PREMATURIDADE Interna: Ana Cecilia E. M. Okubo Berçário HURNP.
Prematuridade extrema: Desfechos neonatais Perspectivas para o século 21
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Transcript of Prematuridade extrema: Desfechos neonatais Perspectivas para o século 21
PREMATURIDADE - DEFINIÇÕES
Baixo peso ao nascer < 2.500g low birthweight
Muito baixo peso ao nascer < 1.500g very-low birthweight
Extremo baixo peso ao nascer < 1.000g extreme-low birthweight
Pré –Termo : concepto nascido < de 37 semanas completas ou < de 259 dias a partir da DUM [OMS, 1972]
Prematuridade extrema é um
desafio
Determinação exata da idade gestacional
Objetivo classificar o RN
- pré-termo < 37 sem
pré-termo limítrofe 36 - 36 6/7
pré-termo moderado 31 - 35 6/7
pré-termo extremo < 30 6/7
- termo entre 37 e 42 sem
- pós-termo > 42 sem
antecipar a possibilidade de afecções mais frequente em cada grupo
Avaliação do risco
perinatal
13 milhões de partos pré-termo anual em todo o mundo 75-90% de todos os óbitos neonatais não devidos a MF RPM / TPP responsáveis por 70% dos partos pré-termo UTI neonatal, altos custos
Prematuridade
7,8
10,2 9,8
5,8 5,8
10,6
0
2
4
6
8
10
12
Brasil eAméricaLatina
África Ásia América doNorte
Europa Oceania
Villar et al, 1994
ALTA
PR
EV
ALÊN
CIA
40
35
17
16
153
RPM
TPP
HAS
GEMELAR
L Amn
OUTROS
Marino WT, 2001
Patologia Materna associada à RN < 1500g
Causas de prematuridade
S Luiz Pró Matre Sta. Catarina
Einstein
Única 8.455 [95] 6.398 [95] 5.344 [97] 3.587 [91]
Gêmeo 362 [4.0] 224 [3.3] 152 [2.7] 259 [6.6]
Trigêmeo ou +
44 [ 0.4] 54 [0.8] 09 [0.1] 71 [1.8]
Total NV 8.862 6.676 5.506 3.917
4.4% 4.1% 3.8 % 8.4%Taxa RN
Gemelar
Nº e porcentagens de RN únicos e múltiplos em hospitais
privados de São Paulo – nascidos vivos jan 2004 a jun 2005
Fonte : SINASC/SMS, junho de 2005* elevação de 100% trigêmeos em relação à 2001
*
Impacto das gestações múltiplas nas taxas de prematuridade, baixo peso e mortalidade neonatal – R Brock & AD Deutsch, 2004
651 RN de gestações múltiplas, jan 2001 a dez 2003
520 gêmeos, 111 trigêmeos, 20 quadrigêmeos
Gêmeo Trigêmeo Quadrigêmeo
IG [m±DP] 35.5 [±3.3] 31.8 [±3.4] 30.1 [±3.5]
Peso [m±DP] 2304 [±537] 1616 [±545] 1340 [±510]
< 2500g 55% 93% 100%
< 1500g 6% 40% 75%
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
< 32 SEM < 35 SEM < 37 SEM
ÚNICAGemelar3 ou +
Khan,2003
Trigemelares: 272/7 semanas
RN múltiplos:
60,6 % UTIN neonatal;
33,2 % das internações em UTI
Fonte: 2004 Depto Perinatologia – HIAE
Tabela 1. Custos hospitalares com cuidados neonatais (1998) PESO CUSTO MÉDIO CUSTO MÍNIMO CUSTO MÁXIMO < 1000 g R$ 186.188,80 R$ 143.667,60 R$ 228.710,00 1000 – 1499 g R$ 106.295,92 R$ 69.697,60 R$ 142.894,23 1500 g R$ 43.417,17 R$ 20.253,80 R$ 66.580,54
Economic consequences of preterm birth and low birthweight. Petrou S – Br J Obstet Gyneacol. 2003; 114(4)
21 estudos < 1000g15 estudos entre 1000 e 1500g04 estudos > 1500g
A sobrevida infantil [1 ano] aumenta 3% por dia de permanência in utero entre 23 e 26 semanas !
