Post on 07-Apr-2016
Secretaria de Estado de Saúde do Governo do Distrito Secretaria de Estado de Saúde do Governo do Distrito FederalFederal
Hospital Regional da Asa Sul (HRAS)Hospital Regional da Asa Sul (HRAS)
Programa de Residência Médica em PediatriaPrograma de Residência Médica em Pediatria
FEBRE REUMÁTICA COM ENFOQUE PARA DOENÇA CARDÍACA REUMÁTICA
RELATO DE UM PACIENTE ACOMPANHADO NO HOSPITAL REGIONAL DA ASA SUL – DF
(Monografia)
Viviane de Almeida Justus AlvesOrientadora: Dra. Antonella do Nascimento
Revisão bibliográfica de febre reumática, Revisão bibliográfica de febre reumática, com enfoque no acometimento cardíaco com enfoque no acometimento cardíaco da doençada doença
Relatar um caso observado no Hospital Relatar um caso observado no Hospital Regional da Asa SulRegional da Asa Sul
ObjetivosObjetivos
Revisão bibliográfica com bases de dados Revisão bibliográfica com bases de dados no Scielo, Medline, Google, Capes e no Scielo, Medline, Google, Capes e ProQuest ProQuest
Prontuário de um paciente do HRASProntuário de um paciente do HRAS
Métodos Métodos
Febre reumática – doença inflamatória Febre reumática – doença inflamatória multissistêmicamultissistêmica
Complicação tardia de infecção da Complicação tardia de infecção da orofaringe pelo Estreptococo beta-orofaringe pelo Estreptococo beta-hemolítico do grupo A desencadeada por hemolítico do grupo A desencadeada por respostas imunológicasrespostas imunológicas
Enfermidade reumática mais freqüente e Enfermidade reumática mais freqüente e principal causa de cardiopatia adquiridaprincipal causa de cardiopatia adquirida
IntroduçãoIntrodução
Faixa etária: 5 – 15 anos Faixa etária: 5 – 15 anos Pequena porcentagem desenvolve a Pequena porcentagem desenvolve a
doença – predisposição genéticadoença – predisposição genética Baixo nível sócio-econômicoBaixo nível sócio-econômico Altas morbidade, mortalidade e custo - Altas morbidade, mortalidade e custo -
valvulopatia reumáticavalvulopatia reumática Latência de 1 a 3 semanasLatência de 1 a 3 semanas Alta taxa de recorrênciaAlta taxa de recorrência
EpidemiologiaEpidemiologia
Mecanismo patogênico:Mecanismo patogênico: sensibilidade genética sensibilidade genética mimetismo molecular: estreptococos e mimetismo molecular: estreptococos e
tecidos humanos - reatividade cruzada tecidos humanos - reatividade cruzada - lesões cardíacas, neurológicas, - lesões cardíacas, neurológicas, articulares e cutâneasarticulares e cutâneas
mimetismo entre a miosina e proteína mimetismo entre a miosina e proteína M – reação cruzada contra o M – reação cruzada contra o estreptococo e o coraçãoestreptococo e o coração
EtiopatogeniaEtiopatogenia
É decorrente de resposta imune humoral É decorrente de resposta imune humoral e celular anormale celular anormal
Doença reumática cardíacaDoença reumática cardíaca Polimorfonucleares Polimorfonucleares macrófagos e e
linfócitos linfócitos apresentação de auto- apresentação de auto- antígenos cardíacos às células T antígenos cardíacos às células T processo auto-imune processo auto-imune dano residualdano residual
Imunogenética
Quadro clínicoQuadro clínico
ArtriteArtrite
Manifestação mais comum Manifestação mais comum Poliartrite aguda, migratória, grandes Poliartrite aguda, migratória, grandes
articulações articulações 1 a 3 semanas após infecção1 a 3 semanas após infecção Duração: 4 – 5 dias em cada articulaçãoDuração: 4 – 5 dias em cada articulação Total: 3 – 4 semanas Total: 3 – 4 semanas Cura Cura
Quadro clínicoQuadro clínico
ArtriteArtrite
Dor: resposta rápida aos antiinflamatórios Dor: resposta rápida aos antiinflamatórios
Manifestações articulares atípicasManifestações articulares atípicas
Quadro clínicoQuadro clínico
Coréia de SydenhamCoréia de Sydenham
Movimentos abruptos, desordenados, Movimentos abruptos, desordenados, involuntáriosinvoluntários
