Orientador: Prof. Dr. Domingo M. Braile

Fechamento Percutâneo do Ducto Arterial Persistente com Molas de

Liberação Não Controlada. Eficiência e Segurança

Tese apresentada à Faculdade de Medicina de

São José do Rio Preto para obtenção do título de

Doutor no Curso de Pós-Graduação em Ciências

da Saúde, Eixo Temático Medicina Interna

José Luiz Balthazar Jacob

- Persistência do canal arterial

- Prevalência 1:2.000

- Predomínio do gênero feminino 2 a 3:1

- Risco de endocardite infecciosa

Ducto Arterial

- Estrutura fetal indispensável

– Experiência inicial - 1992

– Mecanismo de oclusão

– Evolução da utilização

Fechamento Percutâneo

Molas de liberação não controlada

O objetivo deste trabalho foi determinar os limites da eficiência e segurança do fechamento percutâneo do canal arterial persistente com molas de liberação não controlada, levando-se em conta os diferentes diâmetros da malformação

Objetivo

Estudo prospectivo histórico

Junho 1995 a Outubro 2002

63 procedimentos em 55 pacientes

47 Procedimentos com mola única (grupo I)

16 Procedimentos com múltiplas molas (grupo

II)

Casuística e Método

55 pacientes - 36 do gênero feminino

Tipos morfológicos de canal arterial

Caracterização da Amostra

Tipo A = 43 pacientes

Tipo B = 02 pacientes

Tipo C = 03 pacientes

Tipo D = 02 pacientes

Tipo E = 05 pacientes

Classificação de Krichenko et alAm J. Cardiol 1989;63:877-82

47 procedimentos em 44 pacientes

– Idade média + DP = 5,3 + 4,2 anos ( 0,8 a 18 anos) mediana = 4 anos

– 38 assintomáticos

– 27 gênero feminino

Grupo IMola Única

Grupo II

16 procedimentos em 13 pacientes

Idade média + DP = 5,8 + 5,9 anos ( 0,9 a 21 anos)

mediana = 3 anos

08 assintomáticos

10 gênero feminino

Múltiplas Molas

Critérios de Exclusão

a) Idade inferior a 6 meses

b) Canais arteriais com mais que 2 mm de

diâmetro associados a outras cardiopatias

que implicassem em cirurgia imediata

c) Canais arteriais com diâmetros iguais ou

maiores que 4 mm

Sedação ou anestesia local

Antibioticoterapia (Cefalotina)

Punção de artéria femoral

–se necessário, punção de veia femoral

Introdutor 5 ou 6F

Heparina na dose 50 a 100 U/Kg peso

Condutas Gerais

Posicionamento do paciente em projeção

lateral esquerda 90º

Aortograma para definição da morfologia e do

menor diâmetro do canal (diâmetro de

referência)

Diâmetros utilizados para comparação:

Condutas Gerais

< 2 mm> 2 < 3 mm (2,1 - 2,9mm)> 3 mm

Aortograma de controle após 20 minutos da

liberação

Tempo de fluoroscopia

Condutas Gerais

Mola Única

Escolha da mola

–que formasse pelo menos 3 alças

–com diâmetro 2 a 2,5 vezes maior que o de referência

Liberação retrógrada

Cateter Judkins para CD e guia 0,038 ou

0,035

E. J. S. - 3 anos

Ao

TP

Definir o número de molas Escolha das molas

–alças podiam ter diâmetro menor que

2 a 2,5 vezes o de referência

–uma podia formar apenas 2 alças Liberação retrógrada e anterógrada

–Seqüencial

–Simultânea

Múltiplas Molas

TPAo

Ao

Ao

a b

dc

G. F. 2 anos

F. C. P. - 5 anos

TP

Ao

Ao

a b

c d

TP Ao

Adequado posicionamento da mola

no canal arterial, independentemente

da presença de fluxo residual

Sucesso da Liberação

Embolização de molas para:

