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“La crisis económica europea y las
repercusiones en los sistemas de
salud. El caso de España”
Universidade de Sao Paulo
Faculdade de Saude Pública, 21-11-2012
Los temas que vamos a tratar…
• Algunas comparaciones para enmarcar….
• Crisis…¿qué crisis?. La Gran Recesión, la crisis
europea, y las especificidades del sur de Europa y de
España.
• ¿Qué esta pasando en España en la Salud y en sus
Determinantes Sociales?
• Que pasa en el Sistema Nacional de Salud español.
• La respuesta social a la crisis y a las reformas del
Sistema.
Algunas comparaciones para
enmarcar….
• Brasil, 196 millones de personas, España 46, cuatro veces mas pequeña. En España el 12,7 % de la población son inmigrantes.
• La superficie de Brasil es 17 veces la de España.
• Brasil es una federación de Estados, España es cuasi-federal con Comunidades Autónomas.
• Brasil es la sexta economía mundial 2,4 miles de millones de dólares de PIB, la economía española es la 13 del mundo, con 1,4 miles de millones de PIB
• La renta per cápita brasileña es 12.594 dólares, la de España es de 32.444 dólares
• El Indice de Desarrollo Humano de España (0,878) es mejor que el de Brasil (0,718), pero ligeramente inferior al del Estado de Sao Paulo.
• El Indice de Gini de Brasil es de 54,7, el de España 34 (antes de la crisis. Está subiendo rápido).
• El gasto público en salud de Brasil es 1000 dólares persona año, el de España 2.300 dólares.
Los temas que vamos a tratar…
• Algunas comparaciones para enmarcar….
• Crisis…¿qué crisis?. La Gran Recesión, la crisis
europea, y las especificidades del sur de Europa y de
España.
• ¿Qué esta pasando en España en la Salud y en sus
Determinantes Sociales?
• Que pasa en el Sistema Nacional de Salud español.
• La respuesta social a la crisis y a las reformas del
Sistema.
Crisis, ¿Qué crisis?
• Es una crisis económica, con formas diferentes de
manifestarse, la Gran Recesión a nivel global, la
crisis Europea (del Euro y de fuera del euro), la crisis
en los países del sur de Europa (mas Irlanda) y las
peculiaridades españolas.
• Pero no solo es una crisis económica:
– Política: El 15 M, los “indignados”.
– Social: aumento de las desigualdades, los “Nuevos pobres”.
– Etica, confrontación de “valores”.
– De psicología social: hay una depresión nacional grave.
Rasgos de la crisis en España
• Crecimiento negativo, en dos fases.
• Alto endeudamiento de las empresas.
• Sector bancario con grandes préstamos que no van a recuperar, en especial de la construcción.
• Falta de financiación por parte de los bancos.
• Destrucción de empresas
• Aumento explosivo del paro. Problema muy grave en España.
• Alto endeudamiento familiar. “Deshaucios” de hogares.
• Aumento progesivo de la deuda del sector público, pero todavía no muy alto comparativamente.
• Se pasa de superábit presupuestario, a déficit.
Primeras respuestas del gobierno a la
crisis…
• Al principio, en 2007, no hubo respuestas políticas.
• Medidas suaves de estímulo para intentar reducir el paro y mejorar el crecimiento…son relativamente exitosas.
Pero luego…
• Imposición de las medidas de ajuste por parte de Europa, en especial Alemania. En mayo de 2010, con gobierno socialdemócrata.
Respuestas del Gobierno y Europa…
• Reducción del déficit público:
– “recortes” del gasto público
– Aumento de los impuestos directos (poco) e indirectos
– Estructura de cargas fiscales desfavorables para pobres y clases medias.
“Devaluación interna”
– Disminución importante de los salarios públicos
– Disminución de salarios privados
– Aumento del paro
Primer Rescate bancario….y…
En la crisis española ya no podemos
distinguir los efectos de las crisis de los
efectos derivados de las políticas del
gobierno
Crecimiento del PIB de 2000-2010 (Fuente: Eurostat)
Tasas de desempleo (%)
0
5
10
15
20
25
2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011
Euro area (17 countries) Germany (including former GDR from 1991)
Spain France
Italy Netherlands
United Kingdom
Last update 19.10.12
Extracted on 28.10.12
Source of Data Eurostat
Guadalupe Carmona, EASP
¿es la etapa final de la
postmodernidad?
