Post on 18-Nov-2018
MRCIO GONALVES DE SOUSA
Determinantes das propriedades funcionais e estruturais das
grandes artrias e as relaes com leses de rgos-alvo em
hipertensos estgio 3
Tese apresentada Faculdade de Medicina
da Universidade de So Paulo para obteno
do Ttulo de Doutor em Cincias
Programa de: Cardiologia
Orientador: Prof. Dr. Luiz Aparecido Bortolotto
So Paulo
2012
Dados Internacionais de Catalogao na Publicao (CIP)
Preparada pela Biblioteca da
Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo
reproduo autorizada pelo autor
Dedicatria
Sousa, Mrcio Gonalves de
Determinantes das propriedades funcionais e estruturais das grandes artrias e as relaes com leses de rgos-alvo em hipertensos estgio 3 / Mrcio Gonalves de Sousa. -- So Paulo, 2012.
Tese(doutorado)--Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo.
Programa de Cardiologia.
Orientador: Luiz Aparecido Bortolotto.
Descritores: 1.Rigidez vascular 2.Hipertenso 3.Monitorizao ambulatorial da presso arterial 4.Artrias cartidas 5.Diabetes mellitus
USP/FM/DBD-242/12
Dedicatria
minha famlia, razo maior de toda a minha dedicao e existncia!
Dedicatria Especial
minha esposa Raquel, minha alma-gmea, por toda compreenso e
amor incondicional e ao nosso filho Pedro. Ambos cederam grande parte do
nosso convvio na elaborao desta tese.
Agradecimentos
Ao Prof. Dr. Luiz Bortolotto, pelo exemplo de atuao clnica e
cientfica e por me proporcionar a oportunidade de conviver e aprender com
ele nesta ps-graduao entendendo a grandeza do Instituto do Corao.
Ao Prof. Dr. Jos Jayme de Lima, pelas lies de cincia e de vida, a
possibilidade de conhecer e aprender com o senhor realmente foi um
diferencial que carregarei na minha jornada cientfica.
Ao Prof. Dr. Heno Ferreira Lopes pelos bons momentos trocados
dentro da Unidade tanto na parte cientfica quanto pelo suporte emocional.
Aos Doutores Fernanda Marciano Consolim-Colombo, Dante Marcelo
Artiga Giorgi e Luciano Ferreira Drager pela formao ambulatorial e
cientfica.
Ao Dr. Celso Amodeo pela amizade, confiana e ajuda de pai na
minha formao acadmica e profissional.
Aos colegas do Instituto Dante Pazzanese (Passarelli, Flvio, Antonio,
Carol, Leda, Antonio Macedo), pelo apoio ao longo destes anos na minha
ausncia no ambulatrio.
A Dra. Valria Costa Hong, amiga, orientadora, professora, estatstica,
por todo o suporte cientfico e pelo carinho inerente a sua pessoa.
Ao amigo Antonio Cordeiro pelo suporte cientfico e estatstico
fundamental na fase final desta jornada.
Aos colegas de Unidade: Rebeca, Edueslei, Thiago, Fabiana,
Henrique e Rodolfo pelas sugestes e suporte ao longo destes anos.
Aos colegas Juliana Gil e Luiz Faria pela ajuda e qualidade
profissional no seguimento aos pacientes ambulatoriais.
Ao Sr. Renato Chiavegato e Enf. Sandra Teixeira pelo suporte tcnico
na Unidade de Hipertenso do Instituto do Corao.
s funcionrias Djanira Pereira e Mrcia Santos pela ateno e
presteza que sempre demonstraram.
s funcionrias da Ps-Graduao: Eva, Juliana e Neusa por todo
profissionalismo e ateno no decorrer desta jornada.
Aos colegas e funcionrios do Incor que colaboraram no atendimento
e funcionamento ambulatorial.
Aos voluntrios participantes deste estudo.
Agradecimento especial minha esposa Raquel pela ajuda no
desenvolvimento e diagramao desta tese.
Eu prefiro ser essa metamorfose
ambulante, do que ter aquela velha opinio formada sobre tudo!
Raul Seixas
Sumrio
Lista de abreviaturas, siglas e smbolos.............................................
Lista de tabelas...................................................................................
Lista de figuras....................................................................................
Resumo...............................................................................................
Summary.............................................................................................
1. INTRODUO...................................................................................... 1
2. OBJETIVOS.......................................................................................... 7
3. POPULAO E MTODOS.................................................................. 9
3.1. Populao........................................................................................ 10
3.1.1. Seleo de voluntrios......................................................... 10
3.1.2. Critrios de incluso............................................................. 11
3.1.3. Critrios de excluso............................................................ 12
3.2. Mtodos........................................................................................... 13
3.2.1. Parmetros clnicos e antropomtricos................................ 13
3.2.2. Medidas das propriedades funcionais e estruturais das
grandes artrias.............................................................................. 16
3.3. Anlise estatstica........................................................................... 23
4. RESULTADOS...................................................................................... 25
4.1. Distribuio dos valores dos parmetros funcionais e estruturais
das grandes artrias........................................................................ 27
4.2. Determinantes clnicos e antropomtricos...................................... 29
4.3. Determinantes hemodinmicos....................................................... 31
4.3.1. Valores dos parmetros hemodinmicos............................. 31
4.3.2. Correlao dos parmetros vasculares com variveis
hemodinmicas............................................................................... 32
4.4. Determinantes laboratoriais............................................................. 36
4.4.1. Valores dos parmetros laboratoriais................................... 36
4.4.2. Correlao dos parmetros vasculares com variveis
laboratoriais.........................................................................
37
4.5. Determinantes em leses em rgos-alvo....................................... 41
4.5.1. Valores dos parmetros das leses em rgos alvo.......... 41
4.5.2. Correlao dos parmetros vasculares com leses em
rgos alvo........................................................................
44
4.6. Determinantes dos parmetros vasculares..................................... 47
4.6.1. Fatores determinantes dos parmetros vasculares............... 47
4.6.2. Correlao entre os parmetros vasculares pelas diferentes
metodologias..........................................................................
49
5. DISCUSSO........................................................................................ 50
6. LIMITAES........................................................................................ 63
7. CONCLUSES..................................................................................... 65
8. ANEXOS................................................................................................ 67
9. REFERNCIAS..................................................................................... 73
Lista de abreviaturas, siglas e smbolos
% por cento
D variao da distncia
t variao do tempo
m micrmetro
AASI ambulatory arterial stiffness index
AE trio esquerdo
Ao dimetro da aorta
AT/CODAS sistema de aquisio de sinais biolgicos do Finometer
CAPEPesq Comisso de tica para Anlise de Projetos de Pesquisa
cm centmetro
DIST distensibilidade
DDVE dimetro diastlico final do ventrculo esquerdo
DSVE dimetro sistlico final do ventrculo esquerdo
EIM espessura ntima-mdia
EDP espessura diastlica final da parede posterior do ventrculo esquerdo
EDS espessura diastlica final do septo interventricular
et al. e outros
Finometer monitor de presso digital batimento a batimento
FC frequncia cardaca
FE frao de ejeo do ventrculo esquerdo
g grama
g/% grama por cento
g/dL grama por decilitro
g/m2 grama por metro quadrado
GENE-HY GENotype end Events in Hypertension
HA hipertenso arterial
Hb hemoglobina
HDL lipoprotena de alta densidade
Ht hematcrito
IARA ndice ambulatorial de rigidez arterial
IDACO International Database of Ambulatory blood pressure in relation to
Cardiovascular Outcome
IMC ndice de massa corprea
iMVE ndice de massa do ventrculo esquerdo
InCor Instituto do Corao
ITB ndice tornozelo-braquial
Kg quilograma
Kg/m2 quilograma por metro quadrado
LDL lipoprotena de baixa densidade
LOA leses em rgos-alvo
MAPA monitorizao ambulatorial de presso arterial
m/s metro por segundo
mg/dL miligrama por decilitro
mm milmetro
mmHg milmetro de mercrio
MODO M modo de exibio de movimento (ecocardiograma)
MVE massa do ventrculo esquerdo
p nvel descritivo de probabilidade
PAD presso arterial diastlica
PAS presso arterial sistlica
PCR protena C reativa
PP presso de pulso
r coeficiente de correlao
TCLE termo de consentimento livre e esclarecido
VE ventrculo esquerdo
VOP velocidade da onda de pulso
VR valores de referncia
Lista de tabelas
Tabela 1 Caractersticas clnicas e antropomtricas dos
pacientes.........................................................................
26
Tabela 2 Mdia dos valores dos parmetros funcionais e
estruturais de grandes artrias.......................................
28
Tabela 3 Correlao (r) e valor-p (p) das variveis clnicas e
antropomtricas com os parmetros vasculares.............
29
Tabela 4 Valores das medidas de presso arterial sistlica (PAS),
diastlica (PAD) e de pulso (PP) obtidas pela MAPA,
batimento a batimento pelo Finometer e no
consultrio.........................................................................
32
Tabela 5 Correlao (r) e valor-p (p) das varireis hemodinmicas
com os parmetros vasculares........................................
33
Tabela 6 Mdia e mediana dos valores das variveis
laboratoriais......................................................................
37
Tabela 7 Correlao (r) e valor-p (p) entre as varireis
laboratoriais e os parmetros vasculares........................
38
Tabela 8 Parmetros ecocardiogrficos estruturais e funcionais... 42
Tabela 9 Correlao (r) e valor-p (p) entre as variveis de leso
em rgos-alvo com os parmetros vasculares..............
45
Tabela 10 Parmetros estimados por regresso linear multivariada
entre parmetros vasculares e variveis clnicas,
laboratoriais e hemodinmicas nos pacientes
estudados.........................................................................
48
Lista de figuras
Figura 1 Aferio da velocidade de onda de pulso com colocao
dos captores mecanogrficos nas artrias cartida e
femural..............................................................................
17
Figura 2 Ilustrao dos registros para clculo da velocidade de
onda de pulso a partir de curvas de presso obtidas na
artria cartida e femural. VOP: D = distncia entre
dois pontos de medida de onda de pulso. t = tempo
entre o incio da onda de pulso nas artrias cartida e
femoral. DIST = distensibilidade.....................................
18
Figura 3 Registros das ondas de pulsos cartida (superior) e
femural (inferior) obtidas pelo mtodo Complior para
determinao da VOP....................................................
