MANEJO CLÍNICO DA DENGUE

O papel do médico

Visão Geral

Situação da dengue no Brasil e em São Paulo.

É possível erradicar a dengue no Brasil e no mundo?

É possível diminuir o número de casos? É possível reduzir a letalidade (sem

maquiagem)? Qual é o papel do médico enquanto

profissional de saúde? Importância dos algoritmos em situações

de epidemia.

Dengue no Brasil – 1º sem. 09/10

Dados do estado de São PauloNúmero de casos de dengue e coeficiente de incidência por

100.000 habitantes, ESP de 1987 a 2010.

Fonte: Divisão Zoonoses CVE/CCD/SES-SP e SINANNET. Dados atualizados em 27.09.2010.

Transmissão do Vírus dA Dengue pelo Aedes aegypti

Viremia Viremia

Período de incubação extrínseco

DIAS0 5 8 12 16 20 24 28

Ser humano 1 Ser humano 2

Mosquito pica /Adquire vírus

Mosquito pica /Transmite vírus

Período de incubação

intrínseco

Doença Doença

Vírus da Dengue Quatro sorotipos, cada um proporciona

imunidade permanente específica e imunidade cruzada em curto prazo

Todos os sorotipos podem causar doenças graves e fatais

Variação genética dentro de cada sorotipo Algumas variantes genéticas dentro de cada

sorotipo parecem ser mais virulentas ou ter maior potencial epidêmico

A circulação sucessiva de diversos sorotipos aumenta a probabilidade de casos graves.

Dados do estado de São PauloNúmero de casos de dengue e Febre Hemorrágica do dengue,

ESP de 1999 a 2010.

Fonte: Divisão Zoonoses CVE/CCD/SES-SP e SINANNET. Dados atualizados em 27.09.2010.

Diagnósticode Dengue

Sorologia

IsolamentoViral

Detecção antígeno

Detecção Genoma

Quadro clínico

Dados epidemiológicos

Como encaramos o diagnóstico de dengue hoje?

ViremiaIgM

IgG segunda infecção

0 4 6 14-21 >50 Dias

Marcadores importantes na infecção por dengue

IgG infecção primária

NS1

FEBRE HEMORRÁGICA DENGUE – 4 critérios

1.- Febre

2.- Manifestações hemorrágicas

- prova do laço positiva

- petéquias ou equimose

- hemorragia gastrintestinal ou algum outro sangramento

3.- Trombocitopenia (< 100 000 x mm3)

4.- Extravasamento de plasma

- hemoconcentração (diferença > 20% entre hematócrito maior e menor)

- derrame pleural ou ascite

- hipoproteinemia

É FHD ou SCD?

Grau 1 Febre e sintomas constitucionais inespecíficos. Prova do laço positiva é a única manifestação

hemorrágica Grau 2

Manifestações grau 1 + sangramento espontâneo Grau 3

Sinais de falência circulatória (pulso rápido/fraco, pressão de pulso estreita, hipotensão, pele fria/pegajosa)

Grau 4 Choque profundo (pulso e PA indetectáveis)

O que é DCC?

1) Alterações neurológicas 2) Disfunção cardio-respiratória 3) Insuficiência hepática 4) Plaquetas < 50.000/mm3

5) Hemorragia digestiva 6) Derrames cavitários 7) Leucometria < 1.000/mm3

8) Não preenche critérios para FHD

Dados do estado de São PauloDistribuição dos casos de dengue grave segundo classificação final e evolução no

Estado de São Paulo, 2010.

*Municípios de residência: São José do Rio Preto (6), Guarujá (17), Ribeirão Preto (9), Santos (12), São Vicente (9), Araçatuba (1), Ilha Bela (1), Mirassol (2), Mirassolândia (1), Panorama (1), Peruibe (1), Praia Grande (7), Campinas (1), Caraguatatuba (1); Parapuã (1);Piracicaba (1);Tanabi (1); Jaci (1); Guarulhos (1), Ilha Bela (1);Osvaldo Cruz (1);Bertioga (1) ** Municípios de residência: São Vicente (6), Santos (12), Guarujá (12), São José do Rio Preto (4), Mirassol (1), Campinas (2), Itanhaém (1), Ribeirão Preto (4) e Tabatinga (2), Olimpia (1), Orlândia (1), Praia Grande (2), Santa Barbara D’Oeste (2), Catanduva (1), Dumont (1); Taquaritinga (1); Penápolis (1); Tupã (1); Paulo de Faria (1); Piracicaba (1); Araçatuba (1);São Sebastião (1)

