Postoperatorio ClíNico 2

Postoperatorio quirúrgico

Marcelo Mardones M.Cirujano Máxilo Facial

Hospital San José - Universidad de Chile

Objetivos

• Definir concepto post-operatorio quirúrgico

• Conocer signos y síntomas del post-operatorio quirúrgico

• Conocer cuadros clínicos relevantes del post-operatorio

quirúrgico

• Conocer aspectos generales del manejo clínico del post-

operatorio quirúrgico

Aspectos clínicos del postoperatorio quirúrgico

Período posterior a una intervención quirúrgica

donde se produce el proceso de reparación

1. Hemostasia - hemorragia

2. Dolor

3. Edema e impotencia funcional

4. Infección

5. Alimentación

6. Evaluación del sitio operatorio

7. Indicaciones de alta

1. Hemostasia postoperatoria

Hemostasia y hemorragia

Hemorragia post-operatoria

Evaluación clínica:

- Aumento de volumen inmediato

- Sangramiento evidente herida operatoria

- Sangramiento regiones anatómicas vecinas

- Hematemesis sangre “fresca”

Hemostasia postoperatoria

Hemorragia post-operatoria

- Drenaje aspirativo sitio operatorio contenido hemático >30 ml/24 hrs

- Apósito húmedo y pasado con contenido hemático

Hemorragia postoperatoria

Causas:

- Síntesis deficiente de estratos anatómicos

- Ligadura deficiente elementos vasculares

- Sangramiento desapercibido intraoperatorio

- Efecto rebote post-anestesia hipotensiva

- Sitio operatorio inflamación local crónica

- Pacientes bajo TACO, sin MHL

Hemorragia postoperatoria

Tratamiento:

- COMPRESIÓN!!! sitio sangrante: 15-20 minutos

- Revisar sitio sangrante: hemostasia intraoperatoria

- Aspirar y asegurar vía aerea

- Agentes hemostáticos locales: ➣ Taponamientos ➣ Fármacos acción local y sistémica

Taponamiento nasal

Hemorragia postoperatoria mayor

Evaluación sistémica:

- Hematocrito y Hb:

➣ Hto < 20%

➣ Hb < 7-8 g/dl

➣ pérdida 20% vol sanguíneo

TRANSFUNDIR

- 1 U de GR ➙ ↑3-5 puntos Hto

Pacientes potencialmente hemorrágicos

- Pacientes daño hepático

- Pacientes hemofílicos

- Discrasias sanguíneas

- Pacientes bajo TACO

Revisión literatura

J Oral Maxillofac Surg 67:990-995, 2009

- Pacientes bajo TACO con INR ≤ 4.0

- Exodoncias simples sin necesidad de realizar colgajo

- 214 pacientes:

Grupo A: TACO sin suspender

Grupo B: HBPM

- 7.4% grupo A y 4.7% grupo B relataron sangramiento postop.

- MHL (sutura, gelita) no se requirieron

- HBPM se indicaría en procedimientos más invasivos

Cirugía oral menor, INR ≤4.0, no es necesario interrumpir TACO

JCDA February 2009, Vol. 75, No. 1

- Interrupción TACO puede aumentar riesgo tromboembolismo

- 80 estudios, 72 excluidos. 8 seleccionados, 5 incluídos

- 553 pacientes estudiados

- 15 de 275 pacientes (5.5%) sin suspensión TACO ➙ sangramiento no mayor

- 25 de 278 pacientes (9%) suspensión TACO ➙ sangramiento no mayor

- Promedio INR pacientes continuaron TACO ➙ 1.8 - 3.4

Continuación de TACO no incrementa riesgo de sangramiento comparado con pacientes que la suspenden, en

procedimientos de cirugía oral menor

Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2009;107:616-624

- 4 guías clínicas, 2 guías de práctica clínica satisfactorias para todos criterios

