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AVALIAÇÃO FISIOTERAPÊUTICA DA COLUNA CERVICAL E

LOMBARSílvia Maria Amado João

Departamento de Fisioterapia, Fonoaudiologia e Terapia Ocupacional da Faculdade de Medicina da USP

2014

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COLUNA VERTEBRAL

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COLUNA VERTEBRAL

Estabelece e mantém o eixo longitudinal do corpo;

Os movimentos da coluna vertebral ocorrem como resultado de movimentos combinados das vértebras individuais.

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COLUNA VERTEBRAL FUNÇÕES:• Fornecer um ponto de articulação para o

movimento e sustentação da cabeça na região cervical;

• Fornecer proteção para a medula e raízes dos nervos espinhais;

• Permitir movimento por ser multiarticulada, contribuindo para a locomoção;

• Fixar músculos que estabilizam ou movem os MM.

• Fornecer absorção e transmissão de choques eficientes.

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CURVATURAS VERTEBRAIS

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Coluna Cervical

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HISTÓRIA CLÍNICA• Qual a idade do paciente? Qual é a ocupação?• Qual a gravidade dos sintomas?• Qual foi o mecanismo da lesão?• Qual é a atividade ou o lazer habitual do paciente?• O que o paciente é capaz de fazer

funcionalmente?• Os sintomas surgiram imediatamente?• Quais são os locais e limites da dor? Há

irradiação? É profunda? Superficial? Em pontada? Em queimação? É contínua?

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HISTÓRIA CLÍNICA• O paciente tem dores de cabeça?• Há parestesias? Formigamento nas extremidades?• O paciente tem problemas de equilíbrio, tontura ou desmaios?• O paciente exibe ou queixa-se de qualquer sintoma

simpático?• Existem posturas ou ações que aumentam ou diminuem

a dor?• Qual a posição de dormir do paciente?• O paciente respira pela boca?

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HISTÓRIA CLÍNICA Sinais de cefaléias que têm origem cervical:

• Cefaléia com componente occipital ou suboccipital;

• Movimento do pescoço aumenta a dor;• Movimento do pescoço com limitação dolorosa;• Postura anormal da cabeça;• Dor à palpação suboccipital ou na região da nuca;• Mobilidade anormal entre C0-C1.

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Síndrome do Desfiladeiro Torácico•Resulta da compressão ou estiramento do tronco inferior do plexo braquial por costela cervical, banda fibrosa ou processo transverso da sétima vértebra cervical alongado.

•Os sintomas mais comuns são história de dor em membro superior, fraqueza e atrofia progressiva dos músculos do membro que podem ser confirmados por exames eletrofisiológicos.

•Investigação radiológica deve ser realizada para descartar presença de costela cervical.

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OBSERVAÇÃO E TRIAGEM

Exame das outras articulações adjacentes, acrescentando uma avaliação postural global;

Evidência de dano tecidual, edema, temperatura, hipersensibilidade, estalido ou crepitações.

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INSPEÇÃOPostura Global da Coluna Vertebral

O paciente deve ser examinado na postura relaxada habitual;

A postura do paciente pode ser observada nas vistas anterior, posterior e lateral: postura da cabeça e pescoço, nível dos ombros, espasmo muscular ou qualquer assimetria, expressão facial, contornos ósseos, evidência de isquemia nos MMSS;

Exame de Exploração das Articulações Periféricas: artic. temporomandibulares, cintura escapular, cotovelos, punho e mão.

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INSPEÇÃO• deformidades;• alteração da curvatura (postura);• atitudes antálgicas;• trofismo e tônus muscular;• alterações cutâneas;• sinais de traumatismos;

• assimetrias nas escápulas.

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FOTOGRAMETRIA Procedimentos: Mensuração dos ângulos com auxílio do SAPO v.

0.63 ®

ÅÅ

Ângulo de protrusão da cabeça Ângulo de inclinação da cabeça

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PALPAÇÃOFACE POSTERIOR:• Protuberância occipital externa;• Processos espinhosos e processos articulares das vértebras

cervicais;• Processo mastóideo.

FACE LATERAL:• Processos transversos das vértebras cervicais;• Artic. Temporamandibulares e mandíbula

FACE ANTERIOR:• 3 primeiras costelas;• Fossa supraclavicular.

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MOBILIDADE DOS SEGMENTOS

Triagem para amplitude de movimento:

Se forem identificadas limitações na amplitude de movimento articular, deverá ser realizado um teste goniométrico específico para se obter um quadro das restrições, estabilização e registro das limitações;

Movimentos ativos;

Movimentos passivos.

