P RINCÍPIOS E P ROTOCOLOS EM M EDICINA S EMI -I NTENSIVA / I NTENSIVA MV. Larissa Nonato de Camargo...
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PRINCÍPIOS E PROTOCOLOS EM MEDICINA
SEMI-INTENSIVA / INTENSIVA
MV. Larissa Nonato de Camargo Ethicus
BVECCS/ LAVECCS
Em 2003 Rodrigo Rabelo criou a BVECCS (Academia Brasileira de Medicina Intensiva)
Em 2007 fundada a LAVECCS (América Latina)
CONCEITOS ESTABELECIDOS Medicina Veterinária Intensiva – crescimento
Paciente grave – risco de morte, descompensação ou fisiologicamente instável
Papel do clínico
Reconhecer precocemente
Abordar segundo ABC...
Reanimar Baseados em MetasPrincipalmente Otimizar Processos
• Cuidados Intensivos
INTRODUÇÃO – AVALIAÇÃO INICIAL
Preparação Triagem Exame primário Reanimação Medidas auxiliares Exame secundário (ABORDAGEM) Reavaliação contínua e cuidados definitivos
FASES DO ATENDIMENTO
Pré-Hospitalar (pet, pequenos consultórios, ambulatórios/
entrosamento/ notificação precoce/ ABC, imobilização e transporte/ abreviar permanência no local/ CAPUM e encaminhar com pertences)
Intra-Hospitalar
ATENDIMENTO PRÉ-HOSPITALAR Verificar sinais e
consciência
VER, OUVIR E SENTIR
- ECG (avaliar) / AVDN < A- FR > 30 mpm ou < 10 mpm- PS < 100 mmHg- TEJ > 2 s / Delta T > 6ºC- Lactato > 3,2 mmol/L- < 3 Kg ou maior que 8 anos
Tórax volante Duas ou mais fraturas próximas a ossos
longos Amputação proximal Lesão penetrante em cabeça, pescoço,
tórax ou extremidades Paralisia de membros Fratura de Pelve Trauma + Queimadura Atropelamento Queda Mordedura, mesmo que com único
ferimento penetrante Câncer IR IC Diabetes Gestantes
Na dúvida, sempre encaminhe com rapidez!!
SIM: Pode estabilizar?
Encaminhar para um centro de
trauma e avise
NÃO: Avalie as repercussões
hemodinâmicas
PACIENTE GRAVE: ESQUEÇA A ROTINA!
Anamnese objetiva
Exame físico rápido e dirigido
Trate primeiro o que vai matar o paciente!
(Lembrar que emergência não significa fazer às pressas e não se compensa falta de treinamento com maus atendimentos)
O QUE TER EM MÃOS? Fármacos corretos
TUDO à mão!!!
PROFISSIONALISMO
Presença do Intensivista
↓ Mortalidade
↓ Tempo de permanência hospitalar
(Pronovost P: JAMA 2002; 288:2151-2162)
HUMANIZAÇÃO DO LOCAL
A humanização do ambiente de internação tem uma preocupação com o bem-estar físico e emocional dos pacientes, familiares e profissionais
AMBIENTE DE TRABALHO
O ideal é evitar o trabalho excessivo
Ambiente agradável
Pessoas que se sentem bem, trabalham melhor!!
