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FUNDAÇÃO OSWALDO CRUZ
CENTRO DE PESQUISAS AGGEU MAGALHÃES
ESPECIALIZAÇÃO EM GESTÃO DE SISTEMAS E SERVIÇOS DE SAÚDE
ANDREZZA RENATA ARAUJO DE FIGUERÊDO PRIORI
PLANO DE INTERVENÇÃO PARA IMPLANTAÇÃO DO
GERENCIAMENTO DE RISCO DIRECIONADA À ASSISTÊNCIA DE
ENFERMAGEM AOS PACIENTES EM UMA UNIDADE DE TERAPIA
INTENSIVA
RECIFE
2012
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ANDREZZA RENATA ARAUJO DE FIGUERÊDO PRIORI
PLANO DE INTERVENÇÃO PARA IMPLANTAÇÃO DO GERENCIAMENTO DE
RISCO DIRECIONADA À ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM AOS PACIENTES EM
UMA UNIDADE DE TERAPIA INTENSIVA
Monografia apresentada ao Curso de Especialização em Gestão de Sistemas e Serviços de Saúde do Departamento de Saúde Coletiva, Centro de Pesquisas Aggeu Magalhães, Fundação Oswaldo Cruz, para obtenção do título de especialista em Gestão de Sistemas e Serviços de Saúde.
Orientador (a): Msc. Cláudia Germânia Alencar de Castro
RECIFE2
2012
IRINEIDE MARIA DE SALLIX DE MOURA
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Catalogação na fonte: Biblioteca do Centro de Pesquisas Aggeu Magalhães
Priori, Andrezza Renata Araújo de Figuerêdo.
Plano de Intervenção para Implantação do
Gerenciamento de Risco Direcionada a Assistência de
Enfermagem aos Pacientes em uma Unidade de Terapia
Intensiva. / Andrezza Renata Araújo de Figuerêdo. - Recife:
2012.
39 p.
Monografia (Curso de Especialização de Sistema e
Serviços de Saúde) - Centro de Pesquisas Aggeu
Magalhães, Fundação Oswaldo Cruz, 2012.
Orientadora: Cláudia Germânia Alencar de Castro.
1. Saúde. 2. Humanização da Assistência. 3.
Acolhimento. I. Barbosa, Valquíria Farias Bezerra. II.
Título.
CDU xxx.xx
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RECIFEANDREZZA RENATA ARAUJO DE FIGUERÊDO PRIORI
PLANO DE INTERVENÇÃO PARA IMPLANTAÇÃO DO GERENCIAMENTO DE
RISCO DIRECIONADA A ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM AOS PACIENTES EM
UMA UNIDADE DE TERAPIA INTENSIVA
Monografia apresentada ao Curso de Especialização em Gestão de Sistemas e Serviços de Saúde do Departamento de Saúde Coletiva, Centro de Pesquisas Aggeu Magalhães, Fundação Oswaldo Cruz, para a obtenção do título de especialista em Gestão de Sistemas e Serviços de Saúde
Aprovada em: ___ / ___ / _____
BANCA EXAMINADORA
___________________________________
Msc. Cláudia Germânia A. de Castro Hospital Regional do Agreste
__________________________________
Drª Profª Tereza Maciel Lyra CPqAM/Fiocruz/PE
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Dedico a concretização deste trabalho aos meus pais, José e Lindomar Figuerêdo, por terem acreditado em minha competência profissional e incentivado a novos projetos de vida.
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AGRADECIMENTOS
Em especial, ao meu esposo Pedro Humberto Priori, pelo incentivo ao meu
crescimento profissional, companheirismo, paciência, por se fazer presente em mais
um momento vitorioso de minha vida e por me entender como ser humano.
Aos queridos Izaías e Suzana, e ao pequeno Pedro, pelo acolhimento e
carinho dedicados quando estive fora de meu lar, um obrigada grandioso.
À professora doutora Kátia Regina Medeiros, que me mostrou o caminho da
pesquisa, mesmo nos efêmeros momentos de orientação inicial.
À orientadora, mestre Cláudia Germânia Alencar de Castro, pela paciência,
atenção e disponibilidade de me acompanhar neste árduo processo de criação deste
plano.
À minha amiga Patrícia Tatiana, agradeço pelos momentos de descontração,
de incentivo, mesmo nos momentos de fraqueza, esteve presente ainda que
estivesse distante. Sua alegria é contagiante e motivadora.
As amizades que se formaram no decorrer do curso e sem esquecer Fabiana
Paiva, Inês Tenório, Keyla Lima, Mª Gorete, Rosane Siqueira, Patrícia Daniele, Sueli
Amorim e Ricardo Jorge, como foram divertidas nos momentos juntos.
Ao gestor de enfermagem do Hospital Regional do Agreste, Enfº Dr. José
Rogério, pelo estímulo e ajuda ao projeto de implantação do plano.
Aos incansáveis, Nancy e Semente, por brilhante execução de suas tarefas,
por tão distinta dedicação, enfim, por sempre estarem presentes e compartilhando
de nossas angústias, medos e de alegrias.
Aos professores que contribuíram para o aprofundamento de nossos
conhecimentos como gestores da saúde pública de nosso país
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PRIORI, Andrezza Renata Araujo de Figuerêdo. Plano de intervenção para implantação do gerenciamento de risco direcionada a assistência de enfermagem aos pacientes em uma unidade de terapia intensiva – PE. 2012. Monografia (Curso de Especialização em Gestão de Sistemas e Serviços de Saúde) - Centro de Pesquisa Aggeu Magalhães, Fundação Oswaldo Cruz, Recife, 2012.
