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PROTOCOLO ASSISTENCIAL DA ENFERMEIRA
OBSTETRA NO ESTADO DA BAHIA
SALVADOR,
2014
EQUIPE DE ELABORAO
Presidente da Comisso: Enf Obstetra Rita de Cssia Calfa Vieira Gramacho
Equipe tcnica:
Enf Obstetra Eliana Ferraz Melo
Enf Obstetra Keury Thaisana Rodrigues dos Santos Lima
Enf Obstetra Maria Lindiane de Souza Andrade
Enf Obstetra Priscila de Freitas Brando
Enf Obstetra Thiago Fiel dos Santos
Residente em Enfermagem Obsttrica Luciana Moreno Acyole
REVISO
Enf Obstetra Rita de Cssia Calfa Vieira Gramacho
Enf Obstetra Keury Thaisana Rodrigues dos Santos Lima
Enf Obstetra Maria Lindiane de Souza Andrade
Enf Obstetra Thiago Fiel dos Santos
Residente em Enfermagem Obsttrica Luciana Moreno Acyole
APROVAO
REVISADO E APROVADO PELO ASSOCIAO BRASILEIRA DE OBSTETRIZES E
ENFERMEIROS OBSTETRAS SEO BAHIA (ABENFO-BAHIA) E CONSELHO
REGIONAL DE ENFERMAGEM COREN BAHIA
SUMRIO
APRESENTAO
INTRODUO
OBJETIVOS
ASPECTOS TICOS E LEGAIS NO EXERCCIO PROFISSIONAL DA
ENFERMAGEM OBSTTRICA
1 ASSISTNCIA MULHER
1.1. ASSISTNCIA DURANTE A ADMISSO Avaliao inicial na admisso
Exame Fsico na admisso
1.2. ASSISTNCIA DURANTE O TRABALHO DE PARTO Diagnstico do Trabalho de Parto e Critrios Para Admisso
Exames laboratoriais:
Exames complementares:
Diagnstico e condutas diferenciais das fases do trabalho de parto
1.2.1ASSISTNCIA DURANTE O PERODO DE DILATAO
Instrumentos para acompanhamento do trabalho de parto
Conduta no perodo de dilatao
Avano da apresentao e desprendimento
1.2.2 ASSISTNCIA AO PERODO EXPULSIVO
Posio da parturiente para o parto
Controles no perodo expulsivo
Assistncia ao recm nascido no parto e nascimento
Anormalidades no Perodo Expulsivo
Perodo expulsivo prolongado
Traumatismo Obsttrico
1.2.3 ASSISTNCIA DURANTE A DEQUITAO E PS DEQUITAO
1..2.4 QUARTO PERODO DO PARTO: GREENBERG
Reviso manual do canal do parto
Correo de atonia ou hipotonia uterina
Sutura das laceraes vaginais e perineais
1.3 ASSISTENCIA AO PUERPERIO
Aspectos que devem ser avaliados na purpera
Alta Hospitalar
2. APNDICES APNDICE I - Perfil da gestante considerado como risco habitual APNDICE II - Padronizao das prescries gerais e da prescrio dos medicamentos
sob responsabilidade da enfermeira obstetra APNDICE III Boas prticas no trabalho de parto, parto e nascimento
APNDICE IV Aes realizadas pelas tcnicas e auxiliares de enfermagem no
trabalho de parto, parto, nascimento e puerprio
APNDICE V Transporte e regulao na obstetrcia
APNDICE VI Transporte e regulao de RN
3. ANEXO ANEXO: Quadro de Tecnologias de Cuidado No- Invasivas de Enfermagem
Obsttrica (Retirado do Protocolo Assistencial da Enfermagem Obsttrica da Secretaria
Municipal SMS/RJ - 2013)
Lista de Quadros
Quadro 01 Exame fsico geral e obsttrico
Quadro 02: Rudos que podem ser identificados durante a ausculta fetal
Quadro 03: Distino entre BCF, sopros funicular e da artria uterina
Quadro 04: Situaes que podem dificultar a audibilidade dos BCFs
Quadro 05: Taquicardia fetal X Bradicardia fetal
Quadro 06: Tcnica de Ausculta de BCF com estetoscpio de Pinard ou Sonar-Doppler
Quadro 07 Contrao uterina
Quadro 08: Exame genital
Quadro 09: queixas de perdas vaginais frequentes
Quadro 10: Diagnstico e condutas diferenciais das fases do trabalho de parto
Quadro 11: Avaliao dos sinais vitais
Quadro 12: Mtodos no invasivos para alvio da dor
Quadro 13: Prticas claramente prejudiciais ou ineficazes e que devem ser eliminadas
Quadro 14: Conduta no perodo de dilatao
Quadro 15: Condutas e aes no 4 Perodo do Parto
Quadro 16: Correo de atonia ou hipotonia uterina
Quadro 17: Processo de reparao perineal e/ou vaginal
Lista de Figuras
Figura 1: Manobras de Leopold
Figura 2: Ausculta de BCF
Figura 3: Amadurecimento do colo uterino
Figura 4: Avaliao da apresentao
Figura 5: Altura da apresentao segundo escala de De Lee
Figura 6: Variedade de posio
Figura 7: Graus de deflexo da apresentao ceflica
Lista de Abreviaturas e Siglas mais utilizadas na Obstetrcia
- Ausente
+ Presente
A Aborto
ABO Sistema sanguneo ABO
AIG Adequado para Idade Gestacional
ATB Anti-microbiano
AU Altura Uterina
BCF Batimento Crdio-Fetal
bHCG b Gonadotrofina Corinica Humana
BP Baixo Peso
CMV Citomegalovrus
CTG Cardiotocografia
CU Contrao Uterina
DHEG Doena Hipertensiva Especfica da Gestao
DIP Doena Inflamatria Plvica
DIU Dispositivo Intrauterino
DLD Decbito Lateral Direito
DLE Decbito Lateral Esquerdo
DPP Descolamento Prematuro de Placenta
DST Doena Sexualmente Transmissvel
DU Dinmica Uterina
DUM Data da ltima Menstruao
E Esquerdo
E.coli Escherichia Coli
FANT Fontanela anterior normotensa
FR Frequncia respiratria
G Gestao
GIG Grande para Idade Gestacional
HAS Hipertenso Arterial Sistmica
Hb Hemoglobina
Ht Hematcrito
IG Idade Gestacional
IGc Idade Gestacional Corrigida
ILA ndice Lquido Amnitico
IMC ndice de Massa Corprea
ITU Infeco do Trato Urinrio
LM Leite materno
LMO Leite materno ordenhado
MBP Muito Baixo Peso
MF Movimentao fetal
Mg Magnsio
MID Membro Inferior Direito
MIE Membro Inferior Esquerdo
MMBP Muito Muito Baixo Peso
MMII Membros Inferiores
MMSS Membros Superiores
OTD Occipitotransversal Direta (Posio Fetal)
OP Occipto Pbico
OS Occipto Sacro
PC Parto Cesria
PC Permetro Ceflico
PIG Pequeno para Idade Gestacional
PN Parto Normal
POAE Posio Occipito Anterior Esquerda (do Feto no tero)
PP Placenta Prvia
RN Recm-Nascido
RNPT Pr-Termo
RNT Recm-Nascido de Termo
SFA Sofrimento fetal agudo
SIC Segundo Informaes Coletadas
SSVV Sinais Vitais
SVA Sonda Vesical de Alvio
SVD Sonda/Sondagem Vesical de Demora
Tbg Tabagista
TP Trabalho de Parto
TPP Trabalho de Parto Prematuro
TTRN Taquipneia transitria do Recm Nascido
VPP Ventilao com presso positiva
APRESENTAO
Segundo a Organizao Mundial de Sade OMS, a assistncia obsttrica deve ter
como objetivo me e criana saudveis, com o mnimo de intervenes e compatveis com a
segurana. Nessa perspectiva deve haver uma razo vlida para se interferir no parto normal.
O Ministrio da Sade vem financiando e estimulando a qualificao da enfermagem
obsttrica, para acolher as escolhas da mulher no processo de parto e nascimento, por meio de
uma cuidadosa avaliao de suas condies clnicas e obsttricas, como parte da estratgia da
Rede Cegonha, para ampliar e qualificar a assistncia prestada s gestantes e aos bebs no
Sistema nico de Sade (SUS) (BRASIL, 2012a).
De acordo com pesquisas cientficas, o cuidado oferecido por essas profissionais em
Centros Obsttricos de maternidades e/ou maternidades diminuem o uso das intervenes
obsttricas, melhoram os indicadores de morbimortalidade materna e perinatal e aumentam a
satisfao da mulher com a experincia vivida, indicando a segurana e a viabilidade da ateno
ao parto e nascimento nestes locais de nascimento (HATEM et al, 2008)
O modelo humanizado privilegia o bem-estar da mulher e de seu beb, buscando ser o
menos invasivo possvel, considerando tanto os processos fisiolgicos, quanto os psicolgicos
e o contexto sociocultural. Faz uso da tecnologia de forma apropriada, sendo que a assistncia
se caracteriza pelo acompanhamento contnuo do processo de parturio. Garante s mulheres
e s crianas vivenciar a experincia da gravidez, do parto e do nascimento com segurana,
dignidade e beleza (BRASIL, 2012a).
O desafio que persiste no , pois, tecnolgico, mas sim estratgico e organizacional,
onde profissionais de diferentes categorias e saberes possam trabalhar de forma integrada e
estabelecer o cuidado adequado para cada mulher.
O presente documento apresenta as diretrizes para a assistncia de enfermagem
obsttrica no Estado da Bahia e deve ser usado em conjunto com outras publicaes, que
incluem os Documentos Tcnicos e Portarias do Ministrio da Sade e reas Tcnicas de
Sade, bem como a legislao do Exerccio Profissional, as resolues, deliberaes e
recomendaes do Conselho Federal e Regional de Enfermagem, e as publicaes e
recomendaes da Associao Brasileira de Obstetrizes, Enfermeiras Obstetras e Neonatais e
sua regional Bahia.
MARCO LEGAL
CONSIDERANDO que o enfermeiro um profissional autnomo, legalmente
habilitado por lei para exercer suas atividades laborais, conforme o disposto no Artigo Art. 5
da Constituio da Repblica Federativa do Brasil, inciso XIII,
CONSIDERANDO o disposto no Artigo 11 da Lei n 7.498/86, que regulamenta a
profisso do Enfermeiro, assim como no inciso II, alnea c da referida Lei que autoriza o
enfermeiro a prescrio de medicamentos estabelecidos em programas de sade pblica e em
rotina aprovada pela instituio de sade e as alneas, g, h e i que autoriza o enfermeiro
a assistncia de enfermagem gestante, parturiente e purpera, o acompanhamento da evoluo
e do trabalho de parto a execuo do parto sem distocia
CONSIDERANDO o pargrafo nico da Lei n 7.498/86 que, aos enfermeiros obstetras
incumbe, ainda: a assistncia parturiente e ao parto normal, a identificao das distocias
obsttricas e tomada de providncias at a chegada do mdico e a realizao de episiotomia e
episiorrafia e aplicao de anestesia local, quando necessria.
