Prof. Dr. Fábio Fernandes Neves

Médico Infectologista

Professor Adjunto do Departamento de Medicina da

Universidade Federal de São Carlos - UFSCar

ABORDAGEM DIAGNÓSTICA DA

ICTERÍCIA FEBRIL

Caso Clínico

• José, 19 anos, masculino, pardo, ajudante de serviços gerais, procedente de Monte Alto-SP

• Há uma semana iniciou picos febris associados a mal estar, vômitos e diarréia

• Evoluiu com mialgia intensa, principalmente nos membros inferiores

• Há 2 dias, refere tom amarelado da pele e prurido, além de urina escura

Caso Clínico

• Há 20 dias, teve contato com água de chuva

• No início do quadro realizou automedicação com analgésico

• Bebe regularmente água de cisterna• Nega viagens recentes• Nega episódios prévios de icterícia• Ao exame físico apresenta fígado a

2 cm do rebordo costal direito, indolor à palpação, borda romba e superfície lisa

Icterícia Febre+Coloração amarelada da pele associada à bilirrubina sérica maior que 3 mg/dL

Temperatura corporal acima da normalidadeTemperatura axilar:- 35,5 a 37º C: normal- 37 a 37,4º C: febrícula- 37,5 a 38,5º C: febre moderada- Maior que 38,5º C: febre alta

• Pré-hepático:– São produzidos 4g de bilirrubina por dia– 80% oriundos do catabolismo das hemácias– A bilirrubina não conjugada é lipossolúvel

• Hepático:– A bilirrubina é conjugada com um açúcar através da ação da

glicoronosiltransferase– A bilirrubina conjugada é hidrossolúvel

• Pós-hepático:– A bilirrubina é excretada no pólo biliar do hepatócito– Segue todo trajeto biliar até ser excretada no duodeno– Parte é metabolizada pela flora intestinal e transformada em urobilinogênio– O urobilinogênio reabsorvido é excretado na urina

Metabolismo das Bilirrubinas

Metabolismo das Bilirrubinas

Excessode Produção Dificuldade

de conjugação

Obstrução daExcreção

Abordagem diagnóstica da icterícia

• O paciente apresenta colestase?

Abordagem diagnóstica da icterícia

• O paciente apresenta colestase?– Colúria– Prurido– Exames complementares:

• BT = 12,3 mg/dL• BD = 10,1 mg/dL• Fosfatase alcalina = 430 U/L (N: 12 – 73 U/L) -GT = 340 U/L

N

Icterícia

Hácolestase? Há *hemólise?

Pós hepatiteGilbertCligler-Najjar

Anemia hemolíticaHPNHemoglobinopatiasReação transfusionalPTT e SHUVasculiteHiperesplenismoMaláriaPrótese vascularDissecção de aorta

NS

* Haptoglobina LDH

N

Icterícia

Hácolestase? Háhemólise?

Pós hepatiteGilbertCligler-Najjar

Anemia hemolíticaHPNReação transfusionalPTTS. Hemolítico urêmicaVasculiteHiperesplenismoMaláriaPrótese vascularDissecção de aorta

NS

HáobstruçãoEH?S

Abordagem diagnóstica da icterícia

• O paciente apresenta obstrução de vias biliares extra-hepáticas?

– US de vias biliares: ausência de dilatação intra ou extra-hepática, ausência de visceromegalias ou massas.

– Fígado, vesícula e vias biliares normais ao exame USG.

N

Icterícia

Hácolestase? Háhemólise?

Pós hepatiteGilbertCligler-Najjar

Anemia hemolíticaHPNReação transfusionalPTTS. Hemolítico urêmicaVasculiteHiperesplenismoMaláriaPrótese vascularDissecção de aorta

NS

HáobstruçãoEH?