19
Figura 4 A. Foto mostrando a captao de imagem da artria
cartida direita pelo ultrassom modo M. B. Registro de
rdio frequncia da artria cartida, onde se visualiza a
parede anterior (ANT) e posterior (POST), e os picos
correspondentes a ntima e a adventcia. C. Registro
das ondas de variao sisto-diastlica do dimetro da
artria cartida.................................................................
20
Figura 5 Mtodo de aferio da presso arterial batimento a
batimento - Finometer....................................................... 22
Figura 6 Distribuio dos parmetros vasculares (VOP,
Dimetro, distenso e EIM carotdeos e IARA)............... 27
Figura 7 Grfico de disperso com a reta ajustada (apresentada
logo abaixo) entre a varivel idade (anos) e as variveis
dos parmetros vasculares.............................................. 30
Figura 8 Grfico de disperso com a reta ajustada (apresentada
logo abaixo) entre peso e o dimetro da cartida............ 31
Figura 9 Grficos de disperso com as retas ajustadas
(apresentadas logo abaixo) entre variveis
hemodinmicas e velocidade de onda de pulso (VOP)... 34
Figura 10 Grficos de disperso com as retas ajustadas
(apresentadas logo abaixo) entre variveis
hemodinmicas e o dimetro da cartida........................ 35
Figura 11 Grfico de disperso com a reta ajustada (apresentada
logo abaixo) entre glicemia e IARA ................................. 39
Figura 12 Grfico de disperso com a reta ajustada (apresentada
logo abaixo) entre glicemia e distenso relativa da
cartida............................................................................. 39
Figura 13 Valores mdios da distenso relativa da cartida em
diabticos e no diabticos.............................................. 40
Figura 14 Grfico de disperso com a reta ajustada (apresentada
logo abaixo) entre hemoglobina e dimetro da cartida... 41
Figura 15 Distribuio dos valores de microalbuminria.................. 43
Figura 16 Distribuio dos valores de clearance de creatinina........ 44
Figura 17 Grfico de disperso com a reta ajustada (apresentada
logo abaixo) entre o dimetro da cartida e o dimetro
do trio esquerdo............................................................. 46
Figura 18 Grfico de disperso com a reta ajustada (apresentada
logo abaixo) entre o ndice de Massa Ventricular
Esquerda (iMVE) e distenso relativa da cartida........... 46
Figura 19 Grfico de disperso com a reta ajustada (apresentada
logo abaixo) entre IARA e velocidade de onda de pulso.. 49
Resumo
Sousa, MG. Determinantes das propriedades funcionais e estruturais
das grandes artrias e leses de rgos-alvo em hipertensos estgio 3
[tese]. So Paulo: Faculdade de Medicina, Universidade de So Paulo; 2012.
As propriedades funcionais e estruturais das grandes artrias tem sido
foco de ateno nos ltimos anos para o melhor entendimento das
alteraes fisiopatolgicas associadas hipertenso arterial e ao
envelhecimento. Muitas destas alteraes como a rigidez arterial, tem sido
consideradas marcadores independentes de risco cardiovascular. A
avaliao destas propriedades no foi estudada em hipertensos mais
graves, onde o risco de complicaes maior. O objetivo do estudo foi
avaliar, em pacientes com hipertenso estgio 3, as alteraes vasculares
estruturais e funcionais em grandes artrias, seus principais determinantes e
suas correlaes com leses de rgos-alvo. Foram avaliados 48 pacientes
(idade mdia 53,6 8 anos; 75% brancos; 71% mulheres), com hipertenso
arterial estgio 3, recebendo o mesmo tratamento anti-hipertensivo por um
ms. A avaliao dos parmetros carotdeos (dimetro, espessura e
distenso) foi realizada pelo ultrassom de radiofrequncia e a rigidez arterial
pela medida da velocidade de onda de pulso (VOP) e pelo ndice
Ambulatorial de Rigidez Arterial (IARA). Realizamos ecocardiograma e perfil
bioqumico para anlise das variveis e avaliao de leso de rgos-alvo.
Foram realizadas correlaes das variveis bioqumicas, antropomtricas e
de leses em rgos-alvo com os mtodos de avaliao vascular, alm da
correlao entre os mtodos. Observamos uma elevada rigidez arterial tanto
pela medida da VOP (12,4 m/s) quanto pelo IARA (0,39), e metade dos
pacientes apresentou valores de VOP considerados de pior prognstico (>
12 m/s). Houve correlao significativa do IARA com a medida da VOP. A
distenso da cartida foi menor nos pacientes com diabetes. O principal
determinante independente da VOP foi a idade e do IARA os nveis de
glicemia. Observou-se correlao significativa e positiva entre a distenso de
cartida e o ndice de massa de ventrculo esquerdo. Em concluso,
pacientes com hipertenso estgio 3 apresentam alteraes importantes das
propriedades funcionais de grandes artrias, que so agravadas pelo
envelhecimento e pela associao de diabetes, e uma delas est associada
hipertrofia ventricular esquerda presente nestes pacientes.
Summary
Sousa, MG. Determinants of functional and structural properties of large
arteries and the correlations with end-organ damage in stage 3
hypertensive patients. [thesis]. So Paulo: Faculdade de Medicina,
Universidade de So Paulo; 2012.
Functional and structural properties of large arteries have been matter
of attention for the better understanding of physiopathological modifications
associated to arterial hypertension and aging. Most of these alterations, as
arterial stiffness, have been considered independent markers of
cardiovascular risk. The evaluation of these properties has not yet been
studied in severe hypertensives where the risk for complications is high. The
aim of our study was to evaluate, in patients with stage 3 arterial
hypertension, vascular changes of large arteries, its major determinants and
the correlations with end-organ damage. We evaluated 48 patients (mean
age 53,6 8 years; 75% white; 71% women), with stage 3 arterial
hypertension, under the same antihypertensive treatment for one month.
Carotid parameters (diameter, wall thickness, distension) were evaluated by
radiofrequency ultrasound and arterial stiffness by measurement of pulse
wave velocity (PWV) and ambulatory arterial stiffness index (AASI). It was
performed echocardiogram and biochemical profile to evaluation of other
variables and end-organ damage. We did correlations among biochemical,
anthropometrical variables and end-organ damage with vascular parameters.
We observed increased arterial stiffness measured either by PWV values
(12,4 m/s) or AASI (0,39), and half of patients had PWV values considered
as a poor prognostic marker (> 12 m/s). It was observed a significant
correlation between PWV and AASI. Carotid distension was lower in diabetic
patients. The main independent determinant of PWV was age while
glycemia was the main determinant of AASI. It was noticed a positive and
significative correlation between carotid distension and left ventricle mass
index. In conclusion, patients with stage 3 hypertension had important
modifications of functional properties of large arteries that are impaired by
aging and association of diabetes, and one of them is associated to left
ventricle hypertrophy present in these patients.
1. INTRODUO
Hipertenso arterial (HA) um dos mais importantes fatores de risco
para doena cardiovascular e pode ser entendida como uma sndrome
multifatorial, de patognese pouco elucidada, na qual interaes complexas
entre fatores genticos e ambientais causam elevao sustentada da
presso arterial. Em aproximadamente 90-95 % dos casos no existe
etiologia conhecida ou cura, sendo o controle da presso arterial obtido por
meio de mudanas de estilo de vida, associadas ou no a tratamento
medicamentoso1,2.
Inmeros estudos j correlacionaram aumento de morbi-mortalidade
com aumento dos nveis pressricos de forma linear colocando, assim, os
pacientes com hipertenso arterial estgio 3 (presso arterial > 180/110)
como o grupo de pior prognstico cardiovascular3. Da mesma forma, este
grupo de hipertensos possui maior prevalncia de leses em rgos-alvo
(LOA) (sobrecarga ventricular esquerda, insuficincia renal, proteinria, entre
outros)4-8 merecendo especial ateno na abordagem teraputica.
Est bem estabelecido que as presses centrais (artica e cartida)
sistlica e de pulso so diferentes da perifrica (braquial) como
consequncia de mudanas progressivas do enrijecimento arterial e da
reflexo da onda de pulso ao longo da rvore arterial9-12. H evidncias
indicando que intervenes nas presses centrais com agentes
farmacolgicos e no farmacolgicos podem promover maiores mudanas
que nas presses perifricas e elas so mais intimamente relacionadas
fisiopatologia das leses em rgos-alvo e risco cardiovascular13-18.
Portanto, a presso sangunea central pode ter maior importncia clnica que
as presses perifricas. Estudos clnicos por meio de mtodos no invasivos
tm indicado que a presso sangunea central pode ter valor preditivo
independente da presso sangunea perifrica correspondente (braquial) e
que a hemodinmica central pode promover um alcance de tratamento mais
completo19-22.
As alteraes vasculares responsveis pelas modificaes da
hemodinmica central ocorrem principalmente na estrutura e funo
arteriais23, caracterizadas por diminuio da distensibilidade de grandes
artrias, maior espessamento da parede do vaso e disfuno endotelial24.
Estas alteraes so atualmente consideradas como leses
cardiovasculares subclnicas25. A via final comum destas modificaes um
gradual enrijecimento arterial, que contribui sobremaneira para a ocorrncia
dos principais eventos cardiovasculares26.
A rigidez arterial uma manifestao biofsica do envelhecimento
vascular, que modifica as caractersticas funcionais e estruturais da rvore
arterial levando principalmente ao aumento da presso sistlica e
diminuio da presso diastlica, com consequente elevao da presso de
pulso27 e o mais rpido retorno da onda refletida pela aorta28. Estas
alteraes tm importantes implicaes prognsticas, pois aumentam o risco
cardiovascular tanto em sujeitos jovens quanto em idosos29-31.
Embora o enrijecimento arterial seja considerado intrnseco do
processo de envelhecimento vascular32-34, muito influenciado pela
associao de outras doenas cardiovasculares e fatores de risco
concomitantes, como sexo, dislipidemia, diabetes, aumento do ritmo
cardaco, fumo, hipertenso arterial, doena renal em estgio final e
obesidade35-40.
O aumento da rigidez arterial decorrente principalmente de
progressiva proliferao de clulas musculares lisas vasculares e do
acmulo de colgeno nas paredes das grandes artrias, associado
degenerao da elastina e subsequente deposio de clcio26,41. Exame
histolgico da camada ntima de vasos enrijecidos revela clulas endoteliais
desordenadas e anormais, colgeno aumentado, ruptura e desgaste da
elastina e infiltrao de clulas musculares lisas e macrfagos42.