Ajudar as pessoas a alcançar seu potencial
AO TRABALHO - EQUIPAMENTOS
Máquina de tosa: exclusiva da emergência, lâmina 40
Equipamentos de proteção: luvas, abridor de boca, proteção cervical
Aquecimento: toalha + secador/ colchão térmico
Material para aspiração: aspirador cirúrgico, pistola de sucção, peras de sucção
AO TRABALHO – EQUIPAMENTOS
Oxigênio:
X Estetoscópio:
Laringoscópio, ambu com bolsa de oxigênio e traqueotubos:
AO TRABALHO - EQUIPAMENTOS Doppler x Pet Map
Termômetros
Desfibrilador
Point-of-care
LACTATO Produzido sobre condições anaeróbicas
Seu valor prognóstico na sobrevivência
Marcador de microcirculação
Lactato < 3,2 mmol/L cães
Lactato < 2,5 mmol/L gatos
Só não mais precoce que SvcO2
Equipamento portátil, resultado em 60”
Lactato x Glicemia
Hipoglicemia, hipotermia e anestesia
METAS LACTATO
Trauma: redução de 63% entre o início e o fim do ABC
Sepse: diminuição de 10% em 6 h
Pacientes em geral: diminuição de 20% em 2 h e mantendo esse nível pelo menos por 8 h em pacientes admitidos na hospitalização
∆T Hipócrates (400 a.C)
Monitorização baseada em resposta orgânica precoce
Quanto maior a vasoconstrição periférica, maior o delta – diretamente proporcional
Temperatura Central – Temperatura Periférica (“temperatura dos rins e intestinos”)
Uso de termômetros de contato
Nunca maior que 6º C
MONITORES / OXIMETRIA / BOMBAS DE INFUSÃO
CONJUNTO INDISPENSÁVEL
o Material de Vias aéreas e Ventilação;
o Oxigenioterapia;
o Pressão Arterial (Doppler) e Lactato;
o Termômetro de Periferia e Oximetria;
o Presença de pessoal especializado em tempo integral;
o Laboratório Básico
LABORATÓRIO BÁSICO Hemograma
Bioquímica
Centrífuga e centrífuga de microhematócrito
Refratometro óptico
LEMBRE-SE
“O valor de qualquer teste ou exame está em sua capacidade de prever com segurança a
presença ou ausência de uma doença.”
O ATENDIMENTO
Deve ser padronizado! Geralmente é caótico
O organismo está em fase compensatória
Hora de ouro
Por onde começar? Atendimento ao telefone...
Orientações de primeiros socorros
Triagem (Classe I/ II/ III/ IV)
ORIENTAÇÕES PARA O TRANSPORTE
oMantenha a coluna do animal sempre reta e não dobre o pescoço do animal;
oEvite que ele se mova bruscamente;
oSe ele não estiver respirando, estire a língua para fora, mantenha-o deitado do lado direito com o pescoço reto e comece a massagear o peito cerca de 100 vezes por minuto, sempre no centro do peito, com calma e sem parar até chegar à clínica, não realize respiração boca-a-boca e não pare de massagear nunca;
oCaso haja algum sangramento ou ferida, cubra com uma gaze (ou uma fralda, pano ou roupa) limpos, umedecidos com soro fisiológico. Caso esteja sangrando, faça pressão com a mão sobre o local por pelo menos 4 minutos;
oSe houve intoxicação, jamais ofereça leite ou água, o ideal é oferecer carvão ativado se disponível e somente se o animal estiver completamente acordado e puder deglutir sem risco de aspiração;
oSe possível, traga o animal sempre enrolado em um cobertor ou toalha grandes, cuidado com a cabeça e evite manipular para que ele não sinta dor e tente morder.
ANAMNESE
Cena do trauma / acontecido
Alergia a alguma substância
Passado / Prenhez
Última refeição
Medicações em uso
TRIAGEM
Classificação de doentes segundo tratamento necessário, recursos e gravidade;
Tratamento prestado segundo ABC;
Verificar: consciência, perfusão periférica, história e padrão respiratório
Também se aplica para determinar hospital de envio (verificar se o local ao qual será transportado têm condições para atender as exigências do paciente traumatizado)
CLASSE I
Inconsciente Apnéia Ausência de pulso ou não detectável Hipotermia e midríase Ausência de choque cardíaco ou não
detectável Sempre prioridade Encaminhado diretamente à RCP Utilizar ECG precocemente
CLASSE II: 5 – 20 MINUTOS “Ventila mal” – boca aberta, pescoço esticado,
não fica de pé
História pouco definida
Dispnéia (Inspiratória / Expiratória / Mista)
Atenção deve ser realizada no máximo em 20 minutos
Distrição ou falha respiratória e/ ou ventilatoria Prioridade total sobre a questão hemodinâmica
CLASSE III : ATÉ 6 HORAS
“Dono vê” Estabilidade cardiovascular (?) Estabilidade respiratória (?) Normalmente trauma Lesões aparentes Atenção até 6 horas
Corrigir as alterações circulatórias o mais rápido possível
Ferimentos leves podem aguardar Lesões aparentes enganam
CLASSE IV
Êmese, claudicação, câncer, doença renal
Óbito pouco provável em 12 h
Há tempo para estabelecer diagnóstico e tratamento
Atenção até 72 horas
OBS: SERÃO OS PRÓXIMOS CLASSE III, II, I ...
