Post on 19-Mar-2016
description
LEISHMANIOSE TEGUMENTAR AMERICANA
LILIANE DA ROCHA SIRIANO
BIOMÉDICACoordenação de Zoonoses/SES-GO
Laboratório de Chagas/HC-UFG
CARACTERÍSTICAS GERAIS Doença infecciosa, zoonótica, não
contagiosa, de transmissão vetorial.
Pode apresentar diferentes formas clínicas, dependendo da espécie de Leishmania envolvida e da relação do parasito com seu hospedeiro.
LEISHMANIOSE TEGUMENTAR AMERICANA
Acomete outras espécies animais além do homem e o meio ambiente desempenha papel importante na sua epidemiologia.
Em todas as regiões do mundo, é descrita a transmissão do parasito entre animais silvestres, entretanto, o desequilíbrio ambiental proporcionado pela penetração do homem nas florestas implicou numa mudança do ciclo vetor-reservatório.
RELATOS HISTÓRICOS Relatos de padres missionários e
pesquisadores viajantes por volta do século XIX na região amazônica observaram indivíduos com feridas ulcerosas nos braços e nas pernas, relacionadas a picadas de insetos e, como consequência, lesões destrutivas na boca e no nariz.
RELATOS HISTÓRICOS No Brasil, Moreira (1895) identificou pela primeira vez
a existência do botão endêmico dos países quentes, chamando “Botão da Bahia” ou “Botão de Biskra”.
A confirmação de formas de leishmânias em úlceras
cutâneas e nasobucofaríngeas ocorreu no ano de 1909, quando Lindenberg encontrou o parasito em indivíduos que trabalhavam em áreas de desmatamentos na construção de rodovias no interior de São Paulo.
Splendore (1911) diagnosticou a forma mucosa da doença e Gaspar Vianna deu ao parasito o nome de Leishmania brazilienses.
Aragão (1922) demonstrou pela primeira vez, o papel do flebotomíneo na transmissão da leishmaniose tegumentar.
Forattini (1958) encontrou roedores silvestres
parasitados em áreas florestais do Estado de São Paulo.
AGENTE ETIOLÓGICO
Gênero: Leishmania;
Principais espécies no Brasil:
Leishmania(Leishmania) amazonensis Leishmania(Viannia) guyanensis Leishmania(Viannia) braziliensis
AGENTE ETIOLÓGICO
Gênero
Subgênero
Espécie
Complexo
Família Tripanosomatidae
Crithidia Leishmania Trypanosoma
Leishmania Viannia
L. donovani L.tropica L. mexicana
L. chagasiL. donnovani
L. amazonensisL. pifanoi
L. brasiliensis L. guyanensis
L. brasiliensisL. peruviana
L. guyanensisL. panamensis
TRANSMISSÃO Vetorial - Insetos
Flebotomíneos
Gênero – Lutzomya: Lutzomya whitmani Lutzomya intermedia Lutzomya umbratilis Lutzomya wellcomei Lutzomya flaviscutellata Lutzomya migonei
Leishmaniose Tegumentar Americana
Fonte : Manual de Vigilância da Leishmaniose Tegumentar Americana.MS/SVS 2010
CICLO BIOLÓGICO
EPIDEMIOLOGIA Constitui um problema de saúde pública em
88 países, distribuídos em quatro continentes (Américas, Europa, África e Ásia), com registro anual de 1 a 1,5 milhões de casos.
A LTA ocorre em ambos os sexos e todas as faixas etárias, entretanto na média do país, predomina os maiores de 10 anos, representando 90% dos casos e o sexo masculino, 74%.
EPIDEMIOLOGIA No início desse século a região amazônica
já era endêmica para esta doença a qual se difundiu para outras regiões brasileiras como Sul e Sudeste, devido aos fluxos migratórios,principalmente aqueles gerados pelo ciclo da borracha.
EPIDEMIOLOGIA Mudanças no padrão de transmissão da doença,
inicialmente considerada zoonoses de animais silvestres, que acometia ocasionalmente pessoas em contato com as florestas. Posteriormente, a doença começou a ocorrer em zonas rurais, já praticamente desmatadas, e em regiões periurbanas.
Três perfis epidemiológicos: Silvestre Ocupacional ou lazer Rural ou periurbana
ASPECTOS GERAIS
Acomete pele e mucosas;
Susceptibilidade: universal;
Período de Incubação : no homem - média 2 a 3 meses (duas semanas a 2 anos).
Fonte : Manual de Vigilância da Leishmaniose Tegumentar Americana.MS/SVS 2010
RESERVATÓRIOS Servem como fonte de infecção de vetores:
Roedores
Canídeos silvestres
Tamanduá
Gambá
Tatu
Fonte : Manual de Vigilância da Leishmaniose Tegumentar Americana.MS/SVS 2010
A DOENÇA Infecção inaparente – sem manifestações clínicas;
Linfonodal – linfadenopatia localizada (pode preceder a lesão tegumentar);
Cutânea – única ou múltipla (localizada – única ou múltipla, disseminada – rara: face e tronco/ HIV?, recidiva e difusa – incapacidade do organismo reagir)
Fonte : Manual de Vigilância da Leishmaniose Tegumentar Americana.MS/SVS 2010
FORMAS CLÍNICAS
Leishmaniose Cutânea (LC) Leishmaniose Mucosa (LM) Leishmaniose Disseminada (LD) Leishmaniose Cutâneo Difusa (LCD)
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS DA LEISHMANIOSE CUTÂNEA
Na pele a manifestação mais comum é a úlcera em 85% dos casos.
Úlcera característica tem contorno circular, borda elevada, talhada à pique, lembrando a imagem de uma cratera.
Pouco exsudativa, fundo granuloso. Pode ser colonizada por bactérias e
leveduras.
CUTÂNEA
Lesão verrucosa simétrica em cotovelos
Forma úlcero-vegetanteextensa, acometendo nádegas e membros inferiores
DIFUSA Nódulos isolados ou agrupados, máculas,
pápulas e placas infiltradas. As lesões se disseminam e têm limites
imprecisos Prova cutânea sempre negativa Elevados títulos de anticorpos Tratamento com resultados insatisfatórios,
com recidivas constantes.
LEISHMANIOSE DIFUSA
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL Úlceras traumáticas, úlceras de estase,
úlcera tropical, úlceras de membros inferiores por anemia falciforme, piodermites.
DIAGNÓSTICO CLÍNICO LEISHMANIOSE MUCOSA
Leishmaniose Mucosa
(6) Forma Mucosa Tardia(7) Forma Mucosa Concomitante(8) Forma Mucosa Contígua(9) Forma Mucosa Primária(10) Forma Mucosa Indeterminada
Leishmania braziliensis (6, 7, 8, 9, 10)Leishmania amazonensis (8)
Mucosa Predileção por vias aéreas superiores,
principalmente septo nasal Evolução arrastada, desconforto, ardência,
obstrução nasal, aumento de secreção, formação de crostas escuras e sangramento
Doença nas mucosas está associada à exacerbação da resposta celular
Resposta ao tratamento é satisfatória.
FORMAS DA DOENÇA Mucosa (tardia, de origem indeterminada, concomitante, contígua, primária) - Lesões destrutivas na mucosa das vias aéreas superiores; - Geralmente evolui de uma forma cutânea de evolução crônica e curada sem tratamento ou com
tratamento inadequado; - Presença de cicatriz indicativa LC; - Apresenta difícil resposta terapêutica (↑↑ dose) e maior recidiva.
Qual a queixa do paciente? Obstrusão nasal; Eliminação de crostas; Dispnéia; Tosse; Rouquidão; Dor na descida dos alimentos pelo tubo digestivo.
IMPORTANTE: Sempre examinar mucosa de quem tem LTA
Fonte : Manual de Vigilância da Leishmaniose Tegumentar Americana.MS/SVS 2010
MUCOSA
Lesão mucosa tardia com comprometimento de nariz (infiltração e edema). Nariz de tapir. Lábio superior com infiltração e lesão ulcerada atingindo a pele.
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL Sífilis terciária; Linfoma; Sinusite; Hanseníase; Psoríase; Perfuração septal traumática ou por uso de drogas; Carcinomas; Paracoccioidomicose; Etc.
Fonte : Manual de Vigilância da Leishmaniose Tegumentar Americana.MS/SVS 2010
Leishmaniose cutânea: - Indivíduo com presença de úlcera cutânea, com fundo granuloso e bordas infiltradas em moldura, com diagnóstico laboratorial ou clínico-epidemiológico.
Leishmaniose mucosa: - Indivíduo com presença de úlcera na mucosa nasal, com ou sem perfuração ou perda do septo nasal, podendo atingir lábios e boca (palato e nasofaringe), com confirmação por diagnóstico laboratorial ou clínico-epidemiológico.
Fonte : Manual de Vigilância da Leishmaniose Tegumentar Americana.MS/SVS 2010
CASO CONFIRMADO
DIAGNÓSTICO Pode ser feito com base em:
Características da lesão associadas à anamnese da clínica do paciente;
Dados epidemiológicos que são de grande importância;
Análises laboratoriais.
DIAGNÓSTICO Exame direto
Técnicas por escarificação, biópsia com impressão por aposição (imprint) e punção aspirativa
Histopatológico Cultivo do material – meio NNN ou LIT (5º dia até 1 mês) Positividade é inversamente proporcional ao tempo de
evolução Lesões com infecção secundária também limitam o
diagnóstico
CULTURA Realizada a partir de fragmentos das
bordas das lesões. Aumento da sensibilidade Permite a identificação da espécie; Possibilidade de contaminação; Exige tempo e pessoal capacitado.
EXAME HISTOPATOLÓGICO Amastigotas ou de um infiltrado inflamatório
compatível.
TESTES MOLECULARES Amplifica em escala exponencial sequências
de DNA; Sensibilidade de 98,41% e especificidade de
95,59%; Identificar o agente etiológico em nível de
gênero e espécie, a partir do material clínico obtido para os exames parasitológicos convencionais.
TESTES IMUNOLÓGICOS Reação de Imunofluorescência Indireta (RIFI): Método sorológico mais utilizado; Alta sensibilidade (71%) - até 100% na forma
mucosa; Não é espécie-específico; Resultados negativos em pacientes com a forma
cutânea difusa, devido a baixa resposta imunológica.
TESTE INTRADÉRMICO Intradermorreação de Montenegro
(IDRM): Boa aplicabilidade clínica e baixo custo; Positividade de 84 e 100% nas formas
cutânea e muco-cutânea; Resultados negativos na forma cutânea
difusa.
A intradermorreação de Montenegro (IDRM) é um teste simples e sensível, embora não permita distinguir entre doença presente ou passada (Vega-Lopez, 2003).
Ainda, tem a desvantagem de ser realizado com a inoculação in vivo de antígenos, o que inclui riscos de reações adversas e de sensibilização do paciente, que pode induzir a falsas reações positivas se o teste for repetido.
DIAGNÓSTICO IMUNOLÓGICO Intradermorreação de Montenegro (IRM) –
leitura entre 48 a 72h
FLUXOGRAMA
Gontijo B e Carvalho MLR
TRATAMENTO O medicamento utilizado no Brasil e em
outros países de língua não inglesa é o antimonial pentavalente N-metil-glucamina.
Foi recomendado pela OMS tratar pacientes de LC (leishmaniose cutânea) com doses de 20mg Sb5+dia (FUNASA, 2001).
TRATAMENTO Drogas utilizadas
Primeira escolha - antimonial pentavalente (não usar em gestantes): - Antimoniato de N-metil glucamina (frascos de 5 ml com 81mg de antimônio/ml) : IM ou EV
L. Cutânea : 10 - 20mg/Sb+5/kg/dia (Recomenda-se 15mg/Sb+5/ kg/dia) – durante 20 dias (mín.);
L. Difusa: 20mg/Sb+5/kg/dia – durante 30 dias (mín.); L. Mucosa: 20mg/Sb+5/kg/dia – durante 30 dias (mín.)...após 3 meses,
tem lesão = repetir 1x
Leishmaniose Tegumentar Americana
TRATAMENTO
Leishmaniose Tegumentar Americana
IMPORTANTE: Prescrever cuidados locais de acordo com o aspecto da lesão. Se não houver cicatrização completa em até 12 semanas após o término do primeiro esquema de tratamento, repetir o esquema apenas uma vez, por 30 dias. Em caso de não resposta, encaminhar o paciente para o serviço de referência.
Dose máxima diária:Adultos: 3 ampolas ou 1.215mg/ Sb+5
Crianças até 12 anos: metade da dose máxima de adultos (uma ampola e meia) Emprega-se o mesmo esquema terapêutico utilizado para o tratamento de adultos.
Segunda escolha: - Anfotericina B; - Isotionato de pentamidina.
TRATAMENTO Entretanto, a droga possui elevada toxicidade, de
modo que requer administração parenteral, além disso, em muitos casos, não é efetiva no tratamento (NETO, et al., 2008).
Outras drogas podem ser utilizadas, como a anfotericina B clássica, apesar de sua toxicidade e necessidade de ambiente hospitalar para sua administração e a pentamidina que é nefro-cardio-hepato-pancreatotóxica.
TRATAMENTO
As principais reações adversas são dor, hipotensão, síncope, náuseas, vômitos, desconforto abdominal,tontura, adinamia, mialgias, cefaléia, hipoglicemia e hiperglicemia.
CIMERMAN; CIMERMAN, 1999.
Diagnosticar e tratar precocemente os casos humanos com vistas a reduzir as deformidades provocadas pela doença.
VIGILÂNCIA DA LTA
Fonte : Manual de Vigilância da Leishmaniose Tegumentar Americana.MS/SVS
VIGILÂNCIA DA LTA
Vigilância de casos humanos;
Vigilância entomológica;
Vigilância dos reservatórios silvestres (?) e hospedeiros.
Fonte : Manual de Vigilância da Leishmaniose Tegumentar Americana.MS/SVS
Uso de repelentes - ambientes onde os vetores possam ser encontrados;
Evitar a exposição - nos horários de atividades do vetor (crepúsculo e noite);
Uso de mosquiteiros de malha fina e telagem de portas e janelas;
MEDIDAS PREVENTIVAS
Manejo ambiental - (limpeza de quintais e terrenos), a fim de alterar as condições do meio que propiciem o estabelecimento de criadouros para formas imaturas do vetor;
Poda de árvores - aumentar a insolação e diminuir o sombreamento do solo (evita o desenvolvimento de larvas de flebotomíneos);
Destino adequado do lixo orgânico – impedir a aproximação de mamíferos;
Limpeza periódica das fezes dos abrigos de animais domésticos;
MEDIDAS PREVENTIVAS
MEDIDAS PREVENTIVAS Manutenção de animais domésticos distantes do
intradomicílio durante a noite;
Em áreas potenciais transmissão - faixa de segurança de 400 a 500 metros entre as residências e a mata.
FICHA DE NOTIFICAÇÃO
FICHA DE NOTIFICAÇÃO
FICHA DE NOTIFICAÇÃO
CONTATOS
Telefone: (062) 3201-2683
e-mail: zoonoses.go@gmail.com
SUPERINTENDÊNCIA DE VIGILÂNCIA EM SAÚDEGERÊNCIA DE VIGILÂNCIA EPIDEMIOLÓGICA DE DOENÇAS TRANSMISSÍVEIS
COORDENAÇÃO DE ZOONOSES