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Lateralização cervical direita

Lateralização cervical esquerda

Extensão cervical

Rotação cervical direita

Rotação cervical esquerda

Flexão cervical

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AMPLITUDE ARTICULAR - GONIOMETRIA

Flexão da coluna cervical:

• Ocorre no plano sagital;• Amplitude articular: 0°-

65° (Marques, 2003); 0°-80°/90° (Magee, 2002);

• Precauções: evitar a flexão de tronco, rotação e flexão lateral da coluna cervical.

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AMPLITUDE ARTICULAR – GONIOMETRIA

Extensão da coluna cervical:

• Ocorre no plano sagital;• Amplitude articular: 0°-50°

(Marques, 2003); 0°-70° (Magee, 2002);

• Precauções: evitar a extensão do tronco, flexão lateral e rotação da coluna cervical.

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AMPLITUDE ARTICULAR – GONIOMETRIA

Flexão lateral da coluna cervical:

• Ocorre no plano frontal;• Amplitude articular: 0°-

40° (Marques, 2003); 0°-20°/45° (Magee, 2002);

• Precauções: evitar a flexão, extensão e rotação de tronco e a elevação do ombro do lado testado.

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AMPLITUDE ARTICULAR – GONIOMETRIA

Rotação da coluna cervical:

• Ocorre no plano transversal;

• Amplitude articular: 0°-55° (Marques, 2003); 0°-70°/90° (Magee, 2002);

• Precauções: evitar a flexão, extensão e a flexão lateral e rotação do tronco.

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TESTES DE COMPRIMENTO MUSCULAR

A finalidade da avaliação do comprimento muscular (flexibilidade) consiste em determinar se a ADM que ocorre em uma articulação é limitada ou excessiva em virtude das estruturas articulares intrínsecas ou dos músculos que cruzam as articulações.

Músculos: Flexão lateral cervical (inclinação lateral): Músculo levantador da escápula; escalenos anterior, médio e posterior; esternocleidomastóideo, trapézio, esplênios da cabeça e do pescoço.

Músculos flexores cervicais;

Músculos extensores cervicais.

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TESTES MUSCULARES MANUAIS parte integrante do exame físico, fornecendo

informações úteis no diagnóstico diferencial, prognóstico e tratamento de patologias musculoesqueléticas e neuromusculares;

A avaliação da força muscular manual deve ocorrer quando forem descartadas outras limitações articulares ou musculares (encurtamentos) impedindo ou dificultando o movimento;

Músculos: esternocleidomastóideo, escalenos anterior, médio e posterior; músculo longo do pescoço e músculo longo da cabeça.

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AVALIAÇÃO FUNCIONAL Tabelas de escores numéricos podem ser utilizadas

para determinar o grau de dor causado pela patologia ou incapacidade da coluna cervical;

Atividades de Vida Diária;

Quadro de contagem numérica. Testagem de força Funcional da Coluna Cervical ( M. L. Palmer & M Epler “Clinical Assessment Procedures in Physical Therapy”, 1990).

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TESTES CLÍNICOS ESPECIAIS

Teste de Compressão Foraminal (Spurling);

Teste de Distração (tração-separação);

Teste de Depressão do Ombro;

Teste de Abdução do Ombro.

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Teste de Stibor

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IMAGEAMENTO DIAGNÓSTICO

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IMAGEAMENTO DIAGNÓSTICO

1. Costela2. Processo transverso3. Pedículo4. Processo espinhoso5. Osso sacro6. Articulação sacro-ilíaca

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RX DA COLUNA CERVICAL

Radiografia da coluna cervical: vista anterior. 1. Clavícula 2. Primeira costela 3. Traquéia 4. Processo Espinhoso (C7) 5. Corpo Vertebral (C5) 6. Unco do corpo (processo Uncinado)

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RX DA COLUNA CERVICAL

Radiografias em perfil dinâmico da coluna cervical (A- hiperextensão e B- hiperflexão).

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SÍNDROME DO DESFILADEIRO TORÁCICO

Costela cervical esquerda em paciente que apresentava sintomatologia de síndrome dodesfiladeiro torácico.

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RESSONÂNCIA MAGNÉTICA DE COLUNA CERVICAL

Hérnias Discais em C5-C6 e C6-C7

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OA de coluna cervical

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COLUNA LOMBOSSACRA A coluna lombossacra é

formada por cinco peças ósseas, mais o osso sacro e um terminal de ossos que se chama cóccix.

1) Corpo Vertebral Lombar2) Disco intervetebral3) Raiz nervosa4) Foramen de Conjugação 5) Apófise Espinhosa6) Sacro7) Cóccix

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HISTÓRIA CLÍNICA

Qual é a idade e ocupação do paciente; Qual foi o mecanismo da lesão; Dor: qual a intensidade e o horário de seu

aparecimento; Se há irradiação da dor; Qual a relação da dor e a atividade corporal e/ou

repouso. A dor é profunda? Superficial? Queimante?

Contínua?

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HISTÓRIA CLÍNICA

A dor é pior pela manhã ou à noite? Que movimentos doem? Está presente parestesia? Qual a atividade ou lazer habitual do paciente? Qual é a posição de dormir do paciente? Que tipo de sapatos o paciente usa? O paciente está utilizando alguma medicação?

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INSPEÇÃOPostura Global da Coluna Vertebral

O paciente deve ser examinado na posição em pé e depois sentado;

Observar o paciente caminhando. Posição antálgica.

O paciente deve ser observado nas vistas anterior, posterior e lateral. Postura: observar obliqüidade pélvica e simetria de sustentação de peso;

Observar marcas cutâneas ou presença de lesões na pele.

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INSPEÇÃO

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FOTOGRAMETRIA Desvio lateral da

coluna

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FOTOGRAMETRIA Lordose Lombar (Tesch e Fornasari, 2004;

Willner, 1981; Leroux, 2000).

LORDOSE LOMBAR

Lordose normal (65,47°± 10,99°) = 68% (34)

Hipolordose (a partir de 54,47°) = 18% (9)

Hiperlordose (a partir de 76,47) = 14% (7)

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LORDOSE LOMBAR Existe uma considerável lordose no nível

L5-S1 e dois terços da lordose de L1-S1 estão distribuídas abaixo de L4.

(Jackson & McManus, 1994)

O intervalo entre T12 –S1 foi a medida que

apresentou melhor reprodutibilidade intra-observador.

(Polly et al, 1996)

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INSPEÇÃO

Observar deformidade em grau ao nível da coluna lombar;

Cor e textura da pele, cicatrizes, fístulas, etc. Observar anormalidade dos contornos ósseos e

dos tecidos moles; Exame das articulações periféricas: artic.

sacroilíacas, do quadril, dos joelhos; tornozelos e dos pés.

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PALPAÇÃO

Durante a palpação do quadril e músculos associados, o fisioterapeuta deve observar qualquer dor à palpação, temperatura, espasmo muscular ou outros sinais e

sintomas.

Face Anterior: Crista Ilíaca, EIAS

Face Posterior: Crista Ilíaca, EIPS, processos espinhosos da coluna

lombar, Sacro, Crista Ilíaca, Túber Isquiático e Nervo Ciático.

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MOBILIDADE DOS SEGMENTOS

Triagem para amplitude de movimento: Consiste em determinar onde e se é necessária uma

avaliação goniométrica específica;

Se forem identificadas limitações na amplitude de movimento articular, deverá ser realizado um teste goniométrico específico para se obter um quadro das restrições, estabilização e registro das limitações;

Movimentos Ativos;

Movimentos Passivos.

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GONIOMETRIA

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AMPLITUDE ARTICULAR Flexão da coluna lombar:• Ocorre no plano sagital;• Amplitude articular: 0°-95° (Marques, 2003) e 0°-

40º/60° (Magee, 2002);• Precauções: Evitar a flexão dos joelhos.

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FLEXÃO, EXTENSÃO E INCLINAÇÃO LATERAL

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AMPLITUDE ARTICULAR Extensão da coluna lombar:

• Ocorre no plano sagital;

• Amplitude articular: 0°-35° (Marques, 2003) e 0º-20°/35° (Magee, 2002);

• Precauções: Evitar a hiperextensão dos joelhos.

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AMPLITUDE ARTICULAR Flexão lateral da coluna lombar:

• Ocorre no plano frontal;

• Amplitude articular: 0°-40° (Marques, 2003) e 0°-15°/20° (Magee, 2002);

• Precauções: Evitar flexão, extensão, rotação de tronco e a inclinação lateral da pelve.

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AMPLITUDE ARTICULAR

Rotação da coluna lombar:

• Ocorre no plano transverso;

• Amplitude articular: 0°-35° (Marques, 2003) e 0°-3°/18° (Magee, 2002);

• Precauções: Evitar a rotação da coluna cervical, rotação pélvica, flexão, extensão e flexão lateral do tronco.

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ROTAÇÃO DE TRONCO

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TESTES DE COMPRIMENTO MUSCULAR

A finalidade da avaliação do comprimento muscular (flexibilidade) consiste em determinar se a ADM que ocorre em uma articulação é limitada ou excessiva em virtude das estruturas articulares intrínsecas ou dos músculos que cruzam as articulações;

Extensores lombares (músculo eretor da espinha, transverso-espinal e quadrado do lombo).

