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ORIENTAÇÕES SOBRE UROLITÍASE
Introdução
Classificação e Factores de Risco
H.G. Tiselius (Presidente), P. Alken, C. Buck,M. Gallucci, T. Knoll, K. Sarica, Ch. Türk
A litíase urinária continua a ocupar um lugar importante naprática urológica de rotina. O risco médio de formação de cál-culos ao logo da vida apresenta-se num intervalo de 5-10%.
Existe um pico de incidência entre a quarta e a quinta décadade vida. A formação recorrente de cálculos é um problemacomum em todos os tipos de cálculos e é portanto uma parteimportante dos cuidados médicos de doentes com litíase.
Com base na composição química do cálculo e na gravidade dadoença podem ser identificadas diferentes categorias de for-mação de cálculos (Tabela 1).
Independentemente do decurso prévio da doença, algunsdoentes requerem particular atenção devido a factores de riscoespecíficos, resumidos na Tabela 2.
(Texto actualizado em Fevereiro de 2008)
Eur Urol 2001;40(4):362-71Eur Urol 2007;52(6):1610-31
J Urol 2007;178(6):2418-34
247Urolitíase
Tabela 1: Categorias de formação de cálculos
Cálculos Cálculos de infecção:Fosfato de amónio e magnésio
Ácido úricoUrato de sódioCistina CY
Cálculos Formador inicial de cálculo semde cálcio cálculo residual ou fragmentos de cálculo
Formador inicial de cálculo comcálculo residual ou fragmentos de cálculoFormador recorrente de cálculo comdoença ligeira sem cálculo residual(s)ou fragmentos de cálculoFormador recorrente de cálculo comdoença ligeira com cálculo residual(s)
fragmentos de cálculoFormador recorrente de cálculo comdoença grave com ou sem cálculoresidual(s) ou fragmentos ou doentecom formação de cálculo com factor(es)de risco específicos independentementede categoria definida de outra forma
Composição do cálculo CategoriaINF
nãocálcicos Urato de amónio
UR
S
S
R
R
ouR
o
res
mo
om-res
s
248 Urolitíase
Tabela 2: Factores de risco específicospara a formação de cálculos
• Início precoce doença: <25 anos• Cálculos contendo brushite• Rim único funcionante• Doença associada à formação de cálculos
- Hiperparatiroidismo- Acidose tubular renal (completa/parcial)- jejunoileal- Doença de Crohn- Ressecção intestinal- Síndromes de malabsorção- Sarcoidose
• Medicação associada à formação de cálculos- Suplementos de cálcio- Suplementos de vitamina D- Ácido ascórbico em doses elevadas (>4 g/dia)- Sulfonamidas- Triamtereno- Indinavir
• Anomalias anatómicas associadas à formação de cálculos- Ectasia tubular (MSK)- Obstrução PUJ- divertículo calicial /cisto calicial- Estenose ureteral- Refluxo vesicoureteral- Rim em ferradura- Ureterocele
Bypass
MSK = Rim esponjoso medular; PUJ = junção pieloureteral.
a
a
a
a Cálculos não cálcicos.
249Urolitíase
Imagiologia Diagnóstica
Tabela 3: Imagem na avaliação diagnósticada dor aguda no flanco
Tabela 4: Considerações gerais sobre o usode meio de contraste
Os doentes com cólicas litiásicas normalmente apresentamdor lombar, vómitos e febre ligeira. Podem ter história delitíase. O diagnóstico clínico deve ser apoiado por procedi-mento imagiológico adequado.
A imagiologia é imperativa em doentes com febre ou rimúnico, ou quando não há certeza sobre o diagnóstico decálculo
1 TAC sem contraste 1 A1 Urografia intravenosa Procedimento padrão2 KUB + US 2a B
• Doentes com alergia ao meio de contraste - -• Quando o nível sérico ou plasmático de
creatinina é > 150 µmol/l• Doentes medicados com metformina 3 B• Hipertiroidismo não tratado 3 B• Doentes com mieloma múltiplo 3 B
Nível de preferência Exame NE GR
deverá ser aplicado meio de contraste,ou evitado, nas seguintes circunstâncias:
TAC = tomografia computorizada; KUB = radiografia rins,
uréter, bexiga; US = ecografia; NE = nível de evidência; GR =
grau de recomendação.
NE = nível de evidência; GR = grau de recomendação.