- Se indica INR 24-72 hrs antes procedimiento

- Cuando INR < 3.5 no modificar o discontinuar TACO en extracciones

dentales simples

- Cuando INR ≥ 3.5 y el procedimiento es más invasivo, discutir caso con

médico tratante ➙ HBPM

- No interrumpir aspirina (≤ 100 mg) para procedimientos dentales

Interrumpir TACO en procedimientos invasivosINR ≤ 3.5-4 no suspender TACO

Pacientes potencialmente hemorrágicos

Conducta:

- Pase operatorio por tratante

- No suspender TACO

- No suspender AAS (100 mg)

- Solicitar exámenes coagulación ➙ INR del día

del procedimiento

- Reforzar medidas hemostáticas locales

2. Dolor postoperatorio

Dolor postoperatorio

Evaluación:

- Escala visual análoga (1-10)

- Tolerancia y umbral dolor

- Intensidad dolor v/s procedimiento quirúrgico

- Intensidad dolor v/s tiempo postoperatorio

Manejo:

- Información previa al paciente de las

características del procedimiento

- Identificar en entrevista pacientes de bajo

umbral e intolerancia al dolor

- Adecuada medicación analgésica pre, intra y

postoperatoria

- Adecuado bloqueo anestésico

- Dolor severo: IC unidad dolor y/o

anestesiología

Manejo:

- Minimizar factores nociceptivos:

➣ Respeto estructuras anatómicas

➣ Procedimientos atraumáticos

➣ Instalación elementos dolorosos

Analgesia:

- AINES:➣Paracetamol➣AAS➣Ketoprofeno➣Diclofenaco➣Clonixinato de lisina

- Opioides:➣ Tramadol➣ Codeína➣ Morfina

Analgesia:

- Endovenosa:➣ 4 gr Dipirona + 250 cc S. Fisiológico: 10 cc/hora BIC➣ 300 mg Ketoprofeno + 250 cc SF: 10 cc/hora BIC➣ Morfina 4-10 mg (titulada): PRN dolor

- Intramuscular:➣ Profenid 100 mg c/12 hrs➣ Diclofenaco 50-75 mg c/8hrs

- Oral➣ Paracetamol 1 gr c/8hrs➣ Ketoprofeno 50 mg + Paracetamol 1 gr c/8 hrs➣ Ibuprofeno 400 mg + Paracetamol 1 gr c/8hrs➣ Tramadol 50-100 mg c/4-6 hrs PRN

- Evaluó paracetamol como analgésico postoperatorio exodoncias de

terceros molares

- Comparado con placebo

- 1148 pacientes recibieron paracetamol, 892 placebo

- Adecuado efecto analgésico dosis superiores a 1000 mg

Paracetamol for pain relief after surgical removal of lower wisdom teeth.

Cochrane Database Syst Rev. 2007 Jul 18;(3):CD004487.

El paracetamol es una segura y efectiva droga para el alivio del dolor postoperatorio en exodoncias del tercer molar inferior

3. Edema e impotencia funcional

Edema e impotencia funcional

Aumento de volumen:➣ Blando a renitente➣ Límites indefinidos➣ Sin compromiso cutáneo➣ Sin aumento de temperatura local➣ Puede estar acompañado de equimosis➣ Sin compromiso vía aérea

Trismus➣ Dificultad realizar movimientos mandibulares: apertura, lateralidades➣ Período limitado de tiempo➣ Puede acompañarse de odinofagia y/o disfagia

Causas:

- Procedimiento quirúrgico invasivo

- Tiempos quirúrgicos prolongados

- Técnica quirúrgica poco depurada

- Deficiente manejo de tejidos del sitio

operatorio

- Deficiente medicación pre, intra y

postoperatoria

Prevención y manejo:

- Adecuada técnica quirúrgica

- Medicación pre, intra y postoperatoria ➣ Corticoides ➣ Aines

- Elementos coadyudantes: ➣ Drenajes: pasivos, activos ➣ Revulsivos locales: calor, frío, masaje local

- 530 artículos, 12 artículos cumplieron criterios inclusión (edema, trismus, dolor)

- Edema: 245 pacientes con corticoides, 268 pacientes control ➣ Pacientes con corticoides tuvieron significativamente menos edema que grupo control entre 1º-3º día y al 7º día postop.

