Prática em Saúde do Adulto e do Idoso III

METABOLISMO CIRÚRGICO E CICATRIZAÇÃO

As Quatro Fases da Convalescença

• 1. Fase de lesão Aguda

• 2. Fase de Crise (Turning Point)

• 3. Fase Anabólica

• 4. Fase de Aumento de Gordura

Padrões de Estímulo e Resposta

• 1. Lesão Tecidual• 2. Redução de Volume• 3. Estado de baixo Fluxo e Anaerobiose

Tecidual• 4. Infecção Invasiva• 5. Inanição• 6. Componentes Relacionados com o

Tratamento: Cirurgênise

Caso Clínico

• IDENTIFICAÇÃO: Paciente masculino, branco, 45 anos, casado, natural e procedente de Porto Alegre

• QUEIXA PRINCIPAL: Dor no hipocôndrio direito

Caso Clínico

• HISTÓRIA DA DOENÇA ATUAL: Paciente procurou atendimento de urgência por dor no HD que iniciou há aproximadamente 8 dias atrás e que não aliviou significativamente com o uso de antiespasmódico endovenoso. Relata também febre de baixo grau e náuseas.

REVISÃO DOS SISTEMAS

• Gastrointestinal: sintomas de longa data de dor no hipocôndrio direito com irradiação para a região subescapular direita. O primeiro episódio foi há aproximadamente seis anos atrás e nos últimos 12 meses as crises foram se tornando mais freqüentes, com duração de horas e aliviando com o uso de antiespasmódicos endovenosos. A crise atual não cedeu mesmo com a medicação e foi considerada “a pior de todas”.

HISTÓRIA MÉDICA PREGRESSA

• Hábitos alimentares: refere medo de comer alimentos gordurosos pois podem desencadear dor no HD. Nega inapetência

EXAME FÍSICO• Paciente lúcido, coerente e orientado . Mucosas

úmidas,coradas, anictéricas. Obeso, em bom estado geral.• Tax: 37 Cº Pulso:85 bpm Respiração: 20 mpm Peso: 98 kg

Altura 1,79 m TA: 140/90 mmHg

Abdômen: flácido, com dor e defesa no HD onde se palpa massa que pode corresponder à plastrão inflamatório ou à vesícula biliar. Murphy +. Dor à descompressão súbita no HD

• Ausculta pulmonar: pulmões limpos

EXAMES COMPLEMENTARES

• Hematócrito: 37 % Hemoglobina: 14 g % Leucometria total: 13000 com 10% de bastões Creatinina: 1,1 mg% Glicose: 95 mg%

• Ultrasonografia abdominal: vesícula repleta de cálculos, com paredes espessadas e vias biliares de calibre normal.

DIAGNÓSTICO

• Colecistite aguda

TRATAMENTO

• Cirurgia- colecistectomia

CIRURGIA

• O cirurgião iniciou a cirurgia com a instalação dos quatro portais e, após descolamento de plastrão inflamatório, puncionou a vesícula com a retirada de 40 ml de pus do seu interior. Em seguida o cirurgião verificou que teria que converter o procedimento para céu aberto devido ao grau de aderência e indefinição anatômica da região.

CIRURGIA

• A dissecção a céu aberto foi difícil e trabalhosa, mas o pedículo biliar foi identificado e isolado e a ressecção da vesícula do leito hepático transcorreu sem incidentes. O sangramento durante o procedimento não foi significativo.

PÓS-OPERATÓRIO• Nos dois primeiros dias de PO o paciente referiu muita

dor na ferida operatória, solicitando o analgésico conforme prescrito, e permaneceu no leito apesar da insistência da equipe para que deambulasse. No terceiro dia sentia-se bem melhor, a dor diminuíra, saiu do leito e solicitou comida. Relatou eliminação de flatos. No 5º dia de pós-operatório solicitou alta hospitalar que foi autorizada no sexto dia. Paciente estava recebendo ciprofloxacin e metronidazol desde o dia da cirurgia (regime iniciado 2 horas antes do procedimento)

CONTEÚDO PROPOSTO

• 1. Relacione a cirurgia acima com os seis padrões de estímulo-resposta

• 2. Relacione o procedimento acima com as quatro fases da convalescença.

• 3. Porque o procedimento vídeo-laparoscópico determina menor ônus metabólico?

• 4. O que é “infecção ressecável”?

Relação da cirurgia com os seis padrões de estímulo-resposta

1. Lesão Tecidual: entrada dos portais, laparotomia, dissecção dos tecidos e remoção da vesícula biliar

Relação da cirurgia com os seis padrões de estímulo-resposta

• 2. Redução de Volume: todas as perdas durante a cirurgia. Não significativa. Reposição de líquidos EV

Relação da cirurgia com os seis padrões de estímulo-resposta

3. Estado de baixo Fluxo e Anaerobiose Tecidual:Insignificante, cirurgia sem intercorrências, sem

perdas volumétricas significativas, sem hipotensão.

Anaerobiose Tecidual apenas nos bordos da ferida se muito tensionados; eventualmente em afastamento feito de maneira grosseira

Relação da cirurgia com os seis padrões de estímulo-resposta

4. Infecção Invasiva:Não. Contaminação inevitável a todo

procedimento cirúrgico.Contaminação de baixo grau , bacteriologia

pouco expressiva na vesícula biliar apesar de cirurgia limpa-contaminada. Ausência de empiema

Relação da cirurgia com os seis padrões de estímulo-resposta

5. InaniçãoInexpressiva. Seis a oito horas de NPO pré-

operatório; perspectiva de VO em 24 horas

Relação da cirurgia com os seis padrões de estímulo-resposta

6. CirurgênisePunções venosas, lesões por cautério,

administração de drogas erradas ou em doses contra-indicadas, flebites, embolia venosa por pressão nos MIs durante a cirurgia, infecção da FO, queda do leito..etc...

Relação do procedimento com as quatro fases da convalescença

1. Fase de lesão Aguda ( Fase de Stress)

Dor, inapetência, recusa na vida de relação, irritabilidade, diminuição da diurese, íleo, tendência a permanecer no leito

Relação do procedimento com as quatro fases da convalescença

2. Fase de Crise (Turning Point)Diminuição da dor, volta dos RHA, retorno da

vida de relação: sinal do jornal no homem, sinal do batom na mulher. Retorno do apetite

Relação do procedimento com as quatro fases da convalescença

3. Fase Anabólica• Balanço nitrogenado positivo, vida de relação

plena. Apetência. Alta hospitalar

Relação do procedimento com as quatro fases da convalescença

4. Fase de Aumento de GorduraPosterior a alta. Tendência ao sobrepeso

devido a “erro metabólico”

Porque o procedimento vídeo-laparoscópico determina menor ônus metabólico?

Porque o trauma é menor; a via de acesso ao órgão doente é feita por pequenas punções.

O que é “infecção ressecável”?

• São infecções localizadas em órgãos “terminais” como o apêndice cecal, vesícula biliar, trompas, passíveis de remoção in totum.

• A infecção ressecável não inclui peritonite generalizada