CONSIDERANDO a Resoluo COFEN n159/93 que dispe sobre a Consulta de
Enfermagem em seu Art. 1 - determina que em todos os nveis de assistncia sade, seja em
instituio pblica ou privada, a consulta de Enfermagem deve ser obrigatoriamente
desenvolvida na Assistncia de Enfermagem.
CONSIDERANDO o disposto no Cdigo de tica dos Profissionais de Enfermagem,
destacando-se os princpios fundamentais: O profissional de enfermagem atua na promoo,
preveno, recuperao e reabilitao da sade, com autonomia e em consonncia com os
preceitos ticos e legais. [...]
CONSIDERANDO a Resoluo COFEN n195/1997 que disciplina no Art. 1, o
procedimento de que o Enfermeiro pode solicitar exames de rotina e complementares quando
no exerccio de suas atividades profissionais;
CONSIDERANDO o disposto na Portaria N 2.815/GM de 29 DE MAIO DE 1998, que
Inclui na Tabela do Sistema de Informaes Hospitalares do Sistema nico de Sade
(SIH/SUS) o Grupo de Procedimento e os Procedimento: 35.150.01-7 - Parto Normal Sem
Distocia Realizado Por Enfermeiro Obstetra e 35.080.01.9 - Parto Normal Sem Distocia
Realizado Por Enfermeiro Obstetra;
CONSIDERANDO o disposto na Portaria n. 163/GM, de 22 de setembro de 1998 que
Regulamenta a realizao do procedimento 35.080.01.9 Parto Normal sem Distcia Realizado
Por Enfermeiro Obstetra e Aprova o modelo do Laudo de Enfermagem para Emisso de
Autorizao de Internao Hospitalar AIH para realizao de parto normal.
CONSIDERANDO o disposto na Resoluo COFEN n 223/1999, sobre a atuao dos
profissionais Enfermeiros na Assistncia Mulher no Ciclo Gravdico Puerperal que estabelece
em seu Art. 1 - A realizao de Parto Normal sem Distcia da competncia de enfermeiros,
e dos portadores de Diploma, Certificado de Obstetriz ou Enfermeiro Obstetra, bem como
Especialistas em Enfermagem Obsttrica e na Sade da Mulher; Art. 2 - Compete ainda aos
profissionais referidos no artigo anterior: Assistncia a gestante, parturiente e purpera;
Acompanhamento do trabalho de parto; Execuo e assistncia Obsttrica em situao de
emergncia. Art. 3 - Ao Enfermeiro Obstetra, Obstetriz, Especialistas em Enfermagem
Obsttrica e Assistncia em Sade da Mulher, alm das atividades constantes do Art. 2,
compete ainda: Assistncia a parturiente e ao parto normal; Identificao de distcias
obsttricas e tomada de todas as providncias necessrias, at a chegada do mdico, devendo
intervir, de conformidade com sua capacitao tcnico-cientfica, adotando os procedimentos
que entender imprescindveis, para garantir a segurana do binmio me/filho; Realizao da
episiotomia, episorrafia e aplicao de anestesia local quando couber; Emisso de Laudo de
Enfermagem para autorizao de Internao Hospitalar, constante do Anexo da Portaria
SAS/MS-163/98; Acompanhamento do cliente sob seus cuidados, da internao at a alta;
CONSIDERANDO o disposto na Portaria n 985/GM, de 05/08/1999, que instituiu os
Centros de Parto Normal no mbito do SUS Sistema nico de Sade; CONSIDERANDO o
que fora contemplado no Pacto Nacional pela Reduo da Mortalidade Materna e Neonatal,
firmado no ano de 2004;
CONSIDERANDO o disposto na Portaria n 746/GM, de 20 de dezembro de 2005, que
regulamenta o novo modelo de laudo de AIH e d outras providencias;
CONSIDERANDO o disposto na Resoluo-RDC N-36, de 3 de Junho de 2008, que
dispe sobre Regulamento Tcnico para Funcionamento dos Servios de Ateno Obsttrica
e Neonatal, quando no ANEXO I, item 3.7, estabelece, como definio sobre os profissionais
recursos de sade necessrios para esse funcionamento Profissional legalmente habilitado,
profissional com formao superior inscrito no respectivo Conselho de Classe, com suas
competncias atribudas por lei. Define que o Servio Tcnico Obsttrico e Neonatal deve ter
um responsvel tcnico (RT) e um substituto, legalmente habilitados pelo seu conselho de
classe;
CONSIDERANDO a Portaria n 1.459/GM/MS, de 24 de junho de 2011, que institui,
no mbito do SUS, a Rede Cegonha;
CONSIDERANDO a PORTARIA N 904, DE 29 DE MAIO DE 2013 que Estabelece
as diretrizes para implantao e habilitao de Centro de Parto Normal (CPN), no mbito do
Sistema nico de Sade (SUS), para o atendimento mulher e ao recm-nascido no momento
do parto e do nascimento, em conformidade com o Componente PARTO E NASCIMENTO da
Rede Cegonha, e dispe sobre os respectivos incentivos financeiros de investimento, custeio e
custeio mensal;
CONSIDERANDO as revises sistemticas e evidncias cientficas sobre as prticas
assistenciais que promovem a fisiologia e a normalidade do processo de parto e nascimento,
demonstrando os benefcios mulher e ao beb na assistncia ao parto de risco habitual pela
enfermeira obstetra ou obstetriz;
CONSIDERANDO a necessidade de organizao da ateno ao parto e ao nascimento
em diferentes nveis de complexidade e de superao do modelo biologicista e medicalizante;
CONSIDERANDO o direito das mulheres a espaos de cuidado que possibilitem
ambincia adequada favorecedora das boas prticas de ateno ao parto e nascimento
CONSIDERANDO que a Secretaria Estadual de Sade vem desenvolvendo aes com
o objetivo de ordenar ampliar e qualificar a assistncia ao parto nas Maternidades e Centros de
Parto Normal do Estado;
CONSIDERANDO que entre essas aes a institucionalizao da assistncia ao parto
de risco habitual pelo enfermeiro obstetra se configura como um importante instrumento de
mudanas de paradigma do modelo biologicista e medicalizado para o modelo humanizado de
cuidado, com nfase no cuidado centrado na mulher e sua famlia, com importantes resultados
perinatais;
CONSIDERANDO a importncia de normatizar e unificar os protocolos assistenciais
da enfermagem obsttrica do Estado da Bahia, apresentamos o Protocolo Assistencial da
Enfermeira Obstetra no Estado da Bahia.
INTRODUO
As mulheres sempre cuidaram de outras mulheres na hora do parto, compartilhavam
histrias e conhecimentos sobre a gravidez, assim como sempre fizeram com outros aspectos
de sua vida cotidiana. Estas mulheres se destacaram nesta arte de cuidar e eram particularmente
eficazes no ato de confortar e encorajar as outras. Estimadas pela sociedade, sua assistncia era
frequentemente solicitada e, aparentemente, apresentava bons resultados com o parto e
nascimento, mesmo em situaes adversas. Desta forma, algumas mulheres desenvolveram
habilidades e conhecimentos empricos sobre a arte de assistir ao parto e nascimento, os quais
eram passados de gerao a gerao, ou para mulheres mais jovens quando a demanda assim o
exigia (GRAMACHO & SILVA apud BRASIL, 2014).
No Brasil o modelo hegemnico do parto ainda pautado em excessiva medicalizao.
No entanto, este modelo tem sido discutido crescentemente por profissionais e movimentos
sociais, articulados em torno de um conjunto de valores e prticas identificadas pela noo de
humanizao da assistncia ao parto e ao nascimento. Este modelo apontado como um dos
responsveis pelas altas taxas de mortalidade materno-infantil em vrios pases, pelo
desrespeito aos direitos reprodutivos e sexuais das mulheres, e pela reduo de um evento
social, cultural e de sade a um fenmeno patolgico, mdico e fragmentado (TORNQUIST,
2003).
Rattner (2009) em um trabalho que abordou como tem sido desenvolvida no Brasil a
poltica pblica no que tange humanizao na ateno a nascimentos e partos, e o papel dos
movimentos sociais, defende que mudanas de paradigma exigem firmeza e constncia do
gestor, pois sempre haver oposio dos setores interessados pela manuteno do modelo
hegemnico. H que se dar continuidade formao de enfermeiras (os) obstetras voltada para
a mudana de paradigma e apoiar iniciativas de capacitao de doulas, assim como a
implantao de centros de parto normal, com superviso da atuao. Considera importante
incentivar o trabalho conjunto da equipe, estabelecendo protocolos assistenciais locais que
contemplem peculiaridades e diversidades regionais e a complementariedade das atuaes
(mdicos, enfermeiras/os, doulas, parteiras tradicionais).
A humanizao do parto refere-se a uma multiplicidade de interpretaes com
abordagens que se baseiam em evidncias cientficas, em direitos, entre outras. So recriadas
pelos diversos atores sociais, que as utilizam como instrumento para a mudana, que vem
ocorrendo muito lentamente e com enorme resistncia. (GRAMACHO & SILVA, 2014)
Segundo Gramacho e Silva, 2014; apesar de o termo humanizao vir se incorporando
nas polticas de sade, inclusive com a criao da Poltica Nacional de Humanizao, seus
sentidos, percepes e significados, dependem das diferentes posies ou papis que ocupam
aqueles que a ele se referem, sejam dirigentes, tomadores de deciso, profissionais de sade,
movimentos organizados da sociedade ou usurios.
Hoje, a tecnologia ainda usada abusivamente, baseada numa crena preconceituosa e
falsa em relao mulher, de que a tecnologia mais segura do que as mulheres para dar conta
do nascimento. Por estas questes marcadamente filosficas, pode-se dizer que a humanizao
do nascimento tambm uma questo de gnero, porque a matriz desta viso distorcida
desconsidera a mulher e sua fisiologia.
A humanizao da assistncia ao parto implica em respeitar a autonomia da mulher,
devolver-lhe o protagonismo, e tambm, principalmente, que a atuao do (GRAU DE
RECOMENDAO A) profissional respeite os aspectos da fisiologia da mulher, que no
intervenha desnecessariamente, que reconhea os aspectos sociais e culturais do parto e
nascimento, e oferea o necessrio suporte emocional mulher e sua famlia, facilitando a
formao dos laos afetivos familiares e o vnculo me-beb. Outros aspectos referem-se a
elaborao de um plano de parto que seja respeitado pelos profissionais que a assistirem; de ter
um acompanhante de sua escolha; de serem informadas sobre todos os procedimentos a que
sero submetidas; e de ter os seus direitos de cidadania respeitados (DIAS; DOMINGUES,
2005).