• En España habíamos pasado, en treinta años de ser un país, cerrado, anticuado, pobre, de emigración, con un dictador…
• Tras una lucha política, acuerdos nacionales (pactos de la Moncloa), la incorporación a la Unión Europea, acceso a información, con crédito a bajo costo…y pasamos muy rápidamente a ser potentes económicamente, a ser país de inmigración, etc…y, de repente….LA CRISIS…
Los temas que vamos a tratar…
• Algunas comparaciones para enmarcar….
• Crisis…¿qué crisis?. La Gran Recesión, la crisis
europea, y las especificidades del sur de Europa y de
España.
• ¿Qué esta pasando en España en la Salud y en sus
Determinantes Sociales?
• Que pasa en el Sistema Nacional de Salud español.
• La respuesta social a la crisis y a las reformas del
Sistema.
repercusiones sobre la salud, al comienzo de
las crisis
Están aumentando las desigualdades en la salud en los países de la Región
Euopea de la OMS (Marmott, The Lancet, septiembre de 2012).
Las recesiones en sí representan un riesgo para la salud, pero los datos empíricos
revelan que las decisiones tomadas por los gobiernos son cruciales para
determinar qué tan grave será el resultado.
En la crisis financiera en Asia oriental en la década de 1990, cuando las economías
de Indonesia, Tailandia y Malasia sufrieron caídas en sus tasas de crecimiento.
Los gobiernos de Indonesia y Tailandia siguieron al Banco Mundial y la
prescripción del Fondo Monetario Internacional en el ajuste, que incluyó un recorte
en el gasto del gobierno en momentos en que hubo importantes pérdidas de
empleo, pero Malasia no aceptó ese camino. Como consecuencia se produjeron
aumentos de la mortalidad a corto plazo en Indonesia y Tailandia y no hubo
cambios en Malasia.
C. Alvarez Dardet
• La investigación también ha demostrado que las
políticas de ajuste estructural impuestas por el Banco
Mundial y el Fondo Monetario Internacional en la década
de los 80 tuvo un efecto negativo sobre los indicadores
sociales y de salud como la mortalidad infantil y la
pobreza en América Latina y el Caribe
Sintetizando los efectos de la crisis sobre la salud y los
determinantes sociales de los españoles:
• Los efectos sobre la salud todavía no están
claros…pero…
• Aumento importante del desempleo
• Aumento de las desigualdades sociales
• Riesgo de pobreza y exclusión (hogares que no tienen
ingresos, de ningún tipo…)
• Declive de las clases medias
• Ha recomenzado la emigración al exterior.
• Deshaucios masivos de viviendas
Los temas que vamos a tratar…
• Algunas comparaciones para enmarcar….
• Crisis…¿qué crisis?. La Gran Recesión, la crisis
europea, y las especificidades del sur de Europa y de
España.
• ¿Qué esta pasando en España en la Salud y en sus
Determinantes Sociales?
• Que pasa en el Sistema Nacional de Salud español.
• La respuesta social a la crisis y a las reformas del
Sistema.
Ejes estratégicos en la formación del Sistema
Nacional de Salud
1. Aumento progresivo de la cobertura
poblacional, por parte de colectivos de la Seguridad
Social y otros por parte de la administración Pública
general.
2. Fusión progresiva de la Red de Provisión de
Servicios pública. El SNS dispone de recursos
propios.
3. Financiación total por impuestos a partir del año
1999. Durante 15 años fue creciendo la proporción
de gastos asumidos por impuestos.
Ejes estratégicos en la formación del
Sistema Nacional de Salud 24. Descentralización política de la gestión hacia las
Comunidades Aútonomas. Del 1982 al 2002.
5. Creación de una red nueva de Centros de Salud, con criterios de APS. De 1984 hasta ahora. Basada en médicos de familia formados en un programa de residencias (mas de 25.000).
6. La reforma y modernización de los Hospitales había comenzado antes, con los primeros programas de residencias médicas. Se está avanzando en la red comarcal y en nuevos servicios….
