Post on 17-Apr-2015
SDRA: VM com baixos SDRA: VM com baixos
volumes correntesvolumes correntes
Prof. Dr. Carlos CarvalhoProfessor Associado / Livre Docente
HOSPITAL DAS CLÍNICAS FACULDADE DE MEDICINA
UNIVERSIDADE DE SÃO PAULO
UTI-RESPIRATÓRIA – 26 anos
ÍNDICES DE MORTALIDADE NA SARA
1965 1975 1980 1985 1990 1995 2000
100
80
60
40
20
% M
ort
alid
ade
ÍNDICES DE MORTALIDADE NA SARA
1965 1975 1980 1985 1990 1995 2000
100
80
60
40
20
% M
ort
alid
ade
Convencional
Protetora
ACCP - CONSENSUS CONFERENCE “MECHANICAL VENTILATION” - ARDS
ventilation ventilation mode: clinician’s experiencemode: clinician’s experience oxygenation: SaOoxygenation: SaO22 > 90% > 90%
plateau pressure < 35 mmHg plateau pressure < 35 mmHg (low V(low VTT if necessary) if necessary)
permissive hypercapnia permissive hypercapnia (careful with ICP and acidosis)(careful with ICP and acidosis)
PEEP: always PEEP: always (the least level according to oxygenation)(the least level according to oxygenation)
FFIIOO22: the lowest possible : the lowest possible (oxymetry)(oxymetry)
if hypoxemia: sedation/paralisis and prone positionif hypoxemia: sedation/paralisis and prone position
A. S. Slutsky - Chest 1993
ACCP - CONSENSUS CONFERENCE “MECHANICAL VENTILATION” - ARDS
ventilation ventilation mode: clinician’s experiencemode: clinician’s experience oxygenation: SaOoxygenation: SaO22 > 90% > 90%
plateau pressure < 35 mmHg plateau pressure < 35 mmHg (low V(low VTT if necessary) if necessary)
permissive hypercapnia permissive hypercapnia (careful with ICP and acidosis)(careful with ICP and acidosis)
PEEP: always PEEP: always (the least level according to oxygenation)(the least level according to oxygenation)
FFIIOO22: the lowest possible : the lowest possible (oxymetry)(oxymetry)
if hypoxemia: sedation/paralisis and prone positionif hypoxemia: sedation/paralisis and prone position
A. S. Slutsky - Chest 1993
ESTRATÉGIAS PROTETORASMORTALIDADE
0
10
20
30
40
50
60
70
80
ControleProtetora
BRASILBRASILn = 53n = 53
CANADÁCANADÁn = 120n = 120
FRANÇAFRANÇAn = 116n = 116
EUAEUAn = 52n = 52
NIHNIHn = 861n = 861
p < 0,001p < 0,001 p = 0,72p = 0,72 p = 0,38p = 0,38 p = 0,007p = 0,007não signão sig
ESTRATÉGIAS PROTETORASMORTALIDADE
0
10
20
30
40
50
60
70
80
ControleProtetora
BRASILBRASILn = 53n = 53
CANADÁCANADÁn = 120n = 120
FRANÇAFRANÇAn = 116n = 116
EUAEUAn = 52n = 52
NIHNIHn = 861n = 861
p < 0,001p < 0,001 p = 0,72p = 0,72 p = 0,38p = 0,38 p = 0,007p = 0,007não signão sig
Chest 2007, 131: 921
Chest 2007, 131: 921
Chest 2007, 131: 921
J Bras Pneumol 2007 (suplemento)
J Bras Pneumol 2007 (suplemento)
CO2 + H2O
H2CO3
HCO3- + H+
CO2 + H2O
H2CO3
HCO3- + H+
CO2 + H2O
H2CO3
HCO3- + H+
Curr Opin Crit Care 2005, 11: 56
Hipercapnia PermissivaHipercapnia Permissiva
Mecanismo do efeito protetor da Acidose + HipercapniaMecanismo do efeito protetor da Acidose + Hipercapnia
— NF-NF-B regula a expressão de genes envolvidos na inflamaçãoB regula a expressão de genes envolvidos na inflamação
— Acidose (Acidose (PaCOPaCO22) inibe a ativação do NF-) inibe a ativação do NF-B endotoxina induzidaB endotoxina induzida
— Acidose (Acidose (PaCOPaCO22) suprime a produção de ICAM-1 e IL-8) suprime a produção de ICAM-1 e IL-8
Takeshita et al., Takeshita et al., Am J Respir Cell Mol BiolAm J Respir Cell Mol Biol 2003, 29:124 2003, 29:124
Hipercapnia PermissivaHipercapnia Permissiva
Qual o limite (tolerância) para o PaCOQual o limite (tolerância) para o PaCO22 ? ?