Principalmente em repousoPrincipalmente em repouso Exacerbação com estresseExacerbação com estresse Fraqueza muscular e labilidade emocionalFraqueza muscular e labilidade emocional Seis primeiros meses da FRSeis primeiros meses da FR
Quadro clínicoQuadro clínico
Nódulos subcutâneosNódulos subcutâneos
Raros e específicosRaros e específicos
Associados à carditeAssociados à cardite
Firmes, Firmes, indolores e imóveis, nas e imóveis, nas superfícies extensoras das articulaçõessuperfícies extensoras das articulações
Quadro clínicoQuadro clínico
Eritema marginadoEritema marginado
Raro Raro Comprometimento cardíacoComprometimento cardíaco Lesões cutâneas maculares, halo Lesões cutâneas maculares, halo
hiperemiado, centro pálidohiperemiado, centro pálido Tronco e partes proximais dos membrosTronco e partes proximais dos membros
Quadro clínicoQuadro clínico
Outras manifestaçõesOutras manifestações
EpistaxeEpistaxe
Dor abdominal Dor abdominal
Pleurite Pleurite
Pneumonite Pneumonite
Doença reumática cardíacaDoença reumática cardíaca
CARDITE REUMÁTICA
Pancardite Endocardite Miocardite Pericardite
3 primeiras semanas Duração: 1 a 6 meses
Doença reumática cardíacaDoença reumática cardíaca
CARDITE REUMÁTICA
Sintomas constitucionais Leve - 80% evolui para cura em 5 anos Grave com ICC - 30% Miocardite: taquicardia, aumento da área
cardíaca, ritmo de galope e precórdio hiperdinâmico
Valvulite: mitral aórtica tricúspide pulmonar
Doença reumática cardíacaDoença reumática cardíaca
CARDITE REUMÁTICA
IM: sopro holossistólico em FM, com irradiação para axila/dorso
IA: sopro diastólico em FA, pulsos em martelo d´água, dissociação da PA
Concomitância de IM e IA - sugere FR Pericardite: detectada 5 a 10% dos casos.
Não ocorre isoladamente
Doença reumática cardíacaDoença reumática cardíaca
CARDITE REUMÁTICA
Cardite reumática subclínica - alterações ao ecodoppler sem alterações ao exame físico
Sopro, taquicardia, aumento da área cardíaca, ICC e pericardite: sinais clínicos
Doença reumática cardíacaDoença reumática cardíaca
DOENÇA REUMÁTICA CARDÍACA CRÔNICA
Insuficiência mitral: espessamento dos folhetos valvares
redução da motilidade do folheto posterior e falha de coaptação regurgitação mitral aumento de AE e VE por sobrecarga volumétrica
Doença reumática cardíacaDoença reumática cardíaca
DOENÇA REUMÁTICA CARDÍACA CRÔNICA
Insuficiência aórtica: Aumento volume diastólico final do VE Aumento da complacência e hipertrofia VE Sobrecarga de volume e pressão
Estenoses mitral e aórtica: evolução mais tardia, rara em crianças
DiagnósticoDiagnóstico
Critérios de Jones, atualizado em 1992
Manifestações maiores
Manifestações menores
Evidência de infecção prévia
Cardite Artralgia Cultura de orofaringe positiva
Artrite Febre Títulos de anticorpos elevados
Coréia Alteração proteínas
Eritema marginado Aumento do intervalo PR (ECG)
Nódulos subcutâneos
Diagnóstico Diagnóstico
Critérios de Jones:
2 critérios maiores 1 maior + 2 menores Evidência prévia de infecção
estreptocócica
Diagnóstico Diagnóstico
Diagnóstico laboratorial:
Provas de fase aguda - VHS, PCR, alfa1 glicoproteína ácida
Evidência de estreptococcia prévia - cultura, anticorpos específicos, teste rápido
Diagnóstico Diagnóstico
Diagnóstico de cardiopatia reumática:
Suspeita - sopro Radiografia de tórax - aumento da área
cardíaca Eletrocardiograma - alargamento do
espaço P-R Cintilografia - cardite ativa
Diagnóstico Diagnóstico
Diagnóstico de cardiopatia reumática:
Ecocardiograma doppler - fase aguda: derrame pericárdico, disfunção
miocárdica, espessamento valvar, redução da mobilidade do folheto posterior mitral, falha de coaptação, regurgitação valvar, aumento do AE, espessamento das cúspides aórticas com regurgitação aórtica e aumento de VE. Auxilia no diagnóstico diferencial.
