PATROCÍNIOS CIENTÍFICOS:

Saúde Materna e Planeamento Familiar em MGF

Daniela Melo e Raquel SousaServiço de Ginecologia / Obstetrícia A

Centro Hospitalar e Universitário de Coimbra

9 de abril de 2021

1. Consulta pré-concecional2. Vigilância da gravidez de baixo risco3. Alterações fisiológicas da gravidez4. Situações mais comuns no Serviço de Urgência5. Sites úteis6. Puerpério7. Planeamento Familiar

Índice

1. Consulta pré-concecional

400 ug/dia 150-200 ug/dia

Pré-conceçãoGravidez

Amamentação

Pré-conceçãoAté 12 semanas

1. Consulta pré-concecional

400 ug/dia

Pré-conceçãoAté 12 semanas SE PATOLOGIA DA

TIRÓIDE!!

1. Consulta pré-concecional

400 ug/dia 150-200 ug/dia

Pré-conceçãoGravidez

Amamentação

Pré-conceçãoAté 12 semanas

Iniciar antes de suspender contraceção !

1. Consulta pré-concecional

400 ug/dia

Pré-conceçãoGravidez

Amamentação

Feto depende do aporte materno de hormonas tiroideias até à

20ª semana de gravidez

1. Consulta pré-concecional

• História clínica completa• Exame ginecológico e mamário• Peso, Altura, IMC• Tensão Arterial• Rastreio CCU se há > 3 anos• PNV atualizado

Vacina gripe, VASPR ≥ 4 semanas antes de engravidar se não imune à Rubéola; Vacina Hepatite B se aplicável; Vacina Td

• Análises

Grupo de Sangue

Fator RhDHemograma Glicémia jejum Rastreio

Hemoglobinopatias(1)

TSH(2) VDRLAgHBs

AcHBsHIV 1/2

Serologia Rubéola

Serologia Toxoplasmose

Serologia Citomegalovírus

Citologia Cervical*

*se incluída no rastreio e último exame há > 3anos

Determinação da Idade Gestacional Cronológica pela Data da Última Menstruação

(DUM)

2. Vigilância de gravidez de baixo risco

???2. Vigilância de gravidez de baixo risco

Comprimento Crânio-Caudal

2. Vigilância de gravidez de baixo risco

Análises1ºT

<13 semanas

Grupo de Sangue

Fator RhDTSH(2) Rastreio

Hemoglobinopatias(1) HemogramaGlicémia

jejum

Teste de Coombs Indireto VDRL AgHBs HIV 1/2

Citologia cervical*

Serologia Rubéola**

Serologia Toxoplasm.**

Urocultura

*se incluída no rastreio e último exame há > 3anos** se desconhecido ou não imune na consulta pré-concecional(2)Se não tiver sido pedido em pré-conceção

2. Vigilância de gravidez de baixo risco≥ 92 DG

*

Cuidados Especiais

2. Vigilância de gravidez de baixo risco

*Para o 1ºT espera-se um aumento ponderal total de 0,5 a 2 kg

*

Recomendações para o aumento ponderal na gravidez (IOM, 2009)

2. Vigilância de gravidez de baixo risco

MaternidadeDaniel de Matos

MaternidadeBissaya Barreto

Referenciar para consulta às 11+0 a 13+6 semanas

Referenciar para consulta às 10+0-6 semanas

2. Vigilância de gravidez de baixo risco

Ductus Venoso Translucência Nuca CCN

Comprimento

Fémur

Perímetro Abdominal

Diâmetro

Bi-parietalPerímetro Cefálico

Ossos do nariz

Doppler Tricúspide

Ecografia 1ºT11+0 a 13+6 semanas

Idade Gestacional definitiva (CCN)

2. Vigilância de gravidez de baixo risco

Rastreio combinado 1ºTIdade Materna

Risco Basal

+

TN

PAPP-Aβ-HCG Risco

Corrigido

2. Vigilância de gravidez de baixo risco

Ecografia 2ºT (morfológica)20+0 a 22+6 semanas

2. Vigilância de gravidez de baixo risco

Análises2ºT

24-28 semanas

Hemograma PTGO Serologia

Rubéola1**

Serologia

Toxoplasm.**

Teste de Coombs

Indireto

118-20 semanas

** se desconhecido ou não imune no 1ºtrimestre

≥ 92/180/153 DG

2. Vigilância de gravidez de baixo risco

Imunoglobulina anti-D (300μg) a TODAS as grávidas RhD negativas não sensibilizadas às 28 semanas

2. Vigilância de gravidez de baixo risco

Tdpa (vacina tosse convulsa)Entre as 22 (após ecografia morfológica) e as 36 semanas

– idealmente às 32 semanas

2. Vigilância de gravidez de baixo risco

Ecografia 3ºT 30+0 a 32+6 semanas

2. Vigilância de gravidez de baixo risco

Análises3ºT

32-34 semanas Hemograma VDRL AgHBs

HIV 1/2Serologia

Toxoplasm.**

+ Provas coagulação

TP e aPTT

** se desconhecido ou não imune no 2ºT

2. Vigilância de gravidez de baixo risco

Pesquisa de streptococcus β hemolítico do grupo B

(colheita 1/3 externo vagina e ânus)Análises3ºT

35-37semanas

2. Vigilância de gravidez de baixo risco

Queixas (contrações dolorosas, perdas de líquido amniótico, perdas hemáticas vaginais)Noção de Movimentos Ativos FetaisToque vaginalAuscultação de foco fetal