Taxa de sobrevivência de 1 ano de RN Pré-Termo Extremo
1987-88 1989-96 1989-97
22 23 24 25
80
60
40
20
0
%
Idade
Gestacional
Hack M e col, 1991 / Hack M e Fanaroff AA, 1999 / O’Shea TM e col, 1997
Evolução da sobrevida de pré-termo extremo - EUA
1900...1900... 2000...2000...
• CUIDADOS BÁSICOS
• NUTRIÇÃO
• CORTICOESTERÓIDE ANTE-NATAL
PÓS-NATAL
• SURFACTANTE EXÓGENO
• VENTILAÇÃO MECÂNICA
• CUIDADOS BÁSICOS
• NUTRIÇÃO
• CORTICOESTERÓIDE ANTE-NATAL
PÓS-NATAL
• SURFACTANTE EXÓGENO
• VENTILAÇÃO MECÂNICA
RN EXTREMO BAIXO PESORN EXTREMO BAIXO PESO
SOBREVIDA SOBREVIDA
Taxa de sobrevida por Idade Gestacional em 173 RN com PN < 1000g(MacGill Hospital (Canada 93-97)
IG(sem) Total NascimentosSobrevida(%)
<24 24 8 (33)
24-246/7 35 9(38)
25-256/7 26 21(58)
26-266/7 34 27(79)
27-276/7 18 17(94)
28-286/7 16 14(88)
29-296/71 10 8(80)
>30 10 10(100)
90,5
70
00
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
<500g 500-749
750-999
1000-1499
1500-2499
>2500
Peso RNObit
o %
<500 04 04* 100
500-749 10 03 30
750-999 21 02 9.5
1000-1249 29 0 0
1250-1499 38 1 2.6
1500-1749 62 0 0
1750-1999 83 0 0
2000-2499 344 1 0.3
> 2500 5.055 03* 0.06
Total5.64
6 14 0.2
CMN corrigido = 1.2/1000 nv
Sobrevida Neonatal por faixa de peso 2002/2003
98,898,6 99,93
Impacto das gestações múltiplas nas taxas de prematuridade, baixo peso e mortalidade neonatal – R Brock & AD Deutsch, 2004
651 RN de gestações múltiplas, jan 2001 a dez 2003
520 gêmeos, 111 trigêmeos, 20 quadrigêmeos
Gêmeo Trigêmeo Quadrigêmeo
IG [m±DP] 35.5 [±3.3] 31.8 [±3.4] 30.1 [±3.5]
Peso [m±DP] 2304 [±537] 1616 [±545] 1340 [±510]
< 2500g 55% 93% 100%
< 1500g 6% 40% 75% elevação de 100% trigêmeos em relação à 2001!
Sobrevida
500 a 749 g 54%
750 a 999 g 87%
1000 a 1500g 99%
Mortalidade Asfixia
Hemorragia intra-cranianaHemorragia pulmonar
Sepse tardia
Reação dos pais aos riscos imediatos e em longo prazo
Estar preparado para comunicação efetiva
• Conhecer família – Pais preferem estar juntos
• Abordagem direta com simpatia e clareza
• Ambiente privacidade e tempo disponível
• Evitar, neste momento lista de sequelas
Diagnóstico Não demorar para contar aos pais
Prematuridade Extrema: Reanimação
Quando não iniciar: Idade gestacional ≤ 23 sem. Peso ≤ 400g
Improvável resultar em sobrevida ou sobrevida sem sequelas graves
Quando cessar:
PCR sem circulação espontânea Após 10 min de assistolia, improvável resultar em
sobrevida ou sobrevida sem sequelas graves (classe IIb, NDE 5)
Guidelines 2000 for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care: International Consensus on Science Pediatrics 2000;106;29
Causas de mortalidade do RN Pré-Termo Extremo
Sepse tardia 91%
Enterocolite N08%
Neonatal Precoce 7 d
SDR 46%
Asfixia Perinatal 24%
Sepse precoce 15%
Malformação 11%Neonatal Tardia > 7 d
RBPN,2000
Taxas de Ventilação mecânica
% VM
100100100100
80-9080-9080-9080-90
50-6050-6050-6050-60
00 00
25-2625-26
27-2827-28
semanas de gestação Bardin, 1999
<=24<=24
IINNCCIIDDÊÊNNCCIIAA DDEE CCAANNAALL AARRTTEERRIIAALL PPEERRSSIISSTTEENNTTEE ((%%))
IDADE PÓS NATAL(horas)
0-24 24-48 48-72 72-96 IG (sem) saudável SDR Saudável SDR Saudável SDR Saudável SDR
>40 55 0 0 0 38-40 85 50 5 0 34-37 96 42 12 4 30-33 87 87 31 56 13 25 0 11 29 80 88 40 84 20 77 7 65
CLYMAN, R.L., 2000
PCA com repercussão, de acordo com o peso de nascimento
PESO DE NASCIMENTO (g) % PCA
500-999 42
1000-1499 21
1500-1750 7
Ellison R.C., et al., 1983
-RN PN <1500g e IG <32s diagnóstico de PCA ao Ecocardiograma UTIN- HIAE no período de 1/10/01 a 30/04/04
Tipo de estudo: Coorte histórica.
