Programa de Educação Médica Continuada do CREMESP

Como conduzir uma doença vascular cerebral aguda

Dr. Luiz Alberto Bacheschi Conselheiro

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Conceito• O acidente vascular cerebral (AVC) é definido

como um déficit neurológico súbito motivado por isquemia ou hemorragia no SNC.

• O conceito de Acidente Vascular Encefálico (AVE).

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Epidemiologia

• Primeira causa de morte no Brasil;• Terceira causa de morte nos países ocidentais;• Primeira causa de incapacidade em adultos;• 6 milhões de mortes ao ano por AVC, segundo a OMS.

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Considerações gerais• Até a pouco tempo o tratamento agudo dos doentes

com AVC caracterizava-se por uma atitude niilista e de abandono;

• Cada vez mais entende-se que há muito a aprender como tratar certo o paciente com AVC agudo e muito a aprender a não tratar errado;

• O advento da trombólise muito contribuiu para essa atitude pró-ativa no tratamento;

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Considerações gerais• Em suas diversas formas de apresentação, os AVC

constituem uma emergência neurológica;• A perda de tempo para a abordagem destes pacientes

significa uma pior evolução – “time is brain”;• O AVC, portanto, é uma emergência médica e deve ser

conduzido prontamente.

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Fatores de Risco• Hipertensão Arterial• Cardiopatias• Diabetes• Dislipidemias• Obesidade• Tabagismo• Alcoolismo• Sedentarismo• História Familiar

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Tipos etiopatogênicosIsquêmicos

TrombóticosAteroscleroseVasculites

EmbólicosCardiogênicosArtérias proximais (aterosclerose)

HemorrágicosHemorragias intraparenquimatosas espontâneas

HipertensivasHemorragias por malformações vascularesOutras causas (coagulopatias, tumores...)

Hemorragias subaracnóideas

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Diagnóstico Clínico

O diagnóstico de AVC deve ser considerado sempre que um paciente apresentar início súbito de déficit neurológico focal ou alteração do nível de consciência. Os sinais e sintomas de AVC dependem do território vascular envolvido.

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Diagnóstico ClínicoO AVC que compromete o território carotídeo pode se manifestar com isquemia retiniana e encefálica (com síndromes neurológicas que associam déficit de funções corticais, como afasia, e déficit motor e/ou sensitivo). O AVC do sistema vértebro-basilar pode apresentar sintomas vestíbulo-cerebelares (vertigem, ataxia), anormalidades na movimentação ocular (diplopia) e déficit motor e/ou sensitivo unilateral ou bilateral, além das alterações visuais, como hemianopsia.

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Tempo de evolução

Transitórios

Permanentes

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Sintomatologia InicialInício abrupto ictal: hemorragias e emboliasAlterações de consciência precoces: hemorragiasCefaléia: hemorragiasConvulsões: hemorragias

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Diagnóstico Diferencial

Com outras condições mórbidas

Isquemia x Hemorragia- Clínico- Neuroimagem

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Vantagens da TC• Disponibilidade & Custo• Rapidez & Cooperação do paciente• Compatibilidade com objetos metálicos• Monitores• Ventiladores• Dispositivos de fixação e hemostasia• Corpos estranhos metálicos• Dispositivos eletrônicos• Local de instalação• Detecção precoce de sangue • Controle de seguimento

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Vantagens da RM• Capacidade multiplanar• Melhor caracterização da lesão tecidual• Quanto ao tipo• Quanto à gravidade• Quanto à localização• Quanto à extensão• Melhor visualização do tronco cerebral• Angiografia • Difusão e Perfusão• Espectroscopia

AVCI há 3 horas

AVCI há 48 horas

CT - Sangue

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Tratamento do AVCI

O melhor tratamento para o AVC I

é sua prevenção !!!!!!!!

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Tratamento do AVCI

Manter vias aéreas desobstruídas e

oxigenação sanguínea adequada.

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Tratamento do AVCIPressão ArterialÉ freqüente que a PA aumente espontaneamente no AVCI para aumentar a pressão de perfusão.Este aumento normaliza-se em poucos diasNão se deve baixar a PA na fase aguda do AVCI !!Apenas se PA sistólica > 220mmHg ou se PA diastólica > 120 mmHg ou se PA média > 130 mmHg,Níveis mais baixos podem ser necessários na co-existência de isquemia do miocárdio, insuficiência cardíaca ou renal e dissecção da aortaNão usar nifedipina !!!

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Tratamento do AVCITemperaturaA hipertermia piora a lesão cerebral isquêmicaAntitérmicos devem ser utilizados se T > 37,5oCInfecções devem ser investigadas e tratadas

GlicemiaHiperglicemia e hipoglicemia são prejudiciaisA hiperglicemia deve ser tratada se glicose > 200mg/dlDeve ser evitada solução glicosada na fase aguda

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Tratamento do AVCITratamento do Edema CerebralO edema cerebral geralmente é limitado no AVCI e não necessita de medicação.Em situações especiais há necessidade de tratamentoO seu tratamento é controversoHá evidências de benefícios com o uso de soluções hiperosmolares (manitol e glicerol)Dexametasona e outros corticóides não devem ser utilizados !!Coma barbitúrico pode ser necessárioCirurgias descompressivas como medida heróica

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Tratamento do AVCI• Mobilização precoce do paciente• Prevenção de trombose venosa e de embolia

pulmonar• Não usar anticonvulsivantes profilaticamente• Suporte nutricional adequado• Proteção gástrica

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Tratamento Medicamentoso• Trombólise com o uso intravenoso do

ativador de plasminogênio tissular – t-PA dentro das primeiras 3 horas do início dos sintomas além da necessidade de seguir um protocolo rígido.

• Aspirina 200 a 500mg na fase aguda do AVCI

• Heparina e anticoagulação oral em situações especiais

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AVCH - Hemorragia Intraparenquimatosa EspontâneaHipertensão arterial• Não baixar PAS<180, PAD<105, PAM<130mmHg• Se PA Acima, baixar apenas 20% dos valores • Corrigir hipertermia e alterações da glicemia• Monitorar Pressão Intracraniana• Não usar corticóides – hiperventilação e manitol• Coma barbitúrico• Profilaxia da hemorragia digestiva do estresse• CONSIDERAR CIRURGIA

FIM

Dr. Luiz Alberto Bacheschi

Fim