±Registo cardiotocográfico± Ecografia (Perfil Biofísico que inclui Índice de Líquido Amniótico)

Reavaliação semanal até às 41 semanas em gravidezes de baixo risco

Gravidez de TermoAvaliação do bem estar materno-fetal

2. Vigilância de gravidez de baixo risco

41 semanas em gravidezes de baixo risco

Gravidez de Termo

2. Vigilância de gravidez de baixo risco

2. Vigilância de gravidez de baixo risco

3. Alterações fisiológicas da gravidez

Leucocitose

Trombocitopenia gestacional

Anemia fisiológica da gravidezHipervolémia -> hemodiluição ( 🡹 Htc)Aumento da produção eritrocitária (anisocitose, 🡹retiulócitos e 🡹 VGM)

Recrutamento extravascular(PCR ligeiramente 🡹)

LigeiraDestruição + Hemodiluição + Aumento da agregação

3.1. Alterações hematológicas

Anemia na grávida1º e 3ºT Hb < 11 g/dL

2ºT Hb <10,5 g/dL

Ferritina??

3.1. Alterações hematológicas

🡹 Fatores pró-coagulantes: I, VII, VIII, IX e X; PAI-1 e 2

🡹Inibidores da coagulação: II, V, XII, Plasminogénio, Proteína C

🡹Actividade fibrinolítica

Antitrombina III : NORMAL

APTT

TP N/🡹

3.1. Alterações hematológicasHemorragia Pós-PartoEstado de Hipercoagubilidade

3.2. Alterações cardiovasculares

Sem alteração do índice cardio-torácico

Eficiência de um atleta, consistência >

30 a 50%

🡹17% FC x 🡹20 a 30% Volume sistólico

Aumento da silhueta cardíaca

Hipertrofia excêntrica

Aumento Débito Cardíaco

3.2. Alterações cardiovasculares

🡹Débito Cardíaco x 🡹 Resistência Vascular Periférica

🡹TA diastólica e PAM (5-10 mmHg)

Mínimo 2ºT, 🡹gradual até ao termo

++ Membros inferiores devido ao 🡹útero

🡻Pressão Oncótica Plasmática🡻Proteínas totais e albumina🡻Excreção renal

Diminuição da Tensão Arterial

Diminuição Pressão Oncótica

3.2. Alterações cardiovasculares

Dispneia

Palpitações

Fadiga/Menor tolerância ao esforço

Ortopneia ocasional

Síncope

🡹S1; S3 em 90% das grávidas às 20SSopro sistólico (Ao/tricúspide)

Em repouso, estável e ligeira

🡹Diafragma

4cm

ΦTransverso torácico >2cm

“tórax

em barril”

🡹Ângulo costal

Vasodilatação edema da mucosa

• Epistáxis• Congestão nasal

• Sintomas rinite “like”

3.2. Alterações cardiovasculares

3.3. Sistema respiratório

🡹Tamanho🡹Vascularização🡹Volume intersticial

Dilatação pielocalicial

Dilatação ureteres (++ direito)Retenção 200-300mL urina 🡹 estase

3.3. Sistema urinário

Frequência e nocturiaBexiga deslocada e comprimida antero-superiormente e com menor capacidade

Urgência e incontinência

Proliferação bacteriana

Risco de bacteriúria e pielonefrite

3.3. Sistema urinário

Estase urinária

Glicosúria e proteinuria< reabsorção de glicose

> excreção de proteínas (<300mg/dia)

SEM diabetes gestacional ou doença renal

3.3. Sistema urinário

(hCG)

Trânsito intestinal prolongado

3.3. Sintomas digestivos

Náuseas e Vómitos

Refluxo gastro-esofágico

Obstipação

3.3. Sintomas digestivos

Náuseas e Vómitos

Volume residual aumentado, 2ºT

3.3. Sintomas digestivos

Progesterona

🡹Secreção/Absorção

🡹Motilidade

🡹 FA (2x normal) – produção placentar

🡹 Colesterol total e fibrinogénio 🡹 Albumina

🡹 AST, ALT e BR normais

Doença Hemorroidária

Maior Risco litíase biliar

Alterações analíticas

🡹 Tamanho🡹 Vascularização

(hiperplasia celular)

🡹 Excreção renal de iodo (necessidades aumentadas)

🡹 T3 e T4 totais aumentadas mas

T4L e T3L NORMAIS

3.6. Sistema Endócrino - Tiróide

3.6. Sistema Endócrino - Tiróide

🡹PTH 🡹Calcitonina

Hiperparatiroidismo ligeiro

🡹Calcémia🡹Albumina

🡹 absorção CaReabsorção ósseaReabsorção tubular

Fixação Ca ao osso materno

Fornecimento fetal sem impacto negativo materno

3.6. Sistema Endócrino – Paratiroide

🡹Tolerância à glicose🡹Resistência periférica à insulina

🡹Resposta pancreática

Tendência diabetogénicaMaior disponibilidade para o feto

Ação placentária anti-insulinémica

Hipoglicemia em jejumHiperglicemia pós-prandial

1ªmetade gravidezHiperinsulinémiaHiperplasia dos ilhéus de Langerhans

2ª metade gravidezResistência à insulina

(hPL, PRL, cortisol)

Excesso de calorias maternas

3.6. Sistema Endócrino – Pancreas

Mamilos, axilas, coxasLinea nigra

Cloasma gravídico (75%)

Estrias cutâneas

3.7. Mama, pele e fanerasHiperpigmentação cutânea

Alterações do tecido conjuntivo

Eritema plantarAngiomas

🡹tempo em anagénese durante a gravidez🡹telogénese no pós-parto (queda de cabelo)

