Secretaria de Estado da Saúde de Minas Secretaria de Estado da Saúde de Minas GeraisGerais

Escola de Saúde PúblicaEscola de Saúde Pública

Plano Diretor da Atenção Primária à SaúdePlano Diretor da Atenção Primária à SaúdeUberaba – 15 outubro 2009Uberaba – 15 outubro 2009

OFICINA 5OFICINA 5

ACOLHIMENTO EACOLHIMENTO E

CLASSIFICAÇÃO DE RISCOCLASSIFICAÇÃO DE RISCO

O ACOLHIMENTO:O ACOLHIMENTO:

O DESAFIO DE VIABLIZAR O O DESAFIO DE VIABLIZAR O

ACESSO COM EQÜIDADE ACESSO COM EQÜIDADE

O ACOLHIMENTO:O ACOLHIMENTO:

O DESAFIO DE VIABLIZAR O O DESAFIO DE VIABLIZAR O

ACESSO COM EQÜIDADE ACESSO COM EQÜIDADE

ACOLHIMENTO

Tem como propósito:

identificar e atender a demanda de forma organizada;

viabilizar o acesso com eqüidade;

humanizar o atendimento;

alcançar a satisfação do usuário.

ACOLHIMENTO

Tem como objetivo:

receber, escutar e oferecer uma atenção oportuna, eficaz, segura e

ética aos cidadãos.

Requer um trabalho de equipe:Requer um trabalho de equipe:

integralidade das ações;

coordenação do cuidado;

comprometimento de toda a equipe de saúde.

ACOLHIMENTO

A FÓRMULA DO ACOLHIMENTO

A = (Ac + At) H

A - Acolhimento

Ac - Acessibilidade: elemento estrutural

At - Atendimento: elemento processual

H - Humanização

ACOLHIMENTO

Acessibilidade:

Disponibilidade;

Comodidade;

Custo;

Aceitabilidade.

FONTE: PENCHANSKY e THOMAS, 1981)

ACOLHIMENTO

Atendimento:

Responsabilidade;

Reconhecimento do problema;

Identificação e proteção ao cidadão/família em risco;

Comunicação entre profissional/equipe e usuário;

Continuidade pessoal – vínculo;

Qualidade da atenção clínica;

Registros adequados – prontuário.

FONTE: STARFIELD, 1998

ACOLHIMENTO

É o serviço realizado por pessoas, para pessoas.

Desenvolvimento de competência:

técnica;

de comunicação;

de relacionamento.

ACOLHIMENTO

Organizar as formas de acesso:

Atenção à demanda programada

Atenção à demanda espontânea

ACOLHIMENTO

Atenção à demanda programada:

Atendimento voltado ao evento crônico;

Identificação e captação pró-ativa dos usuários/famílias pelos ACS/ESF;

Agendamento de atendimento na UAPS;

Acompanhamento pela ESF.

ACOLHIMENTO

Atenção à demanda programada:

O atendimento programado tem como instrumento para

dimensionamento a planilha de programação;

Tem como instrumentos de normalização: as linhas-guias.

ACOLHIMENTO

Atenção à demanda espontânea:

Atendimento voltado ao evento agudo;

Identificação dos sinais de alerta: classificação por grau de risco;

Priorização dos casos de maior risco;

Agendamento de atendimento na ausência de sinal de alerta.

A ATENÇÃO À DEMANDA A ATENÇÃO À DEMANDA

ESPONTÂNEAESPONTÂNEA

AS CONDIÇÕES AGUDASAS CONDIÇÕES AGUDAS

A ATENÇÃO À DEMANDA A ATENÇÃO À DEMANDA

ESPONTÂNEAESPONTÂNEA

AS CONDIÇÕES AGUDASAS CONDIÇÕES AGUDAS

URGÊNCIA E EMERGÊNCIA

Conselho Federal de Medicina – CFM, resolução 1451/95 Conselho Federal de Medicina – CFM, resolução 1451/95 define:define:

URGÊNCIA: ¨Ocorrência imprevista de agravo à saúde com ou sem risco potencial de vida, cujo portador necessita de

assistência médica imediata¨.