RESUMO
Em se tratando da complexidade das organizações de saúde, fica evidente que gerenciar unidades de saúde, no improviso, não garante eficiência nos serviços. Cada vez mais se discute qualidade na gestão dos serviços de saúde. A utilização de indicadores nesta área não é usada apenas para formação de séries históricas das organizações, mas também para realizar comparações externas do desempenho institucional. O modelo de gestão em saúde tem o importante papel de fazer com que o sistema funcione numa lógica organizacional, programando, executando e avaliando as ações de promoção, proteção e recuperação da saúde. Para que haja segurança e mais humanização na assistência prestada à saúde dos indivíduos é necessário o incremento de eficiência e eficácia nos processos de gestão. A melhoria da segurança em saúde requer que os sistemas se conscientizem da importância em transformar a cultura organizacional, a fim de melhorar a segurança do indivíduo. A assistência à saúde em instituições hospitalares expõe o paciente a eventos iatrogênicos, que necessita ser gerenciada para atenuar a probabilidade desses eventos. No contexto organizacional da saúde e com o olhar na qualidade e segurança do paciente, percebe-se a importância da implantação e implementação do gerenciamento de risco em toda Instituição Hospitalar. Objetivando desenvolver e avaliar a qualidade da assistência à saúde, foram criados e aperfeiçoados programas voltados às instituições de saúde com a finalidade de valorizar e garantir suas ações assistenciais. Com base neste contexto, propõe-se neste estudo um plano de intervenção para implantação do gerenciamento de risco direcionado a assistência de enfermagem aos pacientes críticos, em uma Unidade de Terapia Intensiva (UTI) de uma Instituição Hospitalar Pública, tendo como finalidade detectar precocemente situações que gerem danos ao indivíduo e que estruturar um instrumento que viabilize a equipe de enfermagem, habilidade na construção de mecanismos apropriados para a utilização de recursos que reafirme seu papel no processo de segurança do paciente. Palavras Chaves: Gerenciamento de Risco, Assistência de Enfermagem, Unidade de Terapia Intensiva.
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PRIORI, Andrezza Renata Araujo de Figuerêdo. Intervention plan for the implementation of risk management directed nursing care to patients in an intensive care unit - PE. 2012. Monograph (Specialization in Management Systems and Services Health) - Research Center Aggeu Magalhães. Fundação OswaldoCruz. Recife, 2012.
SUMMARY In terms of complexity of health organizations, it is evident that managing health facilities in the improvisation, does not guarantee efficiency in services Increasingly quality is discussed in the management of health services. The use of indicators in this area is not only used for the formation of historical organizations, but also to make external comparisons of institutional performance. The model of health management has an important role to make the system work in an organizational logic, programming, implementing and evaluating health promotion, health protection and recovery. To be safe and more humane assistance in the health of individuals is necessary increase efficiency and effectiveness in management. Improving security requires that health systems become aware of the importance of transforming organizational culture in order to improve the safety of the individual. Health care in hospitals exposes patients to iatrogenic events that need to be managed to mitigate the likelihood of these events. In the organizational context of health and with look at the quality and safety of the patient realizes the importance of the establishment and implementation of risk management throughout the hospital. Aiming to develop and evaluate the quality of health care, were created and refined programs directed at health institutions in order to enhance and ensure their care actions. Based on this context, it is proposed in this study an action plan for implementation of risk management directed nursing care to critical patients in an intensive care unit (ICU) of a public hospital, with the purpose early detection of situations that generate damage to the individual and to design a tool that makes possible the nursing staff, ability to build appropriate mechanisms for the use of resources to reaffirm its role in patient safety.
Keywords: Risk Management, Nursing Care, Intensive Care Units.
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SUMÁRIO
1 INTRODUÇÃO.................................................................................................
2 REFERENCIAL TEÓRICO..............................................................................
2.1 Estabelecimento da Gerência de Risco nas Instituições de Saúde................
2.2 Indicadores de Qualidade do Serviço de Enfermagem...................................
2.3 Processos de Qualificação e Avaliação de Serviços de Saúde......................
3 OBJETIVOS....................................................................................................
3.1 Objetivo Geral.................................................................................................
3.2 Objetivos Específicos.....................................................................................
4 METODOLOGIA............................................................................................
5 RESULTADOS...............................................................................................
5.1 METAS..........................................................................................................
5.2 PLANO OPERATIVO....................................................................................
5.3 ESTRATÉGIAS.............................................................................................
5.4 CRONOGRAMA DA INTERVENÇÃO..........................................................
5.4.1 PRIMEIRO ANO..........................................................................................
5.4.2 SEGUNDO ANO.........................................................................................
6 ORÇAMENTO DETALHADO......................................................................
7 CONSIDERAÇÕES GERAIS.......................................................................
REFERÊNCIAS..........................................................................................
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1 INTRODUÇÃO
O papel do gestor do SUS cresce em importância e responsabilidade.
Portanto, o gestor precisa possuir habilidades políticas e técnicas, articuladas de
forma a responder aos desafios que são inerentes a sua função para alcançar
melhores resultados. Politicamente, o gestor deve ter capacidade de negociar e
pactuar com outros indivíduos envolvidos na gestão. Tecnicamente, deve direcionar
a execução de suas funções gestoras, articulando habilidades com natureza distinta,
para viabilizar a política de saúde (NORONHA; LIMA; MACHADO, 2004).
A gestão dos sistemas e serviços de saúde é um grande desafio para a
consolidação do Sistema Único de Saúde (SUS). O modelo de gestão em saúde tem
o importante papel de fazer com que o sistema funcione numa lógica organizacional,
programando, executando e avaliando as ações de promoção, proteção e
recuperação da saúde. Porém, ainda existe uma distância em relação às redes
contínuas de cuidados integrais, indispensáveis para a integração das diferentes
etapas de atenção, otimização da aplicação dos recursos do SUS e consideração de
sua legitimidade junto aos usuários (SCHRAIBER; et al., 1999; MERHY; et al.,
2003).
Em se tratando da complexidade das organizações de saúde, fica evidente
que gerenciar unidades de saúde, no improviso, não garante eficiência nos serviços.
A gestão necessita aprimorar e ampliar seus conhecimentos, acessar os avanços
tecnológicos e ter capacidade de avaliar o processo de trabalho e seus resultados
(CRISÓSTOMO, 2009). A qualidade em saúde, cada vez mais, tornar-se foco de
discussão na gestão dos serviços de saúde. Na gestão capitalista tradicional, ela é
enfocada na necessidade do aumento da produção, no mercado, na competitividade
e na lucratividade. Para gestão em saúde, o foco de preocupação esta na prestação
de assistência médico-hospitalar, referenciada à atuação da enfermeira Florence
Nightingalee (MALIK, 2003).