3.7. Mama, pele e faneras

Vasodilatação periférica

Efluvio

++ 2ª metade gravidezAlteração do centro de gravidade

Lordose, inclinação cervical

3.8. Sistema musculo-esquelético

LombalgiasDificuldade locomoção

Parestesias Membros Inferiores

Dor ciática

4. Situações mais frequentes no Serviço de Urgência

Hemorragias gravidez inicial

Hemorragias do 2º e 3º trimestres

Contrações uterinas/dores pélvicas

Rotura prematura de membranas

Sinais de alarme4. Situações mais frequentes no Serviço de Urgência

1ºIdentificar a origem da hemorragiaAvaliar a sua gravidade e repercussão sobre o estado geral da doente

2ºDeterminação da sua etiologia

Principais causas de hemorragias vaginais 1ºT:•Abortamento/ameaça de abortamento•Gravidez ectópica (hemorragia tipicamente escassa e escura associada a dor abdomino-pélvica)

•Doença trofoblástica gestacional

Principais causas de hemorragias vaginais 2 e 3ºT:•Placenta prévia•Vasa previa•Descolamento prematuro de placenta normalmente inserida

4. Situações mais frequentes no Serviço de UrgênciaHemorragia vaginal

1ºIdentificar a origem da hemorragiaAvaliar a sua gravidade e repercussão sobre o estado geral da doente

2ºDeterminação da sua etiologia

Principais causas de hemorragias vaginais 1ºT:•Abortamento/ameaça de abortamento•Gravidez ectópica (hemorragia tipicamente escassa e escura associada a dor abdomino-pélvica)

•Doença trofoblástica gestacional

Principais causas de hemorragias vaginais 2 e 3ºT:•Placenta prévia•Vasa previa•Descolamento prematuro de placenta normalmente inserida

4. Situações mais frequentes no Serviço de Urgência

Toque vaginal apenas após exclusão de

placenta prévia/baixa

Hemorragia vaginal

1º Exclusão de vulvovaginites, patologia urinária, gastro-intestinal e musculo-esquelética

1º Trimestre• Dor tipo cólica menstrual – alterações fisiológicas da gravidez Analgesia em SOS2º Trimestre (avaliação tónus uterino, medição comprimento cervical

com ecografia ev)• Repouso relativo, reforço da hidratação oral, uso de cinta/faixa de

grávida, magnésio

4. Situações mais frequentes no Serviço de UrgênciaAlgias pélvicas

Candidíase

Vaginose Bacteriana

Tricomoníase

Corrimento inespecífico

+ Companheiro

4. Situações mais frequentes no Serviço de Urgência

Ajuste terapêutico consoante TSA

Urocultura de controlo7 dias após término antibiótico

urocultura

+

4. Situações mais frequentes no Serviço de UrgênciaInfecção do trato urinário

Ajuste terapêutico consoante TSA

Urocultura de controlo7 dias após término antibiótico

urocultura

+

4. Situações mais frequentes no Serviço de Urgência

Nas grávidas a bacteriúria, mesmo que assintomática,

deve ser tratada

Infecção do trato urinário

Exame ginecológico:

• Visualização de LA e suas características • Manobra de Valsalva ou pressão sobre o fundo uterino• Dúvidas – teste de Bromotimol/Amnisure (pré-termo)

Ecografia:

▪ Determinação do Índice de Líquido Amniótico

4. Situações mais frequentes no Serviço de Urgência

Sensação de perda de líquido vaginal

Exame ginecológico:

• Visualização de LA e suas características • Manobra de Valsalva ou pressão sobre o fundo uterino• Dúvidas – teste de Bromotimol/Amnisure (pré-termo)

Ecografia:

▪ Determinação do Índice de Líquido Amniótico

4. Situações mais frequentes no Serviço de Urgência

Rotura prematura de membranas, a termo ou pré-termo, fica SEMPRE

internada

Sensação de perda de líquido vaginal

DinamapCombur

Avaliação analítica se aplicável

4. Situações mais frequentes no Serviço de Urgência

Tas ≥ 140 e/ou Tad ≥ 90 mmHg > 1,5kg numa semana - edemasProteinúria ComburPerturbações da visãoCefaleias intensasEpigastralgias ou dores no hipocôndrio direito

Elevação dos valores tensionais

5. Sites úteis

6. Puerpério6 semanas pós-parto

6. Puerpério

150-200 ug/dia

Pré-conceçãoGravidez

Amamentação

Perineorrafia

5 a 7 dias pós-parto

Sutura de Cesariana

7 a 10 dias pós-parto

6. Puerpério

Diabetes Gestacional Prova de reclassificação

Patologia da tiroide Análises tiroideias

Anemia pós-parto Hemograma

Patologia hipertensiva da gravidez

Hemograma, proteinúria, f(x) renal e hepática

6. Puerpério

6. Puerpério

6. Puerpério

6. Puerpério

6. Puerpério

6. Puerpério

7. Planeamento familiar

A Carlota tem 16 anos. Recorre a uma consulta de planeamento familiar, uma vez que iniciou vida sexual há 6 meses e tem medo de poder engravidar. Método contracetivo utilizado atualmente é o preservativo ocasionalmente e coito interrompido.Qual a conduta mais correta?