Na hipertenso arterial sistmica, o fator mecnico, demonstrado pelo
aumento da tenso na parede da artria, contribui muito para o aumento da
rigidez arterial. Alm das alteraes estruturais, a elevao da presso
arterial pode levar a alteraes funcionais associadas presso de
distenso aumentada43.
Alteraes da funo endotelial tambm contribuem para um aumento
da rigidez das grandes artrias e recentes estudos tm sugerido que o
oposto tambm pode ocorrer, ou seja, o enrijecimento vascular pode alterar
a funo do endotlio e assim piorar a rigidez44.
A rigidez arterial acompanhada do espessamento do complexo
ntima-mdia atribudo ao stress cclico34, podendo ser reao ao aumento
da presso arterial, e a alteraes no padro da fora de cisalhamento.
Aumento da espessura ntima-mdia (EIM) e sua progresso esto
associados com fatores de risco cardiovasculares bem conhecidos tal como
idade, sexo, ndice de massa corprea, fumo, presso arterial e colesterol45.
Para o espessamento da camada ntima-mdia contribuem alteraes
celulares, inflamatrias, metablicas, enzimticas e bioqumicas, que esto
implicadas na fisiopatognese da doena arterial, tais como aterosclerose e
hipertenso arterial sistmica34.
A avaliao das alteraes funcionais e estruturais das grandes
artrias que esto relacionadas aos eventos cardiovasculares, pode ajudar a
refinar a estratificao de risco dos pacientes hipertensos e identificar
candidatos terapia mais agressiva.
A Diretriz Brasileira de Hipertenso46 e a Diretriz da Sociedade
Europeia de Cardiologia e Hipertenso47 j sugeriam a realizao de
exames para avaliao da rigidez arterial e da funo endotelial como
marcadores precoces de estratificao de risco. Assim, a investigao
funcional mais efetiva dos vasos centrais e perifricos surge como mtodo
no invasivo de estratificao de risco para doenas cardiovasculares e foco
de investigao fisiopatolgica na hipertenso arterial48,49. Os principais
mtodos utilizados e recomendados para avaliao das propriedades
funcionais arteriais so baseados em ultrassonografia vascular, tonometria
de aplanao e aparelhos no invasivos que medem a velocidade de onda
de pulso arterial. Os estudos populacionais, baseados nestes mtodos,
mostram que a rigidez arterial est associada a maior ocorrncia de eventos
cardiovasculares, incluindo mortalidade. Mais recentemente tem sido
demostrada a aplicao prtica de um ndice ambulatorial de rigidez arterial
(IARA) obtido pela monitorizao ambulatorial de presso arterial (MAPA) de
24 horas. Este ndice tem apresentado correlao com outros parmetros de
rigidez arterial, como os descritos acima, em pacientes hipertensos e outras
co-morbidades. No entanto, as evidncias apresentam dados conflitantes, e
por isso, o mtodo no tem unanimidade entre os especialistas.
Pacientes com hipertenso estgio 3 so de maior risco para
complicaes cardiovasculares e apresentam com maior frequncia leses
em rgos-alvo, como corao e rins. As modificaes de funo e estrutura
de grandes artrias podem estar mais acentuadas em pacientes com
hipertenso mais grave.
No existem, at o momento, estudos que demonstrem as alteraes
das propriedades funcionais e estruturais das grandes artrias em pacientes
hipertensos estgio 3 e os possveis determinantes destas modificaes e as
suas correlaes com leses de rgos-alvo. Alm disso, ainda no existem
dados correlacionando o IARA com outros ndices de rigidez como a
velocidade de onda de pulso (VOP) e a distenso de cartida em pacientes
estgio 3, e quais os fatores determinantes deste ndice ambulatorial nesta
populao especfica de hipertensos.
2. OBJETIVOS
1. Avaliar as alteraes das propriedades funcionais e estruturais das
grandes artrias por mtodos no invasivos em pacientes com
hipertenso estgio 3 e estabelecer os principais determinantes.
2. Correlacionar as alteraes das propriedades arteriais com leses
em rgos-alvo (rim e corao) em pacientes com hipertenso
estgio 3.
3. Avaliar o ndice ambulatorial de rigidez arterial obtido pela MAPA e
suas correlaes com as medidas de funo e estrutura arterial
obtidas por mtodos no invasivos em pacientes com hipertenso
estgio 3.
3. POPULAO E MTODOS
3.1 Populao
Foram avaliados 48 (quarenta e oito) pacientes com hipertenso
arterial estgio 3, de ambos os sexos, de diferentes etnias, recebendo
tratamento anti-hipertensivo padronizado durante um ms.
3.1.1 Seleo de voluntrios (Projeto Gene-Hy)
Os pacientes foram selecionados a partir da casustica de um projeto
institucional da Unidade de Hipertenso do Instituto do Corao (InCor),
denominado projeto GENE-HY (GENotype and Events in Hypertension). No
projeto so estudados pacientes portadores de hipertenso arterial estgio
3, os diferentes fentipos de leses de rgos alvo, gentipos e a resposta
teraputica frente s alteraes dos diferentes fentipos e gentipos. Uma
vez preenchidos os critrios de incluso, os pacientes aceitaram participar
do estudo, assinaram o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE)
aprovado pela comisso cientfica do Instituto do Corao e CAPEPesq
(Hospital das Clnicas). Do total de 110 pacientes includos at o momento
no projeto Gene-Hy, selecionamos 48 que possuam as variveis disponveis
para a anlise, pois a ultrassonografia da artria cartida foi includa
posteriormente no projeto como parte da avaliao vascular, quando do
incio da participao do aluno no projeto. Considerando-se que 30
pacientes o nmero mnimo para validao das alteraes vasculares
conforme avaliado em outros estudos da nossa unidade50-56, a anlise dos
dados em 48 pacientes foi considerada apropriada para os objetivos da tese.
Os quarenta e oito pacientes que fizeram parte da casustica desse estudo
receberam tratamento padronizado (hidroclorotiazida 25mg/dia e enalapril
20mg duas vezes ao dia) durante um ms, como forma de uniformizar a
teraputica para todos os pacientes neste perodo.
3.1.2 Critrios de incluso
Pacientes com diagnstico de hipertenso arterial estgio 3 (V Diretriz
Brasileira de Hipertenso Arterial46), ou seja presso arterial sistlica (PAS)
180 mmHg e/ou presso arterial diastlica (PAD) 110 mmHg, obtidas por
meio de trs medidas de consultrio com intervalo de um minuto entre elas,
na posio sentada, considerando a mdia das duas ltimas. Caso as
presses sistlicas e/ou diastlicas obtidas apresentassem diferena maior
que quatro mmHg, novas medidas eram realizadas at que obtidas medidas
com diferena inferior.
3.1.3 Critrios de Excluso
Os critrios de excluso se referem aos critrios do projeto Gene-Hy, e
levaram em conta a possibilidade de acompanhamento de longo prazo, alm
de avaliar pacientes que apresentassem leses de rgos-alvo
possivelmente atribuveis apenas hipertenso arterial.
(a) Creatinina > 2,0 mg/dL;
(b) Quadro clnico compatvel com insuficincia cardaca, insuficincia
coronria obstrutiva, acidente vascular cerebral, insuficincia vascular
perifrica sintomtica nos seis meses que antecederam o incio do
estudo;
(c) Presena de patologias incapacitantes ou que limitassem a sobrevida do
paciente;
(d) Indivduos que apresentassem qualquer uma das condies clnicas
abaixo:
- Hipertenso arterial secundria, Insuficincia Heptica; Doenas
Inflamatrias; Neoplasias; Hipotireoidismo; Hipertireoidismo; Doenas
Hematolgicas; Doenas Vasculares Perifricas; Miocardiopatias;
Valvopatias; Doenas Congnitas.
3.2 Mtodos
3.2.1 Parmetros Clnicos e Antropomtricos
Foi realizada anamnese para obteno de dados como idade, sexo,
etnia, e presena ou no dos critrios de excluso. Os pacientes foram
seguidos ambulatorialmente com exames de rastreamento e identificao de
hipertenso secundria ou outras patologias antes de serem selecionados. A
etnia foi registrada conforme referida pelos prprios indivduos e
classificados em brancos ou no brancos. O peso e altura foram
determinados com roupas leves e sem sapatos utilizando aparelho Filizola
modelo Personal. O ndice de massa corprea (IMC) foi determinado
utilizando-se a frmula: peso corpreo (kg) / estatura (m). Determinao da
presso arterial sistlica e diastlica braquial, bem como da frequncia
cardaca, foi realizada por meio de aparelho automtico Omron, modelo
HEM 705 CP, com o indivduo sentado, aps 5 minutos de repouso,
seguindo as orientaes da V Diretriz Brasileira de Hipertenso46. A Presso
de Pulso foi determinada pela frmula: PAS menos a PAD.
Todos os indivduos foram submetidos avaliao laboratorial,
realizada no Laboratrio do InCor/ FMUSP, aps 12h em jejum.
Os exames laboratoriais realizados foram colesterol total (mtodo
cintico automatizado), HDL (mtodo enzimtico), LDL (Frmula de
Friedewald: LDL = colesterol total-HDL-triglicrides/5), triglicrides (mtodo
enzimtico), hematcrito (mtodo contador eletrnico, automtico +
avaliao morfolgica em esfregaos corados), glicemia (mtodo enzimtico
colorimtrico automatizado), creatinina (mtodo Jaffe, colorimtrico),
Protena C Reativa de alta sensibilidade (mtodo nefelometria) e urina
(microalbuminria).
Para avaliao das leses em rgos-alvo utilizamos o clearance de
creatinina calculado pela equao de Cockcroft-Gault57 (Clearance de
creatinina em ml/min = [140 idade (anos)] x Peso (Kg) / Creatinina
plasmtica (mg/dL) x 72) corrigido pelo sexo: masculino multiplicado por 1,0
e feminino multiplicado por 0,85; a microalbuminria e os parmetros
ecocardiogrficos descritos a seguir.
Ecocardiograma bidimensional: Foi utilizado aparelho Sequia 512 (Acuson
Computed Sonography, Mountain View, California) com transdutor
multifrequencial (3V2C) e recursos para obteno das modalidades de
ecocardiograma modo M, bidimensional, Doppler convencional pulstil e
contnuo, e Doppler colorido. As imagens obtidas foram armazenadas em
disco ptico e posteriormente analisadas.