Para o paciente, a qualidade na área da saúde é compreendida como um
processo mais amplo, que se inicia pelo acesso aos serviços de saúde, obtenção de
resposta aos cuidados recebidos, bom relacionamento interpessoal entre ele e a
equipe assistente, resposta terapêutica adequada, possibilitando alívio dos sintomas
e melhora geral do seu estado de saúde e, principalmente, primando pela segurança
e ausência de qualquer tipo de lesão (VINCENT; COULTER, 2002).
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Os erros relacionados às técnicas e procedimentos na área da saúde, podem
resultar em tragédia para pacientes e suas famílias, aumentar o tempo de internação
e os custos hospitalares. A iatrogenia é uma ação prejudicial, não intencional dos
profissionais de saúde, relacionado à observação, monitorização ou intervenção
terapêutica, caracterizando uma falha por negligência. Essa pode ter um efeito
dramático na vida de profissionais de saúde dedicados e envolvidos na assistência
aos pacientes (HOYTT; HARVEY; AXON, 1995; HARADA; et. al., 2003).
A gestão de riscos geralmente envolve os riscos no ambiente político, jurídico
e comercial, porém a gestão de risco clínico focaliza-se nos processos clínicos,
direta ou indiretamente relacionados ao paciente. A presença de eventos adversos
em ambientes hospitalares constitui o ponto crucial para abordagem da gestão de
risco clínico. Esta se compõe de ações e elementos estruturais, processuais e
instrumentais necessários em um ambiente hospitalar para identificar, analisar,
controlar e gerenciar a ocorrência desses eventos para assistência terapêutica do
paciente (WOLFF; et al., 2001; BRINER; et al., 2010).
Em uma Unidade de Terapia Intensiva (UTI), as condições clínicas do
paciente, que oscilam entre limites estreitos de normalidade/anormalidade, a
variedade de técnicas e procedimentos utilizados em sua assistência e a sobrecarga
de trabalho favorece ocorrência de práticas iatrogênicas, que pode levar à
deterioração grave na função corporal do paciente (PADILHA, 2000). O profissional
de enfermagem deve primar por melhoria nas condições de trabalho e no
investimento contínuo de sua formação, pois é o principal responsável pelas ações e
resultados gerados, por sua postura profissional, no ambiente de trabalho
(CAMPOS,1997).
A melhoria da segurança em saúde requer que os sistemas de saúde se
conscientizem da importância em transformar a cultura organizacional, a fim de
melhorar a segurança do indivíduo. A cultura atual impede o reconhecimento do
erro, por "culpa e vergonha", impossibilitando o acesso à informação que suporta a
aprender com a experiência, a fim de promover a construção de sistemas que tanto
evitem os erros e como reduza o impacto para a ocorrência desses (NIEVA;
SORRA, 2003)
No contexto organizacional da saúde e com o olhar na qualidade e segurança
do paciente, percebe-se a importância da implantação e implementação do
gerenciamento de risco em toda Instituição Hospitalar. Nesse estudo é proposto um
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plano de intervenção para implantação do gerenciamento de risco em uma Unidade
de Tratamento Intensivo (UTI), com a finalidade de monitorar a assistência de
enfermagem prestada ao paciente crítico, possibilitando minimizar a sobrecarga de
trabalho e de custos materiais envolvidos no seu cuidar e, principalmente, prevenir
iatrogenias cometidas pela equipe de enfermagem, passíveis de lesões/seqüelas ao
indivíduo.
A proposta de implantação do gerenciamento de risco na Unidade de Terapia
Intensiva apresentou-se após análise de dados levantados no período de três meses
sobre os principais riscos que acometem os pacientes sob cuidados intensivos. Os
principais riscos identificados foram extubação acidental, risco de quedas, perda de
sonda nasoenteral, surgimento de úlceras por pressão e risco de flebite. Dentre os
pacientes internados neste setor a maior incidência do risco foi a úlcera por pressão.
Em consequência a este resultado percebe-se a necessidade de implantação
do gerenciamento de risco neste setor com o intuito de reduzir os riscos e prestar
uma assistência de enfermagem segura e com qualidade. A construção do plano de
intervenção para o gerenciamento de risco direcionado a assistência de enfermagem
aos pacientes críticos consistirá nas informações obtidas através das notificações do
relatório de enfermagem quanto à ocorrência de eventos adversos resultantes da
assistência da equipe multiprofissional, selecionando os eventos específicos as
ações de enfermagem.
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2 REFERENCIAL TEÓRICO
2.1 Estabelecimento da Gerência de Risco nas Instituições de Saúde
A segurança do paciente representa um problema global de saúde pública
que afeta os países em todos os níveis de desenvolvimento. Portanto em
decorrência das limitações na tecnologia de infraestrutura e recursos humanos há
maiores evidências de risco de danos ao indivíduo, seja em hospitais ou na atenção
primária e ambientes comunitários (ANDERMANN et al., 2010).
O termo risco deriva da palavra italiana riscare, cujo significado era navegar
entre rochedos perigosos. Foi incorporada ao vocabulário francês por volta de 1660.
Sendo o risco inerente à vida, intensificou-se com o processo de constituição das
sociedades contemporâneas a partir do final do Renascimento e início das
revoluções científicas, quando ocorreram intensas transformações sociais e culturais
associadas ao forte impulso nas ciências e nas tecnologias (DIAS; SOUZA;
BITTENCOURT; NOGUEIRA; 2007).
As organizações de saúde estão cada vez mais se conscientizando da
importância de transformar a cultura organizacional, com o intuito de aprimorar a
segurança do paciente. Esse crescente interesse na segurança do enfermo tem sido
acompanhada pela necessidade utilização de instrumentos de avaliação voltados
para os aspectos culturais de esforços de aperfeiçoamento de segurança (NIEVA;
SORRA, 2003).
As novas tecnologias fazem com que os problemas das iatrogenias se tornem
cada vez mais diversificados e complicados, e o progresso tecnológico impõe
vigilância maior para a mesma dose de risco. Em geral, o uso de tecnologias mais
avançadas pode produzir resultados melhores, mas exige estritos controles e
critérios. Os médicos e outros profissionais da saúde devem ter qualificação muito
mais profunda, o que nem sempre ocorre, e os produtos, instrumentos e aparelhos
devem ter sua qualidade devidamente monitorada, o que é ainda mais difícil, em
especial nos países menos desenvolvidos (DIAS; SOUZA; BITTENCOURT;
NOGUEIRA, 2007).