a) Dado que se trata de uma adolescente, os pais devem ser informados sobre o teor desta consulta devendo ter uma participação ativa na escolha do método contracetivo

b) Deve ser realizado exame ginecológico previamente à prescrição do método

c) Indicar que os métodos naturais são os mais indicados nesta idade

d) Esclarecer que a utilização de CHC não esta indicado nesta idade

e) Explicar as diferentes opções contracetivas e reforçar o risco de infeções sexualmente transmissíveis e a importância do uso de método barreira

A Carlota tem 16 anos. Recorre a uma consulta de planeamento familiar, uma vez que iniciou vida sexual há 6 meses e tem medo de poder engravidar. Método contracetivo utilizado atualmente é o preservativo ocasionalmente e coito interrompido.Qual a conduta mais correta?

a) Dado que se trata de uma adolescente, os pais devem ser informados sobre o teor desta consulta devendo ter uma participação ativa na escolha do método contracetivo

b) Deve ser realizado exame ginecológico previamente à prescrição do método

c) Indicar que os métodos naturais são os mais indicados nesta idade

d) Esclarecer que a utilização de CHC não esta indicado nesta idade

e) Explicar as diferentes opções contracetivas e reforçar o risco de infeções sexualmente transmissíveis e a importância do uso de método barreira

Exame clínico e/ou investigação complementar a realizar para a disponibilização de um contracetivo

b) Deve ser realizado exame ginecológico previamente à prescrição do método X

Classe A: Essencial e imprescindível em todas as circunstâncias para o uso seguro de um método contracetivo.

Classe B: Contribui significativamente para o uso seguro de um método contracetivo, mas a sua implementação depende das condições gerais de funcionamento do Serviço. Os riscos da sua não realização devem ser considerados com o benefício do uso do método.

Classe C: Não contribui significativamente para o uso seguro e efetivo do método de contraceção.

Contraceção

Contraceção

Reversível

Não hormonal

Hormonal

Intra- uterina

Irreversível

Contraceção não hormonal – Método Natural Calendário Muco cervical Temperatura Coito interrompido

Vantagens Limitações

o Sem custos;o Sem efeitos sistémicos;

o Baixa eficácia com uso corrente; o Período longo de aprendizagem (geralmente são necessários, no mínimo, 6 ciclos para

aprender a identificar o período fértil);o Requerem monitorização rigorosa e diária dos sinais de fertilidade; o Podem requerer longos períodos de abstinência sexual; o A existência de ciclos irregulares dificulta, ou impossibilita a utilização eficaz destes métodos; o Algumas condições médicas dificultam a monitorização dos sinais de fertilidade e,

consequentemente, a utilização destes métodos (ex: vulvovaginites, medicação tópica); o Não aconselháveis nos extremos da vida fértil (adolescência, perimenopausa); o Não protegem de IST.

b) Indicar que os métodos naturais são os mais indicados nesta idade X

e) Explicar as diferentes opções contracetivas e reforçar o risco de infeções sexualmente transmissíveis e a importância do uso de método barreira

Contraceção não hormonal – Método BarreiraPRESERVATIVO MASCULINO E FEMININO DIAFRAGMA / CAPA CERVICAL

❖ Único método que protege das IST.

❖ Deve ser reforçado o ensino do seu uso correto

❖ Deve ser aconselhado o seu uso em associação a outro método mais eficaz na prevenção da gravidez.

❖ Precauções :

Alergia ao látex: sugerir uso de preservativos de poliuretano e outros plásticos. A taxa de proteção é semelhante à do látex.

O uso de lubrificantes não aquosos pode alterar a integridade do preservativo

A Joana tem 28 anos e pretende um método contracetivo hormonal combinado (CHC), pois todas as suas amigas utilizam e dizem que melhora a acne. Qual das afirmações é falsa?

a) Os contracetivos hormonais combinados obrigam a uma toma diária

b) O componente estrogénico é responsável pelos efeitos adversos dos CHC

c) Os CHC com acetato de ciproterona são os mais eficazes no tratamento da acne

d) Caso opte pela pílula, pode iniciá-la no próprio dia independentemente da fase do ciclo menstrual

A Joana tem 28 anos e pretende um método contracetivo hormonal combinado (CHC), pois todas as suas amigas utilizam e dizem que melhora a acne. Qual das afirmações é falsa?

a) Os contracetivos hormonais combinados obrigam a uma toma diária

b) O componente estrogénico é responsável pelos efeitos adversos dos CHC

c) Os CHC com acetato de ciproterona são os mais eficazes no tratamento do acne

d) Caso opte pela pílula, pode iniciá-la no próprio dia independentemente da fase do ciclo menstrual

Contraceção

Reversível

Não hormonal

Hormonal

Intra- uterina

Irreversível

Contraceção

Método hormonal

Oral Transdêrmico Anel vaginal Injetável -DEPOT

SIU-LNGImplante

Subcutanêo

Diferentes vias de administração:

a) Os contracetivos hormonais combinados obrigam a uma toma diária X

CHC

Progestativo*

* Contraceção oral só com progestativo – “pilula da amamaentação”

Contraceção hormonal combinada

ESTROGÉNIO PROGESTATIVO CHC

Etinilestradiol+++ Estrogénio presente na maioria da COC

15 µg, 20 µg, 30 µg e 35 µg

Hormonas similares às endógenas

Estradiol (E2) e Valerato de Estradiol (E2V)

1, 5 mg E2 + 2,5 mg Nomesgetrol (Zoely ®)

E2V + Dienogest (Qlaira ®, multifásica)

PROGESTATIVOS DE 3ª GERAÇÃO

Perfil antiandrogenico

Acetato ciproterona – Diane 35Dienogeste- Denille, SibillaDrosperinona- Yasmin, ArankaClormadinona – Belara, Chariva

b) Etinilestradiol é responsável pela maioria dos efeitos adversos atribuídos à CHC, nomeadamente vasculares e metabólicos

