Alfabetismo em Saúde

Health LiteracyQUALIDADE DA INFORMAÇÃO EM SAÚDE

Daniel Apolinario

Geriatra; Doutor em Ciências pelo Departamento de Neurologia da FMUSPPesquisador Colaborador da Disciplina de Geriatria da FMUSPOrientador do Programa de Pós-Graduação em Ciências Médicas da FMUSPCoordenador Médico da Área de Saúde do Idoso do Hospital do Coração - HCor

“Capacidade do indivíduo obter e entender informações básicas necessárias para tomar decisões apropriadas sobre a sua própria saúde.”

“Habilidades cognitivas e sociais que determinam a motivação e a capacidade do indivíduo em obter, compreender e utilizar informações para a promoção da própria saúde.”

DEFINIÇÕES DE “HEALTH LITERACY”

WORLD HEALTH ORGANIZATION

INSTITUTE OF MEDICINE

Alfabetismo em SaúdeConjunto de habilidades do paciente que determinam

um certo “nível”.

Letramento em SaúdeConjunto de práticas no contexto de interação do

paciente com o sistema de saúde.

TRADUÇÃO DE HEALTH LITERACY

Vera Masagão Ribeiro. Alfabetismo e letramento no Brasil: 10 anos do Inaf. Ed. Autêntica, 2015.

ALFABETISMO EM SAÚDE

Um Breve Histórico

(1985) TEXTO CLÁSSICO PRECURSOR

Teaching Patients With Low Literacy Skills

Cecilia Conrath DoakLeonard G. DoakJane H. Root

Lippincott Williams and Wilkins (1985)

(1995) DOIS ESTUDOS FUNDAMENTAIS

The Test of Functional Health Literacy in Adults (TOFHLA): a new instrument for measuring patients' literacy skills.Parker RM, Baker DW, Williams MV, Nurss JR (Emory University, Georgia)J Gen Intern Med. 1995;10(10):537-41.

Inadequate functional health literacy among patients at two public hospitals.Williams MV, Parker RM, Baker DW, (...) Nurss JR. (Emory University, Georgia)JAMA. 1995;274(21):1677-82.

● Alfabetismo em saúde insuficiente: - 35% dos nativos- 62% dos latinos- 82% dos idosos

(1998) ORGANIZAÇÃO MUNDIAL DA SAÚDE

Health Promotion Glossary

Don Nutbeam

World Health Organization (1998)

(1998) ORGANIZAÇÃO MUNDIAL DA SAÚDE

(2004) INSTITUTE OF MEDICINE

Health Literacy: A Prescription to End Confusion

Institute of MedicineBoard on Neuroscience and Behavioral HealthCommittee on Health Literacy

The National Academies Press (2004)

LIVROS PUBLICADOS NOS EUA

NÚMERO DE ARTIGOS

POR QUE ESSE É UM TEMA “NOVO”?

Navegação no sistema de saúde: cada vez mais complexa

• Regimes farmacológicos com maior número de medicações

• Agenda mais complexa de medidas preventivas

• Modelo fragmentado: múltiplos especialistas sem integração

• Grande quantidade de informações disponíveis na internet

Evolução no modelo: de “paternalista” para “colaborativo”

• Patient centered care, self management, empowerment

ALFABETISMO EM SAÚDE

Tipos de Alfabetismo em Saúde

TIPOS DE ALFABETISMO EM SAÚDE

Alfabetismo Funcional • Ler e entender receitas médicas• Ler e entender textos informativos (folhetos, bulas)• Ler e entender resultados de exames

Alfabetismo Interativo • Descrever sintomas• Formular questões pertinentes• Expressar preferências e defender argumentos

Alfabetismo Crítico • Julgar a qualidade e a aplicabilidade da informação• Decidir quando e aonde procurar atendimento• Tomar decisões apropriadas

Dom Nutbeam. Health Promot Int (2000) 15 (3): 259-267.

EVOLUÇÃO DOS MODELOS

Modelo Paternalista

O paciente é objeto passivo de cuidados.

Modelo Participativo

O paciente tem direito a ser informado e participar das decisões.

Modelo ColaborativoPatient-Centered CareSelf-ManagementEmpowerment

Emissão de prescrições e ordens médicas.

Informações sobre a doença e o tratamento. Valorização da comunicação.

O profissional de saúde é especialista na doença; o paciente é especialista nos seus sintomas, preferências e valores. Ambos colaboram e dividem responsabilidades.

CONCEITO ELEMENTOS CHAVE

Motivação, negociação de prioridades, definição de objetivos, desenvolvimento de habilidades para resolução de problemas e preparação para tomadas de decisão.

