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Autores

Disciplina de Angiologia e Cirurgia VascularFaculdade de Medicina do ABC

Diagnóstico do melhor acesso para endoprótese

Sidnei José GalegoSidnei José Galego

VIII IMAGO 2010 – Congresso Brasileiro de Imagem e de Cirurgia Vascular

Introdução

• Tratamento Endovascular AAA– Sucesso – Adequado acesso segmento ileofemoral– Acurácia da colocação dispositivo

• Influenciado tortuosidade Aortica e Ilíaca • Lesoes intraoperatórias - Tortuosidades

Rahimi Vasc End Surg 2010

Introdução

• Locais de Acesso - Tratamento Endovascular AAA– artéria femoral

• Dissecção• Punção

– Acesso de artéria braquial– Acesso Ilíaco Direto– Condutos Transitórios – Alternativos

• Carotídeo• Axilar

Introdução

• Tipos de Acesso– Exposição– Confecção de Condutos– Punção Percutânea

Introdução

• Diagnóstico– Evitar-se região de placas ateromatosas– Verificar-se o diâmetro e extensão dos vasos– Tortuosidade dos vasos de acesso– Condutos Transitórios

Melhor Acesso

Introdução

Lobato e cols 2010

Introdução

• Diagnóstico por imagem

• USG • TC

– Angiotomografia– Tomografia Simples

• RNM• Arteriografia

Diagnóstico - USG

• Ultrasom– Vantagens

• Não invasivo• Sem contraste iodado• Possibilidade de repetição• Avaliação morfológica do vaso e de calcificação• Avaliação multiplanar da lesão• Portabilidade• Muito útil para o acesso percutâneo

Diagnóstico - USG

• Ultrasom– Desvantagem

• Curva de aprendizado• Lesões cutâneas e de feridas operatórias• Padronização de protocolos• Diferentes tipos de aparelhos

Diagnóstico - USG

•Diâmetro •Calcificação•Acessos Percutâneos

Diagnóstico - USG

• Ultrasom– IVUS

• Diâmetro do vaso• Comprimento , conformidade do vaso• Calcificação • Presença e volume de trombo• Presença de dissecção ou Ulceração• Identificação de pontos anatômicos (Ramos)

Diagnóstico - USG

Lobato e cols 2010

Diagnóstico – AngioRNM

•Angiorressonância•Vantagens

•Menos invasivo•Contraste menos tóxico•Melhor sensibilidade para vasos arteriais distais

•Desvantagens•Menor especificidade

Diagnóstico – AngioRNM

• Detalhes Morfológicos– Medidas– Tipo– Extensão – Doença oclusiva ilíaco femoral– Alta Acurácia

Prince MR, 1999

Diagnóstico – AngioRNM

• Medidas da Ao

• Localização de colo proximal e distal

• Lesões de segmento iliaco-femoral

• Imagens Tridimensionais

• Preenchimento lento com Gadolíneo– Anormalidades de parede

Diagnóstico - AngioTC

• Angiotomografia Computadorizada– Método de escolha

• Diâmetro • Características da parede

– Calcificação– Presença de Trombos

– Reconstrucão Multiplanar– Projeção de Intensidade Máxima– Reconstrução da Imagem de volume

Diagnóstico - AngioTC

• Angiotomografia – Multislice

• 16,32,ou 64 canais• Cortes com espessuras finas -1mm• Técnica de Linha Central (extensão AAA e acesso)• Calibre de artérias ilíacas Externas ( > 6mm)• 3 medidas das artérias iliacas externas e femorais

Diagnóstico - AngioTC

• Angiotomografia com reconstrução 3D– Reconstrução multiplanar tridimensional

Diagnóstico - AngioTC

Técnica de Linha Central

•Segmentos Tortuosos•Fixação Segmentos Proximal e Distal•Planejamento de Introdução do dispositivo

Diagnóstico - AngioTC

•Angiotomografia Computadorizada• Corte Axial •Verificação do diâmetro do acesso

Diagnóstico - AngioTC

•USG – Punção de artéria femoral

•Pacientes Obesos•Calcificação da Parede Arterial•Punção em parede anterior

Diagnóstico - AngioTC

Angiotomografia Femoral Comum Corte Axial

Endoproteses de calibre de 18 a 22F Artéria Femoral - 7mm ou mais

Diagnóstico - AngioTC

Softwares de visualização de Imagens•Sistema DICOM•OSIRIX

Diagnóstico - AngioTC

Angiotomografia – Local do AcessoVerificação de calcificação

Verificação de diâmetro

Diagnóstico - AngioTC

•Relação Anatômica •Bifurcação Ilíaca •Escolha da introdução do Corpo Principal

Dang - jvs 2009

Diagnóstico - Angiografia

• Diagnóstico– Arteriografia digital

• Mensuração• Comprimento do

aneurisma e do Acesso• Luz interna

Diagnóstico - Angiografia

• Angiografia – Melhor método

• Extensão • Tortuosidades• Luz do vaso

– Diâmetro aproximado

Acesso Vascular

• Tipo de Acesso– Exposição

Criado evtoday 2009

Acesso Vascular

• Tipo de acesso– Percutâneo

Criado evtoday 2009

Acesso Vascular - Percutâneo

• Lee J Vasc Surg 2007– 257 acessos– 94,1% de sucesso tecnico– Menor tempo cirurgico

• EVAR ou TEVAR

– Custo (295)

Aceso Vascular Percutâneo

Pomposelii JVS 2010 Análise evolução comparativa Aumento do uso da técnicaSem melhora índice de infecçãoIndices

Pneumonia, IAM, TVP

Acesso Vascular

– Acessos vasculares acessórios

– Braquial, Axilar ( Esquerda 1. opção)

– Carotídeo (AAT)

• Próteses ramificadas

• Técnicas Alternativas

– Chimney

– Sandwich

Acessos Vasculares Alternativos

• Greenberg, R 2009– Complicações (323)

6,5%• 62% de correção

cirúrgica

• Pseudo aneurisma

• Trombose

• Mullheres

• Bainhas longas

• Sem perdas de membro

Técnica

Técnica

Técnica

Técnica

Acesso VascularConclusões

Diagnóstico Melhor Acesso

Planejamento pré operatório• Vasos menos calcificados• Calibre adequado ( >ou = a 6 mm)• Menor tortuosidade • Extensão • Relação anatômica entre os vasos de acesso • Trombos

– Presença e quantidade Tipo de AcessoLocal do Acesso