EMERGÊNCIA:¨Constatação médica de agravo à saúde que implique em risco iminente de vida, ou sofrimento intenso, exigindo, portanto, o tratamento médico imediato¨.

URGÊNCIA E EMERGÊNCIA

Pontos relevantes:

a organização das formas de acesso;

a identificação dos casos de urgência ou emergência;

a priorização dos casos de emergência e urgência;

a identificação e a definição da competência dos pontos de atenção.

URGÊNCIA X EMERGÊNCIA CLÍNICA

Identificação dos casos:

através do gerenciamento da queixa;

identificação dos sinais de alerta = emergência – urgência.

URGÊNCIA E EMERGÊNCIA

Classificação de Risco – Sinais de Alerta:

é um processo dinâmico de identificação dos usuários que necessitam

de tratamento imediato, de acordo com o potencial de risco, agravos à

saúde ou grau de sofrimento.

URGÊNCIA E EMERGÊNCIA

São objetivos da classificação de risco:

Humanizar e personalizar o atendimento;

Avaliar o usuário logo na sua chegada;

Descongestionar as UBS, PS, PA;

Reduzir o tempo para o atendimento, fazendo com que o usuário seja

visto precocemente de acordo com a sua gravidade;

Determinar a área de atendimento primário, devendo o usuário ser

encaminhado ao setor ou ponto de atenção adequado;

Informar o tempo de espera;

Retornar informações a usuário/familiares.

Os modelos de atenção às condições agudos:

The Canadian Emergency and Acuity Scale (CTAS)

Australasian Triage Scale (ATS)

Emergency Severity Index (ESI)

Manchester Triage System (MTS)

FONTE: CORDEIRO JUNIOR (2008)

O MODELO DE ATENÇÃO ÀSCONDIÇÕES OU EVENTOS AGUDOS

Cada modelo propõe um protocolo de classificação de risco.

Comparação entre os protocolos de classificação de risco

CARACTERÍSTICAS ATS CTAS MTS ESI

Escala de 5 níveis SIM SIM SIM SIM

Utilização universal no país SIM SIM SIM NÃO

Baseado em categorias de sintomas NÃO NÃO SIM NÃO

Baseado em discriminantes chave SIM NÃO SIM SIM

Baseado em algoritmos clínicos NÃO NÃO SIM SIM

Baseados em escalas de urgência pré-definidas SIM SIM NÃO NÃO

Formato eletrônico (Informatizado) NÃO NÃO SIM NÃO

O MODELO DE ATENÇÃO

• Does the Manchester triage system detect the critically ill? Cooke MW,

Jinks S, J Accid Emerg. Medicine 1999;• Validation of physiological scoring system in the A& E department- Subbe

CP, Slater A, Menon D, Gemmel L-Emerg Med Journal, 2006;• Detecting High risk patients with Chest pain- Speak D, Teece S, Mackway-

Jones K- Emergency nurse 2003;• Is Manchester (MTS) more than a triage system? Studying it`s association

with death and admission in a large Portuguese Hospital- BMJ (no prelo);• Reliability and validity of Manchester Triage system in a general

emergency department patient population in the netherlands: results of a

simulation study-Emergency Medicine Journal 2008.

Evidências sobre a eficiência e segurança doProtocolo de Manchester:

O MODELO DE ATENÇÃO

Garante critérios uniformes ao longo do tempo e com diferentes equipes

Acaba com triagem sem fundamentação científica

Só pode ser feita por enfermeiro ou médico

Garante a segurança do paciente que será avaliado e do profissional de saúde

É rápido

Testada no Reino Unido, Portugal, Espanha, Alemanha, Holanda

Prevê auditoria

O MODELO DE ATENÇÃO

Classificação de risco:

VERMELHO Emergência 0 minutos

LARANJA Muito urgente 10 minutos

AMARELO Urgente 60 minutos

VERDE Pouco urgente 120 minutos

AZUL Não urgente 240 minutos

FONTE: MACKWAY-JONES et al. (2006)

O Protocolo de Manchester de Classificação de Riscos

O MODELO DE ATENÇÃO

O MODELO DE ATENÇÃO

Ameaça à vida Ameaça à função Dor Duração do problema Idade História Risco de maus tratos