Diagnóstico Diagnóstico
Diagnóstico de cardiopatia reumática:
Ecocardiograma doppler - fase crônica: detecta e mensura o grau
de comprometimento valvar e a função ventricular
- Inclusão nos critérios de Jones?Inclusão nos critérios de Jones?
Diagnóstico diferencialDiagnóstico diferencial
Colagenoses Endocardite infecciosa Artrites reativas Infecções Doenças hematológicas
Tratamento Tratamento
Cardite: Repouso Corticosteróides - prednisona 2
mg/Kg/dia, mínimo 21 dias, desmame de 10% por semana
Pulsoterapia - metilprednisolona 30 mg/Kg/dose
ICC - diuréticos, vasodilatadores, inotrópicos
Tratamento Tratamento
Doença reumática crônica: Prevenção da dilatação e disfunção
sistólica de VE, do aumento de AE, da FA, da hipertensão pulmonar e dos eventos embólicos: vasodilatadores e betabloqueadores
Intervenção cirúrgica Profilaxia de endocardite infecciosa
Tratamento Tratamento
Coréia: Ambiente calmo Haloperidol/ ácido valpróico
Artrite: Antiinflamatórios (ácido acetilsalicílico, naproxeno, ibuprofeno, indometacina) - excelente efeito com melhora em até 48 horas
Profilaxia Profilaxia
Primária: Redução do contato com o EBGA,
tratamento da amigdalite e erradicação da bactéria
Antibiótico - Penicilina benzatina até 9 dias após início
da infecção estreptocócica. Criança < 25 Kg: 600.000 UI e > 25 Kg: 1.200.000 UI
Profilaxia Profilaxia
Secundária:
Obrigatória - evitar recorrências Penicilina benzatina 21/21 dias- Sem comprometimento cardíaco: 18 anos
ou 5 anos após FR- Lesão cardíaca: até pelo menos 35 anos
Prognóstico Prognóstico
Principal fator determinante: cardiopatia Quanto mais grave a cardite, maior a
chance de progressão para DRC crônica grave
Recorrência da FR - fator principal para acelerar o processo degenerativo valvar
Profilaxia secundária é fundamental
Relato de casoRelato de caso
IDENTIFICAÇÃO: M.G.V., masculino, 12 anos, branco, natural e procedente do Gama-DF. Data de internação: 07.01.07
QUEIXA PRINCIPAL: Inchaço há 3 dias.
Relato de casoRelato de caso
HISTÓRIA DA MOLÉSTIA ATUAL
Há 2 meses criança foi internada no Hospital do Paranoá com diagnóstico de hepatite (sic). Evoluiu com dor nas articulações interfalangeanas, pulsos, cotovelos, joelhos e tornozelos, cumulativa, sem sinais flogísticos e com dificuldade de deambulação, durando 2 semanas.
Relato de casoRelato de caso
HISTÓRIA DA MOLÉSTIA ATUAL
Desde então apresenta edema vespertino em membros inferiores associado a palidez, dispnéia que piora com o esforço, dor abdominal, empachamento e anorexia.
Há 3 dias evoluiu com piora do edema em membros inferiores e tronco, da dispnéia e do desconforto abdominal.
Relato de casoRelato de caso
ANTECEDENTES
Piodermite de repetição Amigdalite 2 vezes por ano Mãe com história de picada pelo barbeiro
na infância
Relato de casoRelato de caso
EXAME FÍSICO
- Ectoscopia: Paciente em regular estado geral, hipocorado(2+/4+), anictérico, acianótico, hidratado, afebril e astênico.
- Aparelho cardiovascular: ritmo cardíaco regular em 2 tempos, bulhas normofonéticas, sopro sistólico 3+/6+ em foco mitral com irradiação para axila. FC: 106bpm. Turgência jugular. PA: 90/60mmHg.
- Aparelho respiratório: murmúrio vesicular fisiológico, sem ruídos adventíceos. FR: 25irpm. Leve desconforto respiratório.
Relato de casoRelato de caso
EXAME FÍSICO
- Abdome: globoso, cicatriz umbilical retificada, doloroso difusamente, fígado a 7,5cm do rebordo costal direito, ruídos hidroaéreos normoativos.