Óbitos por dengueCausas:

Podem ser alteradas: Aumento do número de casos Vários sorotipos circulantes (o perigo do

DEN-4) Demora na procura por atendimento médico

(dificuldades durante uma epidemia) Deixar de priorizar os casos graves

(organização dos serviços e identificação de sinais de alerta)

Falta de pessoal e insumos básicos para atendimento

Falta de orientação aos pacientes atendidos (sinais de alerta, riscos da medicação)

Óbitos por dengueCausas

Não podem ser alteradas: Fatores de risco individuais (extremos de

faixa etária, co-morbidades, gestação) Evolução para DCC sem fator

predisponente aparente

UM BOM GERENTE DE SAÚDE SALVA MAIS

PACIENTES COM DENGUE DO QUE UM INTENSIVISTA

Objetivo do “treinamento”:Pensou em dengue:

AUTOMATICAMENTE: Pesquisar sinais de alerta:

CLÍNICOS Dor abdominal intensa e sustentada Vômitos incoercíveis Queda brusca e acentuada da temperatura Irritabilidade, sonolência ou ambas

LABORATORIAIS Elevação do hematócrito ou queda das

plaquetas PA em duas posições Prova do laço (ou sangramento espontâneo) Pedir hemograma

Prova do laço

Insuflar o manguito a um ponto médio entre a pressão sistólica e diastólica por 5 minutos

Prova positiva: 20 ou mais petéquias por 1 polegada2 (6,25 cm2)

Organização Pan Americana de Saúde: Dengue e Febre Hemorrágica do Dengue: Diretrizes para Prevenção e Controle PAHO: Washington, D.C., 1994: 12.

Prova do Laço Positiva

PA em duas posições

Aferir a PA na posição sentada/deitada Aferir a PA na posição em pé Caso seja constatada redução de 20

mmHg ou mais na PA sistólica, existe sinal de hipotensão postural, que pode ser um sinal precoce de evolução para CHOQUE.

Quando pensar em dengue?

Febre (< 7 dias) e dois ou mais dos seguintes:

Cefaleia ou Dor Retroorbitária Mialgia / artralgia Exantema Algum sangramento Leucopenia

Pensou em dengue?

AUTOMATICAMENTE: Pesquisar sinais de alerta:

CLÍNICOS Dor abdominal intensa e sustentada Vômitos incoercíveis Queda brusca e acentuada da temperatura Irritabilidade, sonolência ou ambas

LABORATORIAIS Elevação do hematócrito ou queda das

plaquetas PA em duas posições Prova do laço (ou sangramento espontâneo) Pedir hemograma

Diferenciais importantes:

Causas infecciosas: Influenza Doenças exantemáticas (sarampo, rubéola, etc.) Leptospirose Hepatite infecciosa Malária Febre maculosa brasileira Febre tifoide Meningococcemia Sepse por gram-negativos Febre amarela e outras febres hemorrágicas Hantavírus Abdômen agudo (apendicite, colecistite, etc.)

Diferenciais importantes

Não infecciosas: PTI PTT Doenças auto-imunes Doenças malignas (linfomas, p.ex.) Reações alérgicas

• MENINGOCOCCEMIA• SEPTICEMIA• S. HENOCH-

SHONLEIN• PTI• FEBRE MACULOSA• FEBRE AMARELA• MALÁRIA GRAVE• LEPTOSPIROSE• HANTAVIROSE

DENGUE

SÍNDROME

FEBRIL

SÍNDROME

EXANTEMÁTICA

SÍNDROME

HEMORRÁGICA

• MALÁRIA• IVAS• ROTAVIROSE• INFLUENZA• HEPATITE VIRAL• LEPTOSPIROSE• MENINGITE• OROPOUCHE

• RUBÉOLA• SARAMPO• ESCARLATINA• FEBRE MACULOSA• MONONUCLEOSE• EXANTEMA

SÚBITO• ENTEROVIROSES• ALERGIAS• MAYARO

SÍNDROME

DO CHOQUE

Exantema da rubéola

Exantema do eritema infeccioso

Exantema da mononucleose infecciosa

Exantema da febre maculosa

Exantema do sarampo

Meningococcemia

Dengue continua sendo uma hipótese importante?