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TESTES MUSCULARES MANUAIS

Parte integrante do exame físico, fornecendo informações úteis no diagnóstico diferencial, prognóstico e tratamento de patologias musculoesqueléticas e neuromusculares;

A avaliação da força muscular manual deve ocorrer quando forem descartadas outras limitações articulares ou musculares (encurtamentos) impedindo ou dificultando o movimento.

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TESTES MUSCULARES MANUAIS

Flexão: Psoas Maior, Reto do abdome, Oblíquo externo do abdome, Oblíquo interno do abdome, Transverso do abdome;

Extensão: Grande Dorsal, Eretor da espinha, Transverso-espinal, Interespinais, Quadrado do lombo;

Flexão Lateral: Grande Dorsal, Eretor da espinha, Transverso-espinal, Intertransversários, Quadrado do lombo, Psoas Maior, Oblíquo externo do abdome.

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AVALIAÇÃO FUNCIONAL A lesão da coluna lombar pode afetar

amplamente a capacidade funcional; Tabelas de escores numéricos podem ser

utilizadas para determinar o grau de dor causado por patologia ou incapacidade da coluna lombar;

“Índice de Incapacidade de Oswestry” (Physiotherapy 66:271-273, 1980);

Teste de Triagem de 10 min. de Hendler para pacientes com lombalgia crônica” (Psychosomatics 20: 806-808, 1979);

Lehman e col. “Graduação de disfunção lombar” (Spine 8:309, 1983).

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ATIVIDADE E PORCENTAGEM DE AUMENTO NA PRESSÃO DISCAL EM L3

Tossindo ou fazendo força: 5 a 35%; Andando: 15%; Flexão Lateral: 25%; Pequenos saltos: 40%; Flexão para a frente: 150%; Rotação: 20%; Levantando um peso de 20kg com as costas retas e os

joelhos dobrados: 73%; Levantando um peso de 20kg com as costas

flexionadas e os joelhos retos: 169%.

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TESTES CLÍNICOS ESPECIAIS

Testes para disfunção neurológica (testes

neurodinâmicos):

Teste de elevação da perna reta; Teste de derrear-se.

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TESTE PARA DISFUNÇÃO ARTICULAR

Teste de Schober

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TESTE DO 3◦ DEDO AO CHÃO

AVALIAÇÃO POSTURAL QUANTITATIVAINSTRUMENTOS

Escoliômetro: simples, baixo custo, não invasivo e utilizado para mensurar curvas laterais da coluna (ATR de 5º identificam curvas laterais de 20º ou + de ângulo de Cobb) (Bunnell, 1984; Amendt et al., 1990).

Função: fornece informações objetivas sobre a magnitude das distorções visivelmente aparentes incluindo a gibosidade, a assimetria escapular e dos ombros.

AVALIAÇÃO POSTURAL QUANTITATIVAINSTRUMENTOS

Ângulo de Cobb: radiografias 2D para avaliar deformidade 3D (escoliose):

Variabilidade de 5º na mesma radiografia.

Variabilidade inter-observador: 7.2º

Variabilidade intra-observador: 4.9º

Clinical Radiology (2002) 57:543-562

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ÂNGULO DE COBB

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IMAGEAMENTO DIAGNÓSTICO

Radiografia Simples:Correlacionar os achados clínicos com os achados radiológicos.

Vista ântero-posterior: forma das vértebras, acunheamento das vértebras, espaços discais, deformidade vertebral, lombarização de S1, sacralização de L5, espinha bífida, etc.

Incidência Lateral: evidência de espondilólise ou espondilolistese, lordose, presença de acunheamento das vértebras, alinhamento das vértebras, formação osteofítica.

Incidência Oblíqua: espondilolistese.

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ESPONDILOLISTESE

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HÉRNIA DISCAL

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HÉRNIA DISCAL

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RESSONÂNCIA MAGNÉTICA

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DEGENERAÇÃO DISCAL POR ARTROSE

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A - Osteófitos ; B – disco degenerado + diminuição do espaço intervertebral

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A) Bicos de papagaio no Corpo VertebralB) Estenose do CanalC) Bico de papagaio invadindo o Canal Medular. O contorno do Canal está deformado.

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REFERÊNCIAS1. Marques AP. Ângulos articulares da coluna

vertebral. In: Manual de Goniometria. 2 ed. São Paulo: Editora Manole. 2003, p.49-57.

2. Amado-João, SM. Avaliação da Coluna Cervical e Lombar. In: Métodos de Avaliação Clínica e Funcional em Fisioterapia. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan; 2006, p. 227-243.

3. Kendall, FP; McCreary, EK. Músculos Provas e Funções. Editora Manole, São Paulo, 1987.

4. Magee DJ. Disfunção Musculoesquelética. 3ª ed – São Paulo, Editora Manole, 2002.