Radiologia aplicada à Endodontia - Patrícia Ruiz Spyere · Informações Capacidade de...

Radiologia aplicada à Endodontia

PATRÍCIA ALVAREZ RUIZ

“ O tratamento endodôntico exige ouso da sensibilidade tátil como “extensãodos olhos”, aliada à habilidade econhecimentos que se completam quandose adquire a capacidade de se extrair dasnuanças radiográficas, limitadas pelabidimensionalidade, informações necessá-rias à complementação do diagnóstico etratamento. ”

COSTA FILHO, 2001

Estruturas anatômicas dentárias e anexas

Inspeção clínica Informações limitadas

• Coroa dentária

• Anatomia oclusal

• Tecidos moles adjacentes

LAGE-MARQUES, 2002

EXAME RADIOGRÁFICO

Informações

Capacidade de interpretação

Atenção para estruturas circunvizinhas e patologias

Radiografia de boa qualidade

LAGE-MARQUES, 2002

EXAME RADIOGRÁFICOAntes

Durante

Diagnóstico

Fases do tratamento

Proservação

Tratamento Endodôntico

SEWERIN, 2006

Aplicações da radiografia na Endodontia

Diagnóstico e Planejamento

Aplicações da radiografia na EndodontiaDiagnóstico e Planejamento

LAGE-MARQUES, 2002

Presença de cárie, restaurações e coroas

LAGE-MARQUES, 2002

Relação da cavidade pulpar com extensão da cárie ou restauração

Imagem radiográfica não exibe detalhes sutis

LAGE-MARQUES, 2002

Relação teto-assoalho da câmara pulpar

Radiografia é bidimensional e a distância entre 2 pontos depende do ângulo de projeção

Em geral a cavidade pulpar tem uma extensão maior do que a usualmente vista na radiografia

LAGE-MARQUES, 2002

Número de raízes e de canais

LAGE-MARQUES, 2002

Morfologia radicular

SEWERIN, 2006

Morfologia radicular

Desvios paralelos fácil identificação

Desvios perpendiculares dificuldade

Lima não alcança CT curvatura V ou L

SEWERIN, 2006

Fatores que determinam a clareza da estrutura radicular na radiografia

Razão entre volume radicular e volume do osso circundante

Quanto + espessa a raiz e + delgado o osso + nítida a imagem

Morfologia radicular e direção do feixe central de raios x

Superfície plana lateral + feixes de raio x incidindo paralelamente máxima definição

Ápice com ponta cortada imagem + nítida que ápice pontiagudo

LAGE-MARQUES, 2002

Nódulos, calcificações

Dificuldade de localização da entrada dos orifícios dos canais

Pinos / Núcleos

BRAMANTE et al., 2003; LAGE-MARQUES, 2002

LAGE-MARQUES, 2002

Espaço pericementário Ápice radicular

Alterações patológicas Periapicopatias

LAGE-MARQUES, 2002

Evidência radiográfica de lesão perda de um terço do teor de cálcio do tecido ósseo

Alterações patológicas

Reabsorções radiculares

AMORIM et al., 2002

www.unimes.br

Fraturas radiculares

www2.estacio.br; SEWERUN, 2006

Perfurações radiculares

Má formações anatômicas

Dens in dente

BRAMANTE, 2003

Tratamentos endodônticos anteriores

Obturação Qualidade (densidade, limite apical)

BRAMANTE et al., 2003; SEWERIN, 2006

Tratamentos endodônticos anteriores

Obturação Material

BRAMANTE et al., 2003; SEWERIN, 2006

Cones de prata

Tratamento

BRAMANTE et al., 2003

Localização de condutos

Canais calcificados

Aplicações da radiografia na EndodontiaTratamento

LAGE-MARQUES, 2002

Odontometria

Isolamento absoluto Dificuldades técnicas

Grampo + lençol Observar ângulos verticais e horizontais

BRAMANTE et al., 2003; LAGE-MARQUES, 2002

Instrumentação

Nível apical de instrumentação

LAGE-MARQUES, 2002

Instrumentação

Fratura de instrumentos

SOARES, GOLDBERG, 2002

Colocação de medicação intracanal

Permanência de espaços vazios

LAGE-MARQUES, 2002

Seleção do cone principal

Limite apical

Obturação

Densidade, selamento, limite apical

Obturação

Extrusão de cimento

Assintomático, pode ser reabsorvido

Obturação

Extrusão de guta-percha ou cone de prata

Complicações (seio maxilar, canal mandibular) Parestesia

Localização e selamento de perfurações

Proservação

ESTRELA et al., 2001; LAGE-MARQUES, 2002

Reparo de lesões

Tratamento endodôntico convencional

Aplicações da radiografia na EndodontiaProservação

LAGE-MARQUES, 2002

Reparo de lesões

Cirurgia parendodôntica

LAGE-MARQUES, 2002; SOARES, GOLDBERG, 2002

Reparo de lesões

Tempo de observação entre um exame radiográfico e outro é de 6 meses (anos)