A enfermagem tem participado das principais discusses acerca da sade da mulher,
juntamente com movimentos sociais feministas, em defesa da humanizao no pr-natal e no
nascimento. Diante disto, o MS tem criado portarias que favorecem a atuao desta (e)
profissional na ateno integral a sade da mulher, privilegiando o perodo gravdico puerperal,
por entender que estas medidas so fundamentais para a diminuio de intervenes e riscos,
tanto em maternidades, como em casas de parto, favorecendo a humanizao da assistncia
(BRASIL, 2003).
As(os) enfermeiras(os) obstetras possuem perfil e competncia para acompanhar o
processo fisiolgico do nascimento, contribuindo para a sua evoluo natural, reconhecendo e
corrigindo os desvios da normalidade, e encaminhando aquelas que demandem assistncia
especializada. Alm disso, tem o papel de facilitar a participao da mulher no processo do
nascimento, caminhando para o modelo fundamentado nos princpios da humanizao que se
baseia no respeito ao ser humano, empatia, intersubjetividade, envolvimento, vnculo,
oferecendo mulher e famlia a possibilidade de escolha de acordo com suas crenas e valores
culturais (MERIGHI; GUALDA, 2009).
Gramacho e Silva, 2014, trazem que o grande desafio que se coloca, para todas(os)
profissionais que prestam esta assistncia, o resgate da atuao ativa da enfermeira obstetra
na assistncia ao parto, pois estudos j apontam que essas profissionais intervm positivamente
na reduo de intervenes desnecessrias, a exemplo da prtica excessiva do parto cesrea e
com consequente diminuio da morbimortalidade materna e perinatal.
Dessa forma, a construo desse protocolo ir contribuir para o fortalecimento da
Enfermagem Obsttrica do Estado da Bahia.
OBJETIVOS
Criar uma linha de cuidado da Enfermagem Obsttrica no estado da Bahia;
Normatizar a atuao profissional das Enfermeiras Obstetras no estado da Bahia,
atravs do Conselho Regional de Enfermagem;
Orientar e uniformizar as aes da Enfermagem Obsttrica que garantam o exerccio
das boas prticas de ateno sade da mulher, neonato e famlia no ciclo gravdico-
puerperal, baseado nas evidncias cientficas;
Fortalecer a atuao das(os) enfermeiras(os) obstetras, oferecendo subsdios tcnico-
cientficos para sua atuao.
ASPECTOS TICOS E LEGAIS NO EXERCCIO PROFISSIONAL DA
ENFERMAGEM OBSTTRICA
A regulamentao do exerccio profissional dos enfermeiros est disposto na Lei 7.498
de 1986, sancionada pelo ento presidente Jos Sarney, definindo em seus artigos as atividades
as quais os enfermeiros poderiam exercer legalmente e privativamente como:
i) consulta de enfermagem;
l) cuidados diretos de enfermagem a pacientes graves com risco de vida;
m) cuidados de enfermagem de maior complexidade tcnica e que exijam
conhecimentos de base cientfica e capacidade de tomar decises imediatas;
Analisando este aspecto fica claro que os cuidados em situaes de emergncia e a
pacientes graves so de responsabilidade exclusiva do enfermeiro, dentro da equipe de
enfermagem, devido a sua formao acadmica e titularidade. O parto considerado uma
emergncia obsttrica que necessita de cuidados e condutas precisas para o seu bom desfecho.
Estas condutas devem ser subsidiadas de outras aes, entre as quais no mesmo artigo 11 da
referida lei trs que o enfermeiro como integrante da equipe de sade pode realizar a
prescrio de medicamentos estabelecidos em programas de sade pblica e em rotina
aprovada pela instituio de sade, bem como prestar: assistncia de enfermagem
gestante, parturiente e purpera realizar o: acompanhamento da evoluo e do trabalho
de parto e execuo do parto sem distocia
Por uma caracterstica da formao, o enfermeiro especialista em obstetrcia pode
realizar, alm do citado, ainda: a) assistncia parturiente e ao parto normal; b)
identificao das distocias obsttricas e tomada de providncias at a chegada do mdico;
c) realizao de episiotomia e episiorrafia e aplicao de anestesia local, quando
necessria. No restando dvidas quanto a atuao dos enfermeiros e enfermeiros obstetras
no cenrio de parto e nascimento.
A OMS define parto normal como: aquele cujo incio espontneo e sem risco
identificado no incio do trabalho, assim permanecendo at o parto. A criana nasce
espontaneamente, em posio de vrtice, entre 37 e 42 semanas completas de gestao.
Vale ressaltar que o mesmo ratificado no Decreto presidencial n 94.406 de 08 de junho
de 1987, ao qual Regulamenta a Lei n 7.498, no artigo 8, inciso II, alneas h) prestao de
assistncia de enfermagem gestante, parturiente, purpera e ao recm-nascido, i)
participao nos programas e nas atividades de assistncia integral sade individual e
de grupos especficos, particularmente daqueles prioritrios e de alto risco, j)
acompanhamento da evoluo e do trabalho de parto e l) execuo e assistncia
obsttrica em situao de emergncia e execuo do parto sem distocia e no artigo 9
referente s profissionais titulares de diploma ou certificados de Obstetriz ou de Enfermeira
Obsttrica, alm das atividades de que trata o artigo precedente, incumbe: I - prestao de
assistncia parturiente e ao parto normal; II - identificao das distocias obsttricas e
tomada de providncia at a chegada do mdico; III - realizao de episiotomia e
episiorrafia, com aplicao de anestesia local, quando necessria.
Estas aes dos enfermeiros obsttricos no so isoladas, h diversas normativas a
respeito desta atuao, emitidas tanto Conselho Federal de Enfermagem, quanto pelo Ministrio
da Sade, abaixo relacionadas:
Resoluo COFEN 311/2007: Cdigo de tica dos Profissionais de Enfermagem - O Profissional
de Enfermagem atua na promoo, preveno, recuperao e reabilitao da sade, com autonomia e
em consonncia com os preceitos ticos e legais.
Resoluo COFEN 223/1999: Dispe sobre a atuao de enfermeiros na assistncia mulher no ciclo
gravdico-puerperal.
Resoluo COFEN 339/2008: Normatiza a atuao e a responsabilidade civil do Enfermeiro Obstetra
nos Centros de Parto Normal e/ou Casas de Parto e d outras providncias.
Resoluo COFEN 439/2012: Dispe sobre a obrigatoriedade do registro do ttulo de especialista em
Enfermagem Obsttrica e d outras providncias.
Resoluo COFEN 381/2011: Normatiza a execuo, pelo Enfermeiro, da coleta de material para
colpocitologia onctica, pelo mtodo de Papanicoloau.
Portaria 2815/GM/1998: Inclui na tabela SHI o grupo de procedimentos e os procedimentos
referentes ao parto normal sem distocia por enfermeira obstetra inclusive a analgesia no parto.
Portaria SAS/743/2005: Art. 3 - Estabelecer que a emisso do laudo est restrita responsabilidade
das seguintes categorias profissionais: mdico, cirurgio-dentista e enfermeiro(GRAU DE
RECOMENDAO A) obstetra.
ASSISTNCIA MULHER
1 ASSISTNCIA MULHER
1.1 ASSISTNCIA DURANTE A ADMISSO
O parto e o nascimento so eventos fisiolgicos. Para muitas mulheres, entretanto, o
trabalho de parto pode ser um momento de medo, incerteza, excitao e ansiedade, assim como
de antecipao. Isso devido a mudana do ambiente familiar, para o ambiente hospitalar,
impessoal, frio e desconhecido para a mulher e sua famlia. (LUZES, 2007)
No sentido de harmonizar esse processo, a filosofia de cuidados deve enfatizar o
respeito, assim como as suas escolhas, conciliando os desejos e anseios da mulher com as
melhores tcnicas assistenciais que devem ser flexveis e que garantam autonomia e promovam
o autocuidado.
Para tanto preciso avaliar o conjunto fsico, obsttrico, familiar e psicolgico da
mulher, trazendo para o contexto hospitalar o histrico da gestante, bem como as suas emoes
para aquele momento.
Para um bom trabalho de parto devemos ter em mente a preparao do 4 Ps
(MONTENEGRO & REZENDE, 2013)
1. Passageiro Avaliar corretamente a idade gestacional, de preferncia pela DUM
confivel ou pela USG de at 14 semanas com Comprimento Ndega nuca fetal
(CNN fetal).
2. Passagem Avaliar se a gestante possui condies fsicas para o parto normal;
3. Potncia Avaliar a dinmica uterina da mulher durante o perodo de 10
minutos, caracterizando as contraes existentes ou no;
4. Psicolgico Avaliar o estado psicolgico da gestante.
Avaliao inicial na admisso
Toda mulher que procura o servio de sade queixando-se de algia na regio abdominal
irradiando-se para a regio sacra, com referida perda de lquido ou de tampo mucoso, com ou
sem raja de sangue, deve ser devidamente acolhida e classificada de acordo com o seu risco,
conforme protocolo, com a suspeita de trabalho de parto, independentemente da idade
gestacional. A identificao da mulher deve comear no primeiro contato com a mesma,
devendo-se ser cordial e trat-la sempre pelo primeiro nome. Apresentar-se com o nome e
profisso.
Em uma sala especfica para avaliao inicial, dever ser realizada a escuta das queixas
da gestante, observando o nvel de conscincia, os seus sinais vitais, como presso arterial,
temperatura, frequncia cardaca, saturao e sinais de alerta.
A mulher e seu acompanhante presente devero ser questionados quanto:
1. Gestaes anteriores e desfechos (parto ou aborto)
2. Perda de lquido amnitico H quanto tempo de bolsa rota, caractersticas do
lquido;
3. Movimentos fetais Se ausentes, h quanto tempo;
4. Perda do tampo mucoso caractersticas da secreo e h quanto tempo;
5. Sangramento;
6. Contraes H quanto tempo est tendo e a frequncia das contraes;
7. Intercorrncias durante a gestao (ITU, HAS, DM, Leucorrrias, entre outros)
8. Medicaes usados durante a gestao;
9. Alergias;
10. Se realizou pr-natal e possui exames laboratoriais e de imagem.
11. Complicaes nos partos anteriores (prematuridade, baixo peso, macrossomia,
placenta retida, hemorragia ps-parto, entre outros)
As perguntas devem ser de forma clara, objetiva com uma linguagem simples e
harmoniosa que favorea a abertura do dilogo, e em caso de dvidas modifique a sua
abordagem ou reelabore sua pergunta, evitando os julgamentos. Dever ser realizada tambm
a leitura do carto de pr-natal, e interpretao dos exames apresentados, correlacionados com
a clnica obsttrica.
Da leitura do carto de pr-natal deve-se prestar ateno aos aspectos:
Clnicos (HAS, DM, Sorolgicos, cirurgias prvias, comorbidades, imunizaes, tipo
sanguneo, anemia grave, anemia falciforme entre outras)
Obsttricos (Gestaes anteriores, citologia onctica, colposcopia, pr-eclampsia;
eclampsia)
Perinatais (prematuridades, peso dos filhos anteriores, macrossomia, baixo peso)
Idade materna (maior risco em menores de 14 anos e maiores de 45 anos)
Idade gestacional (DUM confivel ou USG de at 14 semanas)
Controle pr-natal (Quantidade de consultas de pr-natal)
Ganho de peso e altura uterina
Patologias durante a gravidez
Impossibilidade de no amamentar
Observar a linearidade da Tenso arterial (se aumentou, apresentou pico hipertensivo).
