Sistemas de notificação - Eventos adversos

08.11.2012 TEMA: Sistemas de notificação de incidentes e eventos adversos

ORIENTADOR: Profº. Dr. Saide Jorge Calil

ALUNO: Anderson Alberto Ramos

Sumário:Sumário:Sumário:Sumário: 1 1 1 1 –––– Fatores humanos; Fatores humanos; Fatores humanos; Fatores humanos; 2 2 2 2 –––– Segurança do paciente;Segurança do paciente;Segurança do paciente;Segurança do paciente; 3 3 3 3 –––– Sistemas(Modelos de Gestão);Sistemas(Modelos de Gestão);Sistemas(Modelos de Gestão);Sistemas(Modelos de Gestão); 4 4 4 4 –––– Eventos Adversos;Eventos Adversos;Eventos Adversos;Eventos Adversos; 5 5 5 5 –––– Cultura da punição;Cultura da punição;Cultura da punição;Cultura da punição; 6 6 6 6 –––– Sistemas de notificação; Sistemas de notificação; Sistemas de notificação; Sistemas de notificação; 7777 –––– Perguntas;Perguntas;Perguntas;Perguntas;

1 1 1 1 –––– Fatores humanos:Fatores humanos:Fatores humanos:Fatores humanos:

Fonte: Joseph A. Cafazzo and Olivier St-Cyr, From Discovery to Design: The Evolution of Human Factors in Heallthcare

EFH* Novidade na área da

saúde

Melhorar a segurança e eficiência

Se estende a problemas não-tecnológicos(Vicent 1998)

Ex: Higiene das mãos, a má localização de uma pia pode resultar em baixa adesão à

higiene das mãos

Muitas vezes mostra que o design de ambientes afeta a cognição, desempenho e

comportamento

Ex: Iluminação deficiente pode causar o errro de leitura de um rótulo de medicamento

* EFH = Engenharia de Fatores Humanos

Especialistas em EFH*

Apaixonados em sua

determinação

Segurança dos pacientes

Podem ser combativos,

Insistindo que as falhas de projeto são a raíz de eventos adversos,

E que não abordar essas falhas diretamente,

Irá levar a mais acidentes

* EFH = Engenharia de Fatores Humanos

Fonte: Joseph A. Cafazzo and Olivier St-Cyr, From Discovery to Design: The Evolution of Human Factors in Heallthcare

Competência – conhecimento, habilidade e experiência

Habilidade Física – estatura e força

Fadiga, stress, subjetividade

Fonte: Ministério do Trabalho e Emprego, Guia de análise acidentes de trabalho

- Nesse depoimento existe um conflito entre a exigência de maior atenção por parte dos profissionais e a sobrecarga aplicada nas tarefas diárias;

Fonte: www.asaadvogados.adv.br/noticias_detalhes.php?Cod=7394

- Além da sobrecarga diária aplicada aos profissionais é exigido como solução uma busca por novos conhecimentos constante, como exercício para ter mais responsabilidade e atenção;

- São apontadas como principais causas dos equívocos, as condições precárias dos profissionais, devido a remuneração baixa, chegam a trabalhar 16 horas por dia, o que causa fadiga e aumenta a probabilidade de erros;

Fonte: www.redebomdia.com.br/noticia/detalhe/35928/Erros+em+hospitais+deixam+familias+em+alerta

- Em debate, os representantes dos diversos órgãos governamentais, utilizaram mecanismos de defesa alegando que não eram responsáveis pela fiscalização do funcionamento do hospital;

Fonte: jornalpequeno.com.br/.../falta-de-fiscalizacao-e-ganancia-provocam-erros-dos-hospitais-195276.htm

Sumário:Sumário:Sumário:Sumário: 1 1 1 1 –––– Fatores humanos; Fatores humanos; Fatores humanos; Fatores humanos; 2 2 2 2 –––– Segurança do paciente;Segurança do paciente;Segurança do paciente;Segurança do paciente; 3 3 3 3 –––– Sistemas(Modelos de Gestão);Sistemas(Modelos de Gestão);Sistemas(Modelos de Gestão);Sistemas(Modelos de Gestão); 4 4 4 4 –––– Eventos Adversos;Eventos Adversos;Eventos Adversos;Eventos Adversos; 5 5 5 5 –––– Cultura da punição;Cultura da punição;Cultura da punição;Cultura da punição; 6 6 6 6 –––– Sistemas de notificação; Sistemas de notificação; Sistemas de notificação; Sistemas de notificação; 7777 –––– Perguntas; Perguntas; Perguntas; Perguntas;