Não NE GR
4 C
250 Urolitíase
Exames laboratoriais
Tabela 5: Análises bioquímicas recomendadaspara doentes com episódio agudode cálculo
Análise da Urina na Busca de Factores de Risco paraa Formação de Cálculos
Todos Sedimento urinário/ teste para
Leucócitos. Teste de bacteriúria (nitrito)e urocultura em caso de reacção positivaCreatinina sérica deve ser analisada comomedida da função renal
Em doentes Proteína C-reactiva (PCR) e
Em doentes Sódio sérico/plasmáticoPotássio sérico/plasmático
Informaçãoopcional útil Cálcio sérico/plasmático
Todos os outros exames que possam sernecessários em caso de intervenção
Para a identificação de factores metabólicos de risco de for-mação de cálculos, apresenta-se na Tabela 6 um programaanalítico para as diferentes categorias de formação de cálculos.Recomenda-se a colheita de duas amostras de urina para cadaconjunto de análises. As colheitas de urina são repetidas quan-
dipstick
os doentes demonstração de eritrócitos
hemogramacom febre
com vómitosNível aproximado de pHa
b
a
b
Informação sobre o pH pode reflectir o tipo de cálculo
formado pelo doente.
Esta pode ser a única ocasião para identificar doentes com
hipercalcemia.
251Urolitíase
do for necessário. Há uma série de opções de colheita alterna-tivas, com alguns exemplos enumerados na Tabela 6.
INF Creatinina Cultura, pH SimUR Creatinina, urato Urato, pH SimCY Creatinina Cistina, pH SimS Sim
(ver Tabela 7) pontual emjejum (urinatipo II comsedimento)
S Sim(ver Tabela 8) (ver Tabela 8)
R Sim (ver Tabela 7) Análise urinapontual jejum(urina tipo IIcom sedimento)
R Sim(ver Tabela 8) (ver Tabela 8)
R Sim(ver Tabela 8) (ver Tabela 8)
Categoria Análisesanguínea(soro/plasma) seguimento
Análise de Prevençãourina no
o
res
mo
m-res
s
Análise urina Não
Sim Sim
Não
Sim Sim
Sim Sim
Tabela 6: Programa analítico para doentescom litíase
252 Urolitíase
Tabela 7: Análises em doentes com litíasenão complicada: sangue e urina
Análise do cálculo Análise Análise à urinasanguínea
Em cada doentedeve ser analisadoum cálculo comcristalografia RXou espectroscopiapor infravermelhos. - pH
- leucócitos/bactérias- teste cistina
CálcioAlbuminaCreatininaUreia
1 urina da manhã
em jejum ou amostra
pontual de urina
(Urina tipo II com
sedimento):
Seja análise de cálcio + albumina para corrigir diferenças
na concentração de cálcio atribuível à ligação da albumina,
ou análise directa de cálcio ionizado (livre).
Análise opcional.
a
1
2
1
2
253Urolitíase
Tabela 8:Análises em doentes com litíasecomplicada: colheita de urinaColheita de urina durante um período de tempo definido1
Preferência Variáveis da urina
1 Cálcio1 Oxalato1 Citrato1 Creatinina1 Volume2 Urato2 Magnésio2 Fosfato2 Ureia3 Sódio3 Potássio
2
3
3,4
3,4
2,4
2,4
1
2
3
Urina de 24 horas, urina de 16 horas + 8 horas ou qualquer
outro período de colheita pode ser escolhido desde que este-
jam disponíveis dados da excreção normal. Pode ser usada
uma amostra de urina pontual e relacionar as variáveis com
a creatinina.
Uma vez que o ácido úrico se precipita em soluções ácidas, o
urato tem de ser analisado numa amostra que não tenha sido
acidificada, ou após alcalinização para dissolver o ácido
úrico. Quando uma amostra de urina de 16 horas tiver sido
recolhida num frasco com um preservador de ácido, as res-
tantes 8 horas do período de 24 horas podem ser usadas para
recolher urina num frasco com azida de sódio para análise
do urato.
Análise de magnésio e fosfato é necessária para calcular
estimativas aproximadas de supersaturação com oxalato
de cálcio (CaOx) e fosfato de cálcio (CaP), tais como o índi-
254 Urolitíase
ce AP (CaOx) e o índice AP (CaP). As fórmulas são apresen-
tadas abaixo.
As determinações de ureia, fosfato, sódio e potássio são úteis
na avaliação dos hábitos alimentares do doente.
4
Alternativa Intervalo Descriçãode colheita
1 Duascolheitasde 24 horas ácido hidroclorídrico
Amostra 2 recolhida em frascocontendo 30 ml de 0,3 mol/lde azida de sódio
2 Umade24 horas contendo 30 ml de 6 mol/l
ácido hidroclorídrico3 Uma colheita
de urina de16 horas euma colheitade urina de8 horas
frasco contendo 10 ml de0,3 mol/l de azida de sódio
4 Amostra deurina pontual relacionada com a creatinina
Amostra 1 recolhida em frascocontendo 30 ml de 6 mol/l
Amostra recolhida em frasco
Amostra 1 recolhida entre as06:00 e as 22:00 horas numfrasco contendo 20 ml de6 mol/l ácido hidroclorídricoAmostra 2 recolhida entre as22:00 e as 06:00 horas num
A excreção das variáveis
Tabela 9: Alternativas para a colheita de urina
255Urolitíase
O consumo alimentar aproximado de proteínas pode ser cal-culado através da fórmula que se segue. O consumo desejadodeve estar a níveis de 0,8-1,0 g/kg do peso corporal.