A assistência à saúde em instituições hospitalares está associada com a
presença de eventos adversos para o paciente e instituir uma gestão de risco visa a
atenuar a probabilidade desses eventos. Uma abordagem envolve a detecção de
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eventos adversos, analisando suas causas, estimando sua possibilidade e as
consequências, e tomando medidas adequadas para evitar que o evento seja
recorrente (WOLFF et al., 2001).
Filosoficamente, a gestão de risco busca instituir a ordem a partir do caos e
facilitar a segurança em um ambiente de incerteza. A Comissão Conjunta de
Credenciamento das Organizações de Saúde (JCAHO) define o gerenciamento de
risco como “atividades clínicas e administrativas realizadas para identificar, avaliar e
reduzir o risco de lesões em pacientes, funcionários e visitantes, e do risco de perda
para a própria organização”. Assim, o cuidado com a gestão de riscos em saúde é
comprometida com a redução de perdas associadas ao paciente e relacionadas com
a segurança de eventos em instituições de saúde (MURPHY; SHANNON;
PUGLIESE, 2006).
Pode-se definir gestão de risco como todas as estruturas, processos,
instrumentos e atividades que permitem os funcionários do hospital identificar,
analisar, controlar e gerenciar os riscos ao fornecer tratamento clínico e assistência
ao paciente. A gestão de risco clínico é focada nos processos clínicos, direta e
indiretamente relacionados ao paciente. Mas ainda há uma falta de conhecimento
sobre sua implementação nos hospitais (BRINER et al., 2010).
Estudos têm mostrado que a maioria dos eventos adversos ocorre entre
mulheres e recém-nascidos, principalmente em unidades hospitalares de cuidados
intensivos, salas de operação e serviços de urgência (MURPHY; SHANNON;
PUGLIESE, 2006). Essa preocupação tem promovido esforços para desenvolver
uma melhoria na segurança no ambiente hospitalar. A implementação de
intervenções poderia ser mais bem compreendida e facilitada, se o ambiente de
segurança fosse diferenciado entre as distintas áreas de trabalho e categorias
profissionais (CANTOR et al., 2009).
As práticas de segurança dos pacientes foram definidas como aquelas que
reduzem o risco de eventos adversos relacionados à exposição à assistência
médica, através de uma série de diagnósticos ou condições. Algumas práticas de
segurança ao enfermo são estabelecidas principalmente a partir de campos não
médicos como o uso de código de barras, prescrição médica eletrônica, gestão de
recursos da tripulação, merecem pesquisas complementares para esclarecer o seu
valor no ambiente de cuidados de saúde (SHOJANIA et al., 2001).
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A equipe de saúde deve dispor de mecanismos apropriados e se sentir
habilitada na utilização de recursos para implementação de soluções, reafirmando
seu papel no processo de segurança do paciente, sendo precisa na identificação do
paciente, eficiente na comunicação entre os cuidadores, melhorar a segurança de
medicamentos, reduzir as infecções, reduzir o risco de quedas e incentivar os
pacientes a se envolver nos cuidados (ADAIR, 2010).
Hoje, para gerenciar os riscos, os profissionais devem ter responsabilidades
adicionais para ajudar as instituições a fornecer informações, através de
instrumentos de coletas, como subsídios para segurança do paciente e estarem
cientes da nova legislação relacionada com a segurança do paciente, tais como a
Segurança do Paciente e recente Lei de Melhoria da Qualidade associadas ao
paciente relacionadas com a segurança eventos em instituições de saúde
(MURPHY; SHANNON; PUGLIESE, 2006).
2.2 Indicadores de qualidade do Serviço de Enfermagem
Os indicadores são instrumentos reguladores da qualidade e assistência, no
caso da Enfermagem, onde obedecem a padrões estabelecidos e periodicamente
revistos e que são construídos a partir de componentes da organização como a
estrutura, o processo e o resultado (TEIXEIRA et al., 2006). Possibilitam definir
parâmetros que serão utilizados para realizar comparações e agregar o juízo de
valor diante do encontrado e o ideal estabelecido, portanto precisam ter uma coleta e
sistematização bem planejadas (CARVALHO; ROSEMBURG; BURALLI, 2000).
A utilização de indicadores na área da saúde não é usada apenas para
formação de séries históricas das organizações, mas também para realizar
comparações externas do desempenho institucional. Estes indicadores são
representados pela produtividade dos serviços, número de pacientes-dia, média de
permanência, índices de mortalidade, taxa de infecção, dentre outros
(D’INNOCENZO et al., 2010). Ainda segundo a autora, na gestão de serviços é
importante a construção do conhecimento através do uso de indicadores. Portanto,
ainda se tem pouca informação acerca de quais indicadores representam a
qualidade da assistência à saúde prestada aos pacientes.
De acordo com (MOTA et al., 2007, p.12); (DUARTE; FERREIRA, 2006, p.
65/66); (TEIXEIRA et al., 2006), um indicador não é uma medida direta de qualidade.
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Mas sim uma unidade de medida de uma atividade, com a qual se está relacionado.
É quantitativa e pode ser como um guia para monitorar e avaliar a qualidade de
cuidados importantes vindos do cliente e as atividades dos serviços de suporte. Um
indicador pode ser uma taxa ou coeficiente, um índice, um número absoluto ou um
fato.
Bittar (2001, p. 22), conceitua sobre o que são taxas, coeficientes, índices,
números absolutos e fatos para se aprender sobre o uso de indicadores.
Taxa/coeficiente: é o número de vezes que um fato ocorreu dividido
pelo número de vezes que ele poderia ter ocorrido multiplicado por uma base e
definido no espaço e tempo.
Índice: relação entre dois números ou a razão entre determinados
valores, exemplo é a rotatividade dos leitos e camas.
Números absolutos: podem ser indicadores se comparam valores
iguais, maiores ou menores a ele, resultantes de atividades, resultados, estrutura ou
meio ambiente.
Fatos: demonstram a ocorrência de um resultado benéfico ou não, uma
não conformidade ou outro resultado qualquer adverso ou não.
