Eduardo Juan Troster

Mesa Redonda: Ventilação Mecânica

• Congresso Centro-Oeste de Medicina Intensiva 1 a 9 de maio de 2009 em Goiânia.

• Novos modos ventilatórios o que eles mudaram no prognóstico dos pacientes?a) Ventilação Não Invasivab) Ventilação de Alta Freqüênciac) Ventilação Líquidad) NAVA

2

VENTILAÇÃO VENTILAÇÃO NÃO NÃO

INVASIVAINVASIVA

3

VENTILAÇÃO NÃO INVASIVA•OBJETIVOS

–Troca gasosa

–Diminuição do trabalho

respiratório

–Aumento do volume pulmonar

4

Riscos da Cânula Traqueal

•Inerentes ao procedimento de

intubação

–Inerentes a perda de defesa da

via aérea

–Seqüelas da cânula na via aérea

5

VENTILAÇÃO NÃO INVASIVA

6

VENTILAÇÃO NÃO INVASIVA

7

VENTILAÇÃO NÃO INVASIVA

8

VENTILAÇÃO NÃO INVASIVA

• CRITÉRIOS DE SELEÇÃO

– Evidência de Insuficiência Respiratória Aguda

– Cooperativos– Descartadas as contraindicações

9

VENTILAÇÃO NÃO INVASIVA•CONTRA INDICAÇÕES

– Coma (alto risco de aspiração ou vômitos)– Instabilidade hemodinâmica– Sangramento gastrointestinal– Cirurgia recente: facial, gástrica,

esofágica– Alteração anatômica fixa de via aérea

superior– Trauma de face e/ou queimadura– Secreção excessiva de via aérea– Obesidade mórbida

10

VENTILAÇÃO NÃO INVASIVA

•INSUFICIÊNCIA RESPIRATÓRIA AGUDA

–Primariamente Ventilatória ( CO2)

–Primariamente Hipoxêmica ( O2)

11

VNI•Insuficiência Respiratória Ventilatória

– DPOC– Asma– Doença neuromuscular

•Insuficiência Respiratória Hipoxêmica– Pneumonia– SDRA– Edema agudo de pulmão– Hemorragia Pulmonar– Contusão pulmonar

12

VENTILATÓRIA

•Doença Pulmonar Crônica•Doença Neuromuscular•Apnéia do Sono

Crit Care Med, Crit Care Med, 19981998

13

HIPOXEMIA

N Engl J Med, 1998N Engl J Med, 1998

60

060

0

NÃO INVASIVA CONVENCIONAL

14

HIPOXÊMICA - PNEUMONIA

DA

a O

2

PaO

2/F

iO2

PRÉ BIPAPPÓS BIPAPPRÉ BIPAP

PÓS BIPAP

CHEST, 1995CHEST, 1995

15

VENTILAÇÃO NÃO INVASIVAEQUIPAMENTO

16

VNI: EQUIPAMENTO

17

INTERFACES

18

VNI

19

20

21

22

VENTILAÇÃO NÃO INVASIVA• MONITORIZAÇÃO

– Troca gasosa– Subjetivos (conforto, dispnéia, nível de

consciência)– Objetivos (uso de musculatura acessória, FR,

FC)– Complicações (distensão gástrica, necrose

facial, acúmulo de secreções, náuseas e vômitos)

23

VANTAGENS1. Aplicação

•Fácil de iniciar e retirar

•Permite uso intermitente

•Melhora conforto e diminui sedação

2. Boca•Preserva fala e deglutição

•Preserva tosse

•Reduz necessidade de SNG

3. Evita resistência da COT

4. Evita as complicações da COT•Trauma local

•Aspiração

•Lesão da hipofaringe laringe e traqueia

•Infecções Nosocomiais

24

VENTILAÇÃO NÃO INVASIVA

00

88

1,51,5 1,41,400

55

11

1212

00

1212 1111

3232

00

55

1010

1515

2020

2525

3030

3535

PneumotóraxPneumotórax DistensãoDistensãoGástricaGástrica

HipotensãoHipotensão PneumoniaPneumonia SinusiteSinusite Lesão diretaLesão direta

