Post on 03-Dec-2018
O DESAFIO DIAGNÓSTICO
DO CÂNCER DE MAMA
ASSOCIADO A GESTAÇÃO:
ENSAIO PICTÓRICO
DRA MARINA PORTIOLLI HOFFMANN
DRA MARIA HELENA LOUVEIRA
DR GUILBERTO MINGUETTI
INTRODUÇÃO: O câncer de mama associado a gestação é definido como
qualquer carcinoma da mama diagnosticado durante a
gestação ou até um ano após o parto. É a segunda
neoplasia maligna mais comumente diagnosticada na
gestação, com incidência de 1 / 3.000-10.000 gestações e
representando até 3% das neoplasias malignas da mama.
Embora rara, é uma patologia de elevada seriedade dadas
as circunstâncias delicadas em que ocorre. O presente
ensaio pictórico ilustra essa patologia através de cinco casos
diagnosticados em nosso serviço.
O diagnóstico do câncer de mama associado a gestação é
muitas vezes adiado e continua a ser um desafio diagnóstico
devido a alterações anatômicas e fisiológicas que ocorrem
no tecido mamário induzidas por hormônios na gestação ou
pela suspeita de diagnósticos mais frequentes como os
processos infecciosos. Esses fatores em conjunto levam a
ocorrência de neoplasias maiores e em estadios mais
avançados da doença no momento do diagnóstico (Figuras 1
e 2).
FORMAS DE APRESENTAÇÃO:
Figura 1: Caso 1 - Exame de US de
paciente de 29 anos, 3 meses pós-
parto, amamentando, com queixa de
aumento do volume da mama
esquerda associado a sinais
flogísticos, sem melhora após
tratamento com antibiótico
demonstrando nódulo sólido
heterogêneo, de grandes dimensões,
com forma irregular e margens
anguladas (fa) e região axilar com
linfonodos arredondados e perda da
definição do hilo gorduroso (b). AP:
carcinoma ductal invasor (tipo não
especial).
Fig. 1a
Fig. 1b
T1 STIR MIP – subtração
Figura 2: Caso 1 -Exame de RM da mesma paciente demonstrando extensa lesão sólida e heterogênea, com forma e
contornos irregulares, intenso realce pós-contraste e estudo dinâmico demonstrando curva tipo 2. Linfonodos axilares
com morfologia arredondada e perda do hilo gorduroso. AP: carcinoma ductal invasor (tipo não especial).
T1 pós contraste
Fig. 2a
Fig. 2e
Fig. 2c
Fig. 2d
Fig. 2b
Fig. 2f
Mamografia (MG):
Na vigência de alterações clínicas, a mamografia está
indicada mesmo em pacientes gestantes ou lactantes, sendo
que a dose de exposição para o feto com o uso de protetores
abdominais é considerada de muito baixo risco.
As formas de apresentação câncer de mama associado a
gestação na mamografia não difere das mulheres não
gestantes, podendo ser na forma de nódulos, calcificações,
assimetrias ou distorção arquitetural (Fig 3).
FORMAS DE APRESENTAÇÃO:
Fig 3: Caso 2 - Mamografia unilateral esquerda de paciente de 35 anos, em fase de
amamentação de filho menor de um ano de idade demonstrando calcificações
pleomórficas em distribuição segmentar. AP: carcinoma mamario infiltrante pouco
diferenciado, provavelmente ductal e extensa área de necrose.
Fig 3a Fig 3b
Fig 3c
Ultrassonografia (US):
É considerado o método mais apropriado nessas
circunstâncias, podendo esclarecer se a área palpável pela
paciente corresponde a parênquima normal ou lesão. A
sensibilidade pode chegar perto de 100% e a lesão pode ter
características semelhantes a lesões em mulheres não
gestantes ou lactantes, embora algumas características
consideradas como sugestivas de benignidade, como nódulos
ovalados, circuscritos e com reforço acústico posterior, podem
fazer parte do espectro das lesões malignas nessas pacientes
(Figuras 4 a 7).
FORMAS DE APRESENTAÇÃO:
Fig 4: Caso 2 - US da mesma
paciente onde se observa
lesão sólida, heterogênea, com
forma irregular, margens
microlobuladas e
microcalcificações de permeio
(a-b) além de linfonodo com
perda do hilo gorduroso (c).
