O Prontuário

Eletrônico do Paciente

PEP

Vanessa Luiza Tuono Jardim adaptado da produção da Profª

Dayane Clock

Prontuário

Inventado por médicos e enfermeiros para garantir que se lembrassem individualmente dos fatos sobre cada paciente, e assim, todos os profissionais envolvidos no cuidado pudessem ter a mesma informação.

Slee, Slee e Schmidt, 2000Slee, Slee e Schmidt, 2000

Prontuário médico

• Representa o veículo de comunicação entre os membros da equipe de saúde responsável pelo atendimento ao cliente/paciente.

• Informações– subsidiar diagnósticos, tratamentos,

controles gerenciais.

Histórico

• Hipócrates – sex V a.C.– Influencia o médico a fazer o registro– Propósitos do prontuário:

• Refletir de forma exata o curso da doença

• Indicar as possíveis causas da doença

– Registro cronológico• Prontuário orientado pelo tempo

Na tentativa de chegar à verdade, eu tenho buscado, em todos os locais, as informações; mas, em raras ocasiões eu consigo obter os registros hospitalares possíveis de serem usados para efeito de comparações. Estes registros poderiam nos mostrar como o dinheiro tem sido usado, o que de bom foi realmente feito com ele…”.

Florence Nightingale1820-1910

Fonte: Johns Hopkins Nursing School

19351935

20042004

O Edifício

19351935

20042004

A Enfermaria

19351935

20042004

O Centro Cirúrgico

19351935

Fonte: Ed Hammond

20042004

O SAME(e o Prontuário)

Descrição de uma doença por Hipócrates

Prontuário tradicional em papel

Prontuário - funções

• Suporte à assistência ao paciente, como fonte de avaliaçãoe tomada de decisão e como fonte de informação a ser compartilhadaentre os profissionais de saúde;

• Documento legal nos autos médicos;

• Suporte à pesquisa clínica, estudos epidemiológicos, avaliação de qualidade e ensaios clínicos;

Prontuário - funções

• Apoio ao ensino

• Gerenciamento e serviços: faturamento, autorização de procedimentos, administração, custos,…

Manual

Prontuário Manual

Como é o Prontuário Manual?Como é o Prontuário Manual?

Anotações ilegíveisAnotações ilegíveis

Documentos faltantesDocumentos faltantes

Desorganização da pastaDesorganização da pasta

RasurasRasuras

Perdas / roubosPerdas / roubos

Uso irregularUso irregular

Falta de controle de usoFalta de controle de uso

Prontuário Manual

Eletrônico

Definição do Registro Eletrônico de Saúde (RES)

“O Registro Eletrônico em Saúde é qualquer informação relacionada com o passado, presente ou futuro da saúde física e mental, ou condição de um indivíduo, que reside num sistema eletrônico usado para capturar, transmitir, receber, armazenar, disponibilizar, ligar e manipular dados multimídia com o propósito primário de um serviço de saúde."

Murphy, Hanken e Waters, 1999

Prontuário eletrônico o que representa

• Representa o veículo de comunicação entre os membros da equipe de saúde responsável pelo atendimento ao cliente/paciente.

• Informações– subsidiar diagnósticos, tratamentos, controles

gerenciais.

Aspectos Legais

• Privacidade

• Integridade

• Auditabilidade

• Autenticação do usuário

• Assinatura eletrônica

• Guarda dos documentos

Inviolabilidade do SegredoInviolabilidade do Segredo

ÉÉ crimecrime

Revelar alguém, sem justa causa, Revelar alguém, sem justa causa, segredo, de que tem ciência em segredo, de que tem ciência em razão de função, ministério, ofício razão de função, ministério, ofício ou profissão, e cuja revelação ou profissão, e cuja revelação possa produzir dano a outrem.possa produzir dano a outrem.

Cod. Penal art. 154Cod. Penal art. 154

Prontuário Eletrônico do Paciente

Por que mudar?

Prontuário Eletrônico do Paciente

• Por que mudar?– Proposta para unir diferentes tipos de

dados • variados formatos;• épocas distintas;• profissionais diversos;• anotações ilegíveis;anotações ilegíveis;• desorganização da pasta;desorganização da pasta;• rasuras;rasuras;• perdas / roubos;perdas / roubos;• uso irregular;uso irregular;

Dado Clínico

• Heterogêneo– sinais vitais: planilhas

e gráficos– exames laboratoriais:

tabelas– Raio-X, tomografia:

imagem– Observações: texto

livre– Anamnese, exame

físico: check list– ...