Não invasivaNão invasiva COTCOT

Desvantagens 25

1. Sistema: correção lenta da troca gasosa

•Distensão Gástrica•Tempo gasto inicialmente

2. Máscara Escape de ar•Hipoxemia se remoção acidental•Irritação do olho•Lesão de pele

3. Falta de acesso e proteção de Via aérea : Broncoaspiração•Aspiração de secreções

Eduardo Juan Troster

Mesa Redonda: Ventilação Mecânica

• Novos modos ventilatórios o que eles mudaram no prognóstico dos pacientes?a) Ventilação Não Invasivab) Ventilação de Alta Freqüênciac) Ventilação Líquida d) NAVA

27

Ventilação de Alta Freqüência Ventilação de Alta Freqüência Bases FisiológicasBases Fisiológicas

• Desde o advento da VM com pressão positiva se Desde o advento da VM com pressão positiva se observou que esta induz ou potencializa a lesão observou que esta induz ou potencializa a lesão pulmonar:pulmonar:

– Greenfield et al., 1964- cães ventilados por 1 a Greenfield et al., 1964- cães ventilados por 1 a 2hs com PIP 28 a 32cmH2O – aumento da tensão 2hs com PIP 28 a 32cmH2O – aumento da tensão superficial e atelectasias;superficial e atelectasias;

– Barsch et al., 1970 e Kolobow et al., 1987 Barsch et al., 1970 e Kolobow et al., 1987 mostraram evidência patológica de edema e mostraram evidência patológica de edema e hemorragia alveolar, lesão vascular e membrana hemorragia alveolar, lesão vascular e membrana hialina em animais submetidos à VM;hialina em animais submetidos à VM;

– Dreyfuss et al.,1985; Dreyfuss et al., 1988; Dreyfuss et al.,1985; Dreyfuss et al., 1988; Hernadez et al., 1989 – descreveram como fatores Hernadez et al., 1989 – descreveram como fatores independentes de lesão pulmonar os altos picos independentes de lesão pulmonar os altos picos inspiratórios e altos volumes correntesinspiratórios e altos volumes correntes

28

Ventilação de Alta Ventilação de Alta Freqüência Bases Freqüência Bases

FisiológicasFisiológicas– Dreyfuss et al., 1988 - Am Rev Respir Dis 137:1159-1164 – VM em Dreyfuss et al., 1988 - Am Rev Respir Dis 137:1159-1164 – VM em

ratos com HiP-HiV, LoP-HiV, HiP-LoVratos com HiP-HiV, LoP-HiV, HiP-LoV

0

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

HiP-HiV LoP-HiV HiP-LoV

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

HiP-HiV LoP-HiV HiP-LoV

Extravascular lung water (ml/kg)

I125 albumin (%)

29

Ventilação de Alta Freqüência Ventilação de Alta Freqüência Bases FisiológicasBases Fisiológicas

– Enhorning, 1972; Robertson, 1976 – postularam que Enhorning, 1972; Robertson, 1976 – postularam que a lesão pulmonar na atelectasia decorria das forças a lesão pulmonar na atelectasia decorria das forças de estresse na abertura e fechamento das vias de estresse na abertura e fechamento das vias aéreas terminais;aéreas terminais;

– McCulooch et al., 1988 – 1º estudo mostrando que a McCulooch et al., 1988 – 1º estudo mostrando que a atelectasia potencializava a progressão da lesão atelectasia potencializava a progressão da lesão pulmonar aguda em coelhos depletados de pulmonar aguda em coelhos depletados de surfactante e com grau de re-expansão como variável surfactante e com grau de re-expansão como variável controlada (VAFO com volume pulmonar alto, volume controlada (VAFO com volume pulmonar alto, volume pulmonar baixo, e ventilação convencional com VC- pulmonar baixo, e ventilação convencional com VC- 15 ml/kg e PEEP para PO2 entre 70 e 100, em 15 ml/kg e PEEP para PO2 entre 70 e 100, em FiO2100%) – diferenças significativas na mecânica FiO2100%) – diferenças significativas na mecânica pulmonar, na histologia pulmonar.pulmonar, na histologia pulmonar.

