Programa de Educação Médica Continuada do CREMESP

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Como conduzir uma doença vascular cerebral aguda

Dr. Luiz Alberto Bacheschi Conselheiro


Conceito• O acidente vascular cerebral (AVC) é definido

como um déficit neurológico súbito motivado por isquemia ou hemorragia no SNC.

• O conceito de Acidente Vascular Encefálico (AVE).


Epidemiologia

• Primeira causa de morte no Brasil;• Terceira causa de morte nos países ocidentais;• Primeira causa de incapacidade em adultos;• 6 milhões de mortes ao ano por AVC, segundo a OMS.


Considerações gerais• Até a pouco tempo o tratamento agudo dos doentes

com AVC caracterizava-se por uma atitude niilista e de abandono;

• Cada vez mais entende-se que há muito a aprender como tratar certo o paciente com AVC agudo e muito a aprender a não tratar errado;

• O advento da trombólise muito contribuiu para essa atitude pró-ativa no tratamento;

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Considerações gerais• Em suas diversas formas de apresentação, os AVC

constituem uma emergência neurológica;• A perda de tempo para a abordagem destes pacientes

significa uma pior evolução – “time is brain”;• O AVC, portanto, é uma emergência médica e deve ser

conduzido prontamente.


Fatores de Risco• Hipertensão Arterial• Cardiopatias• Diabetes• Dislipidemias• Obesidade• Tabagismo• Alcoolismo• Sedentarismo• História Familiar


Tipos etiopatogênicosIsquêmicos

TrombóticosAteroscleroseVasculites

EmbólicosCardiogênicosArtérias proximais (aterosclerose)

HemorrágicosHemorragias intraparenquimatosas espontâneas

HipertensivasHemorragias por malformações vascularesOutras causas (coagulopatias, tumores...)

Hemorragias subaracnóideas

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Diagnóstico Clínico

O diagnóstico de AVC deve ser considerado sempre que um paciente apresentar início súbito de déficit neurológico focal ou alteração do nível de consciência. Os sinais e sintomas de AVC dependem do território vascular envolvido.

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Diagnóstico ClínicoO AVC que compromete o território carotídeo pode se manifestar com isquemia retiniana e encefálica (com síndromes neurológicas que associam déficit de funções corticais, como afasia, e déficit motor e/ou sensitivo). O AVC do sistema vértebro-basilar pode apresentar sintomas vestíbulo-cerebelares (vertigem, ataxia), anormalidades na movimentação ocular (diplopia) e déficit motor e/ou sensitivo unilateral ou bilateral, além das alterações visuais, como hemianopsia.


Tempo de evolução

Transitórios

Permanentes


Sintomatologia InicialInício abrupto ictal: hemorragias e emboliasAlterações de consciência precoces: hemorragiasCefaléia: hemorragiasConvulsões: hemorragias


Diagnóstico Diferencial

Com outras condições mórbidas

Isquemia x Hemorragia- Clínico- Neuroimagem


Vantagens da TC• Disponibilidade & Custo• Rapidez & Cooperação do paciente• Compatibilidade com objetos metálicos• Monitores• Ventiladores• Dispositivos de fixação e hemostasia• Corpos estranhos metálicos• Dispositivos eletrônicos• Local de instalação• Detecção precoce de sangue • Controle de seguimento


Vantagens da RM• Capacidade multiplanar• Melhor caracterização da lesão tecidual• Quanto ao tipo• Quanto à gravidade• Quanto à localização• Quanto à extensão• Melhor visualização do tronco cerebral• Angiografia • Difusão e Perfusão• Espectroscopia

AVCI há 3 horas

AVCI há 48 horas

CT - Sangue


Tratamento do AVCI

O melhor tratamento para o AVC I

é sua prevenção !!!!!!!!


Tratamento do AVCI

Manter vias aéreas desobstruídas e

oxigenação sanguínea adequada.


Tratamento do AVCIPressão ArterialÉ freqüente que a PA aumente espontaneamente no AVCI para aumentar a pressão de perfusão.Este aumento normaliza-se em poucos diasNão se deve baixar a PA na fase aguda do AVCI !!Apenas se PA sistólica > 220mmHg ou se PA diastólica > 120 mmHg ou se PA média > 130 mmHg,Níveis mais baixos podem ser necessários na co-existência de isquemia do miocárdio, insuficiência cardíaca ou renal e dissecção da aortaNão usar nifedipina !!!


Tratamento do AVCITemperaturaA hipertermia piora a lesão cerebral isquêmicaAntitérmicos devem ser utilizados se T > 37,5oCInfecções devem ser investigadas e tratadas

GlicemiaHiperglicemia e hipoglicemia são prejudiciaisA hiperglicemia deve ser tratada se glicose > 200mg/dlDeve ser evitada solução glicosada na fase aguda


Tratamento do AVCITratamento do Edema CerebralO edema cerebral geralmente é limitado no AVCI e não necessita de medicação.Em situações especiais há necessidade de tratamentoO seu tratamento é controversoHá evidências de benefícios com o uso de soluções hiperosmolares (manitol e glicerol)Dexametasona e outros corticóides não devem ser utilizados !!Coma barbitúrico pode ser necessárioCirurgias descompressivas como medida heróica


Tratamento do AVCI• Mobilização precoce do paciente• Prevenção de trombose venosa e de embolia

pulmonar• Não usar anticonvulsivantes profilaticamente• Suporte nutricional adequado• Proteção gástrica


Tratamento Medicamentoso• Trombólise com o uso intravenoso do

ativador de plasminogênio tissular – t-PA dentro das primeiras 3 horas do início dos sintomas além da necessidade de seguir um protocolo rígido.

• Aspirina 200 a 500mg na fase aguda do AVCI

• Heparina e anticoagulação oral em situações especiais


AVCH - Hemorragia Intraparenquimatosa EspontâneaHipertensão arterial• Não baixar PAS<180, PAD<105, PAM<130mmHg• Se PA Acima, baixar apenas 20% dos valores • Corrigir hipertermia e alterações da glicemia• Monitorar Pressão Intracraniana• Não usar corticóides – hiperventilação e manitol• Coma barbitúrico• Profilaxia da hemorragia digestiva do estresse• CONSIDERAR CIRURGIA

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Dr. Luiz Alberto Bacheschi

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