Para a montagem dos indicadores, segundo Bittar (2001) devem ser
obedecidos os seguintes itens: nome do indicador, fórmula de expressão, tipo, fonte
de informação, método, amostra, nome do responsável, frequência e objetivo ou o
que se quer alcançar. Mota et al., (2007) diz que os indicadores de qualidade de
assistência podem ser: incidência de quedas do paciente; incidência de extubação
acidental; incidência de perda de sonda nasogástrica enteral; incidência de úlcera
por pressão; incidência de não conformidade relacionada a não administração de
medicamentos pela enfermagem; incidência de flebite.
Mas em 1994, a American Nurses Association (ANA) investigou acerca do
impacto da reestrutura do sistema de saúde na segurança e qualidade dos cuidados
aos pacientes objetivando comprovar a conexão existente entre as ações de
enfermagem e os resultados ao paciente (D’INNOCENZO et. al., 2010). Ainda
segundo a autora, os serviços de enfermagem utilizavam os indicadores
desenvolvidos pela ANA. Porém em 2006 foi publicado o Manual e Indicadores de
Enfermagem do Núcleo de Apoio à Gestão Hospitalar (NAGEH) do Programa de
Qualidade Hospitalar.
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O manual foi criado de forma coletiva, onde a principal proposta era construir
indicadores de qualidade passíveis de aplicação na Enfermagem. Logo foram
criados 16 indicadores, onde os seis primeiros empregados nas instituições do
programa e dez relacionados a indicadores de gestão (MANUAL DE INDICADORES
DE ENFERMAGEM, 2006). São eles com suas respectivas definições:
Incidência de queda de paciente: relação entre o número de pacientes-
dia, multiplicado por 1000.
Incidência de extubação acidental: relação entre o número de pacientes
extubados acidentalmente e o número de pacientes intubados por dia, multiplicado
por 100.
Incidência de perda de sonda nasogastroenteral para aporte
nutricional: relação entre o número de perdas de sonda nasogastroenteral (NGE) e o
número de pacientes com sonda nasogastroenteral por dia, multiplicado por 100,
Incidência de não conformidade relacionada à administração de
medicamentos pela enfermagem: relação entre o número de não conformidades
relacionadas à administração de medicamentos e o número de pacientes-dia com
prescrição de medicamentos, multiplicado por 100,
Incidência de úlcera por pressão: relação entre o número de casos
novos de pacientes com úlcera por pressão em um determinado período e o número
de pessoas expostas ao risco de adquirir úlcera por pressão no período, multiplicado
por 100.
Incidência de flebite: relação entre o número de casos de flebite no
período e o número de pacientes-dia com acesso venoso periférico, multiplicado por
100.
Taxa de absenteísmo de enfermagem: relação entre o número de
horas/homem ausentes e o número de horas/homem trabalhadas, multiplicado por
100.
Índice de treinamento de profissionais de enfermagem: relação entre a
soma de (número de funcionários ouvintes no curso 1 x carga horária do curso 1) +
(número de funcionários ouvintes no curso 2 x carga horária do curso 2) + ...+
(número de funcionários ouvintes no curso x x carga horária do curso x) e o número
de horas/homem trabalhadas, multiplicado por 1000.
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Taxa de acidente de trabalho de profissionais de enfermagem: relação
entre o número de acidentes de trabalho de enfermagem e o número de funcionários
da equipe de enfermagem em atividade, multiplicado por 100.
Taxa de rotatividade de profissionais de enfermagem: (turn over):
relação entre o número de admissões somadas às demissões, dividido por 2, e o
número médio de funcionários, considerando os funcionários ativos e os afastados
no período.
Horas de enfermeiro/cuidado intensivo: relação entre as horas
prestadas por enfermeiros e o número de pacientes-dia em cuidado intensivo.
Horas de técnico de enfermagem/cuidado intensivo: relação entre as
horas prestadas por técnicos de enfermagem e o número de pacientes-dia em
cuidado intensivo.
Horas de enfermeiro/cuidado semi-intensivo: relação entre as horas
prestadas por enfermeiros e o número de pacientes-dia em cuidado semi-intensivo.
Horas de técnicos e/ou auxiliares/cuidado semi-intensivo: relação entre
as horas prestadas por técnicos e/ou auxiliares de enfermagem e o número de
pacientes-dia em cuidado semi-intensivo.
Horas de enfermeiro/cuidado mínimo e intermediário: relação entre as
horas prestadas por enfermeiros e o número de pacientes-dia em cuidado mínimo e
intermediário.
Horas de técnicos e/ou auxiliares de enfermagem/cuidado mínimo e
intermediário: relação entre as horas prestadas por técnicos e/ou auxiliares de
enfermagem e o número de pacientes-dia em cuidado mínimo e intermediário.
Outros indicadores dos serviços de saúde e de enfermagem foram publicados
recentemente, onde ampliam os desafios da gestão dos serviços. Estes indicadores
estão relacionados à dermatite perineal; trauma mamilar; gerenciamento da dor
infantil e em adultos; indicadores em Centro Cirúrgico, Monitoramento em Centro de
Material e Esterilização (LEÃO; SILVA; ALVARENGA; MENDONÇA, 2008).
Segundo Teixeira et al., (2006) os instrumentos disponibilizados num serviço
de enfermagem para a gestão de qualidade podem ser subdivididos em: internos e
externos. Os internos são destacados pelas comissões de avaliação interna da
qualidade, de gerenciamento de riscos, auditoria de enfermagem, ética em pesquisa,
dentre outros. Já os externos, destacam-se na acreditação hospitalar, empregada
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gradativamente nas instituições de saúde como uma prática importante para a
gestão de qualidade.
A construção coletiva de compromissos éticos e de métodos para as ações de
atenção à Saúde e de gestão dos serviços deve ser pautada pelo processo de
humanização da assistência em saúde. A humanização está fundamentada no
respeito e valorização do indivíduo e constitui um processo de busca pela
transformação cultural. A fala e a escuta são palavras que têm sentido de
transformação e revelação. Portanto, a escuta não é só um ato generoso e de boa
vontade, mas um recurso técnico fundamental para o diagnóstico e a adesão
terapêutica quando se refere à relação do profissional com o paciente (RIOS, 2009).
Para Backes et al., (2007) a escuta, compreensão, acolhimento,
reconhecimento e respeito podem ser utilizadas como formas de indicadores de
qualidades em enfermagem. Portanto, a humanização também é considerada um
indicador de qualidade em enfermagem levando a novas possibilidades para se
alcançar qualidade e credibilidade. Aprimorar a comunicação interpessoal entre o
paciente e a equipe de saúde facilita parcerias ativas em qualquer estratégia de
segurança do paciente (VINCENT; COULTER, 2002).
