Post on 03-Dec-2018
Agenor Garcia Junior
Toracometria em crianccedilas com distrofia muscular de
Duchenne refinamento de metodologia de avaliaccedilatildeo
Dissertaccedilatildeo apresentada agrave Faculdade de Medicina
da Universidade de Satildeo Paulo para obtenccedilatildeo do
tiacutetulo de Mestre em Ciecircncias
Programa de Ciecircncias da Reabilitaccedilatildeo
Aacuterea de concentraccedilatildeo Movimento Postura e Acatildeo Humana
Orientadora Profa Dra Faacutetima Aparecida Caromano
Satildeo Paulo
2011
Agenor Garcia Junior
Toracometria em crianccedilas com distrofia muscular de
Duchenne refinamento de metodologia de avaliaccedilatildeo
Dissertaccedilatildeo apresentada agrave Faculdade de Medicina
da Universidade de Satildeo Paulo para obtenccedilatildeo do
tiacutetulo de Mestre em Ciecircncias
Programa de Ciecircncias da Reabilitaccedilatildeo
Aacuterea de concentraccedilatildeo Movimento Postura e Acatildeo Humana
Orientadora Profa Dra Faacutetima Aparecida Caromano
(Versatildeo corrigida Resoluccedilatildeo CoPGr 5890 de 20 de dezembro 2010
A versatildeo original estaacute disponiacutevel na Biblioteca FMUSP)
Satildeo Paulo
2011
Dados Internacionais de Catalogaccedilatildeo na Publicaccedilatildeo (CIP)
Preparada pela Biblioteca da
Faculdade de Medicina da Universidade de Satildeo Paulo
reproduccedilatildeo autorizada pelo autor
Garcia Junior Agenor
Toracometria em crianccedilas com distrofia muscular de Duchenne refinamento de
metodologia de avaliaccedilatildeo Agenor Garcia Junior -- Satildeo Paulo 2011
Dissertaccedilatildeo(mestrado)--Faculdade de Medicina da Universidade de Satildeo Paulo
Programa de Ciecircncias da Reabilitaccedilatildeo Aacuterea de concentraccedilatildeo Movimento Postura
e Accedilatildeo Humana
Orientadora Faacutetima Aparecida Caromano
Descritores 1Modalidades de Fisioterapia 2Reprodutibilidade dos resultados
3Avaliaccedilatildeo respiratoacuteria 4Distrofia muscular de Duchenne
USPFMDBD-27111
i
Dedicatoacuteria
Dedico este trabalho a minha esposa Carla e aos meus filhos Nicole Murilo e Camile
que souberam me estimular nos momentos certos natildeo me deixaram esmorecer nos
momentos de desacircnimo Em especial a minha filha Nicole pelas ldquobroncas e puxotildees
de orelhardquo nos momentos de desalento
ii
Agradecimento
Agradeccedilo a todos de que alguma forma direta e indiretamente me ajudaram a realizar
este trabalho
Aos pacientes que me ajudaram nesta empreitada
Especialmente a minha orientadora Fatima Aparecida Caromano pela paciente
compreensatildeo confianccedila e generosidade em todos as etapas deste trabalho
As pessoas que colaboraram diretamente com seus conhecimentos
A d r i an a M ar i a C o n t e s i n i
R en a t a E s co r c i o
Li l i an A p a r ec i d a Y o s h i m u r a Fe r n an d es
S iacute l v i a M ar i a A m ad o J o atildeo
Ao Genoma Associaccedilatildeo Brasileira de Distrofia Muscular (ABIDIM) pela
generosidade de permitirem a utilizaccedilatildeo de suas instalaccedilotildees e o contato com
pacientes e alunos
iiI
Normas de confecccedilatildeo do texto
Esta dissertaccedilatildeo ou tese estaacute de acordo com as seguintes normas em vigor no momento
desta
publicaccedilatildeo
Referecircncias adaptado de International Committee of Medical Journals Editors
(Vancouver)
Universidade de Satildeo Paulo Faculdade de Medicina Divisatildeo de Biblioteca e
Documentaccedilatildeo
Guia de apresentaccedilatildeo de dissertaccedilotildees teses e monografias Elaborado por Anneliese
Carneiro
da Cunha
Maria Julia de A L Freddi Maria F Crestana Marinalva de Souza Aragatildeo Suely
Campos
Cardoso
Valeacuteria Vilhena 3a ed Satildeo Paulo Divisatildeo de Biblioteca e Documentaccedilatildeo 2011
Abreviaturas dos tiacutetulos dos perioacutedicos de acordo com List of Journals Indexed in Index
Medicus
iv Siglas e abreviaturas utilizadas neste
trabalho
AC ndash Anidrase carbocircnica
ATP ndash Adenosina trifosfato
ATPS ndash Temperatura e pressatildeo ambiente
saturado
BIE ndash Broncoconstriccedilatildeo induzida pelo
exerciacutecio
BTPS ndash Temperatura corporal pressatildeo
ambiente e saturado
Ca ndash Conteuacutedo arterial
CI ndash Capacidade inspiratoacuteria
CO ndash Monoacutexido de carbono
CPT ndash Capacidade pulmonar total
Cv ndash Conteuacutedo venoso
CV ndash Capacidade vital
DL ndash Capacidade pulmonar de difusatildeo
ECG ndash Eletrocardiograma
f ndash Frequumlecircncia respiratoacuteria
FC ndash Frequumlecircncia cardiacuteaca
IMC ndash Iacutendice de massa corpoacuterea
ln ndash Logariacutetmo natural
LA ndash Limiar anaeroacutebio
maacutex ndash Referente ao exerciacutecio maacuteximo
MET ndash Muacuteltiplo do consumo basal de O2
Pa ndash Pressatildeo parcial gasosa arterial
PA ndash Pressatildeo alveolar
PCr ndash Fosfocreatina
PCR ndash Ponto de compensaccedilatildeo
respiratoacuterio
PE ndash Pressatildeo expiratoacuteria mista
PEF ndash Pressatildeo expiratoacuteria final
pH ndash Potencial hidrogeniocircnico
PuO2 ndash Pulso de O2
Pv ndash Pressatildeo parcial gasosa venosa
QCO2 ndash Produccedilatildeo perfeacuterica de CO2
QO2 ndash Captaccedilatildeo perfeacuterica de O2
QT ndash Deacutebito cardiacuteaco
R ndash Taxa de troca gasosa
RFC ndash Reserva cronotroacutepica
RVE ndash Reserva ventilatoacuteria
SaO2 ndash Saturaccedilatildeo da oxihemoglobina
STPD ndash Temperatura e pressatildeo padrotildees
seco
TI ndash Tamponamento isocaacutepnico
Ti ndash Tempo inspiratoacuterio
Te ndash Tempo expiratoacuterio
TECP ndash Teste de exerciacutecio
cardiopulmonar
θL ndash Limiar de lactato estimado
TTOT ndash Tempo total do ciclo
respiratoacuterio
Tx ndash Transplante
VE ndash Volume minuto expirado
VEF1 ndash Volume expiratoacuterio forccedilado no
1ordm segundo
VEM ndash Volume do espaccedilo-morto
VEVO2 ndash Equivalente ventilatoacuterio para
o O2
VEVCO2 ndash Equivalente ventilatoacuterio
para o CO2
VES ndash Volume de ejeccedilatildeo sistoacutelico
VC ndash Volume corrente
VCO2 ndash Liberaccedilatildeo de CO2
VO2 ndash Consumo de VO2
VO2LS ndash Consumo de O2 limitado-por-
sintomas
VPEF ndash Volume pulmonar expiratoacuterio
final
VPIF ndash Volume pulmonar inspiratoacuterio
final
VQ ndash Relaccedilatildeo ventilaccedilatildeo-perfusatildeo
VVM ndash Ventilaccedilatildeo voluntaacuteria maacutexima
W ndash Taxa de trabalho ou potecircncia
IacuteNDICE
Dedicatoacuteria i
Agradecimentos ii
Normas de Confecccedilatildeo do texto iii
Lista de Siglas iv
Resumo
Summary
Introduccedilatildeo 1
Distrofia muscular de Duchenne ndash funccedilatildeo respiratoacuteria 2
Postura Sentada e Funccedilatildeo Respiratoacuteria 5
Toracometria em crianccedilas com distrofia muscular de Duchenne ndash
Refinamento de metodologia de avaliaccedilatildeo
7
Materiais e meacutetodos 9
Procedimentos 9
Coleta de dados 11
Anaacutelise de dados 11
Resultados 13
Anaacutelise de confiabilidade 14
Discussatildeo 22
Conclusotildees 25
Anexos
Anexo I 26
Anexo II 29
Anexo III 30
Anexo IV 31
Referecircncias 32
RESUMO
Contextualizaccedilatildeo A toracometria eacute uma teacutecnica simples e acessiacutevel para avaliar
mobilidade do toacuterax durante respiraccedilatildeo forccedilada mas natildeo permite analisar os
movimentos compensatoacuterios utilizados por portadores de doenccedilas crocircnicas como a
distrofia muscular de Duchenne (DMD) caracterizada pela degeneraccedilatildeo progressiva
e irreversiacutevel da musculatura esqueleacutetica Objetivos Ampliar a teacutecnica de
toracometria permitindo avaliaccedilatildeo das compensaccedilotildees posturais analisar a
confiabilidade da ferramenta e descrever a mobilidade toraacutecica de crianccedilas com
DMD durante respiraccedilatildeo profunda Meacutetodos Participaram 60 meninos 30 com
DMD (101plusmn05 anos) e 30 saudaacuteveis (95plusmn06 anos) Aplicou-se a teacutecnica de
toracometria expandida em duas fases livre movimentaccedilatildeo corporal permitindo
avaliaccedilatildeo de compensaccedilotildees posturais (toracometria livre) e bloqueio de movimentos
compensatoacuterios facilitando anaacutelise de movimentos do gradil costal (toracometria
dirigida) Esta teacutecnica prevecirc filmagem e observaccedilatildeo sistemaacutetica dos movimentos
gerando dados numeacutericos e descritivos permanentes O estudo de confiabilidade da
teacutecnica foi realizado nos dois grupos Resultados As medidas de toracometria axial
e xifoacuteide (livre e dirigida) apresentaram excelente confiabilidade intra e
interexaminadores As medidas coletadas apresentaram diferenccedilas significantes entre
os grupos Nas crianccedilas com DMD a toracometria livre apresentou valor de
expansibilidade toraacutecica maior mostrando que as compensaccedilotildees facilitam a
mobilidades da caixa toraacutecica A teacutecnica de toracometria livre apresentada permitiu a
descriccedilatildeo de compensaccedilotildees posturais sendo que as observadas com maior frequecircncia
foram os movimentos associados de cabeccedila ombro e toacuterax Conclusotildees A teacutecnica
de toracometria expandida apresentou excelente confiabilidade e permitiu descrever
os movimentos do toacuterax e dos arcos costais Sugere-se sua utilizaccedilatildeo na avaliaccedilatildeo
respiratoacuteria de crianccedilas com DMD
Palavras-chave Fisioterapia reprodutibilidade de resultados avaliaccedilatildeo respiratoacuteria
distrofia muscular de Duchenne
SUMMARY
Background Thoracic cirtometry is a simple and accessible technique to assess chest
mobilization during forced breathing but does not allow to analyze compensatory
movements commonly used by people with chronic diseases such Duchenne
muscular dystrophy (DMD) characterized by progressive degeneration of
musculoskeletal system Objectives To expand the technique of thoracic cirtometry
to allow assessment compensatory movements to analyze the reliability of the tool
and to describe thoracic mobility of children with DMD Methods Participated 60
boys 30 with DMD (101 plusmn 05 years) and 30 healthy (95 plusmn 06 years) The
expanded thoracic cirtometry was organized in two phases body can move freely
allowing the assessment of postural compensations (free thoracic cirtometry) and
with postural movements blocked facilitating the analysis of movements of the rib
cage (conducted thoracic cirtometry) This technique provides systematic observation
and recording of body movements creating descriptive and numeric permanent data
We investigated repeatability and reproducibility Results Measures of axial and the
xiphoid thoracic cirtometry (free and conducted) showed excellent reliability All
measures showed significant differences between groups In the DMD boys free
thoracic cirtometry presented a greater value which probably occurs due to postural
compensations The most commons were movements of head shoulder and chest
Conclusions The expanded thoracic cirtometry technique showed excellent
reliability and achieved the objectives of determining values related to ribs mobility
during deep breath and to describe compensatory movements We suggested its use
in respiratory evaluation of children with DMD
Keywords Physiotherapy reproducibility of results respiratory assessment
Duchenne muscular dystrophy
INTRODUCcedilAtildeO
O presente trabalho teve como motivaccedilatildeo a dificuldade de avaliaccedilatildeo e monitorizaccedilatildeo dos
portadores de Distrofia Muscular de Duchenne Os testes de funccedilatildeo pulmonar aleacutem de serem custosos
satildeo de difiacutecil acesso para maioria da populaccedilatildeo A toracometria consiste num sistema simples e de
faacutecil manejo e execuccedilatildeo A necessidade de verificarmos a confiabilidade e a repetibilidade nos levou
a realizarmos uma divisatildeo em dois grupos um com crianccedilas normais e outro com portadoras de
distrofia muscular de Duchenne e dividirmos a toracometria em livre e dirigida a fim de criarmos
possibilidades de anaacutelise diferentes
Os dois grupos foram submetidos a aos dois tipos de avaliaccedilatildeo e seus dados comparados
A fundamentaccedilatildeo deste estudo passa pela revisatildeo da evoluccedilatildeo da disfunccedilatildeo respiratoacuteria em
pessoas com DMD e a influecircncia das mudanccedilas de postura (mecanismos de compensaccedilatildeo ou
simplesmente a mobilidade) do tronco a partir da posiccedilatildeo sentada (escrito em parceria com Adriana
M Contesini) Estes temas seratildeo abordados em capiacutetulos separados
O experimento seraacute apresentado nesta dissertaccedilatildeo tal qual foi escrito para publicaccedilatildeo
REVISAtildeO DE LITERATURA
Distrofia muscular de Duchenne ndash funccedilatildeo respiratoacuteria
A distrofia muscular do tipo Duchene (DMD) eacute um distuacuterbio geneacutetico de caraacuteter
recessivo com alta taxa de mutaccedilatildeo cuja alteraccedilatildeo inicial estaacute localizada no cromossomo
Xp21 Manifesta-se no sexo masculino sendo as mulheres portadoras desenvolvendo-se
excepcionalmente em dois casos na siacutendrome de Turner (45X) e nos casos em que os dois
genes herdados forem afetados O distuacuterbio geneacutetico eacute causador da diminuiccedilatildeo da proteiacutena
distrofina na superfiacutecie dos muacutesculos causando uma ruptura na membrana do sarcocircmero
(gaps)(5455)
levando a desintegraccedilotildees locais destes e causando uma lesatildeo da fibra muscular
esqueleacutetica de caraacuteter progressivo e irreversiacutevel podendo acometer a musculatura cardiacuteaca
e o sistema nervoso(0102)
Sua incidecircncia eacute de um para cada trecircs mil e quinhentos nascidos vivos do sexo masculino No Brasil
satildeo setecentos novos casos de DMD por ano(02)
As investigaccedilotildees demonstram que cerca de um terccedilo
ou mais dos casos satildeo decorrentes de novas mutaccedilotildees(54)
LEVY (1978) afirmou que as manifestaccedilotildees cliacutenicas normalmente comeccedilam nos primeiros
trecircs anos de vida e os afetados natildeo satildeo capazes de andar apoacutes os dezesseis anos de vida Um dos
achados iniciais da doenccedila eacute o aumento da musculatura do triacuteceps sural acompanhado frequentemente
pelo envolvimento funcional inicial dos movimentos do ciacutengulo do membro inferior No exame fiacutesico
encontra-se aumento do volume muscular sendo que sua palpaccedilatildeo demonstra uma firmeza e
resistecircncia anormais achado este caracterizado como pseudo-hipertrofia que pode acometer outros
grupos musculares como os muacutesculos masseter deltoacuteide e serraacutetil anterior(55)
Inicialmente encontra-se
comprometimento simeacutetrico da musculatura acompanhado de deacuteficit motor dos muacutesculos do ciacutengulo
do membro inferior e posteriormente outros grupos musculares como os do ciacutengulo do membro
superior satildeo afetados de maneira progressiva(56)
Apoacutes a restriccedilatildeo ao leito o paciente apresenta uma progressatildeo raacutepida da perda de forccedila
muscular devido agrave imobilidade levando a comprometimento respiratoacuterio(13)
A degeneraccedilatildeo
progressiva da musculatura afeta de forma sistecircmica o organismo e a musculatura respiratoacuteria gerando
alteraccedilotildees na contratibilidade acarretando que o indiviacuteduo necessita gerar compensaccedilotildees
biomecacircnicas a fim de manter sua capacidade vital dentro de uma faixa de normalidade que
possibilite a este manter a melhor oxigenaccedilatildeo possiacutevel dos tecidos Dentre as alteraccedilotildees podemos
encontrar as relacionadas agrave caixa toraacutecica como a escoliose cifose lordose abaulamento elevaccedilotildees
de uacuteltimos arcos costais e as de caraacuteter muscular como a solicitaccedilatildeo da musculatura acessoacuteria que
consiste nos musculos esternocleidomastoacuteideo peitoral maior e trapeacutezio No caso de uma situaccedilatildeo em
que seja necessaacuteria uma inspiraccedilatildeo forccedilada os muacutesculos posturais podem ser acionados Estudos
realizados revelam que a reduccedilatildeo da capacidade vital eacute maior quanto mais severa for a escoliose
mostrado que o aumento de dez graus da curvatura implica em diminuiccedilatildeo de quatro por cento da
capacidade vital(26)
A maior causa de oacutebito destes indiviacuteduos eacute a falha respiratoacuteria ou infecccedilatildeo pulmonar
ocorrendo em torno 75 dos casos(57)
A capacidade vital comeccedila a decair logo aos sete anos de idade sendo que aos quatorze anos
atinge metade do valor esperado e aos vinte e um atinge vinte por cento do esperado O padratildeo
respiratoacuterio destes pacientes com fraqueza muscular eacute de respiraccedilatildeo raacutepida e superficial com volume
corrente menor do que em pessoas sadias e estaacute associado com a presenccedila de alteraccedilotildees nas pressotildees
parciais dos gases sanguiacuteneos A complacecircncia encontra-se reduzida Os muacutesculos intercostais
internos e abdominais que auxiliam a expiraccedilatildeo tambeacutem satildeo acometidos reduzindo a efetividade da
tosse e consequumlentemente a eliminaccedilatildeo de secreccedilotildees(5758)
Observa-se diminuiccedilatildeo gradual da capacidade vital na adolescecircncia comprometendo tambeacutem
os volumes de reserva inspiratoacuterio aumentando o volume residual correlacionados agrave fraqueza
muscular progressiva e a escoliose(22232425)
Quando a curvatura da coluna excede 35deg nestes
indiviacuteduos a capacidade vital encontra-se menor que 40 dos valores normais(26)
Durante o sono o deacuteficit muscular se agrava principalmente em decuacutebito dorsal ou ventral
onde a musculatura respiratoacuteria encontra-se em desvantagem biomecacircnica acarretando quadros de
hipopneacuteia e apneacuteia que produzem fragmentaccedilatildeo do sono e sonolecircncia diurna agraves vezes acompanhada
de cefaleacuteia matinal fadiga baixa concentraccedilatildeo e alteraccedilotildees psicoloacutegicas incluindo confusatildeo e
depressatildeo(57)
Na avaliaccedilatildeo do toacuterax utilizando o exame fiacutesico para fornecer o diagnoacutestico
fisioterapecircutico criando condiccedilotildees para o iniacutecio da terapecircutica preventiva ou curativa e
estabelecer o provaacutevel prognoacutestico do paciente Na determinaccedilatildeo das disfunccedilotildees toraacutecicas eacute
necessaacuterio um exame especiacutefico que inclui a avaliaccedilatildeo da mobilidade toraacutecica por meio da
cirtometria11
Este meacutetodo tem despertado bastante interesse por se tratar de uma teacutecnica
acessiacutevel e de faacutecil execuccedilatildeo que fornece dados quantitativos da mobilidade toraacutecica
A toracometria consiste na realizaccedilatildeo de medidas das circunferecircncias do toacuterax
gerando informaccedilotildees sobre os movimentos respiratoacuterios16
Sendo uma forma simples e
acessiacutevel de avaliar a expansibilidade toraacutecica apenas uma fita meacutetrica eacute
necessaacuteria Encontraram-se na literatura uma seacuterie de propriedades atribuiacutedas agrave cirtometria
diversos protocolos que adotaram diferentes posturas e pontos anatocircmicos de referecircncia16-
182021
Postura Sentada e Funccedilatildeo Respiratoacuteria
A adoccedilatildeo da postura biacutepede pelo homem trouxe mudanccedilas aos diferentes sistemas
corporais(1)
A respiraccedilatildeo eacute uma funccedilatildeo primordial para a sobrevivecircncia do indiviacuteduo e seu sistema
constitui-se de uma interaccedilatildeo entre meio interno e externo(26)
Com as mudanccedilas estruturais ocorridas
no decorrer da evoluccedilatildeo humana o sistema respiratoacuterio sofreu alteraccedilotildees das relaccedilotildees entre coluna
vertebral e cracircnio alteraccedilotildees da orofaringe ligeira reduccedilatildeo da altura da caixa toraacutecica e deslocamento
das costelas dando ao toacuterax uma forma mais aplanada para permitir uma melhor adaptaccedilatildeo agrave forccedila da
gravidade na posiccedilatildeo ortostaacutetica Os gradientes circulatoacuterios e ventilatoacuterios dos pulmotildees passaram de
um eixo dorsoventral para um aacutepico-basal enquanto os muacutesculos respiratoacuterios modificaram sua
disposiccedilatildeo estrutural e funcional(1)
A caixa toraacutecica apresenta iacutentima relaccedilatildeo com os pulmotildees o ciclo respiratoacuterio exige
sincronismo entre a caixa toraacutecica o pulmatildeo e a musculatura atuando de forma coordenada(7)
Inuacutemeros fatores podem influenciar seu funcionamento tais como fatores hormonais emocionais de
comportamento postura medicamentos entre outros(26)
Sabe-se que mesmo tarefas passivas como
realizaccedilatildeo de caacutelculos mentais exposiccedilatildeo a ruiacutedos ou a imagens aversivas podem causar alteraccedilotildees na
resistecircncia das vias aeacutereas uma vez que as respostas respiratoacuterias satildeo dependentes da estimulaccedilatildeo
autonocircmica causando alteraccedilotildees dos paracircmetros ventilatoacuterios do indiviacuteduo(6)
Aleacutem disso alteraccedilotildees no posicionamento corporal e na atuaccedilatildeo das forccedilas da gravidade
entre outros fatores ocasionam mudanccedilas na funccedilatildeo respiratoacuteria em diferentes intensidades e
associada a diferentes patologias(1)
Os efeitos da postura sobre a funccedilatildeo respiratoacuteria tecircm motivado inuacutemeros pesquisadores que
analisaram dados referentes agrave funccedilatildeo pulmonar com o objetivo de rastrear todas as alteraccedilotildees
envolvidas nos mecanismos de adaptaccedilatildeo agrave mudanccedila da postura corporal por meio de diferentes
recursos(6815)
Para o fisioterapeuta a importacircncia da organizaccedilatildeo e divulgaccedilatildeo deste conhecimento
estaacute na necessidade de compreender e fundamentar as orientaccedilotildees a serem fornecidas para pessoas que
permanecem grande parte do dia na postura sentada aleacutem de permitir o entendimento de como estas
alteraccedilotildees podem interferir na funccedilatildeo respiratoacuteria de indiviacuteduos saudaacuteveis e inferir a partir daiacute sua
importacircncia para pessoais em condiccedilotildees especiais como obesos gestantes e usuaacuterios de cadeira de
rodas entre outros
Os efeitos da postura sobre a funccedilatildeo respiratoacuteria tecircm motivado pesquisas com o objetivo de
rastrear alteraccedilotildees nos mecanismos de adaptaccedilatildeo agrave mudanccedila da postura corporal
Nos estudos sobre postura sentada observa-se que as alteraccedilotildees satildeo significativas em
indiviacuteduos com doenccedilas pulmonares cardiacuteacas e nos idosos entre outros e que mesmo em indiviacuteduos
saudaacuteveis as alteraccedilotildees nos testes de funccedilatildeo podem ultrapassar a variaccedilatildeo dos valores considerados
normais para uma dada posiccedilatildeo A revisatildeo do tema mostrou que faz-se necessaacuterios estudos para
determinar o efeito cumulativo destas alteraccedilotildees que podem ser significativas em indiviacuteduos saudaacuteveis
com algum fator complicador como por exemplo a obesidade ou a gravidez e quais as alternativas
possiacuteveis para minimizar estes efeitos
Toracometria em crianccedilas com distrofia muscular de Duchenne ndash expansatildeo de
metodologia de avaliaccedilatildeo
Distrofia Muscular de Duchenne (DMD) eacute a segunda desordem geneacutetica mais comum em
humanos Constituiacute um distuacuterbio geneacutetico de caraacuteter recessivo com alta taxa de mutaccedilatildeo localizado
em Xp21 Esta mutaccedilatildeo causa um defeito na estrutura da membrana muscular que tem como
consequecircncia a ausecircncia ou diminuiccedilatildeo da produccedilatildeo da proteiacutena distrofina responsaacutevel entre outras
funccedilotildees pela integridade da membrana basal da fibra muscular O quadro cliacutenico da DMD caracteriza-
se principalmente pela degeneraccedilatildeo progressiva e irreversiacutevel da musculatura esqueleacutetica levando
incapacidade de deambulaccedilatildeo e insuficiecircncia respiratoacuteria por fraqueza muscular(1)
Em decorrecircncia da fraqueza da musculatura postural e respiratoacuteria a maioria dos pacientes
com DMD desenvolvem escoliose eou deformidades na caixa toraacutecica com comprometimento da
biomecacircnica respiratoacuteria(23)
e diminuiccedilatildeo dos volumes pulmonares incapacitando a expansatildeo
ateacute sua capacidade maacutexima e o retorno ao volume resiacutedual(45)
resultando em uma ventilaccedilatildeo
inadequada em situaccedilatildeo de aumento das cargas mecacircnicas e necessidades elevadas de
ventilaccedilatildeo(6)
Uma accedilatildeo abrangente multi e interdisciplinar organizada para manter o paciente em
sua melhor condiccedilatildeo fiacutesica possiacutevel eacute a melhor opccedilatildeo(1)
pois tem uma funccedilatildeo preventiva e
atua nos aspectos primaacuterios e secundaacuterios da doenccedila podendo favorecer a histoacuteria natural e
melhorar a qualidade de vida(7)
A preocupaccedilatildeo com a funccedilatildeo respiratoacuteria se justifica por ser
a falecircncia respiratoacuteria a principal causa de morte nesta populaccedilatildeo
Nas avaliaccedilotildees fisioterapecircuticas de pacientes com patologias respiratoacuterias a mensuraccedilatildeo da
amplitude de movimento toraacutecico por meio da toracometria tambeacutem denominada perimetria toraacutecica
tem sido utilizada devido a sua praticidade rapidez e baixo custo de execuccedilatildeo(8)
Em situaccedilotildees de inspiraccedilatildeo forccedilada na presenccedila de fraqueza muscular os muacutesculos posturais
podem ser acionados gerando compensaccedilotildees biomecacircnicas(3)
Estas compensaccedilotildees embora positivas
em casos de pacientes com doenccedilas degenerativas progressivas por fornecerem uma estrateacutegia de
compensaccedilatildeo para obtenccedilatildeo da accedilatildeo desejadasatildeo pouco estudadas e desconsideradas durante a
avaliaccedilatildeo da mobilidade toraacutecica A compreensatildeo do movimento do gradil costal agrave custa da
musculatura respiratoacuteria e dos movimentos compensatoacuterios decorrentes do uso de musculatura
acessoacuteria e postural satildeo informaccedilotildees complementares que auxiliam na compreensatildeo do quadro da
mobilidade toraacutecica associada com a respiraccedilatildeo profunda Conhecer as possibilidades de movimentos
compensatoacuterios que podem auxiliar os pacientes com DMD em situaccedilotildees onde sejam exigidas
respiraccedilotildees forccediladas pode auxiliar o fisioterapeuta a estabelecer junto com o paciente estrateacutegias
com comportamentos motores previamente treinados
Diante do exposto os objetivos deste estudo foram expandir a teacutecnica de coleta de dados de
toracometria de tal forma a permitir a avaliaccedilatildeo das compensaccedilotildees posturais analisar a confiabilidade
intra e interexaminador da ferramenta quando aplicada em crianccedilas saudaacuteveis e portadoras de DMD e
caracterizar os movimentos toraacutecicos destas durante a respiraccedilatildeo profunda
2 Meacutetodo
Estudo aprovado pelo Comitecirc de Eacutetica da Faculdade de Medicina da Universidade de Satildeo
Paulo no processo nuacutemero 068509
21 Sujeitos
Participaram 60 crianccedilas do sexo masculino sendo 30 com distrofia muscular de Duchenne
(101plusmn05 anos) ndash grupo DMD e 30 saudaacuteveis (95plusmn06 anos) ndash grupo S
O criteacuterio de inclusatildeo foi aacute ausecircncia de doenccedila respiratoacuteria crocircnica
Criteacuterios de exclusatildeo do estudo tanto para o grupo DMD quanto para o grupo S a presenccedila
de qualquer doenccedila aguda como lesotildees musculoesqueleacuteticas gripes e resfriados durante o periacuteodo de
coleta de dados e a incapacidade de compreensatildeo do teste proposto
O estudo foi realizado no Laboratoacuterio de Fisioterapia e Comportamento do Curso de
Fisioterapia da FMUSP na Associaccedilatildeo Brasileira de Distrofia Muscular (ABDIM) e em uma Escola
Estadual de Ensino Fundamental da Cidade de Satildeo Paulo
22 Procedimentos
Expansatildeo do meacutetodo de toracometria
A medida da amplitude toraacutecica como descrita na literatura eacute realizada por meio da
cirtometria utilizando-se uma fita meacutetrica escalonada em centiacutemetros (cm) e coletada em duas
regiotildees a saber na altura das axilas e na altura do processo xifoacuteide As referecircncias usadas para as
coletas de medidas satildeo na altura das axilas no plano frontal o terceiro espaccedilo intercostal No plano
dorsal eacute utilizado o processo espinhoso da quinta veacutertebra toraacutecica Para coleta de medida na altura do
processo xifoacuteide no plano frontal eacute usada a ponta do apecircndice xifoacuteide e no plano dorsal o processo
espinhoso da deacutecima veacutertebra toraacutecica9
Em trabalhos recentes usando homens adultos jovens a coleta da toracometria como
utilizada tradicionalmente mostrou ser uma teacutecnica replicaacutevel e utilizaacutevel na praacutetica cliacutenica910
Sugerimos manter a coleta destas medidas e complementar os dados coletando as mesmas
medidas permitindo-se ao paciente a realizaccedilatildeo de todos os movimentos de cabeccedila tronco e membros
superiores que se faccedilam necessaacuterios para que este realize inspiraccedilatildeo e expiraccedilatildeo profundas permitindo
assim a visualizaccedilatildeo dos movimentos compensatoacuterios
Propomos que a coleta de dados com movimentos livres que denominamos toracometria
livre seja precedida da coleta com os movimentos bloqueados (tradicional) que chamamos de
toracometria dirigida Para o estudo dos movimentos compensatoacuterios propomos que a coleta de dados
da toracometria seja filmada e observada de forma sistemaacutetica isto eacute de tal forma que cada
seguimento corporal (cabeccedila pescoccedilo membros superiores e tronco) possa ser observado quantas
vezes se faccedila necessaacuterio ateacute que o examinador conclua sobre a presenccedila ou natildeo de movimentos
compensatoacuterios e descreva o tipo de movimento executado O dado deve ser registrado para posterior
anaacutelise
Para coletar os dados utilizando a teacutecnica de toracometria expandida orienta-se o voluntaacuterio
para que realize uma inspiraccedilatildeo maacutexima e logo apoacutes uma expiraccedilatildeo maacutexima enquanto que a fita
meacutetrica colocada ao redor do toacuterax em posiccedilotildees anatocircmicas definidas desloca-se acompanhando a
expansatildeo do toacuterax O procedimento eacute aplicado em niacutevel superior e inferior do toacuterax e o examinador
acompanha os movimentos dos pacientes Para cada variaacutevel devem ser coletadas 3 medidas relativas
agrave inspiraccedilatildeo e agrave expiraccedilatildeo forccediladas e a diferenccedila entre ambas eacute registrada ou seja a medida coletada
diz respeito agrave medida da circunferecircncia toraacutecica no pico de inspiraccedilatildeo menos a medida coletada no
pico de expiraccedilatildeo
Para fins de pesquisa consideramos a melhor medida obtida Para evitar cansaccedilo permitimos
um descanso miacutenimo de um minuto entre cada coleta
O comando verbal deve ser claro e reforccedilador Tradicionalmente pede-se ao paciente para
natildeo deslocar o tronco ou a cabeccedila para frente ou para traacutes nem movimentar os braccedilos Esta accedilatildeo
impede movimentos compensatoacuterios permitindo a avaliaccedilatildeo isolada da mobilidade da caixa toraacutecica
Durante a cirtometria livre que deve anteceder a cirtometria induzida natildeo eacute fornecida nenhuma
informaccedilatildeo sobre postura ou movimentos
Coleta de dados
Um examinador previamente treinado durante 8 horas (quando avaliou 10 crianccedilas saudaacuteveis
e 10 com DMD) coletou as medidas de toracometria do grupo S e DMD no tempo zero e um mecircs
apoacutes a primeira coleta gerou os dados para anaacutelise de confiabilidade intraexaminador Dois dias apoacutes
a coleta do tempo zero outro examinador tambeacutem previamente treinado coletou as mesmas medidas
gerando dados para anaacutelise de confiabilidade interexaminadores
Os testes foram filmados com a filmadora colocada perpendicularmente num acircngulo de 45ordm
ao sujeito sobre um tripeacute a um metro de altura numa distacircncia de 2 metros O examinador se
posicionou no lado oposto da filmadora permitindo visualizaccedilatildeo da crianccedila em avaliaccedilatildeo
A partir dos filmes foram realizadas observaccedilotildees sistemaacuteticas para registrar os movimentos
compensatoacuterios realizados pelas crianccedilas durante a inspiraccedilatildeo e expiraccedilatildeo forccediladas
A coleta de dados e a observaccedilatildeo dos filmes foram executadas por avaliadores (pesquisador e
dois avaliadores externos) que tambeacutem se submeteram a treinamento de 8 horas
3 Anaacutelise dos dados
Para caracterizaccedilatildeo dos sujeitos e estudo das variaacuteveis de compensaccedilotildees foram realizadas
anaacutelises descritivas
Por se tratar de variaacuteveis quantitativas em escala de razatildeo (toracometria) e compensaccedilotildees
observadas foi testada a normalidade de cada variaacutevel por meio do teste de aderecircncia ndash Kolmogorov-
Smirnov Verificada a normalidade foram realizados os testes de Barlett e Levene para verificar a
homogeneidade das variaacuteveis(1112)
Confirmado os pressupostos foram realizadas as correlaccedilotildees das toracometria livre e dirigida
para as medidas axial e xifoacuteide por meio do teste de correlaccedilatildeo de Pearson Foram feitas as
comparaccedilotildees entre toracometria livre e dirigida entre os grupos (grupos S e DMD) por meio da anaacutelise
de variacircncia (ANOVA) two-way tendo como fatores os grupos e as medidas de toracometria
Foi pesquisado o iacutendice de correlaccedilatildeo intra-classe (ICC) utilizando-se os resultados da
ANOVA two-way para a reprodutibilidade dos dados e ANOVA one-way com medidas repetidas para
caacutelculo da repetibilidade dos dados avaliados para que deste modo se pudesse refletir tanto o grau de
correspondecircncia quanto agrave concordacircncia entre os avaliadores1314
Para avaliar o niacutevel de confianccedila entre os diferentes examinadores (reprodutibilidade) a
amostra foi avaliada por dois examinadores diferentes treinados sem conhecimentos entre eles dos
resultados obtidos Para analisar o niacutevel de confianccedila de um mesmo examinador (repetibilidade) os
mesmos sujeitos foram examinados em duas ocasiotildees diferentes com um intervalo de um mecircs para
que este examinador natildeo memorizasse os resultados(1516
4 Resultados
41 Caracterizaccedilatildeo dos participantes
As informaccedilotildees sobre peso altura e idade estatildeo descritas na Tabela 1
Tabela 1 - Caracteriacutesticas dos indiviacuteduos estudados quanto agrave idade peso e altura e o resultado da
anaacutelise de diferenccedila entre grupos entre os grupos DMD e S (teste t)
DMD (n=30)
(cadeirantes p)
S (n=30) valor de p TEST t
Idade (anos) 101 plusmn05 95plusmn06 0332
Peso (kg)
Altura(cm)
4170plusmn120
131plusmn23
3740plusmn134 0009
139plusmn36 0003
Valores expressos em Meacutedia plusmn desvio padratildeo Diferenccedila significativa (plt005)
Foram organizados dois grupos com idade proacutexima (DMD e S) e encontrou-se
diferenccedila significativa no peso e na altura como esperado uma vez que a DMD afeta o
ganho de peso e o desenvolvimento destas crianccedilas As crianccedilas com DMD se mostraram
mais baixas e mais pesadas O ganho de peso nesta populaccedilatildeo pode estar associado agrave
inatividade7
Na avaliaccedilatildeo fiacutesica dos indiviacuteduos realizada por observaccedilatildeo direta e executada por
fisioterapeuta experiente detectou-se no grupo DMD 97 das crianccedilas apresentam algum
tipo de deformidades no toacuterax sendo as mais evidentes o abaulamento agrave direita (46) e o
toacuterax em tonel (23) Neste grupo 57 das crianccedilas apresentaram deformidades
anatocircmicas de toacuterax relacionadas com a coluna vertebral sendo que destas 46
apresentavam escoliose agrave direita 10 agrave esquerda e 1 com escoliose em S Est as alteraccedilotildees
dificultaram mas natildeo impediram a coleta de dados
No grupo S natildeo foi encontrada deformidade de toacuterax
42 Anaacutelise de confiabilidade
Foi pesquisada a confiabilidade interavaliador (reprodutibilidade) e intra-avaliador
(repetibilidade) da toracometria (axial e xifoacuteidea) e a observaccedilatildeo seguida de registro de
presenccedila de compensaccedilotildees de movimentos respiratoacuterios forccedilados das crianccedilas dos grupos
DMD e S Conforme mostrado na Tabela 2 (no final deste item) todas as medidas
pesquisadas para ambos os grupos apresentaram uma excelente confiabilidade
demonstrando precisatildeo da coletas de dados para avaliaccedilatildeo da expansibilidade toraacutecica nas
condiccedilotildees propostas
Foram realizadas as medidas de toracometria livre e dirigida em crianccedilas com DMD e em crianccedilas
saudaacuteveis e comparadas Todas as medidas de toracometria apresentaram-se diferentes
significativamente entre os grupos S e DMD dados os respectivos valores de p conforme mostrado na
Tabela 3(no final deste item) O mesmo pode ser afirmado em relaccedilatildeo ao nuacutemero de compensaccedilotildees
posturais realizadas considerando-se cada segmento corporal isoladamente
Os valores da toracometria das crianccedilas portadoras de Duchenne apresentam uma diferenccedila
estatiacutestica entre os valores da medida axial livre e dirigida sendo que a livre apresenta um valor de
expansibilidade toraacutecica maior conforme mostrado na Tabela 4(no final deste item)
Tabela 2 ndash Anaacutelise de repetibilidade (intra-examinador) e e reprodutibilidade (interexaminador)
das medidas de toracometria e compensaccedilotildees nos grupos DMD e S
Anaacutelise de repetibilidade - Grupo DMD
Toracometria
Tipo
1ordm
Avaliaccedilatildeo
2ordm
Avaliaccedilatildeo
ICC Classificaccedilatildeo
Axial
Livre 26plusmn10
25plusmn09
090 Excelente
Axial
Dirigida 18plusmn08
18plusmn09
096 Excelente
Xifoacuteide
Livre
21plusmn11
22plusmn09
095 Excelente
Xifoacuteide
Dirigida 17plusmn09
16plusmn08
090 Excelente
Compensaccedilotildees
por segmento
38plusmn05
38plusmn04
093 093 Excelente
Anaacutelise de repetibilidade - Grupo S
Toracometria Tipo
1ordm
Avaliaccedilatildeo
2ordm
Avaliaccedilatildeo
ICC Classificaccedilatildeo
Axial Livre 51plusmn09 51plusmn08 099 Excelente
Axial Dirigida 38plusmn09 38plusmn09 100 Excelente
Xifoacuteide Livre 47plusmn09 46plusmn08 098 Excelente
Xifoacuteide Dirigida 36plusmn08
36plusmn08
100
Excelente
Compensaccedilotildees
por segmento
12plusmn05
13plusmn02
096
Excelente
Anaacutelise de reprodutibilidade - Grupo DMD
Toracometria
Avaliador
1
Avaliador 2 ICC Classificaccedilatildeo P-valor
Axial Livre
26plusmn10 24plusmn09 090 Excelente 0757
Axial Dirigida
18plusmn08 20plusmn04 091 Excelente 0566
Xifoacuteide Livre
21plusmn11 22plusmn08 090 Excelente 0659
Xifoacuteide Dirigida 17plusmn09 19plusmn08 090 Excelente 0622
Compensaccedilotildees por
segmento
38plusmn05
37plusmn08
090 Excelente 0793
Tabela 2 ndash continuidade
Anaacutelise de reprodutibilidade - Grupo S
Toracometria
Avaliador
1
Avaliador 2 ICC Classificaccedilatildeo P-valor
Axial Livre
52plusmn08 52plusmn08 100 Excelente 0841
Axial Dirigida
45plusmn07 46plusmn08 098 Excelente 0568
Xifoacuteide Livre
46plusmn08 46plusmn08 100 Excelente 0777
Xifoacuteide Dirigida
43plusmn08 45plusmn08 097 Excelente 0849
Compensaccedilotildees
por segmento
12plusmn05 12plusmn09 094 Excelente 0901
P lt 005 diferenccedila estatiacutestica entre as variaacuteveis
Tabela 3 - Tabela demonstrativa da comparaccedilatildeo entre as medidas de toracometrias de crianccedilas
normais e portadoras de distrofia muscular de Duchenne
Toracometria Duchenne Normal F P-valor
Axial Livre (cm) 26plusmn10 57plusmn16 14 lt0001
Xifoacuteide Livre (cm) 21plusmn11 54plusmn16 lt0001
Axial Dirigida (cm) 18plusmn08 45plusmn11 004 lt0001
Xifoacuteide Dirigida (cm) 17plusmn09 44plusmn15 lt0001
P lt 005 diferenccedila estatiacutestica entre as variaacuteveis
Tabela 4 ndash Tabela demonstrativa da repetibilidade das medidas de toacuterax (intra-examinador) -
Crianccedilas com DMD
Toracometria Tipo 1 Avaliaccedilatildeo 2 Avaliaccedilatildeo P-valor
Axial
Livre 26plusmn10 25plusmn09 lt0001
Axial
Dirigida 18plusmn08 18plusmn09 lt0001
Xifoacuteide
Livre 21plusmn11 22plusmn09 lt0001
Xifoacuteide
Dirigida 38plusmn05 38plusmn04 lt0001
P lt 005 diferenccedila estatiacutestica entre as variaacuteveis
43 Movimentos compensatoacuterios (descriccedilatildeo qualitativa)
A comparaccedilatildeo entre o nuacutemero de compensaccedilotildees posturais apresentadas pelas crianccedilas foi
significativamente maior no grupo DMD com plt0001
Durante a toracometria livre foi possiacutevel observar que no grupo DMD 13 participantes realizaram
compensaccedilotildees de ombro com movimentos de elevaccedilatildeo e rotaccedilatildeo lateral seguida de depressatildeo e
rotaccedilatildeo medial extensatildeo seguida de flexatildeo da cabeccedila anteriorizaccedilatildeo com extensatildeo do tronco seguida
de retorno agrave posiccedilatildeo inicial sendo que 5 participantes utilizaram inclusive um leve suporte das matildeos
como alavanca para deslocamento de tronco Outros 17 participantes utilizaram movimentos
compensatoacuterios menos impactantes associando movimentos anteriorizaccedilatildeo com extensatildeo seguida de
retorno agrave posiccedilatildeo inicial do tronco associados com flexatildeo e extensatildeo de cabeccedila
No grupo S 12 participantes realizaram compensaccedilatildeo com movimentos de flexatildeo e extensatildeo
de cabeccedila 4 crianccedilas realizaram anteriorizaccedilatildeo e retorno agrave posiccedilatildeo inicial do tronco e 8 meninos
realizaram compensaccedilotildees com elevaccedilatildeo e depressatildeo de ombros 6 participantes realizaram
movimentos associados de elevaccedilatildeo e depressatildeo de ombros com flexatildeo e extensatildeo de cabeccedila Todas as
crianccedilas do grupo S realizaram compensaccedilotildees mas com movimentos mais suaves e de menor
amplitude e com nuacutemero menor de estruturas mobilizadas que as crianccedilas do grupo DMD
5 Discussatildeo
Na avaliaccedilatildeo e durante as intervenccedilotildees fisioterapecircuticas em diferentes patologias
respiratoacuterias a mensuraccedilatildeo da amplitude de movimento toraacutecico tem sido utilizada por ser um meacutetodo
barato faacutecil de aprender e aplicar apropriado para cliacutenica Mesmo quando o pulmatildeo natildeo estaacute
diretamente envolvido como por exemplo nas cirurgias de laparotomia as alteraccedilotildees pulmonares
podem ocorrer e a teacutecnica de toracometria pode ser utilizada para gerar indicadores dos bloqueios da
mobilidade toraacutecica decorrentes da intervenccedilatildeo171819
A toracometria mesmo sendo uma teacutecnica
limitada quando usada de forma criteriosa pode fornecer ao fisioterapeuta dados do estado da
funcionalidade da caixa toraacutecica1920
A avaliaccedilatildeo respiratoacuteria de crianccedilas portadoras de Duchenne gera dados fundamentais na
tomada de decisatildeo cliacutenica especialmente na rotina do fisioterapeuta que pode se beneficiar do exame
de toracometria
Um estudo com pacientes asmaacuteticos submetidos agrave manipulaccedilatildeo osteopaacutetica demonstrou a
eficaacutecia do tratamento por meio da avaliaccedilatildeo por toracometria2021
Em crianccedilas com fibrose ciacutestica
submetidas a fisioterapia22
o estado funcional pulmonar esteve indiretamente refletido na
expansibilidade toraacutecica que foi obtida por toracometria
Em pessoas saudaacuteveis a eficaacutecia e reprodutibilidade da avaliaccedilatildeo da expansibilidade toraacutecica
por toracometria utilizando fita meacutetrica mostrou ser um meacutetodo altamente reprodutiacutevel e com boa
confiabilidade10
No presente estudo todas as medidas de toracometria em ambas as anaacutelises
(reprodutibilidade e repetibilidade) apresentaram excelente confiabilidade demonstrando uma
precisatildeo dessa medida para avaliaccedilatildeo da expansibilidade toraacutecica tambeacutem em crianccedilas inclusive nas
crianccedilas com DMD Estes achados facilitam a compreensatildeo de resultados semelhantes quando
avaliamos crianccedilas mesmo estas tendo deformidades toraacutecicas
Juntamente com a fraqueza simultacircnea progressiva dos muacutesculos respiratoacuterios ocorre uma
insuficiecircncia pulmonar restritiva por alteraccedilatildeo postural alterando a expansibilidade pulmonar A
maioria dos pacientes com DMD desenvolvem uma escoliose progressiva quando eles deixam de
deambular e passam a fazer uso da cadeira de rodas Nesta fase tambeacutem desenvolvem ou acentuam as
deformidades toraacutecicas e peacutelvicas2324
Na caracterizaccedilatildeo e avaliaccedilatildeo postural dos nossos participantes
encontramos alteraccedilotildees posturais sendo que 46 apresentavam escoliose com concavidade agrave direita
10 a esquerda e 1 em ldquoSrdquo
Em estudo longitudinal25
que avaliou por observaccedilatildeo direta a postura a correlaccedilatildeo entre
deformidades toraacutecicas e alteraccedilotildees pulmonares a diminuiccedilatildeo da capacidade vital esteve ligada com
piora da deformidade toraacutecica As deformidades e sua associaccedilatildeo com a fraqueza muscular na DMD
devem ser pesquisadas e acompanhada durante evoluccedilatildeo da doenccedila24
Estas alteraccedilotildees progressivas posturais e motoras podem levar essas crianccedilas a construiacuterem
estrateacutegias adaptativas para alcanccedilarem o movimento desejado Em um estudo para avaliar funccedilatildeo
bimanual em crianccedilas com Duchenne26
os autores encontraram que em consequecircncia da fraqueza
muscular caracteriacutestica da doenccedila essas crianccedilas encontram ajustes antecipatoacuterios posturais para
completarem suas funccedilotildees
A fraqueza da musculatura respiratoacuteria altera os volumes pulmonares dificultando a expansatildeo
pulmonar ateacute sua capacidade total25
Aleacutem da dificuldade para gerar volume pulmonar esta perda
associada agrave fraqueza muscular tambeacutem leva agrave uma dificuldade para gerar mecanismos de defesa
como a tosse2728
As alteraccedilotildees progressivas respiratoacuterias tambeacutem podem levar essas crianccedilas a gerar
adaptaccedilotildees ventilatoacuterias e a ajustarem a cinemaacutetica respiratoacuteria com o agravamento da doenccedila como
adotar predominantemente um padratildeo respiratoacuterio abdominal2930
O presente estudo propocircs uma expansatildeo na execuccedilatildeo da teacutecnica de toracometria utilizando-a
de duas formas a toracometria livre e a dirigida que poderiam fornecer indicadores das compensaccedilotildees
posturais facilitadoras da respiraccedilatildeo nas crianccedilas portadoras de DMD Foram encontradas diferenccedilas
significativas em todas as medidas de toracometria entre os grupos de crianccedilas saudaacuteveis e com DMD
sendo este uacuteltimo grupo caracterizado por medidas menores Quando analisados os valores de
expansibilidade toraacutecica somente no grupo DMD e encontramos um valor maior quando foram
permitidas compensaccedilotildees na toracometria livre em relaccedilatildeo agrave toracometria dirigida
Para alcanccedilar maior expansibilidade toraacutecica essas crianccedilas realizaram na toracometria livre
compensaccedilotildees como movimentaccedilatildeo de cabeccedila associada ao ombro e estas associadas agrave movimentaccedilatildeo
de toraacutecica e lombar Portanto assim como para funccedilotildees motoras essas crianccedilas criam estrateacutegias
compensatoacuterias tambeacutem para melhora da funccedilatildeo respiratoacuteria sendo beneacuteficas visto que assim elas satildeo
capazes de aumentar sua expansibilidade toraacutecica
O limite deste trabalho estaacute principalmente na impossibilidade de graduar as compensaccedilotildees
realizadas durante a cirtometria livre Propotildee-se o uso de marcadores nas regiotildees de saliecircncias
proeminecircncias oacutesseas (ou pontos anatocircmicos preacute-definidos) a fim de se obter referencias que possam
gerar dados de angulaccedilatildeo dos deslocamentos em na anaacutelise cinemaacutetica permitindo gerar dados
mensuraacuteveis comparaacuteveis e permanentes uma vez que as imagens geram um banco de dados com
filmagens
6 Conclusotildees
O meacutetodo de avaliaccedilatildeo testado - toracometria expandida livre e dirigida com observaccedilatildeo de
movimentos compensatoacuterios - apresentou replicabilidade e reprodutibilidade excelentes
Encontrou-se diferenccedila significativa nas medidas obtidas por meio das duas rotinas de
mensuraccedilatildeo propostas que geraram informaccedilotildees complementares na avaliaccedilatildeo respiratoacuteria destes
pacientes
Foi possiacutevel observar que a realizaccedilatildeo de movimentos compensatoacuterios eacute comum durante a
inspiraccedilatildeo seguida de expiraccedilatildeo forccediladas e estas compensaccedilotildees envolvem um nuacutemero maior de
seguimentos no grupo DMD
Sugere-se a utilizaccedilatildeo do meacutetodo de toracometria livre e dirigida em rotinas de avaliaccedilatildeo
pulmonar de crianccedilas com distrofia muscular de Duchenne ou doenccedilas similares a exemplo da
distrofia muscular de Becker
ANEXO I
HOSPITAL DAS CLIacuteNICAS
DA FACULDADE DE MEDICINA DA UNIVERSIDADE DE SAtildeO
PAULO
CAIXA POSTAL 8091 ndash SAtildeO PAULO - BRASIL
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
(Instruccedilotildees para preenchimento no verso)
_____________________________________________________________________
I - DADOS DE IDENTIFICACcedilAtildeO DO SUJEITO DA PESQUISA OU RESPONSAacuteVEL LEGAL
1 NOME DO PACIENTE
DOCUMENTO DE IDENTIDADE Nordm SEXO M Ž F Ž
DATA NASCIMENTO
ENDERECcedilO Nordm APTO
BAIRRO CIDADE
CEP TELEFONE DDD ()
2RESPONSAacuteVEL LEGAL
NATUREZA (grau de parentesco tutor curador etc)
DOCUMENTO DE IDENTIDADE SEXO M Ž F Ž
DATA NASCIMENTO
ENDERECcedilO Nordm APTO
BAIRRO CIDADE
CEP TELEFONE DDD ()
______________________________________________________________
II - DADOS SOBRE A PESQUISA CIENTIacuteFICA
1 TIacuteTULO DO PROTOCOLO DE PESQUISA
PESQUISADOR
CARGOFUNCcedilAtildeO
INSCRICcedilAtildeO CONSELHO REGIONAL Nordm
UNIDADE DO HCFMUSP
3 AVALIACcedilAtildeO DO RISCO DA PESQUISA SEM RISCO
(probabilidade de que o indiviacuteduo sofra algum dano como consequecircncia imediata ou tardia do estudo)
4DURACcedilAtildeO DA PESQUISA
III - REGISTRO DAS EXPLICACcedilOtildeES DO PESQUISADOR AO PACIENTE OU SEU
REPRESENTANTE LEGAL SOBRE A PESQUISA CONSIGNANDO
1 justificativa e os objetivos da pesquisa
2 procedimentos que seratildeo utilizados e propoacutesitos incluindo a identificaccedilatildeo dos procedimentos que satildeo
experimentais
3 desconfortos e riscos esperados
4 benefiacutecios que poderatildeo ser obtidos
5 procedimentos alternativos que possam ser vantajosos para o indiviacuteduo
_______________________________________________________________
IV - ESCLARECIMENTOS DADOS PELO PESQUISADOR SOBRE GARANTIAS DO SUJEITO
DA PESQUISA CONSIGNANDO
1 acesso a qualquer tempo agraves informaccedilotildees sobre procedimentos riscos e benefiacutecios relacionados agrave
pesquisa inclusive para dirimir eventuais duacutevidas
2 liberdade de retirar seu consentimento a qualquer momento e de deixar de participar do estudo sem que
isto traga prejuiacutezo agrave continuidade da assistecircncia
3 salvaguarda da confidencialidade sigilo e privacidade
4 disponibilidade de assistecircncia no HCFMUSP por eventuais danos agrave sauacutede decorrentes da pesquisa
5 viabilidade de indenizaccedilatildeo por eventuais danos agrave sauacutede decorrentes da pesquisa
______________________________________________________________
V INFORMACcedilOtildeES DE NOMES ENDERECcedilOS E TELEFONES DOS RESPONSAacuteVEIS PELO
ACOMPANHAMENTO DA PESQUISA PARA CONTATO EM CASO DE
INTERCORREcircNCIAS CLIacuteNICAS E REACcedilOtildeES ADVERSAS
______________________________________________________________
VI OBSERVACcedilOtildeES COMPLEMENTARES
_______________________________________________________________
VII - CONSENTIMENTO POacuteS-ESCLARECIDO
Declaro que apoacutes convenientemente esclarecido pelo pesquisador e ter entendido o que me foi explicado
consinto em participar do presente Protocolo de Pesquisa
Satildeo Paulo de de 20
__________________________________________
assinatura do sujeito da pesquisa ou responsaacutevel legal assinatura do pesquisador
(carimbo ou nome
Legiacutevel)
ANEXO II
Ficha de Avaliaccedilatildeo
Nome Idade
DN Peso Altura
DMD ( ) Normais ( )
Medida Medida
Cirtometria Inicialfinal Inicialfinal
1 Medida Livre Delta Dirigida Delta
Axilar
Xifoide
2 Medida Livre Dirigida
Axilar
Xifoide
3 Medida Livre Dirigida
Axilar
Xifoide
Avaliador
Data
ANEXO III
FICHA PARA AVALIACcedilAtildeO DOS INDIVIDUOS FILMADOS
Nuacutemero ______________________
POSTURA
CABECcedilA Deslocamento anterior sem deslocamento
Flexatildeo deslocamento posterior
Extensatildeo deslocamento vertical
OMBRO Anteriorizaccedilatildeo elevaccedilatildeo
Posteriorizaccedilatildeo depressatildeo
Rotaccedilatildeo interna rotaccedilatildeo externa
Sem movimentaccedilatildeo
TRONCO Deslocamento anterior
Deslocamento posterior
Flete
Sem movimentaccedilatildeo
Estende
ANEXO IV
Aprovaccedilatildeo comissatildeo eacutetica
APROVACcedilAtildeO
A Comissatildeo de Eacutetica para Anaacutelise de Projetos de Pesquisa - CAPPesq da
Diretoria Cliacutenica do Hospital das Cliacutenicas e da Faculdade de Medicina da Universidade de Satildeo Paulo
em sessatildeo de 15072009 APROVOU o Protocolo de Pesquisa nordm 068509 intitulado
CIRTOMETRIA TORAacuteCICA EM CRIANCcedilAS COM DISTROFIA MUSCULAR DE
DUCHENNE ndash REFINAMENTO DE METODOLOGIA DE AVALIACcedilAtildeO apresentado pelo
Departamento de FISIOTERAPIA FONOAUDIOLOGIA E TERAPIA OCUPACIONAL
inclusive o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido
Cabe ao pesquisador elaborar e apresentar agrave CAPPesq os relatoacuterios parciais e
final sobre a pesquisa (Resoluccedilatildeo do Conselho Nacional de Sauacutede nordm 196 de 10101996 inciso IX2
letra c)
Pesquisador (a) Responsaacutevel Faacutetima Aparecida Caromano
Pesquisador (a) Executante Agenor Garcia Junior
CAPPesq 16 de Julho de 2009
PROF DR CLAUDIO LEONE
Vice - Presidente da Comissatildeo de Eacutetica para Anaacutelise
de Projetos de Pesquisa
Referecircncias
Capiacutetulo Distrofia muscular de Duchenne ndash funccedilatildeo respiratoacuteria
1 HARRINSON J Medicina Interna Rio de Janeiro Editora Guanabara11 ed v2
p87-88 1988
2 ZATZ M Relaccedilatildeo da Estatura e Peso com o Desenvolvimento Muscular e os
Niacuteveis Enzimaacuteticos na Distrofia Muscular de Duchenne Tese de Livre Docecircncia
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3 BARRETR SCOTT O M and DUBOWITSV Changes in Center of Gravity in
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6 WEST JOHN B Fisiopatologia Pulmonar Moderna Editora Manole LTDA ndash 4deg
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7 NONAKAL CAROMANOFAMENDESFAS Avaliaccedilatildeo de dois testes de
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Univ Satildeo Paulo v10 n23p 75-80 madez 1999
8 CAROMANO F A Caracteriacutesticas do portador de distrofia muscular de Duchenne-
Revisatildeo Arq Ciecircnc Sauacutede Unipar 3(3) 211-218 1999
9 GODOY Patrigravecia NITSUMA Lucia Emiko M CAROMANO Fatima Aparecida
Avaliaccedilatildeo funcional fisioterapecircutica do respirador bucal Arq Ciecircnc Sauacutede Unipar
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10 GULHAM E G Thoracic kyphosis Rib Mobility and Lung Volumes in Normal
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12 BOBATHB BOBATH KCerebral palsy In Pearson PH Willians CE (eds)
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13 COHEN C A ZAGELBAUNG E GROSS D Clinical Manifestation of
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14 CHARRIEgraveRE L ROY J Fisioterapia dos Desvios Laterais da Coluna Vertebral
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16 CARVALHO CRR ndash Series Clinicas Brasileiras de Medicina Intensiva ndash
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Agenor Garcia Junior
Toracometria em crianccedilas com distrofia muscular de
Duchenne refinamento de metodologia de avaliaccedilatildeo
Dissertaccedilatildeo apresentada agrave Faculdade de Medicina
da Universidade de Satildeo Paulo para obtenccedilatildeo do
tiacutetulo de Mestre em Ciecircncias
Programa de Ciecircncias da Reabilitaccedilatildeo
Aacuterea de concentraccedilatildeo Movimento Postura e Acatildeo Humana
Orientadora Profa Dra Faacutetima Aparecida Caromano
(Versatildeo corrigida Resoluccedilatildeo CoPGr 5890 de 20 de dezembro 2010
A versatildeo original estaacute disponiacutevel na Biblioteca FMUSP)
Satildeo Paulo
2011
Dados Internacionais de Catalogaccedilatildeo na Publicaccedilatildeo (CIP)
Preparada pela Biblioteca da
Faculdade de Medicina da Universidade de Satildeo Paulo
reproduccedilatildeo autorizada pelo autor
Garcia Junior Agenor
Toracometria em crianccedilas com distrofia muscular de Duchenne refinamento de
metodologia de avaliaccedilatildeo Agenor Garcia Junior -- Satildeo Paulo 2011
Dissertaccedilatildeo(mestrado)--Faculdade de Medicina da Universidade de Satildeo Paulo
Programa de Ciecircncias da Reabilitaccedilatildeo Aacuterea de concentraccedilatildeo Movimento Postura
e Accedilatildeo Humana
Orientadora Faacutetima Aparecida Caromano
Descritores 1Modalidades de Fisioterapia 2Reprodutibilidade dos resultados
3Avaliaccedilatildeo respiratoacuteria 4Distrofia muscular de Duchenne
USPFMDBD-27111
i
Dedicatoacuteria
Dedico este trabalho a minha esposa Carla e aos meus filhos Nicole Murilo e Camile
que souberam me estimular nos momentos certos natildeo me deixaram esmorecer nos
momentos de desacircnimo Em especial a minha filha Nicole pelas ldquobroncas e puxotildees
de orelhardquo nos momentos de desalento
ii
Agradecimento
Agradeccedilo a todos de que alguma forma direta e indiretamente me ajudaram a realizar
este trabalho
Aos pacientes que me ajudaram nesta empreitada
Especialmente a minha orientadora Fatima Aparecida Caromano pela paciente
compreensatildeo confianccedila e generosidade em todos as etapas deste trabalho
As pessoas que colaboraram diretamente com seus conhecimentos
A d r i an a M ar i a C o n t e s i n i
R en a t a E s co r c i o
Li l i an A p a r ec i d a Y o s h i m u r a Fe r n an d es
S iacute l v i a M ar i a A m ad o J o atildeo
Ao Genoma Associaccedilatildeo Brasileira de Distrofia Muscular (ABIDIM) pela
generosidade de permitirem a utilizaccedilatildeo de suas instalaccedilotildees e o contato com
pacientes e alunos
iiI
Normas de confecccedilatildeo do texto
Esta dissertaccedilatildeo ou tese estaacute de acordo com as seguintes normas em vigor no momento
desta
publicaccedilatildeo
Referecircncias adaptado de International Committee of Medical Journals Editors
(Vancouver)
Universidade de Satildeo Paulo Faculdade de Medicina Divisatildeo de Biblioteca e
Documentaccedilatildeo
Guia de apresentaccedilatildeo de dissertaccedilotildees teses e monografias Elaborado por Anneliese
Carneiro
da Cunha
Maria Julia de A L Freddi Maria F Crestana Marinalva de Souza Aragatildeo Suely
Campos
Cardoso
Valeacuteria Vilhena 3a ed Satildeo Paulo Divisatildeo de Biblioteca e Documentaccedilatildeo 2011
Abreviaturas dos tiacutetulos dos perioacutedicos de acordo com List of Journals Indexed in Index
Medicus
iv Siglas e abreviaturas utilizadas neste
trabalho
AC ndash Anidrase carbocircnica
ATP ndash Adenosina trifosfato
ATPS ndash Temperatura e pressatildeo ambiente
saturado
BIE ndash Broncoconstriccedilatildeo induzida pelo
exerciacutecio
BTPS ndash Temperatura corporal pressatildeo
ambiente e saturado
Ca ndash Conteuacutedo arterial
CI ndash Capacidade inspiratoacuteria
CO ndash Monoacutexido de carbono
CPT ndash Capacidade pulmonar total
Cv ndash Conteuacutedo venoso
CV ndash Capacidade vital
DL ndash Capacidade pulmonar de difusatildeo
ECG ndash Eletrocardiograma
f ndash Frequumlecircncia respiratoacuteria
FC ndash Frequumlecircncia cardiacuteaca
IMC ndash Iacutendice de massa corpoacuterea
ln ndash Logariacutetmo natural
LA ndash Limiar anaeroacutebio
maacutex ndash Referente ao exerciacutecio maacuteximo
MET ndash Muacuteltiplo do consumo basal de O2
Pa ndash Pressatildeo parcial gasosa arterial
PA ndash Pressatildeo alveolar
PCr ndash Fosfocreatina
PCR ndash Ponto de compensaccedilatildeo
respiratoacuterio
PE ndash Pressatildeo expiratoacuteria mista
PEF ndash Pressatildeo expiratoacuteria final
pH ndash Potencial hidrogeniocircnico
PuO2 ndash Pulso de O2
Pv ndash Pressatildeo parcial gasosa venosa
QCO2 ndash Produccedilatildeo perfeacuterica de CO2
QO2 ndash Captaccedilatildeo perfeacuterica de O2
QT ndash Deacutebito cardiacuteaco
R ndash Taxa de troca gasosa
RFC ndash Reserva cronotroacutepica
RVE ndash Reserva ventilatoacuteria
SaO2 ndash Saturaccedilatildeo da oxihemoglobina
STPD ndash Temperatura e pressatildeo padrotildees
seco
TI ndash Tamponamento isocaacutepnico
Ti ndash Tempo inspiratoacuterio
Te ndash Tempo expiratoacuterio
TECP ndash Teste de exerciacutecio
cardiopulmonar
θL ndash Limiar de lactato estimado
TTOT ndash Tempo total do ciclo
respiratoacuterio
Tx ndash Transplante
VE ndash Volume minuto expirado
VEF1 ndash Volume expiratoacuterio forccedilado no
1ordm segundo
VEM ndash Volume do espaccedilo-morto
VEVO2 ndash Equivalente ventilatoacuterio para
o O2
VEVCO2 ndash Equivalente ventilatoacuterio
para o CO2
VES ndash Volume de ejeccedilatildeo sistoacutelico
VC ndash Volume corrente
VCO2 ndash Liberaccedilatildeo de CO2
VO2 ndash Consumo de VO2
VO2LS ndash Consumo de O2 limitado-por-
sintomas
VPEF ndash Volume pulmonar expiratoacuterio
final
VPIF ndash Volume pulmonar inspiratoacuterio
final
VQ ndash Relaccedilatildeo ventilaccedilatildeo-perfusatildeo
VVM ndash Ventilaccedilatildeo voluntaacuteria maacutexima
W ndash Taxa de trabalho ou potecircncia
IacuteNDICE
Dedicatoacuteria i
Agradecimentos ii
Normas de Confecccedilatildeo do texto iii
Lista de Siglas iv
Resumo
Summary
Introduccedilatildeo 1
Distrofia muscular de Duchenne ndash funccedilatildeo respiratoacuteria 2
Postura Sentada e Funccedilatildeo Respiratoacuteria 5
Toracometria em crianccedilas com distrofia muscular de Duchenne ndash
Refinamento de metodologia de avaliaccedilatildeo
7
Materiais e meacutetodos 9
Procedimentos 9
Coleta de dados 11
Anaacutelise de dados 11
Resultados 13
Anaacutelise de confiabilidade 14
Discussatildeo 22
Conclusotildees 25
Anexos
Anexo I 26
Anexo II 29
Anexo III 30
Anexo IV 31
Referecircncias 32
RESUMO
Contextualizaccedilatildeo A toracometria eacute uma teacutecnica simples e acessiacutevel para avaliar
mobilidade do toacuterax durante respiraccedilatildeo forccedilada mas natildeo permite analisar os
movimentos compensatoacuterios utilizados por portadores de doenccedilas crocircnicas como a
distrofia muscular de Duchenne (DMD) caracterizada pela degeneraccedilatildeo progressiva
e irreversiacutevel da musculatura esqueleacutetica Objetivos Ampliar a teacutecnica de
toracometria permitindo avaliaccedilatildeo das compensaccedilotildees posturais analisar a
confiabilidade da ferramenta e descrever a mobilidade toraacutecica de crianccedilas com
DMD durante respiraccedilatildeo profunda Meacutetodos Participaram 60 meninos 30 com
DMD (101plusmn05 anos) e 30 saudaacuteveis (95plusmn06 anos) Aplicou-se a teacutecnica de
toracometria expandida em duas fases livre movimentaccedilatildeo corporal permitindo
avaliaccedilatildeo de compensaccedilotildees posturais (toracometria livre) e bloqueio de movimentos
compensatoacuterios facilitando anaacutelise de movimentos do gradil costal (toracometria
dirigida) Esta teacutecnica prevecirc filmagem e observaccedilatildeo sistemaacutetica dos movimentos
gerando dados numeacutericos e descritivos permanentes O estudo de confiabilidade da
teacutecnica foi realizado nos dois grupos Resultados As medidas de toracometria axial
e xifoacuteide (livre e dirigida) apresentaram excelente confiabilidade intra e
interexaminadores As medidas coletadas apresentaram diferenccedilas significantes entre
os grupos Nas crianccedilas com DMD a toracometria livre apresentou valor de
expansibilidade toraacutecica maior mostrando que as compensaccedilotildees facilitam a
mobilidades da caixa toraacutecica A teacutecnica de toracometria livre apresentada permitiu a
descriccedilatildeo de compensaccedilotildees posturais sendo que as observadas com maior frequecircncia
foram os movimentos associados de cabeccedila ombro e toacuterax Conclusotildees A teacutecnica
de toracometria expandida apresentou excelente confiabilidade e permitiu descrever
os movimentos do toacuterax e dos arcos costais Sugere-se sua utilizaccedilatildeo na avaliaccedilatildeo
respiratoacuteria de crianccedilas com DMD
Palavras-chave Fisioterapia reprodutibilidade de resultados avaliaccedilatildeo respiratoacuteria
distrofia muscular de Duchenne
SUMMARY
Background Thoracic cirtometry is a simple and accessible technique to assess chest
mobilization during forced breathing but does not allow to analyze compensatory
movements commonly used by people with chronic diseases such Duchenne
muscular dystrophy (DMD) characterized by progressive degeneration of
musculoskeletal system Objectives To expand the technique of thoracic cirtometry
to allow assessment compensatory movements to analyze the reliability of the tool
and to describe thoracic mobility of children with DMD Methods Participated 60
boys 30 with DMD (101 plusmn 05 years) and 30 healthy (95 plusmn 06 years) The
expanded thoracic cirtometry was organized in two phases body can move freely
allowing the assessment of postural compensations (free thoracic cirtometry) and
with postural movements blocked facilitating the analysis of movements of the rib
cage (conducted thoracic cirtometry) This technique provides systematic observation
and recording of body movements creating descriptive and numeric permanent data
We investigated repeatability and reproducibility Results Measures of axial and the
xiphoid thoracic cirtometry (free and conducted) showed excellent reliability All
measures showed significant differences between groups In the DMD boys free
thoracic cirtometry presented a greater value which probably occurs due to postural
compensations The most commons were movements of head shoulder and chest
Conclusions The expanded thoracic cirtometry technique showed excellent
reliability and achieved the objectives of determining values related to ribs mobility
during deep breath and to describe compensatory movements We suggested its use
in respiratory evaluation of children with DMD
Keywords Physiotherapy reproducibility of results respiratory assessment
Duchenne muscular dystrophy
INTRODUCcedilAtildeO
O presente trabalho teve como motivaccedilatildeo a dificuldade de avaliaccedilatildeo e monitorizaccedilatildeo dos
portadores de Distrofia Muscular de Duchenne Os testes de funccedilatildeo pulmonar aleacutem de serem custosos
satildeo de difiacutecil acesso para maioria da populaccedilatildeo A toracometria consiste num sistema simples e de
faacutecil manejo e execuccedilatildeo A necessidade de verificarmos a confiabilidade e a repetibilidade nos levou
a realizarmos uma divisatildeo em dois grupos um com crianccedilas normais e outro com portadoras de
distrofia muscular de Duchenne e dividirmos a toracometria em livre e dirigida a fim de criarmos
possibilidades de anaacutelise diferentes
Os dois grupos foram submetidos a aos dois tipos de avaliaccedilatildeo e seus dados comparados
A fundamentaccedilatildeo deste estudo passa pela revisatildeo da evoluccedilatildeo da disfunccedilatildeo respiratoacuteria em
pessoas com DMD e a influecircncia das mudanccedilas de postura (mecanismos de compensaccedilatildeo ou
simplesmente a mobilidade) do tronco a partir da posiccedilatildeo sentada (escrito em parceria com Adriana
M Contesini) Estes temas seratildeo abordados em capiacutetulos separados
O experimento seraacute apresentado nesta dissertaccedilatildeo tal qual foi escrito para publicaccedilatildeo
REVISAtildeO DE LITERATURA
Distrofia muscular de Duchenne ndash funccedilatildeo respiratoacuteria
A distrofia muscular do tipo Duchene (DMD) eacute um distuacuterbio geneacutetico de caraacuteter
recessivo com alta taxa de mutaccedilatildeo cuja alteraccedilatildeo inicial estaacute localizada no cromossomo
Xp21 Manifesta-se no sexo masculino sendo as mulheres portadoras desenvolvendo-se
excepcionalmente em dois casos na siacutendrome de Turner (45X) e nos casos em que os dois
genes herdados forem afetados O distuacuterbio geneacutetico eacute causador da diminuiccedilatildeo da proteiacutena
distrofina na superfiacutecie dos muacutesculos causando uma ruptura na membrana do sarcocircmero
(gaps)(5455)
levando a desintegraccedilotildees locais destes e causando uma lesatildeo da fibra muscular
esqueleacutetica de caraacuteter progressivo e irreversiacutevel podendo acometer a musculatura cardiacuteaca
e o sistema nervoso(0102)
Sua incidecircncia eacute de um para cada trecircs mil e quinhentos nascidos vivos do sexo masculino No Brasil
satildeo setecentos novos casos de DMD por ano(02)
As investigaccedilotildees demonstram que cerca de um terccedilo
ou mais dos casos satildeo decorrentes de novas mutaccedilotildees(54)
LEVY (1978) afirmou que as manifestaccedilotildees cliacutenicas normalmente comeccedilam nos primeiros
trecircs anos de vida e os afetados natildeo satildeo capazes de andar apoacutes os dezesseis anos de vida Um dos
achados iniciais da doenccedila eacute o aumento da musculatura do triacuteceps sural acompanhado frequentemente
pelo envolvimento funcional inicial dos movimentos do ciacutengulo do membro inferior No exame fiacutesico
encontra-se aumento do volume muscular sendo que sua palpaccedilatildeo demonstra uma firmeza e
resistecircncia anormais achado este caracterizado como pseudo-hipertrofia que pode acometer outros
grupos musculares como os muacutesculos masseter deltoacuteide e serraacutetil anterior(55)
Inicialmente encontra-se
comprometimento simeacutetrico da musculatura acompanhado de deacuteficit motor dos muacutesculos do ciacutengulo
do membro inferior e posteriormente outros grupos musculares como os do ciacutengulo do membro
superior satildeo afetados de maneira progressiva(56)
Apoacutes a restriccedilatildeo ao leito o paciente apresenta uma progressatildeo raacutepida da perda de forccedila
muscular devido agrave imobilidade levando a comprometimento respiratoacuterio(13)
A degeneraccedilatildeo
progressiva da musculatura afeta de forma sistecircmica o organismo e a musculatura respiratoacuteria gerando
alteraccedilotildees na contratibilidade acarretando que o indiviacuteduo necessita gerar compensaccedilotildees
biomecacircnicas a fim de manter sua capacidade vital dentro de uma faixa de normalidade que
possibilite a este manter a melhor oxigenaccedilatildeo possiacutevel dos tecidos Dentre as alteraccedilotildees podemos
encontrar as relacionadas agrave caixa toraacutecica como a escoliose cifose lordose abaulamento elevaccedilotildees
de uacuteltimos arcos costais e as de caraacuteter muscular como a solicitaccedilatildeo da musculatura acessoacuteria que
consiste nos musculos esternocleidomastoacuteideo peitoral maior e trapeacutezio No caso de uma situaccedilatildeo em
que seja necessaacuteria uma inspiraccedilatildeo forccedilada os muacutesculos posturais podem ser acionados Estudos
realizados revelam que a reduccedilatildeo da capacidade vital eacute maior quanto mais severa for a escoliose
mostrado que o aumento de dez graus da curvatura implica em diminuiccedilatildeo de quatro por cento da
capacidade vital(26)
A maior causa de oacutebito destes indiviacuteduos eacute a falha respiratoacuteria ou infecccedilatildeo pulmonar
ocorrendo em torno 75 dos casos(57)
A capacidade vital comeccedila a decair logo aos sete anos de idade sendo que aos quatorze anos
atinge metade do valor esperado e aos vinte e um atinge vinte por cento do esperado O padratildeo
respiratoacuterio destes pacientes com fraqueza muscular eacute de respiraccedilatildeo raacutepida e superficial com volume
corrente menor do que em pessoas sadias e estaacute associado com a presenccedila de alteraccedilotildees nas pressotildees
parciais dos gases sanguiacuteneos A complacecircncia encontra-se reduzida Os muacutesculos intercostais
internos e abdominais que auxiliam a expiraccedilatildeo tambeacutem satildeo acometidos reduzindo a efetividade da
tosse e consequumlentemente a eliminaccedilatildeo de secreccedilotildees(5758)
Observa-se diminuiccedilatildeo gradual da capacidade vital na adolescecircncia comprometendo tambeacutem
os volumes de reserva inspiratoacuterio aumentando o volume residual correlacionados agrave fraqueza
muscular progressiva e a escoliose(22232425)
Quando a curvatura da coluna excede 35deg nestes
indiviacuteduos a capacidade vital encontra-se menor que 40 dos valores normais(26)
Durante o sono o deacuteficit muscular se agrava principalmente em decuacutebito dorsal ou ventral
onde a musculatura respiratoacuteria encontra-se em desvantagem biomecacircnica acarretando quadros de
hipopneacuteia e apneacuteia que produzem fragmentaccedilatildeo do sono e sonolecircncia diurna agraves vezes acompanhada
de cefaleacuteia matinal fadiga baixa concentraccedilatildeo e alteraccedilotildees psicoloacutegicas incluindo confusatildeo e
depressatildeo(57)
Na avaliaccedilatildeo do toacuterax utilizando o exame fiacutesico para fornecer o diagnoacutestico
fisioterapecircutico criando condiccedilotildees para o iniacutecio da terapecircutica preventiva ou curativa e
estabelecer o provaacutevel prognoacutestico do paciente Na determinaccedilatildeo das disfunccedilotildees toraacutecicas eacute
necessaacuterio um exame especiacutefico que inclui a avaliaccedilatildeo da mobilidade toraacutecica por meio da
cirtometria11
Este meacutetodo tem despertado bastante interesse por se tratar de uma teacutecnica
acessiacutevel e de faacutecil execuccedilatildeo que fornece dados quantitativos da mobilidade toraacutecica
A toracometria consiste na realizaccedilatildeo de medidas das circunferecircncias do toacuterax
gerando informaccedilotildees sobre os movimentos respiratoacuterios16
Sendo uma forma simples e
acessiacutevel de avaliar a expansibilidade toraacutecica apenas uma fita meacutetrica eacute
necessaacuteria Encontraram-se na literatura uma seacuterie de propriedades atribuiacutedas agrave cirtometria
diversos protocolos que adotaram diferentes posturas e pontos anatocircmicos de referecircncia16-
182021
Postura Sentada e Funccedilatildeo Respiratoacuteria
A adoccedilatildeo da postura biacutepede pelo homem trouxe mudanccedilas aos diferentes sistemas
corporais(1)
A respiraccedilatildeo eacute uma funccedilatildeo primordial para a sobrevivecircncia do indiviacuteduo e seu sistema
constitui-se de uma interaccedilatildeo entre meio interno e externo(26)
Com as mudanccedilas estruturais ocorridas
no decorrer da evoluccedilatildeo humana o sistema respiratoacuterio sofreu alteraccedilotildees das relaccedilotildees entre coluna
vertebral e cracircnio alteraccedilotildees da orofaringe ligeira reduccedilatildeo da altura da caixa toraacutecica e deslocamento
das costelas dando ao toacuterax uma forma mais aplanada para permitir uma melhor adaptaccedilatildeo agrave forccedila da
gravidade na posiccedilatildeo ortostaacutetica Os gradientes circulatoacuterios e ventilatoacuterios dos pulmotildees passaram de
um eixo dorsoventral para um aacutepico-basal enquanto os muacutesculos respiratoacuterios modificaram sua
disposiccedilatildeo estrutural e funcional(1)
A caixa toraacutecica apresenta iacutentima relaccedilatildeo com os pulmotildees o ciclo respiratoacuterio exige
sincronismo entre a caixa toraacutecica o pulmatildeo e a musculatura atuando de forma coordenada(7)
Inuacutemeros fatores podem influenciar seu funcionamento tais como fatores hormonais emocionais de
comportamento postura medicamentos entre outros(26)
Sabe-se que mesmo tarefas passivas como
realizaccedilatildeo de caacutelculos mentais exposiccedilatildeo a ruiacutedos ou a imagens aversivas podem causar alteraccedilotildees na
resistecircncia das vias aeacutereas uma vez que as respostas respiratoacuterias satildeo dependentes da estimulaccedilatildeo
autonocircmica causando alteraccedilotildees dos paracircmetros ventilatoacuterios do indiviacuteduo(6)
Aleacutem disso alteraccedilotildees no posicionamento corporal e na atuaccedilatildeo das forccedilas da gravidade
entre outros fatores ocasionam mudanccedilas na funccedilatildeo respiratoacuteria em diferentes intensidades e
associada a diferentes patologias(1)
Os efeitos da postura sobre a funccedilatildeo respiratoacuteria tecircm motivado inuacutemeros pesquisadores que
analisaram dados referentes agrave funccedilatildeo pulmonar com o objetivo de rastrear todas as alteraccedilotildees
envolvidas nos mecanismos de adaptaccedilatildeo agrave mudanccedila da postura corporal por meio de diferentes
recursos(6815)
Para o fisioterapeuta a importacircncia da organizaccedilatildeo e divulgaccedilatildeo deste conhecimento
estaacute na necessidade de compreender e fundamentar as orientaccedilotildees a serem fornecidas para pessoas que
permanecem grande parte do dia na postura sentada aleacutem de permitir o entendimento de como estas
alteraccedilotildees podem interferir na funccedilatildeo respiratoacuteria de indiviacuteduos saudaacuteveis e inferir a partir daiacute sua
importacircncia para pessoais em condiccedilotildees especiais como obesos gestantes e usuaacuterios de cadeira de
rodas entre outros
Os efeitos da postura sobre a funccedilatildeo respiratoacuteria tecircm motivado pesquisas com o objetivo de
rastrear alteraccedilotildees nos mecanismos de adaptaccedilatildeo agrave mudanccedila da postura corporal
Nos estudos sobre postura sentada observa-se que as alteraccedilotildees satildeo significativas em
indiviacuteduos com doenccedilas pulmonares cardiacuteacas e nos idosos entre outros e que mesmo em indiviacuteduos
saudaacuteveis as alteraccedilotildees nos testes de funccedilatildeo podem ultrapassar a variaccedilatildeo dos valores considerados
normais para uma dada posiccedilatildeo A revisatildeo do tema mostrou que faz-se necessaacuterios estudos para
determinar o efeito cumulativo destas alteraccedilotildees que podem ser significativas em indiviacuteduos saudaacuteveis
com algum fator complicador como por exemplo a obesidade ou a gravidez e quais as alternativas
possiacuteveis para minimizar estes efeitos
Toracometria em crianccedilas com distrofia muscular de Duchenne ndash expansatildeo de
metodologia de avaliaccedilatildeo
Distrofia Muscular de Duchenne (DMD) eacute a segunda desordem geneacutetica mais comum em
humanos Constituiacute um distuacuterbio geneacutetico de caraacuteter recessivo com alta taxa de mutaccedilatildeo localizado
em Xp21 Esta mutaccedilatildeo causa um defeito na estrutura da membrana muscular que tem como
consequecircncia a ausecircncia ou diminuiccedilatildeo da produccedilatildeo da proteiacutena distrofina responsaacutevel entre outras
funccedilotildees pela integridade da membrana basal da fibra muscular O quadro cliacutenico da DMD caracteriza-
se principalmente pela degeneraccedilatildeo progressiva e irreversiacutevel da musculatura esqueleacutetica levando
incapacidade de deambulaccedilatildeo e insuficiecircncia respiratoacuteria por fraqueza muscular(1)
Em decorrecircncia da fraqueza da musculatura postural e respiratoacuteria a maioria dos pacientes
com DMD desenvolvem escoliose eou deformidades na caixa toraacutecica com comprometimento da
biomecacircnica respiratoacuteria(23)
e diminuiccedilatildeo dos volumes pulmonares incapacitando a expansatildeo
ateacute sua capacidade maacutexima e o retorno ao volume resiacutedual(45)
resultando em uma ventilaccedilatildeo
inadequada em situaccedilatildeo de aumento das cargas mecacircnicas e necessidades elevadas de
ventilaccedilatildeo(6)
Uma accedilatildeo abrangente multi e interdisciplinar organizada para manter o paciente em
sua melhor condiccedilatildeo fiacutesica possiacutevel eacute a melhor opccedilatildeo(1)
pois tem uma funccedilatildeo preventiva e
atua nos aspectos primaacuterios e secundaacuterios da doenccedila podendo favorecer a histoacuteria natural e
melhorar a qualidade de vida(7)
A preocupaccedilatildeo com a funccedilatildeo respiratoacuteria se justifica por ser
a falecircncia respiratoacuteria a principal causa de morte nesta populaccedilatildeo
Nas avaliaccedilotildees fisioterapecircuticas de pacientes com patologias respiratoacuterias a mensuraccedilatildeo da
amplitude de movimento toraacutecico por meio da toracometria tambeacutem denominada perimetria toraacutecica
tem sido utilizada devido a sua praticidade rapidez e baixo custo de execuccedilatildeo(8)
Em situaccedilotildees de inspiraccedilatildeo forccedilada na presenccedila de fraqueza muscular os muacutesculos posturais
podem ser acionados gerando compensaccedilotildees biomecacircnicas(3)
Estas compensaccedilotildees embora positivas
em casos de pacientes com doenccedilas degenerativas progressivas por fornecerem uma estrateacutegia de
compensaccedilatildeo para obtenccedilatildeo da accedilatildeo desejadasatildeo pouco estudadas e desconsideradas durante a
avaliaccedilatildeo da mobilidade toraacutecica A compreensatildeo do movimento do gradil costal agrave custa da
musculatura respiratoacuteria e dos movimentos compensatoacuterios decorrentes do uso de musculatura
acessoacuteria e postural satildeo informaccedilotildees complementares que auxiliam na compreensatildeo do quadro da
mobilidade toraacutecica associada com a respiraccedilatildeo profunda Conhecer as possibilidades de movimentos
compensatoacuterios que podem auxiliar os pacientes com DMD em situaccedilotildees onde sejam exigidas
respiraccedilotildees forccediladas pode auxiliar o fisioterapeuta a estabelecer junto com o paciente estrateacutegias
com comportamentos motores previamente treinados
Diante do exposto os objetivos deste estudo foram expandir a teacutecnica de coleta de dados de
toracometria de tal forma a permitir a avaliaccedilatildeo das compensaccedilotildees posturais analisar a confiabilidade
intra e interexaminador da ferramenta quando aplicada em crianccedilas saudaacuteveis e portadoras de DMD e
caracterizar os movimentos toraacutecicos destas durante a respiraccedilatildeo profunda
2 Meacutetodo
Estudo aprovado pelo Comitecirc de Eacutetica da Faculdade de Medicina da Universidade de Satildeo
Paulo no processo nuacutemero 068509
21 Sujeitos
Participaram 60 crianccedilas do sexo masculino sendo 30 com distrofia muscular de Duchenne
(101plusmn05 anos) ndash grupo DMD e 30 saudaacuteveis (95plusmn06 anos) ndash grupo S
O criteacuterio de inclusatildeo foi aacute ausecircncia de doenccedila respiratoacuteria crocircnica
Criteacuterios de exclusatildeo do estudo tanto para o grupo DMD quanto para o grupo S a presenccedila
de qualquer doenccedila aguda como lesotildees musculoesqueleacuteticas gripes e resfriados durante o periacuteodo de
coleta de dados e a incapacidade de compreensatildeo do teste proposto
O estudo foi realizado no Laboratoacuterio de Fisioterapia e Comportamento do Curso de
Fisioterapia da FMUSP na Associaccedilatildeo Brasileira de Distrofia Muscular (ABDIM) e em uma Escola
Estadual de Ensino Fundamental da Cidade de Satildeo Paulo
22 Procedimentos
Expansatildeo do meacutetodo de toracometria
A medida da amplitude toraacutecica como descrita na literatura eacute realizada por meio da
cirtometria utilizando-se uma fita meacutetrica escalonada em centiacutemetros (cm) e coletada em duas
regiotildees a saber na altura das axilas e na altura do processo xifoacuteide As referecircncias usadas para as
coletas de medidas satildeo na altura das axilas no plano frontal o terceiro espaccedilo intercostal No plano
dorsal eacute utilizado o processo espinhoso da quinta veacutertebra toraacutecica Para coleta de medida na altura do
processo xifoacuteide no plano frontal eacute usada a ponta do apecircndice xifoacuteide e no plano dorsal o processo
espinhoso da deacutecima veacutertebra toraacutecica9
Em trabalhos recentes usando homens adultos jovens a coleta da toracometria como
utilizada tradicionalmente mostrou ser uma teacutecnica replicaacutevel e utilizaacutevel na praacutetica cliacutenica910
Sugerimos manter a coleta destas medidas e complementar os dados coletando as mesmas
medidas permitindo-se ao paciente a realizaccedilatildeo de todos os movimentos de cabeccedila tronco e membros
superiores que se faccedilam necessaacuterios para que este realize inspiraccedilatildeo e expiraccedilatildeo profundas permitindo
assim a visualizaccedilatildeo dos movimentos compensatoacuterios
Propomos que a coleta de dados com movimentos livres que denominamos toracometria
livre seja precedida da coleta com os movimentos bloqueados (tradicional) que chamamos de
toracometria dirigida Para o estudo dos movimentos compensatoacuterios propomos que a coleta de dados
da toracometria seja filmada e observada de forma sistemaacutetica isto eacute de tal forma que cada
seguimento corporal (cabeccedila pescoccedilo membros superiores e tronco) possa ser observado quantas
vezes se faccedila necessaacuterio ateacute que o examinador conclua sobre a presenccedila ou natildeo de movimentos
compensatoacuterios e descreva o tipo de movimento executado O dado deve ser registrado para posterior
anaacutelise
Para coletar os dados utilizando a teacutecnica de toracometria expandida orienta-se o voluntaacuterio
para que realize uma inspiraccedilatildeo maacutexima e logo apoacutes uma expiraccedilatildeo maacutexima enquanto que a fita
meacutetrica colocada ao redor do toacuterax em posiccedilotildees anatocircmicas definidas desloca-se acompanhando a
expansatildeo do toacuterax O procedimento eacute aplicado em niacutevel superior e inferior do toacuterax e o examinador
acompanha os movimentos dos pacientes Para cada variaacutevel devem ser coletadas 3 medidas relativas
agrave inspiraccedilatildeo e agrave expiraccedilatildeo forccediladas e a diferenccedila entre ambas eacute registrada ou seja a medida coletada
diz respeito agrave medida da circunferecircncia toraacutecica no pico de inspiraccedilatildeo menos a medida coletada no
pico de expiraccedilatildeo
Para fins de pesquisa consideramos a melhor medida obtida Para evitar cansaccedilo permitimos
um descanso miacutenimo de um minuto entre cada coleta
O comando verbal deve ser claro e reforccedilador Tradicionalmente pede-se ao paciente para
natildeo deslocar o tronco ou a cabeccedila para frente ou para traacutes nem movimentar os braccedilos Esta accedilatildeo
impede movimentos compensatoacuterios permitindo a avaliaccedilatildeo isolada da mobilidade da caixa toraacutecica
Durante a cirtometria livre que deve anteceder a cirtometria induzida natildeo eacute fornecida nenhuma
informaccedilatildeo sobre postura ou movimentos
Coleta de dados
Um examinador previamente treinado durante 8 horas (quando avaliou 10 crianccedilas saudaacuteveis
e 10 com DMD) coletou as medidas de toracometria do grupo S e DMD no tempo zero e um mecircs
apoacutes a primeira coleta gerou os dados para anaacutelise de confiabilidade intraexaminador Dois dias apoacutes
a coleta do tempo zero outro examinador tambeacutem previamente treinado coletou as mesmas medidas
gerando dados para anaacutelise de confiabilidade interexaminadores
Os testes foram filmados com a filmadora colocada perpendicularmente num acircngulo de 45ordm
ao sujeito sobre um tripeacute a um metro de altura numa distacircncia de 2 metros O examinador se
posicionou no lado oposto da filmadora permitindo visualizaccedilatildeo da crianccedila em avaliaccedilatildeo
A partir dos filmes foram realizadas observaccedilotildees sistemaacuteticas para registrar os movimentos
compensatoacuterios realizados pelas crianccedilas durante a inspiraccedilatildeo e expiraccedilatildeo forccediladas
A coleta de dados e a observaccedilatildeo dos filmes foram executadas por avaliadores (pesquisador e
dois avaliadores externos) que tambeacutem se submeteram a treinamento de 8 horas
3 Anaacutelise dos dados
Para caracterizaccedilatildeo dos sujeitos e estudo das variaacuteveis de compensaccedilotildees foram realizadas
anaacutelises descritivas
Por se tratar de variaacuteveis quantitativas em escala de razatildeo (toracometria) e compensaccedilotildees
observadas foi testada a normalidade de cada variaacutevel por meio do teste de aderecircncia ndash Kolmogorov-
Smirnov Verificada a normalidade foram realizados os testes de Barlett e Levene para verificar a
homogeneidade das variaacuteveis(1112)
Confirmado os pressupostos foram realizadas as correlaccedilotildees das toracometria livre e dirigida
para as medidas axial e xifoacuteide por meio do teste de correlaccedilatildeo de Pearson Foram feitas as
comparaccedilotildees entre toracometria livre e dirigida entre os grupos (grupos S e DMD) por meio da anaacutelise
de variacircncia (ANOVA) two-way tendo como fatores os grupos e as medidas de toracometria
Foi pesquisado o iacutendice de correlaccedilatildeo intra-classe (ICC) utilizando-se os resultados da
ANOVA two-way para a reprodutibilidade dos dados e ANOVA one-way com medidas repetidas para
caacutelculo da repetibilidade dos dados avaliados para que deste modo se pudesse refletir tanto o grau de
correspondecircncia quanto agrave concordacircncia entre os avaliadores1314
Para avaliar o niacutevel de confianccedila entre os diferentes examinadores (reprodutibilidade) a
amostra foi avaliada por dois examinadores diferentes treinados sem conhecimentos entre eles dos
resultados obtidos Para analisar o niacutevel de confianccedila de um mesmo examinador (repetibilidade) os
mesmos sujeitos foram examinados em duas ocasiotildees diferentes com um intervalo de um mecircs para
que este examinador natildeo memorizasse os resultados(1516
4 Resultados
41 Caracterizaccedilatildeo dos participantes
As informaccedilotildees sobre peso altura e idade estatildeo descritas na Tabela 1
Tabela 1 - Caracteriacutesticas dos indiviacuteduos estudados quanto agrave idade peso e altura e o resultado da
anaacutelise de diferenccedila entre grupos entre os grupos DMD e S (teste t)
DMD (n=30)
(cadeirantes p)
S (n=30) valor de p TEST t
Idade (anos) 101 plusmn05 95plusmn06 0332
Peso (kg)
Altura(cm)
4170plusmn120
131plusmn23
3740plusmn134 0009
139plusmn36 0003
Valores expressos em Meacutedia plusmn desvio padratildeo Diferenccedila significativa (plt005)
Foram organizados dois grupos com idade proacutexima (DMD e S) e encontrou-se
diferenccedila significativa no peso e na altura como esperado uma vez que a DMD afeta o
ganho de peso e o desenvolvimento destas crianccedilas As crianccedilas com DMD se mostraram
mais baixas e mais pesadas O ganho de peso nesta populaccedilatildeo pode estar associado agrave
inatividade7
Na avaliaccedilatildeo fiacutesica dos indiviacuteduos realizada por observaccedilatildeo direta e executada por
fisioterapeuta experiente detectou-se no grupo DMD 97 das crianccedilas apresentam algum
tipo de deformidades no toacuterax sendo as mais evidentes o abaulamento agrave direita (46) e o
toacuterax em tonel (23) Neste grupo 57 das crianccedilas apresentaram deformidades
anatocircmicas de toacuterax relacionadas com a coluna vertebral sendo que destas 46
apresentavam escoliose agrave direita 10 agrave esquerda e 1 com escoliose em S Est as alteraccedilotildees
dificultaram mas natildeo impediram a coleta de dados
No grupo S natildeo foi encontrada deformidade de toacuterax
42 Anaacutelise de confiabilidade
Foi pesquisada a confiabilidade interavaliador (reprodutibilidade) e intra-avaliador
(repetibilidade) da toracometria (axial e xifoacuteidea) e a observaccedilatildeo seguida de registro de
presenccedila de compensaccedilotildees de movimentos respiratoacuterios forccedilados das crianccedilas dos grupos
DMD e S Conforme mostrado na Tabela 2 (no final deste item) todas as medidas
pesquisadas para ambos os grupos apresentaram uma excelente confiabilidade
demonstrando precisatildeo da coletas de dados para avaliaccedilatildeo da expansibilidade toraacutecica nas
condiccedilotildees propostas
Foram realizadas as medidas de toracometria livre e dirigida em crianccedilas com DMD e em crianccedilas
saudaacuteveis e comparadas Todas as medidas de toracometria apresentaram-se diferentes
significativamente entre os grupos S e DMD dados os respectivos valores de p conforme mostrado na
