Post on 14-Feb-2019
UNIVERSIDADE TUIUTI DO PARANÁ
Luciana da Silva
O USO DA TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA CONE-BEAM
NA CIRURGIA ORTOGNÁTICA
CURITIBA 2011
3
Luciana da Silva
O USO DA TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA
NA CIRURGIA ORTOGNÁTICA
Monografia de Conclussão de Curso, apresentado ao Curso de Especialização em Radiologia Odontológica e Imaginologia da Faculdade de Odontologia da Universidade Tuiuti do Paraná,como requisito parcial para a obtenção do título de Especialista em Radiologia Odontológica e Imaginologia, sob orientação Msc. Prof Dra. Ana Claudia Galvão de Aguiar Koubik.
CURITIBA 2011
4
TERMO DE APROVAÇÃO
Luciana da Silva
O USO DA TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA CONE-BEAM
NA CIRURGIA ORTOGNÁTICA
Esta monografia foi julgada e aprovada para obtenção do título de Especialista em
Radiologia Odontológica e imaginologia da Universidade Tuiuti do Paraná
Curitiba,__ de _____________________de____.
Curso de Especialização em Radiologia Odontológica e
Imaginologia
Universidade Tuiuti do Paraná
Orientador: Prof. MSc. Dra Ana Claudia Galvão de
Aguiar Koubik
(Instituição e Departamento)
Prof. Ligia Aracema Borsato
(Instituição e Departamento)
5
RESUMO
As tomografias computadorizadas (TC) tridimensionais (3D)
solucionaram em grande parte as inconveniências sobreposição de imagens
comuns a métodos radiográficos 2D. O diagnóstico e o planejamento das
intervenções são fundamentais na execução de um tratamento cirúrgico
Este trabalho inclui informações concernentes á aquisição de imagens,
dose radiação, planejamento e avaliações pré e pós tratamentos e
adicionalmente, as possibilidades de aplicação deste método de diagnóstico
por imagem na cirurgia ortognática.
Palavras – chaves: tomografia cone-beam, cirurgia ortognática.
6
ABSTRACT
The computed tomography (CT) three-dimensional (3D) largely solved the
drawbacks common to overlay images 2D radiographic methods. The diagnosis and
planning of interventions are critical in performing a surgical treatment
This includes information pertaining to image acquisition, radiation dose,
planning and pre-and post treatment and in addition, the application possibilities of
this method of diagnostic imaging in orthognathic surgery.
Words - keys: cone-beam tomography, orthognathic surgery.
7
SUMÁRIO
RESUMO..................................................................................................................XII
ABSTRACT.............................................................................................................XIII
1 INTRODUÇÃO..........................................................................................................8 1.1.OBJETIVOS.......................................................................................................10 1.1.1.Objetivos Geral................................................................................................10 1.1.2.Objetivos Específicos......................................................................................10 2 REVISÃO BIBLIOGRÁFICA.............................................................................11 3 DISCUSSÃO.............................................................................................................20 4 CONCLUSÃO..........................................................................................................25 5 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS.................................................................26
8
1. INTRODUÇÃO
Após a invenção da tomografia computadorizada, nos anos 1970, vários
métodos de produção de imagens foram desenvolvidos e a aquisição e análise de
imagens digitais de raios-x passaram a formar a base do campo chamado radiologia
digital. Atualmente, a radiologia, associada aos avanços na área da informática, levou
a uma tendência para a geração de imagens digitais, com a tão almejada conquista da
terceira dimensão com nitidez. A tomografia computadorizada Cone-beam (CBCT,
feixe cônico) introduziu a terceira dimensão na Odontologia. A CBCT permite a
visualização de uma imagem tridimensional, onde um novo plano é adicionado: a
profundidade, proporcionando imagens de alta nitidez, nas três dimensões, com baixa
dose de radiação e por ter aplicação clínica com elevada exatidão pode ser utilizada em
quase todas as áreas da Odontologia: Cirurgia, Implantodontia, Ortodontia,
Endodontia, Patologia, Dentística, Prótese, Periodontia, Distúrbio Temporomandibular
(ARAUJO et al. 2005).
A Cirurgia Ortognática é a sub-especialidade da Cirurgia Buco Maxilo Facial
que reúne um grupo de procedimentos cirúrgicos que tem como objetivo principal a
correção das deformidades dento-faciais resultantes de algum tipo de falha no
posicionamento satisfatório dos arcos dentários e ossos da face em relação à base do
crânio, interferindo na aparência estética dos pacientes e comprometendo muitas vezes
o funcionamento correto dos maxilares. A precisão do procedimento é garantida por
um protocolo que deve ser seguido para cada paciente, o qual envolve passos técnicos
9
realizados previamente à cirurgia propriamente dita. Tais passos possibilitam o
diagnóstico, plano de tratamento e prognóstico. O diagnóstico por imagem é uma área
que tem passado por constantes avanços tecnológicos, e tem sido amplamente utilizado
na odontologia, sendo assim, todo cirurgião dentista deve possuir conhecimento
suficiente para que possa indicar corretamente cada tipo de exame por imagem,
visando melhor diagnóstico e planejamento de seu tratamento. (ARAUJO et al. 2005).