Os exames foram realizados com os pacientes em repouso na
posio de decbito lateral esquerdo e sendo monitorizados com uma
derivao eletrocardiogrfica contnua com registro simultneo em monitor.
Exame ecocardiogrfico convencional completo foi realizado em todos os
pacientes. Corretas orientaes de planos para imagem no modo M,
bidimensional e Doppler espectral pulstil e contnuo foram verificadas
seguindo procedimentos recomendados pela Sociedade Americana de
Ecocardiografia58-60.
Os dados da estrutura cardaca foram obtidos a partir do
ecocardiograma modo M guiado pela imagem bidimensional. A partir da
imagem do VE obtida pelo modo M, guiada pela imagem bidimensional, as
seguintes variveis foram obtidas e avaliadas:
* massa do ventrculo esquerdo (MVE) a partir de frmula validada61
que incorpora o dimetro diastlico de VE (DDVE), espessura
diastlica do septo (EDS) e espessura diastlica da parede (EDP),
medidos conforme a conveno Penn que no considera o
endocrdio como fazendo parte da EDS e da EDP.
MVE = 0,8 x 1.04 [(DDVE + EDS + EDP)3 (DDVE)3 ] + 0,6 g
* ndice de massa do ventrculo esquerdo (IMVE) indexao pela
rea de superfcie corprea, que por sua vez foi obtida de acordo
com Du Bois, 191662.
A avaliao estrutural compreendeu, ainda, medidas da raiz da aorta
(Ao) e do trio esquerdo (AE). Para avaliao da funo sistlica do
ventrculo esquerdo foi calculada a frao de ejeo (FE) a partir da relao
entre os volumes finais do ventrculo esquerdo utilizando-se o mtodo de
Cubo63 e conforme padronizado pela Sociedade Americana de
Ecocardiografia61, e que representa o percentual de volume ejetado na
sstole em relao distole: (volume diastlico final do VE volume
sistlico final do VE) / volume diastlico final do VE. As medidas foram
realizadas pelo mesmo ecocardiografista do laboratrio de Fisiologia da
Unidade de Hipertenso de forma padronizada.
3.2.2 Medidas das propriedades funcionais e estruturais das
grandes artrias
1) Determinao da distensibilidade da aorta pela medida da velocidade de
onda de pulso (VOP): A medida da VOP o ndice reconhecido como
padro ouro para avaliao da rigidez ou distensibilidade artica. A VOP
obtida automaticamente pelo registro de ondas de pulsos simultneas
captadas por sensores externos sobre dois pontos conhecidos da rvore
arterial e calculada como a distncia entre os dois pontos de medida dividida
pelo tempo percorrido entre os mesmos, fornecido pelo software do
aparelho. O aparelho Complior (Colson, Gonesse, France), j validado, e
utilizado em diversos estudos50-56 em nosso laboratrio, foi utilizado para a
obteno das medidas. A VOP foi avaliada no segmento arterial carotdeo-
femural, representando a medida do trnsito da onda de pulso pela aorta. A
medida feita por meio de posicionamento simultneo de dois captores
mecanogrficos nas artrias cartida e femural situadas a uma distncia
conhecida (Figura 1). Estes captores contm membranas que so
deformadas sucessivamente pelo choque da onda de pulso, e esta
deformao transformada inicialmente em sinal eltrico e posteriormente
transmitida a um programa de clculo informatizado. Cada onda pulstil
aparece em tempo real na tela do computador, e o aparelho determina o
incio da onda nos dois locais pela tangente fase ascendente inicial da
onda de presso, e deduz, em funo da distncia medida, a velocidade de
onda de pulso (Figura 2)64. Para obter o valor da velocidade de onda de
pulso de cada paciente, foram selecionadas dez curvas, com boa qualidade
(Figura 3), e ento calculada a mdia. As curvas foram adquiridas com o
indivduo em decbito dorsal horizontal. As medidas foram realizadas pelo
autor do presente estudo.
Figura 1 Aferio da velocidade de onda de pulso com colocao dos
captores mecanogrficos nas artrias cartida e femural
Figura 2 Ilustrao dos registros para clculo da velocidade de onda de
pulso a partir de curvas de presso obtidas na artria cartida e femural.
VOP: D = distncia entre dois pontos de medida de onda de pulso. t =
tempo entre o incio da onda de pulso nas artrias cartida e femoral. DIST =
distensibilidade
D
t D
Figura 3. Registros das ondas de pulsos cartida (superior) e femural
(inferior) obtidas pelo mtodo Complior para determinao da VOP
2. Avaliao funcional e anatmica da artria cartida pelo mtodo echo-
tracking: As propriedades funcionais e anatmicas da artria cartida direita
foram avaliadas por um sistema ultrassonogrfico pulstil tipo
echotracking (Wall-Track System2, PIE MEDICAL, Maastricht, Holanda)
que utiliza anlise de sinais de radiofrequncia, e foi desenvolvido para
medir os movimentos das paredes de grandes artrias superficiais a partir da
localizao pelo modo B da ecografia vascular convencional (Figura 4). O
mtodo foi validado e utilizado para estudos clnicos na literatura43,44,65. A
preciso deste sistema de 30 m para medida do dimetro diastlico e
diastlica da cartida batimento a batimento e o percentual dessa variao
sisto-diastlica (distenso) 25,43. As medidas foram realizadas pelo autor do
presente estudo e por biomdica do laboratrio de Fisiologia da Unidade de
Hipertenso. Apenas as medidas obtidas na cartida direita foram
realizadas, visto que em diferentes estudos, incluindo estudo de nosso
laboratrio53, mostrou-se uma excelente correlao entre as medidas
realizadas em ambas as cartidas.
A B
C
Figura 4. A. Foto mostrando a captao de imagem da artria cartida
direita pelo ultrassom modo M. B. Registro de rdio frequncia da artria
cartida, onde se visualiza a parede anterior (ANT) e posterior (POST), e os
picos correspondentes a intima e a adventcia. C. Registro das ondas de
variao sisto-diastlica do dimetro da artria cartida
1-ANT, 2-POST, 3-intima, 4-media.
1 2
3 4
3) Determinao da presso arterial sistlica, diastlica e de pulso perifrica
medida por esfigmomanmetro automtico (SpaceLabs 90202) com
avaliao da rigidez arterial pelo mtodo de Ambulatory Arterial Stiffness
Index (AASI) que denominaremos de ndice Ambulatorial de Rigidez Arterial
(IARA): Em nosso protocolo foram realizadas medidas de presso arterial
durante 24 horas em intervalos de 10 minutos durante a viglia e a cada 20
minutos no sono no intuito de conseguirmos uma quantidade mnima de 35
medidas para o clculo do IARA conforme definido na literatura66. Assim o
IARA foi calculado a partir da curva de regresso da relao das medidas
das presses arteriais diastlicas e sistlicas nas 24 horas e definido como o
valor de um (1) menos o valor da inclinao da curva de regresso,
conforme Dolan et al67.
IARA = 1 (alfa regresso de correlao de todos os valores PAS/PAD nas 24 horas).
4) Aferio da PA e Frequncia Cardaca em repouso batimento a
batimento: A presso arterial tambm foi aferida por meio de monitorizao
contnua e no invasiva com o monitor de presso FINOMETER (FMS
Company, Amsterdam, Holanda), por tcnica de fotopletismografia digital,
descrito por Penaz e desenvolvido por Wesseling68.
Foi colocado um manguito de presso circundando a falange mdia do
terceiro dedo da mo esquerda, a mo foi mantida no nvel da linha mdia
axilar, durante todo o exame (Figura 5). O sinal das curvas de presso
arterial foram arquivadas no prprio equipamento e simultaneamente em
outro computador que possui um sistema de aquisio de sinais biolgicos
denominado AT/CODAS numa frequncia de amostragem de 1000Hz.
A anlise das curvas de PA adquiridas pelo FINOMETER foi realizada
posteriormente com o programa BeatScope, do prprio equipamento que
forneceu os valores de presso sistlica, diastlica e mdia. Para registro
da frequncia cardaca foram colocados trs eletrodos no trax do paciente,
nas posies bipolares, para captao de sinal eletrocardiogrfico, na
derivao CM5. Aps este sinal ser pr-amplificado (General Purpose
Amplifier/Stemtech, Inc., GPA-4, modelo 2), ele foi convertido de analgico
para digital e, em seguida, armazenado em um computador atravs de um
programa computadorizado AT/CODAS, numa frequncia de 1000Hz. As
medidas foram realizadas pelo mesmo tcnico do laboratrio de Fisiologia
da Unidade de Hipertenso de forma padronizada.
Figura 5. Mtodo de aferio da presso arterial batimento a batimento -
Finometer
Sequncia experimental:
1) Os pacientes que fizeram parte do estudo foram triados a partir de uma
amostra de pacientes com hipertenso arterial estgio 3 que participam
de um estudo da Unidade de Hipertenso (Projeto GENE-HY).
2) De acordo com o projeto, os pacientes so triados a partir do
ambulatrio de hipertenso e uma vez que eles preencham os critrios
de incluso recebem receita padronizada (hidroclorotiazida 25 mg e
enalapril 40 mg/dia).
3) Os pacientes realizaram exames laboratoriais, avaliao de parmetros
hemodinmicos batimento a batimento pelo Finometer,
EcoDopplercardiograma, medida da VOP, ultrassom de cartida e MAPA
de 24 horas aps um ms recebendo medicao teraputica anti-
hipertensiva padronizada.
3.3 Anlise estatstica
O teste de Kolmogorov-Smirnov foi utilizado para avaliar a distribuio
das variveis. As variveis foram descritas utilizando mdia desvio-padro
(quando no rejeitado a hiptese de normalidade), mediana com o primeiro e
terceiro quartis [percentis 25 75] (quando rejeitado a hiptese de
normalidade), ou porcentagem, conforme apropriado. Comparaes entre
dois grupos distintos foram realizados atravs do teste t-Student (variveis
contnuas) ou teste de qui-quadrado de Pearson (variveis categricas).
O coeficiente de correlao (r) entre dados clnicos, laboratoriais,
VOP, IARA e parmetros da cartida foram obtidos por dois mtodos, o de
Pearson e o de Spearman, para as variveis com distribuio normal ou no,
respectivamente.