Algunos temas que fueron importantes
en España• El proceso se inició en el ambiente social de la
Transición Política.
• Los profesionales fueron actores importantes en el proceso. También los Programas de residencias médicas (en APS y especializada)
• En el 1991 se generó el Informe Abril, puerta de entrada a muchas medidas neoliberales, aunque matizadas.
• El la profunda descentralización política del Estado de las Autonomías se desarrollo también, simultáneamente con la construcción del SNS.
Hitos hacia la cobertura universal
• Constitución española 1978
• Ley General de Sanidad (1985),
• Financiación de la salud por impuestos (1999),
• Ley de Extranjería (2000),
• Ley de Cohesión (2003) y
• Ley General de Salud Pública (2011)
Constitución Española 1978
• Se reconoce el derecho a la protección de la
salud.
• Compete a los poderes públicos organizar y
tutelar la salud pública a través de medidas
preventivas y de las prestaciones y servicios
necesarios. La ley establecerá los derechos y
deberes de todos al respecto.
Ley General de Sanidad 1986
• 2. Son titulares del derecho a la protección de la salud
y a la atención sanitaria todos los españoles y los
ciudadanos extranjeros que tengan establecida su
residencia en el territorio nacional.
• 3. Los extranjeros no residentes en España, así como
los españoles fuera del territorio nacional, tendrán
garantizado tal derecho en la forma que las leyes y
convenios internacionales establezcan.
Ley de Cohesión….2003
• Artículo 3. Titulares de los derechos.
• 1. Son titulares de los derechos a la protección de la salud y a la atención sanitaria los siguientes:
• a) Todos los españoles y los extranjeros en el territorio nacional en los términos previstos en el artículo 12 de la Ley Orgánica 4/2000.
• b) Los nacionales de los Estados miembros de la Unión Europea que tienen los derechos que resulten del derecho comunitario europeo y de los tratados y convenios que se suscriban por el Estado español y les sean de aplicación.
Ley de Cohesión….2003
• Artículo 3. Titulares de los derechos.
• 1. Son titulares de los derechos a la protección de la salud y a la atención sanitaria los siguientes:
• a) Todos los españoles y los extranjeros en el territorio nacional en los términos previstos en el artículo 12 de la Ley Orgánica 4/2000.
• b) Los nacionales de los Estados miembros de la Unión Europea que tienen los derechos que resulten del derecho comunitario europeo y de los tratados y convenios que se suscriban por el Estado español y les sean de aplicación.
Decreto-Ley 16/2012…el 24 de abril pasado
• «Artículo 3. De la condición de asegurado.
• 1. La asistencia sanitaria en España, con cargo a fondos públicos, a través del Sistema Nacional de Salud, se garantizará a aquellas personas que ostenten la condición de asegurado.
• 2. A estos efectos, tendrán la condición de asegurado aquellas personas que se encuentren en alguno de los siguientes supuestos:
• a) Ser trabajador por cuenta ajena o por cuenta propia, afiliado a la Seguridad Social y en situación de alta o asimilada a la de alta.
• b) Ostentar la condición de pensionista del sistema de la Seguridad Social.
• c) Ser perceptor de cualquier otra prestación periódica de la Seguridad Social, incluidas la prestación y el subsidio por desempleo.
• d) Haber agotado la prestación o el subsidio por desempleo y figurar inscrito en la oficina correspondiente como demandante de empleo, no acreditando la condición de asegurado por cualquier otro título.
El primer colectivo excluído….
• Emigrantes sin permiso de residencia, un
colectivo de entre 150.000 a 350.000
personas…que han perdido el derecho este
verano.
• España tenía una legislación favorable en este
punto, comparativamente con el resto de
Europa, y con acuerdo social….
Políticas de los gobiernos conservadores en
España y sus Comunidades Autónomas
• 1) Romper la “universalidad” de la asistencia, fraccionando el aseguramiento y facilitando un “mercado de aseguradoras”.
• Esto ha sido realizado por el gobierno nacional, en abril de 2012.
• No supone ningún ahorro en si mismo, a largo plazo es mas caro…¿porqué lo quieren hacer?..