Tabela 3(no final deste item) O mesmo pode ser afirmado em relaccedilatildeo ao nuacutemero de compensaccedilotildees
posturais realizadas considerando-se cada segmento corporal isoladamente
Os valores da toracometria das crianccedilas portadoras de Duchenne apresentam uma diferenccedila
estatiacutestica entre os valores da medida axial livre e dirigida sendo que a livre apresenta um valor de
expansibilidade toraacutecica maior conforme mostrado na Tabela 4(no final deste item)
Tabela 2 ndash Anaacutelise de repetibilidade (intra-examinador) e e reprodutibilidade (interexaminador)
das medidas de toracometria e compensaccedilotildees nos grupos DMD e S
Anaacutelise de repetibilidade - Grupo DMD
Toracometria
Tipo
1ordm
Avaliaccedilatildeo
2ordm
Avaliaccedilatildeo
ICC Classificaccedilatildeo
Axial
Livre 26plusmn10
25plusmn09
090 Excelente
Axial
Dirigida 18plusmn08
18plusmn09
096 Excelente
Xifoacuteide
Livre
21plusmn11
22plusmn09
095 Excelente
Xifoacuteide
Dirigida 17plusmn09
16plusmn08
090 Excelente
Compensaccedilotildees
por segmento
38plusmn05
38plusmn04
093 093 Excelente
Anaacutelise de repetibilidade - Grupo S
Toracometria Tipo
1ordm
Avaliaccedilatildeo
2ordm
Avaliaccedilatildeo
ICC Classificaccedilatildeo
Axial Livre 51plusmn09 51plusmn08 099 Excelente
Axial Dirigida 38plusmn09 38plusmn09 100 Excelente
Xifoacuteide Livre 47plusmn09 46plusmn08 098 Excelente
Xifoacuteide Dirigida 36plusmn08
36plusmn08
100
Excelente
Compensaccedilotildees
por segmento
12plusmn05
13plusmn02
096
Excelente
Anaacutelise de reprodutibilidade - Grupo DMD
Toracometria
Avaliador
1
Avaliador 2 ICC Classificaccedilatildeo P-valor
Axial Livre
26plusmn10 24plusmn09 090 Excelente 0757
Axial Dirigida
18plusmn08 20plusmn04 091 Excelente 0566
Xifoacuteide Livre
21plusmn11 22plusmn08 090 Excelente 0659
Xifoacuteide Dirigida 17plusmn09 19plusmn08 090 Excelente 0622
Compensaccedilotildees por
segmento
38plusmn05
37plusmn08
090 Excelente 0793
Tabela 2 ndash continuidade
Anaacutelise de reprodutibilidade - Grupo S
Toracometria
Avaliador
1
Avaliador 2 ICC Classificaccedilatildeo P-valor
Axial Livre
52plusmn08 52plusmn08 100 Excelente 0841
Axial Dirigida
45plusmn07 46plusmn08 098 Excelente 0568
Xifoacuteide Livre
46plusmn08 46plusmn08 100 Excelente 0777
Xifoacuteide Dirigida
43plusmn08 45plusmn08 097 Excelente 0849
Compensaccedilotildees
por segmento
12plusmn05 12plusmn09 094 Excelente 0901
P lt 005 diferenccedila estatiacutestica entre as variaacuteveis
Tabela 3 - Tabela demonstrativa da comparaccedilatildeo entre as medidas de toracometrias de crianccedilas
normais e portadoras de distrofia muscular de Duchenne
Toracometria Duchenne Normal F P-valor
Axial Livre (cm) 26plusmn10 57plusmn16 14 lt0001
Xifoacuteide Livre (cm) 21plusmn11 54plusmn16 lt0001
Axial Dirigida (cm) 18plusmn08 45plusmn11 004 lt0001
Xifoacuteide Dirigida (cm) 17plusmn09 44plusmn15 lt0001
P lt 005 diferenccedila estatiacutestica entre as variaacuteveis
Tabela 4 ndash Tabela demonstrativa da repetibilidade das medidas de toacuterax (intra-examinador) -
Crianccedilas com DMD
Toracometria Tipo 1 Avaliaccedilatildeo 2 Avaliaccedilatildeo P-valor
Axial
Livre 26plusmn10 25plusmn09 lt0001
Axial
Dirigida 18plusmn08 18plusmn09 lt0001
Xifoacuteide
Livre 21plusmn11 22plusmn09 lt0001
Xifoacuteide
Dirigida 38plusmn05 38plusmn04 lt0001
P lt 005 diferenccedila estatiacutestica entre as variaacuteveis
43 Movimentos compensatoacuterios (descriccedilatildeo qualitativa)
A comparaccedilatildeo entre o nuacutemero de compensaccedilotildees posturais apresentadas pelas crianccedilas foi
significativamente maior no grupo DMD com plt0001
Durante a toracometria livre foi possiacutevel observar que no grupo DMD 13 participantes realizaram
compensaccedilotildees de ombro com movimentos de elevaccedilatildeo e rotaccedilatildeo lateral seguida de depressatildeo e
rotaccedilatildeo medial extensatildeo seguida de flexatildeo da cabeccedila anteriorizaccedilatildeo com extensatildeo do tronco seguida
de retorno agrave posiccedilatildeo inicial sendo que 5 participantes utilizaram inclusive um leve suporte das matildeos
como alavanca para deslocamento de tronco Outros 17 participantes utilizaram movimentos
compensatoacuterios menos impactantes associando movimentos anteriorizaccedilatildeo com extensatildeo seguida de
retorno agrave posiccedilatildeo inicial do tronco associados com flexatildeo e extensatildeo de cabeccedila
No grupo S 12 participantes realizaram compensaccedilatildeo com movimentos de flexatildeo e extensatildeo
de cabeccedila 4 crianccedilas realizaram anteriorizaccedilatildeo e retorno agrave posiccedilatildeo inicial do tronco e 8 meninos
realizaram compensaccedilotildees com elevaccedilatildeo e depressatildeo de ombros 6 participantes realizaram
movimentos associados de elevaccedilatildeo e depressatildeo de ombros com flexatildeo e extensatildeo de cabeccedila Todas as
crianccedilas do grupo S realizaram compensaccedilotildees mas com movimentos mais suaves e de menor
amplitude e com nuacutemero menor de estruturas mobilizadas que as crianccedilas do grupo DMD
5 Discussatildeo
Na avaliaccedilatildeo e durante as intervenccedilotildees fisioterapecircuticas em diferentes patologias
respiratoacuterias a mensuraccedilatildeo da amplitude de movimento toraacutecico tem sido utilizada por ser um meacutetodo
barato faacutecil de aprender e aplicar apropriado para cliacutenica Mesmo quando o pulmatildeo natildeo estaacute
diretamente envolvido como por exemplo nas cirurgias de laparotomia as alteraccedilotildees pulmonares
podem ocorrer e a teacutecnica de toracometria pode ser utilizada para gerar indicadores dos bloqueios da
mobilidade toraacutecica decorrentes da intervenccedilatildeo171819
A toracometria mesmo sendo uma teacutecnica
limitada quando usada de forma criteriosa pode fornecer ao fisioterapeuta dados do estado da
funcionalidade da caixa toraacutecica1920
A avaliaccedilatildeo respiratoacuteria de crianccedilas portadoras de Duchenne gera dados fundamentais na
tomada de decisatildeo cliacutenica especialmente na rotina do fisioterapeuta que pode se beneficiar do exame
de toracometria
Um estudo com pacientes asmaacuteticos submetidos agrave manipulaccedilatildeo osteopaacutetica demonstrou a
eficaacutecia do tratamento por meio da avaliaccedilatildeo por toracometria2021
Em crianccedilas com fibrose ciacutestica
submetidas a fisioterapia22
o estado funcional pulmonar esteve indiretamente refletido na
expansibilidade toraacutecica que foi obtida por toracometria
Em pessoas saudaacuteveis a eficaacutecia e reprodutibilidade da avaliaccedilatildeo da expansibilidade toraacutecica
por toracometria utilizando fita meacutetrica mostrou ser um meacutetodo altamente reprodutiacutevel e com boa
confiabilidade10
No presente estudo todas as medidas de toracometria em ambas as anaacutelises
(reprodutibilidade e repetibilidade) apresentaram excelente confiabilidade demonstrando uma
precisatildeo dessa medida para avaliaccedilatildeo da expansibilidade toraacutecica tambeacutem em crianccedilas inclusive nas
crianccedilas com DMD Estes achados facilitam a compreensatildeo de resultados semelhantes quando
avaliamos crianccedilas mesmo estas tendo deformidades toraacutecicas
Juntamente com a fraqueza simultacircnea progressiva dos muacutesculos respiratoacuterios ocorre uma
insuficiecircncia pulmonar restritiva por alteraccedilatildeo postural alterando a expansibilidade pulmonar A
maioria dos pacientes com DMD desenvolvem uma escoliose progressiva quando eles deixam de
deambular e passam a fazer uso da cadeira de rodas Nesta fase tambeacutem desenvolvem ou acentuam as
deformidades toraacutecicas e peacutelvicas2324
Na caracterizaccedilatildeo e avaliaccedilatildeo postural dos nossos participantes
encontramos alteraccedilotildees posturais sendo que 46 apresentavam escoliose com concavidade agrave direita
10 a esquerda e 1 em ldquoSrdquo
Em estudo longitudinal25
que avaliou por observaccedilatildeo direta a postura a correlaccedilatildeo entre
deformidades toraacutecicas e alteraccedilotildees pulmonares a diminuiccedilatildeo da capacidade vital esteve ligada com
piora da deformidade toraacutecica As deformidades e sua associaccedilatildeo com a fraqueza muscular na DMD
devem ser pesquisadas e acompanhada durante evoluccedilatildeo da doenccedila24
Estas alteraccedilotildees progressivas posturais e motoras podem levar essas crianccedilas a construiacuterem
estrateacutegias adaptativas para alcanccedilarem o movimento desejado Em um estudo para avaliar funccedilatildeo
bimanual em crianccedilas com Duchenne26
os autores encontraram que em consequecircncia da fraqueza
muscular caracteriacutestica da doenccedila essas crianccedilas encontram ajustes antecipatoacuterios posturais para
completarem suas funccedilotildees
A fraqueza da musculatura respiratoacuteria altera os volumes pulmonares dificultando a expansatildeo
pulmonar ateacute sua capacidade total25
Aleacutem da dificuldade para gerar volume pulmonar esta perda
associada agrave fraqueza muscular tambeacutem leva agrave uma dificuldade para gerar mecanismos de defesa
como a tosse2728
As alteraccedilotildees progressivas respiratoacuterias tambeacutem podem levar essas crianccedilas a gerar
adaptaccedilotildees ventilatoacuterias e a ajustarem a cinemaacutetica respiratoacuteria com o agravamento da doenccedila como
adotar predominantemente um padratildeo respiratoacuterio abdominal2930
O presente estudo propocircs uma expansatildeo na execuccedilatildeo da teacutecnica de toracometria utilizando-a
de duas formas a toracometria livre e a dirigida que poderiam fornecer indicadores das compensaccedilotildees
posturais facilitadoras da respiraccedilatildeo nas crianccedilas portadoras de DMD Foram encontradas diferenccedilas
significativas em todas as medidas de toracometria entre os grupos de crianccedilas saudaacuteveis e com DMD
sendo este uacuteltimo grupo caracterizado por medidas menores Quando analisados os valores de
expansibilidade toraacutecica somente no grupo DMD e encontramos um valor maior quando foram
permitidas compensaccedilotildees na toracometria livre em relaccedilatildeo agrave toracometria dirigida
Para alcanccedilar maior expansibilidade toraacutecica essas crianccedilas realizaram na toracometria livre
compensaccedilotildees como movimentaccedilatildeo de cabeccedila associada ao ombro e estas associadas agrave movimentaccedilatildeo
de toraacutecica e lombar Portanto assim como para funccedilotildees motoras essas crianccedilas criam estrateacutegias
compensatoacuterias tambeacutem para melhora da funccedilatildeo respiratoacuteria sendo beneacuteficas visto que assim elas satildeo
capazes de aumentar sua expansibilidade toraacutecica
O limite deste trabalho estaacute principalmente na impossibilidade de graduar as compensaccedilotildees
realizadas durante a cirtometria livre Propotildee-se o uso de marcadores nas regiotildees de saliecircncias
proeminecircncias oacutesseas (ou pontos anatocircmicos preacute-definidos) a fim de se obter referencias que possam
gerar dados de angulaccedilatildeo dos deslocamentos em na anaacutelise cinemaacutetica permitindo gerar dados
mensuraacuteveis comparaacuteveis e permanentes uma vez que as imagens geram um banco de dados com
filmagens
6 Conclusotildees
O meacutetodo de avaliaccedilatildeo testado - toracometria expandida livre e dirigida com observaccedilatildeo de
movimentos compensatoacuterios - apresentou replicabilidade e reprodutibilidade excelentes
Encontrou-se diferenccedila significativa nas medidas obtidas por meio das duas rotinas de
mensuraccedilatildeo propostas que geraram informaccedilotildees complementares na avaliaccedilatildeo respiratoacuteria destes
pacientes
Foi possiacutevel observar que a realizaccedilatildeo de movimentos compensatoacuterios eacute comum durante a
inspiraccedilatildeo seguida de expiraccedilatildeo forccediladas e estas compensaccedilotildees envolvem um nuacutemero maior de
seguimentos no grupo DMD
Sugere-se a utilizaccedilatildeo do meacutetodo de toracometria livre e dirigida em rotinas de avaliaccedilatildeo
pulmonar de crianccedilas com distrofia muscular de Duchenne ou doenccedilas similares a exemplo da
distrofia muscular de Becker
ANEXO I
HOSPITAL DAS CLIacuteNICAS
DA FACULDADE DE MEDICINA DA UNIVERSIDADE DE SAtildeO
PAULO
CAIXA POSTAL 8091 ndash SAtildeO PAULO - BRASIL
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
(Instruccedilotildees para preenchimento no verso)
_____________________________________________________________________
I - DADOS DE IDENTIFICACcedilAtildeO DO SUJEITO DA PESQUISA OU RESPONSAacuteVEL LEGAL
1 NOME DO PACIENTE
DOCUMENTO DE IDENTIDADE Nordm SEXO M Ž F Ž
DATA NASCIMENTO
ENDERECcedilO Nordm APTO
BAIRRO CIDADE
CEP TELEFONE DDD ()
2RESPONSAacuteVEL LEGAL
NATUREZA (grau de parentesco tutor curador etc)
DOCUMENTO DE IDENTIDADE SEXO M Ž F Ž
DATA NASCIMENTO
ENDERECcedilO Nordm APTO
BAIRRO CIDADE
CEP TELEFONE DDD ()
______________________________________________________________
II - DADOS SOBRE A PESQUISA CIENTIacuteFICA
1 TIacuteTULO DO PROTOCOLO DE PESQUISA
PESQUISADOR
CARGOFUNCcedilAtildeO
INSCRICcedilAtildeO CONSELHO REGIONAL Nordm
UNIDADE DO HCFMUSP
3 AVALIACcedilAtildeO DO RISCO DA PESQUISA SEM RISCO
(probabilidade de que o indiviacuteduo sofra algum dano como consequecircncia imediata ou tardia do estudo)
4DURACcedilAtildeO DA PESQUISA
III - REGISTRO DAS EXPLICACcedilOtildeES DO PESQUISADOR AO PACIENTE OU SEU
REPRESENTANTE LEGAL SOBRE A PESQUISA CONSIGNANDO
1 justificativa e os objetivos da pesquisa
2 procedimentos que seratildeo utilizados e propoacutesitos incluindo a identificaccedilatildeo dos procedimentos que satildeo
experimentais
3 desconfortos e riscos esperados
4 benefiacutecios que poderatildeo ser obtidos
5 procedimentos alternativos que possam ser vantajosos para o indiviacuteduo
_______________________________________________________________
IV - ESCLARECIMENTOS DADOS PELO PESQUISADOR SOBRE GARANTIAS DO SUJEITO
DA PESQUISA CONSIGNANDO
1 acesso a qualquer tempo agraves informaccedilotildees sobre procedimentos riscos e benefiacutecios relacionados agrave
pesquisa inclusive para dirimir eventuais duacutevidas
2 liberdade de retirar seu consentimento a qualquer momento e de deixar de participar do estudo sem que
isto traga prejuiacutezo agrave continuidade da assistecircncia
3 salvaguarda da confidencialidade sigilo e privacidade
4 disponibilidade de assistecircncia no HCFMUSP por eventuais danos agrave sauacutede decorrentes da pesquisa
5 viabilidade de indenizaccedilatildeo por eventuais danos agrave sauacutede decorrentes da pesquisa
______________________________________________________________
V INFORMACcedilOtildeES DE NOMES ENDERECcedilOS E TELEFONES DOS RESPONSAacuteVEIS PELO
ACOMPANHAMENTO DA PESQUISA PARA CONTATO EM CASO DE
INTERCORREcircNCIAS CLIacuteNICAS E REACcedilOtildeES ADVERSAS
______________________________________________________________
VI OBSERVACcedilOtildeES COMPLEMENTARES
_______________________________________________________________
VII - CONSENTIMENTO POacuteS-ESCLARECIDO
Declaro que apoacutes convenientemente esclarecido pelo pesquisador e ter entendido o que me foi explicado
consinto em participar do presente Protocolo de Pesquisa
Satildeo Paulo de de 20
__________________________________________
assinatura do sujeito da pesquisa ou responsaacutevel legal assinatura do pesquisador
(carimbo ou nome
Legiacutevel)
ANEXO II
Ficha de Avaliaccedilatildeo
Nome Idade
DN Peso Altura
DMD ( ) Normais ( )
Medida Medida
Cirtometria Inicialfinal Inicialfinal
1 Medida Livre Delta Dirigida Delta
Axilar
Xifoide
2 Medida Livre Dirigida
Axilar
Xifoide
3 Medida Livre Dirigida
Axilar
Xifoide
Avaliador
Data
ANEXO III
FICHA PARA AVALIACcedilAtildeO DOS INDIVIDUOS FILMADOS
Nuacutemero ______________________
POSTURA
CABECcedilA Deslocamento anterior sem deslocamento
Flexatildeo deslocamento posterior
Extensatildeo deslocamento vertical
OMBRO Anteriorizaccedilatildeo elevaccedilatildeo
Posteriorizaccedilatildeo depressatildeo
Rotaccedilatildeo interna rotaccedilatildeo externa
Sem movimentaccedilatildeo
TRONCO Deslocamento anterior
Deslocamento posterior
Flete
Sem movimentaccedilatildeo
Estende
ANEXO IV
Aprovaccedilatildeo comissatildeo eacutetica
APROVACcedilAtildeO
A Comissatildeo de Eacutetica para Anaacutelise de Projetos de Pesquisa - CAPPesq da
Diretoria Cliacutenica do Hospital das Cliacutenicas e da Faculdade de Medicina da Universidade de Satildeo Paulo
em sessatildeo de 15072009 APROVOU o Protocolo de Pesquisa nordm 068509 intitulado
CIRTOMETRIA TORAacuteCICA EM CRIANCcedilAS COM DISTROFIA MUSCULAR DE
DUCHENNE ndash REFINAMENTO DE METODOLOGIA DE AVALIACcedilAtildeO apresentado pelo
Departamento de FISIOTERAPIA FONOAUDIOLOGIA E TERAPIA OCUPACIONAL
inclusive o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido
Cabe ao pesquisador elaborar e apresentar agrave CAPPesq os relatoacuterios parciais e
final sobre a pesquisa (Resoluccedilatildeo do Conselho Nacional de Sauacutede nordm 196 de 10101996 inciso IX2
letra c)
Pesquisador (a) Responsaacutevel Faacutetima Aparecida Caromano
Pesquisador (a) Executante Agenor Garcia Junior
CAPPesq 16 de Julho de 2009
PROF DR CLAUDIO LEONE
Vice - Presidente da Comissatildeo de Eacutetica para Anaacutelise
de Projetos de Pesquisa
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Dados Internacionais de Catalogaccedilatildeo na Publicaccedilatildeo (CIP)
Preparada pela Biblioteca da
Faculdade de Medicina da Universidade de Satildeo Paulo
reproduccedilatildeo autorizada pelo autor
Garcia Junior Agenor
Toracometria em crianccedilas com distrofia muscular de Duchenne refinamento de
metodologia de avaliaccedilatildeo Agenor Garcia Junior -- Satildeo Paulo 2011
Dissertaccedilatildeo(mestrado)--Faculdade de Medicina da Universidade de Satildeo Paulo
Programa de Ciecircncias da Reabilitaccedilatildeo Aacuterea de concentraccedilatildeo Movimento Postura
e Accedilatildeo Humana
Orientadora Faacutetima Aparecida Caromano
Descritores 1Modalidades de Fisioterapia 2Reprodutibilidade dos resultados
3Avaliaccedilatildeo respiratoacuteria 4Distrofia muscular de Duchenne
USPFMDBD-27111
i
Dedicatoacuteria
Dedico este trabalho a minha esposa Carla e aos meus filhos Nicole Murilo e Camile
que souberam me estimular nos momentos certos natildeo me deixaram esmorecer nos
momentos de desacircnimo Em especial a minha filha Nicole pelas ldquobroncas e puxotildees
de orelhardquo nos momentos de desalento
ii
Agradecimento
Agradeccedilo a todos de que alguma forma direta e indiretamente me ajudaram a realizar
este trabalho
Aos pacientes que me ajudaram nesta empreitada
Especialmente a minha orientadora Fatima Aparecida Caromano pela paciente
compreensatildeo confianccedila e generosidade em todos as etapas deste trabalho
As pessoas que colaboraram diretamente com seus conhecimentos
A d r i an a M ar i a C o n t e s i n i
R en a t a E s co r c i o
Li l i an A p a r ec i d a Y o s h i m u r a Fe r n an d es
S iacute l v i a M ar i a A m ad o J o atildeo
Ao Genoma Associaccedilatildeo Brasileira de Distrofia Muscular (ABIDIM) pela
generosidade de permitirem a utilizaccedilatildeo de suas instalaccedilotildees e o contato com
pacientes e alunos
iiI
Normas de confecccedilatildeo do texto
Esta dissertaccedilatildeo ou tese estaacute de acordo com as seguintes normas em vigor no momento
desta
publicaccedilatildeo
Referecircncias adaptado de International Committee of Medical Journals Editors
(Vancouver)
Universidade de Satildeo Paulo Faculdade de Medicina Divisatildeo de Biblioteca e
Documentaccedilatildeo
Guia de apresentaccedilatildeo de dissertaccedilotildees teses e monografias Elaborado por Anneliese
Carneiro
da Cunha
Maria Julia de A L Freddi Maria F Crestana Marinalva de Souza Aragatildeo Suely
Campos
Cardoso
Valeacuteria Vilhena 3a ed Satildeo Paulo Divisatildeo de Biblioteca e Documentaccedilatildeo 2011
Abreviaturas dos tiacutetulos dos perioacutedicos de acordo com List of Journals Indexed in Index
Medicus
iv Siglas e abreviaturas utilizadas neste
trabalho
AC ndash Anidrase carbocircnica
ATP ndash Adenosina trifosfato
ATPS ndash Temperatura e pressatildeo ambiente
saturado
BIE ndash Broncoconstriccedilatildeo induzida pelo
exerciacutecio
BTPS ndash Temperatura corporal pressatildeo
ambiente e saturado
Ca ndash Conteuacutedo arterial
CI ndash Capacidade inspiratoacuteria
CO ndash Monoacutexido de carbono
CPT ndash Capacidade pulmonar total
Cv ndash Conteuacutedo venoso
CV ndash Capacidade vital
DL ndash Capacidade pulmonar de difusatildeo
ECG ndash Eletrocardiograma
f ndash Frequumlecircncia respiratoacuteria
FC ndash Frequumlecircncia cardiacuteaca
IMC ndash Iacutendice de massa corpoacuterea
ln ndash Logariacutetmo natural
LA ndash Limiar anaeroacutebio
maacutex ndash Referente ao exerciacutecio maacuteximo
MET ndash Muacuteltiplo do consumo basal de O2
Pa ndash Pressatildeo parcial gasosa arterial
PA ndash Pressatildeo alveolar
PCr ndash Fosfocreatina
PCR ndash Ponto de compensaccedilatildeo
respiratoacuterio
PE ndash Pressatildeo expiratoacuteria mista
PEF ndash Pressatildeo expiratoacuteria final
pH ndash Potencial hidrogeniocircnico
PuO2 ndash Pulso de O2
Pv ndash Pressatildeo parcial gasosa venosa
QCO2 ndash Produccedilatildeo perfeacuterica de CO2
QO2 ndash Captaccedilatildeo perfeacuterica de O2
QT ndash Deacutebito cardiacuteaco
R ndash Taxa de troca gasosa
RFC ndash Reserva cronotroacutepica
RVE ndash Reserva ventilatoacuteria
SaO2 ndash Saturaccedilatildeo da oxihemoglobina
STPD ndash Temperatura e pressatildeo padrotildees
seco
TI ndash Tamponamento isocaacutepnico
Ti ndash Tempo inspiratoacuterio
Te ndash Tempo expiratoacuterio
TECP ndash Teste de exerciacutecio
cardiopulmonar
θL ndash Limiar de lactato estimado
TTOT ndash Tempo total do ciclo
respiratoacuterio
Tx ndash Transplante
VE ndash Volume minuto expirado
VEF1 ndash Volume expiratoacuterio forccedilado no
1ordm segundo
VEM ndash Volume do espaccedilo-morto
VEVO2 ndash Equivalente ventilatoacuterio para
o O2
VEVCO2 ndash Equivalente ventilatoacuterio
para o CO2
VES ndash Volume de ejeccedilatildeo sistoacutelico
VC ndash Volume corrente
VCO2 ndash Liberaccedilatildeo de CO2
VO2 ndash Consumo de VO2
VO2LS ndash Consumo de O2 limitado-por-
sintomas
VPEF ndash Volume pulmonar expiratoacuterio
final
VPIF ndash Volume pulmonar inspiratoacuterio
final
VQ ndash Relaccedilatildeo ventilaccedilatildeo-perfusatildeo
VVM ndash Ventilaccedilatildeo voluntaacuteria maacutexima
W ndash Taxa de trabalho ou potecircncia
IacuteNDICE
Dedicatoacuteria i
Agradecimentos ii
Normas de Confecccedilatildeo do texto iii
Lista de Siglas iv
Resumo
Summary
Introduccedilatildeo 1
Distrofia muscular de Duchenne ndash funccedilatildeo respiratoacuteria 2
Postura Sentada e Funccedilatildeo Respiratoacuteria 5
Toracometria em crianccedilas com distrofia muscular de Duchenne ndash
Refinamento de metodologia de avaliaccedilatildeo
7
Materiais e meacutetodos 9
Procedimentos 9
Coleta de dados 11
Anaacutelise de dados 11
Resultados 13
Anaacutelise de confiabilidade 14
Discussatildeo 22
Conclusotildees 25
Anexos
Anexo I 26
Anexo II 29
Anexo III 30
Anexo IV 31
Referecircncias 32
RESUMO
Contextualizaccedilatildeo A toracometria eacute uma teacutecnica simples e acessiacutevel para avaliar
mobilidade do toacuterax durante respiraccedilatildeo forccedilada mas natildeo permite analisar os
movimentos compensatoacuterios utilizados por portadores de doenccedilas crocircnicas como a
distrofia muscular de Duchenne (DMD) caracterizada pela degeneraccedilatildeo progressiva
e irreversiacutevel da musculatura esqueleacutetica Objetivos Ampliar a teacutecnica de
toracometria permitindo avaliaccedilatildeo das compensaccedilotildees posturais analisar a
confiabilidade da ferramenta e descrever a mobilidade toraacutecica de crianccedilas com
DMD durante respiraccedilatildeo profunda Meacutetodos Participaram 60 meninos 30 com
DMD (101plusmn05 anos) e 30 saudaacuteveis (95plusmn06 anos) Aplicou-se a teacutecnica de
toracometria expandida em duas fases livre movimentaccedilatildeo corporal permitindo
avaliaccedilatildeo de compensaccedilotildees posturais (toracometria livre) e bloqueio de movimentos
compensatoacuterios facilitando anaacutelise de movimentos do gradil costal (toracometria
dirigida) Esta teacutecnica prevecirc filmagem e observaccedilatildeo sistemaacutetica dos movimentos
gerando dados numeacutericos e descritivos permanentes O estudo de confiabilidade da
teacutecnica foi realizado nos dois grupos Resultados As medidas de toracometria axial
e xifoacuteide (livre e dirigida) apresentaram excelente confiabilidade intra e
interexaminadores As medidas coletadas apresentaram diferenccedilas significantes entre
os grupos Nas crianccedilas com DMD a toracometria livre apresentou valor de
expansibilidade toraacutecica maior mostrando que as compensaccedilotildees facilitam a
mobilidades da caixa toraacutecica A teacutecnica de toracometria livre apresentada permitiu a
descriccedilatildeo de compensaccedilotildees posturais sendo que as observadas com maior frequecircncia
foram os movimentos associados de cabeccedila ombro e toacuterax Conclusotildees A teacutecnica
de toracometria expandida apresentou excelente confiabilidade e permitiu descrever
os movimentos do toacuterax e dos arcos costais Sugere-se sua utilizaccedilatildeo na avaliaccedilatildeo
respiratoacuteria de crianccedilas com DMD
Palavras-chave Fisioterapia reprodutibilidade de resultados avaliaccedilatildeo respiratoacuteria
distrofia muscular de Duchenne
SUMMARY
Background Thoracic cirtometry is a simple and accessible technique to assess chest
mobilization during forced breathing but does not allow to analyze compensatory
movements commonly used by people with chronic diseases such Duchenne
muscular dystrophy (DMD) characterized by progressive degeneration of
musculoskeletal system Objectives To expand the technique of thoracic cirtometry
to allow assessment compensatory movements to analyze the reliability of the tool
and to describe thoracic mobility of children with DMD Methods Participated 60
boys 30 with DMD (101 plusmn 05 years) and 30 healthy (95 plusmn 06 years) The
expanded thoracic cirtometry was organized in two phases body can move freely
allowing the assessment of postural compensations (free thoracic cirtometry) and
with postural movements blocked facilitating the analysis of movements of the rib
cage (conducted thoracic cirtometry) This technique provides systematic observation
and recording of body movements creating descriptive and numeric permanent data
We investigated repeatability and reproducibility Results Measures of axial and the
xiphoid thoracic cirtometry (free and conducted) showed excellent reliability All
measures showed significant differences between groups In the DMD boys free
thoracic cirtometry presented a greater value which probably occurs due to postural
compensations The most commons were movements of head shoulder and chest
Conclusions The expanded thoracic cirtometry technique showed excellent
reliability and achieved the objectives of determining values related to ribs mobility
during deep breath and to describe compensatory movements We suggested its use
in respiratory evaluation of children with DMD
Keywords Physiotherapy reproducibility of results respiratory assessment
Duchenne muscular dystrophy
INTRODUCcedilAtildeO
O presente trabalho teve como motivaccedilatildeo a dificuldade de avaliaccedilatildeo e monitorizaccedilatildeo dos
portadores de Distrofia Muscular de Duchenne Os testes de funccedilatildeo pulmonar aleacutem de serem custosos
satildeo de difiacutecil acesso para maioria da populaccedilatildeo A toracometria consiste num sistema simples e de
faacutecil manejo e execuccedilatildeo A necessidade de verificarmos a confiabilidade e a repetibilidade nos levou
a realizarmos uma divisatildeo em dois grupos um com crianccedilas normais e outro com portadoras de
distrofia muscular de Duchenne e dividirmos a toracometria em livre e dirigida a fim de criarmos
possibilidades de anaacutelise diferentes
Os dois grupos foram submetidos a aos dois tipos de avaliaccedilatildeo e seus dados comparados
A fundamentaccedilatildeo deste estudo passa pela revisatildeo da evoluccedilatildeo da disfunccedilatildeo respiratoacuteria em
pessoas com DMD e a influecircncia das mudanccedilas de postura (mecanismos de compensaccedilatildeo ou
simplesmente a mobilidade) do tronco a partir da posiccedilatildeo sentada (escrito em parceria com Adriana
M Contesini) Estes temas seratildeo abordados em capiacutetulos separados
O experimento seraacute apresentado nesta dissertaccedilatildeo tal qual foi escrito para publicaccedilatildeo
REVISAtildeO DE LITERATURA
Distrofia muscular de Duchenne ndash funccedilatildeo respiratoacuteria
A distrofia muscular do tipo Duchene (DMD) eacute um distuacuterbio geneacutetico de caraacuteter
recessivo com alta taxa de mutaccedilatildeo cuja alteraccedilatildeo inicial estaacute localizada no cromossomo
Xp21 Manifesta-se no sexo masculino sendo as mulheres portadoras desenvolvendo-se
excepcionalmente em dois casos na siacutendrome de Turner (45X) e nos casos em que os dois
genes herdados forem afetados O distuacuterbio geneacutetico eacute causador da diminuiccedilatildeo da proteiacutena
distrofina na superfiacutecie dos muacutesculos causando uma ruptura na membrana do sarcocircmero
(gaps)(5455)
levando a desintegraccedilotildees locais destes e causando uma lesatildeo da fibra muscular
esqueleacutetica de caraacuteter progressivo e irreversiacutevel podendo acometer a musculatura cardiacuteaca
e o sistema nervoso(0102)
Sua incidecircncia eacute de um para cada trecircs mil e quinhentos nascidos vivos do sexo masculino No Brasil
satildeo setecentos novos casos de DMD por ano(02)
As investigaccedilotildees demonstram que cerca de um terccedilo
ou mais dos casos satildeo decorrentes de novas mutaccedilotildees(54)
LEVY (1978) afirmou que as manifestaccedilotildees cliacutenicas normalmente comeccedilam nos primeiros
trecircs anos de vida e os afetados natildeo satildeo capazes de andar apoacutes os dezesseis anos de vida Um dos
achados iniciais da doenccedila eacute o aumento da musculatura do triacuteceps sural acompanhado frequentemente
pelo envolvimento funcional inicial dos movimentos do ciacutengulo do membro inferior No exame fiacutesico
encontra-se aumento do volume muscular sendo que sua palpaccedilatildeo demonstra uma firmeza e
resistecircncia anormais achado este caracterizado como pseudo-hipertrofia que pode acometer outros
grupos musculares como os muacutesculos masseter deltoacuteide e serraacutetil anterior(55)
Inicialmente encontra-se
comprometimento simeacutetrico da musculatura acompanhado de deacuteficit motor dos muacutesculos do ciacutengulo
do membro inferior e posteriormente outros grupos musculares como os do ciacutengulo do membro
superior satildeo afetados de maneira progressiva(56)
Apoacutes a restriccedilatildeo ao leito o paciente apresenta uma progressatildeo raacutepida da perda de forccedila
muscular devido agrave imobilidade levando a comprometimento respiratoacuterio(13)
A degeneraccedilatildeo
progressiva da musculatura afeta de forma sistecircmica o organismo e a musculatura respiratoacuteria gerando
alteraccedilotildees na contratibilidade acarretando que o indiviacuteduo necessita gerar compensaccedilotildees
biomecacircnicas a fim de manter sua capacidade vital dentro de uma faixa de normalidade que
possibilite a este manter a melhor oxigenaccedilatildeo possiacutevel dos tecidos Dentre as alteraccedilotildees podemos
encontrar as relacionadas agrave caixa toraacutecica como a escoliose cifose lordose abaulamento elevaccedilotildees
de uacuteltimos arcos costais e as de caraacuteter muscular como a solicitaccedilatildeo da musculatura acessoacuteria que
consiste nos musculos esternocleidomastoacuteideo peitoral maior e trapeacutezio No caso de uma situaccedilatildeo em
que seja necessaacuteria uma inspiraccedilatildeo forccedilada os muacutesculos posturais podem ser acionados Estudos
realizados revelam que a reduccedilatildeo da capacidade vital eacute maior quanto mais severa for a escoliose
mostrado que o aumento de dez graus da curvatura implica em diminuiccedilatildeo de quatro por cento da
capacidade vital(26)
A maior causa de oacutebito destes indiviacuteduos eacute a falha respiratoacuteria ou infecccedilatildeo pulmonar
ocorrendo em torno 75 dos casos(57)
A capacidade vital comeccedila a decair logo aos sete anos de idade sendo que aos quatorze anos
atinge metade do valor esperado e aos vinte e um atinge vinte por cento do esperado O padratildeo
respiratoacuterio destes pacientes com fraqueza muscular eacute de respiraccedilatildeo raacutepida e superficial com volume
corrente menor do que em pessoas sadias e estaacute associado com a presenccedila de alteraccedilotildees nas pressotildees
parciais dos gases sanguiacuteneos A complacecircncia encontra-se reduzida Os muacutesculos intercostais
internos e abdominais que auxiliam a expiraccedilatildeo tambeacutem satildeo acometidos reduzindo a efetividade da
tosse e consequumlentemente a eliminaccedilatildeo de secreccedilotildees(5758)
Observa-se diminuiccedilatildeo gradual da capacidade vital na adolescecircncia comprometendo tambeacutem
os volumes de reserva inspiratoacuterio aumentando o volume residual correlacionados agrave fraqueza
muscular progressiva e a escoliose(22232425)
Quando a curvatura da coluna excede 35deg nestes
indiviacuteduos a capacidade vital encontra-se menor que 40 dos valores normais(26)
Durante o sono o deacuteficit muscular se agrava principalmente em decuacutebito dorsal ou ventral
onde a musculatura respiratoacuteria encontra-se em desvantagem biomecacircnica acarretando quadros de
hipopneacuteia e apneacuteia que produzem fragmentaccedilatildeo do sono e sonolecircncia diurna agraves vezes acompanhada
de cefaleacuteia matinal fadiga baixa concentraccedilatildeo e alteraccedilotildees psicoloacutegicas incluindo confusatildeo e
depressatildeo(57)
Na avaliaccedilatildeo do toacuterax utilizando o exame fiacutesico para fornecer o diagnoacutestico
fisioterapecircutico criando condiccedilotildees para o iniacutecio da terapecircutica preventiva ou curativa e
estabelecer o provaacutevel prognoacutestico do paciente Na determinaccedilatildeo das disfunccedilotildees toraacutecicas eacute
necessaacuterio um exame especiacutefico que inclui a avaliaccedilatildeo da mobilidade toraacutecica por meio da
cirtometria11
Este meacutetodo tem despertado bastante interesse por se tratar de uma teacutecnica
acessiacutevel e de faacutecil execuccedilatildeo que fornece dados quantitativos da mobilidade toraacutecica
A toracometria consiste na realizaccedilatildeo de medidas das circunferecircncias do toacuterax
gerando informaccedilotildees sobre os movimentos respiratoacuterios16
Sendo uma forma simples e
acessiacutevel de avaliar a expansibilidade toraacutecica apenas uma fita meacutetrica eacute
necessaacuteria Encontraram-se na literatura uma seacuterie de propriedades atribuiacutedas agrave cirtometria
diversos protocolos que adotaram diferentes posturas e pontos anatocircmicos de referecircncia16-
182021
Postura Sentada e Funccedilatildeo Respiratoacuteria
A adoccedilatildeo da postura biacutepede pelo homem trouxe mudanccedilas aos diferentes sistemas
corporais(1)
A respiraccedilatildeo eacute uma funccedilatildeo primordial para a sobrevivecircncia do indiviacuteduo e seu sistema
constitui-se de uma interaccedilatildeo entre meio interno e externo(26)
Com as mudanccedilas estruturais ocorridas
no decorrer da evoluccedilatildeo humana o sistema respiratoacuterio sofreu alteraccedilotildees das relaccedilotildees entre coluna
vertebral e cracircnio alteraccedilotildees da orofaringe ligeira reduccedilatildeo da altura da caixa toraacutecica e deslocamento
das costelas dando ao toacuterax uma forma mais aplanada para permitir uma melhor adaptaccedilatildeo agrave forccedila da
gravidade na posiccedilatildeo ortostaacutetica Os gradientes circulatoacuterios e ventilatoacuterios dos pulmotildees passaram de
um eixo dorsoventral para um aacutepico-basal enquanto os muacutesculos respiratoacuterios modificaram sua
disposiccedilatildeo estrutural e funcional(1)
A caixa toraacutecica apresenta iacutentima relaccedilatildeo com os pulmotildees o ciclo respiratoacuterio exige
sincronismo entre a caixa toraacutecica o pulmatildeo e a musculatura atuando de forma coordenada(7)
Inuacutemeros fatores podem influenciar seu funcionamento tais como fatores hormonais emocionais de
comportamento postura medicamentos entre outros(26)
Sabe-se que mesmo tarefas passivas como
realizaccedilatildeo de caacutelculos mentais exposiccedilatildeo a ruiacutedos ou a imagens aversivas podem causar alteraccedilotildees na
resistecircncia das vias aeacutereas uma vez que as respostas respiratoacuterias satildeo dependentes da estimulaccedilatildeo
autonocircmica causando alteraccedilotildees dos paracircmetros ventilatoacuterios do indiviacuteduo(6)
Aleacutem disso alteraccedilotildees no posicionamento corporal e na atuaccedilatildeo das forccedilas da gravidade
entre outros fatores ocasionam mudanccedilas na funccedilatildeo respiratoacuteria em diferentes intensidades e
associada a diferentes patologias(1)
Os efeitos da postura sobre a funccedilatildeo respiratoacuteria tecircm motivado inuacutemeros pesquisadores que
analisaram dados referentes agrave funccedilatildeo pulmonar com o objetivo de rastrear todas as alteraccedilotildees
envolvidas nos mecanismos de adaptaccedilatildeo agrave mudanccedila da postura corporal por meio de diferentes
recursos(6815)
Para o fisioterapeuta a importacircncia da organizaccedilatildeo e divulgaccedilatildeo deste conhecimento
estaacute na necessidade de compreender e fundamentar as orientaccedilotildees a serem fornecidas para pessoas que
permanecem grande parte do dia na postura sentada aleacutem de permitir o entendimento de como estas
alteraccedilotildees podem interferir na funccedilatildeo respiratoacuteria de indiviacuteduos saudaacuteveis e inferir a partir daiacute sua
importacircncia para pessoais em condiccedilotildees especiais como obesos gestantes e usuaacuterios de cadeira de
rodas entre outros
Os efeitos da postura sobre a funccedilatildeo respiratoacuteria tecircm motivado pesquisas com o objetivo de
rastrear alteraccedilotildees nos mecanismos de adaptaccedilatildeo agrave mudanccedila da postura corporal
Nos estudos sobre postura sentada observa-se que as alteraccedilotildees satildeo significativas em
indiviacuteduos com doenccedilas pulmonares cardiacuteacas e nos idosos entre outros e que mesmo em indiviacuteduos
saudaacuteveis as alteraccedilotildees nos testes de funccedilatildeo podem ultrapassar a variaccedilatildeo dos valores considerados
normais para uma dada posiccedilatildeo A revisatildeo do tema mostrou que faz-se necessaacuterios estudos para
determinar o efeito cumulativo destas alteraccedilotildees que podem ser significativas em indiviacuteduos saudaacuteveis
com algum fator complicador como por exemplo a obesidade ou a gravidez e quais as alternativas
possiacuteveis para minimizar estes efeitos
Toracometria em crianccedilas com distrofia muscular de Duchenne ndash expansatildeo de
metodologia de avaliaccedilatildeo
Distrofia Muscular de Duchenne (DMD) eacute a segunda desordem geneacutetica mais comum em
humanos Constituiacute um distuacuterbio geneacutetico de caraacuteter recessivo com alta taxa de mutaccedilatildeo localizado
em Xp21 Esta mutaccedilatildeo causa um defeito na estrutura da membrana muscular que tem como
consequecircncia a ausecircncia ou diminuiccedilatildeo da produccedilatildeo da proteiacutena distrofina responsaacutevel entre outras
funccedilotildees pela integridade da membrana basal da fibra muscular O quadro cliacutenico da DMD caracteriza-
se principalmente pela degeneraccedilatildeo progressiva e irreversiacutevel da musculatura esqueleacutetica levando
incapacidade de deambulaccedilatildeo e insuficiecircncia respiratoacuteria por fraqueza muscular(1)
Em decorrecircncia da fraqueza da musculatura postural e respiratoacuteria a maioria dos pacientes
com DMD desenvolvem escoliose eou deformidades na caixa toraacutecica com comprometimento da
biomecacircnica respiratoacuteria(23)
e diminuiccedilatildeo dos volumes pulmonares incapacitando a expansatildeo
ateacute sua capacidade maacutexima e o retorno ao volume resiacutedual(45)
resultando em uma ventilaccedilatildeo
inadequada em situaccedilatildeo de aumento das cargas mecacircnicas e necessidades elevadas de
ventilaccedilatildeo(6)
Uma accedilatildeo abrangente multi e interdisciplinar organizada para manter o paciente em
sua melhor condiccedilatildeo fiacutesica possiacutevel eacute a melhor opccedilatildeo(1)
pois tem uma funccedilatildeo preventiva e
atua nos aspectos primaacuterios e secundaacuterios da doenccedila podendo favorecer a histoacuteria natural e
melhorar a qualidade de vida(7)
A preocupaccedilatildeo com a funccedilatildeo respiratoacuteria se justifica por ser
a falecircncia respiratoacuteria a principal causa de morte nesta populaccedilatildeo
Nas avaliaccedilotildees fisioterapecircuticas de pacientes com patologias respiratoacuterias a mensuraccedilatildeo da
amplitude de movimento toraacutecico por meio da toracometria tambeacutem denominada perimetria toraacutecica
tem sido utilizada devido a sua praticidade rapidez e baixo custo de execuccedilatildeo(8)
Em situaccedilotildees de inspiraccedilatildeo forccedilada na presenccedila de fraqueza muscular os muacutesculos posturais
podem ser acionados gerando compensaccedilotildees biomecacircnicas(3)
Estas compensaccedilotildees embora positivas
em casos de pacientes com doenccedilas degenerativas progressivas por fornecerem uma estrateacutegia de
compensaccedilatildeo para obtenccedilatildeo da accedilatildeo desejadasatildeo pouco estudadas e desconsideradas durante a
avaliaccedilatildeo da mobilidade toraacutecica A compreensatildeo do movimento do gradil costal agrave custa da
musculatura respiratoacuteria e dos movimentos compensatoacuterios decorrentes do uso de musculatura
acessoacuteria e postural satildeo informaccedilotildees complementares que auxiliam na compreensatildeo do quadro da
mobilidade toraacutecica associada com a respiraccedilatildeo profunda Conhecer as possibilidades de movimentos
compensatoacuterios que podem auxiliar os pacientes com DMD em situaccedilotildees onde sejam exigidas
respiraccedilotildees forccediladas pode auxiliar o fisioterapeuta a estabelecer junto com o paciente estrateacutegias
com comportamentos motores previamente treinados
Diante do exposto os objetivos deste estudo foram expandir a teacutecnica de coleta de dados de
toracometria de tal forma a permitir a avaliaccedilatildeo das compensaccedilotildees posturais analisar a confiabilidade
intra e interexaminador da ferramenta quando aplicada em crianccedilas saudaacuteveis e portadoras de DMD e
caracterizar os movimentos toraacutecicos destas durante a respiraccedilatildeo profunda
2 Meacutetodo
Estudo aprovado pelo Comitecirc de Eacutetica da Faculdade de Medicina da Universidade de Satildeo
Paulo no processo nuacutemero 068509
21 Sujeitos
Participaram 60 crianccedilas do sexo masculino sendo 30 com distrofia muscular de Duchenne
(101plusmn05 anos) ndash grupo DMD e 30 saudaacuteveis (95plusmn06 anos) ndash grupo S
O criteacuterio de inclusatildeo foi aacute ausecircncia de doenccedila respiratoacuteria crocircnica
Criteacuterios de exclusatildeo do estudo tanto para o grupo DMD quanto para o grupo S a presenccedila
de qualquer doenccedila aguda como lesotildees musculoesqueleacuteticas gripes e resfriados durante o periacuteodo de
coleta de dados e a incapacidade de compreensatildeo do teste proposto
O estudo foi realizado no Laboratoacuterio de Fisioterapia e Comportamento do Curso de
Fisioterapia da FMUSP na Associaccedilatildeo Brasileira de Distrofia Muscular (ABDIM) e em uma Escola
Estadual de Ensino Fundamental da Cidade de Satildeo Paulo
22 Procedimentos
Expansatildeo do meacutetodo de toracometria
A medida da amplitude toraacutecica como descrita na literatura eacute realizada por meio da
cirtometria utilizando-se uma fita meacutetrica escalonada em centiacutemetros (cm) e coletada em duas
regiotildees a saber na altura das axilas e na altura do processo xifoacuteide As referecircncias usadas para as
coletas de medidas satildeo na altura das axilas no plano frontal o terceiro espaccedilo intercostal No plano
dorsal eacute utilizado o processo espinhoso da quinta veacutertebra toraacutecica Para coleta de medida na altura do
processo xifoacuteide no plano frontal eacute usada a ponta do apecircndice xifoacuteide e no plano dorsal o processo
espinhoso da deacutecima veacutertebra toraacutecica9
Em trabalhos recentes usando homens adultos jovens a coleta da toracometria como
utilizada tradicionalmente mostrou ser uma teacutecnica replicaacutevel e utilizaacutevel na praacutetica cliacutenica910
Sugerimos manter a coleta destas medidas e complementar os dados coletando as mesmas
medidas permitindo-se ao paciente a realizaccedilatildeo de todos os movimentos de cabeccedila tronco e membros
superiores que se faccedilam necessaacuterios para que este realize inspiraccedilatildeo e expiraccedilatildeo profundas permitindo
assim a visualizaccedilatildeo dos movimentos compensatoacuterios
Propomos que a coleta de dados com movimentos livres que denominamos toracometria
livre seja precedida da coleta com os movimentos bloqueados (tradicional) que chamamos de
toracometria dirigida Para o estudo dos movimentos compensatoacuterios propomos que a coleta de dados
da toracometria seja filmada e observada de forma sistemaacutetica isto eacute de tal forma que cada
seguimento corporal (cabeccedila pescoccedilo membros superiores e tronco) possa ser observado quantas
vezes se faccedila necessaacuterio ateacute que o examinador conclua sobre a presenccedila ou natildeo de movimentos
compensatoacuterios e descreva o tipo de movimento executado O dado deve ser registrado para posterior
anaacutelise
Para coletar os dados utilizando a teacutecnica de toracometria expandida orienta-se o voluntaacuterio
para que realize uma inspiraccedilatildeo maacutexima e logo apoacutes uma expiraccedilatildeo maacutexima enquanto que a fita
meacutetrica colocada ao redor do toacuterax em posiccedilotildees anatocircmicas definidas desloca-se acompanhando a
expansatildeo do toacuterax O procedimento eacute aplicado em niacutevel superior e inferior do toacuterax e o examinador
acompanha os movimentos dos pacientes Para cada variaacutevel devem ser coletadas 3 medidas relativas
agrave inspiraccedilatildeo e agrave expiraccedilatildeo forccediladas e a diferenccedila entre ambas eacute registrada ou seja a medida coletada
diz respeito agrave medida da circunferecircncia toraacutecica no pico de inspiraccedilatildeo menos a medida coletada no
pico de expiraccedilatildeo
Para fins de pesquisa consideramos a melhor medida obtida Para evitar cansaccedilo permitimos
um descanso miacutenimo de um minuto entre cada coleta
O comando verbal deve ser claro e reforccedilador Tradicionalmente pede-se ao paciente para
natildeo deslocar o tronco ou a cabeccedila para frente ou para traacutes nem movimentar os braccedilos Esta accedilatildeo
impede movimentos compensatoacuterios permitindo a avaliaccedilatildeo isolada da mobilidade da caixa toraacutecica
Durante a cirtometria livre que deve anteceder a cirtometria induzida natildeo eacute fornecida nenhuma
informaccedilatildeo sobre postura ou movimentos
Coleta de dados
Um examinador previamente treinado durante 8 horas (quando avaliou 10 crianccedilas saudaacuteveis
e 10 com DMD) coletou as medidas de toracometria do grupo S e DMD no tempo zero e um mecircs
apoacutes a primeira coleta gerou os dados para anaacutelise de confiabilidade intraexaminador Dois dias apoacutes
a coleta do tempo zero outro examinador tambeacutem previamente treinado coletou as mesmas medidas
gerando dados para anaacutelise de confiabilidade interexaminadores
Os testes foram filmados com a filmadora colocada perpendicularmente num acircngulo de 45ordm
ao sujeito sobre um tripeacute a um metro de altura numa distacircncia de 2 metros O examinador se
posicionou no lado oposto da filmadora permitindo visualizaccedilatildeo da crianccedila em avaliaccedilatildeo
A partir dos filmes foram realizadas observaccedilotildees sistemaacuteticas para registrar os movimentos
compensatoacuterios realizados pelas crianccedilas durante a inspiraccedilatildeo e expiraccedilatildeo forccediladas
A coleta de dados e a observaccedilatildeo dos filmes foram executadas por avaliadores (pesquisador e
dois avaliadores externos) que tambeacutem se submeteram a treinamento de 8 horas
3 Anaacutelise dos dados
Para caracterizaccedilatildeo dos sujeitos e estudo das variaacuteveis de compensaccedilotildees foram realizadas
anaacutelises descritivas
Por se tratar de variaacuteveis quantitativas em escala de razatildeo (toracometria) e compensaccedilotildees
observadas foi testada a normalidade de cada variaacutevel por meio do teste de aderecircncia ndash Kolmogorov-
Smirnov Verificada a normalidade foram realizados os testes de Barlett e Levene para verificar a
homogeneidade das variaacuteveis(1112)
Confirmado os pressupostos foram realizadas as correlaccedilotildees das toracometria livre e dirigida
para as medidas axial e xifoacuteide por meio do teste de correlaccedilatildeo de Pearson Foram feitas as
comparaccedilotildees entre toracometria livre e dirigida entre os grupos (grupos S e DMD) por meio da anaacutelise
de variacircncia (ANOVA) two-way tendo como fatores os grupos e as medidas de toracometria
Foi pesquisado o iacutendice de correlaccedilatildeo intra-classe (ICC) utilizando-se os resultados da
ANOVA two-way para a reprodutibilidade dos dados e ANOVA one-way com medidas repetidas para
caacutelculo da repetibilidade dos dados avaliados para que deste modo se pudesse refletir tanto o grau de
correspondecircncia quanto agrave concordacircncia entre os avaliadores1314
Para avaliar o niacutevel de confianccedila entre os diferentes examinadores (reprodutibilidade) a
amostra foi avaliada por dois examinadores diferentes treinados sem conhecimentos entre eles dos
resultados obtidos Para analisar o niacutevel de confianccedila de um mesmo examinador (repetibilidade) os
mesmos sujeitos foram examinados em duas ocasiotildees diferentes com um intervalo de um mecircs para
que este examinador natildeo memorizasse os resultados(1516
4 Resultados
41 Caracterizaccedilatildeo dos participantes
As informaccedilotildees sobre peso altura e idade estatildeo descritas na Tabela 1
Tabela 1 - Caracteriacutesticas dos indiviacuteduos estudados quanto agrave idade peso e altura e o resultado da
anaacutelise de diferenccedila entre grupos entre os grupos DMD e S (teste t)
DMD (n=30)
(cadeirantes p)
S (n=30) valor de p TEST t
Idade (anos) 101 plusmn05 95plusmn06 0332
Peso (kg)
Altura(cm)
4170plusmn120
131plusmn23
3740plusmn134 0009
139plusmn36 0003
Valores expressos em Meacutedia plusmn desvio padratildeo Diferenccedila significativa (plt005)
Foram organizados dois grupos com idade proacutexima (DMD e S) e encontrou-se
diferenccedila significativa no peso e na altura como esperado uma vez que a DMD afeta o
ganho de peso e o desenvolvimento destas crianccedilas As crianccedilas com DMD se mostraram
mais baixas e mais pesadas O ganho de peso nesta populaccedilatildeo pode estar associado agrave
inatividade7
Na avaliaccedilatildeo fiacutesica dos indiviacuteduos realizada por observaccedilatildeo direta e executada por
fisioterapeuta experiente detectou-se no grupo DMD 97 das crianccedilas apresentam algum
tipo de deformidades no toacuterax sendo as mais evidentes o abaulamento agrave direita (46) e o
toacuterax em tonel (23) Neste grupo 57 das crianccedilas apresentaram deformidades
anatocircmicas de toacuterax relacionadas com a coluna vertebral sendo que destas 46
apresentavam escoliose agrave direita 10 agrave esquerda e 1 com escoliose em S Est as alteraccedilotildees
dificultaram mas natildeo impediram a coleta de dados
No grupo S natildeo foi encontrada deformidade de toacuterax
42 Anaacutelise de confiabilidade
Foi pesquisada a confiabilidade interavaliador (reprodutibilidade) e intra-avaliador
(repetibilidade) da toracometria (axial e xifoacuteidea) e a observaccedilatildeo seguida de registro de
presenccedila de compensaccedilotildees de movimentos respiratoacuterios forccedilados das crianccedilas dos grupos
DMD e S Conforme mostrado na Tabela 2 (no final deste item) todas as medidas
pesquisadas para ambos os grupos apresentaram uma excelente confiabilidade
demonstrando precisatildeo da coletas de dados para avaliaccedilatildeo da expansibilidade toraacutecica nas
condiccedilotildees propostas
Foram realizadas as medidas de toracometria livre e dirigida em crianccedilas com DMD e em crianccedilas
saudaacuteveis e comparadas Todas as medidas de toracometria apresentaram-se diferentes
significativamente entre os grupos S e DMD dados os respectivos valores de p conforme mostrado na
Tabela 3(no final deste item) O mesmo pode ser afirmado em relaccedilatildeo ao nuacutemero de compensaccedilotildees
posturais realizadas considerando-se cada segmento corporal isoladamente
Os valores da toracometria das crianccedilas portadoras de Duchenne apresentam uma diferenccedila
estatiacutestica entre os valores da medida axial livre e dirigida sendo que a livre apresenta um valor de
expansibilidade toraacutecica maior conforme mostrado na Tabela 4(no final deste item)
Tabela 2 ndash Anaacutelise de repetibilidade (intra-examinador) e e reprodutibilidade (interexaminador)
das medidas de toracometria e compensaccedilotildees nos grupos DMD e S
Anaacutelise de repetibilidade - Grupo DMD
Toracometria
Tipo
1ordm
Avaliaccedilatildeo
2ordm
Avaliaccedilatildeo
ICC Classificaccedilatildeo
Axial
Livre 26plusmn10
25plusmn09
090 Excelente
Axial
Dirigida 18plusmn08
18plusmn09
096 Excelente
Xifoacuteide
Livre
21plusmn11
22plusmn09
095 Excelente
Xifoacuteide
Dirigida 17plusmn09
16plusmn08
090 Excelente
Compensaccedilotildees
por segmento
38plusmn05
38plusmn04
093 093 Excelente
Anaacutelise de repetibilidade - Grupo S
Toracometria Tipo
1ordm
Avaliaccedilatildeo
2ordm
Avaliaccedilatildeo
ICC Classificaccedilatildeo
Axial Livre 51plusmn09 51plusmn08 099 Excelente
Axial Dirigida 38plusmn09 38plusmn09 100 Excelente
Xifoacuteide Livre 47plusmn09 46plusmn08 098 Excelente
Xifoacuteide Dirigida 36plusmn08
36plusmn08
100
Excelente
Compensaccedilotildees
por segmento
12plusmn05
13plusmn02
096
Excelente
Anaacutelise de reprodutibilidade - Grupo DMD
Toracometria
Avaliador
1
Avaliador 2 ICC Classificaccedilatildeo P-valor
Axial Livre
26plusmn10 24plusmn09 090 Excelente 0757
Axial Dirigida
18plusmn08 20plusmn04 091 Excelente 0566
Xifoacuteide Livre
21plusmn11 22plusmn08 090 Excelente 0659
Xifoacuteide Dirigida 17plusmn09 19plusmn08 090 Excelente 0622
Compensaccedilotildees por
segmento
38plusmn05
37plusmn08
090 Excelente 0793
Tabela 2 ndash continuidade
Anaacutelise de reprodutibilidade - Grupo S
Toracometria
Avaliador
1
Avaliador 2 ICC Classificaccedilatildeo P-valor
Axial Livre
52plusmn08 52plusmn08 100 Excelente 0841
Axial Dirigida
45plusmn07 46plusmn08 098 Excelente 0568
Xifoacuteide Livre
46plusmn08 46plusmn08 100 Excelente 0777
Xifoacuteide Dirigida
43plusmn08 45plusmn08 097 Excelente 0849
Compensaccedilotildees
por segmento
12plusmn05 12plusmn09 094 Excelente 0901
P lt 005 diferenccedila estatiacutestica entre as variaacuteveis
Tabela 3 - Tabela demonstrativa da comparaccedilatildeo entre as medidas de toracometrias de crianccedilas
normais e portadoras de distrofia muscular de Duchenne
Toracometria Duchenne Normal F P-valor
Axial Livre (cm) 26plusmn10 57plusmn16 14 lt0001
Xifoacuteide Livre (cm) 21plusmn11 54plusmn16 lt0001
Axial Dirigida (cm) 18plusmn08 45plusmn11 004 lt0001
Xifoacuteide Dirigida (cm) 17plusmn09 44plusmn15 lt0001
P lt 005 diferenccedila estatiacutestica entre as variaacuteveis
Tabela 4 ndash Tabela demonstrativa da repetibilidade das medidas de toacuterax (intra-examinador) -
Crianccedilas com DMD
Toracometria Tipo 1 Avaliaccedilatildeo 2 Avaliaccedilatildeo P-valor
Axial
Livre 26plusmn10 25plusmn09 lt0001
Axial
Dirigida 18plusmn08 18plusmn09 lt0001
Xifoacuteide
Livre 21plusmn11 22plusmn09 lt0001
Xifoacuteide
Dirigida 38plusmn05 38plusmn04 lt0001
P lt 005 diferenccedila estatiacutestica entre as variaacuteveis
43 Movimentos compensatoacuterios (descriccedilatildeo qualitativa)
A comparaccedilatildeo entre o nuacutemero de compensaccedilotildees posturais apresentadas pelas crianccedilas foi
significativamente maior no grupo DMD com plt0001
Durante a toracometria livre foi possiacutevel observar que no grupo DMD 13 participantes realizaram
compensaccedilotildees de ombro com movimentos de elevaccedilatildeo e rotaccedilatildeo lateral seguida de depressatildeo e
rotaccedilatildeo medial extensatildeo seguida de flexatildeo da cabeccedila anteriorizaccedilatildeo com extensatildeo do tronco seguida
de retorno agrave posiccedilatildeo inicial sendo que 5 participantes utilizaram inclusive um leve suporte das matildeos
como alavanca para deslocamento de tronco Outros 17 participantes utilizaram movimentos
compensatoacuterios menos impactantes associando movimentos anteriorizaccedilatildeo com extensatildeo seguida de
retorno agrave posiccedilatildeo inicial do tronco associados com flexatildeo e extensatildeo de cabeccedila
No grupo S 12 participantes realizaram compensaccedilatildeo com movimentos de flexatildeo e extensatildeo
de cabeccedila 4 crianccedilas realizaram anteriorizaccedilatildeo e retorno agrave posiccedilatildeo inicial do tronco e 8 meninos
realizaram compensaccedilotildees com elevaccedilatildeo e depressatildeo de ombros 6 participantes realizaram
movimentos associados de elevaccedilatildeo e depressatildeo de ombros com flexatildeo e extensatildeo de cabeccedila Todas as
crianccedilas do grupo S realizaram compensaccedilotildees mas com movimentos mais suaves e de menor
amplitude e com nuacutemero menor de estruturas mobilizadas que as crianccedilas do grupo DMD
5 Discussatildeo
Na avaliaccedilatildeo e durante as intervenccedilotildees fisioterapecircuticas em diferentes patologias
respiratoacuterias a mensuraccedilatildeo da amplitude de movimento toraacutecico tem sido utilizada por ser um meacutetodo
barato faacutecil de aprender e aplicar apropriado para cliacutenica Mesmo quando o pulmatildeo natildeo estaacute
diretamente envolvido como por exemplo nas cirurgias de laparotomia as alteraccedilotildees pulmonares
podem ocorrer e a teacutecnica de toracometria pode ser utilizada para gerar indicadores dos bloqueios da
mobilidade toraacutecica decorrentes da intervenccedilatildeo171819
A toracometria mesmo sendo uma teacutecnica
limitada quando usada de forma criteriosa pode fornecer ao fisioterapeuta dados do estado da
funcionalidade da caixa toraacutecica1920
A avaliaccedilatildeo respiratoacuteria de crianccedilas portadoras de Duchenne gera dados fundamentais na
tomada de decisatildeo cliacutenica especialmente na rotina do fisioterapeuta que pode se beneficiar do exame
de toracometria
Um estudo com pacientes asmaacuteticos submetidos agrave manipulaccedilatildeo osteopaacutetica demonstrou a
eficaacutecia do tratamento por meio da avaliaccedilatildeo por toracometria2021
Em crianccedilas com fibrose ciacutestica
submetidas a fisioterapia22
o estado funcional pulmonar esteve indiretamente refletido na
expansibilidade toraacutecica que foi obtida por toracometria
Em pessoas saudaacuteveis a eficaacutecia e reprodutibilidade da avaliaccedilatildeo da expansibilidade toraacutecica
por toracometria utilizando fita meacutetrica mostrou ser um meacutetodo altamente reprodutiacutevel e com boa
confiabilidade10
No presente estudo todas as medidas de toracometria em ambas as anaacutelises
(reprodutibilidade e repetibilidade) apresentaram excelente confiabilidade demonstrando uma
precisatildeo dessa medida para avaliaccedilatildeo da expansibilidade toraacutecica tambeacutem em crianccedilas inclusive nas
crianccedilas com DMD Estes achados facilitam a compreensatildeo de resultados semelhantes quando
avaliamos crianccedilas mesmo estas tendo deformidades toraacutecicas
Juntamente com a fraqueza simultacircnea progressiva dos muacutesculos respiratoacuterios ocorre uma
insuficiecircncia pulmonar restritiva por alteraccedilatildeo postural alterando a expansibilidade pulmonar A
maioria dos pacientes com DMD desenvolvem uma escoliose progressiva quando eles deixam de
deambular e passam a fazer uso da cadeira de rodas Nesta fase tambeacutem desenvolvem ou acentuam as
deformidades toraacutecicas e peacutelvicas2324
Na caracterizaccedilatildeo e avaliaccedilatildeo postural dos nossos participantes
encontramos alteraccedilotildees posturais sendo que 46 apresentavam escoliose com concavidade agrave direita
10 a esquerda e 1 em ldquoSrdquo
Em estudo longitudinal25
que avaliou por observaccedilatildeo direta a postura a correlaccedilatildeo entre
deformidades toraacutecicas e alteraccedilotildees pulmonares a diminuiccedilatildeo da capacidade vital esteve ligada com
piora da deformidade toraacutecica As deformidades e sua associaccedilatildeo com a fraqueza muscular na DMD
devem ser pesquisadas e acompanhada durante evoluccedilatildeo da doenccedila24
Estas alteraccedilotildees progressivas posturais e motoras podem levar essas crianccedilas a construiacuterem
estrateacutegias adaptativas para alcanccedilarem o movimento desejado Em um estudo para avaliar funccedilatildeo
bimanual em crianccedilas com Duchenne26
os autores encontraram que em consequecircncia da fraqueza
muscular caracteriacutestica da doenccedila essas crianccedilas encontram ajustes antecipatoacuterios posturais para
completarem suas funccedilotildees
A fraqueza da musculatura respiratoacuteria altera os volumes pulmonares dificultando a expansatildeo
pulmonar ateacute sua capacidade total25
Aleacutem da dificuldade para gerar volume pulmonar esta perda
associada agrave fraqueza muscular tambeacutem leva agrave uma dificuldade para gerar mecanismos de defesa
como a tosse2728
As alteraccedilotildees progressivas respiratoacuterias tambeacutem podem levar essas crianccedilas a gerar
adaptaccedilotildees ventilatoacuterias e a ajustarem a cinemaacutetica respiratoacuteria com o agravamento da doenccedila como
adotar predominantemente um padratildeo respiratoacuterio abdominal2930
O presente estudo propocircs uma expansatildeo na execuccedilatildeo da teacutecnica de toracometria utilizando-a
de duas formas a toracometria livre e a dirigida que poderiam fornecer indicadores das compensaccedilotildees
posturais facilitadoras da respiraccedilatildeo nas crianccedilas portadoras de DMD Foram encontradas diferenccedilas
significativas em todas as medidas de toracometria entre os grupos de crianccedilas saudaacuteveis e com DMD
sendo este uacuteltimo grupo caracterizado por medidas menores Quando analisados os valores de
expansibilidade toraacutecica somente no grupo DMD e encontramos um valor maior quando foram
permitidas compensaccedilotildees na toracometria livre em relaccedilatildeo agrave toracometria dirigida
Para alcanccedilar maior expansibilidade toraacutecica essas crianccedilas realizaram na toracometria livre
compensaccedilotildees como movimentaccedilatildeo de cabeccedila associada ao ombro e estas associadas agrave movimentaccedilatildeo
de toraacutecica e lombar Portanto assim como para funccedilotildees motoras essas crianccedilas criam estrateacutegias
compensatoacuterias tambeacutem para melhora da funccedilatildeo respiratoacuteria sendo beneacuteficas visto que assim elas satildeo
capazes de aumentar sua expansibilidade toraacutecica
O limite deste trabalho estaacute principalmente na impossibilidade de graduar as compensaccedilotildees
realizadas durante a cirtometria livre Propotildee-se o uso de marcadores nas regiotildees de saliecircncias
proeminecircncias oacutesseas (ou pontos anatocircmicos preacute-definidos) a fim de se obter referencias que possam
gerar dados de angulaccedilatildeo dos deslocamentos em na anaacutelise cinemaacutetica permitindo gerar dados
mensuraacuteveis comparaacuteveis e permanentes uma vez que as imagens geram um banco de dados com
filmagens
6 Conclusotildees
O meacutetodo de avaliaccedilatildeo testado - toracometria expandida livre e dirigida com observaccedilatildeo de
movimentos compensatoacuterios - apresentou replicabilidade e reprodutibilidade excelentes
Encontrou-se diferenccedila significativa nas medidas obtidas por meio das duas rotinas de
mensuraccedilatildeo propostas que geraram informaccedilotildees complementares na avaliaccedilatildeo respiratoacuteria destes
pacientes
Foi possiacutevel observar que a realizaccedilatildeo de movimentos compensatoacuterios eacute comum durante a
inspiraccedilatildeo seguida de expiraccedilatildeo forccediladas e estas compensaccedilotildees envolvem um nuacutemero maior de
seguimentos no grupo DMD
Sugere-se a utilizaccedilatildeo do meacutetodo de toracometria livre e dirigida em rotinas de avaliaccedilatildeo
pulmonar de crianccedilas com distrofia muscular de Duchenne ou doenccedilas similares a exemplo da
distrofia muscular de Becker
ANEXO I
HOSPITAL DAS CLIacuteNICAS
DA FACULDADE DE MEDICINA DA UNIVERSIDADE DE SAtildeO
PAULO
CAIXA POSTAL 8091 ndash SAtildeO PAULO - BRASIL
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
(Instruccedilotildees para preenchimento no verso)
_____________________________________________________________________
I - DADOS DE IDENTIFICACcedilAtildeO DO SUJEITO DA PESQUISA OU RESPONSAacuteVEL LEGAL
1 NOME DO PACIENTE
DOCUMENTO DE IDENTIDADE Nordm SEXO M Ž F Ž
DATA NASCIMENTO
ENDERECcedilO Nordm APTO
BAIRRO CIDADE
CEP TELEFONE DDD ()
2RESPONSAacuteVEL LEGAL
NATUREZA (grau de parentesco tutor curador etc)
DOCUMENTO DE IDENTIDADE SEXO M Ž F Ž
DATA NASCIMENTO
ENDERECcedilO Nordm APTO
BAIRRO CIDADE
CEP TELEFONE DDD ()
______________________________________________________________
II - DADOS SOBRE A PESQUISA CIENTIacuteFICA
1 TIacuteTULO DO PROTOCOLO DE PESQUISA
PESQUISADOR
CARGOFUNCcedilAtildeO
INSCRICcedilAtildeO CONSELHO REGIONAL Nordm
UNIDADE DO HCFMUSP
3 AVALIACcedilAtildeO DO RISCO DA PESQUISA SEM RISCO
(probabilidade de que o indiviacuteduo sofra algum dano como consequecircncia imediata ou tardia do estudo)
4DURACcedilAtildeO DA PESQUISA
III - REGISTRO DAS EXPLICACcedilOtildeES DO PESQUISADOR AO PACIENTE OU SEU
REPRESENTANTE LEGAL SOBRE A PESQUISA CONSIGNANDO
1 justificativa e os objetivos da pesquisa
2 procedimentos que seratildeo utilizados e propoacutesitos incluindo a identificaccedilatildeo dos procedimentos que satildeo
experimentais
3 desconfortos e riscos esperados
4 benefiacutecios que poderatildeo ser obtidos
5 procedimentos alternativos que possam ser vantajosos para o indiviacuteduo
_______________________________________________________________
IV - ESCLARECIMENTOS DADOS PELO PESQUISADOR SOBRE GARANTIAS DO SUJEITO
DA PESQUISA CONSIGNANDO
1 acesso a qualquer tempo agraves informaccedilotildees sobre procedimentos riscos e benefiacutecios relacionados agrave
pesquisa inclusive para dirimir eventuais duacutevidas
2 liberdade de retirar seu consentimento a qualquer momento e de deixar de participar do estudo sem que
isto traga prejuiacutezo agrave continuidade da assistecircncia
3 salvaguarda da confidencialidade sigilo e privacidade
4 disponibilidade de assistecircncia no HCFMUSP por eventuais danos agrave sauacutede decorrentes da pesquisa
5 viabilidade de indenizaccedilatildeo por eventuais danos agrave sauacutede decorrentes da pesquisa
______________________________________________________________
V INFORMACcedilOtildeES DE NOMES ENDERECcedilOS E TELEFONES DOS RESPONSAacuteVEIS PELO
ACOMPANHAMENTO DA PESQUISA PARA CONTATO EM CASO DE
INTERCORREcircNCIAS CLIacuteNICAS E REACcedilOtildeES ADVERSAS
______________________________________________________________
VI OBSERVACcedilOtildeES COMPLEMENTARES
_______________________________________________________________
VII - CONSENTIMENTO POacuteS-ESCLARECIDO
Declaro que apoacutes convenientemente esclarecido pelo pesquisador e ter entendido o que me foi explicado
consinto em participar do presente Protocolo de Pesquisa
Satildeo Paulo de de 20
__________________________________________
assinatura do sujeito da pesquisa ou responsaacutevel legal assinatura do pesquisador
(carimbo ou nome
Legiacutevel)
ANEXO II
Ficha de Avaliaccedilatildeo
Nome Idade
DN Peso Altura
DMD ( ) Normais ( )
Medida Medida
Cirtometria Inicialfinal Inicialfinal
1 Medida Livre Delta Dirigida Delta
Axilar
Xifoide
2 Medida Livre Dirigida
Axilar
Xifoide
3 Medida Livre Dirigida
Axilar
Xifoide
Avaliador
Data
ANEXO III
FICHA PARA AVALIACcedilAtildeO DOS INDIVIDUOS FILMADOS
Nuacutemero ______________________
POSTURA
CABECcedilA Deslocamento anterior sem deslocamento
Flexatildeo deslocamento posterior
Extensatildeo deslocamento vertical
OMBRO Anteriorizaccedilatildeo elevaccedilatildeo
Posteriorizaccedilatildeo depressatildeo
Rotaccedilatildeo interna rotaccedilatildeo externa
Sem movimentaccedilatildeo
TRONCO Deslocamento anterior
Deslocamento posterior
Flete
Sem movimentaccedilatildeo
Estende
ANEXO IV
Aprovaccedilatildeo comissatildeo eacutetica
APROVACcedilAtildeO
A Comissatildeo de Eacutetica para Anaacutelise de Projetos de Pesquisa - CAPPesq da
Diretoria Cliacutenica do Hospital das Cliacutenicas e da Faculdade de Medicina da Universidade de Satildeo Paulo
em sessatildeo de 15072009 APROVOU o Protocolo de Pesquisa nordm 068509 intitulado
CIRTOMETRIA TORAacuteCICA EM CRIANCcedilAS COM DISTROFIA MUSCULAR DE
DUCHENNE ndash REFINAMENTO DE METODOLOGIA DE AVALIACcedilAtildeO apresentado pelo
Departamento de FISIOTERAPIA FONOAUDIOLOGIA E TERAPIA OCUPACIONAL
inclusive o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido
Cabe ao pesquisador elaborar e apresentar agrave CAPPesq os relatoacuterios parciais e
final sobre a pesquisa (Resoluccedilatildeo do Conselho Nacional de Sauacutede nordm 196 de 10101996 inciso IX2
letra c)
Pesquisador (a) Responsaacutevel Faacutetima Aparecida Caromano
Pesquisador (a) Executante Agenor Garcia Junior
CAPPesq 16 de Julho de 2009
PROF DR CLAUDIO LEONE
Vice - Presidente da Comissatildeo de Eacutetica para Anaacutelise
de Projetos de Pesquisa
Referecircncias
Capiacutetulo Distrofia muscular de Duchenne ndash funccedilatildeo respiratoacuteria
1 HARRINSON J Medicina Interna Rio de Janeiro Editora Guanabara11 ed v2
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2 ZATZ M Relaccedilatildeo da Estatura e Peso com o Desenvolvimento Muscular e os
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3 BARRETR SCOTT O M and DUBOWITSV Changes in Center of Gravity in
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9 GODOY Patrigravecia NITSUMA Lucia Emiko M CAROMANO Fatima Aparecida
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10 GULHAM E G Thoracic kyphosis Rib Mobility and Lung Volumes in Normal
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12 BOBATHB BOBATH KCerebral palsy In Pearson PH Willians CE (eds)
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13 COHEN C A ZAGELBAUNG E GROSS D Clinical Manifestation of
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14 CHARRIEgraveRE L ROY J Fisioterapia dos Desvios Laterais da Coluna Vertebral
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15 STAPE A TROSTER EJ KIMURA HM GILIO AE BOUSSO A BRITTO
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26 SMITH AD KORESKA J MOSELLEY CF ndash Progression of scoliosis in Duchenne
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27 Silva EF Guedes RP Ribeiro EC Estudo das repercussotildees das cirurgias abdominais
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28 Pires AC Saporito WF Grandini M Oliveira AC Zambon JP Aacutevila MP Avaliaccedilatildeo
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199922(12)13-7
29 Garcia RCP Costa D Treinamento muscular respiratoacuterio em poacutes-operatoacuterio de
cirurgia cardiacuteaca eletiva Rev Bras Fisioter 20026(3)139-46
30 Maciel SS Paulo MQ Souza CO Silva LG Tavares RR Efeito broncodilatador do
Acanthosperum hispidum DC nos pacientes pulmonares obstrutivos crocircnicos
(DPOC) Rev Bras Cienc Sauacutede 19971(13)23-30
31 Aliverti A Stevenson N Dellaca RL Lo Mauro A Pedotti A Calverley PM
Regional chest wall volumes during exercise in chronic obstructive pulmonary
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32 Ringel ER Loring SH McFadden ER Jr Ingram RH Jr Chest wall configurational
changes before and during acute obstructive episodes in asthma Am Rev Respir Dis
1983128(4)607-10
33 Caromano FA Durigon OFS Landaburu C Pardo MS Estudo comparativo de duas
teacutecnicas de avaliaccedilatildeo da mobilidade toraacutecica em mulheres jovens e idosas saudaacuteveis
Fisioter Bras 20034(5)348-52
34 Costa D Sampaio LMM Pires Di Lorenzo VA Jamami M Damaso AR Avaliaccedilatildeo
da forccedila muscular respiratoacuteria e amplitudes toraacutecicas e abdominais apoacutes RFR em
indiviacuteduos obesos Rev Latinoam Enfermagem 200311(6)156-60
35 De Groote A Wantier M Cheron G Estenne M Paiva M Chest wall motion during
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36 Manczur T Greenough A Hooper R Allen K Latham S Price JF et al Tidal
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37 Martucci RC Lopes JM Jardim JRB Chest wall configuration in normal subjects in
the sit and supine positions breathing free and though a linear resistence J Pneumol
199218(3)93-100
38 Jamami M Pires VA Oishi J Costa D Efeitos da intervenccedilatildeo fisioteraacutepica na
reabilitaccedilatildeo pulmonar de pacientes com doenccedila pulmonar obstrutiva crocircnica
(DPOC) Rev Fisioter Univ Satildeo Paulo 19996(2)140-53
39 Salomatildeo PDN Silva AL Repercussotildees respiratoacuterias funcionais da hernioplastia
incisional abdominal longitudinal Rev Col Bras Cir 199522(1)33-41
40 Mcardle WD Katch FI Katch VL Fisiologia do exerciacutecio 4a ed Rio de Janeiro
Guanabara Koogan 1998
41 Sampaio LMM Adaptaccedilotildees fisioloacutegicas do paciente asmaacutetico ao exerciacutecio fiacutesico
[dissertaccedilatildeo] Satildeo Carlos Universidade Federal de Satildeo Carlos 2002
42 Silva AB Efeitos da suplementaccedilatildeo de L-carnitina em pacientes com DPOC
submetidos a um programa de reabilitaccedilatildeo pulmonar [dissertaccedilatildeo] Satildeo Carlos
Universidade Federal de Satildeo Carlos 2002154p
43 Cardoso RX Pereira JS Anaacutelise da funccedilatildeo respiratoacuteria na doenccedila de Parkinson Arq
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44 Naimark A Chemiak RM Compliance of the respiratory system and its components
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47 Sharp JT Henry JP Sweany SR Meadwos WR Pietras RJ The total work of
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48 Zambom LSaad IAB Variaacuteveis Clinicas de Risco Preacute-operatoacuterio Assoc Meacuted
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49 Chiavegato LD Jardim JR Alteraccedilotildees funcionais respiratoacuterias colecistectomia por
via laparoscoacutepica J Pneumologia 2000 262 1-15
50 Galdiner BN Leary BF Wolfe BM Endoscopic cholecystectomy an analysis of
complication Arch Surg 199612 46-52
51 CRAIG DB Potoperative recovery of pulmonary function Anesth Analg 199460
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52 Celli B Perroperative Respiratory care of the patient undergoing upper abdominal
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53 Jamami M Pires VA Oishi J Costa D Efeitos da intervenccedilatildeo fisioteraacutepica na
reabilitaccedilatildeo pulmonar de pacientes com doenccedila pulmonar obstrutiva crocircnica
(DPOC) Rev Fisioter Univ Satildeo Paulo 19996(2)140-53
54 G FONSECA et al Distrofia muscular de Duchennecomplicaccedilotildees respiratoacuterias e
seu tratamento Rev Ciecircnc Meacuted Campinas 16(2)109-120 marabr 2007
55 Kennedy JD Staples AJ Brook PD Effect of spinal surgery on lung funtion in
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56 Koessler W Wanke T Winkler G Nader A Toifl K Kurz H et al 2 yearsrsquo
57 Experience with inspiratory muscle training in patients with neuromuscular
disorders Chest 2001 120(3)765-9
58 Szeinberg A Tabachnik E Rashed N McLaughlin FJ England S Bryan CA et al
Cough capacity in patients with muscular dystrophy Br J Dis Chest1988941232-
5
59 Hopke EJ Meek JC Jacobs J Pulmonary function in progressive muscular
dystrophy Br J Dis Chest197261(1)41-7
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1 American Thoracic Society Lung function testing selection of reference values and
interpretative strategies Am Rev Respir Dis 19911441202-18 J Pneumol 28(Supl 3)
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2 Quanjer PH Tammeling GJ Cotes JE Pedersen OF Peslin R Yernault JC Lung
volumes and forced ventilatory flows Report of Working Party ldquoStandardization of
Lung Function Testsrdquo European Community for Steel and Coal and European
Respiratory Society Eur Respir J 199316(Suppl)5-40
3 Comroe JH Jr Forster RE II DuBois AB Briscoe WA Carlsen E The lung clinical
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4 Gibson GJ Lung volumes and elasticity In Hughes JMB Pride NB Lung function
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5 Vincken W Ghezzo H Cosio MG Maximal static respiratory pressures in adults
normal values and their relationship to determinants of respiratory function Bull Eur
Physiopathol Respir 198723435-9
6 Bruschi C Cerveri I Zoia MC Fanfulla F Fiorentini M Casali L et al Reference
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7 Rubinstein I Slutsky AS Rebuck AS McClean PA Boucher R Szeinberg A et al
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8 Koulouris N Mulvey DA Laroche CM Green M Moxham J Comparison of two
different mouthpieces for the measurements of PImax and PEmax in normal and weak
subjects Eur Respir J 19881863-7
9 Wanger J Pulmonary function testing A practical approach 2nd ed Baltimore
Williams amp Wilkins 1996
10 Leff AR Schumacker PT Respiratory physiology basics applications Philadelphia
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11 OKOSHI MP CAMPANA AO GODOY I Exame Fiacutesico do Toacuterax ndash Aparelho
Respiratoacuterio A Revista da Cliacutenica Meacutedica V30 n9 p33-53 1997
12 AZEREDO CAC Fisioterapia respiratoacuteria Satildeo Paulo Manole 1984
13 CARVALHO A Semiologia em reabilitaccedilatildeo Satildeo Paulo Atheneu 1994
14 BETHLEM N Pneumologia 4 ed Satildeo Paulo Atheneu 1995
15 LIANZA S Medicina de reabilitaccedilatildeo 2 ed Rio de Janeiro Guanabara Koogan 1995
16 Carvalho MRA Avaliaccedilatildeo morfodinacircmica do toacuterax e do abdomen In Carvalho MRA
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17 Cardoso SRX Pereira JS Anaacutelise da funccedilatildeo respiratoacuteria na doenccedila de Parkinson Arq
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18 Maciel SS Paulo MQ Souza CO Silva LG Tavares RR Efeito broncodilatador
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(DPOC) Rev Bras Cienc Sauacutede 19971(13)23-30
19 Anderson JM Assessment of chest function by the physiotherapist In Cash JE
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patients with chronic obstructive pulmonary disease Respir Care 199944(4)409-14
Capiacutetulo Toracometria em crianccedilas com distrofia muscular de Duchenne ndash expansatildeo de
metodologia de avaliaccedilatildeo
1 Loacutepez-Hernaacutendez LB Vaacutezquez-Caacuterdenas NA Luna-Padroacuten E Duchenne muscular
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2 Allen J Pulmonary complications of neuromuscular disease a respiratory mechanics
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3 Smith AD Koreska J Moselley CF Progression of scoliosis in Duchenne muscular
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4 Verenuso G Adamilani C Azzari C Calandi C Franchini C Sabatini C VierucciandashEvaluation
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5 Inkley SR Oldenburg FC Vignos PJ Pulmonary
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stage of disease Am J Med 197456297ndash306
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9 Costa D Sampaio LMM Pires Di Lorenzo VA Jamami M Damaso AR Avaliaccedilatildeo da forccedila
muscular respiratoacuteria e amplitudes toraacutecicas e abdominais apoacutes RFR em indiviacuteduos obesos Rev
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10 Bockenhauer SE Chen H Julliard NK Weedon J Measuring Thoracic Excursion Reliability of
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11 Eadie WT D Drijard FE James M Roos and B Sadoulet (1971) Statistical
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12 Siegel S Castellan NJ Estatiacutestica Natildeo-parameacutetrica para Ciecircncia do Comportamento
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13 Weir JP Quantifying test-retest reliability using the intraclass correlation coefficient
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14 Iunes DH et al Confiabilidade intra e interexaminadores e repetibilidade da avaliaccedilatildeo
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15 Levin Jack Fox James Alan Estatiacutestica para Ciecircncias Humanas 9ordf Ed 2004 p 497
16 Landis JR Koch GG The measurement of observer agreement for categorical data
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17 Silva EF Guedes RP Ribeiro EC Estudo das repercussotildees das cirurgias abdominais sobre os
muacutesculos respiratoacuterios Fisioter Mov 200316(1)51-6
18 Pires AC Saporito WF Grandini M Oliveira AC Zambon JP Aacutevila MP Avaliaccedilatildeo da
disfunccedilatildeo diafragmaacutetica no poacutes-operatoacuterio de cirurgia cardiacuteaca Arq Med ABC 199922(12)13-
7
19 liverti A Stevenson N Dellaca RL Lo Mauro A Pedotti A Calverley PM Regional chest wall
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20 Bockenhauer SE Julliard KN Lo KS Huang E Sheth AM Quantifiable effects of osteopathic
manipulative techniques on patients with chronic asthma J Am Osteopath Assoc 2002102371-
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21 Zambom LSaad IAB Variaacuteveis Clinicas de Risco Preacute-operatoacuterio Assoc Meacuted Braacutes 2001
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22 Custers JWH Arets HGM Engelbert RHH Kooijmans FTC Thoracic excursion measurement
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23 CSB Galasko J B Willianson and CM Delaney Deterioration of lung function and scoliosis
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24 Heller KD Forst R Forst J Hengstler K Scoliosis in Duchenne muscular dystrophy aspects of
orthotic treatment Prosthet Orthot Int 1997 Dec21(3)202-9
25 Yamashita T Kanaya K Yokogushi K Ishikawa Y Minami R Correlation between progression
of spinal deformity and pulmonary function in Duchenne muscular dystrophy J Pediatr
Orthop 2001 Jan-Feb21(1)113-6
26 Jover M Schmitz C Bosdure E Chabrol B Assaiante C Anticipatory postural adjustments in a
bimanual load-lifting task in children with Duchenne muscular dystrophy Neuroscience Letters
403 2006 271ndash275
27 Kang SW Kang SY Moon HJ Yoo WT Assisted Cough and Pulmonary Compliance in
Patients with Duchenne Muscular Dystrophy Yonsei Medical Journal 2005 46 233 ndash 238
28 Park JH Kang SW Lee SC Choi WA Kim DH How Respiratory Muscle Strength Correlates
with Cough Capacity in Patients with Respiratory Muscle Weakness Yonsei Med Journal 2010
51(3) 392-397
29 Mauro LA et al Abdominal volume contribution to tidal volume as an early indicator of
respiratory impairment in Duchenne muscular dystrophy Eur Respir J 2010 35 1118ndash1125
30 Gulham E G Thoracic kyphoss Rib Mobility and Lung Volumes in Normal Women and
Women With Osteoporosis SPINE 1994 19(11) 1250-1255
i
Dedicatoacuteria
Dedico este trabalho a minha esposa Carla e aos meus filhos Nicole Murilo e Camile
que souberam me estimular nos momentos certos natildeo me deixaram esmorecer nos
momentos de desacircnimo Em especial a minha filha Nicole pelas ldquobroncas e puxotildees
de orelhardquo nos momentos de desalento
ii
Agradecimento
Agradeccedilo a todos de que alguma forma direta e indiretamente me ajudaram a realizar
este trabalho
Aos pacientes que me ajudaram nesta empreitada
Especialmente a minha orientadora Fatima Aparecida Caromano pela paciente
compreensatildeo confianccedila e generosidade em todos as etapas deste trabalho
As pessoas que colaboraram diretamente com seus conhecimentos
A d r i an a M ar i a C o n t e s i n i
R en a t a E s co r c i o
Li l i an A p a r ec i d a Y o s h i m u r a Fe r n an d es
S iacute l v i a M ar i a A m ad o J o atildeo
Ao Genoma Associaccedilatildeo Brasileira de Distrofia Muscular (ABIDIM) pela
generosidade de permitirem a utilizaccedilatildeo de suas instalaccedilotildees e o contato com
pacientes e alunos
iiI
Normas de confecccedilatildeo do texto
Esta dissertaccedilatildeo ou tese estaacute de acordo com as seguintes normas em vigor no momento
desta
publicaccedilatildeo
Referecircncias adaptado de International Committee of Medical Journals Editors
(Vancouver)
Universidade de Satildeo Paulo Faculdade de Medicina Divisatildeo de Biblioteca e
Documentaccedilatildeo
Guia de apresentaccedilatildeo de dissertaccedilotildees teses e monografias Elaborado por Anneliese
Carneiro
da Cunha
Maria Julia de A L Freddi Maria F Crestana Marinalva de Souza Aragatildeo Suely
Campos
Cardoso
Valeacuteria Vilhena 3a ed Satildeo Paulo Divisatildeo de Biblioteca e Documentaccedilatildeo 2011
Abreviaturas dos tiacutetulos dos perioacutedicos de acordo com List of Journals Indexed in Index
Medicus
iv Siglas e abreviaturas utilizadas neste
trabalho
AC ndash Anidrase carbocircnica
ATP ndash Adenosina trifosfato
ATPS ndash Temperatura e pressatildeo ambiente
saturado
BIE ndash Broncoconstriccedilatildeo induzida pelo
exerciacutecio
BTPS ndash Temperatura corporal pressatildeo
ambiente e saturado
Ca ndash Conteuacutedo arterial
CI ndash Capacidade inspiratoacuteria
CO ndash Monoacutexido de carbono
CPT ndash Capacidade pulmonar total
Cv ndash Conteuacutedo venoso
CV ndash Capacidade vital
DL ndash Capacidade pulmonar de difusatildeo
ECG ndash Eletrocardiograma
f ndash Frequumlecircncia respiratoacuteria
FC ndash Frequumlecircncia cardiacuteaca
IMC ndash Iacutendice de massa corpoacuterea
ln ndash Logariacutetmo natural
LA ndash Limiar anaeroacutebio
maacutex ndash Referente ao exerciacutecio maacuteximo
MET ndash Muacuteltiplo do consumo basal de O2
Pa ndash Pressatildeo parcial gasosa arterial
PA ndash Pressatildeo alveolar
PCr ndash Fosfocreatina
PCR ndash Ponto de compensaccedilatildeo
respiratoacuterio
PE ndash Pressatildeo expiratoacuteria mista
PEF ndash Pressatildeo expiratoacuteria final
pH ndash Potencial hidrogeniocircnico
PuO2 ndash Pulso de O2
Pv ndash Pressatildeo parcial gasosa venosa
QCO2 ndash Produccedilatildeo perfeacuterica de CO2
QO2 ndash Captaccedilatildeo perfeacuterica de O2
QT ndash Deacutebito cardiacuteaco
R ndash Taxa de troca gasosa
RFC ndash Reserva cronotroacutepica
RVE ndash Reserva ventilatoacuteria
SaO2 ndash Saturaccedilatildeo da oxihemoglobina
STPD ndash Temperatura e pressatildeo padrotildees
seco
TI ndash Tamponamento isocaacutepnico
Ti ndash Tempo inspiratoacuterio
Te ndash Tempo expiratoacuterio
TECP ndash Teste de exerciacutecio
cardiopulmonar
θL ndash Limiar de lactato estimado
TTOT ndash Tempo total do ciclo
respiratoacuterio
Tx ndash Transplante
VE ndash Volume minuto expirado
VEF1 ndash Volume expiratoacuterio forccedilado no
1ordm segundo
VEM ndash Volume do espaccedilo-morto
VEVO2 ndash Equivalente ventilatoacuterio para
o O2
VEVCO2 ndash Equivalente ventilatoacuterio
para o CO2
VES ndash Volume de ejeccedilatildeo sistoacutelico
VC ndash Volume corrente
VCO2 ndash Liberaccedilatildeo de CO2
VO2 ndash Consumo de VO2
VO2LS ndash Consumo de O2 limitado-por-
sintomas
VPEF ndash Volume pulmonar expiratoacuterio
final
VPIF ndash Volume pulmonar inspiratoacuterio
final
VQ ndash Relaccedilatildeo ventilaccedilatildeo-perfusatildeo
VVM ndash Ventilaccedilatildeo voluntaacuteria maacutexima
W ndash Taxa de trabalho ou potecircncia
IacuteNDICE
Dedicatoacuteria i
Agradecimentos ii
Normas de Confecccedilatildeo do texto iii
Lista de Siglas iv
Resumo
Summary
Introduccedilatildeo 1
Distrofia muscular de Duchenne ndash funccedilatildeo respiratoacuteria 2
Postura Sentada e Funccedilatildeo Respiratoacuteria 5
Toracometria em crianccedilas com distrofia muscular de Duchenne ndash
Refinamento de metodologia de avaliaccedilatildeo
7
Materiais e meacutetodos 9
Procedimentos 9
Coleta de dados 11
Anaacutelise de dados 11
Resultados 13
Anaacutelise de confiabilidade 14
Discussatildeo 22
Conclusotildees 25
Anexos
Anexo I 26
Anexo II 29
Anexo III 30
Anexo IV 31
Referecircncias 32
RESUMO
Contextualizaccedilatildeo A toracometria eacute uma teacutecnica simples e acessiacutevel para avaliar
mobilidade do toacuterax durante respiraccedilatildeo forccedilada mas natildeo permite analisar os
movimentos compensatoacuterios utilizados por portadores de doenccedilas crocircnicas como a
distrofia muscular de Duchenne (DMD) caracterizada pela degeneraccedilatildeo progressiva
e irreversiacutevel da musculatura esqueleacutetica Objetivos Ampliar a teacutecnica de
toracometria permitindo avaliaccedilatildeo das compensaccedilotildees posturais analisar a
confiabilidade da ferramenta e descrever a mobilidade toraacutecica de crianccedilas com
DMD durante respiraccedilatildeo profunda Meacutetodos Participaram 60 meninos 30 com
DMD (101plusmn05 anos) e 30 saudaacuteveis (95plusmn06 anos) Aplicou-se a teacutecnica de
toracometria expandida em duas fases livre movimentaccedilatildeo corporal permitindo
avaliaccedilatildeo de compensaccedilotildees posturais (toracometria livre) e bloqueio de movimentos
compensatoacuterios facilitando anaacutelise de movimentos do gradil costal (toracometria
dirigida) Esta teacutecnica prevecirc filmagem e observaccedilatildeo sistemaacutetica dos movimentos
gerando dados numeacutericos e descritivos permanentes O estudo de confiabilidade da
teacutecnica foi realizado nos dois grupos Resultados As medidas de toracometria axial
e xifoacuteide (livre e dirigida) apresentaram excelente confiabilidade intra e
interexaminadores As medidas coletadas apresentaram diferenccedilas significantes entre
os grupos Nas crianccedilas com DMD a toracometria livre apresentou valor de
expansibilidade toraacutecica maior mostrando que as compensaccedilotildees facilitam a
mobilidades da caixa toraacutecica A teacutecnica de toracometria livre apresentada permitiu a
descriccedilatildeo de compensaccedilotildees posturais sendo que as observadas com maior frequecircncia
foram os movimentos associados de cabeccedila ombro e toacuterax Conclusotildees A teacutecnica
de toracometria expandida apresentou excelente confiabilidade e permitiu descrever
os movimentos do toacuterax e dos arcos costais Sugere-se sua utilizaccedilatildeo na avaliaccedilatildeo
respiratoacuteria de crianccedilas com DMD
Palavras-chave Fisioterapia reprodutibilidade de resultados avaliaccedilatildeo respiratoacuteria
distrofia muscular de Duchenne
SUMMARY
Background Thoracic cirtometry is a simple and accessible technique to assess chest
mobilization during forced breathing but does not allow to analyze compensatory
movements commonly used by people with chronic diseases such Duchenne
muscular dystrophy (DMD) characterized by progressive degeneration of
musculoskeletal system Objectives To expand the technique of thoracic cirtometry
to allow assessment compensatory movements to analyze the reliability of the tool
and to describe thoracic mobility of children with DMD Methods Participated 60
boys 30 with DMD (101 plusmn 05 years) and 30 healthy (95 plusmn 06 years) The
expanded thoracic cirtometry was organized in two phases body can move freely
allowing the assessment of postural compensations (free thoracic cirtometry) and
with postural movements blocked facilitating the analysis of movements of the rib
cage (conducted thoracic cirtometry) This technique provides systematic observation
and recording of body movements creating descriptive and numeric permanent data
We investigated repeatability and reproducibility Results Measures of axial and the