Consumo de proteínas (g) durante o período de 24 horas =(U [mmol/24h] • 0,18) x 13
As estimativas da actividade iónica dos produtos de oxalato decálcio (índice AP[CaOx]) e fosfato de cálcio (índice AP[CaP])podem ser calculadas da seguinte forma:
índice AP[CaOx] =1,9 x Ca x Ox x Cit x Mg x V
Nesta fórmula, o volume de urina (V) é expresso em litros e asvariáveis da urina Ca (cálcio), Ox (Oxalato), Cit (Citrato), Mg(magnésio) em mmol excretado durante o período de recolha.O factor 1,9 é específico para o período de 24 horas. Para umaamostra de urina de 16 horas, este factor é 2,3. Para outrosperíodos de recolha, devem pesquisar-se os valores dos índi-ces.
O índice AP[CaOx] corresponde aproximadamente a 10 xAPCaOx (onde APCaOx é o produto de actividade iónica dooxalato de cálcio).
O índice AP[CaP] para amostra de urina de 24 horas é cal-culado do seguinte modo:
AP[CaP] index =2,7 x 10 x Ca x P x (pH – 4,5) x Cit x V
urea
0,84 -0,22 -0,12 -1,03
8
-3 1,07 0,70 6,8 -0,20 -1,31
256 Urolitíase
O índice AP[CaP] corresponde aproximadamente a 10 xAPCaP (onde APCaP é o produto de actividade iónica do fos-fato de cálcio). Para factores de outros períodos de recolhadeve efectuar-se uma pesquisa.
O tamanho de um cálculo pode ser expresso de diferentes for-mas. A medição do maior diâmetro é a forma mais comum deregisto na literatura, i.e. o comprimento do cálculo medido empelícula. Com o conhecimento do comprimento (l) e da lar-gura (w), pode obter-se uma estimativa adequada da área (SA)na maioria dos cálculos:
SA = l x w x x 0,25
Com o uso mais comum de exames TAC, é possível obter umaestimativa mais exacta do volume do cálculo (SV) através dacombinação das medidas do comprimento (l), largura (w) eprofundidade (d):
SV = l x w x x 0,52
15
p
p
Carga litiásica
257Urolitíase
TRATAMENTO
Alívio da dor
Tabela 10: Alívio da dor em doentes com cólicaaguda
Tabela 11: Recomendações sobre o tratamentode doentes com cólica renal
Preferência Agente farmacológico NE GR
Recomendações NE GR
1 Diclofenac de sódio 1b A1 Indometacina
Ibuprofeno2 Cloridrato de hidromorfina
+ atropinaMetamizolPentazocinaTramadol
Tratamento deve iniciar-se com AINE 1b ADiclofenac de sódio afecta GFR em doentescom função renal reduzida, mas não osdoentes com função renal normalDiclofenac de sódio é recomendado comométodo para contrariar dor recorrente apósepisódio de cólica ureteral
4 C
2a
1b A
AINE = fármaco anti-inflamatório não esteróide;
GFR = taxa de filtração glomerular.
258 Urolitíase
Indicações para Remoção Activa de Cálculos
Tabela 12: Indicações para remoção activade cálculos
Indicações para remoção activa de cálculos NE GR
Quando o diâmetro do cálculo é 7 mmdevido a uma baixa taxa de passagemespontâneaQuando não se consegue obter o alívio da dor 4 BQuando a obstrução do cálculo está associada
Quando existe risco de pionefroseou urosépsis*Em rim único com obstrução* 4 BObstrução bilateral * 4 B
Quando se antecipa a passagem espontânea do cálculo, 50 mgde supositórios ou comprimidos de diclofenac de sódio admi-nistrados duas vezes por dia durante 3-10 dias pode ser útil naredução de edema ureteral e risco de dor recorrente.
A administração de um antagonista dos receptores alfa podefacilitar a passagem do cálculo (NE = 1b; GR = A).
A passagem do cálculo e a avaliação da função renal devem serconfirmadas com métodos apropriados. O(s) cálculo(s) recu-perados devem ser analisados.
³ 2a B
4 Ba infecção*
4 B
* Derivação urinária com cateter de nefrostomia percutânea
ou bypass do cálculo com stent são requisitos mínimos nestes
doentes.
259Urolitíase
Quando o alívio da dor não é obtido através de meios médicos,deve efectuar-se drenagem através de stents ou nefrostomiapercutânea, ou através da remoção do cálculo.
1 LEOC 1b A2 PNL 1b A3 RIRS 2a C4 LAP 2a C5 OS 4 C
Os cálculos de infecção são também radiopacos e normal-mente contem cálcio sob a forma de carbonato de apatite ehidroxiapatite.Estes cálculos devem ser tratados da mesma forma que oscálculos estéreis de cálcio, desde que não exista obstrução eque eventual infecção sintomática tenha sido tratada adequa-damente.
Preferência Procedimento NE GR
LEOC = Litotrícia Extracorporal por Ondas de Choque,
incluindo também piezolitotricia; PNL = nefrolitotomia
percutânea. RIRS = cirurgia intrarenal retrógada; LAP =
cirurgia laparoscópica; OS = cirurgia aberta.
Recomendações para a Remoção Activa de CálculosRenais
Tabela 13: Remoção activa de cálculos renaisradiopacos (cálcio) com diâmetromaior 20 mm (área de superfície~ 300 mm )
£
£2
260 Urolitíase
Todos os doentes com cálculos de infecção,história recente de infecção do tracto urinárioou bacteriúria, devem receber antibióticosantes do procedimento de remoção docálculo, e deve ser continuado pelo menosdurante 4 dias após a remoção
GR = CNE = 4
Tabela 14: Remoção activa de cálculos renaisde ácido úrico com diâmetro maior
20 mm (área de superfície~ 300 mm )£
£2
Preferência Procedimento NE GR1 Quimiodissolução oral 2a B2 LEOC + quimiodissolução oral 2a B
Em doentes com cálculos de ácido úrico e cateter de nefros-tomia percutânea, a desintegração de cálculo com LEOC podeser vantajosamente combinada com quimiodissolução percu-tânea.
LEOC = Litotrícia Extracorporal por Ondas de Choque,
incluindo também piezolitotricia; PNL = nefrolitotomia
percutânea; NE = nível de evidência; GR = grau de
recomendação.
261Urolitíase
Tabela 15: Remoção activa de cálculos de cistinacom diâmetro maior 20 mm (áreade superfície ~ 300 mm )
Tabela 16: Remoção activa de cálculos renaisradiopacos (cálcio) com diâmetro maior> 20 mm (área de superfície > 300 mm )
£
£2
2
Preferência Procedimento NE GR
Preferência Procedimento NE GR
1 LEOC 2a B1 PNL 2a B2 RIRS 4 C3 LAP 4 C4 PNL 2a B
RIRS 4 CLAP 4 COS 4 C
1 PNL 1b A2 LEOC 1b A3 PNL + LEOC 2b B4 LAP 4 C5 OS 4 C
LEOC = Litotrícia Extracorporal por Ondas de Choque,
incluindo também piezolitotricia; PNL = nefrolitotomia
percutânea. RIRS = cirurgia intrarenal retrógada; LAP =
cirurgia laparoscópica; OS = cirurgia aberta; NE = nível de
evidência; GR = grau de recomendação.
PNL = nefrolitotomia percutânea; LEOC = Litotrícia
Extracorporal por Ondas de Choque, incluindo também
piezolitotrcicia; LAP = cirurgia laparoscópica; OS = cirurgia
aberta; NE = nível de evidência; GR = grau de recomendação.
262 Urolitíase
Tabela 17: Remoção activa de cálculos renais deácido úrico com o diâmetro maior >20 mm (área de superfície > 300 mm )
Tabela 18: Remoção activa de cálculos de cistinacom a diâmetro maior > 20 mm (áreade superfície > 300 mm )
2
2
Preferência Procedimento NE GR1 Quimiodissolução oral 2a B2 LEOC + quimiodissolução oral 2a B3 PNL 3 C3 PNL + irrigação quimiolítica 3 C
Em doentes com cálculos de ácido úrico e cateter de nefros-tomia percutânea, a desintegração de cálculo com LEOC emcombinação com quimiodissolução percutânea é uma boa al-ternativa para dissolver de forma rápida o material do cálculo.
1 PNL 2a B1 PNL + LEOC 2a B1 PNL + irrigação quimiolítica 3 C2 LEOC + irrigação quimiolítica 3 C3 LAP 4 C3 OS 4 C
LEOC = Litotrícia Extracorporal por Ondas de Choque,
incluindo também piezolitotrcia; PNL = nefrolitotomia
percutânea; NE = nível de evidência; GR = grau de
recomendação.
PNL = nefrolitotomia percutânea; LEOC = Litotrícia
Extracorporal por Ondas de Choque, incluindo também
piezolitotrcicia; LAP = cirurgia laparoscópica; OS = cirurgia
aberta; NE = nível de evidência; GR = grau de recomendação.
Preferência Procedimento NE GR
263Urolitíase
Doentes que irão fazer tratamento com LEOCpara cálculos com um diâmetro queultrapassa os 20 mm (~ 300 mm2) devem terum interno para evitar problemasrelacionados com Steinstrasse
stent
NE = 3GR = B
Cálculos CoraliformesUm cálculo coraliforme define-se como um cálculo com umcorpo central e pelo menos um ramo calicial. Enquanto umcálculo ramificado parcial preenche apenas uma parte dosistema colector, o cálculo ramificado completo preenchetodos os cálices e a pélvis renal.
Doentes com cálculos ramificados podemnormalmente ser tratados de acordo com osprincípios facultados para os cálculos
grandes (diâmetro > 20 mm / 300 mm )2
NE = 1bGR = A-B
Princípios para a Remoção Activa de Cálculos UreteraisAs orientações no tratamento de doentes com cálculos uretraisforam extraídas das Orientações AUA/EAU* e formulados deformaa seremaplicadosa doentes tipocomaseguintedefinição:
O doente tipo é um adulto que não grávido com cálculo ure-teral radiopaco unilateral sem cistina/sem ácido úrico, semcálculos renais que necessitem terapêutica, cujo rim contra-lateral funciona normalmente e cuja condição médica, hábi-to corporal, e anatomia permitam que uma das opções de tra-tamento sejam efectuadas.
*[Preminger GM, Tiselius HG, Assimos DG, Alken P, Buck C, Gallucci M, Knoll T,
Lingeman JE, Nakada SY, Pearle MS, Sarica K, Türk C, Wolf JS Jr; EAU/AUA
Nephrolithiasis Guideline Panel. 2007 guideline for the gestão of ureteral calculi.
Eur Urol 2007;52(6):1610-31 e J Urol. 2007;178(6):2418-34]
264 Urolitíase
As afirmações são expressas em Padrões, Recomendações eOpções.
[Com base em consenso do Painel/NE = 4]
[Com base na revisão dosdados e opinião do painel/NE = 1a]
[Combase em consenso do Painel/NE = 4]
[Com base em consenso do Painel/NE= 4]
[Com base em consenso do Pai-nel/NE = 4]
Padrão: A extracção de cálculo com sonda em cesto semvisualização endoscópica do cálculo nãodeve ser realizada.
Para cálculos uretrais <10 mm
Opção: Em doentes com cálculo ureteral <10 mm recente-mente diagnosticado, cujos sintomas estão controlados, aobservação com avaliação periódica é uma opção para otratamento inicial. Estes doentes podem receber terapêuticamédica apropriada para facilitar a passagem do cálculo du-rante o período de observação.
Padrão: Os doentes devem ser aconselhados sobre os riscosdos tratamentos médicos incluindo os seus efeitos secundá-rios e devem ser informados do seu uso
Padrão: Os doentes seleccionados para tentativa de elimina-ção espontânea e/ou tratamento médico devem ter a dor bemcontrolada, sem evidência clínica de sépsis, e uma reserva defunção renal adequada.
Padrão: Os doentes devem ser seguidos com exames imagio-lógicos periódicos para observação da posição do cálculo eavaliação de hidronefrose.
(blind basketing)
“off label”.
265Urolitíase
Padrão: Remoção do cálculo está indicada na presença deobstrução persistente, não progressão do cálculo, ou na pre-sença de cólica crescente ou não remitente.
Cálculos uretrais >10 mm
Doentes em que é necessária a remoção do cálculo
Padrão: O doente deve ser informado sobre as modalidadesde tratamento activo, incluindo os benefícios e os riscos rela-tivos associados a cada modalidade.
Recomendação: Em doentes que requerem a remoção do cál-culo, tanto LEOC como URS são tratamentos de primeira li-nha aceitáveis.
Recomendação: de rotina não é recomendado comoparte de LEOC.
Opção: após URS não complicada é opcional.
Opção: A ureteroscopia anterógada percutânea é um trata-mento de primeira linha aceitável em casos seleccionados.
[Com base emconsenso do Painel/NE = 4]
Embora os doentes com cálculos uretrais >10 mm possam serobservados ou tratados medicamente, na maioria dos casosesses cálculos irão requerer tratamento cirúrgico. Não é possí-vel apresentar recomendação para passagem espontânea (comou sem terapêutica médica) em doentes com cálculos grandes.
[Com base em consensodo Painel/NE = 4]
[Com base na revisão dos dados e opinião doPainel /NE =1a-4]
[Com base em consenso do Painel/NE = 3]
[Combase em consenso do Painel/NE = 1a]
[Com base em consenso do Painel/NE = 3]
Stent
Stent
266 Urolitíase
• Em casos seleccionados com cálculos grandes impactadosno uréter superior
• Em combinação com remoção do cálculo renal• Em casos de cálculos uretrais após diversão urinária• Em casos seleccionados resultantes de insucesso no acesso
ureteral retrógrado a cálculos uretrais na zona superior,grandes, impactados.
[Com base em consenso do Painel/NE = 3]
[Com base na revisão dos dados e opinião do Painel /Nível III]
[Com base em consenso do Painel/NE =3]
Opção: Remoção laparoscópica ou por cirurgia aberta docálculo pode ser considerada em casos raros em que LEOC,URS, e URS percutânea não são bem sucedidos ou têm poucapossibilidade de serem bem sucedidos.
Opção: Tanto LEOC como URS são eficazes nesta população.As escolhas de tratamento devem ser baseadas na altura dacriança e anatomia do tracto urinário. A pequena dimensãodo uréter e uretra pediátricos favorece uma abordagem me-nos invasiva por LEOC.
Padrão: Para doentes sépticos com cálculos obstrutivos, estáindicada a descompressão urgente do sistema colector quercom drenagem percutânea ou cateterismo ureteral. O trata-mento definitivo do cálculo deve ser adiado até à resoluçãoda sépsis.
Recomendações para o doente pediátrico
Recomendações para o doente não tipificado
267Urolitíase
Recomendações para a remoção activa de cálculosuretrais
Tabela 19: Alternativas de tratamento paradoentes com cálculos uretrais
Recomendações Gerais para Remoção do Cálculo
Dimensãodo cálculo
PreferênciaProcedimento NE GR
£ a
³
9mm 1 Agentes -bloqueantes 1a A
10 mm
2 LEOC 1a4 AURS 1a4 A
4 LEOC 1a4 AURS 1a4 APNL anterógada 4 CLAP 4 COS 4 C
LEOC = Litotrícia Extracorporal por Ondas de Choque,
incluindo também piezolitotrcicia; PNL = nefrolitotomia
percutânea; LAP = cirurgia laparoscópica; OS = cirurgia
aberta; NE = nível de evidência; GR = grau de
recomendação.
Evitar a litrotícia electro-hidráulica parece sercrucial para diminuição de complicaçõeshemorrágicas
NE = 4GR = C
268 Urolitíase
Tabela 20: Considerações especiaispara a remoção do cálculo
Tratamento de Cálculos na Gravidez
Considerações especiais NE GRTratamento com antibióticos deve preceder osprocedimentos de remoção de cálculos em casode urocultura positiva, teste positivoou suspeita de componente ineficazTratamento com salicilatos deve serinterrompido 10 dias antes da remoção planeadado cálculoLEOC e PNL estão contra-indicados emmulheres grávidasLEOC é possível em doentes com 4 C
3 B
3 B
4 C
dipstick
pacemaker
LEOC = Litotrícia Extracorporal por Ondas de Choque.
Ecografia (através de alteração no índiceresistência o e ecografia transvaginal quandonecessário) tornou-se a ferramentaradiológica primária de diagnóstico
NE = 1aGR = A
269Urolitíase
Tratamento do CálculoApós ter sido estabelecido o diagnóstico correcto:
GR = APreferência1
Se a passagem espontânea não ocorrer ou se houverdesenvolvimento de complicações (frequentemente aindução do trabalho de parto), devem ser consideradascertas opções de tratamento estabelecidas:Preferência2
Preferência3
A ureteroscopia em mãos experientes pode seruma alternativa eficaz de tratamento na remoçãode cálculos uretrais durante a gravidez
Em 70-80% das doentes os cálculos passam
Atitude conservadora com repousono leito, hidratação adequada eanalgesia deve ser
Colocação de interno ou
A ureteroscopia, embora mais
NE = 1a
NE = 4GR = C
NE = 4GR = C
NE = 1bGR = A
NE = 3GR = B
NE = 1bGR = B
NE = 4bGR = C
de forma espontânea
tratamento deprimeira linha para todas asmulheres grávidas com urolitíasenão complicada
cateter de nefrostomia percutâneasão alternativas como tratamentode primeira linha
invasiva, é aceite como umtratamento alternativominimamente invasivo (9-13)
Se a atitude conservadora falha e a derivaçãourinária é desejável, tanto a colocaçãonefrostomia como o cateterismo ureteralsão alternativas apropriadas
Devido aos riscos estabelecidos de exposição àradiação para o feto em crescimento, LEOC ePCNL são contra-indicados na gravidez
stent
270 Urolitíase
Tratamento de Cálculo em Crianças
ExamesOs doentes pediátricos com cálculos urinários são considera-dos um grupo de alto risco para desenvolvimento de cálculosrecorrentes.
GR = BNE = 2GR =A
GR = B
GR =C
no rim bem como o seu nível anatómico
Por isso, os exames para diagnóstico de cálculos,bem como anomalias metabólicas são cruciaisA urocultura é obrigatória
A avaliação ecográfica deve incluir os rins,bexiga cheia, e porções adjacentes do uréterA ecografia não consegue identificar oscálculos em mais de 40% dos doentespediátricos e não fornece informação sobre afunção renal.Em alguns casos, os modelos de imagiologiaconvencionais são indispensáveis
Em doentes pediátricos, apenas 5% doscálculos não são detectados por TAC helicoidalsem contrasteQuando um aparelho de TAC moderno é usadoraramente é necessária a sedação ou anestesia
NE = 2a
NE = 4
NE = 4
NE = 4
NE = 4
NE = 4
O renograma diurético (MAG3 ou DPTA) com NE = 4prova de furosemida conseguem demonstrar GR = Ca função renal e identificar obstrução ou B
Tomografia computorizada helicoidal (TAC):
271Urolitíase
As perturbações não metabólicas mais comuns NE = 4
NE = 2bGR = B
NE = 2GR = A
são o refluxo vesico-ureteral, obstrução dajunção pieloureteral, bexiga neurogénica, ououtras dificuldades de esvaziamentoOs exames metabólicos são baseados numaanálise adequada do cálculo (ver Tabela 7)
Química sérica adicional e recolha de urinade 24 horas podem ser necessárias(Ver também abaixo)
Baseada na composição dos cálculos:
.
Em princípio, as mesmas modalidades de tratamento são usa-das em adultos e crianças. No entanto, as circunstâncias espe-cíficas da terapêutica pediátrica devem ser tidas em conside-ração ao tratar crianças.
Remoção do cálculo
É mais provável a passagem espontânea docálculo em crianças do que em adultos
NE = 4GR = C
Para remoção invasiva do cálculo em doentes pediátricos, tan-to a LEOC como procedimentos endo-urológicos são alterna-tivas eficazes. Devem ser tidos em consideração vários factoresna selecção do procedimento terapêutico:• Em comparação com os adultos, as crianças passam frag-
mentos com maior rapidez após LEOC.• Nos procedimentos endo-urológicos, deve ter-se em con-
sideração a dimensão mais pequena dos órgãos ao selec-cionar os instrumentos para nefrolitotomia percutânea(PNL) ou ureterorenoscopia (URS).
• Uso de ecografia para localização durante LEOC de modoa eliminar a exposição à radiação.
272 Urolitíase
• Composição antecipada do cálculo (cálculos de cistina sãomais resistentes a LEOC).
• Co-morbilidade envolvendo o uso de tratamento conco-mitante.
• A necessidade de anestesia geral para LEOC (dependendoda idade do doente e do litotritor usado).
GR = CDurante URS raramente é necessária adilatação do orifício ureteralO laser Hólmio: Ítrio-Alumínio-Granada(Ho:YAG) é o dispositivo de eleição paralitotrícia intracorporalPara PNL ou URS com instrumentos maiores,são alternativas adequadas a ecografia oulitotrícia pneumáticaAs indicações para LEOC são idênticas às dosadultos. Crianças com cálculo da pelve renalou cálculos caliciais com diâmetro até 20 mm(~ 300mm ) são casos ideais para esta formatratamento. As taxas de sucesso a diminuemà medida que as dimensões do cálculoaumentam
NE = 4
NE = 4GR = C
NE = 3GR = C
NE = 1aGR = A
2
273Urolitíase
Abordagem de Fragmentos Residuais
Tabela 21: Recomendações para o tratamentode fragmentos residuais
Doentes com fragmentos residuais ou cálculos
A identificação de factores de riscobioquímicos e uma adequada prevenção decálculos está particularmente indicada emdoentes com
Resíduos Resíduossintomáticos assintomáticos
NE = 4GR = C
NE = 1bGR = A
NE = 1aGR = A
Seguimento
Considerar método
devem ser seguidos regularmente paramonitorizar o curso da doença
fragmentos residuais ou cálculosPara o material dos cálculos bem desintegradolocalizado no cálice inferior, poderá sercompensador considerar a terapêutica deinversão durante a diurese elevada epercussão mecânica
Fragmentosresiduais, cálculos(diâmetro maior)< 4-5 mm Remoção
do cálculo razoável> 6-7 mm Remoção
do cálculo adequado pararemoção do cálculo
274 Urolitíase
Steinstrasse
Tabela 22: Recomendações para o tratamentode Steinstrasse
Descompressão do Sistema Colector
Posiçãodo cálculo e/ou sintomático
Desobstruído Obstruído NE GR
Uréter 1. LEOC
2. URS1. LEOC
Uréter 1. LEOC
2. URS 1. URS1. LEOC
Uréter 1. LEOC
1. URS 1. URS1. LEOC
1. PN 4 Cproximal 1.
1. URS
1. PN 4 Cmédio 1.
1. PN 4 Cdistal 1.
Stent
Stent
Stent
PN = cateter de nefrostomia percutânea; URS =
ureteroscopia; NE = nível de evidência; GR = grau de
recomendação.
Na descompressão do sistema colector renal,os cateteres ureterais, e cateter denefrostomia percutânea aparentam seridenticamente eficazes
stents NE = 1bGR = A
275Urolitíase
Prevenção da formação de Cálculos de Cálcio
Tabela 23: Quando e como se deve iniciaro tratamento preventivo de recorrêncianos formadores de cálculos de cálcio?
O tratamento preventivo de recorrência da litíase cálcica deveiniciar-se através de medidas conservadoras.
O tratamento farmacológico apenas deve ser instituído quan-do o regime conservador não é bem sucedido.
Para um adulto normal, o volume de urina de 24 horas deveultrapassar os 2000 ml, mas o nível de supersaturação deve serusado como guia para o grau necessário de diluição da urina.
A dieta deve ser ditada pelo senso comum, com uma dieta mis-ta equilibrada com contribuições de todos os grupos de nutri-entes, mas evitando quaisquer excessos. Outras recomenda-ções sobre alimentação devem ser baseadas nas anomaliasbioquímicas individuais.
S Não Aconselhamento geralS Sim* Aconselhamento
específico, com ou semagente farmacológico
R Não Aconselhamento geralR Sim* Aconselhamento
específico, com ou semagente farmacológico
Categoria Análise defactores derisco urinário
Prevençãoda recorrência
o
res
mo
m-res
276 Urolitíase
R SIM Aconselhamentoespecífico, com ou semagente farmacológico
Hipercalciúria Tiazida +Citrato de potássio
Hiperoxalúria Restrição de oxalato 2b AHipocitratúria Citrato de potássio 1b AHiperoxalúriaentérica Suplemento de cálcio 2 B
Absorção de oxalato 3 BElevadade sódioPequeno volumede urina de fluidosNível de ureiaconsumodeAcidose tubularrenal distalHiperoxalúria Piridoxina 3 B
Nenhuma
s
* Procedimento opcional recomendado se for provável que a
informação obtida pode ser útil para estabelecer o tratamento
subsequente.
NE = nível de evidência; GR = grau de recomendação
Factor derisco urinário sugerido
Tratamento NE GR
1a A
Citrato de potássio 3-4 C
excreção Restrição consumo sal 1b A
Aumento do consumo 1b A
indica Evitar consumo 1b Aelevado excessivo de proteínas
proteínas animais animaisCitrato de potássio 2b B
primáriaanomalia Consumo elevado 2b B
identificada de fluidos
Tabela 24: Tratamento sugerido para doentescom anomalias específicasna composição da urina
277Urolitíase
Tratamento de Doentes com Cálculos de Ácido Úrico
Tabela 25: Tratamento farmacológico de cálculosde ácido úrico
Objectivo Medidas terapêuticas NE GRDiluição da urina
Alcalinização
Alcalinização
PrevençãoConsumo elevado de fluidos;volume de urina de 24 horas
exceda 2-2,5 l
Citrato de potássio3-7 mmol x 2-3Em doentes com um nível
de urato no soro ou naAlopurinol 300 mg x 1
Dissoluçãomédicade ácidoúrico excede 2-2,5 l
Citrato de potássio6-10 mmol x 2-3Reduzir sempre a excreção deurato Alopurinol 300 mg x 1
3 B
que2b B
3 Belevadourina
4 CConsumo elevado de fluidos;volume de urina de 24 horasque
1b A
4 C
Diluição da urina
NE = nível de evidência; GR = grau de recomendação
278 Urolitíase
Tratamento de Doentes com Cálculos de Cistina
Tabela 26: Tratamento farmacológico de doentescom cálculos de cistina
Medidas terapêuticas NE GRDiluição da urina
Alcalinização
Formação complexa com cistina
3 B
3 B
3 B
Recomenda-se um consumo elevado de fluidospara que o volume de urina de 24 horas exceda3000 ml. Para alcançar este objectivo, o consumodeve ser pelo menos de 150 ml/h
Citrato de potássio 3-10 mmol x 2-3 deveser administrado para alcançar um pH > 7,5
Tiopronina (alfa-mercapto-propionilglicina)(250-2000 mg/dia)ouCaptopril (75-150 mg)
Em doentes com excreção de cistina inferior
a 3 mmol/24h:
Em doentes com excreção de cistina superior
a 3 mmol/24 ou quando outras medidas são
insuficientes:
NE = nível de evidência; GR = grau de recomendação
279Urolitíase
Tratamento de Doentes com Cálculos de Infecção
É fundamental que o sistema colector renalfique sem material de cálculos
NE = 3GR = C
Tabela 27: Tratamento farmacológico de cálculosde infecção
Sumário
Medidas terapêuticas NE GRRemoção do cálculo
Tratamento antibiótico
Acidificação
Inibição da urease
4 C
3 B
3 B3 B
1b A
Remoção cirúrgica do material de cálculostão completa quanto possível
3 BCiclo de antibióticos de curto prazoCiclo de antibióticos de longo prazo
Cloreto de amónio 1 g x 2-3Metionina 500 mg 1-2 x 3
Em casos muito seleccionados com infecçõesgraves, tratamento com ácido acetohidroxâmico(Lithostat) pode ser uma opção terapêutica
A formação de cálculos no tracto urinário é uma patologia queafecta pessoas a nível mundial e com uma elevada prevalência.A urolitíase coloca por isso um ónus pronunciado no sistemade cuidados de saúde. A natureza recorrente da doença tornaimportante não apenas a remoção de cálculos do tracto uriná-rio e o auxílio na passagem espontânea de cálculos, mas tam-bém oferecer aos doentes um cuidado metabólico adequado.
NE = nível de evidência; GR = grau de recomendação
280 Urolitíase
As opções de tratamento menos invasivas tornaram o trata-mento de cálculos relativamente seguro e rotineiro.
O texto deste folheto é baseado nas orientações da EAU orientações (978-90-70244-
-91-0) disponíveis para todos os membros da Associação Europeia de Urologia no
sítio, http://www.uroweb.org.
281Urolitíase