Critérios de exclusão: anomalia congênita maior, morte nas primeiras 24 horas de vida, ausência de PCA. MétodosRN divididos de acordo com a idade gestacional em: grupo 1 - < 28 s grupo 2 - > 28 s
Persistência de canal arterial - HIAE
Persistência de canal arterial - HIAE
0
20
40
60
80
100
% RN
Cirurgia DBP ROP
1(<28s)
2 (>28s)
Causas de mortalidade do RN Pré-Termo Extremo
Sepse tardia 91%
Enterocolite N08%
Neonatal Precoce 7 d
SDR 46%
Asfixia Perinatal 24%
Sepse precoce 15%
Malformação 11%Neonatal Tardia > 7 d
RBPN,2000
1 - 5 % das admissões em UTI Neonatal1 - 5 % das admissões em UTI Neonatal 1 - 3 / 1000 nascidos vivos1 - 3 / 1000 nascidos vivos 62 - 94% são pré-termos62 - 94% são pré-termos relação inversa com PN e IGrelação inversa com PN e IG
< 1000g< 1000g 42 casos / 1000nv42 casos / 1000nv1000-1500g1000-1500g 39 casos / 1000nv 39 casos / 1000nv 1501-2500g1501-2500g 3,8 casos / 1000nv3,8 casos / 1000nv> 2500g> 2500g 0,11 casos / 1000nv0,11 casos / 1000nv
Wilson, 1981Wilson, 1981
ECN - INCIDÊNCIAECN - INCIDÊNCIA
Sexo / raçaSexo / raça não há associação consistente não há associação consistente
Idade de inícioIdade de início varia com a IGvaria com a IG
idade média idade média 20 dias 20 dias 30 semanas 30 semanas 13,8 dias13,8 dias 31-33 semanas31-33 semanas 5,4 dias5,4 dias 34 semanas 34 semanas
Stoll, 1980Stoll, 1980
Nos Nos 28 semanas: o risco persiste até que atinja 35-36 sem. 28 semanas: o risco persiste até que atinja 35-36 sem. incidência: 5 – 14% (< 25 s)incidência: 5 – 14% (< 25 s)
C.N.Network,2001C.N.Network,2001
ECN - INCIDÊNCIAECN - INCIDÊNCIA
Em relação à IGEm relação à IG Geralmente < 35-36semanasGeralmente < 35-36semanas
ECN – Aspectos RadiológicosECN – Aspectos Radiológicos
ECN – Aspectos RadiológicosECN – Aspectos Radiológicos
ECN – Aspectos RadiológicosECN – Aspectos Radiológicos
ECN – Aspectos: Ressonância magnéticaECN – Aspectos: Ressonância magnética
ECN – TratamentoECN – Tratamento
ClínicoClínico JejumJejum Descompressão AbdominalDescompressão Abdominal
•CirúrgicoCirúrgico•Coordenação adequada entre neonatologista/cirurgiãoCoordenação adequada entre neonatologista/cirurgião
ECN ECN
• ECN é doença de causa multifatorialECN é doença de causa multifatorial
• não completamente esclarecidanão completamente esclarecida
• prevenir a prematuridade ainda é o melhor tratamentoprevenir a prematuridade ainda é o melhor tratamento
Displasia broncopulmonar
Crises de apnéia
Sepse
Enterocolite necrosante
Desafios do RN Pré-Termo Extremo
Desafios do RN Pré-Termo ExtremoPersistência de canal arterial
Displasia broncopulmonar
Crises de apnéia
Retinopatia da prematuridade
Enterocolite necrosante
Doença Metabólica Óssea
ObjetivoObjetivo
Avaliar a prevalência, gravidade da ROP e patologias associadas entre os Avaliar a prevalência, gravidade da ROP e patologias associadas entre os RNMBP admitidos na Unidade de Terapia Intensiva Neonatal (UTIN) do RNMBP admitidos na Unidade de Terapia Intensiva Neonatal (UTIN) do HIAE. HIAE.