xiphoid thoracic cirtometry (free and conducted) showed excellent reliability All
measures showed significant differences between groups In the DMD boys free
thoracic cirtometry presented a greater value which probably occurs due to postural
compensations The most commons were movements of head shoulder and chest
Conclusions The expanded thoracic cirtometry technique showed excellent
reliability and achieved the objectives of determining values related to ribs mobility
during deep breath and to describe compensatory movements We suggested its use
in respiratory evaluation of children with DMD
Keywords Physiotherapy reproducibility of results respiratory assessment
Duchenne muscular dystrophy
INTRODUCcedilAtildeO
O presente trabalho teve como motivaccedilatildeo a dificuldade de avaliaccedilatildeo e monitorizaccedilatildeo dos
portadores de Distrofia Muscular de Duchenne Os testes de funccedilatildeo pulmonar aleacutem de serem custosos
satildeo de difiacutecil acesso para maioria da populaccedilatildeo A toracometria consiste num sistema simples e de
faacutecil manejo e execuccedilatildeo A necessidade de verificarmos a confiabilidade e a repetibilidade nos levou
a realizarmos uma divisatildeo em dois grupos um com crianccedilas normais e outro com portadoras de
distrofia muscular de Duchenne e dividirmos a toracometria em livre e dirigida a fim de criarmos
possibilidades de anaacutelise diferentes
Os dois grupos foram submetidos a aos dois tipos de avaliaccedilatildeo e seus dados comparados
A fundamentaccedilatildeo deste estudo passa pela revisatildeo da evoluccedilatildeo da disfunccedilatildeo respiratoacuteria em
pessoas com DMD e a influecircncia das mudanccedilas de postura (mecanismos de compensaccedilatildeo ou
simplesmente a mobilidade) do tronco a partir da posiccedilatildeo sentada (escrito em parceria com Adriana
M Contesini) Estes temas seratildeo abordados em capiacutetulos separados
O experimento seraacute apresentado nesta dissertaccedilatildeo tal qual foi escrito para publicaccedilatildeo
REVISAtildeO DE LITERATURA
Distrofia muscular de Duchenne ndash funccedilatildeo respiratoacuteria
A distrofia muscular do tipo Duchene (DMD) eacute um distuacuterbio geneacutetico de caraacuteter
recessivo com alta taxa de mutaccedilatildeo cuja alteraccedilatildeo inicial estaacute localizada no cromossomo
Xp21 Manifesta-se no sexo masculino sendo as mulheres portadoras desenvolvendo-se
excepcionalmente em dois casos na siacutendrome de Turner (45X) e nos casos em que os dois
genes herdados forem afetados O distuacuterbio geneacutetico eacute causador da diminuiccedilatildeo da proteiacutena
distrofina na superfiacutecie dos muacutesculos causando uma ruptura na membrana do sarcocircmero
(gaps)(5455)
levando a desintegraccedilotildees locais destes e causando uma lesatildeo da fibra muscular
esqueleacutetica de caraacuteter progressivo e irreversiacutevel podendo acometer a musculatura cardiacuteaca
e o sistema nervoso(0102)
Sua incidecircncia eacute de um para cada trecircs mil e quinhentos nascidos vivos do sexo masculino No Brasil
satildeo setecentos novos casos de DMD por ano(02)
As investigaccedilotildees demonstram que cerca de um terccedilo
ou mais dos casos satildeo decorrentes de novas mutaccedilotildees(54)
LEVY (1978) afirmou que as manifestaccedilotildees cliacutenicas normalmente comeccedilam nos primeiros
trecircs anos de vida e os afetados natildeo satildeo capazes de andar apoacutes os dezesseis anos de vida Um dos
achados iniciais da doenccedila eacute o aumento da musculatura do triacuteceps sural acompanhado frequentemente
pelo envolvimento funcional inicial dos movimentos do ciacutengulo do membro inferior No exame fiacutesico
encontra-se aumento do volume muscular sendo que sua palpaccedilatildeo demonstra uma firmeza e
resistecircncia anormais achado este caracterizado como pseudo-hipertrofia que pode acometer outros
grupos musculares como os muacutesculos masseter deltoacuteide e serraacutetil anterior(55)
Inicialmente encontra-se
comprometimento simeacutetrico da musculatura acompanhado de deacuteficit motor dos muacutesculos do ciacutengulo
do membro inferior e posteriormente outros grupos musculares como os do ciacutengulo do membro
superior satildeo afetados de maneira progressiva(56)
Apoacutes a restriccedilatildeo ao leito o paciente apresenta uma progressatildeo raacutepida da perda de forccedila
muscular devido agrave imobilidade levando a comprometimento respiratoacuterio(13)
A degeneraccedilatildeo
progressiva da musculatura afeta de forma sistecircmica o organismo e a musculatura respiratoacuteria gerando
alteraccedilotildees na contratibilidade acarretando que o indiviacuteduo necessita gerar compensaccedilotildees
biomecacircnicas a fim de manter sua capacidade vital dentro de uma faixa de normalidade que
possibilite a este manter a melhor oxigenaccedilatildeo possiacutevel dos tecidos Dentre as alteraccedilotildees podemos
encontrar as relacionadas agrave caixa toraacutecica como a escoliose cifose lordose abaulamento elevaccedilotildees
de uacuteltimos arcos costais e as de caraacuteter muscular como a solicitaccedilatildeo da musculatura acessoacuteria que
consiste nos musculos esternocleidomastoacuteideo peitoral maior e trapeacutezio No caso de uma situaccedilatildeo em
que seja necessaacuteria uma inspiraccedilatildeo forccedilada os muacutesculos posturais podem ser acionados Estudos
realizados revelam que a reduccedilatildeo da capacidade vital eacute maior quanto mais severa for a escoliose
mostrado que o aumento de dez graus da curvatura implica em diminuiccedilatildeo de quatro por cento da
capacidade vital(26)
A maior causa de oacutebito destes indiviacuteduos eacute a falha respiratoacuteria ou infecccedilatildeo pulmonar
ocorrendo em torno 75 dos casos(57)
A capacidade vital comeccedila a decair logo aos sete anos de idade sendo que aos quatorze anos
atinge metade do valor esperado e aos vinte e um atinge vinte por cento do esperado O padratildeo
respiratoacuterio destes pacientes com fraqueza muscular eacute de respiraccedilatildeo raacutepida e superficial com volume
corrente menor do que em pessoas sadias e estaacute associado com a presenccedila de alteraccedilotildees nas pressotildees
parciais dos gases sanguiacuteneos A complacecircncia encontra-se reduzida Os muacutesculos intercostais
internos e abdominais que auxiliam a expiraccedilatildeo tambeacutem satildeo acometidos reduzindo a efetividade da
tosse e consequumlentemente a eliminaccedilatildeo de secreccedilotildees(5758)
Observa-se diminuiccedilatildeo gradual da capacidade vital na adolescecircncia comprometendo tambeacutem
os volumes de reserva inspiratoacuterio aumentando o volume residual correlacionados agrave fraqueza
muscular progressiva e a escoliose(22232425)
Quando a curvatura da coluna excede 35deg nestes
indiviacuteduos a capacidade vital encontra-se menor que 40 dos valores normais(26)
Durante o sono o deacuteficit muscular se agrava principalmente em decuacutebito dorsal ou ventral
onde a musculatura respiratoacuteria encontra-se em desvantagem biomecacircnica acarretando quadros de
hipopneacuteia e apneacuteia que produzem fragmentaccedilatildeo do sono e sonolecircncia diurna agraves vezes acompanhada
de cefaleacuteia matinal fadiga baixa concentraccedilatildeo e alteraccedilotildees psicoloacutegicas incluindo confusatildeo e
depressatildeo(57)
Na avaliaccedilatildeo do toacuterax utilizando o exame fiacutesico para fornecer o diagnoacutestico
fisioterapecircutico criando condiccedilotildees para o iniacutecio da terapecircutica preventiva ou curativa e
estabelecer o provaacutevel prognoacutestico do paciente Na determinaccedilatildeo das disfunccedilotildees toraacutecicas eacute
necessaacuterio um exame especiacutefico que inclui a avaliaccedilatildeo da mobilidade toraacutecica por meio da
cirtometria11
Este meacutetodo tem despertado bastante interesse por se tratar de uma teacutecnica
acessiacutevel e de faacutecil execuccedilatildeo que fornece dados quantitativos da mobilidade toraacutecica
A toracometria consiste na realizaccedilatildeo de medidas das circunferecircncias do toacuterax
gerando informaccedilotildees sobre os movimentos respiratoacuterios16
Sendo uma forma simples e
acessiacutevel de avaliar a expansibilidade toraacutecica apenas uma fita meacutetrica eacute
necessaacuteria Encontraram-se na literatura uma seacuterie de propriedades atribuiacutedas agrave cirtometria
diversos protocolos que adotaram diferentes posturas e pontos anatocircmicos de referecircncia16-
182021
Postura Sentada e Funccedilatildeo Respiratoacuteria
A adoccedilatildeo da postura biacutepede pelo homem trouxe mudanccedilas aos diferentes sistemas
corporais(1)
A respiraccedilatildeo eacute uma funccedilatildeo primordial para a sobrevivecircncia do indiviacuteduo e seu sistema
constitui-se de uma interaccedilatildeo entre meio interno e externo(26)
Com as mudanccedilas estruturais ocorridas
no decorrer da evoluccedilatildeo humana o sistema respiratoacuterio sofreu alteraccedilotildees das relaccedilotildees entre coluna
vertebral e cracircnio alteraccedilotildees da orofaringe ligeira reduccedilatildeo da altura da caixa toraacutecica e deslocamento
das costelas dando ao toacuterax uma forma mais aplanada para permitir uma melhor adaptaccedilatildeo agrave forccedila da
gravidade na posiccedilatildeo ortostaacutetica Os gradientes circulatoacuterios e ventilatoacuterios dos pulmotildees passaram de
um eixo dorsoventral para um aacutepico-basal enquanto os muacutesculos respiratoacuterios modificaram sua
disposiccedilatildeo estrutural e funcional(1)
A caixa toraacutecica apresenta iacutentima relaccedilatildeo com os pulmotildees o ciclo respiratoacuterio exige
sincronismo entre a caixa toraacutecica o pulmatildeo e a musculatura atuando de forma coordenada(7)
Inuacutemeros fatores podem influenciar seu funcionamento tais como fatores hormonais emocionais de
comportamento postura medicamentos entre outros(26)
Sabe-se que mesmo tarefas passivas como
realizaccedilatildeo de caacutelculos mentais exposiccedilatildeo a ruiacutedos ou a imagens aversivas podem causar alteraccedilotildees na
resistecircncia das vias aeacutereas uma vez que as respostas respiratoacuterias satildeo dependentes da estimulaccedilatildeo
autonocircmica causando alteraccedilotildees dos paracircmetros ventilatoacuterios do indiviacuteduo(6)
Aleacutem disso alteraccedilotildees no posicionamento corporal e na atuaccedilatildeo das forccedilas da gravidade
entre outros fatores ocasionam mudanccedilas na funccedilatildeo respiratoacuteria em diferentes intensidades e
associada a diferentes patologias(1)
Os efeitos da postura sobre a funccedilatildeo respiratoacuteria tecircm motivado inuacutemeros pesquisadores que
analisaram dados referentes agrave funccedilatildeo pulmonar com o objetivo de rastrear todas as alteraccedilotildees
envolvidas nos mecanismos de adaptaccedilatildeo agrave mudanccedila da postura corporal por meio de diferentes
recursos(6815)
Para o fisioterapeuta a importacircncia da organizaccedilatildeo e divulgaccedilatildeo deste conhecimento
estaacute na necessidade de compreender e fundamentar as orientaccedilotildees a serem fornecidas para pessoas que
permanecem grande parte do dia na postura sentada aleacutem de permitir o entendimento de como estas
alteraccedilotildees podem interferir na funccedilatildeo respiratoacuteria de indiviacuteduos saudaacuteveis e inferir a partir daiacute sua
importacircncia para pessoais em condiccedilotildees especiais como obesos gestantes e usuaacuterios de cadeira de
rodas entre outros
Os efeitos da postura sobre a funccedilatildeo respiratoacuteria tecircm motivado pesquisas com o objetivo de
rastrear alteraccedilotildees nos mecanismos de adaptaccedilatildeo agrave mudanccedila da postura corporal
Nos estudos sobre postura sentada observa-se que as alteraccedilotildees satildeo significativas em
indiviacuteduos com doenccedilas pulmonares cardiacuteacas e nos idosos entre outros e que mesmo em indiviacuteduos
saudaacuteveis as alteraccedilotildees nos testes de funccedilatildeo podem ultrapassar a variaccedilatildeo dos valores considerados
normais para uma dada posiccedilatildeo A revisatildeo do tema mostrou que faz-se necessaacuterios estudos para
determinar o efeito cumulativo destas alteraccedilotildees que podem ser significativas em indiviacuteduos saudaacuteveis
com algum fator complicador como por exemplo a obesidade ou a gravidez e quais as alternativas
possiacuteveis para minimizar estes efeitos
Toracometria em crianccedilas com distrofia muscular de Duchenne ndash expansatildeo de
metodologia de avaliaccedilatildeo
Distrofia Muscular de Duchenne (DMD) eacute a segunda desordem geneacutetica mais comum em
humanos Constituiacute um distuacuterbio geneacutetico de caraacuteter recessivo com alta taxa de mutaccedilatildeo localizado
em Xp21 Esta mutaccedilatildeo causa um defeito na estrutura da membrana muscular que tem como
consequecircncia a ausecircncia ou diminuiccedilatildeo da produccedilatildeo da proteiacutena distrofina responsaacutevel entre outras
funccedilotildees pela integridade da membrana basal da fibra muscular O quadro cliacutenico da DMD caracteriza-
se principalmente pela degeneraccedilatildeo progressiva e irreversiacutevel da musculatura esqueleacutetica levando
incapacidade de deambulaccedilatildeo e insuficiecircncia respiratoacuteria por fraqueza muscular(1)
Em decorrecircncia da fraqueza da musculatura postural e respiratoacuteria a maioria dos pacientes
com DMD desenvolvem escoliose eou deformidades na caixa toraacutecica com comprometimento da
biomecacircnica respiratoacuteria(23)
e diminuiccedilatildeo dos volumes pulmonares incapacitando a expansatildeo
ateacute sua capacidade maacutexima e o retorno ao volume resiacutedual(45)
resultando em uma ventilaccedilatildeo
inadequada em situaccedilatildeo de aumento das cargas mecacircnicas e necessidades elevadas de
ventilaccedilatildeo(6)
Uma accedilatildeo abrangente multi e interdisciplinar organizada para manter o paciente em
sua melhor condiccedilatildeo fiacutesica possiacutevel eacute a melhor opccedilatildeo(1)
pois tem uma funccedilatildeo preventiva e
atua nos aspectos primaacuterios e secundaacuterios da doenccedila podendo favorecer a histoacuteria natural e
melhorar a qualidade de vida(7)
A preocupaccedilatildeo com a funccedilatildeo respiratoacuteria se justifica por ser
a falecircncia respiratoacuteria a principal causa de morte nesta populaccedilatildeo
Nas avaliaccedilotildees fisioterapecircuticas de pacientes com patologias respiratoacuterias a mensuraccedilatildeo da
amplitude de movimento toraacutecico por meio da toracometria tambeacutem denominada perimetria toraacutecica
tem sido utilizada devido a sua praticidade rapidez e baixo custo de execuccedilatildeo(8)
Em situaccedilotildees de inspiraccedilatildeo forccedilada na presenccedila de fraqueza muscular os muacutesculos posturais
podem ser acionados gerando compensaccedilotildees biomecacircnicas(3)
Estas compensaccedilotildees embora positivas
em casos de pacientes com doenccedilas degenerativas progressivas por fornecerem uma estrateacutegia de
compensaccedilatildeo para obtenccedilatildeo da accedilatildeo desejadasatildeo pouco estudadas e desconsideradas durante a
avaliaccedilatildeo da mobilidade toraacutecica A compreensatildeo do movimento do gradil costal agrave custa da
musculatura respiratoacuteria e dos movimentos compensatoacuterios decorrentes do uso de musculatura
acessoacuteria e postural satildeo informaccedilotildees complementares que auxiliam na compreensatildeo do quadro da
mobilidade toraacutecica associada com a respiraccedilatildeo profunda Conhecer as possibilidades de movimentos
compensatoacuterios que podem auxiliar os pacientes com DMD em situaccedilotildees onde sejam exigidas
respiraccedilotildees forccediladas pode auxiliar o fisioterapeuta a estabelecer junto com o paciente estrateacutegias
com comportamentos motores previamente treinados
Diante do exposto os objetivos deste estudo foram expandir a teacutecnica de coleta de dados de
toracometria de tal forma a permitir a avaliaccedilatildeo das compensaccedilotildees posturais analisar a confiabilidade
intra e interexaminador da ferramenta quando aplicada em crianccedilas saudaacuteveis e portadoras de DMD e
caracterizar os movimentos toraacutecicos destas durante a respiraccedilatildeo profunda
2 Meacutetodo
Estudo aprovado pelo Comitecirc de Eacutetica da Faculdade de Medicina da Universidade de Satildeo
Paulo no processo nuacutemero 068509
21 Sujeitos
Participaram 60 crianccedilas do sexo masculino sendo 30 com distrofia muscular de Duchenne
(101plusmn05 anos) ndash grupo DMD e 30 saudaacuteveis (95plusmn06 anos) ndash grupo S
O criteacuterio de inclusatildeo foi aacute ausecircncia de doenccedila respiratoacuteria crocircnica
Criteacuterios de exclusatildeo do estudo tanto para o grupo DMD quanto para o grupo S a presenccedila
de qualquer doenccedila aguda como lesotildees musculoesqueleacuteticas gripes e resfriados durante o periacuteodo de
coleta de dados e a incapacidade de compreensatildeo do teste proposto
O estudo foi realizado no Laboratoacuterio de Fisioterapia e Comportamento do Curso de
Fisioterapia da FMUSP na Associaccedilatildeo Brasileira de Distrofia Muscular (ABDIM) e em uma Escola
Estadual de Ensino Fundamental da Cidade de Satildeo Paulo
22 Procedimentos
Expansatildeo do meacutetodo de toracometria
A medida da amplitude toraacutecica como descrita na literatura eacute realizada por meio da
cirtometria utilizando-se uma fita meacutetrica escalonada em centiacutemetros (cm) e coletada em duas
regiotildees a saber na altura das axilas e na altura do processo xifoacuteide As referecircncias usadas para as
coletas de medidas satildeo na altura das axilas no plano frontal o terceiro espaccedilo intercostal No plano
dorsal eacute utilizado o processo espinhoso da quinta veacutertebra toraacutecica Para coleta de medida na altura do
processo xifoacuteide no plano frontal eacute usada a ponta do apecircndice xifoacuteide e no plano dorsal o processo
espinhoso da deacutecima veacutertebra toraacutecica9
Em trabalhos recentes usando homens adultos jovens a coleta da toracometria como
utilizada tradicionalmente mostrou ser uma teacutecnica replicaacutevel e utilizaacutevel na praacutetica cliacutenica910
Sugerimos manter a coleta destas medidas e complementar os dados coletando as mesmas
medidas permitindo-se ao paciente a realizaccedilatildeo de todos os movimentos de cabeccedila tronco e membros
superiores que se faccedilam necessaacuterios para que este realize inspiraccedilatildeo e expiraccedilatildeo profundas permitindo
assim a visualizaccedilatildeo dos movimentos compensatoacuterios
Propomos que a coleta de dados com movimentos livres que denominamos toracometria
livre seja precedida da coleta com os movimentos bloqueados (tradicional) que chamamos de
toracometria dirigida Para o estudo dos movimentos compensatoacuterios propomos que a coleta de dados
da toracometria seja filmada e observada de forma sistemaacutetica isto eacute de tal forma que cada
seguimento corporal (cabeccedila pescoccedilo membros superiores e tronco) possa ser observado quantas
vezes se faccedila necessaacuterio ateacute que o examinador conclua sobre a presenccedila ou natildeo de movimentos
compensatoacuterios e descreva o tipo de movimento executado O dado deve ser registrado para posterior
anaacutelise
Para coletar os dados utilizando a teacutecnica de toracometria expandida orienta-se o voluntaacuterio
para que realize uma inspiraccedilatildeo maacutexima e logo apoacutes uma expiraccedilatildeo maacutexima enquanto que a fita
meacutetrica colocada ao redor do toacuterax em posiccedilotildees anatocircmicas definidas desloca-se acompanhando a
expansatildeo do toacuterax O procedimento eacute aplicado em niacutevel superior e inferior do toacuterax e o examinador
acompanha os movimentos dos pacientes Para cada variaacutevel devem ser coletadas 3 medidas relativas
agrave inspiraccedilatildeo e agrave expiraccedilatildeo forccediladas e a diferenccedila entre ambas eacute registrada ou seja a medida coletada
diz respeito agrave medida da circunferecircncia toraacutecica no pico de inspiraccedilatildeo menos a medida coletada no
pico de expiraccedilatildeo
Para fins de pesquisa consideramos a melhor medida obtida Para evitar cansaccedilo permitimos
um descanso miacutenimo de um minuto entre cada coleta
O comando verbal deve ser claro e reforccedilador Tradicionalmente pede-se ao paciente para
natildeo deslocar o tronco ou a cabeccedila para frente ou para traacutes nem movimentar os braccedilos Esta accedilatildeo
impede movimentos compensatoacuterios permitindo a avaliaccedilatildeo isolada da mobilidade da caixa toraacutecica
Durante a cirtometria livre que deve anteceder a cirtometria induzida natildeo eacute fornecida nenhuma
informaccedilatildeo sobre postura ou movimentos
Coleta de dados
Um examinador previamente treinado durante 8 horas (quando avaliou 10 crianccedilas saudaacuteveis
e 10 com DMD) coletou as medidas de toracometria do grupo S e DMD no tempo zero e um mecircs
apoacutes a primeira coleta gerou os dados para anaacutelise de confiabilidade intraexaminador Dois dias apoacutes
a coleta do tempo zero outro examinador tambeacutem previamente treinado coletou as mesmas medidas
gerando dados para anaacutelise de confiabilidade interexaminadores
Os testes foram filmados com a filmadora colocada perpendicularmente num acircngulo de 45ordm
ao sujeito sobre um tripeacute a um metro de altura numa distacircncia de 2 metros O examinador se
posicionou no lado oposto da filmadora permitindo visualizaccedilatildeo da crianccedila em avaliaccedilatildeo
A partir dos filmes foram realizadas observaccedilotildees sistemaacuteticas para registrar os movimentos
compensatoacuterios realizados pelas crianccedilas durante a inspiraccedilatildeo e expiraccedilatildeo forccediladas
A coleta de dados e a observaccedilatildeo dos filmes foram executadas por avaliadores (pesquisador e
dois avaliadores externos) que tambeacutem se submeteram a treinamento de 8 horas
3 Anaacutelise dos dados
Para caracterizaccedilatildeo dos sujeitos e estudo das variaacuteveis de compensaccedilotildees foram realizadas
anaacutelises descritivas
Por se tratar de variaacuteveis quantitativas em escala de razatildeo (toracometria) e compensaccedilotildees
observadas foi testada a normalidade de cada variaacutevel por meio do teste de aderecircncia ndash Kolmogorov-
Smirnov Verificada a normalidade foram realizados os testes de Barlett e Levene para verificar a
homogeneidade das variaacuteveis(1112)
Confirmado os pressupostos foram realizadas as correlaccedilotildees das toracometria livre e dirigida
para as medidas axial e xifoacuteide por meio do teste de correlaccedilatildeo de Pearson Foram feitas as
comparaccedilotildees entre toracometria livre e dirigida entre os grupos (grupos S e DMD) por meio da anaacutelise
de variacircncia (ANOVA) two-way tendo como fatores os grupos e as medidas de toracometria
Foi pesquisado o iacutendice de correlaccedilatildeo intra-classe (ICC) utilizando-se os resultados da
ANOVA two-way para a reprodutibilidade dos dados e ANOVA one-way com medidas repetidas para
caacutelculo da repetibilidade dos dados avaliados para que deste modo se pudesse refletir tanto o grau de
correspondecircncia quanto agrave concordacircncia entre os avaliadores1314
Para avaliar o niacutevel de confianccedila entre os diferentes examinadores (reprodutibilidade) a
amostra foi avaliada por dois examinadores diferentes treinados sem conhecimentos entre eles dos
resultados obtidos Para analisar o niacutevel de confianccedila de um mesmo examinador (repetibilidade) os
mesmos sujeitos foram examinados em duas ocasiotildees diferentes com um intervalo de um mecircs para
que este examinador natildeo memorizasse os resultados(1516
4 Resultados
41 Caracterizaccedilatildeo dos participantes
As informaccedilotildees sobre peso altura e idade estatildeo descritas na Tabela 1
Tabela 1 - Caracteriacutesticas dos indiviacuteduos estudados quanto agrave idade peso e altura e o resultado da
anaacutelise de diferenccedila entre grupos entre os grupos DMD e S (teste t)
DMD (n=30)
(cadeirantes p)
S (n=30) valor de p TEST t
Idade (anos) 101 plusmn05 95plusmn06 0332
Peso (kg)
Altura(cm)
4170plusmn120
131plusmn23
3740plusmn134 0009
139plusmn36 0003
Valores expressos em Meacutedia plusmn desvio padratildeo Diferenccedila significativa (plt005)
Foram organizados dois grupos com idade proacutexima (DMD e S) e encontrou-se
diferenccedila significativa no peso e na altura como esperado uma vez que a DMD afeta o
ganho de peso e o desenvolvimento destas crianccedilas As crianccedilas com DMD se mostraram
mais baixas e mais pesadas O ganho de peso nesta populaccedilatildeo pode estar associado agrave
inatividade7
Na avaliaccedilatildeo fiacutesica dos indiviacuteduos realizada por observaccedilatildeo direta e executada por
fisioterapeuta experiente detectou-se no grupo DMD 97 das crianccedilas apresentam algum
tipo de deformidades no toacuterax sendo as mais evidentes o abaulamento agrave direita (46) e o
toacuterax em tonel (23) Neste grupo 57 das crianccedilas apresentaram deformidades
anatocircmicas de toacuterax relacionadas com a coluna vertebral sendo que destas 46
apresentavam escoliose agrave direita 10 agrave esquerda e 1 com escoliose em S Est as alteraccedilotildees
dificultaram mas natildeo impediram a coleta de dados
No grupo S natildeo foi encontrada deformidade de toacuterax
42 Anaacutelise de confiabilidade
Foi pesquisada a confiabilidade interavaliador (reprodutibilidade) e intra-avaliador
(repetibilidade) da toracometria (axial e xifoacuteidea) e a observaccedilatildeo seguida de registro de
presenccedila de compensaccedilotildees de movimentos respiratoacuterios forccedilados das crianccedilas dos grupos
DMD e S Conforme mostrado na Tabela 2 (no final deste item) todas as medidas
pesquisadas para ambos os grupos apresentaram uma excelente confiabilidade
demonstrando precisatildeo da coletas de dados para avaliaccedilatildeo da expansibilidade toraacutecica nas
condiccedilotildees propostas
Foram realizadas as medidas de toracometria livre e dirigida em crianccedilas com DMD e em crianccedilas
saudaacuteveis e comparadas Todas as medidas de toracometria apresentaram-se diferentes
significativamente entre os grupos S e DMD dados os respectivos valores de p conforme mostrado na
Tabela 3(no final deste item) O mesmo pode ser afirmado em relaccedilatildeo ao nuacutemero de compensaccedilotildees
posturais realizadas considerando-se cada segmento corporal isoladamente
Os valores da toracometria das crianccedilas portadoras de Duchenne apresentam uma diferenccedila
estatiacutestica entre os valores da medida axial livre e dirigida sendo que a livre apresenta um valor de
expansibilidade toraacutecica maior conforme mostrado na Tabela 4(no final deste item)
Tabela 2 ndash Anaacutelise de repetibilidade (intra-examinador) e e reprodutibilidade (interexaminador)
das medidas de toracometria e compensaccedilotildees nos grupos DMD e S
Anaacutelise de repetibilidade - Grupo DMD
Toracometria
Tipo
1ordm
Avaliaccedilatildeo
2ordm
Avaliaccedilatildeo
ICC Classificaccedilatildeo
Axial
Livre 26plusmn10
25plusmn09
090 Excelente
Axial
Dirigida 18plusmn08
18plusmn09
096 Excelente
Xifoacuteide
Livre
21plusmn11
22plusmn09
095 Excelente
Xifoacuteide
Dirigida 17plusmn09
16plusmn08
090 Excelente
Compensaccedilotildees
por segmento
38plusmn05
38plusmn04
093 093 Excelente
Anaacutelise de repetibilidade - Grupo S
Toracometria Tipo
1ordm
Avaliaccedilatildeo
2ordm
Avaliaccedilatildeo
ICC Classificaccedilatildeo
Axial Livre 51plusmn09 51plusmn08 099 Excelente
Axial Dirigida 38plusmn09 38plusmn09 100 Excelente
Xifoacuteide Livre 47plusmn09 46plusmn08 098 Excelente
Xifoacuteide Dirigida 36plusmn08
36plusmn08
100
Excelente
Compensaccedilotildees
por segmento
12plusmn05
13plusmn02
096
Excelente
Anaacutelise de reprodutibilidade - Grupo DMD
Toracometria
Avaliador
1
Avaliador 2 ICC Classificaccedilatildeo P-valor
Axial Livre
26plusmn10 24plusmn09 090 Excelente 0757
Axial Dirigida
18plusmn08 20plusmn04 091 Excelente 0566
Xifoacuteide Livre
21plusmn11 22plusmn08 090 Excelente 0659
Xifoacuteide Dirigida 17plusmn09 19plusmn08 090 Excelente 0622
Compensaccedilotildees por
segmento
38plusmn05
37plusmn08
090 Excelente 0793
Tabela 2 ndash continuidade
Anaacutelise de reprodutibilidade - Grupo S
Toracometria
Avaliador
1
Avaliador 2 ICC Classificaccedilatildeo P-valor
Axial Livre
52plusmn08 52plusmn08 100 Excelente 0841
Axial Dirigida
45plusmn07 46plusmn08 098 Excelente 0568
Xifoacuteide Livre
46plusmn08 46plusmn08 100 Excelente 0777
Xifoacuteide Dirigida
43plusmn08 45plusmn08 097 Excelente 0849
Compensaccedilotildees
por segmento
12plusmn05 12plusmn09 094 Excelente 0901
P lt 005 diferenccedila estatiacutestica entre as variaacuteveis
Tabela 3 - Tabela demonstrativa da comparaccedilatildeo entre as medidas de toracometrias de crianccedilas
normais e portadoras de distrofia muscular de Duchenne
Toracometria Duchenne Normal F P-valor
Axial Livre (cm) 26plusmn10 57plusmn16 14 lt0001
Xifoacuteide Livre (cm) 21plusmn11 54plusmn16 lt0001
Axial Dirigida (cm) 18plusmn08 45plusmn11 004 lt0001
Xifoacuteide Dirigida (cm) 17plusmn09 44plusmn15 lt0001
P lt 005 diferenccedila estatiacutestica entre as variaacuteveis
Tabela 4 ndash Tabela demonstrativa da repetibilidade das medidas de toacuterax (intra-examinador) -
Crianccedilas com DMD
Toracometria Tipo 1 Avaliaccedilatildeo 2 Avaliaccedilatildeo P-valor
Axial
Livre 26plusmn10 25plusmn09 lt0001
Axial
Dirigida 18plusmn08 18plusmn09 lt0001
Xifoacuteide
Livre 21plusmn11 22plusmn09 lt0001
Xifoacuteide
Dirigida 38plusmn05 38plusmn04 lt0001
P lt 005 diferenccedila estatiacutestica entre as variaacuteveis
43 Movimentos compensatoacuterios (descriccedilatildeo qualitativa)
A comparaccedilatildeo entre o nuacutemero de compensaccedilotildees posturais apresentadas pelas crianccedilas foi
significativamente maior no grupo DMD com plt0001
Durante a toracometria livre foi possiacutevel observar que no grupo DMD 13 participantes realizaram
compensaccedilotildees de ombro com movimentos de elevaccedilatildeo e rotaccedilatildeo lateral seguida de depressatildeo e
rotaccedilatildeo medial extensatildeo seguida de flexatildeo da cabeccedila anteriorizaccedilatildeo com extensatildeo do tronco seguida
de retorno agrave posiccedilatildeo inicial sendo que 5 participantes utilizaram inclusive um leve suporte das matildeos
como alavanca para deslocamento de tronco Outros 17 participantes utilizaram movimentos
compensatoacuterios menos impactantes associando movimentos anteriorizaccedilatildeo com extensatildeo seguida de
retorno agrave posiccedilatildeo inicial do tronco associados com flexatildeo e extensatildeo de cabeccedila
No grupo S 12 participantes realizaram compensaccedilatildeo com movimentos de flexatildeo e extensatildeo
de cabeccedila 4 crianccedilas realizaram anteriorizaccedilatildeo e retorno agrave posiccedilatildeo inicial do tronco e 8 meninos
realizaram compensaccedilotildees com elevaccedilatildeo e depressatildeo de ombros 6 participantes realizaram
movimentos associados de elevaccedilatildeo e depressatildeo de ombros com flexatildeo e extensatildeo de cabeccedila Todas as
crianccedilas do grupo S realizaram compensaccedilotildees mas com movimentos mais suaves e de menor
amplitude e com nuacutemero menor de estruturas mobilizadas que as crianccedilas do grupo DMD
5 Discussatildeo
Na avaliaccedilatildeo e durante as intervenccedilotildees fisioterapecircuticas em diferentes patologias
respiratoacuterias a mensuraccedilatildeo da amplitude de movimento toraacutecico tem sido utilizada por ser um meacutetodo
barato faacutecil de aprender e aplicar apropriado para cliacutenica Mesmo quando o pulmatildeo natildeo estaacute
diretamente envolvido como por exemplo nas cirurgias de laparotomia as alteraccedilotildees pulmonares
podem ocorrer e a teacutecnica de toracometria pode ser utilizada para gerar indicadores dos bloqueios da
mobilidade toraacutecica decorrentes da intervenccedilatildeo171819
A toracometria mesmo sendo uma teacutecnica
limitada quando usada de forma criteriosa pode fornecer ao fisioterapeuta dados do estado da
funcionalidade da caixa toraacutecica1920
A avaliaccedilatildeo respiratoacuteria de crianccedilas portadoras de Duchenne gera dados fundamentais na
tomada de decisatildeo cliacutenica especialmente na rotina do fisioterapeuta que pode se beneficiar do exame
de toracometria
Um estudo com pacientes asmaacuteticos submetidos agrave manipulaccedilatildeo osteopaacutetica demonstrou a
eficaacutecia do tratamento por meio da avaliaccedilatildeo por toracometria2021
Em crianccedilas com fibrose ciacutestica
submetidas a fisioterapia22
o estado funcional pulmonar esteve indiretamente refletido na
expansibilidade toraacutecica que foi obtida por toracometria
Em pessoas saudaacuteveis a eficaacutecia e reprodutibilidade da avaliaccedilatildeo da expansibilidade toraacutecica
por toracometria utilizando fita meacutetrica mostrou ser um meacutetodo altamente reprodutiacutevel e com boa
confiabilidade10
No presente estudo todas as medidas de toracometria em ambas as anaacutelises
(reprodutibilidade e repetibilidade) apresentaram excelente confiabilidade demonstrando uma
precisatildeo dessa medida para avaliaccedilatildeo da expansibilidade toraacutecica tambeacutem em crianccedilas inclusive nas
crianccedilas com DMD Estes achados facilitam a compreensatildeo de resultados semelhantes quando
avaliamos crianccedilas mesmo estas tendo deformidades toraacutecicas
Juntamente com a fraqueza simultacircnea progressiva dos muacutesculos respiratoacuterios ocorre uma
insuficiecircncia pulmonar restritiva por alteraccedilatildeo postural alterando a expansibilidade pulmonar A
maioria dos pacientes com DMD desenvolvem uma escoliose progressiva quando eles deixam de
deambular e passam a fazer uso da cadeira de rodas Nesta fase tambeacutem desenvolvem ou acentuam as
deformidades toraacutecicas e peacutelvicas2324
Na caracterizaccedilatildeo e avaliaccedilatildeo postural dos nossos participantes
encontramos alteraccedilotildees posturais sendo que 46 apresentavam escoliose com concavidade agrave direita
10 a esquerda e 1 em ldquoSrdquo
Em estudo longitudinal25
que avaliou por observaccedilatildeo direta a postura a correlaccedilatildeo entre
deformidades toraacutecicas e alteraccedilotildees pulmonares a diminuiccedilatildeo da capacidade vital esteve ligada com
piora da deformidade toraacutecica As deformidades e sua associaccedilatildeo com a fraqueza muscular na DMD
devem ser pesquisadas e acompanhada durante evoluccedilatildeo da doenccedila24
Estas alteraccedilotildees progressivas posturais e motoras podem levar essas crianccedilas a construiacuterem
estrateacutegias adaptativas para alcanccedilarem o movimento desejado Em um estudo para avaliar funccedilatildeo
bimanual em crianccedilas com Duchenne26
os autores encontraram que em consequecircncia da fraqueza
muscular caracteriacutestica da doenccedila essas crianccedilas encontram ajustes antecipatoacuterios posturais para
completarem suas funccedilotildees
A fraqueza da musculatura respiratoacuteria altera os volumes pulmonares dificultando a expansatildeo
pulmonar ateacute sua capacidade total25
Aleacutem da dificuldade para gerar volume pulmonar esta perda
associada agrave fraqueza muscular tambeacutem leva agrave uma dificuldade para gerar mecanismos de defesa
como a tosse2728
As alteraccedilotildees progressivas respiratoacuterias tambeacutem podem levar essas crianccedilas a gerar
adaptaccedilotildees ventilatoacuterias e a ajustarem a cinemaacutetica respiratoacuteria com o agravamento da doenccedila como
adotar predominantemente um padratildeo respiratoacuterio abdominal2930
O presente estudo propocircs uma expansatildeo na execuccedilatildeo da teacutecnica de toracometria utilizando-a
de duas formas a toracometria livre e a dirigida que poderiam fornecer indicadores das compensaccedilotildees
posturais facilitadoras da respiraccedilatildeo nas crianccedilas portadoras de DMD Foram encontradas diferenccedilas
significativas em todas as medidas de toracometria entre os grupos de crianccedilas saudaacuteveis e com DMD
sendo este uacuteltimo grupo caracterizado por medidas menores Quando analisados os valores de
expansibilidade toraacutecica somente no grupo DMD e encontramos um valor maior quando foram
permitidas compensaccedilotildees na toracometria livre em relaccedilatildeo agrave toracometria dirigida
Para alcanccedilar maior expansibilidade toraacutecica essas crianccedilas realizaram na toracometria livre
compensaccedilotildees como movimentaccedilatildeo de cabeccedila associada ao ombro e estas associadas agrave movimentaccedilatildeo
de toraacutecica e lombar Portanto assim como para funccedilotildees motoras essas crianccedilas criam estrateacutegias
compensatoacuterias tambeacutem para melhora da funccedilatildeo respiratoacuteria sendo beneacuteficas visto que assim elas satildeo
capazes de aumentar sua expansibilidade toraacutecica
O limite deste trabalho estaacute principalmente na impossibilidade de graduar as compensaccedilotildees
realizadas durante a cirtometria livre Propotildee-se o uso de marcadores nas regiotildees de saliecircncias
proeminecircncias oacutesseas (ou pontos anatocircmicos preacute-definidos) a fim de se obter referencias que possam
gerar dados de angulaccedilatildeo dos deslocamentos em na anaacutelise cinemaacutetica permitindo gerar dados
mensuraacuteveis comparaacuteveis e permanentes uma vez que as imagens geram um banco de dados com
filmagens
6 Conclusotildees
O meacutetodo de avaliaccedilatildeo testado - toracometria expandida livre e dirigida com observaccedilatildeo de
movimentos compensatoacuterios - apresentou replicabilidade e reprodutibilidade excelentes
Encontrou-se diferenccedila significativa nas medidas obtidas por meio das duas rotinas de
mensuraccedilatildeo propostas que geraram informaccedilotildees complementares na avaliaccedilatildeo respiratoacuteria destes
pacientes
Foi possiacutevel observar que a realizaccedilatildeo de movimentos compensatoacuterios eacute comum durante a
inspiraccedilatildeo seguida de expiraccedilatildeo forccediladas e estas compensaccedilotildees envolvem um nuacutemero maior de
seguimentos no grupo DMD
Sugere-se a utilizaccedilatildeo do meacutetodo de toracometria livre e dirigida em rotinas de avaliaccedilatildeo
pulmonar de crianccedilas com distrofia muscular de Duchenne ou doenccedilas similares a exemplo da
distrofia muscular de Becker
ANEXO I
HOSPITAL DAS CLIacuteNICAS
DA FACULDADE DE MEDICINA DA UNIVERSIDADE DE SAtildeO
PAULO
CAIXA POSTAL 8091 ndash SAtildeO PAULO - BRASIL
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
(Instruccedilotildees para preenchimento no verso)
_____________________________________________________________________
I - DADOS DE IDENTIFICACcedilAtildeO DO SUJEITO DA PESQUISA OU RESPONSAacuteVEL LEGAL
1 NOME DO PACIENTE
DOCUMENTO DE IDENTIDADE Nordm SEXO M Ž F Ž
DATA NASCIMENTO
ENDERECcedilO Nordm APTO
BAIRRO CIDADE
CEP TELEFONE DDD ()
2RESPONSAacuteVEL LEGAL
NATUREZA (grau de parentesco tutor curador etc)
DOCUMENTO DE IDENTIDADE SEXO M Ž F Ž
DATA NASCIMENTO
ENDERECcedilO Nordm APTO
BAIRRO CIDADE
CEP TELEFONE DDD ()
______________________________________________________________
II - DADOS SOBRE A PESQUISA CIENTIacuteFICA
1 TIacuteTULO DO PROTOCOLO DE PESQUISA
PESQUISADOR
CARGOFUNCcedilAtildeO
INSCRICcedilAtildeO CONSELHO REGIONAL Nordm
UNIDADE DO HCFMUSP
3 AVALIACcedilAtildeO DO RISCO DA PESQUISA SEM RISCO
(probabilidade de que o indiviacuteduo sofra algum dano como consequecircncia imediata ou tardia do estudo)
4DURACcedilAtildeO DA PESQUISA
III - REGISTRO DAS EXPLICACcedilOtildeES DO PESQUISADOR AO PACIENTE OU SEU
REPRESENTANTE LEGAL SOBRE A PESQUISA CONSIGNANDO
1 justificativa e os objetivos da pesquisa
2 procedimentos que seratildeo utilizados e propoacutesitos incluindo a identificaccedilatildeo dos procedimentos que satildeo
experimentais
3 desconfortos e riscos esperados
4 benefiacutecios que poderatildeo ser obtidos
5 procedimentos alternativos que possam ser vantajosos para o indiviacuteduo
_______________________________________________________________
IV - ESCLARECIMENTOS DADOS PELO PESQUISADOR SOBRE GARANTIAS DO SUJEITO
DA PESQUISA CONSIGNANDO
1 acesso a qualquer tempo agraves informaccedilotildees sobre procedimentos riscos e benefiacutecios relacionados agrave
pesquisa inclusive para dirimir eventuais duacutevidas
2 liberdade de retirar seu consentimento a qualquer momento e de deixar de participar do estudo sem que
isto traga prejuiacutezo agrave continuidade da assistecircncia
3 salvaguarda da confidencialidade sigilo e privacidade
4 disponibilidade de assistecircncia no HCFMUSP por eventuais danos agrave sauacutede decorrentes da pesquisa
5 viabilidade de indenizaccedilatildeo por eventuais danos agrave sauacutede decorrentes da pesquisa
______________________________________________________________
V INFORMACcedilOtildeES DE NOMES ENDERECcedilOS E TELEFONES DOS RESPONSAacuteVEIS PELO
ACOMPANHAMENTO DA PESQUISA PARA CONTATO EM CASO DE
INTERCORREcircNCIAS CLIacuteNICAS E REACcedilOtildeES ADVERSAS
______________________________________________________________
VI OBSERVACcedilOtildeES COMPLEMENTARES
_______________________________________________________________
VII - CONSENTIMENTO POacuteS-ESCLARECIDO
Declaro que apoacutes convenientemente esclarecido pelo pesquisador e ter entendido o que me foi explicado
consinto em participar do presente Protocolo de Pesquisa
Satildeo Paulo de de 20
__________________________________________
assinatura do sujeito da pesquisa ou responsaacutevel legal assinatura do pesquisador
(carimbo ou nome
Legiacutevel)
ANEXO II
Ficha de Avaliaccedilatildeo
Nome Idade
DN Peso Altura
DMD ( ) Normais ( )
Medida Medida
Cirtometria Inicialfinal Inicialfinal
1 Medida Livre Delta Dirigida Delta
Axilar
Xifoide
2 Medida Livre Dirigida
Axilar
Xifoide
3 Medida Livre Dirigida
Axilar
Xifoide
Avaliador
Data
ANEXO III
FICHA PARA AVALIACcedilAtildeO DOS INDIVIDUOS FILMADOS
Nuacutemero ______________________
POSTURA
CABECcedilA Deslocamento anterior sem deslocamento
Flexatildeo deslocamento posterior
Extensatildeo deslocamento vertical
OMBRO Anteriorizaccedilatildeo elevaccedilatildeo
Posteriorizaccedilatildeo depressatildeo
Rotaccedilatildeo interna rotaccedilatildeo externa
Sem movimentaccedilatildeo
TRONCO Deslocamento anterior
Deslocamento posterior
Flete
Sem movimentaccedilatildeo
Estende
ANEXO IV
Aprovaccedilatildeo comissatildeo eacutetica
APROVACcedilAtildeO
A Comissatildeo de Eacutetica para Anaacutelise de Projetos de Pesquisa - CAPPesq da
Diretoria Cliacutenica do Hospital das Cliacutenicas e da Faculdade de Medicina da Universidade de Satildeo Paulo
em sessatildeo de 15072009 APROVOU o Protocolo de Pesquisa nordm 068509 intitulado
CIRTOMETRIA TORAacuteCICA EM CRIANCcedilAS COM DISTROFIA MUSCULAR DE
DUCHENNE ndash REFINAMENTO DE METODOLOGIA DE AVALIACcedilAtildeO apresentado pelo
Departamento de FISIOTERAPIA FONOAUDIOLOGIA E TERAPIA OCUPACIONAL
inclusive o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido
Cabe ao pesquisador elaborar e apresentar agrave CAPPesq os relatoacuterios parciais e
final sobre a pesquisa (Resoluccedilatildeo do Conselho Nacional de Sauacutede nordm 196 de 10101996 inciso IX2
letra c)
Pesquisador (a) Responsaacutevel Faacutetima Aparecida Caromano
Pesquisador (a) Executante Agenor Garcia Junior
CAPPesq 16 de Julho de 2009
PROF DR CLAUDIO LEONE
Vice - Presidente da Comissatildeo de Eacutetica para Anaacutelise
de Projetos de Pesquisa
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Women With Osteoporosis SPINE 1994 19(11) 1250-1255
ii
Agradecimento
Agradeccedilo a todos de que alguma forma direta e indiretamente me ajudaram a realizar
este trabalho
Aos pacientes que me ajudaram nesta empreitada
Especialmente a minha orientadora Fatima Aparecida Caromano pela paciente
compreensatildeo confianccedila e generosidade em todos as etapas deste trabalho
As pessoas que colaboraram diretamente com seus conhecimentos
A d r i an a M ar i a C o n t e s i n i
R en a t a E s co r c i o
Li l i an A p a r ec i d a Y o s h i m u r a Fe r n an d es
S iacute l v i a M ar i a A m ad o J o atildeo
Ao Genoma Associaccedilatildeo Brasileira de Distrofia Muscular (ABIDIM) pela
generosidade de permitirem a utilizaccedilatildeo de suas instalaccedilotildees e o contato com
pacientes e alunos
iiI
Normas de confecccedilatildeo do texto
Esta dissertaccedilatildeo ou tese estaacute de acordo com as seguintes normas em vigor no momento
desta
publicaccedilatildeo
Referecircncias adaptado de International Committee of Medical Journals Editors
(Vancouver)
Universidade de Satildeo Paulo Faculdade de Medicina Divisatildeo de Biblioteca e
Documentaccedilatildeo
Guia de apresentaccedilatildeo de dissertaccedilotildees teses e monografias Elaborado por Anneliese
Carneiro
da Cunha
Maria Julia de A L Freddi Maria F Crestana Marinalva de Souza Aragatildeo Suely
Campos
Cardoso
Valeacuteria Vilhena 3a ed Satildeo Paulo Divisatildeo de Biblioteca e Documentaccedilatildeo 2011
Abreviaturas dos tiacutetulos dos perioacutedicos de acordo com List of Journals Indexed in Index
Medicus
iv Siglas e abreviaturas utilizadas neste
trabalho
AC ndash Anidrase carbocircnica
ATP ndash Adenosina trifosfato
ATPS ndash Temperatura e pressatildeo ambiente
saturado
BIE ndash Broncoconstriccedilatildeo induzida pelo
exerciacutecio
BTPS ndash Temperatura corporal pressatildeo
ambiente e saturado
Ca ndash Conteuacutedo arterial
CI ndash Capacidade inspiratoacuteria
CO ndash Monoacutexido de carbono
CPT ndash Capacidade pulmonar total
Cv ndash Conteuacutedo venoso
CV ndash Capacidade vital
DL ndash Capacidade pulmonar de difusatildeo
ECG ndash Eletrocardiograma
f ndash Frequumlecircncia respiratoacuteria
FC ndash Frequumlecircncia cardiacuteaca
IMC ndash Iacutendice de massa corpoacuterea
ln ndash Logariacutetmo natural
LA ndash Limiar anaeroacutebio
maacutex ndash Referente ao exerciacutecio maacuteximo
MET ndash Muacuteltiplo do consumo basal de O2
Pa ndash Pressatildeo parcial gasosa arterial
PA ndash Pressatildeo alveolar
PCr ndash Fosfocreatina
PCR ndash Ponto de compensaccedilatildeo
respiratoacuterio
PE ndash Pressatildeo expiratoacuteria mista
PEF ndash Pressatildeo expiratoacuteria final
pH ndash Potencial hidrogeniocircnico
PuO2 ndash Pulso de O2
Pv ndash Pressatildeo parcial gasosa venosa
QCO2 ndash Produccedilatildeo perfeacuterica de CO2
QO2 ndash Captaccedilatildeo perfeacuterica de O2
QT ndash Deacutebito cardiacuteaco
R ndash Taxa de troca gasosa
RFC ndash Reserva cronotroacutepica
RVE ndash Reserva ventilatoacuteria
SaO2 ndash Saturaccedilatildeo da oxihemoglobina
STPD ndash Temperatura e pressatildeo padrotildees
seco
TI ndash Tamponamento isocaacutepnico
Ti ndash Tempo inspiratoacuterio
Te ndash Tempo expiratoacuterio
TECP ndash Teste de exerciacutecio
cardiopulmonar
θL ndash Limiar de lactato estimado
TTOT ndash Tempo total do ciclo
respiratoacuterio
Tx ndash Transplante
VE ndash Volume minuto expirado
VEF1 ndash Volume expiratoacuterio forccedilado no
1ordm segundo
VEM ndash Volume do espaccedilo-morto
VEVO2 ndash Equivalente ventilatoacuterio para
o O2
VEVCO2 ndash Equivalente ventilatoacuterio
para o CO2
VES ndash Volume de ejeccedilatildeo sistoacutelico
VC ndash Volume corrente
VCO2 ndash Liberaccedilatildeo de CO2
VO2 ndash Consumo de VO2
VO2LS ndash Consumo de O2 limitado-por-
sintomas
VPEF ndash Volume pulmonar expiratoacuterio
final
VPIF ndash Volume pulmonar inspiratoacuterio
final
VQ ndash Relaccedilatildeo ventilaccedilatildeo-perfusatildeo
VVM ndash Ventilaccedilatildeo voluntaacuteria maacutexima
W ndash Taxa de trabalho ou potecircncia
IacuteNDICE
Dedicatoacuteria i
Agradecimentos ii
Normas de Confecccedilatildeo do texto iii
Lista de Siglas iv
Resumo
Summary
Introduccedilatildeo 1
Distrofia muscular de Duchenne ndash funccedilatildeo respiratoacuteria 2
Postura Sentada e Funccedilatildeo Respiratoacuteria 5
Toracometria em crianccedilas com distrofia muscular de Duchenne ndash
Refinamento de metodologia de avaliaccedilatildeo
7
Materiais e meacutetodos 9
Procedimentos 9
Coleta de dados 11
Anaacutelise de dados 11
Resultados 13
Anaacutelise de confiabilidade 14
Discussatildeo 22
Conclusotildees 25
Anexos
Anexo I 26
Anexo II 29
Anexo III 30
Anexo IV 31
Referecircncias 32
RESUMO
Contextualizaccedilatildeo A toracometria eacute uma teacutecnica simples e acessiacutevel para avaliar
mobilidade do toacuterax durante respiraccedilatildeo forccedilada mas natildeo permite analisar os
movimentos compensatoacuterios utilizados por portadores de doenccedilas crocircnicas como a
distrofia muscular de Duchenne (DMD) caracterizada pela degeneraccedilatildeo progressiva
e irreversiacutevel da musculatura esqueleacutetica Objetivos Ampliar a teacutecnica de
toracometria permitindo avaliaccedilatildeo das compensaccedilotildees posturais analisar a
confiabilidade da ferramenta e descrever a mobilidade toraacutecica de crianccedilas com
DMD durante respiraccedilatildeo profunda Meacutetodos Participaram 60 meninos 30 com
DMD (101plusmn05 anos) e 30 saudaacuteveis (95plusmn06 anos) Aplicou-se a teacutecnica de
toracometria expandida em duas fases livre movimentaccedilatildeo corporal permitindo
avaliaccedilatildeo de compensaccedilotildees posturais (toracometria livre) e bloqueio de movimentos
compensatoacuterios facilitando anaacutelise de movimentos do gradil costal (toracometria
dirigida) Esta teacutecnica prevecirc filmagem e observaccedilatildeo sistemaacutetica dos movimentos
gerando dados numeacutericos e descritivos permanentes O estudo de confiabilidade da
teacutecnica foi realizado nos dois grupos Resultados As medidas de toracometria axial
e xifoacuteide (livre e dirigida) apresentaram excelente confiabilidade intra e
interexaminadores As medidas coletadas apresentaram diferenccedilas significantes entre
os grupos Nas crianccedilas com DMD a toracometria livre apresentou valor de
expansibilidade toraacutecica maior mostrando que as compensaccedilotildees facilitam a
mobilidades da caixa toraacutecica A teacutecnica de toracometria livre apresentada permitiu a
descriccedilatildeo de compensaccedilotildees posturais sendo que as observadas com maior frequecircncia
foram os movimentos associados de cabeccedila ombro e toacuterax Conclusotildees A teacutecnica
de toracometria expandida apresentou excelente confiabilidade e permitiu descrever
os movimentos do toacuterax e dos arcos costais Sugere-se sua utilizaccedilatildeo na avaliaccedilatildeo
respiratoacuteria de crianccedilas com DMD
Palavras-chave Fisioterapia reprodutibilidade de resultados avaliaccedilatildeo respiratoacuteria
distrofia muscular de Duchenne
SUMMARY
Background Thoracic cirtometry is a simple and accessible technique to assess chest
mobilization during forced breathing but does not allow to analyze compensatory
movements commonly used by people with chronic diseases such Duchenne
muscular dystrophy (DMD) characterized by progressive degeneration of
musculoskeletal system Objectives To expand the technique of thoracic cirtometry
to allow assessment compensatory movements to analyze the reliability of the tool
and to describe thoracic mobility of children with DMD Methods Participated 60
boys 30 with DMD (101 plusmn 05 years) and 30 healthy (95 plusmn 06 years) The
expanded thoracic cirtometry was organized in two phases body can move freely
allowing the assessment of postural compensations (free thoracic cirtometry) and
with postural movements blocked facilitating the analysis of movements of the rib
cage (conducted thoracic cirtometry) This technique provides systematic observation
and recording of body movements creating descriptive and numeric permanent data
We investigated repeatability and reproducibility Results Measures of axial and the
xiphoid thoracic cirtometry (free and conducted) showed excellent reliability All
measures showed significant differences between groups In the DMD boys free
thoracic cirtometry presented a greater value which probably occurs due to postural
compensations The most commons were movements of head shoulder and chest
Conclusions The expanded thoracic cirtometry technique showed excellent
reliability and achieved the objectives of determining values related to ribs mobility
during deep breath and to describe compensatory movements We suggested its use
in respiratory evaluation of children with DMD
Keywords Physiotherapy reproducibility of results respiratory assessment
Duchenne muscular dystrophy
INTRODUCcedilAtildeO
O presente trabalho teve como motivaccedilatildeo a dificuldade de avaliaccedilatildeo e monitorizaccedilatildeo dos
portadores de Distrofia Muscular de Duchenne Os testes de funccedilatildeo pulmonar aleacutem de serem custosos
satildeo de difiacutecil acesso para maioria da populaccedilatildeo A toracometria consiste num sistema simples e de
faacutecil manejo e execuccedilatildeo A necessidade de verificarmos a confiabilidade e a repetibilidade nos levou
a realizarmos uma divisatildeo em dois grupos um com crianccedilas normais e outro com portadoras de
distrofia muscular de Duchenne e dividirmos a toracometria em livre e dirigida a fim de criarmos
possibilidades de anaacutelise diferentes
Os dois grupos foram submetidos a aos dois tipos de avaliaccedilatildeo e seus dados comparados
A fundamentaccedilatildeo deste estudo passa pela revisatildeo da evoluccedilatildeo da disfunccedilatildeo respiratoacuteria em
pessoas com DMD e a influecircncia das mudanccedilas de postura (mecanismos de compensaccedilatildeo ou
simplesmente a mobilidade) do tronco a partir da posiccedilatildeo sentada (escrito em parceria com Adriana
M Contesini) Estes temas seratildeo abordados em capiacutetulos separados
O experimento seraacute apresentado nesta dissertaccedilatildeo tal qual foi escrito para publicaccedilatildeo
REVISAtildeO DE LITERATURA
Distrofia muscular de Duchenne ndash funccedilatildeo respiratoacuteria
A distrofia muscular do tipo Duchene (DMD) eacute um distuacuterbio geneacutetico de caraacuteter
recessivo com alta taxa de mutaccedilatildeo cuja alteraccedilatildeo inicial estaacute localizada no cromossomo
Xp21 Manifesta-se no sexo masculino sendo as mulheres portadoras desenvolvendo-se
excepcionalmente em dois casos na siacutendrome de Turner (45X) e nos casos em que os dois
genes herdados forem afetados O distuacuterbio geneacutetico eacute causador da diminuiccedilatildeo da proteiacutena
distrofina na superfiacutecie dos muacutesculos causando uma ruptura na membrana do sarcocircmero
(gaps)(5455)
levando a desintegraccedilotildees locais destes e causando uma lesatildeo da fibra muscular
esqueleacutetica de caraacuteter progressivo e irreversiacutevel podendo acometer a musculatura cardiacuteaca
e o sistema nervoso(0102)
Sua incidecircncia eacute de um para cada trecircs mil e quinhentos nascidos vivos do sexo masculino No Brasil
satildeo setecentos novos casos de DMD por ano(02)
As investigaccedilotildees demonstram que cerca de um terccedilo
ou mais dos casos satildeo decorrentes de novas mutaccedilotildees(54)
LEVY (1978) afirmou que as manifestaccedilotildees cliacutenicas normalmente comeccedilam nos primeiros
trecircs anos de vida e os afetados natildeo satildeo capazes de andar apoacutes os dezesseis anos de vida Um dos
achados iniciais da doenccedila eacute o aumento da musculatura do triacuteceps sural acompanhado frequentemente
pelo envolvimento funcional inicial dos movimentos do ciacutengulo do membro inferior No exame fiacutesico
encontra-se aumento do volume muscular sendo que sua palpaccedilatildeo demonstra uma firmeza e
resistecircncia anormais achado este caracterizado como pseudo-hipertrofia que pode acometer outros
grupos musculares como os muacutesculos masseter deltoacuteide e serraacutetil anterior(55)
Inicialmente encontra-se
comprometimento simeacutetrico da musculatura acompanhado de deacuteficit motor dos muacutesculos do ciacutengulo
do membro inferior e posteriormente outros grupos musculares como os do ciacutengulo do membro
superior satildeo afetados de maneira progressiva(56)
Apoacutes a restriccedilatildeo ao leito o paciente apresenta uma progressatildeo raacutepida da perda de forccedila
muscular devido agrave imobilidade levando a comprometimento respiratoacuterio(13)
A degeneraccedilatildeo
progressiva da musculatura afeta de forma sistecircmica o organismo e a musculatura respiratoacuteria gerando
alteraccedilotildees na contratibilidade acarretando que o indiviacuteduo necessita gerar compensaccedilotildees
biomecacircnicas a fim de manter sua capacidade vital dentro de uma faixa de normalidade que
possibilite a este manter a melhor oxigenaccedilatildeo possiacutevel dos tecidos Dentre as alteraccedilotildees podemos
encontrar as relacionadas agrave caixa toraacutecica como a escoliose cifose lordose abaulamento elevaccedilotildees
de uacuteltimos arcos costais e as de caraacuteter muscular como a solicitaccedilatildeo da musculatura acessoacuteria que
consiste nos musculos esternocleidomastoacuteideo peitoral maior e trapeacutezio No caso de uma situaccedilatildeo em
que seja necessaacuteria uma inspiraccedilatildeo forccedilada os muacutesculos posturais podem ser acionados Estudos
realizados revelam que a reduccedilatildeo da capacidade vital eacute maior quanto mais severa for a escoliose
mostrado que o aumento de dez graus da curvatura implica em diminuiccedilatildeo de quatro por cento da
capacidade vital(26)
A maior causa de oacutebito destes indiviacuteduos eacute a falha respiratoacuteria ou infecccedilatildeo pulmonar
ocorrendo em torno 75 dos casos(57)
A capacidade vital comeccedila a decair logo aos sete anos de idade sendo que aos quatorze anos
atinge metade do valor esperado e aos vinte e um atinge vinte por cento do esperado O padratildeo
respiratoacuterio destes pacientes com fraqueza muscular eacute de respiraccedilatildeo raacutepida e superficial com volume
corrente menor do que em pessoas sadias e estaacute associado com a presenccedila de alteraccedilotildees nas pressotildees
parciais dos gases sanguiacuteneos A complacecircncia encontra-se reduzida Os muacutesculos intercostais
internos e abdominais que auxiliam a expiraccedilatildeo tambeacutem satildeo acometidos reduzindo a efetividade da
tosse e consequumlentemente a eliminaccedilatildeo de secreccedilotildees(5758)
Observa-se diminuiccedilatildeo gradual da capacidade vital na adolescecircncia comprometendo tambeacutem
os volumes de reserva inspiratoacuterio aumentando o volume residual correlacionados agrave fraqueza
muscular progressiva e a escoliose(22232425)
Quando a curvatura da coluna excede 35deg nestes
indiviacuteduos a capacidade vital encontra-se menor que 40 dos valores normais(26)
Durante o sono o deacuteficit muscular se agrava principalmente em decuacutebito dorsal ou ventral
onde a musculatura respiratoacuteria encontra-se em desvantagem biomecacircnica acarretando quadros de
hipopneacuteia e apneacuteia que produzem fragmentaccedilatildeo do sono e sonolecircncia diurna agraves vezes acompanhada
de cefaleacuteia matinal fadiga baixa concentraccedilatildeo e alteraccedilotildees psicoloacutegicas incluindo confusatildeo e
depressatildeo(57)
Na avaliaccedilatildeo do toacuterax utilizando o exame fiacutesico para fornecer o diagnoacutestico
fisioterapecircutico criando condiccedilotildees para o iniacutecio da terapecircutica preventiva ou curativa e
estabelecer o provaacutevel prognoacutestico do paciente Na determinaccedilatildeo das disfunccedilotildees toraacutecicas eacute
necessaacuterio um exame especiacutefico que inclui a avaliaccedilatildeo da mobilidade toraacutecica por meio da
cirtometria11
Este meacutetodo tem despertado bastante interesse por se tratar de uma teacutecnica
acessiacutevel e de faacutecil execuccedilatildeo que fornece dados quantitativos da mobilidade toraacutecica
A toracometria consiste na realizaccedilatildeo de medidas das circunferecircncias do toacuterax
gerando informaccedilotildees sobre os movimentos respiratoacuterios16
Sendo uma forma simples e
acessiacutevel de avaliar a expansibilidade toraacutecica apenas uma fita meacutetrica eacute
necessaacuteria Encontraram-se na literatura uma seacuterie de propriedades atribuiacutedas agrave cirtometria
diversos protocolos que adotaram diferentes posturas e pontos anatocircmicos de referecircncia16-
182021
Postura Sentada e Funccedilatildeo Respiratoacuteria
A adoccedilatildeo da postura biacutepede pelo homem trouxe mudanccedilas aos diferentes sistemas
corporais(1)
A respiraccedilatildeo eacute uma funccedilatildeo primordial para a sobrevivecircncia do indiviacuteduo e seu sistema
constitui-se de uma interaccedilatildeo entre meio interno e externo(26)
Com as mudanccedilas estruturais ocorridas
no decorrer da evoluccedilatildeo humana o sistema respiratoacuterio sofreu alteraccedilotildees das relaccedilotildees entre coluna
vertebral e cracircnio alteraccedilotildees da orofaringe ligeira reduccedilatildeo da altura da caixa toraacutecica e deslocamento
das costelas dando ao toacuterax uma forma mais aplanada para permitir uma melhor adaptaccedilatildeo agrave forccedila da
gravidade na posiccedilatildeo ortostaacutetica Os gradientes circulatoacuterios e ventilatoacuterios dos pulmotildees passaram de
um eixo dorsoventral para um aacutepico-basal enquanto os muacutesculos respiratoacuterios modificaram sua
disposiccedilatildeo estrutural e funcional(1)
A caixa toraacutecica apresenta iacutentima relaccedilatildeo com os pulmotildees o ciclo respiratoacuterio exige
sincronismo entre a caixa toraacutecica o pulmatildeo e a musculatura atuando de forma coordenada(7)
Inuacutemeros fatores podem influenciar seu funcionamento tais como fatores hormonais emocionais de
comportamento postura medicamentos entre outros(26)
Sabe-se que mesmo tarefas passivas como
realizaccedilatildeo de caacutelculos mentais exposiccedilatildeo a ruiacutedos ou a imagens aversivas podem causar alteraccedilotildees na
resistecircncia das vias aeacutereas uma vez que as respostas respiratoacuterias satildeo dependentes da estimulaccedilatildeo
autonocircmica causando alteraccedilotildees dos paracircmetros ventilatoacuterios do indiviacuteduo(6)
Aleacutem disso alteraccedilotildees no posicionamento corporal e na atuaccedilatildeo das forccedilas da gravidade
entre outros fatores ocasionam mudanccedilas na funccedilatildeo respiratoacuteria em diferentes intensidades e
associada a diferentes patologias(1)
Os efeitos da postura sobre a funccedilatildeo respiratoacuteria tecircm motivado inuacutemeros pesquisadores que
analisaram dados referentes agrave funccedilatildeo pulmonar com o objetivo de rastrear todas as alteraccedilotildees
envolvidas nos mecanismos de adaptaccedilatildeo agrave mudanccedila da postura corporal por meio de diferentes
recursos(6815)
Para o fisioterapeuta a importacircncia da organizaccedilatildeo e divulgaccedilatildeo deste conhecimento
estaacute na necessidade de compreender e fundamentar as orientaccedilotildees a serem fornecidas para pessoas que
permanecem grande parte do dia na postura sentada aleacutem de permitir o entendimento de como estas
alteraccedilotildees podem interferir na funccedilatildeo respiratoacuteria de indiviacuteduos saudaacuteveis e inferir a partir daiacute sua
importacircncia para pessoais em condiccedilotildees especiais como obesos gestantes e usuaacuterios de cadeira de
rodas entre outros
Os efeitos da postura sobre a funccedilatildeo respiratoacuteria tecircm motivado pesquisas com o objetivo de
rastrear alteraccedilotildees nos mecanismos de adaptaccedilatildeo agrave mudanccedila da postura corporal
Nos estudos sobre postura sentada observa-se que as alteraccedilotildees satildeo significativas em
indiviacuteduos com doenccedilas pulmonares cardiacuteacas e nos idosos entre outros e que mesmo em indiviacuteduos
saudaacuteveis as alteraccedilotildees nos testes de funccedilatildeo podem ultrapassar a variaccedilatildeo dos valores considerados
normais para uma dada posiccedilatildeo A revisatildeo do tema mostrou que faz-se necessaacuterios estudos para
determinar o efeito cumulativo destas alteraccedilotildees que podem ser significativas em indiviacuteduos saudaacuteveis
com algum fator complicador como por exemplo a obesidade ou a gravidez e quais as alternativas
possiacuteveis para minimizar estes efeitos
Toracometria em crianccedilas com distrofia muscular de Duchenne ndash expansatildeo de
metodologia de avaliaccedilatildeo
Distrofia Muscular de Duchenne (DMD) eacute a segunda desordem geneacutetica mais comum em
humanos Constituiacute um distuacuterbio geneacutetico de caraacuteter recessivo com alta taxa de mutaccedilatildeo localizado
em Xp21 Esta mutaccedilatildeo causa um defeito na estrutura da membrana muscular que tem como
consequecircncia a ausecircncia ou diminuiccedilatildeo da produccedilatildeo da proteiacutena distrofina responsaacutevel entre outras
funccedilotildees pela integridade da membrana basal da fibra muscular O quadro cliacutenico da DMD caracteriza-
se principalmente pela degeneraccedilatildeo progressiva e irreversiacutevel da musculatura esqueleacutetica levando
incapacidade de deambulaccedilatildeo e insuficiecircncia respiratoacuteria por fraqueza muscular(1)
Em decorrecircncia da fraqueza da musculatura postural e respiratoacuteria a maioria dos pacientes
com DMD desenvolvem escoliose eou deformidades na caixa toraacutecica com comprometimento da
biomecacircnica respiratoacuteria(23)
e diminuiccedilatildeo dos volumes pulmonares incapacitando a expansatildeo
ateacute sua capacidade maacutexima e o retorno ao volume resiacutedual(45)
resultando em uma ventilaccedilatildeo
inadequada em situaccedilatildeo de aumento das cargas mecacircnicas e necessidades elevadas de
ventilaccedilatildeo(6)
Uma accedilatildeo abrangente multi e interdisciplinar organizada para manter o paciente em
sua melhor condiccedilatildeo fiacutesica possiacutevel eacute a melhor opccedilatildeo(1)
pois tem uma funccedilatildeo preventiva e
atua nos aspectos primaacuterios e secundaacuterios da doenccedila podendo favorecer a histoacuteria natural e
melhorar a qualidade de vida(7)
A preocupaccedilatildeo com a funccedilatildeo respiratoacuteria se justifica por ser
a falecircncia respiratoacuteria a principal causa de morte nesta populaccedilatildeo
Nas avaliaccedilotildees fisioterapecircuticas de pacientes com patologias respiratoacuterias a mensuraccedilatildeo da
amplitude de movimento toraacutecico por meio da toracometria tambeacutem denominada perimetria toraacutecica
tem sido utilizada devido a sua praticidade rapidez e baixo custo de execuccedilatildeo(8)
Em situaccedilotildees de inspiraccedilatildeo forccedilada na presenccedila de fraqueza muscular os muacutesculos posturais
podem ser acionados gerando compensaccedilotildees biomecacircnicas(3)
Estas compensaccedilotildees embora positivas
em casos de pacientes com doenccedilas degenerativas progressivas por fornecerem uma estrateacutegia de
compensaccedilatildeo para obtenccedilatildeo da accedilatildeo desejadasatildeo pouco estudadas e desconsideradas durante a
avaliaccedilatildeo da mobilidade toraacutecica A compreensatildeo do movimento do gradil costal agrave custa da
musculatura respiratoacuteria e dos movimentos compensatoacuterios decorrentes do uso de musculatura
acessoacuteria e postural satildeo informaccedilotildees complementares que auxiliam na compreensatildeo do quadro da
mobilidade toraacutecica associada com a respiraccedilatildeo profunda Conhecer as possibilidades de movimentos
compensatoacuterios que podem auxiliar os pacientes com DMD em situaccedilotildees onde sejam exigidas
respiraccedilotildees forccediladas pode auxiliar o fisioterapeuta a estabelecer junto com o paciente estrateacutegias
com comportamentos motores previamente treinados
Diante do exposto os objetivos deste estudo foram expandir a teacutecnica de coleta de dados de
toracometria de tal forma a permitir a avaliaccedilatildeo das compensaccedilotildees posturais analisar a confiabilidade
intra e interexaminador da ferramenta quando aplicada em crianccedilas saudaacuteveis e portadoras de DMD e
caracterizar os movimentos toraacutecicos destas durante a respiraccedilatildeo profunda
2 Meacutetodo
Estudo aprovado pelo Comitecirc de Eacutetica da Faculdade de Medicina da Universidade de Satildeo
Paulo no processo nuacutemero 068509
21 Sujeitos
Participaram 60 crianccedilas do sexo masculino sendo 30 com distrofia muscular de Duchenne
(101plusmn05 anos) ndash grupo DMD e 30 saudaacuteveis (95plusmn06 anos) ndash grupo S
O criteacuterio de inclusatildeo foi aacute ausecircncia de doenccedila respiratoacuteria crocircnica
Criteacuterios de exclusatildeo do estudo tanto para o grupo DMD quanto para o grupo S a presenccedila
de qualquer doenccedila aguda como lesotildees musculoesqueleacuteticas gripes e resfriados durante o periacuteodo de
coleta de dados e a incapacidade de compreensatildeo do teste proposto
O estudo foi realizado no Laboratoacuterio de Fisioterapia e Comportamento do Curso de
Fisioterapia da FMUSP na Associaccedilatildeo Brasileira de Distrofia Muscular (ABDIM) e em uma Escola
Estadual de Ensino Fundamental da Cidade de Satildeo Paulo
22 Procedimentos
Expansatildeo do meacutetodo de toracometria
A medida da amplitude toraacutecica como descrita na literatura eacute realizada por meio da
cirtometria utilizando-se uma fita meacutetrica escalonada em centiacutemetros (cm) e coletada em duas
regiotildees a saber na altura das axilas e na altura do processo xifoacuteide As referecircncias usadas para as
coletas de medidas satildeo na altura das axilas no plano frontal o terceiro espaccedilo intercostal No plano
dorsal eacute utilizado o processo espinhoso da quinta veacutertebra toraacutecica Para coleta de medida na altura do
processo xifoacuteide no plano frontal eacute usada a ponta do apecircndice xifoacuteide e no plano dorsal o processo
espinhoso da deacutecima veacutertebra toraacutecica9
Em trabalhos recentes usando homens adultos jovens a coleta da toracometria como
utilizada tradicionalmente mostrou ser uma teacutecnica replicaacutevel e utilizaacutevel na praacutetica cliacutenica910
Sugerimos manter a coleta destas medidas e complementar os dados coletando as mesmas
medidas permitindo-se ao paciente a realizaccedilatildeo de todos os movimentos de cabeccedila tronco e membros
superiores que se faccedilam necessaacuterios para que este realize inspiraccedilatildeo e expiraccedilatildeo profundas permitindo
assim a visualizaccedilatildeo dos movimentos compensatoacuterios
Propomos que a coleta de dados com movimentos livres que denominamos toracometria
livre seja precedida da coleta com os movimentos bloqueados (tradicional) que chamamos de
toracometria dirigida Para o estudo dos movimentos compensatoacuterios propomos que a coleta de dados
da toracometria seja filmada e observada de forma sistemaacutetica isto eacute de tal forma que cada
seguimento corporal (cabeccedila pescoccedilo membros superiores e tronco) possa ser observado quantas
vezes se faccedila necessaacuterio ateacute que o examinador conclua sobre a presenccedila ou natildeo de movimentos
compensatoacuterios e descreva o tipo de movimento executado O dado deve ser registrado para posterior
anaacutelise
Para coletar os dados utilizando a teacutecnica de toracometria expandida orienta-se o voluntaacuterio
para que realize uma inspiraccedilatildeo maacutexima e logo apoacutes uma expiraccedilatildeo maacutexima enquanto que a fita
meacutetrica colocada ao redor do toacuterax em posiccedilotildees anatocircmicas definidas desloca-se acompanhando a
expansatildeo do toacuterax O procedimento eacute aplicado em niacutevel superior e inferior do toacuterax e o examinador
acompanha os movimentos dos pacientes Para cada variaacutevel devem ser coletadas 3 medidas relativas
agrave inspiraccedilatildeo e agrave expiraccedilatildeo forccediladas e a diferenccedila entre ambas eacute registrada ou seja a medida coletada
diz respeito agrave medida da circunferecircncia toraacutecica no pico de inspiraccedilatildeo menos a medida coletada no
pico de expiraccedilatildeo
Para fins de pesquisa consideramos a melhor medida obtida Para evitar cansaccedilo permitimos
um descanso miacutenimo de um minuto entre cada coleta
O comando verbal deve ser claro e reforccedilador Tradicionalmente pede-se ao paciente para
natildeo deslocar o tronco ou a cabeccedila para frente ou para traacutes nem movimentar os braccedilos Esta accedilatildeo
impede movimentos compensatoacuterios permitindo a avaliaccedilatildeo isolada da mobilidade da caixa toraacutecica
Durante a cirtometria livre que deve anteceder a cirtometria induzida natildeo eacute fornecida nenhuma
informaccedilatildeo sobre postura ou movimentos
Coleta de dados
Um examinador previamente treinado durante 8 horas (quando avaliou 10 crianccedilas saudaacuteveis
e 10 com DMD) coletou as medidas de toracometria do grupo S e DMD no tempo zero e um mecircs
apoacutes a primeira coleta gerou os dados para anaacutelise de confiabilidade intraexaminador Dois dias apoacutes
a coleta do tempo zero outro examinador tambeacutem previamente treinado coletou as mesmas medidas
gerando dados para anaacutelise de confiabilidade interexaminadores
Os testes foram filmados com a filmadora colocada perpendicularmente num acircngulo de 45ordm
ao sujeito sobre um tripeacute a um metro de altura numa distacircncia de 2 metros O examinador se
posicionou no lado oposto da filmadora permitindo visualizaccedilatildeo da crianccedila em avaliaccedilatildeo
A partir dos filmes foram realizadas observaccedilotildees sistemaacuteticas para registrar os movimentos
compensatoacuterios realizados pelas crianccedilas durante a inspiraccedilatildeo e expiraccedilatildeo forccediladas
A coleta de dados e a observaccedilatildeo dos filmes foram executadas por avaliadores (pesquisador e
dois avaliadores externos) que tambeacutem se submeteram a treinamento de 8 horas
3 Anaacutelise dos dados
Para caracterizaccedilatildeo dos sujeitos e estudo das variaacuteveis de compensaccedilotildees foram realizadas
anaacutelises descritivas
Por se tratar de variaacuteveis quantitativas em escala de razatildeo (toracometria) e compensaccedilotildees
observadas foi testada a normalidade de cada variaacutevel por meio do teste de aderecircncia ndash Kolmogorov-
Smirnov Verificada a normalidade foram realizados os testes de Barlett e Levene para verificar a
homogeneidade das variaacuteveis(1112)
Confirmado os pressupostos foram realizadas as correlaccedilotildees das toracometria livre e dirigida
para as medidas axial e xifoacuteide por meio do teste de correlaccedilatildeo de Pearson Foram feitas as
comparaccedilotildees entre toracometria livre e dirigida entre os grupos (grupos S e DMD) por meio da anaacutelise
de variacircncia (ANOVA) two-way tendo como fatores os grupos e as medidas de toracometria
Foi pesquisado o iacutendice de correlaccedilatildeo intra-classe (ICC) utilizando-se os resultados da
ANOVA two-way para a reprodutibilidade dos dados e ANOVA one-way com medidas repetidas para
caacutelculo da repetibilidade dos dados avaliados para que deste modo se pudesse refletir tanto o grau de
correspondecircncia quanto agrave concordacircncia entre os avaliadores1314
Para avaliar o niacutevel de confianccedila entre os diferentes examinadores (reprodutibilidade) a
amostra foi avaliada por dois examinadores diferentes treinados sem conhecimentos entre eles dos
resultados obtidos Para analisar o niacutevel de confianccedila de um mesmo examinador (repetibilidade) os
mesmos sujeitos foram examinados em duas ocasiotildees diferentes com um intervalo de um mecircs para
que este examinador natildeo memorizasse os resultados(1516
4 Resultados
41 Caracterizaccedilatildeo dos participantes
As informaccedilotildees sobre peso altura e idade estatildeo descritas na Tabela 1
Tabela 1 - Caracteriacutesticas dos indiviacuteduos estudados quanto agrave idade peso e altura e o resultado da
anaacutelise de diferenccedila entre grupos entre os grupos DMD e S (teste t)
DMD (n=30)
(cadeirantes p)
S (n=30) valor de p TEST t
Idade (anos) 101 plusmn05 95plusmn06 0332
Peso (kg)
Altura(cm)
4170plusmn120
131plusmn23
3740plusmn134 0009
139plusmn36 0003
Valores expressos em Meacutedia plusmn desvio padratildeo Diferenccedila significativa (plt005)
Foram organizados dois grupos com idade proacutexima (DMD e S) e encontrou-se
diferenccedila significativa no peso e na altura como esperado uma vez que a DMD afeta o
ganho de peso e o desenvolvimento destas crianccedilas As crianccedilas com DMD se mostraram
mais baixas e mais pesadas O ganho de peso nesta populaccedilatildeo pode estar associado agrave
inatividade7
Na avaliaccedilatildeo fiacutesica dos indiviacuteduos realizada por observaccedilatildeo direta e executada por
fisioterapeuta experiente detectou-se no grupo DMD 97 das crianccedilas apresentam algum
tipo de deformidades no toacuterax sendo as mais evidentes o abaulamento agrave direita (46) e o
toacuterax em tonel (23) Neste grupo 57 das crianccedilas apresentaram deformidades
anatocircmicas de toacuterax relacionadas com a coluna vertebral sendo que destas 46
apresentavam escoliose agrave direita 10 agrave esquerda e 1 com escoliose em S Est as alteraccedilotildees
dificultaram mas natildeo impediram a coleta de dados
No grupo S natildeo foi encontrada deformidade de toacuterax
42 Anaacutelise de confiabilidade
Foi pesquisada a confiabilidade interavaliador (reprodutibilidade) e intra-avaliador
(repetibilidade) da toracometria (axial e xifoacuteidea) e a observaccedilatildeo seguida de registro de
presenccedila de compensaccedilotildees de movimentos respiratoacuterios forccedilados das crianccedilas dos grupos
DMD e S Conforme mostrado na Tabela 2 (no final deste item) todas as medidas
pesquisadas para ambos os grupos apresentaram uma excelente confiabilidade
demonstrando precisatildeo da coletas de dados para avaliaccedilatildeo da expansibilidade toraacutecica nas
condiccedilotildees propostas
Foram realizadas as medidas de toracometria livre e dirigida em crianccedilas com DMD e em crianccedilas
saudaacuteveis e comparadas Todas as medidas de toracometria apresentaram-se diferentes
significativamente entre os grupos S e DMD dados os respectivos valores de p conforme mostrado na
Tabela 3(no final deste item) O mesmo pode ser afirmado em relaccedilatildeo ao nuacutemero de compensaccedilotildees
posturais realizadas considerando-se cada segmento corporal isoladamente
Os valores da toracometria das crianccedilas portadoras de Duchenne apresentam uma diferenccedila
estatiacutestica entre os valores da medida axial livre e dirigida sendo que a livre apresenta um valor de
expansibilidade toraacutecica maior conforme mostrado na Tabela 4(no final deste item)
Tabela 2 ndash Anaacutelise de repetibilidade (intra-examinador) e e reprodutibilidade (interexaminador)
das medidas de toracometria e compensaccedilotildees nos grupos DMD e S
Anaacutelise de repetibilidade - Grupo DMD
Toracometria
Tipo
1ordm
Avaliaccedilatildeo
2ordm
Avaliaccedilatildeo
ICC Classificaccedilatildeo
Axial
Livre 26plusmn10
25plusmn09
090 Excelente
Axial
Dirigida 18plusmn08
18plusmn09
096 Excelente
Xifoacuteide
Livre
21plusmn11
22plusmn09
095 Excelente
Xifoacuteide
Dirigida 17plusmn09
16plusmn08
090 Excelente
Compensaccedilotildees
por segmento
38plusmn05
38plusmn04
093 093 Excelente
Anaacutelise de repetibilidade - Grupo S
Toracometria Tipo
1ordm
Avaliaccedilatildeo
2ordm
Avaliaccedilatildeo
ICC Classificaccedilatildeo
Axial Livre 51plusmn09 51plusmn08 099 Excelente
Axial Dirigida 38plusmn09 38plusmn09 100 Excelente
Xifoacuteide Livre 47plusmn09 46plusmn08 098 Excelente
Xifoacuteide Dirigida 36plusmn08
36plusmn08
100
Excelente
Compensaccedilotildees
por segmento
12plusmn05
13plusmn02
096
Excelente
Anaacutelise de reprodutibilidade - Grupo DMD
Toracometria
Avaliador
1
Avaliador 2 ICC Classificaccedilatildeo P-valor
Axial Livre
26plusmn10 24plusmn09 090 Excelente 0757
Axial Dirigida
18plusmn08 20plusmn04 091 Excelente 0566
Xifoacuteide Livre
21plusmn11 22plusmn08 090 Excelente 0659
Xifoacuteide Dirigida 17plusmn09 19plusmn08 090 Excelente 0622
Compensaccedilotildees por
segmento
38plusmn05
37plusmn08
090 Excelente 0793
Tabela 2 ndash continuidade
Anaacutelise de reprodutibilidade - Grupo S
Toracometria
Avaliador
1
Avaliador 2 ICC Classificaccedilatildeo P-valor
Axial Livre
52plusmn08 52plusmn08 100 Excelente 0841
Axial Dirigida
45plusmn07 46plusmn08 098 Excelente 0568
Xifoacuteide Livre
46plusmn08 46plusmn08 100 Excelente 0777
Xifoacuteide Dirigida
43plusmn08 45plusmn08 097 Excelente 0849
Compensaccedilotildees
por segmento
12plusmn05 12plusmn09 094 Excelente 0901
P lt 005 diferenccedila estatiacutestica entre as variaacuteveis
Tabela 3 - Tabela demonstrativa da comparaccedilatildeo entre as medidas de toracometrias de crianccedilas
normais e portadoras de distrofia muscular de Duchenne
Toracometria Duchenne Normal F P-valor
Axial Livre (cm) 26plusmn10 57plusmn16 14 lt0001
Xifoacuteide Livre (cm) 21plusmn11 54plusmn16 lt0001
Axial Dirigida (cm) 18plusmn08 45plusmn11 004 lt0001
Xifoacuteide Dirigida (cm) 17plusmn09 44plusmn15 lt0001
P lt 005 diferenccedila estatiacutestica entre as variaacuteveis
Tabela 4 ndash Tabela demonstrativa da repetibilidade das medidas de toacuterax (intra-examinador) -
Crianccedilas com DMD
Toracometria Tipo 1 Avaliaccedilatildeo 2 Avaliaccedilatildeo P-valor
Axial
Livre 26plusmn10 25plusmn09 lt0001
Axial
Dirigida 18plusmn08 18plusmn09 lt0001
Xifoacuteide
Livre 21plusmn11 22plusmn09 lt0001
Xifoacuteide
Dirigida 38plusmn05 38plusmn04 lt0001
P lt 005 diferenccedila estatiacutestica entre as variaacuteveis
43 Movimentos compensatoacuterios (descriccedilatildeo qualitativa)
A comparaccedilatildeo entre o nuacutemero de compensaccedilotildees posturais apresentadas pelas crianccedilas foi
significativamente maior no grupo DMD com plt0001
Durante a toracometria livre foi possiacutevel observar que no grupo DMD 13 participantes realizaram
compensaccedilotildees de ombro com movimentos de elevaccedilatildeo e rotaccedilatildeo lateral seguida de depressatildeo e
rotaccedilatildeo medial extensatildeo seguida de flexatildeo da cabeccedila anteriorizaccedilatildeo com extensatildeo do tronco seguida
de retorno agrave posiccedilatildeo inicial sendo que 5 participantes utilizaram inclusive um leve suporte das matildeos
como alavanca para deslocamento de tronco Outros 17 participantes utilizaram movimentos
compensatoacuterios menos impactantes associando movimentos anteriorizaccedilatildeo com extensatildeo seguida de
retorno agrave posiccedilatildeo inicial do tronco associados com flexatildeo e extensatildeo de cabeccedila
No grupo S 12 participantes realizaram compensaccedilatildeo com movimentos de flexatildeo e extensatildeo
de cabeccedila 4 crianccedilas realizaram anteriorizaccedilatildeo e retorno agrave posiccedilatildeo inicial do tronco e 8 meninos
realizaram compensaccedilotildees com elevaccedilatildeo e depressatildeo de ombros 6 participantes realizaram
movimentos associados de elevaccedilatildeo e depressatildeo de ombros com flexatildeo e extensatildeo de cabeccedila Todas as
crianccedilas do grupo S realizaram compensaccedilotildees mas com movimentos mais suaves e de menor
amplitude e com nuacutemero menor de estruturas mobilizadas que as crianccedilas do grupo DMD
5 Discussatildeo
Na avaliaccedilatildeo e durante as intervenccedilotildees fisioterapecircuticas em diferentes patologias
respiratoacuterias a mensuraccedilatildeo da amplitude de movimento toraacutecico tem sido utilizada por ser um meacutetodo
barato faacutecil de aprender e aplicar apropriado para cliacutenica Mesmo quando o pulmatildeo natildeo estaacute
diretamente envolvido como por exemplo nas cirurgias de laparotomia as alteraccedilotildees pulmonares
podem ocorrer e a teacutecnica de toracometria pode ser utilizada para gerar indicadores dos bloqueios da
mobilidade toraacutecica decorrentes da intervenccedilatildeo171819
A toracometria mesmo sendo uma teacutecnica
limitada quando usada de forma criteriosa pode fornecer ao fisioterapeuta dados do estado da
funcionalidade da caixa toraacutecica1920
A avaliaccedilatildeo respiratoacuteria de crianccedilas portadoras de Duchenne gera dados fundamentais na
tomada de decisatildeo cliacutenica especialmente na rotina do fisioterapeuta que pode se beneficiar do exame
de toracometria
Um estudo com pacientes asmaacuteticos submetidos agrave manipulaccedilatildeo osteopaacutetica demonstrou a
eficaacutecia do tratamento por meio da avaliaccedilatildeo por toracometria2021
Em crianccedilas com fibrose ciacutestica
submetidas a fisioterapia22
o estado funcional pulmonar esteve indiretamente refletido na
expansibilidade toraacutecica que foi obtida por toracometria
Em pessoas saudaacuteveis a eficaacutecia e reprodutibilidade da avaliaccedilatildeo da expansibilidade toraacutecica
por toracometria utilizando fita meacutetrica mostrou ser um meacutetodo altamente reprodutiacutevel e com boa
confiabilidade10
No presente estudo todas as medidas de toracometria em ambas as anaacutelises
(reprodutibilidade e repetibilidade) apresentaram excelente confiabilidade demonstrando uma
precisatildeo dessa medida para avaliaccedilatildeo da expansibilidade toraacutecica tambeacutem em crianccedilas inclusive nas
crianccedilas com DMD Estes achados facilitam a compreensatildeo de resultados semelhantes quando
avaliamos crianccedilas mesmo estas tendo deformidades toraacutecicas
Juntamente com a fraqueza simultacircnea progressiva dos muacutesculos respiratoacuterios ocorre uma
insuficiecircncia pulmonar restritiva por alteraccedilatildeo postural alterando a expansibilidade pulmonar A
maioria dos pacientes com DMD desenvolvem uma escoliose progressiva quando eles deixam de
deambular e passam a fazer uso da cadeira de rodas Nesta fase tambeacutem desenvolvem ou acentuam as
deformidades toraacutecicas e peacutelvicas2324
Na caracterizaccedilatildeo e avaliaccedilatildeo postural dos nossos participantes
encontramos alteraccedilotildees posturais sendo que 46 apresentavam escoliose com concavidade agrave direita
10 a esquerda e 1 em ldquoSrdquo
Em estudo longitudinal25
que avaliou por observaccedilatildeo direta a postura a correlaccedilatildeo entre
deformidades toraacutecicas e alteraccedilotildees pulmonares a diminuiccedilatildeo da capacidade vital esteve ligada com
piora da deformidade toraacutecica As deformidades e sua associaccedilatildeo com a fraqueza muscular na DMD
devem ser pesquisadas e acompanhada durante evoluccedilatildeo da doenccedila24
Estas alteraccedilotildees progressivas posturais e motoras podem levar essas crianccedilas a construiacuterem
estrateacutegias adaptativas para alcanccedilarem o movimento desejado Em um estudo para avaliar funccedilatildeo
bimanual em crianccedilas com Duchenne26
os autores encontraram que em consequecircncia da fraqueza
muscular caracteriacutestica da doenccedila essas crianccedilas encontram ajustes antecipatoacuterios posturais para
completarem suas funccedilotildees
A fraqueza da musculatura respiratoacuteria altera os volumes pulmonares dificultando a expansatildeo
pulmonar ateacute sua capacidade total25
Aleacutem da dificuldade para gerar volume pulmonar esta perda
associada agrave fraqueza muscular tambeacutem leva agrave uma dificuldade para gerar mecanismos de defesa
como a tosse2728
As alteraccedilotildees progressivas respiratoacuterias tambeacutem podem levar essas crianccedilas a gerar
adaptaccedilotildees ventilatoacuterias e a ajustarem a cinemaacutetica respiratoacuteria com o agravamento da doenccedila como
adotar predominantemente um padratildeo respiratoacuterio abdominal2930
O presente estudo propocircs uma expansatildeo na execuccedilatildeo da teacutecnica de toracometria utilizando-a
de duas formas a toracometria livre e a dirigida que poderiam fornecer indicadores das compensaccedilotildees
posturais facilitadoras da respiraccedilatildeo nas crianccedilas portadoras de DMD Foram encontradas diferenccedilas
significativas em todas as medidas de toracometria entre os grupos de crianccedilas saudaacuteveis e com DMD
sendo este uacuteltimo grupo caracterizado por medidas menores Quando analisados os valores de
expansibilidade toraacutecica somente no grupo DMD e encontramos um valor maior quando foram
permitidas compensaccedilotildees na toracometria livre em relaccedilatildeo agrave toracometria dirigida
Para alcanccedilar maior expansibilidade toraacutecica essas crianccedilas realizaram na toracometria livre
compensaccedilotildees como movimentaccedilatildeo de cabeccedila associada ao ombro e estas associadas agrave movimentaccedilatildeo
de toraacutecica e lombar Portanto assim como para funccedilotildees motoras essas crianccedilas criam estrateacutegias
compensatoacuterias tambeacutem para melhora da funccedilatildeo respiratoacuteria sendo beneacuteficas visto que assim elas satildeo
capazes de aumentar sua expansibilidade toraacutecica
O limite deste trabalho estaacute principalmente na impossibilidade de graduar as compensaccedilotildees
realizadas durante a cirtometria livre Propotildee-se o uso de marcadores nas regiotildees de saliecircncias
proeminecircncias oacutesseas (ou pontos anatocircmicos preacute-definidos) a fim de se obter referencias que possam
gerar dados de angulaccedilatildeo dos deslocamentos em na anaacutelise cinemaacutetica permitindo gerar dados
mensuraacuteveis comparaacuteveis e permanentes uma vez que as imagens geram um banco de dados com
filmagens
6 Conclusotildees
O meacutetodo de avaliaccedilatildeo testado - toracometria expandida livre e dirigida com observaccedilatildeo de
movimentos compensatoacuterios - apresentou replicabilidade e reprodutibilidade excelentes
Encontrou-se diferenccedila significativa nas medidas obtidas por meio das duas rotinas de
mensuraccedilatildeo propostas que geraram informaccedilotildees complementares na avaliaccedilatildeo respiratoacuteria destes
pacientes
Foi possiacutevel observar que a realizaccedilatildeo de movimentos compensatoacuterios eacute comum durante a
inspiraccedilatildeo seguida de expiraccedilatildeo forccediladas e estas compensaccedilotildees envolvem um nuacutemero maior de
seguimentos no grupo DMD
Sugere-se a utilizaccedilatildeo do meacutetodo de toracometria livre e dirigida em rotinas de avaliaccedilatildeo
pulmonar de crianccedilas com distrofia muscular de Duchenne ou doenccedilas similares a exemplo da
distrofia muscular de Becker
ANEXO I
HOSPITAL DAS CLIacuteNICAS
DA FACULDADE DE MEDICINA DA UNIVERSIDADE DE SAtildeO
PAULO
CAIXA POSTAL 8091 ndash SAtildeO PAULO - BRASIL
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
(Instruccedilotildees para preenchimento no verso)
_____________________________________________________________________
I - DADOS DE IDENTIFICACcedilAtildeO DO SUJEITO DA PESQUISA OU RESPONSAacuteVEL LEGAL
1 NOME DO PACIENTE
DOCUMENTO DE IDENTIDADE Nordm SEXO M Ž F Ž
DATA NASCIMENTO
ENDERECcedilO Nordm APTO
BAIRRO CIDADE
CEP TELEFONE DDD ()
2RESPONSAacuteVEL LEGAL
NATUREZA (grau de parentesco tutor curador etc)
DOCUMENTO DE IDENTIDADE SEXO M Ž F Ž
DATA NASCIMENTO
ENDERECcedilO Nordm APTO
BAIRRO CIDADE
CEP TELEFONE DDD ()
______________________________________________________________
II - DADOS SOBRE A PESQUISA CIENTIacuteFICA
1 TIacuteTULO DO PROTOCOLO DE PESQUISA
PESQUISADOR
CARGOFUNCcedilAtildeO
INSCRICcedilAtildeO CONSELHO REGIONAL Nordm
UNIDADE DO HCFMUSP
3 AVALIACcedilAtildeO DO RISCO DA PESQUISA SEM RISCO
(probabilidade de que o indiviacuteduo sofra algum dano como consequecircncia imediata ou tardia do estudo)
4DURACcedilAtildeO DA PESQUISA
III - REGISTRO DAS EXPLICACcedilOtildeES DO PESQUISADOR AO PACIENTE OU SEU
REPRESENTANTE LEGAL SOBRE A PESQUISA CONSIGNANDO
1 justificativa e os objetivos da pesquisa
2 procedimentos que seratildeo utilizados e propoacutesitos incluindo a identificaccedilatildeo dos procedimentos que satildeo
experimentais
3 desconfortos e riscos esperados
4 benefiacutecios que poderatildeo ser obtidos
5 procedimentos alternativos que possam ser vantajosos para o indiviacuteduo