Fatores que determinam uma prioridade:

AS REDES DE ATENÇÃO ÀS

CONDIÇÕES AGUDAS:

AS REDES DEAS REDES DE

URGÊNCIA E EMERGÊNCIAURGÊNCIA E EMERGÊNCIA

A MODELAGEM DE UMA REDE DE ATENÇÃO

MOMENTOS M1 - A análise de situação de saúde M2 - A escolha do modelo de atenção à saúde M3 - A construção dos territórios sanitários e os níveis de atenção à saúde M4 - O desenho da rede de atenção à saúde M5 - A modelagem da atenção primária à saúde M6 - A modelagem dos pontos de atenção secundários e terciários na atenção à saúde M7 - A modelagem dos sistemas de apoio M8 - A modelagem dos sistemas logísticos M9 - A modelagem do sistema de governança da rede

A BASE DO PROJETO

FONTE: SIM / SINASC / DATASUS

Doenças

Cardiovasculares

Outras doenças

do aparelho

circulatório

17,6

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

90%

100%

0,0

2,0

4,0

6,0

8,0

10,0

12,0

14,0

16,0

18,0

20,0

Causas externas

Neoplasias

Aparelho

respiratório

Infecciosas e

parasitárias

Aparelho

digestivo

Diabetes M

ellitusO

utros Capítulos

Principais causas APVP em MG (Maiores de 1 ano) - 2004

9,38,6

4,1 4,0 3,9 3,6

1,7

5,3

91%100%

82%88%

68%75%

46%

61%

30%

A SITUAÇÃO DE SAÚDE

DOENÇA YLL(em mil)

% %Ac Tx

Doença Isquêmica Coração 158 9,2 9,2 8,2

Doenças Cerebrovasculares 144 8,4 17,6 7,5

Violências 111 6,5 24,1 5,8

Acidentes de trânsito 86 5,0 29,1 4,5

Infecções V. A. Inferiores 68 4,0 33,0 3,5

Doenças Hipertensivas 63 3,7 36,7 3,3

Diabetes mellitus 59 3,5 40,2 3,1

Asfixia / Traumatismo Nascer 57 3,3 43,5 3,0

Cirrose Hepática 56 3,3 46,8 2,9

D. Inflamatórias Coração 43 2,5 49,3 2,2

10 Principais causas YLL (Years of Life Lost) em MG – 2004 / 2006

A SITUAÇÃO DE SAÚDE

FONTE: SIM / DATASUS

A SITUAÇÃO DE SAÚDE

VERMELHO Emergência 0 minutos

LARANJA Muito urgente 10 minutos

AMARELO Urgente 60 minutos

VERDE Pouco urgente 120 minutos

AZUL Não urgente 240 minutos

FONTE: MACKWAY-JONES et al. (2006)

O Protocolo de Manchester de Classificação de Riscos

O MODELO DE ATENÇÃO

O MODELO DE ATENÇÃO

Ameaça à vida Ameaça à função Dor Duração do problema Idade História Risco de maus tratos

Fatores que determinam uma prioridade:

VERMELHO Emergência 1 a 2%

LARANJA Muito urgente 10 a 20%

AMARELO Urgente 20 a 50%

VERDE Pouco urgente 20 a 60%

AZUL Não urgente 10 a 20%

Resultados no mundo:

O MODELO DE ATENÇÃO

HOSPITAL JOÃO XXIII - FHEMIG Hospital Pronto Socorro de referência terciária

para o trauma – Belo Horizonte 603 leitos Início: 08/julho/2008

O MODELO DE ATENÇÃO

HOSPITAL UNIVERSITÁRIO CLEMENTE FARIA Hospital de Referência Terciária – Montes Claros 173 leitos Início: 15/agosto/2008

O MODELO DE ATENÇÃO

HOSPITAL DAS CLÍNICAS - UFMG Hospital de Referência Terciária – Belo Horizonte 471 leitos Início: 8/julho/2008

O MODELO DE ATENÇÃO

Sala de Classificação de Risco

O MODELO DE ATENÇÃO

FONTE: SESMG/CAES (2004)