2222 –––– Segurança do paciente:Segurança do paciente:Segurança do paciente:Segurança do paciente:

Necessidade de consolidar os sistemas a fim de prevenir ou identificar os erros em vez de criar funcionários individualmente à prova de equívocos;

Implantação de sistemas mais seguros não gerará cuidados mais seguros se o profissional estiver sobrecarregado, pouco treinado ou sem supervisão;

O modelo do Queijo Suíco(James Reason) – Trouxe a necessidade de focar menos nos alvos, e mais na tentativa de encolher os buracos do queijo suíço(Atuar nas barreiras de segurança do sistema);

Fonte: Robert M. Watcher, Compreendendo a Segurança do Paciente

- Dados da OMS apontam a necessidade de se criar medidas de prevenção urgentemente;

- Os EUA, criaram uma rede mundial para notificação de eventos adversos, no Brasil temos a rede sentinela;

Fonte: g1.globo.com/sp/.../medidas-simples-reduzem-risco-de-erros-em-hospitais-de-descalvado-sp.html

- Ciência da segurança do paciente: Gerenciamento de risco, ciência da qualidade, estudo do erro humano;

Fonte: segurancadopaciente.com.br/conteudo/acidente-com-acido-causa-lesao-grave-a-crianca.-.html

- Dar entrada em um hospital é muito mais arriscado do que fazer uma viagem de avião;

- Os riscos de morrer são de um para 300, um acidente aéreo é de um em 10 milhões de passageiros;

Fonte: veja.abril.com.br/noticia/saude/…/imprimir

- As universidades não ensinam sobre a segurança do paciente; - Não estamos preparados para construir sistemas e processos

seguros; - A sociedade não está disposta a enfrentar este problema de

frente;

- O sistema de saúde tem um longo caminho a percorrer; - Mais de 50% das infecções hospitalares, poderiam ser evitadas

se os profissionais adotassem medidas simples como lavar mãos com sabão e água, antes de tratar os pacientes;

- A saúde é, um negócio de alto risco, pessoas doentes, procedimentos executados de maneira rápida, ambiente de alta pressão, envolve muita tecnologia complexa e muitos profissionais;

- A segurança do paciente ainda está engatinhando ; - Os erros que ocorrem durante o percurso, não são

identificados e corrigidos; - Hoje nossa cultura responsabiliza o indíviduo pelo erro;

- Os hospitais e outras instituições de saúde são vistos pela sociedade como lugares inseguros;

- É importante que os acidentes ocorridos dentro da área de saúde seja debatido pela sociedade, dessa forma é possível discutir melhorias e correções nos processos e no sistema;

3 3 3 3 –––– Sistemas (Modelos de Gestão):Sistemas (Modelos de Gestão):Sistemas (Modelos de Gestão):Sistemas (Modelos de Gestão):

Define-se método de gestão como o conjunto de práticas administrativas colocadas em execução pela direção de uma empresa para atingir os objetivos definidos;

Fonte: Jean-François Chanlat, Modos de Gestão(Organização do Trabalho)

Todos os modos de gestão possuem dois componentes:

Modo de Gestão Prescrito

Modo de Gestão Real

Abstrato, prescrito, formal e estático

Concreto, real, informal e dinâmico

3 3 3 3 –––– Sistemas (Modelos de Gestão):Sistemas (Modelos de Gestão):Sistemas (Modelos de Gestão):Sistemas (Modelos de Gestão): Condições de

trabalho

Organização do trabalho

Relações hierárquicas

Estruturas organizacionais

Sistemas de avaliação

Gestão do pessoal

objetivos

Valores e filosofia

O método de gestão compreende:

Fatores internos

•Recursos

•Tecnologia utlizada

•História

•Tipo de pessoal

•Estratégia da empresa

Fatores externos

•Contexto econômico

•Concorrência

•Globalização

•Ciclo econômico

Contexto político

•Políticas

•Legislação

•Papel do Estado

Contexto cultural

•Valores dominantes

Contexto social

•Movimentos sociais

•Sindicatos

•Grupos de Pressão

Todo método de gestão é influenciado ao mesmo tempo pelos seguintes fatores:

Tayloriano e neotayloriano

Tecnoburocrático

Baseado na excelência

Participativo

Razão (Hospital) Energia muscular e corporal (indústria de transformação)