Exame Fsico na admisso
Durante o exame fsico devem ser explorados os aspectos de acordo com o quadro
abaixo:
Quadro 01 Exame fsico geral e obsttrico
Aspecto Sinal/Conduta Cuidados
Inspeo de pele e mucosas
Palidez Confrontar com Hb/Ht possvel anemia
Cianose Verificar SpO2, FC e FR, possvel choque ou
insuficincia cardaca
Hidratao Questionar sobre mese, possvel desidratao
Edema Verificar PA e riscos para HAS gestacional
Leses drmicas Avaliar dermatoses ou violncia domstica
Inspeo torcica Observar expansibilidade Relacionar com sinais vitais e condio
circulatria
Inspeo da regio abdominal
Aumento do volume uterino
Medir altura uterina com fita mtrica
Realizar manobra de Leopold* para
confirmao da presena do feto, Situao
(longitudinal, transversa ou obliqua);
Apresentao (ceflico, plvico ou crmico);
Posio (direita ou esquerda materna)
Ausculta do BCF** Realizar ausculta fetal com sonar durante 1
minuto inteiro para determinar BCF adequado
Presena de cicatrizes na regio
abdominal
Questionar a mulher sobre a cirurgias
anteriores na regio abdominal
Inspeo de aparelho genito-
urinrio
Observar a vulva, canal vaginal e
uretral
Visualizar se h presena de condilomas,
lceras e secrees conduta de abordagem
sindrmica e cuidados especiais
Toque vaginal Realizar o toque vaginal na presena de
contrao uterina, procurando conhecer a
altura da apresentao, variedade de posio,
dilatao cervical, apagamento do colo,
condies da bolsa amnitica
Inspeo de Membros inferiores Observar presena de edema e/ou
varizes
Verificar Presso arterial, histria vascular
Observao: Registrar achados em pronturio
*MANOBRA DE LEOPOLD:
Primeira manobra (GRAU DE RECOMENDAO A): Palpa-se o fundo uterino
procurando identificar o polo fetal que o ocupa. Normalmente encontram-se as ndegas. O
rebote ceflico nesse nvel indica apresentao plvica que deve ser confirmada atravs do
exame genital.
Segunda manobra (b): Palpa-se os flancos da me para se determinar a situao e
posio do dorso fetal. Nos casos de situao transversa palpam-se os polos.
Terceira manobra (c): Permite palpar o polo fetal que se apresenta, que normalmente
o ceflico. Isto pode ser confirmado pela manobra do rechao e pelo exame genital.
Quarta manobra (d): Permite avaliar o encaixamento da apresentao na pelve e a
flexo. Se os dedos so introduzidos em uma escavao vazia, deve suspeitar-se de situao
transversa.
Figura 1: Manobras de Leopold
Observao: A suspeita de desproporo feto-plvica deve ser confirmada pela
pelvimetria interna atravs do exame genital. A manobra de Leopold consiste em
identificar a apresentao e posio fetal.
**AUSCULTA DA FREQUNCIA CARDACA FETAL
Esse procedimento visa verificar a:
Presena de gravidez;
Vitalidade do concepto;
Presena de gestao mltipla;
Permite ainda:
Identificar alteraes grosseiras do ritmo cardaco;
Acompanhar a higidez do feto;
Confirmar a posio fetal identificada pela palpao obsttrica.
Se existem fatores de risco, deve-se intensificar o cuidado na ausculta do BCF.
Com a tcnica de ausculta Estetoscpio de Pinard ou Detector cardaco fetal (Sonar-
doppler) deve-se empregar a seguinte conduta para avaliao do BCF:
A ausculta deve ser feita durante 60 segundos;
Podem ocorrer variaes na ausculta fetal logo aps as contraes, levando episdios
de bradicardia e taquicardia fetal, atentar para quadros persistentes;
Rudos que podem ser captados
Abordaremos especificamente o contedo relacionado aos batimentos cardacos fetais,
ao sopro funicular e ao sopro da artria uterina, porm existem outros rudos que podem ser
captados.
Quadro 02: Rudos que podem ser identificados durante a ausculta fetal
Rudos de origem fetal Rudos de origem materna
Batimentos cardacos fetais (BCF);
Rudos de choque;
Sopro funicular;
Movimentos ritmados.
Sopro da artria uterina;
Rudos intestinais;
Batimentos da aorta abdominal.
Quadro 03: Distino entre BCF, sopros funicular e da artria uterina
O som correspondente ao BCF, curto e seco, duplo e s vezes triplo, semelhante ao ritmo
de galope. O som relacionado ao cordo umbilical (sopro funicular) soproso, nico e
iscrono com os batimentos cardacos fetais e o rudo placentrio (artria uterina) mais
abafado, iscrono com o pulso materno e comparvel ao vento em redemoinho.
Quadro 04: Situaes que podem dificultar a audibilidade dos BCFs
Obesidade;
Edema da parede abdominal;
Presena de polidrmnio;
Implantao placentria anterior;
Variedade de posies e atitudes fetais;
Presena de contrao uterina.
Apesar da frequncia cardaca fetal normalmente oscilar entre 120-140 (prximo ao
termo da gestao) a 160 batimentos por minuto (no incio da gestao), nas ltimas semanas
de gravidez, pode ocorrer queda gradual da FCF, atingindo valores normais entre 110 e 160
batimentos por minuto (ACOG, 2000)
O aumento transitrio na frequncia cardaca fetal, denominado de acelerao
transitria (aumento de 15 a 25bpm com durao entre 15 e 30 segundos), aps contrao
uterina, movimentao fetal ou estmulo mecnico sinal de bem estar fetal.
Quadro 05: Taquicardia fetal X Bradicardia fetal (LISTON, 2007; ACOG, 2000)
Taquicardia fetal: Frequncia cardaca maior que 160 batimentos por minuto
Bradicardia fetal: Frequncia cardaca menor que 110 batimentos por minuto
Causas provveis de taquicardia fetal Causas provveis de bradicardia fetal
Hipoxemia crnica;
Corioamnionite;
Hipertermia materna (a cada grau de
temperatura acima de 37C h uma
elevao de 10-20 batimentos);
Drogas (terbutalina, ritodrina,
salbutamol, isoxsuprina, atropina,
nicotina);
Resposta fetal estmulos sonoro e
vibratrio;
Hiperatividade fetal;
Taquiarritmias cardacas.
Ps-maturidade;
Droga: propanolol;
Bradiarritmias cardacas;
Casos graves de asfixia fetal.
Afastada febre e /ou uso de medicamentos pela gestante, a presena de bradicardia ou
taquicardia fetal, pode estar associada ao sofrimento fetal. Nesse caso, necessrio avaliao
mdica.
Foco de ausculta
Corresponde regio com raio de mais ou menos 3cm, na qual a audibilidade dos
batimentos cardacos mxima. Situa-se ao nvel da quarta vrtebra dorsal do feto.
Ateno aos itens (LISTON, 2007)
No incio do perodo gestacional at a 20 semana de gestao, o batimento nico,
sistlico e audvel, geralmente, na linha mediana, independente da posio fetal.
Posteriormente, torna-se duplo com duas bulhas, sistlica (mais longa) e diastlica
(mais curta);
Aps o 5- 7 ms de gestao, deve-se primeiramente realizar a palpao obsttrica;
pois as localizaes do polo ceflico e do dorso fetais ajudam a definir o melhor local
para a ausculta dos batimentos cardacos fetais;
Nas apresentaes ceflicas o foco de escuta na regio infra-umbilical e nas
apresentaes plvicas supra-umbilical. Nas situaes tranversas, o foco de escuta
coincide com a linha abdominal mediana; junto cicatriz umbilical;
No caso de gestao gemelar, os batimentos cardacos de cada um dos fetos apresentam
frequncias diferentes de 8-10 batimentos por minuto e entre eles, h uma zona de
silncio mais ou menos extensa.
Quadro 06: Tcnica de Ausculta de BCF com estetoscpio de Pinard ou Sonar-Doppler
Posicionar a gestante em decbito dorsal, com o tronco ligeiramente fletido e o abdome descoberto;
Primeiramente, deve-se realizar a palpao obsttrica, a fim de definir a localizao do polo ceflico e
do dorso fetal. Alm disso, pode perguntar gestante em que lado ela percebe maior movimentao
fetal. O dorso fetal estar no lado oposto;
Em seguida, deve segurar o estetoscpio de Pinard pelo tubo, posicionando a extremidade de abertura
mais ampla (parte coletora) ou o Sonar Doppler, perpendicularmente sobre a parede abdominal da
gestante, no local determinado como foco de escuta;
Contar os batimentos cardacos fetais por um minuto, observando ritmo e frequncia;
Figura 2: Ausculta de BCF
Conduta: Quando se registra bradicardia persistente ou desaceleraes tardias o parto deve ser
conduzido segundo normas de alto risco com comunicao imediata ao mdico obstetra
responsvel que dever assumir a conduo do caso. A bradicardia leve, a taquicardia e as
desaceleraes variveis so situaes de alarme ante as quais deve-se extremar a vigilncia do
BCF, com a me em decbito lateral esquerdo.
Padro de contratilidade uterina
Deve-se determinar o padro de contratilidade uterina pela apreciao do tnus,
frequncia, durao e intensidade das contraes e o momento em que a me comeou a
perceber a intensificao de algum destes parmetros. Pode ser utilizado o mtodo clnico com
a palpao abdominal ou atravs da cardiotocografia ou da aferio da presso intrauterina.
(Grau de recomendao A)
Para que as contraes sejam percebidas, sua intensidade deve ultrapassar um certo
valor (limiar de percepo por palpao). Em condies normais, o valor mdio do limiar de
percepo por palpao de 50 mmHg acima do tonos normal da presso amnitica.
(MONTENEGRO & REZENDE, 2013)
Quadro 07 Contrao uterina
Mtodo Clnico Mo
repousada sobre abdome Tnus
Frequncia
(Ct./10min.)
Durao
(Seg) Intensidade
Normal
Palpam-se partes
fetais. tero se
deprime entre
contraes.
2 a 5
20 -60
O tero no se deprime no
acme da contrao.
Anormal
Hipertonia
Impossvel palpar
partes fetais.
Dor
> 7 > 60
Hipersistolia
tero no se deprime em
momento algum da
contrao
Tcnica: O controle clnico das contraes uterinas deve ser realizado por perodos no
menores que 10 minutos, colocando a mo estendida no abdome da me sobre o corpo uterino,
sem estimul-lo.