MICRORREGIÃO SANITÁRIA

AUTOSUFICIÊNCIA NA ATENÇÃO SECUNDÁRIA

MACRORREGIÃO SANITÁRIA

AUTOSUFICIÊNCIA NA ATENÇÃO TERCIÁRIA

OS TERRITÓRIOS SANITÁRIOS

Plano Diretor de Regionalização – PDR/MG

OBJETIVO

LEVAR O USUÁRIO PARA O HOSPITAL

MAIS PRÓXIMO

1. Encaminhar corretamente pessoa usuária

2. Ao ponto de atenção à saúde certo, capaz de prestar o cuidado efetivo

3. No menor tempo possível

FONTE: CORDEIRO JUNIOR (2008)

O DESENHO DA REDE DE ATENÇÃO

A lógica de estruturação da Rede de U/E

CÓDIGO COMPETÊNCIA DESCRIÇÃO

VERMELHO

1° atendimentoMedidas para manutenção da vida.Ex. entubação orotraqueal, linha de acesso venoso, glicose hipertônica, diazepan.

Estabilização1° atendimento seguido de tratamento inicial.Ex. sutura, cristalóide, ventilação mecânica, hemotransfusão.

Atendimento Completa abordagem propedêutica e terapêutica.

LARANJA

1° atendimentoMedidas para sofrimento intenso ou para evitar rápida deterioração.Ex. linha de acesso venoso, sintomáticos, cristalóide, sutura.

Estabilização1° atendimento seguido de tratamento inicialEx. estreptoquinase.

Atendimento Completa abordagem propedêutica e terapêutica.

AMARELO

1° atendimentoMedidas para sofrimento ou para evitar deterioração.Ex. linha de acesso venoso, sintomáticos, cristalóide, sutura.

Atendimento Completa abordagem propedêutica e terapêutica.

Encaminhamento Conforme e se pactuado.

VERDEAtendimento Propedêutica e terapêutica.

Encaminhamento Conforme e se pactuado.

AZULAtendimento Propedêutica e terapêutica.

Encaminhamento Conforme e se pactuado.

O DESENHO DA REDE DE ATENÇÃO

NÍVEL DE ATENÇÃO

PONTO DE ATENÇÃO

COMPETÊNCIA DO PONTO DE ATENÇÃO

TERRITÓRIO SANITÁRIO

PR

IMÁ

RIA

CallCenter “Alô SUS”

(número único)

Classificar o risco; orientar; ativar a ambulância.

Município

Domicílio Identificar sinais de alerta; adotar atitudes de

prevenção; acionar o 192 Município

Unidade Básica de Saúde/PSF

1º atendimento para vermelho, laranja e amarelo

Atendimento para verde e azul Município

“Hospital de Pequeno Porte”

1º atendimento para vermelho, laranja e amarelo

Atendimento para vermelho, laranja e amarelo de acordo com os protocolos

Atendimento para amarelo e verde Atendimento para azul, fora do horário de

funcionamento da UBS

Município

SE

CU

ND

ÁR

IA

Unidade de Urgência não Hospitalar *

1º atendimento para vermelho e laranja Atendimento para amarelo e verde

Município acima de 200.000 habitantes

Hospital Microrregional sem

UTI

1º atendimento para vermelho e laranja Atendimento para vermelho e laranja de

acordo com os protocolos Atendimento para amarelo e verde

Microrregião

Hospital Microrregional com

UTI

1º atendimento para vermelho e laranja Atendimento para vermelho e laranja de

acordo com os protocolos Atendimento para amarelo e verde Atendimento referenciado segundo protocolo

Microrregião

SAMU Atendimento a vermelho, laranja e amarelo Microrregião

TE

RC

IÁR

IA SAMU Atendimento a vermelho e laranja Macrorregião

Pronto Socorro Hosp. Macro

Atendimento a vermelho, laranja e amarelo Macrorregião

Hospital Macrorregional

Atendimento a vermelho, laranja e amarelo Macrorregião

NÍVEL DE ATENÇÃO

PONTO DE ATENÇÃO

COMPETÊNCIA DO PONTO DE ATENÇÃO

TERRITÓRIO SANITÁRIO

PR

IMÁ

RIA

CallCenter “Alô SUS”

(número único)

Classificar o risco; orientar; ativar a ambulância.