_______________________________________________________________
IV - ESCLARECIMENTOS DADOS PELO PESQUISADOR SOBRE GARANTIAS DO SUJEITO
DA PESQUISA CONSIGNANDO
1 acesso a qualquer tempo agraves informaccedilotildees sobre procedimentos riscos e benefiacutecios relacionados agrave
pesquisa inclusive para dirimir eventuais duacutevidas
2 liberdade de retirar seu consentimento a qualquer momento e de deixar de participar do estudo sem que
isto traga prejuiacutezo agrave continuidade da assistecircncia
3 salvaguarda da confidencialidade sigilo e privacidade
4 disponibilidade de assistecircncia no HCFMUSP por eventuais danos agrave sauacutede decorrentes da pesquisa
5 viabilidade de indenizaccedilatildeo por eventuais danos agrave sauacutede decorrentes da pesquisa
______________________________________________________________
V INFORMACcedilOtildeES DE NOMES ENDERECcedilOS E TELEFONES DOS RESPONSAacuteVEIS PELO
ACOMPANHAMENTO DA PESQUISA PARA CONTATO EM CASO DE
INTERCORREcircNCIAS CLIacuteNICAS E REACcedilOtildeES ADVERSAS
______________________________________________________________
VI OBSERVACcedilOtildeES COMPLEMENTARES
_______________________________________________________________
VII - CONSENTIMENTO POacuteS-ESCLARECIDO
Declaro que apoacutes convenientemente esclarecido pelo pesquisador e ter entendido o que me foi explicado
consinto em participar do presente Protocolo de Pesquisa
Satildeo Paulo de de 20
__________________________________________
assinatura do sujeito da pesquisa ou responsaacutevel legal assinatura do pesquisador
(carimbo ou nome
Legiacutevel)
ANEXO II
Ficha de Avaliaccedilatildeo
Nome Idade
DN Peso Altura
DMD ( ) Normais ( )
Medida Medida
Cirtometria Inicialfinal Inicialfinal
1 Medida Livre Delta Dirigida Delta
Axilar
Xifoide
2 Medida Livre Dirigida
Axilar
Xifoide
3 Medida Livre Dirigida
Axilar
Xifoide
Avaliador
Data
ANEXO III
FICHA PARA AVALIACcedilAtildeO DOS INDIVIDUOS FILMADOS
Nuacutemero ______________________
POSTURA
CABECcedilA Deslocamento anterior sem deslocamento
Flexatildeo deslocamento posterior
Extensatildeo deslocamento vertical
OMBRO Anteriorizaccedilatildeo elevaccedilatildeo
Posteriorizaccedilatildeo depressatildeo
Rotaccedilatildeo interna rotaccedilatildeo externa
Sem movimentaccedilatildeo
TRONCO Deslocamento anterior
Deslocamento posterior
Flete
Sem movimentaccedilatildeo
Estende
ANEXO IV
Aprovaccedilatildeo comissatildeo eacutetica
APROVACcedilAtildeO
A Comissatildeo de Eacutetica para Anaacutelise de Projetos de Pesquisa - CAPPesq da
Diretoria Cliacutenica do Hospital das Cliacutenicas e da Faculdade de Medicina da Universidade de Satildeo Paulo
em sessatildeo de 15072009 APROVOU o Protocolo de Pesquisa nordm 068509 intitulado
CIRTOMETRIA TORAacuteCICA EM CRIANCcedilAS COM DISTROFIA MUSCULAR DE
DUCHENNE ndash REFINAMENTO DE METODOLOGIA DE AVALIACcedilAtildeO apresentado pelo
Departamento de FISIOTERAPIA FONOAUDIOLOGIA E TERAPIA OCUPACIONAL
inclusive o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido
Cabe ao pesquisador elaborar e apresentar agrave CAPPesq os relatoacuterios parciais e
final sobre a pesquisa (Resoluccedilatildeo do Conselho Nacional de Sauacutede nordm 196 de 10101996 inciso IX2
letra c)
Pesquisador (a) Responsaacutevel Faacutetima Aparecida Caromano
Pesquisador (a) Executante Agenor Garcia Junior
CAPPesq 16 de Julho de 2009
PROF DR CLAUDIO LEONE
Vice - Presidente da Comissatildeo de Eacutetica para Anaacutelise
de Projetos de Pesquisa
Referecircncias
Capiacutetulo Distrofia muscular de Duchenne ndash funccedilatildeo respiratoacuteria
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26 SMITH AD KORESKA J MOSELLEY CF ndash Progression of scoliosis in Duchenne
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27 Silva EF Guedes RP Ribeiro EC Estudo das repercussotildees das cirurgias abdominais
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28 Pires AC Saporito WF Grandini M Oliveira AC Zambon JP Aacutevila MP Avaliaccedilatildeo
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29 Garcia RCP Costa D Treinamento muscular respiratoacuterio em poacutes-operatoacuterio de
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30 Maciel SS Paulo MQ Souza CO Silva LG Tavares RR Efeito broncodilatador do
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31 Aliverti A Stevenson N Dellaca RL Lo Mauro A Pedotti A Calverley PM
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32 Ringel ER Loring SH McFadden ER Jr Ingram RH Jr Chest wall configurational
changes before and during acute obstructive episodes in asthma Am Rev Respir Dis
1983128(4)607-10
33 Caromano FA Durigon OFS Landaburu C Pardo MS Estudo comparativo de duas
teacutecnicas de avaliaccedilatildeo da mobilidade toraacutecica em mulheres jovens e idosas saudaacuteveis
Fisioter Bras 20034(5)348-52
34 Costa D Sampaio LMM Pires Di Lorenzo VA Jamami M Damaso AR Avaliaccedilatildeo
da forccedila muscular respiratoacuteria e amplitudes toraacutecicas e abdominais apoacutes RFR em
indiviacuteduos obesos Rev Latinoam Enfermagem 200311(6)156-60
35 De Groote A Wantier M Cheron G Estenne M Paiva M Chest wall motion during
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36 Manczur T Greenough A Hooper R Allen K Latham S Price JF et al Tidal
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37 Martucci RC Lopes JM Jardim JRB Chest wall configuration in normal subjects in
the sit and supine positions breathing free and though a linear resistence J Pneumol
199218(3)93-100
38 Jamami M Pires VA Oishi J Costa D Efeitos da intervenccedilatildeo fisioteraacutepica na
reabilitaccedilatildeo pulmonar de pacientes com doenccedila pulmonar obstrutiva crocircnica
(DPOC) Rev Fisioter Univ Satildeo Paulo 19996(2)140-53
39 Salomatildeo PDN Silva AL Repercussotildees respiratoacuterias funcionais da hernioplastia
incisional abdominal longitudinal Rev Col Bras Cir 199522(1)33-41
40 Mcardle WD Katch FI Katch VL Fisiologia do exerciacutecio 4a ed Rio de Janeiro
Guanabara Koogan 1998
41 Sampaio LMM Adaptaccedilotildees fisioloacutegicas do paciente asmaacutetico ao exerciacutecio fiacutesico
[dissertaccedilatildeo] Satildeo Carlos Universidade Federal de Satildeo Carlos 2002
42 Silva AB Efeitos da suplementaccedilatildeo de L-carnitina em pacientes com DPOC
submetidos a um programa de reabilitaccedilatildeo pulmonar [dissertaccedilatildeo] Satildeo Carlos
Universidade Federal de Satildeo Carlos 2002154p
43 Cardoso RX Pereira JS Anaacutelise da funccedilatildeo respiratoacuteria na doenccedila de Parkinson Arq
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44 Naimark A Chemiak RM Compliance of the respiratory system and its components
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49 Chiavegato LD Jardim JR Alteraccedilotildees funcionais respiratoacuterias colecistectomia por
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52 Celli B Perroperative Respiratory care of the patient undergoing upper abdominal
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53 Jamami M Pires VA Oishi J Costa D Efeitos da intervenccedilatildeo fisioteraacutepica na
reabilitaccedilatildeo pulmonar de pacientes com doenccedila pulmonar obstrutiva crocircnica
(DPOC) Rev Fisioter Univ Satildeo Paulo 19996(2)140-53
54 G FONSECA et al Distrofia muscular de Duchennecomplicaccedilotildees respiratoacuterias e
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55 Kennedy JD Staples AJ Brook PD Effect of spinal surgery on lung funtion in
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58 Szeinberg A Tabachnik E Rashed N McLaughlin FJ England S Bryan CA et al
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59 Hopke EJ Meek JC Jacobs J Pulmonary function in progressive muscular
dystrophy Br J Dis Chest197261(1)41-7
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18 Maciel SS Paulo MQ Souza CO Silva LG Tavares RR Efeito broncodilatador
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17 Silva EF Guedes RP Ribeiro EC Estudo das repercussotildees das cirurgias abdominais sobre os
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22 Custers JWH Arets HGM Engelbert RHH Kooijmans FTC Thoracic excursion measurement
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23 CSB Galasko J B Willianson and CM Delaney Deterioration of lung function and scoliosis
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24 Heller KD Forst R Forst J Hengstler K Scoliosis in Duchenne muscular dystrophy aspects of
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25 Yamashita T Kanaya K Yokogushi K Ishikawa Y Minami R Correlation between progression
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27 Kang SW Kang SY Moon HJ Yoo WT Assisted Cough and Pulmonary Compliance in
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28 Park JH Kang SW Lee SC Choi WA Kim DH How Respiratory Muscle Strength Correlates
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29 Mauro LA et al Abdominal volume contribution to tidal volume as an early indicator of
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30 Gulham E G Thoracic kyphoss Rib Mobility and Lung Volumes in Normal Women and
Women With Osteoporosis SPINE 1994 19(11) 1250-1255
iiI
Normas de confecccedilatildeo do texto
Esta dissertaccedilatildeo ou tese estaacute de acordo com as seguintes normas em vigor no momento
desta
publicaccedilatildeo
Referecircncias adaptado de International Committee of Medical Journals Editors
(Vancouver)
Universidade de Satildeo Paulo Faculdade de Medicina Divisatildeo de Biblioteca e
Documentaccedilatildeo
Guia de apresentaccedilatildeo de dissertaccedilotildees teses e monografias Elaborado por Anneliese
Carneiro
da Cunha
Maria Julia de A L Freddi Maria F Crestana Marinalva de Souza Aragatildeo Suely
Campos
Cardoso
Valeacuteria Vilhena 3a ed Satildeo Paulo Divisatildeo de Biblioteca e Documentaccedilatildeo 2011
Abreviaturas dos tiacutetulos dos perioacutedicos de acordo com List of Journals Indexed in Index
Medicus
iv Siglas e abreviaturas utilizadas neste
trabalho
AC ndash Anidrase carbocircnica
ATP ndash Adenosina trifosfato
ATPS ndash Temperatura e pressatildeo ambiente
saturado
BIE ndash Broncoconstriccedilatildeo induzida pelo
exerciacutecio
BTPS ndash Temperatura corporal pressatildeo
ambiente e saturado
Ca ndash Conteuacutedo arterial
CI ndash Capacidade inspiratoacuteria
CO ndash Monoacutexido de carbono
CPT ndash Capacidade pulmonar total
Cv ndash Conteuacutedo venoso
CV ndash Capacidade vital
DL ndash Capacidade pulmonar de difusatildeo
ECG ndash Eletrocardiograma
f ndash Frequumlecircncia respiratoacuteria
FC ndash Frequumlecircncia cardiacuteaca
IMC ndash Iacutendice de massa corpoacuterea
ln ndash Logariacutetmo natural
LA ndash Limiar anaeroacutebio
maacutex ndash Referente ao exerciacutecio maacuteximo
MET ndash Muacuteltiplo do consumo basal de O2
Pa ndash Pressatildeo parcial gasosa arterial
PA ndash Pressatildeo alveolar
PCr ndash Fosfocreatina
PCR ndash Ponto de compensaccedilatildeo
respiratoacuterio
PE ndash Pressatildeo expiratoacuteria mista
PEF ndash Pressatildeo expiratoacuteria final
pH ndash Potencial hidrogeniocircnico
PuO2 ndash Pulso de O2
Pv ndash Pressatildeo parcial gasosa venosa
QCO2 ndash Produccedilatildeo perfeacuterica de CO2
QO2 ndash Captaccedilatildeo perfeacuterica de O2
QT ndash Deacutebito cardiacuteaco
R ndash Taxa de troca gasosa
RFC ndash Reserva cronotroacutepica
RVE ndash Reserva ventilatoacuteria
SaO2 ndash Saturaccedilatildeo da oxihemoglobina
STPD ndash Temperatura e pressatildeo padrotildees
seco
TI ndash Tamponamento isocaacutepnico
Ti ndash Tempo inspiratoacuterio
Te ndash Tempo expiratoacuterio
TECP ndash Teste de exerciacutecio
cardiopulmonar
θL ndash Limiar de lactato estimado
TTOT ndash Tempo total do ciclo
respiratoacuterio
Tx ndash Transplante
VE ndash Volume minuto expirado
VEF1 ndash Volume expiratoacuterio forccedilado no
1ordm segundo
VEM ndash Volume do espaccedilo-morto
VEVO2 ndash Equivalente ventilatoacuterio para
o O2
VEVCO2 ndash Equivalente ventilatoacuterio
para o CO2
VES ndash Volume de ejeccedilatildeo sistoacutelico
VC ndash Volume corrente
VCO2 ndash Liberaccedilatildeo de CO2
VO2 ndash Consumo de VO2
VO2LS ndash Consumo de O2 limitado-por-
sintomas
VPEF ndash Volume pulmonar expiratoacuterio
final
VPIF ndash Volume pulmonar inspiratoacuterio
final
VQ ndash Relaccedilatildeo ventilaccedilatildeo-perfusatildeo
VVM ndash Ventilaccedilatildeo voluntaacuteria maacutexima
W ndash Taxa de trabalho ou potecircncia
IacuteNDICE
Dedicatoacuteria i
Agradecimentos ii
Normas de Confecccedilatildeo do texto iii
Lista de Siglas iv
Resumo
Summary
Introduccedilatildeo 1
Distrofia muscular de Duchenne ndash funccedilatildeo respiratoacuteria 2
Postura Sentada e Funccedilatildeo Respiratoacuteria 5
Toracometria em crianccedilas com distrofia muscular de Duchenne ndash
Refinamento de metodologia de avaliaccedilatildeo
7
Materiais e meacutetodos 9
Procedimentos 9
Coleta de dados 11
Anaacutelise de dados 11
Resultados 13
Anaacutelise de confiabilidade 14
Discussatildeo 22
Conclusotildees 25
Anexos
Anexo I 26
Anexo II 29
Anexo III 30
Anexo IV 31
Referecircncias 32
RESUMO
Contextualizaccedilatildeo A toracometria eacute uma teacutecnica simples e acessiacutevel para avaliar
mobilidade do toacuterax durante respiraccedilatildeo forccedilada mas natildeo permite analisar os
movimentos compensatoacuterios utilizados por portadores de doenccedilas crocircnicas como a
distrofia muscular de Duchenne (DMD) caracterizada pela degeneraccedilatildeo progressiva
e irreversiacutevel da musculatura esqueleacutetica Objetivos Ampliar a teacutecnica de
toracometria permitindo avaliaccedilatildeo das compensaccedilotildees posturais analisar a
confiabilidade da ferramenta e descrever a mobilidade toraacutecica de crianccedilas com
DMD durante respiraccedilatildeo profunda Meacutetodos Participaram 60 meninos 30 com
DMD (101plusmn05 anos) e 30 saudaacuteveis (95plusmn06 anos) Aplicou-se a teacutecnica de
toracometria expandida em duas fases livre movimentaccedilatildeo corporal permitindo
avaliaccedilatildeo de compensaccedilotildees posturais (toracometria livre) e bloqueio de movimentos
compensatoacuterios facilitando anaacutelise de movimentos do gradil costal (toracometria
dirigida) Esta teacutecnica prevecirc filmagem e observaccedilatildeo sistemaacutetica dos movimentos
gerando dados numeacutericos e descritivos permanentes O estudo de confiabilidade da
teacutecnica foi realizado nos dois grupos Resultados As medidas de toracometria axial
e xifoacuteide (livre e dirigida) apresentaram excelente confiabilidade intra e
interexaminadores As medidas coletadas apresentaram diferenccedilas significantes entre
os grupos Nas crianccedilas com DMD a toracometria livre apresentou valor de
expansibilidade toraacutecica maior mostrando que as compensaccedilotildees facilitam a
mobilidades da caixa toraacutecica A teacutecnica de toracometria livre apresentada permitiu a
descriccedilatildeo de compensaccedilotildees posturais sendo que as observadas com maior frequecircncia
foram os movimentos associados de cabeccedila ombro e toacuterax Conclusotildees A teacutecnica
de toracometria expandida apresentou excelente confiabilidade e permitiu descrever
os movimentos do toacuterax e dos arcos costais Sugere-se sua utilizaccedilatildeo na avaliaccedilatildeo
respiratoacuteria de crianccedilas com DMD
Palavras-chave Fisioterapia reprodutibilidade de resultados avaliaccedilatildeo respiratoacuteria
distrofia muscular de Duchenne
SUMMARY
Background Thoracic cirtometry is a simple and accessible technique to assess chest
mobilization during forced breathing but does not allow to analyze compensatory
movements commonly used by people with chronic diseases such Duchenne
muscular dystrophy (DMD) characterized by progressive degeneration of
musculoskeletal system Objectives To expand the technique of thoracic cirtometry
to allow assessment compensatory movements to analyze the reliability of the tool
and to describe thoracic mobility of children with DMD Methods Participated 60
boys 30 with DMD (101 plusmn 05 years) and 30 healthy (95 plusmn 06 years) The
expanded thoracic cirtometry was organized in two phases body can move freely
allowing the assessment of postural compensations (free thoracic cirtometry) and
with postural movements blocked facilitating the analysis of movements of the rib
cage (conducted thoracic cirtometry) This technique provides systematic observation
and recording of body movements creating descriptive and numeric permanent data
We investigated repeatability and reproducibility Results Measures of axial and the
xiphoid thoracic cirtometry (free and conducted) showed excellent reliability All
measures showed significant differences between groups In the DMD boys free
thoracic cirtometry presented a greater value which probably occurs due to postural
compensations The most commons were movements of head shoulder and chest
Conclusions The expanded thoracic cirtometry technique showed excellent
reliability and achieved the objectives of determining values related to ribs mobility
during deep breath and to describe compensatory movements We suggested its use
in respiratory evaluation of children with DMD
Keywords Physiotherapy reproducibility of results respiratory assessment
Duchenne muscular dystrophy
INTRODUCcedilAtildeO
O presente trabalho teve como motivaccedilatildeo a dificuldade de avaliaccedilatildeo e monitorizaccedilatildeo dos
portadores de Distrofia Muscular de Duchenne Os testes de funccedilatildeo pulmonar aleacutem de serem custosos
satildeo de difiacutecil acesso para maioria da populaccedilatildeo A toracometria consiste num sistema simples e de
faacutecil manejo e execuccedilatildeo A necessidade de verificarmos a confiabilidade e a repetibilidade nos levou
a realizarmos uma divisatildeo em dois grupos um com crianccedilas normais e outro com portadoras de
distrofia muscular de Duchenne e dividirmos a toracometria em livre e dirigida a fim de criarmos
possibilidades de anaacutelise diferentes
Os dois grupos foram submetidos a aos dois tipos de avaliaccedilatildeo e seus dados comparados
A fundamentaccedilatildeo deste estudo passa pela revisatildeo da evoluccedilatildeo da disfunccedilatildeo respiratoacuteria em
pessoas com DMD e a influecircncia das mudanccedilas de postura (mecanismos de compensaccedilatildeo ou
simplesmente a mobilidade) do tronco a partir da posiccedilatildeo sentada (escrito em parceria com Adriana
M Contesini) Estes temas seratildeo abordados em capiacutetulos separados
O experimento seraacute apresentado nesta dissertaccedilatildeo tal qual foi escrito para publicaccedilatildeo
REVISAtildeO DE LITERATURA
Distrofia muscular de Duchenne ndash funccedilatildeo respiratoacuteria
A distrofia muscular do tipo Duchene (DMD) eacute um distuacuterbio geneacutetico de caraacuteter
recessivo com alta taxa de mutaccedilatildeo cuja alteraccedilatildeo inicial estaacute localizada no cromossomo
Xp21 Manifesta-se no sexo masculino sendo as mulheres portadoras desenvolvendo-se
excepcionalmente em dois casos na siacutendrome de Turner (45X) e nos casos em que os dois
genes herdados forem afetados O distuacuterbio geneacutetico eacute causador da diminuiccedilatildeo da proteiacutena
distrofina na superfiacutecie dos muacutesculos causando uma ruptura na membrana do sarcocircmero
(gaps)(5455)
levando a desintegraccedilotildees locais destes e causando uma lesatildeo da fibra muscular
esqueleacutetica de caraacuteter progressivo e irreversiacutevel podendo acometer a musculatura cardiacuteaca
e o sistema nervoso(0102)
Sua incidecircncia eacute de um para cada trecircs mil e quinhentos nascidos vivos do sexo masculino No Brasil
satildeo setecentos novos casos de DMD por ano(02)
As investigaccedilotildees demonstram que cerca de um terccedilo
ou mais dos casos satildeo decorrentes de novas mutaccedilotildees(54)
LEVY (1978) afirmou que as manifestaccedilotildees cliacutenicas normalmente comeccedilam nos primeiros
trecircs anos de vida e os afetados natildeo satildeo capazes de andar apoacutes os dezesseis anos de vida Um dos
achados iniciais da doenccedila eacute o aumento da musculatura do triacuteceps sural acompanhado frequentemente
pelo envolvimento funcional inicial dos movimentos do ciacutengulo do membro inferior No exame fiacutesico
encontra-se aumento do volume muscular sendo que sua palpaccedilatildeo demonstra uma firmeza e
resistecircncia anormais achado este caracterizado como pseudo-hipertrofia que pode acometer outros
grupos musculares como os muacutesculos masseter deltoacuteide e serraacutetil anterior(55)
Inicialmente encontra-se
comprometimento simeacutetrico da musculatura acompanhado de deacuteficit motor dos muacutesculos do ciacutengulo
do membro inferior e posteriormente outros grupos musculares como os do ciacutengulo do membro
superior satildeo afetados de maneira progressiva(56)
Apoacutes a restriccedilatildeo ao leito o paciente apresenta uma progressatildeo raacutepida da perda de forccedila
muscular devido agrave imobilidade levando a comprometimento respiratoacuterio(13)
A degeneraccedilatildeo
progressiva da musculatura afeta de forma sistecircmica o organismo e a musculatura respiratoacuteria gerando
alteraccedilotildees na contratibilidade acarretando que o indiviacuteduo necessita gerar compensaccedilotildees
biomecacircnicas a fim de manter sua capacidade vital dentro de uma faixa de normalidade que
possibilite a este manter a melhor oxigenaccedilatildeo possiacutevel dos tecidos Dentre as alteraccedilotildees podemos
encontrar as relacionadas agrave caixa toraacutecica como a escoliose cifose lordose abaulamento elevaccedilotildees
de uacuteltimos arcos costais e as de caraacuteter muscular como a solicitaccedilatildeo da musculatura acessoacuteria que
consiste nos musculos esternocleidomastoacuteideo peitoral maior e trapeacutezio No caso de uma situaccedilatildeo em
que seja necessaacuteria uma inspiraccedilatildeo forccedilada os muacutesculos posturais podem ser acionados Estudos
realizados revelam que a reduccedilatildeo da capacidade vital eacute maior quanto mais severa for a escoliose
mostrado que o aumento de dez graus da curvatura implica em diminuiccedilatildeo de quatro por cento da
capacidade vital(26)
A maior causa de oacutebito destes indiviacuteduos eacute a falha respiratoacuteria ou infecccedilatildeo pulmonar
ocorrendo em torno 75 dos casos(57)
A capacidade vital comeccedila a decair logo aos sete anos de idade sendo que aos quatorze anos
atinge metade do valor esperado e aos vinte e um atinge vinte por cento do esperado O padratildeo
respiratoacuterio destes pacientes com fraqueza muscular eacute de respiraccedilatildeo raacutepida e superficial com volume
corrente menor do que em pessoas sadias e estaacute associado com a presenccedila de alteraccedilotildees nas pressotildees
parciais dos gases sanguiacuteneos A complacecircncia encontra-se reduzida Os muacutesculos intercostais
internos e abdominais que auxiliam a expiraccedilatildeo tambeacutem satildeo acometidos reduzindo a efetividade da
tosse e consequumlentemente a eliminaccedilatildeo de secreccedilotildees(5758)
Observa-se diminuiccedilatildeo gradual da capacidade vital na adolescecircncia comprometendo tambeacutem
os volumes de reserva inspiratoacuterio aumentando o volume residual correlacionados agrave fraqueza
muscular progressiva e a escoliose(22232425)
Quando a curvatura da coluna excede 35deg nestes
indiviacuteduos a capacidade vital encontra-se menor que 40 dos valores normais(26)
Durante o sono o deacuteficit muscular se agrava principalmente em decuacutebito dorsal ou ventral
onde a musculatura respiratoacuteria encontra-se em desvantagem biomecacircnica acarretando quadros de
hipopneacuteia e apneacuteia que produzem fragmentaccedilatildeo do sono e sonolecircncia diurna agraves vezes acompanhada
de cefaleacuteia matinal fadiga baixa concentraccedilatildeo e alteraccedilotildees psicoloacutegicas incluindo confusatildeo e
depressatildeo(57)
Na avaliaccedilatildeo do toacuterax utilizando o exame fiacutesico para fornecer o diagnoacutestico
fisioterapecircutico criando condiccedilotildees para o iniacutecio da terapecircutica preventiva ou curativa e
estabelecer o provaacutevel prognoacutestico do paciente Na determinaccedilatildeo das disfunccedilotildees toraacutecicas eacute
necessaacuterio um exame especiacutefico que inclui a avaliaccedilatildeo da mobilidade toraacutecica por meio da
cirtometria11
Este meacutetodo tem despertado bastante interesse por se tratar de uma teacutecnica
acessiacutevel e de faacutecil execuccedilatildeo que fornece dados quantitativos da mobilidade toraacutecica
A toracometria consiste na realizaccedilatildeo de medidas das circunferecircncias do toacuterax
gerando informaccedilotildees sobre os movimentos respiratoacuterios16
Sendo uma forma simples e
acessiacutevel de avaliar a expansibilidade toraacutecica apenas uma fita meacutetrica eacute
necessaacuteria Encontraram-se na literatura uma seacuterie de propriedades atribuiacutedas agrave cirtometria
diversos protocolos que adotaram diferentes posturas e pontos anatocircmicos de referecircncia16-
182021
Postura Sentada e Funccedilatildeo Respiratoacuteria
A adoccedilatildeo da postura biacutepede pelo homem trouxe mudanccedilas aos diferentes sistemas
corporais(1)
A respiraccedilatildeo eacute uma funccedilatildeo primordial para a sobrevivecircncia do indiviacuteduo e seu sistema
constitui-se de uma interaccedilatildeo entre meio interno e externo(26)
Com as mudanccedilas estruturais ocorridas
no decorrer da evoluccedilatildeo humana o sistema respiratoacuterio sofreu alteraccedilotildees das relaccedilotildees entre coluna
vertebral e cracircnio alteraccedilotildees da orofaringe ligeira reduccedilatildeo da altura da caixa toraacutecica e deslocamento
das costelas dando ao toacuterax uma forma mais aplanada para permitir uma melhor adaptaccedilatildeo agrave forccedila da
gravidade na posiccedilatildeo ortostaacutetica Os gradientes circulatoacuterios e ventilatoacuterios dos pulmotildees passaram de
um eixo dorsoventral para um aacutepico-basal enquanto os muacutesculos respiratoacuterios modificaram sua
disposiccedilatildeo estrutural e funcional(1)
A caixa toraacutecica apresenta iacutentima relaccedilatildeo com os pulmotildees o ciclo respiratoacuterio exige
sincronismo entre a caixa toraacutecica o pulmatildeo e a musculatura atuando de forma coordenada(7)
Inuacutemeros fatores podem influenciar seu funcionamento tais como fatores hormonais emocionais de
comportamento postura medicamentos entre outros(26)
Sabe-se que mesmo tarefas passivas como
realizaccedilatildeo de caacutelculos mentais exposiccedilatildeo a ruiacutedos ou a imagens aversivas podem causar alteraccedilotildees na
resistecircncia das vias aeacutereas uma vez que as respostas respiratoacuterias satildeo dependentes da estimulaccedilatildeo
autonocircmica causando alteraccedilotildees dos paracircmetros ventilatoacuterios do indiviacuteduo(6)
Aleacutem disso alteraccedilotildees no posicionamento corporal e na atuaccedilatildeo das forccedilas da gravidade
entre outros fatores ocasionam mudanccedilas na funccedilatildeo respiratoacuteria em diferentes intensidades e
associada a diferentes patologias(1)
Os efeitos da postura sobre a funccedilatildeo respiratoacuteria tecircm motivado inuacutemeros pesquisadores que
analisaram dados referentes agrave funccedilatildeo pulmonar com o objetivo de rastrear todas as alteraccedilotildees
envolvidas nos mecanismos de adaptaccedilatildeo agrave mudanccedila da postura corporal por meio de diferentes
recursos(6815)
Para o fisioterapeuta a importacircncia da organizaccedilatildeo e divulgaccedilatildeo deste conhecimento
estaacute na necessidade de compreender e fundamentar as orientaccedilotildees a serem fornecidas para pessoas que
permanecem grande parte do dia na postura sentada aleacutem de permitir o entendimento de como estas
alteraccedilotildees podem interferir na funccedilatildeo respiratoacuteria de indiviacuteduos saudaacuteveis e inferir a partir daiacute sua
importacircncia para pessoais em condiccedilotildees especiais como obesos gestantes e usuaacuterios de cadeira de
rodas entre outros
Os efeitos da postura sobre a funccedilatildeo respiratoacuteria tecircm motivado pesquisas com o objetivo de
rastrear alteraccedilotildees nos mecanismos de adaptaccedilatildeo agrave mudanccedila da postura corporal
Nos estudos sobre postura sentada observa-se que as alteraccedilotildees satildeo significativas em
indiviacuteduos com doenccedilas pulmonares cardiacuteacas e nos idosos entre outros e que mesmo em indiviacuteduos
saudaacuteveis as alteraccedilotildees nos testes de funccedilatildeo podem ultrapassar a variaccedilatildeo dos valores considerados
normais para uma dada posiccedilatildeo A revisatildeo do tema mostrou que faz-se necessaacuterios estudos para
determinar o efeito cumulativo destas alteraccedilotildees que podem ser significativas em indiviacuteduos saudaacuteveis
com algum fator complicador como por exemplo a obesidade ou a gravidez e quais as alternativas
possiacuteveis para minimizar estes efeitos
Toracometria em crianccedilas com distrofia muscular de Duchenne ndash expansatildeo de
metodologia de avaliaccedilatildeo
Distrofia Muscular de Duchenne (DMD) eacute a segunda desordem geneacutetica mais comum em
humanos Constituiacute um distuacuterbio geneacutetico de caraacuteter recessivo com alta taxa de mutaccedilatildeo localizado
em Xp21 Esta mutaccedilatildeo causa um defeito na estrutura da membrana muscular que tem como
consequecircncia a ausecircncia ou diminuiccedilatildeo da produccedilatildeo da proteiacutena distrofina responsaacutevel entre outras
funccedilotildees pela integridade da membrana basal da fibra muscular O quadro cliacutenico da DMD caracteriza-
se principalmente pela degeneraccedilatildeo progressiva e irreversiacutevel da musculatura esqueleacutetica levando
incapacidade de deambulaccedilatildeo e insuficiecircncia respiratoacuteria por fraqueza muscular(1)
Em decorrecircncia da fraqueza da musculatura postural e respiratoacuteria a maioria dos pacientes
com DMD desenvolvem escoliose eou deformidades na caixa toraacutecica com comprometimento da
biomecacircnica respiratoacuteria(23)
e diminuiccedilatildeo dos volumes pulmonares incapacitando a expansatildeo
ateacute sua capacidade maacutexima e o retorno ao volume resiacutedual(45)
resultando em uma ventilaccedilatildeo
inadequada em situaccedilatildeo de aumento das cargas mecacircnicas e necessidades elevadas de
ventilaccedilatildeo(6)
Uma accedilatildeo abrangente multi e interdisciplinar organizada para manter o paciente em
sua melhor condiccedilatildeo fiacutesica possiacutevel eacute a melhor opccedilatildeo(1)
pois tem uma funccedilatildeo preventiva e
atua nos aspectos primaacuterios e secundaacuterios da doenccedila podendo favorecer a histoacuteria natural e
melhorar a qualidade de vida(7)
A preocupaccedilatildeo com a funccedilatildeo respiratoacuteria se justifica por ser
a falecircncia respiratoacuteria a principal causa de morte nesta populaccedilatildeo
Nas avaliaccedilotildees fisioterapecircuticas de pacientes com patologias respiratoacuterias a mensuraccedilatildeo da
amplitude de movimento toraacutecico por meio da toracometria tambeacutem denominada perimetria toraacutecica
tem sido utilizada devido a sua praticidade rapidez e baixo custo de execuccedilatildeo(8)
Em situaccedilotildees de inspiraccedilatildeo forccedilada na presenccedila de fraqueza muscular os muacutesculos posturais
podem ser acionados gerando compensaccedilotildees biomecacircnicas(3)
Estas compensaccedilotildees embora positivas
em casos de pacientes com doenccedilas degenerativas progressivas por fornecerem uma estrateacutegia de
compensaccedilatildeo para obtenccedilatildeo da accedilatildeo desejadasatildeo pouco estudadas e desconsideradas durante a
avaliaccedilatildeo da mobilidade toraacutecica A compreensatildeo do movimento do gradil costal agrave custa da
musculatura respiratoacuteria e dos movimentos compensatoacuterios decorrentes do uso de musculatura
acessoacuteria e postural satildeo informaccedilotildees complementares que auxiliam na compreensatildeo do quadro da
mobilidade toraacutecica associada com a respiraccedilatildeo profunda Conhecer as possibilidades de movimentos
compensatoacuterios que podem auxiliar os pacientes com DMD em situaccedilotildees onde sejam exigidas
respiraccedilotildees forccediladas pode auxiliar o fisioterapeuta a estabelecer junto com o paciente estrateacutegias
com comportamentos motores previamente treinados
Diante do exposto os objetivos deste estudo foram expandir a teacutecnica de coleta de dados de
toracometria de tal forma a permitir a avaliaccedilatildeo das compensaccedilotildees posturais analisar a confiabilidade
intra e interexaminador da ferramenta quando aplicada em crianccedilas saudaacuteveis e portadoras de DMD e
caracterizar os movimentos toraacutecicos destas durante a respiraccedilatildeo profunda
2 Meacutetodo
Estudo aprovado pelo Comitecirc de Eacutetica da Faculdade de Medicina da Universidade de Satildeo
Paulo no processo nuacutemero 068509
21 Sujeitos
Participaram 60 crianccedilas do sexo masculino sendo 30 com distrofia muscular de Duchenne
(101plusmn05 anos) ndash grupo DMD e 30 saudaacuteveis (95plusmn06 anos) ndash grupo S
O criteacuterio de inclusatildeo foi aacute ausecircncia de doenccedila respiratoacuteria crocircnica
Criteacuterios de exclusatildeo do estudo tanto para o grupo DMD quanto para o grupo S a presenccedila
de qualquer doenccedila aguda como lesotildees musculoesqueleacuteticas gripes e resfriados durante o periacuteodo de
coleta de dados e a incapacidade de compreensatildeo do teste proposto
O estudo foi realizado no Laboratoacuterio de Fisioterapia e Comportamento do Curso de
Fisioterapia da FMUSP na Associaccedilatildeo Brasileira de Distrofia Muscular (ABDIM) e em uma Escola
Estadual de Ensino Fundamental da Cidade de Satildeo Paulo
22 Procedimentos
Expansatildeo do meacutetodo de toracometria
A medida da amplitude toraacutecica como descrita na literatura eacute realizada por meio da
cirtometria utilizando-se uma fita meacutetrica escalonada em centiacutemetros (cm) e coletada em duas
regiotildees a saber na altura das axilas e na altura do processo xifoacuteide As referecircncias usadas para as
coletas de medidas satildeo na altura das axilas no plano frontal o terceiro espaccedilo intercostal No plano
dorsal eacute utilizado o processo espinhoso da quinta veacutertebra toraacutecica Para coleta de medida na altura do
processo xifoacuteide no plano frontal eacute usada a ponta do apecircndice xifoacuteide e no plano dorsal o processo
espinhoso da deacutecima veacutertebra toraacutecica9
Em trabalhos recentes usando homens adultos jovens a coleta da toracometria como
utilizada tradicionalmente mostrou ser uma teacutecnica replicaacutevel e utilizaacutevel na praacutetica cliacutenica910
Sugerimos manter a coleta destas medidas e complementar os dados coletando as mesmas
medidas permitindo-se ao paciente a realizaccedilatildeo de todos os movimentos de cabeccedila tronco e membros
superiores que se faccedilam necessaacuterios para que este realize inspiraccedilatildeo e expiraccedilatildeo profundas permitindo
assim a visualizaccedilatildeo dos movimentos compensatoacuterios
Propomos que a coleta de dados com movimentos livres que denominamos toracometria
livre seja precedida da coleta com os movimentos bloqueados (tradicional) que chamamos de
toracometria dirigida Para o estudo dos movimentos compensatoacuterios propomos que a coleta de dados
da toracometria seja filmada e observada de forma sistemaacutetica isto eacute de tal forma que cada
seguimento corporal (cabeccedila pescoccedilo membros superiores e tronco) possa ser observado quantas
vezes se faccedila necessaacuterio ateacute que o examinador conclua sobre a presenccedila ou natildeo de movimentos
compensatoacuterios e descreva o tipo de movimento executado O dado deve ser registrado para posterior
anaacutelise
Para coletar os dados utilizando a teacutecnica de toracometria expandida orienta-se o voluntaacuterio
para que realize uma inspiraccedilatildeo maacutexima e logo apoacutes uma expiraccedilatildeo maacutexima enquanto que a fita
meacutetrica colocada ao redor do toacuterax em posiccedilotildees anatocircmicas definidas desloca-se acompanhando a
expansatildeo do toacuterax O procedimento eacute aplicado em niacutevel superior e inferior do toacuterax e o examinador
acompanha os movimentos dos pacientes Para cada variaacutevel devem ser coletadas 3 medidas relativas
agrave inspiraccedilatildeo e agrave expiraccedilatildeo forccediladas e a diferenccedila entre ambas eacute registrada ou seja a medida coletada
diz respeito agrave medida da circunferecircncia toraacutecica no pico de inspiraccedilatildeo menos a medida coletada no
pico de expiraccedilatildeo
Para fins de pesquisa consideramos a melhor medida obtida Para evitar cansaccedilo permitimos
um descanso miacutenimo de um minuto entre cada coleta
O comando verbal deve ser claro e reforccedilador Tradicionalmente pede-se ao paciente para
natildeo deslocar o tronco ou a cabeccedila para frente ou para traacutes nem movimentar os braccedilos Esta accedilatildeo
impede movimentos compensatoacuterios permitindo a avaliaccedilatildeo isolada da mobilidade da caixa toraacutecica
Durante a cirtometria livre que deve anteceder a cirtometria induzida natildeo eacute fornecida nenhuma
informaccedilatildeo sobre postura ou movimentos
Coleta de dados
Um examinador previamente treinado durante 8 horas (quando avaliou 10 crianccedilas saudaacuteveis
e 10 com DMD) coletou as medidas de toracometria do grupo S e DMD no tempo zero e um mecircs
apoacutes a primeira coleta gerou os dados para anaacutelise de confiabilidade intraexaminador Dois dias apoacutes
a coleta do tempo zero outro examinador tambeacutem previamente treinado coletou as mesmas medidas
gerando dados para anaacutelise de confiabilidade interexaminadores
Os testes foram filmados com a filmadora colocada perpendicularmente num acircngulo de 45ordm
ao sujeito sobre um tripeacute a um metro de altura numa distacircncia de 2 metros O examinador se
posicionou no lado oposto da filmadora permitindo visualizaccedilatildeo da crianccedila em avaliaccedilatildeo
A partir dos filmes foram realizadas observaccedilotildees sistemaacuteticas para registrar os movimentos
compensatoacuterios realizados pelas crianccedilas durante a inspiraccedilatildeo e expiraccedilatildeo forccediladas
A coleta de dados e a observaccedilatildeo dos filmes foram executadas por avaliadores (pesquisador e
dois avaliadores externos) que tambeacutem se submeteram a treinamento de 8 horas
3 Anaacutelise dos dados
Para caracterizaccedilatildeo dos sujeitos e estudo das variaacuteveis de compensaccedilotildees foram realizadas
anaacutelises descritivas
Por se tratar de variaacuteveis quantitativas em escala de razatildeo (toracometria) e compensaccedilotildees
observadas foi testada a normalidade de cada variaacutevel por meio do teste de aderecircncia ndash Kolmogorov-
Smirnov Verificada a normalidade foram realizados os testes de Barlett e Levene para verificar a
homogeneidade das variaacuteveis(1112)
Confirmado os pressupostos foram realizadas as correlaccedilotildees das toracometria livre e dirigida
para as medidas axial e xifoacuteide por meio do teste de correlaccedilatildeo de Pearson Foram feitas as
comparaccedilotildees entre toracometria livre e dirigida entre os grupos (grupos S e DMD) por meio da anaacutelise
de variacircncia (ANOVA) two-way tendo como fatores os grupos e as medidas de toracometria
Foi pesquisado o iacutendice de correlaccedilatildeo intra-classe (ICC) utilizando-se os resultados da
ANOVA two-way para a reprodutibilidade dos dados e ANOVA one-way com medidas repetidas para
caacutelculo da repetibilidade dos dados avaliados para que deste modo se pudesse refletir tanto o grau de
correspondecircncia quanto agrave concordacircncia entre os avaliadores1314
Para avaliar o niacutevel de confianccedila entre os diferentes examinadores (reprodutibilidade) a
amostra foi avaliada por dois examinadores diferentes treinados sem conhecimentos entre eles dos
resultados obtidos Para analisar o niacutevel de confianccedila de um mesmo examinador (repetibilidade) os
mesmos sujeitos foram examinados em duas ocasiotildees diferentes com um intervalo de um mecircs para
que este examinador natildeo memorizasse os resultados(1516
4 Resultados
41 Caracterizaccedilatildeo dos participantes
As informaccedilotildees sobre peso altura e idade estatildeo descritas na Tabela 1
Tabela 1 - Caracteriacutesticas dos indiviacuteduos estudados quanto agrave idade peso e altura e o resultado da
anaacutelise de diferenccedila entre grupos entre os grupos DMD e S (teste t)
DMD (n=30)
(cadeirantes p)
S (n=30) valor de p TEST t
Idade (anos) 101 plusmn05 95plusmn06 0332
Peso (kg)
Altura(cm)
4170plusmn120
131plusmn23
3740plusmn134 0009
139plusmn36 0003
Valores expressos em Meacutedia plusmn desvio padratildeo Diferenccedila significativa (plt005)
Foram organizados dois grupos com idade proacutexima (DMD e S) e encontrou-se
diferenccedila significativa no peso e na altura como esperado uma vez que a DMD afeta o
ganho de peso e o desenvolvimento destas crianccedilas As crianccedilas com DMD se mostraram
mais baixas e mais pesadas O ganho de peso nesta populaccedilatildeo pode estar associado agrave
inatividade7
Na avaliaccedilatildeo fiacutesica dos indiviacuteduos realizada por observaccedilatildeo direta e executada por
fisioterapeuta experiente detectou-se no grupo DMD 97 das crianccedilas apresentam algum
tipo de deformidades no toacuterax sendo as mais evidentes o abaulamento agrave direita (46) e o
toacuterax em tonel (23) Neste grupo 57 das crianccedilas apresentaram deformidades
anatocircmicas de toacuterax relacionadas com a coluna vertebral sendo que destas 46
apresentavam escoliose agrave direita 10 agrave esquerda e 1 com escoliose em S Est as alteraccedilotildees
dificultaram mas natildeo impediram a coleta de dados
No grupo S natildeo foi encontrada deformidade de toacuterax
42 Anaacutelise de confiabilidade
Foi pesquisada a confiabilidade interavaliador (reprodutibilidade) e intra-avaliador
(repetibilidade) da toracometria (axial e xifoacuteidea) e a observaccedilatildeo seguida de registro de
presenccedila de compensaccedilotildees de movimentos respiratoacuterios forccedilados das crianccedilas dos grupos
DMD e S Conforme mostrado na Tabela 2 (no final deste item) todas as medidas
pesquisadas para ambos os grupos apresentaram uma excelente confiabilidade
demonstrando precisatildeo da coletas de dados para avaliaccedilatildeo da expansibilidade toraacutecica nas
condiccedilotildees propostas
Foram realizadas as medidas de toracometria livre e dirigida em crianccedilas com DMD e em crianccedilas
saudaacuteveis e comparadas Todas as medidas de toracometria apresentaram-se diferentes
significativamente entre os grupos S e DMD dados os respectivos valores de p conforme mostrado na
Tabela 3(no final deste item) O mesmo pode ser afirmado em relaccedilatildeo ao nuacutemero de compensaccedilotildees
posturais realizadas considerando-se cada segmento corporal isoladamente
Os valores da toracometria das crianccedilas portadoras de Duchenne apresentam uma diferenccedila
estatiacutestica entre os valores da medida axial livre e dirigida sendo que a livre apresenta um valor de
expansibilidade toraacutecica maior conforme mostrado na Tabela 4(no final deste item)
Tabela 2 ndash Anaacutelise de repetibilidade (intra-examinador) e e reprodutibilidade (interexaminador)
das medidas de toracometria e compensaccedilotildees nos grupos DMD e S
Anaacutelise de repetibilidade - Grupo DMD
Toracometria
Tipo
1ordm
Avaliaccedilatildeo
2ordm
Avaliaccedilatildeo
ICC Classificaccedilatildeo
Axial
Livre 26plusmn10
25plusmn09
090 Excelente
Axial
Dirigida 18plusmn08
18plusmn09
096 Excelente
Xifoacuteide
Livre
21plusmn11
22plusmn09
095 Excelente
Xifoacuteide
Dirigida 17plusmn09
16plusmn08
090 Excelente
Compensaccedilotildees
por segmento
38plusmn05
38plusmn04
093 093 Excelente
Anaacutelise de repetibilidade - Grupo S
Toracometria Tipo
1ordm
Avaliaccedilatildeo
2ordm
Avaliaccedilatildeo
ICC Classificaccedilatildeo
Axial Livre 51plusmn09 51plusmn08 099 Excelente
Axial Dirigida 38plusmn09 38plusmn09 100 Excelente
Xifoacuteide Livre 47plusmn09 46plusmn08 098 Excelente
Xifoacuteide Dirigida 36plusmn08
36plusmn08
100
Excelente
Compensaccedilotildees
por segmento
12plusmn05
13plusmn02
096
Excelente
Anaacutelise de reprodutibilidade - Grupo DMD
Toracometria
Avaliador
1
Avaliador 2 ICC Classificaccedilatildeo P-valor
Axial Livre
26plusmn10 24plusmn09 090 Excelente 0757
Axial Dirigida
18plusmn08 20plusmn04 091 Excelente 0566
Xifoacuteide Livre
21plusmn11 22plusmn08 090 Excelente 0659
Xifoacuteide Dirigida 17plusmn09 19plusmn08 090 Excelente 0622
Compensaccedilotildees por
segmento
38plusmn05
37plusmn08
090 Excelente 0793
Tabela 2 ndash continuidade
Anaacutelise de reprodutibilidade - Grupo S
Toracometria
Avaliador
1
Avaliador 2 ICC Classificaccedilatildeo P-valor
Axial Livre
52plusmn08 52plusmn08 100 Excelente 0841
Axial Dirigida
45plusmn07 46plusmn08 098 Excelente 0568
Xifoacuteide Livre
46plusmn08 46plusmn08 100 Excelente 0777
Xifoacuteide Dirigida
43plusmn08 45plusmn08 097 Excelente 0849
Compensaccedilotildees
por segmento
12plusmn05 12plusmn09 094 Excelente 0901
P lt 005 diferenccedila estatiacutestica entre as variaacuteveis
Tabela 3 - Tabela demonstrativa da comparaccedilatildeo entre as medidas de toracometrias de crianccedilas
normais e portadoras de distrofia muscular de Duchenne
Toracometria Duchenne Normal F P-valor
Axial Livre (cm) 26plusmn10 57plusmn16 14 lt0001
Xifoacuteide Livre (cm) 21plusmn11 54plusmn16 lt0001
Axial Dirigida (cm) 18plusmn08 45plusmn11 004 lt0001
Xifoacuteide Dirigida (cm) 17plusmn09 44plusmn15 lt0001
P lt 005 diferenccedila estatiacutestica entre as variaacuteveis
Tabela 4 ndash Tabela demonstrativa da repetibilidade das medidas de toacuterax (intra-examinador) -
Crianccedilas com DMD
Toracometria Tipo 1 Avaliaccedilatildeo 2 Avaliaccedilatildeo P-valor
Axial
Livre 26plusmn10 25plusmn09 lt0001
Axial
Dirigida 18plusmn08 18plusmn09 lt0001
Xifoacuteide
Livre 21plusmn11 22plusmn09 lt0001
Xifoacuteide
Dirigida 38plusmn05 38plusmn04 lt0001
P lt 005 diferenccedila estatiacutestica entre as variaacuteveis
43 Movimentos compensatoacuterios (descriccedilatildeo qualitativa)
A comparaccedilatildeo entre o nuacutemero de compensaccedilotildees posturais apresentadas pelas crianccedilas foi
significativamente maior no grupo DMD com plt0001
Durante a toracometria livre foi possiacutevel observar que no grupo DMD 13 participantes realizaram
compensaccedilotildees de ombro com movimentos de elevaccedilatildeo e rotaccedilatildeo lateral seguida de depressatildeo e
rotaccedilatildeo medial extensatildeo seguida de flexatildeo da cabeccedila anteriorizaccedilatildeo com extensatildeo do tronco seguida
de retorno agrave posiccedilatildeo inicial sendo que 5 participantes utilizaram inclusive um leve suporte das matildeos
como alavanca para deslocamento de tronco Outros 17 participantes utilizaram movimentos
compensatoacuterios menos impactantes associando movimentos anteriorizaccedilatildeo com extensatildeo seguida de
retorno agrave posiccedilatildeo inicial do tronco associados com flexatildeo e extensatildeo de cabeccedila
No grupo S 12 participantes realizaram compensaccedilatildeo com movimentos de flexatildeo e extensatildeo
de cabeccedila 4 crianccedilas realizaram anteriorizaccedilatildeo e retorno agrave posiccedilatildeo inicial do tronco e 8 meninos
realizaram compensaccedilotildees com elevaccedilatildeo e depressatildeo de ombros 6 participantes realizaram
movimentos associados de elevaccedilatildeo e depressatildeo de ombros com flexatildeo e extensatildeo de cabeccedila Todas as
crianccedilas do grupo S realizaram compensaccedilotildees mas com movimentos mais suaves e de menor
amplitude e com nuacutemero menor de estruturas mobilizadas que as crianccedilas do grupo DMD
5 Discussatildeo
Na avaliaccedilatildeo e durante as intervenccedilotildees fisioterapecircuticas em diferentes patologias
respiratoacuterias a mensuraccedilatildeo da amplitude de movimento toraacutecico tem sido utilizada por ser um meacutetodo
barato faacutecil de aprender e aplicar apropriado para cliacutenica Mesmo quando o pulmatildeo natildeo estaacute
diretamente envolvido como por exemplo nas cirurgias de laparotomia as alteraccedilotildees pulmonares
podem ocorrer e a teacutecnica de toracometria pode ser utilizada para gerar indicadores dos bloqueios da
mobilidade toraacutecica decorrentes da intervenccedilatildeo171819
A toracometria mesmo sendo uma teacutecnica
limitada quando usada de forma criteriosa pode fornecer ao fisioterapeuta dados do estado da
funcionalidade da caixa toraacutecica1920
A avaliaccedilatildeo respiratoacuteria de crianccedilas portadoras de Duchenne gera dados fundamentais na
tomada de decisatildeo cliacutenica especialmente na rotina do fisioterapeuta que pode se beneficiar do exame
de toracometria
Um estudo com pacientes asmaacuteticos submetidos agrave manipulaccedilatildeo osteopaacutetica demonstrou a
eficaacutecia do tratamento por meio da avaliaccedilatildeo por toracometria2021
Em crianccedilas com fibrose ciacutestica
submetidas a fisioterapia22
o estado funcional pulmonar esteve indiretamente refletido na
expansibilidade toraacutecica que foi obtida por toracometria
Em pessoas saudaacuteveis a eficaacutecia e reprodutibilidade da avaliaccedilatildeo da expansibilidade toraacutecica
por toracometria utilizando fita meacutetrica mostrou ser um meacutetodo altamente reprodutiacutevel e com boa
confiabilidade10
No presente estudo todas as medidas de toracometria em ambas as anaacutelises
(reprodutibilidade e repetibilidade) apresentaram excelente confiabilidade demonstrando uma
precisatildeo dessa medida para avaliaccedilatildeo da expansibilidade toraacutecica tambeacutem em crianccedilas inclusive nas
crianccedilas com DMD Estes achados facilitam a compreensatildeo de resultados semelhantes quando
avaliamos crianccedilas mesmo estas tendo deformidades toraacutecicas
Juntamente com a fraqueza simultacircnea progressiva dos muacutesculos respiratoacuterios ocorre uma
insuficiecircncia pulmonar restritiva por alteraccedilatildeo postural alterando a expansibilidade pulmonar A
maioria dos pacientes com DMD desenvolvem uma escoliose progressiva quando eles deixam de
deambular e passam a fazer uso da cadeira de rodas Nesta fase tambeacutem desenvolvem ou acentuam as
deformidades toraacutecicas e peacutelvicas2324
Na caracterizaccedilatildeo e avaliaccedilatildeo postural dos nossos participantes
encontramos alteraccedilotildees posturais sendo que 46 apresentavam escoliose com concavidade agrave direita
10 a esquerda e 1 em ldquoSrdquo
Em estudo longitudinal25
que avaliou por observaccedilatildeo direta a postura a correlaccedilatildeo entre
deformidades toraacutecicas e alteraccedilotildees pulmonares a diminuiccedilatildeo da capacidade vital esteve ligada com
piora da deformidade toraacutecica As deformidades e sua associaccedilatildeo com a fraqueza muscular na DMD
devem ser pesquisadas e acompanhada durante evoluccedilatildeo da doenccedila24
Estas alteraccedilotildees progressivas posturais e motoras podem levar essas crianccedilas a construiacuterem
estrateacutegias adaptativas para alcanccedilarem o movimento desejado Em um estudo para avaliar funccedilatildeo
bimanual em crianccedilas com Duchenne26
os autores encontraram que em consequecircncia da fraqueza
muscular caracteriacutestica da doenccedila essas crianccedilas encontram ajustes antecipatoacuterios posturais para
completarem suas funccedilotildees
A fraqueza da musculatura respiratoacuteria altera os volumes pulmonares dificultando a expansatildeo
pulmonar ateacute sua capacidade total25
Aleacutem da dificuldade para gerar volume pulmonar esta perda
associada agrave fraqueza muscular tambeacutem leva agrave uma dificuldade para gerar mecanismos de defesa
como a tosse2728
As alteraccedilotildees progressivas respiratoacuterias tambeacutem podem levar essas crianccedilas a gerar
adaptaccedilotildees ventilatoacuterias e a ajustarem a cinemaacutetica respiratoacuteria com o agravamento da doenccedila como
adotar predominantemente um padratildeo respiratoacuterio abdominal2930
O presente estudo propocircs uma expansatildeo na execuccedilatildeo da teacutecnica de toracometria utilizando-a
de duas formas a toracometria livre e a dirigida que poderiam fornecer indicadores das compensaccedilotildees
posturais facilitadoras da respiraccedilatildeo nas crianccedilas portadoras de DMD Foram encontradas diferenccedilas
significativas em todas as medidas de toracometria entre os grupos de crianccedilas saudaacuteveis e com DMD
sendo este uacuteltimo grupo caracterizado por medidas menores Quando analisados os valores de
expansibilidade toraacutecica somente no grupo DMD e encontramos um valor maior quando foram
permitidas compensaccedilotildees na toracometria livre em relaccedilatildeo agrave toracometria dirigida
Para alcanccedilar maior expansibilidade toraacutecica essas crianccedilas realizaram na toracometria livre
compensaccedilotildees como movimentaccedilatildeo de cabeccedila associada ao ombro e estas associadas agrave movimentaccedilatildeo
de toraacutecica e lombar Portanto assim como para funccedilotildees motoras essas crianccedilas criam estrateacutegias
compensatoacuterias tambeacutem para melhora da funccedilatildeo respiratoacuteria sendo beneacuteficas visto que assim elas satildeo
capazes de aumentar sua expansibilidade toraacutecica
O limite deste trabalho estaacute principalmente na impossibilidade de graduar as compensaccedilotildees
realizadas durante a cirtometria livre Propotildee-se o uso de marcadores nas regiotildees de saliecircncias
proeminecircncias oacutesseas (ou pontos anatocircmicos preacute-definidos) a fim de se obter referencias que possam
gerar dados de angulaccedilatildeo dos deslocamentos em na anaacutelise cinemaacutetica permitindo gerar dados
mensuraacuteveis comparaacuteveis e permanentes uma vez que as imagens geram um banco de dados com
filmagens
6 Conclusotildees
O meacutetodo de avaliaccedilatildeo testado - toracometria expandida livre e dirigida com observaccedilatildeo de
movimentos compensatoacuterios - apresentou replicabilidade e reprodutibilidade excelentes
Encontrou-se diferenccedila significativa nas medidas obtidas por meio das duas rotinas de
mensuraccedilatildeo propostas que geraram informaccedilotildees complementares na avaliaccedilatildeo respiratoacuteria destes
pacientes
Foi possiacutevel observar que a realizaccedilatildeo de movimentos compensatoacuterios eacute comum durante a
inspiraccedilatildeo seguida de expiraccedilatildeo forccediladas e estas compensaccedilotildees envolvem um nuacutemero maior de
seguimentos no grupo DMD
Sugere-se a utilizaccedilatildeo do meacutetodo de toracometria livre e dirigida em rotinas de avaliaccedilatildeo
pulmonar de crianccedilas com distrofia muscular de Duchenne ou doenccedilas similares a exemplo da
distrofia muscular de Becker
ANEXO I
HOSPITAL DAS CLIacuteNICAS
DA FACULDADE DE MEDICINA DA UNIVERSIDADE DE SAtildeO
PAULO
CAIXA POSTAL 8091 ndash SAtildeO PAULO - BRASIL
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
(Instruccedilotildees para preenchimento no verso)
_____________________________________________________________________
I - DADOS DE IDENTIFICACcedilAtildeO DO SUJEITO DA PESQUISA OU RESPONSAacuteVEL LEGAL
1 NOME DO PACIENTE
DOCUMENTO DE IDENTIDADE Nordm SEXO M Ž F Ž
DATA NASCIMENTO
ENDERECcedilO Nordm APTO
BAIRRO CIDADE
CEP TELEFONE DDD ()
2RESPONSAacuteVEL LEGAL
NATUREZA (grau de parentesco tutor curador etc)
DOCUMENTO DE IDENTIDADE SEXO M Ž F Ž
DATA NASCIMENTO
ENDERECcedilO Nordm APTO
BAIRRO CIDADE
CEP TELEFONE DDD ()
______________________________________________________________
II - DADOS SOBRE A PESQUISA CIENTIacuteFICA
1 TIacuteTULO DO PROTOCOLO DE PESQUISA
PESQUISADOR
CARGOFUNCcedilAtildeO
INSCRICcedilAtildeO CONSELHO REGIONAL Nordm
UNIDADE DO HCFMUSP
3 AVALIACcedilAtildeO DO RISCO DA PESQUISA SEM RISCO
(probabilidade de que o indiviacuteduo sofra algum dano como consequecircncia imediata ou tardia do estudo)
4DURACcedilAtildeO DA PESQUISA
III - REGISTRO DAS EXPLICACcedilOtildeES DO PESQUISADOR AO PACIENTE OU SEU
REPRESENTANTE LEGAL SOBRE A PESQUISA CONSIGNANDO
1 justificativa e os objetivos da pesquisa
2 procedimentos que seratildeo utilizados e propoacutesitos incluindo a identificaccedilatildeo dos procedimentos que satildeo
experimentais
3 desconfortos e riscos esperados
4 benefiacutecios que poderatildeo ser obtidos
5 procedimentos alternativos que possam ser vantajosos para o indiviacuteduo
_______________________________________________________________
IV - ESCLARECIMENTOS DADOS PELO PESQUISADOR SOBRE GARANTIAS DO SUJEITO
DA PESQUISA CONSIGNANDO
1 acesso a qualquer tempo agraves informaccedilotildees sobre procedimentos riscos e benefiacutecios relacionados agrave
pesquisa inclusive para dirimir eventuais duacutevidas
2 liberdade de retirar seu consentimento a qualquer momento e de deixar de participar do estudo sem que
isto traga prejuiacutezo agrave continuidade da assistecircncia
3 salvaguarda da confidencialidade sigilo e privacidade
4 disponibilidade de assistecircncia no HCFMUSP por eventuais danos agrave sauacutede decorrentes da pesquisa
5 viabilidade de indenizaccedilatildeo por eventuais danos agrave sauacutede decorrentes da pesquisa
______________________________________________________________
V INFORMACcedilOtildeES DE NOMES ENDERECcedilOS E TELEFONES DOS RESPONSAacuteVEIS PELO
ACOMPANHAMENTO DA PESQUISA PARA CONTATO EM CASO DE
INTERCORREcircNCIAS CLIacuteNICAS E REACcedilOtildeES ADVERSAS
______________________________________________________________
VI OBSERVACcedilOtildeES COMPLEMENTARES
_______________________________________________________________
VII - CONSENTIMENTO POacuteS-ESCLARECIDO
Declaro que apoacutes convenientemente esclarecido pelo pesquisador e ter entendido o que me foi explicado
consinto em participar do presente Protocolo de Pesquisa
Satildeo Paulo de de 20
__________________________________________
assinatura do sujeito da pesquisa ou responsaacutevel legal assinatura do pesquisador
(carimbo ou nome
Legiacutevel)
ANEXO II
Ficha de Avaliaccedilatildeo
Nome Idade
DN Peso Altura
DMD ( ) Normais ( )
Medida Medida
Cirtometria Inicialfinal Inicialfinal
1 Medida Livre Delta Dirigida Delta
Axilar
Xifoide
2 Medida Livre Dirigida
Axilar
Xifoide
3 Medida Livre Dirigida
Axilar
Xifoide
Avaliador
Data
ANEXO III
FICHA PARA AVALIACcedilAtildeO DOS INDIVIDUOS FILMADOS
Nuacutemero ______________________
POSTURA
CABECcedilA Deslocamento anterior sem deslocamento
Flexatildeo deslocamento posterior
Extensatildeo deslocamento vertical
OMBRO Anteriorizaccedilatildeo elevaccedilatildeo
Posteriorizaccedilatildeo depressatildeo
Rotaccedilatildeo interna rotaccedilatildeo externa
Sem movimentaccedilatildeo
TRONCO Deslocamento anterior
Deslocamento posterior
Flete
Sem movimentaccedilatildeo
Estende
ANEXO IV
Aprovaccedilatildeo comissatildeo eacutetica
APROVACcedilAtildeO
A Comissatildeo de Eacutetica para Anaacutelise de Projetos de Pesquisa - CAPPesq da
Diretoria Cliacutenica do Hospital das Cliacutenicas e da Faculdade de Medicina da Universidade de Satildeo Paulo
em sessatildeo de 15072009 APROVOU o Protocolo de Pesquisa nordm 068509 intitulado
CIRTOMETRIA TORAacuteCICA EM CRIANCcedilAS COM DISTROFIA MUSCULAR DE
DUCHENNE ndash REFINAMENTO DE METODOLOGIA DE AVALIACcedilAtildeO apresentado pelo
Departamento de FISIOTERAPIA FONOAUDIOLOGIA E TERAPIA OCUPACIONAL
inclusive o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido
Cabe ao pesquisador elaborar e apresentar agrave CAPPesq os relatoacuterios parciais e
final sobre a pesquisa (Resoluccedilatildeo do Conselho Nacional de Sauacutede nordm 196 de 10101996 inciso IX2
letra c)
Pesquisador (a) Responsaacutevel Faacutetima Aparecida Caromano
Pesquisador (a) Executante Agenor Garcia Junior
CAPPesq 16 de Julho de 2009
PROF DR CLAUDIO LEONE
Vice - Presidente da Comissatildeo de Eacutetica para Anaacutelise
de Projetos de Pesquisa
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iv Siglas e abreviaturas utilizadas neste
trabalho
AC ndash Anidrase carbocircnica
ATP ndash Adenosina trifosfato
ATPS ndash Temperatura e pressatildeo ambiente
saturado
BIE ndash Broncoconstriccedilatildeo induzida pelo
exerciacutecio
BTPS ndash Temperatura corporal pressatildeo
ambiente e saturado
Ca ndash Conteuacutedo arterial
CI ndash Capacidade inspiratoacuteria
CO ndash Monoacutexido de carbono
CPT ndash Capacidade pulmonar total
Cv ndash Conteuacutedo venoso
CV ndash Capacidade vital
DL ndash Capacidade pulmonar de difusatildeo
ECG ndash Eletrocardiograma
f ndash Frequumlecircncia respiratoacuteria
FC ndash Frequumlecircncia cardiacuteaca
IMC ndash Iacutendice de massa corpoacuterea
ln ndash Logariacutetmo natural
LA ndash Limiar anaeroacutebio
maacutex ndash Referente ao exerciacutecio maacuteximo
MET ndash Muacuteltiplo do consumo basal de O2
Pa ndash Pressatildeo parcial gasosa arterial
PA ndash Pressatildeo alveolar
PCr ndash Fosfocreatina
PCR ndash Ponto de compensaccedilatildeo
respiratoacuterio
PE ndash Pressatildeo expiratoacuteria mista
PEF ndash Pressatildeo expiratoacuteria final
pH ndash Potencial hidrogeniocircnico
PuO2 ndash Pulso de O2
Pv ndash Pressatildeo parcial gasosa venosa
QCO2 ndash Produccedilatildeo perfeacuterica de CO2
QO2 ndash Captaccedilatildeo perfeacuterica de O2
QT ndash Deacutebito cardiacuteaco
R ndash Taxa de troca gasosa
RFC ndash Reserva cronotroacutepica
RVE ndash Reserva ventilatoacuteria
SaO2 ndash Saturaccedilatildeo da oxihemoglobina
STPD ndash Temperatura e pressatildeo padrotildees
seco
TI ndash Tamponamento isocaacutepnico
Ti ndash Tempo inspiratoacuterio
Te ndash Tempo expiratoacuterio
TECP ndash Teste de exerciacutecio
cardiopulmonar
θL ndash Limiar de lactato estimado
TTOT ndash Tempo total do ciclo
respiratoacuterio
Tx ndash Transplante
VE ndash Volume minuto expirado
VEF1 ndash Volume expiratoacuterio forccedilado no
1ordm segundo
VEM ndash Volume do espaccedilo-morto
VEVO2 ndash Equivalente ventilatoacuterio para
o O2
VEVCO2 ndash Equivalente ventilatoacuterio
para o CO2
VES ndash Volume de ejeccedilatildeo sistoacutelico
VC ndash Volume corrente
VCO2 ndash Liberaccedilatildeo de CO2
VO2 ndash Consumo de VO2
VO2LS ndash Consumo de O2 limitado-por-
sintomas
VPEF ndash Volume pulmonar expiratoacuterio
final
VPIF ndash Volume pulmonar inspiratoacuterio
final
VQ ndash Relaccedilatildeo ventilaccedilatildeo-perfusatildeo
VVM ndash Ventilaccedilatildeo voluntaacuteria maacutexima
W ndash Taxa de trabalho ou potecircncia
IacuteNDICE
Dedicatoacuteria i
Agradecimentos ii
Normas de Confecccedilatildeo do texto iii
Lista de Siglas iv
Resumo
Summary
Introduccedilatildeo 1
Distrofia muscular de Duchenne ndash funccedilatildeo respiratoacuteria 2
Postura Sentada e Funccedilatildeo Respiratoacuteria 5
Toracometria em crianccedilas com distrofia muscular de Duchenne ndash
Refinamento de metodologia de avaliaccedilatildeo
7
Materiais e meacutetodos 9
Procedimentos 9
Coleta de dados 11
Anaacutelise de dados 11
Resultados 13
Anaacutelise de confiabilidade 14
Discussatildeo 22
Conclusotildees 25
Anexos
Anexo I 26
Anexo II 29
Anexo III 30
Anexo IV 31
Referecircncias 32
RESUMO
Contextualizaccedilatildeo A toracometria eacute uma teacutecnica simples e acessiacutevel para avaliar
mobilidade do toacuterax durante respiraccedilatildeo forccedilada mas natildeo permite analisar os
movimentos compensatoacuterios utilizados por portadores de doenccedilas crocircnicas como a
distrofia muscular de Duchenne (DMD) caracterizada pela degeneraccedilatildeo progressiva
e irreversiacutevel da musculatura esqueleacutetica Objetivos Ampliar a teacutecnica de
toracometria permitindo avaliaccedilatildeo das compensaccedilotildees posturais analisar a
confiabilidade da ferramenta e descrever a mobilidade toraacutecica de crianccedilas com
DMD durante respiraccedilatildeo profunda Meacutetodos Participaram 60 meninos 30 com
DMD (101plusmn05 anos) e 30 saudaacuteveis (95plusmn06 anos) Aplicou-se a teacutecnica de
toracometria expandida em duas fases livre movimentaccedilatildeo corporal permitindo
avaliaccedilatildeo de compensaccedilotildees posturais (toracometria livre) e bloqueio de movimentos
compensatoacuterios facilitando anaacutelise de movimentos do gradil costal (toracometria
dirigida) Esta teacutecnica prevecirc filmagem e observaccedilatildeo sistemaacutetica dos movimentos
gerando dados numeacutericos e descritivos permanentes O estudo de confiabilidade da
teacutecnica foi realizado nos dois grupos Resultados As medidas de toracometria axial
e xifoacuteide (livre e dirigida) apresentaram excelente confiabilidade intra e
interexaminadores As medidas coletadas apresentaram diferenccedilas significantes entre
os grupos Nas crianccedilas com DMD a toracometria livre apresentou valor de
expansibilidade toraacutecica maior mostrando que as compensaccedilotildees facilitam a
mobilidades da caixa toraacutecica A teacutecnica de toracometria livre apresentada permitiu a
descriccedilatildeo de compensaccedilotildees posturais sendo que as observadas com maior frequecircncia
foram os movimentos associados de cabeccedila ombro e toacuterax Conclusotildees A teacutecnica
de toracometria expandida apresentou excelente confiabilidade e permitiu descrever
os movimentos do toacuterax e dos arcos costais Sugere-se sua utilizaccedilatildeo na avaliaccedilatildeo
respiratoacuteria de crianccedilas com DMD
Palavras-chave Fisioterapia reprodutibilidade de resultados avaliaccedilatildeo respiratoacuteria
distrofia muscular de Duchenne
SUMMARY
Background Thoracic cirtometry is a simple and accessible technique to assess chest
mobilization during forced breathing but does not allow to analyze compensatory
movements commonly used by people with chronic diseases such Duchenne
muscular dystrophy (DMD) characterized by progressive degeneration of
musculoskeletal system Objectives To expand the technique of thoracic cirtometry
to allow assessment compensatory movements to analyze the reliability of the tool
and to describe thoracic mobility of children with DMD Methods Participated 60
boys 30 with DMD (101 plusmn 05 years) and 30 healthy (95 plusmn 06 years) The
expanded thoracic cirtometry was organized in two phases body can move freely
allowing the assessment of postural compensations (free thoracic cirtometry) and
with postural movements blocked facilitating the analysis of movements of the rib
cage (conducted thoracic cirtometry) This technique provides systematic observation
and recording of body movements creating descriptive and numeric permanent data
We investigated repeatability and reproducibility Results Measures of axial and the
xiphoid thoracic cirtometry (free and conducted) showed excellent reliability All
measures showed significant differences between groups In the DMD boys free
thoracic cirtometry presented a greater value which probably occurs due to postural
compensations The most commons were movements of head shoulder and chest
Conclusions The expanded thoracic cirtometry technique showed excellent
reliability and achieved the objectives of determining values related to ribs mobility
during deep breath and to describe compensatory movements We suggested its use
in respiratory evaluation of children with DMD
Keywords Physiotherapy reproducibility of results respiratory assessment
Duchenne muscular dystrophy
INTRODUCcedilAtildeO
O presente trabalho teve como motivaccedilatildeo a dificuldade de avaliaccedilatildeo e monitorizaccedilatildeo dos
portadores de Distrofia Muscular de Duchenne Os testes de funccedilatildeo pulmonar aleacutem de serem custosos
satildeo de difiacutecil acesso para maioria da populaccedilatildeo A toracometria consiste num sistema simples e de
faacutecil manejo e execuccedilatildeo A necessidade de verificarmos a confiabilidade e a repetibilidade nos levou
a realizarmos uma divisatildeo em dois grupos um com crianccedilas normais e outro com portadoras de
distrofia muscular de Duchenne e dividirmos a toracometria em livre e dirigida a fim de criarmos
possibilidades de anaacutelise diferentes
Os dois grupos foram submetidos a aos dois tipos de avaliaccedilatildeo e seus dados comparados
A fundamentaccedilatildeo deste estudo passa pela revisatildeo da evoluccedilatildeo da disfunccedilatildeo respiratoacuteria em
pessoas com DMD e a influecircncia das mudanccedilas de postura (mecanismos de compensaccedilatildeo ou
simplesmente a mobilidade) do tronco a partir da posiccedilatildeo sentada (escrito em parceria com Adriana
M Contesini) Estes temas seratildeo abordados em capiacutetulos separados
O experimento seraacute apresentado nesta dissertaccedilatildeo tal qual foi escrito para publicaccedilatildeo
REVISAtildeO DE LITERATURA
Distrofia muscular de Duchenne ndash funccedilatildeo respiratoacuteria
A distrofia muscular do tipo Duchene (DMD) eacute um distuacuterbio geneacutetico de caraacuteter
recessivo com alta taxa de mutaccedilatildeo cuja alteraccedilatildeo inicial estaacute localizada no cromossomo
Xp21 Manifesta-se no sexo masculino sendo as mulheres portadoras desenvolvendo-se
excepcionalmente em dois casos na siacutendrome de Turner (45X) e nos casos em que os dois
genes herdados forem afetados O distuacuterbio geneacutetico eacute causador da diminuiccedilatildeo da proteiacutena
distrofina na superfiacutecie dos muacutesculos causando uma ruptura na membrana do sarcocircmero
(gaps)(5455)
levando a desintegraccedilotildees locais destes e causando uma lesatildeo da fibra muscular
esqueleacutetica de caraacuteter progressivo e irreversiacutevel podendo acometer a musculatura cardiacuteaca
e o sistema nervoso(0102)
Sua incidecircncia eacute de um para cada trecircs mil e quinhentos nascidos vivos do sexo masculino No Brasil
satildeo setecentos novos casos de DMD por ano(02)
As investigaccedilotildees demonstram que cerca de um terccedilo
ou mais dos casos satildeo decorrentes de novas mutaccedilotildees(54)
LEVY (1978) afirmou que as manifestaccedilotildees cliacutenicas normalmente comeccedilam nos primeiros
trecircs anos de vida e os afetados natildeo satildeo capazes de andar apoacutes os dezesseis anos de vida Um dos
achados iniciais da doenccedila eacute o aumento da musculatura do triacuteceps sural acompanhado frequentemente
pelo envolvimento funcional inicial dos movimentos do ciacutengulo do membro inferior No exame fiacutesico
encontra-se aumento do volume muscular sendo que sua palpaccedilatildeo demonstra uma firmeza e
resistecircncia anormais achado este caracterizado como pseudo-hipertrofia que pode acometer outros
grupos musculares como os muacutesculos masseter deltoacuteide e serraacutetil anterior(55)
Inicialmente encontra-se
comprometimento simeacutetrico da musculatura acompanhado de deacuteficit motor dos muacutesculos do ciacutengulo
do membro inferior e posteriormente outros grupos musculares como os do ciacutengulo do membro
superior satildeo afetados de maneira progressiva(56)
Apoacutes a restriccedilatildeo ao leito o paciente apresenta uma progressatildeo raacutepida da perda de forccedila
muscular devido agrave imobilidade levando a comprometimento respiratoacuterio(13)
A degeneraccedilatildeo
progressiva da musculatura afeta de forma sistecircmica o organismo e a musculatura respiratoacuteria gerando
alteraccedilotildees na contratibilidade acarretando que o indiviacuteduo necessita gerar compensaccedilotildees
biomecacircnicas a fim de manter sua capacidade vital dentro de uma faixa de normalidade que
possibilite a este manter a melhor oxigenaccedilatildeo possiacutevel dos tecidos Dentre as alteraccedilotildees podemos
encontrar as relacionadas agrave caixa toraacutecica como a escoliose cifose lordose abaulamento elevaccedilotildees
de uacuteltimos arcos costais e as de caraacuteter muscular como a solicitaccedilatildeo da musculatura acessoacuteria que
consiste nos musculos esternocleidomastoacuteideo peitoral maior e trapeacutezio No caso de uma situaccedilatildeo em
que seja necessaacuteria uma inspiraccedilatildeo forccedilada os muacutesculos posturais podem ser acionados Estudos
realizados revelam que a reduccedilatildeo da capacidade vital eacute maior quanto mais severa for a escoliose
mostrado que o aumento de dez graus da curvatura implica em diminuiccedilatildeo de quatro por cento da
capacidade vital(26)
A maior causa de oacutebito destes indiviacuteduos eacute a falha respiratoacuteria ou infecccedilatildeo pulmonar
ocorrendo em torno 75 dos casos(57)
A capacidade vital comeccedila a decair logo aos sete anos de idade sendo que aos quatorze anos
atinge metade do valor esperado e aos vinte e um atinge vinte por cento do esperado O padratildeo
respiratoacuterio destes pacientes com fraqueza muscular eacute de respiraccedilatildeo raacutepida e superficial com volume
corrente menor do que em pessoas sadias e estaacute associado com a presenccedila de alteraccedilotildees nas pressotildees
parciais dos gases sanguiacuteneos A complacecircncia encontra-se reduzida Os muacutesculos intercostais
internos e abdominais que auxiliam a expiraccedilatildeo tambeacutem satildeo acometidos reduzindo a efetividade da
tosse e consequumlentemente a eliminaccedilatildeo de secreccedilotildees(5758)
Observa-se diminuiccedilatildeo gradual da capacidade vital na adolescecircncia comprometendo tambeacutem
os volumes de reserva inspiratoacuterio aumentando o volume residual correlacionados agrave fraqueza
muscular progressiva e a escoliose(22232425)
Quando a curvatura da coluna excede 35deg nestes
indiviacuteduos a capacidade vital encontra-se menor que 40 dos valores normais(26)
Durante o sono o deacuteficit muscular se agrava principalmente em decuacutebito dorsal ou ventral
onde a musculatura respiratoacuteria encontra-se em desvantagem biomecacircnica acarretando quadros de
hipopneacuteia e apneacuteia que produzem fragmentaccedilatildeo do sono e sonolecircncia diurna agraves vezes acompanhada
de cefaleacuteia matinal fadiga baixa concentraccedilatildeo e alteraccedilotildees psicoloacutegicas incluindo confusatildeo e
depressatildeo(57)
Na avaliaccedilatildeo do toacuterax utilizando o exame fiacutesico para fornecer o diagnoacutestico
fisioterapecircutico criando condiccedilotildees para o iniacutecio da terapecircutica preventiva ou curativa e
estabelecer o provaacutevel prognoacutestico do paciente Na determinaccedilatildeo das disfunccedilotildees toraacutecicas eacute
necessaacuterio um exame especiacutefico que inclui a avaliaccedilatildeo da mobilidade toraacutecica por meio da
cirtometria11
Este meacutetodo tem despertado bastante interesse por se tratar de uma teacutecnica
acessiacutevel e de faacutecil execuccedilatildeo que fornece dados quantitativos da mobilidade toraacutecica
A toracometria consiste na realizaccedilatildeo de medidas das circunferecircncias do toacuterax
gerando informaccedilotildees sobre os movimentos respiratoacuterios16
Sendo uma forma simples e
acessiacutevel de avaliar a expansibilidade toraacutecica apenas uma fita meacutetrica eacute
necessaacuteria Encontraram-se na literatura uma seacuterie de propriedades atribuiacutedas agrave cirtometria
diversos protocolos que adotaram diferentes posturas e pontos anatocircmicos de referecircncia16-
182021
Postura Sentada e Funccedilatildeo Respiratoacuteria
A adoccedilatildeo da postura biacutepede pelo homem trouxe mudanccedilas aos diferentes sistemas
corporais(1)
A respiraccedilatildeo eacute uma funccedilatildeo primordial para a sobrevivecircncia do indiviacuteduo e seu sistema
constitui-se de uma interaccedilatildeo entre meio interno e externo(26)
Com as mudanccedilas estruturais ocorridas
no decorrer da evoluccedilatildeo humana o sistema respiratoacuterio sofreu alteraccedilotildees das relaccedilotildees entre coluna
vertebral e cracircnio alteraccedilotildees da orofaringe ligeira reduccedilatildeo da altura da caixa toraacutecica e deslocamento
das costelas dando ao toacuterax uma forma mais aplanada para permitir uma melhor adaptaccedilatildeo agrave forccedila da
gravidade na posiccedilatildeo ortostaacutetica Os gradientes circulatoacuterios e ventilatoacuterios dos pulmotildees passaram de
um eixo dorsoventral para um aacutepico-basal enquanto os muacutesculos respiratoacuterios modificaram sua
disposiccedilatildeo estrutural e funcional(1)
A caixa toraacutecica apresenta iacutentima relaccedilatildeo com os pulmotildees o ciclo respiratoacuterio exige
sincronismo entre a caixa toraacutecica o pulmatildeo e a musculatura atuando de forma coordenada(7)
Inuacutemeros fatores podem influenciar seu funcionamento tais como fatores hormonais emocionais de
comportamento postura medicamentos entre outros(26)
Sabe-se que mesmo tarefas passivas como
realizaccedilatildeo de caacutelculos mentais exposiccedilatildeo a ruiacutedos ou a imagens aversivas podem causar alteraccedilotildees na
resistecircncia das vias aeacutereas uma vez que as respostas respiratoacuterias satildeo dependentes da estimulaccedilatildeo
autonocircmica causando alteraccedilotildees dos paracircmetros ventilatoacuterios do indiviacuteduo(6)
Aleacutem disso alteraccedilotildees no posicionamento corporal e na atuaccedilatildeo das forccedilas da gravidade
entre outros fatores ocasionam mudanccedilas na funccedilatildeo respiratoacuteria em diferentes intensidades e
associada a diferentes patologias(1)
Os efeitos da postura sobre a funccedilatildeo respiratoacuteria tecircm motivado inuacutemeros pesquisadores que
analisaram dados referentes agrave funccedilatildeo pulmonar com o objetivo de rastrear todas as alteraccedilotildees
envolvidas nos mecanismos de adaptaccedilatildeo agrave mudanccedila da postura corporal por meio de diferentes
recursos(6815)
Para o fisioterapeuta a importacircncia da organizaccedilatildeo e divulgaccedilatildeo deste conhecimento
estaacute na necessidade de compreender e fundamentar as orientaccedilotildees a serem fornecidas para pessoas que
permanecem grande parte do dia na postura sentada aleacutem de permitir o entendimento de como estas
alteraccedilotildees podem interferir na funccedilatildeo respiratoacuteria de indiviacuteduos saudaacuteveis e inferir a partir daiacute sua
importacircncia para pessoais em condiccedilotildees especiais como obesos gestantes e usuaacuterios de cadeira de
rodas entre outros
Os efeitos da postura sobre a funccedilatildeo respiratoacuteria tecircm motivado pesquisas com o objetivo de
rastrear alteraccedilotildees nos mecanismos de adaptaccedilatildeo agrave mudanccedila da postura corporal
Nos estudos sobre postura sentada observa-se que as alteraccedilotildees satildeo significativas em
indiviacuteduos com doenccedilas pulmonares cardiacuteacas e nos idosos entre outros e que mesmo em indiviacuteduos
saudaacuteveis as alteraccedilotildees nos testes de funccedilatildeo podem ultrapassar a variaccedilatildeo dos valores considerados
normais para uma dada posiccedilatildeo A revisatildeo do tema mostrou que faz-se necessaacuterios estudos para
determinar o efeito cumulativo destas alteraccedilotildees que podem ser significativas em indiviacuteduos saudaacuteveis
com algum fator complicador como por exemplo a obesidade ou a gravidez e quais as alternativas
possiacuteveis para minimizar estes efeitos
Toracometria em crianccedilas com distrofia muscular de Duchenne ndash expansatildeo de
metodologia de avaliaccedilatildeo
Distrofia Muscular de Duchenne (DMD) eacute a segunda desordem geneacutetica mais comum em
humanos Constituiacute um distuacuterbio geneacutetico de caraacuteter recessivo com alta taxa de mutaccedilatildeo localizado
em Xp21 Esta mutaccedilatildeo causa um defeito na estrutura da membrana muscular que tem como
consequecircncia a ausecircncia ou diminuiccedilatildeo da produccedilatildeo da proteiacutena distrofina responsaacutevel entre outras
funccedilotildees pela integridade da membrana basal da fibra muscular O quadro cliacutenico da DMD caracteriza-
se principalmente pela degeneraccedilatildeo progressiva e irreversiacutevel da musculatura esqueleacutetica levando
incapacidade de deambulaccedilatildeo e insuficiecircncia respiratoacuteria por fraqueza muscular(1)
Em decorrecircncia da fraqueza da musculatura postural e respiratoacuteria a maioria dos pacientes
com DMD desenvolvem escoliose eou deformidades na caixa toraacutecica com comprometimento da
biomecacircnica respiratoacuteria(23)
e diminuiccedilatildeo dos volumes pulmonares incapacitando a expansatildeo
ateacute sua capacidade maacutexima e o retorno ao volume resiacutedual(45)
resultando em uma ventilaccedilatildeo
inadequada em situaccedilatildeo de aumento das cargas mecacircnicas e necessidades elevadas de
ventilaccedilatildeo(6)
Uma accedilatildeo abrangente multi e interdisciplinar organizada para manter o paciente em
sua melhor condiccedilatildeo fiacutesica possiacutevel eacute a melhor opccedilatildeo(1)
pois tem uma funccedilatildeo preventiva e
atua nos aspectos primaacuterios e secundaacuterios da doenccedila podendo favorecer a histoacuteria natural e
melhorar a qualidade de vida(7)
A preocupaccedilatildeo com a funccedilatildeo respiratoacuteria se justifica por ser
a falecircncia respiratoacuteria a principal causa de morte nesta populaccedilatildeo
Nas avaliaccedilotildees fisioterapecircuticas de pacientes com patologias respiratoacuterias a mensuraccedilatildeo da
amplitude de movimento toraacutecico por meio da toracometria tambeacutem denominada perimetria toraacutecica
tem sido utilizada devido a sua praticidade rapidez e baixo custo de execuccedilatildeo(8)
Em situaccedilotildees de inspiraccedilatildeo forccedilada na presenccedila de fraqueza muscular os muacutesculos posturais
podem ser acionados gerando compensaccedilotildees biomecacircnicas(3)
Estas compensaccedilotildees embora positivas
em casos de pacientes com doenccedilas degenerativas progressivas por fornecerem uma estrateacutegia de
compensaccedilatildeo para obtenccedilatildeo da accedilatildeo desejadasatildeo pouco estudadas e desconsideradas durante a
avaliaccedilatildeo da mobilidade toraacutecica A compreensatildeo do movimento do gradil costal agrave custa da
musculatura respiratoacuteria e dos movimentos compensatoacuterios decorrentes do uso de musculatura
acessoacuteria e postural satildeo informaccedilotildees complementares que auxiliam na compreensatildeo do quadro da
mobilidade toraacutecica associada com a respiraccedilatildeo profunda Conhecer as possibilidades de movimentos
compensatoacuterios que podem auxiliar os pacientes com DMD em situaccedilotildees onde sejam exigidas
respiraccedilotildees forccediladas pode auxiliar o fisioterapeuta a estabelecer junto com o paciente estrateacutegias
com comportamentos motores previamente treinados
Diante do exposto os objetivos deste estudo foram expandir a teacutecnica de coleta de dados de
toracometria de tal forma a permitir a avaliaccedilatildeo das compensaccedilotildees posturais analisar a confiabilidade
intra e interexaminador da ferramenta quando aplicada em crianccedilas saudaacuteveis e portadoras de DMD e
caracterizar os movimentos toraacutecicos destas durante a respiraccedilatildeo profunda
2 Meacutetodo
Estudo aprovado pelo Comitecirc de Eacutetica da Faculdade de Medicina da Universidade de Satildeo
Paulo no processo nuacutemero 068509
21 Sujeitos
Participaram 60 crianccedilas do sexo masculino sendo 30 com distrofia muscular de Duchenne
(101plusmn05 anos) ndash grupo DMD e 30 saudaacuteveis (95plusmn06 anos) ndash grupo S
O criteacuterio de inclusatildeo foi aacute ausecircncia de doenccedila respiratoacuteria crocircnica
Criteacuterios de exclusatildeo do estudo tanto para o grupo DMD quanto para o grupo S a presenccedila
de qualquer doenccedila aguda como lesotildees musculoesqueleacuteticas gripes e resfriados durante o periacuteodo de
coleta de dados e a incapacidade de compreensatildeo do teste proposto
O estudo foi realizado no Laboratoacuterio de Fisioterapia e Comportamento do Curso de
Fisioterapia da FMUSP na Associaccedilatildeo Brasileira de Distrofia Muscular (ABDIM) e em uma Escola
Estadual de Ensino Fundamental da Cidade de Satildeo Paulo
22 Procedimentos
Expansatildeo do meacutetodo de toracometria
A medida da amplitude toraacutecica como descrita na literatura eacute realizada por meio da
cirtometria utilizando-se uma fita meacutetrica escalonada em centiacutemetros (cm) e coletada em duas
regiotildees a saber na altura das axilas e na altura do processo xifoacuteide As referecircncias usadas para as
coletas de medidas satildeo na altura das axilas no plano frontal o terceiro espaccedilo intercostal No plano
dorsal eacute utilizado o processo espinhoso da quinta veacutertebra toraacutecica Para coleta de medida na altura do
processo xifoacuteide no plano frontal eacute usada a ponta do apecircndice xifoacuteide e no plano dorsal o processo
espinhoso da deacutecima veacutertebra toraacutecica9
Em trabalhos recentes usando homens adultos jovens a coleta da toracometria como
utilizada tradicionalmente mostrou ser uma teacutecnica replicaacutevel e utilizaacutevel na praacutetica cliacutenica910
Sugerimos manter a coleta destas medidas e complementar os dados coletando as mesmas
medidas permitindo-se ao paciente a realizaccedilatildeo de todos os movimentos de cabeccedila tronco e membros
superiores que se faccedilam necessaacuterios para que este realize inspiraccedilatildeo e expiraccedilatildeo profundas permitindo
assim a visualizaccedilatildeo dos movimentos compensatoacuterios
Propomos que a coleta de dados com movimentos livres que denominamos toracometria
livre seja precedida da coleta com os movimentos bloqueados (tradicional) que chamamos de
toracometria dirigida Para o estudo dos movimentos compensatoacuterios propomos que a coleta de dados
da toracometria seja filmada e observada de forma sistemaacutetica isto eacute de tal forma que cada
seguimento corporal (cabeccedila pescoccedilo membros superiores e tronco) possa ser observado quantas
vezes se faccedila necessaacuterio ateacute que o examinador conclua sobre a presenccedila ou natildeo de movimentos
compensatoacuterios e descreva o tipo de movimento executado O dado deve ser registrado para posterior
anaacutelise
Para coletar os dados utilizando a teacutecnica de toracometria expandida orienta-se o voluntaacuterio
para que realize uma inspiraccedilatildeo maacutexima e logo apoacutes uma expiraccedilatildeo maacutexima enquanto que a fita
meacutetrica colocada ao redor do toacuterax em posiccedilotildees anatocircmicas definidas desloca-se acompanhando a
expansatildeo do toacuterax O procedimento eacute aplicado em niacutevel superior e inferior do toacuterax e o examinador
acompanha os movimentos dos pacientes Para cada variaacutevel devem ser coletadas 3 medidas relativas
agrave inspiraccedilatildeo e agrave expiraccedilatildeo forccediladas e a diferenccedila entre ambas eacute registrada ou seja a medida coletada
diz respeito agrave medida da circunferecircncia toraacutecica no pico de inspiraccedilatildeo menos a medida coletada no
pico de expiraccedilatildeo
Para fins de pesquisa consideramos a melhor medida obtida Para evitar cansaccedilo permitimos
um descanso miacutenimo de um minuto entre cada coleta
O comando verbal deve ser claro e reforccedilador Tradicionalmente pede-se ao paciente para
natildeo deslocar o tronco ou a cabeccedila para frente ou para traacutes nem movimentar os braccedilos Esta accedilatildeo
impede movimentos compensatoacuterios permitindo a avaliaccedilatildeo isolada da mobilidade da caixa toraacutecica
Durante a cirtometria livre que deve anteceder a cirtometria induzida natildeo eacute fornecida nenhuma
informaccedilatildeo sobre postura ou movimentos
Coleta de dados
Um examinador previamente treinado durante 8 horas (quando avaliou 10 crianccedilas saudaacuteveis
e 10 com DMD) coletou as medidas de toracometria do grupo S e DMD no tempo zero e um mecircs
apoacutes a primeira coleta gerou os dados para anaacutelise de confiabilidade intraexaminador Dois dias apoacutes
a coleta do tempo zero outro examinador tambeacutem previamente treinado coletou as mesmas medidas
gerando dados para anaacutelise de confiabilidade interexaminadores
Os testes foram filmados com a filmadora colocada perpendicularmente num acircngulo de 45ordm
ao sujeito sobre um tripeacute a um metro de altura numa distacircncia de 2 metros O examinador se
posicionou no lado oposto da filmadora permitindo visualizaccedilatildeo da crianccedila em avaliaccedilatildeo
A partir dos filmes foram realizadas observaccedilotildees sistemaacuteticas para registrar os movimentos
compensatoacuterios realizados pelas crianccedilas durante a inspiraccedilatildeo e expiraccedilatildeo forccediladas
A coleta de dados e a observaccedilatildeo dos filmes foram executadas por avaliadores (pesquisador e
dois avaliadores externos) que tambeacutem se submeteram a treinamento de 8 horas
3 Anaacutelise dos dados
Para caracterizaccedilatildeo dos sujeitos e estudo das variaacuteveis de compensaccedilotildees foram realizadas
anaacutelises descritivas
Por se tratar de variaacuteveis quantitativas em escala de razatildeo (toracometria) e compensaccedilotildees
observadas foi testada a normalidade de cada variaacutevel por meio do teste de aderecircncia ndash Kolmogorov-
Smirnov Verificada a normalidade foram realizados os testes de Barlett e Levene para verificar a
homogeneidade das variaacuteveis(1112)
Confirmado os pressupostos foram realizadas as correlaccedilotildees das toracometria livre e dirigida
para as medidas axial e xifoacuteide por meio do teste de correlaccedilatildeo de Pearson Foram feitas as
comparaccedilotildees entre toracometria livre e dirigida entre os grupos (grupos S e DMD) por meio da anaacutelise
de variacircncia (ANOVA) two-way tendo como fatores os grupos e as medidas de toracometria
Foi pesquisado o iacutendice de correlaccedilatildeo intra-classe (ICC) utilizando-se os resultados da
ANOVA two-way para a reprodutibilidade dos dados e ANOVA one-way com medidas repetidas para
caacutelculo da repetibilidade dos dados avaliados para que deste modo se pudesse refletir tanto o grau de
correspondecircncia quanto agrave concordacircncia entre os avaliadores1314
Para avaliar o niacutevel de confianccedila entre os diferentes examinadores (reprodutibilidade) a
amostra foi avaliada por dois examinadores diferentes treinados sem conhecimentos entre eles dos
resultados obtidos Para analisar o niacutevel de confianccedila de um mesmo examinador (repetibilidade) os
mesmos sujeitos foram examinados em duas ocasiotildees diferentes com um intervalo de um mecircs para
que este examinador natildeo memorizasse os resultados(1516
4 Resultados
41 Caracterizaccedilatildeo dos participantes
As informaccedilotildees sobre peso altura e idade estatildeo descritas na Tabela 1
Tabela 1 - Caracteriacutesticas dos indiviacuteduos estudados quanto agrave idade peso e altura e o resultado da
anaacutelise de diferenccedila entre grupos entre os grupos DMD e S (teste t)
DMD (n=30)
(cadeirantes p)
S (n=30) valor de p TEST t
Idade (anos) 101 plusmn05 95plusmn06 0332
Peso (kg)
Altura(cm)
4170plusmn120
131plusmn23
3740plusmn134 0009
139plusmn36 0003
Valores expressos em Meacutedia plusmn desvio padratildeo Diferenccedila significativa (plt005)
Foram organizados dois grupos com idade proacutexima (DMD e S) e encontrou-se
diferenccedila significativa no peso e na altura como esperado uma vez que a DMD afeta o
ganho de peso e o desenvolvimento destas crianccedilas As crianccedilas com DMD se mostraram
mais baixas e mais pesadas O ganho de peso nesta populaccedilatildeo pode estar associado agrave
inatividade7
Na avaliaccedilatildeo fiacutesica dos indiviacuteduos realizada por observaccedilatildeo direta e executada por
fisioterapeuta experiente detectou-se no grupo DMD 97 das crianccedilas apresentam algum
tipo de deformidades no toacuterax sendo as mais evidentes o abaulamento agrave direita (46) e o
toacuterax em tonel (23) Neste grupo 57 das crianccedilas apresentaram deformidades
anatocircmicas de toacuterax relacionadas com a coluna vertebral sendo que destas 46