Reparo de lesões

Tempo de observação entre um exame radiográfico e outro é de 6 meses (anos)

Reparo de lesões

Formação de osso primário 3 meses

NADER, 2001

Controle de reabsorções

LAGE-MARQUES, 2002

Cuidados

Empregar o mesmo tipo de aparelho de RX

Padronização do tempo de exposição e filme

Processamento na revelação

Padronização das angulações verticais e

horizontais

“Não se pode firmar somenteatravés da avaliação radiográfica osucesso ou insucesso da terapiaendodôntica, sendo necessárioobservar as condições caracterís-ticas clínicas do dente e dasestruturas adjacentes, pela análisedos sintomas e sinais”

LAGE-MARQUES, 2002

ELP aumentado ou perda da lâmina dura pode ou não sugerir que a infecção periapical está em atividade

Oclusão traumática Tratamento ortodôntico em andamento Trauma pregresso

LAGE-MARQUES, 2002; SEWERIN, 2006

“A imagem radiográfica não diz nada sobre aalteração óssea ou seu estágio”

Evolução Cicatrização

Lesão > ou < ?Tempo do tratamento anterior?

Técnicas de Imagem

SEWERIN, 2006

TÉCNICAS DE IMAGEM

Radiografia com filme

convencional

Radiografia digital

Tomografia computadorizada

Técnicas de imagem

Imagens tridimensionais

Custo mais elevado

Exatidão

Indicações Fraturas radiculares Reabsorções Lesões periapicais

TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA

SEWERIN, 2006

Técnicas de imagem

RADIOGRAFIA DIGITAL

SEWERIN, 2006

Uso de sensor eletrônico intra-oral sensível aoRx conectado ao computador

Imagem visualizada no monitor

Técnicas de imagem

Vantagens

Ganho de tempo captação imediata daimagem

Supressão de películas

Redução das doses de Rx (90%) Sensibili-dade do sensor

Melhoramentos na capacidade de diagnóstico

RADIOGRAFIA DIGITAL

SEWERIN, 2006

Uso limitado Alto custo

Técnicas de imagem

Vantagens

Aprimoramento de imagem Filtrosespeciais para tratamento da imagem(baixo relevo, inversão de vídeo, pseudo-cores, zoom)

◦ Identificação de lesões mínimas

◦ Alteração na densidade radiográficainvisível a olho nu

Medidas exatas diretamente da imagemno computador

RADIOGRAFIA DIGITAL

SEWERIN, 2006

Técnicas de imagem

SEWERIN, 2006

“Sistema digital não apresenta melhoresresultados na determinação do comprimentodo canal e da posição da lima do que o filmeconvencional”

HEDRICK et al., 1994

HOLTZMAN et al., 1998

SANDERINK et al., 1994

YOKOTA et al., 1994

Técnicas de imagem

Método mais utilizado

Equipamentos de Rxconvencional, filmes etécnicas de processamento

RADIOGRAFIA CONVENCIONAL

Radiografia Convencional

Panorâmica Póstero-anterior Lateral

TIPOS DE RADIOGRAFIA

Extra-bucais

Radiografia convencional

Intra-bucais Oclusal Bite-wing Periapical

Radiografia convencional - Tipos

Indicações

Lesões periapicais de grande volume Lesões de grande extensão V-L

RADIOGRAFIA OCLUSAL

ESTRELa et al., 2001

www.carlosboveda.com

Presença de cáries interproximais

Recidiva de processos cariosos sob restaura-ções metálicas proximais

Relação entre o teto e o assoalho da câmarapulpar

RADIOGRAFIA BITE-WING

GUTMANN et al., 1997

Relação entre a profundidade da cárie e

RADIOGRAFIA BITE-WING

restauração e a cavidadepulpar

Localização de nódulospulpares

Perfuração do assoalhode câmara pulpar

Presença de ponte dentinária após pulpotomia

Nível de crista óssea

Antes, durante e após tratamento endodôntico

Visualização das relações do dente com oalvéolo e região periapical

RADIOGRAFIA PERIAPICAL

Radiografia Periapical

Técnicas

LAGE-MARQUES, 2002

Radiografia periapical - Técnicas

TÉCNICA DA BISSETRIZ (CONE CURTO)

