Post on 02-Jan-2021
Retinopatia da Prematuridade: patogênese e manejo
Mestre, Doutor e Pós-Doutor em Oftalmologia pela UNIFESP
FACULDADE DE MEDICINAUNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO GRANDE DO SULHOSPITAL DE CLÍNICAS DE PORTO ALEGRESOCIEDAD PANAMERICANA DE RETINOPATÍA DEL PREMATURO
João Borges Fortes Filho
RETINOPATIA DA PREMATURIDADE (ROP)
• DOENÇA OCULAR VASOPROLIFERATIVA
• INTERRUPÇÃO DO PROCESSO DE FORMAÇÃO NATURAL DOS VAS OS DA RETINA
• EM FUNÇÃO DO NASCIMENTO PREMATURO
• DOENÇA MULTIFATORIAL MEDIADA PELO USO DO OXIGÊNIO E QUE AFETA OS BEBES MAIS IMATUROS OU OS MAIS DOENTES
Palmer EA, Phelps DL, Spencer R, Lutty GA. Retinopathy of prematurity. In Ryan SJ. Retina. Elsevier Mosby, Philadelphia USA Fourth Ed. 2006, Chapter 80, p 1449.
Doença Plus
Ridge
Crista
VASCULARIZAÇÃO NATURAL DA RETINA
16 semanas Idade Gestacional (IG)Vasculogenesis formação dos vasos posterioresVasos migram do disco óptico à ora serrataProcesso completa-se ao redor das 21 semanas
Forma-se a Zona I
32 semanas IG Vasos atingem a ora serrata lado nasalPeríodo de Angiogenesis (capilares e plexos)
Forma-se a Zona II
40 semanas IGVasos atingem a ora serrata temporal
Completa-se a vascularização na Zona IIINO NASCIMENTO PRÉ-TERMO SEMPRE HAVERÁ
VASCULARIZAÇÃO RETINIANA PERIFÉRICA INCOMPLETA
Palmer EA, Phelps DL, Spencer R, Lutty GA. Retinopathy of prematurity. In Ryan SJ. Retina. Elsevier Mosby, Philadelphia USA Fourth Ed. 2006, Chapter 80, p 1449.
M
TemporalNasal
Zona I
Zona II
Zona III
Zona I
Zona II
Zona III
Nascidos prematuros < 37 semanas
Sempre tem ausência de vasos na periferia retiniana
± 10% evoluem para as formas mais graves da ROP
RETINOPATIA DA PREMATURIDADE (ROP)
RETINOPATIA DA PREMATURIDADE (ROP)
RETINOPATIA DA PREMATURIDADE (ROP)
USA National Eye Institute movie
1951 - Campbell (Austrália)
1952 - Crosse e Evans (Inglaterra)
1975 / 1985Arnall Patz e cols. (USA) demonstraram em estudos prospectivos e controlados a relação direta do uso do oxigênio com o surgimento da ROP
ASSOCIAÇÃO DA ROP COM O OXIGÊNIO
+ de 20 anos
Arnall Patz. The role of the oxygen in retrolental fibroplasia. Trans Am Ophthalmol Soc 1978;66:940-985.
A ROP É UMA DOENÇA DE 2 FASES
• FASE 1 DA ROP se instala do nascimento até a 30ª - 32 ª IPC
INTERRUPÇÃO DA VASCULOGÊNESE NATURAL EM FUNÇÃO DA P REMATURIDADE
Smith LEH. Pathogenesis of retinopathy of prematurity. Seminars in Neonatology 2003;8:469-73.
PATOGÊNESE DA ROP
• FASE 2 DA ROP se instala entre a 32ª - 34ª semana IPC
NEOVASCULARIZAÇÃO INDUZIDA PELA HIPÓXIA
RETINOPATIA PROLIFERATIVA GRAVE
RETINA PERIFÉRICA HIPÓXICA
IPC = IG ao nascimento + semanas de vida
A FASE 2 DA ROP ESTÁ RELACIONADA
1º - FATOR DE CRESCIMENTO DO ENDOTÉLIO VASCULAR
VASCULAR ENDOTHELIAL GROWTH FACTOR (VEGF)
FATOR ANGIOGÊNICO REGULADO PELO OXIGÊNIO
Hellström A, Perruzzi C, Ju M, Engström E, Hard AL, Liu JL, et al. Low IGF-I suppresses VEGF-survival: direct correlation with clinical retinopathy of prematurity. Proc Natl Acad Sci USA 2001;98(10): 5804-8.