Retinopatia da prematuridade
MetodologiaMetodologia
Estudo retrospectivo de RNMBP com idade gestacional (IG)≤ Estudo retrospectivo de RNMBP com idade gestacional (IG)≤ a 32 semanas (s) admitidos na UTIN que sobreviveram após a 32 semanas (s) admitidos na UTIN que sobreviveram após a 4ª semana de vida. Divididos em:a 4ª semana de vida. Divididos em:
Grupo 1Grupo 1:: com ROPcom ROP
Grupo 2:Grupo 2: sem ROPsem ROP
Período: 01/12/01 a 31/12/03Período: 01/12/01 a 31/12/03
Exame do fundo de olho:Exame do fundo de olho: realizado por um único realizado por um único oftalmologista:oftalmologista:
11o exame realizado entre a 4ª e 6ª semanas de vida.exame realizado entre a 4ª e 6ª semanas de vida.
As avaliações seguintes foram feitas de acordo com As avaliações seguintes foram feitas de acordo com protocolo de atendimento e determinadas pelas alterações protocolo de atendimento e determinadas pelas alterações encontradas no FO em prévio exame.encontradas no FO em prévio exame.
Características da população Características da população estudadaestudada
CaracterísticasCaracterísticasRN com ROPRN com ROP
n = 29n = 29
RN sem ROPRN sem ROP
n = 85n = 85
PN (g)PN (g) 903,7 903,7 ± 233,6± 233,6 1373,8 1373,8 ± 285,9± 285,9 p < 0,01p < 0,01
IG (semanas)IG (semanas) 26,7 26,7 ± 1,9± 1,9 30,1 30,1 ± 2,0± 2,0 p < 0,01p < 0,01
Sexo (M/F)Sexo (M/F) 16/1316/13 45/4045/40 p = 0,994p = 0,994
GemelaridadeGemelaridade 20 (69%)20 (69%) 58(68%)58(68%) p = 0,874p = 0,874
FertilizaçãoFertilização 20(69%)20(69%) 47(55%)47(55%) p = 0,313p = 0,313
Corticoide Pré-natalCorticoide Pré-natal 17(58%)17(58%) 53(63%)53(63%) p = 0,781p = 0,781
Idade média do aparecimento da ROP foi de 49,2 Idade média do aparecimento da ROP foi de 49,2 ± 13,3 ± 13,3 dias.dias.