Regra de Cieszynski Feixe deraio X incidi perpendicularmenteao plano bissector formado pelolongo eixo do dente e do filme

Correta angulação vertical e horizontal

Posicionamento da cabeça do paciente Linha deoclusão paralela ao plano horizontal

Ângulos determinados (valores médios)

LAGE-MARQUES, 2002

Radiografia periapical - Técnicas

TÉCNICA DO PARALELISMO (CONE LONGO)

Fitzgerald Objeto a ser radiografado devepermanecer paralelo ao filme, por meio de acessórioposicionador, que orienta a correta angulação docilindro longo do aparelho de raios X

Aumento da distânciafocal (40cm) Maiortempo de exposição

Radiografia periapical

Usar técnica da Bissetriz ou do

Paralelismo

Técnica da Bissetriz

Maior distorção

≠s distâncias entre ápices ≠s distâncias da película

≠s graus de ampliação

SEWERIN, 2006

Técnica do Paralelismo

Mais precisa

Forma Tamanho

Lesão periapical simulada (2 mm): acrílicorecoberto por material radiopaco

60 dentes extraídos

Técnica da Bissetriz X Técnica do Paralelismo Padronização da angulação

FORSBERG, J.; HALSE, A. Radiografic simulation of a periapical lesion comparing the paralleling and the bisecting-angle techniques. Int Endodont J, v. 27, p. 133-138, 1994.

Metodologia

FORSBERG, J.; HALSE, A. Radiografic simulation of a periapical lesion comparing the paralleling and the bisecting-angle techniques. Int Endodont J, v. 27, p. 133-138, 1994.

Téc. Bissetriz: redução > 50% do tamanho da lesão

Téc. Paralelismo: Medidas mais aproximadas daextensão da lesão

Resultados

Técnica do paralelismo é mais precisa para produzirimagens de lesões periapicais

FITZGERALD; SILHA; UPDEGRAVE; WAGGENER; WEHRMANN

Conclusão

TÉCNICA DO PARALELISMO

Pinça hemostática

Ângulo mais próximo doparalelismo

LAGE-MARQUES, 2002

Posicionadores Radiográficos

Imagem próxima à realidade Êxito dotratamento

Posicionador Endodôntico

SEWERIN, 2006

1. Hawe Super-Bite

2. Eggen

3. XPC

Posicionador Endodôntico

LAGE-MARQUES, 2002

“As radiografias iniciais e finais deverão sempre ser tomadas com auxílio de

posicionador”

Limitações

Imagem estática, não proporcionandoinformação sobre a dinâmica de processospatológico

Sensibilidade e especificidade dodiagnóstico são baixas

Radiografia periapical - Limitações

Alta variação intra einterobservadores

Lesões ósseas apresentam tamanho menor queo verdadeiro

Nem sempre revelam condições patológicasperiapicais

Lesões apenas em osso esponjoso nãosão visualizadas

Lesões em região endosteal nemsempre são visualizadas Lesões em osso cortical ou próximos a

eles são prontamente visualizadas

Imagem bidimensional Possibilidade desobreposição

Recursos de TécnicasSOLUÇÃO

Recursos de Técnicas

VARIAÇÃO DA ANGULAÇÃO HORIZONTALTÉCNICA DE CLARK (1909)

Radiografia periapical – Recursos de técnicas

Consiste de 3 incidências:

BRAMANTE, BERBERT, 1991

Ortorradial Mesiorradial Distorradial

LAGE-MARQUES, 2002

Filme colocado na mesma posição em cadaexposição, angulação 20° mesial e distalmente

Radiografia periapicalVariação da angulação horizontal – Técnica de Clark

“Regra do objeto vestibular”

“Regra SLOB “(Same Lingual Opposite Buccal)

Estrutura próxima do filme permanece maisestável do que estrutura distante

SEWERIN, 2006

Estrutura L move-se na mesma direção que o cilindroe V na move-se direção oposta

Mesialização

Dissociação de canais

Localização da entrada de canaiscom câmara pulpar atrésica eparcialmente calcificadas