Para avaliar os fatores independentemente associados s alteraes
vasculares funcionais e estruturais, foram utilizados diferentes modelos de
regresso linear (uni e multivariados), considerando-se como variveis
dependentes os parmetros da VOP, do IARA ou da anlise carotdea
(dimetro, distenso ou EIM). Para as anlises multivariadas, as seguintes
variveis foram consideradas independentes: idade, sexo, etnia, diabetes,
tabagismo, peso, altura, IMC, presso arterial sistlica, diastlica e de pulso
(MAPA, consultrio e Finometer), glicose, colesterol total, LDL-colesterol,
HDL-colesterol, triglicrides e PCR. Para cada modelo, apresentaram-se os
parmetros estimados e seus respectivos desvios-padro, nvel descritivo (p-
valor) e coeficiente de correlao69.
O programa SPSS (Verso 19; SPSS Inc., Chicago, Illinois, USA) foi
usado para a anlise estatstica e o nvel de significncia adotado foi de 5%,
ou seja, valor-p < 0,05 foi considerado estatisticamente significativo.
4. RESULTADOS
Foram avaliados 48 (quarenta e oito) pacientes com hipertenso
arterial estgio 3 com idade mdia de 53,6 8,4 anos; 75% brancos; 71% do
sexo feminino; 31% de diabticos e 10% de tabagistas ativos.
As principais caractersticas clnicas dos indivduos encontram-se na
Tabela 1.
Tabela 1 - Caractersticas clnicas e antropomtricas dos pacientes
Varivel Mdia desvio-padro
Idade (anos) 53,6 8,4
Peso (Kg) 76,9 12,7
Altura (m) 1,59 0,08
ndice de massa corprea (Kg/m2) 30,3 5,0
Presso arterial sistlica de consultrio (mmHg) 164 28
Presso arterial diastlica de consultrio (mmHg) 101 16
4.1 Distribuio dos valores dos parmetros funcionais e estruturais
das grandes artrias
A distribuio dos parmetros vasculares analisados na amostra
estudada est demonstrada nos grficos da figura 6.
6
8
10
12
14
16
18
20
5000
6000
7000
8000
9000
10000
11000
VOP Dimetro
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
0,4
0,5
0,6
0,7
0,8
0,9
1
1,1
1,2
1,3
0,1
0,2
0,3
0,4
0,5
0,6
0,7
0,8
0,9
Distenso EIM IARA
Figura 6 Distribuio dos parmetros vasculares (VOP, Dimetro,
distenso e EIM carotdeos e IARA)
m/s
m
%
m
un
ida
des
Na Tabela 2 esto descritos os valores mdios dos parmetros
vasculares de nosso estudo e os valores de referncia para medidas da
VOP e ultrassom de cartida considerando dados obtidos em 210 indivduos
saudveis sem doena cardiovascular avaliados em nosso servio; para
valores do IARA, consideramos dados de estudos populacionais.
Observamos que a VOP e o IARA tm valores mdios acima dos valores de
referncia.
Tabela 2 Mdia dos valores dos parmetros funcionais e estruturais de
grandes artrias
Varivel n Valores VR
VOP (m/s) 46 12,4 2,3 9,3 1,7
Dimetro cartida (m) 48 7318 1222 6649 1057
Distenso cartida (%) 48 5,4 1,8 4,7 1,7
EIM (m) 45 772 158 614 133
IARA (unidades) 48 0,39 0,17 < 0,36*
VR Valores de referncia obtidos em uma populao de indivduos saudveis em nosso
servio pareados para sexo e idade (dados ainda no publicados).
* O valor limite de sensibilidade que melhora a estratificao de risco cardiovascular
segundo o Estudo IDACO70
.
4.2 Determinantes clnicos e antropomtricos
Na tabela 3 verificamos as correlaes entre as variveis clnicas e
antropomtricas com os parmetros vasculares. Observamos que a idade
mostrou correlao positiva com a VOP (r = 0,53; p < 0,001), IARA (r = 0,35;
p = 0,016) e com o dimetro carotdeo (r = 0,40; p = 0,005) (Figura 7). No
houve associao entre os parmetros vasculares analisados quanto ao
sexo, etnia, peso, altura e IMC. Houve correlao positiva entre o peso
corpreo e o dimetro da cartida (r = 0,30; p =0,038) (Figura 8).
Tabela 3 Correlao (r) e valor-p (p) das variveis clnicas e
antropomtricas com os parmetros vasculares
Variveis VOP Dimetro cartida
Distenso relativa cartida
Espessura ntima-Mdia
IARA
r p r p r p r p r p
Idade 0,53
6
8
10
12
14
16
18
20
VO
P
30 35 40 45 50 55 60 65 70 75
idade
5000
6000
7000
8000
9000
10000
11000
Dia
m
30 35 40 45 50 55 60 65 70 75
idade
VOP = 4,7173353 + 0,1426191 idade Dimetro = 4237,7105 + 57,452468 idade
0,1
0,2
0,3
0,4
0,5
0,6
0,7
0,8
0,9
AA
SI f
ina
l
30 35 40 45 50 55 60 65 70 75
idade
IARA = 0,0241231 + 0,0069353 idade
Figura 7 Grfico de disperso com a reta ajustada (apresentada logo
abaixo) entre a varivel idade (anos) e as variveis dos parmetros
vasculares
r = 0,53
p < 0,001 r = 0,40
p = 0,005
r = 0,35
p = 0,016
IAR
A (
un
idad
es)
Di
met
ro
Di
me
tro (
m
)
(m/s
)
)
(anos) (anos)
(anos)
5000
6000
7000
8000
9000
10000
11000
Dia
m
40 50 60 70 80 90 100 110
peso
Dimetro = 5101,4659 + 28,75233 peso
Figura 8 Grfico de disperso com a reta ajustada (apresentada logo
abaixo) entre peso e o dimetro da cartida
4.3 Determinantes hemodinmicos
4.3.1 Valores dos parmetros hemodinmicos
Como observado na Tabela 4, houve diferena entre os valores das
medidas de presso arterial obtidas pelos trs mtodos. A PAS tanto na
medida de consultrio quanto pelo mtodo batimento a batimento
(Finometer) foram significativamente superiores as obtidas durante o perodo
de viglia na MAPA. A PAD, por sua vez, foi semelhante na viglia da MAPA
e pelo Finometer e, ambas inferiores a do consultrio. A PP foi maior no
r = 0,30
p = 0,038
Di
metr
o (
m
)
(Kg)
consultrio e menor na MAPA e ambas significativamente inferiores a PP
pelo Finometer.
Tabela 4. Valores das medidas de presso arterial sistlica (PAS), diastlica
(PAD) e de pulso (PP) obtidas pela MAPA, batimento a batimento pelo
Finometer e no consultrio
Varivel (mmHg) PAS PAD PP
MAPA viglia 134 15 83 11 51 7
MAPA sono 120 18 70 13 50 9
FINOMETER 163 25* 87 14 74 22*
Consultrio 164 28* 101 16*# 63 19*#
* p
Tabela 5 Correlao (r) e valor-p (p) das varireis hemodinmicas com os
parmetros vasculares
Variveis VOP Dimetro cartida
Distenso relativa cartida
Espessura ntima-mdia
IARA
r p r p r p r p r p
FC 0,05 0,752 0,11 0,450 -0,21 0,154 0,04 0,819 -0,27 0,065
PAS consult 0,04 0,792 0,23 0,116 -0,24 0,103 -0,05 0,753 0,12 0,398
PAD consult -0,08 0,600 0,04 0,785 -0,12 0,427 -0,03 0,826 -0,05 0,715
PP consult 0,13 0,394 0,31 0,034 -0,25 0,082 -0,04 0,782 0,23 0,113
PAS MAPA vig 0,22 0,143 0,07 0,658 0,20 0,169 0,02 0,910 NA
PAD MAPA vig 0,07 0,662 -0,05 0,725 0,21 0,156 -0,05 0,737 NA
PP MAPA vig 0,35 0,018 0,21 0,148 0,09 0,541 0,12 0,451 NA
PAS sono 0,30 0,041 0,016 0,271 0,09 0,550 -0,05 0,755 NA
PAD sono 0,14 0,344 0,09 0,524 0,12 0,429 -0,08 0,613 NA
PAS Finometer 0,25 0,092 0,35 0,015 0,17 0,253 -0,04 0,785 0,12 0,428
PAD Finometer -0,01 0,937 0,16 0,292 0,16 0,274 0,03 0,856 -0,16 0,268
PP Finometer 0,34 0,023 0,34 0,019 0,10 0,508 -0,07 0,627 0,28 0,058
NA = No aplicvel
Houve correlao positiva da presso arterial sistlica do sono (r =
0,30; p = 0,041), da PP na MAPA viglia (r = 0,35; p = 0,018) e da PP no
Finometer (r = 0,34; p = 0,023) com a medida da VOP, como observado na
figura 9.
6
8
10
12
14
16
18
20
VO
P
80 90 100 110 120 130 140 150 160
PAS sono
6
8
10
12
14
16
18
20
VO
P
35 40 45 50 55 60 65 70
PP MAPA
VOP = 7,6449974 + 0,0390036 PAS sono VOP = 6,9720313 + 0,1052879 PP MAPA
6
8
10
12
14
16
18
20
VO
P
-20 0 20 40 60 80 100 120
PP Fino
VOP = 9,8752105 + 0,0337733
Figura 9 Grficos de disperso com as retas ajustadas (apresentadas logo
abaixo) entre variveis hemodinmicas e velocidade de onda de pulso (VOP)
Houve correlao positiva da presso de pulso do Finometer (r = 0,34;
p = 0,019) e a PP do consultrio (r = 0,31; p = 0,034), alm da PAS do
Finometer (r = 0,35; p = 0,015) com o dimetro carotdeo como observado
na figura 10.
r = 0,30
p = 0,041
r = 0,35
p = 0,018
r = 0,34
p = 0,023
PP Finometer
(mmHg) (mmHg)
(mmHg)
(m/s
) (m
/s)
(m/s
)
5000
6000
7000
8000
9000
10000
11000
Dia
m
100 120 140 160 180 200 220 240
PAS fino
5000
6000
7000
8000
9000
10000
11000
Dia
m
30 40 50 60 70 80 90 100 110 120 130
PP
Dimetro = 4722,1233 + 15,498589 PAS fino Dimetro= 6052,0796 + 20,025915 PP cons
6
8
10
12
14
16
18
20
VO
P
-20 0 20 40 60 80 100 120
PP Fino
Diam = 7072,9182 + 3,3339245 PP Fino
Figura 10 Grficos de disperso com as retas ajustadas (apresentadas
logo abaixo) entre variveis hemodinmicas e o dimetro da cartida
r = 0,35
p = 0,015
r = 0,31
p = 0,034
PAS Finometer (mmHg)
Di
me
tro (
m
)
Di
me
tro (
m
)
PP Consultrio (mmHg)
Di
me
tro (
m
)
PP Finometer (mmHg)
r = 0,34
p = 0,019
4.4 Determinantes laboratoriais
4.4.1 Valores dos parmetros laboratoriais
A tabela 6 mostra os valores mdios dos parmetros laboratoriais
obtidos em nossos pacientes. Observamos valores dentro da faixa de
normalidade dos nveis sricos de creatinina, colesterol, triglicrides, LDL,
HDL, hemoglobina e hematcrito. Os valores de glicemia de jejum (103,5
mg/dL [94,5 116,7]) estavam acima da faixa de normalidade,
considerando-se que 31% dos pacientes eram diabticos. Alm disso, os
valores de PCR tambm foram elevados (2.35 mg/dL [0.86-5.28]),
caracterizando uma populao de alto risco cardiovascular.