- Trismus: 236 pctes. corticoides, 268 pctes. control ➣Pacientes con corticoides significativamente menos trismus que grupo control entre 1º-3º día y al

7º día postop.

- Dolor: 154 pctes con corticoides, 183 pctes. control ➣Pacientes con corticoides menos dolor que grupo control entre 1º-3º día ➣ Sin diferencias significativas con grupo control al 7º día

Administración corticoides en cirugía de terceros molares tiene un efecto de reducción de los síntomas postoperatorios: edema y trismus

Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2009;107:630-640)

- Efectos adversos corticoides se obsevan prescripciones > 1 semana

➣ Supresión eje hipotálamo-pituitaria-adrenal

➣ Hiperglicemia

➣ Glicosuria

➣ Osteoporosis

- Corticoides contraindicados pctes. con:

➣ Herpes simple

➣ Glaucoma

➣ Sicosis aguda

➣ Hipertensión

➣ Diabetes

➣ Osteoporosis

➣ Insuficiencia renal

- Dexametasona, prednisolona, betametasona

- La asociación de corticoides con AINES es más efectiva en el

control de dolor e inflamación postoperatoria en cirugía de 3M

- Vía ideal de administración EV

- Pick inflamatorio 48-72 hrs postoperatorio:

➣Mantener eficacia antinflamatoria las dosis corticoides deben

mantenerse por mínimo 3 días y máximo 5 días

➣ Corticoides poseen adecuado efecto sobre inflamación y dolor postoperatorio

➣ No recomiendan uso de rutina, se reserva para procedimientos invasivos ➙ tercer molar incluído o impactado

Oral Maxillofac Surg (2008) 12:29-33

- Estudio 22 pacientes, 2 grupos: drenaje y corticoides

Grupo 1: extrajeron 1 tercer molar + instalación drenaje por 3 días, 1 mes después

se extrae tercer molar de otro lado (control)

Grupo 2: extrajeron 1 tercer molar + 8 mg dexametasona ev + 5 mg

metilprednisolona c/12 hrs por 3 días postop.

Extracción lado control 1 mes después.

- Menor inflamación pacientes corticoides v/s control, no hubo diferencias

significativa grupo drenaje v/s control

- Trismus y dolor significativamente menor en ambos grupos v/s controles

➣ Uso de corticoides es mas efectivo que el drenaje en disminución del dolor e inflamación postoperatoria en cirugía terceros molares

➣ Uso corticoides sólo en casos de cirugía invasiva: terceros molares impactados

Int. J. Oral Maxillofac. Surg. 2008; 37: 341-344

- Evaluación dolor, edema y trismus postoperatorio a cirugía de 3M

- Grupos: uso de drenaje (Penrose) y control

- Control 24 hrs, 72 hrs y 5 días postop.

- No hubo diferencia significativa entre grupo control y grupo experimental a las 24 hrs

- Reducción inflamación y trismus a las 72 hrs pacientes con drenaje

Uso de drenaje reduce trismus e inflamación postoperatoria en cirugía de terceros molares

- Grupo A: compresión + hielo local por 45 min.

- Grupo B: compresión sin hielo local por 45 min.

- Grupo C: sin compresión

- Evaluación dolor (EVA) 3 veces por día, por 1 semana

- Grupo A diferencia significativa dolor v/s Grupo C

- Grupo B sin diferencia significativa dolor v/s Grupo C

➣ Compresión + hielo local y sólo compresión reducen dolor y las molestias postop. cirugía 3M v/s grupo sin tratamiento

➣ Compresión + hielo local y sólo compresión no tienen diferencias en la disminución del dolor postop.

- Comparar eficacia hielo local facial bilateral con grupo sin hielo local durante las primeras 24 hrs postop cirugía 3M

- No existieron diferencias significativas entre los 2 grupos con respecto al dolor a las 4 hrs postop.