BRAMANTE, BERBERT, 1991; LAGE-MARQUES, 2002

INDICAÇÕES

Visualização dos ápices das raízesde dentes superiores

Verificação da direção das curvas apicais

Localização das perfurações radiculares

ANGULAÇÕES HORIZONTAIS ESPECÍFICAS PARA CADA GRUPO DE DENTES

Dente Incidência horizontal

Pré-molar superior Mesiorradial

Molar superior Ortorradial

Canais MVs molar superior Distorradial

Molar inferior Distorradial

Asa do grampo

Ponta de cúspide

Sobreposição de pontos de contato

Nitidez da imagem

IDENTIFICAÇÃO DO ÂNGULO HORIZONTAL

Tomada ortorradial As imagens das asas dogrampo combinam com olongo eixo do dente

Tomada com variaçãodo ângulo horizontal

A imagem da asa queaparece mais próxima doápice é a da asa dispostano lado palatino

Asa do grampo

L VL V

Tomada ortorradial As imagens das pontasdas cúspides secombinam com o longoeixo do dente

Tomada mesiorradial A cúspide lingual estádeslocada para mesial

Ponta de cúspide

Tomada distorradial A cúspide lingual estádeslocada para distal

Os pontos de contatodistais aparecem nítidose os mesiais superpostosBRAMANTE, BERBERT, 1991

Tomada ortorradial Os pontos de contatotendem a ser bemnítidos

Tomada mesiorradial Os pontos de contatomesiais aparecem nítidose os distais superpostos

Sobreposição dos pontos de contato

Tomada distorradial

Osso medular e o contornoradicular nítidos na D, porémcom pouca nitidez na M

Tomada ortorradial Trabeculado do osso medulare contorno radicular bemnítidos, tanto M como D

Tomada mesiorradial Osso medular e contornoradicular bem nítidos na M,porém com pouca nitidez na D

Nitidez da imagem

Tomada distorradial

VARIAÇÃO DA ANGULAÇÃO VERTICAL

Imagem radiográfica alongada As medidas aparecem maior do

que o real

Imagem radiográfica encurtada As medidas aparecem menor do

que o real

Fraturas transversais radiculares

Radiografia periapicalVariação da angulação vertical

TÉCNICA DE LE MASTER (1924)

Consiste em conseguir um maior paralelismoentre o dente e o filme e a diminuição doângulo de incidência vertical do Rx Roletesde algodão

Radiografia periapicalVariação da angulação vertical

Indicação

Ápices radiculares da raiz P dos molaressuperiores encobertos pelo processozigomático e/ou osso malar

Radiografia periapical - Técnica de Le Master

Le Master

INCOVENIÊNCIAS DA UTILIZAÇÃO DA VARIAÇÃO ANGULAR HORIZONTAL E VERTICAL

Perda de nitidez

Deformação das raízes

Dificuldade de visualização do limite apical

Dificuldade na distinção do radiopaco eradiolúcido

Aumento, diminuição ou eliminação da árearadiolúcida

Radiografia periapical – Variação angular

TÉCNICA DA DICOTOMOGRAFIA DE HECKEL DE ALMEIDA

Duas incidências diferentes na mesma películaradiográfica

TÉCNICA TRIANGULAR DE RASTREAMENTO RADIOGRÁFICO

Indicações

Curvaturas radiculares

Degraus

Perfurações

Instrumentos fraturados

Canais calcificados

Radiografia periapicalTécnica triangular de rastreamento radiográfico

Posição correta do instrumento no SCR

Perfuração

TÉCNICA DE RASTREAMENTO OU CONTRASTE RADIOGRÁFICO

Contrastes

Guta-percha Iodofórmio + Hidróxido de cálcio + veículo

Radiografia

Medidas de Proteção

Radiografia – Medidas de proteção

PROTEÇÃO DO PROFISSIONAL E AUXILIAR

Barreiras (biombos de chumbo, parede de con-creto 5 cm)