2º - FATOR DE CRESCIMENTO INSULIN-LIKE - I (IGF - I)
FATOR ANGIOGÊNICO NÃO REGULADO PELO OXIGÊNIO
PATOGÊNESE DA ROP
A ROP foi a única das doenças da Oftalmologia Pediá trica sempre estudada em ensaios clínicos multicêntricos, controlados e randomizados
RESULTADOS PUBLICADOS REGULARMENTE DESDE 1988
NIH / NEI (USA National Institute of Health / Natio nal Eye Institute)
• CRYO-ROP / 1988: Estudou a doença ROP como um todo e o tratamento da ROP por crio ou laser e definiu o conceito de ROP limiar
• ET-ROP / 2003: O tratamento precoce da ROP p/ laser gera melhores resultados e definiu o conceito de ROP pré-limiar do tipo 1
• BEAT-ROP / 2011: Uso do Bevacizumab X laser para casos graves de ROP Zona I
• CRYO-ROP / 1988: Estudou a doença ROP como um todo e o tratamento da ROP por crio ou laser e definiu o conceito de ROP limiar
• ET-ROP / 2003: O tratamento precoce da ROP p/ laser gera melhores resultados e definiu o conceito de ROP pré-limiar do tipo 1
• BEAT-ROP / 2011: Uso do Bevacizumab X laser para casos graves de ROP Zona I
RETINOPATIA DA PREMATURIDADE (ROP)
PICO EVOLUTIVO DA ROP GRAVE = 37ª semana IPC
CRYO-ROP (1988) com 3862 RN c/ PN ≤ 1250 g
DETERMINOU A EVOLUÇÃO NATURAL DA ROP
COMEÇO
FINAL
A ROP TEM UM COMEÇO, UM PICO EVOLUTIVO, E UM FIM
A ROP QUE NECESSITA TRATAMENTO OCORRE ENTRE A 36ª e a 38ª SEMANAS IPC
36ª 38ª 40ª 34ª 32ª
SEMANAS DE VIDA
IPC = IG + semanas de vida
Após onascimentoprematuro
Após a 42ªsemana IPC
Sequelas da ROP
Nascimento prematuro p/exemplo
IG = 26 semanas
6 semanas
1. COMO IDENTIFICAR OS QUE ESTÃO EM RISCO PARA A ROP ?
2. TRATAMENTO NO MOMENTO MAIS ADEQUADO (37ª semana IPC)
TRIAGEM NEONATAL NA BUSCA DA DOENÇA
A ROP NÃO OCORRE ANTES DE VÁRIAS SEMANAS
NEM TODOS OS PREMATUROS ESTÃO EM RISCO
UM ESCORE PREDITIVO DO RISCO DE ROP GRAVE EM PMBP
2012 - Eckert GU et al: ROPScore em 317 RN < 1500 g e/ou < 32 sem IG
• Melhor momento para iniciar os exames e diminuir a quantidade de exames necessários para detectar um bebê com ROP que precise de tratamento
• Quantidade de exames necessários para detectar ROP grave foi reduzida em 53%
Eckert GU, Fortes Filho JB, Maia M, Procianoy RS. Eye (London) 2012; 26:400-406.
61 referências internacionaisGoogle Scholar Citations 2019
2012 - ROPScore
PN (PESO DO NASCIMENTO) em gramas 1250
IG (IDADE GESTACIONAL) em semanas 26
TRANSFUSÕES SANGUÍNEAS S/N ? até a 2ª semana de vida 1
USOU VENTILAÇÃO MECÂNICA S/N ? até a 2a semana de vida 1
PESO DO BEBÊ AO COMPLETAR A 2ª SEMANA DE VIDA 1450
GANHO DE PESO PROPORCIONAL AO PN
0,16
ROPScore 16,7
Alto risco p/ ROP grave
ROPScore é uma avaliação customizada de cada bebêaplicada uma única vez por ocasião da 2ª semana de vida
PN (PESO DO NASCIMENTO) em gramas 1350
IG (IDADE GESTACIONAL) em semanas 27
TRANSFUSÕES SANGUÍNEAS S/N ? até a 2ª semana de vida 0
USOU VENTILAÇÃO MECÂNICA S/N ? até a 2a semana de vida 1
PESO DO BEBÊ AO COMPLETAR A 2ª SEMANA DE VIDA 2040
GANHO DE PESO PROPORCIONAL AO PN
0,51
ROPScore 13,6
PN (PESO DO NASCIMENTO) em gramas 1380
IG (IDADE GESTACIONAL) em semanas 31
TRANSFUSÕES SANGUÍNEAS S/N ? até a 2ª semana de vida 0
USOU VENTILAÇÃO MECÂNICA S/N ? até a 2a semana de vida 0
PESO DO BEBÊ AO COMPLETAR A 2ª SEMANA DE VIDA 2140
GANHO DE PESO PROPORCIONAL AO PN
0,56
ROPScore 10,7
Risco Moderado p/ ROP graveRisco Muito Baixo p/ ROP grave
PROGRAMAÇÃO DOS EXAMES OFTALMOLÓGICOSBASEADOS NO ROPScore de cada bebê
VPN = 99,6% (95% CI: 98% - 100%)Valor Preditivo Negativo = 99,6%
Diretrizes Nacionais
1)Examinar o RN
entre a 4ª e a 6ª semana de vida.