— Status AsmaticusStatus Asmaticus em garoto 8 anos - pH 6,77 PaCO em garoto 8 anos - pH 6,77 PaCO22
293293
Mazzeo et al., Mazzeo et al., Paediatr AnaesthPaediatr Anaesth 2004, 14:596 2004, 14:596
— Mulher idosa, exacerbação DPOC – PaCOMulher idosa, exacerbação DPOC – PaCO22 233 mmHg 233 mmHg
Urwin et al., Urwin et al., Emerg Med JEmerg Med J 2004, 21:119 2004, 21:119
Am J Respir Crit Care Med 1997, 156: 1458
SDRA - PROTOCOLO DE TRATAMENTO
escore de lesão pulmonar
> 2,5
cateter de Swan-Ganz
Pwedge < 16 mmHg
30 min de ventilação mecânica padronizada (período controle)
Curva P X V estática
RANDOMIZAÇÃO
CONVENCIONAL ESTRATÉGIA PROTETORA
7.15
7.30
7.45
30
45
60
p < 0.0001
p < 0.0001
PCO2
ARTERIAL
( mmHg )
pH
ARTERIAL
Protective Strategy
Conventional
CONTROL
0 36 2 3 4 5 6 7
HOURS DAYS
PERIOD ON MECHANICAL VENTILATION
p < 0.0001
NS
*
*
Carvalho et al. - Carvalho et al. - AJRCCM 1997AJRCCM 1997
AARTERIAL PCORTERIAL PCO22 & pH & pH
VVASCULAR ASCULAR PPULMONARY ULMONARY PPRESSURESRESSURES
9
12
15
25
30
35
p = 0.001
p = 0.004
PULMONARYARTERIAL
PRESSURE
( mmHg )
WEDGEPRESSURE
( mmHg )
Protective StrategyConventional
0 36 2 3 4 5 6 7
HOURS DAYS
PERIOD ON MECHANICAL VENTILATION
CONTROL
NS
NS
*
*
Carvalho et al. - Carvalho et al. - AJRCCM 1997AJRCCM 1997
VVASCULAR ASCULAR RRESISTANCES ESISTANCES IINDEXNDEX
p = 0.04
p = 0.80
PULMONARYRESISTANCE
( dyne.sec/cm5.m2)
SYSTEMICRESISTANCE
Protective Strategy
Conventional
( dyne.sec/cm5.m2)
800
1200
1600
50
200
350
0 36 2 3 4 5 6 7
HOURS DAYS
PERIOD ON MECHANICAL VENTILATION
CONTROL
NS
NS
Carvalho et al. - Carvalho et al. - AJRCCM 1997AJRCCM 1997
CCARDIAC ARDIAC EEFFECTSFFECTS
100
120
140
5.5
4.5
p = 0.02
p = 0.04
6.5
CARDIAC
INDEX
(L /min/ m2)
HEART RATE
(beats/min)
Protective Strategy
Conventional
CONTROL
0 36 2 3 4 5 6 7
HOURS DAYS
PERIOD ON MECHANICAL VENTILATION
NS
NS
*
*
Carvalho et al. - Carvalho et al. - AJRCCM 1997AJRCCM 1997
SSYSTEMICYSTEMIC OOXIGENATIONXIGENATION
16
28
40
800
600
p < 0.0001
p = 0.051000
INDEX OFOXYGENDELIVERY(mL /min/ m2)
LACTATE
( mg / dL )
Protective StrategyConventional
p = 0.13
0 36 2 3 4 5 6 7
HOURS DAYS
PERIOD ON MECHANICAL VENTILATION
CONTROL
NS
*
Carvalho et al. - Carvalho et al. - AJRCCM 1997AJRCCM 1997
INCIDÊNCIA DE SDRA
América Latina