Município

Domicílio Identificar sinais de alerta; adotar atitudes de

prevenção; acionar o 192 Município

Unidade Básica de Saúde/PSF

1º atendimento para vermelho, laranja e amarelo

Atendimento para verde e azul Município

“Hospital de Pequeno Porte”

1º atendimento para vermelho, laranja e amarelo

Atendimento para vermelho, laranja e amarelo de acordo com os protocolos

Atendimento para amarelo e verde Atendimento para azul, fora do horário de

funcionamento da UBS

Município

SE

CU

ND

ÁR

IA

Unidade de Urgência não Hospitalar *

1º atendimento para vermelho e laranja Atendimento para amarelo e verde

Município acima de 200.000 habitantes

Hospital Microrregional sem

UTI

1º atendimento para vermelho e laranja Atendimento para vermelho e laranja de

acordo com os protocolos Atendimento para amarelo e verde

Microrregião

Hospital Microrregional com

UTI

1º atendimento para vermelho e laranja Atendimento para vermelho e laranja de

acordo com os protocolos Atendimento para amarelo e verde Atendimento referenciado segundo protocolo

Microrregião

SAMU Atendimento a vermelho, laranja e amarelo Microrregião

TE

RC

IÁR

IA SAMU Atendimento a vermelho e laranja Macrorregião

Pronto Socorro Hosp. Macro

Atendimento a vermelho, laranja e amarelo Macrorregião

Hospital Macrorregional

Atendimento a vermelho, laranja e amarelo Macrorregião

OS PONTOS DE ATENÇÃO À SAÚDE

OS PONTOS DE ATENÇÃO À SAÚDE

A Macrorregião Norte de Minas

Área Territorial: 122.176 Km² (SP: 1.523 Km²)

População: 1.558.610(SP: 10.990.249 hab)

Densidade: 12,6 Hab/ Km²(SP: 7.216 hab/ Km²)

8 microrregiões 86 municípios

Até 500 km de distância até a sede microrregional

OS PONTOS DE ATENÇÃO À SAÚDE

UAPS – Unidade de Atenção Primária à Saúde: é local de atendimento de agudos

Hospitais locais de baixa escala: têm importância na rede quando o acesso a um serviço de maior densidade tecnológica ultrapassa uma hora de deslocamento

UPA – Unidade de Pronto Atendimento: são estruturas intermediárias entre atenção primária e hospitais; têm sentido portanto em municípios maiores ou como estruturas de estabilização simples e devem ser formalmente vinculadas ao hospital de referência

Hospitais microrregionais: têm que ser referência para no mínimo 100.000 habitantes e alguns deles devem responder a traumas mais complexos de forma definitiva ou como estabilização

Hospitais macrorregionais: se especializam de acordo com o fluxo pré-determinado e alguns têm que ter escala mínima de um milhão de habitantes para se tornarem referência (ex: trauma maior) Hospitais de Referência ao Trauma Maior Hospitais de Referência para a Urgência Clínica (Doenças Cardiovasculares)

OS PONTOS DE ATENÇÃO À SAÚDE

UAPS 300

HOSP. LOCAL 9

HOSP. MICRO 3

HOSP. NÍVEL 3 4

HOSP. NÍVEL 1 4

High Specialization Trauma Center (CTS):

1 / 1-1.5 million

Surgical trauma team or trauma service, Emergency room, radiology (Ctscan, Angio), Emergency Medicine, Anestesiology, Orthopedics, Neurosurgery, Transfusion center, Vascular surgery, Thoracic surgery, Cardiacsurgery, Pediatric surgery, Plastic and maxillo-facial surgery, reimplantation surgery

OS PONTOS DE ATENÇÃO À SAÚDE

Colaboração: Dr. Osvaldo Chiara Cirurgião do Trauma Ospedale Niguarda Cà Granda - Milano

Qualificação:

Reforma da estrutura, adequação dos fluxos, equipamentos

Construção de 60 novos leitos de terapia intensiva na região (40 em municípios pólos microrregionais)