2) Repetir o exame
semanal / quinzenal
de acordo aos achados.
Programação para exames VPN
ROPScore de Baixo Risco (≤14,5) 99,6 %
IG 26 27 28 29 30 31 32Exame
4ª semana 30 31 32 33 34 35 36Exame
5ª semana 31 32 33 34 35 36 37Exame
6ª semana 32 33 34 35 36 37 38Exame
7ª semana 33 34 35 36 37 38 39Exame
8ª semana 34 35 36 37 38 39 40Exame
9ª semana 35 36 37 38 39 40 41Exame
10ª semana 36 37 38 39 40 41 42Exame
11ª semana 37 38 39 40 41 42Exame
12ª semana 38 39 40 41 42Exame
13ª semana 39 40 41 42Exame
14ª semana 40 41 42Exame
15ª semana 16,7 13,6 10,7Exame
16ª semana 42Total de
Exames 2 2 2 2 2 2 2RISCO
MÁXIMO
EXAMINAR
SEMPRE
Significa que um bebê com ROPScore < 14,5tem 99,6 % de probabilidade estatística de
nunca vir a desenvolver ROP grave
Padova 214 RNVerona 170 RNUdine 61 RN
445 RN incluídos
ROPScore100% Sensitividade
para ROP grave
ROPScore FOI TESTADO NA ITÁLIA EM 2016
ROPScore FOI REVISADO NA PHILADELPHIA EM 2018
Patricia Zanotelli Cagliari
Mestrado em Saúde e Meio Ambiente
UNIVILLE
Joinville - 2016
Redução de exames necessários para
detectar ROP graveque precisa de tratamento
ROPScoreBaixo Risco
73,5%
Kellen Cristiane do Vale Lucio
Mestrado em Bases Gerais da Cirurgia
Universidade Estadual Paulista
Botucatú - 2017
Heitor do Amaral Simões
Mestrado em Medicina
Universidade Estadual Paulista
Botucatú - 2018
A Tabela do ROPScore bem como a Tabela da Programação dos Atendimentos estão disponíveis em:
www.sp-rop.com www.joaoborgesfortesfilho.com.br
LASER DIODO TRANSPUPILAR
AO REDOR DE700 / 1000 IMPACTOS / OLHO
NA RETINA AVASCULAR
DOIS OLHOS TRATADOSNO MESMO ATO
SEDAÇÃO NA UTINPREFERENCIALMENTE
ROP PRÉ-LIMIAR do tipo 1: LASER MENOS DENSO
ROP LIMIAR: LASER MAIS DENSO
TRATAMENTO ATUAL DA ROP
FOTOCOAGULAÇÃO TRANSPUPILAR
Doença Limiar Zona II - Diodo Laser 810 nm
Dr. Ann Ells movie
ROP ZONAS II e III LASER aplicado entre a 36ª e a 38ª semana de IPC
ROP ZONA I ANTI-VEGF aplicado entre a 35 ª e a 36ª semana de IPC
Se estes prazos forem perdidos os
resultados finais serão sempre muito piores.
LASER ou ANTI-VEGF NA ROP ?
• A ROP é uma doença da Neonatologia.
A responsabilidade pela alta de um bebê da UTIN com as melhores condições possíveis de saúde é da
Neonatologia.
• As demandas em Juízo na cegueira pela ROP geram indenizações milionárias aos Neonatologistas e Hospitais.
Possibilitar atendimento Oftalmológico aos bebês prematuros nas UTIN e remunerar este trabalho é
responsabilidade das Administrações dos Hospitais.
• A prevenção da cegueira pela ROP é um trabalho de equipe entre Neonatologistas, Enfermeiros, Oftalmologistas
e equipes Administrativas dos Hospitais.
• A ROP precisa ser detectada PRECOCEMENTE enquanto o bebê está na UTIN, depois é tarde. TENHA UM MÉTODO DE TRABALHO ATIVO, NÃO FIQUE NA ESPERA DE SER CHAMADO PELO PESSOAL DA UTIN.
• A ROP precisa ser tratada entre a 36ª e a 38ª semana de IPC se o tratamento a ser utilizado for o laser.Se for usar antiVEGF o tratamento deverá ser realizado SEMPRE na 35ª ou 36ª semana de IPC. Se estes prazos forem perdidos os resultados finais sempre serão muito ruins.
• A ROP não é uma doença para ser tratada em consultórios oftalmológicos.
TAKE HOME MESSAGES
Mestre, Doutor e Pós-Doutor em Oftalmologia pela UNIFESP
FACULDADE DE MEDICINA
UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO GRANDE DO SULHOSPITAL DE CLÍNICAS DE PORTO ALEGRE
João Borges Fortes Filho
Muito obrigado !