2.3 Processos de qualificação e avaliação de serviços de Saúde
Uma das principais missões das instituições hospitalares é o atendimento de
seus pacientes de forma adequada, preocupando-se com a melhoria contínua e
permanente da qualidade de sua gestão e assistência. A organização hospitalar é
considerada um sistema complexo e dinâmico, onde as estruturas e os processos
são interligados de uma forma que o funcionamento de um componente interfere em
todo o conjunto e no resultado final, onde se tem necessidade de realizar uma
avaliação geral da instituição (D’INNOCENZO et al., 2010).
Para que haja segurança e mais humanização na assistência prestada à
saúde dos indivíduos é necessário o incremento de eficiência e eficácia nos
processos de gestão (CAMPOS, 1997). Logo, o que se busca é qualidade, um
atributo que determina a natureza de algo, significando superioridade e excelência
(HOUAISS, 2001). Para Mezomo, (2001) qualidade significa “conformidade com os
quesitos”. Se não houver exigências claras, a qualidade torna-se sem sentido, ou
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algo subjetivo. Está relacionada a um “standard”, ou seja, “fazer a coisa certa já da
primeira vez”, e melhor na seguinte.
Com o objetivo de desenvolver e avaliar a qualidade foram criados e
aperfeiçoados programas voltados às instituições de saúde que visam “acreditar” as
organizações de saúde (D’INNOCENZO et al., 2010). Um estabelecimento
assistencial é considerado “acreditado” quando a disposição e organização dos
recursos e atividades conformam um processo cujo resultado final é uma assistência
de qualidade satisfatória (JOINT COMMISSION INTERNATIONAL, 2003).
A avaliação da qualidade constitui uma prática atual de organizações públicas
e privadas, em materiais, produtos, processos ou serviços, onde na área de Saúde
os serviços de enfermagem possuem indicadores de qualidade para mensurar
qualitativamente e quantitativamente estes indicadores quanto a estes serviços
(CORREIA; CAIXETA; BARROS [sd]). Segundo RIPSA, (2008) indicadores são
medidas-síntese que contêm informação relevante sobre determinados atributos e
dimensões do estado de saúde, bem como do desempenho do sistema de saúde.
Quando vistos em conjunto, devem refletir a situação sanitária de uma população e
servir para a vigilância das condições de saúde.
O tema qualidade da assistência à saúde tem várias origens e todas
decorrem do aumento e inovações da procura por serviços de saúde, custos
crescentes e recursos limitados para manter estes serviços, os direitos humanos e
conscientização dos usuários, reivindicações de gestores e profissionais de saúde
por condições dignas de trabalho (MOTA et al;, 2007). Segundo os atores Duarte e
Ferreira (2006, p. 64) reportando-se a Donabedian (1990), verificam que o tema
qualidade já aparecia em pauta no setor da saúde em meados de 1990. Assim
como, adotam o conceito que “qualidade no campo da saúde deve ser entendida
como obtenção dos maiores benefícios, com os menores riscos e custos para os
usuários”.
Donabedian (1999), ainda dizia que a qualidade do cuidado na saúde é
decorrente de três fatores: estrutura, processo e resultados.
Estrutura: são as características mais estáveis da assistência de
saúde. Envolve desde a estrutura fica e disponibilidade de equipamentos até a
capacitação de indivíduos que prestam assistência. Atributos do local onde o
cuidado é prestado como recursos materiais (equipamentos, recursos financeiros);
19
recursos humanos (quantidade e qualificação do pessoal); estrutura organizacional
(organização do pessoal, métodos, normas e formas de pagamento).
Processo: envolve todas as atividades desenvolvidas entre
profissionais de saúde e os pacientes. Fornece as bases para a valorização da
qualidade que é de onde se obtém os resultados da assistência.
Resultado: consequência da ação realizada, refletindo as mudanças
observadas no estado de saúde do paciente. É o efeito de cuidado no estado de
saúde do paciente e da população, incluindo a melhoria do conhecimento sobre a
doença, as mudanças de comportamento que venham a melhorar o estado de saúde
e o grau de satisfação do paciente (DONABEDIAN, 1999; FELDMAN, 2004).
Ainda considerando Donabedian, em 1993, no Seminário Internacional
(1994), afirmou que qualidade do cuidado de saúde é definida por sete atributos que
nomeou como “os Sete Pilares da Qualidade”:
Eficácia: significa o melhor que se pode fazer nas condições mais
favoráveis, dado o estado do paciente e mantidas constantes as demais
circunstâncias.
Efetividade: medida de melhoria na saúde, alcançada ou alcançável
nas condições usuais da prática cotidiana.
Eficiência: medida de custo com o qual uma dada melhoria na saúde é
alcançada.
Otimização: relação entre custo e benefício mais favorável. É
importante à medida que os efeitos do cuidado da saúde não são avaliados em
forma absoluta, mas relativamente aos custos.
Aceitabilidade: significa adaptação do cuidado aos desejos,
expectativas e valores dos pacientes e de suas famílias. Vai depender da
efetividade, eficiência e otimização, além da acessibilidade do cuidado, das
características da relação médico-paciente e das amenidades do cuidado.
Legitimidade: aceitabilidade do cuidado da forma em que é vista pela
comunidade ou pela sociedade em geral.
Equidade: determina-se o que é justo ou razoável na distribuição do
cuidado e de seus benefícios entre os membros de uma população.
Observa-se que as organizações responsáveis pelo desenvolvimento de
programas e ações de saúde que atendem às reais exigências das diferentes
20
situações dos usuários procuram melhorar a qualidade dos serviços prestados.
Desde o período de Nightingale que se busca por qualidade dos serviços de saúde,
onde se adotou métodos e padrões sanitários que reduziram a mortalidade
(TEIXEIRA et al., 2006).
21
3 OBJETIVOS
3.1 Objetivo Geral
Propor um plano de intervenção para implantação do gerenciamento de risco
direcionado a assistência de enfermagem aos pacientes críticos, em uma Unidade
de Terapia Intensiva (UTI) de uma Instituição Hospitalar Pública, tendo como
finalidade detectar precocemente situações que gerem danos ao indivíduo.
