_____________________________________________,______________de____________________________________________de_________________LocaleData

___________________________________________________________________________________________ASSINATURA(Obrigatóriaeidênticaaodocumentodeidentidade)

EspaçoreservadoparapreenchimentodoCREF4/SP

Venho,pelopresentedocumento,solicitaraoCREF4/SPaemissãoda2ªviadaCéduladeIdentidadeProfissional,emrazãodoseguintemotivo:

()PerdaouExtravio;

()FurtoouRoubo;

()Alteraçãodenome;

()Máconservaçãododocumento;

()Outro:_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Paratanto,anexooseguintedocumento:

()CópiadoBoletimdeOcorrência;

()Cópiadepublicaçãoemjornal;

()CéduladeIdentidadeProfissional;

()Outro:_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

NOMECOMPLETO

CPF EMAIL TELEFONERESIDENCIALCOMDDD

TELEFONECELULARCOMDDDENDEREÇOCOMPLETO

BAIRRO CIDADE CEP

NºDEREGISTRONOCREF4/SP

-Emcasodeperda,extravio,alteraçãodedadospessoaisoumáconservaçãodaCéduladeIdentidadeProfissional,serácobrado,paraaemissãoda2ªvia,ovalordeR$40,00(quarentareais),atravésdeboletobancárioaserimpressopeloDepto.FinanceirodoCREF4/SPapósaapresentaçãodesteformuláriodevidamentepreenchidoeassinado;-OcorrendoarecuperaçãodaprimeiraviadaCéduladeIdentidadeProfissional,deveráamesmaserencaminhadaaoCREF4/SP,parainutilização.

ATENÇÃO

ESTADO

NÃOSIM

Casotenharespondido“SIM”,ficaautorizadooCREF4/SPadisponibilizarseusdadospessoais(RG,CPFeendereço)àEmpresaBrasileiradeCorreioseTelégrafos,paraafinalidadeexclusivadeviabilizarapostagemdaCéduladeIdentidadeProfissionalatravésdosserviçosdeSedexaCobrar,obedecendo,assim,àsnormasestipuladaspelaEBCT.OrequerentedeveráaguardaroavisoderetiradadosCorreios,solicitandoocomparecimentoàagênciamaispróximadeseuendereçoresidencial,pararetiradadaCéduladeIdentidadeProfissional;Casotenharespondido“NÃO”,aCéduladeIdentidadeProfissionaldeveráserretiradapessoalmentenaSededoCREF4/SPounaSeccionalCampinas(somenteseosdocumentosforemencaminhadosparaCampinas)..

() ()

.

.

SOLICITAÇÃODE2ªVIADACÉDULADEIDENTIDADEPROFISSIONAL

DESEJARETIRARACÉDULADEIDENTIDADEPROFISSIONALNOSCORREIOS,AOCUSTOAPROXIMADODER$30,00?(ValorcobradopelosCorreios)