Fluxo residual por mais de 30 dias

Migração tardia de mola até 30 dias

Reaparecimento de fluxo até 30 dias

Hemólise

Sangramento necessitando hemoderivados

Complicações vasculares

Complicações Precoces

artérias pulmonares

aorta

Fluxos residuais que

desapareceram até 30 dias

Ausência temporária de pulso

femoral por espasmo arterial, não

necessitando de intervenções

Intercorrências Transitórias

Cateter Lehman ou cateter guia de

angioplastia posicionado em contato com a

mola

Fio guia 0,014 de angioplastia coronária

dobrado ao meio

Laço Amplatz Goose Neck

Laço Scithec

Resgate de Molas

Ecocardiograma com Doppler colorido 4 a 6hs

e 24hs após o procedimento

Repetição após 30 dias:–fluxo residual presente repetição trimestral

–ausência de fluxo residual repetição semestral ou

anual

Profilaxia para endocardite infecciosa por 12

meses

Conduta Pós-procedimento

Estenose de artéria pulmonar esquerda

Coarctação de aorta

Aneurisma do canal ocluído

Aparecimento de fluxo após 30 dias

Endocardite Infecciosa

Novos procedimentos para oclusão de fluxos

persistentes

Complicações Tardias

Estatística descritiva

Teste t de Student

Teste exato de Fisher

Foram considerados significativos os

resultados com P< 0,05

Análise Estatística

Menor Diâmetro do Canal Arterial

Resultados

Total (n=63): 0,8 e 3,4mm ( média + DP = 1,8 + 0,7)

Grupo I (n=47): 0,8 a 3,4mm ( média + DP = 1,6 + 0,5)

Grupo II (n=16): 2,2 a 3,4mm ( média + DP = 2,9 + 0,3)

P< 0,001

Utilizadas 84 molas nos 63 procedimentos

Sucesso de liberação: 88,9%

Embolização para A.P. = 11,1%

Embolização de 9 molas em 7 procedimentos

Molas resgatadas: 6

Não ocorreu óbito relacionado ao

procedimento

Alta hospitalar após 24h (exceto 2 pacientes)

Resultados

Tempo de Fluoroscopia

Grupo I (n=47): 9 a 41 minutos ( média + DP = 14,8 + 6,8)

Grupo II (n=16): 21 a 52 minutos ( média + DP = 31,9 + 9,5)

P< 0,001

Intercorrências Transitórias

Fluxos residuais = 18,5%

Alterações de pulsos femorais: 4,7%

Grupo I: 13,9% fluxos residuais 2,3% alterações de pulsos femorais

Grupo II: 36,3% fluxos residuais 12,5% alterações de pulsos femorais

Complicações nos grupos I e II:

Complicações Grupo I (47 proc) Grupo II (16 proc)Embolização para pulmões

Embolização para aorta

Fluxo residual (>30 dias)

Complicações vasculares

Migração tardia (30 dias)

Reaparecimento de fluxo (30 dias)

Hemólise

Sangramento (hemotransfusão)

3

-

1

-

1

1

1

-

4

-

1

1

-

-

1

-

proc = procedimento; Grupo I: procedimentos realizados com mola única; Grupo II: procedimentos realizados com múltiplas molas.

Ao

TP

Ao

c d

ba

Grupo I x Grupo II(n=47) (n=16)

75%

93,6%

25%

6,4%

0,0%

20,0%

40,0%

60,0%

80,0%

100,0%

Sem embolização Embolização

P=0,06

Grupo II

Grupo I 56,2%

85,1%

43,8%

14,9%

0,0%

20,0%

40,0%

60,0%

80,0%

100,0%

Sem complicações Complicações

P=0,03

Grupo II

Grupo I

< 2mm x > 2mm(n=40) (n=07)

Grupo I

< 2mm

> 2mm

P=0,002

100%

57,1%

0,0%

42,9%

0,0%

20,0%

40,0%

60,0%

80,0%

100,0%

Sem embolização Embolização

95%

28,6%

5,0%

71,4%

0,0%

20,0%

40,0%

60,0%

80,0%

100,0%

Sem complicações Complicações

P<0,001

< 2mm

> 2mm

Seqüencial x Simultânea(n=11) (n=05)