O uso da imagem 3D elimina muitas limitações dos métodos 2D, e com isso
vem aumentando seu uso de forma significativa, além disso são inúmeras as vantagens
em relação á métodos 2D. A realização deste trabalho permitiu ingressar em uma nova
era para realização de estudos sobre as relações craniofaciais e investigações do
complexo craniofacial empregando o tomógrafo computadorizado de feixe cônico, que
emerge como uma promissora ferramenta para diagnóstico, especialmente na área de
ortodontia e Cirurgia, podendo realizar simulação computadorizada de procedimentos
cirúrgicos, com objetivo de melhorar os resultados, aumentar a previsibilidade e
reduzir sintomas de desordens têmporo-mandibulares após a cirurgia. (FARMAN et al.
2006)
10
1.1 OBJETIVOS
1.1.1. Objetivo Geral:
Revisar a literatura sobre o papel da tomografia computadorizada cone-beam dentro do
diagnóstico, planejamento, execução e prognóstico da cirurgia ortognática.
1.1.2. Objetivos Específico
Avaliar e visualizar as estruturas ósseas pré e pós operatórias , assim como a
importância da tomografia cone-beam nos procedimentos ortognáticos.
11
2 REVISÃO BIBLIOGRÁFICA
Rodrigues;Vitral (2007) comentam que o exame tomográfico é um método
radiológico que permite a reprodução de uma secção do corpo humano com finalidade
diagnóstica. Os cortes tomográficos apresentam espaços entre si e, quanto mais finos e
próximos, melhor será a resolução da imagem. Esses cortes podem estar unidos
artificialmente por programa de computador e permitir reconstrução tridimensional do
objeto radiográfico, de tal forma que se pode escolher a visualização em outro plano
(axial, sagital e coronal).
A tomografia volumétrica de feixe cônico é uma técnica revolucionária de
obtenção de imagem que utiliza um feixe cônico de radiação (cone beam) associado a
um receptor de imagens bidimensional. Nesta técnica, o conjunto fonte de raios X e
receptor de imagem gira 360 uma única vez em torno da região de interesse
(FARMAN et al. 2006). Durante este giro, múltiplas projeções bidimensioanis em
ângulos diferentes são obtidas são enviadas ao computador. Essas projeções contêm
toda a informação necessária para compor a matriz da imagem 3D. Após a coleta da
imagem, o paciente pode ser liberado, visto que toda a informação necessária para
gerar as imagens de interesse estão contidas na imagem matriz. Cortes nos três planos
do espaço podem então ser obtidos a partir desta imagem tridimensional. É possível
também obter reconstruções panorâmicas e cefalométricas a partir da imagem
tridimensional inicial (ARAÚJO et al. 2005).
Segundo Almeida et al. (2010), na CBCT, os raios são direcionados de forma
cônica sobre um grande sensor plano enquanto ambos rotacionam em torno da cabeça
12
do paciente, de forma que, em uma única rotação do conjunto, que dura 20 a 40
segundos, aproximadamente 360 cortes 2D são realizados nos três planos do espaço.
Um software então reorganiza os cortes em um modelo 3D incluindo todas as
estruturas irradiadas, que pode ser visualizado digitalmente de diferentes formas. A
dosagem recebida durante 40 segundos é em torno de 10 vezes menor que a
tomografia convencional, e similar aquela de um exame radiográfico periapical
completo. Outra vantagem da CBCT é que o equipamento é aberto, eliminando
limitações em pacientes claustrofóbicos.
Ainda, ao contrário da TC convencional , onde o voxel é determinado pela
colimação do feixe de raios X antes e depois do paciente e pelo avanço da mesa no
gantry, resultando em voxels anisotrópicos (altura=largura<profundidade), na CBCT o
tamanho do voxel é determinado pelo tamanho de cada pixel no receptor de imagem,
gerando voxels isotrópicos (altura=largura=profundidade), que resultam em imagens
com nitidez superior (FARMAN et al. 2006).
Segundo Bastir et al .(2006) o desenvolvimento de novas técnicas operatórias
em cirurgia maxilo-facial e oral nos últimos anos levou a uma crescente demanda por
imagens digitais 3D. A técnica do cone-beam é o mais recente avanço na tomografia
computadorizada, além do mais oferece a opção de imagem do crânio com precisão
geométrica elevada em todos os planos espaciais, bem como a reconstrução 3-D em
alta resolução. É possível conseguir uma redução da dose de 76% sem perder a
precisão do diagnóstico, isto é, até 10 vezes mais do que o da dose eficaz para a
radiografia panorâmica ou de imagens dentais convencionais.