AVDN E ESCALA DE GLASGOW
A: animal Alerta
V: responde a estímulo Verbal
D: responde a estímulo Doloroso
N: Não responde
ABC
A: ar (airways – vias aéreas)
B: boa respiração
C: circulaçãoo Durante abordagem primária
Proteger a coluna cervical Controle da via aérea Jamais rotar, levantar, hiperextender ou
hiperflexionar o pescoço Prevenir o fechamento da via aérea
ABORDAGEM
ArBoa respiraçãoOxigênioRetroperitônio, Reto + Períneo + VaginaDor, DesidrataçãoAbdômenGlicemia, “Gânglios”Encéfalo (SNC)Membros
Após realização da ABORDAGEM – tubo, sonda e dedo em todos os orifícios (naturais ou não)!
AR – CONTROLE DA VIA AÉREA
Felinos
Obesos
Braquiocefálicos
Trauma
Inconsciente
Obstrução
MANEJO BÁSICO
Manobras simples para permear e melhorar oxigenação
Técnicas para desobstrução
-- Aspiração
-- Técnica do gancho
Métodos de oxigenação
-- Fluxo direcional
-- Máscara
-- Colar elisabetano
-- Câmara
-- Bolsa
-- Cateter nasal
Quem escolhe é o paciente!
MANEJO BÁSICO Tubo – fluxo máximo aceito,
máximo 3 cm da narina. Imediato, suficiente até definir método final
Máscara: manter o suporte inicial
Colar – fluxo inicial alto até estabilizar FiO2. Saída para CO2.
Cateter Nasal / Cateter tipo óculos – 100 ml/kg/min fluxo. Mais efetivo, menos irritante. Impedir a iatrogenia.
Material Intensivet
MANEJO BÁSICO
Câmara
Imagem de Dr. Rodrigo Rabelo
Via aérea pérvea e protegida?
Oxigena e ventila adequadamente?
Progressão favorável?
NÃO
Manejo Avançado da Via Aérea
MANEJO AVANÇADO = INTUBAÇÃO
Indicações: Apneia
Sofrimento respiratório importante com incapacidade de mobilizar
Hipotensão/ Choque com perda de consciência
Trauma cranioencefálico grave
Lesão toracopulmonar grave
Trauma grave das vias respiratórias craniais
Vantagens: Manter permeável a via
aérea
Permitir aspiração endotraqueal
Permitir aporte adequado de oxigênio
Ser uma via alternativa para administração de fármacos
MATERIAIS
Tubos endotraqueais;
Abre-boca ou gaze/sonda para abrir a boca;
Lidocaína;
Laringoscópio.
ESCALA DE CORMACK-LEHANE
Imagens de Dr. Leandro Fadel
Máscara Laríngea
MANEJO CIRÚRGICO
Indicações:
Fracasso na tentativa de intubação
Trauma maxilofacial grave
Trauma grave das vias respiratórias superiores
Técnicas:
Punção cricotireoidea
Intubação retrógrada
Cricotiroidotomia
Traqueotomia
PUNÇÃO CRICOTIREOIDEA
Utilizar cateter endovenoso (preferencialmente 14 G);
Inserido através da membrana cricotireoidea; Conectado ao:
AMBU Oxigênio
Material Intensivet
Imagens de Dr. Leandro Fadel
INTUBAÇÃO RETRÓGRADA Através de uma punção cricotireoidea passa-
se um fio guia no sentido cranial
Coloca-se o fio guia por dentro do tubo endotraqueal
Imagem de Dr. Rodrigo Rabelo
CRICOTIREOIDOTOMIA
É uma via rápida para inserção de tubo de traqueostomia ou sonda endotraqueal
Usado quando outras técnicas falham
Consiste na incisão da membrana cricotireoidea
Imagens de Dr. Leandro Fadel
TRAQUEOTOMIA Deve ser a ÚLTIMA técnica a ser utilizada
Possui as mesmas indicações da punção cricotireoidea
Procedimento com maiores riscos de complicação
Material Intensivet
MANEJO DOS TUBOS TRAQUEAIS
Umidificação:
Ajuda a manter as defesas naturais da traquéia e facilita a eliminação das secreções;
Utilizar um nebulizador comercial;
Se está respirando ar ambiental, colocar em câmara umidificado durante 15 minutos ou instilar 0,1 mg/kg de salina estéril (1 a 5 ml) no tubo a cada 1-2 h.