Conduta: Contratilidade normal:
Admitir a me para ateno, segundo normas de baixo risco, aps confirmao da
dilatao por toque vaginal, com abertura de partograma se 04 cm de dilatao cervical
e colo 100% apagado ou 05 cm com qualquer apagamento do colo (Grau de
recomendao A);
Observar o progresso do parto.
Aps avaliao e confirmao de baixo risco orientar a parturiente a deambular,
utilizar mtodos no farmacolgicos para alivio da dor.
Em trabalho de parto ativo abrir o partograma e fazer acompanhamento pelo
mesmo.
Exame genital feminino
Quadro 08: Exame genital
TOQUE
VAGINAL
TCNICA AVALIAR
Inspeo dos genitais externos;
Separar os pequenos lbios com os dedos polegar e anular da mo;
Inspecionar o introito vaginal;
Realizar o toque se houver contraes uterinas, evitando assim toques
desnecessrios;
Introduzir horizontalmente os dedos indicador e mdio da mo na direo
do eixo vaginal, com os dedos anular
e mnimo flexionados e o polegar
estendido;
Palpar com a superfcie palmar dos dedos;
Manter o antebrao em posio horizontal;
Apoiar o fundo uterino com a mo externa;
No retirar os dedos at haver completado o exame.
Sinais de DSTs
Amplitude e elasticidade das partes moles;
Dilatao, apagamento e posio do colo;
Integridade das membranas ovulares;
Hemorragias genitais;
Apresentao, variedade de posio e altura;
Proporo feto-plvica;
Avaliar a possvel presena de mucosidade, lquido ou sangue,
na luva.
Quadro 09: queixas de perdas vaginais frequentes
QUEIXA ACHADO CARACTERSTICAS CONDUTA
SECREES
VAGINAIS
Tampo
mucoso
Secreo espessa, de colorao
transparente, podendo apresentar
rajas de sangue, cuja emisso
obedece ao comeo da dilatao
e ao apagamento do colo
uterino.
Questionar a mulher
quando iniciou o processo
de perda e orient-la sobre
o processo do trabalho de
parto e nascimento
Corrimento
vaginal
Secreo vaginal com colorao
esbranquiada, amarelada ou
esverdeada, com ou sem odor
ftido, associado ou no a
prurido vaginal
Seguir abordagem
sindrmica
PERDA DE
LQUIDO
Lquido
amnitico
Lquido emitido, normalmente,
transparente e de odor
caracterstico, semelhante a
lquido seminal ou a hipoclorito
de sdio; pode ter cor amarelada
ou esverdeada (mecnio), ou
purulento, se h infeco ovular.
Quando a perda de lquido
no evidente, procede-se
a um exame especular com
mobilizao do polo fetal
para a deteco de sada de
lquido pelo orifcio
cervical.
SANGRAMENTO
VAGINAL
Pequenos sangramentos podem estar associados dilatao cervical porm
toda perda sangunea pelos genitais deve ser avaliada adequadamente,
principalmente se seu volume abundante. As hemorragias graves constituem
uma situao de alto risco. Aproximadamente metade das hemorragias ao
termo da gestao ocorrem devido a placenta prvia e descolamento prematuro
da placenta (DPP).
Em caso de perda de lquido ou sangue pelos genitais, deve-se avaliar sua procedncia
e magnitude por exame especular prvio ao toque vaginal. No realizar o toque vaginal em caso
suspeito ou confirmado de placenta prvia. (DOWNE et al., 2013) (Grau de recomendao A).
Poder ser utilizada a luva de procedimento para o toque vaginal em caso de bolsa
ntegra, sem sangramento vaginal. Caso contrrio deve ser utilizado luva estril. O toque deve
ser realizado preferencialmente a cada 3 ou 4 horas, evitando toques repetitivos em curtos
prazos (DOWNE et al., 2013) (Grau de recomendao A).
Dilatao, apagamento e posio do colo
O apagamento e a dilatao cervical se produzem por efeito das contraes e
modificaes bioqumicas do colo ao final da gravidez. O apagamento a reduo da
longitude do canal cervical. Ao completar-se o apagamento, o orifcio cervical externo se
confunde com o interno. Habitualmente, a primigesta completa o apagamento antes de se
iniciar a dilatao. Na multpara os processos so simultneos. O apagamento se descreve
indicando a longitude do canal endocervical, em valores absolutos (1 a 4 cm), ou em
porcentagem (0 a 100 %). A dilatao a ampliao transversal do colo uterino que varia
entre alguns milmetros at 10 cm. A dilatao se mede introduzindo os dedos exploradores
pelo orifcio cervical e separando-os at tocar as bordas do colo.
No colo imaturo, o orifcio cervical externo se encontra geralmente no fundo de saco
posterior. Ao amadurecer, sua posio muda e se torna centralizado.
Figura 3: Amadurecimento do colo uterino
Estado das Membranas
Diante do relato de eliminao de lquido pelos genitais, verificar a integridade das
membranas durante o exame genital que pode se confirmar simplesmente ao ver lquido fluindo
pela vulva. Deve ser feito o diagnstico diferencial com emisso involuntria de urina. O
lquido emitido transparente e de odor caracterstico semelhante a lquido seminal ou a
hipoclorito de sdio pode ter cor amarelada ou esverdeada (mecnio) ou ser purulento, se h
infeco ovular. Quando a perda de lquido no evidente, procede-se a um exame especular
com mobilizao do polo fetal para a deteco de sada de lquido pelo orifcio cervical.
(DOWNE et al., 2013) (Grau de recomendao A).
A ruptura prematura das membranas ovulares (RPMO) o quadro caracterizado pela
ruptura espontnea das mesmas antes do comeo do trabalho de parto. O perodo de latncia
o tempo transcorrido entre o momento em que se produz a ruptura e o parto. Quando maior que
24 horas, a ruptura se define como prolongada. Quando a RPMO se produz em gestaes de
termo, o trabalho de parto se inicia espontaneamente dentro das primeiras 24 horas em mais de
80% dos casos.
Toda mulher com diagnstico de RPM e sua famlia devem receber aconselhamento
sobre a morbidade e mortalidade associadas idade gestacional e sobre a eficcia limitada do
tratamento. A conduta em relao RPM depender da idade gestacional em que a mesma
ocorrer (BRASIL, 2012b) (Grau de recomendao A).
Evitar toques vaginais frequentes em gestantes com RPM em trabalho de parto. Embora
a cesariana possa reduzir a mortalidade neonatal em recm-nascidos de extremo baixo peso
(
Altura e variedade de posio na apresentao ceflica de vrtice
O progresso do parto se avalia pelo grau de encaixamento da apresentao alm da
contratilidade e da dilatao cervical. Habitualmente, as nulparas iniciam o trabalho de parto
com a cabea fetal encaixada e a descida se acelera ao final da dilatao. As multparas iniciam
a dilatao com a cabea insinuada ou fixa at a dilatao completa, sucedendo-se no perodo
expulsivo o encaixamento e a rotao.
Vrias tcnicas podem ser utilizadas para se determinar o grau de encaixamento do polo
ceflico. A altura da apresentao no canal de parto poder ser determinada tendo como
referncia as espinhas isquiticas, utilizando a escala de De Lee ou de Hodge.
Figura 5: Altura da apresentao segundo escala de De Lee
Pela escala de De Lee, quando o ponto mais baixo da apresentao se encontra no
mesmo nvel das espinhas isquiticas, designa-se plano 0 (zero). Acima ou abaixo das espinhas,
o canal de parto pode ser dividido em quintos, correspondendo medida em centmetros, ou
seja, 5 cm acima e abaixo.
Deste modo, medida que a apresentao desce da borda superior do pbis em direo
s espinhas, designam-se os planos em -5, -4, -3, -2, -1 e depois 0. Ao ultrapassar as espinhas
em direo ao perneo, os planos so designados em +1, +2, +3, +4 e +5. Dividindo o canal de
parto em teros acima ou abaixo das espinhas, temos os planos -3, -2, -1, 0, +1, +2 e +3,
correspondendo, respectivamente descida da apresentao da borda superior do pbis at o
perneo.
No registro da altura da apresentao deve-se identificar o mtodo de avaliao,
colocando-se no numerador o plano e no denominador o sistema utilizado. Ex.: -5/5, -4/5, -3/5,
-2/5, -1/5, 0, +1/5, +2/5, +3/5, +4/5, +5/5 e -3/3, -2/3, -1/3, 0, +1/3, +2/3, +3/3.
Variedade de Posio
A variedade de posio se define pela relao entre um ponto de reparo fetal (fontanela
posterior) e a hemipelve materna. Para fazer o diagnstico em apresentao de vrtice deve-se
identificar a sutura interparietal com o dedo que toca e segui-la at encontrar a fontanela
posterior, menor, occipital ou lambdide que se identifica por sua forma triangular e menor
tamanho, da anterior, frontoparietal ou bregmtica, de forma quadrangular e maior tamanho.
Figura 6: Variedade de posio
As variedades posteriores, as deflexes e os graus limite de proporo feto-plvica
produzem retardo na descida da cabea fetal.
Na apresentao em vrtice podem ocorrer vrios graus de flexo da cabea
(materializados pelo dimetro supraoccipitomentoniano, linha contnua, e o
occipitobregmtico, linha pontilhada). A Flexo moderada (uma deflexo complementar
levaria a fontanela maior ao centro da pelve, gerando uma apresentao de bregma). B Flexo
avanada. C Flexo completa (o dimetro a cabea fetal o suboccipitobregmtico).
Figura 7: Graus de deflexo da apresentao ceflica
Se for impossvel tocar a fontanela posterior e se encontra a fontanela anterior, possvel
que a deflexo seja extrema e se trate de apresentao de bregma, fronte ou face, situao de
risco que requer assistncia correspondente com mdico obstetra assumindo a conduo do
caso.
Na apresentao de fronte podem reconhecer-se os arcos orbitrios, os olhos e o nariz. A
apresentao de face o grau mximo de deflexo. Associa-se a pelve plana e ms-formaes
fetais. Diagnostica-se pela identificao dos arcos ciliares, olhos, nariz, boca e mento ao toque
por via vaginal.
ASSISTNCIA DURANTE O TRABALHO DE
PARTO
1.2 ASSISTNCIA DURANTE O TRABALHO DE PARTO
O diagnstico de trabalho de parto um processo dinmico, devendo haver contraes
uterinas rtmicas e regulares, apagamento e dilatao cervical progressivas. De preferncia, a
gestante s deve ser admitida quando estiver na fase ativa do trabalho de parto que, segundo o
CLAP (Centro Latino-Americano de Perinatologia), se define quando a mesma estiver com
dilatao cervical de 4 com colo completamente apagado ou com 5 cm independente do
apagamento. (MONTENEGRO & REZENDE, 2013)
As mulheres que no satisfizerem esses critrios devero ser orientadas sobre a sua
situao e, se residirem prximo ao Hospital, devero retornar s suas casas e retornarem
quando houver intensificao da frequncia e intensidade das contraes uterinas. Nas demais
situaes, a mesma ser admitida em regime de observao por 2 a 3 horas para se confirmar o
progresso do parto.