apresentavam escoliose agrave direita 10 agrave esquerda e 1 com escoliose em S Est as alteraccedilotildees
dificultaram mas natildeo impediram a coleta de dados
No grupo S natildeo foi encontrada deformidade de toacuterax
42 Anaacutelise de confiabilidade
Foi pesquisada a confiabilidade interavaliador (reprodutibilidade) e intra-avaliador
(repetibilidade) da toracometria (axial e xifoacuteidea) e a observaccedilatildeo seguida de registro de
presenccedila de compensaccedilotildees de movimentos respiratoacuterios forccedilados das crianccedilas dos grupos
DMD e S Conforme mostrado na Tabela 2 (no final deste item) todas as medidas
pesquisadas para ambos os grupos apresentaram uma excelente confiabilidade
demonstrando precisatildeo da coletas de dados para avaliaccedilatildeo da expansibilidade toraacutecica nas
condiccedilotildees propostas
Foram realizadas as medidas de toracometria livre e dirigida em crianccedilas com DMD e em crianccedilas
saudaacuteveis e comparadas Todas as medidas de toracometria apresentaram-se diferentes
significativamente entre os grupos S e DMD dados os respectivos valores de p conforme mostrado na
Tabela 3(no final deste item) O mesmo pode ser afirmado em relaccedilatildeo ao nuacutemero de compensaccedilotildees
posturais realizadas considerando-se cada segmento corporal isoladamente
Os valores da toracometria das crianccedilas portadoras de Duchenne apresentam uma diferenccedila
estatiacutestica entre os valores da medida axial livre e dirigida sendo que a livre apresenta um valor de
expansibilidade toraacutecica maior conforme mostrado na Tabela 4(no final deste item)
Tabela 2 ndash Anaacutelise de repetibilidade (intra-examinador) e e reprodutibilidade (interexaminador)
das medidas de toracometria e compensaccedilotildees nos grupos DMD e S
Anaacutelise de repetibilidade - Grupo DMD
Toracometria
Tipo
1ordm
Avaliaccedilatildeo
2ordm
Avaliaccedilatildeo
ICC Classificaccedilatildeo
Axial
Livre 26plusmn10
25plusmn09
090 Excelente
Axial
Dirigida 18plusmn08
18plusmn09
096 Excelente
Xifoacuteide
Livre
21plusmn11
22plusmn09
095 Excelente
Xifoacuteide
Dirigida 17plusmn09
16plusmn08
090 Excelente
Compensaccedilotildees
por segmento
38plusmn05
38plusmn04
093 093 Excelente
Anaacutelise de repetibilidade - Grupo S
Toracometria Tipo
1ordm
Avaliaccedilatildeo
2ordm
Avaliaccedilatildeo
ICC Classificaccedilatildeo
Axial Livre 51plusmn09 51plusmn08 099 Excelente
Axial Dirigida 38plusmn09 38plusmn09 100 Excelente
Xifoacuteide Livre 47plusmn09 46plusmn08 098 Excelente
Xifoacuteide Dirigida 36plusmn08
36plusmn08
100
Excelente
Compensaccedilotildees
por segmento
12plusmn05
13plusmn02
096
Excelente
Anaacutelise de reprodutibilidade - Grupo DMD
Toracometria
Avaliador
1
Avaliador 2 ICC Classificaccedilatildeo P-valor
Axial Livre
26plusmn10 24plusmn09 090 Excelente 0757
Axial Dirigida
18plusmn08 20plusmn04 091 Excelente 0566
Xifoacuteide Livre
21plusmn11 22plusmn08 090 Excelente 0659
Xifoacuteide Dirigida 17plusmn09 19plusmn08 090 Excelente 0622
Compensaccedilotildees por
segmento
38plusmn05
37plusmn08
090 Excelente 0793
Tabela 2 ndash continuidade
Anaacutelise de reprodutibilidade - Grupo S
Toracometria
Avaliador
1
Avaliador 2 ICC Classificaccedilatildeo P-valor
Axial Livre
52plusmn08 52plusmn08 100 Excelente 0841
Axial Dirigida
45plusmn07 46plusmn08 098 Excelente 0568
Xifoacuteide Livre
46plusmn08 46plusmn08 100 Excelente 0777
Xifoacuteide Dirigida
43plusmn08 45plusmn08 097 Excelente 0849
Compensaccedilotildees
por segmento
12plusmn05 12plusmn09 094 Excelente 0901
P lt 005 diferenccedila estatiacutestica entre as variaacuteveis
Tabela 3 - Tabela demonstrativa da comparaccedilatildeo entre as medidas de toracometrias de crianccedilas
normais e portadoras de distrofia muscular de Duchenne
Toracometria Duchenne Normal F P-valor
Axial Livre (cm) 26plusmn10 57plusmn16 14 lt0001
Xifoacuteide Livre (cm) 21plusmn11 54plusmn16 lt0001
Axial Dirigida (cm) 18plusmn08 45plusmn11 004 lt0001
Xifoacuteide Dirigida (cm) 17plusmn09 44plusmn15 lt0001
P lt 005 diferenccedila estatiacutestica entre as variaacuteveis
Tabela 4 ndash Tabela demonstrativa da repetibilidade das medidas de toacuterax (intra-examinador) -
Crianccedilas com DMD
Toracometria Tipo 1 Avaliaccedilatildeo 2 Avaliaccedilatildeo P-valor
Axial
Livre 26plusmn10 25plusmn09 lt0001
Axial
Dirigida 18plusmn08 18plusmn09 lt0001
Xifoacuteide
Livre 21plusmn11 22plusmn09 lt0001
Xifoacuteide
Dirigida 38plusmn05 38plusmn04 lt0001
P lt 005 diferenccedila estatiacutestica entre as variaacuteveis
43 Movimentos compensatoacuterios (descriccedilatildeo qualitativa)
A comparaccedilatildeo entre o nuacutemero de compensaccedilotildees posturais apresentadas pelas crianccedilas foi
significativamente maior no grupo DMD com plt0001
Durante a toracometria livre foi possiacutevel observar que no grupo DMD 13 participantes realizaram
compensaccedilotildees de ombro com movimentos de elevaccedilatildeo e rotaccedilatildeo lateral seguida de depressatildeo e
rotaccedilatildeo medial extensatildeo seguida de flexatildeo da cabeccedila anteriorizaccedilatildeo com extensatildeo do tronco seguida
de retorno agrave posiccedilatildeo inicial sendo que 5 participantes utilizaram inclusive um leve suporte das matildeos
como alavanca para deslocamento de tronco Outros 17 participantes utilizaram movimentos
compensatoacuterios menos impactantes associando movimentos anteriorizaccedilatildeo com extensatildeo seguida de
retorno agrave posiccedilatildeo inicial do tronco associados com flexatildeo e extensatildeo de cabeccedila
No grupo S 12 participantes realizaram compensaccedilatildeo com movimentos de flexatildeo e extensatildeo
de cabeccedila 4 crianccedilas realizaram anteriorizaccedilatildeo e retorno agrave posiccedilatildeo inicial do tronco e 8 meninos
realizaram compensaccedilotildees com elevaccedilatildeo e depressatildeo de ombros 6 participantes realizaram
movimentos associados de elevaccedilatildeo e depressatildeo de ombros com flexatildeo e extensatildeo de cabeccedila Todas as
crianccedilas do grupo S realizaram compensaccedilotildees mas com movimentos mais suaves e de menor
amplitude e com nuacutemero menor de estruturas mobilizadas que as crianccedilas do grupo DMD
5 Discussatildeo
Na avaliaccedilatildeo e durante as intervenccedilotildees fisioterapecircuticas em diferentes patologias
respiratoacuterias a mensuraccedilatildeo da amplitude de movimento toraacutecico tem sido utilizada por ser um meacutetodo
barato faacutecil de aprender e aplicar apropriado para cliacutenica Mesmo quando o pulmatildeo natildeo estaacute
diretamente envolvido como por exemplo nas cirurgias de laparotomia as alteraccedilotildees pulmonares
podem ocorrer e a teacutecnica de toracometria pode ser utilizada para gerar indicadores dos bloqueios da
mobilidade toraacutecica decorrentes da intervenccedilatildeo171819
A toracometria mesmo sendo uma teacutecnica
limitada quando usada de forma criteriosa pode fornecer ao fisioterapeuta dados do estado da
funcionalidade da caixa toraacutecica1920
A avaliaccedilatildeo respiratoacuteria de crianccedilas portadoras de Duchenne gera dados fundamentais na
tomada de decisatildeo cliacutenica especialmente na rotina do fisioterapeuta que pode se beneficiar do exame
de toracometria
Um estudo com pacientes asmaacuteticos submetidos agrave manipulaccedilatildeo osteopaacutetica demonstrou a
eficaacutecia do tratamento por meio da avaliaccedilatildeo por toracometria2021
Em crianccedilas com fibrose ciacutestica
submetidas a fisioterapia22
o estado funcional pulmonar esteve indiretamente refletido na
expansibilidade toraacutecica que foi obtida por toracometria
Em pessoas saudaacuteveis a eficaacutecia e reprodutibilidade da avaliaccedilatildeo da expansibilidade toraacutecica
por toracometria utilizando fita meacutetrica mostrou ser um meacutetodo altamente reprodutiacutevel e com boa
confiabilidade10
No presente estudo todas as medidas de toracometria em ambas as anaacutelises
(reprodutibilidade e repetibilidade) apresentaram excelente confiabilidade demonstrando uma
precisatildeo dessa medida para avaliaccedilatildeo da expansibilidade toraacutecica tambeacutem em crianccedilas inclusive nas
crianccedilas com DMD Estes achados facilitam a compreensatildeo de resultados semelhantes quando
avaliamos crianccedilas mesmo estas tendo deformidades toraacutecicas
Juntamente com a fraqueza simultacircnea progressiva dos muacutesculos respiratoacuterios ocorre uma
insuficiecircncia pulmonar restritiva por alteraccedilatildeo postural alterando a expansibilidade pulmonar A
maioria dos pacientes com DMD desenvolvem uma escoliose progressiva quando eles deixam de
deambular e passam a fazer uso da cadeira de rodas Nesta fase tambeacutem desenvolvem ou acentuam as
deformidades toraacutecicas e peacutelvicas2324
Na caracterizaccedilatildeo e avaliaccedilatildeo postural dos nossos participantes
encontramos alteraccedilotildees posturais sendo que 46 apresentavam escoliose com concavidade agrave direita
10 a esquerda e 1 em ldquoSrdquo
Em estudo longitudinal25
que avaliou por observaccedilatildeo direta a postura a correlaccedilatildeo entre
deformidades toraacutecicas e alteraccedilotildees pulmonares a diminuiccedilatildeo da capacidade vital esteve ligada com
piora da deformidade toraacutecica As deformidades e sua associaccedilatildeo com a fraqueza muscular na DMD
devem ser pesquisadas e acompanhada durante evoluccedilatildeo da doenccedila24
Estas alteraccedilotildees progressivas posturais e motoras podem levar essas crianccedilas a construiacuterem
estrateacutegias adaptativas para alcanccedilarem o movimento desejado Em um estudo para avaliar funccedilatildeo
bimanual em crianccedilas com Duchenne26
os autores encontraram que em consequecircncia da fraqueza
muscular caracteriacutestica da doenccedila essas crianccedilas encontram ajustes antecipatoacuterios posturais para
completarem suas funccedilotildees
A fraqueza da musculatura respiratoacuteria altera os volumes pulmonares dificultando a expansatildeo
pulmonar ateacute sua capacidade total25
Aleacutem da dificuldade para gerar volume pulmonar esta perda
associada agrave fraqueza muscular tambeacutem leva agrave uma dificuldade para gerar mecanismos de defesa
como a tosse2728
As alteraccedilotildees progressivas respiratoacuterias tambeacutem podem levar essas crianccedilas a gerar
adaptaccedilotildees ventilatoacuterias e a ajustarem a cinemaacutetica respiratoacuteria com o agravamento da doenccedila como
adotar predominantemente um padratildeo respiratoacuterio abdominal2930
O presente estudo propocircs uma expansatildeo na execuccedilatildeo da teacutecnica de toracometria utilizando-a
de duas formas a toracometria livre e a dirigida que poderiam fornecer indicadores das compensaccedilotildees
posturais facilitadoras da respiraccedilatildeo nas crianccedilas portadoras de DMD Foram encontradas diferenccedilas
significativas em todas as medidas de toracometria entre os grupos de crianccedilas saudaacuteveis e com DMD
sendo este uacuteltimo grupo caracterizado por medidas menores Quando analisados os valores de
expansibilidade toraacutecica somente no grupo DMD e encontramos um valor maior quando foram
permitidas compensaccedilotildees na toracometria livre em relaccedilatildeo agrave toracometria dirigida
Para alcanccedilar maior expansibilidade toraacutecica essas crianccedilas realizaram na toracometria livre
compensaccedilotildees como movimentaccedilatildeo de cabeccedila associada ao ombro e estas associadas agrave movimentaccedilatildeo
de toraacutecica e lombar Portanto assim como para funccedilotildees motoras essas crianccedilas criam estrateacutegias
compensatoacuterias tambeacutem para melhora da funccedilatildeo respiratoacuteria sendo beneacuteficas visto que assim elas satildeo
capazes de aumentar sua expansibilidade toraacutecica
O limite deste trabalho estaacute principalmente na impossibilidade de graduar as compensaccedilotildees
realizadas durante a cirtometria livre Propotildee-se o uso de marcadores nas regiotildees de saliecircncias
proeminecircncias oacutesseas (ou pontos anatocircmicos preacute-definidos) a fim de se obter referencias que possam
gerar dados de angulaccedilatildeo dos deslocamentos em na anaacutelise cinemaacutetica permitindo gerar dados
mensuraacuteveis comparaacuteveis e permanentes uma vez que as imagens geram um banco de dados com
filmagens
6 Conclusotildees
O meacutetodo de avaliaccedilatildeo testado - toracometria expandida livre e dirigida com observaccedilatildeo de
movimentos compensatoacuterios - apresentou replicabilidade e reprodutibilidade excelentes
Encontrou-se diferenccedila significativa nas medidas obtidas por meio das duas rotinas de
mensuraccedilatildeo propostas que geraram informaccedilotildees complementares na avaliaccedilatildeo respiratoacuteria destes
pacientes
Foi possiacutevel observar que a realizaccedilatildeo de movimentos compensatoacuterios eacute comum durante a
inspiraccedilatildeo seguida de expiraccedilatildeo forccediladas e estas compensaccedilotildees envolvem um nuacutemero maior de
seguimentos no grupo DMD
Sugere-se a utilizaccedilatildeo do meacutetodo de toracometria livre e dirigida em rotinas de avaliaccedilatildeo
pulmonar de crianccedilas com distrofia muscular de Duchenne ou doenccedilas similares a exemplo da
distrofia muscular de Becker
ANEXO I
HOSPITAL DAS CLIacuteNICAS
DA FACULDADE DE MEDICINA DA UNIVERSIDADE DE SAtildeO
PAULO
CAIXA POSTAL 8091 ndash SAtildeO PAULO - BRASIL
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
(Instruccedilotildees para preenchimento no verso)
_____________________________________________________________________
I - DADOS DE IDENTIFICACcedilAtildeO DO SUJEITO DA PESQUISA OU RESPONSAacuteVEL LEGAL
1 NOME DO PACIENTE
DOCUMENTO DE IDENTIDADE Nordm SEXO M Ž F Ž
DATA NASCIMENTO
ENDERECcedilO Nordm APTO
BAIRRO CIDADE
CEP TELEFONE DDD ()
2RESPONSAacuteVEL LEGAL
NATUREZA (grau de parentesco tutor curador etc)
DOCUMENTO DE IDENTIDADE SEXO M Ž F Ž
DATA NASCIMENTO
ENDERECcedilO Nordm APTO
BAIRRO CIDADE
CEP TELEFONE DDD ()
______________________________________________________________
II - DADOS SOBRE A PESQUISA CIENTIacuteFICA
1 TIacuteTULO DO PROTOCOLO DE PESQUISA
PESQUISADOR
CARGOFUNCcedilAtildeO
INSCRICcedilAtildeO CONSELHO REGIONAL Nordm
UNIDADE DO HCFMUSP
3 AVALIACcedilAtildeO DO RISCO DA PESQUISA SEM RISCO
(probabilidade de que o indiviacuteduo sofra algum dano como consequecircncia imediata ou tardia do estudo)
4DURACcedilAtildeO DA PESQUISA
III - REGISTRO DAS EXPLICACcedilOtildeES DO PESQUISADOR AO PACIENTE OU SEU
REPRESENTANTE LEGAL SOBRE A PESQUISA CONSIGNANDO
1 justificativa e os objetivos da pesquisa
2 procedimentos que seratildeo utilizados e propoacutesitos incluindo a identificaccedilatildeo dos procedimentos que satildeo
experimentais
3 desconfortos e riscos esperados
4 benefiacutecios que poderatildeo ser obtidos
5 procedimentos alternativos que possam ser vantajosos para o indiviacuteduo
_______________________________________________________________
IV - ESCLARECIMENTOS DADOS PELO PESQUISADOR SOBRE GARANTIAS DO SUJEITO
DA PESQUISA CONSIGNANDO
1 acesso a qualquer tempo agraves informaccedilotildees sobre procedimentos riscos e benefiacutecios relacionados agrave
pesquisa inclusive para dirimir eventuais duacutevidas
2 liberdade de retirar seu consentimento a qualquer momento e de deixar de participar do estudo sem que
isto traga prejuiacutezo agrave continuidade da assistecircncia
3 salvaguarda da confidencialidade sigilo e privacidade
4 disponibilidade de assistecircncia no HCFMUSP por eventuais danos agrave sauacutede decorrentes da pesquisa
5 viabilidade de indenizaccedilatildeo por eventuais danos agrave sauacutede decorrentes da pesquisa
______________________________________________________________
V INFORMACcedilOtildeES DE NOMES ENDERECcedilOS E TELEFONES DOS RESPONSAacuteVEIS PELO
ACOMPANHAMENTO DA PESQUISA PARA CONTATO EM CASO DE
INTERCORREcircNCIAS CLIacuteNICAS E REACcedilOtildeES ADVERSAS
______________________________________________________________
VI OBSERVACcedilOtildeES COMPLEMENTARES
_______________________________________________________________
VII - CONSENTIMENTO POacuteS-ESCLARECIDO
Declaro que apoacutes convenientemente esclarecido pelo pesquisador e ter entendido o que me foi explicado
consinto em participar do presente Protocolo de Pesquisa
Satildeo Paulo de de 20
__________________________________________
assinatura do sujeito da pesquisa ou responsaacutevel legal assinatura do pesquisador
(carimbo ou nome
Legiacutevel)
ANEXO II
Ficha de Avaliaccedilatildeo
Nome Idade
DN Peso Altura
DMD ( ) Normais ( )
Medida Medida
Cirtometria Inicialfinal Inicialfinal
1 Medida Livre Delta Dirigida Delta
Axilar
Xifoide
2 Medida Livre Dirigida
Axilar
Xifoide
3 Medida Livre Dirigida
Axilar
Xifoide
Avaliador
Data
ANEXO III
FICHA PARA AVALIACcedilAtildeO DOS INDIVIDUOS FILMADOS
Nuacutemero ______________________
POSTURA
CABECcedilA Deslocamento anterior sem deslocamento
Flexatildeo deslocamento posterior
Extensatildeo deslocamento vertical
OMBRO Anteriorizaccedilatildeo elevaccedilatildeo
Posteriorizaccedilatildeo depressatildeo
Rotaccedilatildeo interna rotaccedilatildeo externa
Sem movimentaccedilatildeo
TRONCO Deslocamento anterior
Deslocamento posterior
Flete
Sem movimentaccedilatildeo
Estende
ANEXO IV
Aprovaccedilatildeo comissatildeo eacutetica
APROVACcedilAtildeO
A Comissatildeo de Eacutetica para Anaacutelise de Projetos de Pesquisa - CAPPesq da
Diretoria Cliacutenica do Hospital das Cliacutenicas e da Faculdade de Medicina da Universidade de Satildeo Paulo
em sessatildeo de 15072009 APROVOU o Protocolo de Pesquisa nordm 068509 intitulado
CIRTOMETRIA TORAacuteCICA EM CRIANCcedilAS COM DISTROFIA MUSCULAR DE
DUCHENNE ndash REFINAMENTO DE METODOLOGIA DE AVALIACcedilAtildeO apresentado pelo
Departamento de FISIOTERAPIA FONOAUDIOLOGIA E TERAPIA OCUPACIONAL
inclusive o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido
Cabe ao pesquisador elaborar e apresentar agrave CAPPesq os relatoacuterios parciais e
final sobre a pesquisa (Resoluccedilatildeo do Conselho Nacional de Sauacutede nordm 196 de 10101996 inciso IX2
letra c)
Pesquisador (a) Responsaacutevel Faacutetima Aparecida Caromano
Pesquisador (a) Executante Agenor Garcia Junior
CAPPesq 16 de Julho de 2009
PROF DR CLAUDIO LEONE
Vice - Presidente da Comissatildeo de Eacutetica para Anaacutelise
de Projetos de Pesquisa
Referecircncias
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32 Ringel ER Loring SH McFadden ER Jr Ingram RH Jr Chest wall configurational
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33 Caromano FA Durigon OFS Landaburu C Pardo MS Estudo comparativo de duas
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34 Costa D Sampaio LMM Pires Di Lorenzo VA Jamami M Damaso AR Avaliaccedilatildeo
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38 Jamami M Pires VA Oishi J Costa D Efeitos da intervenccedilatildeo fisioteraacutepica na
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39 Salomatildeo PDN Silva AL Repercussotildees respiratoacuterias funcionais da hernioplastia
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40 Mcardle WD Katch FI Katch VL Fisiologia do exerciacutecio 4a ed Rio de Janeiro
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41 Sampaio LMM Adaptaccedilotildees fisioloacutegicas do paciente asmaacutetico ao exerciacutecio fiacutesico
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42 Silva AB Efeitos da suplementaccedilatildeo de L-carnitina em pacientes com DPOC
submetidos a um programa de reabilitaccedilatildeo pulmonar [dissertaccedilatildeo] Satildeo Carlos
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53 Jamami M Pires VA Oishi J Costa D Efeitos da intervenccedilatildeo fisioteraacutepica na
reabilitaccedilatildeo pulmonar de pacientes com doenccedila pulmonar obstrutiva crocircnica
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24 Heller KD Forst R Forst J Hengstler K Scoliosis in Duchenne muscular dystrophy aspects of
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27 Kang SW Kang SY Moon HJ Yoo WT Assisted Cough and Pulmonary Compliance in
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28 Park JH Kang SW Lee SC Choi WA Kim DH How Respiratory Muscle Strength Correlates
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29 Mauro LA et al Abdominal volume contribution to tidal volume as an early indicator of
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30 Gulham E G Thoracic kyphoss Rib Mobility and Lung Volumes in Normal Women and
Women With Osteoporosis SPINE 1994 19(11) 1250-1255
IacuteNDICE
Dedicatoacuteria i
Agradecimentos ii
Normas de Confecccedilatildeo do texto iii
Lista de Siglas iv
Resumo
Summary
Introduccedilatildeo 1
Distrofia muscular de Duchenne ndash funccedilatildeo respiratoacuteria 2
Postura Sentada e Funccedilatildeo Respiratoacuteria 5
Toracometria em crianccedilas com distrofia muscular de Duchenne ndash
Refinamento de metodologia de avaliaccedilatildeo
7
Materiais e meacutetodos 9
Procedimentos 9
Coleta de dados 11
Anaacutelise de dados 11
Resultados 13
Anaacutelise de confiabilidade 14
Discussatildeo 22
Conclusotildees 25
Anexos
Anexo I 26
Anexo II 29
Anexo III 30
Anexo IV 31
Referecircncias 32
RESUMO
Contextualizaccedilatildeo A toracometria eacute uma teacutecnica simples e acessiacutevel para avaliar
mobilidade do toacuterax durante respiraccedilatildeo forccedilada mas natildeo permite analisar os
movimentos compensatoacuterios utilizados por portadores de doenccedilas crocircnicas como a
distrofia muscular de Duchenne (DMD) caracterizada pela degeneraccedilatildeo progressiva
e irreversiacutevel da musculatura esqueleacutetica Objetivos Ampliar a teacutecnica de
toracometria permitindo avaliaccedilatildeo das compensaccedilotildees posturais analisar a
confiabilidade da ferramenta e descrever a mobilidade toraacutecica de crianccedilas com
DMD durante respiraccedilatildeo profunda Meacutetodos Participaram 60 meninos 30 com
DMD (101plusmn05 anos) e 30 saudaacuteveis (95plusmn06 anos) Aplicou-se a teacutecnica de
toracometria expandida em duas fases livre movimentaccedilatildeo corporal permitindo
avaliaccedilatildeo de compensaccedilotildees posturais (toracometria livre) e bloqueio de movimentos
compensatoacuterios facilitando anaacutelise de movimentos do gradil costal (toracometria
dirigida) Esta teacutecnica prevecirc filmagem e observaccedilatildeo sistemaacutetica dos movimentos
gerando dados numeacutericos e descritivos permanentes O estudo de confiabilidade da
teacutecnica foi realizado nos dois grupos Resultados As medidas de toracometria axial
e xifoacuteide (livre e dirigida) apresentaram excelente confiabilidade intra e
interexaminadores As medidas coletadas apresentaram diferenccedilas significantes entre
os grupos Nas crianccedilas com DMD a toracometria livre apresentou valor de
expansibilidade toraacutecica maior mostrando que as compensaccedilotildees facilitam a
mobilidades da caixa toraacutecica A teacutecnica de toracometria livre apresentada permitiu a
descriccedilatildeo de compensaccedilotildees posturais sendo que as observadas com maior frequecircncia
foram os movimentos associados de cabeccedila ombro e toacuterax Conclusotildees A teacutecnica
de toracometria expandida apresentou excelente confiabilidade e permitiu descrever
os movimentos do toacuterax e dos arcos costais Sugere-se sua utilizaccedilatildeo na avaliaccedilatildeo
respiratoacuteria de crianccedilas com DMD
Palavras-chave Fisioterapia reprodutibilidade de resultados avaliaccedilatildeo respiratoacuteria
distrofia muscular de Duchenne
SUMMARY
Background Thoracic cirtometry is a simple and accessible technique to assess chest
mobilization during forced breathing but does not allow to analyze compensatory
movements commonly used by people with chronic diseases such Duchenne
muscular dystrophy (DMD) characterized by progressive degeneration of
musculoskeletal system Objectives To expand the technique of thoracic cirtometry
to allow assessment compensatory movements to analyze the reliability of the tool
and to describe thoracic mobility of children with DMD Methods Participated 60
boys 30 with DMD (101 plusmn 05 years) and 30 healthy (95 plusmn 06 years) The
expanded thoracic cirtometry was organized in two phases body can move freely
allowing the assessment of postural compensations (free thoracic cirtometry) and
with postural movements blocked facilitating the analysis of movements of the rib
cage (conducted thoracic cirtometry) This technique provides systematic observation
and recording of body movements creating descriptive and numeric permanent data
We investigated repeatability and reproducibility Results Measures of axial and the
xiphoid thoracic cirtometry (free and conducted) showed excellent reliability All
measures showed significant differences between groups In the DMD boys free
thoracic cirtometry presented a greater value which probably occurs due to postural
compensations The most commons were movements of head shoulder and chest
Conclusions The expanded thoracic cirtometry technique showed excellent
reliability and achieved the objectives of determining values related to ribs mobility
during deep breath and to describe compensatory movements We suggested its use
in respiratory evaluation of children with DMD
Keywords Physiotherapy reproducibility of results respiratory assessment
Duchenne muscular dystrophy
INTRODUCcedilAtildeO
O presente trabalho teve como motivaccedilatildeo a dificuldade de avaliaccedilatildeo e monitorizaccedilatildeo dos
portadores de Distrofia Muscular de Duchenne Os testes de funccedilatildeo pulmonar aleacutem de serem custosos
satildeo de difiacutecil acesso para maioria da populaccedilatildeo A toracometria consiste num sistema simples e de
faacutecil manejo e execuccedilatildeo A necessidade de verificarmos a confiabilidade e a repetibilidade nos levou
a realizarmos uma divisatildeo em dois grupos um com crianccedilas normais e outro com portadoras de
distrofia muscular de Duchenne e dividirmos a toracometria em livre e dirigida a fim de criarmos
possibilidades de anaacutelise diferentes
Os dois grupos foram submetidos a aos dois tipos de avaliaccedilatildeo e seus dados comparados
A fundamentaccedilatildeo deste estudo passa pela revisatildeo da evoluccedilatildeo da disfunccedilatildeo respiratoacuteria em
pessoas com DMD e a influecircncia das mudanccedilas de postura (mecanismos de compensaccedilatildeo ou
simplesmente a mobilidade) do tronco a partir da posiccedilatildeo sentada (escrito em parceria com Adriana
M Contesini) Estes temas seratildeo abordados em capiacutetulos separados
O experimento seraacute apresentado nesta dissertaccedilatildeo tal qual foi escrito para publicaccedilatildeo
REVISAtildeO DE LITERATURA
Distrofia muscular de Duchenne ndash funccedilatildeo respiratoacuteria
A distrofia muscular do tipo Duchene (DMD) eacute um distuacuterbio geneacutetico de caraacuteter
recessivo com alta taxa de mutaccedilatildeo cuja alteraccedilatildeo inicial estaacute localizada no cromossomo
Xp21 Manifesta-se no sexo masculino sendo as mulheres portadoras desenvolvendo-se
excepcionalmente em dois casos na siacutendrome de Turner (45X) e nos casos em que os dois
genes herdados forem afetados O distuacuterbio geneacutetico eacute causador da diminuiccedilatildeo da proteiacutena
distrofina na superfiacutecie dos muacutesculos causando uma ruptura na membrana do sarcocircmero
(gaps)(5455)
levando a desintegraccedilotildees locais destes e causando uma lesatildeo da fibra muscular
esqueleacutetica de caraacuteter progressivo e irreversiacutevel podendo acometer a musculatura cardiacuteaca
e o sistema nervoso(0102)
Sua incidecircncia eacute de um para cada trecircs mil e quinhentos nascidos vivos do sexo masculino No Brasil
satildeo setecentos novos casos de DMD por ano(02)
As investigaccedilotildees demonstram que cerca de um terccedilo
ou mais dos casos satildeo decorrentes de novas mutaccedilotildees(54)
LEVY (1978) afirmou que as manifestaccedilotildees cliacutenicas normalmente comeccedilam nos primeiros
trecircs anos de vida e os afetados natildeo satildeo capazes de andar apoacutes os dezesseis anos de vida Um dos
achados iniciais da doenccedila eacute o aumento da musculatura do triacuteceps sural acompanhado frequentemente
pelo envolvimento funcional inicial dos movimentos do ciacutengulo do membro inferior No exame fiacutesico
encontra-se aumento do volume muscular sendo que sua palpaccedilatildeo demonstra uma firmeza e
resistecircncia anormais achado este caracterizado como pseudo-hipertrofia que pode acometer outros
grupos musculares como os muacutesculos masseter deltoacuteide e serraacutetil anterior(55)
Inicialmente encontra-se
comprometimento simeacutetrico da musculatura acompanhado de deacuteficit motor dos muacutesculos do ciacutengulo
do membro inferior e posteriormente outros grupos musculares como os do ciacutengulo do membro
superior satildeo afetados de maneira progressiva(56)
Apoacutes a restriccedilatildeo ao leito o paciente apresenta uma progressatildeo raacutepida da perda de forccedila
muscular devido agrave imobilidade levando a comprometimento respiratoacuterio(13)
A degeneraccedilatildeo
progressiva da musculatura afeta de forma sistecircmica o organismo e a musculatura respiratoacuteria gerando
alteraccedilotildees na contratibilidade acarretando que o indiviacuteduo necessita gerar compensaccedilotildees
biomecacircnicas a fim de manter sua capacidade vital dentro de uma faixa de normalidade que
possibilite a este manter a melhor oxigenaccedilatildeo possiacutevel dos tecidos Dentre as alteraccedilotildees podemos
encontrar as relacionadas agrave caixa toraacutecica como a escoliose cifose lordose abaulamento elevaccedilotildees
de uacuteltimos arcos costais e as de caraacuteter muscular como a solicitaccedilatildeo da musculatura acessoacuteria que
consiste nos musculos esternocleidomastoacuteideo peitoral maior e trapeacutezio No caso de uma situaccedilatildeo em
que seja necessaacuteria uma inspiraccedilatildeo forccedilada os muacutesculos posturais podem ser acionados Estudos
realizados revelam que a reduccedilatildeo da capacidade vital eacute maior quanto mais severa for a escoliose
mostrado que o aumento de dez graus da curvatura implica em diminuiccedilatildeo de quatro por cento da
capacidade vital(26)
A maior causa de oacutebito destes indiviacuteduos eacute a falha respiratoacuteria ou infecccedilatildeo pulmonar
ocorrendo em torno 75 dos casos(57)
A capacidade vital comeccedila a decair logo aos sete anos de idade sendo que aos quatorze anos
atinge metade do valor esperado e aos vinte e um atinge vinte por cento do esperado O padratildeo
respiratoacuterio destes pacientes com fraqueza muscular eacute de respiraccedilatildeo raacutepida e superficial com volume
corrente menor do que em pessoas sadias e estaacute associado com a presenccedila de alteraccedilotildees nas pressotildees
parciais dos gases sanguiacuteneos A complacecircncia encontra-se reduzida Os muacutesculos intercostais
internos e abdominais que auxiliam a expiraccedilatildeo tambeacutem satildeo acometidos reduzindo a efetividade da
tosse e consequumlentemente a eliminaccedilatildeo de secreccedilotildees(5758)
Observa-se diminuiccedilatildeo gradual da capacidade vital na adolescecircncia comprometendo tambeacutem
os volumes de reserva inspiratoacuterio aumentando o volume residual correlacionados agrave fraqueza
muscular progressiva e a escoliose(22232425)
Quando a curvatura da coluna excede 35deg nestes
indiviacuteduos a capacidade vital encontra-se menor que 40 dos valores normais(26)
Durante o sono o deacuteficit muscular se agrava principalmente em decuacutebito dorsal ou ventral
onde a musculatura respiratoacuteria encontra-se em desvantagem biomecacircnica acarretando quadros de
hipopneacuteia e apneacuteia que produzem fragmentaccedilatildeo do sono e sonolecircncia diurna agraves vezes acompanhada
de cefaleacuteia matinal fadiga baixa concentraccedilatildeo e alteraccedilotildees psicoloacutegicas incluindo confusatildeo e
depressatildeo(57)
Na avaliaccedilatildeo do toacuterax utilizando o exame fiacutesico para fornecer o diagnoacutestico
fisioterapecircutico criando condiccedilotildees para o iniacutecio da terapecircutica preventiva ou curativa e
estabelecer o provaacutevel prognoacutestico do paciente Na determinaccedilatildeo das disfunccedilotildees toraacutecicas eacute
necessaacuterio um exame especiacutefico que inclui a avaliaccedilatildeo da mobilidade toraacutecica por meio da
cirtometria11
Este meacutetodo tem despertado bastante interesse por se tratar de uma teacutecnica
acessiacutevel e de faacutecil execuccedilatildeo que fornece dados quantitativos da mobilidade toraacutecica
A toracometria consiste na realizaccedilatildeo de medidas das circunferecircncias do toacuterax
gerando informaccedilotildees sobre os movimentos respiratoacuterios16
Sendo uma forma simples e
acessiacutevel de avaliar a expansibilidade toraacutecica apenas uma fita meacutetrica eacute
necessaacuteria Encontraram-se na literatura uma seacuterie de propriedades atribuiacutedas agrave cirtometria
diversos protocolos que adotaram diferentes posturas e pontos anatocircmicos de referecircncia16-
182021
Postura Sentada e Funccedilatildeo Respiratoacuteria
A adoccedilatildeo da postura biacutepede pelo homem trouxe mudanccedilas aos diferentes sistemas
corporais(1)
A respiraccedilatildeo eacute uma funccedilatildeo primordial para a sobrevivecircncia do indiviacuteduo e seu sistema
constitui-se de uma interaccedilatildeo entre meio interno e externo(26)
Com as mudanccedilas estruturais ocorridas
no decorrer da evoluccedilatildeo humana o sistema respiratoacuterio sofreu alteraccedilotildees das relaccedilotildees entre coluna
vertebral e cracircnio alteraccedilotildees da orofaringe ligeira reduccedilatildeo da altura da caixa toraacutecica e deslocamento
das costelas dando ao toacuterax uma forma mais aplanada para permitir uma melhor adaptaccedilatildeo agrave forccedila da
gravidade na posiccedilatildeo ortostaacutetica Os gradientes circulatoacuterios e ventilatoacuterios dos pulmotildees passaram de
um eixo dorsoventral para um aacutepico-basal enquanto os muacutesculos respiratoacuterios modificaram sua
disposiccedilatildeo estrutural e funcional(1)
A caixa toraacutecica apresenta iacutentima relaccedilatildeo com os pulmotildees o ciclo respiratoacuterio exige
sincronismo entre a caixa toraacutecica o pulmatildeo e a musculatura atuando de forma coordenada(7)
Inuacutemeros fatores podem influenciar seu funcionamento tais como fatores hormonais emocionais de
comportamento postura medicamentos entre outros(26)
Sabe-se que mesmo tarefas passivas como
realizaccedilatildeo de caacutelculos mentais exposiccedilatildeo a ruiacutedos ou a imagens aversivas podem causar alteraccedilotildees na
resistecircncia das vias aeacutereas uma vez que as respostas respiratoacuterias satildeo dependentes da estimulaccedilatildeo
autonocircmica causando alteraccedilotildees dos paracircmetros ventilatoacuterios do indiviacuteduo(6)
Aleacutem disso alteraccedilotildees no posicionamento corporal e na atuaccedilatildeo das forccedilas da gravidade
entre outros fatores ocasionam mudanccedilas na funccedilatildeo respiratoacuteria em diferentes intensidades e
associada a diferentes patologias(1)
Os efeitos da postura sobre a funccedilatildeo respiratoacuteria tecircm motivado inuacutemeros pesquisadores que
analisaram dados referentes agrave funccedilatildeo pulmonar com o objetivo de rastrear todas as alteraccedilotildees
envolvidas nos mecanismos de adaptaccedilatildeo agrave mudanccedila da postura corporal por meio de diferentes
recursos(6815)
Para o fisioterapeuta a importacircncia da organizaccedilatildeo e divulgaccedilatildeo deste conhecimento
estaacute na necessidade de compreender e fundamentar as orientaccedilotildees a serem fornecidas para pessoas que
permanecem grande parte do dia na postura sentada aleacutem de permitir o entendimento de como estas
alteraccedilotildees podem interferir na funccedilatildeo respiratoacuteria de indiviacuteduos saudaacuteveis e inferir a partir daiacute sua
importacircncia para pessoais em condiccedilotildees especiais como obesos gestantes e usuaacuterios de cadeira de
rodas entre outros
Os efeitos da postura sobre a funccedilatildeo respiratoacuteria tecircm motivado pesquisas com o objetivo de
rastrear alteraccedilotildees nos mecanismos de adaptaccedilatildeo agrave mudanccedila da postura corporal
Nos estudos sobre postura sentada observa-se que as alteraccedilotildees satildeo significativas em
indiviacuteduos com doenccedilas pulmonares cardiacuteacas e nos idosos entre outros e que mesmo em indiviacuteduos
saudaacuteveis as alteraccedilotildees nos testes de funccedilatildeo podem ultrapassar a variaccedilatildeo dos valores considerados
normais para uma dada posiccedilatildeo A revisatildeo do tema mostrou que faz-se necessaacuterios estudos para
determinar o efeito cumulativo destas alteraccedilotildees que podem ser significativas em indiviacuteduos saudaacuteveis
com algum fator complicador como por exemplo a obesidade ou a gravidez e quais as alternativas
possiacuteveis para minimizar estes efeitos
Toracometria em crianccedilas com distrofia muscular de Duchenne ndash expansatildeo de
metodologia de avaliaccedilatildeo
Distrofia Muscular de Duchenne (DMD) eacute a segunda desordem geneacutetica mais comum em
humanos Constituiacute um distuacuterbio geneacutetico de caraacuteter recessivo com alta taxa de mutaccedilatildeo localizado
em Xp21 Esta mutaccedilatildeo causa um defeito na estrutura da membrana muscular que tem como
consequecircncia a ausecircncia ou diminuiccedilatildeo da produccedilatildeo da proteiacutena distrofina responsaacutevel entre outras
funccedilotildees pela integridade da membrana basal da fibra muscular O quadro cliacutenico da DMD caracteriza-
se principalmente pela degeneraccedilatildeo progressiva e irreversiacutevel da musculatura esqueleacutetica levando
incapacidade de deambulaccedilatildeo e insuficiecircncia respiratoacuteria por fraqueza muscular(1)
Em decorrecircncia da fraqueza da musculatura postural e respiratoacuteria a maioria dos pacientes
com DMD desenvolvem escoliose eou deformidades na caixa toraacutecica com comprometimento da
biomecacircnica respiratoacuteria(23)
e diminuiccedilatildeo dos volumes pulmonares incapacitando a expansatildeo
ateacute sua capacidade maacutexima e o retorno ao volume resiacutedual(45)
resultando em uma ventilaccedilatildeo
inadequada em situaccedilatildeo de aumento das cargas mecacircnicas e necessidades elevadas de
ventilaccedilatildeo(6)
Uma accedilatildeo abrangente multi e interdisciplinar organizada para manter o paciente em
sua melhor condiccedilatildeo fiacutesica possiacutevel eacute a melhor opccedilatildeo(1)
pois tem uma funccedilatildeo preventiva e
atua nos aspectos primaacuterios e secundaacuterios da doenccedila podendo favorecer a histoacuteria natural e
melhorar a qualidade de vida(7)
A preocupaccedilatildeo com a funccedilatildeo respiratoacuteria se justifica por ser
a falecircncia respiratoacuteria a principal causa de morte nesta populaccedilatildeo
Nas avaliaccedilotildees fisioterapecircuticas de pacientes com patologias respiratoacuterias a mensuraccedilatildeo da
amplitude de movimento toraacutecico por meio da toracometria tambeacutem denominada perimetria toraacutecica
tem sido utilizada devido a sua praticidade rapidez e baixo custo de execuccedilatildeo(8)
Em situaccedilotildees de inspiraccedilatildeo forccedilada na presenccedila de fraqueza muscular os muacutesculos posturais
podem ser acionados gerando compensaccedilotildees biomecacircnicas(3)
Estas compensaccedilotildees embora positivas
em casos de pacientes com doenccedilas degenerativas progressivas por fornecerem uma estrateacutegia de
compensaccedilatildeo para obtenccedilatildeo da accedilatildeo desejadasatildeo pouco estudadas e desconsideradas durante a
avaliaccedilatildeo da mobilidade toraacutecica A compreensatildeo do movimento do gradil costal agrave custa da
musculatura respiratoacuteria e dos movimentos compensatoacuterios decorrentes do uso de musculatura
acessoacuteria e postural satildeo informaccedilotildees complementares que auxiliam na compreensatildeo do quadro da
mobilidade toraacutecica associada com a respiraccedilatildeo profunda Conhecer as possibilidades de movimentos
compensatoacuterios que podem auxiliar os pacientes com DMD em situaccedilotildees onde sejam exigidas
respiraccedilotildees forccediladas pode auxiliar o fisioterapeuta a estabelecer junto com o paciente estrateacutegias
com comportamentos motores previamente treinados
Diante do exposto os objetivos deste estudo foram expandir a teacutecnica de coleta de dados de
toracometria de tal forma a permitir a avaliaccedilatildeo das compensaccedilotildees posturais analisar a confiabilidade
intra e interexaminador da ferramenta quando aplicada em crianccedilas saudaacuteveis e portadoras de DMD e
caracterizar os movimentos toraacutecicos destas durante a respiraccedilatildeo profunda
2 Meacutetodo
Estudo aprovado pelo Comitecirc de Eacutetica da Faculdade de Medicina da Universidade de Satildeo
Paulo no processo nuacutemero 068509
21 Sujeitos
Participaram 60 crianccedilas do sexo masculino sendo 30 com distrofia muscular de Duchenne
(101plusmn05 anos) ndash grupo DMD e 30 saudaacuteveis (95plusmn06 anos) ndash grupo S
O criteacuterio de inclusatildeo foi aacute ausecircncia de doenccedila respiratoacuteria crocircnica
Criteacuterios de exclusatildeo do estudo tanto para o grupo DMD quanto para o grupo S a presenccedila
de qualquer doenccedila aguda como lesotildees musculoesqueleacuteticas gripes e resfriados durante o periacuteodo de
coleta de dados e a incapacidade de compreensatildeo do teste proposto
O estudo foi realizado no Laboratoacuterio de Fisioterapia e Comportamento do Curso de
Fisioterapia da FMUSP na Associaccedilatildeo Brasileira de Distrofia Muscular (ABDIM) e em uma Escola
Estadual de Ensino Fundamental da Cidade de Satildeo Paulo
22 Procedimentos
Expansatildeo do meacutetodo de toracometria
A medida da amplitude toraacutecica como descrita na literatura eacute realizada por meio da
cirtometria utilizando-se uma fita meacutetrica escalonada em centiacutemetros (cm) e coletada em duas
regiotildees a saber na altura das axilas e na altura do processo xifoacuteide As referecircncias usadas para as
coletas de medidas satildeo na altura das axilas no plano frontal o terceiro espaccedilo intercostal No plano
dorsal eacute utilizado o processo espinhoso da quinta veacutertebra toraacutecica Para coleta de medida na altura do
processo xifoacuteide no plano frontal eacute usada a ponta do apecircndice xifoacuteide e no plano dorsal o processo
espinhoso da deacutecima veacutertebra toraacutecica9
Em trabalhos recentes usando homens adultos jovens a coleta da toracometria como
utilizada tradicionalmente mostrou ser uma teacutecnica replicaacutevel e utilizaacutevel na praacutetica cliacutenica910
Sugerimos manter a coleta destas medidas e complementar os dados coletando as mesmas
medidas permitindo-se ao paciente a realizaccedilatildeo de todos os movimentos de cabeccedila tronco e membros
superiores que se faccedilam necessaacuterios para que este realize inspiraccedilatildeo e expiraccedilatildeo profundas permitindo
assim a visualizaccedilatildeo dos movimentos compensatoacuterios
Propomos que a coleta de dados com movimentos livres que denominamos toracometria
livre seja precedida da coleta com os movimentos bloqueados (tradicional) que chamamos de
toracometria dirigida Para o estudo dos movimentos compensatoacuterios propomos que a coleta de dados
da toracometria seja filmada e observada de forma sistemaacutetica isto eacute de tal forma que cada
seguimento corporal (cabeccedila pescoccedilo membros superiores e tronco) possa ser observado quantas
vezes se faccedila necessaacuterio ateacute que o examinador conclua sobre a presenccedila ou natildeo de movimentos
compensatoacuterios e descreva o tipo de movimento executado O dado deve ser registrado para posterior
anaacutelise
Para coletar os dados utilizando a teacutecnica de toracometria expandida orienta-se o voluntaacuterio
para que realize uma inspiraccedilatildeo maacutexima e logo apoacutes uma expiraccedilatildeo maacutexima enquanto que a fita
meacutetrica colocada ao redor do toacuterax em posiccedilotildees anatocircmicas definidas desloca-se acompanhando a
expansatildeo do toacuterax O procedimento eacute aplicado em niacutevel superior e inferior do toacuterax e o examinador
acompanha os movimentos dos pacientes Para cada variaacutevel devem ser coletadas 3 medidas relativas
agrave inspiraccedilatildeo e agrave expiraccedilatildeo forccediladas e a diferenccedila entre ambas eacute registrada ou seja a medida coletada
diz respeito agrave medida da circunferecircncia toraacutecica no pico de inspiraccedilatildeo menos a medida coletada no
pico de expiraccedilatildeo
Para fins de pesquisa consideramos a melhor medida obtida Para evitar cansaccedilo permitimos
um descanso miacutenimo de um minuto entre cada coleta
O comando verbal deve ser claro e reforccedilador Tradicionalmente pede-se ao paciente para
natildeo deslocar o tronco ou a cabeccedila para frente ou para traacutes nem movimentar os braccedilos Esta accedilatildeo
impede movimentos compensatoacuterios permitindo a avaliaccedilatildeo isolada da mobilidade da caixa toraacutecica
Durante a cirtometria livre que deve anteceder a cirtometria induzida natildeo eacute fornecida nenhuma
informaccedilatildeo sobre postura ou movimentos
Coleta de dados
Um examinador previamente treinado durante 8 horas (quando avaliou 10 crianccedilas saudaacuteveis
e 10 com DMD) coletou as medidas de toracometria do grupo S e DMD no tempo zero e um mecircs
apoacutes a primeira coleta gerou os dados para anaacutelise de confiabilidade intraexaminador Dois dias apoacutes
a coleta do tempo zero outro examinador tambeacutem previamente treinado coletou as mesmas medidas
gerando dados para anaacutelise de confiabilidade interexaminadores
Os testes foram filmados com a filmadora colocada perpendicularmente num acircngulo de 45ordm
ao sujeito sobre um tripeacute a um metro de altura numa distacircncia de 2 metros O examinador se
posicionou no lado oposto da filmadora permitindo visualizaccedilatildeo da crianccedila em avaliaccedilatildeo
A partir dos filmes foram realizadas observaccedilotildees sistemaacuteticas para registrar os movimentos
compensatoacuterios realizados pelas crianccedilas durante a inspiraccedilatildeo e expiraccedilatildeo forccediladas
A coleta de dados e a observaccedilatildeo dos filmes foram executadas por avaliadores (pesquisador e
dois avaliadores externos) que tambeacutem se submeteram a treinamento de 8 horas
3 Anaacutelise dos dados
Para caracterizaccedilatildeo dos sujeitos e estudo das variaacuteveis de compensaccedilotildees foram realizadas
anaacutelises descritivas
Por se tratar de variaacuteveis quantitativas em escala de razatildeo (toracometria) e compensaccedilotildees
observadas foi testada a normalidade de cada variaacutevel por meio do teste de aderecircncia ndash Kolmogorov-
Smirnov Verificada a normalidade foram realizados os testes de Barlett e Levene para verificar a
homogeneidade das variaacuteveis(1112)
Confirmado os pressupostos foram realizadas as correlaccedilotildees das toracometria livre e dirigida
para as medidas axial e xifoacuteide por meio do teste de correlaccedilatildeo de Pearson Foram feitas as
comparaccedilotildees entre toracometria livre e dirigida entre os grupos (grupos S e DMD) por meio da anaacutelise
de variacircncia (ANOVA) two-way tendo como fatores os grupos e as medidas de toracometria
Foi pesquisado o iacutendice de correlaccedilatildeo intra-classe (ICC) utilizando-se os resultados da
ANOVA two-way para a reprodutibilidade dos dados e ANOVA one-way com medidas repetidas para
caacutelculo da repetibilidade dos dados avaliados para que deste modo se pudesse refletir tanto o grau de
correspondecircncia quanto agrave concordacircncia entre os avaliadores1314
Para avaliar o niacutevel de confianccedila entre os diferentes examinadores (reprodutibilidade) a
amostra foi avaliada por dois examinadores diferentes treinados sem conhecimentos entre eles dos
resultados obtidos Para analisar o niacutevel de confianccedila de um mesmo examinador (repetibilidade) os
mesmos sujeitos foram examinados em duas ocasiotildees diferentes com um intervalo de um mecircs para
que este examinador natildeo memorizasse os resultados(1516
4 Resultados
41 Caracterizaccedilatildeo dos participantes
As informaccedilotildees sobre peso altura e idade estatildeo descritas na Tabela 1
Tabela 1 - Caracteriacutesticas dos indiviacuteduos estudados quanto agrave idade peso e altura e o resultado da
anaacutelise de diferenccedila entre grupos entre os grupos DMD e S (teste t)
DMD (n=30)
(cadeirantes p)
S (n=30) valor de p TEST t
Idade (anos) 101 plusmn05 95plusmn06 0332
Peso (kg)
Altura(cm)
4170plusmn120
131plusmn23
3740plusmn134 0009
139plusmn36 0003
Valores expressos em Meacutedia plusmn desvio padratildeo Diferenccedila significativa (plt005)
Foram organizados dois grupos com idade proacutexima (DMD e S) e encontrou-se
diferenccedila significativa no peso e na altura como esperado uma vez que a DMD afeta o
ganho de peso e o desenvolvimento destas crianccedilas As crianccedilas com DMD se mostraram
mais baixas e mais pesadas O ganho de peso nesta populaccedilatildeo pode estar associado agrave
inatividade7
Na avaliaccedilatildeo fiacutesica dos indiviacuteduos realizada por observaccedilatildeo direta e executada por
fisioterapeuta experiente detectou-se no grupo DMD 97 das crianccedilas apresentam algum
tipo de deformidades no toacuterax sendo as mais evidentes o abaulamento agrave direita (46) e o
toacuterax em tonel (23) Neste grupo 57 das crianccedilas apresentaram deformidades
anatocircmicas de toacuterax relacionadas com a coluna vertebral sendo que destas 46
apresentavam escoliose agrave direita 10 agrave esquerda e 1 com escoliose em S Est as alteraccedilotildees
dificultaram mas natildeo impediram a coleta de dados
No grupo S natildeo foi encontrada deformidade de toacuterax
42 Anaacutelise de confiabilidade
Foi pesquisada a confiabilidade interavaliador (reprodutibilidade) e intra-avaliador
(repetibilidade) da toracometria (axial e xifoacuteidea) e a observaccedilatildeo seguida de registro de
presenccedila de compensaccedilotildees de movimentos respiratoacuterios forccedilados das crianccedilas dos grupos
DMD e S Conforme mostrado na Tabela 2 (no final deste item) todas as medidas
pesquisadas para ambos os grupos apresentaram uma excelente confiabilidade
demonstrando precisatildeo da coletas de dados para avaliaccedilatildeo da expansibilidade toraacutecica nas
condiccedilotildees propostas
Foram realizadas as medidas de toracometria livre e dirigida em crianccedilas com DMD e em crianccedilas
saudaacuteveis e comparadas Todas as medidas de toracometria apresentaram-se diferentes
significativamente entre os grupos S e DMD dados os respectivos valores de p conforme mostrado na
Tabela 3(no final deste item) O mesmo pode ser afirmado em relaccedilatildeo ao nuacutemero de compensaccedilotildees
posturais realizadas considerando-se cada segmento corporal isoladamente
Os valores da toracometria das crianccedilas portadoras de Duchenne apresentam uma diferenccedila
estatiacutestica entre os valores da medida axial livre e dirigida sendo que a livre apresenta um valor de
expansibilidade toraacutecica maior conforme mostrado na Tabela 4(no final deste item)
Tabela 2 ndash Anaacutelise de repetibilidade (intra-examinador) e e reprodutibilidade (interexaminador)
das medidas de toracometria e compensaccedilotildees nos grupos DMD e S
Anaacutelise de repetibilidade - Grupo DMD
Toracometria
Tipo
1ordm
Avaliaccedilatildeo
2ordm
Avaliaccedilatildeo
ICC Classificaccedilatildeo
Axial
Livre 26plusmn10
25plusmn09
090 Excelente
Axial
Dirigida 18plusmn08
18plusmn09
096 Excelente
Xifoacuteide
Livre
21plusmn11
22plusmn09
095 Excelente
Xifoacuteide
Dirigida 17plusmn09
16plusmn08
090 Excelente
Compensaccedilotildees
por segmento
38plusmn05
38plusmn04
093 093 Excelente
Anaacutelise de repetibilidade - Grupo S
Toracometria Tipo
1ordm
Avaliaccedilatildeo
2ordm
Avaliaccedilatildeo
ICC Classificaccedilatildeo
Axial Livre 51plusmn09 51plusmn08 099 Excelente
Axial Dirigida 38plusmn09 38plusmn09 100 Excelente
Xifoacuteide Livre 47plusmn09 46plusmn08 098 Excelente
Xifoacuteide Dirigida 36plusmn08
36plusmn08
100
Excelente
Compensaccedilotildees
por segmento
12plusmn05
13plusmn02
096
Excelente
Anaacutelise de reprodutibilidade - Grupo DMD
Toracometria
Avaliador
1
Avaliador 2 ICC Classificaccedilatildeo P-valor
Axial Livre
26plusmn10 24plusmn09 090 Excelente 0757
Axial Dirigida
18plusmn08 20plusmn04 091 Excelente 0566
Xifoacuteide Livre
21plusmn11 22plusmn08 090 Excelente 0659
Xifoacuteide Dirigida 17plusmn09 19plusmn08 090 Excelente 0622
Compensaccedilotildees por
segmento
38plusmn05
37plusmn08
090 Excelente 0793
Tabela 2 ndash continuidade
Anaacutelise de reprodutibilidade - Grupo S
Toracometria
Avaliador
1
Avaliador 2 ICC Classificaccedilatildeo P-valor
Axial Livre
52plusmn08 52plusmn08 100 Excelente 0841
Axial Dirigida
45plusmn07 46plusmn08 098 Excelente 0568
Xifoacuteide Livre
46plusmn08 46plusmn08 100 Excelente 0777
Xifoacuteide Dirigida
43plusmn08 45plusmn08 097 Excelente 0849
Compensaccedilotildees
por segmento
12plusmn05 12plusmn09 094 Excelente 0901
P lt 005 diferenccedila estatiacutestica entre as variaacuteveis
Tabela 3 - Tabela demonstrativa da comparaccedilatildeo entre as medidas de toracometrias de crianccedilas
normais e portadoras de distrofia muscular de Duchenne
Toracometria Duchenne Normal F P-valor
Axial Livre (cm) 26plusmn10 57plusmn16 14 lt0001
Xifoacuteide Livre (cm) 21plusmn11 54plusmn16 lt0001
Axial Dirigida (cm) 18plusmn08 45plusmn11 004 lt0001
Xifoacuteide Dirigida (cm) 17plusmn09 44plusmn15 lt0001
P lt 005 diferenccedila estatiacutestica entre as variaacuteveis
Tabela 4 ndash Tabela demonstrativa da repetibilidade das medidas de toacuterax (intra-examinador) -
Crianccedilas com DMD
Toracometria Tipo 1 Avaliaccedilatildeo 2 Avaliaccedilatildeo P-valor
Axial
Livre 26plusmn10 25plusmn09 lt0001
Axial
Dirigida 18plusmn08 18plusmn09 lt0001
Xifoacuteide
Livre 21plusmn11 22plusmn09 lt0001
Xifoacuteide
Dirigida 38plusmn05 38plusmn04 lt0001
P lt 005 diferenccedila estatiacutestica entre as variaacuteveis
43 Movimentos compensatoacuterios (descriccedilatildeo qualitativa)
A comparaccedilatildeo entre o nuacutemero de compensaccedilotildees posturais apresentadas pelas crianccedilas foi
significativamente maior no grupo DMD com plt0001
Durante a toracometria livre foi possiacutevel observar que no grupo DMD 13 participantes realizaram
compensaccedilotildees de ombro com movimentos de elevaccedilatildeo e rotaccedilatildeo lateral seguida de depressatildeo e
rotaccedilatildeo medial extensatildeo seguida de flexatildeo da cabeccedila anteriorizaccedilatildeo com extensatildeo do tronco seguida
de retorno agrave posiccedilatildeo inicial sendo que 5 participantes utilizaram inclusive um leve suporte das matildeos
como alavanca para deslocamento de tronco Outros 17 participantes utilizaram movimentos
compensatoacuterios menos impactantes associando movimentos anteriorizaccedilatildeo com extensatildeo seguida de
retorno agrave posiccedilatildeo inicial do tronco associados com flexatildeo e extensatildeo de cabeccedila
No grupo S 12 participantes realizaram compensaccedilatildeo com movimentos de flexatildeo e extensatildeo
de cabeccedila 4 crianccedilas realizaram anteriorizaccedilatildeo e retorno agrave posiccedilatildeo inicial do tronco e 8 meninos
realizaram compensaccedilotildees com elevaccedilatildeo e depressatildeo de ombros 6 participantes realizaram
movimentos associados de elevaccedilatildeo e depressatildeo de ombros com flexatildeo e extensatildeo de cabeccedila Todas as
crianccedilas do grupo S realizaram compensaccedilotildees mas com movimentos mais suaves e de menor
amplitude e com nuacutemero menor de estruturas mobilizadas que as crianccedilas do grupo DMD
5 Discussatildeo
Na avaliaccedilatildeo e durante as intervenccedilotildees fisioterapecircuticas em diferentes patologias
respiratoacuterias a mensuraccedilatildeo da amplitude de movimento toraacutecico tem sido utilizada por ser um meacutetodo
barato faacutecil de aprender e aplicar apropriado para cliacutenica Mesmo quando o pulmatildeo natildeo estaacute
diretamente envolvido como por exemplo nas cirurgias de laparotomia as alteraccedilotildees pulmonares
podem ocorrer e a teacutecnica de toracometria pode ser utilizada para gerar indicadores dos bloqueios da
mobilidade toraacutecica decorrentes da intervenccedilatildeo171819
A toracometria mesmo sendo uma teacutecnica
limitada quando usada de forma criteriosa pode fornecer ao fisioterapeuta dados do estado da
funcionalidade da caixa toraacutecica1920
A avaliaccedilatildeo respiratoacuteria de crianccedilas portadoras de Duchenne gera dados fundamentais na
tomada de decisatildeo cliacutenica especialmente na rotina do fisioterapeuta que pode se beneficiar do exame
de toracometria
Um estudo com pacientes asmaacuteticos submetidos agrave manipulaccedilatildeo osteopaacutetica demonstrou a
eficaacutecia do tratamento por meio da avaliaccedilatildeo por toracometria2021
Em crianccedilas com fibrose ciacutestica
submetidas a fisioterapia22
o estado funcional pulmonar esteve indiretamente refletido na
expansibilidade toraacutecica que foi obtida por toracometria
Em pessoas saudaacuteveis a eficaacutecia e reprodutibilidade da avaliaccedilatildeo da expansibilidade toraacutecica
por toracometria utilizando fita meacutetrica mostrou ser um meacutetodo altamente reprodutiacutevel e com boa
confiabilidade10
No presente estudo todas as medidas de toracometria em ambas as anaacutelises
(reprodutibilidade e repetibilidade) apresentaram excelente confiabilidade demonstrando uma
precisatildeo dessa medida para avaliaccedilatildeo da expansibilidade toraacutecica tambeacutem em crianccedilas inclusive nas
crianccedilas com DMD Estes achados facilitam a compreensatildeo de resultados semelhantes quando
avaliamos crianccedilas mesmo estas tendo deformidades toraacutecicas
Juntamente com a fraqueza simultacircnea progressiva dos muacutesculos respiratoacuterios ocorre uma
insuficiecircncia pulmonar restritiva por alteraccedilatildeo postural alterando a expansibilidade pulmonar A
maioria dos pacientes com DMD desenvolvem uma escoliose progressiva quando eles deixam de
deambular e passam a fazer uso da cadeira de rodas Nesta fase tambeacutem desenvolvem ou acentuam as
deformidades toraacutecicas e peacutelvicas2324
Na caracterizaccedilatildeo e avaliaccedilatildeo postural dos nossos participantes
encontramos alteraccedilotildees posturais sendo que 46 apresentavam escoliose com concavidade agrave direita
10 a esquerda e 1 em ldquoSrdquo
Em estudo longitudinal25
que avaliou por observaccedilatildeo direta a postura a correlaccedilatildeo entre
deformidades toraacutecicas e alteraccedilotildees pulmonares a diminuiccedilatildeo da capacidade vital esteve ligada com
piora da deformidade toraacutecica As deformidades e sua associaccedilatildeo com a fraqueza muscular na DMD
devem ser pesquisadas e acompanhada durante evoluccedilatildeo da doenccedila24
Estas alteraccedilotildees progressivas posturais e motoras podem levar essas crianccedilas a construiacuterem
estrateacutegias adaptativas para alcanccedilarem o movimento desejado Em um estudo para avaliar funccedilatildeo
bimanual em crianccedilas com Duchenne26
os autores encontraram que em consequecircncia da fraqueza
muscular caracteriacutestica da doenccedila essas crianccedilas encontram ajustes antecipatoacuterios posturais para
completarem suas funccedilotildees
A fraqueza da musculatura respiratoacuteria altera os volumes pulmonares dificultando a expansatildeo
pulmonar ateacute sua capacidade total25
Aleacutem da dificuldade para gerar volume pulmonar esta perda
associada agrave fraqueza muscular tambeacutem leva agrave uma dificuldade para gerar mecanismos de defesa
como a tosse2728
As alteraccedilotildees progressivas respiratoacuterias tambeacutem podem levar essas crianccedilas a gerar
adaptaccedilotildees ventilatoacuterias e a ajustarem a cinemaacutetica respiratoacuteria com o agravamento da doenccedila como
adotar predominantemente um padratildeo respiratoacuterio abdominal2930
O presente estudo propocircs uma expansatildeo na execuccedilatildeo da teacutecnica de toracometria utilizando-a
de duas formas a toracometria livre e a dirigida que poderiam fornecer indicadores das compensaccedilotildees
posturais facilitadoras da respiraccedilatildeo nas crianccedilas portadoras de DMD Foram encontradas diferenccedilas
significativas em todas as medidas de toracometria entre os grupos de crianccedilas saudaacuteveis e com DMD
sendo este uacuteltimo grupo caracterizado por medidas menores Quando analisados os valores de
expansibilidade toraacutecica somente no grupo DMD e encontramos um valor maior quando foram
permitidas compensaccedilotildees na toracometria livre em relaccedilatildeo agrave toracometria dirigida
Para alcanccedilar maior expansibilidade toraacutecica essas crianccedilas realizaram na toracometria livre
compensaccedilotildees como movimentaccedilatildeo de cabeccedila associada ao ombro e estas associadas agrave movimentaccedilatildeo
de toraacutecica e lombar Portanto assim como para funccedilotildees motoras essas crianccedilas criam estrateacutegias
compensatoacuterias tambeacutem para melhora da funccedilatildeo respiratoacuteria sendo beneacuteficas visto que assim elas satildeo
capazes de aumentar sua expansibilidade toraacutecica
O limite deste trabalho estaacute principalmente na impossibilidade de graduar as compensaccedilotildees
realizadas durante a cirtometria livre Propotildee-se o uso de marcadores nas regiotildees de saliecircncias
proeminecircncias oacutesseas (ou pontos anatocircmicos preacute-definidos) a fim de se obter referencias que possam
gerar dados de angulaccedilatildeo dos deslocamentos em na anaacutelise cinemaacutetica permitindo gerar dados
mensuraacuteveis comparaacuteveis e permanentes uma vez que as imagens geram um banco de dados com
filmagens
6 Conclusotildees
O meacutetodo de avaliaccedilatildeo testado - toracometria expandida livre e dirigida com observaccedilatildeo de
movimentos compensatoacuterios - apresentou replicabilidade e reprodutibilidade excelentes
Encontrou-se diferenccedila significativa nas medidas obtidas por meio das duas rotinas de
mensuraccedilatildeo propostas que geraram informaccedilotildees complementares na avaliaccedilatildeo respiratoacuteria destes
pacientes
Foi possiacutevel observar que a realizaccedilatildeo de movimentos compensatoacuterios eacute comum durante a
inspiraccedilatildeo seguida de expiraccedilatildeo forccediladas e estas compensaccedilotildees envolvem um nuacutemero maior de
seguimentos no grupo DMD
Sugere-se a utilizaccedilatildeo do meacutetodo de toracometria livre e dirigida em rotinas de avaliaccedilatildeo
pulmonar de crianccedilas com distrofia muscular de Duchenne ou doenccedilas similares a exemplo da
distrofia muscular de Becker
ANEXO I
HOSPITAL DAS CLIacuteNICAS
DA FACULDADE DE MEDICINA DA UNIVERSIDADE DE SAtildeO
PAULO
CAIXA POSTAL 8091 ndash SAtildeO PAULO - BRASIL
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
(Instruccedilotildees para preenchimento no verso)
_____________________________________________________________________
I - DADOS DE IDENTIFICACcedilAtildeO DO SUJEITO DA PESQUISA OU RESPONSAacuteVEL LEGAL
1 NOME DO PACIENTE
DOCUMENTO DE IDENTIDADE Nordm SEXO M Ž F Ž
DATA NASCIMENTO
ENDERECcedilO Nordm APTO
BAIRRO CIDADE
CEP TELEFONE DDD ()
2RESPONSAacuteVEL LEGAL
NATUREZA (grau de parentesco tutor curador etc)
DOCUMENTO DE IDENTIDADE SEXO M Ž F Ž
DATA NASCIMENTO
ENDERECcedilO Nordm APTO
BAIRRO CIDADE
CEP TELEFONE DDD ()
______________________________________________________________
II - DADOS SOBRE A PESQUISA CIENTIacuteFICA
1 TIacuteTULO DO PROTOCOLO DE PESQUISA
PESQUISADOR
CARGOFUNCcedilAtildeO
INSCRICcedilAtildeO CONSELHO REGIONAL Nordm
UNIDADE DO HCFMUSP
3 AVALIACcedilAtildeO DO RISCO DA PESQUISA SEM RISCO
(probabilidade de que o indiviacuteduo sofra algum dano como consequecircncia imediata ou tardia do estudo)
4DURACcedilAtildeO DA PESQUISA
III - REGISTRO DAS EXPLICACcedilOtildeES DO PESQUISADOR AO PACIENTE OU SEU
REPRESENTANTE LEGAL SOBRE A PESQUISA CONSIGNANDO
1 justificativa e os objetivos da pesquisa
2 procedimentos que seratildeo utilizados e propoacutesitos incluindo a identificaccedilatildeo dos procedimentos que satildeo
experimentais
3 desconfortos e riscos esperados
4 benefiacutecios que poderatildeo ser obtidos
5 procedimentos alternativos que possam ser vantajosos para o indiviacuteduo
_______________________________________________________________
IV - ESCLARECIMENTOS DADOS PELO PESQUISADOR SOBRE GARANTIAS DO SUJEITO
DA PESQUISA CONSIGNANDO
1 acesso a qualquer tempo agraves informaccedilotildees sobre procedimentos riscos e benefiacutecios relacionados agrave
pesquisa inclusive para dirimir eventuais duacutevidas
2 liberdade de retirar seu consentimento a qualquer momento e de deixar de participar do estudo sem que
isto traga prejuiacutezo agrave continuidade da assistecircncia
3 salvaguarda da confidencialidade sigilo e privacidade
4 disponibilidade de assistecircncia no HCFMUSP por eventuais danos agrave sauacutede decorrentes da pesquisa
5 viabilidade de indenizaccedilatildeo por eventuais danos agrave sauacutede decorrentes da pesquisa
______________________________________________________________
V INFORMACcedilOtildeES DE NOMES ENDERECcedilOS E TELEFONES DOS RESPONSAacuteVEIS PELO
ACOMPANHAMENTO DA PESQUISA PARA CONTATO EM CASO DE
INTERCORREcircNCIAS CLIacuteNICAS E REACcedilOtildeES ADVERSAS
______________________________________________________________
VI OBSERVACcedilOtildeES COMPLEMENTARES
_______________________________________________________________
VII - CONSENTIMENTO POacuteS-ESCLARECIDO
Declaro que apoacutes convenientemente esclarecido pelo pesquisador e ter entendido o que me foi explicado
consinto em participar do presente Protocolo de Pesquisa
Satildeo Paulo de de 20
__________________________________________
assinatura do sujeito da pesquisa ou responsaacutevel legal assinatura do pesquisador
(carimbo ou nome
Legiacutevel)
ANEXO II
Ficha de Avaliaccedilatildeo
Nome Idade
DN Peso Altura
DMD ( ) Normais ( )
Medida Medida
Cirtometria Inicialfinal Inicialfinal
1 Medida Livre Delta Dirigida Delta
Axilar
Xifoide
2 Medida Livre Dirigida
Axilar
Xifoide
3 Medida Livre Dirigida
Axilar
Xifoide
Avaliador
Data
ANEXO III
FICHA PARA AVALIACcedilAtildeO DOS INDIVIDUOS FILMADOS
Nuacutemero ______________________
POSTURA
CABECcedilA Deslocamento anterior sem deslocamento
Flexatildeo deslocamento posterior
Extensatildeo deslocamento vertical
OMBRO Anteriorizaccedilatildeo elevaccedilatildeo
Posteriorizaccedilatildeo depressatildeo
Rotaccedilatildeo interna rotaccedilatildeo externa
Sem movimentaccedilatildeo
TRONCO Deslocamento anterior
Deslocamento posterior
Flete
Sem movimentaccedilatildeo
Estende
ANEXO IV
Aprovaccedilatildeo comissatildeo eacutetica
APROVACcedilAtildeO
A Comissatildeo de Eacutetica para Anaacutelise de Projetos de Pesquisa - CAPPesq da
Diretoria Cliacutenica do Hospital das Cliacutenicas e da Faculdade de Medicina da Universidade de Satildeo Paulo
em sessatildeo de 15072009 APROVOU o Protocolo de Pesquisa nordm 068509 intitulado
CIRTOMETRIA TORAacuteCICA EM CRIANCcedilAS COM DISTROFIA MUSCULAR DE
DUCHENNE ndash REFINAMENTO DE METODOLOGIA DE AVALIACcedilAtildeO apresentado pelo
Departamento de FISIOTERAPIA FONOAUDIOLOGIA E TERAPIA OCUPACIONAL
inclusive o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido
Cabe ao pesquisador elaborar e apresentar agrave CAPPesq os relatoacuterios parciais e
final sobre a pesquisa (Resoluccedilatildeo do Conselho Nacional de Sauacutede nordm 196 de 10101996 inciso IX2
letra c)
Pesquisador (a) Responsaacutevel Faacutetima Aparecida Caromano
Pesquisador (a) Executante Agenor Garcia Junior
CAPPesq 16 de Julho de 2009
PROF DR CLAUDIO LEONE
Vice - Presidente da Comissatildeo de Eacutetica para Anaacutelise
de Projetos de Pesquisa
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RESUMO
Contextualizaccedilatildeo A toracometria eacute uma teacutecnica simples e acessiacutevel para avaliar
mobilidade do toacuterax durante respiraccedilatildeo forccedilada mas natildeo permite analisar os
movimentos compensatoacuterios utilizados por portadores de doenccedilas crocircnicas como a
distrofia muscular de Duchenne (DMD) caracterizada pela degeneraccedilatildeo progressiva
e irreversiacutevel da musculatura esqueleacutetica Objetivos Ampliar a teacutecnica de
toracometria permitindo avaliaccedilatildeo das compensaccedilotildees posturais analisar a
confiabilidade da ferramenta e descrever a mobilidade toraacutecica de crianccedilas com
DMD durante respiraccedilatildeo profunda Meacutetodos Participaram 60 meninos 30 com
DMD (101plusmn05 anos) e 30 saudaacuteveis (95plusmn06 anos) Aplicou-se a teacutecnica de
toracometria expandida em duas fases livre movimentaccedilatildeo corporal permitindo
avaliaccedilatildeo de compensaccedilotildees posturais (toracometria livre) e bloqueio de movimentos
compensatoacuterios facilitando anaacutelise de movimentos do gradil costal (toracometria
dirigida) Esta teacutecnica prevecirc filmagem e observaccedilatildeo sistemaacutetica dos movimentos
gerando dados numeacutericos e descritivos permanentes O estudo de confiabilidade da
teacutecnica foi realizado nos dois grupos Resultados As medidas de toracometria axial
e xifoacuteide (livre e dirigida) apresentaram excelente confiabilidade intra e
interexaminadores As medidas coletadas apresentaram diferenccedilas significantes entre
os grupos Nas crianccedilas com DMD a toracometria livre apresentou valor de
expansibilidade toraacutecica maior mostrando que as compensaccedilotildees facilitam a
mobilidades da caixa toraacutecica A teacutecnica de toracometria livre apresentada permitiu a
descriccedilatildeo de compensaccedilotildees posturais sendo que as observadas com maior frequecircncia
foram os movimentos associados de cabeccedila ombro e toacuterax Conclusotildees A teacutecnica
de toracometria expandida apresentou excelente confiabilidade e permitiu descrever
os movimentos do toacuterax e dos arcos costais Sugere-se sua utilizaccedilatildeo na avaliaccedilatildeo
respiratoacuteria de crianccedilas com DMD
Palavras-chave Fisioterapia reprodutibilidade de resultados avaliaccedilatildeo respiratoacuteria
distrofia muscular de Duchenne
SUMMARY
Background Thoracic cirtometry is a simple and accessible technique to assess chest
mobilization during forced breathing but does not allow to analyze compensatory
movements commonly used by people with chronic diseases such Duchenne
muscular dystrophy (DMD) characterized by progressive degeneration of
musculoskeletal system Objectives To expand the technique of thoracic cirtometry
to allow assessment compensatory movements to analyze the reliability of the tool
and to describe thoracic mobility of children with DMD Methods Participated 60
boys 30 with DMD (101 plusmn 05 years) and 30 healthy (95 plusmn 06 years) The
expanded thoracic cirtometry was organized in two phases body can move freely
allowing the assessment of postural compensations (free thoracic cirtometry) and
with postural movements blocked facilitating the analysis of movements of the rib
cage (conducted thoracic cirtometry) This technique provides systematic observation
and recording of body movements creating descriptive and numeric permanent data
We investigated repeatability and reproducibility Results Measures of axial and the
xiphoid thoracic cirtometry (free and conducted) showed excellent reliability All
measures showed significant differences between groups In the DMD boys free
thoracic cirtometry presented a greater value which probably occurs due to postural
compensations The most commons were movements of head shoulder and chest
Conclusions The expanded thoracic cirtometry technique showed excellent
reliability and achieved the objectives of determining values related to ribs mobility
during deep breath and to describe compensatory movements We suggested its use
in respiratory evaluation of children with DMD
Keywords Physiotherapy reproducibility of results respiratory assessment
Duchenne muscular dystrophy
INTRODUCcedilAtildeO
O presente trabalho teve como motivaccedilatildeo a dificuldade de avaliaccedilatildeo e monitorizaccedilatildeo dos
portadores de Distrofia Muscular de Duchenne Os testes de funccedilatildeo pulmonar aleacutem de serem custosos
satildeo de difiacutecil acesso para maioria da populaccedilatildeo A toracometria consiste num sistema simples e de
faacutecil manejo e execuccedilatildeo A necessidade de verificarmos a confiabilidade e a repetibilidade nos levou
a realizarmos uma divisatildeo em dois grupos um com crianccedilas normais e outro com portadoras de
distrofia muscular de Duchenne e dividirmos a toracometria em livre e dirigida a fim de criarmos
possibilidades de anaacutelise diferentes
Os dois grupos foram submetidos a aos dois tipos de avaliaccedilatildeo e seus dados comparados
A fundamentaccedilatildeo deste estudo passa pela revisatildeo da evoluccedilatildeo da disfunccedilatildeo respiratoacuteria em
pessoas com DMD e a influecircncia das mudanccedilas de postura (mecanismos de compensaccedilatildeo ou
simplesmente a mobilidade) do tronco a partir da posiccedilatildeo sentada (escrito em parceria com Adriana
M Contesini) Estes temas seratildeo abordados em capiacutetulos separados
O experimento seraacute apresentado nesta dissertaccedilatildeo tal qual foi escrito para publicaccedilatildeo
REVISAtildeO DE LITERATURA
Distrofia muscular de Duchenne ndash funccedilatildeo respiratoacuteria
A distrofia muscular do tipo Duchene (DMD) eacute um distuacuterbio geneacutetico de caraacuteter
recessivo com alta taxa de mutaccedilatildeo cuja alteraccedilatildeo inicial estaacute localizada no cromossomo
Xp21 Manifesta-se no sexo masculino sendo as mulheres portadoras desenvolvendo-se
excepcionalmente em dois casos na siacutendrome de Turner (45X) e nos casos em que os dois
genes herdados forem afetados O distuacuterbio geneacutetico eacute causador da diminuiccedilatildeo da proteiacutena
distrofina na superfiacutecie dos muacutesculos causando uma ruptura na membrana do sarcocircmero
(gaps)(5455)
levando a desintegraccedilotildees locais destes e causando uma lesatildeo da fibra muscular
esqueleacutetica de caraacuteter progressivo e irreversiacutevel podendo acometer a musculatura cardiacuteaca
e o sistema nervoso(0102)
Sua incidecircncia eacute de um para cada trecircs mil e quinhentos nascidos vivos do sexo masculino No Brasil
satildeo setecentos novos casos de DMD por ano(02)
As investigaccedilotildees demonstram que cerca de um terccedilo
ou mais dos casos satildeo decorrentes de novas mutaccedilotildees(54)
LEVY (1978) afirmou que as manifestaccedilotildees cliacutenicas normalmente comeccedilam nos primeiros
trecircs anos de vida e os afetados natildeo satildeo capazes de andar apoacutes os dezesseis anos de vida Um dos
achados iniciais da doenccedila eacute o aumento da musculatura do triacuteceps sural acompanhado frequentemente
pelo envolvimento funcional inicial dos movimentos do ciacutengulo do membro inferior No exame fiacutesico
encontra-se aumento do volume muscular sendo que sua palpaccedilatildeo demonstra uma firmeza e
resistecircncia anormais achado este caracterizado como pseudo-hipertrofia que pode acometer outros
grupos musculares como os muacutesculos masseter deltoacuteide e serraacutetil anterior(55)
Inicialmente encontra-se
comprometimento simeacutetrico da musculatura acompanhado de deacuteficit motor dos muacutesculos do ciacutengulo
do membro inferior e posteriormente outros grupos musculares como os do ciacutengulo do membro
superior satildeo afetados de maneira progressiva(56)
Apoacutes a restriccedilatildeo ao leito o paciente apresenta uma progressatildeo raacutepida da perda de forccedila
muscular devido agrave imobilidade levando a comprometimento respiratoacuterio(13)
A degeneraccedilatildeo
progressiva da musculatura afeta de forma sistecircmica o organismo e a musculatura respiratoacuteria gerando
alteraccedilotildees na contratibilidade acarretando que o indiviacuteduo necessita gerar compensaccedilotildees
biomecacircnicas a fim de manter sua capacidade vital dentro de uma faixa de normalidade que
possibilite a este manter a melhor oxigenaccedilatildeo possiacutevel dos tecidos Dentre as alteraccedilotildees podemos
encontrar as relacionadas agrave caixa toraacutecica como a escoliose cifose lordose abaulamento elevaccedilotildees
de uacuteltimos arcos costais e as de caraacuteter muscular como a solicitaccedilatildeo da musculatura acessoacuteria que
consiste nos musculos esternocleidomastoacuteideo peitoral maior e trapeacutezio No caso de uma situaccedilatildeo em
que seja necessaacuteria uma inspiraccedilatildeo forccedilada os muacutesculos posturais podem ser acionados Estudos
realizados revelam que a reduccedilatildeo da capacidade vital eacute maior quanto mais severa for a escoliose
mostrado que o aumento de dez graus da curvatura implica em diminuiccedilatildeo de quatro por cento da
capacidade vital(26)
A maior causa de oacutebito destes indiviacuteduos eacute a falha respiratoacuteria ou infecccedilatildeo pulmonar
ocorrendo em torno 75 dos casos(57)
A capacidade vital comeccedila a decair logo aos sete anos de idade sendo que aos quatorze anos
atinge metade do valor esperado e aos vinte e um atinge vinte por cento do esperado O padratildeo
respiratoacuterio destes pacientes com fraqueza muscular eacute de respiraccedilatildeo raacutepida e superficial com volume
corrente menor do que em pessoas sadias e estaacute associado com a presenccedila de alteraccedilotildees nas pressotildees
parciais dos gases sanguiacuteneos A complacecircncia encontra-se reduzida Os muacutesculos intercostais
internos e abdominais que auxiliam a expiraccedilatildeo tambeacutem satildeo acometidos reduzindo a efetividade da
tosse e consequumlentemente a eliminaccedilatildeo de secreccedilotildees(5758)
Observa-se diminuiccedilatildeo gradual da capacidade vital na adolescecircncia comprometendo tambeacutem
os volumes de reserva inspiratoacuterio aumentando o volume residual correlacionados agrave fraqueza
muscular progressiva e a escoliose(22232425)
Quando a curvatura da coluna excede 35deg nestes
indiviacuteduos a capacidade vital encontra-se menor que 40 dos valores normais(26)
Durante o sono o deacuteficit muscular se agrava principalmente em decuacutebito dorsal ou ventral
onde a musculatura respiratoacuteria encontra-se em desvantagem biomecacircnica acarretando quadros de
hipopneacuteia e apneacuteia que produzem fragmentaccedilatildeo do sono e sonolecircncia diurna agraves vezes acompanhada
de cefaleacuteia matinal fadiga baixa concentraccedilatildeo e alteraccedilotildees psicoloacutegicas incluindo confusatildeo e
depressatildeo(57)
Na avaliaccedilatildeo do toacuterax utilizando o exame fiacutesico para fornecer o diagnoacutestico
fisioterapecircutico criando condiccedilotildees para o iniacutecio da terapecircutica preventiva ou curativa e
estabelecer o provaacutevel prognoacutestico do paciente Na determinaccedilatildeo das disfunccedilotildees toraacutecicas eacute
necessaacuterio um exame especiacutefico que inclui a avaliaccedilatildeo da mobilidade toraacutecica por meio da
cirtometria11
Este meacutetodo tem despertado bastante interesse por se tratar de uma teacutecnica
acessiacutevel e de faacutecil execuccedilatildeo que fornece dados quantitativos da mobilidade toraacutecica
A toracometria consiste na realizaccedilatildeo de medidas das circunferecircncias do toacuterax
gerando informaccedilotildees sobre os movimentos respiratoacuterios16
Sendo uma forma simples e
acessiacutevel de avaliar a expansibilidade toraacutecica apenas uma fita meacutetrica eacute
necessaacuteria Encontraram-se na literatura uma seacuterie de propriedades atribuiacutedas agrave cirtometria
diversos protocolos que adotaram diferentes posturas e pontos anatocircmicos de referecircncia16-
182021
Postura Sentada e Funccedilatildeo Respiratoacuteria
A adoccedilatildeo da postura biacutepede pelo homem trouxe mudanccedilas aos diferentes sistemas
corporais(1)
A respiraccedilatildeo eacute uma funccedilatildeo primordial para a sobrevivecircncia do indiviacuteduo e seu sistema
constitui-se de uma interaccedilatildeo entre meio interno e externo(26)
Com as mudanccedilas estruturais ocorridas
no decorrer da evoluccedilatildeo humana o sistema respiratoacuterio sofreu alteraccedilotildees das relaccedilotildees entre coluna
vertebral e cracircnio alteraccedilotildees da orofaringe ligeira reduccedilatildeo da altura da caixa toraacutecica e deslocamento
das costelas dando ao toacuterax uma forma mais aplanada para permitir uma melhor adaptaccedilatildeo agrave forccedila da
gravidade na posiccedilatildeo ortostaacutetica Os gradientes circulatoacuterios e ventilatoacuterios dos pulmotildees passaram de
um eixo dorsoventral para um aacutepico-basal enquanto os muacutesculos respiratoacuterios modificaram sua
disposiccedilatildeo estrutural e funcional(1)
A caixa toraacutecica apresenta iacutentima relaccedilatildeo com os pulmotildees o ciclo respiratoacuterio exige
sincronismo entre a caixa toraacutecica o pulmatildeo e a musculatura atuando de forma coordenada(7)
Inuacutemeros fatores podem influenciar seu funcionamento tais como fatores hormonais emocionais de
comportamento postura medicamentos entre outros(26)
Sabe-se que mesmo tarefas passivas como
realizaccedilatildeo de caacutelculos mentais exposiccedilatildeo a ruiacutedos ou a imagens aversivas podem causar alteraccedilotildees na
resistecircncia das vias aeacutereas uma vez que as respostas respiratoacuterias satildeo dependentes da estimulaccedilatildeo
autonocircmica causando alteraccedilotildees dos paracircmetros ventilatoacuterios do indiviacuteduo(6)
Aleacutem disso alteraccedilotildees no posicionamento corporal e na atuaccedilatildeo das forccedilas da gravidade
entre outros fatores ocasionam mudanccedilas na funccedilatildeo respiratoacuteria em diferentes intensidades e
associada a diferentes patologias(1)
Os efeitos da postura sobre a funccedilatildeo respiratoacuteria tecircm motivado inuacutemeros pesquisadores que
analisaram dados referentes agrave funccedilatildeo pulmonar com o objetivo de rastrear todas as alteraccedilotildees
envolvidas nos mecanismos de adaptaccedilatildeo agrave mudanccedila da postura corporal por meio de diferentes
recursos(6815)
Para o fisioterapeuta a importacircncia da organizaccedilatildeo e divulgaccedilatildeo deste conhecimento
estaacute na necessidade de compreender e fundamentar as orientaccedilotildees a serem fornecidas para pessoas que
permanecem grande parte do dia na postura sentada aleacutem de permitir o entendimento de como estas
alteraccedilotildees podem interferir na funccedilatildeo respiratoacuteria de indiviacuteduos saudaacuteveis e inferir a partir daiacute sua
importacircncia para pessoais em condiccedilotildees especiais como obesos gestantes e usuaacuterios de cadeira de
rodas entre outros
Os efeitos da postura sobre a funccedilatildeo respiratoacuteria tecircm motivado pesquisas com o objetivo de
rastrear alteraccedilotildees nos mecanismos de adaptaccedilatildeo agrave mudanccedila da postura corporal
Nos estudos sobre postura sentada observa-se que as alteraccedilotildees satildeo significativas em
indiviacuteduos com doenccedilas pulmonares cardiacuteacas e nos idosos entre outros e que mesmo em indiviacuteduos
saudaacuteveis as alteraccedilotildees nos testes de funccedilatildeo podem ultrapassar a variaccedilatildeo dos valores considerados
normais para uma dada posiccedilatildeo A revisatildeo do tema mostrou que faz-se necessaacuterios estudos para
determinar o efeito cumulativo destas alteraccedilotildees que podem ser significativas em indiviacuteduos saudaacuteveis
com algum fator complicador como por exemplo a obesidade ou a gravidez e quais as alternativas
possiacuteveis para minimizar estes efeitos
Toracometria em crianccedilas com distrofia muscular de Duchenne ndash expansatildeo de
metodologia de avaliaccedilatildeo
Distrofia Muscular de Duchenne (DMD) eacute a segunda desordem geneacutetica mais comum em
humanos Constituiacute um distuacuterbio geneacutetico de caraacuteter recessivo com alta taxa de mutaccedilatildeo localizado
em Xp21 Esta mutaccedilatildeo causa um defeito na estrutura da membrana muscular que tem como
consequecircncia a ausecircncia ou diminuiccedilatildeo da produccedilatildeo da proteiacutena distrofina responsaacutevel entre outras
funccedilotildees pela integridade da membrana basal da fibra muscular O quadro cliacutenico da DMD caracteriza-
se principalmente pela degeneraccedilatildeo progressiva e irreversiacutevel da musculatura esqueleacutetica levando
incapacidade de deambulaccedilatildeo e insuficiecircncia respiratoacuteria por fraqueza muscular(1)
Em decorrecircncia da fraqueza da musculatura postural e respiratoacuteria a maioria dos pacientes
com DMD desenvolvem escoliose eou deformidades na caixa toraacutecica com comprometimento da
biomecacircnica respiratoacuteria(23)
e diminuiccedilatildeo dos volumes pulmonares incapacitando a expansatildeo
ateacute sua capacidade maacutexima e o retorno ao volume resiacutedual(45)
resultando em uma ventilaccedilatildeo
inadequada em situaccedilatildeo de aumento das cargas mecacircnicas e necessidades elevadas de
ventilaccedilatildeo(6)
Uma accedilatildeo abrangente multi e interdisciplinar organizada para manter o paciente em
sua melhor condiccedilatildeo fiacutesica possiacutevel eacute a melhor opccedilatildeo(1)
pois tem uma funccedilatildeo preventiva e
atua nos aspectos primaacuterios e secundaacuterios da doenccedila podendo favorecer a histoacuteria natural e
melhorar a qualidade de vida(7)
A preocupaccedilatildeo com a funccedilatildeo respiratoacuteria se justifica por ser
a falecircncia respiratoacuteria a principal causa de morte nesta populaccedilatildeo
Nas avaliaccedilotildees fisioterapecircuticas de pacientes com patologias respiratoacuterias a mensuraccedilatildeo da
amplitude de movimento toraacutecico por meio da toracometria tambeacutem denominada perimetria toraacutecica
tem sido utilizada devido a sua praticidade rapidez e baixo custo de execuccedilatildeo(8)
Em situaccedilotildees de inspiraccedilatildeo forccedilada na presenccedila de fraqueza muscular os muacutesculos posturais
podem ser acionados gerando compensaccedilotildees biomecacircnicas(3)
Estas compensaccedilotildees embora positivas
em casos de pacientes com doenccedilas degenerativas progressivas por fornecerem uma estrateacutegia de
compensaccedilatildeo para obtenccedilatildeo da accedilatildeo desejadasatildeo pouco estudadas e desconsideradas durante a
avaliaccedilatildeo da mobilidade toraacutecica A compreensatildeo do movimento do gradil costal agrave custa da
musculatura respiratoacuteria e dos movimentos compensatoacuterios decorrentes do uso de musculatura
acessoacuteria e postural satildeo informaccedilotildees complementares que auxiliam na compreensatildeo do quadro da
mobilidade toraacutecica associada com a respiraccedilatildeo profunda Conhecer as possibilidades de movimentos
compensatoacuterios que podem auxiliar os pacientes com DMD em situaccedilotildees onde sejam exigidas
respiraccedilotildees forccediladas pode auxiliar o fisioterapeuta a estabelecer junto com o paciente estrateacutegias
com comportamentos motores previamente treinados
Diante do exposto os objetivos deste estudo foram expandir a teacutecnica de coleta de dados de
toracometria de tal forma a permitir a avaliaccedilatildeo das compensaccedilotildees posturais analisar a confiabilidade
intra e interexaminador da ferramenta quando aplicada em crianccedilas saudaacuteveis e portadoras de DMD e
caracterizar os movimentos toraacutecicos destas durante a respiraccedilatildeo profunda
2 Meacutetodo
Estudo aprovado pelo Comitecirc de Eacutetica da Faculdade de Medicina da Universidade de Satildeo
Paulo no processo nuacutemero 068509
21 Sujeitos
Participaram 60 crianccedilas do sexo masculino sendo 30 com distrofia muscular de Duchenne
(101plusmn05 anos) ndash grupo DMD e 30 saudaacuteveis (95plusmn06 anos) ndash grupo S
O criteacuterio de inclusatildeo foi aacute ausecircncia de doenccedila respiratoacuteria crocircnica
Criteacuterios de exclusatildeo do estudo tanto para o grupo DMD quanto para o grupo S a presenccedila
de qualquer doenccedila aguda como lesotildees musculoesqueleacuteticas gripes e resfriados durante o periacuteodo de
coleta de dados e a incapacidade de compreensatildeo do teste proposto
O estudo foi realizado no Laboratoacuterio de Fisioterapia e Comportamento do Curso de
Fisioterapia da FMUSP na Associaccedilatildeo Brasileira de Distrofia Muscular (ABDIM) e em uma Escola
Estadual de Ensino Fundamental da Cidade de Satildeo Paulo
22 Procedimentos
Expansatildeo do meacutetodo de toracometria
A medida da amplitude toraacutecica como descrita na literatura eacute realizada por meio da
cirtometria utilizando-se uma fita meacutetrica escalonada em centiacutemetros (cm) e coletada em duas
regiotildees a saber na altura das axilas e na altura do processo xifoacuteide As referecircncias usadas para as
coletas de medidas satildeo na altura das axilas no plano frontal o terceiro espaccedilo intercostal No plano
dorsal eacute utilizado o processo espinhoso da quinta veacutertebra toraacutecica Para coleta de medida na altura do
processo xifoacuteide no plano frontal eacute usada a ponta do apecircndice xifoacuteide e no plano dorsal o processo
espinhoso da deacutecima veacutertebra toraacutecica9
Em trabalhos recentes usando homens adultos jovens a coleta da toracometria como
utilizada tradicionalmente mostrou ser uma teacutecnica replicaacutevel e utilizaacutevel na praacutetica cliacutenica910
Sugerimos manter a coleta destas medidas e complementar os dados coletando as mesmas
medidas permitindo-se ao paciente a realizaccedilatildeo de todos os movimentos de cabeccedila tronco e membros
superiores que se faccedilam necessaacuterios para que este realize inspiraccedilatildeo e expiraccedilatildeo profundas permitindo
assim a visualizaccedilatildeo dos movimentos compensatoacuterios
Propomos que a coleta de dados com movimentos livres que denominamos toracometria
livre seja precedida da coleta com os movimentos bloqueados (tradicional) que chamamos de
toracometria dirigida Para o estudo dos movimentos compensatoacuterios propomos que a coleta de dados
da toracometria seja filmada e observada de forma sistemaacutetica isto eacute de tal forma que cada
seguimento corporal (cabeccedila pescoccedilo membros superiores e tronco) possa ser observado quantas
vezes se faccedila necessaacuterio ateacute que o examinador conclua sobre a presenccedila ou natildeo de movimentos
compensatoacuterios e descreva o tipo de movimento executado O dado deve ser registrado para posterior
anaacutelise
Para coletar os dados utilizando a teacutecnica de toracometria expandida orienta-se o voluntaacuterio
para que realize uma inspiraccedilatildeo maacutexima e logo apoacutes uma expiraccedilatildeo maacutexima enquanto que a fita
meacutetrica colocada ao redor do toacuterax em posiccedilotildees anatocircmicas definidas desloca-se acompanhando a
expansatildeo do toacuterax O procedimento eacute aplicado em niacutevel superior e inferior do toacuterax e o examinador
acompanha os movimentos dos pacientes Para cada variaacutevel devem ser coletadas 3 medidas relativas
agrave inspiraccedilatildeo e agrave expiraccedilatildeo forccediladas e a diferenccedila entre ambas eacute registrada ou seja a medida coletada
diz respeito agrave medida da circunferecircncia toraacutecica no pico de inspiraccedilatildeo menos a medida coletada no
pico de expiraccedilatildeo
Para fins de pesquisa consideramos a melhor medida obtida Para evitar cansaccedilo permitimos