Fatores de risco presente Fatores de risco presente (n;%)(n;%)
RN com ROPRN com ROP
n = 29(%)n = 29(%)
RN sem ROPRN sem ROP
n = 85(%)n = 85(%)
Uso de surfactanteUso de surfactante 25(86%)25(86%) 34(40%)34(40%) p < 0,001p < 0,001
Acidose metabólicaAcidose metabólica 6(21%)6(21%) 23(27%)23(27%) p < 0,01p < 0,01
Insuficiência renal Insuficiência renal 5(17%)5(17%) 8 (9%)8 (9%) p = 0,42p = 0,42
PCA PCA 21(72%)21(72%) 22(26%)22(26%) p < 0,01p < 0,01
Clipagem de CA Clipagem de CA 15(52%)15(52%) 3(3%)3(3%) p < 0,001p < 0,001
Corticoide Pós-natal Corticoide Pós-natal 19(66%)19(66%) 9(11%)9(11%) p < 0,001p < 0,001
DBP DBP 22(76%)22(76%) 14(16%)14(16%) p < 0,01p < 0,01
SepseSepse 27(93%)27(93%) 37(44%)37(44%) p < 0,001p < 0,001
Transfusões Transfusões 24(83%)24(83%) 50(59%)50(59%) p = 0,035p = 0,035
HIC HIC 10(34%)10(34%) 3(4%)3(4%) p < 0,001p < 0,001
Hipo/hiperglicemia Hipo/hiperglicemia 18(62%)18(62%) 24(28%)24(28%) p = 0,002p = 0,002
Características da população estudada Características da população estudada segundo os fatores de risco e a presença ou segundo os fatores de risco e a presença ou
não de ROPnão de ROP
217
8
78
0
10
20
30
40
50
60
70
80
Peso < 1.000g Peso = ou > 1.000g
com ROP
sem ROP
Características da população estudada Características da população estudada segundo peso ao nascer e a presença ou segundo peso ao nascer e a presença ou não de ROP.não de ROP.
Nº de RN
Doença Pulmonar Crônica
RNEBP
Tempo médio de ventilação mecânica: 32 dias
oxigênio: 60 dias
Até 70% DPC
- necessidade de O2
70% com 28 dias
36% com 36sem
- 5 -10% alta hospitalar com O2 (após 40s IG corrigida)
Re-internações no 1º ano de vida
Bardin, 99; Canadá
Taxas de Disfunções major*
*Paralisia cerebral, amaurose, surdez e retardo mental
% afetados
30303030
20202020
10101010
00 0023232323 2424 2525
semanas de gestação
Hack & Fanaroff, 1999
HEMORRAGIA PERI-NTRAVENTRICULAR
INCIDÊNCIA
ANOS ANOS CRITÉRIOS INCLUSÃOCRITÉRIOS INCLUSÃO Nº RNNº RN INCIDÊNCIA (%)INCIDÊNCIA (%)
FINAL 70/ 80FINAL 70/ 80PT vários PN e IGPT vários PN e IG ~1200~1200 35- 35-5050
FINAL 80FINAL 80 <1501g<1501g ~800~800 2020
METADE 90METADE 90 <1501g<1501g ~400~400 1515
EPM (94-98) <1501g 368 39
RBPN (99) <1500g 1413 (26%)
VOLPE, 2000VOLPE, 2000
HEMORRAGIA PERI-INTRAVENTRICULAR INCIDÊNCIA
0
10
20
30
40
50
60INCIDÊNCIA
%
500-750
750-1000
1000-1250
1250-1500
1500-1750
1750-2000
1550-2250
PESO DE NASCIMENTO (g)
EPM (94-98)Sheth (86-95)
Ausente 35 - 80%
Leve-moderada 8 - 57%
Grave 6 - 20% 50% Microprematuros (< 26s)
Variável conforme metodologia estudos, características população
PT < 1000g
Defic. Neurossensorial 28%
Problema Visual 57%
PC 10%
Seqüelas graves
Retardo mental 10 - 20%
Paralisia cerebral 5 - 15%
Cegueira 2 - 11%
Surdez 1 - 9%
Taxas de Disfunções Major*
Como avaliar o crescimento e desenvolvimento do prematuro ?
4m IC Catch-up crescimento e intervenção
8m IC Desenvolvimento e Paralisia cerebral
18-24m Desenvolvimento mental (Bayley)
3 anos Cognição e linguagem
4 anos Alter. sutís, visuomotoras, comportamento
> 5 a Desempenho escolar
Idades importantes
Problemas no desenvolvimento RNPT
Distonia transitória
< escores desenv.
Paralisia cerebral
visão audição
Atraso linguagem
1os 2 anos
Deficiência cognitiva, motora
Problema visual
Hiperatividade atenção
Deficiência auditiva
Sintomas psiquiátricos
Necessidade escola especial
Escolar