Tabela 6 Mdia e mediana dos valores das variveis laboratoriais
Varivel Valores*
Creatinina (mg/dL) 0,9 0,2
Colesterol total (mg/dL) 203,5 36,7
Triglicerdeos (mg/dL) 136,3 61,6
LDL (mg/dL) 127,1 33,6
HDL (mg/dL) 48,4 14,7
Glicose (mg/dL) 103,5 [94,5 116,7]
Hemoglobina (g/dL) 14,2 1,3
Hematcrito (g/dL) 42,4 3,6
PCR ( mg/dL) 2,35 [0,86 5,28]
* Valores apresentados em mdia desvio padro ou mediana [percentis 25 75]
4.4.2 Correlao dos parmetros vasculares com variveis
laboratoriais
Como observado na Tabela 7, houve correlao negativa entre os
valores de glicemia e a distenso relativa de cartida (r = -0,32; p = 0,026) e
positiva da hemoglobina com o dimetro carotdeo (r = 0,28; p = 0,049). No
observamos nenhuma correlao significativa entre as variveis laboratoriais
e as medidas de VOP e EIM. O IARA foi significativamente relacionado aos
nveis de glicemia (r = 0,29; p = 0,045). Nas figuras 11 e 12, observamos as
correlaes significativas entre glicemia e IARA e, entre glicemia e distenso
relativa de cartida, respectivamente.
Tabela 7 Correlao (r) e valor-p (p) entre as varireis laboratoriais e os
parmetros vasculares
Variveis VOP Dimetro cartida
Distenso relativa cartida
Espessura ntima-mdia
IARA
r p r p r p r p r p
Colesterol 0,04 0,775 -0,15 0,293 0,12 0,423 0,17 0,262 0,05 0,717
HDL 0,02 0,875 0,52 0,723 0,29 0,845 0,16 0,307 0,10 0,514
LDL -0,17 0,249 -0,25 0,091 -0,01 0,954 -0,16 0,286 0,02 0,877
Triglicrides 0,25 0,096 0,01 0,967 0,04 0,766 0,29 0,053 -0,38 0,796
Glicemia -0,29 0,848 0,08 0,587 -0,32 0,026 0,06 0,699 0,29 0,045
Ht -0,09 0,558 0,12 0,426 -0,14 0,329 -0,23 0,136 0,15 0,300
Hb -0,07 0,625 0,28 0,049 0,13 0,371 0,01 0,977 -0,02 0,876
Creatinina -0,07 0,638 0,14 0,350 0,18 0,226 -0,01 0,954 -,02 0,877
0,1
0,2
0,3
0,4
0,5
0,6
0,7
0,8
0,9
AA
SI f
ina
l
100 150 200 250
Glic
IARA = 0,2483089 + 0,001267 Glicemia
Figura 11 Grfico de disperso com a reta ajustada (apresentada logo
abaixo) entre glicemia e IARA
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
Dis
t
100 150 200 250
Glic
Distensibilidade = 7,1235638 - 0,0149868 Glicemia
Figura 12 Grfico de disperso com a reta ajustada (apresentada logo
abaixo) entre glicemia e distenso relativa da cartida
r = 0,29
p = 0,045
r = -0,32
p = 0,026
IAR
A (
unid
ades)
Glicemia (mg/dL)
Dis
tenso (
%)
Glicemia (mg/dL)
Corroborando com o dado acima, na figura 13 observamos que a
distenso relativa carotdea foi significativamente menor em pacientes
diabticos (4,52 1,86%) comparado a no diabticos (5,76 1,38%)
(p = 0,014).
Dis
t
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
0 1
DM
Figura 13 Valores mdios da distenso relativa da cartida em diabticos
e no diabticos
p = 0,014
Dis
tenso (
%)
No Diabticos Diabticos
Na figura 14, observamos que a hemoglobina mostrou correlao
positiva com o dimetro carotdeo (r = 0,28; p = 0,049).
5000
6000
7000
8000
9000
10000
11000
Dia
m
10 11 12 13 14 15 16 17
HB
Diam = 3485,6657 + 270,05217 HB
Figura 14 Grfico de disperso com a reta ajustada (apresentada logo
abaixo) entre hemoglobina e dimetro da cartida
4.5 Determinantes em leses em rgos-alvo
4.5.1 Valores dos parmetros das leses em rgos-alvo
As leses em rgos-alvo foram avaliadas em corao e rins. As
alteraes cardacas foram observadas pelo ecocardiograma enquanto que
r = 0,28
p = 0,049
Di
metr
o (
%)
Hemoglobina (g%)
a presena de disfuno renal foi baseada na diminuio do clearance de
creatinina ou pela presena de microalbuminria.
Os valores obtidos da anlise ecocardiogrfica esto demonstrados
na tabela 8. O ndice de massa ventricular esquerda pela superfcie corprea
(iMVE) mostrou-se elevado tanto em homens como em mulheres,
considerando-se os valores de referncia adotados pela literatura61. O
dimetro artico (Ao) e a frao de ejeo (FE) estavam dentro da faixa de
normalidade. Em relao ao dimetro de trio esquerdo (AE), os homens
tiveram media mais elevada (41,4 4,0) enquanto as mulheres tiveram valor
mdio no limite superior da normalidade (37,9 4,9).
Tabela 8. Parmetros ecocardiogrficos estruturais e funcionais
Varivel Mdia Desvio-Padro VR
Masc Fem
iMVE (g/m2) 124,2 38,0 110,1 32,0 < 115,0* < 95,0**
AO (mm) 32,9 3,0 22,0 - 36,0
AE (mm) 41,4 4,0 37,9 4,9 < 40,0* < 38,0**
FE (%) 77,0 6,6 > 59,0 0,1
Os dados esto expressos em mdia desvio padro. VR = valores referncias (* para sexo
masculino e ** para sexo feminino).
No houve alterao da microalbuminria no grupo estudado, com
mediana de 10,8 mg/24h [4,75 22,0] (Figura 15), bem como nos nveis de
creatinina com mdia de 0,9 0,2 mg/dL e no clearance de creatinina com
mdia de 95,7 28,2 ml/min/1,73m2 (Figura 16).
0
50
100
150
200
Figura 15 Distribuio dos valores de microalbuminria
Mediana = 10,8
Mic
roal
bu
min
ri
a (m
g/24
h)
50
100
150
200
Figura 16 - Distribuio dos valores de clearance de creatinina
4.5.2 Correlao dos parmetros vasculares com leses em
rgos-alvo
No houve correlao das variveis de leses em rgos-alvo
analisadas com a VOP, EIM e IARA (Tabela 9). O dimetro do trio
esquerdo mostrou correlao positiva com o dimetro carotdeo (r = 0,28,
p < 0,001) e o ndice de Massa Ventricular Esquerdo (iMVE) mostrou
correlao positiva com a distenso relativa da cartida (r = 0,14, p = 0,009).
(Figuras 17 e 18)
Mdia = 95,7
ml/m
in/1
,73
m2
Tabela 9 Correlao (r) e valor-p (p) entre as variveis de leso em
rgos-alvo com os parmetros vasculares
Variveis VOP Dimetro cartida
Distenso relativa
carotdea
Espessura ntima-mdia
IARA
r p r p r p r p r p
iMVE -0,08 0,577 0,15 0,319 0,38 0,009 -0,07 0,630 0,18 0,220
AO 0,01 0,984 0,23 0,116 0,17 0,249 -0,11 0,467 0,08 0,601
AE -0,18 0,905 0,49
5000
6000
7000
8000
9000
10000
11000
Dia
m
25 30 35 40 45
AE
Dimetro = 2183,7849 + 133,04374 AE
Figura 17 Grfico de disperso com a reta ajustada (apresentada logo
abaixo) entre o dimetro da cartida e o dimetro do trio esquerdo
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
Dis
t
50 75 100 125 150 175 200
MVESC
Distensibilidade = 2,7938815 + 0,0226132 iMVE
Figura 18 Grfico de disperso com a reta ajustada (apresentada logo
abaixo) entre o ndice de Massa Ventricular Esquerda (iMVE) e distenso
relativa da cartida
r = 0,49
p < 0,001
r = 0,38
p = 0,009
Dis
tenso (
%)
Di
metr
o (
m
)
Dimetro de trio Esquerdo (mm)
iMVE (g/m2)
4.6 Determinantes dos parmetros vasculares
4.6.1 - Fatores determinantes dos parmetros vasculares
O nico fator independente relacionado VOP dentre os parmetros
clnicos, laboratoriais e hemodinmicos em pacientes hipertensos estgio 3
foi a idade (B = 0,134; p = 0,001).
Em relao ao IARA, o fator independentemente relacionado foi a
glicemia de jejum (B = 0,001; p = 0,033).