Conduta da Enfermeira Obstetra aps a avaliao inicial: no havendo achados
patolgicos, a gestante ser admitida, de acordo com os critrios estabelecidos de risco habitual,
com preenchimento da AIH conforme portaria ministerial N 743 de 20 de dezembro de 2005
e solicitao dos seguintes exames laboratoriais, ou complementares se forem necessrios:
1. Exames laboratoriais:
Hemograma completo ou Ht+Hb+Plaquetas
Tipagem sangunea (ABO/RH)
Anti-HIV 1 e 2
HTLV 1 e 2
HIV (teste rpido)
VDRL
Teste rpido para sfilis
Sumrio de Urina
Uria
Creatinina
TGO
TGP
Bilirrubina total e fraes
2. Exames complementares:
Cardiotocografia para avaliao da vitalidade fetal
Ultrassonografia obsttrica
Quadro 10: Diagnstico e condutas diferenciais das fases do trabalho de parto
TRABALHO DE PARTO EM GESTAO >37 SEMANAS E < 42 SEMANAS
Diagnstico Sinais Condutas
Perodo
Premonitrio
Aumento gradual da atividade uterina
contraes com ritmo irregular,
incoordenadas, por vezes dolorosas
Orientar a mulher e a famlia sobre as contraes do trabalho
de parto ativo, bem como a frequncia e durao das mesmas;
Aumento das secrees cervicais
perda do tampo mucoso eliminao
de muco, por vezes acompanhado de
sangue
Exame obsttrico, realizando de preferncia exame especular
ao invs do toque vaginal, que ser realizado se necessrio,
para avaliao da dilatao, apagamento, altura da
apresentao, a integridade da bolsa, secrees vaginais,
integridade do canal vaginal e vulva;
Orientar sobre a diferena de lquido amnitico para o tampo
mucoso e a observar as perdas vaginais;
Descida do fundo uterino,
caracterizado por seu abaixamento em
cerca de 2 a 4 cm
Realizar medio do fundo uterino com fita mtrica e realizar
a comparao com o carto de pr-natal
Orientar e estimular a mulher em condutas ativas no invasivas, como deambular, manter-se em posio
verticalizada, aumentar a ingesta hdrica, com gua, sucos e chs, evitar jejuns, uso de banhos para
relaxamento, atividades sexuais devem ser estimuladas, se for o desejo da gestante. Orientar a retornar ao
servio de sade em caso de presena de sinais de trabalho de parto ativo ou sinais de alerta.
Trabalho de
parto latente
Corresponde ao final do perodo
premonitrio e incio do trabalho de
parto, quando as contraes, embora
rtmicas, so incapazes de promover a
dilatao do colo uterino.
Realizar as mesmas condutas do perodo premonitrio
Trabalho de
parto ativo
Contraes uterinas rtmicas, em geral
dolorosas, que se estendem por todo o
tero. (Mnimo de 2 contraes em 10
minutos)
Promover a participao ativa da parturiente e membro do
grupo familiar que a acompanha.
Colo uterino dilatado para, no mnimo
4 cm, com apagamento total ou 5 cm
independente do apagamento.
Abrir o partograma adequadamente e mant-lo atualizado a
cada 1 hora com a dinmica uterina, ausculta fetal e fluidos
ingeridos e a cada 3 horas a dilatao cervical, mantendo
viglia constante sobre a mulher
Utilizao dos mtodos no invasivos para alvio da dor vide Quadro 12
Evitar uso de prticas comprovadamente ineficazes e que promovem danos vide Quadro 13
Utilizao das boas prticas no parto e nascimento - vide Apndice III
Prescrio e conduta a cargo da avaliao da enfermeira obstetra
ASSISTNCIA DURANTE O PERODO DE
DILATAO
1.2.1 ASSISTNCIA DURANTE O PERODO DE DILATAO
A cada contato dos profissionais com a parturiente, deve-se fornecer informaes acerca
do seu desenvolvimento do trabalho de parto, oferecendo-lhe instrumentos no invasivos para
alvio da dor e para a conduo do trabalho de parto e parto, utilizando uma ateno
tranquilizadora. Incluir a participao do cnjuge ou outro membro do grupo familiar no parto
facilita o processo de conduo e aprendizado sobre o evento. Uma vez iniciado este processo
de informaes e dilogo deve-se incluir os seguintes contedos:
Informao sobre o trabalho de parto;
Recomendaes sobre a participao ativa da mulher e a do acompanhante;
Importncia da posio vertical, da deambulao e exerccios para o perodo de
dilatao e expulso;
Importncia da hidratao oral e manuteno de dieta, de acordo com a aceitao da
parturiente, durante o trabalho de parto, parto e nascimento;
Importncia do aleitamento materno na primeira hora de vida, com o contato pele a pele.
A informao que se d me deve ser verdica podendo assim, contribuir para que o
trabalho de parto se desenvolva sem ansiedade. A linguagem utilizada deve ser apropriada ao
seu nvel cultural, evitando lanar muitas informaes ao mesmo tempo, utilizando-se do
intervalo entre as contraes, perodo ao qual a mulher consegue ter ateno no dilogo.
Deve-se estar atento aos sinais vitais da parturiente e do seu feto, observado de forma
sistemtica e programada a presso arterial sistmica, temperatura, frequncia cardaca
materna, a frequncia cardaca fetal, movimentos fetais, dinmica uterina, perda de lquidos e
secrees vaginais, avaliando aspectos caractersticos dos mesmos (cor, cheiro, textura e
viscosidade) entre outros sinais que considerar necessrios e em caso de alteraes dos mesmos,
que possa ocasionar riscos maternos e fetais, o mdico plantonista ou obstetra plantonista
dever ser comunicado.
Quadro 11: Avaliao dos sinais vitais
Cuidado O que observar Intervalo Observao
Sinais
vitais
maternos
Frequncia cardaca
materna
Frequncia respiratria
Presso arterial
Temperatura
A cada 4
horas
Repetir se aparecerem sintomas de sua
provvel alterao, por exemplo: dispnia,
lipotmias, cefalias, escotomas visuais,
zumbidos, calafrios, sudorese.
Se constatar a existncia de alteraes acima referidas, dever ser utilizada a clnica
para diagnsticos diferenciais, solicitar avaliao mdica para controle de emergncias
e distcias.
Na ausncia de alteraes:
Vigiar estritamente o BCF de 1h/1h, se bolsa ntegra, bolsa rota de 30/30min e
registrar no partograma e pronturio;
Realizar dinmica uterina de 1h/1h e registrar no partograma e pronturio;
Avaliar o progresso do trabalho de parto para decidir o tipo de assistncia
adequada.
Durante o trabalho de parto ativo se faz necessria a ateno para algumas prticas e
tcnicas que busquem o bem estar materno e fetal, utilizando-os de forma planejada e
individualizada. Devemos evitar o jejum prolongado da parturiente, oferecendo lquidos tais
como gua, chs, sucos, bebidas aucaradas, melaos entre outros (GRAU DE
RECOMENDAO A). A hidratao venosa desaconselhada como rotina (GRAU DE
RECOMENDAO A).
Deve-se estimular a parturiente uma atitude ativa com movimentao e exerccios livres
durante o trabalho de parto, parto e nascimento, favorecendo as posies verticais e uso de
mtodos no invasivos para alvio da dor conforme o Quadro 12, Apndice III e Anexo. Deve-
se estar atento s prticas consideradas prejudiciais e que devem ser eliminadas, conforme o
Quadro 13.
Quadro 12: Mtodos no invasivos para alvio da dor
Protocolo assistencial utilizando os recursos no invasivos na fase ativa do trabalho de parto*
Dilatao Recurso teraputico Tempo Tcnica
3-5 cm
Chuveiro Mnimo 20
minutos
Jato de gua morna na regio
lombossacral e/ou baixo ventre
**Mudanas de posturas 15 minutos (cada) Decbito lateral esquerdo, quatro
apoios, sentada, posio ortosttica
Deambulao Livre mnimo de
30 minutos Deambulao
Massagem Mnimo 10
minutos
Deslizamento, amassamento e
presso entre T10-L1 e S2-S4.
6-7 cm
Chuveiro Mnimo 20
minutos Idem anterior
Banho de imerso Livre
Massagem Durante as
contraes Idem anterior
**Mudana de posturas 15 minutos (cada) Idem anterior
Tcnica respiratria
Durante e entre as
contraes
Respirao lenta e profunda,
inspirando pela nariz e expirando
pela boca
Deambulao Livre mnimo de
30 minutos Deambulao
Relaxamento Intervalo entre as
contraes Relaxamento muscular progressivo
Associao de recursos
8-10 cm
Banho de imerso Livre
Idem anterior
**Mudana de posturas 15 minutos (cada)
Tcnica respiratria
Durante e entre as
contraes
Relaxamento Intervalo entre as
contraes Associao de recursos
* GALLO et al 2011, adaptado
**Estimular posturas verticais livres, podendo utilizar bola, cavalinho e banquetas.
Quadro 13: Prticas claramente prejudiciais ou ineficazes e que devem ser eliminadas
PRTICAS CLARAMENTE PREJUDICIAIS OU INEFICAZES E QUE DEVEM SER
ELIMINADAS*
Uso rotineiro de enema
Uso rotineiro de tricotomia
Infuso intravenosa de rotina no trabalho de parto (Soluo glicosada)
Acesso venoso de rotina
Uso rotineiro de posio supina (decbito dorsal) durante o trabalho de parto e parto
Exame retal
Administrao de ocitcitos em qualquer momento antes do parto de um modo que no
permita controlar seus efeitos
Uso de rotina da posio de litotomia, com ou sem estribos durante o trabalho de parto
Esforo de puxo prolongado e dirigido (manobra de Valsalva) durante o segundo estgio do
trabalho de parto
Massagem e distenso do perneo durante o segundo estgio do trabalho de parto
Uso de comprimidos orais de ergometrina no terceiro estgio do trabalho de parto, com o
objetivo de evitar ou controlar hemorragias
Uso rotineiro de ergometrina parenteral no terceiro estgio do trabalho de parto
Lavagem uterina rotineira aps o parto
Reviso uterina (explorao manual) rotineira aps o parto
Clampeamento precoce do cordo umbilical
Estimulao do mamilo para estimular a contratilidade uterina durante o terceiro estgio do
trabalho de parto
Uso liberal e rotineiro de episiotomia
Transferncia rotineira da parturiente para outra sala no incio do segundo estgio do
trabalho de parto
Sondagem vesical de rotina
*OMS, 1996, adaptado
Instrumentos para acompanhamento do trabalho de parto
Amniotomia
A amniotomia encurta a durao do trabalho de parto, porm se associa a uma srie de
riscos possveis para a me e seu filho. Conservando a posio vertical sem outras manobras,
pode evitar-se o prolongamento do trabalho de parto. A amniotomia no tem indicao como
manobra rotineira no trabalho de parto normal.