um descanso miacutenimo de um minuto entre cada coleta
O comando verbal deve ser claro e reforccedilador Tradicionalmente pede-se ao paciente para
natildeo deslocar o tronco ou a cabeccedila para frente ou para traacutes nem movimentar os braccedilos Esta accedilatildeo
impede movimentos compensatoacuterios permitindo a avaliaccedilatildeo isolada da mobilidade da caixa toraacutecica
Durante a cirtometria livre que deve anteceder a cirtometria induzida natildeo eacute fornecida nenhuma
informaccedilatildeo sobre postura ou movimentos
Coleta de dados
Um examinador previamente treinado durante 8 horas (quando avaliou 10 crianccedilas saudaacuteveis
e 10 com DMD) coletou as medidas de toracometria do grupo S e DMD no tempo zero e um mecircs
apoacutes a primeira coleta gerou os dados para anaacutelise de confiabilidade intraexaminador Dois dias apoacutes
a coleta do tempo zero outro examinador tambeacutem previamente treinado coletou as mesmas medidas
gerando dados para anaacutelise de confiabilidade interexaminadores
Os testes foram filmados com a filmadora colocada perpendicularmente num acircngulo de 45ordm
ao sujeito sobre um tripeacute a um metro de altura numa distacircncia de 2 metros O examinador se
posicionou no lado oposto da filmadora permitindo visualizaccedilatildeo da crianccedila em avaliaccedilatildeo
A partir dos filmes foram realizadas observaccedilotildees sistemaacuteticas para registrar os movimentos
compensatoacuterios realizados pelas crianccedilas durante a inspiraccedilatildeo e expiraccedilatildeo forccediladas
A coleta de dados e a observaccedilatildeo dos filmes foram executadas por avaliadores (pesquisador e
dois avaliadores externos) que tambeacutem se submeteram a treinamento de 8 horas
3 Anaacutelise dos dados
Para caracterizaccedilatildeo dos sujeitos e estudo das variaacuteveis de compensaccedilotildees foram realizadas
anaacutelises descritivas
Por se tratar de variaacuteveis quantitativas em escala de razatildeo (toracometria) e compensaccedilotildees
observadas foi testada a normalidade de cada variaacutevel por meio do teste de aderecircncia ndash Kolmogorov-
Smirnov Verificada a normalidade foram realizados os testes de Barlett e Levene para verificar a
homogeneidade das variaacuteveis(1112)
Confirmado os pressupostos foram realizadas as correlaccedilotildees das toracometria livre e dirigida
para as medidas axial e xifoacuteide por meio do teste de correlaccedilatildeo de Pearson Foram feitas as
comparaccedilotildees entre toracometria livre e dirigida entre os grupos (grupos S e DMD) por meio da anaacutelise
de variacircncia (ANOVA) two-way tendo como fatores os grupos e as medidas de toracometria
Foi pesquisado o iacutendice de correlaccedilatildeo intra-classe (ICC) utilizando-se os resultados da
ANOVA two-way para a reprodutibilidade dos dados e ANOVA one-way com medidas repetidas para
caacutelculo da repetibilidade dos dados avaliados para que deste modo se pudesse refletir tanto o grau de
correspondecircncia quanto agrave concordacircncia entre os avaliadores1314
Para avaliar o niacutevel de confianccedila entre os diferentes examinadores (reprodutibilidade) a
amostra foi avaliada por dois examinadores diferentes treinados sem conhecimentos entre eles dos
resultados obtidos Para analisar o niacutevel de confianccedila de um mesmo examinador (repetibilidade) os
mesmos sujeitos foram examinados em duas ocasiotildees diferentes com um intervalo de um mecircs para
que este examinador natildeo memorizasse os resultados(1516
4 Resultados
41 Caracterizaccedilatildeo dos participantes
As informaccedilotildees sobre peso altura e idade estatildeo descritas na Tabela 1
Tabela 1 - Caracteriacutesticas dos indiviacuteduos estudados quanto agrave idade peso e altura e o resultado da
anaacutelise de diferenccedila entre grupos entre os grupos DMD e S (teste t)
DMD (n=30)
(cadeirantes p)
S (n=30) valor de p TEST t
Idade (anos) 101 plusmn05 95plusmn06 0332
Peso (kg)
Altura(cm)
4170plusmn120
131plusmn23
3740plusmn134 0009
139plusmn36 0003
Valores expressos em Meacutedia plusmn desvio padratildeo Diferenccedila significativa (plt005)
Foram organizados dois grupos com idade proacutexima (DMD e S) e encontrou-se
diferenccedila significativa no peso e na altura como esperado uma vez que a DMD afeta o
ganho de peso e o desenvolvimento destas crianccedilas As crianccedilas com DMD se mostraram
mais baixas e mais pesadas O ganho de peso nesta populaccedilatildeo pode estar associado agrave
inatividade7
Na avaliaccedilatildeo fiacutesica dos indiviacuteduos realizada por observaccedilatildeo direta e executada por
fisioterapeuta experiente detectou-se no grupo DMD 97 das crianccedilas apresentam algum
tipo de deformidades no toacuterax sendo as mais evidentes o abaulamento agrave direita (46) e o
toacuterax em tonel (23) Neste grupo 57 das crianccedilas apresentaram deformidades
anatocircmicas de toacuterax relacionadas com a coluna vertebral sendo que destas 46
apresentavam escoliose agrave direita 10 agrave esquerda e 1 com escoliose em S Est as alteraccedilotildees
dificultaram mas natildeo impediram a coleta de dados
No grupo S natildeo foi encontrada deformidade de toacuterax
42 Anaacutelise de confiabilidade
Foi pesquisada a confiabilidade interavaliador (reprodutibilidade) e intra-avaliador
(repetibilidade) da toracometria (axial e xifoacuteidea) e a observaccedilatildeo seguida de registro de
presenccedila de compensaccedilotildees de movimentos respiratoacuterios forccedilados das crianccedilas dos grupos
DMD e S Conforme mostrado na Tabela 2 (no final deste item) todas as medidas
pesquisadas para ambos os grupos apresentaram uma excelente confiabilidade
demonstrando precisatildeo da coletas de dados para avaliaccedilatildeo da expansibilidade toraacutecica nas
condiccedilotildees propostas
Foram realizadas as medidas de toracometria livre e dirigida em crianccedilas com DMD e em crianccedilas
saudaacuteveis e comparadas Todas as medidas de toracometria apresentaram-se diferentes
significativamente entre os grupos S e DMD dados os respectivos valores de p conforme mostrado na
Tabela 3(no final deste item) O mesmo pode ser afirmado em relaccedilatildeo ao nuacutemero de compensaccedilotildees
posturais realizadas considerando-se cada segmento corporal isoladamente
Os valores da toracometria das crianccedilas portadoras de Duchenne apresentam uma diferenccedila
estatiacutestica entre os valores da medida axial livre e dirigida sendo que a livre apresenta um valor de
expansibilidade toraacutecica maior conforme mostrado na Tabela 4(no final deste item)
Tabela 2 ndash Anaacutelise de repetibilidade (intra-examinador) e e reprodutibilidade (interexaminador)
das medidas de toracometria e compensaccedilotildees nos grupos DMD e S
Anaacutelise de repetibilidade - Grupo DMD
Toracometria
Tipo
1ordm
Avaliaccedilatildeo
2ordm
Avaliaccedilatildeo
ICC Classificaccedilatildeo
Axial
Livre 26plusmn10
25plusmn09
090 Excelente
Axial
Dirigida 18plusmn08
18plusmn09
096 Excelente
Xifoacuteide
Livre
21plusmn11
22plusmn09
095 Excelente
Xifoacuteide
Dirigida 17plusmn09
16plusmn08
090 Excelente
Compensaccedilotildees
por segmento
38plusmn05
38plusmn04
093 093 Excelente
Anaacutelise de repetibilidade - Grupo S
Toracometria Tipo
1ordm
Avaliaccedilatildeo
2ordm
Avaliaccedilatildeo
ICC Classificaccedilatildeo
Axial Livre 51plusmn09 51plusmn08 099 Excelente
Axial Dirigida 38plusmn09 38plusmn09 100 Excelente
Xifoacuteide Livre 47plusmn09 46plusmn08 098 Excelente
Xifoacuteide Dirigida 36plusmn08
36plusmn08
100
Excelente
Compensaccedilotildees
por segmento
12plusmn05
13plusmn02
096
Excelente
Anaacutelise de reprodutibilidade - Grupo DMD
Toracometria
Avaliador
1
Avaliador 2 ICC Classificaccedilatildeo P-valor
Axial Livre
26plusmn10 24plusmn09 090 Excelente 0757
Axial Dirigida
18plusmn08 20plusmn04 091 Excelente 0566
Xifoacuteide Livre
21plusmn11 22plusmn08 090 Excelente 0659
Xifoacuteide Dirigida 17plusmn09 19plusmn08 090 Excelente 0622
Compensaccedilotildees por
segmento
38plusmn05
37plusmn08
090 Excelente 0793
Tabela 2 ndash continuidade
Anaacutelise de reprodutibilidade - Grupo S
Toracometria
Avaliador
1
Avaliador 2 ICC Classificaccedilatildeo P-valor
Axial Livre
52plusmn08 52plusmn08 100 Excelente 0841
Axial Dirigida
45plusmn07 46plusmn08 098 Excelente 0568
Xifoacuteide Livre
46plusmn08 46plusmn08 100 Excelente 0777
Xifoacuteide Dirigida
43plusmn08 45plusmn08 097 Excelente 0849
Compensaccedilotildees
por segmento
12plusmn05 12plusmn09 094 Excelente 0901
P lt 005 diferenccedila estatiacutestica entre as variaacuteveis
Tabela 3 - Tabela demonstrativa da comparaccedilatildeo entre as medidas de toracometrias de crianccedilas
normais e portadoras de distrofia muscular de Duchenne
Toracometria Duchenne Normal F P-valor
Axial Livre (cm) 26plusmn10 57plusmn16 14 lt0001
Xifoacuteide Livre (cm) 21plusmn11 54plusmn16 lt0001
Axial Dirigida (cm) 18plusmn08 45plusmn11 004 lt0001
Xifoacuteide Dirigida (cm) 17plusmn09 44plusmn15 lt0001
P lt 005 diferenccedila estatiacutestica entre as variaacuteveis
Tabela 4 ndash Tabela demonstrativa da repetibilidade das medidas de toacuterax (intra-examinador) -
Crianccedilas com DMD
Toracometria Tipo 1 Avaliaccedilatildeo 2 Avaliaccedilatildeo P-valor
Axial
Livre 26plusmn10 25plusmn09 lt0001
Axial
Dirigida 18plusmn08 18plusmn09 lt0001
Xifoacuteide
Livre 21plusmn11 22plusmn09 lt0001
Xifoacuteide
Dirigida 38plusmn05 38plusmn04 lt0001
P lt 005 diferenccedila estatiacutestica entre as variaacuteveis
43 Movimentos compensatoacuterios (descriccedilatildeo qualitativa)
A comparaccedilatildeo entre o nuacutemero de compensaccedilotildees posturais apresentadas pelas crianccedilas foi
significativamente maior no grupo DMD com plt0001
Durante a toracometria livre foi possiacutevel observar que no grupo DMD 13 participantes realizaram
compensaccedilotildees de ombro com movimentos de elevaccedilatildeo e rotaccedilatildeo lateral seguida de depressatildeo e
rotaccedilatildeo medial extensatildeo seguida de flexatildeo da cabeccedila anteriorizaccedilatildeo com extensatildeo do tronco seguida
de retorno agrave posiccedilatildeo inicial sendo que 5 participantes utilizaram inclusive um leve suporte das matildeos
como alavanca para deslocamento de tronco Outros 17 participantes utilizaram movimentos
compensatoacuterios menos impactantes associando movimentos anteriorizaccedilatildeo com extensatildeo seguida de
retorno agrave posiccedilatildeo inicial do tronco associados com flexatildeo e extensatildeo de cabeccedila
No grupo S 12 participantes realizaram compensaccedilatildeo com movimentos de flexatildeo e extensatildeo
de cabeccedila 4 crianccedilas realizaram anteriorizaccedilatildeo e retorno agrave posiccedilatildeo inicial do tronco e 8 meninos
realizaram compensaccedilotildees com elevaccedilatildeo e depressatildeo de ombros 6 participantes realizaram
movimentos associados de elevaccedilatildeo e depressatildeo de ombros com flexatildeo e extensatildeo de cabeccedila Todas as
crianccedilas do grupo S realizaram compensaccedilotildees mas com movimentos mais suaves e de menor
amplitude e com nuacutemero menor de estruturas mobilizadas que as crianccedilas do grupo DMD
5 Discussatildeo
Na avaliaccedilatildeo e durante as intervenccedilotildees fisioterapecircuticas em diferentes patologias
respiratoacuterias a mensuraccedilatildeo da amplitude de movimento toraacutecico tem sido utilizada por ser um meacutetodo
barato faacutecil de aprender e aplicar apropriado para cliacutenica Mesmo quando o pulmatildeo natildeo estaacute
diretamente envolvido como por exemplo nas cirurgias de laparotomia as alteraccedilotildees pulmonares
podem ocorrer e a teacutecnica de toracometria pode ser utilizada para gerar indicadores dos bloqueios da
mobilidade toraacutecica decorrentes da intervenccedilatildeo171819
A toracometria mesmo sendo uma teacutecnica
limitada quando usada de forma criteriosa pode fornecer ao fisioterapeuta dados do estado da
funcionalidade da caixa toraacutecica1920
A avaliaccedilatildeo respiratoacuteria de crianccedilas portadoras de Duchenne gera dados fundamentais na
tomada de decisatildeo cliacutenica especialmente na rotina do fisioterapeuta que pode se beneficiar do exame
de toracometria
Um estudo com pacientes asmaacuteticos submetidos agrave manipulaccedilatildeo osteopaacutetica demonstrou a
eficaacutecia do tratamento por meio da avaliaccedilatildeo por toracometria2021
Em crianccedilas com fibrose ciacutestica
submetidas a fisioterapia22
o estado funcional pulmonar esteve indiretamente refletido na
expansibilidade toraacutecica que foi obtida por toracometria
Em pessoas saudaacuteveis a eficaacutecia e reprodutibilidade da avaliaccedilatildeo da expansibilidade toraacutecica
por toracometria utilizando fita meacutetrica mostrou ser um meacutetodo altamente reprodutiacutevel e com boa
confiabilidade10
No presente estudo todas as medidas de toracometria em ambas as anaacutelises
(reprodutibilidade e repetibilidade) apresentaram excelente confiabilidade demonstrando uma
precisatildeo dessa medida para avaliaccedilatildeo da expansibilidade toraacutecica tambeacutem em crianccedilas inclusive nas
crianccedilas com DMD Estes achados facilitam a compreensatildeo de resultados semelhantes quando
avaliamos crianccedilas mesmo estas tendo deformidades toraacutecicas
Juntamente com a fraqueza simultacircnea progressiva dos muacutesculos respiratoacuterios ocorre uma
insuficiecircncia pulmonar restritiva por alteraccedilatildeo postural alterando a expansibilidade pulmonar A
maioria dos pacientes com DMD desenvolvem uma escoliose progressiva quando eles deixam de
deambular e passam a fazer uso da cadeira de rodas Nesta fase tambeacutem desenvolvem ou acentuam as
deformidades toraacutecicas e peacutelvicas2324
Na caracterizaccedilatildeo e avaliaccedilatildeo postural dos nossos participantes
encontramos alteraccedilotildees posturais sendo que 46 apresentavam escoliose com concavidade agrave direita
10 a esquerda e 1 em ldquoSrdquo
Em estudo longitudinal25
que avaliou por observaccedilatildeo direta a postura a correlaccedilatildeo entre
deformidades toraacutecicas e alteraccedilotildees pulmonares a diminuiccedilatildeo da capacidade vital esteve ligada com
piora da deformidade toraacutecica As deformidades e sua associaccedilatildeo com a fraqueza muscular na DMD
devem ser pesquisadas e acompanhada durante evoluccedilatildeo da doenccedila24
Estas alteraccedilotildees progressivas posturais e motoras podem levar essas crianccedilas a construiacuterem
estrateacutegias adaptativas para alcanccedilarem o movimento desejado Em um estudo para avaliar funccedilatildeo
bimanual em crianccedilas com Duchenne26
os autores encontraram que em consequecircncia da fraqueza
muscular caracteriacutestica da doenccedila essas crianccedilas encontram ajustes antecipatoacuterios posturais para
completarem suas funccedilotildees
A fraqueza da musculatura respiratoacuteria altera os volumes pulmonares dificultando a expansatildeo
pulmonar ateacute sua capacidade total25
Aleacutem da dificuldade para gerar volume pulmonar esta perda
associada agrave fraqueza muscular tambeacutem leva agrave uma dificuldade para gerar mecanismos de defesa
como a tosse2728
As alteraccedilotildees progressivas respiratoacuterias tambeacutem podem levar essas crianccedilas a gerar
adaptaccedilotildees ventilatoacuterias e a ajustarem a cinemaacutetica respiratoacuteria com o agravamento da doenccedila como
adotar predominantemente um padratildeo respiratoacuterio abdominal2930
O presente estudo propocircs uma expansatildeo na execuccedilatildeo da teacutecnica de toracometria utilizando-a
de duas formas a toracometria livre e a dirigida que poderiam fornecer indicadores das compensaccedilotildees
posturais facilitadoras da respiraccedilatildeo nas crianccedilas portadoras de DMD Foram encontradas diferenccedilas
significativas em todas as medidas de toracometria entre os grupos de crianccedilas saudaacuteveis e com DMD
sendo este uacuteltimo grupo caracterizado por medidas menores Quando analisados os valores de
expansibilidade toraacutecica somente no grupo DMD e encontramos um valor maior quando foram
permitidas compensaccedilotildees na toracometria livre em relaccedilatildeo agrave toracometria dirigida
Para alcanccedilar maior expansibilidade toraacutecica essas crianccedilas realizaram na toracometria livre
compensaccedilotildees como movimentaccedilatildeo de cabeccedila associada ao ombro e estas associadas agrave movimentaccedilatildeo
de toraacutecica e lombar Portanto assim como para funccedilotildees motoras essas crianccedilas criam estrateacutegias
compensatoacuterias tambeacutem para melhora da funccedilatildeo respiratoacuteria sendo beneacuteficas visto que assim elas satildeo
capazes de aumentar sua expansibilidade toraacutecica
O limite deste trabalho estaacute principalmente na impossibilidade de graduar as compensaccedilotildees
realizadas durante a cirtometria livre Propotildee-se o uso de marcadores nas regiotildees de saliecircncias
proeminecircncias oacutesseas (ou pontos anatocircmicos preacute-definidos) a fim de se obter referencias que possam
gerar dados de angulaccedilatildeo dos deslocamentos em na anaacutelise cinemaacutetica permitindo gerar dados
mensuraacuteveis comparaacuteveis e permanentes uma vez que as imagens geram um banco de dados com
filmagens
6 Conclusotildees
O meacutetodo de avaliaccedilatildeo testado - toracometria expandida livre e dirigida com observaccedilatildeo de
movimentos compensatoacuterios - apresentou replicabilidade e reprodutibilidade excelentes
Encontrou-se diferenccedila significativa nas medidas obtidas por meio das duas rotinas de
mensuraccedilatildeo propostas que geraram informaccedilotildees complementares na avaliaccedilatildeo respiratoacuteria destes
pacientes
Foi possiacutevel observar que a realizaccedilatildeo de movimentos compensatoacuterios eacute comum durante a
inspiraccedilatildeo seguida de expiraccedilatildeo forccediladas e estas compensaccedilotildees envolvem um nuacutemero maior de
seguimentos no grupo DMD
Sugere-se a utilizaccedilatildeo do meacutetodo de toracometria livre e dirigida em rotinas de avaliaccedilatildeo
pulmonar de crianccedilas com distrofia muscular de Duchenne ou doenccedilas similares a exemplo da
distrofia muscular de Becker
ANEXO I
HOSPITAL DAS CLIacuteNICAS
DA FACULDADE DE MEDICINA DA UNIVERSIDADE DE SAtildeO
PAULO
CAIXA POSTAL 8091 ndash SAtildeO PAULO - BRASIL
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
(Instruccedilotildees para preenchimento no verso)
_____________________________________________________________________
I - DADOS DE IDENTIFICACcedilAtildeO DO SUJEITO DA PESQUISA OU RESPONSAacuteVEL LEGAL
1 NOME DO PACIENTE
DOCUMENTO DE IDENTIDADE Nordm SEXO M Ž F Ž
DATA NASCIMENTO
ENDERECcedilO Nordm APTO
BAIRRO CIDADE
CEP TELEFONE DDD ()
2RESPONSAacuteVEL LEGAL
NATUREZA (grau de parentesco tutor curador etc)
DOCUMENTO DE IDENTIDADE SEXO M Ž F Ž
DATA NASCIMENTO
ENDERECcedilO Nordm APTO
BAIRRO CIDADE
CEP TELEFONE DDD ()
______________________________________________________________
II - DADOS SOBRE A PESQUISA CIENTIacuteFICA
1 TIacuteTULO DO PROTOCOLO DE PESQUISA
PESQUISADOR
CARGOFUNCcedilAtildeO
INSCRICcedilAtildeO CONSELHO REGIONAL Nordm
UNIDADE DO HCFMUSP
3 AVALIACcedilAtildeO DO RISCO DA PESQUISA SEM RISCO
(probabilidade de que o indiviacuteduo sofra algum dano como consequecircncia imediata ou tardia do estudo)
4DURACcedilAtildeO DA PESQUISA
III - REGISTRO DAS EXPLICACcedilOtildeES DO PESQUISADOR AO PACIENTE OU SEU
REPRESENTANTE LEGAL SOBRE A PESQUISA CONSIGNANDO
1 justificativa e os objetivos da pesquisa
2 procedimentos que seratildeo utilizados e propoacutesitos incluindo a identificaccedilatildeo dos procedimentos que satildeo
experimentais
3 desconfortos e riscos esperados
4 benefiacutecios que poderatildeo ser obtidos
5 procedimentos alternativos que possam ser vantajosos para o indiviacuteduo
_______________________________________________________________
IV - ESCLARECIMENTOS DADOS PELO PESQUISADOR SOBRE GARANTIAS DO SUJEITO
DA PESQUISA CONSIGNANDO
1 acesso a qualquer tempo agraves informaccedilotildees sobre procedimentos riscos e benefiacutecios relacionados agrave
pesquisa inclusive para dirimir eventuais duacutevidas
2 liberdade de retirar seu consentimento a qualquer momento e de deixar de participar do estudo sem que
isto traga prejuiacutezo agrave continuidade da assistecircncia
3 salvaguarda da confidencialidade sigilo e privacidade
4 disponibilidade de assistecircncia no HCFMUSP por eventuais danos agrave sauacutede decorrentes da pesquisa
5 viabilidade de indenizaccedilatildeo por eventuais danos agrave sauacutede decorrentes da pesquisa
______________________________________________________________
V INFORMACcedilOtildeES DE NOMES ENDERECcedilOS E TELEFONES DOS RESPONSAacuteVEIS PELO
ACOMPANHAMENTO DA PESQUISA PARA CONTATO EM CASO DE
INTERCORREcircNCIAS CLIacuteNICAS E REACcedilOtildeES ADVERSAS
______________________________________________________________
VI OBSERVACcedilOtildeES COMPLEMENTARES
_______________________________________________________________
VII - CONSENTIMENTO POacuteS-ESCLARECIDO
Declaro que apoacutes convenientemente esclarecido pelo pesquisador e ter entendido o que me foi explicado
consinto em participar do presente Protocolo de Pesquisa
Satildeo Paulo de de 20
__________________________________________
assinatura do sujeito da pesquisa ou responsaacutevel legal assinatura do pesquisador
(carimbo ou nome
Legiacutevel)
ANEXO II
Ficha de Avaliaccedilatildeo
Nome Idade
DN Peso Altura
DMD ( ) Normais ( )
Medida Medida
Cirtometria Inicialfinal Inicialfinal
1 Medida Livre Delta Dirigida Delta
Axilar
Xifoide
2 Medida Livre Dirigida
Axilar
Xifoide
3 Medida Livre Dirigida
Axilar
Xifoide
Avaliador
Data
ANEXO III
FICHA PARA AVALIACcedilAtildeO DOS INDIVIDUOS FILMADOS
Nuacutemero ______________________
POSTURA
CABECcedilA Deslocamento anterior sem deslocamento
Flexatildeo deslocamento posterior
Extensatildeo deslocamento vertical
OMBRO Anteriorizaccedilatildeo elevaccedilatildeo
Posteriorizaccedilatildeo depressatildeo
Rotaccedilatildeo interna rotaccedilatildeo externa
Sem movimentaccedilatildeo
TRONCO Deslocamento anterior
Deslocamento posterior
Flete
Sem movimentaccedilatildeo
Estende
ANEXO IV
Aprovaccedilatildeo comissatildeo eacutetica
APROVACcedilAtildeO
A Comissatildeo de Eacutetica para Anaacutelise de Projetos de Pesquisa - CAPPesq da
Diretoria Cliacutenica do Hospital das Cliacutenicas e da Faculdade de Medicina da Universidade de Satildeo Paulo
em sessatildeo de 15072009 APROVOU o Protocolo de Pesquisa nordm 068509 intitulado
CIRTOMETRIA TORAacuteCICA EM CRIANCcedilAS COM DISTROFIA MUSCULAR DE
DUCHENNE ndash REFINAMENTO DE METODOLOGIA DE AVALIACcedilAtildeO apresentado pelo
Departamento de FISIOTERAPIA FONOAUDIOLOGIA E TERAPIA OCUPACIONAL
inclusive o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido
Cabe ao pesquisador elaborar e apresentar agrave CAPPesq os relatoacuterios parciais e
final sobre a pesquisa (Resoluccedilatildeo do Conselho Nacional de Sauacutede nordm 196 de 10101996 inciso IX2
letra c)
Pesquisador (a) Responsaacutevel Faacutetima Aparecida Caromano
Pesquisador (a) Executante Agenor Garcia Junior
CAPPesq 16 de Julho de 2009
PROF DR CLAUDIO LEONE
Vice - Presidente da Comissatildeo de Eacutetica para Anaacutelise
de Projetos de Pesquisa
Referecircncias
Capiacutetulo Distrofia muscular de Duchenne ndash funccedilatildeo respiratoacuteria
1 HARRINSON J Medicina Interna Rio de Janeiro Editora Guanabara11 ed v2
p87-88 1988
2 ZATZ M Relaccedilatildeo da Estatura e Peso com o Desenvolvimento Muscular e os
Niacuteveis Enzimaacuteticos na Distrofia Muscular de Duchenne Tese de Livre Docecircncia
apresentada ao Departamento de Biologia do IB da USP Satildeo Paulo 1987
3 BARRETR SCOTT O M and DUBOWITSV Changes in Center of Gravity in
boys with DMD Muscle Nerve vol11 p1157-1163 1988
4 BAYLEY N The development of motor habilities during the first three years
Monogr Soc Res Child Dev v1 p1-26 1935
5 CLAUSEN J (Ed) Pulmonary Function Testing Guidelines and Controversis New
York Academic Press 1982
6 WEST JOHN B Fisiopatologia Pulmonar Moderna Editora Manole LTDA ndash 4deg
ediccedilatildeo 1996
7 NONAKAL CAROMANOFAMENDESFAS Avaliaccedilatildeo de dois testes de
flexibilidades em idosos do sexo feminino ndash meacutetodo fotograacutefico RevTer Ocup
Univ Satildeo Paulo v10 n23p 75-80 madez 1999
8 CAROMANO F A Caracteriacutesticas do portador de distrofia muscular de Duchenne-
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SUMMARY
Background Thoracic cirtometry is a simple and accessible technique to assess chest
mobilization during forced breathing but does not allow to analyze compensatory
movements commonly used by people with chronic diseases such Duchenne
muscular dystrophy (DMD) characterized by progressive degeneration of
musculoskeletal system Objectives To expand the technique of thoracic cirtometry
to allow assessment compensatory movements to analyze the reliability of the tool
and to describe thoracic mobility of children with DMD Methods Participated 60
boys 30 with DMD (101 plusmn 05 years) and 30 healthy (95 plusmn 06 years) The
expanded thoracic cirtometry was organized in two phases body can move freely
allowing the assessment of postural compensations (free thoracic cirtometry) and
with postural movements blocked facilitating the analysis of movements of the rib
cage (conducted thoracic cirtometry) This technique provides systematic observation
and recording of body movements creating descriptive and numeric permanent data
We investigated repeatability and reproducibility Results Measures of axial and the
xiphoid thoracic cirtometry (free and conducted) showed excellent reliability All
measures showed significant differences between groups In the DMD boys free
thoracic cirtometry presented a greater value which probably occurs due to postural
compensations The most commons were movements of head shoulder and chest
Conclusions The expanded thoracic cirtometry technique showed excellent
reliability and achieved the objectives of determining values related to ribs mobility
during deep breath and to describe compensatory movements We suggested its use
in respiratory evaluation of children with DMD
Keywords Physiotherapy reproducibility of results respiratory assessment
Duchenne muscular dystrophy
INTRODUCcedilAtildeO
O presente trabalho teve como motivaccedilatildeo a dificuldade de avaliaccedilatildeo e monitorizaccedilatildeo dos
portadores de Distrofia Muscular de Duchenne Os testes de funccedilatildeo pulmonar aleacutem de serem custosos
satildeo de difiacutecil acesso para maioria da populaccedilatildeo A toracometria consiste num sistema simples e de
faacutecil manejo e execuccedilatildeo A necessidade de verificarmos a confiabilidade e a repetibilidade nos levou
a realizarmos uma divisatildeo em dois grupos um com crianccedilas normais e outro com portadoras de
distrofia muscular de Duchenne e dividirmos a toracometria em livre e dirigida a fim de criarmos
possibilidades de anaacutelise diferentes
Os dois grupos foram submetidos a aos dois tipos de avaliaccedilatildeo e seus dados comparados
A fundamentaccedilatildeo deste estudo passa pela revisatildeo da evoluccedilatildeo da disfunccedilatildeo respiratoacuteria em
pessoas com DMD e a influecircncia das mudanccedilas de postura (mecanismos de compensaccedilatildeo ou
simplesmente a mobilidade) do tronco a partir da posiccedilatildeo sentada (escrito em parceria com Adriana
M Contesini) Estes temas seratildeo abordados em capiacutetulos separados
O experimento seraacute apresentado nesta dissertaccedilatildeo tal qual foi escrito para publicaccedilatildeo
REVISAtildeO DE LITERATURA
Distrofia muscular de Duchenne ndash funccedilatildeo respiratoacuteria
A distrofia muscular do tipo Duchene (DMD) eacute um distuacuterbio geneacutetico de caraacuteter
recessivo com alta taxa de mutaccedilatildeo cuja alteraccedilatildeo inicial estaacute localizada no cromossomo
Xp21 Manifesta-se no sexo masculino sendo as mulheres portadoras desenvolvendo-se
excepcionalmente em dois casos na siacutendrome de Turner (45X) e nos casos em que os dois
genes herdados forem afetados O distuacuterbio geneacutetico eacute causador da diminuiccedilatildeo da proteiacutena
distrofina na superfiacutecie dos muacutesculos causando uma ruptura na membrana do sarcocircmero
(gaps)(5455)
levando a desintegraccedilotildees locais destes e causando uma lesatildeo da fibra muscular
esqueleacutetica de caraacuteter progressivo e irreversiacutevel podendo acometer a musculatura cardiacuteaca
e o sistema nervoso(0102)
Sua incidecircncia eacute de um para cada trecircs mil e quinhentos nascidos vivos do sexo masculino No Brasil
satildeo setecentos novos casos de DMD por ano(02)
As investigaccedilotildees demonstram que cerca de um terccedilo
ou mais dos casos satildeo decorrentes de novas mutaccedilotildees(54)
LEVY (1978) afirmou que as manifestaccedilotildees cliacutenicas normalmente comeccedilam nos primeiros
trecircs anos de vida e os afetados natildeo satildeo capazes de andar apoacutes os dezesseis anos de vida Um dos
achados iniciais da doenccedila eacute o aumento da musculatura do triacuteceps sural acompanhado frequentemente
pelo envolvimento funcional inicial dos movimentos do ciacutengulo do membro inferior No exame fiacutesico
encontra-se aumento do volume muscular sendo que sua palpaccedilatildeo demonstra uma firmeza e
resistecircncia anormais achado este caracterizado como pseudo-hipertrofia que pode acometer outros
grupos musculares como os muacutesculos masseter deltoacuteide e serraacutetil anterior(55)
Inicialmente encontra-se
comprometimento simeacutetrico da musculatura acompanhado de deacuteficit motor dos muacutesculos do ciacutengulo
do membro inferior e posteriormente outros grupos musculares como os do ciacutengulo do membro
superior satildeo afetados de maneira progressiva(56)
Apoacutes a restriccedilatildeo ao leito o paciente apresenta uma progressatildeo raacutepida da perda de forccedila
muscular devido agrave imobilidade levando a comprometimento respiratoacuterio(13)
A degeneraccedilatildeo
progressiva da musculatura afeta de forma sistecircmica o organismo e a musculatura respiratoacuteria gerando
alteraccedilotildees na contratibilidade acarretando que o indiviacuteduo necessita gerar compensaccedilotildees
biomecacircnicas a fim de manter sua capacidade vital dentro de uma faixa de normalidade que
possibilite a este manter a melhor oxigenaccedilatildeo possiacutevel dos tecidos Dentre as alteraccedilotildees podemos
encontrar as relacionadas agrave caixa toraacutecica como a escoliose cifose lordose abaulamento elevaccedilotildees
de uacuteltimos arcos costais e as de caraacuteter muscular como a solicitaccedilatildeo da musculatura acessoacuteria que
consiste nos musculos esternocleidomastoacuteideo peitoral maior e trapeacutezio No caso de uma situaccedilatildeo em
que seja necessaacuteria uma inspiraccedilatildeo forccedilada os muacutesculos posturais podem ser acionados Estudos
realizados revelam que a reduccedilatildeo da capacidade vital eacute maior quanto mais severa for a escoliose
mostrado que o aumento de dez graus da curvatura implica em diminuiccedilatildeo de quatro por cento da
capacidade vital(26)
A maior causa de oacutebito destes indiviacuteduos eacute a falha respiratoacuteria ou infecccedilatildeo pulmonar
ocorrendo em torno 75 dos casos(57)
A capacidade vital comeccedila a decair logo aos sete anos de idade sendo que aos quatorze anos
atinge metade do valor esperado e aos vinte e um atinge vinte por cento do esperado O padratildeo
respiratoacuterio destes pacientes com fraqueza muscular eacute de respiraccedilatildeo raacutepida e superficial com volume
corrente menor do que em pessoas sadias e estaacute associado com a presenccedila de alteraccedilotildees nas pressotildees
parciais dos gases sanguiacuteneos A complacecircncia encontra-se reduzida Os muacutesculos intercostais
internos e abdominais que auxiliam a expiraccedilatildeo tambeacutem satildeo acometidos reduzindo a efetividade da
tosse e consequumlentemente a eliminaccedilatildeo de secreccedilotildees(5758)
Observa-se diminuiccedilatildeo gradual da capacidade vital na adolescecircncia comprometendo tambeacutem
os volumes de reserva inspiratoacuterio aumentando o volume residual correlacionados agrave fraqueza
muscular progressiva e a escoliose(22232425)
Quando a curvatura da coluna excede 35deg nestes
indiviacuteduos a capacidade vital encontra-se menor que 40 dos valores normais(26)
Durante o sono o deacuteficit muscular se agrava principalmente em decuacutebito dorsal ou ventral
onde a musculatura respiratoacuteria encontra-se em desvantagem biomecacircnica acarretando quadros de
hipopneacuteia e apneacuteia que produzem fragmentaccedilatildeo do sono e sonolecircncia diurna agraves vezes acompanhada
de cefaleacuteia matinal fadiga baixa concentraccedilatildeo e alteraccedilotildees psicoloacutegicas incluindo confusatildeo e
depressatildeo(57)
Na avaliaccedilatildeo do toacuterax utilizando o exame fiacutesico para fornecer o diagnoacutestico
fisioterapecircutico criando condiccedilotildees para o iniacutecio da terapecircutica preventiva ou curativa e
estabelecer o provaacutevel prognoacutestico do paciente Na determinaccedilatildeo das disfunccedilotildees toraacutecicas eacute
necessaacuterio um exame especiacutefico que inclui a avaliaccedilatildeo da mobilidade toraacutecica por meio da
cirtometria11
Este meacutetodo tem despertado bastante interesse por se tratar de uma teacutecnica
acessiacutevel e de faacutecil execuccedilatildeo que fornece dados quantitativos da mobilidade toraacutecica
A toracometria consiste na realizaccedilatildeo de medidas das circunferecircncias do toacuterax
gerando informaccedilotildees sobre os movimentos respiratoacuterios16
Sendo uma forma simples e
acessiacutevel de avaliar a expansibilidade toraacutecica apenas uma fita meacutetrica eacute
necessaacuteria Encontraram-se na literatura uma seacuterie de propriedades atribuiacutedas agrave cirtometria
diversos protocolos que adotaram diferentes posturas e pontos anatocircmicos de referecircncia16-
182021
Postura Sentada e Funccedilatildeo Respiratoacuteria
A adoccedilatildeo da postura biacutepede pelo homem trouxe mudanccedilas aos diferentes sistemas
corporais(1)
A respiraccedilatildeo eacute uma funccedilatildeo primordial para a sobrevivecircncia do indiviacuteduo e seu sistema
constitui-se de uma interaccedilatildeo entre meio interno e externo(26)
Com as mudanccedilas estruturais ocorridas
no decorrer da evoluccedilatildeo humana o sistema respiratoacuterio sofreu alteraccedilotildees das relaccedilotildees entre coluna
vertebral e cracircnio alteraccedilotildees da orofaringe ligeira reduccedilatildeo da altura da caixa toraacutecica e deslocamento
das costelas dando ao toacuterax uma forma mais aplanada para permitir uma melhor adaptaccedilatildeo agrave forccedila da
gravidade na posiccedilatildeo ortostaacutetica Os gradientes circulatoacuterios e ventilatoacuterios dos pulmotildees passaram de
um eixo dorsoventral para um aacutepico-basal enquanto os muacutesculos respiratoacuterios modificaram sua
disposiccedilatildeo estrutural e funcional(1)
A caixa toraacutecica apresenta iacutentima relaccedilatildeo com os pulmotildees o ciclo respiratoacuterio exige
sincronismo entre a caixa toraacutecica o pulmatildeo e a musculatura atuando de forma coordenada(7)
Inuacutemeros fatores podem influenciar seu funcionamento tais como fatores hormonais emocionais de
comportamento postura medicamentos entre outros(26)
Sabe-se que mesmo tarefas passivas como
realizaccedilatildeo de caacutelculos mentais exposiccedilatildeo a ruiacutedos ou a imagens aversivas podem causar alteraccedilotildees na
resistecircncia das vias aeacutereas uma vez que as respostas respiratoacuterias satildeo dependentes da estimulaccedilatildeo
autonocircmica causando alteraccedilotildees dos paracircmetros ventilatoacuterios do indiviacuteduo(6)
Aleacutem disso alteraccedilotildees no posicionamento corporal e na atuaccedilatildeo das forccedilas da gravidade
entre outros fatores ocasionam mudanccedilas na funccedilatildeo respiratoacuteria em diferentes intensidades e
associada a diferentes patologias(1)
Os efeitos da postura sobre a funccedilatildeo respiratoacuteria tecircm motivado inuacutemeros pesquisadores que
analisaram dados referentes agrave funccedilatildeo pulmonar com o objetivo de rastrear todas as alteraccedilotildees
envolvidas nos mecanismos de adaptaccedilatildeo agrave mudanccedila da postura corporal por meio de diferentes
recursos(6815)
Para o fisioterapeuta a importacircncia da organizaccedilatildeo e divulgaccedilatildeo deste conhecimento
estaacute na necessidade de compreender e fundamentar as orientaccedilotildees a serem fornecidas para pessoas que
permanecem grande parte do dia na postura sentada aleacutem de permitir o entendimento de como estas
alteraccedilotildees podem interferir na funccedilatildeo respiratoacuteria de indiviacuteduos saudaacuteveis e inferir a partir daiacute sua
importacircncia para pessoais em condiccedilotildees especiais como obesos gestantes e usuaacuterios de cadeira de
rodas entre outros
Os efeitos da postura sobre a funccedilatildeo respiratoacuteria tecircm motivado pesquisas com o objetivo de
rastrear alteraccedilotildees nos mecanismos de adaptaccedilatildeo agrave mudanccedila da postura corporal
Nos estudos sobre postura sentada observa-se que as alteraccedilotildees satildeo significativas em
indiviacuteduos com doenccedilas pulmonares cardiacuteacas e nos idosos entre outros e que mesmo em indiviacuteduos
saudaacuteveis as alteraccedilotildees nos testes de funccedilatildeo podem ultrapassar a variaccedilatildeo dos valores considerados
normais para uma dada posiccedilatildeo A revisatildeo do tema mostrou que faz-se necessaacuterios estudos para
determinar o efeito cumulativo destas alteraccedilotildees que podem ser significativas em indiviacuteduos saudaacuteveis
com algum fator complicador como por exemplo a obesidade ou a gravidez e quais as alternativas
possiacuteveis para minimizar estes efeitos
Toracometria em crianccedilas com distrofia muscular de Duchenne ndash expansatildeo de
metodologia de avaliaccedilatildeo
Distrofia Muscular de Duchenne (DMD) eacute a segunda desordem geneacutetica mais comum em
humanos Constituiacute um distuacuterbio geneacutetico de caraacuteter recessivo com alta taxa de mutaccedilatildeo localizado
em Xp21 Esta mutaccedilatildeo causa um defeito na estrutura da membrana muscular que tem como
consequecircncia a ausecircncia ou diminuiccedilatildeo da produccedilatildeo da proteiacutena distrofina responsaacutevel entre outras
funccedilotildees pela integridade da membrana basal da fibra muscular O quadro cliacutenico da DMD caracteriza-
se principalmente pela degeneraccedilatildeo progressiva e irreversiacutevel da musculatura esqueleacutetica levando
incapacidade de deambulaccedilatildeo e insuficiecircncia respiratoacuteria por fraqueza muscular(1)
Em decorrecircncia da fraqueza da musculatura postural e respiratoacuteria a maioria dos pacientes
com DMD desenvolvem escoliose eou deformidades na caixa toraacutecica com comprometimento da
biomecacircnica respiratoacuteria(23)
e diminuiccedilatildeo dos volumes pulmonares incapacitando a expansatildeo
ateacute sua capacidade maacutexima e o retorno ao volume resiacutedual(45)
resultando em uma ventilaccedilatildeo
inadequada em situaccedilatildeo de aumento das cargas mecacircnicas e necessidades elevadas de
ventilaccedilatildeo(6)
Uma accedilatildeo abrangente multi e interdisciplinar organizada para manter o paciente em
sua melhor condiccedilatildeo fiacutesica possiacutevel eacute a melhor opccedilatildeo(1)
pois tem uma funccedilatildeo preventiva e
atua nos aspectos primaacuterios e secundaacuterios da doenccedila podendo favorecer a histoacuteria natural e
melhorar a qualidade de vida(7)
A preocupaccedilatildeo com a funccedilatildeo respiratoacuteria se justifica por ser
a falecircncia respiratoacuteria a principal causa de morte nesta populaccedilatildeo
Nas avaliaccedilotildees fisioterapecircuticas de pacientes com patologias respiratoacuterias a mensuraccedilatildeo da
amplitude de movimento toraacutecico por meio da toracometria tambeacutem denominada perimetria toraacutecica
tem sido utilizada devido a sua praticidade rapidez e baixo custo de execuccedilatildeo(8)
Em situaccedilotildees de inspiraccedilatildeo forccedilada na presenccedila de fraqueza muscular os muacutesculos posturais
podem ser acionados gerando compensaccedilotildees biomecacircnicas(3)
Estas compensaccedilotildees embora positivas
em casos de pacientes com doenccedilas degenerativas progressivas por fornecerem uma estrateacutegia de
compensaccedilatildeo para obtenccedilatildeo da accedilatildeo desejadasatildeo pouco estudadas e desconsideradas durante a
avaliaccedilatildeo da mobilidade toraacutecica A compreensatildeo do movimento do gradil costal agrave custa da
musculatura respiratoacuteria e dos movimentos compensatoacuterios decorrentes do uso de musculatura
acessoacuteria e postural satildeo informaccedilotildees complementares que auxiliam na compreensatildeo do quadro da
mobilidade toraacutecica associada com a respiraccedilatildeo profunda Conhecer as possibilidades de movimentos
compensatoacuterios que podem auxiliar os pacientes com DMD em situaccedilotildees onde sejam exigidas
respiraccedilotildees forccediladas pode auxiliar o fisioterapeuta a estabelecer junto com o paciente estrateacutegias
com comportamentos motores previamente treinados
Diante do exposto os objetivos deste estudo foram expandir a teacutecnica de coleta de dados de
toracometria de tal forma a permitir a avaliaccedilatildeo das compensaccedilotildees posturais analisar a confiabilidade
intra e interexaminador da ferramenta quando aplicada em crianccedilas saudaacuteveis e portadoras de DMD e
caracterizar os movimentos toraacutecicos destas durante a respiraccedilatildeo profunda
2 Meacutetodo
Estudo aprovado pelo Comitecirc de Eacutetica da Faculdade de Medicina da Universidade de Satildeo
Paulo no processo nuacutemero 068509
21 Sujeitos
Participaram 60 crianccedilas do sexo masculino sendo 30 com distrofia muscular de Duchenne
(101plusmn05 anos) ndash grupo DMD e 30 saudaacuteveis (95plusmn06 anos) ndash grupo S
O criteacuterio de inclusatildeo foi aacute ausecircncia de doenccedila respiratoacuteria crocircnica
Criteacuterios de exclusatildeo do estudo tanto para o grupo DMD quanto para o grupo S a presenccedila
de qualquer doenccedila aguda como lesotildees musculoesqueleacuteticas gripes e resfriados durante o periacuteodo de
coleta de dados e a incapacidade de compreensatildeo do teste proposto
O estudo foi realizado no Laboratoacuterio de Fisioterapia e Comportamento do Curso de
Fisioterapia da FMUSP na Associaccedilatildeo Brasileira de Distrofia Muscular (ABDIM) e em uma Escola
Estadual de Ensino Fundamental da Cidade de Satildeo Paulo
22 Procedimentos
Expansatildeo do meacutetodo de toracometria
A medida da amplitude toraacutecica como descrita na literatura eacute realizada por meio da
cirtometria utilizando-se uma fita meacutetrica escalonada em centiacutemetros (cm) e coletada em duas
regiotildees a saber na altura das axilas e na altura do processo xifoacuteide As referecircncias usadas para as
coletas de medidas satildeo na altura das axilas no plano frontal o terceiro espaccedilo intercostal No plano
dorsal eacute utilizado o processo espinhoso da quinta veacutertebra toraacutecica Para coleta de medida na altura do
processo xifoacuteide no plano frontal eacute usada a ponta do apecircndice xifoacuteide e no plano dorsal o processo
espinhoso da deacutecima veacutertebra toraacutecica9
Em trabalhos recentes usando homens adultos jovens a coleta da toracometria como
utilizada tradicionalmente mostrou ser uma teacutecnica replicaacutevel e utilizaacutevel na praacutetica cliacutenica910
Sugerimos manter a coleta destas medidas e complementar os dados coletando as mesmas
medidas permitindo-se ao paciente a realizaccedilatildeo de todos os movimentos de cabeccedila tronco e membros
superiores que se faccedilam necessaacuterios para que este realize inspiraccedilatildeo e expiraccedilatildeo profundas permitindo
assim a visualizaccedilatildeo dos movimentos compensatoacuterios
Propomos que a coleta de dados com movimentos livres que denominamos toracometria
livre seja precedida da coleta com os movimentos bloqueados (tradicional) que chamamos de
toracometria dirigida Para o estudo dos movimentos compensatoacuterios propomos que a coleta de dados
da toracometria seja filmada e observada de forma sistemaacutetica isto eacute de tal forma que cada
seguimento corporal (cabeccedila pescoccedilo membros superiores e tronco) possa ser observado quantas
vezes se faccedila necessaacuterio ateacute que o examinador conclua sobre a presenccedila ou natildeo de movimentos
compensatoacuterios e descreva o tipo de movimento executado O dado deve ser registrado para posterior
anaacutelise
Para coletar os dados utilizando a teacutecnica de toracometria expandida orienta-se o voluntaacuterio
para que realize uma inspiraccedilatildeo maacutexima e logo apoacutes uma expiraccedilatildeo maacutexima enquanto que a fita
meacutetrica colocada ao redor do toacuterax em posiccedilotildees anatocircmicas definidas desloca-se acompanhando a
expansatildeo do toacuterax O procedimento eacute aplicado em niacutevel superior e inferior do toacuterax e o examinador
acompanha os movimentos dos pacientes Para cada variaacutevel devem ser coletadas 3 medidas relativas
agrave inspiraccedilatildeo e agrave expiraccedilatildeo forccediladas e a diferenccedila entre ambas eacute registrada ou seja a medida coletada
diz respeito agrave medida da circunferecircncia toraacutecica no pico de inspiraccedilatildeo menos a medida coletada no
pico de expiraccedilatildeo
Para fins de pesquisa consideramos a melhor medida obtida Para evitar cansaccedilo permitimos
um descanso miacutenimo de um minuto entre cada coleta
O comando verbal deve ser claro e reforccedilador Tradicionalmente pede-se ao paciente para
natildeo deslocar o tronco ou a cabeccedila para frente ou para traacutes nem movimentar os braccedilos Esta accedilatildeo
impede movimentos compensatoacuterios permitindo a avaliaccedilatildeo isolada da mobilidade da caixa toraacutecica
Durante a cirtometria livre que deve anteceder a cirtometria induzida natildeo eacute fornecida nenhuma
informaccedilatildeo sobre postura ou movimentos
Coleta de dados
Um examinador previamente treinado durante 8 horas (quando avaliou 10 crianccedilas saudaacuteveis
e 10 com DMD) coletou as medidas de toracometria do grupo S e DMD no tempo zero e um mecircs
apoacutes a primeira coleta gerou os dados para anaacutelise de confiabilidade intraexaminador Dois dias apoacutes
a coleta do tempo zero outro examinador tambeacutem previamente treinado coletou as mesmas medidas
gerando dados para anaacutelise de confiabilidade interexaminadores
Os testes foram filmados com a filmadora colocada perpendicularmente num acircngulo de 45ordm
ao sujeito sobre um tripeacute a um metro de altura numa distacircncia de 2 metros O examinador se
posicionou no lado oposto da filmadora permitindo visualizaccedilatildeo da crianccedila em avaliaccedilatildeo
A partir dos filmes foram realizadas observaccedilotildees sistemaacuteticas para registrar os movimentos
compensatoacuterios realizados pelas crianccedilas durante a inspiraccedilatildeo e expiraccedilatildeo forccediladas
A coleta de dados e a observaccedilatildeo dos filmes foram executadas por avaliadores (pesquisador e
dois avaliadores externos) que tambeacutem se submeteram a treinamento de 8 horas
3 Anaacutelise dos dados
Para caracterizaccedilatildeo dos sujeitos e estudo das variaacuteveis de compensaccedilotildees foram realizadas
anaacutelises descritivas
Por se tratar de variaacuteveis quantitativas em escala de razatildeo (toracometria) e compensaccedilotildees
observadas foi testada a normalidade de cada variaacutevel por meio do teste de aderecircncia ndash Kolmogorov-
Smirnov Verificada a normalidade foram realizados os testes de Barlett e Levene para verificar a
homogeneidade das variaacuteveis(1112)
Confirmado os pressupostos foram realizadas as correlaccedilotildees das toracometria livre e dirigida
para as medidas axial e xifoacuteide por meio do teste de correlaccedilatildeo de Pearson Foram feitas as
comparaccedilotildees entre toracometria livre e dirigida entre os grupos (grupos S e DMD) por meio da anaacutelise
de variacircncia (ANOVA) two-way tendo como fatores os grupos e as medidas de toracometria
Foi pesquisado o iacutendice de correlaccedilatildeo intra-classe (ICC) utilizando-se os resultados da
ANOVA two-way para a reprodutibilidade dos dados e ANOVA one-way com medidas repetidas para
caacutelculo da repetibilidade dos dados avaliados para que deste modo se pudesse refletir tanto o grau de
correspondecircncia quanto agrave concordacircncia entre os avaliadores1314
Para avaliar o niacutevel de confianccedila entre os diferentes examinadores (reprodutibilidade) a
amostra foi avaliada por dois examinadores diferentes treinados sem conhecimentos entre eles dos
resultados obtidos Para analisar o niacutevel de confianccedila de um mesmo examinador (repetibilidade) os
mesmos sujeitos foram examinados em duas ocasiotildees diferentes com um intervalo de um mecircs para
que este examinador natildeo memorizasse os resultados(1516
4 Resultados
41 Caracterizaccedilatildeo dos participantes
As informaccedilotildees sobre peso altura e idade estatildeo descritas na Tabela 1
Tabela 1 - Caracteriacutesticas dos indiviacuteduos estudados quanto agrave idade peso e altura e o resultado da
anaacutelise de diferenccedila entre grupos entre os grupos DMD e S (teste t)
DMD (n=30)
(cadeirantes p)
S (n=30) valor de p TEST t
Idade (anos) 101 plusmn05 95plusmn06 0332
Peso (kg)
Altura(cm)
4170plusmn120
131plusmn23
3740plusmn134 0009
139plusmn36 0003
Valores expressos em Meacutedia plusmn desvio padratildeo Diferenccedila significativa (plt005)
Foram organizados dois grupos com idade proacutexima (DMD e S) e encontrou-se
diferenccedila significativa no peso e na altura como esperado uma vez que a DMD afeta o
ganho de peso e o desenvolvimento destas crianccedilas As crianccedilas com DMD se mostraram
mais baixas e mais pesadas O ganho de peso nesta populaccedilatildeo pode estar associado agrave
inatividade7
Na avaliaccedilatildeo fiacutesica dos indiviacuteduos realizada por observaccedilatildeo direta e executada por
fisioterapeuta experiente detectou-se no grupo DMD 97 das crianccedilas apresentam algum
tipo de deformidades no toacuterax sendo as mais evidentes o abaulamento agrave direita (46) e o
toacuterax em tonel (23) Neste grupo 57 das crianccedilas apresentaram deformidades
anatocircmicas de toacuterax relacionadas com a coluna vertebral sendo que destas 46
apresentavam escoliose agrave direita 10 agrave esquerda e 1 com escoliose em S Est as alteraccedilotildees
dificultaram mas natildeo impediram a coleta de dados
No grupo S natildeo foi encontrada deformidade de toacuterax
42 Anaacutelise de confiabilidade
Foi pesquisada a confiabilidade interavaliador (reprodutibilidade) e intra-avaliador
(repetibilidade) da toracometria (axial e xifoacuteidea) e a observaccedilatildeo seguida de registro de
presenccedila de compensaccedilotildees de movimentos respiratoacuterios forccedilados das crianccedilas dos grupos
DMD e S Conforme mostrado na Tabela 2 (no final deste item) todas as medidas
pesquisadas para ambos os grupos apresentaram uma excelente confiabilidade
demonstrando precisatildeo da coletas de dados para avaliaccedilatildeo da expansibilidade toraacutecica nas
condiccedilotildees propostas
Foram realizadas as medidas de toracometria livre e dirigida em crianccedilas com DMD e em crianccedilas
saudaacuteveis e comparadas Todas as medidas de toracometria apresentaram-se diferentes
significativamente entre os grupos S e DMD dados os respectivos valores de p conforme mostrado na
Tabela 3(no final deste item) O mesmo pode ser afirmado em relaccedilatildeo ao nuacutemero de compensaccedilotildees
posturais realizadas considerando-se cada segmento corporal isoladamente
Os valores da toracometria das crianccedilas portadoras de Duchenne apresentam uma diferenccedila
estatiacutestica entre os valores da medida axial livre e dirigida sendo que a livre apresenta um valor de
expansibilidade toraacutecica maior conforme mostrado na Tabela 4(no final deste item)
Tabela 2 ndash Anaacutelise de repetibilidade (intra-examinador) e e reprodutibilidade (interexaminador)
das medidas de toracometria e compensaccedilotildees nos grupos DMD e S
Anaacutelise de repetibilidade - Grupo DMD
Toracometria
Tipo
1ordm
Avaliaccedilatildeo
2ordm
Avaliaccedilatildeo
ICC Classificaccedilatildeo
Axial
Livre 26plusmn10
25plusmn09
090 Excelente
Axial
Dirigida 18plusmn08
18plusmn09
096 Excelente
Xifoacuteide
Livre
21plusmn11
22plusmn09
095 Excelente
Xifoacuteide
Dirigida 17plusmn09
16plusmn08
090 Excelente
Compensaccedilotildees
por segmento
38plusmn05
38plusmn04
093 093 Excelente
Anaacutelise de repetibilidade - Grupo S
Toracometria Tipo
1ordm
Avaliaccedilatildeo
2ordm
Avaliaccedilatildeo
ICC Classificaccedilatildeo
Axial Livre 51plusmn09 51plusmn08 099 Excelente
Axial Dirigida 38plusmn09 38plusmn09 100 Excelente
Xifoacuteide Livre 47plusmn09 46plusmn08 098 Excelente
Xifoacuteide Dirigida 36plusmn08
36plusmn08
100
Excelente
Compensaccedilotildees
por segmento
12plusmn05
13plusmn02
096
Excelente
Anaacutelise de reprodutibilidade - Grupo DMD
Toracometria
Avaliador
1
Avaliador 2 ICC Classificaccedilatildeo P-valor
Axial Livre
26plusmn10 24plusmn09 090 Excelente 0757
Axial Dirigida
18plusmn08 20plusmn04 091 Excelente 0566
Xifoacuteide Livre
21plusmn11 22plusmn08 090 Excelente 0659
Xifoacuteide Dirigida 17plusmn09 19plusmn08 090 Excelente 0622
Compensaccedilotildees por
segmento
38plusmn05
37plusmn08
090 Excelente 0793
Tabela 2 ndash continuidade
Anaacutelise de reprodutibilidade - Grupo S
Toracometria
Avaliador
1
Avaliador 2 ICC Classificaccedilatildeo P-valor
Axial Livre
52plusmn08 52plusmn08 100 Excelente 0841
Axial Dirigida
45plusmn07 46plusmn08 098 Excelente 0568
Xifoacuteide Livre
46plusmn08 46plusmn08 100 Excelente 0777
Xifoacuteide Dirigida
43plusmn08 45plusmn08 097 Excelente 0849
Compensaccedilotildees
por segmento
12plusmn05 12plusmn09 094 Excelente 0901
P lt 005 diferenccedila estatiacutestica entre as variaacuteveis
Tabela 3 - Tabela demonstrativa da comparaccedilatildeo entre as medidas de toracometrias de crianccedilas
normais e portadoras de distrofia muscular de Duchenne
Toracometria Duchenne Normal F P-valor
Axial Livre (cm) 26plusmn10 57plusmn16 14 lt0001
Xifoacuteide Livre (cm) 21plusmn11 54plusmn16 lt0001
Axial Dirigida (cm) 18plusmn08 45plusmn11 004 lt0001
Xifoacuteide Dirigida (cm) 17plusmn09 44plusmn15 lt0001
P lt 005 diferenccedila estatiacutestica entre as variaacuteveis
Tabela 4 ndash Tabela demonstrativa da repetibilidade das medidas de toacuterax (intra-examinador) -
Crianccedilas com DMD
Toracometria Tipo 1 Avaliaccedilatildeo 2 Avaliaccedilatildeo P-valor
Axial
Livre 26plusmn10 25plusmn09 lt0001
Axial
Dirigida 18plusmn08 18plusmn09 lt0001
Xifoacuteide
Livre 21plusmn11 22plusmn09 lt0001
Xifoacuteide
Dirigida 38plusmn05 38plusmn04 lt0001
P lt 005 diferenccedila estatiacutestica entre as variaacuteveis
43 Movimentos compensatoacuterios (descriccedilatildeo qualitativa)
A comparaccedilatildeo entre o nuacutemero de compensaccedilotildees posturais apresentadas pelas crianccedilas foi
significativamente maior no grupo DMD com plt0001
Durante a toracometria livre foi possiacutevel observar que no grupo DMD 13 participantes realizaram
compensaccedilotildees de ombro com movimentos de elevaccedilatildeo e rotaccedilatildeo lateral seguida de depressatildeo e
rotaccedilatildeo medial extensatildeo seguida de flexatildeo da cabeccedila anteriorizaccedilatildeo com extensatildeo do tronco seguida
de retorno agrave posiccedilatildeo inicial sendo que 5 participantes utilizaram inclusive um leve suporte das matildeos
como alavanca para deslocamento de tronco Outros 17 participantes utilizaram movimentos
compensatoacuterios menos impactantes associando movimentos anteriorizaccedilatildeo com extensatildeo seguida de
retorno agrave posiccedilatildeo inicial do tronco associados com flexatildeo e extensatildeo de cabeccedila
No grupo S 12 participantes realizaram compensaccedilatildeo com movimentos de flexatildeo e extensatildeo
de cabeccedila 4 crianccedilas realizaram anteriorizaccedilatildeo e retorno agrave posiccedilatildeo inicial do tronco e 8 meninos
realizaram compensaccedilotildees com elevaccedilatildeo e depressatildeo de ombros 6 participantes realizaram
movimentos associados de elevaccedilatildeo e depressatildeo de ombros com flexatildeo e extensatildeo de cabeccedila Todas as
crianccedilas do grupo S realizaram compensaccedilotildees mas com movimentos mais suaves e de menor
amplitude e com nuacutemero menor de estruturas mobilizadas que as crianccedilas do grupo DMD
5 Discussatildeo
Na avaliaccedilatildeo e durante as intervenccedilotildees fisioterapecircuticas em diferentes patologias
respiratoacuterias a mensuraccedilatildeo da amplitude de movimento toraacutecico tem sido utilizada por ser um meacutetodo
barato faacutecil de aprender e aplicar apropriado para cliacutenica Mesmo quando o pulmatildeo natildeo estaacute
diretamente envolvido como por exemplo nas cirurgias de laparotomia as alteraccedilotildees pulmonares
podem ocorrer e a teacutecnica de toracometria pode ser utilizada para gerar indicadores dos bloqueios da
mobilidade toraacutecica decorrentes da intervenccedilatildeo171819
A toracometria mesmo sendo uma teacutecnica
limitada quando usada de forma criteriosa pode fornecer ao fisioterapeuta dados do estado da
funcionalidade da caixa toraacutecica1920
A avaliaccedilatildeo respiratoacuteria de crianccedilas portadoras de Duchenne gera dados fundamentais na
tomada de decisatildeo cliacutenica especialmente na rotina do fisioterapeuta que pode se beneficiar do exame
de toracometria
Um estudo com pacientes asmaacuteticos submetidos agrave manipulaccedilatildeo osteopaacutetica demonstrou a
eficaacutecia do tratamento por meio da avaliaccedilatildeo por toracometria2021
Em crianccedilas com fibrose ciacutestica
submetidas a fisioterapia22
o estado funcional pulmonar esteve indiretamente refletido na
expansibilidade toraacutecica que foi obtida por toracometria
Em pessoas saudaacuteveis a eficaacutecia e reprodutibilidade da avaliaccedilatildeo da expansibilidade toraacutecica
por toracometria utilizando fita meacutetrica mostrou ser um meacutetodo altamente reprodutiacutevel e com boa
confiabilidade10
No presente estudo todas as medidas de toracometria em ambas as anaacutelises
(reprodutibilidade e repetibilidade) apresentaram excelente confiabilidade demonstrando uma
precisatildeo dessa medida para avaliaccedilatildeo da expansibilidade toraacutecica tambeacutem em crianccedilas inclusive nas
crianccedilas com DMD Estes achados facilitam a compreensatildeo de resultados semelhantes quando
avaliamos crianccedilas mesmo estas tendo deformidades toraacutecicas
Juntamente com a fraqueza simultacircnea progressiva dos muacutesculos respiratoacuterios ocorre uma
insuficiecircncia pulmonar restritiva por alteraccedilatildeo postural alterando a expansibilidade pulmonar A
maioria dos pacientes com DMD desenvolvem uma escoliose progressiva quando eles deixam de
deambular e passam a fazer uso da cadeira de rodas Nesta fase tambeacutem desenvolvem ou acentuam as
deformidades toraacutecicas e peacutelvicas2324
Na caracterizaccedilatildeo e avaliaccedilatildeo postural dos nossos participantes
encontramos alteraccedilotildees posturais sendo que 46 apresentavam escoliose com concavidade agrave direita
10 a esquerda e 1 em ldquoSrdquo
Em estudo longitudinal25
que avaliou por observaccedilatildeo direta a postura a correlaccedilatildeo entre
deformidades toraacutecicas e alteraccedilotildees pulmonares a diminuiccedilatildeo da capacidade vital esteve ligada com
piora da deformidade toraacutecica As deformidades e sua associaccedilatildeo com a fraqueza muscular na DMD
devem ser pesquisadas e acompanhada durante evoluccedilatildeo da doenccedila24
Estas alteraccedilotildees progressivas posturais e motoras podem levar essas crianccedilas a construiacuterem
estrateacutegias adaptativas para alcanccedilarem o movimento desejado Em um estudo para avaliar funccedilatildeo
bimanual em crianccedilas com Duchenne26
os autores encontraram que em consequecircncia da fraqueza
muscular caracteriacutestica da doenccedila essas crianccedilas encontram ajustes antecipatoacuterios posturais para
completarem suas funccedilotildees
A fraqueza da musculatura respiratoacuteria altera os volumes pulmonares dificultando a expansatildeo
pulmonar ateacute sua capacidade total25
Aleacutem da dificuldade para gerar volume pulmonar esta perda
associada agrave fraqueza muscular tambeacutem leva agrave uma dificuldade para gerar mecanismos de defesa
como a tosse2728
As alteraccedilotildees progressivas respiratoacuterias tambeacutem podem levar essas crianccedilas a gerar
adaptaccedilotildees ventilatoacuterias e a ajustarem a cinemaacutetica respiratoacuteria com o agravamento da doenccedila como
adotar predominantemente um padratildeo respiratoacuterio abdominal2930
O presente estudo propocircs uma expansatildeo na execuccedilatildeo da teacutecnica de toracometria utilizando-a
de duas formas a toracometria livre e a dirigida que poderiam fornecer indicadores das compensaccedilotildees
posturais facilitadoras da respiraccedilatildeo nas crianccedilas portadoras de DMD Foram encontradas diferenccedilas
significativas em todas as medidas de toracometria entre os grupos de crianccedilas saudaacuteveis e com DMD
sendo este uacuteltimo grupo caracterizado por medidas menores Quando analisados os valores de
expansibilidade toraacutecica somente no grupo DMD e encontramos um valor maior quando foram
permitidas compensaccedilotildees na toracometria livre em relaccedilatildeo agrave toracometria dirigida
Para alcanccedilar maior expansibilidade toraacutecica essas crianccedilas realizaram na toracometria livre
compensaccedilotildees como movimentaccedilatildeo de cabeccedila associada ao ombro e estas associadas agrave movimentaccedilatildeo
de toraacutecica e lombar Portanto assim como para funccedilotildees motoras essas crianccedilas criam estrateacutegias
compensatoacuterias tambeacutem para melhora da funccedilatildeo respiratoacuteria sendo beneacuteficas visto que assim elas satildeo
capazes de aumentar sua expansibilidade toraacutecica
O limite deste trabalho estaacute principalmente na impossibilidade de graduar as compensaccedilotildees
realizadas durante a cirtometria livre Propotildee-se o uso de marcadores nas regiotildees de saliecircncias
proeminecircncias oacutesseas (ou pontos anatocircmicos preacute-definidos) a fim de se obter referencias que possam
gerar dados de angulaccedilatildeo dos deslocamentos em na anaacutelise cinemaacutetica permitindo gerar dados
mensuraacuteveis comparaacuteveis e permanentes uma vez que as imagens geram um banco de dados com
filmagens
6 Conclusotildees
O meacutetodo de avaliaccedilatildeo testado - toracometria expandida livre e dirigida com observaccedilatildeo de
movimentos compensatoacuterios - apresentou replicabilidade e reprodutibilidade excelentes
Encontrou-se diferenccedila significativa nas medidas obtidas por meio das duas rotinas de
mensuraccedilatildeo propostas que geraram informaccedilotildees complementares na avaliaccedilatildeo respiratoacuteria destes
pacientes
Foi possiacutevel observar que a realizaccedilatildeo de movimentos compensatoacuterios eacute comum durante a
inspiraccedilatildeo seguida de expiraccedilatildeo forccediladas e estas compensaccedilotildees envolvem um nuacutemero maior de
seguimentos no grupo DMD
Sugere-se a utilizaccedilatildeo do meacutetodo de toracometria livre e dirigida em rotinas de avaliaccedilatildeo
pulmonar de crianccedilas com distrofia muscular de Duchenne ou doenccedilas similares a exemplo da
distrofia muscular de Becker
ANEXO I
HOSPITAL DAS CLIacuteNICAS
DA FACULDADE DE MEDICINA DA UNIVERSIDADE DE SAtildeO
PAULO
CAIXA POSTAL 8091 ndash SAtildeO PAULO - BRASIL
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
(Instruccedilotildees para preenchimento no verso)
_____________________________________________________________________
I - DADOS DE IDENTIFICACcedilAtildeO DO SUJEITO DA PESQUISA OU RESPONSAacuteVEL LEGAL
1 NOME DO PACIENTE
DOCUMENTO DE IDENTIDADE Nordm SEXO M Ž F Ž
DATA NASCIMENTO
ENDERECcedilO Nordm APTO
BAIRRO CIDADE
CEP TELEFONE DDD ()
2RESPONSAacuteVEL LEGAL
NATUREZA (grau de parentesco tutor curador etc)
DOCUMENTO DE IDENTIDADE SEXO M Ž F Ž
DATA NASCIMENTO
ENDERECcedilO Nordm APTO
BAIRRO CIDADE
CEP TELEFONE DDD ()
______________________________________________________________
II - DADOS SOBRE A PESQUISA CIENTIacuteFICA
1 TIacuteTULO DO PROTOCOLO DE PESQUISA
PESQUISADOR
CARGOFUNCcedilAtildeO
INSCRICcedilAtildeO CONSELHO REGIONAL Nordm
UNIDADE DO HCFMUSP
3 AVALIACcedilAtildeO DO RISCO DA PESQUISA SEM RISCO
(probabilidade de que o indiviacuteduo sofra algum dano como consequecircncia imediata ou tardia do estudo)
4DURACcedilAtildeO DA PESQUISA
III - REGISTRO DAS EXPLICACcedilOtildeES DO PESQUISADOR AO PACIENTE OU SEU
REPRESENTANTE LEGAL SOBRE A PESQUISA CONSIGNANDO
1 justificativa e os objetivos da pesquisa
2 procedimentos que seratildeo utilizados e propoacutesitos incluindo a identificaccedilatildeo dos procedimentos que satildeo
experimentais
3 desconfortos e riscos esperados
4 benefiacutecios que poderatildeo ser obtidos
5 procedimentos alternativos que possam ser vantajosos para o indiviacuteduo
_______________________________________________________________
IV - ESCLARECIMENTOS DADOS PELO PESQUISADOR SOBRE GARANTIAS DO SUJEITO
DA PESQUISA CONSIGNANDO
1 acesso a qualquer tempo agraves informaccedilotildees sobre procedimentos riscos e benefiacutecios relacionados agrave
pesquisa inclusive para dirimir eventuais duacutevidas
2 liberdade de retirar seu consentimento a qualquer momento e de deixar de participar do estudo sem que
isto traga prejuiacutezo agrave continuidade da assistecircncia
3 salvaguarda da confidencialidade sigilo e privacidade
4 disponibilidade de assistecircncia no HCFMUSP por eventuais danos agrave sauacutede decorrentes da pesquisa
5 viabilidade de indenizaccedilatildeo por eventuais danos agrave sauacutede decorrentes da pesquisa
______________________________________________________________
V INFORMACcedilOtildeES DE NOMES ENDERECcedilOS E TELEFONES DOS RESPONSAacuteVEIS PELO
ACOMPANHAMENTO DA PESQUISA PARA CONTATO EM CASO DE
INTERCORREcircNCIAS CLIacuteNICAS E REACcedilOtildeES ADVERSAS
______________________________________________________________
VI OBSERVACcedilOtildeES COMPLEMENTARES
_______________________________________________________________
VII - CONSENTIMENTO POacuteS-ESCLARECIDO
Declaro que apoacutes convenientemente esclarecido pelo pesquisador e ter entendido o que me foi explicado
consinto em participar do presente Protocolo de Pesquisa
Satildeo Paulo de de 20
__________________________________________
assinatura do sujeito da pesquisa ou responsaacutevel legal assinatura do pesquisador
(carimbo ou nome
Legiacutevel)
ANEXO II
Ficha de Avaliaccedilatildeo
Nome Idade
DN Peso Altura
DMD ( ) Normais ( )
Medida Medida
Cirtometria Inicialfinal Inicialfinal
1 Medida Livre Delta Dirigida Delta
Axilar
Xifoide
2 Medida Livre Dirigida
Axilar
Xifoide
3 Medida Livre Dirigida
Axilar
Xifoide
Avaliador
Data
ANEXO III
FICHA PARA AVALIACcedilAtildeO DOS INDIVIDUOS FILMADOS
Nuacutemero ______________________
POSTURA
CABECcedilA Deslocamento anterior sem deslocamento
Flexatildeo deslocamento posterior
Extensatildeo deslocamento vertical
OMBRO Anteriorizaccedilatildeo elevaccedilatildeo
Posteriorizaccedilatildeo depressatildeo
Rotaccedilatildeo interna rotaccedilatildeo externa
Sem movimentaccedilatildeo
TRONCO Deslocamento anterior
Deslocamento posterior
Flete
Sem movimentaccedilatildeo
Estende
ANEXO IV
Aprovaccedilatildeo comissatildeo eacutetica
APROVACcedilAtildeO
A Comissatildeo de Eacutetica para Anaacutelise de Projetos de Pesquisa - CAPPesq da
Diretoria Cliacutenica do Hospital das Cliacutenicas e da Faculdade de Medicina da Universidade de Satildeo Paulo
em sessatildeo de 15072009 APROVOU o Protocolo de Pesquisa nordm 068509 intitulado
CIRTOMETRIA TORAacuteCICA EM CRIANCcedilAS COM DISTROFIA MUSCULAR DE
DUCHENNE ndash REFINAMENTO DE METODOLOGIA DE AVALIACcedilAtildeO apresentado pelo
Departamento de FISIOTERAPIA FONOAUDIOLOGIA E TERAPIA OCUPACIONAL
inclusive o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido
Cabe ao pesquisador elaborar e apresentar agrave CAPPesq os relatoacuterios parciais e
final sobre a pesquisa (Resoluccedilatildeo do Conselho Nacional de Sauacutede nordm 196 de 10101996 inciso IX2
letra c)
Pesquisador (a) Responsaacutevel Faacutetima Aparecida Caromano
Pesquisador (a) Executante Agenor Garcia Junior
CAPPesq 16 de Julho de 2009
PROF DR CLAUDIO LEONE
Vice - Presidente da Comissatildeo de Eacutetica para Anaacutelise
de Projetos de Pesquisa
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39 Salomatildeo PDN Silva AL Repercussotildees respiratoacuterias funcionais da hernioplastia
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41 Sampaio LMM Adaptaccedilotildees fisioloacutegicas do paciente asmaacutetico ao exerciacutecio fiacutesico
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42 Silva AB Efeitos da suplementaccedilatildeo de L-carnitina em pacientes com DPOC
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30 Gulham E G Thoracic kyphoss Rib Mobility and Lung Volumes in Normal Women and
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INTRODUCcedilAtildeO
O presente trabalho teve como motivaccedilatildeo a dificuldade de avaliaccedilatildeo e monitorizaccedilatildeo dos
portadores de Distrofia Muscular de Duchenne Os testes de funccedilatildeo pulmonar aleacutem de serem custosos
satildeo de difiacutecil acesso para maioria da populaccedilatildeo A toracometria consiste num sistema simples e de
faacutecil manejo e execuccedilatildeo A necessidade de verificarmos a confiabilidade e a repetibilidade nos levou
a realizarmos uma divisatildeo em dois grupos um com crianccedilas normais e outro com portadoras de
distrofia muscular de Duchenne e dividirmos a toracometria em livre e dirigida a fim de criarmos
possibilidades de anaacutelise diferentes
Os dois grupos foram submetidos a aos dois tipos de avaliaccedilatildeo e seus dados comparados
A fundamentaccedilatildeo deste estudo passa pela revisatildeo da evoluccedilatildeo da disfunccedilatildeo respiratoacuteria em
pessoas com DMD e a influecircncia das mudanccedilas de postura (mecanismos de compensaccedilatildeo ou
simplesmente a mobilidade) do tronco a partir da posiccedilatildeo sentada (escrito em parceria com Adriana
M Contesini) Estes temas seratildeo abordados em capiacutetulos separados
O experimento seraacute apresentado nesta dissertaccedilatildeo tal qual foi escrito para publicaccedilatildeo
REVISAtildeO DE LITERATURA
Distrofia muscular de Duchenne ndash funccedilatildeo respiratoacuteria
A distrofia muscular do tipo Duchene (DMD) eacute um distuacuterbio geneacutetico de caraacuteter
recessivo com alta taxa de mutaccedilatildeo cuja alteraccedilatildeo inicial estaacute localizada no cromossomo
Xp21 Manifesta-se no sexo masculino sendo as mulheres portadoras desenvolvendo-se
excepcionalmente em dois casos na siacutendrome de Turner (45X) e nos casos em que os dois
genes herdados forem afetados O distuacuterbio geneacutetico eacute causador da diminuiccedilatildeo da proteiacutena
distrofina na superfiacutecie dos muacutesculos causando uma ruptura na membrana do sarcocircmero
(gaps)(5455)
levando a desintegraccedilotildees locais destes e causando uma lesatildeo da fibra muscular
esqueleacutetica de caraacuteter progressivo e irreversiacutevel podendo acometer a musculatura cardiacuteaca
e o sistema nervoso(0102)
Sua incidecircncia eacute de um para cada trecircs mil e quinhentos nascidos vivos do sexo masculino No Brasil
satildeo setecentos novos casos de DMD por ano(02)
As investigaccedilotildees demonstram que cerca de um terccedilo
ou mais dos casos satildeo decorrentes de novas mutaccedilotildees(54)
LEVY (1978) afirmou que as manifestaccedilotildees cliacutenicas normalmente comeccedilam nos primeiros
trecircs anos de vida e os afetados natildeo satildeo capazes de andar apoacutes os dezesseis anos de vida Um dos
achados iniciais da doenccedila eacute o aumento da musculatura do triacuteceps sural acompanhado frequentemente
pelo envolvimento funcional inicial dos movimentos do ciacutengulo do membro inferior No exame fiacutesico
encontra-se aumento do volume muscular sendo que sua palpaccedilatildeo demonstra uma firmeza e
resistecircncia anormais achado este caracterizado como pseudo-hipertrofia que pode acometer outros
grupos musculares como os muacutesculos masseter deltoacuteide e serraacutetil anterior(55)
Inicialmente encontra-se
comprometimento simeacutetrico da musculatura acompanhado de deacuteficit motor dos muacutesculos do ciacutengulo
do membro inferior e posteriormente outros grupos musculares como os do ciacutengulo do membro
superior satildeo afetados de maneira progressiva(56)
Apoacutes a restriccedilatildeo ao leito o paciente apresenta uma progressatildeo raacutepida da perda de forccedila
muscular devido agrave imobilidade levando a comprometimento respiratoacuterio(13)
A degeneraccedilatildeo
progressiva da musculatura afeta de forma sistecircmica o organismo e a musculatura respiratoacuteria gerando
alteraccedilotildees na contratibilidade acarretando que o indiviacuteduo necessita gerar compensaccedilotildees
biomecacircnicas a fim de manter sua capacidade vital dentro de uma faixa de normalidade que
possibilite a este manter a melhor oxigenaccedilatildeo possiacutevel dos tecidos Dentre as alteraccedilotildees podemos
encontrar as relacionadas agrave caixa toraacutecica como a escoliose cifose lordose abaulamento elevaccedilotildees
de uacuteltimos arcos costais e as de caraacuteter muscular como a solicitaccedilatildeo da musculatura acessoacuteria que
consiste nos musculos esternocleidomastoacuteideo peitoral maior e trapeacutezio No caso de uma situaccedilatildeo em
que seja necessaacuteria uma inspiraccedilatildeo forccedilada os muacutesculos posturais podem ser acionados Estudos
realizados revelam que a reduccedilatildeo da capacidade vital eacute maior quanto mais severa for a escoliose
mostrado que o aumento de dez graus da curvatura implica em diminuiccedilatildeo de quatro por cento da
capacidade vital(26)
A maior causa de oacutebito destes indiviacuteduos eacute a falha respiratoacuteria ou infecccedilatildeo pulmonar
ocorrendo em torno 75 dos casos(57)
A capacidade vital comeccedila a decair logo aos sete anos de idade sendo que aos quatorze anos
atinge metade do valor esperado e aos vinte e um atinge vinte por cento do esperado O padratildeo
respiratoacuterio destes pacientes com fraqueza muscular eacute de respiraccedilatildeo raacutepida e superficial com volume
corrente menor do que em pessoas sadias e estaacute associado com a presenccedila de alteraccedilotildees nas pressotildees
parciais dos gases sanguiacuteneos A complacecircncia encontra-se reduzida Os muacutesculos intercostais
internos e abdominais que auxiliam a expiraccedilatildeo tambeacutem satildeo acometidos reduzindo a efetividade da
tosse e consequumlentemente a eliminaccedilatildeo de secreccedilotildees(5758)
Observa-se diminuiccedilatildeo gradual da capacidade vital na adolescecircncia comprometendo tambeacutem
os volumes de reserva inspiratoacuterio aumentando o volume residual correlacionados agrave fraqueza
muscular progressiva e a escoliose(22232425)
Quando a curvatura da coluna excede 35deg nestes
indiviacuteduos a capacidade vital encontra-se menor que 40 dos valores normais(26)
Durante o sono o deacuteficit muscular se agrava principalmente em decuacutebito dorsal ou ventral
onde a musculatura respiratoacuteria encontra-se em desvantagem biomecacircnica acarretando quadros de
hipopneacuteia e apneacuteia que produzem fragmentaccedilatildeo do sono e sonolecircncia diurna agraves vezes acompanhada
de cefaleacuteia matinal fadiga baixa concentraccedilatildeo e alteraccedilotildees psicoloacutegicas incluindo confusatildeo e
depressatildeo(57)
Na avaliaccedilatildeo do toacuterax utilizando o exame fiacutesico para fornecer o diagnoacutestico
fisioterapecircutico criando condiccedilotildees para o iniacutecio da terapecircutica preventiva ou curativa e
estabelecer o provaacutevel prognoacutestico do paciente Na determinaccedilatildeo das disfunccedilotildees toraacutecicas eacute
necessaacuterio um exame especiacutefico que inclui a avaliaccedilatildeo da mobilidade toraacutecica por meio da
cirtometria11
Este meacutetodo tem despertado bastante interesse por se tratar de uma teacutecnica
acessiacutevel e de faacutecil execuccedilatildeo que fornece dados quantitativos da mobilidade toraacutecica
A toracometria consiste na realizaccedilatildeo de medidas das circunferecircncias do toacuterax
gerando informaccedilotildees sobre os movimentos respiratoacuterios16
Sendo uma forma simples e
acessiacutevel de avaliar a expansibilidade toraacutecica apenas uma fita meacutetrica eacute
necessaacuteria Encontraram-se na literatura uma seacuterie de propriedades atribuiacutedas agrave cirtometria
diversos protocolos que adotaram diferentes posturas e pontos anatocircmicos de referecircncia16-
182021
Postura Sentada e Funccedilatildeo Respiratoacuteria
A adoccedilatildeo da postura biacutepede pelo homem trouxe mudanccedilas aos diferentes sistemas
corporais(1)
A respiraccedilatildeo eacute uma funccedilatildeo primordial para a sobrevivecircncia do indiviacuteduo e seu sistema
constitui-se de uma interaccedilatildeo entre meio interno e externo(26)
Com as mudanccedilas estruturais ocorridas
no decorrer da evoluccedilatildeo humana o sistema respiratoacuterio sofreu alteraccedilotildees das relaccedilotildees entre coluna
vertebral e cracircnio alteraccedilotildees da orofaringe ligeira reduccedilatildeo da altura da caixa toraacutecica e deslocamento
das costelas dando ao toacuterax uma forma mais aplanada para permitir uma melhor adaptaccedilatildeo agrave forccedila da
gravidade na posiccedilatildeo ortostaacutetica Os gradientes circulatoacuterios e ventilatoacuterios dos pulmotildees passaram de
um eixo dorsoventral para um aacutepico-basal enquanto os muacutesculos respiratoacuterios modificaram sua
disposiccedilatildeo estrutural e funcional(1)
A caixa toraacutecica apresenta iacutentima relaccedilatildeo com os pulmotildees o ciclo respiratoacuterio exige
sincronismo entre a caixa toraacutecica o pulmatildeo e a musculatura atuando de forma coordenada(7)
Inuacutemeros fatores podem influenciar seu funcionamento tais como fatores hormonais emocionais de
comportamento postura medicamentos entre outros(26)
Sabe-se que mesmo tarefas passivas como
realizaccedilatildeo de caacutelculos mentais exposiccedilatildeo a ruiacutedos ou a imagens aversivas podem causar alteraccedilotildees na
resistecircncia das vias aeacutereas uma vez que as respostas respiratoacuterias satildeo dependentes da estimulaccedilatildeo
autonocircmica causando alteraccedilotildees dos paracircmetros ventilatoacuterios do indiviacuteduo(6)
Aleacutem disso alteraccedilotildees no posicionamento corporal e na atuaccedilatildeo das forccedilas da gravidade
entre outros fatores ocasionam mudanccedilas na funccedilatildeo respiratoacuteria em diferentes intensidades e
associada a diferentes patologias(1)
Os efeitos da postura sobre a funccedilatildeo respiratoacuteria tecircm motivado inuacutemeros pesquisadores que
analisaram dados referentes agrave funccedilatildeo pulmonar com o objetivo de rastrear todas as alteraccedilotildees
envolvidas nos mecanismos de adaptaccedilatildeo agrave mudanccedila da postura corporal por meio de diferentes
recursos(6815)
Para o fisioterapeuta a importacircncia da organizaccedilatildeo e divulgaccedilatildeo deste conhecimento
estaacute na necessidade de compreender e fundamentar as orientaccedilotildees a serem fornecidas para pessoas que
permanecem grande parte do dia na postura sentada aleacutem de permitir o entendimento de como estas
alteraccedilotildees podem interferir na funccedilatildeo respiratoacuteria de indiviacuteduos saudaacuteveis e inferir a partir daiacute sua
importacircncia para pessoais em condiccedilotildees especiais como obesos gestantes e usuaacuterios de cadeira de
rodas entre outros
Os efeitos da postura sobre a funccedilatildeo respiratoacuteria tecircm motivado pesquisas com o objetivo de
rastrear alteraccedilotildees nos mecanismos de adaptaccedilatildeo agrave mudanccedila da postura corporal
Nos estudos sobre postura sentada observa-se que as alteraccedilotildees satildeo significativas em
indiviacuteduos com doenccedilas pulmonares cardiacuteacas e nos idosos entre outros e que mesmo em indiviacuteduos
saudaacuteveis as alteraccedilotildees nos testes de funccedilatildeo podem ultrapassar a variaccedilatildeo dos valores considerados
normais para uma dada posiccedilatildeo A revisatildeo do tema mostrou que faz-se necessaacuterios estudos para
determinar o efeito cumulativo destas alteraccedilotildees que podem ser significativas em indiviacuteduos saudaacuteveis
com algum fator complicador como por exemplo a obesidade ou a gravidez e quais as alternativas
possiacuteveis para minimizar estes efeitos
Toracometria em crianccedilas com distrofia muscular de Duchenne ndash expansatildeo de
metodologia de avaliaccedilatildeo
Distrofia Muscular de Duchenne (DMD) eacute a segunda desordem geneacutetica mais comum em
humanos Constituiacute um distuacuterbio geneacutetico de caraacuteter recessivo com alta taxa de mutaccedilatildeo localizado
em Xp21 Esta mutaccedilatildeo causa um defeito na estrutura da membrana muscular que tem como
consequecircncia a ausecircncia ou diminuiccedilatildeo da produccedilatildeo da proteiacutena distrofina responsaacutevel entre outras
funccedilotildees pela integridade da membrana basal da fibra muscular O quadro cliacutenico da DMD caracteriza-
se principalmente pela degeneraccedilatildeo progressiva e irreversiacutevel da musculatura esqueleacutetica levando
incapacidade de deambulaccedilatildeo e insuficiecircncia respiratoacuteria por fraqueza muscular(1)
Em decorrecircncia da fraqueza da musculatura postural e respiratoacuteria a maioria dos pacientes
com DMD desenvolvem escoliose eou deformidades na caixa toraacutecica com comprometimento da
biomecacircnica respiratoacuteria(23)
e diminuiccedilatildeo dos volumes pulmonares incapacitando a expansatildeo
ateacute sua capacidade maacutexima e o retorno ao volume resiacutedual(45)
resultando em uma ventilaccedilatildeo
inadequada em situaccedilatildeo de aumento das cargas mecacircnicas e necessidades elevadas de
ventilaccedilatildeo(6)
Uma accedilatildeo abrangente multi e interdisciplinar organizada para manter o paciente em
sua melhor condiccedilatildeo fiacutesica possiacutevel eacute a melhor opccedilatildeo(1)
pois tem uma funccedilatildeo preventiva e
atua nos aspectos primaacuterios e secundaacuterios da doenccedila podendo favorecer a histoacuteria natural e
melhorar a qualidade de vida(7)
A preocupaccedilatildeo com a funccedilatildeo respiratoacuteria se justifica por ser
a falecircncia respiratoacuteria a principal causa de morte nesta populaccedilatildeo
Nas avaliaccedilotildees fisioterapecircuticas de pacientes com patologias respiratoacuterias a mensuraccedilatildeo da
amplitude de movimento toraacutecico por meio da toracometria tambeacutem denominada perimetria toraacutecica
tem sido utilizada devido a sua praticidade rapidez e baixo custo de execuccedilatildeo(8)
Em situaccedilotildees de inspiraccedilatildeo forccedilada na presenccedila de fraqueza muscular os muacutesculos posturais
podem ser acionados gerando compensaccedilotildees biomecacircnicas(3)
Estas compensaccedilotildees embora positivas
em casos de pacientes com doenccedilas degenerativas progressivas por fornecerem uma estrateacutegia de
compensaccedilatildeo para obtenccedilatildeo da accedilatildeo desejadasatildeo pouco estudadas e desconsideradas durante a
avaliaccedilatildeo da mobilidade toraacutecica A compreensatildeo do movimento do gradil costal agrave custa da
musculatura respiratoacuteria e dos movimentos compensatoacuterios decorrentes do uso de musculatura
acessoacuteria e postural satildeo informaccedilotildees complementares que auxiliam na compreensatildeo do quadro da
mobilidade toraacutecica associada com a respiraccedilatildeo profunda Conhecer as possibilidades de movimentos
compensatoacuterios que podem auxiliar os pacientes com DMD em situaccedilotildees onde sejam exigidas
respiraccedilotildees forccediladas pode auxiliar o fisioterapeuta a estabelecer junto com o paciente estrateacutegias
com comportamentos motores previamente treinados
Diante do exposto os objetivos deste estudo foram expandir a teacutecnica de coleta de dados de
toracometria de tal forma a permitir a avaliaccedilatildeo das compensaccedilotildees posturais analisar a confiabilidade
intra e interexaminador da ferramenta quando aplicada em crianccedilas saudaacuteveis e portadoras de DMD e
caracterizar os movimentos toraacutecicos destas durante a respiraccedilatildeo profunda
2 Meacutetodo
Estudo aprovado pelo Comitecirc de Eacutetica da Faculdade de Medicina da Universidade de Satildeo
Paulo no processo nuacutemero 068509
21 Sujeitos
Participaram 60 crianccedilas do sexo masculino sendo 30 com distrofia muscular de Duchenne
(101plusmn05 anos) ndash grupo DMD e 30 saudaacuteveis (95plusmn06 anos) ndash grupo S
O criteacuterio de inclusatildeo foi aacute ausecircncia de doenccedila respiratoacuteria crocircnica
Criteacuterios de exclusatildeo do estudo tanto para o grupo DMD quanto para o grupo S a presenccedila
de qualquer doenccedila aguda como lesotildees musculoesqueleacuteticas gripes e resfriados durante o periacuteodo de
coleta de dados e a incapacidade de compreensatildeo do teste proposto
O estudo foi realizado no Laboratoacuterio de Fisioterapia e Comportamento do Curso de
Fisioterapia da FMUSP na Associaccedilatildeo Brasileira de Distrofia Muscular (ABDIM) e em uma Escola
Estadual de Ensino Fundamental da Cidade de Satildeo Paulo
22 Procedimentos
Expansatildeo do meacutetodo de toracometria
A medida da amplitude toraacutecica como descrita na literatura eacute realizada por meio da
cirtometria utilizando-se uma fita meacutetrica escalonada em centiacutemetros (cm) e coletada em duas
regiotildees a saber na altura das axilas e na altura do processo xifoacuteide As referecircncias usadas para as
coletas de medidas satildeo na altura das axilas no plano frontal o terceiro espaccedilo intercostal No plano
dorsal eacute utilizado o processo espinhoso da quinta veacutertebra toraacutecica Para coleta de medida na altura do
processo xifoacuteide no plano frontal eacute usada a ponta do apecircndice xifoacuteide e no plano dorsal o processo
espinhoso da deacutecima veacutertebra toraacutecica9
Em trabalhos recentes usando homens adultos jovens a coleta da toracometria como
utilizada tradicionalmente mostrou ser uma teacutecnica replicaacutevel e utilizaacutevel na praacutetica cliacutenica910
Sugerimos manter a coleta destas medidas e complementar os dados coletando as mesmas
medidas permitindo-se ao paciente a realizaccedilatildeo de todos os movimentos de cabeccedila tronco e membros
superiores que se faccedilam necessaacuterios para que este realize inspiraccedilatildeo e expiraccedilatildeo profundas permitindo
assim a visualizaccedilatildeo dos movimentos compensatoacuterios
Propomos que a coleta de dados com movimentos livres que denominamos toracometria
livre seja precedida da coleta com os movimentos bloqueados (tradicional) que chamamos de
toracometria dirigida Para o estudo dos movimentos compensatoacuterios propomos que a coleta de dados
da toracometria seja filmada e observada de forma sistemaacutetica isto eacute de tal forma que cada
seguimento corporal (cabeccedila pescoccedilo membros superiores e tronco) possa ser observado quantas
vezes se faccedila necessaacuterio ateacute que o examinador conclua sobre a presenccedila ou natildeo de movimentos
compensatoacuterios e descreva o tipo de movimento executado O dado deve ser registrado para posterior
anaacutelise
Para coletar os dados utilizando a teacutecnica de toracometria expandida orienta-se o voluntaacuterio
para que realize uma inspiraccedilatildeo maacutexima e logo apoacutes uma expiraccedilatildeo maacutexima enquanto que a fita
meacutetrica colocada ao redor do toacuterax em posiccedilotildees anatocircmicas definidas desloca-se acompanhando a
expansatildeo do toacuterax O procedimento eacute aplicado em niacutevel superior e inferior do toacuterax e o examinador
acompanha os movimentos dos pacientes Para cada variaacutevel devem ser coletadas 3 medidas relativas
agrave inspiraccedilatildeo e agrave expiraccedilatildeo forccediladas e a diferenccedila entre ambas eacute registrada ou seja a medida coletada
diz respeito agrave medida da circunferecircncia toraacutecica no pico de inspiraccedilatildeo menos a medida coletada no
pico de expiraccedilatildeo
Para fins de pesquisa consideramos a melhor medida obtida Para evitar cansaccedilo permitimos
um descanso miacutenimo de um minuto entre cada coleta
O comando verbal deve ser claro e reforccedilador Tradicionalmente pede-se ao paciente para
natildeo deslocar o tronco ou a cabeccedila para frente ou para traacutes nem movimentar os braccedilos Esta accedilatildeo
impede movimentos compensatoacuterios permitindo a avaliaccedilatildeo isolada da mobilidade da caixa toraacutecica
Durante a cirtometria livre que deve anteceder a cirtometria induzida natildeo eacute fornecida nenhuma
informaccedilatildeo sobre postura ou movimentos
Coleta de dados
Um examinador previamente treinado durante 8 horas (quando avaliou 10 crianccedilas saudaacuteveis
e 10 com DMD) coletou as medidas de toracometria do grupo S e DMD no tempo zero e um mecircs
apoacutes a primeira coleta gerou os dados para anaacutelise de confiabilidade intraexaminador Dois dias apoacutes
a coleta do tempo zero outro examinador tambeacutem previamente treinado coletou as mesmas medidas
gerando dados para anaacutelise de confiabilidade interexaminadores
Os testes foram filmados com a filmadora colocada perpendicularmente num acircngulo de 45ordm
ao sujeito sobre um tripeacute a um metro de altura numa distacircncia de 2 metros O examinador se
posicionou no lado oposto da filmadora permitindo visualizaccedilatildeo da crianccedila em avaliaccedilatildeo
A partir dos filmes foram realizadas observaccedilotildees sistemaacuteticas para registrar os movimentos
compensatoacuterios realizados pelas crianccedilas durante a inspiraccedilatildeo e expiraccedilatildeo forccediladas
A coleta de dados e a observaccedilatildeo dos filmes foram executadas por avaliadores (pesquisador e
dois avaliadores externos) que tambeacutem se submeteram a treinamento de 8 horas
3 Anaacutelise dos dados
Para caracterizaccedilatildeo dos sujeitos e estudo das variaacuteveis de compensaccedilotildees foram realizadas
anaacutelises descritivas
Por se tratar de variaacuteveis quantitativas em escala de razatildeo (toracometria) e compensaccedilotildees
observadas foi testada a normalidade de cada variaacutevel por meio do teste de aderecircncia ndash Kolmogorov-
Smirnov Verificada a normalidade foram realizados os testes de Barlett e Levene para verificar a
homogeneidade das variaacuteveis(1112)
Confirmado os pressupostos foram realizadas as correlaccedilotildees das toracometria livre e dirigida
para as medidas axial e xifoacuteide por meio do teste de correlaccedilatildeo de Pearson Foram feitas as
comparaccedilotildees entre toracometria livre e dirigida entre os grupos (grupos S e DMD) por meio da anaacutelise
