Modelos de atendimento e estratégias de reperfusão no IAM com Supra ST 2013, uma consolidação dos conceitos

25 de março de 2013

Marcelo Jamus Rodrigues

Pedro Gabriel Melo Barros e Silva

• Os conceitos de base

• Um modelo de atendimento viável e estratégia de reperfusão eficaz Hub and Spoke Network Model & Pharmaco-invasive strategy

• Estratégia farmacoinvasiva, em detalhes TRANSFER-AMI Trial & STREAM trial • Mecanismos para aprimoramento continuo

• A experiência e conclusão do grupo

Roteiro

Enfoque reperfusão, comentários rápidos sobre terapia adjuvante

Roteiro

Os conceitos de base

J Am Coll Cardiol 2007;50: 917–29

Há uma estimativa de 500.000 casos/ano IAM com Supra ST

nos EUA anualmente.

Apesar das melhorias no atendimento, até um terço dos

pacientes com IAM com Supra ST não recebem terapia de

reperfusão dentro de 12 horas do início dos sintomas.

Trad J Am Coll Cardiol 2007;50: 917–29

Há uma estimativa de 500.000 casos/ano IAM com Supra ST

nos EUA anualmente.

Apesar das melhorias no atendimento, até um terço dos

pacientes com IAM com Supra ST não recebem terapia de

reperfusão dentro de 12 horas do início dos sintomas.

Trad J Am Coll Cardiol 2007;50: 917–29

Há uma estimativa de 500.000 casos/ano IAM com Supra ST

nos EUA anualmente.

Apesar das melhorias no atendimento, até um terço dos

pacientes com IAM com Supra ST não recebem terapia de

reperfusão dentro de 12 horas do início dos sintomas.

Estudos clínicos indicam que a velocidade de reperfusão após

o início do infarto pode ser mais importante do que o tipo de

intervenção utilizada, seja farmacológica ou mecânica

(angioplastia primária).

A angioplastia primária, quando realizada rapidamente em

centros de grande volume, em geral, tem uma eficácia superior

à fibrinólise. Estretanto a fibrinólise pode ser mais adequada

para muitos pacientes como uma estratégia de reperfusão

inicial, porque até 70% dos pacientes com IAM com Supra ST

apresentam-se em hospitais sem instalações para angioplastia

primária, e ocorrem atrasos importantes no transporte,

prolongando inevitavelmente o tempo 1ª porta-balão, limitanto

o benefício da angioplastia primária.

O efeito da pronta e precoce terapia fibrinolítica pode estar

sendo subestimado

Complexidades logísticas, tais como atrasos de triagem ou de

transporte devem ser considerados quando uma estratégia de

reperfusão é selecionada, a fibrinólise imediata

pode conseguir uma maior vantagem, especialmente se o

tempo de atraso para receber angioplastia primária exceder 1h.

Seleção de um fibrinolítico requer a consideração de

vários fatores, incluindo a facilidade de dosagem e

combinação com terapias farmacológicas. Atenção a

essas variáveis é fundamental para garantir a rápida e

segura reperfusão, particularmente no ambiente pré-

hospitalar.

Trad J Am Coll Cardiol 2007;50: 917–29

Embora controverso, a estratégia farmacoinvasiva é uma

proposta emergente de tratamento, procura combinar os

benefícios da reperfusão mecânica e farmacológica.

Os resultados de ensaios clínicos em curso irão fornecer

orientações sobre a utilidade dessa estratégia.

Willian E. Boden 2007

Trad J Am Coll Cardiol 2007;50: 917–29

Os conceitos de base

J Am Coll Cardiol 2007;50: 917–29

A lógica e a contatação, quanto antes melhor

Os conceitos de base

J Am Coll Cardiol 2007;50: 917–29

Quanto antes melhor

Os conceitos de base

J Am Coll Cardiol 2007;50: 917–29

Quanto antes melhor

Os conceitos de base

J Am Coll Cardiol 2007;50: 917–29

Quanto antes melhor

Os conceitos de base

J Am Coll Cardiol 2007;50: 917–29

Quanto antes melhor , significa: Minimize os atrasos na reperfusão, 2013

Elimine os atrasos na reperfusão, 2030.