No que se refere aos parmetros carotdeos, nenhuma varivel
analisada teve associao significativa com a EIM, enquanto a distenso de
cartida foi relacionada de forma independente com o iMVE (B = 0,190; p =
0,024) e o dimetro carotdeo com o dimetro de trio esquerdo (B = 84,704;
p = 0,018). (Tabela 10)
Tabela 10 Parmetros estimados por regresso linear multivariada entre
parmetros vasculares e variveis clnicas, laboratoriais e hemodinmicas
nos pacientes estudados
Varivel Parmetro vascular
IARA
B p
Idade 0,004 0,222 0,172
VOP 0,015 0,208 0,200
Glicemia 0,001 0,298 0,033
VOP
Idade 0,134 0,495 0,001
PP (Finometer) 0,006 0,047 0,762
PAS (sono) 0,029 0,229 0,120
Distenso relativa de cartida
Glicemia -0,011 -0,247 0,081
iMVE 0,190 0,323 0,024
Dimetro carotdeo
Idade 24,048 0,175 0,221
PAS (Finometer) 8,360 0,192 0,163
AE 84,704 0,358 0,018
4.6.2 - Correlao entre os parmetros vasculares pelas
diferentes metodologias
Conforme demonstrado na figura 19, houve correlao positiva entre
VOP e IARA (r = 0,10; p = 0,032).
6
8
10
12
14
16
18
20
VO
P
0,1 0,2 0,3 0,4 0,5 0,6 0,7 0,8 0,9
AASI final
VOP = 10,670391 + 4,2945573 IARA
Figura 19 Grfico de disperso com a reta ajustada (apresentada logo
abaixo) entre IARA e velocidade de onda de pulso
r = 0,10
p = 0,032
IARA (unidades)
(m/s
)
5. DISCUSSO
Nosso estudo apresenta vrios dados novos e originais relacionados
s propriedades arteriais em pacientes com hipertenso estgio 3, isto ,
naqueles com hipertenso mais grave e com maior risco cardiovascular.
Dentre estes vrios achados, destacamos os mais relevantes para uma mais
ampla discusso, quais sejam (1) rigidez de aorta aumentada pela medida
da VOP em pacientes hipertensos estgio 3, com valores mdios
semelhantes aos considerados marcadores de pior prognstico
cardiovascular de acordo com diferentes estudos populacionais, (2)
correlao de um novo ndice de rigidez arterial, o IARA, com a medida
padro ouro de rigidez artica (VOP), (3) correlao do ndice de rigidez
ambulatorial com nveis de glicemia em hipertensos estgio 3, (4) diminuio
da distensibilidade carotdea em diabticos, (5) correlao da alterao da
distensibilidade arterial com a massa de ventrculo esquerdo e do tamanho
do trio esquerdo com o dimetro da cartida, sugerindo um possvel
mecanismo fisiopatolgico entre as alteraes cardacas e vasculares
presente nestes pacientes.
Alteraes da rigidez artica medida pela velocidade de onda de pulso
A rigidez artica tem sido associada com morbidade e mortalidade
cardiovasculares em hipertensos71, em doentes renais crnicos em estgio
final72, diabticos73, e na populao em geral74,75. Consequentemente, a
medida da rigidez artica, avaliada pela VOP, tem sido proposta como um
fator de risco adicional na predio de doena cardiovascular, como no
estudo de Boutouyrie e cols71 que identificaram um aumento na rea sob a
curva para a determinao de doena cardiovascular quando a VOP foi
adicionada ao Escore de Risco de Framingham.
A ltima diretriz europia para o diagnstico e tratamento da
hipertenso47 sugere que a presena de valores de VOP > 12 m/s deve ser
considerada como marcadora de leso subclnica de rgos-alvo e de maior
risco cardiovascular. Recente publicao envolvendo 13 centros europeus e
que incluiu dados de 11092 indivduos normais e hipertensos mostrou
valores de VOP de referncia e, classificou-os de acordo com a faixa etria e
os nveis de presso arterial76. Em nosso estudo com pacientes portadores
de hipertenso arterial estgio 3, encontramos uma mdia de valores de
12,4 m/s sendo que metade dos pacientes apresentavam valores acima de
12 m/s, isto , acima dos valores marcadores de pior prognstico
cardiovascular. No estudo de referncia europeu, a mdia dos valores de
VOP em pacientes de faixa etria semelhante e com hipertenso estgio 2 e
3 em conjunto foi de 10,5 m/s, e 50% tinham valores acima de 12 m/s.
Provavelmente, por nosso grupo ser constitudo apenas por pacientes com
hipertenso estgio 3, a repercusso da hipertenso deve ser mais grave do
que a observada no estudo europeu, o que justificaria a diferena dos
valores mdios da VOP entre os dois estudos. Cabe ressaltar que, em nosso
estudo, aplicamos a mesma metodologia para avaliao da VOP usada na
maioria dos estudos que se demonstrou ser a VOP um importante marcador
de risco cardiovascular em diferentes populaes, assim como no estudo
europeu de valores de referncia.
Assim, a presena de uma elevada rigidez artica em hipertensos
estgio 3, como evidenciado em nosso estudo, a demonstrao do grande
impacto de nveis mais elevados de presso arterial sobre os componentes
estruturais e funcionais das grandes artrias. Alm disso, demonstramos
uma forte correlao entre VOP e idade nestes hipertensos, j bem
caracterizada em outras populaes77,78, reforando a associao prejudicial
da hipertenso ao envelhecimento sobre as propriedades funcionais e
estruturais das grandes artrias. No mesmo estudo europeu, mencionado
acima, h evidncias importantes de que o envelhecimento piora as
alteraes da hipertenso sobre a rigidez arterial, de tal forma que os
maiores valores de VOP so aqueles apresentados por pacientes com
hipertenso estgio 2 e 3 acima dos 70 anos de idade76.
Embora o nico fator independentemente associado rigidez artica
medida pela VOP tenha sido a idade, outras correlaes significativas foram
observadas, e merecem comentrio. As medidas de presso no consultrio
no foram relacionadas a VOP, provavelmente porque a condio da doena
hipertensiva no estgio mais grave mais importante que os valores da
presso, mesmo porque estes pacientes estavam sob tratamento. No
entanto, observamos correlaes da VOP com PAS no sono, PP na MAPA e
PP medida batimento a batimento pelo Finometer. O papel da PP na
determinao das medidas da VOP tem sido relatado por outros autores,
reforando o impacto do componente pulstil da presso na fisiopatogenia
da agresso vascular pela hipertenso. Nossos dados esto de acordo com
estudo envolvendo 600 pacientes com hipertenso resistente, onde os
autores evidenciaram significativa correlao entre as medidas de PP, PAS
na viglia e no sono com as medidas da VOP79.
Avaliao das propriedades estruturais e funcionais da artria cartida
Alm da avaliao da rigidez arterial pela anlise da velocidade de
onda de pulso artica, outros parmetros funcionais e estruturais de grandes
artrias podem ser avaliados utilizando-se de medidas mais precisas por
meio de mtodos de imagem como ultrassom de alta resoluo. Um destes
mtodos, que utiliza a converso dos sinais de ultrassom para
radiofrequncia, na Amrica Latina disponvel apenas em nosso servio,
permite avaliar com maior preciso os parmetros funcionais e tambm
estruturais da artria cartida, e consequentemente identificar alteraes
mais precoces relacionadas a hipertenso arterial. Devido caracterstica
peculiar de nossa populao, nossos dados faro parte de um registro
internacional de valores de referncia para medidas de EIM de cartida, a
ser publicado ainda este ano.
Diversos estudos utilizando esta metodologia, denominada Wall Track
System, incluindo alguns realizados em nossa Unidade, tm apresentado
dados importantes sobre o impacto da hipertenso e outras doenas sobre
as propriedades funcionais e estruturais das grandes artrias. Em um destes
estudos, Bortolotto et al demonstraram que o envelhecimento aumenta a
espessura ntima-mdia e o dimetro da artria cartida, que
predominantemente elstica, assim como da artria radial, que
predominantemente muscular, mas apenas a cartida tem efeitos deletrios
em sua funo pelo envelhecimento, com reduo da distensibilidade80. A
hipertenso arterial por sua vez diminui a distensibilidade de artrias
elsticas como a cartida, mas no modifica a funo de artrias
musculares, como a radial, embora estas apresentem hipertrofia81. A
distensibilidade da cartida diminui com a idade em populaes de
hipertensos independentemente da presso. Em nosso estudo no
observamos relao da distenso de cartida com valores de presso ou
mesmo com a idade, provavelmente por constiturem uma populao de
hipertensos mais graves. Observamos que a distensibilidade de cartida se
correlacionou inversamente com os nveis de glicemia, e que foi menor entre
os diabticos. Este achado est de acordo com o encontrado em pacientes
normotensos com diabetes, onde a distensibilidade de cartida estava
significativamente reduzida, sem aumento da espessura ntima-mdia da
cartida82. Mais ainda, em estudo envolvendo um maior nmero de
indivduos, comparando-se normotensos, hipertensos sem diabetes e
hipertensos com diabetes tipo 2, a distensibilidade de cartida foi
significativamente menor no grupo com diabetes83, o que refora os nossos
achados, mesmo considerando um nmero menor de pacientes em nosso
estudo. A principal alterao da funo das grandes artrias nos diabticos
o aumento da rigidez, enquanto que a principal alterao estrutural o maior
espessamento da camada ntima-mdia da artria cartida, encontradas em
ambos os tipos 1 e 2 de diabetes.
Os mecanismos destas alteraes estruturais e funcionais arteriais no
diabetes incluem a resistncia insulina, o acmulo de colgeno devido
glicao enzimtica inadequada, disfuno endotelial e do sistema nervoso
autnomo. Tm sido demonstrado que a hiperglicemia causa importantes
alteraes quantitativas e qualitativas na elastina e no colgeno de paredes
de artrias centrais84. Outro possvel mecanismo que pode permitir elevao
da rigidez arterial nos pacientes diabticos a glicao de protenas e o
aumento de produtos finais de glicao avanada. Esses produtos podem
formar ligaes de molculas de colgeno na parede arterial, desta forma
diminuindo a distensibilidade84. Condies hiperglicmicas podem promover
acmulo de colgeno devido a uma glicao no enzimtica e
consequentemente aumentar a rigidez de artrias centrais e perifricas85. O
aumento de rigidez arterial marcador de risco cardiovascular em pacientes
diabticos73 e a EIM de cartida aumentada est associada com doena
arterial coronria e preditora de eventos futuros de infarto do miocrdio
silencioso e doena coronariana em diabticos tipo 286. Enfim, ambas as
alteraes funcionais e estruturais parecem estar inter-relacionadas em
pacientes diabticos, como foi observado em um estudo87 realizado em 225
indivduos com diabetes tipo 2, onde a rigidez arterial avaliada pela anlise
da onda de pulso por tonometria de aplanao foi significativamente e
independentemente relacionada EIM da artria cartida.