- Extremidades: edema 4+/4+ de membros inferiores com cacifo, indolor, atingindo coxa, região genital e tronco.
- Pele: lesões crostosas úmidas disseminadas.
Relato de casoRelato de caso
HIPÓTESES DIAGNÓSTICAS
Insuficiência Cardíaca Congestiva decompensada a esclarecer - Glomerulonefrite difusa aguda? Febre reumática? Colagenose?
Piodermite
Relato de casoRelato de caso
EVOLUÇÃO
No PSI foram iniciados furosemida, espironolactona, captopril e cefazolina. Em 09/01, na Ala A, foi feita penicilina benzatina, já que criança apresentava ASLO aumentada e C3 consumida. Foi transferida para a Ala B por suspeita de nefropatia (escórias renais aumentadas).
Relato de casoRelato de caso
EVOLUÇÃO
Após ecocardiodoppler (miocardiopatia dilatada, disfunção sistólica, imagem em folheto anterior da mitral - vegetação?, IM moderada a grave, IA leve a moderada, IT leve, IP discreta) foi feita a HD de cardite reumática , retornando a Ala A. Como a GAC estava normal, foi descartada cardite em atividade. Após evidência de cardite ativa na cintilografia, foi iniciado prednisona 60mg/dia. Evoluiu com taquicardia, sendo iniciado carvedilol.
Relato de casoRelato de caso
EVOLUÇÃORecebeu alta em 24/02, em uso de furosemida,
digoxina, espironolactona, captopril, carvedilol, prednisona (desmame) e penicilina benzatina de 21/21 dias.
Dia 07/05 foi reinternado em ICC. Mãe suspendeu por conta própria as medicações e não fez seguimento ambulatorial. Na internação foram reintroduzidas as medicações (exceto a prednisona pois fez o desmame até o final e as provas de fase aguda estavam normais). Evoluiu com remissão dos sintomas, recebendo alta dia 23/05 em uso de penicilina benzatina 21/21 dias, captopril e seguimento ambulatorial.
ADAE
VD VE
Dilatação das câmaras esquerdasDilatação das câmaras esquerdas
Ecodoppler 23/02Ecodoppler 23/02
VM
Folheto mitral espessado e falha de coaptaçãoFolheto mitral espessado e falha de coaptação
IM
Insuficiência mitral importanteInsuficiência mitral importante
AE
VE
VD
Ao
VM
Espessamento das cúspides aórticas Espessamento das cúspides aórticas
VD
VE
ADAE
IAo
Ao
Insuficiência aórticaInsuficiência aórtica
Comentário do casoComentário do caso
Internação com quadro de ICC a esclarecer Quadro renal agudo (edema, oligúria, C3
consumido e ASLO aumentado). Ausência de hipertensão e hematúria afastam o diagnóstico de GNDA
Hepatite viral - sorologias negativas Doença de Chagas congênita - sorologia
negativa Endocardite infecciosa (imagem sugestiva de
vegetação) - hemoculturas negativas, ausência de febre, esplenomegalia e hematúria
Comentário do casoComentário do caso
Febre reumática:
Faringoamigdalite de repetição Quadro articular prévio Características do sopro Taquicardia persistente (miocardite) Aumento do PCR, apesar da GAC normal Cintilografia positiva para cardite ativa Ecodoppler com comprometimento
miocárdico e valvar múltiplo
Comentário do casoComentário do caso
Febre reumática:
Preenchimento dos critérios de Jones, com 1 critério maior (cardite) e 2 menores (artralgia e PCR elevado) bem como a evidência de estreptococcia prévia (ASLO aumentada).
Boa resposta ao corticóide, com regressão da ICC e da disfunção contrátil, e posterior melhora das lesões valvares no último ecocardiograma.
Alta com profilaxia secundária e vasodilatador visando desacelerar o aumento das câmaras cardíacas esquerdas, com a redução da pós-carga.
Considerações finaisConsiderações finais
FR é frequente e grave, principalmente nos países em desenvolvimento
Doença auto-imune que acomete indivíduos geneticamente predispostos, como conseqüência de uma faringoamigdalite pelo EBGA
Considerações finaisConsiderações finais
Elevados custos sociais, econômicos e morbimortalidade
Critérios de Jones geram dúvidas e erros
Profilaxias primária e secundária são prioridades no controle da FR
OBRIGADA!!!!!!OBRIGADA!!!!!!