13
Para Bastir et al.(2006) o uso da tomografia computadorizada de feixe cônico
(CBCT) na avaliação dos resultados do tratamento orto-cirúrgico tem o potencial de
elucidar interações entre os componentes dentário, esquelético e de tecidos moles que
contribuem para a resposta à terapia aplicada.
A cirurgia ortognática deixou de ser um procedimento com finalidade
exclusivamente funcional e a estética facial consagrou-se como um dos objetivos mais
importantes da Cirurgia e da Ortodontia. A evolução dos conceitos envolvidos no
diagnóstico e plano de tratamento em Cirurgia Ortognática tem sido imensurável. As
metas para o tratamento dos pacientes tornaram-se mais amplas, levando ao
desenvolvimento de novos instrumentos de diagnóstico. (Planejamento digital em
cirurgia ortognática: precisão, previsibilidade e praticidade)
De acordo com Miasiro Junior (2009), o objetivo da cirurgia ortognática é
proporcionar ao doente a melhoria da função do aparelho estomatognático, do aparelho
ventilatório, fonatório, e da estética facial, contribuindo para promover a auto-estima e
a socialização. A TC cone-beam melhora a compreensão diagnóstica e constitui uma
importante ferramenta no planejamento pré - operatório e pós operatório.
O estudo realizado por Alves (2007) avaliou a visualização das estruturas
ósseas pré e pós cirurgia ortognática. Mudanças na posição condilar após cirurgia
ortognática são difíceis de identificar e prever. Os movimentos complexos durante a
cirurgia necessitam claramente de uma avaliação em três dimensões para melhorar a
estabilidade e reduzir os sintomas das possíveis desordens da ATM pós cirurgia. O
objetivo dos autores foi avaliar uma nova ferramenta para sobrepor reconstruções 3D
pré e pós operatórias de tomografias computadorizadas (TC) cone-beam e avaliar as
14
alterações na posição do côndilo e do ramo mandibular em pacientes submetidos ao
recuo mandibular associado ao avanço maxilar ou apenas a cirurgia maxilar. Concluiu-
se que todos os pacientes tiveram pequenos deslocamentos na posição dos côndilos.
As médias foram 0,77mm e 0,70mm para cirurgia bimaxilar e apenas maxilar,
respectivamente. Todos os pacientes submetidos a cirurgia maxila tiveram um
pequeno movimento posterior do ramo (média 0,78mm). Os pacientes submetidos à
cirurgia bimaxilar tiveram um movimento posterior do ramo com uma média maior
(1.98mm). Estes resultados se referem apenas a achados pós operatórios imediatos,
sendo necessários estudos em longo prazo. A visualização do modelo de sobreposição
3D e o cálculo da distância da alteração claramente identificam a localização, a
magnitude e a direção da rotação mandibular. Mesmo pequenas alterações podem ser
identificadas com a tomografia computadorizada (TC) cone-beam.
O estudo realizado por Almeida (2010),teve como objetivo avaliar,de forma
tridimensional, os deslocamentos dos côndilos, ramos (superior, inferior e posterior) e
mento após a cirurgia de avanço mandibular, testando correlações entre os mesmos.
Constatou-se que o avanço gradual da mandíbula produziu menor força e causou
menor reabsorção condilar do que o extenso avanço mandibular imediato estabilizado
por fixação rígida, mas estudos adicionais seriam necessários para comparar diferentes
métodos. A soma dos deslocamentos médios da porção inferior dos ramos dos lados
esquerdo e direito foi de 5,28mm, muito próximo ao estudo citado acima. Exceto pelo
mento e a porção inferior dos ramos, todas as outras regiões avaliadas mostraram
deslocamentos médios inferiores a 2mm, mas com valores máximos variando além do
limite clínico aceitável. A superposição de modelos tridimensionais de superfície
15
permitiu a visualização e quantificação dos resultados da cirurgia de avanço
mandibular. Em média, a cirurgia de avanço da mandíbula resultou em deslocamentos
clinicamente significativos (maiores que 2mm) no sentido ântero-inferior no mento e
no sentido lateral na porção inferior dos ramos mandibulares. Por outro lado, foi
observada considerável variabilidade individual em todas as estruturas avaliadas, com
mudanças variando além do limite clinicamente aceitável. Alterações bilaterais foram
correlacionadas de forma significativa nos côndilos, bordos posteriores e porções
superiores dos ramos, e deslocamentos ipsilaterais mostraram correlação entre as
porções superior e inferior dos ramos, com tendência ao movimento lateral.