Autonomia do ser humano

(Cooperativas)

Comprometimento total (empresas multinacionais)

Atualmente são definidos quatro métodos de modelos de gestão:

Tayloriano e neotayloriano

Tecnoburocrático

Baseado na excelência

Participativo

Razão (Hospital) Energia muscular e corporal (indústria de transformação)

Autonomia do ser humano

(Cooperativas)

Comprometimento total (empresas multinacionais)

Atualmente são definidos quatro métodos de modelos de gestão:

Fonte: Aula_2_-_Gestão_de_Serviços_Hospitalares_-_Prof_Lucia_Helena_da_S._Mendes

Estrutura de um hospital:

O ser humano está, antes de tudo, submetido ao império da norma e aos limites que a mesma fixa para as suas atividades.

Pirâmide hierárquica

desenvolvida

Divisão do trabalho parcelada

Regulamentação escrita onipresente

Grande importância conferida aos especialistas e

técnicos

Controles muito sofitiscados

Comunicação difícil entre os escalões

da empresa

Centralização do poder

Autonomia relativamente fraca para os patamares

inferiores

Max Weber (1971) foi o primeiro a descrevê-lo, caracteriza por:

Problemas relacionados ao método tecnoburocrático:

Responsável por um determinado

número de problemas de saúde

Definição precisa das tarefas reduz a

autonomia

São obrigados a fazer bem o que se tem que fazer, com condições precárias

Impede o pessoal de responder às

necessidades inesperadas

A soma de certas práticas taylorianas com o universo tecnoburocrático, as

consequências podem ser ainda mais acentuadas. Exemplo (enfermeiros)

Doenças: problemas cardiovasculares, fadiga crônica, insônia, úlceras, podem resultar dos conflitos entre o método de gestão presente e o modo de gestão real

Não se deixar aprisionar por uma visão tradicional da

gestão

Não se pode transformar tudo de uma só vez e sem algum embaraço

As modificações podem atingir a organização do trabalho e suas condições

Revalorizar e aprimorar certas tarefas, reorganizar o processo de trabalho, ajustar

os horários de trabalho, atividades noturnas, atingir a hierarquia

As modificações só serão possíveis se a filosofia da gestão for coerente com a

prática, o método prescrito se aproximar o máximo possível do modo de gestão real

Como modificar o modo de gestão:

Perigos psicossociais relacionados ao trabalho:

Teor do trabalho

Carga e ritmo de trabalho

Horário de trabalho

Controle

Ambiente equipamento

Cultura organizacional

Relações interpessoais no trabalho

Papéis na organização

Plano de carreira

Interface residência - trabalho

- A falta de fiscalização é apontada como uma das principais causas dos sucessivos casos de erros médicos nos hospitais privados no País;

fonte:

- Profissionais chegam a trabalhar em dois empregos, jornadas de até 24 horas seguidas, 95% desses profissionais em Minas são mulheres, que ainda têm jornada doméstica em casa ;

- Os profissionais da área da saúde aprendem durante a formação que eles não podem falhar, erro zero, os cuidados prestados muitas vezes são realizados em pacientes que estão em situações críticas, e um erro pode ser fatal;

- A classe é desvalorizada, é relatado casos em que técnicos trabalham 36 horas seguidas, recebem em torno de R$ 700 para trabalhar nos plantões de 12 por 36 horas, o desgaste físico e mental é grande;

- James Reason, afirma que sistemas complexos que dependem da perfeição humana, são imperfeitos;

- O melhor exemplo de um sistema complexo é o hospital;

4444 –––– Eventos adversos:Eventos adversos:Eventos adversos:Eventos adversos:

4444 –––– Eventos adversos:Eventos adversos:Eventos adversos:Eventos adversos: Todos os incidentes na assistência à saúde:

Todos os erros

“Quase erros”

Todos os eventos adversos

Eventos evitáveis

Eventos por negligência

Eventos não evitáveis

Diagrama de Venn mostrando a terminologia da Segurança do paciente Fonte: Robert M. Watcher, Compreendendo a Segurança do Paciente

Evento adverso evitável: são definidos como complicações indesejadas decorrentes do cuidado prestado aos pacientes, não atribuídas à evolução natural da doença de base; Evento adverso não evitável: O paciente pode experimentar um dano durante o tratamento sem que um erro tenha ocorrido, ex: efeitos colaterais de medicamentos;