ColelitíaseCarcinoma de via biliarCarcinoma de vesículaColangiteCompressão extrínsecaGranulomasPancreatiteNeoplasia de pâncreasAscaridíase, criptosporidio

S S

Síndrome de Bard - Pic

Louis Bard-(1857-1930) Adrien Pic-(1872-1944)

Síndrome de Bard - PicPublicada em Câncer primitif du pâncreas. Rev

Med 1888; 8: 257-82.

Estudo clínico seguido de autopsias de sete pacientes com tumor na cabeça do pâncreas, consiste em:

- Icterícia obstrutiva. - Tumor na cabeça do pâncreas - Vesícula biliar palpável

Síndrome de Courvoisier-Terrier

Ludwig Courvoisier Felix Terrier

Síndrome de Courvoisier-Terrier

Publicada em Casuistich-Statische Beitrage zur Pathologie und Chirurgie der Gallenwege. Leipzig: Vogel, 1890.

Estudo clínico seguido de autopsias de pacientes ictéricos, concluindo pelos seguintes achados:

- Icterícia Obstrutiva. - Tumor Periampular. - Vesícula Biliar distendida e palpável

                                                                                                                   

                                                                                                                       

                                                                                                                   

                                                                                                                       

                                                                                                                   

                                                                                                                       

N

Icterícia

Hácolestase? Háhemólise?

Pós hepatiteGilbertCligler-Najjar

Anemia hemolíticaHPNReação transfusionalPTTS. Hemolítico urêmicaVasculiteHiperesplenismoMaláriaPrótese vascularDissecção de aorta

NS

HáobstruçãoEH?S S

NColelitíase, ColangiteCarcinoma de via biliarCarcinoma de vesículaCompressão extrínsecaPancreatite, AscaridíaseNeoplasia de pâncreas

Abordagem diagnóstica da icterícia

• O paciente apresenta sinais de necrose hepatocelular importante?

– AST: 272, 169, 158– ALT: 112, 94– INR: 0,98– Plaquetas: 54.000, 78.000, 266.000– Ausência de sinais de encefalopatia hepática

N

Icterícia

Hácolestase? Háhemólise?

Pós hepatiteGilbertCligler-Najjar

Anemia hemolíticaHPNReação transfusionalPTTS. Hemolítico urêmicaVasculiteHiperesplenismoMaláriaPrótese vascularDissecção de aorta

NS

HáobstruçãoEH?

Colelitíase, ColangiteCarcinoma de via biliarCarcinoma de vesículaCompressão extrínsecaPancreatite, AscaridíaseNeoplasia de pâncreas

S S

HánecroseHC?

N

Hepatites viraisDoença de WilsonEsteato-hepatite gestac.Hepatites tóxicasIsquemia hepáticaBudd-ChiariFebre amarela

S

N

Icterícia

Hácolestase? Háhemólise?

Pós hepatiteGilbertCligler-Najjar

Anemia hemolíticaHPNReação transfusionalPTTS. Hemolítico urêmicaVasculiteHiperesplenismoMaláriaPrótese vascularDissecção de aorta

NS

HáobstruçãoEH?

Colelitíase, ColangiteCarcinoma de via biliarCarcinoma de vesículaCompressão extrínsecaPancreatite, AscaridíaseNeoplasia de pâncreas

S S

HánecroseHC?

N

Hepatites viraisDoença de WilsonEsteato-hepatite gestac.Hepatites tóxicasIsquemia hepáticaBudd-ChiariFebre Amarela

S

MedicamentosLinfoma, CMVLeptospiroseMicobateriosesBrucelose, CalazarFebre Tifóide, dengueAbscesso amebiano

N

Caso Clínico

• Sorologia IgM + para dengue• Uso comprovado de AINE

• Paciente evoluiu com recuperação total dos sintomas

Síntese

Perguntas importantes diante de um caso de icterícia febril:

• Existem evidências de hemólise?• Há obstrução da via biliar? Causa cirúrgica foi

descartada?• O paciente possui estigmas de doença crônica

do parênquima hepático?• Há utilização de tóxicos ou álcool?