Prontuário Eletrônico do Paciente

• Proposta para unir diferentes tipos

de dados

– variados formatos

– épocas distintas

– profissionais

Características

• Integração da informação

– coleta

– armazena

– distribui nos setores envolvidos

Dados compartilhados, Dados compartilhados, de acordo com o diretode acordo com o diretode acessode acesso

Barreiras• Falta de planejamento estratégico• Pouco incentivo para atingir integração clínica• Autonomia institucional dos hospitais• Profissionais

– novas funções, novos papéis

• Sistemas de informação inadequados• Filosofia administrativa

– hospitais gastam em média 1 a 3% do orçamento em sistemas computacionais

– industrias gastam 7 a 10%

Benefícios

• Processo de entrada de dados• Acesso rápido aos problemas de saúde e

intervenções atuais• Comunicação inter-profissional• Proteção dos dados• Melhoria de qualidade dos dados do

paciente• Aumento da produtividade• Melhora integridade dos dados

Benefícios…

• Múltiplos usuários acessam o registro simultaneamente

• Melhores relatórios

• Menos espaço para estoque

• Dados para pesquisa mais acessíveis e confiáveis

• Possível redução de custo e otimização de recursos

Melhor acesso a Informação

• melhoria no processo de tomada de decisão

• cuidado mais efetivo

• melhor resultado final

• redução de custos

Profissional mais informado, qualidade do atendimento melhor

Papel X Eletrônico

• Papel– Fácil de carregar, maior liberdade de estilo ao

fazer um relatório, não requer treino especial, não “sai do ar”.

• Eletrônico– Acesso simultâneo em locais distintos,

legibilidade, suporte de entrada de dados estruturada, oferece apoio à decisão, apoio a análise dos dados, assistência à pesquisa, dados atualizados

Desvantagens do PEP

• Necessidade de grande investimento– hardware e software e treinamento

• Os usuários podem não se acostumar com os procedimentos informatizados– Estar atento a resistências e sabotagens

• Demora para ver os reais resultados do investimento

• Sujeito a falhas– Hardware e software

• Dificuldade para a completa e abrangente coleta de dados

Prontuário Eletrônico

Cadastro de Paciente com único número de identificação

Cadastro de Paciente com Foto

Geração de Histórico por tipo de atendimento

Geração de Histórico por Conta Faturada

http://www.vector.inf.br/gestao_hospitalar_clinica.htm

Farmácia

Controle do Estoque Central e de Sub-Estoques

Possibilidade de vários sub estoques dentro do Hospital

Página da Internet (www.isgh.org.br)

Página da Intranet

Acesso aos sistemas

Censo Informatizado

Materiais (Requisições On-line)

Materiais (Consumo Consolidado por Setor)

Materiais (Consumo detalhado do Setor)

PACIENTE

PACIENTE (Opções do sistema)

Prontuário Eletrônico do Paciente - PEP

PEP (Pacientes internados)

PEP (Ficha de internação)

PEP (Prescrições Médicas)

PEP (Prescrição Médica)

PEP (Prescrição Médica)

PEP (Prescrição Médica)

PEP (Prescrições de Enfermagem)

PEP (Prescrição de Enfermagem)

PEP (Prescrição de Enfermagem)

PEP (Prescrição de Enfermagem)

PEP (Exames)

CUSTOS (Por Paciente)

CUSTOS (Por Diagnóstico)

COMPRAS (Divulgação das Propostas)

COMPRAS (Divulgação do Resultado)

PEP versão 4.0

PEP versão 4.0

Admissão

Configuração do Servidor DICOM;Cadastro de equipamentos e clientes DICOM;Iniciar e/ou Parar um servidor;

Configuração do Servidor DICOM;Cadastro de equipamentos e clientes DICOM;Iniciar e/ou Parar um servidor;

Resultados

Visualização de um ExameVisualização de um Exame

Visualização do LaudoVisualização do Laudo

Visualização das SériesVisualização das Séries

Atividades

• Leitura do artigo

• http://www.scielo.br/scielo.php?pid=S1415-65552001000100007&script=sci_arttext

• Discuta com a turma e elaborem um texto de no máximo 15 linhas abordando o tema: o uso pelo técnico de enfermagem do prontuário eletrônico e sistemas de informação hospitalares

Atividade Final

• Próxima aula– Tecnologias na saúde / Redes Sociais

– Elaborar uma solução em informática para um desafio na formação, ou no trabalho ou na equipe técnica de enfermagem

– Em duplas ou trios!

– Bom trabalho