30

Volume Pulmonar Alto X Volume Pulmonar Alto X BaixoBaixo

McCulloch PR et al, Am Rev Resp Dis 1988McCulloch PR et al, Am Rev Resp Dis 1988

31

Ventilação de Alta Ventilação de Alta Freqüência Freqüência

Bases FisiológicasBases Fisiológicas

– Kolton et al, 1989; Hamilton et al.,1983 – VAFO após Kolton et al, 1989; Hamilton et al.,1983 – VAFO após manobras de recrutamento (insuflação acima das manobras de recrutamento (insuflação acima das pressões de abertura dos pulmões) reduzia a lesão pressões de abertura dos pulmões) reduzia a lesão pulmonar aguda;pulmonar aguda;

– Meredith et al., 1989; DeLemos et al., 1992 – Meredith et al., 1989; DeLemos et al., 1992 – mostram diferenças significativas já nas 1º 24 hs em mostram diferenças significativas já nas 1º 24 hs em animais ventilados desde nascimento com VAFO com animais ventilados desde nascimento com VAFO com aeração alveolar e animais em VM convencional;aeração alveolar e animais em VM convencional;

32

Ventilação de Alta Ventilação de Alta Freqüência Bases Freqüência Bases

FisiológicasFisiológicas– Muscedere et al., 1994 – demonstrou Muscedere et al., 1994 – demonstrou

que a ventilação com volume que a ventilação com volume expiratório final baixo potencializa a expiratório final baixo potencializa a lesão pulmonar e é tão deletéria lesão pulmonar e é tão deletéria quanto a hiperdistensão;quanto a hiperdistensão;

33

Ventilação de Alta Freqüência Ventilação de Alta Freqüência Racionalização fisiológica para o seu Racionalização fisiológica para o seu

usouso

0 10 20 30 40

1.00.80.60.40.2

1º ponto de Inflexão

Pressão (cm H2O)

Atelectasia Normal Hiperdistensão

34

Ventilação de Alta Ventilação de Alta Freqüência Freqüência HistóricoHistórico

• Em 1915 Henderson e Em 1915 Henderson e Chillingworth descreveram os Chillingworth descreveram os efeitos de taxas ventilatórias efeitos de taxas ventilatórias rápidas na troca gasosa;rápidas na troca gasosa;

• Em 1952 Jack Emerson patenteou Em 1952 Jack Emerson patenteou um dispositivo de alta freqüência um dispositivo de alta freqüência para uso clinico;para uso clinico;

35

• VM numa FR alta VM numa FR alta • Ventilação com VC pequeno e menor Ventilação com VC pequeno e menor

que o espaço morto anatômicoque o espaço morto anatômico• Conceitos clássicos de ventilação Conceitos clássicos de ventilação

não explicam a troca resultante de não explicam a troca resultante de gasesgases

Ventilação de Alta Ventilação de Alta Freqüência Freqüência DefiniçãoDefinição

36

Ventilação de Alta Ventilação de Alta FreqüênciaFreqüência

• Pressão aumentada para manter Vp>CRF:Pressão aumentada para manter Vp>CRF:– alta o suficiente para evitar colapso das áreas alta o suficiente para evitar colapso das áreas

menos complacentes;menos complacentes;– baixa o suficiente para evitar distensão de áreas baixa o suficiente para evitar distensão de áreas

mais complacentes;mais complacentes;

• As oscilações são sobrepostas a um Vp As oscilações são sobrepostas a um Vp relativamente constante:relativamente constante:– Evita mudanças no volume cíclico entre Evita mudanças no volume cíclico entre

expansão e retraçãoexpansão e retração

37

Tipos de VentilaçãoTipos de Ventilação

Tipos de VM (convencional e alta Tipos de VM (convencional e alta freqüência)freqüência)

VentiladVentiladoror

FRFR inspiraçãinspiraçãoo

expiraçãexpiraçãoo

VMCVMC 2- 602- 60 ativaativa passivapassiva

VAF com VAF com PPPP

60-15060-150 ativaativa passivapassiva

VAF jatoVAF jato 60-60060-600 ativaativa passivapassiva

VAFOVAFO 300- 300- 36003600

ativaativa ativaativa

38

Tipos de VAFO Tipos de VAFO

• Pistão – oscilador – Humminbird VPistão – oscilador – Humminbird V• Caixa de som – Sensor Medics Caixa de som – Sensor Medics

3100A3100A• Interruptor de fluxoInterruptor de fluxo

– Inspiratório – Infant StarInspiratório – Infant Star– Expiratório – Babylog 8000 Expiratório – Babylog 8000

39

Ventilação de Alta Ventilação de Alta Frequência OscilatóriaFrequência Oscilatória

Hummingbird V

Sensor Medics 3100 Ae 3100B

40

VAF – interruptores de fluxoVAF – interruptores de fluxo

• Ventilação Ventilação Convencional em Convencional em cças até 20 kgcças até 20 kg