A amniotomia deve ser postergada at 7-8 cm de dilatao e quando o polo ceflico j
tenha ultrapassado o plano zero De Lee, a no ser nos casos em que h alteraes dos BCF e
torna-se necessrio a verificao da presena ou no de mecnio no lquido amnitico. A
amniotomia s deve ser realizada ante a apario de complicaes em casos de:
Trabalho de parto prolongado (descartada desproporo feto-plvica e hipodinamia);
Necessidade de encurtar o trabalho de parto por patologia materno-fetal;
Polihidrmnios;
Hemorragia por placenta prvia marginal;
Descolamento prematuro da placenta;
Feto morto ou malformao fetal.
Se as membranas se rompem espontaneamente ou a amniotomia efetuada artificialmente,
deve-se assinalar o aspecto do lquido amnitico na histria e no partograma. A presena de
mecnio no sinal de sofrimento fetal, porm se associa a maior risco de morbimortalidade
neonatal.
Tcnica: Deve ser realizada por enfermeiro obstetra ou mdico obstetra. Pode-se lanar
mo da amniotomia, ruptura da bolsa amnitica realizada propositalmente, com uso de luva
estril e amnitomo, durante a contrao uterina, atravs do toque bidigital, as membranas
devem ser rompidas. Deve ser registrado o momento em que foi realizado o procedimento, bem
como cor e aspecto do liquido encontrado.
Devem-se avaliar os riscos e benefcios. Evitar o uso rotineiro no primeiro perodo do
parto. Reserva-se seu uso em condies onde sua prtica seja claramente benfica (D). Ao
realiz-la, deve-se manter a mo bidigitalmente dentro da crvice, at o esvaziamento do
liquido amnitico com perfeito encaixe do polo fetal no colo uterino; evitando-se, assim, o
prolapso de cordo umbilical. Tal procedimento desaconselhvel em casos de polidramnia,
pelo risco de descolamento prematuro de placenta e/ou prolapso de cordo.
Partograma
No sentido de se avaliar o progresso do trabalho de parto de forma mais objetiva, bem
como de se adotar condutas mais uniformes nos desvios da normalidade do mesmo, vrios
autores, incluindo a OMS (Organizao Mundial de Sade), desenvolveram grficos nos quais
se registram os dados referentes evoluo do trabalho de parto, principalmente a dilatao,
comparando-se estes dados com curvas de evoluo normal, chamadas curvas de alerta, j
constantes dos mesmos. Estes grficos servem de orientao ao profissional que assiste ao
parto, informando-o do momento adequado para se adotar condutas, visando a correo dos
desvios da normalidade.
O modelo padro a ser seguido o mesmo adotado pelo Ministrio da Sade, ao qual
deve-se inserir as LINHAS DE ALERTA E LINHA DE AO, com intervalo de 4 horas entre
elas, bem como todos os parmetros essenciais de avaliao do trabalho de parto, em seu
processo dinmico, tais como: dilatao cervical, variedade de posio, altura da apresentao,
batimentos cardacos fetais, contraes uterinas, bolsa amnitica, aspecto do lquido amnitico,
medida da tenso arterial da gestante, intercorrncias clinicas.
A no utilizao do partograma no processo de acompanhamento do trabalho de parto
ativo, consistem em negligncia e imprudncia do profissional de sade, passvel de
processo tico, civil e criminal.
Na forma mais comum de montagem do partograma, utiliza-se de papel quadriculado,
colocando na abscissa (eixo X) o tempo em horas e, nas ordenadas (eixo Y), em centmetros, a
dilatao cervical esquerda e a descida da apresentao direita. Para a descida da
apresentao, considera-se o plano zero de De Lee ou o correspondente plano III de Hodge
espinhas citicas no estreito mdio da bacia acima deste ponto esto os valores negativos e
abaixo os positivos de De Lee ou, respectivamente, os planos I, II, e IV de Hodge.
A linha de alerta implica simplesmente a necessidade de uma melhor observao
clnica. Somente quando a curva de dilatao cervical atinge a linha de ao que a interveno
mdica torna-se necessria, na tentativa de melhorar a evoluo do trabalho de parto e corrigir
possveis distcias que possam estar se iniciando. Isto no significa necessariamente conduta
cirrgica.
Para a construo do partograma, algumas observaes so necessrias:
No partograma, cada divisria corresponde a uma hora na abscissa (eixo X) e a um
centmetro de dilatao cervical e de descida da apresentao na ordenada (eixo Y);
Inicia-se o registro grfico quando a parturiente estiver na fase ativa do trabalho de parto
(vide Quadro 10). Em caso de dvida, aguardar 1 hora e realizar novo toque: velocidade
de dilatao de 1 cm/hora, verificada em dois toques sucessivos, confirma o diagnstico
de fase ativa do trabalho de parto;
Realizam-se toques vaginais subsequentes, a cada 3 horas, respeitando em cada
anotao o tempo expresso no grfico. Em cada toque deve-se avaliar a dilatao
cervical, a altura da apresentao, a variedade de posio e as condies da bolsa das
guas e do lquido amnitico (quando a bolsa estiver rota) por conveno, registra-se
a dilatao cervical comum tringulo e a apresentao e a respectiva variedade de
posio so representadas por uma circunferncia;
O padro das contraes uterinas e dos batimentos cardacos fetais, a infuso de lquidos
e drogas e o uso de analgesia devem ser devidamente registrados;
A dilatao cervical inicial marcada no ponto correspondente do grfico, traando-se
na hora imediatamente seguinte a linha de alerta e em paralelo, quatro horas aps,
assinala-se a linha de ao, desde que a parturiente esteja na fase ativa do trabalho de
parto.
Quadro 14: Conduta no perodo de dilatao
Condio Conduta
Evoluo normal Observao conservadora sem manobras
nem medicao.
Hiperdinamia
Inibio uterina e assistncia segundo
normas de alto risco, com comunicao
imediata ao mdico obstetra responsvel
que assumir a conduo do caso.
Hipodinamia Estimulao Ocitcica Apndice II
Taquicardia fetal Decbito Lateral Esquerdo com
superviso dos BCF.
Bradicardia leve
Desaceleraes variveis
Desaceleraes precoces
Controlar BCF com mais frequncia;
Realizar Cardiotocografia, se disponvel;
Comunicar ao mdico obstetra
responsvel.
Bradicardia persistente
Desaceleraes tardias
Tratamento de sofrimento fetal agudo in
tero. Assistncia segundo normas de
alto risco. Comunicao imediata ao
mdico obstetra responsvel que dever
assumir a conduo do caso.
Parto prolongado segundo partograma
Reavaliar antecedentes de patologia
cervical, proporo feto-plvica e
contratilidade;
Corrigir hipodinamia, podendo utilizar a
ocitocina para conduo vide Apndice
II controle em duas horas;
Se no houver progresso, amniotomia
controle em duas horas;
Se no evolui, conduzir segundo normas
de alto risco, comunicando o mdico
obstetra responsvel que dever assumir o
caso ou realizar transferncia.
Hemorragia genital
Observar intensidade, aspecto, realizar
condutas no manejo das hemorragias e
solicitar avaliao mdica se necessrio
Lquido amnitico meconial
Controle mais frequente de BCF (de 15/15
minutos), com registro e comunicao a
equipe. Avaliar a necessidade de aspirao
do RN ao nascimento.
No existindo mdico obstetra no planto, avaliar a transferncia e regulao utilizando o Score
de Malvinas Apndice V
AVANO DA APRESENTAO E DESPRENDIMENTO
O parto ocorre segundo a teoria da menor resistncia, a apresentao fetal tem que se
adaptar aos menores dimetros possveis a fim de transpor as dimenses e os contornos mais
favorveis que so alcanados durante o trajeto do parto. So fatores maternos e fetais para um
bom curso dos mecanismos do parto: dimenses e configuraes da pelve materna; resistncia
do colo uterino e partes moles; efetividade das contraes uterina.
Mecanismos do parto:
Encaixamento
Passagem do maior dimetro transverso da cabea fetal, atravs do estreito superior da
pelve materna. Nas nulparas, esta fase ocorre, geralmente, nas ultimas duas semanas de
gravidez, nas multparas acontece comumente no incio da fase ativa do trabalho de parto.
Flexo
Movimento da cabea fetal em direo ao seu trax, permitindo que o menor dimetro
da cabea fetal se apresente primeiro em relao pelve materna. Geralmente, a flexo
essencial tanto para o encaixamento como para a descida.
Descida
Representa percurso do feto por todo o canal do parto. Comea no inicio do trabalho
de parto e s termina com expulso total do feto. A descida pode ser afetada pela disposio
da pelve, resistncia do colo e das partes moles da pelve e as dimenses e posio da cabea
fetal. Quanto maior a resistncia plvica, juntamente com um padro das contraes ineficaz,
mais lenta a descida.
Rotao interna
Inicia com occipito em contato com assoalho plvico, onde a circunferncia mxima
da cabea fetal se encontra no nvel das espinhas isquiticas. A partir da, a cabea vai sofrer
movimento de rotao que levar a sutura sagital a se orientar no sentido anteroposterior da
sada do canal.
Deflexo
A cabea fetal encontra-se no nvel do perneo. Finalizada a rotao interna, a fontanela
lambdoide encontra-se sob a snfise pbica, com a sutura sagital no sentido anteroposterior.
Devido curvatura inferior do canal do parto, o desprendimento da cabea se processa por
movimento de deflexo, neste momento se faz importante atentar para no momento do
desprendimento, instruir a me para promover puxos suaves, atentar para segurar a
apresentao para que no se desprenda bruscamente. Em seguida, instruir a me para no
promover puxos, uma vez desprendida a cabea e rodada at sua posio primitiva, verificar a
presena de circulares de cordo que devem ser gentilmente desfeitas. Seco de cordo dever
ser feita em caso de circular apertada com sofrimento fetal.
Rotao Externa
Aps a sada da cabea fetal, que gira assumindo a posio em que estava no momento
do encaixamento. Acontece simultaneamente a rotao interna das espaduas. Nesse momento,
o dimetro biacromial assume o sentido anteroposterior da sada do canal.
Desprendimento das Espduas
Acontece, geralmente de forma espontnea, o que deve ser praticado pela enfermagem
obsttrica uma vez que comprovadamente quanto menos interveno melhor e menos
traumtico ser o processo de nascimento para o binmio me-beb, eventualmente pode ser
realizada trao leve no sentido posterior para desprendimento do ombro anterior,
ocasionalmente, o resto do corpo se desprender com facilidade, sempre contendo o feto para
que no ocorra de forma brusca.
Obs: Eventualmente, pode no ocorrer um desprendimento espontneo de espduas, manobras
para desprendimento manual devem ser rapidamente colocadas em prtica.
ASSISTNCIA AO PERODO EXPULSIVO
1.2.2 ASSISTNCIA AO PERODO EXPULSIVO
O segundo estgio (perodo expulsivo) se inicia com a dilatao mxima e termina com
a expulso do feto; nessa fase ocorrem os puxos maternos. De acordo com o American College
of Obstetricians and Gynecologists (ACOG) a durao normal seria de trs horas em primpara
com analgesia, duas horas em primpara sem analgesia, duas horas em multpara com analgesia
e uma hora em multpara sem analgesia.
As seguintes definies tm sido sugeridas para o segundo perodo do trabalho de parto.
Porm, sua acurcia ainda deve ser estabelecida em estudos prospectivos bem desenhados (D):
Segundo perodo do trabalho de parto passivo o achado de dilatao cervical
completa antes ou na ausncia de contraes expulsivas involuntrias.
Incio do segundo perodo ativo do trabalho de parto o beb visvel, contraes
expulsivas com o achado de dilatao cervical completa, esforos maternos ativos.
Preparao
Seguir estritamente as normas de anti sepsia
Uso de roupa limpa
Instrumental estril para assistncia ao parto
Lavagem das mos
Uso de luvas estreis
Uso de equipamento de proteo individual (Avental de plstico, culos e mscara)
Assepsia perineal com gua e sabo. Usar PVP-I tpico diante de realizao de
episiotomia.
Campos estreis.
Posio da parturiente para o parto
As mulheres devem ser encorajadas a parir na posio que lhes for mais confortvel,
evitando-se a posio de litotomia e outras posies horizontais. As posturas verticais durante
o parto apresentam vantagens, tanto do ponto de vista gravitacional como no aumento dos
dimetros plvicos maternos. Promovem uma retificao do canal de parto e alinhamento do
feto na bacia materna maximizando os puxos expulsivos maternos e facilitando o
desprendimento fetal, devendo, portanto ser adotadas preferencialmente na assistncia ao parto
(GRAU DE RECOMENDAO A).
Posies de preferncia:
Posio sentada ou semi-sentada (45) em bancos ou cadeiras de parto;
Posio indgena ou de ccoras;
Posio inglesa, de quatro, de mos-joelho ou de Gaskin;
Posio francesa ou lateral esquerda ou de Sims.
Independentemente da posio escolhida pela mulher, importante a utilizao de campos
estreis, a realizao da antissepsia da regio perineal e ter prximo instrumental estril para o
pinamento e seco do cordo; no esquecer uma touca e campo (manta) para receber o recm-
nato (RN);
CONTROLES NO PERODO EXPULSIVO
Puxos dirigidos ou manobra de Valsalva
Os puxos precoces reduzem a durao do perodo expulsivo, porm aumentam os riscos
de parto instrumental, podem acarretar leso do assoalho plvico, esgotamento materno e queda
no BCF, portanto devem ser evitados. Recomenda-se o puxo espontneo.
BCF
O controle de BCF dever ser realizado de 5 em 5 min durante o perodo expulsivo. De
acordo com vrias diretrizes, a ausculta cardaca fetal intermitente deve ser realizada durante e
aps uma contrao, por pelo menos um minuto, a cada cinco minutos. O pulso materno deve
ser palpado se houver suspeita de bradicardia fetal, ou qualquer outra anormalidade, para fazer
o diagnstico diferencial das duas auscultas cardacas(D).
H tambm outros mtodos propeduticos utilizados para a avaliao do bem-estar fetal
no primeiro perodo do parto, como a cardiotocografia, porm sem evidncia cientfica de sua
utilizao do perodo expulsivo (D).
Em parturientes de risco a frequncia da ausculta fetal deve ser aps cada contrao.
Aceita-se quedas de BCF at 100-110 bat/min devido a compresso ceflica. Uma FCF < de
100 bat/min, mantida entre os puxos, sugere sofrimento fetal, o que dever ser imediatamente
comunicado ao mdico plantonista ou obstetra plantonista.
Contratilidade
Avaliar a dinmica uterina: frequncia e intensidade a cada 30 minutos
Utilizar de amniotomia e/ou administrao de ocitocina quando necessrios na
reverso de perodo expulsivo prolongado. Sempre com vistas avaliao da
dinmica uterina.
Consideraes da episiotomia
A recomendao atual da Organizao Mundial de Sade (OMS) no de proibir a
episiotomia, mas de restringir seu uso, porque, em alguns casos, pode ser necessria. Entretanto,
a taxa de episiotomia no deve ultrapassar 10%, que foi a taxa encontrada em ensaio clnico
randomizado ingls sem associao com riscos maternos ou neonatais.
Deve-se ter a noo de que a realizao de episiotomia no reduz as taxas de
incontinncia fecal e urinria, prejudica o relaxamento do assoalho plvico por 9 meses ps
parto e que prejudica tambm a funo sexual dentro de 12 meses ps parto (HARTMANN,
2005)
Quando realizada, a episiotomia deve ser reparada com sutura contnua, por estar
associada com menos dor no ps-parto imediato do que a sutura separada. Efeitos em longo
prazo no so claros. O uso de material de sutura absorvvel (cido poliglicoico e poliglactina)
prefervel por provocar menos dor. Essas mesmas tcnicas so recomendadas para o reparo
de laceraes espontneas, quando necessrio (GRAU DE RECOMENDAO A).
Assistncia ao recm nascido no parto e nascimento
Durante o processo de parto e nascimento so necessrias algumas aes diferenciadas
e mudanas de comportamento profissional. Neste momento recomenda-se diminuir a
intensidade de luz na sala de parto (penumbra), evitando luz forte sobre a vulva da mulher, ou
sobre a face do recm-nascido. Evitar conversas em tom de voz muito alto devendo-se permitir
que a me veja o nascimento do filho e que a sua voz se sobreponha s demais.
Imediatamente aps o nascimento, o beb deve ser seco com compressas ou toalhas quentes,
enquanto colocado sobre o abdmen ou nos braos da me. Ao mesmo tempo, avalia-se o
estado do beb, observando se h tnus muscular, se est respirando ou chorando. importante
manter a temperatura corporal do beb; recm-nascidos expostos a salas de parto frias podem
sofrer quedas acentuadas de temperatura, com os problemas metablicos decorrentes. O contato
pele-a-pele entre a me e o beb pode fazer com que a queda da temperatura do beb no seja
to intensa e dever durar pelo menos meia hora.
Se, ao nascimento, verifica-se que o RN a termo, est respirando ou chorando e com tnus
muscular em flexo, a criana apresenta boa vitalidade e no necessita de qualquer manobra de
reanimao
A conduta frente presena de lquido tinto de mecnio depende da vitalidade ao nascer.
Caso o neonato no apresente, logo aps o nascimento, movimentos respiratrios rtmicos e
regulares, tnus muscular adequado e FC < 100 bpm, levar o paciente mesa de reanimao,
colocar sob fonte de calor radiante, posicionar sua cabea com uma leve extenso do pescoo,
aspirar o excesso de secrees da boca e do nariz com sonda de aspirao traqueal no 10 e, a
seguir, secar e desprezar os campos midos, verificando novamente a posio da cabea e,
ento, avaliar a respirao e a FC. Se a avaliao resultar normal, o RN retornar ao contato
materno.
Proceder ligadura do cordo umbilical at a cessao dos batimentos do funculo, cerca
de 2 a 3 minutos aps o nascimento, exceto nos casos de me Rh negativo, quando deve ser
feito de imediato.
Aps o clampeamento do cordo, o RN poder ser mantido sobre o abdome e/ou trax
materno, usando o corpo da me como fonte de calor, garantindo-se que o posicionamento da
criana permita movimentos respiratrios efetivos. O contato pele a pele imediatamente aps o
nascimento, em temperatura ambiente de 26 graus, reduz o risco de hipotermia em RNs a termo
que nascem com respirao espontnea e que no necessitam de ventilao, desde que cobertos
com campos preaquecidos. Nesse momento, pode-se iniciar a amamentao.
A Organizao Mundial da Sade recomenda que o aleitamento materno seja iniciado na
primeira hora de vida, pois est associado menor mortalidade neonatal, ao maior perodo de
amamentao, melhor interao me-beb e ao menor risco de hemorragia materna.
Identificar o recm-nascido com pulseira e/ou tornozeleira, constando nome da me, data,
hora do nascimento e sexo, caso no sejam diferenciadas por cor (rosa para as meninas e azul
para os meninos).
Os procedimentos de rotina, tais como exame fsico geral do recm-nascido, aplicao de
vitamina K, Cred devem ser adiados por no mnimo 1 hora e banho por no mnimo 6 horas
buscando um momento oportuno que no interfira na relao me-filho.
Estudos com nascidos a termo, concluram que o clampeamento tardio do cordo umbilical
benfico com relao aos ndices hematolgicos na idade de 3-6 meses, embora possa elevar
a necessidade de fototerapia por hiperbilirrubinemia indireta na primeira semana de vida. Com
base nesses estudos, recomenda-se que o RN a termo, saudvel e com boa vitalidade ao nascer
seja posicionado sobre o abdome da me por um a trs minutos, antes de clampear o cordo
umbilical.
Aps o parto, descrever em impresso todo o procedimento, identificando-se com nome
legvel, assinatura e carimbo; orientar a purpera para o autocuidado e aleitamento; o cuidado
deve ser contnuo e integrado, portanto evitar um grande nmero de informaes que ainda
esto sendo processualmente absorvidas.
Durante o trabalho de parto e parto, o profissional de nvel tcnico de enfermagem tem uma
importante participao, descritos no Apndice IV.
Anormalidades no Perodo Expulsivo
1. Perodo expulsivo prolongado
Segundo o American College of Obstetricians and Gynecologists o perodo expulsivo
prolongado definido como 3 horas com e 2 horas sem anestesia regional, em nulparas. Para
as multparas definido como 2 horas com e 1 hora sem anestesia regional.
As causas de prolongamento do perodo expulsivo so:
Hipodinamia
Puxo materno ineficaz
Defeitos de rotao ceflica
Desproporo cfalo-plvica no diagnosticada
Conduta: Estimulao ocitcica no caso de hipodinamia Vide apndice II; estimular o puxo
materno espontneo assinalando o momento apropriado (junto com a contrao); estimular uma
ventilao adequada entre as contraes para se evitar o esgotamento materno; nos casos de
distcias de rotao e desproporo, o parto deve ser conduzido segundo normas de alto risco,
com comunicao ao mdico obstetra responsvel.
2. Traumatismo Obsttrico
No perodo expulsivo podem surgir traumatismos tanto para a me como para o recm-nascido
que podem ser evitados mediante a adoo de medidas preventivas corretas.
Traumatismo materno: Laceraes do canal de parto (vagina, perneo e colo uterino);
ruptura uterina.
Traumatismo fetal: Desalinhamento sseo ceflico parieto-fronto-occipital
cavalgamento sseo ceflico; bossa serosangunea exagerada; cfalohematoma; asfixia;
fraturas sseas; hemorragias intracranianas; paralisias; leses tegumentares.
A proteo adequada do perneo pode prevenir as laceraes do canal de parto. A ruptura
uterina deve ser prevenida evitando-se hiperestimulao ocitcica e o diagnstico e correo
oportuna de distcias de rotao e desproporo cfalo-plvica. Tais