Informatização do Protocolo de Manchester

Capacitação em Manchester: 485 enfermeiros da APS 383 enfermeiros dos Hospitais de referência

Outras capacitações: ATLS, ACLS, Winfocus

OS PONTOS DE ATENÇÃO À SAÚDE

Atenção Primária à Saúde

Pirapora - MG

OS PONTOS DE ATENÇÃO À SAÚDE

OS SISTEMAS LOGÍSTICOS

Transporte sanitário

Regionalização do SAMU Atuava somente no município de Montes Claros Estendido para toda a região com aumento de 44 ambulâncias

(6 USA e 38 USB) Custeio compartilhado pelos municípios (15%), estado (37,5%) e

união (50%) Início em março/2009

Parceria com a Polícia Militar MG 1 helicóptero

OS SISTEMAS LOGÍSTICOS

Fonte: Sistema SRSAMU e FAPH. *Estão computados todos os tipos de ocorrências registrados no sistema. Como trotes, informações, atendimentos, orientações e

etc.

TOTAL DE CHAMADOS: 10.962

SAMU Macro Norte

Número de chamados – jan-abr/09

OS SISTEMAS LOGÍSTICOS

TOTAL DE ATENDIMENTOS: 4.471 (USA: 8% USB: 92%)

Fonte: Sistema SRSAMU e FAPH.

SAMU Macro Norte

Número de atendimentos com ambulância – jan-abr/09

OS SISTEMAS LOGÍSTICOS

SAMU Macro Norte

Número de chamados

Período: jan-abr/09

SAMU Macro Norte

Número de atendimentos com ambulância

Período: jan-abr/09

OS SISTEMAS LOGÍSTICOS

A Central Operativa

192

CALL CENTER(central estadual)

193 / 190

PONTOS DE ATENÇÃO

CENTRAL DE

URGÊNCIA/EMERGÊNCIA

1 médico regulador

1 equipe de técnicos

Segue protocolo de classificação de risco.

Avalia a necessidade de enviar uma equipe com ou sem médico ao local da ocorrência.

Decide junto com o médico regulador de leitos o encaminhamento para o hospital.

Transfere para o Call Center as chamadas não urgentes.

CENTRAL DE LEITOS

CONSULTAS, EXAMES E OUTROS PROCEDIMENTOS

1 médico regulador

1 equipe de técnicos

1 equipe de apoio de especialistas

Verifica continuamente as demandas e disponibilidade

da rede.

Prioriza o atendimento à U/E.

Gerencia a lista de espera, interferindo quando é extrapolado o teto físico e/ou financeiro.

Orienta a auditoria.

USUÁRIO

REDE

NÃOURGÊNCIA

URGÊNCIA

COMPLEXO REGULADORcentral macrorregional1 coordenador geral

O SISTEMA DE GOVERNANÇA

Ente Gestor:Comitê Macrorregional de Gestão das UrgênciasÓrgão técnico de suporte da CIB MacrorregionalConstituídas câmaras técnicas para eventos específicos e que apresentam metas de resultados (ex: trauma maior, IAM, AVC etc..)

Pactuação:Competências e responsabilidadesFluxos de urgência clínica e do trauma

O SISTEMA DE GOVERNANÇA

Monitoramento:Tempo de espera por cor (classificação de risco) por prestador, região...Mortalidade x cor (classificação de risco)Internação por Unidade de Urgência x cor (classificação de risco)Retorno após 24 horas de alta (índice) das Unidades de UrgênciaPercentual de pacientes com observação acima de 24 horasPercentual de internações à partir das Unidades de Urgência(por enfermaria,CTI ...)Mortalidade do paciente com trauma maior (região e tempo)Tempo de atendimento no centro de referência nos pacientes com trauma maior (desde o evento até a chegada da equipe)Tempo de trombólise nas Insuficiências coronarianas agudas(desde os primeiros sintomas até o início da medicação)Tempo de atendimento da angioplastia nas Insuficiências coronarianas agudas (desde os primeiros sintomas até o início do cateterismo)Mortalidade nas Insuficiências coronarianas agudas (região e tempo)Tempo de atendimento do AVCI agudo (tempo de início dos sintomas até atendimento por equipe especializada)Mortalidade no AVCI