Alfabetismo Funcional

Alfabetismo Interativo

Alfabetismo Crítico

SUBSTRATO

Dom Nutbeam. Health Promot Int (2000) 15 (3): 259-267.

ALFABETISMO EM SAÚDE

HipóteseCognitiva

Hipótese Cognitiva

Grande da parte da variância encontrada no “nível de alfabetismo em saúde” deve-se a diferenças interindividuais quanto às habilidades cognitivas.

Wolf MS et al. J Gen Intern Med. 2012 Oct;27(10):1300-7.

RESULTADOS DO ESTUDO “LitCog”

Wolf MS et al. J Gen Intern Med. 2012 Oct;27(10):1300-7.

Capacidade dos testes cognitivos e de alfabetismo em saúde em predizer desempenho nas tarefas reais de navegação no sistema de saúde

MEMÓRIA PROSPECTIVA

Lembrar-se de tomar as medicações no horário

Lembrar-se de comparecer a consultas e exames

Lembrar-se de mencionar algo durante durante a consulta

Conseguir relatar sintomas e intercorrências em ordem cronológica

Reter e evocar informações sobre experiências prévias (diagnósticos, exames já realizados, efeitos adversos de medicações)

Conhecer o regime medicamentoso atual (medication knowledge)

MEMÓRIA EPISÓDICA

LINGUAGEM

Ler e entender prescrições, bulas e textos informativos

Compreender orientações verbais dos profissionais de saúde

Expressar sintomas, preferências, valores, dúvidas

Estabelecer vínculo e relações de confiança com profissionais de saúde

Utilizar os recursos de suporte familiar de forma apropriada

Adaptar-se aos preceitos e valores do modelo de atenção à saúde

COGNIÇÃO SOCIAL

FUNÇÕES EXECUTIVAS

Tomar decisões apropriadas de acordo com as informações disponíveis

Interpretar informações de forma crítica e identificar fontes confiáveis

Raciocinar para resolver problemas diante de imprevistos

Buscar atendimento no local e momento correto

Monitorar a sua saúde e saber identificar uma evolução desfavorável

Reconhecer os momentos de exercer autonomia vs buscar ajuda

Estabelecer prioridades

Motivar-se para modificações de hábitos e estilo de vida

RESULTADOS DO ESTUDO “LitCog”

Testes cognitivos podem ser utilizados como correlatos de alfabetismo em saúde.

Estratégias para melhorar o alfabetismo em saúde não devem ser limitadas a “educação” e “simplificação de linguagem” – é importante reduzir a complexidade do sistema de saúde.

As intervenções devem ser planejadas com base em estratégias de compensação cognitiva.

Wolf MS et al. J Gen Intern Med. 2012 Oct;27(10):1300-7.

ALFABETISMO EM SAÚDE

Brasil: o tamanho do problema

DADOS DO IBGE (PNAD 2014)

O Brasil tem 13 milhões de analfabetos (8,3% da população)

Abismo inter-geracionalAnalfabetismo na faixa etária 20-24 anos: 1,4%Analfabetismo na faixa etária ≥ 65 anos: 26,4%

A escolaridade média do brasileiro é 7,2 anos

Pesquisa Nacional por Amostra de Domicílios (PNAD) 2014.Síntese de Indicadores Sociais: Uma análise das condições de vida da população brasileira, IBGE 2015.

EM COMPARAÇÃO A OUTROS PAÍSES

INDICADOR DE ALFABETISMO FUNCIONAL (INAF)

Avaliadas 2.002 pessoas entre 15 e 64 anos de idade, de todas as regiões do país, com estratificação proporcional à população brasileira em cada região.

Analfabeto Absoluto 4%

Alfabetismo Rudimentar 23%

Alfabetismo Básico 42%

Alfabetismo Pleno 31%

Instituto Paulo Montenegro/Ação Educativa. Indicador de Alfabetismo Funcional. Estudo especial sobre alfabetismo e mundo do trabalho, 2016 (www.acaoeducativa.org.br).

INDICADOR DE ALFABETISMO FUNCIONAL (INAF)

Analfabeto Rudimentar Básico Pleno

Fundamental (anos iniciais)

19% 49% 27% 5%

Fundamental (anos finais)

2% 32% 53% 13%

Ensino Médio0% 11% 48% 40%

Ensino Superior0% 4% 32% 64%

Baixa correspondência entre escolaridade e alfabetismo funcional

ALFABETISMO EM SAÚDE NO BRASIL

ESTUDO AMOSTRAGEM TESTE % ALFABETISMOINADEQUADO

Goulart MTC. Rev Saude Publica 2009. Conveniência S-TOFHLA 32%

Apolinario D. Rev Saude Publica 2012. Idosos no SUS SAHLPA-50 66%

Souza JG. BMJ Open 2014. Idosos diabéticos no SUS SAHLPA-18 57%

Santos MI. Rev Bras Enferm 2016. Idosos diabéticos no SUS S-TOFHLA 74%

Martins MA. Heart 2017. Anticoagulação no SUS SAHLPA-18 72%

Santos JEMD. Rev Bras Enferm 2017. Marcapasso. Misto. SAHLPA-50 49%

Rodrigues R. Public Health Nutr 2017. Clientes de 4 farmácias Newest Vital Sign (NVS) 51%

Rodrigues R. Public Health Nutr 2017. Professores ens. público Newest Vital Sign (NVS) 66%

Nenhum estudo de base populacional.

ALFABETISMO EM SAÚDE

Instrumentos de Avaliação

Conhecimento de Vocabulário em Saúde

INSTRUMENTOS DE AVALIAÇÃO

Compreensão de Leitura e Numeramento

Rapid Estimate of Adult Literacy in Medicine (REALM)

Medical Term Recognition Test (METER)

Short Assessment of Health Literacy for Spanish-speaking Adults (SAHLSA)

Short Assessment of Health Literacy for Portuguese-speaking Adults (SAHLPA)

Test of Funcional Health Literacy in Adults (TOFHLA / S-TOFHLA)

Newest Vital Sign (NVS)

SAHLPA (50 E 18 ITENS)

SAHLPA-50: 0-42 Inadequado 43-50: AdequadoSAHLPA-18: 0-14 Inadequado 15-18: Adequado

COLITE

INTESTINO

BEXIGA

ICTERÍCIA

BRANCO

AMARELO

PRÓSTATA

CIRCULAÇÃO

GLÂNDULA

S-TOFHLA

Passagem B

S-TOFHLA

CARTÃO 1 CARTÃO 2

Se você tomasse a primeira cápsula às 7:00 hs da manhã, a que horas você deveria tomar a próxima?

Se essa fosse sua taxa de glicemia hoje, estaria normal?

S-TOFHLA

CARTÃO 3 CARTÃO 4

Se este fosse seu cartão, quando seria sua próxima consulta?

Se você fosse almoçar às 12 horas, e quisesse tomar a medicação antes do almoço, a que horas deveria tomá-la?

Interpretação: 0-55 Inadequado 56-66: Marginal Adequado 67-100

NEWEST VITAL SIGN

● Se você pudesse comer 60 g de carboidratos, que quantidade de sorvete você poderia tomar?

● Se você geralmente come 2500 calorias por dia, qual a porcentagem do valor diário de calorias você estaria ingerindo se tomasse uma porção de sorvete?

● Considerando que você é alérgico(a) às seguintes substâncias: penicilina, amendoins, luvas de látex e picadas de abelhas. É seguro você tomar esse sorvete?

0-1 limitado2-3 intermediário 4-6 adequado

ALFABETISMO EM SAÚDE

Estratégias Práticas de Rastreio

SINGLE ITEM LITERACY SCREENER (SILS)

Morris NS e cols. BMC Fam Pract. 2006 Mar 24;7:21.

"How often do you need to have someone help you when you read instructions, pamphlets, or other written material from your doctor or pharmacy?"

1-Never2-Rarely3-Sometimes4-Often 5-Always

RASTREIO MULTIDIMENSIONAL DE ALFABETISMO EM SAÚDE

Apolinario D e cols. Health Promot Int. 2014;29(1):5-14.

• Sensibilidade 82%; Especificidade 88%• Área sob Curva ROC: 0,93

USO DO MINI-EXAME DO ESTADO MENTAL (MEEM)

Apolinario D e cols. J Health Psychol. 2015;20(12):1613-25.Dahlke AR e cols. J Gen Intern Med. 2014;29(4):615-20.

• Escolaridade: 79% de classificação correta• Escolaridade + MEEM: 84% de classificação correta

Escolaridade

0-3 anos 4 a 11 anos 12 anos ou mais

MEEM

≤ 26 pontos ≥ 27 pontosALFABETISMO

EM SAÚDE ADEQUADO

ALFABETISMO EM SAÚDE

INADEQUADO

ALFABETISMO EM SAÚDE

Associação com Desfechos

MODELO HIPOTÉTICO

BOM

Alfabetismo em Saúde

RUIM

BOM

Desfecho em Saúde

RUIM

DESFECHOS GERAIS

Berkman ND. Ann Intern Med. 2011 Jul 19;155(2):97-107.

Metanálise de 96 estudos

● Níveis mais baixos associados com:

- Maior uso de pronto-atendimento

- Maior número de hospitalizações

- Maior mortalidade

MANEJO DE DOENÇAS CRÔNICAS

Makey LM e cols. Med Decis Making. 2016;36(6):741-59.

Metanálise de 31 estudos

● Associação consistente entre alfabetismo em saúde e conhecimento (disease knowledge).

● Associação significativa entre alfabetismo em saúde e autoconfiança (self-efficacy).

ADESÃO AO TRATAMENTO

Miller TA e cols. Patient Educ Couns. 2016;99(7):1079-86.

Metanálise de 220 estudos

● O nível de alfabetismo em saúde associou-se (de forma modesta) com adesão ao tratamento (r=0,14)

● Associação mais forte em:- Regimes não medicamentosos- Doenças cardiovasculares

RASTREIO PARA CÂNCER

Oldach BR e cols. Patient Educ Couns. 2014 Feb;94(2):149-57.

Metanálise de 10 estudos

● Tendência associação entre nível de alfabetismo em saúde e taxas de rastreio.

● Evidências mistas e limitadas.

DESFECHOS NO PACIENTE COM DIABETES

Al Sayah F. J Gen Intern Med. 2013;28(3):444-52.

Metanálise de 24 estudos

● Associação consistente com “conhecimento”.

● Sem evidências consistentes de associação com controle glicêmico (HbA1c) ou complicação microvascular

ATENUAÇÃO DE EFEITO

NÍVEL DE ALFABETISMO

EM SAÚDEDESFECHOS

Suporte social

Sistema de saúde bem preparado

Auto confiança excessiva

Traço de personalidade neuroticismo

Depressão

Motivação

ALFABETISMO EM SAÚDE

Alfabetismo Inadequadovs Analfabetismo

ALFABETISMO INADEQUADO VS ANALFABETISMO

Souza JG, Apolinario D et al. Functional health literacy and glycaemic control in older adults with type 2 diabetes: a cross-sectional study. BMJ Open. 2014;4(2):e004180.

ALFABETISMO EM SAÚDE

Aplicação Prática

ESTRATÉGIAS DE COMUNICAÇÃO ORAL

Limite o escopo e a quantidade de informações

Divida as informações em pequenas partes

Mostre figuras para ilustrar as suas explicações

Utilize linguagem simples (mais simples do que você pensa)

Formule exemplos práticos e conte histórias

Faça perguntas fáceis para engajar o interlocutor

Verifique a compreensão (teach back)

Proponha-se a pensar junto com o paciente “como fazer em casa”

Estimule que o paciente formule questões

ESTRATÉGIAS DE COMUNICAÇÃO ESCRITA

DESIGN

Delimite bem o escopo e liste os tópicos a serem incluídos

Divida o texto em tópicos ou “perguntas frequentes”

Considere o uso de figuras simples

Utilize espaços amplos

Utilize letras grandes (tamanho da fonte 12 ou 14)

ESTRATÉGIAS DE COMUNICAÇÃO ESCRITA

LINGUAGEM

Utilize frases curtas e palavras curtas

Utilize palavras de alta frequência (Corpus Brasileiro)

Utilize linguagem oral e fale diretamente com o paciente: “você”

Utilize as palavras de forma “consistente” (mantenha o mesmo termo)

Evite voz passiva

AVALIAÇÃO DO TEXTO

Avalie a legibilidade pelo índice de Flesch-Kincaid ou semelhante

Considere testar o material com “focus groups” e técnica de Cloze

ÍNDICE DE FLESCH-KINCAID

(0,39 x nº palavras por frase) + (11,8 x nº sílabas por palavra) - 15,59

http://www.separarensilabas.com/index-pt.php

O resultado estima os anos de estudo necessários para que o texto seja adequadamente compreendido.

Alvo: 10 anos

ÍNDICE DE FLESCH-KINCAID

“Em algumas circunstâncias o teste para HIV pode fornecer um resultado positivo em indivíduos que não são portadores da infecção. Desta forma, uma testagem positiva não indica certeza de infecção por HIV e demanda uma confirmação através de outro método.”

“Se o seu teste de HIV estiver positivo, isso não confirma que você tem a infecção. Algumas pessoas sem infecção podem ter o teste positivo. Você terá que fazer um outro tipo de exame para tirar a dúvida.”

Índice = 17

Índice = 10Teaching Patients with Low Literacy Skills. Second Edition. Doak, Doak, & Root, 1996

ESTRATÉGIAS DE COMPENSAÇÃO COGNITIVA

Técnicas de auxílio à decisão (funções executivas)

Pillbox (funções executivas)

Dividir a informações em pequenas partes (atenção)

Técnica de teach-back (memória)

Informações escritas ao final da consulta (memória)

Obrigado !

daniel.apolinario@usp.br