2m do pcte e 90° a 130° do feixe primário de Rx Ideal Atrás do paciente

Posição de preferência

Posição de preferência COSTA FILHO, VIEIRA, 2004

PROTEÇÃO DO PACIENTE

Avental de chumbo (0,25mm) não dobrar

Protetor de tireóide

COSTA FILHO, VIEIRA, 2004

Gravidez

COSTA FILHO, VIEIRA, 2004

Não contra-indica o tratamentoendodôntico

Dose Rx X mal formação fetal(SERSON et al., 1984) Dose de 100 mGy 1/100 crianças

1.500 Rx tórax, 30 Rx de estômago,6 TCs pélvicas (útero)

Obrigatória a utilização de medidas de proteçãoindividual

Diminuir o número de exposições radiográficas

Utilização de localizadores apicais

Processamento Radiográfico

LAGE-MARQUES, 2002

Uso de sobre-luvas durante tomada radiográfica

Filme radiográfico envolto por película de PVC

Manutenção da cadeia asséptica

RECOMENDAÇÕES

LAGE-MARQUES, 2002

Organização da caixa de revelação

RECOMENDAÇÕES

Caixas de revelação um dos ambientes de maior contaminação no consultório

LAGE-MARQUES, 2002

Evitar introdução de número grande de películas e colgaduras

Não adulterar as imagens obtidas

RECOMENDAÇÕES

Seguir sempre a mesma seqüência

Imagens nítidas e duradouras

TÉCNICA

revelador águafixador por 10

enxágüe por 20

Processamento automático

Interpretação Radiográfica

LAGE-MARQUES, 2002

Exame minucioso da radiografia

Boa iluminação

Negatoscópio

Aspectos radiográficos das

alterações pulpares e periapicais

Alterações pulpares e periapicais

PULPITE REVERSÍVEL

LAGE-MARQUES, 2002; MOLERI, MOREIRA, RABELLO, 2004

Cáries e/ou restaurações próximas à câmara pulpar

PULPITE IRREVERSÍVEL

Cáries e/ou restaurações extensas próximas à câmara pulpar

ELP normal ou, às vezes, ligeiramente espessado

PULPITE CRÔNICA HIPERPLÁSICA

NECROSE PULPAR

Cáries, coroa fraturada e/ou restaurações extensas

• Necrose traumática Coroa íntegra

ELP normal, espessado ou lesão periapical

PERIODONTITE APICAL AGUDA

ELP aumentado

• Extrusão do dente no alvéolo Exsudato

ABSCESSO PERIRRADICULAR AGUDO

ELP aumentado

• Extrusão do dente no alvéolo Exsudato

GRANULOMA PERIAPICAL

HAPPONEN, BERGENHOLTZ, 2006

Área radiolúcida bem circunscrita associadaao ápice radicular ou lateralmente à raiz

Perda da integridade da lâmina dura

Pode haver esclerose óssea Halo radiopaco (BHASKAR)

CISTO PERIAPICAL

Área radiolúcida bem circunscrita associadaao ápice radicular ou lateralmente à raiz

Perda da integridade da lâmina dura

Pode assumir grande diâ-metro Deslocamento radicular

www.usc.edu

Pode haver esclerose óssea Halo radiopaco (BHASKAR)

GRANULOMA

LAGE-MARQUES, 2002

Limitação do exame radiográfico no diagnóstico diferencial de lesões periapicais

“Com bases radiológicas é impossível distinguiras lesões... O diagnóstico correto só pode serconfirmado pelo exame microscópico” (BHASCAR)

Diagnóstico radiográfico 60% de acerto (LALONDE)

ABSCESSO PERIRRADICULAR CRÔNICO

Área radiolúcida difusa sem delimitação definida associada ao ápice radicular

Rompimento da lâmina dura

EXAME RADIOGRÁFICO

Mortificação pulpar

EXAME CLÍNICO

É praticamente impossível obter-se um diagnóstico correto baseado somente no estudo radiográfico

Lesão periapical

Interpretação Diferencial em

Endodontia

Forame palatino anterior: diagnóstico dife-rencial com lesões periapicais

Interpretação Diferencial

ESTRUTURAS ANATÔMICAS NORMAIS

Extensões sinusais: diagnóstico diferencial com lesões periapicais

Processo zigomático: superposição na região de molares superiores

Forame mentoniano: diagnóstico diferencial com lesões periapicais

Conduto dentário inferior: dificultardiagnóstico de lesões periapicais

Fóveas ou fossas submandibulares:

SEWERIN, 2006

Rizogênese incompleta

FENÔMENOS FISIOLÓGICOS E DE DESENVOLVIMENTO

Reabsorção fisiológica (dentição decídua)

Cirurgia periapical defeito ósseo permanente tecido cicatricial fibroso

Características (MOLVEN et al., 1996)

Redução do defeito ósseo, mas persistência de LPaumentado

Trabeculado ósseo claroem contato com a porçãoapical da raiz

Defeito único envolvidopor osso compacto, massem contato com a raiz

CICATRIZ APICAL

SEWERIN, 2006

Luxações

INJÚRIAS TRAUMÁTICAS

Controlar radiograficamente

LESÕES PERIAPICAIS DE ORIGEM NÃO-ENDODÔNTICA

Cisto Nasopalatino

WALDRON, 1998

Displasia cemento-óssea periapical

WALDRON, 1998

Lesão periodontal

www.cleber.com.br

Outubro, 2006

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Profª. Patrícia Alvarez Ruiz

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