+

-

Contraceção hormonal - progestativo

c) Os CHC com acetato de ciproterona são os mais eficazes no tratamento do acne

o Dismenorreia

o Controlo de ciclo e hemorragia menstrual abundante

o Hirsutismo e acne

o Neoplasias

o Endométrio: efeito protetor (redução 50% do risco), dose-dependente e aumenta com a duração da

utilização de CHC

o Ovário: efeito protetor (redução 40% do risco) dose-dependente e aumenta com a duração da

utilização de CHC

o Colorretal: efeito protetor (redução 18% do risco), relacionada apenas com uso recente

Contraceção hormonal - progestativo

Responsável por benefícios não contracetivos

d) Caso opte pela pílula, pode iniciá-la no próprio dia independentemente da fase do ciclo menstrual

Filomena, 34 anos. G3P2. Antecedentes pessoais de enxaqueca com aura aos 32 anos. Sempre sonhou ter uma família grande, pelo que pondera engravidar novamente dentro de 6 meses, mas até lá tem um projeto na empresa no qual tem de se focar.

Qual o método contracetivo mais adequado?

a) CHC oral

b) Colocação de SIU pois pode remover-se a qualquer altura

c) Coito interrompido pois devido aos antecedentes não pode arriscar tratamento hormonal

d) Contracetivo com progestativo oral isolado durante este período.

Filomena, 34 anos. G3P2. Antecedentes pessoais de enxaqueca com aura aos 32 anos. Sempre sonhou ter uma família grande, pelo que pondera engravidar novamente dentro de 6 meses, mas até lá tem um projeto na empresa no qual tem de se focar.

Qual o método contracetivo mais adequado?

a) CHC oral

b) Colocação de SIU pois pode remover-se a qualquer altura

c) Coito interrompido pois devido aos antecedentes não pode arriscar tratamento hormonal

d) Contracetivo com progestativo oral isolado durante este período.

a) CHC oral X

d) Contracetivo com progestativo oral isolado durante este período

Contraceção hormonal -progestativo

Métodos Contracetivos Reversíveis de Longa Duração- LARC

Oral Injetável -DEPOT

SIU-LNGImplante

Subcutanêo

Contraceção hormonal -progestativoImplanon®

o 3 anos

o Aceitação de amenorreia e/ou as perdas imprevisíveis

o Necessidade de um método cuja eficácia seja independente da colaboração da utilizadora

Em caso de hemorragia ou spotting – Ponstan (acido mefenâmico)// zumenon (estradiol) 4 a 7 dias // fazer uma embalagem de COC com 30μg de EE se não existir contraindicação. /

Depoprovera® - injetável

o Deve ser considerada apenas por períodos transitórios

o Administração a cada 3 meses

o Retorno à fertilidade não é imediato

Risco de alteração do metabolismo ósseo quando usado por períodos

prolongados!!!

Jaydess®

o Ciclos regulares/amenorreia

o 3 anos

o Sem efeitos secundários

Mirena®/Levosert®

o Amenorreia/perdas irregulares ocasionais

o 5-7 anos

o Sem efeitos secundários

b) Colocação de SIU pois pode remover-se a qualquer altura X

Kyleena®

o Ciclos regulares/ + amenorreia

o 5 anos

o Sem efeitos secundários

Contraceção hormonal -progestativo

Francisca, 21 anos. Tem um companheiro há 6 meses e pretende iniciar vida sexual brevemente. Contudo, tem falado com as amigas e estas disseram que os métodos contracetivos hormonais podem ter efeitos muito negativos. Qual das afirmações é verdadeira?

a) Após interrupção do método, a fertilidade das mulheres está diminuída

b) Os métodos contracetivos hormonais podem aumentar significativamente o peso

c) O seu uso não tem qualquer efeito na densidade mineral óssea

d) Todos os antibióticos diminuem o efeito dos contracetivos

e) Aquando de vómitos e diarreia pode ser necessário o uso de preservativo

Francisca, 21 anos. Tem um companheiro há 6 meses e pretende iniciar vida sexual brevemente. Contudo, tem falado com as amigas e estas disseram que os métodos contracetivos hormonais podem ter efeitos muito negativos. Qual das afirmações é verdadeira?

a) Após interrupção do método, a fertilidade das mulheres está diminuída

b) Os métodos contracetivos hormonais podem aumentar significativamente o peso

c) O seu uso não tem qualquer efeito na densidade mineral óssea

d) Todos os antibióticos diminuem o efeito dos contracetivos

e) Aquando de vómitos e diarreia pode ser necessário o uso de preservativo

Interrupção Contraceção- FertilidadeMétodo

ContraceptivoTempo médio

exposição (anos)

Idade média descontinuação

(anos)

Taxa de gravidez após

1 ano (%)

Tempo médio até engravidar

Contraceptivos orais

1.7 – 7.2 26.8 – 28.1 79.4 – 95 2.5 – 3 ciclos

DIU Cu 2.0 – 3.2 25.0 – 30.5 71.2 – 91.1 2 - 3.7 meses

DIU levonorgestrel

1.9 – 2.5 26.8 – 27.8 79.1 – 96. 4 4 meses

Implante 2.4 – 4.7 25.8 – 29.7 37.5 – 85.6 2.9 – 7.7 meses

Injectável 0.6 - 1 24.5 – 25.6 72.5 – 82.9 4.5 – 5 meses

a) Após interrupção do método, a fertilidade das mulheres está diminuída X

Contraceção e peso

Contraceção Oral Progestativa:

o Pouca evidência que COP cause ganho de peso

o Estudos de 12 meses. média de ganho ponderal:o Inferior a 2 kgo Geralmente, semelhante ao grupo de

controlo com uso de outro método contracetivo.