de variacircncia (ANOVA) two-way tendo como fatores os grupos e as medidas de toracometria
Foi pesquisado o iacutendice de correlaccedilatildeo intra-classe (ICC) utilizando-se os resultados da
ANOVA two-way para a reprodutibilidade dos dados e ANOVA one-way com medidas repetidas para
caacutelculo da repetibilidade dos dados avaliados para que deste modo se pudesse refletir tanto o grau de
correspondecircncia quanto agrave concordacircncia entre os avaliadores1314
Para avaliar o niacutevel de confianccedila entre os diferentes examinadores (reprodutibilidade) a
amostra foi avaliada por dois examinadores diferentes treinados sem conhecimentos entre eles dos
resultados obtidos Para analisar o niacutevel de confianccedila de um mesmo examinador (repetibilidade) os
mesmos sujeitos foram examinados em duas ocasiotildees diferentes com um intervalo de um mecircs para
que este examinador natildeo memorizasse os resultados(1516
4 Resultados
41 Caracterizaccedilatildeo dos participantes
As informaccedilotildees sobre peso altura e idade estatildeo descritas na Tabela 1
Tabela 1 - Caracteriacutesticas dos indiviacuteduos estudados quanto agrave idade peso e altura e o resultado da
anaacutelise de diferenccedila entre grupos entre os grupos DMD e S (teste t)
DMD (n=30)
(cadeirantes p)
S (n=30) valor de p TEST t
Idade (anos) 101 plusmn05 95plusmn06 0332
Peso (kg)
Altura(cm)
4170plusmn120
131plusmn23
3740plusmn134 0009
139plusmn36 0003
Valores expressos em Meacutedia plusmn desvio padratildeo Diferenccedila significativa (plt005)
Foram organizados dois grupos com idade proacutexima (DMD e S) e encontrou-se
diferenccedila significativa no peso e na altura como esperado uma vez que a DMD afeta o
ganho de peso e o desenvolvimento destas crianccedilas As crianccedilas com DMD se mostraram
mais baixas e mais pesadas O ganho de peso nesta populaccedilatildeo pode estar associado agrave
inatividade7
Na avaliaccedilatildeo fiacutesica dos indiviacuteduos realizada por observaccedilatildeo direta e executada por
fisioterapeuta experiente detectou-se no grupo DMD 97 das crianccedilas apresentam algum
tipo de deformidades no toacuterax sendo as mais evidentes o abaulamento agrave direita (46) e o
toacuterax em tonel (23) Neste grupo 57 das crianccedilas apresentaram deformidades
anatocircmicas de toacuterax relacionadas com a coluna vertebral sendo que destas 46
apresentavam escoliose agrave direita 10 agrave esquerda e 1 com escoliose em S Est as alteraccedilotildees
dificultaram mas natildeo impediram a coleta de dados
No grupo S natildeo foi encontrada deformidade de toacuterax
42 Anaacutelise de confiabilidade
Foi pesquisada a confiabilidade interavaliador (reprodutibilidade) e intra-avaliador
(repetibilidade) da toracometria (axial e xifoacuteidea) e a observaccedilatildeo seguida de registro de
presenccedila de compensaccedilotildees de movimentos respiratoacuterios forccedilados das crianccedilas dos grupos
DMD e S Conforme mostrado na Tabela 2 (no final deste item) todas as medidas
pesquisadas para ambos os grupos apresentaram uma excelente confiabilidade
demonstrando precisatildeo da coletas de dados para avaliaccedilatildeo da expansibilidade toraacutecica nas
condiccedilotildees propostas
Foram realizadas as medidas de toracometria livre e dirigida em crianccedilas com DMD e em crianccedilas
saudaacuteveis e comparadas Todas as medidas de toracometria apresentaram-se diferentes
significativamente entre os grupos S e DMD dados os respectivos valores de p conforme mostrado na
Tabela 3(no final deste item) O mesmo pode ser afirmado em relaccedilatildeo ao nuacutemero de compensaccedilotildees
posturais realizadas considerando-se cada segmento corporal isoladamente
Os valores da toracometria das crianccedilas portadoras de Duchenne apresentam uma diferenccedila
estatiacutestica entre os valores da medida axial livre e dirigida sendo que a livre apresenta um valor de
expansibilidade toraacutecica maior conforme mostrado na Tabela 4(no final deste item)
Tabela 2 ndash Anaacutelise de repetibilidade (intra-examinador) e e reprodutibilidade (interexaminador)
das medidas de toracometria e compensaccedilotildees nos grupos DMD e S
Anaacutelise de repetibilidade - Grupo DMD
Toracometria
Tipo
1ordm
Avaliaccedilatildeo
2ordm
Avaliaccedilatildeo
ICC Classificaccedilatildeo
Axial
Livre 26plusmn10
25plusmn09
090 Excelente
Axial
Dirigida 18plusmn08
18plusmn09
096 Excelente
Xifoacuteide
Livre
21plusmn11
22plusmn09
095 Excelente
Xifoacuteide
Dirigida 17plusmn09
16plusmn08
090 Excelente
Compensaccedilotildees
por segmento
38plusmn05
38plusmn04
093 093 Excelente
Anaacutelise de repetibilidade - Grupo S
Toracometria Tipo
1ordm
Avaliaccedilatildeo
2ordm
Avaliaccedilatildeo
ICC Classificaccedilatildeo
Axial Livre 51plusmn09 51plusmn08 099 Excelente
Axial Dirigida 38plusmn09 38plusmn09 100 Excelente
Xifoacuteide Livre 47plusmn09 46plusmn08 098 Excelente
Xifoacuteide Dirigida 36plusmn08
36plusmn08
100
Excelente
Compensaccedilotildees
por segmento
12plusmn05
13plusmn02
096
Excelente
Anaacutelise de reprodutibilidade - Grupo DMD
Toracometria
Avaliador
1
Avaliador 2 ICC Classificaccedilatildeo P-valor
Axial Livre
26plusmn10 24plusmn09 090 Excelente 0757
Axial Dirigida
18plusmn08 20plusmn04 091 Excelente 0566
Xifoacuteide Livre
21plusmn11 22plusmn08 090 Excelente 0659
Xifoacuteide Dirigida 17plusmn09 19plusmn08 090 Excelente 0622
Compensaccedilotildees por
segmento
38plusmn05
37plusmn08
090 Excelente 0793
Tabela 2 ndash continuidade
Anaacutelise de reprodutibilidade - Grupo S
Toracometria
Avaliador
1
Avaliador 2 ICC Classificaccedilatildeo P-valor
Axial Livre
52plusmn08 52plusmn08 100 Excelente 0841
Axial Dirigida
45plusmn07 46plusmn08 098 Excelente 0568
Xifoacuteide Livre
46plusmn08 46plusmn08 100 Excelente 0777
Xifoacuteide Dirigida
43plusmn08 45plusmn08 097 Excelente 0849
Compensaccedilotildees
por segmento
12plusmn05 12plusmn09 094 Excelente 0901
P lt 005 diferenccedila estatiacutestica entre as variaacuteveis
Tabela 3 - Tabela demonstrativa da comparaccedilatildeo entre as medidas de toracometrias de crianccedilas
normais e portadoras de distrofia muscular de Duchenne
Toracometria Duchenne Normal F P-valor
Axial Livre (cm) 26plusmn10 57plusmn16 14 lt0001
Xifoacuteide Livre (cm) 21plusmn11 54plusmn16 lt0001
Axial Dirigida (cm) 18plusmn08 45plusmn11 004 lt0001
Xifoacuteide Dirigida (cm) 17plusmn09 44plusmn15 lt0001
P lt 005 diferenccedila estatiacutestica entre as variaacuteveis
Tabela 4 ndash Tabela demonstrativa da repetibilidade das medidas de toacuterax (intra-examinador) -
Crianccedilas com DMD
Toracometria Tipo 1 Avaliaccedilatildeo 2 Avaliaccedilatildeo P-valor
Axial
Livre 26plusmn10 25plusmn09 lt0001
Axial
Dirigida 18plusmn08 18plusmn09 lt0001
Xifoacuteide
Livre 21plusmn11 22plusmn09 lt0001
Xifoacuteide
Dirigida 38plusmn05 38plusmn04 lt0001
P lt 005 diferenccedila estatiacutestica entre as variaacuteveis
43 Movimentos compensatoacuterios (descriccedilatildeo qualitativa)
A comparaccedilatildeo entre o nuacutemero de compensaccedilotildees posturais apresentadas pelas crianccedilas foi
significativamente maior no grupo DMD com plt0001
Durante a toracometria livre foi possiacutevel observar que no grupo DMD 13 participantes realizaram
compensaccedilotildees de ombro com movimentos de elevaccedilatildeo e rotaccedilatildeo lateral seguida de depressatildeo e
rotaccedilatildeo medial extensatildeo seguida de flexatildeo da cabeccedila anteriorizaccedilatildeo com extensatildeo do tronco seguida
de retorno agrave posiccedilatildeo inicial sendo que 5 participantes utilizaram inclusive um leve suporte das matildeos
como alavanca para deslocamento de tronco Outros 17 participantes utilizaram movimentos
compensatoacuterios menos impactantes associando movimentos anteriorizaccedilatildeo com extensatildeo seguida de
retorno agrave posiccedilatildeo inicial do tronco associados com flexatildeo e extensatildeo de cabeccedila
No grupo S 12 participantes realizaram compensaccedilatildeo com movimentos de flexatildeo e extensatildeo
de cabeccedila 4 crianccedilas realizaram anteriorizaccedilatildeo e retorno agrave posiccedilatildeo inicial do tronco e 8 meninos
realizaram compensaccedilotildees com elevaccedilatildeo e depressatildeo de ombros 6 participantes realizaram
movimentos associados de elevaccedilatildeo e depressatildeo de ombros com flexatildeo e extensatildeo de cabeccedila Todas as
crianccedilas do grupo S realizaram compensaccedilotildees mas com movimentos mais suaves e de menor
amplitude e com nuacutemero menor de estruturas mobilizadas que as crianccedilas do grupo DMD
5 Discussatildeo
Na avaliaccedilatildeo e durante as intervenccedilotildees fisioterapecircuticas em diferentes patologias
respiratoacuterias a mensuraccedilatildeo da amplitude de movimento toraacutecico tem sido utilizada por ser um meacutetodo
barato faacutecil de aprender e aplicar apropriado para cliacutenica Mesmo quando o pulmatildeo natildeo estaacute
diretamente envolvido como por exemplo nas cirurgias de laparotomia as alteraccedilotildees pulmonares
podem ocorrer e a teacutecnica de toracometria pode ser utilizada para gerar indicadores dos bloqueios da
mobilidade toraacutecica decorrentes da intervenccedilatildeo171819
A toracometria mesmo sendo uma teacutecnica
limitada quando usada de forma criteriosa pode fornecer ao fisioterapeuta dados do estado da
funcionalidade da caixa toraacutecica1920
A avaliaccedilatildeo respiratoacuteria de crianccedilas portadoras de Duchenne gera dados fundamentais na
tomada de decisatildeo cliacutenica especialmente na rotina do fisioterapeuta que pode se beneficiar do exame
de toracometria
Um estudo com pacientes asmaacuteticos submetidos agrave manipulaccedilatildeo osteopaacutetica demonstrou a
eficaacutecia do tratamento por meio da avaliaccedilatildeo por toracometria2021
Em crianccedilas com fibrose ciacutestica
submetidas a fisioterapia22
o estado funcional pulmonar esteve indiretamente refletido na
expansibilidade toraacutecica que foi obtida por toracometria
Em pessoas saudaacuteveis a eficaacutecia e reprodutibilidade da avaliaccedilatildeo da expansibilidade toraacutecica
por toracometria utilizando fita meacutetrica mostrou ser um meacutetodo altamente reprodutiacutevel e com boa
confiabilidade10
No presente estudo todas as medidas de toracometria em ambas as anaacutelises
(reprodutibilidade e repetibilidade) apresentaram excelente confiabilidade demonstrando uma
precisatildeo dessa medida para avaliaccedilatildeo da expansibilidade toraacutecica tambeacutem em crianccedilas inclusive nas
crianccedilas com DMD Estes achados facilitam a compreensatildeo de resultados semelhantes quando
avaliamos crianccedilas mesmo estas tendo deformidades toraacutecicas
Juntamente com a fraqueza simultacircnea progressiva dos muacutesculos respiratoacuterios ocorre uma
insuficiecircncia pulmonar restritiva por alteraccedilatildeo postural alterando a expansibilidade pulmonar A
maioria dos pacientes com DMD desenvolvem uma escoliose progressiva quando eles deixam de
deambular e passam a fazer uso da cadeira de rodas Nesta fase tambeacutem desenvolvem ou acentuam as
deformidades toraacutecicas e peacutelvicas2324
Na caracterizaccedilatildeo e avaliaccedilatildeo postural dos nossos participantes
encontramos alteraccedilotildees posturais sendo que 46 apresentavam escoliose com concavidade agrave direita
10 a esquerda e 1 em ldquoSrdquo
Em estudo longitudinal25
que avaliou por observaccedilatildeo direta a postura a correlaccedilatildeo entre
deformidades toraacutecicas e alteraccedilotildees pulmonares a diminuiccedilatildeo da capacidade vital esteve ligada com
piora da deformidade toraacutecica As deformidades e sua associaccedilatildeo com a fraqueza muscular na DMD
devem ser pesquisadas e acompanhada durante evoluccedilatildeo da doenccedila24
Estas alteraccedilotildees progressivas posturais e motoras podem levar essas crianccedilas a construiacuterem
estrateacutegias adaptativas para alcanccedilarem o movimento desejado Em um estudo para avaliar funccedilatildeo
bimanual em crianccedilas com Duchenne26
os autores encontraram que em consequecircncia da fraqueza
muscular caracteriacutestica da doenccedila essas crianccedilas encontram ajustes antecipatoacuterios posturais para
completarem suas funccedilotildees
A fraqueza da musculatura respiratoacuteria altera os volumes pulmonares dificultando a expansatildeo
pulmonar ateacute sua capacidade total25
Aleacutem da dificuldade para gerar volume pulmonar esta perda
associada agrave fraqueza muscular tambeacutem leva agrave uma dificuldade para gerar mecanismos de defesa
como a tosse2728
As alteraccedilotildees progressivas respiratoacuterias tambeacutem podem levar essas crianccedilas a gerar
adaptaccedilotildees ventilatoacuterias e a ajustarem a cinemaacutetica respiratoacuteria com o agravamento da doenccedila como
adotar predominantemente um padratildeo respiratoacuterio abdominal2930
O presente estudo propocircs uma expansatildeo na execuccedilatildeo da teacutecnica de toracometria utilizando-a
de duas formas a toracometria livre e a dirigida que poderiam fornecer indicadores das compensaccedilotildees
posturais facilitadoras da respiraccedilatildeo nas crianccedilas portadoras de DMD Foram encontradas diferenccedilas
significativas em todas as medidas de toracometria entre os grupos de crianccedilas saudaacuteveis e com DMD
sendo este uacuteltimo grupo caracterizado por medidas menores Quando analisados os valores de
expansibilidade toraacutecica somente no grupo DMD e encontramos um valor maior quando foram
permitidas compensaccedilotildees na toracometria livre em relaccedilatildeo agrave toracometria dirigida
Para alcanccedilar maior expansibilidade toraacutecica essas crianccedilas realizaram na toracometria livre
compensaccedilotildees como movimentaccedilatildeo de cabeccedila associada ao ombro e estas associadas agrave movimentaccedilatildeo
de toraacutecica e lombar Portanto assim como para funccedilotildees motoras essas crianccedilas criam estrateacutegias
compensatoacuterias tambeacutem para melhora da funccedilatildeo respiratoacuteria sendo beneacuteficas visto que assim elas satildeo
capazes de aumentar sua expansibilidade toraacutecica
O limite deste trabalho estaacute principalmente na impossibilidade de graduar as compensaccedilotildees
realizadas durante a cirtometria livre Propotildee-se o uso de marcadores nas regiotildees de saliecircncias
proeminecircncias oacutesseas (ou pontos anatocircmicos preacute-definidos) a fim de se obter referencias que possam
gerar dados de angulaccedilatildeo dos deslocamentos em na anaacutelise cinemaacutetica permitindo gerar dados
mensuraacuteveis comparaacuteveis e permanentes uma vez que as imagens geram um banco de dados com
filmagens
6 Conclusotildees
O meacutetodo de avaliaccedilatildeo testado - toracometria expandida livre e dirigida com observaccedilatildeo de
movimentos compensatoacuterios - apresentou replicabilidade e reprodutibilidade excelentes
Encontrou-se diferenccedila significativa nas medidas obtidas por meio das duas rotinas de
mensuraccedilatildeo propostas que geraram informaccedilotildees complementares na avaliaccedilatildeo respiratoacuteria destes
pacientes
Foi possiacutevel observar que a realizaccedilatildeo de movimentos compensatoacuterios eacute comum durante a
inspiraccedilatildeo seguida de expiraccedilatildeo forccediladas e estas compensaccedilotildees envolvem um nuacutemero maior de
seguimentos no grupo DMD
Sugere-se a utilizaccedilatildeo do meacutetodo de toracometria livre e dirigida em rotinas de avaliaccedilatildeo
pulmonar de crianccedilas com distrofia muscular de Duchenne ou doenccedilas similares a exemplo da
distrofia muscular de Becker
ANEXO I
HOSPITAL DAS CLIacuteNICAS
DA FACULDADE DE MEDICINA DA UNIVERSIDADE DE SAtildeO
PAULO
CAIXA POSTAL 8091 ndash SAtildeO PAULO - BRASIL
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
(Instruccedilotildees para preenchimento no verso)
_____________________________________________________________________
I - DADOS DE IDENTIFICACcedilAtildeO DO SUJEITO DA PESQUISA OU RESPONSAacuteVEL LEGAL
1 NOME DO PACIENTE
DOCUMENTO DE IDENTIDADE Nordm SEXO M Ž F Ž
DATA NASCIMENTO
ENDERECcedilO Nordm APTO
BAIRRO CIDADE
CEP TELEFONE DDD ()
2RESPONSAacuteVEL LEGAL
NATUREZA (grau de parentesco tutor curador etc)
DOCUMENTO DE IDENTIDADE SEXO M Ž F Ž
DATA NASCIMENTO
ENDERECcedilO Nordm APTO
BAIRRO CIDADE
CEP TELEFONE DDD ()
______________________________________________________________
II - DADOS SOBRE A PESQUISA CIENTIacuteFICA
1 TIacuteTULO DO PROTOCOLO DE PESQUISA
PESQUISADOR
CARGOFUNCcedilAtildeO
INSCRICcedilAtildeO CONSELHO REGIONAL Nordm
UNIDADE DO HCFMUSP
3 AVALIACcedilAtildeO DO RISCO DA PESQUISA SEM RISCO
(probabilidade de que o indiviacuteduo sofra algum dano como consequecircncia imediata ou tardia do estudo)
4DURACcedilAtildeO DA PESQUISA
III - REGISTRO DAS EXPLICACcedilOtildeES DO PESQUISADOR AO PACIENTE OU SEU
REPRESENTANTE LEGAL SOBRE A PESQUISA CONSIGNANDO
1 justificativa e os objetivos da pesquisa
2 procedimentos que seratildeo utilizados e propoacutesitos incluindo a identificaccedilatildeo dos procedimentos que satildeo
experimentais
3 desconfortos e riscos esperados
4 benefiacutecios que poderatildeo ser obtidos
5 procedimentos alternativos que possam ser vantajosos para o indiviacuteduo
_______________________________________________________________
IV - ESCLARECIMENTOS DADOS PELO PESQUISADOR SOBRE GARANTIAS DO SUJEITO
DA PESQUISA CONSIGNANDO
1 acesso a qualquer tempo agraves informaccedilotildees sobre procedimentos riscos e benefiacutecios relacionados agrave
pesquisa inclusive para dirimir eventuais duacutevidas
2 liberdade de retirar seu consentimento a qualquer momento e de deixar de participar do estudo sem que
isto traga prejuiacutezo agrave continuidade da assistecircncia
3 salvaguarda da confidencialidade sigilo e privacidade
4 disponibilidade de assistecircncia no HCFMUSP por eventuais danos agrave sauacutede decorrentes da pesquisa
5 viabilidade de indenizaccedilatildeo por eventuais danos agrave sauacutede decorrentes da pesquisa
______________________________________________________________
V INFORMACcedilOtildeES DE NOMES ENDERECcedilOS E TELEFONES DOS RESPONSAacuteVEIS PELO
ACOMPANHAMENTO DA PESQUISA PARA CONTATO EM CASO DE
INTERCORREcircNCIAS CLIacuteNICAS E REACcedilOtildeES ADVERSAS
______________________________________________________________
VI OBSERVACcedilOtildeES COMPLEMENTARES
_______________________________________________________________
VII - CONSENTIMENTO POacuteS-ESCLARECIDO
Declaro que apoacutes convenientemente esclarecido pelo pesquisador e ter entendido o que me foi explicado
consinto em participar do presente Protocolo de Pesquisa
Satildeo Paulo de de 20
__________________________________________
assinatura do sujeito da pesquisa ou responsaacutevel legal assinatura do pesquisador
(carimbo ou nome
Legiacutevel)
ANEXO II
Ficha de Avaliaccedilatildeo
Nome Idade
DN Peso Altura
DMD ( ) Normais ( )
Medida Medida
Cirtometria Inicialfinal Inicialfinal
1 Medida Livre Delta Dirigida Delta
Axilar
Xifoide
2 Medida Livre Dirigida
Axilar
Xifoide
3 Medida Livre Dirigida
Axilar
Xifoide
Avaliador
Data
ANEXO III
FICHA PARA AVALIACcedilAtildeO DOS INDIVIDUOS FILMADOS
Nuacutemero ______________________
POSTURA
CABECcedilA Deslocamento anterior sem deslocamento
Flexatildeo deslocamento posterior
Extensatildeo deslocamento vertical
OMBRO Anteriorizaccedilatildeo elevaccedilatildeo
Posteriorizaccedilatildeo depressatildeo
Rotaccedilatildeo interna rotaccedilatildeo externa
Sem movimentaccedilatildeo
TRONCO Deslocamento anterior
Deslocamento posterior
Flete
Sem movimentaccedilatildeo
Estende
ANEXO IV
Aprovaccedilatildeo comissatildeo eacutetica
APROVACcedilAtildeO
A Comissatildeo de Eacutetica para Anaacutelise de Projetos de Pesquisa - CAPPesq da
Diretoria Cliacutenica do Hospital das Cliacutenicas e da Faculdade de Medicina da Universidade de Satildeo Paulo
em sessatildeo de 15072009 APROVOU o Protocolo de Pesquisa nordm 068509 intitulado
CIRTOMETRIA TORAacuteCICA EM CRIANCcedilAS COM DISTROFIA MUSCULAR DE
DUCHENNE ndash REFINAMENTO DE METODOLOGIA DE AVALIACcedilAtildeO apresentado pelo
Departamento de FISIOTERAPIA FONOAUDIOLOGIA E TERAPIA OCUPACIONAL
inclusive o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido
Cabe ao pesquisador elaborar e apresentar agrave CAPPesq os relatoacuterios parciais e
final sobre a pesquisa (Resoluccedilatildeo do Conselho Nacional de Sauacutede nordm 196 de 10101996 inciso IX2
letra c)
Pesquisador (a) Responsaacutevel Faacutetima Aparecida Caromano
Pesquisador (a) Executante Agenor Garcia Junior
CAPPesq 16 de Julho de 2009
PROF DR CLAUDIO LEONE
Vice - Presidente da Comissatildeo de Eacutetica para Anaacutelise
de Projetos de Pesquisa
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REVISAtildeO DE LITERATURA
Distrofia muscular de Duchenne ndash funccedilatildeo respiratoacuteria
A distrofia muscular do tipo Duchene (DMD) eacute um distuacuterbio geneacutetico de caraacuteter
recessivo com alta taxa de mutaccedilatildeo cuja alteraccedilatildeo inicial estaacute localizada no cromossomo
Xp21 Manifesta-se no sexo masculino sendo as mulheres portadoras desenvolvendo-se
excepcionalmente em dois casos na siacutendrome de Turner (45X) e nos casos em que os dois
genes herdados forem afetados O distuacuterbio geneacutetico eacute causador da diminuiccedilatildeo da proteiacutena
distrofina na superfiacutecie dos muacutesculos causando uma ruptura na membrana do sarcocircmero
(gaps)(5455)
levando a desintegraccedilotildees locais destes e causando uma lesatildeo da fibra muscular
esqueleacutetica de caraacuteter progressivo e irreversiacutevel podendo acometer a musculatura cardiacuteaca
e o sistema nervoso(0102)
Sua incidecircncia eacute de um para cada trecircs mil e quinhentos nascidos vivos do sexo masculino No Brasil
satildeo setecentos novos casos de DMD por ano(02)
As investigaccedilotildees demonstram que cerca de um terccedilo
ou mais dos casos satildeo decorrentes de novas mutaccedilotildees(54)
LEVY (1978) afirmou que as manifestaccedilotildees cliacutenicas normalmente comeccedilam nos primeiros
trecircs anos de vida e os afetados natildeo satildeo capazes de andar apoacutes os dezesseis anos de vida Um dos
achados iniciais da doenccedila eacute o aumento da musculatura do triacuteceps sural acompanhado frequentemente
pelo envolvimento funcional inicial dos movimentos do ciacutengulo do membro inferior No exame fiacutesico
encontra-se aumento do volume muscular sendo que sua palpaccedilatildeo demonstra uma firmeza e
resistecircncia anormais achado este caracterizado como pseudo-hipertrofia que pode acometer outros
grupos musculares como os muacutesculos masseter deltoacuteide e serraacutetil anterior(55)
Inicialmente encontra-se
comprometimento simeacutetrico da musculatura acompanhado de deacuteficit motor dos muacutesculos do ciacutengulo
do membro inferior e posteriormente outros grupos musculares como os do ciacutengulo do membro
superior satildeo afetados de maneira progressiva(56)
Apoacutes a restriccedilatildeo ao leito o paciente apresenta uma progressatildeo raacutepida da perda de forccedila
muscular devido agrave imobilidade levando a comprometimento respiratoacuterio(13)
A degeneraccedilatildeo
progressiva da musculatura afeta de forma sistecircmica o organismo e a musculatura respiratoacuteria gerando
alteraccedilotildees na contratibilidade acarretando que o indiviacuteduo necessita gerar compensaccedilotildees
biomecacircnicas a fim de manter sua capacidade vital dentro de uma faixa de normalidade que
possibilite a este manter a melhor oxigenaccedilatildeo possiacutevel dos tecidos Dentre as alteraccedilotildees podemos
encontrar as relacionadas agrave caixa toraacutecica como a escoliose cifose lordose abaulamento elevaccedilotildees
de uacuteltimos arcos costais e as de caraacuteter muscular como a solicitaccedilatildeo da musculatura acessoacuteria que
consiste nos musculos esternocleidomastoacuteideo peitoral maior e trapeacutezio No caso de uma situaccedilatildeo em
que seja necessaacuteria uma inspiraccedilatildeo forccedilada os muacutesculos posturais podem ser acionados Estudos
realizados revelam que a reduccedilatildeo da capacidade vital eacute maior quanto mais severa for a escoliose
mostrado que o aumento de dez graus da curvatura implica em diminuiccedilatildeo de quatro por cento da
capacidade vital(26)
A maior causa de oacutebito destes indiviacuteduos eacute a falha respiratoacuteria ou infecccedilatildeo pulmonar
ocorrendo em torno 75 dos casos(57)
A capacidade vital comeccedila a decair logo aos sete anos de idade sendo que aos quatorze anos
atinge metade do valor esperado e aos vinte e um atinge vinte por cento do esperado O padratildeo
respiratoacuterio destes pacientes com fraqueza muscular eacute de respiraccedilatildeo raacutepida e superficial com volume
corrente menor do que em pessoas sadias e estaacute associado com a presenccedila de alteraccedilotildees nas pressotildees
parciais dos gases sanguiacuteneos A complacecircncia encontra-se reduzida Os muacutesculos intercostais
internos e abdominais que auxiliam a expiraccedilatildeo tambeacutem satildeo acometidos reduzindo a efetividade da
tosse e consequumlentemente a eliminaccedilatildeo de secreccedilotildees(5758)
Observa-se diminuiccedilatildeo gradual da capacidade vital na adolescecircncia comprometendo tambeacutem
os volumes de reserva inspiratoacuterio aumentando o volume residual correlacionados agrave fraqueza
muscular progressiva e a escoliose(22232425)
Quando a curvatura da coluna excede 35deg nestes
indiviacuteduos a capacidade vital encontra-se menor que 40 dos valores normais(26)
Durante o sono o deacuteficit muscular se agrava principalmente em decuacutebito dorsal ou ventral
onde a musculatura respiratoacuteria encontra-se em desvantagem biomecacircnica acarretando quadros de
hipopneacuteia e apneacuteia que produzem fragmentaccedilatildeo do sono e sonolecircncia diurna agraves vezes acompanhada
de cefaleacuteia matinal fadiga baixa concentraccedilatildeo e alteraccedilotildees psicoloacutegicas incluindo confusatildeo e
depressatildeo(57)
Na avaliaccedilatildeo do toacuterax utilizando o exame fiacutesico para fornecer o diagnoacutestico
fisioterapecircutico criando condiccedilotildees para o iniacutecio da terapecircutica preventiva ou curativa e
estabelecer o provaacutevel prognoacutestico do paciente Na determinaccedilatildeo das disfunccedilotildees toraacutecicas eacute
necessaacuterio um exame especiacutefico que inclui a avaliaccedilatildeo da mobilidade toraacutecica por meio da
cirtometria11
Este meacutetodo tem despertado bastante interesse por se tratar de uma teacutecnica
acessiacutevel e de faacutecil execuccedilatildeo que fornece dados quantitativos da mobilidade toraacutecica
A toracometria consiste na realizaccedilatildeo de medidas das circunferecircncias do toacuterax
gerando informaccedilotildees sobre os movimentos respiratoacuterios16
Sendo uma forma simples e
acessiacutevel de avaliar a expansibilidade toraacutecica apenas uma fita meacutetrica eacute
necessaacuteria Encontraram-se na literatura uma seacuterie de propriedades atribuiacutedas agrave cirtometria
diversos protocolos que adotaram diferentes posturas e pontos anatocircmicos de referecircncia16-
182021
Postura Sentada e Funccedilatildeo Respiratoacuteria
A adoccedilatildeo da postura biacutepede pelo homem trouxe mudanccedilas aos diferentes sistemas
corporais(1)
A respiraccedilatildeo eacute uma funccedilatildeo primordial para a sobrevivecircncia do indiviacuteduo e seu sistema
constitui-se de uma interaccedilatildeo entre meio interno e externo(26)
Com as mudanccedilas estruturais ocorridas
no decorrer da evoluccedilatildeo humana o sistema respiratoacuterio sofreu alteraccedilotildees das relaccedilotildees entre coluna
vertebral e cracircnio alteraccedilotildees da orofaringe ligeira reduccedilatildeo da altura da caixa toraacutecica e deslocamento
das costelas dando ao toacuterax uma forma mais aplanada para permitir uma melhor adaptaccedilatildeo agrave forccedila da
gravidade na posiccedilatildeo ortostaacutetica Os gradientes circulatoacuterios e ventilatoacuterios dos pulmotildees passaram de
um eixo dorsoventral para um aacutepico-basal enquanto os muacutesculos respiratoacuterios modificaram sua
disposiccedilatildeo estrutural e funcional(1)
A caixa toraacutecica apresenta iacutentima relaccedilatildeo com os pulmotildees o ciclo respiratoacuterio exige
sincronismo entre a caixa toraacutecica o pulmatildeo e a musculatura atuando de forma coordenada(7)
Inuacutemeros fatores podem influenciar seu funcionamento tais como fatores hormonais emocionais de
comportamento postura medicamentos entre outros(26)
Sabe-se que mesmo tarefas passivas como
realizaccedilatildeo de caacutelculos mentais exposiccedilatildeo a ruiacutedos ou a imagens aversivas podem causar alteraccedilotildees na
resistecircncia das vias aeacutereas uma vez que as respostas respiratoacuterias satildeo dependentes da estimulaccedilatildeo
autonocircmica causando alteraccedilotildees dos paracircmetros ventilatoacuterios do indiviacuteduo(6)
Aleacutem disso alteraccedilotildees no posicionamento corporal e na atuaccedilatildeo das forccedilas da gravidade
entre outros fatores ocasionam mudanccedilas na funccedilatildeo respiratoacuteria em diferentes intensidades e
associada a diferentes patologias(1)
Os efeitos da postura sobre a funccedilatildeo respiratoacuteria tecircm motivado inuacutemeros pesquisadores que
analisaram dados referentes agrave funccedilatildeo pulmonar com o objetivo de rastrear todas as alteraccedilotildees
envolvidas nos mecanismos de adaptaccedilatildeo agrave mudanccedila da postura corporal por meio de diferentes
recursos(6815)
Para o fisioterapeuta a importacircncia da organizaccedilatildeo e divulgaccedilatildeo deste conhecimento
estaacute na necessidade de compreender e fundamentar as orientaccedilotildees a serem fornecidas para pessoas que
permanecem grande parte do dia na postura sentada aleacutem de permitir o entendimento de como estas
alteraccedilotildees podem interferir na funccedilatildeo respiratoacuteria de indiviacuteduos saudaacuteveis e inferir a partir daiacute sua
importacircncia para pessoais em condiccedilotildees especiais como obesos gestantes e usuaacuterios de cadeira de
rodas entre outros
Os efeitos da postura sobre a funccedilatildeo respiratoacuteria tecircm motivado pesquisas com o objetivo de
rastrear alteraccedilotildees nos mecanismos de adaptaccedilatildeo agrave mudanccedila da postura corporal
Nos estudos sobre postura sentada observa-se que as alteraccedilotildees satildeo significativas em
indiviacuteduos com doenccedilas pulmonares cardiacuteacas e nos idosos entre outros e que mesmo em indiviacuteduos
saudaacuteveis as alteraccedilotildees nos testes de funccedilatildeo podem ultrapassar a variaccedilatildeo dos valores considerados
normais para uma dada posiccedilatildeo A revisatildeo do tema mostrou que faz-se necessaacuterios estudos para
determinar o efeito cumulativo destas alteraccedilotildees que podem ser significativas em indiviacuteduos saudaacuteveis
com algum fator complicador como por exemplo a obesidade ou a gravidez e quais as alternativas
possiacuteveis para minimizar estes efeitos
Toracometria em crianccedilas com distrofia muscular de Duchenne ndash expansatildeo de
metodologia de avaliaccedilatildeo
Distrofia Muscular de Duchenne (DMD) eacute a segunda desordem geneacutetica mais comum em
humanos Constituiacute um distuacuterbio geneacutetico de caraacuteter recessivo com alta taxa de mutaccedilatildeo localizado
em Xp21 Esta mutaccedilatildeo causa um defeito na estrutura da membrana muscular que tem como
consequecircncia a ausecircncia ou diminuiccedilatildeo da produccedilatildeo da proteiacutena distrofina responsaacutevel entre outras
funccedilotildees pela integridade da membrana basal da fibra muscular O quadro cliacutenico da DMD caracteriza-
se principalmente pela degeneraccedilatildeo progressiva e irreversiacutevel da musculatura esqueleacutetica levando
incapacidade de deambulaccedilatildeo e insuficiecircncia respiratoacuteria por fraqueza muscular(1)
Em decorrecircncia da fraqueza da musculatura postural e respiratoacuteria a maioria dos pacientes
com DMD desenvolvem escoliose eou deformidades na caixa toraacutecica com comprometimento da
biomecacircnica respiratoacuteria(23)
e diminuiccedilatildeo dos volumes pulmonares incapacitando a expansatildeo
ateacute sua capacidade maacutexima e o retorno ao volume resiacutedual(45)
resultando em uma ventilaccedilatildeo
inadequada em situaccedilatildeo de aumento das cargas mecacircnicas e necessidades elevadas de
ventilaccedilatildeo(6)
Uma accedilatildeo abrangente multi e interdisciplinar organizada para manter o paciente em
sua melhor condiccedilatildeo fiacutesica possiacutevel eacute a melhor opccedilatildeo(1)
pois tem uma funccedilatildeo preventiva e
atua nos aspectos primaacuterios e secundaacuterios da doenccedila podendo favorecer a histoacuteria natural e
melhorar a qualidade de vida(7)
A preocupaccedilatildeo com a funccedilatildeo respiratoacuteria se justifica por ser
a falecircncia respiratoacuteria a principal causa de morte nesta populaccedilatildeo
Nas avaliaccedilotildees fisioterapecircuticas de pacientes com patologias respiratoacuterias a mensuraccedilatildeo da
amplitude de movimento toraacutecico por meio da toracometria tambeacutem denominada perimetria toraacutecica
tem sido utilizada devido a sua praticidade rapidez e baixo custo de execuccedilatildeo(8)
Em situaccedilotildees de inspiraccedilatildeo forccedilada na presenccedila de fraqueza muscular os muacutesculos posturais
podem ser acionados gerando compensaccedilotildees biomecacircnicas(3)
Estas compensaccedilotildees embora positivas
em casos de pacientes com doenccedilas degenerativas progressivas por fornecerem uma estrateacutegia de
compensaccedilatildeo para obtenccedilatildeo da accedilatildeo desejadasatildeo pouco estudadas e desconsideradas durante a
avaliaccedilatildeo da mobilidade toraacutecica A compreensatildeo do movimento do gradil costal agrave custa da
musculatura respiratoacuteria e dos movimentos compensatoacuterios decorrentes do uso de musculatura
acessoacuteria e postural satildeo informaccedilotildees complementares que auxiliam na compreensatildeo do quadro da
mobilidade toraacutecica associada com a respiraccedilatildeo profunda Conhecer as possibilidades de movimentos
compensatoacuterios que podem auxiliar os pacientes com DMD em situaccedilotildees onde sejam exigidas
respiraccedilotildees forccediladas pode auxiliar o fisioterapeuta a estabelecer junto com o paciente estrateacutegias
com comportamentos motores previamente treinados
Diante do exposto os objetivos deste estudo foram expandir a teacutecnica de coleta de dados de
toracometria de tal forma a permitir a avaliaccedilatildeo das compensaccedilotildees posturais analisar a confiabilidade
intra e interexaminador da ferramenta quando aplicada em crianccedilas saudaacuteveis e portadoras de DMD e
caracterizar os movimentos toraacutecicos destas durante a respiraccedilatildeo profunda
2 Meacutetodo
Estudo aprovado pelo Comitecirc de Eacutetica da Faculdade de Medicina da Universidade de Satildeo
Paulo no processo nuacutemero 068509
21 Sujeitos
Participaram 60 crianccedilas do sexo masculino sendo 30 com distrofia muscular de Duchenne
(101plusmn05 anos) ndash grupo DMD e 30 saudaacuteveis (95plusmn06 anos) ndash grupo S
O criteacuterio de inclusatildeo foi aacute ausecircncia de doenccedila respiratoacuteria crocircnica
Criteacuterios de exclusatildeo do estudo tanto para o grupo DMD quanto para o grupo S a presenccedila
de qualquer doenccedila aguda como lesotildees musculoesqueleacuteticas gripes e resfriados durante o periacuteodo de
coleta de dados e a incapacidade de compreensatildeo do teste proposto
O estudo foi realizado no Laboratoacuterio de Fisioterapia e Comportamento do Curso de
Fisioterapia da FMUSP na Associaccedilatildeo Brasileira de Distrofia Muscular (ABDIM) e em uma Escola
Estadual de Ensino Fundamental da Cidade de Satildeo Paulo
22 Procedimentos
Expansatildeo do meacutetodo de toracometria
A medida da amplitude toraacutecica como descrita na literatura eacute realizada por meio da
cirtometria utilizando-se uma fita meacutetrica escalonada em centiacutemetros (cm) e coletada em duas
regiotildees a saber na altura das axilas e na altura do processo xifoacuteide As referecircncias usadas para as
coletas de medidas satildeo na altura das axilas no plano frontal o terceiro espaccedilo intercostal No plano
dorsal eacute utilizado o processo espinhoso da quinta veacutertebra toraacutecica Para coleta de medida na altura do
processo xifoacuteide no plano frontal eacute usada a ponta do apecircndice xifoacuteide e no plano dorsal o processo
espinhoso da deacutecima veacutertebra toraacutecica9
Em trabalhos recentes usando homens adultos jovens a coleta da toracometria como
utilizada tradicionalmente mostrou ser uma teacutecnica replicaacutevel e utilizaacutevel na praacutetica cliacutenica910
Sugerimos manter a coleta destas medidas e complementar os dados coletando as mesmas
medidas permitindo-se ao paciente a realizaccedilatildeo de todos os movimentos de cabeccedila tronco e membros
superiores que se faccedilam necessaacuterios para que este realize inspiraccedilatildeo e expiraccedilatildeo profundas permitindo
assim a visualizaccedilatildeo dos movimentos compensatoacuterios
Propomos que a coleta de dados com movimentos livres que denominamos toracometria
livre seja precedida da coleta com os movimentos bloqueados (tradicional) que chamamos de
toracometria dirigida Para o estudo dos movimentos compensatoacuterios propomos que a coleta de dados
da toracometria seja filmada e observada de forma sistemaacutetica isto eacute de tal forma que cada
seguimento corporal (cabeccedila pescoccedilo membros superiores e tronco) possa ser observado quantas
vezes se faccedila necessaacuterio ateacute que o examinador conclua sobre a presenccedila ou natildeo de movimentos
compensatoacuterios e descreva o tipo de movimento executado O dado deve ser registrado para posterior
anaacutelise
Para coletar os dados utilizando a teacutecnica de toracometria expandida orienta-se o voluntaacuterio
para que realize uma inspiraccedilatildeo maacutexima e logo apoacutes uma expiraccedilatildeo maacutexima enquanto que a fita
meacutetrica colocada ao redor do toacuterax em posiccedilotildees anatocircmicas definidas desloca-se acompanhando a
expansatildeo do toacuterax O procedimento eacute aplicado em niacutevel superior e inferior do toacuterax e o examinador
acompanha os movimentos dos pacientes Para cada variaacutevel devem ser coletadas 3 medidas relativas
agrave inspiraccedilatildeo e agrave expiraccedilatildeo forccediladas e a diferenccedila entre ambas eacute registrada ou seja a medida coletada
diz respeito agrave medida da circunferecircncia toraacutecica no pico de inspiraccedilatildeo menos a medida coletada no
pico de expiraccedilatildeo
Para fins de pesquisa consideramos a melhor medida obtida Para evitar cansaccedilo permitimos
um descanso miacutenimo de um minuto entre cada coleta
O comando verbal deve ser claro e reforccedilador Tradicionalmente pede-se ao paciente para
natildeo deslocar o tronco ou a cabeccedila para frente ou para traacutes nem movimentar os braccedilos Esta accedilatildeo
impede movimentos compensatoacuterios permitindo a avaliaccedilatildeo isolada da mobilidade da caixa toraacutecica
Durante a cirtometria livre que deve anteceder a cirtometria induzida natildeo eacute fornecida nenhuma
informaccedilatildeo sobre postura ou movimentos
Coleta de dados
Um examinador previamente treinado durante 8 horas (quando avaliou 10 crianccedilas saudaacuteveis
e 10 com DMD) coletou as medidas de toracometria do grupo S e DMD no tempo zero e um mecircs
apoacutes a primeira coleta gerou os dados para anaacutelise de confiabilidade intraexaminador Dois dias apoacutes
a coleta do tempo zero outro examinador tambeacutem previamente treinado coletou as mesmas medidas
gerando dados para anaacutelise de confiabilidade interexaminadores
Os testes foram filmados com a filmadora colocada perpendicularmente num acircngulo de 45ordm
ao sujeito sobre um tripeacute a um metro de altura numa distacircncia de 2 metros O examinador se
posicionou no lado oposto da filmadora permitindo visualizaccedilatildeo da crianccedila em avaliaccedilatildeo
A partir dos filmes foram realizadas observaccedilotildees sistemaacuteticas para registrar os movimentos
compensatoacuterios realizados pelas crianccedilas durante a inspiraccedilatildeo e expiraccedilatildeo forccediladas
A coleta de dados e a observaccedilatildeo dos filmes foram executadas por avaliadores (pesquisador e
dois avaliadores externos) que tambeacutem se submeteram a treinamento de 8 horas
3 Anaacutelise dos dados
Para caracterizaccedilatildeo dos sujeitos e estudo das variaacuteveis de compensaccedilotildees foram realizadas
anaacutelises descritivas
Por se tratar de variaacuteveis quantitativas em escala de razatildeo (toracometria) e compensaccedilotildees
observadas foi testada a normalidade de cada variaacutevel por meio do teste de aderecircncia ndash Kolmogorov-
Smirnov Verificada a normalidade foram realizados os testes de Barlett e Levene para verificar a
homogeneidade das variaacuteveis(1112)
Confirmado os pressupostos foram realizadas as correlaccedilotildees das toracometria livre e dirigida
para as medidas axial e xifoacuteide por meio do teste de correlaccedilatildeo de Pearson Foram feitas as
comparaccedilotildees entre toracometria livre e dirigida entre os grupos (grupos S e DMD) por meio da anaacutelise
de variacircncia (ANOVA) two-way tendo como fatores os grupos e as medidas de toracometria
Foi pesquisado o iacutendice de correlaccedilatildeo intra-classe (ICC) utilizando-se os resultados da
ANOVA two-way para a reprodutibilidade dos dados e ANOVA one-way com medidas repetidas para
caacutelculo da repetibilidade dos dados avaliados para que deste modo se pudesse refletir tanto o grau de
correspondecircncia quanto agrave concordacircncia entre os avaliadores1314
Para avaliar o niacutevel de confianccedila entre os diferentes examinadores (reprodutibilidade) a
amostra foi avaliada por dois examinadores diferentes treinados sem conhecimentos entre eles dos
resultados obtidos Para analisar o niacutevel de confianccedila de um mesmo examinador (repetibilidade) os
mesmos sujeitos foram examinados em duas ocasiotildees diferentes com um intervalo de um mecircs para
que este examinador natildeo memorizasse os resultados(1516
4 Resultados
41 Caracterizaccedilatildeo dos participantes
As informaccedilotildees sobre peso altura e idade estatildeo descritas na Tabela 1
Tabela 1 - Caracteriacutesticas dos indiviacuteduos estudados quanto agrave idade peso e altura e o resultado da
anaacutelise de diferenccedila entre grupos entre os grupos DMD e S (teste t)
DMD (n=30)
(cadeirantes p)
S (n=30) valor de p TEST t
Idade (anos) 101 plusmn05 95plusmn06 0332
Peso (kg)
Altura(cm)
4170plusmn120
131plusmn23
3740plusmn134 0009
139plusmn36 0003
Valores expressos em Meacutedia plusmn desvio padratildeo Diferenccedila significativa (plt005)
Foram organizados dois grupos com idade proacutexima (DMD e S) e encontrou-se
diferenccedila significativa no peso e na altura como esperado uma vez que a DMD afeta o
ganho de peso e o desenvolvimento destas crianccedilas As crianccedilas com DMD se mostraram
mais baixas e mais pesadas O ganho de peso nesta populaccedilatildeo pode estar associado agrave
inatividade7
Na avaliaccedilatildeo fiacutesica dos indiviacuteduos realizada por observaccedilatildeo direta e executada por
fisioterapeuta experiente detectou-se no grupo DMD 97 das crianccedilas apresentam algum
tipo de deformidades no toacuterax sendo as mais evidentes o abaulamento agrave direita (46) e o
toacuterax em tonel (23) Neste grupo 57 das crianccedilas apresentaram deformidades
anatocircmicas de toacuterax relacionadas com a coluna vertebral sendo que destas 46
apresentavam escoliose agrave direita 10 agrave esquerda e 1 com escoliose em S Est as alteraccedilotildees
dificultaram mas natildeo impediram a coleta de dados
No grupo S natildeo foi encontrada deformidade de toacuterax
42 Anaacutelise de confiabilidade
Foi pesquisada a confiabilidade interavaliador (reprodutibilidade) e intra-avaliador
(repetibilidade) da toracometria (axial e xifoacuteidea) e a observaccedilatildeo seguida de registro de
presenccedila de compensaccedilotildees de movimentos respiratoacuterios forccedilados das crianccedilas dos grupos
DMD e S Conforme mostrado na Tabela 2 (no final deste item) todas as medidas
pesquisadas para ambos os grupos apresentaram uma excelente confiabilidade
demonstrando precisatildeo da coletas de dados para avaliaccedilatildeo da expansibilidade toraacutecica nas
condiccedilotildees propostas
Foram realizadas as medidas de toracometria livre e dirigida em crianccedilas com DMD e em crianccedilas
saudaacuteveis e comparadas Todas as medidas de toracometria apresentaram-se diferentes
significativamente entre os grupos S e DMD dados os respectivos valores de p conforme mostrado na
Tabela 3(no final deste item) O mesmo pode ser afirmado em relaccedilatildeo ao nuacutemero de compensaccedilotildees
posturais realizadas considerando-se cada segmento corporal isoladamente
Os valores da toracometria das crianccedilas portadoras de Duchenne apresentam uma diferenccedila
estatiacutestica entre os valores da medida axial livre e dirigida sendo que a livre apresenta um valor de
expansibilidade toraacutecica maior conforme mostrado na Tabela 4(no final deste item)
Tabela 2 ndash Anaacutelise de repetibilidade (intra-examinador) e e reprodutibilidade (interexaminador)
das medidas de toracometria e compensaccedilotildees nos grupos DMD e S
Anaacutelise de repetibilidade - Grupo DMD
Toracometria
Tipo
1ordm
Avaliaccedilatildeo
2ordm
Avaliaccedilatildeo
ICC Classificaccedilatildeo
Axial
Livre 26plusmn10
25plusmn09
090 Excelente
Axial
Dirigida 18plusmn08
18plusmn09
096 Excelente
Xifoacuteide
Livre
21plusmn11
22plusmn09
095 Excelente
Xifoacuteide
Dirigida 17plusmn09
16plusmn08
090 Excelente
Compensaccedilotildees
por segmento
38plusmn05
38plusmn04
093 093 Excelente
Anaacutelise de repetibilidade - Grupo S
Toracometria Tipo
1ordm
Avaliaccedilatildeo
2ordm
Avaliaccedilatildeo
ICC Classificaccedilatildeo
Axial Livre 51plusmn09 51plusmn08 099 Excelente
Axial Dirigida 38plusmn09 38plusmn09 100 Excelente
Xifoacuteide Livre 47plusmn09 46plusmn08 098 Excelente
Xifoacuteide Dirigida 36plusmn08
36plusmn08
100
Excelente
Compensaccedilotildees
por segmento
12plusmn05
13plusmn02
096
Excelente
Anaacutelise de reprodutibilidade - Grupo DMD
Toracometria
Avaliador
1
Avaliador 2 ICC Classificaccedilatildeo P-valor
Axial Livre
26plusmn10 24plusmn09 090 Excelente 0757
Axial Dirigida
18plusmn08 20plusmn04 091 Excelente 0566
Xifoacuteide Livre
21plusmn11 22plusmn08 090 Excelente 0659
Xifoacuteide Dirigida 17plusmn09 19plusmn08 090 Excelente 0622
Compensaccedilotildees por
segmento
38plusmn05
37plusmn08
090 Excelente 0793
Tabela 2 ndash continuidade
Anaacutelise de reprodutibilidade - Grupo S
Toracometria
Avaliador
1
Avaliador 2 ICC Classificaccedilatildeo P-valor
Axial Livre
52plusmn08 52plusmn08 100 Excelente 0841
Axial Dirigida
45plusmn07 46plusmn08 098 Excelente 0568
Xifoacuteide Livre
46plusmn08 46plusmn08 100 Excelente 0777
Xifoacuteide Dirigida
43plusmn08 45plusmn08 097 Excelente 0849
Compensaccedilotildees
por segmento
12plusmn05 12plusmn09 094 Excelente 0901
P lt 005 diferenccedila estatiacutestica entre as variaacuteveis
Tabela 3 - Tabela demonstrativa da comparaccedilatildeo entre as medidas de toracometrias de crianccedilas
normais e portadoras de distrofia muscular de Duchenne
Toracometria Duchenne Normal F P-valor
Axial Livre (cm) 26plusmn10 57plusmn16 14 lt0001
Xifoacuteide Livre (cm) 21plusmn11 54plusmn16 lt0001
Axial Dirigida (cm) 18plusmn08 45plusmn11 004 lt0001
Xifoacuteide Dirigida (cm) 17plusmn09 44plusmn15 lt0001
P lt 005 diferenccedila estatiacutestica entre as variaacuteveis
Tabela 4 ndash Tabela demonstrativa da repetibilidade das medidas de toacuterax (intra-examinador) -
Crianccedilas com DMD
Toracometria Tipo 1 Avaliaccedilatildeo 2 Avaliaccedilatildeo P-valor
Axial
Livre 26plusmn10 25plusmn09 lt0001
Axial
Dirigida 18plusmn08 18plusmn09 lt0001
Xifoacuteide
Livre 21plusmn11 22plusmn09 lt0001
Xifoacuteide
Dirigida 38plusmn05 38plusmn04 lt0001
P lt 005 diferenccedila estatiacutestica entre as variaacuteveis
43 Movimentos compensatoacuterios (descriccedilatildeo qualitativa)
A comparaccedilatildeo entre o nuacutemero de compensaccedilotildees posturais apresentadas pelas crianccedilas foi
significativamente maior no grupo DMD com plt0001
Durante a toracometria livre foi possiacutevel observar que no grupo DMD 13 participantes realizaram
compensaccedilotildees de ombro com movimentos de elevaccedilatildeo e rotaccedilatildeo lateral seguida de depressatildeo e
rotaccedilatildeo medial extensatildeo seguida de flexatildeo da cabeccedila anteriorizaccedilatildeo com extensatildeo do tronco seguida
de retorno agrave posiccedilatildeo inicial sendo que 5 participantes utilizaram inclusive um leve suporte das matildeos
como alavanca para deslocamento de tronco Outros 17 participantes utilizaram movimentos
compensatoacuterios menos impactantes associando movimentos anteriorizaccedilatildeo com extensatildeo seguida de
retorno agrave posiccedilatildeo inicial do tronco associados com flexatildeo e extensatildeo de cabeccedila
No grupo S 12 participantes realizaram compensaccedilatildeo com movimentos de flexatildeo e extensatildeo
de cabeccedila 4 crianccedilas realizaram anteriorizaccedilatildeo e retorno agrave posiccedilatildeo inicial do tronco e 8 meninos
realizaram compensaccedilotildees com elevaccedilatildeo e depressatildeo de ombros 6 participantes realizaram
movimentos associados de elevaccedilatildeo e depressatildeo de ombros com flexatildeo e extensatildeo de cabeccedila Todas as
crianccedilas do grupo S realizaram compensaccedilotildees mas com movimentos mais suaves e de menor
amplitude e com nuacutemero menor de estruturas mobilizadas que as crianccedilas do grupo DMD
5 Discussatildeo
Na avaliaccedilatildeo e durante as intervenccedilotildees fisioterapecircuticas em diferentes patologias
respiratoacuterias a mensuraccedilatildeo da amplitude de movimento toraacutecico tem sido utilizada por ser um meacutetodo
barato faacutecil de aprender e aplicar apropriado para cliacutenica Mesmo quando o pulmatildeo natildeo estaacute
diretamente envolvido como por exemplo nas cirurgias de laparotomia as alteraccedilotildees pulmonares
podem ocorrer e a teacutecnica de toracometria pode ser utilizada para gerar indicadores dos bloqueios da
mobilidade toraacutecica decorrentes da intervenccedilatildeo171819
A toracometria mesmo sendo uma teacutecnica
limitada quando usada de forma criteriosa pode fornecer ao fisioterapeuta dados do estado da
funcionalidade da caixa toraacutecica1920
A avaliaccedilatildeo respiratoacuteria de crianccedilas portadoras de Duchenne gera dados fundamentais na
tomada de decisatildeo cliacutenica especialmente na rotina do fisioterapeuta que pode se beneficiar do exame
de toracometria
Um estudo com pacientes asmaacuteticos submetidos agrave manipulaccedilatildeo osteopaacutetica demonstrou a
eficaacutecia do tratamento por meio da avaliaccedilatildeo por toracometria2021
Em crianccedilas com fibrose ciacutestica
submetidas a fisioterapia22
o estado funcional pulmonar esteve indiretamente refletido na
expansibilidade toraacutecica que foi obtida por toracometria
Em pessoas saudaacuteveis a eficaacutecia e reprodutibilidade da avaliaccedilatildeo da expansibilidade toraacutecica
por toracometria utilizando fita meacutetrica mostrou ser um meacutetodo altamente reprodutiacutevel e com boa
confiabilidade10
No presente estudo todas as medidas de toracometria em ambas as anaacutelises
(reprodutibilidade e repetibilidade) apresentaram excelente confiabilidade demonstrando uma
precisatildeo dessa medida para avaliaccedilatildeo da expansibilidade toraacutecica tambeacutem em crianccedilas inclusive nas
crianccedilas com DMD Estes achados facilitam a compreensatildeo de resultados semelhantes quando
avaliamos crianccedilas mesmo estas tendo deformidades toraacutecicas
Juntamente com a fraqueza simultacircnea progressiva dos muacutesculos respiratoacuterios ocorre uma
insuficiecircncia pulmonar restritiva por alteraccedilatildeo postural alterando a expansibilidade pulmonar A
maioria dos pacientes com DMD desenvolvem uma escoliose progressiva quando eles deixam de
deambular e passam a fazer uso da cadeira de rodas Nesta fase tambeacutem desenvolvem ou acentuam as
deformidades toraacutecicas e peacutelvicas2324
Na caracterizaccedilatildeo e avaliaccedilatildeo postural dos nossos participantes
encontramos alteraccedilotildees posturais sendo que 46 apresentavam escoliose com concavidade agrave direita
10 a esquerda e 1 em ldquoSrdquo
Em estudo longitudinal25
que avaliou por observaccedilatildeo direta a postura a correlaccedilatildeo entre
deformidades toraacutecicas e alteraccedilotildees pulmonares a diminuiccedilatildeo da capacidade vital esteve ligada com
piora da deformidade toraacutecica As deformidades e sua associaccedilatildeo com a fraqueza muscular na DMD
devem ser pesquisadas e acompanhada durante evoluccedilatildeo da doenccedila24
Estas alteraccedilotildees progressivas posturais e motoras podem levar essas crianccedilas a construiacuterem
estrateacutegias adaptativas para alcanccedilarem o movimento desejado Em um estudo para avaliar funccedilatildeo
bimanual em crianccedilas com Duchenne26
os autores encontraram que em consequecircncia da fraqueza
muscular caracteriacutestica da doenccedila essas crianccedilas encontram ajustes antecipatoacuterios posturais para
completarem suas funccedilotildees
A fraqueza da musculatura respiratoacuteria altera os volumes pulmonares dificultando a expansatildeo
pulmonar ateacute sua capacidade total25
Aleacutem da dificuldade para gerar volume pulmonar esta perda
associada agrave fraqueza muscular tambeacutem leva agrave uma dificuldade para gerar mecanismos de defesa
como a tosse2728
As alteraccedilotildees progressivas respiratoacuterias tambeacutem podem levar essas crianccedilas a gerar
adaptaccedilotildees ventilatoacuterias e a ajustarem a cinemaacutetica respiratoacuteria com o agravamento da doenccedila como
adotar predominantemente um padratildeo respiratoacuterio abdominal2930
O presente estudo propocircs uma expansatildeo na execuccedilatildeo da teacutecnica de toracometria utilizando-a
de duas formas a toracometria livre e a dirigida que poderiam fornecer indicadores das compensaccedilotildees
posturais facilitadoras da respiraccedilatildeo nas crianccedilas portadoras de DMD Foram encontradas diferenccedilas
significativas em todas as medidas de toracometria entre os grupos de crianccedilas saudaacuteveis e com DMD
sendo este uacuteltimo grupo caracterizado por medidas menores Quando analisados os valores de
expansibilidade toraacutecica somente no grupo DMD e encontramos um valor maior quando foram
permitidas compensaccedilotildees na toracometria livre em relaccedilatildeo agrave toracometria dirigida
Para alcanccedilar maior expansibilidade toraacutecica essas crianccedilas realizaram na toracometria livre
compensaccedilotildees como movimentaccedilatildeo de cabeccedila associada ao ombro e estas associadas agrave movimentaccedilatildeo
de toraacutecica e lombar Portanto assim como para funccedilotildees motoras essas crianccedilas criam estrateacutegias
compensatoacuterias tambeacutem para melhora da funccedilatildeo respiratoacuteria sendo beneacuteficas visto que assim elas satildeo
capazes de aumentar sua expansibilidade toraacutecica
O limite deste trabalho estaacute principalmente na impossibilidade de graduar as compensaccedilotildees
realizadas durante a cirtometria livre Propotildee-se o uso de marcadores nas regiotildees de saliecircncias
proeminecircncias oacutesseas (ou pontos anatocircmicos preacute-definidos) a fim de se obter referencias que possam
gerar dados de angulaccedilatildeo dos deslocamentos em na anaacutelise cinemaacutetica permitindo gerar dados
mensuraacuteveis comparaacuteveis e permanentes uma vez que as imagens geram um banco de dados com
filmagens
6 Conclusotildees
O meacutetodo de avaliaccedilatildeo testado - toracometria expandida livre e dirigida com observaccedilatildeo de
movimentos compensatoacuterios - apresentou replicabilidade e reprodutibilidade excelentes
Encontrou-se diferenccedila significativa nas medidas obtidas por meio das duas rotinas de
mensuraccedilatildeo propostas que geraram informaccedilotildees complementares na avaliaccedilatildeo respiratoacuteria destes
pacientes
Foi possiacutevel observar que a realizaccedilatildeo de movimentos compensatoacuterios eacute comum durante a
inspiraccedilatildeo seguida de expiraccedilatildeo forccediladas e estas compensaccedilotildees envolvem um nuacutemero maior de
seguimentos no grupo DMD
Sugere-se a utilizaccedilatildeo do meacutetodo de toracometria livre e dirigida em rotinas de avaliaccedilatildeo
pulmonar de crianccedilas com distrofia muscular de Duchenne ou doenccedilas similares a exemplo da
distrofia muscular de Becker
ANEXO I
HOSPITAL DAS CLIacuteNICAS
DA FACULDADE DE MEDICINA DA UNIVERSIDADE DE SAtildeO
PAULO
CAIXA POSTAL 8091 ndash SAtildeO PAULO - BRASIL
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
(Instruccedilotildees para preenchimento no verso)
_____________________________________________________________________
I - DADOS DE IDENTIFICACcedilAtildeO DO SUJEITO DA PESQUISA OU RESPONSAacuteVEL LEGAL
1 NOME DO PACIENTE
DOCUMENTO DE IDENTIDADE Nordm SEXO M Ž F Ž
DATA NASCIMENTO
ENDERECcedilO Nordm APTO
BAIRRO CIDADE
CEP TELEFONE DDD ()
2RESPONSAacuteVEL LEGAL
NATUREZA (grau de parentesco tutor curador etc)
DOCUMENTO DE IDENTIDADE SEXO M Ž F Ž
DATA NASCIMENTO
ENDERECcedilO Nordm APTO
BAIRRO CIDADE
CEP TELEFONE DDD ()
______________________________________________________________
II - DADOS SOBRE A PESQUISA CIENTIacuteFICA
1 TIacuteTULO DO PROTOCOLO DE PESQUISA
PESQUISADOR
CARGOFUNCcedilAtildeO
INSCRICcedilAtildeO CONSELHO REGIONAL Nordm
UNIDADE DO HCFMUSP
3 AVALIACcedilAtildeO DO RISCO DA PESQUISA SEM RISCO
(probabilidade de que o indiviacuteduo sofra algum dano como consequecircncia imediata ou tardia do estudo)
4DURACcedilAtildeO DA PESQUISA
III - REGISTRO DAS EXPLICACcedilOtildeES DO PESQUISADOR AO PACIENTE OU SEU
REPRESENTANTE LEGAL SOBRE A PESQUISA CONSIGNANDO
1 justificativa e os objetivos da pesquisa
2 procedimentos que seratildeo utilizados e propoacutesitos incluindo a identificaccedilatildeo dos procedimentos que satildeo
experimentais
3 desconfortos e riscos esperados
4 benefiacutecios que poderatildeo ser obtidos
5 procedimentos alternativos que possam ser vantajosos para o indiviacuteduo
_______________________________________________________________
IV - ESCLARECIMENTOS DADOS PELO PESQUISADOR SOBRE GARANTIAS DO SUJEITO
DA PESQUISA CONSIGNANDO
1 acesso a qualquer tempo agraves informaccedilotildees sobre procedimentos riscos e benefiacutecios relacionados agrave
pesquisa inclusive para dirimir eventuais duacutevidas
2 liberdade de retirar seu consentimento a qualquer momento e de deixar de participar do estudo sem que
isto traga prejuiacutezo agrave continuidade da assistecircncia
3 salvaguarda da confidencialidade sigilo e privacidade
4 disponibilidade de assistecircncia no HCFMUSP por eventuais danos agrave sauacutede decorrentes da pesquisa
5 viabilidade de indenizaccedilatildeo por eventuais danos agrave sauacutede decorrentes da pesquisa
______________________________________________________________
V INFORMACcedilOtildeES DE NOMES ENDERECcedilOS E TELEFONES DOS RESPONSAacuteVEIS PELO
ACOMPANHAMENTO DA PESQUISA PARA CONTATO EM CASO DE
INTERCORREcircNCIAS CLIacuteNICAS E REACcedilOtildeES ADVERSAS
______________________________________________________________
VI OBSERVACcedilOtildeES COMPLEMENTARES
_______________________________________________________________
VII - CONSENTIMENTO POacuteS-ESCLARECIDO
Declaro que apoacutes convenientemente esclarecido pelo pesquisador e ter entendido o que me foi explicado
consinto em participar do presente Protocolo de Pesquisa
Satildeo Paulo de de 20
__________________________________________
assinatura do sujeito da pesquisa ou responsaacutevel legal assinatura do pesquisador
(carimbo ou nome
Legiacutevel)
ANEXO II
Ficha de Avaliaccedilatildeo
Nome Idade
DN Peso Altura
DMD ( ) Normais ( )
Medida Medida
Cirtometria Inicialfinal Inicialfinal
1 Medida Livre Delta Dirigida Delta
Axilar
Xifoide
2 Medida Livre Dirigida
Axilar
Xifoide
3 Medida Livre Dirigida
Axilar
Xifoide
Avaliador
Data
ANEXO III
FICHA PARA AVALIACcedilAtildeO DOS INDIVIDUOS FILMADOS
Nuacutemero ______________________
POSTURA
CABECcedilA Deslocamento anterior sem deslocamento
Flexatildeo deslocamento posterior
Extensatildeo deslocamento vertical
OMBRO Anteriorizaccedilatildeo elevaccedilatildeo
Posteriorizaccedilatildeo depressatildeo
Rotaccedilatildeo interna rotaccedilatildeo externa
Sem movimentaccedilatildeo
TRONCO Deslocamento anterior
Deslocamento posterior
Flete
Sem movimentaccedilatildeo
Estende
ANEXO IV
Aprovaccedilatildeo comissatildeo eacutetica
APROVACcedilAtildeO
A Comissatildeo de Eacutetica para Anaacutelise de Projetos de Pesquisa - CAPPesq da
Diretoria Cliacutenica do Hospital das Cliacutenicas e da Faculdade de Medicina da Universidade de Satildeo Paulo
em sessatildeo de 15072009 APROVOU o Protocolo de Pesquisa nordm 068509 intitulado
CIRTOMETRIA TORAacuteCICA EM CRIANCcedilAS COM DISTROFIA MUSCULAR DE
DUCHENNE ndash REFINAMENTO DE METODOLOGIA DE AVALIACcedilAtildeO apresentado pelo
Departamento de FISIOTERAPIA FONOAUDIOLOGIA E TERAPIA OCUPACIONAL
inclusive o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido
Cabe ao pesquisador elaborar e apresentar agrave CAPPesq os relatoacuterios parciais e
final sobre a pesquisa (Resoluccedilatildeo do Conselho Nacional de Sauacutede nordm 196 de 10101996 inciso IX2
letra c)
Pesquisador (a) Responsaacutevel Faacutetima Aparecida Caromano
Pesquisador (a) Executante Agenor Garcia Junior
CAPPesq 16 de Julho de 2009
PROF DR CLAUDIO LEONE
Vice - Presidente da Comissatildeo de Eacutetica para Anaacutelise
de Projetos de Pesquisa
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Apoacutes a restriccedilatildeo ao leito o paciente apresenta uma progressatildeo raacutepida da perda de forccedila
muscular devido agrave imobilidade levando a comprometimento respiratoacuterio(13)
A degeneraccedilatildeo
progressiva da musculatura afeta de forma sistecircmica o organismo e a musculatura respiratoacuteria gerando
alteraccedilotildees na contratibilidade acarretando que o indiviacuteduo necessita gerar compensaccedilotildees
biomecacircnicas a fim de manter sua capacidade vital dentro de uma faixa de normalidade que
possibilite a este manter a melhor oxigenaccedilatildeo possiacutevel dos tecidos Dentre as alteraccedilotildees podemos
encontrar as relacionadas agrave caixa toraacutecica como a escoliose cifose lordose abaulamento elevaccedilotildees
de uacuteltimos arcos costais e as de caraacuteter muscular como a solicitaccedilatildeo da musculatura acessoacuteria que
consiste nos musculos esternocleidomastoacuteideo peitoral maior e trapeacutezio No caso de uma situaccedilatildeo em
que seja necessaacuteria uma inspiraccedilatildeo forccedilada os muacutesculos posturais podem ser acionados Estudos
realizados revelam que a reduccedilatildeo da capacidade vital eacute maior quanto mais severa for a escoliose
mostrado que o aumento de dez graus da curvatura implica em diminuiccedilatildeo de quatro por cento da
capacidade vital(26)
A maior causa de oacutebito destes indiviacuteduos eacute a falha respiratoacuteria ou infecccedilatildeo pulmonar
ocorrendo em torno 75 dos casos(57)
A capacidade vital comeccedila a decair logo aos sete anos de idade sendo que aos quatorze anos
atinge metade do valor esperado e aos vinte e um atinge vinte por cento do esperado O padratildeo
respiratoacuterio destes pacientes com fraqueza muscular eacute de respiraccedilatildeo raacutepida e superficial com volume
corrente menor do que em pessoas sadias e estaacute associado com a presenccedila de alteraccedilotildees nas pressotildees
parciais dos gases sanguiacuteneos A complacecircncia encontra-se reduzida Os muacutesculos intercostais
internos e abdominais que auxiliam a expiraccedilatildeo tambeacutem satildeo acometidos reduzindo a efetividade da
tosse e consequumlentemente a eliminaccedilatildeo de secreccedilotildees(5758)
Observa-se diminuiccedilatildeo gradual da capacidade vital na adolescecircncia comprometendo tambeacutem
os volumes de reserva inspiratoacuterio aumentando o volume residual correlacionados agrave fraqueza
muscular progressiva e a escoliose(22232425)
Quando a curvatura da coluna excede 35deg nestes
indiviacuteduos a capacidade vital encontra-se menor que 40 dos valores normais(26)
Durante o sono o deacuteficit muscular se agrava principalmente em decuacutebito dorsal ou ventral
onde a musculatura respiratoacuteria encontra-se em desvantagem biomecacircnica acarretando quadros de
hipopneacuteia e apneacuteia que produzem fragmentaccedilatildeo do sono e sonolecircncia diurna agraves vezes acompanhada
de cefaleacuteia matinal fadiga baixa concentraccedilatildeo e alteraccedilotildees psicoloacutegicas incluindo confusatildeo e
depressatildeo(57)
Na avaliaccedilatildeo do toacuterax utilizando o exame fiacutesico para fornecer o diagnoacutestico
fisioterapecircutico criando condiccedilotildees para o iniacutecio da terapecircutica preventiva ou curativa e
estabelecer o provaacutevel prognoacutestico do paciente Na determinaccedilatildeo das disfunccedilotildees toraacutecicas eacute
necessaacuterio um exame especiacutefico que inclui a avaliaccedilatildeo da mobilidade toraacutecica por meio da
cirtometria11
Este meacutetodo tem despertado bastante interesse por se tratar de uma teacutecnica
acessiacutevel e de faacutecil execuccedilatildeo que fornece dados quantitativos da mobilidade toraacutecica
A toracometria consiste na realizaccedilatildeo de medidas das circunferecircncias do toacuterax
gerando informaccedilotildees sobre os movimentos respiratoacuterios16
Sendo uma forma simples e
acessiacutevel de avaliar a expansibilidade toraacutecica apenas uma fita meacutetrica eacute
necessaacuteria Encontraram-se na literatura uma seacuterie de propriedades atribuiacutedas agrave cirtometria
diversos protocolos que adotaram diferentes posturas e pontos anatocircmicos de referecircncia16-
182021
Postura Sentada e Funccedilatildeo Respiratoacuteria
A adoccedilatildeo da postura biacutepede pelo homem trouxe mudanccedilas aos diferentes sistemas
corporais(1)
A respiraccedilatildeo eacute uma funccedilatildeo primordial para a sobrevivecircncia do indiviacuteduo e seu sistema
constitui-se de uma interaccedilatildeo entre meio interno e externo(26)
Com as mudanccedilas estruturais ocorridas
no decorrer da evoluccedilatildeo humana o sistema respiratoacuterio sofreu alteraccedilotildees das relaccedilotildees entre coluna
vertebral e cracircnio alteraccedilotildees da orofaringe ligeira reduccedilatildeo da altura da caixa toraacutecica e deslocamento
das costelas dando ao toacuterax uma forma mais aplanada para permitir uma melhor adaptaccedilatildeo agrave forccedila da
gravidade na posiccedilatildeo ortostaacutetica Os gradientes circulatoacuterios e ventilatoacuterios dos pulmotildees passaram de
um eixo dorsoventral para um aacutepico-basal enquanto os muacutesculos respiratoacuterios modificaram sua
disposiccedilatildeo estrutural e funcional(1)
A caixa toraacutecica apresenta iacutentima relaccedilatildeo com os pulmotildees o ciclo respiratoacuterio exige
sincronismo entre a caixa toraacutecica o pulmatildeo e a musculatura atuando de forma coordenada(7)
Inuacutemeros fatores podem influenciar seu funcionamento tais como fatores hormonais emocionais de
comportamento postura medicamentos entre outros(26)
Sabe-se que mesmo tarefas passivas como
realizaccedilatildeo de caacutelculos mentais exposiccedilatildeo a ruiacutedos ou a imagens aversivas podem causar alteraccedilotildees na
resistecircncia das vias aeacutereas uma vez que as respostas respiratoacuterias satildeo dependentes da estimulaccedilatildeo
autonocircmica causando alteraccedilotildees dos paracircmetros ventilatoacuterios do indiviacuteduo(6)
Aleacutem disso alteraccedilotildees no posicionamento corporal e na atuaccedilatildeo das forccedilas da gravidade
entre outros fatores ocasionam mudanccedilas na funccedilatildeo respiratoacuteria em diferentes intensidades e
associada a diferentes patologias(1)
Os efeitos da postura sobre a funccedilatildeo respiratoacuteria tecircm motivado inuacutemeros pesquisadores que
analisaram dados referentes agrave funccedilatildeo pulmonar com o objetivo de rastrear todas as alteraccedilotildees
envolvidas nos mecanismos de adaptaccedilatildeo agrave mudanccedila da postura corporal por meio de diferentes
recursos(6815)
Para o fisioterapeuta a importacircncia da organizaccedilatildeo e divulgaccedilatildeo deste conhecimento
estaacute na necessidade de compreender e fundamentar as orientaccedilotildees a serem fornecidas para pessoas que
permanecem grande parte do dia na postura sentada aleacutem de permitir o entendimento de como estas
alteraccedilotildees podem interferir na funccedilatildeo respiratoacuteria de indiviacuteduos saudaacuteveis e inferir a partir daiacute sua
importacircncia para pessoais em condiccedilotildees especiais como obesos gestantes e usuaacuterios de cadeira de
rodas entre outros
Os efeitos da postura sobre a funccedilatildeo respiratoacuteria tecircm motivado pesquisas com o objetivo de
rastrear alteraccedilotildees nos mecanismos de adaptaccedilatildeo agrave mudanccedila da postura corporal
Nos estudos sobre postura sentada observa-se que as alteraccedilotildees satildeo significativas em
indiviacuteduos com doenccedilas pulmonares cardiacuteacas e nos idosos entre outros e que mesmo em indiviacuteduos
saudaacuteveis as alteraccedilotildees nos testes de funccedilatildeo podem ultrapassar a variaccedilatildeo dos valores considerados
normais para uma dada posiccedilatildeo A revisatildeo do tema mostrou que faz-se necessaacuterios estudos para
determinar o efeito cumulativo destas alteraccedilotildees que podem ser significativas em indiviacuteduos saudaacuteveis
com algum fator complicador como por exemplo a obesidade ou a gravidez e quais as alternativas
possiacuteveis para minimizar estes efeitos
Toracometria em crianccedilas com distrofia muscular de Duchenne ndash expansatildeo de
metodologia de avaliaccedilatildeo
Distrofia Muscular de Duchenne (DMD) eacute a segunda desordem geneacutetica mais comum em
humanos Constituiacute um distuacuterbio geneacutetico de caraacuteter recessivo com alta taxa de mutaccedilatildeo localizado
em Xp21 Esta mutaccedilatildeo causa um defeito na estrutura da membrana muscular que tem como
consequecircncia a ausecircncia ou diminuiccedilatildeo da produccedilatildeo da proteiacutena distrofina responsaacutevel entre outras
funccedilotildees pela integridade da membrana basal da fibra muscular O quadro cliacutenico da DMD caracteriza-
se principalmente pela degeneraccedilatildeo progressiva e irreversiacutevel da musculatura esqueleacutetica levando
incapacidade de deambulaccedilatildeo e insuficiecircncia respiratoacuteria por fraqueza muscular(1)
Em decorrecircncia da fraqueza da musculatura postural e respiratoacuteria a maioria dos pacientes
com DMD desenvolvem escoliose eou deformidades na caixa toraacutecica com comprometimento da
biomecacircnica respiratoacuteria(23)
e diminuiccedilatildeo dos volumes pulmonares incapacitando a expansatildeo
ateacute sua capacidade maacutexima e o retorno ao volume resiacutedual(45)
resultando em uma ventilaccedilatildeo
inadequada em situaccedilatildeo de aumento das cargas mecacircnicas e necessidades elevadas de
ventilaccedilatildeo(6)
Uma accedilatildeo abrangente multi e interdisciplinar organizada para manter o paciente em
sua melhor condiccedilatildeo fiacutesica possiacutevel eacute a melhor opccedilatildeo(1)
pois tem uma funccedilatildeo preventiva e
atua nos aspectos primaacuterios e secundaacuterios da doenccedila podendo favorecer a histoacuteria natural e
melhorar a qualidade de vida(7)
A preocupaccedilatildeo com a funccedilatildeo respiratoacuteria se justifica por ser
a falecircncia respiratoacuteria a principal causa de morte nesta populaccedilatildeo
Nas avaliaccedilotildees fisioterapecircuticas de pacientes com patologias respiratoacuterias a mensuraccedilatildeo da
amplitude de movimento toraacutecico por meio da toracometria tambeacutem denominada perimetria toraacutecica
tem sido utilizada devido a sua praticidade rapidez e baixo custo de execuccedilatildeo(8)
Em situaccedilotildees de inspiraccedilatildeo forccedilada na presenccedila de fraqueza muscular os muacutesculos posturais
podem ser acionados gerando compensaccedilotildees biomecacircnicas(3)
Estas compensaccedilotildees embora positivas
em casos de pacientes com doenccedilas degenerativas progressivas por fornecerem uma estrateacutegia de
compensaccedilatildeo para obtenccedilatildeo da accedilatildeo desejadasatildeo pouco estudadas e desconsideradas durante a
avaliaccedilatildeo da mobilidade toraacutecica A compreensatildeo do movimento do gradil costal agrave custa da
musculatura respiratoacuteria e dos movimentos compensatoacuterios decorrentes do uso de musculatura
acessoacuteria e postural satildeo informaccedilotildees complementares que auxiliam na compreensatildeo do quadro da
mobilidade toraacutecica associada com a respiraccedilatildeo profunda Conhecer as possibilidades de movimentos
compensatoacuterios que podem auxiliar os pacientes com DMD em situaccedilotildees onde sejam exigidas
respiraccedilotildees forccediladas pode auxiliar o fisioterapeuta a estabelecer junto com o paciente estrateacutegias
com comportamentos motores previamente treinados
Diante do exposto os objetivos deste estudo foram expandir a teacutecnica de coleta de dados de
toracometria de tal forma a permitir a avaliaccedilatildeo das compensaccedilotildees posturais analisar a confiabilidade
intra e interexaminador da ferramenta quando aplicada em crianccedilas saudaacuteveis e portadoras de DMD e
caracterizar os movimentos toraacutecicos destas durante a respiraccedilatildeo profunda
2 Meacutetodo
Estudo aprovado pelo Comitecirc de Eacutetica da Faculdade de Medicina da Universidade de Satildeo
Paulo no processo nuacutemero 068509
21 Sujeitos
Participaram 60 crianccedilas do sexo masculino sendo 30 com distrofia muscular de Duchenne
(101plusmn05 anos) ndash grupo DMD e 30 saudaacuteveis (95plusmn06 anos) ndash grupo S
O criteacuterio de inclusatildeo foi aacute ausecircncia de doenccedila respiratoacuteria crocircnica
Criteacuterios de exclusatildeo do estudo tanto para o grupo DMD quanto para o grupo S a presenccedila
de qualquer doenccedila aguda como lesotildees musculoesqueleacuteticas gripes e resfriados durante o periacuteodo de
coleta de dados e a incapacidade de compreensatildeo do teste proposto
O estudo foi realizado no Laboratoacuterio de Fisioterapia e Comportamento do Curso de
Fisioterapia da FMUSP na Associaccedilatildeo Brasileira de Distrofia Muscular (ABDIM) e em uma Escola
Estadual de Ensino Fundamental da Cidade de Satildeo Paulo
22 Procedimentos
Expansatildeo do meacutetodo de toracometria
A medida da amplitude toraacutecica como descrita na literatura eacute realizada por meio da
cirtometria utilizando-se uma fita meacutetrica escalonada em centiacutemetros (cm) e coletada em duas
regiotildees a saber na altura das axilas e na altura do processo xifoacuteide As referecircncias usadas para as
coletas de medidas satildeo na altura das axilas no plano frontal o terceiro espaccedilo intercostal No plano
dorsal eacute utilizado o processo espinhoso da quinta veacutertebra toraacutecica Para coleta de medida na altura do
processo xifoacuteide no plano frontal eacute usada a ponta do apecircndice xifoacuteide e no plano dorsal o processo
espinhoso da deacutecima veacutertebra toraacutecica9
Em trabalhos recentes usando homens adultos jovens a coleta da toracometria como
utilizada tradicionalmente mostrou ser uma teacutecnica replicaacutevel e utilizaacutevel na praacutetica cliacutenica910
Sugerimos manter a coleta destas medidas e complementar os dados coletando as mesmas
medidas permitindo-se ao paciente a realizaccedilatildeo de todos os movimentos de cabeccedila tronco e membros
superiores que se faccedilam necessaacuterios para que este realize inspiraccedilatildeo e expiraccedilatildeo profundas permitindo
assim a visualizaccedilatildeo dos movimentos compensatoacuterios
Propomos que a coleta de dados com movimentos livres que denominamos toracometria
livre seja precedida da coleta com os movimentos bloqueados (tradicional) que chamamos de
toracometria dirigida Para o estudo dos movimentos compensatoacuterios propomos que a coleta de dados
da toracometria seja filmada e observada de forma sistemaacutetica isto eacute de tal forma que cada
seguimento corporal (cabeccedila pescoccedilo membros superiores e tronco) possa ser observado quantas
vezes se faccedila necessaacuterio ateacute que o examinador conclua sobre a presenccedila ou natildeo de movimentos
compensatoacuterios e descreva o tipo de movimento executado O dado deve ser registrado para posterior
anaacutelise
Para coletar os dados utilizando a teacutecnica de toracometria expandida orienta-se o voluntaacuterio
para que realize uma inspiraccedilatildeo maacutexima e logo apoacutes uma expiraccedilatildeo maacutexima enquanto que a fita
meacutetrica colocada ao redor do toacuterax em posiccedilotildees anatocircmicas definidas desloca-se acompanhando a
expansatildeo do toacuterax O procedimento eacute aplicado em niacutevel superior e inferior do toacuterax e o examinador
acompanha os movimentos dos pacientes Para cada variaacutevel devem ser coletadas 3 medidas relativas
agrave inspiraccedilatildeo e agrave expiraccedilatildeo forccediladas e a diferenccedila entre ambas eacute registrada ou seja a medida coletada
diz respeito agrave medida da circunferecircncia toraacutecica no pico de inspiraccedilatildeo menos a medida coletada no
pico de expiraccedilatildeo
Para fins de pesquisa consideramos a melhor medida obtida Para evitar cansaccedilo permitimos
um descanso miacutenimo de um minuto entre cada coleta
O comando verbal deve ser claro e reforccedilador Tradicionalmente pede-se ao paciente para
natildeo deslocar o tronco ou a cabeccedila para frente ou para traacutes nem movimentar os braccedilos Esta accedilatildeo
impede movimentos compensatoacuterios permitindo a avaliaccedilatildeo isolada da mobilidade da caixa toraacutecica
Durante a cirtometria livre que deve anteceder a cirtometria induzida natildeo eacute fornecida nenhuma
informaccedilatildeo sobre postura ou movimentos
Coleta de dados
Um examinador previamente treinado durante 8 horas (quando avaliou 10 crianccedilas saudaacuteveis
e 10 com DMD) coletou as medidas de toracometria do grupo S e DMD no tempo zero e um mecircs
apoacutes a primeira coleta gerou os dados para anaacutelise de confiabilidade intraexaminador Dois dias apoacutes
a coleta do tempo zero outro examinador tambeacutem previamente treinado coletou as mesmas medidas
gerando dados para anaacutelise de confiabilidade interexaminadores
Os testes foram filmados com a filmadora colocada perpendicularmente num acircngulo de 45ordm
ao sujeito sobre um tripeacute a um metro de altura numa distacircncia de 2 metros O examinador se
posicionou no lado oposto da filmadora permitindo visualizaccedilatildeo da crianccedila em avaliaccedilatildeo
A partir dos filmes foram realizadas observaccedilotildees sistemaacuteticas para registrar os movimentos
compensatoacuterios realizados pelas crianccedilas durante a inspiraccedilatildeo e expiraccedilatildeo forccediladas
A coleta de dados e a observaccedilatildeo dos filmes foram executadas por avaliadores (pesquisador e
dois avaliadores externos) que tambeacutem se submeteram a treinamento de 8 horas
3 Anaacutelise dos dados
Para caracterizaccedilatildeo dos sujeitos e estudo das variaacuteveis de compensaccedilotildees foram realizadas
anaacutelises descritivas
Por se tratar de variaacuteveis quantitativas em escala de razatildeo (toracometria) e compensaccedilotildees
observadas foi testada a normalidade de cada variaacutevel por meio do teste de aderecircncia ndash Kolmogorov-
Smirnov Verificada a normalidade foram realizados os testes de Barlett e Levene para verificar a
homogeneidade das variaacuteveis(1112)
Confirmado os pressupostos foram realizadas as correlaccedilotildees das toracometria livre e dirigida
para as medidas axial e xifoacuteide por meio do teste de correlaccedilatildeo de Pearson Foram feitas as
comparaccedilotildees entre toracometria livre e dirigida entre os grupos (grupos S e DMD) por meio da anaacutelise
de variacircncia (ANOVA) two-way tendo como fatores os grupos e as medidas de toracometria
Foi pesquisado o iacutendice de correlaccedilatildeo intra-classe (ICC) utilizando-se os resultados da
ANOVA two-way para a reprodutibilidade dos dados e ANOVA one-way com medidas repetidas para
caacutelculo da repetibilidade dos dados avaliados para que deste modo se pudesse refletir tanto o grau de
correspondecircncia quanto agrave concordacircncia entre os avaliadores1314
Para avaliar o niacutevel de confianccedila entre os diferentes examinadores (reprodutibilidade) a
amostra foi avaliada por dois examinadores diferentes treinados sem conhecimentos entre eles dos
resultados obtidos Para analisar o niacutevel de confianccedila de um mesmo examinador (repetibilidade) os
mesmos sujeitos foram examinados em duas ocasiotildees diferentes com um intervalo de um mecircs para
que este examinador natildeo memorizasse os resultados(1516
4 Resultados
41 Caracterizaccedilatildeo dos participantes
As informaccedilotildees sobre peso altura e idade estatildeo descritas na Tabela 1
Tabela 1 - Caracteriacutesticas dos indiviacuteduos estudados quanto agrave idade peso e altura e o resultado da
anaacutelise de diferenccedila entre grupos entre os grupos DMD e S (teste t)
DMD (n=30)
(cadeirantes p)
S (n=30) valor de p TEST t
Idade (anos) 101 plusmn05 95plusmn06 0332
Peso (kg)
Altura(cm)
4170plusmn120
131plusmn23
3740plusmn134 0009
139plusmn36 0003
Valores expressos em Meacutedia plusmn desvio padratildeo Diferenccedila significativa (plt005)
Foram organizados dois grupos com idade proacutexima (DMD e S) e encontrou-se
diferenccedila significativa no peso e na altura como esperado uma vez que a DMD afeta o
ganho de peso e o desenvolvimento destas crianccedilas As crianccedilas com DMD se mostraram
mais baixas e mais pesadas O ganho de peso nesta populaccedilatildeo pode estar associado agrave
inatividade7
Na avaliaccedilatildeo fiacutesica dos indiviacuteduos realizada por observaccedilatildeo direta e executada por
fisioterapeuta experiente detectou-se no grupo DMD 97 das crianccedilas apresentam algum
tipo de deformidades no toacuterax sendo as mais evidentes o abaulamento agrave direita (46) e o
toacuterax em tonel (23) Neste grupo 57 das crianccedilas apresentaram deformidades
anatocircmicas de toacuterax relacionadas com a coluna vertebral sendo que destas 46
apresentavam escoliose agrave direita 10 agrave esquerda e 1 com escoliose em S Est as alteraccedilotildees
dificultaram mas natildeo impediram a coleta de dados
No grupo S natildeo foi encontrada deformidade de toacuterax
42 Anaacutelise de confiabilidade
Foi pesquisada a confiabilidade interavaliador (reprodutibilidade) e intra-avaliador
(repetibilidade) da toracometria (axial e xifoacuteidea) e a observaccedilatildeo seguida de registro de
presenccedila de compensaccedilotildees de movimentos respiratoacuterios forccedilados das crianccedilas dos grupos
DMD e S Conforme mostrado na Tabela 2 (no final deste item) todas as medidas
pesquisadas para ambos os grupos apresentaram uma excelente confiabilidade
demonstrando precisatildeo da coletas de dados para avaliaccedilatildeo da expansibilidade toraacutecica nas
condiccedilotildees propostas
Foram realizadas as medidas de toracometria livre e dirigida em crianccedilas com DMD e em crianccedilas
saudaacuteveis e comparadas Todas as medidas de toracometria apresentaram-se diferentes
significativamente entre os grupos S e DMD dados os respectivos valores de p conforme mostrado na
Tabela 3(no final deste item) O mesmo pode ser afirmado em relaccedilatildeo ao nuacutemero de compensaccedilotildees
posturais realizadas considerando-se cada segmento corporal isoladamente
Os valores da toracometria das crianccedilas portadoras de Duchenne apresentam uma diferenccedila
estatiacutestica entre os valores da medida axial livre e dirigida sendo que a livre apresenta um valor de
expansibilidade toraacutecica maior conforme mostrado na Tabela 4(no final deste item)
Tabela 2 ndash Anaacutelise de repetibilidade (intra-examinador) e e reprodutibilidade (interexaminador)
das medidas de toracometria e compensaccedilotildees nos grupos DMD e S
Anaacutelise de repetibilidade - Grupo DMD
Toracometria
Tipo
1ordm
Avaliaccedilatildeo
2ordm
Avaliaccedilatildeo
ICC Classificaccedilatildeo
Axial
Livre 26plusmn10
25plusmn09
090 Excelente
Axial
Dirigida 18plusmn08
18plusmn09
096 Excelente
Xifoacuteide
Livre
21plusmn11
22plusmn09
095 Excelente
Xifoacuteide
Dirigida 17plusmn09
16plusmn08
090 Excelente
Compensaccedilotildees
por segmento
38plusmn05
38plusmn04
093 093 Excelente
Anaacutelise de repetibilidade - Grupo S
Toracometria Tipo
1ordm
Avaliaccedilatildeo
2ordm
Avaliaccedilatildeo
ICC Classificaccedilatildeo
Axial Livre 51plusmn09 51plusmn08 099 Excelente
Axial Dirigida 38plusmn09 38plusmn09 100 Excelente
Xifoacuteide Livre 47plusmn09 46plusmn08 098 Excelente
Xifoacuteide Dirigida 36plusmn08
36plusmn08
100
Excelente
Compensaccedilotildees
por segmento
12plusmn05
13plusmn02
096
Excelente
Anaacutelise de reprodutibilidade - Grupo DMD
Toracometria
Avaliador
1
Avaliador 2 ICC Classificaccedilatildeo P-valor
Axial Livre
26plusmn10 24plusmn09 090 Excelente 0757
Axial Dirigida
18plusmn08 20plusmn04 091 Excelente 0566
Xifoacuteide Livre
21plusmn11 22plusmn08 090 Excelente 0659
Xifoacuteide Dirigida 17plusmn09 19plusmn08 090 Excelente 0622
Compensaccedilotildees por
segmento
38plusmn05
37plusmn08
090 Excelente 0793
Tabela 2 ndash continuidade
Anaacutelise de reprodutibilidade - Grupo S
Toracometria
Avaliador
1
Avaliador 2 ICC Classificaccedilatildeo P-valor
Axial Livre
52plusmn08 52plusmn08 100 Excelente 0841
Axial Dirigida
45plusmn07 46plusmn08 098 Excelente 0568
Xifoacuteide Livre
46plusmn08 46plusmn08 100 Excelente 0777
Xifoacuteide Dirigida
43plusmn08 45plusmn08 097 Excelente 0849
Compensaccedilotildees
por segmento
12plusmn05 12plusmn09 094 Excelente 0901
P lt 005 diferenccedila estatiacutestica entre as variaacuteveis
Tabela 3 - Tabela demonstrativa da comparaccedilatildeo entre as medidas de toracometrias de crianccedilas
normais e portadoras de distrofia muscular de Duchenne
Toracometria Duchenne Normal F P-valor
Axial Livre (cm) 26plusmn10 57plusmn16 14 lt0001
Xifoacuteide Livre (cm) 21plusmn11 54plusmn16 lt0001
Axial Dirigida (cm) 18plusmn08 45plusmn11 004 lt0001
Xifoacuteide Dirigida (cm) 17plusmn09 44plusmn15 lt0001
P lt 005 diferenccedila estatiacutestica entre as variaacuteveis
Tabela 4 ndash Tabela demonstrativa da repetibilidade das medidas de toacuterax (intra-examinador) -
Crianccedilas com DMD
Toracometria Tipo 1 Avaliaccedilatildeo 2 Avaliaccedilatildeo P-valor
Axial
Livre 26plusmn10 25plusmn09 lt0001
Axial
Dirigida 18plusmn08 18plusmn09 lt0001
Xifoacuteide
Livre 21plusmn11 22plusmn09 lt0001
Xifoacuteide
Dirigida 38plusmn05 38plusmn04 lt0001
P lt 005 diferenccedila estatiacutestica entre as variaacuteveis
43 Movimentos compensatoacuterios (descriccedilatildeo qualitativa)
A comparaccedilatildeo entre o nuacutemero de compensaccedilotildees posturais apresentadas pelas crianccedilas foi
significativamente maior no grupo DMD com plt0001
Durante a toracometria livre foi possiacutevel observar que no grupo DMD 13 participantes realizaram
compensaccedilotildees de ombro com movimentos de elevaccedilatildeo e rotaccedilatildeo lateral seguida de depressatildeo e
rotaccedilatildeo medial extensatildeo seguida de flexatildeo da cabeccedila anteriorizaccedilatildeo com extensatildeo do tronco seguida
de retorno agrave posiccedilatildeo inicial sendo que 5 participantes utilizaram inclusive um leve suporte das matildeos
como alavanca para deslocamento de tronco Outros 17 participantes utilizaram movimentos
compensatoacuterios menos impactantes associando movimentos anteriorizaccedilatildeo com extensatildeo seguida de
retorno agrave posiccedilatildeo inicial do tronco associados com flexatildeo e extensatildeo de cabeccedila
No grupo S 12 participantes realizaram compensaccedilatildeo com movimentos de flexatildeo e extensatildeo
de cabeccedila 4 crianccedilas realizaram anteriorizaccedilatildeo e retorno agrave posiccedilatildeo inicial do tronco e 8 meninos
realizaram compensaccedilotildees com elevaccedilatildeo e depressatildeo de ombros 6 participantes realizaram
movimentos associados de elevaccedilatildeo e depressatildeo de ombros com flexatildeo e extensatildeo de cabeccedila Todas as
crianccedilas do grupo S realizaram compensaccedilotildees mas com movimentos mais suaves e de menor
amplitude e com nuacutemero menor de estruturas mobilizadas que as crianccedilas do grupo DMD
5 Discussatildeo
Na avaliaccedilatildeo e durante as intervenccedilotildees fisioterapecircuticas em diferentes patologias
respiratoacuterias a mensuraccedilatildeo da amplitude de movimento toraacutecico tem sido utilizada por ser um meacutetodo
barato faacutecil de aprender e aplicar apropriado para cliacutenica Mesmo quando o pulmatildeo natildeo estaacute
diretamente envolvido como por exemplo nas cirurgias de laparotomia as alteraccedilotildees pulmonares
podem ocorrer e a teacutecnica de toracometria pode ser utilizada para gerar indicadores dos bloqueios da
mobilidade toraacutecica decorrentes da intervenccedilatildeo171819
A toracometria mesmo sendo uma teacutecnica
limitada quando usada de forma criteriosa pode fornecer ao fisioterapeuta dados do estado da
funcionalidade da caixa toraacutecica1920
A avaliaccedilatildeo respiratoacuteria de crianccedilas portadoras de Duchenne gera dados fundamentais na
tomada de decisatildeo cliacutenica especialmente na rotina do fisioterapeuta que pode se beneficiar do exame
de toracometria
Um estudo com pacientes asmaacuteticos submetidos agrave manipulaccedilatildeo osteopaacutetica demonstrou a
eficaacutecia do tratamento por meio da avaliaccedilatildeo por toracometria2021
Em crianccedilas com fibrose ciacutestica
submetidas a fisioterapia22
o estado funcional pulmonar esteve indiretamente refletido na
expansibilidade toraacutecica que foi obtida por toracometria
Em pessoas saudaacuteveis a eficaacutecia e reprodutibilidade da avaliaccedilatildeo da expansibilidade toraacutecica
por toracometria utilizando fita meacutetrica mostrou ser um meacutetodo altamente reprodutiacutevel e com boa
confiabilidade10
No presente estudo todas as medidas de toracometria em ambas as anaacutelises
(reprodutibilidade e repetibilidade) apresentaram excelente confiabilidade demonstrando uma
precisatildeo dessa medida para avaliaccedilatildeo da expansibilidade toraacutecica tambeacutem em crianccedilas inclusive nas
crianccedilas com DMD Estes achados facilitam a compreensatildeo de resultados semelhantes quando
avaliamos crianccedilas mesmo estas tendo deformidades toraacutecicas
Juntamente com a fraqueza simultacircnea progressiva dos muacutesculos respiratoacuterios ocorre uma
insuficiecircncia pulmonar restritiva por alteraccedilatildeo postural alterando a expansibilidade pulmonar A
maioria dos pacientes com DMD desenvolvem uma escoliose progressiva quando eles deixam de
deambular e passam a fazer uso da cadeira de rodas Nesta fase tambeacutem desenvolvem ou acentuam as