EUA Canadá
Europa
Total 10,5% 7,8% 8,3%
SDRA pré-MV 6,2% 4,5% 3,6%
SDRA durante MV 4,3% 3,3% 4,7%
Courtesia A Esteban, 2001
PEEP (cm H2O) Dia 1 Dia 4 Dia 7
América Latina 6,5 + 4,5 9 + 5 8 + 4
EUA – Canadá 8 + 4 9,5 + 3 9 + 3
Europa 7 + 4 9 + 4 9 + 4
Volume Corrente (mL/Kg)
Dia 1 Dia 4 Dia 7
América Latina 9 + 2 9 + 2 9 + 2
EUA – Canadá 8,5 + 2 8 + 2 9 + 3
Europa 9 + 2 9 + 2 9 + 2
Courtesia A Esteban, 2001
MORTALIDADE
América Latina
EUA Canadá
Europa
Total 54% 50% 64%
SDRA pré-MV 49% 45% 61%
SDRA durante MV 61% 58% 66%
Courtesia A Esteban, 2001
ÍNDICES DE MORTALIDADE NA SDRA
1965 1975 1980 1985 1990 1995 2000
100
80
60
40
20
% M
ort
alid
ade
Convencional
Protetora
ESTRATÉGIAS PROTETORASMORTALIDADE
0
10
20
30
40
50
60
70
80
ControleProtetora
BRASILBRASILn = 53n = 53
CANADÁCANADÁn = 120n = 120
FRANÇAFRANÇAn = 116n = 116
EUAEUAn = 52n = 52
NIHNIHn = 861n = 861
p < 0,001p < 0,001 p = 0,72p = 0,72 p = 0,38p = 0,38 p = 0,007p = 0,007não signão sig
( n = 171 )( n = 166 )N =
60
50
40
30
20
10
0
PROTECTIVECONTROL
PR
ES
SÃ
O d
e P
LA
TÔ
(cm
H2O
)
HIPÓTESE:HIPÓTESE:
1.1. Superposição das pressões inspiratórias Superposição das pressões inspiratórias
entre as 2 estratégiasentre as 2 estratégias
2. A sobrevida é influenciada pela forma de 2. A sobrevida é influenciada pela forma de
ventilação aplicada nas primeiras horas ventilação aplicada nas primeiras horas
PRESSÃO de PLATÔ (cmH2O)
52.2
49.1
45.9
42.8
39.7
36.6
33.4
30.3
27.2
24.1
20.9
17.8
14.7
11.6
8.4
5.3
Freqüênci
a70
60
50
40
30
20
10
0
Distribuição das Pressões de Platô (conjunto de dados)
52.2
49.1
45.9
42.8
39.7
36.6
33.4
30.3
27.2
24.1
20.9
17.8
14.7
11.6
8.4
5.3
Fre
quen
cy70
60
50
40
30
20
10
0
Distribution of Plateau Pressures (pooled analysis)Distribuição das Pressões de Platô (conjunto de dados)
Freqüênci
a
PRESSÃO de PLATÔ (cmH2O)
52.2
49.1
45.9
42.8
39.7
36.6
33.4
30.3
27.2
24.1
20.9
17.8
14.7
11.6
8.4
5.3
Fre
quen
cy70
60
50
40
30
20
10
0
Distribution of Plateau Pressures (pooled analysis)Distribuição das Pressões de Platô (conjunto de dados)
Freqüênci
a
PRESSÃO de PLATÔ (cmH2O)
52.2
49.1
45.9
42.8
39.7
36.6
33.4
30.3
27.2
24.1
20.9
17.8
14.7
11.6
8.4
5.3
Fre
quen
cy70
60
50
40
30
20
10
0
Distribution of Plateau Pressures (pooled analysis)Distribuição das Pressões de Platô (conjunto de dados)