Contracepção Oral Combinada:

o Suscetíveis de provocar ligeiras (± 1 a 2 kg) variações de peso nas mulheres que iniciam o uso.

o taxa de abandono dos CHCs devido a ganho ponderal não foi diferente.

Um bom aconselhamento sobre o ganho ponderal pode evitar que as utentes interrompam este método devido a preocupações com eventual ganho de peso.

b) Os métodos contracetivos hormonais podem aumentar significativamente o peso X

COPo Não apresentam restrições de uso por questões DMO

COCo Nenhuma mulher elegível para o método deve ser privada de COC; evidência inconsistente se

uso afeta risco de fratura!o Atualmente: COC tem um impacto reduzido com significado clínico pouco relevante;o Adolescentes utilizadoras podem ter menor aumento da DMO comparativamente ao

expectável para a idade, principalmente na formulações de muito baixa dose de EE;o Pouco ou nenhum efeito na DMO em mulheres na pré-menopausa;o Pode preservar a massa óssea nas mulheres em perimenopausa .

Contraceção e densidade mineral óssea

c) O seu uso não tem qualquer efeito na densidade mineral óssea X

• A eficácia dos contracetivos hormonais NÃO é diretamente afetada por AB de largo espectro (atenção: diarreia e vómitos)

Métodos afetados:o CHC (nível 3)o CHP (nível 3)o Implante (nível 2)o Transdérmico (nível 3)o Anel vaginal (nível 3)

Métodos não afetados:o Injecção progestativo (nível 1)o DIU (Cu e LNG) (nível 1)

d) Os antibióticos diminuem a eficácia dos contracetivos X

Contraceção e antibióticos

EXECPÇÃO:o Rifampicinao Rifanbutina

Contraceção – diarreia e vómitos Diarreia

Vómitos

<2 horas após toma

Tomar novo comprimido

Vómito/

Diarreia

Usar protecção adicional

Ø Vómito/ Diarreia

Próximo cp à hora normal

>2-24h

Usar protecção adicional

• Métodos afetados:

- Orais

• Métodos não afetados:

- Implante

- Injecção

- Anel vaginal

- Transdérmico

e) Aquando de vómitos e diarreia pode ser necessário o uso de preservativo

Efeitos indesejáveis da CHC: como agir?

Efeitos indesejáveis da CHC: como agir?

Efeitos indesejáveis da CHC: como agir?

Beatriz 40 anos antecedentes doença de Wilson e de carcinoma da mama hormonodependente, foi submetida a mastectomia total e quimioterapia há 1 ano.

G4P3 (3PE)

IMC 24Kg/m2 . Última citologia 2/2015

Vem à consulta para aconselhamento contracetivo.

a) Aconselhar métodos naturais.

b) Recomendar contraceção hormonal combinada

c) O DIU-Cu é uma opção aceitável porque a utente não pode fazer métodos hormonais.

d) Deve ser proposto método definitivo (laqueação de trompas/ salpingectomia bilateral)

Beatriz 40 anos antecedentes doença de Wilson e de carcinoma da mama hormonodependente, foi submetida a mastectomia total e quimioterapia há 1 ano.

G4P3 (3PE)

IMC 24Kg/m2 . Última citologia 2/2015

Vem à consulta para aconselhamento contracetivo.

a) Aconselhar métodos naturais.

b) Recomendar contraceção hormonal combinada

c) O DIU-Cu é uma opção aceitável porque a utente não pode fazer métodos hormonais.

d) Deve ser proposto método definitivo (laqueação de trompas/ salpingectomia bilateral)

Contraceção irreversível- Feminina

a) Aconselhar métodos naturais. X

b) Recomendar contraceção hormonal combinada X

c) O DIU-Cu é uma opção aceitável porque a utente não pode fazer métodos hormonais. X

d) Deve ser proposto método definitivo (laqueação de trompas/ salpingectomia bilateral)

Carcinoma da mama

Doença de Wilson

Doença de Wilson- X contraindicação DIU-Cu

Contraceção irreversível- Feminina

•Laqueação tubária

•Salpingectomia bilateral

- Rápida- Segura- Eficaz- Cicatriz impercetível- Internamento curto

Diana, 27 anos, está a fazer um contracetivo oral combinada (CHC) mas esquece-se de tomar regularmente ao longo da semana, pelo que abandonou o método há 5 semanas. Teve uma relação sexual não protegida há 2 dias e tem medo de engravidar.

Qual das condutas é errada?

a) Retomar o CHC e reforçar a importância da sua toma correta diária

b) Sugerir um método de contraceção de longa duração

c) Indicar um método de contraceção de emergência

d) Reforçar o risco de IST e a necessidade de método barreira

Diana, 27 anos, está a fazer um contracetivo oral combinada (CHC) mas esquece-se de tomar regularmente ao longo da semana, pelo que abandonou o método há 5 semanas. Teve uma relação sexual não protegida há 2 dias e tem medo de engravidar.

