Evolução Farmacêutica em Prontuário

Ouro Preto, abril/2014

Sob guarda instituições, profissionais da saúde

Informações são de caráter sigiloso

Uso exclusivo relacionado ao tratamento e acompanhamento do paciente

Proteger do acesso terceiros não autorizados

Ética no acesso das informações

◦ CURIOSIDADE PESSOAL??!!!!!

Aspectos legais e éticos envolvidos

Habilidade para desenvolver a prática documentada em harmonia com a equipe multiprofissional

Qualidade nas informações registradas

Registro fidedigno das ações prestadas ao paciente, na análise realizada

Registro de forma formal, técnica, clara e objetiva

Referência comunicação intra e entre as equipes, paciente e auditores

Permitir intervir para resolver problemas de ordem clínica, administrativa e de gestão

Permite ações coerentes das decisões

exige respeito aos princípios de confidencialidade, não-discriminação em relação aos dados pessoais, segurança dos arquivos, de declarações, de legitimidade das informações

questões éticas não devem constar nos prontuários, salvo se realmente necessárias

“Na tentativa de chegar à verdade, eu tenho buscado, em todos os locais, informações; mas, em raras ocasiões eu tenho obtido os registros hospitalares possíveis de serem usados para comparações [...]”.

NIGHTINGALE, 1989

Conselhos Profissionais ◦ CFM, CFP, CFF

Regulamentação país ◦ MS

Instituições Internacionais ◦ ASHP...

“ limitem a coleta dos dados apenas aos que forem considerados úteis e sem

constrangimentos aos indivíduos”

Descritivas ◦ descrevem o estado atual da realidade

◦ paciente fez uso de 01 comp dizepam 10 mg

Operacionais ◦ oferecer as condições para gerir as situações dadas

◦ tomar 1 comp de 12/12h

De advertência ◦ chamar atenção para um fato

◦ paciente apresenta perda de peso

Quem

O quê

Como

Para quê

Orienta e ordena o trabalho do farmacêutico.

A sigla SOAP corresponde a: ◦ S: subjective (subjetivo)

◦ O: objective (objetivo)

◦ A: assessment (avaliação)

◦ P: plan (plano)

Na continuidade são indicados as etapas de trabalho empregando este método.

Identificam-se os aspectos relevantes da história clínica : ◦ Insuficiência renal e/ou hepática, imunossupressão,

aporte respiratório, diabetes e alergia.

Medicamentos utilizados pelo paciente ◦ No domicílio nos últimos 30 dias que antecedem a

internação hospitalar

◦ Em uso no ambiente hospitalar

Dados subjetivos: ◦ A coleta contato direto , questionando o motivo da

internação, med. em uso, queixas e/ou dúvidas

Dados objetivos: ◦ medicamentos, exames e intercorrências

Avaliação

Plano

Descrever exatamente o que foi avaliado e acompanhado

Analise de prescrição com avaliação necessidade e

segurança

Indicação, dose, via, intervalo, compatibilidade, adesão, uso NP, RAM...

Permitir estudos retrospectivos confiáveis

Muito obrigada!

salvivania@gmail.com

vmsalvi@ufpr.br