Bailey (2007) propõem que a avaliação do côndilo mandibular, utilizando o
3D reconstrução, é mais preciso quando realizada em níveis de densidade óssea abaixo
do recomendado para o exame.
Alves et al. (2007) comentam que avaliaram o deslocamento condilar em 3
dimensões, por meio da tomografia computadorizada após recuo mandibular através
da osteotomia sagital do ramo com fixação rígida e comparar estes resultados com os
de pacientes com avanço mandibular. Trinta indivíduos coreano com má oclusão
Classe III esquelética que foram submetidos a recuo mandibular através da osteotomia
sagital do ramo tinha levado as tomografias computadorizadas. Tomografias foram
realizadas para avaliar a articulação temporomandibular um mês antes e cerca de um
mês após a cirurgia. A posição e angulação da cabeça da mandíbula foram medidos em
vista axial ou sagital. Estas medidas foram analisadas para determinar se a correlação
entre a quantidade de movimento mandibular e deslocamento condilar. Os resultados
deste estudo mostram que o côndilo tende a se mover e girar dentro inferiormente na
16
visão axial e para trás no corte sagital por uma quantidade significativa. Conclusões. A
mudança de posicionamento da cabeça da mandíbula após osteotomia sagital do ramo
não se correlacionou com a quantidade do retrocesso.
Segundo Haers (2000) os deslocamentos relevantes dos segmentos proximal e
distal da mandíbula e o deslocamento posterior do côndilo induzido cirurgicamente
parecem ser importantes fatores de risco para a reabsorção condilar pós-operatória.
Apesar desses deslocamentos serem de difícil previsão durante a cirurgia, essa deve
ser uma importante preocupação especialmente para os pacientes que apresentam alto
risco ou histórico de reabsorção condilar.
Através da TC cone-beam visualiza-se com maior precisão o percurso do
nervo alveolar inferior. O canal mandibular, por onde circunda o nervo alveolar
inferior, localiza-se abaixo das raízes dos dentes molares, estendendo-se até o forame
mentoniano, onde se bifurca, dando origem ao mentoniano, dificilmente visível nas
radiografias. Nos procedimentos de cirurgia ortognática a osteotomia sagital do ramo
mandibular é o procedimento mais utilizado para correção de deformidades dos
maxilares. O ramo mandibular é dividido em dois lados no plano sagital; e o
fragmento distal é movido para anterior ou posterior para correção da relação oclusal.
Devido á posição e ao curso do canal mandibular, o nervo alveolar inferior tem grande
risco de sofrer injúria durante esse procedimento .O conhecimento adequado da
anatomia e o uso de técnicas cirúrgicas apropriadas reduzem consideravelmente o
risco de lesões nervosas do alveolar inferior (FRAZÃO et al, 2009).
O estudo de Blake et al (2008) investigou a imagem latente 3-dimensional
(3D) intra-operatório com tomografia computadorizada de feixe cônico (CBCT) nos
17
principais procedimentos de reconstrução da mandíbula.
Durante a redução aberta de fratura de mandíbula, nem todos os locais da fratura pode
ser facilmente expostos para controle visual direto. Por exemplo, o osso cortical
lingual da mandíbula é difícil avaliar intra-operatório. Esta estrutura e outros, pode ser
efetivamente visualizado usando o modo 3D CBCT. Além disso, a colocação do
parafuso pode ser avaliada, especialmente em inserções perto do nervo alveolar. A
aquisição intra-operatória dos conjuntos de dados é simples, ea qualidade da imagem é
suficiente para permitir a avaliação do resultado pós-operatório em todos os casos.
Intraoperatória CBCT tem provado ser uma técnica de imagem confiável para fornecer
um controle visual durante principais procedimentos mandibular.
Miasoro Junior (2009) comenta que a pesquisa foi composta por 50 indivíduos
adultos, leucodermas, brasileiros, dos gêneros masculino e feminino. Os indivíduos
selecionados foram divididos em dois grupos de acordo com o perfil facial e oclusão,
sendo que o grupo G1 caracterizado pela presença de equilíbrio facial, e o grupo G2
por apresentarem deformidade dentofacial de classe III. O estudo permitiu-nos
reconhecer e comparar as características craniofaciais de indivíduos com deformidades
dentofaciais de classe III e de indivíduos com faces equilibradas e oclusões excelentes,
empregando-se para isto a tomografia computadorizada de feixe cônico. Entretanto,
estes dados preliminares ainda não são suficientes para caracterizar os grupos
estudados, devido a dois aspectos. O primeiro diz respeito á interferência das relações
craniofaciais médias obtidas para todo grupo populacional, o que implicaria na
realização de novo estudo com um número maior de indivíduos. O segundo aspecto
está relacionado ao questionamento sobre o prognóstico dos casos tratados por meio da
18
cirurgia ortognática, onde seria realizado um novo arranjo das estruturas
craniofaciaidestes indivíduos. De qualquer maneira, estas respostas poderão em um
futuro próximo, proporcionar a compreensão de tais relações, e assim, possivelmente
aperfeiçoar o diagnóstico, a terapêutica e o prognóstico das deformidades dentofaciais.