Quase erros: Ocorrência que sem ter resultado em danos à saúde ou integridade física de pessoas tinha potencial para causar tais agravos;

Erros: Ato voluntário ou por omissão (deixar de fazer o que é certo);

Negligência: Cuidado aquém de padrões mínimos;

Consequências Probabilidade Fatores

relacionados com a ocorrência:

- Imediatos - Subjacentes - Latentes

- Fatal - Grave - Moderado - Leve - Prejuízos

- Certa - Provável - Possível - Improvável - Rara

A maioria dos erros é cometida por profissionais comprometidos e bem treinados, pouco provável que esses erros sejam prevenidos por meio da repreensão, envergonhando-os ou processando-os;

Erros são, de forma geral, não intencionais. É muito difícil para os gestores controlar o que as pessoas não pretendem fazer no primeiro momento;

Os profissionais na linha de frente, com frequência irão burlar mecanismos de segurança “de senso comum”, quando forem contra sua percepção de como fazer o trabalho, processo conhecido como tomar atalhos ou “contornar problemas” (conflito entre o trabalho prescrito e o trabalho real);

Erros Ativos (Na ponta):

Erros Latentes (No processo):

Profissionais que atuam na linha de frente

Concepção, organização, gestão

Comportamento consciente(enganos):

Comportamento automático(lapsos):

Quando prestamos atenção a uma tarefa

Fazemos quase incoscientemente, erros

comportamento de rotina

Lapsos:

Enganos:

São falhas inadvertidas e incoscientes no desempenho de uma tarefa automática;

Resultam de escolhas incorretas, conhecimento insuficiente;

4 4 4 4 –––– Eventos adversos:Eventos adversos:Eventos adversos:Eventos adversos:

Falhas Humanas

Erros baseados em habilidades

Enganos – Erros de julgamento

Violações

Deslizes

Esquecimentos

Enganos baseados em regras

Enganos baseados em conhecimento

5 5 5 5 –––– Cultura da punição:Cultura da punição:Cultura da punição:Cultura da punição:

- Dados do (Coren/MG) apontam que as denúncias de má conduta de enfermeiros, técnicos e auxiliares de enfermagem estão aumentando;

- Os profissionais que atuam na linha de frente frequentemente são os principais responsabilizados pelas falhas no processo;

- Os profissionais sofrem punições desde advertência verbal à cassação do direito de exercer a profissão;

- Esse caso apresenta uma profissional que após 27 anos de serviço na mesma instituição foi afastada da profissão para as investigações, ela afirmou que não imagina o que pode ter causado o erro;

- Em caso de acidentes dentro do hospital, a fiscalização tem o papel de punir o profissional, enquanto o sistema de saúde privado permanece com suas falhas, fazendos novas vítimas (pacientes e profissionais);

- Quando ocorre um acidente dentro de um hospital, existe a interferência da polícia para apurar o ocorrido, dessa forma os profissionais são envolvidos em processos criminais, muitas vezes, sendo indiciados por homícidio culposo;

- A imprensa ao relatar um evento adverso, resume o evento em neglicência e impunidades;

- O erro de um profissional da área de saúde é comparado a um motorista bêbado que atropela e mata outras pessoas;

- Métodos punitivos não reduzem a recorrência de falhas e danos na assistência à saúde;

- Pressupomos que seres humanos não cometem falhas e construímos sistemas propensos a estas falhas;

6666 –––– Sistemas de notificação:Sistemas de notificação:Sistemas de notificação:Sistemas de notificação:

O método mais comum é a autonotificação (relatório de incidentes), tradicionalmente feito a lápis e papel, estão sendo transferidos para programas de computador e sistemas onlines;

Enfermeiros tendem a notificar, mas poucos médicos o fazem, como são voluntários, a frequência das notificações são influenciadas por outros fatores além dos erros;

Segurança depende de criação de sistemas que antecipem os erros, tem sido fundamental na melhoria em outros segmentos de alto risco, mas ignorados na área de saúde;

Passiva – Sistema de notificação de incidentes; Ativa – Revisão retrospectiva de prontuários, Observação direta, Ferramentas-gatilho;

Anônimas, Confidencial, Abertos;

Bases web, Sistemas informatizados, Formulários impressos;

Tipos de vigilância

Tipos de sistemas

Formas de notificações

Vantagens

Desvantagens

Outras técnicas HFMEA, Ferramentas-gatilho, Análise Causa-Raíz;