• Ventilação de Alta Ventilação de Alta Freqüência Freqüência Oscilatória em RN Oscilatória em RN até 3 a 5 Kgaté 3 a 5 Kg

41

VAFO – mecanismos de VAFO – mecanismos de troca gasosatroca gasosa

42

VAFO –indicações em RNVAFO –indicações em RN

• Falha Ventilação ConvencionalFalha Ventilação Convencional– S. Escape de ArS. Escape de Ar

• Enfisema IntersticialEnfisema Intersticial• PneumotóraxPneumotórax• Fístula Bronco PleuralFístula Bronco Pleural

– D. Membrana HialinaD. Membrana Hialina– Pneumonia,Atelectasia, Hipoplasia PulmonarPneumonia,Atelectasia, Hipoplasia Pulmonar– Hipertensão PulmonarHipertensão Pulmonar

• Em associação ao Óxido NítricoEm associação ao Óxido Nítrico

43

VAFO indicaçõesVAFO indicações

• Falha Ventilação ConvencionalFalha Ventilação Convencional– PrematurosPrematuros

• PIP > 22 (relativo)PIP > 22 (relativo)• PIP > 25 (absoluto)PIP > 25 (absoluto)

– TermoTermo• PIP > 25 (relativo)PIP > 25 (relativo)• PIP > 28 (absoluto)PIP > 28 (absoluto)

44

VAFO- indicaçõesVAFO- indicações

• Tratamento PrimárioTratamento Primário– RNPTRNPT– Hérnia DiafragmáticaHérnia Diafragmática

45

Crianças Crianças

• IndicaçõesIndicações– Falha VCFalha VC

• SDRASDRA• Fístula Bronco PleuralFístula Bronco Pleural

46

Fístula Bronco Pleural Fístula Bronco Pleural em VCem VC

47

Fístula Bronco Pleural Fístula Bronco Pleural em VAFOem VAFO

48

49

50

0

10

20

30

40

5030 sec

Time0

10

20

30

40

5030 sec

Pre

ssão

Via

Aer

ea

(cm

H2O

)V

olu

me

Pu

lmo

nar

(m

l)Manobra de Recrutamento na VAFO

Eduardo Juan Troster

Mesa Redonda: Ventilação Mecânica

• Novos modos ventilatórios o que eles mudaram no prognóstico dos pacientes?a) Ventilação Não Invasivab) Ventilação de Alta Freqüênciac) Ventilação Líquidad) NAVA

52

VENTILAÇÃO LÍQUIDAVENTILAÇÃO LÍQUIDA

• PERFLUORCARBONOPERFLUORCARBONO– ALTA SOLUBILIDADE PARA O2 E CO2ALTA SOLUBILIDADE PARA O2 E CO2– BAIXA TENSÃO SUPERFICIALBAIXA TENSÃO SUPERFICIAL– INERTE, INODORO E INCOLORINERTE, INODORO E INCOLOR– ELIMINADO POR EVAPORAÇÃOELIMINADO POR EVAPORAÇÃO

• TOTAL OU PARCIALTOTAL OU PARCIAL

53

PEEP TradicionalPEEP TradicionalPEEP Liquido PEEP Liquido ProporcionalProporcional

54

Pre Enchimento LiquidoPre Enchimento Liquido 5 min apos enchimento5 min apos enchimento

551 hora apos instalacao liquido 1 hora apos instalacao liquido

Eduardo Juan Troster

Mesa Redonda: Ventilação Mecânica

• Novos modos ventilatórios o que eles mudaram no prognóstico dos pacientes?a) Ventilação Não Invasivab) Ventilação de Alta Freqüênciac) Ventilação Líquidad) NAVA

57

Neural Adjusted Neural Adjusted Ventilatory AssistVentilatory Assist

NAVANAVA

66 75 915 Rev. 00

58

Edi

VT

Health Disease

Neuro-muscular coupling

μV μV μV

ml ml ml

66 75 915 Rev. 00

5959

NAVA concept

Nature 1999

6060

NAVA – Neuro ventilatory coupling

Hea

lthy

CO

PD

Pos

t-po

lio

If the diaphragm becomes weaker and/or the inspiratory load increases, the diaphragm electrical activation must increase to maintain a given volume.