- Inflamación fue levemente menor en grupo experimental

- Existió diferencia significativa con respecto a la percepción subjetiva de los pacientes con respecto al control de dolor postop.

- Disminución Tº piel a 16ºC, coincide con sólo un descenso de 0.5ºC temperatura intraoral

- Temperatura piel estabiliza a 21ºC aprox.

➣ Hielo local facial no produjo diferencias significativas con respecto: analgesia, edema postop, trismus después cirugía 3M v/s grupo control

➣ Percepción subjetiva del paciente, eficacia en: control del dolor y molestias postop.

4. Infección postoperatoria

Infección postoperatoria

- Aumento volumen doloroso ➣ Compromiso cutáneo ➣ Enrojecimiento ➣ Calor local ➣ Impotencia funcional ➣ Linfoadenopatías

- Supuración sitio operatorio ➣ Contenido hemopurulento ➣ Contenido purulento

- Herida operatoria contaminada ➣ Tejidos necróticos ➣ Exposición planos profundos (óseo) ➣ Ausencia tejidos cicatrización (coágulo, fibrina)

- Signos vitales: ➣ Fiebre ➣ Taquicardia ➣ Taquipnea

- Exámenes laboratorio: ➣ Hemograma: Leucocitosis > 12000 mm3 Desviación izquierda ↑VHS

➣ PCR

➣ Procalcitonina

Causas:

- Estado inmunológico y sistémico del paciente

- Condición local previa sitio operatorio

- Contaminación quirúrgica

- Ausencia profilaxis antibiótica➙ procedimientos

invasivos

- Presencia cuerpos extraños

- Deficientes indicaciones postoperatorias

Infección postoperatoriaManejo:➣ Local - Drenaje abscesos - Aseo herida operatoria - Aseo quirúrgico - Retiro elementos extraños - Instalación drenajes ➣ Sistémico - Antibioterapia empírica - Antibioterapia específica

➣ Re-evaluación - Herida operatoria - Parámetros sistémicos - Terapia antibiótica - Cultivos y hemocultivos

Infección postoperatoria Antibioterapia:

➣ Penicilinas 1ª elección ➣ Profilaxis, tratamiento ➣ Vías EV, IM, VO ➣ Período 7 a 10 días

➣ Endovenosa: - Penicilina 4000000 UI c/6 hrs - Clindamicina 600 mg c/8hrs

➣ Vía oral: - Amoxicilina 1 gr c/12 hrs - Amoxicilina 875 + ac. clavulánico 125 mg c/12 hrs - Clindamicina 300 mg c/8hrs - Lincomicina 500 mg c/8 hrs

Infection Journal, October 2009

- Terapia ATB empírica: abuso ATB, ↑resistencia bacteriana, ↑costos - PCT: ➣ biomarcador altamente específico y temprano ante infecciones bacterianas ➣ precursor calcitonina. ➣ aumento en infecciones bacterianas ➙ citoquinas y endotoxinas inhiben calcitonina

- Reducción en duración terapia ATB, grupo controlado con PCT

- Casos UCI menor estadía terapia ATB guiada por PCT

Procalcitonina útil como marcador infecciones bacterianas, disminuye duración terapia ATB

- Osteítis alveolar y alveolo seco complicaciones frecuentes postop cirugía 3M

- Osteítis alveolar: dolor severo entre 3º y 7º día postop, fiebre, inflamación y dolor persistente no compatible con acto quirúrgico - 96 artículos, 20 artículos se consideraron para el meta análisis

- 2932 pacientes estudiados.

- Dosis ATB: ➣ 1º dosis pre Qx, terapia 2-7 días postop.✓ ➣ Dosis pre Qx, 30-90 min.✓ ➣ 1º dosis post Qx, terapia 4-5 días postop.

- Infección herida operatoria: ➣ 44 casos de 1110 pacientes bajo ATB ✓ ➣ 78 casos de 1286 pacientes sin ATB

- OA post cirugía 3M: ➣ 84 pacientes de 1350 que recibieron ATB (6.2%) ➣ 228 pacientes de 1582 que no recibieron ATB (14.4%)

➣ ATB efectivo reducir frecuencia OA e infección herida op.

