Post on 17-Apr-2015
Sépsis NeonatalSépsis Neonatal
Maria José Oliveira
Serviço de Cuidados Intensivos Neonatais e Pediátricos
sepsis neonatalsepsis neonatal
• definição: síndroma clínico de doença sistémica com bacteriemia no 1º mês de vida
• incidência: 1 – 8/1.000 nados-vivos13 – 27/1.000 pré-termo
• mortalidade: 13 – 25%• factores de risco: imaturidade imunológica;
prematuridade / baixo peso• 48% de todas as infecções em lactentes;
27% no período neonatal
sepsis neonatalsepsis neonatal
• infecção no RN, mesmo sem atingimento do SNC, aumenta consideravelmente o risco de lesão da substância branca e sequelas neurológicas
• inespecificidade dos sintomas e da activação dos marcadores de sepsis
• variação genética na resposta à infecção
definiçãodefinição
infecção sistémica• infecção e bacteremia
• SIRS
• sepsis
• sepsis grave
• choque séptico Bone et al.
definiçãodefinição
infecção – valores específicos• temperatura > 37,9ºC ou < 36ºC• FC > 180 ppm• FR > 60 cpm• leucócitos > 12.000/mm3 ou < 4.000/mm3
ou presença de neutrófilos imaturos ≥ 10%Hayden
2 desvios padrão para a idade
valores > P90 para a idadecombinações
definiçãodefinição
condição homogénea reflectindo a presença de patogéneos no sangue (bacteremia, viremia)
continuum de fases de infecção a sepsis, sepsis grave, choque séptico, MOF e morte
determinar em que fase está, em cada momento
classificaçãoclassificação
• IS precoce: 72 horas de vida (transmissão vertical)
• IS tardia: > 72 horas de vida (transmissão horizontal)
• IS nosocomial: hemocultura positiva (patogéneo não relacionado com infecção em outro local) ou PCR positiva na presença de características clínicas de infecção
classificaçãoclassificação
• IS comprovada: hemocultura positiva na presença de sinais e sintomas clínicos de sepsis
• IS provável: sinais e sintomas + 2 resultados laboratoriais anormais + hemocultura negativa
• IS possível: sinais e sintomas + PCR + hemocultura negativa
• sem IS: sinais e sintomas e resultados laboratoriais normais
fisiopatologiafisiopatologia
sepsis neonatal precoce (< 72 h)
• adquirida intra-parto (tracto genital materno)
• agente mais frequente: STPC B
• infecção do LA colonização e infecção fetal
pneumonia (aspiração)
• passagem canal parto exposição à flora
vaginal e colonização cutâneo-mucosa
fisiopatologiafisiopatologia
sepsis neonatal tardia / nosocomial• mais comum após 1ª semana de vida
• foco identificável: meningite +++
• agentes responsáveis: pneumococo, STPC B, STFC, pseudomonas, Klebsiella
• transmissão horizontal
• RN alto risco: doença subjacente, flora da UCI, técnicas invasivas, perda da barreira cutânea e intestinal
transmissãotransmissão
• transplacentária (TORCH)
• vertical (via ascendente intra-amniótica;
passagem no canal de parto)
• horizontal (após nascimento; contágio
humano ou equipamento contaminado)
transmissãotransmissão
flora vaginal• Grupo I: flora normal adaptada à cavidade vaginal
(STPC α-hemolítico, corynebacterium)
• Grupo II: frequente; flora digestiva (STPC
agalactiae, enterococo, E. coli, proteus,
Klebsiella…)
• Grupo III: rara; flora orofaríngea (H. influenza e
parainfluenza, STPC pyogenes, pneumococo,
meningococo e outras neisseria…)
transmissãotransmissão
estados genitais patológicos (GII e III)
• proliferação de uma bactéria que substitui
flora GI (vulvovaginite)
• várias espécies proliferam anormalmente
e substituem bactérias GI (vaginose)
transmissãotransmissão
• uma espécie bacteriana de elevado risco
infeccioso materno-fetal prolifera
anormalmente sem alterar flora vaginal
(portadora assintomática)
• uma espécie pode romper a barreira
cervical e infectar as criptas glandulares
da cavidade endocervical (endocervicite)
factores de risco factores de risco maternosmaternos
• início TP pré-termo
• rotura prematura de membranas
• rotura prolongada de membranas
• febre periparto
• colonização por STPC B
• RN anterior com infecção a STPC B
• sofrimento fetal inexplicado
• LA com mecóneo
factores de risco do RNfactores de risco do RN
• baixo peso
• prematuridade
• asfixia / necessidade de reanimação ao nascer
• galactosemia (E. coli)
• defeitos sistema imunitário / asplenia
• procedimentos invasivos
clínicaclínica
• inespecífica
• dificuldade respiratória (gemido)
• instabilidade térmica
• hipotensão, taquicardia, bradicardia, apneias
• má perfusão periférica
• hipotonia, irritabilidade, convulsões
• intolerância digestiva, distensão abdominal
• acidose metabólica; hipo/hiperglicemia
clínicaclínica
• RN ventilados: parâmetros ventilatórios,