Qual das condutas é errada?

a) Retomar o CHC e reforçar a importância da sua toma correta diária

b) Sugerir um método de contraceção de longa duração

c) Indicar um método de contraceção de emergência

d) Reforçar o risco de IST e a necessidade de método barreira

Contraceção de emergência

Levonorgestrel

(progestativo)

• 1, 5 mg - toma única• 72h após RSNP• Eficácia > nas 1as 24h

Acetato de ulipristal(Modulador dos recetores

progesterona)

• 30 mg – toma única• 120h após RSNP• Eficácia equivalente nas 120h (superior a LNG)

DIU de Cu

• Até 5-7 dias após RSNP• Eficácia idêntica nas 120h

Paula de 35 anos, G2P2, puérpera de 8 dias a amamentar, refere que pretende engravidar novamente no prazo de 2 anos. Método contracetivo utilizada antes de gravidez CHC, com boa tolerância.

Qual seria a orientação contracetiva mais adequada?

a) Contraceção hormonal oral com progestativo isolado (desogestrel) durante 2 anos, a iniciar 21 dias pós-parto

b) Contraceção hormonal oral com progestativo isolado (desogestrel) enquanto amamentação exclusiva (6 meses) e depois CHC

c) CHC a iniciar 21 dias pós-parto

d) Dispositivo Intra-Uterino (levonorgestrel) colocado 15 dias depois do parto

Paula de 35 anos, G2P2, puérpera de 8 dias a amamentar, refere que pretende engravidar novamente no prazo de 2 anos. Método contracetivo utilizada antes de gravidez CHC, com boa tolerância.

Qual seria a orientação contracetiva mais adequada?

a) Contraceção hormonal oral com progestativo isolado (desogestrel) durante 2 anos, a iniciar 21 dias pós-parto

b) Contraceção hormonal oral com progestativo isolado (desogestrel) enquanto amamentação exclusiva (6 meses) e depois CHC

c) CHC a iniciar 21 dias pós-parto

d) Dispositivo Intra-Uterino (levonorgestrel) colocado 15 dias depois do parto

a) Contraceção hormonal oral com progestativo isolado (desogestrel) durante 2 anos, a iniciar 21 dias pós-parto

b) Contraceção hormonal oral com progestativo isolado (desogestrel) enquanto amamentação exclusiva (6 meses) e depois CHC

c) CHC a iniciar 21 dias pós-parto

d) Dispositivo Intra-Uterino (levonorgestrel) colocado 15 dias depois do parto

Contraceção no pós parto

Casos especiais - Comorbilidades

História clinica

1. Antecendentes tromboembolicos (TVP e TEP) e cardiovasculares (EAM, AVC).2. Trombofilias.3. Enxaqueca com aura.4. Hipertensão. 5. Doenças hepáticas.6. LES7. Diabetes com complicações vasculares.8. Tabagismo >35 anos >15 cigarros .9. Trombose venosa, AVC, EAM em qq familiar de 1º grau com menos de 50

anos)10. Cancro da mama 11. Transplante de orgão sólido com complicaões

EXCLUIR

Ana, 33 anos, Gesta III / Para I

AC: CSA há 2 anos; IMC: 23,4kg/m2 Nega hábitos tabágicos, etílicos ou consumos de drogas

•DM tipo 1 desde os 18 anos; sob insulinoterapia funcional (Lantus 22U às 23h + Humalog

pré-prandial) Mau controlo glicémico: labilidade glicémica acentuada; HbA1c: 8,3% Diagnóstico de

retinopatia diabética não proliferativa

“Contraceção irregular” com Tri-Minulet®

a) A contraceção hormonal combinada é elegível neste caso, pelo que deverá manter a pílula em uso

b) Dado o atingimento de órgãos alvo, a contraceção intrauterina deve ser a primeira opção a propor

c) A contraceção hormonal por via subcutânea ou intrauterina não é elegível nos casos de DM tipo 1

d) Neste caso, a contraceção hormonal transdérmica é um método elegível

Ana, 33 anos, Gesta III / Para I

AC: CSA há 2 anos; IMC: 23,4kg/m2 Nega hábitos tabágicos, etílicos ou consumos de drogas

•DM tipo 1 desde os 18 anos; sob insulinoterapia funcional (Lantus 22U às 23h + Humalog pré-prandial)

Mau controlo glicémico: labilidade glicémica acentuada; HbA1c: 8,3% Diagnóstico de retinopatia

diabética não proliferativa

“Contraceção irregular” com Tri-Minulet®

a) A contraceção hormonal combinada é elegível neste caso, pelo que deverá manter a pílula em uso

b) Dado o atingimento de órgãos alvo, a contraceção intrauterina deve ser a primeira opção a propor

c) A contraceção hormonal por via subcutânea ou intrauterina não é elegível nos casos de DM tipo 1

d) Neste caso, a contraceção hormonal transdérmica é um método elegível

Diabetes – escolha contracetiva

• DM tipo 1/2• Evolução da doença• Fatores de risco• Comorbilidades• Hábitos• História obstétrica

História Clínica

• IMC• Pressão arterial• M. Inferiores

-DAOP, -neuropatia• Exame ginecológico

Exame Objetivo

• Análises clínicas (Glicose, HbA1c, Perfil lipídico, Função renal)

• Albumina/creatinina (amostra única urina)

• ECG, Ecocardiograma• Av. oftalmológica

ECD – Lesão órgãos alvo?