➣ ATB previo a cirugía es más efectivo ➙ 1 hora previo

➣ Dosis única preop ATB es más favorable relación costo-beneficio

➣ ATB ➙ penicilinas

- Grupo control: placebo por 5 días

- Grupo profilaxis ATB: amox.+ac. clavulánico 2000/125 mg

- Grupo terapia ATB: amox + ac clavulánico 2000/125 mg, preop y 5 días

- Infección postop más alta en grupo control

➣ Terapia preventiva ATB por 5 días reduce rango de infección post cirugía 3M con osteotomías

➣ Profilaxis ATB es beneficiosa en casos de cirugía 3M sin osteotomías

5. Alimentación postoperatoria

➣ Evaluar condición sistémica paciente - Diabetes - Hipertensión - Dislipidemias - Daño hepático - Pérdida de peso reciente, severo 25%

➣ Evaluar condición nutricional paciente

➣ Dieta balanceada: - Carbohidratos 50% - 70% - Lípidos 20% - 30% - Proteínas 10% - 20%

Alimentación postoperatoria

Tipos dieta

➣ Según componentes: - Hipocalórica: pacientes diabéticos - Hiposódica: pacientes hipertensos - Hipoproteícas: pacientes IRC en hemodiálisis - Hiperproteícas: pacientes desnutrición ➣ Según consistencia: - Líquida: pacientes BIM, post Cx oral y MF - Papilla: pacientes masticación abolida - Blanda: pacientes masticación disminuída sin BIM, Cx oral - Común: pacientes sin dificultad masticatoria ni deglutoria ➣ Según frecuencia: - Régimen cero: pacientes postop sedados, sin reflejo deglutorio - A tolerancia - Dieta horaria - Infusión continua

Tipos consistencia

Tipos alimentación

➣ Alimentación enteral: - Tracto gastrointestinal funcional - Vía oral - Sondas derivadoras: nasogástrica, gástrica

➣ Alimentación parenteral: - Tracto gastrointestinal incapacitado - Vía endovenosa - Infusión continua: Proteínas ➙ aminoácidos 7% - 11% Carbohidratos ➙ glucosa 5% Electrolitos ➙ NaCl 40 mEq , KCl 30 mEq

✓ Paciente promedio 70 Kg día: Suero glucosado 5%, 2000 cc EV 2 gr NaCl + 1 gr KCl c/1000 cc

6. Evaluación del sitio operatorio

➣ Heridas operatoria: - Estado sutura - Retiro suturas: piel 5 días, mucosa oral 7-10 días

➣ Apósitos: - Estado apósito - Apósito compresivo: post cirugía edematosa - Recambio según requerimientos

➣ Drenajes: - Caída libre: retiro 48 - 72 hrs - Aspirativos (hemosuc): retiro, contenido < 20-25 ml

Evaluación del sitio operatorio

Evaluación estado suturas

Drenajes

Drenajes aspirativos

Drenajes caída libre

Drenajes

➣ Bloqueo intermaxilar: - Rígido: ✓ Tratamiento ortopédico fx mandibulares ✓ Necesidad inmovilidad mandibular

- Elástico: ✓ Guía oclusal pacientes Cx ortognática ✓ Postoperatorio inmediato Fx mandibular op.

➣ Guía elástica: - Guía movimientos mandibulares deseados en Fx cóndilo - Guía y re-educación musculatura post Cx ortognática

Aparatos intraorales

Fijación intermaxilar

BIM elástico Guía elásticaBIM rígido

Uso elásticos: clase 2

Uso elásticos: clase 3

7. Indicaciones postoperatorias

➣ Darlas forma oral y por escrito

➣ Dieta

➣ Reposo

➣ Aseo bucal

➣ Explicar posibles complicaciones y conducta a seguir

➣ Manejo elásticos

➣ Farmacoterapia

➣ Control

Indicaciones postoperatorias

G R A C I A S

Postoperatorio ClíNico 2

Health & Medicine

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