Sucção:
Previne obstrução;
Técnica asséptica;
Pré-oxigenar com O2 a 100%;
Aplicar vácuo moderado por no máximo 10 a 15 seg;
Realizar o procedimento a cada 15 minutos até chegar a um mínimo de 4 vezes ao dia.
MANEJO DOS TUBOS TRAQUEAIS
Recolocação do tubo:
A cada 24h ou com mais freqüência quando se obstrui
Pré-oxigenar com O2 a 100% pegar as suturas de referência, retirar o tubo e colocar outro tubo
Manejo da ferida
Extração do tubo:
Realizar de forma gradual, trocando por tubos menores
Quando chegar a um tubo com menos de 50% do diâmetro da traquéia, ocluir com a mão e observar o paciente
Não suturar a ferida e limpar diariamente
BOA RESPIRAÇÃO
Inspeção: Movimento da caixa torácica Ferimentos/ Lacerações
Palpação: Cuidado! Busca de fraturas
BOA RESPIRAÇÃO
Percussão: Patologias de ocupação do espaço pleural Sons
Maciço: líquido Hiperresonante: ar
Auscultação Buscar áreas de surdez, alterações do som
MANOBRAS EM B
Toracocentese:
Procedimento simples Diagnóstica e terapêutica
Diagnóstica por identificar algumas coleções: sangue, ar e pus
Material para avaliação citológica e microbiológica
Terapêutica por aliviar os sintomas causados pela ocupação do espaço pleural
MANOBRAS EM B
Toracocentese:
Materiais: Scalp ou agulha, torneira de 3 vias e
seringa de pelo menos 10 ml
Complicações
Laceração pulmonar/ Pneumotórax
Laceração do feixe vasculonervoso
POSIÇÃO DO BISEL
Material Intensivet
MANOBRAS EM B Tubo de toracotomia
Indicações: Quando há toracocentese repetidas
Paciente com piotórax
Pós de cirurgia torácica
Deve ser realizado no centro cirúrgico e paramentado
Não é um procedimento ambulatorial!