Os conceitos de base

Adaptado J Am Coll Cardiol 2007;50: 917–29

terapia “lítica”

Estreptoquinase (SK) Streptase® CSL behring

Alteplase (rt-PA) Actlyse ® Boehringer Ingelheim

Tenecteplase (TNK) Metalylse® Boehringer Ingelheim

Os conceitos de base

Contraindicações terapia “lítica”

observem, onde está idade?

Os conceitos de base

J Am Coll Cardiol 2007;50: 917–29

“Hospitais com programas ATC 1ª”

Os conceitos de base

J Am Coll Cardiol 2007;50: 917–29

“Hospitais com programas ATC 1ª”

4.2%

Os conceitos de base

J Am Coll Cardiol 2007;50: 917–29

“Hospitais com programas ATC 1ª”

Paciente transferido

é paciente atrasado

Os conceitos de base

J Am Coll Cardiol 2007;50: 917–29

“Hospitais com programas ATC 1ª”

Realisticamente: - É logisticamente “desafiador” (regime 24/7/365) - Exige bom investimento - Não são tão comuns

Os conceitos de base

J Am Coll Cardiol 2007;50: 917–29

Transferir (para reperfundir) é uma boa idéia?

Os conceitos de base

J Am Coll Cardiol 2007;50: 917–29

Estes são os componentes básicos para elaborar uma estratégia de reperfusão

MJR: “Considerando estes fatores lógicos, 90% dos nossos pacientes eram para ser trombolisados”

Modelos de atendimento

Os conceitos de base

J Am Coll Cardiol 2007;50: 917–29

...a coordinated management approach to expedite

prompt early pharmacologic reperfusion at the spoke

hospitals followed by prompt triage and transport to

the hub facility for primary PCI...

Por que um ou outro, e não os dois? Como combiná-las?

Thus, investigations focusing on identification of pharmacologic regimens

that can safely initiate recanalization as early as possible, minimize bleeding,

and broaden the temporal window available for efficacy of subsequent,

optimally timed PCI should provide particularly valuable information.

broaden the temporal window

Pharmacoinvasive Therapy: A Tale of Two Treatments Seen as One

…The logistic difficulties of implementing primary PCI in routine practice

coupled with evidence of benefit of prehospital fibrinolysis (especially if

administered early after the onset of symptoms) and the overarching

importance of time to reperfusion regardless of strategy used serve as the

foundation for developing a unified approach to management of patients

with STEMI in the future.

Estratégia farmacoinvasiva Como combinar “litico” e angioplastia? Qual o melhor momento para CATE/ATC?

Baseado no TRANSFER_AMI e outros estudos, que mostraram a eficácia e segurança da “estratégia farmacoinvasiva” (invasiva precoce)

Baseado no TRANSFER_AMI e outros estudos, que mostraram a eficácia e segurança da “estratégia farmacoinvasiva” (invasiva precoce)

Como seria o desempenho desta estratégia versus angioplastia primária?

Baseado no TRANSFER_AMI e outros estudos, que mostraram a eficácia e segurança da “estratégia farmacoinvasiva” Como seria o desempenho desta estratégia viabilizadora versus angioplastia primária? Como combinar “litico” e angioplastia?

?

?

Encurtar o paciente delay

Ações na comunidade

Encurtar o paciente delay

Encurtar o System delay

Estratégia Farmaco-invasiva

D2B

Estratégia fármaco-invasviva

TNK dose was

reduced 50%

among patients

≥75 years of age.

2-3h

CATE

3-24h

• Os conceitos de base

• Um modelo de atendimento viável e estratégia de reperfusão eficaz Hub and Spoke Network Model & Pharmaco-invasive strategy

• Estratégia farmacoinvasiva, em detalhes TRANSFER-AMI Trial & STREAM trial • Mecanismos para aprimoramento continuo

• A experiência e conclusão do grupo

Modelos de atendimento e estratégias de reperfusão no IAM com Supra ST 2013, uma consolidação dos conceitos

25 de março de 2013

Marcelo Jamus Rodrigues

Pedro Gabriel Melo Barros e Silva