Gravidade da doença

Diabetes Mellitus tipo 1

Retinopatia diabética não proliferativa

a) A contraceção hormonal combinada é elegível neste caso, pelo que deverá manter a pílula em uso X

b) Dado o atingimento de órgãos alvo, a contraceção intrauterina deve ser a primeira opção a propor

c) A contraceção hormonal por via subcutânea ou intrauterina não é elegível nos casos de DM tipo 1 X

d) Neste caso, a contraceção hormonal

transdérmica é um método elegível X

Diabetes- contraceção

Joana, 41 anos, obesa (IMC 36 Kg/m2 ), com antecedentes de síndrome depressivo e HTA medicados e controlados.

G2P1 (1 aborto espontâneo e 1 CSA). Sob progestativo oral (desogestrel) que cumpre irregularmente.

Não quer o implante porque tem uma amiga que tem hemorragia escassa e prolongada.

Refere dismenorreia e ciclos regulares com cataménios 5 dias e fluxo menstrual abundante (6 pensos grandes por dia).

Última citologia 1/2017 – NILM. Tem ecografia 1/2018 a revelar imagens sugestivas de adenomiose. Qual a conduta a seguir?

a) A COC é uma opção pois regula eficazmente o ciclo e diminui a hemorragia mensal.

b) Aconselhar um método não hormonal porque a utente é obesa e tem HTA.

c) Aconselhar o DIU com LNG® - Mirena® pois não está contraindicado na HTA e na obesidade e tem efeito benéfico na diminuição do fluxo menstrual e dismenorreia.

d) Recomendar o DIU-Cu dado que é desprovido de hormonas

Joana, 41 anos, obesa (IMC 36 Kg/m2 ), com antecedentes de síndrome depressivo e HTA medicados e controlados.

G2P1 (1 aborto espontâneo e 1 CSA). Sob progestativo oral (desogestrel) que cumpre irregularmente.

Não quer o implante porque tem uma amiga que tem hemorragia escassa e prolongada.

Refere dismenorreia e ciclos regulares com cataménios 5 dias e fluxo menstrual abundante (6 pensos grandes por dia).

Última citologia 1/2017 – NILM. Tem ecografia 1/2018 a revelar imagens sugestivas de adenomiose. Qual a conduta a seguir?

a) A COC é uma opção pois regula eficazmente o ciclo e diminui a hemorragia mensal.

b) Aconselhar um método não hormonal porque a utente é obesa e tem HTA.

c) Aconselhar o DIU com LNG® - Mirena® pois não está contraindicado na HTA e na obesidade e tem efeito benéfico na diminuição do fluxo menstrual e dismenorreia.

d) Recomendar o DIU-Cu dado que é desprovido de hormonas

Dismenorreia e menorragias

Obesa

Hipertensa

a) A COC é uma opção pois regula eficazmente o ciclo e diminui a hemorragia mensal. X

b) Aconselhar um método não hormonal porque a utente é obesa e tem HTA. X

c) Aconselhar o DIU com LNG® - Mirena® pois não está contraindicado na HTA e na obesidade e tem efeito benéfico na diminuição do fluxo menstrual e dismenorreia.

d) Recomendar o DIU-Cu dado que é desprovido de hormonas. X

Contraceção

Reversível

Não hormonal

Hormonal

Intra- uterina

Irreversível

Contraceção

DIU Cu

Alta eficácia SeguroIndependente da utilizadoraLonga duração (10 anos)Rapidamente reversívelPoucos efeitos adversos (não hormonal)- Algias pélvicas e menorragias

Método mais indicado em:Carcinoma da mama (atual ou vigilância)Cirrose severa descompensadaHepatite vírica agudaTumores hepáticos (benignos- adenomas, malignos)LES com ACL + ou desconhecido Sd. Raynaud com ACL

SIU - LNGNEW

Mirena® Kyleena® Jaydess®Indicações Tratamento de menorragia

Contraceção -5 anos Contraceção -5 anos Contraceção 3 anos

Índice de Pearl 0,2 no primeiro ano de utilização 1º ano: 0,165 º anos: 0,29

1º ano: 0,413 anos: 0,33

Teor total de LNG 52,0 mg 19,5 mg 13,5 mg

Taxa de libertação LNG durante o 1º ano 20 µg/24h 12 µg/24h 8 µg/24h

Alteração no padrão de hemorragia menstrual

Amenorreia 16%Hemorragia pouco freq 57%

Amenorreia 12%Hemorragia pouco freq 26%

Amenorreia 6%Hemorragia pouco freq 20%

Tamanho da estrutura T 32mm x 32mm 28 mm x 30 mm 28 mm x 30 mm

Diâmetro da cânula de inserção 4,4 mm 3,8 mm 3,8 mm

Cor do filamento Castanha Azul Castanha

Diferenciador nas técnicas imagiológicas (anel de prata)

Não Visibilidade otimizada nas ecografias Visibilidade otimizada nas ecografias

Contra-Indicações

Gravidez

Sépsis puerperal

Aborto sético

DIP ativa

Cervicite

Cervicite

Malformações uterina

Anomalias uterinas com distorção da cavidade

Hemorragia uterina de etiologia desconhecida

Doença maligna do trofoblasto

Carcinoma da mama com recetores progestativos positivos (até 5 anos) (SIU)

Doença de Wilson ou alergia ao Cobre (DIU)

Quando colocar?

Como colocar

1º Colocação do espéculo (assépsia – luvas esterilizadas, desinfeção com Betadine®)

2º Preensão cervical com Pinça de Pozi

Como colocar

1ºColocação do espéculo (assépsia – luvas esterilizadas, desinfeção com Betadine®, …)

2º Preensão cervical com Pinça de Pozi

3º Histerometria → histerometro

4º Colocação de SIU- LNG / DIU

Apoios:

MAJOR: PLATINIUM: GOLD:

SILVER: