Transcript of Púrpura Trombocitopênica Idiopática e Esplenectomia Laparoscópica Rafael Silva Felipe de...
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- Prpura Trombocitopnica Idioptica e Esplenectomia Laparoscpica
Rafael Silva Felipe de Oliveira 21 de maro de 2013
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- Introduo uma doena que ocorre devido a uma baixa contagem de
plaquetas, uma medula ssea normal e ausncia de outras causas que
justifiquem a plaquetopenia. Apresenta um espectro clnico que vai
desde um processo assintomtico, que no necessita de tratamento, at
uma doena grave, capaz de reduzir a expectativa de vida dos
doentes, e que obriga a teraputicas imunosupressoras intermitentes
ou crnicas, potencialmente associadas a marcados efeitos colaterais
e toxicidade.
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- Incidncia Mais comum em mulheres jovens 72% dos pacientes com
mais de 10 anos so mulheres 70% das mulheres afetadas tm menos de
40 anos 3 a 8 casos por ano por 100.000 crianas
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- Etiologia Autoanticorpos IgG direcionados a antigenos da
membrana plaquetria Destruio do complexo plaqueta-anticorpo no bao
e tecido reticuloendotelial
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- Manifestaes Clnicas Em crianas, histria de processo infeccioso
viral prvio Ocorrem geralmente com contagem de plaquetas <
20.000/mm Quadro de petquias, equimoses, epistaxe, gengivorragia
Sangramentos do trato gastrointestinal e geniturinrio so pouco
frequentes sangramento intracraniano raro
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- Diagnstico presena de trombocitopenia (< 100.000/mm)
isolada, sem alteraes nas outras sries do hemograma e no esfregao
de sangue perifrico ausncia de outras condies clnicas que cursam
com trombocitopenia Obs: A PTI considerada persistente quando
houver plaquetopenia nos 3-12 meses aps o diagnstico, e crnica
quando persistir por mais de 12 meses.
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- Diagnstico Outras causas de trombocitopenia
PSEUDOTROMBOCITOPENIA (relacionada ao EDTA) GESTAO Trombocitopenia
gestacional Pr-eclmpsia INFECES VIRAIS HIV Hepatites virais
Mononucleose infecciosa
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- Diagnstico HIPERESPLENISMO DEVIDO A HIPERTENSO PORTAL Cirrose
alcolica Esquistossomose MIELODISPLASIA SNDROME HEMOLTICO-URMICA
COAGULAO INTRAVASCULAR DISSEMIDADA CRNICA MEDICAMENTOS Heparina,
quinino, quinidino, sulfonamidas
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- Tratamento Critrios de incluso contagem de plaquetas <
20.000/mm contagem de plaquetas < 50.000/mm na presena de
sangramento.
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- Tratamento Corticosteride Tratamento inicial Dexametasona 40mg
/dia por 4 dias consecutivos Imunoglobulina Humana 1g /kg por 2
dias consecutivos Melhor para sangramento agudo vultuoso Ensaios
clnicos no demonstraram superioridade ao corticide
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- Tratamento Situaes de emergncia(sangramento intracraniano ou
mucoso com instabilidade hemodinmica) transfuses de plaquetas -
recomenda-se 3 vezes mais do que o usual, em vista da destruio
rpida das plaquetas que ocorre na PTI (3 unidades para cada 10 kg
de peso) corticosteroide em altas doses - 30 mg/kg de
metilprednisolona por 3 dias em crianas e 1 g/dia por 3 dias em
adultos, ou imunoglobulina humana intravenosa - 1 g/kg por 1-2 dias
(repete-se a dose no segundo dia se a contagem de plaquetas
permanecer < 50.000/mm3)
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- Tratamento Esplenectomia Indicao: Necessidade de doses txicas
de esterides Diagnstico h mais de 3 meses com resposta inadequada
ao tratamento e contagem de plaquetas < 30.000/mm
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- Tratamento Esplenectomia O bao o principal responsvel pela
destruio plaquetria Contm cerca de 25% da massa linfoide envolvida
na produo de anticorpos. Resposta completa em 66% dos casos
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- Tratamento Esplenectomia Taxa de converso- 0 a 20%
Causas-sangramento, falta de experincia, aderncias, grandes
esplenomegalias. Sangramento intra e ps operatrio a complicao mais
comum Outras complicaes: fstula pancretica, abscesso subfrnico,
pleuropulmonares e de ferida operatria
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- Tratamento Esplenectomia Preparo pr operatrio 1- Reposio de
corticoide (normalmente, pacientes apresentam-se com eixo
hipotlamo-hipfise-adrenal suprimido) 2-Vacinao 15 dias antes com
antipneumoccica, antimeningoccica e contra Haemophilus influenzae
3-No h indicao de transfuso profiltica de plaquetas. Deixar
reservados 2 concentrados de plaquetas, os quais sero utilizados
durante o ato cirrgico, se houver sangramento importante.
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- Anatomia
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- LIGAMENTO ESPLENOPRANCRETICO
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- Anatomia Ligamento gastroesplnico
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- Anatomia Ligamento esplenofrnico
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- Anatomia Ligamento esplenoclico
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- Anatomia Ligamento frenoclico
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- Tratamento Tcnica Posicionamento: Decbito lateral direito
completo Fixao do corpo em canivete Trendelemburg a 15
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- Tcnica Trocartes: 1 ) 10mm(cmera) -A tcnica aberta utilizada na
instalao do primeiro trocarte, com inciso de 01 cm na linha do
mamilo esquerdo, a 10 cm abaixo do rebordo costal. A presso do
pneumoperitneo no de exceder 12mmhg 2)10mm- instalado 10 cm
esquerda do primeiro, coincidindo geralmente com a linha axilar
mdia. Orificio de instrumentos para a mo direita e retirada da pea
3) 5 mm- pouco abaixo e direita do apndice xifide Obs; um quarto
trocarte em flanco esquerdo reservado para baos volumosos
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- Tratamento
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- Tcnica Liberao do ngulo esplnico do clon Inventrio da cavidade.
A inspeo inicia-se na vlvula leo-cecal, manuseando o jejuno-leo,
clon transverso, raiz do mesentrio, pelve, estmago, vasos curtos,
ligamento espleno-clico e hilo esplnico Visualizao de baos
acessrios ou patologias concomitantes
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- Tcnica Descolamento lateral do bao: - disseco da reflexo
peritoneal na goteira parietal esquerda, com utilizao de tcnica
cortante com eletrocautrio monopolar - a pina da mo esquerda
traciona o rgo enquanto se realiza a coagulao de pequenos vasos e
avano do descolamento em direo ao plo superior. O limite da disseco
deste lado o alcance do fundo gstrico e vasos curtos - no plo
inferior, uma artria polar normalmente identificada e ligada
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- Tcnica Controle dos vasos curtos - um tnel em direo a
retrocavidade confeccionado logo acima do pncreas e hilo esplnico,
possibilitando a ligadura dos vasos curtos entre fundo gstrico e
plo superior do bao por eletrocoagulao bipolar - ateno para no
ocorrer leso gstrica
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- Tcnica Hilo esplnico - cuidado na disseco da cauda do pncreas -
ligadura com confeco de n externo com fio de polipropileno zero,
com duas ligaduras proximais e uma distal, individuais, para a
artria e a veia esplnicas
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- Tcnica
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- Retirada do bao - o bao colocado em saco plstico hermtico,
sendo exteriorizado atravs da portal para o trocarte mais lateral -
este orifcio estendido para cerca de 2 a 3 cm - passagem de uma
pina de Duvall convencional que esmaga o tecido esplnico,
permitindo a retirada de todo o tecido aps algumas tentativas.
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- Tcnica Fechamento - em duas camadas e com fio absorvvel - na
abertura para retirada do bao, alm do orifcio de 01 centmetro
relativo cmera - no necessrio drenagem da loja
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- Bibliografia Zorrn R, Neto SHC, Kanaan E, Toaspern TV,
Esplenectomia Videolaparoscpica com Trs Trocartes e Ligadura Hilar:
Tcnica e Resultados de um Estudo Prospectivo. Rev bras videocir
2003; 1(2): 46-54. Zorrn R, Neto SHC, Kanaan E, Toaspern TV, Chaves
LP, Filho DM, Esplenectomia videolaparoscopica para purpura
trombocitopnica imune: tcnica e resultados, Rev. Col. Bras. Cir.,
Ago. 2004Vol. 31 - N 4: 265-270 PROTOCOLO CLNICO E DIRETRIZES
TERAPUTICAS, PRPURA TROMBOCITOPNICA IDIOPTICA, Ministrio da Sade
Sabiston : tratado de Cirurgia - 18 Edio cap 56: O Bao, pag.
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