Políticas de los gobiernos conservadores en
España y sus Comunidades Autónomas 2
2) Facilitar la extensión de un “mercado de proveedores de servicios de salud”, abriendo espacios a empresas privadas, haciendo que los nuevos servicios los ponga en marcha el sector privado, con un importante financiamiento público.
• Mecanismos, con asegurados públicos:
a) Conciertos
b) Concesiones administrativas, Iniciativas de Financiación Privada:
-de un hospital, nuevo o por construir,
-del hospital y Centros de Atención Primaria
-de los servicios generales externalizables y de un hospital solo o de varios (concesión sin gestión clínica”)
c) Fomento de cooperativas o empresas privadas en Atención Primaria
Estos sistemas los están utilizando sobre todo las Comunidades Autónomas
Políticas de los gobiernos conservadores en
España y sus Comunidades Autónomas 3
• 3) Ampliando los gastos que pagan los
usuarios, de su bolsillo o por otros
mecanismos, con mayores copagos
farmaceúticos y de otras prestaciones. Es de
mas del 26% del gasto total.
Políticas de los gobiernos conservadores en
España y sus Comunidades Autónomas 4
• 4) Dificultando el trabajo del Sistema Nacional de
Salud con una disminución importante del salario de
los médicos y de todos los trabajadores del SNS, una
disminución de los puestos de trabajo así como
distintos problemas administrativos. Están
aumentando las listas de espera lo que va a hacer mas
atractivo el uso de los servicios privados. Está en
riesgo la calidad de la asistencia.
Ejes estratégicos en la formación del Sistema
Nacional de Salud (y ¿de su destrucción?)
1. Aumento progresivo de la cobertura poblacional, por parte de colectivos de la Seguridad Social y otros por parte de la administración Pública general.
Reducción del aseguramiento público, refuerzo de los seguros privados (17% población, por doble cobertura, Ortún 2011)…
2. Fusión progresiva de la Red de Provisión de Servicios pública. El SNS dispone de recursos propios
Fragmentación y segmentación de los servicios, fortaleciendo fuertemente la provisión privada…otra vez
3. Financiación total por impuestos a partir del año 1999. Durante 15 años fue creciendo la proporción.
Aumento del pago de bolsillo en el momento del uso. La financiación sigue siendo por impuestos, pero se habla del “modelo alemán”, basado en el aseguramiento.
Ejes estratégicos en la formación del Sistema
Nacional de Salud 2 (y su destrucción)
4. Descentralización política de la gestión hacia las Comunidades Aútonomas. Del 1982 al 2002.
Varias medidas están intentando recentralizar. Las Comunidades autónomas han recurrido al Tribunal Constitucional
5. Creación de una red nueva de Centros de Salud, con criterios de APS. De 1984 hasta ahora. Basada en médicos de familia formados en un programa de residencias.
Se intenta debilitar (disminución de sueldos, reducción de plantillas, aumento del tiempo de trabajo) y “privatizar”, con empresas y cooperativas.
6. La reforma y modernización de los Hospitales había comenzado antes, con los primeros programas de residencias médicas. Se está avanzando en la red comarcal y en nuevos servicios….
Se está privatizando, con concesiones administrativas, con conciertos y fomentando la creación de nuevas empresas
Reflexión….
• ¿se puede dar hacia atrás en el reloj de las
conquistas sociales???
• LAMENTABLEMENTE, SÍ
Los temas que vamos a tratar…
• Algunas comparaciones para enmarcar….
• Crisis…¿qué crisis?. La Gran Recesión, la crisis
europea, y las especificidades del sur de Europa y de
España.
• ¿Qué esta pasando en España en la Salud y en sus
Determinantes Sociales?
• Que pasa en el Servicio Nacional de Salud español.
• La respuesta social a la crisis y a las reformas del
Sistema.
La respuesta social a la crisis social y
económica…• En principio, por la vía democrática, “hemos elegido”
un partido conservador a nivel nacional y en las
comunidades autónomas.