AP: carcinoma mamário
infiltrante pouco diferenciado,
provavelmente ductal e
extensa área de necrose.
Fig 4a
Fig 4b
Fig 4c
Fig 5: Caso 3 - Paciente de 30 anos,
gestante de aproximadamente 20
semanas, com queixa clínica de
nódulo palpável na mama esquerda.
US demonstrando nódulo sólido, com
forma irregular e margens
microlobuladas, verticalizado. AP:
Carcinoma ductal invador.
Fig 5a
Fig 5b
Fig 5c
Fig 6: Caso 4 - Paciente de 30 anos procurou pronto atendimento por queixa de mastalgia. Exame de US
evidenciou na mama direita nódulo sólido hipoecóico, com forma irregular e contornos espiculados (a - b) e no
exame via transvaginal imagem compatível com saco gestacional contendo embrião (c). Gestação em evolução
com 11 semanas (d). A paciente foi submetida a tratamento cirúrgico durante a gestação e após a interrupção
com gestação com 34 semanas, com radio e quimioterapias adjuventes.AP: carcinoma ductal invador.
Fig 6a Fig 6b
Fig 6c Fig 6d
Figura 7: Caso 5 - US de paciente de 30
anos, com primeiro filho há 9 meses,
amamentando. Queixa clínica de
endurecimento e redução das dimensões
da mama esquerda durante a gestação,
sem sinais flogísticos associados
evidenciando extenso nódulo sólido,
heterogêneo, forma irregular e margens
microlobuladas (a-b) e linfonodos na
região axilar com espessamento da
camada cortical (c). AP: carcinoma ductal
invasor associado a carcinoma intraductal
de alto grau e comedocarcinoma.
Fig 7b
Fig 7c
Fig 7a
FORMAS DE APRESENTAÇÃO: Ressonância Magnética (RM):
O uso do contraste paramagnético não é apropriado para
pacientes gestantes, sendo todavia passível de uso em
mulheres lactantes.
As formas de apresentação incluem nódulos com realce
homogêneo ou heterogêneo, nódulos com realce periférico e
também realces não nodulares, principalmente segmentares
ou difusos (Fig 8).
Figura 8: Caso 5 – RM da mesma paciente demonstrando mama esquerda de menores dimensões
em comparação com a contrataleral, com intenso realce não nodular difuso e heterogêneo após o
contraste, associado a espessamento da pele e subcutâneo. Estudo dinâmico com curva tipo 2.
AP: carcinoma ductal invasor associado a carcinoma intraductal de alto frau e comedocarcinoma.
T1MIP - subtração
T1 pós-contraste
Fig 8aFig 8b
Fig 8d
Fig 8c
Fig 8e
Diagnósticos Diferenciais: Os principais diagnósticos diferenciais incluem patologias
relacionadas ao periódo gestacional e lactacional como
abcessos, galactoceles e adenomas lactantes (Fig 9 e 10).
Fig 9: US
mostrando
nódulo ovalado,
com margens
circunscritas,
ecotextura
heterogênea e
que foi avaliado
histologicamente.
AP: adenoma
lactante.
Fig 9a
Fig 9c Fig 9d
Fig 9b
Fig 10: Exame de RM
ilustrando galactocele no
quadrante súpero-lateral da
mama esquerda: nódulo
arredondado, circunscrito,
com alto sinal na sequência
T1 sem saturação de
gordura e baixo sinal em
STIR, sem realce pelo
contraste.
Fig 10a Fig 10cFig 10b
Fig 10d
T1 MIP - subtraçãoSTIR
T1 pós-contraste
CONSIDERAÇÕES FINAIS: O câncer de mama associado a gestação costuma
apresentar um comportamento agressivo que inclui tumoresde alto grau e envolvimento linfonodal ao diagnóstico namaioria das pacientes. O período gestacional e lactacionalpor si só ja induz a alterações anatômicas e fisiólogicas damama, o que torna o diagnóstico do câncer de mamaassociado a gestação um desafio ainda maior.
Esses fatores em conjunto levam a um desfecho maisdesfavorável dos casos quando comparado a casos demulheres da mesma faixa etária que não sejam gestantes oulactantes, tornando imprecidível a atenção constante paraeste diagnóstico.