PET em câncer de mama

Ricardo B. FonsecaProfessor Assistente, Departamento de Radiologia

Diretor, Body Imaging FellowshipVanderbilt University School of Medicine

Nashville, TN

PET em câncer de mama

• Técnica

• Indicações• CA de mama primário• CA de mama metastático

• Casos

18F-FDG = Fluordesoxiglicose

•Captada e fosforilada na célula como glicose

•Não é submetida a glicólise

•Fica retida no citoplasma

•Portanto, captação e retenção aumentadas em tecidos metabolicamente ativos (ex.: inflamação e câncer)

PET e PET/TC

Positron EmissionTomography(Tomografia por emissão de pósitrons)

• Radiotraçadores que emitem pósitrons

• Injeção EV do 18F-FDG

• 60-90 min

• Tórax, abdômen e pelve

Positron EmissionTomography/TC (Tomografia por emissão de pósitrons associada à tomografiacomputadorizada)

• Tomografia computadorizada feita ao mesmo tempo (geralmente sem contraste EV)

• Melhor resolução e localização anatômica, melhor acurácia que PET

Paciente com CA de mama recentemente diagnosticado

PET/TCCA de mama multifocal

Mamas lactantes

Paciente com melanoma de extremidade superior direita

SUV – Standardized Uptake Value

radioatividade no tecido (mCi/mL)

dose injetada (mCi) / superfície corpórea

• SUV: medida da captação relativa em umaregião de interesse

• SUV >2,5 considerada suspeita de malignidade

Standardized Uptake Value

Porém:

• Medida não específica: processos inflamatóriostambém têm SUV alta

• Muitos fatores afetam SUV, dificultando a reproducibilidade. Ex.: tempo depois da injeção, tamanho da lesão, glicemia, peso do pac.

CA de mama primário

PET e PET/TCNão recomendados

• Diagnóstico (detecção ou exclusão) de câncer de mama primário

• Estadiamento da axila

• Estádio I e II

Benefício de estadiamento com PET/TC em diferentes estádios clínicos

Estádio IIA – IIIA, N=131 total

• PET/TC modificou estadiamento:

–IIA – 6%

–IIB – 15%

–IIIA – 27%

–All N2 – 56%

Groheux, J Nucl Med 2011; 52:1526

PET e PET/TCRecomendados

Estadiamento:Avaliação pré-operatória em doença localmente avançada

• Metástases axilares detectadas com PET e confirmadas com biópsia guiada por US ’ dissecção axilar (evitando biópsia de nódulo sentinela)

• Detecção de lesões ocultas, especialmente nodos locorregionais ou mediastinais

Metástase axilarpreviamente diagnosticada

Metástase mediastinal descoberta com PET

PET melhora a detecção de metástases mediastinais em CA de mama

TC FDG PET

Eubank et al JCO 2001;19:3516.

PET e PET/TCRecomendados

Estadiamento:Suspeita de doença recorrente

• PET altera a terapia de até 44% das pacientes suspeitas de recorrência locorregional (Eubank, AJR 2004)

• Pode ser útil em pacientes com doença metastática em remissão completa que apresentem elevação de marcadores tumorais (pode afetar manejo de 51% das pac – Radan, Cancer 2006)

Mastectomia E, agora com elevação de marcadores tumorais

Delbeke D et al (eds). “Practical FDG Imaging: A Teaching File” Springer-Verlag, 2002

26 anos, CA de mama D, mastectomia bilateral há 5 anos, agora com dor em MSD e RM normal

Metástases axilares D

26 anos, CA de mama D, mastectomia bilateral há 5 anos, agora com dor em MSD e RM normal

Metástases axilar e mamária interna D

Monitoramento de resposta à terapia neoadjuvante

Indicação não estabelecida

• Há muita pesquisa em andamento no uso de PET como um marcador quantitativo da eficácia da terapia (relevante devido ao número crescente de terapias para câncer de mama)

• PET possivelmente seria mais útil como um marcador precoce de resistência à terapia

Responsivo

Não-Responsivo

Base 1o Ciclo 2o Ciclo

PET para Predição de

Resposta Patológica à QT

Schelling et al. J Clin Oncol 2000; 18:1689

PET para monitorar resposta à terapia neoadjuvante em tumores HER2+

Mas várias pacientes que tiveram resposta metabólica/PET não atingiram resposta patológica completa, e > 20% das pacientes sem resposta metabólica/ PET atingiram resposta patológica completa...

PET para monitorar resposta à terapia neoadjuvante em tumores HER2+

CA de mama metastático

PET e PET/TCIndicação não estabelecida

Seguimento:Resposta ao tratamento em doença metastática

• Apesar de detectar mais lesões que outros exames de imagem, PET tem um impacto pequeno em pacientes já diagnosticadas com doença metastática

• Porém, pode ser útil quando o seguimento é difícil com métodos convencionais de imagem (ex.: metástases ósseas exclusivas)

PET e PET/TC em doença metastática óssea

Indicação estabelecidaOssos são o local mais frequente de metástases distantes em câncer de mama: • Cintilografia óssea (CO): exame de escolha para pesquisa de

metástases ósseas

• CO e TC: métodos de escolha para estadiamento de câncer de mama

• PET é complementar à CO: • PET: superior para metástases líticas ou intramedulares • CO: melhor para metástases blásticas (escleróticas)

• PET reservado para clarificar casos difíceis ou equívocos

Metástases ósseas: Monitoramento de resposta

• CO, RM e TC: efetivas para detecção, mas limitadas para demonstrar resposta à terapia

• CO: pode parecer pior (“flare”) em pcs com boa resposta à terapia

Metástases ósseas monitoradas com COResposta à terapia?

Pré-terapia Pós-terapia

Cortesia de David Mankoff

Metástases ósseas monitoradas com PETResposta à terapia? – SIM!

Pré-terapia Pós-terapia

Cortesia de David Mankoff

Post-menopausal patients with hormone receptor-

positive MBCN = 51

BKM120 100 mg/day continuously

Letrozole 2.5 mg/day

FDG-PET/CT scans

BKM120 100 mg/day intermittent (5 days on, 2 days off)

Letrozole 2.5 mg/day

Baseline Day 15

PET/TC para monitoramento farmacodinâmicoIndicação não estabelecida

I. Mayer ASCO 2012

Tempo de progressão e PET dia 15, ciclo 1

MetabolicPR

MetabolicPD

MetabolicSD

PET/TC parece ser marcador farmacodinâmico de inibição da PI3K

I. Mayer ASCO 2012

Conclusão (1)

Utilidade de PET ou PET/TC - estadiamento:

• Avaliação pré-operatória em estádio clínico e IIB - envolvimento axilar (“upstaging” para estádio IV)

• Suspeita de doença recorrente

Conclusão (2)

Utilidade ainda não estabelecida (poucos dados; potencialmente não altera manejo)

• Monitoramento de resposta à terapia neoadjuvante - varia conforme biologia do tumor (RE+, HER2+, TN)

• Monitoramento de resposta à terapia em doença metastática

Conclusão (3)Possível utilidade futura de PET ou PET/TC:

• Marcador farmacodinâmico de terapias alvo

• Marcador precoce de resistência à terapia (neoadjuvância e doença metastática)

Obrigado!