AUTOMATICAMENTE: Pesquisar sinais de alerta:

CLÍNICOS Dor abdominal intensa e sustentada Vômitos incoercíveis Queda brusca e acentuada da temperatura Irritabilidade, sonolência ou ambas

LABORATORIAIS Elevação do hematócrito ou queda das

plaquetas PA em duas posições Prova do laço (ou sangramento espontâneo) Pedir hemograma

Quadro clínico da dengue10.000 pessoas são infectadas

9.000 assintomáticos 1.000 com doença

500 síndrome viral 400 dengue clássica 100 formas graves

50 DCC

50 FHD

48 FHD até Grau III

2 SCD

DEN GUE

FEBRE DENGUE

FEBRE HEMORRÁGICA DENGUE

Com ou

SemSangramentos

Com ou

Sem

Choque (SCD)

SUBCLÍNICA Febre Dengue clássico FHD

Dengue é uma doença só

FEBRE HEMORRÁGICA DENGUE/ SÍNDROME DE CHOQUE POR DENGUE

-2 -1 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 21 23 25 28

6

4

2

41 40 39 38 37

20480

5100

12020

VIREMIAlog/ml

TEMPERAT.( C)

Choque

IHAnticorpos

Dias

Pode ser dengue, em qualquer dessas formas ou estágios?

AUTOMATICAMENTE: Pesquisar sinais de alerta:

CLÍNICOS Dor abdominal intensa e sustentada Vômitos incoercíveis Queda brusca e acentuada da temperatura Irritabilidade, sonolência ou ambas

LABORATORIAIS Elevação do hematócrito ou queda das

plaquetas PA em duas posições Prova do laço (ou sangramento espontâneo) Pedir hemograma

QUADRO CLINICO

0 - 48 horas:

Febre

Cefaleia

Dor “atrás dos olhos”

Dor em músculos e articulações

Exantema (50%)

Discreta dor abdominal

Diarreia (infrequente)

AO FINAL DO 2° DIA OU COMEÇO DO 3oDIA:

Petéquias

Epistaxe

Gengivorragia

Vômitos com algum sangramento

Sangramento por punção venosa

Hematúria

Prova do laço positiva

Manifestações hemorrágicas

Dengue

Dengue em criança

Dengue em criança

Dengue em criança

Manifestações hemorrágicas

Foto: corteria da Dra. S. Zagne, Niteroi, RJ, Brasil

Dengue

Dengue em criança

ETAPA “CRÍTICA”

(3o - 5o dia, crianças)

(3o – 6o dia, adultos)

Queda da febre

Dor abdominal

Derrame pleural

Ascite

Vômitos (mais frequentes)

Elevação do hematócrito

ETAPA “CRITICA”(3o – 5o. dia)

Estreitamento da pressão de pulso Hipotensão

Choque

Hematêmese

Hemorragia pulmonar

CHOQUE RECORRENTE OU PROLONGADO

(> 12 - 24 HORAS)

DESCONFORTO RESPIRATÓRIO

Rx Tórax:

Edema pulmonar

intersticial

ETAPAS CLÍNICAS DA DENGUE HEMORRÁGICA

ETAPA FEBRIL Manifestações Gerais Sangramentos menores SINAIS DE ALERTA

ETAPA CRÍTICACHOQUE HEMATÊMESE

ETAPA DE RECUPERAÇÃO

Com ou sem superinfecção bacteriana

Derrame Pleural, ascite

Pneumonia bacteriana

Sangramento

Acidose

Alcalose

Em qualquer dessas formas ou estágios da doença:

AUTOMATICAMENTE: Pesquisar sinais de alerta:

CLÍNICOS Dor abdominal intensa e sustentada Vômitos incoercíveis Queda brusca e acentuada da temperatura Irritabilidade, sonolência ou ambas

LABORATORIAIS Elevação do hematócrito ou queda das

plaquetas PA em duas posições Prova do laço (ou sangramento espontâneo) Pedir hemograma

Para que serve esta conduta automática então?