Após a obtenção e discussão dos resultados, concluiu-se para os seguintes campos:
1) Nos indivíduos Classe III observou-se predomínio da altura sobre a largura
facial, devido ao aumento da altura facial inferior, a qual se mostrou aumentada nos
indivíduos do gênero masculino.
2) Rotação da mandíbula no sentido horário, ocasionada por maior inclinação
do corpo e do ramo mandibular e pelo predomínio da altura facial anterior em relação
á posterior foi observada nos indivíduos classe III, sendo maior rotação verificada nos
indivíduos do gênero masculino.
3) O gênero masculino apresentaram valores maiores em relação ao gênero
feminino para os comprimentos da base craniana, independente do grupo avaliado.
Imagens tridimensionais volumétricas permitem uma melhor visualização da
deformidade morfológica, o planejamento da abordagem cirúrgica, e avaliar a resposta
não visualizada anteriormente com registros bidimensionais e dentofacial. Desta vez,
irá substituir o planejamento bidimensional convencional cefalométrias e modelos de
gesso. As imagens 3D estão tem potencial para simular com precisão o planejamento
cirúrgico operatória para obter, melhores resultados morfológicos, específica
modelagem biomecânica para permitir a avaliação funcional dos vários resultados, e
simulação precisa de treinamento cirúrgico (ALVES ET AL, 2005).
20
3 DISCUSSÃO
Os autores Almeida et al (2010), Farman et al (2006), Haers et al (2000) e
Hassfeld (2002) afirmam que o uso da tomografia computadorizada de feixe cônico
(CBCT) na avaliação dos resultados do tratamento orto-cirúrgico tem o potencial de
elucidar interações entre os componentes dentário, esquelético e de tecidos moles que
contribuem para a resposta à terapia aplicada. A utilização de ferramentas de
superposição tridimensional (3D) permite a identificação e quantificação do
deslocamento e remodelação ósseos.
Na cefalometria convencional, a base do crânio é freqüentemente utilizada
para superposições porque apresenta alterações mínimas após o término do
crescimento neural. Em análises 3D, o registro de estruturas pode ser baseado em
superfícies ou pontos de referência estáveis. Enquanto a localização de pontos em
tecidos duros e moles em 2D é dificultada pela superposição de múltiplas estruturas
inerentes às projeções radiográficas, a localização de pontos 3D em complexas
estruturas curvas é significativamente mais difícil. Não existem definições de pontos
de referência operacionalmente aplicáveis nos três planos do espaço (coronal, sagital e
axial).
Segundo os autores Araújo et al (2005), Hassfeld et al (2002) e, Rodrigues e
Vital (2007) apesar de um estudo com superposição 3D apresentar informações
adicionais quando comparado a métodos cefalométricos tradicionais, a análise da
morfologia 3D traz desafios metodológicos. Métodos atuais, incluindo aqueles
utilizados nos programas comerciais disponíveis que calculam os pontos mais
21
próximos entre duas superfícies. Entretanto, o utilizados nos programas comerciais
disponíveis, calculam os pontos mais próximos entre duas superfícies.
• A precisão da imagem: Os conjuntos de dados volumétricos compreende
bloco de pequenas estruturas de formato cúbico, conhecido como voxels, cada
representando um determinado grau de absorção de raios-x. O tamanho destes voxels
determina a resolução da imagem;
• Rápido tempo de verificação: Porque CBCT adquire toda a base imagens em
uma única rotação, tempo de varredura é rápida (10-70 segundos) e comparável com a
de TCMD espiral médica;
• Redução da dose: os relatórios publicados indicam que a dose efetiva de
radiação (gama média 36,9-50,3 microsievert [mSv]) 10-14 é significativamente
reduzida em até 98% em comparação com o "convencional" sistemas de tomografia
computadorizada de feixe-fan beam. Para Araújo et al (2005), Farman et al (2006) e,
Rodrigues e Vitral (2007) afirmam que além disso, o software pode ser disponibilizado
para o usuário, e não apenas o radiologista, seja via direta compra ou inovador "por
licença de uso" de vários fornecedores;
• Redução do artefato de imagem: Com o artefato fabricantes algoritmos de
supressão e aumento do número de projeções, nossa experiência clínica tem mostrado
que CBCT pode resultar em imagens com um baixo nível de artefato (ALMEIDA ET
AL, 2010; ARAÚJO ET AL, 2005; RORDRIGUES E VITRAL, 2007).
Talvez a maior vantagem da prática do CBCT em imagem maxilo-facial é a
capacidade que proporciona a interação com os dados e gerar imagens replicar aqueles
comumente utilizados na prática clínica (FARMAN ET AL, 2006).
22
Segundo Rodrigues; Vitral (2007) a tomografia computadorizada não é
indicada para imagem de disco articular, pois ele aparece com imagem semelhante á
do ligamento tendinoso do músculo pterigóideo lateral. A imagem por ressonância
magnética permite uma acurada imagem do disco. Em contrapartida as imagens
panorâmicas apresentam aproximadamente 25% de distorção, não sendo confiáveis as
suas medidas. Sendo que a tomografia computadorizada para avaliação do leito para
implante promova uma clara e compreensiva avaliação pré- operatória.
Segundo Araújo et al (2005) e Farman et al (2006), na tomografia também a
diferença entre tipos de tecidos podem ser mais claramente delineadas e estudadas. A
radiografia convencional pode mostrar tecidos que tenham uma diferença de 10% em
densidade, já a tomografia computadorizada pode detectar diferenças de densidade
entre tecidos de 1% ou menos. Além disso, outra vantagem é a habilidade para
manipular e ajustar a imagem após ter sido completada a varredura, como ocorre de
fato com a tecnologia digital. Esta função inclui características tais como brilho, realce
de bordos e aumento de áreas específicas. Ela também permite ajuste do contraste ou
da escala de cinza, para melhor visualização da anatomia de interesse.
Já segundo Lobos et al (2010) a TC pode captar diferenças entre densidades
dos tecidos de 0,05% sendo que as radiografias captam 0,5%; esta característica
melhora a resolução da imagem, permitindo assim detectar alterações nos tecidos que
não apareceriam nas radiografias.
Independente da geração do tomógrafo, todos utilizam três sistemas para
formar uma imagem na tela do computador. O primeiro deles é o sistema de aquisição
de dados; este é o componente mais importante do tomógrafo, contém a ampola de
23
raios x e os detectores sensíveis á radiação. O segundo sistema é o de reconstrução,
encarregado de processar matematicamente a informação subministrada pelo sistema
de aquisição; o resultado deste processo são sinais digitais. Finalmente o sistema de
exibição transforma os sinais digitais em sinais elétricos, utilizados pela tela do
computador para formar a imagem.
Ao comparar, em três dimensões, as alterações cirúrgicas em casos de avanço
mandibular imediatamente após cirurgia e em curto prazo pós-cirúrgico de 6 semanas,
no dia da remoção do splint cirúrgico. Sendo que 25% dos pacientes apresentaram
algum tipo de movimento posterior do mento após remoção do splint. Porém os dados
prévios disponíveis para comparação na literatura foram baseados em análise 2D,
utilizando projeções cefalométricas laterais e pontos de referência determinados pelo
operador. Também vale ressaltar, que dados disponíveis referentes aos resultados e
estabilidade cirúrgicos através da superposição de modelos 3D são concentrados em
pacientes classe III, principalmente comparando a cirurgia de avanço de maxila e
recuo de mandíbula com a cirurgia isolada de maxila (ALMEIDA ET AL, 2010).
Portanto, o estudo realizado por Almeida et al (2010), é o primeiro a avaliar
grupos de pacientes Classe II com padrão horizontal ou normal tratados a partir da
osteotomia sagital para avanço mandibular.Os deslocamentos observados em ramos e
côndilos foram considerados importantes clinicamente, ainda que concentrados abaixo
de 3mm e 2mm, respectivamente, e ainda que o posicionamento do mento se
mantivesse estável. Pode-se notar que as imagens 3D ilustram de forma mais nítida e
completa estes tipos de deslocamentos, portanto movimentos previamente movimentos
descritos em trabalhos utilizando métodos 2D podem passar a ter outro significado
24
quando comparado em três dimensões e em tamanho real. Contudo, com os
deslocamentos condilares concentrados abaixo de 2mm neste trabalho, questiona-se as
conseqüências clínicas de tais alterações, de forma que acompanhamentos a longo
prazo podem mostrar se os mesmos foram pequenos o bastante para permitir uma
remodelação adaptativa sem levara a seqüelas negativas.
Os deslocamentos cirúrgicos e respostas e respostas adaptativas ocorrem
relativamente ás estruturas adjacentes do complexo crânio-facial, por esta razão as
medidas a partir das curvas e superfícies 3D não são isoladas, mas determinadas pela
forma como se relacionam as diferentes partes deste complexo. Portanto, as rotações
mandibulares pós-cirúrgicas podem ser influenciadas pela morfologia, posicionamento
e inter-relações da maxila, mandíbula e fossa articular. Ressalta-se ainda que o
reposicionamento do fragmento condilar nas osteotomias mandibulares continua sendo
considerado tecnicamente difícil. Além disso, o relaxamento muscular e a liberdade
articular causados pela anestesia geral são dois fatores que complicam a manobra
cirúrgica. Para Bailey et al (2005), Bettega et al (2002) Camarini et al (2006) e Farman
et al (2006) os métodos de planejamento cirúrgico 3D e monitoramento
computadorizado do procedimento podem representar um futuro avanço no controle
das variáveis que influenciam o deslocamento e reposicionamento das estruturas em
cirurgia ortognática.
25
4 CONCLUSÃO
A evolução dos conceitos envolvidos no diagnóstico e plano de tratamento em
Cirurgia Ortognática tem sido imensurável. As metas para o tratamento dos pacientes
tornaram-se mais amplas, levando ao desenvolvimento de novos instrumentos de
diagnóstico. Dentre eles, destaca-se o planejamento cirúrgico fazendo uso da
tomografia cone-beam, o qual proporciona maior previsibilidade e padronização de
toda seqüência clínica, além de ser um método extremamente preciso. Para alcançar
estes objetivos, podemos contar hoje com aplicativos de softwares cada dia mais
avançados para o planejamento dessa cirurgia, oferecendo ferramentas que promovem,
não só um planejamento mais preciso, como a transferência deste planejamento virtual
para a cirurgia de fato. Considerando a análise clínica soberana e imprescindível ao
planejamento de sucesso.
Entretanto, ainda existe, na literatura uma escassez de trabalhos a longo prazo,
de acompanhamento de cirurgias ortognáticas, de avaliação de remodelação condilar, e
alterações teciduais e esqueléticas, assim como as recidivas pós operatórias.
26
5 REFERÊNCIAS
ALMEIDA, Marco Antonio de Oliveira; CARVALHO, Felipe de Assis Ribeiro;
CEVIDANES, Lúcia Helena Soares; MOTTA, Alexandre Trindade Simões da.
Skeletal displacements following mandibular advancement surgery: 3D quantitative
assessment. Dental Press J Orthod, n. 5, vol. 15, p. 79-88, 2010.
Disponível em: http://www.scielo.br/pdf/dpjo/v15n5/10.pdf .
Acesso em: 26/10/2010.
ALMEIDA, Marco Antonio de Oliveira; CARVALHO, Felipe de Assis Ribeiro;
CEVIDANES, Lúcia Helena Soares; MOTTA, Alexandre Trindade Simões da;
OLIVEIRA, Ana Emilia Figueiredo. Superimposition of 3D cone-beam CT models in
orthognathic surgery. Dental Press Journal of Orthodontics, n. 2, vol.15, p. 39-41,
2010.
Disponível em: http://www.scielo.br/pdf/dpjo/v15n2/en_05.pdf .
Acesso em: 26/10/2010.
ALVES, Patrícia; BOLOGNESE, Ana M.; ZHAO, L. Three-Dimensional Coputerizes
Orthognathic Surgical Treatment Planning. Clinics in Plastic Surgery, n. 3, vol. 34, p.
427-436, 2007.
27
ARAÚJO, L.F.; NETO, J.B.S. Nascimento; SENA, L.E.C; XAVES, A.C.C.
Aplicações da tomografia computadorizada de feixe cônico na odontologia. Int J of
Dentistry, n. 3, vol. 4, p. 80-124, 2005.
BAILEY, L’Tanya J.; CEVIDANES, Lucia H.S; MOL, Andre; PHILLIPS, William
R.; Ceib L.; STYNER, Martin A.; TUCKER, Scott F.; TURVEYH, Timothy. Three-
dimensional cone-beam computed tomography for assessment of mandibular changes
after orthognathic surgery. American Journal of Orthodontics and Dentofacial
Orthopedics, n. 1, vol. 131, p. 44-50, 2007.
BAILEY, L’Tanya J.; CEVIDANES, Lucia H.S; MOL, Andre; PHILLIPS, William
R.; Ceib L.; STYNER, Martin A.; TUCKER, Scott F.; TURVEYH, Timothy.
Superimposition of 3D cone-beam CT models of orthognathic surgery patients.
Dentomaxillofacial Radiology, vol. 34, p. 369-375, 2005.
BASTIR, Markys; O’HIGGINS, Paul; ROSAS, Antonio. Craniofacial levels and the
morphological maturation of the human skull. Journal Anatomical Society of Great
Britain and Ireland, n. 209, p637-654, 2006.
Disponível em: http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1111/j.1469-
7580.2006.00644.x/pdf .
Acesso em: 26/10/2010.
28
BETTEGA, Georges; CINQUIN, Philippe; LEBEAU, Jacques; RAPHAËL, Bernard.
Computer-assisted orthognathic surgery: Clinical evaluation of a mandibular condyle
repositioning system. Journal of Oral and Maxillofacial Surgeri, n.1, vol. 60 p. 27-34,
2002.