Freqüênci
a
PRESSÃO de PLATÔ (cmH2O)
52.2
49.1
45.9
42.8
39.7
36.6
33.4
30.3
27.2
24.1
20.9
17.8
14.7
11.6
8.4
5.3
Fre
quen
cy70
60
50
40
30
20
10
0
Distribution of Plateau Pressures (pooled analysis)Distribuição das Pressões de Platô (conjunto de dados)
Freqüênci
a
PRESSÃO de PLATÔ (cmH2O)
6050403020100
1.1
1.0
.9
.8
.7
.6
.5
.4
.3
.2
.1
0.0
DIAS APÓS ENTRADA
BROCHARD & BROWER & STEWART juntos
P = 0.002
n = 287
SO
BR
EV
IDA
CU
MU
LA
TIV
A
23 27
27 33
PPLAT < 23
PPLAT > 33
6050403020100
1.1
1.0
.9
.8
.7
.6
.5
.4
.3
.2
.1
0.0
DIAS APÓS ENTRADA
P < 0.0001
n = 341
SO
BR
EV
IDA
CU
MU
LA
TIV
A
PPLAT > 33
PPLAT < 23
23 27
27 33
( Ajustado para APACHE & pH & PEEP )
BROCHARD & BROWER & STEWART & AMATO
( n = 171 )( n = 166 )N =
60
50
40
30
20
10
0
PROTECTIVECONTROL
PR
ES
SÃ
O d
e P
LA
TÔ
(cm
H2O
)
1200
1000
800
600
400
200
0VO
LU
ME C
OR
REN
TE
(mL)
( n = 171 )( n = 166 )
PROTECTIVECONTROL
11501050
950850
750650
550450
350250
150
40
30
20
10
0
Std. Dev = 161
Mean = 580.3
N = 285
Brochard & Brower & Stewart juntos
TIDAL VOLUME (mL)
Fre
qü
ên
cia
11501050
950850
750650
550450
350250
150
40
30
20
10
0
Std. Dev = 161
Mean = 580.3
N = 285
Brochard & Brower & Stewart pooled
VVTT > 690 mL > 690 mL
Brochard & Brower & Stewart juntosFre
qü
ên
cia
11501050
950850
750650
550450
350250
150
40
30
20
10
0
Std. Dev = 161
Mean = 580.3
N = 285
Brochard & Brower & Stewart pooled
560 560 690 mL 690 mL
Brochard & Brower & Stewart juntosFre
qü
ên
cia
11501050
950850
750650
550450
350250
150
40
30
20
10
0
Std. Dev = 161
Mean = 580.3
N = 285
Brochard & Brower & Stewart pooled
440 440 560 mL 560 mL
Brochard & Brower & Stewart juntosFre
qü
ên
cia
11501050
950850
750650
550450
350250
150
40
30
20
10
0
Std. Dev = 161
Mean = 580.3
N = 285
Brochard & Brower & Stewart pooledFre
qü
ên
cia
VVTT < 430 mL < 430 mL
Brochard & Brower & Stewart juntos
6050403020100
1.0
.9
.8
.7
.6
.5
.4
.3
.2
.1
0.0
P = 0.12< 430 mL
440 560
560 690
> 690 mL
Dias após entrada
Sob
revid
a C
um
ula
tiva
VT e Sobrevida(Brochard & Brower & Stewart - juntos)
*: adjusted for Apache, pH, FIO2
N = 288
MensagemMensagem::
Altos VAltos VTT são deletétrios são deletétrios quandoquando
associados a altas Passociados a altas PPLATPLAT