Para classificação de risco Para embasar a organização de serviço Para determinar a conduta a ser adotada

com cada paciente Para determinar necessidade de

internação

Somente quatro perguntas para classificar o paciente:

Onde entra a conduta automática?

Apenas suspeita de dengue, sem mais nada: grupo A.

Suspeita de dengue com sangramento induzido (prova do laço) ou espontâneo (petéquias, p.ex.): grupo B.

Suspeita de dengue com sinais de alerta: grupo C.

Suspeita de dengue com sinais de hipotensão: grupo D.

Resultados de laboratório clínico: pode-se notar redução do número de leucócitos, com bastonetes, e também linfócitos atípicos. Esta leucopenia é mais frequente e intensa na febre por dengue e não é constante na FHD, podendo ser encontrados leucócitos em número normal ou elevado.

SOMENTE QUATRO PERGUNTAS PARA CLASSIFICAR O DOENTE DURANTE A EPIDEMIA

Tem Dengue ?

Tem sangramento ?

Como saber se tem sangramento?

No AUTOMÁTICO: Perguntar ao paciente sobre sangramento

gengival após escovar os dentes, sangue na urina ou nas fezes, sangramento nasal, aumento anormal do fluxo menstrual, vômitos ou escarro com sangue.

Observar presença de petéquias ou hematomas no exame físico (não esquecendo conjuntivas e mucosa oral)

NA AUSÊNCIA (E SOMENTE NA AUSÊNCIA) DE SANGRAMENTO ESPONTÂNEO, VERIFICAR SANGRAMENTO INDUZIDO PELA PROVA DO LAÇO

SOMENTE QUATRO PERGUNTAS PARA CLASSIFICAR O DOENTE DURANTE A EPIDEMIA

Tem Dengue ?

Tem sangramento ?

Apresenta sinais de alerta ?

. Dor abdominal intensa e

sustentada.

. Vômitos muito frequentes e

abundantes.

. Queda brusca da temperatura, até

hipotermia, com abatimento

excessivo, às vezes lipotímia.

. Irritabilidade, sonolência ou ambos.

. Hematócrito com aumento progressivo.

. Plaquetas em queda progressiva.

Dor abdominal intensa e sustentada ou outro sinal de alerta significa o início da piora clínica do doente com dengue. É o momento para iniciar reidratação vigorosa IV e salvar a sua vida.

A presença de sinais de alerta citada pela familia foi considerada importante e os sinais mais frequentes concordam com o descrito na epidemia cubana, com grande importância dada à ocorrência de dor abdominal e à baixa frequência de manifestações hemorrágicas.

0 PREVISIVEL E 0 PREVENIVEL: MORTES POR DENGUE NA EPIDEMIA CARIOCA AZEVEDO, M. B. ET ALREVISTA SAUDE EM FOCO/INFORME EPIDEMIOLOGICO EM SAUDE COLETIVANo 24 DEZEMBRO 2002 ISSN 1519-5600

O hematócrito começa normal e vai

subindo à medida que os estudos

radiológicos de tórax ou a

ultrassonografia abdominal

apresentam ascite ou derrame

pleural direito ou bilateral. A

máxima elevação do hematócrito

coincide com o choque.

Não existe diferença estatisticamente

significativa quanto à incidência de

sangramentos em pacientes com dengue e

trombocitopenia em relação aos que não

apresentam trombocitopenia.

Antes Choque Depois

500 contagens plaquetárias em 200 crianças com FHD/SCD

Plaquetas (mil x mm3)A trombocitopenia

progressiva é melhor

indicador para prever o

choque do que as

hemorragias

O tratamento com soluções IV deve ser

iniciado no local onde forem

diagnosticados os sinais de alerta. Mesmo

quando se opta pelo encaminhamento do

paciente a um centro hospitalar com mais

condições, não se deve perder tempo

para a administração de hidratação IV.

SOMENTE QUATRO PERGUNTAS PARA CLASSIFICAR O DOENTE DURANTE A EPIDEMIA

Tem Dengue ?

Tem sangramento ?

Apresenta sinais de alerta ?

Está em choque ?

Todo paciente internado por dengue deve ser objeto de

observação e anotar seus sinais vitais (PA, freqüência

respiratória, freqüência cardíaca) assim como a presença

de extremidades frias, cianose e outros sinais que

expressem evolução desfavorável para choque. Isto deve

ser repetido de hora em hora.