• Existe contestación sindical (tres huelgas generales) y
popular, los “indignados”…
• En relación con la destrucción del Sistema Nacional
de Salud…sí está habiendo respuesta, mas que en
otros sectores…el foco inicial fue la privación de
aseguramiento a los inmigrantes “sin papeles”…
Creación de Plataformas y mesas de trabajo
ciudadanas
• Hay una o mas en cada localidad importante
• Se coordinan a nivel de Comunidad Autónoma
y a nivel de estado
• Actúan conjuntamente con otras “mesas”, con
temas educativos, contra los deshaucios…
• Intentar realizar mobilizaciones y acciones con
los medios de comunicación
Recogida de firmas por iniciativa de una persona
• http://www.change.org/es/peticiones/queremos
-salud-tambi%C3%A9n-para-los-inmigrantes-
apartheidsanitariono
• http://acoge.org/rdl16/
• http://www.change.org/es/peticiones/queremos
-salud-tambi%C3%A9n-para-los-inmigrantes-
apartheidsanitariono
Recogida de firmas por iniciativa de plataformas
de organizaciones
• http://acoge.org/rdl16/
• www.sanidadparatodos.org
• 15 Organizaciones: CEAR, MdM, Andalucía Acoge, Red Acoge, Servicio jesuita de Inmigrantes, Centro Pueblos Unidos, PICUM, Karibu, SOS Racismo, Convivir sin racismo, Federación de Mujeres Progresistas, Mugak, OSPDH, APDHA, Comité Permanente de Médicos Europeos
• Presión sobre los parlamentarios en la votación del RDL. 21.000 cartas en 72 horas
• 200 entidades adheridas
• 1500 tuits #SanidadParaTodos
• 35.000 firmas en 3 semanas
• carta Mariano Rajoy
• http://www.es.amnesty.org/actua/acciones/espana-derecho-salud/
Publicación de informes:
• http://www2.ohchr.org/english/bodies/cescr/do
cs/ngos/JointSubmission19NGOs_Spain_CES
CR48_sp.pdf
• http://www.cesr.org/article.php?id=1295
Son Informes "sombra" - incorporación de
recomendaciones y medidas.
Plataforma de asociaciones
profesionales:
• Foro de Atención Primaria: Declaración
publicada por diferentes asociaciones
profesionales de Atención Primaria
• http://www.redaccionmedica.es/noticia/el-
foro-de-primaria-considera-inconstitucional-
suspender-la-asistencia-a-inmigrantes-6650
Llamadas a la insumisión
profesional:
• https://www.semfyc.es/es/noticias/destacadas/l
istado/Objetores10septiembre_2012/
Huelgas, manifestaciones…de profesionales y
ciudadanos
“Tsunami Blanco”
http://www.youtube.com/watch?v=GTPAPlg_0EY&fe
ature=share
Moito Obrigado
Access: October 2012
Source of Data: European Social Surve Guadalupe Carmona, EASP
Evaluación de los servicios por la población (2010/2011)
7,4
6,9 6,8
6,4 6,4 6,4 6,4 6,3 6,3 6,26 6
5,75,5
54,8 4,7
4,5
4,13,9 3,8 3,8 3,7
3 32,7
0
2
4
6
8
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Irela
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Slo
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Hungary
Pola
nd
Russia
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Caminos comunes de los países hacia la
cobertura universal
1) Proceso político impulsado por fuerzas y actores diferentes
2) Aumento de los ingresos del país y aumento de los gastos en salud
3) Aumento de los gastos pagados colectivamente
– Por impuestos
– Seguro público o seguro privado obligatorio
4) Disminución de los gastos de bolsillo
– Davidoff et al. The Lancet Septiembre de 2012
Rasgos comunes que tienen los sistemas que
han alcanzado la cobertura universal
• Han existido presiones sociales variadas, extensas y
persistentes para abordar colectivamente los costos de
los servicios
• El gobierno ha tenido un papel importante en la
financiación, regulación y/o provisión de los servicios
• El proceso para construir el sistema nos ha sido
planificado rígidamente, sino que ha sido
negociado, ha habido luchas y compromisos
• Todo esto ha llevado bastante tiempo….
– Davidoff et al. The Lancet Septiembre de 2012
La crisis financiera global y los sistemas de salud;
efectos sobre la nutrición y salud de la población