Ainda em relao s propriedades funcionais da cartida encontramos
um dado controverso em nosso estudo que requer avaliao cuidadosa.
Observamos uma correlao significativa e positiva da distenso relativa de
cartida com a massa ventricular esquerda. Se considerssemos uma
relao de causa-efeito poderamos correr um risco de concluir que a
hipertrofia ventricular esquerda seria relacionada maior distenso da
parede arterial, o que contradiz a maioria dos achados da literatura. bem
reconhecido que o aumento da rigidez arterial promove aumento do estresse
sistlico, sobretudo em pacientes idosos, o que promoveria a hipertrofia do
ventrculo esquerdo. Em um estudo que avaliou esta relao88, os autores
demonstraram, em pacientes hipertensos, que a massa de ventrculo
esquerdo foi inversamente relacionada a distensibilidade da cartida medida
por ultrassom, sugerindo que estas alteraes ocorrem em paralelo, e que a
diminuio da distenso teria impacto na ocorrncia da hipertrofia e
remodelamento ventricular. Em nossa opinio, a correlao positiva
observada em nosso estudo no deve ser considerada uma correlao de
causa-efeito, e pode ser interpretada como um possvel mecanismo de
adaptao. Assim, a presena de hipertrofia ventricular esquerda significaria
um mecanismo de adaptao ao maior estresse provocado por uma reduo
da rigidez arterial, de tal forma que aqueles que desenvolvem maior massa
ventricular compensam do estresse na parede do ventrculo. Outra
possibilidade seria que uma maior distenso pulstil teria um efeito de maior
estresse sobre o miocrdio, consequentemente estimulando maior hipertrofia
em hipertensos estgio 3 onde o componente sistlico seria o responsvel
por esta resposta no concordante, pois o impacto do tratamento verificado
foi que grande parte destes hipertensos controlou com duas classes de anti-
hipertensivos e, talvez o uso prvio destas drogas possa explicar tal efeito89.
A hipertrofia ventricular esquerda pode ocorrer em paralelo com a hipertrofia
do vaso, que tambm teria um efeito compensatrio sobre a rigidez arterial,
o que tornaria a distenso menor. No entanto, a no presena de maior
espessura ntima-mdia de cartida em nossos pacientes no refora essa
hiptese.
Alm dos parmetros funcionais da cartida, analisamos os
parmetros estruturais. Um destes parmetros, a medida da espessura
ntima-medial, considerado um importante marcador de doena
aterosclertica subclnica, alm de ser um marcador de prognstico
cardiovascular. Pelo fato de ser um mtodo no invasivo e de relativa
facilidade de execuo, tem sido bastante difundido na prtica clnica e
recomendado por diferentes diretrizes. As Diretrizes Europeias de
Hipertenso47, por exemplo, consideram valores acima de 0,900 mm como
determinante de leso de rgos-alvo em hipertenso. Porm, a grande
variabilidade intra e inter-observador gera limitao importante para
definio de parmetros considerados anormais. Alguns centros, como a
Unidade de Hipertenso do InCor, tm utilizado uma metodologia onde as
imagens de ultrassom so convertidas em radiofrequncia, permitindo a
medida dos movimentos das paredes de grandes artrias superficiais a partir
da localizao pelo modo B da ecografia vascular convencional. Com isso, o
mtodo tornou-se mais preciso possibilitando a identificao das mnimas
alteraes da espessura da parede vascular. Um exemplo desta maior
preciso a identificao de alterao da espessura ntima-mdia da
cartida em pacientes com apnia do sono, independente de outros fatores
de risco, avaliada em nosso laboratrio, que s foi possvel pela utilizao
desta metodologia por radiofrequncia90. Em nosso estudo, 12,5% dos
pacientes apresentavam espessura ntima-mdia acima de 0,900 mm, e a
mdia geral ficou dentro da variao observada em um estudo com
indivduos sem doena cardiovascular realizado em nosso departamento e
ainda no publicado.
Outro parmetro analisado pela ultrassonografia de cartida foi o
dimetro diastlico do vaso. Em um estudo realizado para avaliar os
diferentes determinantes da rigidez artica e de cartida83, em uma
populao europeia, os autores estudaram 94 indivduos normotensos com a
mesma metodologia que utilizamos em nosso estudo, e obtiveram medidas
do dimetro carotdeo. A mdia de valores do dimetro interno diastlico
para indivduos com mdia de idade de 53 anos, foi 6700 m, enquanto a
mdia de nossa populao foi de 7318 m com idade equivalente. Numa
coorte de 3337 indivduos91, tambm com idade mdia maior que a do nosso
estudo, incluindo 74% de hipertensos, a mdia de dimetro diastlico da
artria cartida usando ultrassonografia sem a anlise de radiofrequncia foi
6300 m, tambm abaixo dos valores observados em nosso estudo.
Portanto, pode-se sugerir que pacientes com hipertenso arterial estgio 3
apresentam um dimetro de cartida maior que outras populaes de
pacientes hipertensos. Ainda em relao ao dimetro da cartida, em nosso
estudo observamos uma correlao positiva com o dimetro do trio
esquerdo. Alguns estudos92,93 relacionaram a rigidez artica e a presso
artica central com o aumento do trio esquerdo, porm nenhum deles ao
dimetro carotdeo. Cuspidi C et al94 demonstraram em hipertensos no
tratados que o espessamento mdia-ntima foi preditor independente da
dimenso atrial esquerda, enquanto Lantelme et al95 encontraram em
hipertensos tratados uma associao significativa entre o dimetro do trio
esquerdo e rigidez arterial avaliada pela VOP, sugerindo uma possvel
ligao fisiopatolgica entre rigidez arterial, fibrilao atrial e acidente
vascular enceflico. Nossos dados demonstram uma resposta de alterao
estrutural do vaso e cardaca acopladas. Por se tratar de um grupo de
hipertensos mais graves, a explicao provvel que a presena deste
componente pulstil mais exacerbado sobre os vasos e corao geraria o
remodelamento vascular e cardaco, sugerindo uma possvel relao causa-
efeito. O dado encontrado sugere mais um potencial marcador de risco
cardiovascular.
ndice ambulatorial de rigidez arterial (IARA)
A relao linear entre os valores de presso sistlica e diastlica
obtidos em 24 horas pela MAPA tm sido correlacionado com vrios
parmetros clnicos, incluindo propriedades funcionais arteriais. A medida
desta relao, mostrou estar associada com sndrome metabolica96, sinais
precoces de dano renal97 e outras leses em rgos-alvo98. Estudos tm
demonstrado o valor desta associao como preditor de risco de AVE
(Acidente Vascular Enceflico) e morte cardiovascular, mas no de morte
cardaca99-101. A partir destas observaes, o clculo desta relao
matemtica entre as medidas da PAD e PAS obtidas pela MAPA, tm sido
proposto como uma medida ambulatorial da rigidez arterial preditora de
eventos cardiovasculares, principalmente AVE, como recentemente
demonstrado em duas metanlises102,103.
Estudos tm demonstrado correlao do IARA com outros ndices de
rigidez arterial104-106, principalmente com medidas da VOP, considerado o
mtodo padro-ouro da avaliao da rigidez arterial, por suas fortes
evidncias clnicas, como mencionado anteriormente. Em um destes estudos
Gmez-Marcos et al107 avaliaram 258 hipertensos pelo IARA e VOP bem
como suas correlaes com leses em rgos-alvo e demonstraram aps
ajuste para idade, sexo e frequncia cardaca que as variveis que melhor
se associaram com a variabilidade da EIM, VOP e ITB foram o IARA e o
IARA-viglia. Porm, estudos em crianas e adolescentes no confirmaram
esta correlao108. Em nosso estudo, o primeiro realizado exclusivamente
em hipertensos estgio 3, observamos uma correlao positiva entre os
valores deste ndice obtido pelo clculo matemtico de medidas obtidas com
a MAPA, e as medidas de VOP cartido-femural. No entanto, em estudo
realizado com hipertensos resistentes109, que incluiu pacientes com
hipertenso estgio 3, os autores no encontraram correlao significativa
entre o IARA e as medidas de VOP, sendo a PP da MAPA de 24 horas o
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=G%C3%B3mez-Marcos%20MA%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=22284388
principal determinante da VOP. Talvez o fato de nossos pacientes
apresentarem um nvel de presso na MAPA mais controlado do que os
pacientes do estudo citado, explique os resultados conflitantes, visto que
nossos pacientes no preenchiam os critrios para definio de hipertenso
resistente. Alm disso, os pacientes avaliados foram previamente tratados
com anti-hipertensivos, isto tambm pode justificar tal fato, como avaliado no
estudo de Matsui Y et al110, onde os autores concluem que o uso dessas
drogas podem interferir nos resultados dessa metodologia.
Nossos dados reforam a possvel relao entre o comportamento
circadiano da presso arterial e as medidas funcionais das grandes artrias.
Assim, o IARA poderia ser utilizado como um parmetro indireto de
propriedade funcional das grandes artrias. Outro dado interessante de
nosso estudo foi o achado de uma relao fortemente positiva entre o IARA
e os nveis de glicemia, sugerindo um efeito do diabetes sobre as
propriedades hemodinmicas arteriais que esto relacionadas a este ndice.
Essa hiptese pode ser reforada pelos achados do estudo de Gomez-
Marcos e cols111, que demonstraram um IARA mais elevado em pacientes
portadores de diabetes tipo 2 quando comparados aos no diabticos.
6. LIMITAES
Uma das limitaes de nosso estudo o nmero reduzido de
pacientes se comparado com estudos maiores que envolviam a populao
geral de hipertensos. No entanto, as caractersticas de uma condio clnica
mais grave de hipertenso permitiu anlise adequada dos parmetros
vasculares, considerando ser este o nico estudo feito exclusivamente com
portadores de hipertenso estgio 3.
Outra limitao est relacionada ao tratamento prvio dos pacientes e
o possvel efeito deste tratamento sobre as propriedades analisadas. Para
evitar a possvel influencia dos frmacos utilizados previamente,
estabelecemos um perodo padronizado de tratamento por um ms antes de
realizarmos os procedimentos. Esta estratgia no retira os possveis efeitos
de tratamentos prvios, mas normatiza a avaliao com um ms aps o
mesmo tipo de teraputica.
Outro fator que poderia interferir nos resultados seria o tempo de
hipertenso arterial diferen