A principal complicação do dengue grave é o quadro de

choque, que ocorre por aumento da permeabilidade

vascular, com extravasamento de plasma; em sua fase

inicial pode ser revertido por uma agressiva administraçäo

de líquidos, porém, uma vez instalado, raramente é

reversível, principalmente entre os adultos. Não é rara a

ocorrência de óbito por choque sem manifestações

hemorrágicas e sem critérios para classificação do caso

como Febre Hemorrágica do Dengue.

0 PREVISIVEL E 0 PREVENIVEL: MORTES POR DENGUE NA EPIDEMIA CARIOCA AZEVEDO, M. B. ET ALREVISTA SAUDE EM FOCO/INFORME EPIDEMIOLOGICO EM SAUDE COLETIVANo 24 DEZEMBRO 2002 ISSN 1519-5600

O choque se apresenta com uma

frequência 4 ou 5 vezes maior no

momento da queda da febre ou

nas primeiras 24 horas do

desaparecimento desta do que

durante a etapa febril.

70

60

50

40

30

20

10

0FEBRE SEM FEBRE

23,5% 76,5%

No. de pacientes

Entre os sinais de choque, o primeiro é o pinçamento da pressão de pulso, ou seja, a pressão arterial diferencial menor do que 20 mm Hg. Este dado clínico pode preceder os outros, como extremidades frias, retardo do enchimento capilar ou cianose. Posteriormente, o quadro clínico de choque será mais fácil de diagnosticar e a hipotensão arterial, taquicardia, taquisfigmia e taquipneia estarão evidentes, mas então se terá perdido um tempo precioso para o tratamento.

0

20

40

60

80

100

120

140

160

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15

Dias

PA

Sistólica Diastólica

SÍNDROME DE CHOQUE POR DENGUE -PRESSÃO ARTERIAL

Durante o choque

podem aparecer as

grandes hematêmese,

a hemorragia

pulmonar ou outros

sangramentos

maiores.

Na etapa inicial do choque, o médico deverá prescrever sem medo a quantidade necessária de líquidos para recuperar o equilíbrio hemodinâmico do paciente.

As soluções cristalóides são

as de escolha no tratamento

de choque por DENGUE.

A pergunta decisiva que o médico deve responder é quando iniciar o tratamento antichoque, mais importante do que a pergunta de como fazer isso.

A quantidade de líquido será de 400

ml/m² de superfície corporal ou 20

ml/Kg de peso nos primeiros 20

minutos, podendo repetir até 3 vezes;

às vezes não chega a receber toda

esta quantidade, porque o paciente se

recupera do choque inicial antes

desse tempo, o que ocorre com

frequência.

A utilidade da transfusão de

plaquetas não foi

demonstrada. A tendência

atual é a de utilizar cada

vez menos essas

transfusões. NÃO DEVE SER

USADA PARA CORRIGIR O

NÚMERO DE PLAQUETAS

 

CRITÉRIOS DE INTERNAÇÃO (QUALQUER UM):  -    Manifestações hemorrágicas, independentemente do número

de plaquetas. -    Hemoconcentração. -    Vômitos frequentes. -    Sudorese profusa, lipotímia, hipotensão arterial, extremidades

frias. -    Dor abdominal intensa ou outro sinal de alerta. -   Dor torácica, dificuldade respiratória, redução do murmúrio

vesicular ou qualquer sinal que indique comprometimento ventilatório.

 -     Cianose, que sempre indica gravidade. 

CRITÉRIOS DE ALTA (TODOS) 

1.      Ausência de febre durante 48 horas.

2.      Melhora evidente do quadro clínico.

3.      Hematócrito estável.

4.   Período de três dias depois da recuperação

do choque.

5.    Número crescente de plaquetas, sempre

superior a 50 000/mm³.

6. Ausência de desconforto respiratório

secundário a derrame pleural ou ascite.

Agradecimentos e Contatos

Divisão de Zoonoses do CVE Dr. Eric Martinez Dr. Luiz Menegueti Coordenação de Dengue do MS

Contatos: Divisão de Zoonoses: (11) 3066-8292 (Ana

Angélica, Elisa e Ruth) Ruth: ruthml@gmail.com