Sinderby et al JAP 1998

6161

Esophagus

NAVA

6262

NAVA

6363

Edi Catheter

NAVA accessories

Edi Cable

PC Card

Edi Module

6464

Edi Catheters Package

Each Edi Catheter is sterile and packed individually

Package can be used for dipping the Edi Catheter in water

Instruction for insertion and positioning of the Edi Catheter come with the package of each Edi Catheter

Delivered in numbers of 5 each

6565

Edi curve

6666

Select correct Edi Catheter size

6767

Edi Catheter positioning procedure

The NEX-measure

6868

Edi Catheter positioning procedure

Nasal insertionInsertion distance Y for nasal insertion

NEX cm · 0.9 + 2.5 = Y cm6 Fr 49 cm

NEX cm · 0.9 + 3.5 = Y cm6 Fr 50 cm

NEX cm · 0.9 + 8 = Y cm8 Fr 100 cm

NEX cm · 0.9 + 18 = Y cm8 Fr 125 cm

NEX cm · 0.9 + 15 = Y cm12 Fr

NEX cm · 0.9 + 18 = Y cm16 Fr

Calculation of YFr/cm

Insertion distance Y for nasal insertion

NEX cm · 0.9 + 2.5 = Y cm6 Fr 49 cm

NEX cm · 0.9 + 3.5 = Y cm6 Fr 50 cm

NEX cm · 0.9 + 8 = Y cm8 Fr 100 cm

NEX cm · 0.9 + 18 = Y cm8 Fr 125 cm

NEX cm · 0.9 + 15 = Y cm12 Fr

NEX cm · 0.9 + 18 = Y cm16 Fr

Calculation of YFr/cm

6969

Insertion distance Y for oral insertion

NEX cm · 0.8 + 2.5 = Y cm6 Fr 49 cm

NEX cm · 0.8 + 3.5 = Y cm6 Fr 50 cm

NEX cm · 0.8 + 8 = Y cm8 Fr 100 cm

NEX cm · 0.8 + 18 = Y cm8 Fr 125 cm

NEX cm · 0.8 + 15 = Y cm12 Fr

NEX cm · 0.8 + 18 = Y cm16 Fr

Calculation of YFr/cm

Insertion distance Y for oral insertion

NEX cm · 0.8 + 2.5 = Y cm6 Fr 49 cm

NEX cm · 0.8 + 3.5 = Y cm6 Fr 50 cm

NEX cm · 0.8 + 8 = Y cm8 Fr 100 cm

NEX cm · 0.8 + 18 = Y cm8 Fr 125 cm

NEX cm · 0.8 + 15 = Y cm12 Fr

NEX cm · 0.8 + 18 = Y cm16 Fr

Calculation of YFr/cm

Edi Catheter positioning procedure

Oral insertion

7070

Edi Catheter positioning procedure

Insert the Edi Catheter

7171

Edi Catheter positioning procedure

Connect the cable

7272

Edi Catheter positioning procedure

Neural access

7373

Edi Catheter positioning procedure

Edi Catheter positioning window•Four ECG curves

for Edi catheter position

•Edi curve •Scale and sweep speed settings

•Freeze function•Numerical values of Edi peak and Edi min

7474

Edi Catheter positioning procedure

The Edi signal

7575

Edi Catheter positioning procedure

Position and Edi signal

7676

Edi Catheter positioning procedure

Position and Edi signal

Edi Catheter too far down

7777

Edi Catheter positioning procedure

Position and Edi signalEdi Catheter too far up

7878

Edi Monitoring

7979

NAVA preview

•Estimated Ppeak (Pest) in NAVA = = NAVA Level x (Edi peak – Edi min) + PEEP

8080

Select ventilation mode

8181

Set NAVA ventilation mode

8282

Low Edi signal

•Hyperventilation•Sedation•Neural disorder•Muscle relaxants

8383

Benefícios do NAVA

•Melhora a interação do paciente com o ventilador

•Aumenta a monitorização respiratória

•Desfecho final: Mortalidade e Morbidade ????

8484

Independente do Modo Ventilatório escolhido:

a) Conhecer bem como funciona, isto é, estude o mecanismo de funcionamento

b) Evite VILI ( Lesão induzida pela VM) , isto é, evite hiperventilação e hiperoxemia

c) Evite Pneumonia associada a VMd) Tempo prolongado de VM, isto é,

desmame no momento adequado

85

86

Muito Obrigado pela Atenção

Quem quiser copiar as aulas e divulgá-las estão à disposição no Multimídia Desk com a Karla ou Glaucie.Fiquem à vontade pois :

“O Verdadeiro papel da ciência é diminuir o sofrimento da humanidade”

Bertold Brecht