Grupo IITécnica

Seqüencial

Simultânea

P=0,24

63,6%

100%

36,4%

0%0,0%

20,0%

40,0%

60,0%

80,0%

100,0%

Sem embolização Embolização

36,4%

100%

63,6%

0%0,0%

20,0%

40,0%

60,0%

80,0%

100,0%

Sem complicações Complicações

P=0,03

Seqüencial

Simultânea

< 2mm x >2mm(n=40) (n=23)

P<0,001

100%

69,6%

0%

30,4%

0,0%

20,0%

40,0%

60,0%

80,0%

100,0%

Sem embolização Embolização

< 2mm

> 2mm

95%

47,8%

5%

52,2%

0,0%

20,0%

40,0%

60,0%

80,0%

100,0%

Sem complicações Complicações

P<0,001

< 2mm

> 2mm

DiâmetroAmostra Total

< 2mm x >2 <3mm*(n=40) (n=12)

< 2mm

> 2 <3mm

P=0,05

100%

83,3%

0%

16,7%

0,0%

20,0%

40,0%

60,0%

80,0%

100,0%

Sem embolização Embolização

95%

66,7%

5%

33,3%

0,0%

20,0%

40,0%

60,0%

80,0%

100,0%

Sem complicações Complicações

P=0,02

< 2mm

> 2 <3mm

* Duas molas em canais >2 <3mm = sem complicações

Diâmetro

Amostra Total

< 2mm x > 3mm*(n=40) (=11)

< 2mm> 3mm

P<0,001

100%

54,6%

0%

45,4%

0,0%

20,0%

40,0%

60,0%

80,0%

100,0%

Sem embolização Embolização

95%

27,3%

5%

72,7%

0,0%

20,0%

40,0%

60,0%

80,0%

100,0%

Sem complicações Complicações

P<0,001

< 2mm> 3mm

* Molas múltiplas em canais > 3mm mantém piores resultados Embolização P=0,001

Complicações P<0,001

Diâmetro

Amostra Total

>2 <3mm x > 3mm*(n=06) (n=10)

Diâmetro

* Técnica simultânea em canais > 3mm = sem complicações

> 2 < 3mm

> 3mm

P=0,23

100%

30%

0%

70%

0%

20%

40%

60%

80%

100%

Sem complicações Complicações

P=0,01

100%

60%

0%

40%

0%

20%

40%

60%

80%

100%

Sem embolização Embolização

> 2 < 3mm

> 3mm

Múltiplas Molas

<3mm x >3mm(n=52) (n=11)

< 3mm> 3mm

P=0,001

96,1%

54,6%

3,9%

45,4%

0,0%

20,0%

40,0%

60,0%

80,0%

100,0%

Sem embolização Embolização

88,5%

27,3%

11,5%

72,7%

0,0%

20,0%

40,0%

60,0%

80,0%

100,0%

Sem complicações Complicações

P<0,001

< 3mm> 3mm

DiâmetroAmostra Total

Seguimento

Média + DP = 57,2 + 22,7 meses (mediana = 65 meses)

Complicações tardias: 3 novos procedimentos

Não ocorreu óbito tardio

01 a 87 meses

Conclusão

1) O fechamento percutâneo com molas de

liberação não controlada é o procedimento de

escolha em canais arteriais com diâmetros

menores ou iguais a 2mm, devido à eficiência,

segurança e baixo custo

2) O procedimento tem alta eficiência, segurança

e baixo custo no fechamento de canais

arteriais com diâmetros maiores que 2mm,

mas menores que 3mm, quando realizado com

duas molas de liberação não controlada

Conclusão

3) Tanto a eficiência, quanto a segurança são

drasticamente reduzidas no fechamento de

canais arteriais com diâmetros iguais ou

superiores a 3mm, mesmo quando realizado

com uso de múltiplas molas de liberação não

controlada

Conclusão