volume e purulência das secreções ET, agravamento radiológico
• sinais e sintomas de NEC
• sinais de inflamação focal (celulite peri-umbilical)
investigaçãoinvestigação
• hemocultura
• hemoleucograma
• proteína C reactiva
• punção lombar (discutível)
• RX tórax
• exsudado cervico-vaginal da mãe
• secreções TET
• urocultura (punção supra-púbica)
investigaçãoinvestigação
hemocultura• volume médio de sangue < 0,5 mlmenos sensível que no adulto / criança (3
ml)• 1 ml sangue: sensibilidade 30-40%• 3 ml sangue: sensibilidade 70-80%
• múltiplas hemoculturas pequeno volume não aumentam a sensibilidade
investigaçãoinvestigação
• não basear o diagnóstico na hemocultura
• combinação de variáveis clínicas e laboratoriais para atingir o maior valor preditivo
• IL-6, IL-8 e PCR S16 são melhores marcadores de infecção do que leucócitos, proteína C reactiva ou procalcitonina
investigaçãoinvestigação
Polymerase Chain Reaction • sequência de DNA que codifica região 16-S
do RNAr presente em todas as bactérias: define organismo como bactéria
• sensibilidade 100%; especificidade 95,6%; valor preditivo negativo 100%
• diagnóstico em curto espaço de tempo
• 1 ml sangue
investigaçãoinvestigação
teste sens. espec. VP+VP-
hemocultura 11-38 68-100 90-100 72-100leuc<5./> 34. 17-90 31-100 50-86 60-89ratio I/T>0,02 81 45 23 92PCR>10 mg/l 37 95 63 87IL-8 > 70 77 76 42 94I/T + PCR 89 41 24 94IL-8 + PCR 91 74 43 98PCR RNA-S16 96 99,4 88.9 99.8
critérios de diagnósticocritérios de diagnóstico
variáveis clínicas• instabilidade térmica
• FC ≥180 ou ≤100 (> 2DP para a idade)
• FR (> 60cpm) e gemido/retracção ou dessaturação
• letargia / alteração do estado mental
• intolerância à glicose (glicemia > 180 mg/dl)
• intolerância alimentar
critérios de diagnósticocritérios de diagnóstico
variáveis hemodinâmicas• TA 2SD abaixo do normal para a idade• TAS < 50 mmHg (RN em D1)• TAS < 65 mmHg (lactentes ≤ 1 mês)
variáveis perfusão tecidular• TPC > 3 seg• Lactacto plasmático > 3 mmol/l
critérios de diagnósticocritérios de diagnóstico
variáveis inflamatórias• leucocitose (> 34x109/l) ou leucopenia
(< 5x109/l)• neutrófilos imaturos > 10%• neutrófilos imaturos/totais > 0,2• trombocitopenia < 100x109/l• PCR > 10 mg/l ou > 2SD acima do valor
normal• Procalcitonina 2SD acima do valor normal• IL-6 ou IL-8 > 70 pg/ml; PCR-RNA16S positiva
profilaxiaprofilaxia
sepsis neonatal precoce• avaliação e tratamento deve começar in
utero, se factores de risco presentes
• rastreio universal entre as 35 – 37 semanas: profilaxia intra-parto se positivo
• ampicilina peri-parto (eficaz se 4 hap)
abordagem do RNabordagem do RN
sepsis neonatal precoce• profilaxia materna intra-parto
RN assintomático vigilância clínica 48h
idade gestacional > 35 S
• profilaxia materna intra-parto rastreio séptico
RN assintomático vigilância 48h
IG < 35 S
sepsis neonatal precoce
• profilaxia materna intra-parto
RN sintomático
rastreio séptico
• mãe com corioamniotite
antibioterapia
• RN sintomático
abordagem do RNabordagem do RN
rastreiorastreio
infecção a STPC B apesar de rastreio
factores técnicos
factores maternos
intervalo tempo entre colheita e parto
comunicação do resultado
administração de profilaxia
identificação e tratamento de RN risco
resistência antibióticos
falsa segurança se STPC B negativo
rastreiorastreio
alternativa
colheita esfregaço na altura do parto
PCR para identificar colonização
•antibioterapia intra-parto imediata se suspeita de corioamnionite, independentemente do resultado do rastreio
•avaliação de RN clinicamente bem se factores de risco maternos presentes
terapêuticaterapêutica
sepsis neonatal precoce
• ampicilina e gentamicina
• terapêutica de suportehemodinâmica (precoce)ventilatória (precoce)hematológicanutricional
terapêuticaterapêutica
sepsis neonatal tardia
• ampicilina e gentamicina / cefotaxime
• ceftazidima + amicacina + vancomicina
• alterar de acordo com antibiograma e TSA
• terapêutica de suporte
terapêuticaterapêutica
continuação do tratamento
• culturas e TSA
• evolução clínica e laboratorial
• monitorização níveis séricos
• regimes ou níveis de ATB inadequados – ausência de resposta
terapêuticaterapêutica
duração do tratamento
• clinicamente bem e culturas neg: 48 – 72 h
• sépsis sem meningite: 10 dias; 15 – 21 dias se E. coli
• sépsis com meningite: 14 dias se STPC B;
21 dias se bacilos G-
sepsis neonatalsepsis neonatal
• clínica inespecífica
• testes laboratoriais inespecíficos
• diagnóstico e tratamento precoce
• terapêutica de suporte
• avaliação e tratamento in utero
• assepsia na manipulação