BLAKE, Felix; BLESMANN, Marco; GBARA, Ali; HEILAND, Max; POHLENZ,
Philipp; SCHMELZLE, Rainer. Major Mandibular Surgical procedures as an
indication for intraoperative imaging. Journal of oral and maxillofacial surgery, vol 66,
p. 324-329, 2008.
CAMARINI, Edevaldo T.; FILHO, Liogi Iwaki; FURQUIM, Laurindo Zanco;
KURIKI, Érica Uliam; PAVAN, Ângelo José; RODRIGUES, Moacyr Tadeu Vicente;
SANT’ANA, Eduardo. Planejamento digital em cirurgia ortognática: precisão,
previsibilidade e praticidade. Rev. clín. ortodon. Dental Press; n. 2 vol.5, p. 92-102,
2006.
Disponível em: http://www.dentalpress.com.br/cms/wp-
content/uploads/2009/04/v05n0206a07.pdf .
Acesso em: 25/10/2010.
FARMAN, Allan G; SCARFE, William C; SUKOVIC Predag. Clinical Applications
of Cone-Beam Computed Tomography in Dental Practice. J. Can Dent Assoc, n. 1, p.
75-80, 2006.
Disponível em: http://www.cda-adc.ca/JCDA/vol-72/issue-1/75.pdf
29
Acesso em: 25/10/2010.
FRAZÃO, Marco; GOMES, Ana Cláudia Amorim; NETO, José Franklin Cordeiro;
RAIMUNDO, Ronaldo de Carvalho; SANTOS, Thiago de Santana. Relação
topográfica entre o canal mandibular e o terceiro molar inferior em tomografias de
feixe volumétrico. Rev. Cir. Traumatol. Buco-maxilo-facial, n. 3, vol. 9, 2009.
GOMES, Ana Cláudia Amorim; FRAZÃO, Marco; NETO, José Franklin Cordeiro;
SANTOS, Thiago de Santana. Relação topográfica entre o canal mandibular e o
terceiro molar inferior em tomografias de feixe volumétrico. Rev. cir. Traumatol.
Buco-maxilo-facial, n. 3, vol. 9, 2009.
MIASIRO JUNIOR, Hiroshi. Avaliação da morfologia craniofacial de indivíduos com
deformidades dentofaciais de classe III por meio de tomografias computadorizadas de
feixe cônico. Tese Dissertação de mestrado. USP, 2009.
HAERS, Piet E.; HWANG, Soon-Jung; OECHSLIN, Christian; SAILER, Hermann F.;
SEIFERT, Burkhardt; ZIMMERMANN, Axel. Surgical risk factors for condylar
resorption after orthognathic surgery. Oral. Surg. Oral Med. Oral Pathol. Oral Radiol.
Endod, n. 5, vol. 89, p. 542-552, 2000.
30
HASSFELD, S; BRIEF, J; WOERTCHE, R.; ZIEGLER, C.M. Clinical indications for
digital volume tomography in oral and maxillofacial surgery. Dentomaxillofacial
Radiology, n. 31, p. 126-130, 2002.
KIMB, Ki Beom; OLIVERC, Donald; SCHLUETERA, Brian; SORTIROPOULOSD,
Gus. Cone Beam Computed Tomography 3D Reconstruction of the Mandibular
Condyle. Angle Orthodontist, n. 5, Vol 78, 2008. Disponível em:
http://www.angle.org.pinnacle.allenpress.com/doi/pdf/10.2319/072007-339.1 .
Acesso em: 25/10/2010.
LEE, Won; PARK, J. U. Three-dimensional evaluation of positional change of the
condyle after mandibular setback by means of bilateral sagittal split ramus osteotomy.
Oral Surgery, Oral Medicine, Oral Pathology, Oral Radiology and Endodontology, n.
3, vol. 94, 2002.
LOBOS, Cristian Marcelo Villegas; GIOSO, Marco Antonio; PINTO, Ana Carolina
Brandão de Campos Fonseca; VILLAMAZAR, Lenin Arturo. Determinação do trajeto
do canal mandibular por meio de tomografia computadorizada em dez mandíbulas de
cadáveres de cães mesticefálicos. Brazilian Journal of Veterinary Research Animal
Science, vol. 47, n 4. São Paulo, 2010.
Disponível em:
http://www.revistasusp.sibi.usp.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1413-
95962010000400004&lng=es&nrm=iso
31
Acesso em: 01/03/2011.
RODRIGUES, Andréia Fialho; VITRAL, Robert Willer Farianazzo. Aplicações da
tomografia computadorizada na odontologia. Pesq Bras Odontoped Integr, n. 3, vol. 7,
p. 317-324, 2007.
Disponível em: http://revista.uepb.edu.br/index.php/pboci/article/viewFile/182/130 .
Acesso em: 25/10/2010.