3.2 Objetivos Específicos
Identificar os principais fatores de risco associados à assistência de
enfermagem prestada ao paciente crítico;
Correlacionar os principais fatores de risco com indicadores de
qualidade preestabelecidos:
Criar um instrumento para notificação e monitoramento da freqüência
diária dos indicadores de qualidade relacionados à assistência de enfermagem ao
paciente crítico, a ser aplicado na UTI, por um período de um ano;
Analisar os resultados obtidos a partir do instrumento utilizado para
notificação e monitoramento da freqüência diária dos indicadores de qualidade
relacionados à assistência de enfermagem ao paciente crítico;
Capacitar a equipe de enfermagem de uma UTI para inserção do
controle de qualidade da assistência prestada ao paciente crítico.
22
4 METODOLOGIA
Com o propósito de elaborar um plano de intervenção para o gerenciamento
de risco direcionado a assistência de enfermagem aos pacientes críticos, em uma
Unidade de Terapia Intensiva, foi escolhida como metodologia à pesquisa de campo,
com características descritivas, fundamentada numa abordagem qualitativa.
A pesquisa descritiva caracteriza-se pela observação, descrição e
documentação de aspectos de uma situação, sendo delineada para caracterizar um
fenômeno. Os fatos são observados, registrados, analisados e interpretados sem a
interferência do pesquisador (RODRIGUES, 2007).
A abordagem qualitativa baseada na análise de conteúdo é norteada por três
etapas: 1) a pré-análise; 2) a exploração do material; 3) o tratamento dos resultados
e interpretação. A primeira etapa envolve a fase de organização, através da
elaboração de indicadores que fundamentem a interpretação; a segunda etapa
caracteriza-se pela codificação dos dados a partir das unidades de registro; a
terceira e última etapa é a fase de categorização, que consiste na classificação dos
elementos, reagrupados em função de características comuns (CAREGNATO;
MUTTI, 2006).
O estudo será realizado na Unidade de Terapia Intensiva do Hospital
Regional do Agreste (HRA), localizado na BR - 232, Km 130, bairro Indianópolis, no
município de Caruaru em Pernambuco. Essa instituição oferece seus serviços
através do Sistema Único de Saúde, sob a responsabilidade e gerenciamento da
Secretaria de Saúde do Estado de Pernambuco.
O HRA é um hospital que presta assistência a diversas especialidades:
emergência geral com classificação de risco, pediatria cirúrgica, clínica médica e
oncológica, neurocirurgia e buco-maxilo-facial, cirurgia geral e traumato-ortopedia,
porém tem como perfil principal a assistência traumatológica. Sua demanda é
advinda por trinta e dois municípios do Agreste pernambucano da IV Regional de
Saúde.
O hospital possui um total de 214 leitos, sendo que 19 destes são reservados
a assistência em UTI. Esta unidade possui um quantitativo de 16 profissionais de
saúde, entre médicos, fisioterapeutas e equipe de enfermagem, e ainda não possui
um programa de gerenciamento de risco. A equipe de enfermagem representa 75%
da equipe multiprofissional dessa unidade. As características que compõe o perfil
23
profissional deste grupo, no que se refere a tempo de profissão, experiência em UTI,
capacitações e treinamentos que agreguem conhecimentos, são bastante variadas.
Daí a possibilidade de registrar a ocorrência de eventos adversos das atividades
desenvolvidas neste setor.
24
5 RESULTADOS
5.1 Metas
a) Realizar diagnóstico diário do setor, identificado os principais fatores de
risco que estão relacionados com a assistência de enfermagem prestada
ao paciente crítico;
b) Estabelecer correlação dos principais fatores de risco com os indicadores
de qualidade preestabelecidos;
c) Formular um instrumento para notificar e monitorar a frequência diária dos
principais indicadores de qualidade relacionados com a assistência de
enfermagem prestada ao paciente crítico numa UTI, por um período
mínimo de um ano;
d) Realizar análise dos resultados obtidos a partir do instrumento utilizado
para notificar e monitorar a frequência diária dos indicadores de qualidade
relacionados à assistência de enfermagem ao paciente crítico;
e) Realizar capacitação em 100% da equipe de enfermagem quanto à
inserção do controle de qualidade da assistência prestada, bem como o
treinamento do preenchimento das planilhas dos fatores de risco.
5.2 Plano Operativo
No primeiro momento do plano será realizada a identificação dos principais
fatores de risco que estão associados com a assistência de enfermagem prestada
ao paciente crítico, com a finalidade de diagnosticar os riscos mais acometidos ao a
este indivíduo. Estes fatores serão correlacionados aos indicadores de qualidade
preestabelecidos pela literatura.
A segunda etapa a ser desenvolvida será a criação de um instrumento para
notificação e monitoramento da freqüência diária dos indicadores de qualidade
relacionados à assistência de enfermagem ao paciente crítico por um período
mínimo de um ano e, posterior avaliação dos resultados obtidos. Este instrumento
deverá ser aplicado no serviço após orientações para seu correto preenchimento,
evitando subnotificações dos dados.
25
A disponibilização dos resultados do plano de intervenção servirá de subsídios
para formulação de estratégias direcionadas a melhoria da qualidade da assistência
prestada aos pacientes críticos da Unidade de Terapia Intensiva, servindo de piloto
para implantação em outros setores da Unidade hospitalar.
Na terceira e última etapa será aplicada uma capacitação para equipe de
enfermagem com o intuito de sensibilizar os profissionais quanto à importância da
prestação de uma assistência de enfermagem qualificada e com segurança. Esta
capacitação terá como foco principal a inserção da equipe de enfermagem no
contexto do controle de qualidade assistencial da saúde, buscando evitar a
ocorrência de iatrogenias.
5.3 Estratégias
Ação 1: Identificação dos fatores de risco associados a assistência de
enfermagem prestada ao paciente crítico
Atividades
Diagnóstico diário dos principais fatores de risco instalados na Unidade de
Terapia Intensiva;
Correlação dos principais fatores de risco com os indicadores de qualidade
preestabelecidos.
Indicador
% de diagnósticos identificados quanto aos fatores de risco relacionados à
assistência de enfermagem prestada ao paciente crítico;
% de indicadores de qualidade.