Custo relativamente baixo, envolvem os profissionais da assistência no processo de identificação de problemas importantes para a organização;

Tempo necessário, Confiabilidade dos dados, Não detectam todos os problemas;

AHRQ (Agência para Pesquisa e Qualidade na Assistência à Saúde Federal), resumiu os atributos de um sistema efetivo de notificação:

- Participação de todos os envolvidos;

- Intenções e objetivos claros para todos;

- Cultura de justiça: notificadores protegidos, na medida do possível, de danos legais ou de outra natureza;

- Aspectos de responsabilidade claros, focados e inteligíveis – limitados à imprudência, intenção e violação;

- Opção para notificação tanto anônima quanto confidencial;

AHRQ (Agência para Pesquisa e Qualidade na Assistência à Saúde Federal), resumiu os atributos de um sistema efetivo de notificação:

- Notificação acessível a qualquer pessoa;

- Notificação fácil, com múltiplas opções;

- Formulários com campos abertos e de múltipla escolha;

- Análise dos dados executada por especialistas em segurança;

- Retorno rápido e relevante aos envolvidos, em especial aos notificadores; - Liderança forte, essencial para proteger a missão principal e os valores;

Campos a serem preenchidos de um sistema de notificação de incidentes utilizado em uma pesquisa desenvolvida em hospitais do Reino Unido:

- Número de incidentes; - Data e hora do incidente; - Idade do paciente e sexo; - Especialidade clínica; - Local; - Resultado; - Tipo de taxa de risco; - Tipo e descrição do risco;

Fonte: R Shaw, et. Al., Adverse events and near miss reporting in the NHS

Evento sentinela: Erro adverso grave, não é possível notificar todos os incidentes, porém em caso de eventos sentinelas deve-se falar uma análise detalhada do evento para evitar novos casos;

Alguns exemplos de eventos sentinelas: - Agressão/estupro/homicídio/suicídio em usuários internados; - Cirurgia em parte errada do corpo; - Cirurgia em usuário errado; - Erro de medicação – Dose letal e/ou levou a dano temporário/permanente ao usuário; - Lesão/queimadura de pele (intra-operatório e no Recém nascido); - Mortes ou danos relacionados com contenção; - Mortes relacionadas à falta/demora no atendimento; - Transfusão errado ou hemocompontes errado em usuário; - Troca de usuários/prontuário na admissão.

Fonte: Hospital Regional Público da Transamazônica

Fonte: http://www.anvisa.gov.br/hotsite/notivisa/apresenta.htm

Fonte: http://www8.anvisa.gov.br/notivisa/frmlogin.asp

Exemplos de notificações de eventos adversos que podem ser feitas no Notivisa:

Fonte: http://www.anvisa.gov.br/hotsite/notivisa/apresenta.htm

- Reação adversa associada ao uso de algum medicamento; - Inefetividade terapêutica de algum medicamento; - Erros de medicação apenas quando houver dano à saúde (por exemplo, edema provocado pela má administração de um medicamento injetável); - Evento adverso decorrente do uso de artigo médico-hospitalar ou equipamento médico-hospitalar; - Reação transfusional decorrente de uma transfusão sanguínea; - Evento adverso decorrente do uso de um produto cosmético; - Evento adverso decorrente do uso de um produto saneante;

Fonte: http://www.juntadeandalucia.es/agenciadecalidadsanitaria/ni_pt_pre/login?accion=inicioProceso

Fonte: http://www.juntadeandalucia.es/agenciadecalidadsanitaria/ni_pt_pre/login?accion=inicioProfesional

Fonte: http://www.juntadeandalucia.es/agenciadecalidadsanitaria/ni_pt_pre/login?accion=inicioProfesionalCompleto

8888 –––– Perguntas:Perguntas:Perguntas:Perguntas:

Sistema de notificação de incidentes tem por objetivo a melhoria da segurança do paciente ou a criação de um banco de dados para punição?

Como é possível mudar a cultura da punição nos sistemas de saúde?

Quais os passos necessários para diminuir as subnotificações?

Qual o impacto da mídia (notícias) em relação aos profissionais e as subnotificações que ocorrem nos sistemas de saúde?

Quais países devo utilizar para fazer um comparativo dos sistemas de notificação desenvolvidos em nível nacional?

Quais os caminhos que podem ser traçados para diminuir ou mesmo evitar a enorme quantidade dos erros associados aos sistemas de saúde?

Em desenvolvimento...

Sistemas de notificação - Eventos adversos

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