CIRCULAÇÃOConsiderações: Sangramentos graves são identificados e contidos ainda no
ABC
Jamais usar torniquete
Perdas ocultas são perigosas (hemorragias torácicas, abdominais e fratura de ossos longos)
As respostas são individuais
Idosos tem capacidade limitada
Filhotes têm maior reserva e não demonstram clinicamente uma perda de forma tão aparente e quando deterioram, o quadro é súbito e catastrófico
Pinças podem danificar nervos e vasos, portanto devem ser utilizadas com muito cuidado e por pessoal experiente
Em casos de trauma,ele atinge a todas as populações e as respostas nunca são idênticas, principalmente em felinos, filhotes, idosos e gestantes
PARTICULARIDADES DA HEMODINÂMICA FELINA
Não fazem contração esplênica
Pulmões menos complacentes
Fibras vagais junto com as do simpático
Muito sensíveis a hipotermia
Raramente tem fase hiperdinâmica
Resposta adrenérgica débil
Mais sensíveis a hipoxemia
5 – 6% do PV em volume sanguíneo
ORDEM DE ACESSO VASCULAR
Palpe e veja v. cefálica
Se não possível, verifique a safena e se necessário disseque
Se não for efetiva, disseque a v. jugular
Caso não seja efetivo, realize o acesso facilitado
Com o sangue do canhão do cateter: Lactato, Hto, PT, Glicemia (quarteto da emergência)
Sempre técnica asséptica (tricotomia + álcool)
Material Intensivet
AUTOTRANSFUSÃO
Coletar sangue na cavidade abdominal
Bolsa de transfusão sem anticoagulante
Acoplar a um equipo de câmara dupla
Contraindicações: Ruptura do TGI Ruptura de neoplasias
ACESSO INTRAÓSSEO
Imagem de Dr. Leandro Fadel
SELDINGER
Material Intensivet
PROVA DE CARGA Não se esqueça:
Transporte = hematócrito e hemoglobinaBomba = contratilidade
Alíquotas pré-determinadas
Correção rápida
Depois de cada carga, avaliar a resposta
10 ml/Kg em 3 minutos para cães
10 ml/Kg em 6 minutos para gatos, filhotes, gestantes e idosos
SEMPRE com Ringer Lactato
EXEMPLO - TABELA Cão adulto 7 kg 7 kg x 10 ml = 70 ml em 3 min 23 ml/min Como administrar esse volume?
MELHOR PARA CIMA?
A expansão desnecessária mata mais:
Aumenta a congestão pulmonarAumenta a congestão sistêmica
ABORDAGEM
Aquecer e repor volume
Prova de carga Monitorização
contínua Curva de Lactato PS > 100 mmHg
PAM > 65 mmHg
Repor volume e aquecer
Prova de carga Monitorização
contínua Curva de Lactato PS > 90 mmHg PAM
> 65 mmHg
Felinos Cães
DESCOMPENSAÇÃO
Taquicardia e em felinos até bradicardia
Vasoconstrição periféricaDelta T > 6ºC, TPC > 2s, extremidades frias, consciência rebaixada, palidez e oligúria
TEJ > 2s = PVC baixa A HIPOTENSÃO É TARDIA!
Gatos aumentam o
Delta T quando melhoram
Ficha de Internação
PROTOCOLO – PRESSÃO ARTERIAL
Observador treinado
Procedimento padronizado
Ambiente calmo, silencioso, longe de outros animais, na presença dos proprietários (5’ a 10’ aclimatação) – ANIMAL ACORDADO
Posicionamento confortável – manguito próximo ao AD
Tamanho do manguito apropriado
Membro anterior, posterior ou cauda
Descartar 1º medida; 5 – 7 medidas (obtenção da média)
Anotar tudo – nº manguito, valores PA, posicionamento
animal, nível de estresse
Aferições feitas pelo mesmo observador
Calibração semestral
(American College of Veterinary Internal Medicine – Consensus Statement 2007)
ADICIONAIS
Monitorização de Débito UrinárioDébito Urinário = volume de urina em ml peso (kg) x tempo (h)DU: 1 a 2 ml/ kg/ h sem fluidoterapiaDU: 4 a 6 ml/ kg/ h sob fluidoterapia
PAM = PD + (PS – PD) 3 Pacientes críticos → maior demanda de
energia → aumento de gliconeogênese → hiperglicemia
PROTOCOLO MLK/ FLK - CONTROLE DE DOR
MLK: 12 mg de Morfina (1,2 ml Dimorf) + 150 mg de Lidocaína (7,5 ml Lidovet) + 30 mg de Ketamina (0,26 ml de Dopalen) em 500 ml de
SF a 0,9% ou RL
Taxa de infusão: 10 ml/kg/h
ou
60 mg de Morfina + 500 mg de Lidocaína + 50 mg de Ketamina em 500 ml de SF a 0,9% ou RL
Taxa de infusão: 1 – 3 ml/kg/h
FLK: 0,27 mg de Fentanil (3,5 ml de Fentanest)+ 150 mg de Lidocaína (7,5 ml de Lidovet) + 30 mg de Ketamina (0,26 ml de
Dopalen) em 500 ml de SF a 0,9% ou RL
Taxa de infusão: 10 ml/kg/h
OBRIGADA!