Ação 2: Criação de instrumento para notificação e monitorização dos principais
indicadores de qualidade relacionados à assistência de enfermagem
Atividades:
Instituir cronograma para levantamento do diagnóstico de acordo com os
indicadores de qualidade preestabelecidos;
26
Disponibilizar as planilhas dos indicadores de qualidade para mensuração do
gerenciamento de risco;
Realização de capacitação dos enfermeiros quanto ao preenchimento das
planilhas de coleta de dados do gerenciamento de risco.
Indicador
% de indicadores de qualidade preenchidos na planilha de gerenciamento de
risco;
Número de planilhas distribuídas à equipe de enfermagem.
Ação 3: Análise dos resultados obtidos a partir do instrumento utilizado
Atividades
Monitorar mensalmente os dados obtidos a partir da planilha de
gerenciamento de risco;
Avaliação dos dados adquiridos após o período de um ano.
Indicadores
% de dados analisados
Ação 4: Capacitação dos enfermeiros da unidade de terapia intensiva
Atividades
Aperfeiçoamento da equipe de enfermagem quanto ao tema de controle de
qualidade.
Indicadores
% de enfermeiros quanto ao preenchimento das planilhas de coleta de dados
do gerenciamento de risco;
% da equipe de enfermagem quanto ao aperfeiçoamento sobre o tema de
controle de qualidade;
27
5.4 Cronograma da Intervenção
5.4.1 Primeiro Ano
2012
ATIVIDADES JUN JUL AGO SET OUT NOV DEZ
1. Diagnóstico diário dos principais fatores de risco
instalados na unidade de terapia intensiva; X X X - - -
-
2. Correlação dos principais fatores de risco com
indicadores de qualidade preestabelecidos;
- - - X -
-
-
3. Criação de um instrumento para notificação da
freqüência diária dos indicadores de qualidade
relacionados à assistência de enfermagem ao
paciente crítico;
- - - - X -
-
4. Monitorização do instrumento com indicadores
de qualidade relacionados à assistência de
enfermagem ao paciente crítico por um período de
um ano;
- - - - - X
X
5. Analisar os resultados obtidos a partir do
instrumento utilizado para notificação e
monitoramento da freqüência diária dos
indicadores de qualidade relacionados à
assistência de enfermagem ao paciente crítico;
- - - - - -
-
6.Capacitar a equipe de enfermagem de uma UTI
para inserção do controle de qualidade da
assistência prestada ao paciente crítico.
- - - - - -
-
28
5.4.2 Segundo Ano
2013
ATIVIDADES JAN FEV MAR ABR MAI JUN JUL AGO SET OUT NOV DEZ
1. Diagnóstico diário dos principais
fatores de risco instalados na
unidade de terapia intensiva;
- - - - - - -
2. Correlação dos principais fatores
de risco com indicadores de
qualidade preestabelecidos;
- - - - -
-
-
3. Criação de um instrumento para
notificação da frequência diária dos
indicadores de qualidade
relacionados à assistência de
enfermagem ao paciente crítico;
- - - - - -
-
4. Monitorização do instrumento com
indicadores de qualidade
relacionados à assistência de
enfermagem ao paciente crítico por
um período de um ano;
X X X X X X X X X X - -
5. Analisar os resultados obtidos a
partir do instrumento utilizado para
notificação e monitoramento da
frequência diária dos indicadores de
qualidade relacionados à assistência
de enfermagem ao paciente crítico;
X X X X X X X X X X X -
6. Capacitar a equipe de enfermagem
de uma UTI para inserção do controle
de qualidade da assistência prestada
ao paciente crítico.
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
X
29
6 ORÇAMENTO FINANCEIRO
Descrição do produto Quantidade Valor unitário Valor total
Formulários de coleta de
dados
850 0,7 595,00
Impressos para capacitação 250 0,7 175,00
Canetas esferográficas 05 8,50 42,50
Lápis 05 1,20 6,00
Borrachas 02 2,50 5,00
Canetas piloto 06 3,00 18,00
Data show 01 2.500,00 2.500,00
Calculadora científica 01 30,00 30,00
Quadro branco 01 210,00 210,00
Total 2.986,50
30
7 CONSIDERAÇÕES GERAIS
O plano de intervenção voltado para implantação do gerenciamento de risco
numa Unidade de Tratamento Intensivo (UTI) torna-se viável partindo da importância
da necessidade de sua aplicação como gerenciador dos riscos passíveis de ocorrer
em estabelecimentos de saúde. O cuidar do paciente precisa ser regido por
segurança, pois a assistência em saúde em instituições hospitalares está associada
à constante presença de eventos adversos. Logo se percebe que o gerenciamento
de risco visa à redução de probabilidade da ocorrência e frequência de iatrogenias.
A realização de ações eficazes está diretamente relacionada com a
diminuição de ocorrência de erros. Os instrumentos de avaliação de segurança da
cultura devem se concentrar em percepções e atitudes da equipe, na organização
de uma política não punitiva, na atividade de assessoria jurídica, na liderança
incentiva e premia do reconhecimento e notificação de eventos adversos e quase
acidentes, buscando resposta imediata para tratar os efeitos adversos gerados pelos
erros.
No contexto da assistência à saúde do outro, toda comunicação verbal e não-
verbal deve ser benéfica, efetiva, terapêutica. Os profissionais de saúde devem
incidir na prevenção e relato dos erros, como objetivo na prestação de segurança no
cuidar. Assim, como perceber que os relatos não podem vir a comprometer o
profissional, nem considerar punições para tal acontecimento. A equipe de
enfermagem deve dispor de ferramentas adequadas e se sentir habilitada na
utilização de recursos para implementação de soluções, reafirmando seu papel no
processo de segurança do paciente.
É sugerido, aos profissionais de enfermagem, maior envolvimento com a
segurança do indivíduo, a partir de intervenções conscientes que modifiquem e
sensibilizem o comportamento da equipe. Estas práticas realizadas de forma segura
garantem ao paciente uma assistência de enfermagem qualificada. Portanto, as
capacitações oferecidas aos componentes da equipe de enfermagem, envolvidas na
prestação da assistência direta ao paciente crítico, devem ser contínuas para que
haja elucidações dos problemas após a ocorrência do erro.
31
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