deformidades toraacutecicas e peacutelvicas2324
Na caracterizaccedilatildeo e avaliaccedilatildeo postural dos nossos participantes
encontramos alteraccedilotildees posturais sendo que 46 apresentavam escoliose com concavidade agrave direita
10 a esquerda e 1 em ldquoSrdquo
Em estudo longitudinal25
que avaliou por observaccedilatildeo direta a postura a correlaccedilatildeo entre
deformidades toraacutecicas e alteraccedilotildees pulmonares a diminuiccedilatildeo da capacidade vital esteve ligada com
piora da deformidade toraacutecica As deformidades e sua associaccedilatildeo com a fraqueza muscular na DMD
devem ser pesquisadas e acompanhada durante evoluccedilatildeo da doenccedila24
Estas alteraccedilotildees progressivas posturais e motoras podem levar essas crianccedilas a construiacuterem
estrateacutegias adaptativas para alcanccedilarem o movimento desejado Em um estudo para avaliar funccedilatildeo
bimanual em crianccedilas com Duchenne26
os autores encontraram que em consequecircncia da fraqueza
muscular caracteriacutestica da doenccedila essas crianccedilas encontram ajustes antecipatoacuterios posturais para
completarem suas funccedilotildees
A fraqueza da musculatura respiratoacuteria altera os volumes pulmonares dificultando a expansatildeo
pulmonar ateacute sua capacidade total25
Aleacutem da dificuldade para gerar volume pulmonar esta perda
associada agrave fraqueza muscular tambeacutem leva agrave uma dificuldade para gerar mecanismos de defesa
como a tosse2728
As alteraccedilotildees progressivas respiratoacuterias tambeacutem podem levar essas crianccedilas a gerar
adaptaccedilotildees ventilatoacuterias e a ajustarem a cinemaacutetica respiratoacuteria com o agravamento da doenccedila como
adotar predominantemente um padratildeo respiratoacuterio abdominal2930
O presente estudo propocircs uma expansatildeo na execuccedilatildeo da teacutecnica de toracometria utilizando-a
de duas formas a toracometria livre e a dirigida que poderiam fornecer indicadores das compensaccedilotildees
posturais facilitadoras da respiraccedilatildeo nas crianccedilas portadoras de DMD Foram encontradas diferenccedilas
significativas em todas as medidas de toracometria entre os grupos de crianccedilas saudaacuteveis e com DMD
sendo este uacuteltimo grupo caracterizado por medidas menores Quando analisados os valores de
expansibilidade toraacutecica somente no grupo DMD e encontramos um valor maior quando foram
permitidas compensaccedilotildees na toracometria livre em relaccedilatildeo agrave toracometria dirigida
Para alcanccedilar maior expansibilidade toraacutecica essas crianccedilas realizaram na toracometria livre
compensaccedilotildees como movimentaccedilatildeo de cabeccedila associada ao ombro e estas associadas agrave movimentaccedilatildeo
de toraacutecica e lombar Portanto assim como para funccedilotildees motoras essas crianccedilas criam estrateacutegias
compensatoacuterias tambeacutem para melhora da funccedilatildeo respiratoacuteria sendo beneacuteficas visto que assim elas satildeo
capazes de aumentar sua expansibilidade toraacutecica
O limite deste trabalho estaacute principalmente na impossibilidade de graduar as compensaccedilotildees
realizadas durante a cirtometria livre Propotildee-se o uso de marcadores nas regiotildees de saliecircncias
proeminecircncias oacutesseas (ou pontos anatocircmicos preacute-definidos) a fim de se obter referencias que possam
gerar dados de angulaccedilatildeo dos deslocamentos em na anaacutelise cinemaacutetica permitindo gerar dados
mensuraacuteveis comparaacuteveis e permanentes uma vez que as imagens geram um banco de dados com
filmagens
6 Conclusotildees
O meacutetodo de avaliaccedilatildeo testado - toracometria expandida livre e dirigida com observaccedilatildeo de
movimentos compensatoacuterios - apresentou replicabilidade e reprodutibilidade excelentes
Encontrou-se diferenccedila significativa nas medidas obtidas por meio das duas rotinas de
mensuraccedilatildeo propostas que geraram informaccedilotildees complementares na avaliaccedilatildeo respiratoacuteria destes
pacientes
Foi possiacutevel observar que a realizaccedilatildeo de movimentos compensatoacuterios eacute comum durante a
inspiraccedilatildeo seguida de expiraccedilatildeo forccediladas e estas compensaccedilotildees envolvem um nuacutemero maior de
seguimentos no grupo DMD
Sugere-se a utilizaccedilatildeo do meacutetodo de toracometria livre e dirigida em rotinas de avaliaccedilatildeo
pulmonar de crianccedilas com distrofia muscular de Duchenne ou doenccedilas similares a exemplo da
distrofia muscular de Becker
ANEXO I
HOSPITAL DAS CLIacuteNICAS
DA FACULDADE DE MEDICINA DA UNIVERSIDADE DE SAtildeO
PAULO
CAIXA POSTAL 8091 ndash SAtildeO PAULO - BRASIL
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
(Instruccedilotildees para preenchimento no verso)
_____________________________________________________________________
I - DADOS DE IDENTIFICACcedilAtildeO DO SUJEITO DA PESQUISA OU RESPONSAacuteVEL LEGAL
1 NOME DO PACIENTE
DOCUMENTO DE IDENTIDADE Nordm SEXO M Ž F Ž
DATA NASCIMENTO
ENDERECcedilO Nordm APTO
BAIRRO CIDADE
CEP TELEFONE DDD ()
2RESPONSAacuteVEL LEGAL
NATUREZA (grau de parentesco tutor curador etc)
DOCUMENTO DE IDENTIDADE SEXO M Ž F Ž
DATA NASCIMENTO
ENDERECcedilO Nordm APTO
BAIRRO CIDADE
CEP TELEFONE DDD ()
______________________________________________________________
II - DADOS SOBRE A PESQUISA CIENTIacuteFICA
1 TIacuteTULO DO PROTOCOLO DE PESQUISA
PESQUISADOR
CARGOFUNCcedilAtildeO
INSCRICcedilAtildeO CONSELHO REGIONAL Nordm
UNIDADE DO HCFMUSP
3 AVALIACcedilAtildeO DO RISCO DA PESQUISA SEM RISCO
(probabilidade de que o indiviacuteduo sofra algum dano como consequecircncia imediata ou tardia do estudo)
4DURACcedilAtildeO DA PESQUISA
III - REGISTRO DAS EXPLICACcedilOtildeES DO PESQUISADOR AO PACIENTE OU SEU
REPRESENTANTE LEGAL SOBRE A PESQUISA CONSIGNANDO
1 justificativa e os objetivos da pesquisa
2 procedimentos que seratildeo utilizados e propoacutesitos incluindo a identificaccedilatildeo dos procedimentos que satildeo
experimentais
3 desconfortos e riscos esperados
4 benefiacutecios que poderatildeo ser obtidos
5 procedimentos alternativos que possam ser vantajosos para o indiviacuteduo
_______________________________________________________________
IV - ESCLARECIMENTOS DADOS PELO PESQUISADOR SOBRE GARANTIAS DO SUJEITO
DA PESQUISA CONSIGNANDO
1 acesso a qualquer tempo agraves informaccedilotildees sobre procedimentos riscos e benefiacutecios relacionados agrave
pesquisa inclusive para dirimir eventuais duacutevidas
2 liberdade de retirar seu consentimento a qualquer momento e de deixar de participar do estudo sem que
isto traga prejuiacutezo agrave continuidade da assistecircncia
3 salvaguarda da confidencialidade sigilo e privacidade
4 disponibilidade de assistecircncia no HCFMUSP por eventuais danos agrave sauacutede decorrentes da pesquisa
5 viabilidade de indenizaccedilatildeo por eventuais danos agrave sauacutede decorrentes da pesquisa
______________________________________________________________
V INFORMACcedilOtildeES DE NOMES ENDERECcedilOS E TELEFONES DOS RESPONSAacuteVEIS PELO
ACOMPANHAMENTO DA PESQUISA PARA CONTATO EM CASO DE
INTERCORREcircNCIAS CLIacuteNICAS E REACcedilOtildeES ADVERSAS
______________________________________________________________
VI OBSERVACcedilOtildeES COMPLEMENTARES
_______________________________________________________________
VII - CONSENTIMENTO POacuteS-ESCLARECIDO
Declaro que apoacutes convenientemente esclarecido pelo pesquisador e ter entendido o que me foi explicado
consinto em participar do presente Protocolo de Pesquisa
Satildeo Paulo de de 20
__________________________________________
assinatura do sujeito da pesquisa ou responsaacutevel legal assinatura do pesquisador
(carimbo ou nome
Legiacutevel)
ANEXO II
Ficha de Avaliaccedilatildeo
Nome Idade
DN Peso Altura
DMD ( ) Normais ( )
Medida Medida
Cirtometria Inicialfinal Inicialfinal
1 Medida Livre Delta Dirigida Delta
Axilar
Xifoide
2 Medida Livre Dirigida
Axilar
Xifoide
3 Medida Livre Dirigida
Axilar
Xifoide
Avaliador
Data
ANEXO III
FICHA PARA AVALIACcedilAtildeO DOS INDIVIDUOS FILMADOS
Nuacutemero ______________________
POSTURA
CABECcedilA Deslocamento anterior sem deslocamento
Flexatildeo deslocamento posterior
Extensatildeo deslocamento vertical
OMBRO Anteriorizaccedilatildeo elevaccedilatildeo
Posteriorizaccedilatildeo depressatildeo
Rotaccedilatildeo interna rotaccedilatildeo externa
Sem movimentaccedilatildeo
TRONCO Deslocamento anterior
Deslocamento posterior
Flete
Sem movimentaccedilatildeo
Estende
ANEXO IV
Aprovaccedilatildeo comissatildeo eacutetica
APROVACcedilAtildeO
A Comissatildeo de Eacutetica para Anaacutelise de Projetos de Pesquisa - CAPPesq da
Diretoria Cliacutenica do Hospital das Cliacutenicas e da Faculdade de Medicina da Universidade de Satildeo Paulo
em sessatildeo de 15072009 APROVOU o Protocolo de Pesquisa nordm 068509 intitulado
CIRTOMETRIA TORAacuteCICA EM CRIANCcedilAS COM DISTROFIA MUSCULAR DE
DUCHENNE ndash REFINAMENTO DE METODOLOGIA DE AVALIACcedilAtildeO apresentado pelo
Departamento de FISIOTERAPIA FONOAUDIOLOGIA E TERAPIA OCUPACIONAL
inclusive o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido
Cabe ao pesquisador elaborar e apresentar agrave CAPPesq os relatoacuterios parciais e
final sobre a pesquisa (Resoluccedilatildeo do Conselho Nacional de Sauacutede nordm 196 de 10101996 inciso IX2
letra c)
Pesquisador (a) Responsaacutevel Faacutetima Aparecida Caromano
Pesquisador (a) Executante Agenor Garcia Junior
CAPPesq 16 de Julho de 2009
PROF DR CLAUDIO LEONE
Vice - Presidente da Comissatildeo de Eacutetica para Anaacutelise
de Projetos de Pesquisa
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depressatildeo(57)
Na avaliaccedilatildeo do toacuterax utilizando o exame fiacutesico para fornecer o diagnoacutestico
fisioterapecircutico criando condiccedilotildees para o iniacutecio da terapecircutica preventiva ou curativa e
estabelecer o provaacutevel prognoacutestico do paciente Na determinaccedilatildeo das disfunccedilotildees toraacutecicas eacute
necessaacuterio um exame especiacutefico que inclui a avaliaccedilatildeo da mobilidade toraacutecica por meio da
cirtometria11
Este meacutetodo tem despertado bastante interesse por se tratar de uma teacutecnica
acessiacutevel e de faacutecil execuccedilatildeo que fornece dados quantitativos da mobilidade toraacutecica
A toracometria consiste na realizaccedilatildeo de medidas das circunferecircncias do toacuterax
gerando informaccedilotildees sobre os movimentos respiratoacuterios16
Sendo uma forma simples e
acessiacutevel de avaliar a expansibilidade toraacutecica apenas uma fita meacutetrica eacute
necessaacuteria Encontraram-se na literatura uma seacuterie de propriedades atribuiacutedas agrave cirtometria
diversos protocolos que adotaram diferentes posturas e pontos anatocircmicos de referecircncia16-
182021
Postura Sentada e Funccedilatildeo Respiratoacuteria
A adoccedilatildeo da postura biacutepede pelo homem trouxe mudanccedilas aos diferentes sistemas
corporais(1)
A respiraccedilatildeo eacute uma funccedilatildeo primordial para a sobrevivecircncia do indiviacuteduo e seu sistema
constitui-se de uma interaccedilatildeo entre meio interno e externo(26)
Com as mudanccedilas estruturais ocorridas
no decorrer da evoluccedilatildeo humana o sistema respiratoacuterio sofreu alteraccedilotildees das relaccedilotildees entre coluna
vertebral e cracircnio alteraccedilotildees da orofaringe ligeira reduccedilatildeo da altura da caixa toraacutecica e deslocamento
das costelas dando ao toacuterax uma forma mais aplanada para permitir uma melhor adaptaccedilatildeo agrave forccedila da
gravidade na posiccedilatildeo ortostaacutetica Os gradientes circulatoacuterios e ventilatoacuterios dos pulmotildees passaram de
um eixo dorsoventral para um aacutepico-basal enquanto os muacutesculos respiratoacuterios modificaram sua
disposiccedilatildeo estrutural e funcional(1)
A caixa toraacutecica apresenta iacutentima relaccedilatildeo com os pulmotildees o ciclo respiratoacuterio exige
sincronismo entre a caixa toraacutecica o pulmatildeo e a musculatura atuando de forma coordenada(7)
Inuacutemeros fatores podem influenciar seu funcionamento tais como fatores hormonais emocionais de
comportamento postura medicamentos entre outros(26)
Sabe-se que mesmo tarefas passivas como
realizaccedilatildeo de caacutelculos mentais exposiccedilatildeo a ruiacutedos ou a imagens aversivas podem causar alteraccedilotildees na
resistecircncia das vias aeacutereas uma vez que as respostas respiratoacuterias satildeo dependentes da estimulaccedilatildeo
autonocircmica causando alteraccedilotildees dos paracircmetros ventilatoacuterios do indiviacuteduo(6)
Aleacutem disso alteraccedilotildees no posicionamento corporal e na atuaccedilatildeo das forccedilas da gravidade
entre outros fatores ocasionam mudanccedilas na funccedilatildeo respiratoacuteria em diferentes intensidades e
associada a diferentes patologias(1)
Os efeitos da postura sobre a funccedilatildeo respiratoacuteria tecircm motivado inuacutemeros pesquisadores que
analisaram dados referentes agrave funccedilatildeo pulmonar com o objetivo de rastrear todas as alteraccedilotildees
envolvidas nos mecanismos de adaptaccedilatildeo agrave mudanccedila da postura corporal por meio de diferentes
recursos(6815)
Para o fisioterapeuta a importacircncia da organizaccedilatildeo e divulgaccedilatildeo deste conhecimento
estaacute na necessidade de compreender e fundamentar as orientaccedilotildees a serem fornecidas para pessoas que
permanecem grande parte do dia na postura sentada aleacutem de permitir o entendimento de como estas
alteraccedilotildees podem interferir na funccedilatildeo respiratoacuteria de indiviacuteduos saudaacuteveis e inferir a partir daiacute sua
importacircncia para pessoais em condiccedilotildees especiais como obesos gestantes e usuaacuterios de cadeira de
rodas entre outros
Os efeitos da postura sobre a funccedilatildeo respiratoacuteria tecircm motivado pesquisas com o objetivo de
rastrear alteraccedilotildees nos mecanismos de adaptaccedilatildeo agrave mudanccedila da postura corporal
Nos estudos sobre postura sentada observa-se que as alteraccedilotildees satildeo significativas em
indiviacuteduos com doenccedilas pulmonares cardiacuteacas e nos idosos entre outros e que mesmo em indiviacuteduos
saudaacuteveis as alteraccedilotildees nos testes de funccedilatildeo podem ultrapassar a variaccedilatildeo dos valores considerados
normais para uma dada posiccedilatildeo A revisatildeo do tema mostrou que faz-se necessaacuterios estudos para
determinar o efeito cumulativo destas alteraccedilotildees que podem ser significativas em indiviacuteduos saudaacuteveis
com algum fator complicador como por exemplo a obesidade ou a gravidez e quais as alternativas
possiacuteveis para minimizar estes efeitos
Toracometria em crianccedilas com distrofia muscular de Duchenne ndash expansatildeo de
metodologia de avaliaccedilatildeo
Distrofia Muscular de Duchenne (DMD) eacute a segunda desordem geneacutetica mais comum em
humanos Constituiacute um distuacuterbio geneacutetico de caraacuteter recessivo com alta taxa de mutaccedilatildeo localizado
em Xp21 Esta mutaccedilatildeo causa um defeito na estrutura da membrana muscular que tem como
consequecircncia a ausecircncia ou diminuiccedilatildeo da produccedilatildeo da proteiacutena distrofina responsaacutevel entre outras
funccedilotildees pela integridade da membrana basal da fibra muscular O quadro cliacutenico da DMD caracteriza-
se principalmente pela degeneraccedilatildeo progressiva e irreversiacutevel da musculatura esqueleacutetica levando
incapacidade de deambulaccedilatildeo e insuficiecircncia respiratoacuteria por fraqueza muscular(1)
Em decorrecircncia da fraqueza da musculatura postural e respiratoacuteria a maioria dos pacientes
com DMD desenvolvem escoliose eou deformidades na caixa toraacutecica com comprometimento da
biomecacircnica respiratoacuteria(23)
e diminuiccedilatildeo dos volumes pulmonares incapacitando a expansatildeo
ateacute sua capacidade maacutexima e o retorno ao volume resiacutedual(45)
resultando em uma ventilaccedilatildeo
inadequada em situaccedilatildeo de aumento das cargas mecacircnicas e necessidades elevadas de
ventilaccedilatildeo(6)
Uma accedilatildeo abrangente multi e interdisciplinar organizada para manter o paciente em
sua melhor condiccedilatildeo fiacutesica possiacutevel eacute a melhor opccedilatildeo(1)
pois tem uma funccedilatildeo preventiva e
atua nos aspectos primaacuterios e secundaacuterios da doenccedila podendo favorecer a histoacuteria natural e
melhorar a qualidade de vida(7)
A preocupaccedilatildeo com a funccedilatildeo respiratoacuteria se justifica por ser
a falecircncia respiratoacuteria a principal causa de morte nesta populaccedilatildeo
Nas avaliaccedilotildees fisioterapecircuticas de pacientes com patologias respiratoacuterias a mensuraccedilatildeo da
amplitude de movimento toraacutecico por meio da toracometria tambeacutem denominada perimetria toraacutecica
tem sido utilizada devido a sua praticidade rapidez e baixo custo de execuccedilatildeo(8)
Em situaccedilotildees de inspiraccedilatildeo forccedilada na presenccedila de fraqueza muscular os muacutesculos posturais
podem ser acionados gerando compensaccedilotildees biomecacircnicas(3)
Estas compensaccedilotildees embora positivas
em casos de pacientes com doenccedilas degenerativas progressivas por fornecerem uma estrateacutegia de
compensaccedilatildeo para obtenccedilatildeo da accedilatildeo desejadasatildeo pouco estudadas e desconsideradas durante a
avaliaccedilatildeo da mobilidade toraacutecica A compreensatildeo do movimento do gradil costal agrave custa da
musculatura respiratoacuteria e dos movimentos compensatoacuterios decorrentes do uso de musculatura
acessoacuteria e postural satildeo informaccedilotildees complementares que auxiliam na compreensatildeo do quadro da
mobilidade toraacutecica associada com a respiraccedilatildeo profunda Conhecer as possibilidades de movimentos
compensatoacuterios que podem auxiliar os pacientes com DMD em situaccedilotildees onde sejam exigidas
respiraccedilotildees forccediladas pode auxiliar o fisioterapeuta a estabelecer junto com o paciente estrateacutegias
com comportamentos motores previamente treinados
Diante do exposto os objetivos deste estudo foram expandir a teacutecnica de coleta de dados de
toracometria de tal forma a permitir a avaliaccedilatildeo das compensaccedilotildees posturais analisar a confiabilidade
intra e interexaminador da ferramenta quando aplicada em crianccedilas saudaacuteveis e portadoras de DMD e
caracterizar os movimentos toraacutecicos destas durante a respiraccedilatildeo profunda
2 Meacutetodo
Estudo aprovado pelo Comitecirc de Eacutetica da Faculdade de Medicina da Universidade de Satildeo
Paulo no processo nuacutemero 068509
21 Sujeitos
Participaram 60 crianccedilas do sexo masculino sendo 30 com distrofia muscular de Duchenne
(101plusmn05 anos) ndash grupo DMD e 30 saudaacuteveis (95plusmn06 anos) ndash grupo S
O criteacuterio de inclusatildeo foi aacute ausecircncia de doenccedila respiratoacuteria crocircnica
Criteacuterios de exclusatildeo do estudo tanto para o grupo DMD quanto para o grupo S a presenccedila
de qualquer doenccedila aguda como lesotildees musculoesqueleacuteticas gripes e resfriados durante o periacuteodo de
coleta de dados e a incapacidade de compreensatildeo do teste proposto
O estudo foi realizado no Laboratoacuterio de Fisioterapia e Comportamento do Curso de
Fisioterapia da FMUSP na Associaccedilatildeo Brasileira de Distrofia Muscular (ABDIM) e em uma Escola
Estadual de Ensino Fundamental da Cidade de Satildeo Paulo
22 Procedimentos
Expansatildeo do meacutetodo de toracometria
A medida da amplitude toraacutecica como descrita na literatura eacute realizada por meio da
cirtometria utilizando-se uma fita meacutetrica escalonada em centiacutemetros (cm) e coletada em duas
regiotildees a saber na altura das axilas e na altura do processo xifoacuteide As referecircncias usadas para as
coletas de medidas satildeo na altura das axilas no plano frontal o terceiro espaccedilo intercostal No plano
dorsal eacute utilizado o processo espinhoso da quinta veacutertebra toraacutecica Para coleta de medida na altura do
processo xifoacuteide no plano frontal eacute usada a ponta do apecircndice xifoacuteide e no plano dorsal o processo
espinhoso da deacutecima veacutertebra toraacutecica9
Em trabalhos recentes usando homens adultos jovens a coleta da toracometria como
utilizada tradicionalmente mostrou ser uma teacutecnica replicaacutevel e utilizaacutevel na praacutetica cliacutenica910
Sugerimos manter a coleta destas medidas e complementar os dados coletando as mesmas
medidas permitindo-se ao paciente a realizaccedilatildeo de todos os movimentos de cabeccedila tronco e membros
superiores que se faccedilam necessaacuterios para que este realize inspiraccedilatildeo e expiraccedilatildeo profundas permitindo
assim a visualizaccedilatildeo dos movimentos compensatoacuterios
Propomos que a coleta de dados com movimentos livres que denominamos toracometria
livre seja precedida da coleta com os movimentos bloqueados (tradicional) que chamamos de
toracometria dirigida Para o estudo dos movimentos compensatoacuterios propomos que a coleta de dados
da toracometria seja filmada e observada de forma sistemaacutetica isto eacute de tal forma que cada
seguimento corporal (cabeccedila pescoccedilo membros superiores e tronco) possa ser observado quantas
vezes se faccedila necessaacuterio ateacute que o examinador conclua sobre a presenccedila ou natildeo de movimentos
compensatoacuterios e descreva o tipo de movimento executado O dado deve ser registrado para posterior
anaacutelise
Para coletar os dados utilizando a teacutecnica de toracometria expandida orienta-se o voluntaacuterio
para que realize uma inspiraccedilatildeo maacutexima e logo apoacutes uma expiraccedilatildeo maacutexima enquanto que a fita
meacutetrica colocada ao redor do toacuterax em posiccedilotildees anatocircmicas definidas desloca-se acompanhando a
expansatildeo do toacuterax O procedimento eacute aplicado em niacutevel superior e inferior do toacuterax e o examinador
acompanha os movimentos dos pacientes Para cada variaacutevel devem ser coletadas 3 medidas relativas
agrave inspiraccedilatildeo e agrave expiraccedilatildeo forccediladas e a diferenccedila entre ambas eacute registrada ou seja a medida coletada
diz respeito agrave medida da circunferecircncia toraacutecica no pico de inspiraccedilatildeo menos a medida coletada no
pico de expiraccedilatildeo
Para fins de pesquisa consideramos a melhor medida obtida Para evitar cansaccedilo permitimos
um descanso miacutenimo de um minuto entre cada coleta
O comando verbal deve ser claro e reforccedilador Tradicionalmente pede-se ao paciente para
natildeo deslocar o tronco ou a cabeccedila para frente ou para traacutes nem movimentar os braccedilos Esta accedilatildeo
impede movimentos compensatoacuterios permitindo a avaliaccedilatildeo isolada da mobilidade da caixa toraacutecica
Durante a cirtometria livre que deve anteceder a cirtometria induzida natildeo eacute fornecida nenhuma
informaccedilatildeo sobre postura ou movimentos
Coleta de dados
Um examinador previamente treinado durante 8 horas (quando avaliou 10 crianccedilas saudaacuteveis
e 10 com DMD) coletou as medidas de toracometria do grupo S e DMD no tempo zero e um mecircs
apoacutes a primeira coleta gerou os dados para anaacutelise de confiabilidade intraexaminador Dois dias apoacutes
a coleta do tempo zero outro examinador tambeacutem previamente treinado coletou as mesmas medidas
gerando dados para anaacutelise de confiabilidade interexaminadores
Os testes foram filmados com a filmadora colocada perpendicularmente num acircngulo de 45ordm
ao sujeito sobre um tripeacute a um metro de altura numa distacircncia de 2 metros O examinador se
posicionou no lado oposto da filmadora permitindo visualizaccedilatildeo da crianccedila em avaliaccedilatildeo
A partir dos filmes foram realizadas observaccedilotildees sistemaacuteticas para registrar os movimentos
compensatoacuterios realizados pelas crianccedilas durante a inspiraccedilatildeo e expiraccedilatildeo forccediladas
A coleta de dados e a observaccedilatildeo dos filmes foram executadas por avaliadores (pesquisador e
dois avaliadores externos) que tambeacutem se submeteram a treinamento de 8 horas
3 Anaacutelise dos dados
Para caracterizaccedilatildeo dos sujeitos e estudo das variaacuteveis de compensaccedilotildees foram realizadas
anaacutelises descritivas
Por se tratar de variaacuteveis quantitativas em escala de razatildeo (toracometria) e compensaccedilotildees
observadas foi testada a normalidade de cada variaacutevel por meio do teste de aderecircncia ndash Kolmogorov-
Smirnov Verificada a normalidade foram realizados os testes de Barlett e Levene para verificar a
homogeneidade das variaacuteveis(1112)
Confirmado os pressupostos foram realizadas as correlaccedilotildees das toracometria livre e dirigida
para as medidas axial e xifoacuteide por meio do teste de correlaccedilatildeo de Pearson Foram feitas as
comparaccedilotildees entre toracometria livre e dirigida entre os grupos (grupos S e DMD) por meio da anaacutelise
de variacircncia (ANOVA) two-way tendo como fatores os grupos e as medidas de toracometria
Foi pesquisado o iacutendice de correlaccedilatildeo intra-classe (ICC) utilizando-se os resultados da
ANOVA two-way para a reprodutibilidade dos dados e ANOVA one-way com medidas repetidas para
caacutelculo da repetibilidade dos dados avaliados para que deste modo se pudesse refletir tanto o grau de
correspondecircncia quanto agrave concordacircncia entre os avaliadores1314
Para avaliar o niacutevel de confianccedila entre os diferentes examinadores (reprodutibilidade) a
amostra foi avaliada por dois examinadores diferentes treinados sem conhecimentos entre eles dos
resultados obtidos Para analisar o niacutevel de confianccedila de um mesmo examinador (repetibilidade) os
mesmos sujeitos foram examinados em duas ocasiotildees diferentes com um intervalo de um mecircs para
que este examinador natildeo memorizasse os resultados(1516
4 Resultados
41 Caracterizaccedilatildeo dos participantes
As informaccedilotildees sobre peso altura e idade estatildeo descritas na Tabela 1
Tabela 1 - Caracteriacutesticas dos indiviacuteduos estudados quanto agrave idade peso e altura e o resultado da
anaacutelise de diferenccedila entre grupos entre os grupos DMD e S (teste t)
DMD (n=30)
(cadeirantes p)
S (n=30) valor de p TEST t
Idade (anos) 101 plusmn05 95plusmn06 0332
Peso (kg)
Altura(cm)
4170plusmn120
131plusmn23
3740plusmn134 0009
139plusmn36 0003
Valores expressos em Meacutedia plusmn desvio padratildeo Diferenccedila significativa (plt005)
Foram organizados dois grupos com idade proacutexima (DMD e S) e encontrou-se
diferenccedila significativa no peso e na altura como esperado uma vez que a DMD afeta o
ganho de peso e o desenvolvimento destas crianccedilas As crianccedilas com DMD se mostraram
mais baixas e mais pesadas O ganho de peso nesta populaccedilatildeo pode estar associado agrave
inatividade7
Na avaliaccedilatildeo fiacutesica dos indiviacuteduos realizada por observaccedilatildeo direta e executada por
fisioterapeuta experiente detectou-se no grupo DMD 97 das crianccedilas apresentam algum
tipo de deformidades no toacuterax sendo as mais evidentes o abaulamento agrave direita (46) e o
toacuterax em tonel (23) Neste grupo 57 das crianccedilas apresentaram deformidades
anatocircmicas de toacuterax relacionadas com a coluna vertebral sendo que destas 46
apresentavam escoliose agrave direita 10 agrave esquerda e 1 com escoliose em S Est as alteraccedilotildees
dificultaram mas natildeo impediram a coleta de dados
No grupo S natildeo foi encontrada deformidade de toacuterax
42 Anaacutelise de confiabilidade
Foi pesquisada a confiabilidade interavaliador (reprodutibilidade) e intra-avaliador
(repetibilidade) da toracometria (axial e xifoacuteidea) e a observaccedilatildeo seguida de registro de
presenccedila de compensaccedilotildees de movimentos respiratoacuterios forccedilados das crianccedilas dos grupos
DMD e S Conforme mostrado na Tabela 2 (no final deste item) todas as medidas
pesquisadas para ambos os grupos apresentaram uma excelente confiabilidade
demonstrando precisatildeo da coletas de dados para avaliaccedilatildeo da expansibilidade toraacutecica nas
condiccedilotildees propostas
Foram realizadas as medidas de toracometria livre e dirigida em crianccedilas com DMD e em crianccedilas
saudaacuteveis e comparadas Todas as medidas de toracometria apresentaram-se diferentes
significativamente entre os grupos S e DMD dados os respectivos valores de p conforme mostrado na
Tabela 3(no final deste item) O mesmo pode ser afirmado em relaccedilatildeo ao nuacutemero de compensaccedilotildees
posturais realizadas considerando-se cada segmento corporal isoladamente
Os valores da toracometria das crianccedilas portadoras de Duchenne apresentam uma diferenccedila
estatiacutestica entre os valores da medida axial livre e dirigida sendo que a livre apresenta um valor de
expansibilidade toraacutecica maior conforme mostrado na Tabela 4(no final deste item)
Tabela 2 ndash Anaacutelise de repetibilidade (intra-examinador) e e reprodutibilidade (interexaminador)
das medidas de toracometria e compensaccedilotildees nos grupos DMD e S
Anaacutelise de repetibilidade - Grupo DMD
Toracometria
Tipo
1ordm
Avaliaccedilatildeo
2ordm
Avaliaccedilatildeo
ICC Classificaccedilatildeo
Axial
Livre 26plusmn10
25plusmn09
090 Excelente
Axial
Dirigida 18plusmn08
18plusmn09
096 Excelente
Xifoacuteide
Livre
21plusmn11
22plusmn09
095 Excelente
Xifoacuteide
Dirigida 17plusmn09
16plusmn08
090 Excelente
Compensaccedilotildees
por segmento
38plusmn05
38plusmn04
093 093 Excelente
Anaacutelise de repetibilidade - Grupo S
Toracometria Tipo
1ordm
Avaliaccedilatildeo
2ordm
Avaliaccedilatildeo
ICC Classificaccedilatildeo
Axial Livre 51plusmn09 51plusmn08 099 Excelente
Axial Dirigida 38plusmn09 38plusmn09 100 Excelente
Xifoacuteide Livre 47plusmn09 46plusmn08 098 Excelente
Xifoacuteide Dirigida 36plusmn08
36plusmn08
100
Excelente
Compensaccedilotildees
por segmento
12plusmn05
13plusmn02
096
Excelente
Anaacutelise de reprodutibilidade - Grupo DMD
Toracometria
Avaliador
1
Avaliador 2 ICC Classificaccedilatildeo P-valor
Axial Livre
26plusmn10 24plusmn09 090 Excelente 0757
Axial Dirigida
18plusmn08 20plusmn04 091 Excelente 0566
Xifoacuteide Livre
21plusmn11 22plusmn08 090 Excelente 0659
Xifoacuteide Dirigida 17plusmn09 19plusmn08 090 Excelente 0622
Compensaccedilotildees por
segmento
38plusmn05
37plusmn08
090 Excelente 0793
Tabela 2 ndash continuidade
Anaacutelise de reprodutibilidade - Grupo S
Toracometria
Avaliador
1
Avaliador 2 ICC Classificaccedilatildeo P-valor
Axial Livre
52plusmn08 52plusmn08 100 Excelente 0841
Axial Dirigida
45plusmn07 46plusmn08 098 Excelente 0568
Xifoacuteide Livre
46plusmn08 46plusmn08 100 Excelente 0777
Xifoacuteide Dirigida
43plusmn08 45plusmn08 097 Excelente 0849
Compensaccedilotildees
por segmento
12plusmn05 12plusmn09 094 Excelente 0901
P lt 005 diferenccedila estatiacutestica entre as variaacuteveis
Tabela 3 - Tabela demonstrativa da comparaccedilatildeo entre as medidas de toracometrias de crianccedilas
normais e portadoras de distrofia muscular de Duchenne
Toracometria Duchenne Normal F P-valor
Axial Livre (cm) 26plusmn10 57plusmn16 14 lt0001
Xifoacuteide Livre (cm) 21plusmn11 54plusmn16 lt0001
Axial Dirigida (cm) 18plusmn08 45plusmn11 004 lt0001
Xifoacuteide Dirigida (cm) 17plusmn09 44plusmn15 lt0001
P lt 005 diferenccedila estatiacutestica entre as variaacuteveis
Tabela 4 ndash Tabela demonstrativa da repetibilidade das medidas de toacuterax (intra-examinador) -
Crianccedilas com DMD
Toracometria Tipo 1 Avaliaccedilatildeo 2 Avaliaccedilatildeo P-valor
Axial
Livre 26plusmn10 25plusmn09 lt0001
Axial
Dirigida 18plusmn08 18plusmn09 lt0001
Xifoacuteide
Livre 21plusmn11 22plusmn09 lt0001
Xifoacuteide
Dirigida 38plusmn05 38plusmn04 lt0001
P lt 005 diferenccedila estatiacutestica entre as variaacuteveis
43 Movimentos compensatoacuterios (descriccedilatildeo qualitativa)
A comparaccedilatildeo entre o nuacutemero de compensaccedilotildees posturais apresentadas pelas crianccedilas foi
significativamente maior no grupo DMD com plt0001
Durante a toracometria livre foi possiacutevel observar que no grupo DMD 13 participantes realizaram
compensaccedilotildees de ombro com movimentos de elevaccedilatildeo e rotaccedilatildeo lateral seguida de depressatildeo e
rotaccedilatildeo medial extensatildeo seguida de flexatildeo da cabeccedila anteriorizaccedilatildeo com extensatildeo do tronco seguida
de retorno agrave posiccedilatildeo inicial sendo que 5 participantes utilizaram inclusive um leve suporte das matildeos
como alavanca para deslocamento de tronco Outros 17 participantes utilizaram movimentos
compensatoacuterios menos impactantes associando movimentos anteriorizaccedilatildeo com extensatildeo seguida de
retorno agrave posiccedilatildeo inicial do tronco associados com flexatildeo e extensatildeo de cabeccedila
No grupo S 12 participantes realizaram compensaccedilatildeo com movimentos de flexatildeo e extensatildeo
de cabeccedila 4 crianccedilas realizaram anteriorizaccedilatildeo e retorno agrave posiccedilatildeo inicial do tronco e 8 meninos
realizaram compensaccedilotildees com elevaccedilatildeo e depressatildeo de ombros 6 participantes realizaram
movimentos associados de elevaccedilatildeo e depressatildeo de ombros com flexatildeo e extensatildeo de cabeccedila Todas as
crianccedilas do grupo S realizaram compensaccedilotildees mas com movimentos mais suaves e de menor
amplitude e com nuacutemero menor de estruturas mobilizadas que as crianccedilas do grupo DMD
5 Discussatildeo
Na avaliaccedilatildeo e durante as intervenccedilotildees fisioterapecircuticas em diferentes patologias
respiratoacuterias a mensuraccedilatildeo da amplitude de movimento toraacutecico tem sido utilizada por ser um meacutetodo
barato faacutecil de aprender e aplicar apropriado para cliacutenica Mesmo quando o pulmatildeo natildeo estaacute
diretamente envolvido como por exemplo nas cirurgias de laparotomia as alteraccedilotildees pulmonares
podem ocorrer e a teacutecnica de toracometria pode ser utilizada para gerar indicadores dos bloqueios da
mobilidade toraacutecica decorrentes da intervenccedilatildeo171819
A toracometria mesmo sendo uma teacutecnica
limitada quando usada de forma criteriosa pode fornecer ao fisioterapeuta dados do estado da
funcionalidade da caixa toraacutecica1920
A avaliaccedilatildeo respiratoacuteria de crianccedilas portadoras de Duchenne gera dados fundamentais na
tomada de decisatildeo cliacutenica especialmente na rotina do fisioterapeuta que pode se beneficiar do exame
de toracometria
Um estudo com pacientes asmaacuteticos submetidos agrave manipulaccedilatildeo osteopaacutetica demonstrou a
eficaacutecia do tratamento por meio da avaliaccedilatildeo por toracometria2021
Em crianccedilas com fibrose ciacutestica
submetidas a fisioterapia22
o estado funcional pulmonar esteve indiretamente refletido na
expansibilidade toraacutecica que foi obtida por toracometria
Em pessoas saudaacuteveis a eficaacutecia e reprodutibilidade da avaliaccedilatildeo da expansibilidade toraacutecica
por toracometria utilizando fita meacutetrica mostrou ser um meacutetodo altamente reprodutiacutevel e com boa
confiabilidade10
No presente estudo todas as medidas de toracometria em ambas as anaacutelises
(reprodutibilidade e repetibilidade) apresentaram excelente confiabilidade demonstrando uma
precisatildeo dessa medida para avaliaccedilatildeo da expansibilidade toraacutecica tambeacutem em crianccedilas inclusive nas
crianccedilas com DMD Estes achados facilitam a compreensatildeo de resultados semelhantes quando
avaliamos crianccedilas mesmo estas tendo deformidades toraacutecicas
Juntamente com a fraqueza simultacircnea progressiva dos muacutesculos respiratoacuterios ocorre uma
insuficiecircncia pulmonar restritiva por alteraccedilatildeo postural alterando a expansibilidade pulmonar A
maioria dos pacientes com DMD desenvolvem uma escoliose progressiva quando eles deixam de
deambular e passam a fazer uso da cadeira de rodas Nesta fase tambeacutem desenvolvem ou acentuam as
deformidades toraacutecicas e peacutelvicas2324
Na caracterizaccedilatildeo e avaliaccedilatildeo postural dos nossos participantes
encontramos alteraccedilotildees posturais sendo que 46 apresentavam escoliose com concavidade agrave direita
10 a esquerda e 1 em ldquoSrdquo
Em estudo longitudinal25
que avaliou por observaccedilatildeo direta a postura a correlaccedilatildeo entre
deformidades toraacutecicas e alteraccedilotildees pulmonares a diminuiccedilatildeo da capacidade vital esteve ligada com
piora da deformidade toraacutecica As deformidades e sua associaccedilatildeo com a fraqueza muscular na DMD
devem ser pesquisadas e acompanhada durante evoluccedilatildeo da doenccedila24
Estas alteraccedilotildees progressivas posturais e motoras podem levar essas crianccedilas a construiacuterem
estrateacutegias adaptativas para alcanccedilarem o movimento desejado Em um estudo para avaliar funccedilatildeo
bimanual em crianccedilas com Duchenne26
os autores encontraram que em consequecircncia da fraqueza
muscular caracteriacutestica da doenccedila essas crianccedilas encontram ajustes antecipatoacuterios posturais para
completarem suas funccedilotildees
A fraqueza da musculatura respiratoacuteria altera os volumes pulmonares dificultando a expansatildeo
pulmonar ateacute sua capacidade total25
Aleacutem da dificuldade para gerar volume pulmonar esta perda
associada agrave fraqueza muscular tambeacutem leva agrave uma dificuldade para gerar mecanismos de defesa
como a tosse2728
As alteraccedilotildees progressivas respiratoacuterias tambeacutem podem levar essas crianccedilas a gerar
adaptaccedilotildees ventilatoacuterias e a ajustarem a cinemaacutetica respiratoacuteria com o agravamento da doenccedila como
adotar predominantemente um padratildeo respiratoacuterio abdominal2930
O presente estudo propocircs uma expansatildeo na execuccedilatildeo da teacutecnica de toracometria utilizando-a
de duas formas a toracometria livre e a dirigida que poderiam fornecer indicadores das compensaccedilotildees
posturais facilitadoras da respiraccedilatildeo nas crianccedilas portadoras de DMD Foram encontradas diferenccedilas
significativas em todas as medidas de toracometria entre os grupos de crianccedilas saudaacuteveis e com DMD
sendo este uacuteltimo grupo caracterizado por medidas menores Quando analisados os valores de
expansibilidade toraacutecica somente no grupo DMD e encontramos um valor maior quando foram
permitidas compensaccedilotildees na toracometria livre em relaccedilatildeo agrave toracometria dirigida
Para alcanccedilar maior expansibilidade toraacutecica essas crianccedilas realizaram na toracometria livre
compensaccedilotildees como movimentaccedilatildeo de cabeccedila associada ao ombro e estas associadas agrave movimentaccedilatildeo
de toraacutecica e lombar Portanto assim como para funccedilotildees motoras essas crianccedilas criam estrateacutegias
compensatoacuterias tambeacutem para melhora da funccedilatildeo respiratoacuteria sendo beneacuteficas visto que assim elas satildeo
capazes de aumentar sua expansibilidade toraacutecica
O limite deste trabalho estaacute principalmente na impossibilidade de graduar as compensaccedilotildees
realizadas durante a cirtometria livre Propotildee-se o uso de marcadores nas regiotildees de saliecircncias
proeminecircncias oacutesseas (ou pontos anatocircmicos preacute-definidos) a fim de se obter referencias que possam
gerar dados de angulaccedilatildeo dos deslocamentos em na anaacutelise cinemaacutetica permitindo gerar dados
mensuraacuteveis comparaacuteveis e permanentes uma vez que as imagens geram um banco de dados com
filmagens
6 Conclusotildees
O meacutetodo de avaliaccedilatildeo testado - toracometria expandida livre e dirigida com observaccedilatildeo de
movimentos compensatoacuterios - apresentou replicabilidade e reprodutibilidade excelentes
Encontrou-se diferenccedila significativa nas medidas obtidas por meio das duas rotinas de
mensuraccedilatildeo propostas que geraram informaccedilotildees complementares na avaliaccedilatildeo respiratoacuteria destes
pacientes
Foi possiacutevel observar que a realizaccedilatildeo de movimentos compensatoacuterios eacute comum durante a
inspiraccedilatildeo seguida de expiraccedilatildeo forccediladas e estas compensaccedilotildees envolvem um nuacutemero maior de
seguimentos no grupo DMD
Sugere-se a utilizaccedilatildeo do meacutetodo de toracometria livre e dirigida em rotinas de avaliaccedilatildeo
pulmonar de crianccedilas com distrofia muscular de Duchenne ou doenccedilas similares a exemplo da
distrofia muscular de Becker
ANEXO I
HOSPITAL DAS CLIacuteNICAS
DA FACULDADE DE MEDICINA DA UNIVERSIDADE DE SAtildeO
PAULO
CAIXA POSTAL 8091 ndash SAtildeO PAULO - BRASIL
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
(Instruccedilotildees para preenchimento no verso)
_____________________________________________________________________
I - DADOS DE IDENTIFICACcedilAtildeO DO SUJEITO DA PESQUISA OU RESPONSAacuteVEL LEGAL
1 NOME DO PACIENTE
DOCUMENTO DE IDENTIDADE Nordm SEXO M Ž F Ž
DATA NASCIMENTO
ENDERECcedilO Nordm APTO
BAIRRO CIDADE
CEP TELEFONE DDD ()
2RESPONSAacuteVEL LEGAL
NATUREZA (grau de parentesco tutor curador etc)
DOCUMENTO DE IDENTIDADE SEXO M Ž F Ž
DATA NASCIMENTO
ENDERECcedilO Nordm APTO
BAIRRO CIDADE
CEP TELEFONE DDD ()
______________________________________________________________
II - DADOS SOBRE A PESQUISA CIENTIacuteFICA
1 TIacuteTULO DO PROTOCOLO DE PESQUISA
PESQUISADOR
CARGOFUNCcedilAtildeO
INSCRICcedilAtildeO CONSELHO REGIONAL Nordm
UNIDADE DO HCFMUSP
3 AVALIACcedilAtildeO DO RISCO DA PESQUISA SEM RISCO
(probabilidade de que o indiviacuteduo sofra algum dano como consequecircncia imediata ou tardia do estudo)
4DURACcedilAtildeO DA PESQUISA
III - REGISTRO DAS EXPLICACcedilOtildeES DO PESQUISADOR AO PACIENTE OU SEU
REPRESENTANTE LEGAL SOBRE A PESQUISA CONSIGNANDO
1 justificativa e os objetivos da pesquisa
2 procedimentos que seratildeo utilizados e propoacutesitos incluindo a identificaccedilatildeo dos procedimentos que satildeo
experimentais
3 desconfortos e riscos esperados
4 benefiacutecios que poderatildeo ser obtidos
5 procedimentos alternativos que possam ser vantajosos para o indiviacuteduo
_______________________________________________________________
IV - ESCLARECIMENTOS DADOS PELO PESQUISADOR SOBRE GARANTIAS DO SUJEITO
DA PESQUISA CONSIGNANDO
1 acesso a qualquer tempo agraves informaccedilotildees sobre procedimentos riscos e benefiacutecios relacionados agrave
pesquisa inclusive para dirimir eventuais duacutevidas
2 liberdade de retirar seu consentimento a qualquer momento e de deixar de participar do estudo sem que
isto traga prejuiacutezo agrave continuidade da assistecircncia
3 salvaguarda da confidencialidade sigilo e privacidade
4 disponibilidade de assistecircncia no HCFMUSP por eventuais danos agrave sauacutede decorrentes da pesquisa
5 viabilidade de indenizaccedilatildeo por eventuais danos agrave sauacutede decorrentes da pesquisa
______________________________________________________________
V INFORMACcedilOtildeES DE NOMES ENDERECcedilOS E TELEFONES DOS RESPONSAacuteVEIS PELO
ACOMPANHAMENTO DA PESQUISA PARA CONTATO EM CASO DE
INTERCORREcircNCIAS CLIacuteNICAS E REACcedilOtildeES ADVERSAS
______________________________________________________________
VI OBSERVACcedilOtildeES COMPLEMENTARES
_______________________________________________________________
VII - CONSENTIMENTO POacuteS-ESCLARECIDO
Declaro que apoacutes convenientemente esclarecido pelo pesquisador e ter entendido o que me foi explicado
consinto em participar do presente Protocolo de Pesquisa
Satildeo Paulo de de 20
__________________________________________
assinatura do sujeito da pesquisa ou responsaacutevel legal assinatura do pesquisador
(carimbo ou nome
Legiacutevel)
ANEXO II
Ficha de Avaliaccedilatildeo
Nome Idade
DN Peso Altura
DMD ( ) Normais ( )
Medida Medida
Cirtometria Inicialfinal Inicialfinal
1 Medida Livre Delta Dirigida Delta
Axilar
Xifoide
2 Medida Livre Dirigida
Axilar
Xifoide
3 Medida Livre Dirigida
Axilar
Xifoide
Avaliador
Data
ANEXO III
FICHA PARA AVALIACcedilAtildeO DOS INDIVIDUOS FILMADOS
Nuacutemero ______________________
POSTURA
CABECcedilA Deslocamento anterior sem deslocamento
Flexatildeo deslocamento posterior
Extensatildeo deslocamento vertical
OMBRO Anteriorizaccedilatildeo elevaccedilatildeo
Posteriorizaccedilatildeo depressatildeo
Rotaccedilatildeo interna rotaccedilatildeo externa
Sem movimentaccedilatildeo
TRONCO Deslocamento anterior
Deslocamento posterior
Flete
Sem movimentaccedilatildeo
Estende
ANEXO IV
Aprovaccedilatildeo comissatildeo eacutetica
APROVACcedilAtildeO
A Comissatildeo de Eacutetica para Anaacutelise de Projetos de Pesquisa - CAPPesq da
Diretoria Cliacutenica do Hospital das Cliacutenicas e da Faculdade de Medicina da Universidade de Satildeo Paulo
em sessatildeo de 15072009 APROVOU o Protocolo de Pesquisa nordm 068509 intitulado
CIRTOMETRIA TORAacuteCICA EM CRIANCcedilAS COM DISTROFIA MUSCULAR DE
DUCHENNE ndash REFINAMENTO DE METODOLOGIA DE AVALIACcedilAtildeO apresentado pelo
Departamento de FISIOTERAPIA FONOAUDIOLOGIA E TERAPIA OCUPACIONAL
inclusive o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido
Cabe ao pesquisador elaborar e apresentar agrave CAPPesq os relatoacuterios parciais e
final sobre a pesquisa (Resoluccedilatildeo do Conselho Nacional de Sauacutede nordm 196 de 10101996 inciso IX2
letra c)
Pesquisador (a) Responsaacutevel Faacutetima Aparecida Caromano
Pesquisador (a) Executante Agenor Garcia Junior
CAPPesq 16 de Julho de 2009
PROF DR CLAUDIO LEONE
Vice - Presidente da Comissatildeo de Eacutetica para Anaacutelise
de Projetos de Pesquisa
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Postura Sentada e Funccedilatildeo Respiratoacuteria
A adoccedilatildeo da postura biacutepede pelo homem trouxe mudanccedilas aos diferentes sistemas
corporais(1)
A respiraccedilatildeo eacute uma funccedilatildeo primordial para a sobrevivecircncia do indiviacuteduo e seu sistema
constitui-se de uma interaccedilatildeo entre meio interno e externo(26)
Com as mudanccedilas estruturais ocorridas
no decorrer da evoluccedilatildeo humana o sistema respiratoacuterio sofreu alteraccedilotildees das relaccedilotildees entre coluna
vertebral e cracircnio alteraccedilotildees da orofaringe ligeira reduccedilatildeo da altura da caixa toraacutecica e deslocamento
das costelas dando ao toacuterax uma forma mais aplanada para permitir uma melhor adaptaccedilatildeo agrave forccedila da
gravidade na posiccedilatildeo ortostaacutetica Os gradientes circulatoacuterios e ventilatoacuterios dos pulmotildees passaram de
um eixo dorsoventral para um aacutepico-basal enquanto os muacutesculos respiratoacuterios modificaram sua
disposiccedilatildeo estrutural e funcional(1)
A caixa toraacutecica apresenta iacutentima relaccedilatildeo com os pulmotildees o ciclo respiratoacuterio exige
sincronismo entre a caixa toraacutecica o pulmatildeo e a musculatura atuando de forma coordenada(7)
Inuacutemeros fatores podem influenciar seu funcionamento tais como fatores hormonais emocionais de
comportamento postura medicamentos entre outros(26)
Sabe-se que mesmo tarefas passivas como
realizaccedilatildeo de caacutelculos mentais exposiccedilatildeo a ruiacutedos ou a imagens aversivas podem causar alteraccedilotildees na
resistecircncia das vias aeacutereas uma vez que as respostas respiratoacuterias satildeo dependentes da estimulaccedilatildeo
autonocircmica causando alteraccedilotildees dos paracircmetros ventilatoacuterios do indiviacuteduo(6)
Aleacutem disso alteraccedilotildees no posicionamento corporal e na atuaccedilatildeo das forccedilas da gravidade
entre outros fatores ocasionam mudanccedilas na funccedilatildeo respiratoacuteria em diferentes intensidades e
associada a diferentes patologias(1)
Os efeitos da postura sobre a funccedilatildeo respiratoacuteria tecircm motivado inuacutemeros pesquisadores que
analisaram dados referentes agrave funccedilatildeo pulmonar com o objetivo de rastrear todas as alteraccedilotildees
envolvidas nos mecanismos de adaptaccedilatildeo agrave mudanccedila da postura corporal por meio de diferentes
recursos(6815)
Para o fisioterapeuta a importacircncia da organizaccedilatildeo e divulgaccedilatildeo deste conhecimento
estaacute na necessidade de compreender e fundamentar as orientaccedilotildees a serem fornecidas para pessoas que
permanecem grande parte do dia na postura sentada aleacutem de permitir o entendimento de como estas
alteraccedilotildees podem interferir na funccedilatildeo respiratoacuteria de indiviacuteduos saudaacuteveis e inferir a partir daiacute sua
importacircncia para pessoais em condiccedilotildees especiais como obesos gestantes e usuaacuterios de cadeira de
rodas entre outros
Os efeitos da postura sobre a funccedilatildeo respiratoacuteria tecircm motivado pesquisas com o objetivo de
rastrear alteraccedilotildees nos mecanismos de adaptaccedilatildeo agrave mudanccedila da postura corporal
Nos estudos sobre postura sentada observa-se que as alteraccedilotildees satildeo significativas em
indiviacuteduos com doenccedilas pulmonares cardiacuteacas e nos idosos entre outros e que mesmo em indiviacuteduos
saudaacuteveis as alteraccedilotildees nos testes de funccedilatildeo podem ultrapassar a variaccedilatildeo dos valores considerados
normais para uma dada posiccedilatildeo A revisatildeo do tema mostrou que faz-se necessaacuterios estudos para
determinar o efeito cumulativo destas alteraccedilotildees que podem ser significativas em indiviacuteduos saudaacuteveis
com algum fator complicador como por exemplo a obesidade ou a gravidez e quais as alternativas
possiacuteveis para minimizar estes efeitos
Toracometria em crianccedilas com distrofia muscular de Duchenne ndash expansatildeo de
metodologia de avaliaccedilatildeo
Distrofia Muscular de Duchenne (DMD) eacute a segunda desordem geneacutetica mais comum em
humanos Constituiacute um distuacuterbio geneacutetico de caraacuteter recessivo com alta taxa de mutaccedilatildeo localizado
em Xp21 Esta mutaccedilatildeo causa um defeito na estrutura da membrana muscular que tem como
consequecircncia a ausecircncia ou diminuiccedilatildeo da produccedilatildeo da proteiacutena distrofina responsaacutevel entre outras
funccedilotildees pela integridade da membrana basal da fibra muscular O quadro cliacutenico da DMD caracteriza-
se principalmente pela degeneraccedilatildeo progressiva e irreversiacutevel da musculatura esqueleacutetica levando
incapacidade de deambulaccedilatildeo e insuficiecircncia respiratoacuteria por fraqueza muscular(1)
Em decorrecircncia da fraqueza da musculatura postural e respiratoacuteria a maioria dos pacientes
com DMD desenvolvem escoliose eou deformidades na caixa toraacutecica com comprometimento da
biomecacircnica respiratoacuteria(23)
e diminuiccedilatildeo dos volumes pulmonares incapacitando a expansatildeo
ateacute sua capacidade maacutexima e o retorno ao volume resiacutedual(45)
resultando em uma ventilaccedilatildeo
inadequada em situaccedilatildeo de aumento das cargas mecacircnicas e necessidades elevadas de
ventilaccedilatildeo(6)
Uma accedilatildeo abrangente multi e interdisciplinar organizada para manter o paciente em
sua melhor condiccedilatildeo fiacutesica possiacutevel eacute a melhor opccedilatildeo(1)
pois tem uma funccedilatildeo preventiva e
atua nos aspectos primaacuterios e secundaacuterios da doenccedila podendo favorecer a histoacuteria natural e
melhorar a qualidade de vida(7)
A preocupaccedilatildeo com a funccedilatildeo respiratoacuteria se justifica por ser
a falecircncia respiratoacuteria a principal causa de morte nesta populaccedilatildeo
Nas avaliaccedilotildees fisioterapecircuticas de pacientes com patologias respiratoacuterias a mensuraccedilatildeo da
amplitude de movimento toraacutecico por meio da toracometria tambeacutem denominada perimetria toraacutecica
tem sido utilizada devido a sua praticidade rapidez e baixo custo de execuccedilatildeo(8)
Em situaccedilotildees de inspiraccedilatildeo forccedilada na presenccedila de fraqueza muscular os muacutesculos posturais
podem ser acionados gerando compensaccedilotildees biomecacircnicas(3)
Estas compensaccedilotildees embora positivas
em casos de pacientes com doenccedilas degenerativas progressivas por fornecerem uma estrateacutegia de
compensaccedilatildeo para obtenccedilatildeo da accedilatildeo desejadasatildeo pouco estudadas e desconsideradas durante a
avaliaccedilatildeo da mobilidade toraacutecica A compreensatildeo do movimento do gradil costal agrave custa da
musculatura respiratoacuteria e dos movimentos compensatoacuterios decorrentes do uso de musculatura
acessoacuteria e postural satildeo informaccedilotildees complementares que auxiliam na compreensatildeo do quadro da
mobilidade toraacutecica associada com a respiraccedilatildeo profunda Conhecer as possibilidades de movimentos
compensatoacuterios que podem auxiliar os pacientes com DMD em situaccedilotildees onde sejam exigidas
respiraccedilotildees forccediladas pode auxiliar o fisioterapeuta a estabelecer junto com o paciente estrateacutegias
com comportamentos motores previamente treinados
Diante do exposto os objetivos deste estudo foram expandir a teacutecnica de coleta de dados de
toracometria de tal forma a permitir a avaliaccedilatildeo das compensaccedilotildees posturais analisar a confiabilidade
intra e interexaminador da ferramenta quando aplicada em crianccedilas saudaacuteveis e portadoras de DMD e
caracterizar os movimentos toraacutecicos destas durante a respiraccedilatildeo profunda
2 Meacutetodo
Estudo aprovado pelo Comitecirc de Eacutetica da Faculdade de Medicina da Universidade de Satildeo
Paulo no processo nuacutemero 068509
21 Sujeitos
Participaram 60 crianccedilas do sexo masculino sendo 30 com distrofia muscular de Duchenne
(101plusmn05 anos) ndash grupo DMD e 30 saudaacuteveis (95plusmn06 anos) ndash grupo S
O criteacuterio de inclusatildeo foi aacute ausecircncia de doenccedila respiratoacuteria crocircnica
Criteacuterios de exclusatildeo do estudo tanto para o grupo DMD quanto para o grupo S a presenccedila
de qualquer doenccedila aguda como lesotildees musculoesqueleacuteticas gripes e resfriados durante o periacuteodo de
coleta de dados e a incapacidade de compreensatildeo do teste proposto
O estudo foi realizado no Laboratoacuterio de Fisioterapia e Comportamento do Curso de
Fisioterapia da FMUSP na Associaccedilatildeo Brasileira de Distrofia Muscular (ABDIM) e em uma Escola
Estadual de Ensino Fundamental da Cidade de Satildeo Paulo
22 Procedimentos
Expansatildeo do meacutetodo de toracometria
A medida da amplitude toraacutecica como descrita na literatura eacute realizada por meio da
cirtometria utilizando-se uma fita meacutetrica escalonada em centiacutemetros (cm) e coletada em duas
regiotildees a saber na altura das axilas e na altura do processo xifoacuteide As referecircncias usadas para as
coletas de medidas satildeo na altura das axilas no plano frontal o terceiro espaccedilo intercostal No plano
dorsal eacute utilizado o processo espinhoso da quinta veacutertebra toraacutecica Para coleta de medida na altura do
processo xifoacuteide no plano frontal eacute usada a ponta do apecircndice xifoacuteide e no plano dorsal o processo
espinhoso da deacutecima veacutertebra toraacutecica9
Em trabalhos recentes usando homens adultos jovens a coleta da toracometria como
utilizada tradicionalmente mostrou ser uma teacutecnica replicaacutevel e utilizaacutevel na praacutetica cliacutenica910
Sugerimos manter a coleta destas medidas e complementar os dados coletando as mesmas
medidas permitindo-se ao paciente a realizaccedilatildeo de todos os movimentos de cabeccedila tronco e membros
superiores que se faccedilam necessaacuterios para que este realize inspiraccedilatildeo e expiraccedilatildeo profundas permitindo
assim a visualizaccedilatildeo dos movimentos compensatoacuterios
Propomos que a coleta de dados com movimentos livres que denominamos toracometria
livre seja precedida da coleta com os movimentos bloqueados (tradicional) que chamamos de
toracometria dirigida Para o estudo dos movimentos compensatoacuterios propomos que a coleta de dados
da toracometria seja filmada e observada de forma sistemaacutetica isto eacute de tal forma que cada
seguimento corporal (cabeccedila pescoccedilo membros superiores e tronco) possa ser observado quantas
vezes se faccedila necessaacuterio ateacute que o examinador conclua sobre a presenccedila ou natildeo de movimentos
compensatoacuterios e descreva o tipo de movimento executado O dado deve ser registrado para posterior
anaacutelise
Para coletar os dados utilizando a teacutecnica de toracometria expandida orienta-se o voluntaacuterio
para que realize uma inspiraccedilatildeo maacutexima e logo apoacutes uma expiraccedilatildeo maacutexima enquanto que a fita
meacutetrica colocada ao redor do toacuterax em posiccedilotildees anatocircmicas definidas desloca-se acompanhando a
expansatildeo do toacuterax O procedimento eacute aplicado em niacutevel superior e inferior do toacuterax e o examinador
acompanha os movimentos dos pacientes Para cada variaacutevel devem ser coletadas 3 medidas relativas
agrave inspiraccedilatildeo e agrave expiraccedilatildeo forccediladas e a diferenccedila entre ambas eacute registrada ou seja a medida coletada
diz respeito agrave medida da circunferecircncia toraacutecica no pico de inspiraccedilatildeo menos a medida coletada no
pico de expiraccedilatildeo
Para fins de pesquisa consideramos a melhor medida obtida Para evitar cansaccedilo permitimos
um descanso miacutenimo de um minuto entre cada coleta
O comando verbal deve ser claro e reforccedilador Tradicionalmente pede-se ao paciente para
natildeo deslocar o tronco ou a cabeccedila para frente ou para traacutes nem movimentar os braccedilos Esta accedilatildeo
impede movimentos compensatoacuterios permitindo a avaliaccedilatildeo isolada da mobilidade da caixa toraacutecica
Durante a cirtometria livre que deve anteceder a cirtometria induzida natildeo eacute fornecida nenhuma
informaccedilatildeo sobre postura ou movimentos
Coleta de dados
Um examinador previamente treinado durante 8 horas (quando avaliou 10 crianccedilas saudaacuteveis
e 10 com DMD) coletou as medidas de toracometria do grupo S e DMD no tempo zero e um mecircs
apoacutes a primeira coleta gerou os dados para anaacutelise de confiabilidade intraexaminador Dois dias apoacutes
a coleta do tempo zero outro examinador tambeacutem previamente treinado coletou as mesmas medidas
gerando dados para anaacutelise de confiabilidade interexaminadores
Os testes foram filmados com a filmadora colocada perpendicularmente num acircngulo de 45ordm
ao sujeito sobre um tripeacute a um metro de altura numa distacircncia de 2 metros O examinador se
posicionou no lado oposto da filmadora permitindo visualizaccedilatildeo da crianccedila em avaliaccedilatildeo
A partir dos filmes foram realizadas observaccedilotildees sistemaacuteticas para registrar os movimentos
compensatoacuterios realizados pelas crianccedilas durante a inspiraccedilatildeo e expiraccedilatildeo forccediladas
A coleta de dados e a observaccedilatildeo dos filmes foram executadas por avaliadores (pesquisador e
dois avaliadores externos) que tambeacutem se submeteram a treinamento de 8 horas
3 Anaacutelise dos dados
Para caracterizaccedilatildeo dos sujeitos e estudo das variaacuteveis de compensaccedilotildees foram realizadas
anaacutelises descritivas
Por se tratar de variaacuteveis quantitativas em escala de razatildeo (toracometria) e compensaccedilotildees
observadas foi testada a normalidade de cada variaacutevel por meio do teste de aderecircncia ndash Kolmogorov-
Smirnov Verificada a normalidade foram realizados os testes de Barlett e Levene para verificar a
homogeneidade das variaacuteveis(1112)
Confirmado os pressupostos foram realizadas as correlaccedilotildees das toracometria livre e dirigida
para as medidas axial e xifoacuteide por meio do teste de correlaccedilatildeo de Pearson Foram feitas as
comparaccedilotildees entre toracometria livre e dirigida entre os grupos (grupos S e DMD) por meio da anaacutelise
de variacircncia (ANOVA) two-way tendo como fatores os grupos e as medidas de toracometria
Foi pesquisado o iacutendice de correlaccedilatildeo intra-classe (ICC) utilizando-se os resultados da
ANOVA two-way para a reprodutibilidade dos dados e ANOVA one-way com medidas repetidas para
caacutelculo da repetibilidade dos dados avaliados para que deste modo se pudesse refletir tanto o grau de
correspondecircncia quanto agrave concordacircncia entre os avaliadores1314
Para avaliar o niacutevel de confianccedila entre os diferentes examinadores (reprodutibilidade) a
amostra foi avaliada por dois examinadores diferentes treinados sem conhecimentos entre eles dos
resultados obtidos Para analisar o niacutevel de confianccedila de um mesmo examinador (repetibilidade) os
mesmos sujeitos foram examinados em duas ocasiotildees diferentes com um intervalo de um mecircs para
que este examinador natildeo memorizasse os resultados(1516
4 Resultados
41 Caracterizaccedilatildeo dos participantes
As informaccedilotildees sobre peso altura e idade estatildeo descritas na Tabela 1
Tabela 1 - Caracteriacutesticas dos indiviacuteduos estudados quanto agrave idade peso e altura e o resultado da
anaacutelise de diferenccedila entre grupos entre os grupos DMD e S (teste t)
DMD (n=30)
(cadeirantes p)
S (n=30) valor de p TEST t
Idade (anos) 101 plusmn05 95plusmn06 0332
Peso (kg)
Altura(cm)
4170plusmn120
131plusmn23
3740plusmn134 0009
139plusmn36 0003
Valores expressos em Meacutedia plusmn desvio padratildeo Diferenccedila significativa (plt005)
Foram organizados dois grupos com idade proacutexima (DMD e S) e encontrou-se
diferenccedila significativa no peso e na altura como esperado uma vez que a DMD afeta o
ganho de peso e o desenvolvimento destas crianccedilas As crianccedilas com DMD se mostraram
mais baixas e mais pesadas O ganho de peso nesta populaccedilatildeo pode estar associado agrave
inatividade7
Na avaliaccedilatildeo fiacutesica dos indiviacuteduos realizada por observaccedilatildeo direta e executada por
fisioterapeuta experiente detectou-se no grupo DMD 97 das crianccedilas apresentam algum
tipo de deformidades no toacuterax sendo as mais evidentes o abaulamento agrave direita (46) e o
toacuterax em tonel (23) Neste grupo 57 das crianccedilas apresentaram deformidades
anatocircmicas de toacuterax relacionadas com a coluna vertebral sendo que destas 46
apresentavam escoliose agrave direita 10 agrave esquerda e 1 com escoliose em S Est as alteraccedilotildees
dificultaram mas natildeo impediram a coleta de dados
No grupo S natildeo foi encontrada deformidade de toacuterax
42 Anaacutelise de confiabilidade
Foi pesquisada a confiabilidade interavaliador (reprodutibilidade) e intra-avaliador
(repetibilidade) da toracometria (axial e xifoacuteidea) e a observaccedilatildeo seguida de registro de
presenccedila de compensaccedilotildees de movimentos respiratoacuterios forccedilados das crianccedilas dos grupos
DMD e S Conforme mostrado na Tabela 2 (no final deste item) todas as medidas
pesquisadas para ambos os grupos apresentaram uma excelente confiabilidade
demonstrando precisatildeo da coletas de dados para avaliaccedilatildeo da expansibilidade toraacutecica nas
condiccedilotildees propostas
Foram realizadas as medidas de toracometria livre e dirigida em crianccedilas com DMD e em crianccedilas
saudaacuteveis e comparadas Todas as medidas de toracometria apresentaram-se diferentes
significativamente entre os grupos S e DMD dados os respectivos valores de p conforme mostrado na
Tabela 3(no final deste item) O mesmo pode ser afirmado em relaccedilatildeo ao nuacutemero de compensaccedilotildees
posturais realizadas considerando-se cada segmento corporal isoladamente
Os valores da toracometria das crianccedilas portadoras de Duchenne apresentam uma diferenccedila
estatiacutestica entre os valores da medida axial livre e dirigida sendo que a livre apresenta um valor de
expansibilidade toraacutecica maior conforme mostrado na Tabela 4(no final deste item)
Tabela 2 ndash Anaacutelise de repetibilidade (intra-examinador) e e reprodutibilidade (interexaminador)
das medidas de toracometria e compensaccedilotildees nos grupos DMD e S
Anaacutelise de repetibilidade - Grupo DMD
Toracometria
Tipo
1ordm
Avaliaccedilatildeo
2ordm
Avaliaccedilatildeo
ICC Classificaccedilatildeo
Axial
Livre 26plusmn10
25plusmn09
090 Excelente
Axial
Dirigida 18plusmn08
18plusmn09
096 Excelente
Xifoacuteide
Livre
21plusmn11
22plusmn09
095 Excelente
Xifoacuteide
Dirigida 17plusmn09
16plusmn08
090 Excelente
Compensaccedilotildees
por segmento
38plusmn05
38plusmn04
093 093 Excelente
Anaacutelise de repetibilidade - Grupo S
Toracometria Tipo
1ordm
Avaliaccedilatildeo
2ordm
Avaliaccedilatildeo
ICC Classificaccedilatildeo
Axial Livre 51plusmn09 51plusmn08 099 Excelente
Axial Dirigida 38plusmn09 38plusmn09 100 Excelente
Xifoacuteide Livre 47plusmn09 46plusmn08 098 Excelente
Xifoacuteide Dirigida 36plusmn08
36plusmn08
100
Excelente
Compensaccedilotildees
por segmento
12plusmn05
13plusmn02
096
Excelente
Anaacutelise de reprodutibilidade - Grupo DMD
Toracometria
Avaliador
1
Avaliador 2 ICC Classificaccedilatildeo P-valor
Axial Livre
26plusmn10 24plusmn09 090 Excelente 0757
Axial Dirigida
18plusmn08 20plusmn04 091 Excelente 0566
Xifoacuteide Livre
21plusmn11 22plusmn08 090 Excelente 0659
Xifoacuteide Dirigida 17plusmn09 19plusmn08 090 Excelente 0622
Compensaccedilotildees por
segmento
38plusmn05
37plusmn08
090 Excelente 0793
Tabela 2 ndash continuidade
Anaacutelise de reprodutibilidade - Grupo S
Toracometria
Avaliador
1
Avaliador 2 ICC Classificaccedilatildeo P-valor
Axial Livre
52plusmn08 52plusmn08 100 Excelente 0841
Axial Dirigida
45plusmn07 46plusmn08 098 Excelente 0568
Xifoacuteide Livre
46plusmn08 46plusmn08 100 Excelente 0777
Xifoacuteide Dirigida
43plusmn08 45plusmn08 097 Excelente 0849
Compensaccedilotildees
por segmento
12plusmn05 12plusmn09 094 Excelente 0901
P lt 005 diferenccedila estatiacutestica entre as variaacuteveis
Tabela 3 - Tabela demonstrativa da comparaccedilatildeo entre as medidas de toracometrias de crianccedilas
normais e portadoras de distrofia muscular de Duchenne
Toracometria Duchenne Normal F P-valor
Axial Livre (cm) 26plusmn10 57plusmn16 14 lt0001
Xifoacuteide Livre (cm) 21plusmn11 54plusmn16 lt0001
Axial Dirigida (cm) 18plusmn08 45plusmn11 004 lt0001
Xifoacuteide Dirigida (cm) 17plusmn09 44plusmn15 lt0001
P lt 005 diferenccedila estatiacutestica entre as variaacuteveis
Tabela 4 ndash Tabela demonstrativa da repetibilidade das medidas de toacuterax (intra-examinador) -
Crianccedilas com DMD
Toracometria Tipo 1 Avaliaccedilatildeo 2 Avaliaccedilatildeo P-valor
Axial
Livre 26plusmn10 25plusmn09 lt0001
Axial
Dirigida 18plusmn08 18plusmn09 lt0001
Xifoacuteide
Livre 21plusmn11 22plusmn09 lt0001
Xifoacuteide
Dirigida 38plusmn05 38plusmn04 lt0001
P lt 005 diferenccedila estatiacutestica entre as variaacuteveis
43 Movimentos compensatoacuterios (descriccedilatildeo qualitativa)
A comparaccedilatildeo entre o nuacutemero de compensaccedilotildees posturais apresentadas pelas crianccedilas foi
significativamente maior no grupo DMD com plt0001
Durante a toracometria livre foi possiacutevel observar que no grupo DMD 13 participantes realizaram
compensaccedilotildees de ombro com movimentos de elevaccedilatildeo e rotaccedilatildeo lateral seguida de depressatildeo e
rotaccedilatildeo medial extensatildeo seguida de flexatildeo da cabeccedila anteriorizaccedilatildeo com extensatildeo do tronco seguida
de retorno agrave posiccedilatildeo inicial sendo que 5 participantes utilizaram inclusive um leve suporte das matildeos
como alavanca para deslocamento de tronco Outros 17 participantes utilizaram movimentos
compensatoacuterios menos impactantes associando movimentos anteriorizaccedilatildeo com extensatildeo seguida de
retorno agrave posiccedilatildeo inicial do tronco associados com flexatildeo e extensatildeo de cabeccedila
No grupo S 12 participantes realizaram compensaccedilatildeo com movimentos de flexatildeo e extensatildeo
de cabeccedila 4 crianccedilas realizaram anteriorizaccedilatildeo e retorno agrave posiccedilatildeo inicial do tronco e 8 meninos
realizaram compensaccedilotildees com elevaccedilatildeo e depressatildeo de ombros 6 participantes realizaram
movimentos associados de elevaccedilatildeo e depressatildeo de ombros com flexatildeo e extensatildeo de cabeccedila Todas as
crianccedilas do grupo S realizaram compensaccedilotildees mas com movimentos mais suaves e de menor
amplitude e com nuacutemero menor de estruturas mobilizadas que as crianccedilas do grupo DMD
5 Discussatildeo
Na avaliaccedilatildeo e durante as intervenccedilotildees fisioterapecircuticas em diferentes patologias
respiratoacuterias a mensuraccedilatildeo da amplitude de movimento toraacutecico tem sido utilizada por ser um meacutetodo
barato faacutecil de aprender e aplicar apropriado para cliacutenica Mesmo quando o pulmatildeo natildeo estaacute
diretamente envolvido como por exemplo nas cirurgias de laparotomia as alteraccedilotildees pulmonares
podem ocorrer e a teacutecnica de toracometria pode ser utilizada para gerar indicadores dos bloqueios da
mobilidade toraacutecica decorrentes da intervenccedilatildeo171819
A toracometria mesmo sendo uma teacutecnica
limitada quando usada de forma criteriosa pode fornecer ao fisioterapeuta dados do estado da
funcionalidade da caixa toraacutecica1920
A avaliaccedilatildeo respiratoacuteria de crianccedilas portadoras de Duchenne gera dados fundamentais na
tomada de decisatildeo cliacutenica especialmente na rotina do fisioterapeuta que pode se beneficiar do exame
de toracometria
Um estudo com pacientes asmaacuteticos submetidos agrave manipulaccedilatildeo osteopaacutetica demonstrou a
eficaacutecia do tratamento por meio da avaliaccedilatildeo por toracometria2021
Em crianccedilas com fibrose ciacutestica
submetidas a fisioterapia22
o estado funcional pulmonar esteve indiretamente refletido na
expansibilidade toraacutecica que foi obtida por toracometria
Em pessoas saudaacuteveis a eficaacutecia e reprodutibilidade da avaliaccedilatildeo da expansibilidade toraacutecica
por toracometria utilizando fita meacutetrica mostrou ser um meacutetodo altamente reprodutiacutevel e com boa
confiabilidade10
No presente estudo todas as medidas de toracometria em ambas as anaacutelises
(reprodutibilidade e repetibilidade) apresentaram excelente confiabilidade demonstrando uma
precisatildeo dessa medida para avaliaccedilatildeo da expansibilidade toraacutecica tambeacutem em crianccedilas inclusive nas
crianccedilas com DMD Estes achados facilitam a compreensatildeo de resultados semelhantes quando
avaliamos crianccedilas mesmo estas tendo deformidades toraacutecicas
Juntamente com a fraqueza simultacircnea progressiva dos muacutesculos respiratoacuterios ocorre uma
insuficiecircncia pulmonar restritiva por alteraccedilatildeo postural alterando a expansibilidade pulmonar A
maioria dos pacientes com DMD desenvolvem uma escoliose progressiva quando eles deixam de
deambular e passam a fazer uso da cadeira de rodas Nesta fase tambeacutem desenvolvem ou acentuam as
deformidades toraacutecicas e peacutelvicas2324
Na caracterizaccedilatildeo e avaliaccedilatildeo postural dos nossos participantes
encontramos alteraccedilotildees posturais sendo que 46 apresentavam escoliose com concavidade agrave direita
10 a esquerda e 1 em ldquoSrdquo
Em estudo longitudinal25
que avaliou por observaccedilatildeo direta a postura a correlaccedilatildeo entre
deformidades toraacutecicas e alteraccedilotildees pulmonares a diminuiccedilatildeo da capacidade vital esteve ligada com
piora da deformidade toraacutecica As deformidades e sua associaccedilatildeo com a fraqueza muscular na DMD
devem ser pesquisadas e acompanhada durante evoluccedilatildeo da doenccedila24
Estas alteraccedilotildees progressivas posturais e motoras podem levar essas crianccedilas a construiacuterem
estrateacutegias adaptativas para alcanccedilarem o movimento desejado Em um estudo para avaliar funccedilatildeo
bimanual em crianccedilas com Duchenne26
os autores encontraram que em consequecircncia da fraqueza
muscular caracteriacutestica da doenccedila essas crianccedilas encontram ajustes antecipatoacuterios posturais para
completarem suas funccedilotildees
A fraqueza da musculatura respiratoacuteria altera os volumes pulmonares dificultando a expansatildeo
pulmonar ateacute sua capacidade total25
Aleacutem da dificuldade para gerar volume pulmonar esta perda
associada agrave fraqueza muscular tambeacutem leva agrave uma dificuldade para gerar mecanismos de defesa
como a tosse2728
As alteraccedilotildees progressivas respiratoacuterias tambeacutem podem levar essas crianccedilas a gerar
adaptaccedilotildees ventilatoacuterias e a ajustarem a cinemaacutetica respiratoacuteria com o agravamento da doenccedila como
adotar predominantemente um padratildeo respiratoacuterio abdominal2930
O presente estudo propocircs uma expansatildeo na execuccedilatildeo da teacutecnica de toracometria utilizando-a
de duas formas a toracometria livre e a dirigida que poderiam fornecer indicadores das compensaccedilotildees
posturais facilitadoras da respiraccedilatildeo nas crianccedilas portadoras de DMD Foram encontradas diferenccedilas
significativas em todas as medidas de toracometria entre os grupos de crianccedilas saudaacuteveis e com DMD
sendo este uacuteltimo grupo caracterizado por medidas menores Quando analisados os valores de
expansibilidade toraacutecica somente no grupo DMD e encontramos um valor maior quando foram
permitidas compensaccedilotildees na toracometria livre em relaccedilatildeo agrave toracometria dirigida
Para alcanccedilar maior expansibilidade toraacutecica essas crianccedilas realizaram na toracometria livre
compensaccedilotildees como movimentaccedilatildeo de cabeccedila associada ao ombro e estas associadas agrave movimentaccedilatildeo
de toraacutecica e lombar Portanto assim como para funccedilotildees motoras essas crianccedilas criam estrateacutegias
compensatoacuterias tambeacutem para melhora da funccedilatildeo respiratoacuteria sendo beneacuteficas visto que assim elas satildeo
capazes de aumentar sua expansibilidade toraacutecica
O limite deste trabalho estaacute principalmente na impossibilidade de graduar as compensaccedilotildees
realizadas durante a cirtometria livre Propotildee-se o uso de marcadores nas regiotildees de saliecircncias
proeminecircncias oacutesseas (ou pontos anatocircmicos preacute-definidos) a fim de se obter referencias que possam
gerar dados de angulaccedilatildeo dos deslocamentos em na anaacutelise cinemaacutetica permitindo gerar dados
mensuraacuteveis comparaacuteveis e permanentes uma vez que as imagens geram um banco de dados com
filmagens
6 Conclusotildees
O meacutetodo de avaliaccedilatildeo testado - toracometria expandida livre e dirigida com observaccedilatildeo de
movimentos compensatoacuterios - apresentou replicabilidade e reprodutibilidade excelentes
Encontrou-se diferenccedila significativa nas medidas obtidas por meio das duas rotinas de
mensuraccedilatildeo propostas que geraram informaccedilotildees complementares na avaliaccedilatildeo respiratoacuteria destes
pacientes
Foi possiacutevel observar que a realizaccedilatildeo de movimentos compensatoacuterios eacute comum durante a
inspiraccedilatildeo seguida de expiraccedilatildeo forccediladas e estas compensaccedilotildees envolvem um nuacutemero maior de
seguimentos no grupo DMD
Sugere-se a utilizaccedilatildeo do meacutetodo de toracometria livre e dirigida em rotinas de avaliaccedilatildeo
pulmonar de crianccedilas com distrofia muscular de Duchenne ou doenccedilas similares a exemplo da
distrofia muscular de Becker
ANEXO I
HOSPITAL DAS CLIacuteNICAS
DA FACULDADE DE MEDICINA DA UNIVERSIDADE DE SAtildeO
PAULO
CAIXA POSTAL 8091 ndash SAtildeO PAULO - BRASIL
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
(Instruccedilotildees para preenchimento no verso)
_____________________________________________________________________
I - DADOS DE IDENTIFICACcedilAtildeO DO SUJEITO DA PESQUISA OU RESPONSAacuteVEL LEGAL
1 NOME DO PACIENTE
DOCUMENTO DE IDENTIDADE Nordm SEXO M Ž F Ž
DATA NASCIMENTO
ENDERECcedilO Nordm APTO
BAIRRO CIDADE
CEP TELEFONE DDD ()
2RESPONSAacuteVEL LEGAL
NATUREZA (grau de parentesco tutor curador etc)
DOCUMENTO DE IDENTIDADE SEXO M Ž F Ž
DATA NASCIMENTO
ENDERECcedilO Nordm APTO
BAIRRO CIDADE
CEP TELEFONE DDD ()
______________________________________________________________
II - DADOS SOBRE A PESQUISA CIENTIacuteFICA
1 TIacuteTULO DO PROTOCOLO DE PESQUISA
PESQUISADOR
CARGOFUNCcedilAtildeO
INSCRICcedilAtildeO CONSELHO REGIONAL Nordm
UNIDADE DO HCFMUSP
3 AVALIACcedilAtildeO DO RISCO DA PESQUISA SEM RISCO
(probabilidade de que o indiviacuteduo sofra algum dano como consequecircncia imediata ou tardia do estudo)
4DURACcedilAtildeO DA PESQUISA
III - REGISTRO DAS EXPLICACcedilOtildeES DO PESQUISADOR AO PACIENTE OU SEU
REPRESENTANTE LEGAL SOBRE A PESQUISA CONSIGNANDO
1 justificativa e os objetivos da pesquisa
2 procedimentos que seratildeo utilizados e propoacutesitos incluindo a identificaccedilatildeo dos procedimentos que satildeo
experimentais
3 desconfortos e riscos esperados
4 benefiacutecios que poderatildeo ser obtidos
5 procedimentos alternativos que possam ser vantajosos para o indiviacuteduo
_______________________________________________________________
IV - ESCLARECIMENTOS DADOS PELO PESQUISADOR SOBRE GARANTIAS DO SUJEITO
DA PESQUISA CONSIGNANDO
1 acesso a qualquer tempo agraves informaccedilotildees sobre procedimentos riscos e benefiacutecios relacionados agrave
pesquisa inclusive para dirimir eventuais duacutevidas
2 liberdade de retirar seu consentimento a qualquer momento e de deixar de participar do estudo sem que
isto traga prejuiacutezo agrave continuidade da assistecircncia
3 salvaguarda da confidencialidade sigilo e privacidade
4 disponibilidade de assistecircncia no HCFMUSP por eventuais danos agrave sauacutede decorrentes da pesquisa
5 viabilidade de indenizaccedilatildeo por eventuais danos agrave sauacutede decorrentes da pesquisa
______________________________________________________________
V INFORMACcedilOtildeES DE NOMES ENDERECcedilOS E TELEFONES DOS RESPONSAacuteVEIS PELO
ACOMPANHAMENTO DA PESQUISA PARA CONTATO EM CASO DE
INTERCORREcircNCIAS CLIacuteNICAS E REACcedilOtildeES ADVERSAS
______________________________________________________________
VI OBSERVACcedilOtildeES COMPLEMENTARES
_______________________________________________________________
VII - CONSENTIMENTO POacuteS-ESCLARECIDO
Declaro que apoacutes convenientemente esclarecido pelo pesquisador e ter entendido o que me foi explicado
consinto em participar do presente Protocolo de Pesquisa
Satildeo Paulo de de 20
__________________________________________
assinatura do sujeito da pesquisa ou responsaacutevel legal assinatura do pesquisador
(carimbo ou nome
Legiacutevel)
ANEXO II
Ficha de Avaliaccedilatildeo
Nome Idade
DN Peso Altura
DMD ( ) Normais ( )
Medida Medida
Cirtometria Inicialfinal Inicialfinal
1 Medida Livre Delta Dirigida Delta
Axilar
Xifoide
2 Medida Livre Dirigida
Axilar
Xifoide
3 Medida Livre Dirigida
Axilar
Xifoide
Avaliador
Data
ANEXO III
FICHA PARA AVALIACcedilAtildeO DOS INDIVIDUOS FILMADOS
Nuacutemero ______________________
POSTURA
CABECcedilA Deslocamento anterior sem deslocamento
Flexatildeo deslocamento posterior
Extensatildeo deslocamento vertical
OMBRO Anteriorizaccedilatildeo elevaccedilatildeo
Posteriorizaccedilatildeo depressatildeo
Rotaccedilatildeo interna rotaccedilatildeo externa
Sem movimentaccedilatildeo
TRONCO Deslocamento anterior
Deslocamento posterior
Flete
Sem movimentaccedilatildeo
Estende
ANEXO IV
Aprovaccedilatildeo comissatildeo eacutetica
APROVACcedilAtildeO
A Comissatildeo de Eacutetica para Anaacutelise de Projetos de Pesquisa - CAPPesq da
Diretoria Cliacutenica do Hospital das Cliacutenicas e da Faculdade de Medicina da Universidade de Satildeo Paulo
em sessatildeo de 15072009 APROVOU o Protocolo de Pesquisa nordm 068509 intitulado
CIRTOMETRIA TORAacuteCICA EM CRIANCcedilAS COM DISTROFIA MUSCULAR DE
DUCHENNE ndash REFINAMENTO DE METODOLOGIA DE AVALIACcedilAtildeO apresentado pelo
Departamento de FISIOTERAPIA FONOAUDIOLOGIA E TERAPIA OCUPACIONAL
inclusive o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido
Cabe ao pesquisador elaborar e apresentar agrave CAPPesq os relatoacuterios parciais e
final sobre a pesquisa (Resoluccedilatildeo do Conselho Nacional de Sauacutede nordm 196 de 10101996 inciso IX2
letra c)
Pesquisador (a) Responsaacutevel Faacutetima Aparecida Caromano
Pesquisador (a) Executante Agenor Garcia Junior
CAPPesq 16 de Julho de 2009
PROF DR CLAUDIO LEONE
Vice - Presidente da Comissatildeo de Eacutetica para Anaacutelise
de Projetos de Pesquisa
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rodas entre outros
Os efeitos da postura sobre a funccedilatildeo respiratoacuteria tecircm motivado pesquisas com o objetivo de
rastrear alteraccedilotildees nos mecanismos de adaptaccedilatildeo agrave mudanccedila da postura corporal
Nos estudos sobre postura sentada observa-se que as alteraccedilotildees satildeo significativas em
indiviacuteduos com doenccedilas pulmonares cardiacuteacas e nos idosos entre outros e que mesmo em indiviacuteduos
saudaacuteveis as alteraccedilotildees nos testes de funccedilatildeo podem ultrapassar a variaccedilatildeo dos valores considerados
normais para uma dada posiccedilatildeo A revisatildeo do tema mostrou que faz-se necessaacuterios estudos para
determinar o efeito cumulativo destas alteraccedilotildees que podem ser significativas em indiviacuteduos saudaacuteveis
com algum fator complicador como por exemplo a obesidade ou a gravidez e quais as alternativas
possiacuteveis para minimizar estes efeitos
Toracometria em crianccedilas com distrofia muscular de Duchenne ndash expansatildeo de
metodologia de avaliaccedilatildeo
Distrofia Muscular de Duchenne (DMD) eacute a segunda desordem geneacutetica mais comum em
humanos Constituiacute um distuacuterbio geneacutetico de caraacuteter recessivo com alta taxa de mutaccedilatildeo localizado
em Xp21 Esta mutaccedilatildeo causa um defeito na estrutura da membrana muscular que tem como
consequecircncia a ausecircncia ou diminuiccedilatildeo da produccedilatildeo da proteiacutena distrofina responsaacutevel entre outras
funccedilotildees pela integridade da membrana basal da fibra muscular O quadro cliacutenico da DMD caracteriza-
se principalmente pela degeneraccedilatildeo progressiva e irreversiacutevel da musculatura esqueleacutetica levando
incapacidade de deambulaccedilatildeo e insuficiecircncia respiratoacuteria por fraqueza muscular(1)
Em decorrecircncia da fraqueza da musculatura postural e respiratoacuteria a maioria dos pacientes
com DMD desenvolvem escoliose eou deformidades na caixa toraacutecica com comprometimento da
biomecacircnica respiratoacuteria(23)
e diminuiccedilatildeo dos volumes pulmonares incapacitando a expansatildeo
ateacute sua capacidade maacutexima e o retorno ao volume resiacutedual(45)
resultando em uma ventilaccedilatildeo
inadequada em situaccedilatildeo de aumento das cargas mecacircnicas e necessidades elevadas de
ventilaccedilatildeo(6)
Uma accedilatildeo abrangente multi e interdisciplinar organizada para manter o paciente em
sua melhor condiccedilatildeo fiacutesica possiacutevel eacute a melhor opccedilatildeo(1)
pois tem uma funccedilatildeo preventiva e
atua nos aspectos primaacuterios e secundaacuterios da doenccedila podendo favorecer a histoacuteria natural e
melhorar a qualidade de vida(7)
A preocupaccedilatildeo com a funccedilatildeo respiratoacuteria se justifica por ser
a falecircncia respiratoacuteria a principal causa de morte nesta populaccedilatildeo
Nas avaliaccedilotildees fisioterapecircuticas de pacientes com patologias respiratoacuterias a mensuraccedilatildeo da
amplitude de movimento toraacutecico por meio da toracometria tambeacutem denominada perimetria toraacutecica
tem sido utilizada devido a sua praticidade rapidez e baixo custo de execuccedilatildeo(8)
Em situaccedilotildees de inspiraccedilatildeo forccedilada na presenccedila de fraqueza muscular os muacutesculos posturais
podem ser acionados gerando compensaccedilotildees biomecacircnicas(3)
Estas compensaccedilotildees embora positivas
em casos de pacientes com doenccedilas degenerativas progressivas por fornecerem uma estrateacutegia de
compensaccedilatildeo para obtenccedilatildeo da accedilatildeo desejadasatildeo pouco estudadas e desconsideradas durante a
avaliaccedilatildeo da mobilidade toraacutecica A compreensatildeo do movimento do gradil costal agrave custa da
musculatura respiratoacuteria e dos movimentos compensatoacuterios decorrentes do uso de musculatura
acessoacuteria e postural satildeo informaccedilotildees complementares que auxiliam na compreensatildeo do quadro da
mobilidade toraacutecica associada com a respiraccedilatildeo profunda Conhecer as possibilidades de movimentos
compensatoacuterios que podem auxiliar os pacientes com DMD em situaccedilotildees onde sejam exigidas
respiraccedilotildees forccediladas pode auxiliar o fisioterapeuta a estabelecer junto com o paciente estrateacutegias
com comportamentos motores previamente treinados
Diante do exposto os objetivos deste estudo foram expandir a teacutecnica de coleta de dados de
toracometria de tal forma a permitir a avaliaccedilatildeo das compensaccedilotildees posturais analisar a confiabilidade
intra e interexaminador da ferramenta quando aplicada em crianccedilas saudaacuteveis e portadoras de DMD e
caracterizar os movimentos toraacutecicos destas durante a respiraccedilatildeo profunda
2 Meacutetodo
Estudo aprovado pelo Comitecirc de Eacutetica da Faculdade de Medicina da Universidade de Satildeo
Paulo no processo nuacutemero 068509
21 Sujeitos
Participaram 60 crianccedilas do sexo masculino sendo 30 com distrofia muscular de Duchenne
(101plusmn05 anos) ndash grupo DMD e 30 saudaacuteveis (95plusmn06 anos) ndash grupo S
O criteacuterio de inclusatildeo foi aacute ausecircncia de doenccedila respiratoacuteria crocircnica
Criteacuterios de exclusatildeo do estudo tanto para o grupo DMD quanto para o grupo S a presenccedila
de qualquer doenccedila aguda como lesotildees musculoesqueleacuteticas gripes e resfriados durante o periacuteodo de
coleta de dados e a incapacidade de compreensatildeo do teste proposto
O estudo foi realizado no Laboratoacuterio de Fisioterapia e Comportamento do Curso de
Fisioterapia da FMUSP na Associaccedilatildeo Brasileira de Distrofia Muscular (ABDIM) e em uma Escola
Estadual de Ensino Fundamental da Cidade de Satildeo Paulo
22 Procedimentos
Expansatildeo do meacutetodo de toracometria
A medida da amplitude toraacutecica como descrita na literatura eacute realizada por meio da
cirtometria utilizando-se uma fita meacutetrica escalonada em centiacutemetros (cm) e coletada em duas
regiotildees a saber na altura das axilas e na altura do processo xifoacuteide As referecircncias usadas para as
coletas de medidas satildeo na altura das axilas no plano frontal o terceiro espaccedilo intercostal No plano
dorsal eacute utilizado o processo espinhoso da quinta veacutertebra toraacutecica Para coleta de medida na altura do
processo xifoacuteide no plano frontal eacute usada a ponta do apecircndice xifoacuteide e no plano dorsal o processo
espinhoso da deacutecima veacutertebra toraacutecica9
Em trabalhos recentes usando homens adultos jovens a coleta da toracometria como
utilizada tradicionalmente mostrou ser uma teacutecnica replicaacutevel e utilizaacutevel na praacutetica cliacutenica910
Sugerimos manter a coleta destas medidas e complementar os dados coletando as mesmas
medidas permitindo-se ao paciente a realizaccedilatildeo de todos os movimentos de cabeccedila tronco e membros
superiores que se faccedilam necessaacuterios para que este realize inspiraccedilatildeo e expiraccedilatildeo profundas permitindo
assim a visualizaccedilatildeo dos movimentos compensatoacuterios
Propomos que a coleta de dados com movimentos livres que denominamos toracometria
livre seja precedida da coleta com os movimentos bloqueados (tradicional) que chamamos de
toracometria dirigida Para o estudo dos movimentos compensatoacuterios propomos que a coleta de dados
da toracometria seja filmada e observada de forma sistemaacutetica isto eacute de tal forma que cada
seguimento corporal (cabeccedila pescoccedilo membros superiores e tronco) possa ser observado quantas
vezes se faccedila necessaacuterio ateacute que o examinador conclua sobre a presenccedila ou natildeo de movimentos
compensatoacuterios e descreva o tipo de movimento executado O dado deve ser registrado para posterior
anaacutelise
Para coletar os dados utilizando a teacutecnica de toracometria expandida orienta-se o voluntaacuterio
para que realize uma inspiraccedilatildeo maacutexima e logo apoacutes uma expiraccedilatildeo maacutexima enquanto que a fita
meacutetrica colocada ao redor do toacuterax em posiccedilotildees anatocircmicas definidas desloca-se acompanhando a
expansatildeo do toacuterax O procedimento eacute aplicado em niacutevel superior e inferior do toacuterax e o examinador
acompanha os movimentos dos pacientes Para cada variaacutevel devem ser coletadas 3 medidas relativas
agrave inspiraccedilatildeo e agrave expiraccedilatildeo forccediladas e a diferenccedila entre ambas eacute registrada ou seja a medida coletada
diz respeito agrave medida da circunferecircncia toraacutecica no pico de inspiraccedilatildeo menos a medida coletada no
pico de expiraccedilatildeo
Para fins de pesquisa consideramos a melhor medida obtida Para evitar cansaccedilo permitimos
um descanso miacutenimo de um minuto entre cada coleta
O comando verbal deve ser claro e reforccedilador Tradicionalmente pede-se ao paciente para
natildeo deslocar o tronco ou a cabeccedila para frente ou para traacutes nem movimentar os braccedilos Esta accedilatildeo
impede movimentos compensatoacuterios permitindo a avaliaccedilatildeo isolada da mobilidade da caixa toraacutecica
Durante a cirtometria livre que deve anteceder a cirtometria induzida natildeo eacute fornecida nenhuma
informaccedilatildeo sobre postura ou movimentos
Coleta de dados
Um examinador previamente treinado durante 8 horas (quando avaliou 10 crianccedilas saudaacuteveis
e 10 com DMD) coletou as medidas de toracometria do grupo S e DMD no tempo zero e um mecircs
apoacutes a primeira coleta gerou os dados para anaacutelise de confiabilidade intraexaminador Dois dias apoacutes
a coleta do tempo zero outro examinador tambeacutem previamente treinado coletou as mesmas medidas
gerando dados para anaacutelise de confiabilidade interexaminadores
Os testes foram filmados com a filmadora colocada perpendicularmente num acircngulo de 45ordm
ao sujeito sobre um tripeacute a um metro de altura numa distacircncia de 2 metros O examinador se
posicionou no lado oposto da filmadora permitindo visualizaccedilatildeo da crianccedila em avaliaccedilatildeo
A partir dos filmes foram realizadas observaccedilotildees sistemaacuteticas para registrar os movimentos
compensatoacuterios realizados pelas crianccedilas durante a inspiraccedilatildeo e expiraccedilatildeo forccediladas
A coleta de dados e a observaccedilatildeo dos filmes foram executadas por avaliadores (pesquisador e
dois avaliadores externos) que tambeacutem se submeteram a treinamento de 8 horas
3 Anaacutelise dos dados
Para caracterizaccedilatildeo dos sujeitos e estudo das variaacuteveis de compensaccedilotildees foram realizadas
anaacutelises descritivas
Por se tratar de variaacuteveis quantitativas em escala de razatildeo (toracometria) e compensaccedilotildees
observadas foi testada a normalidade de cada variaacutevel por meio do teste de aderecircncia ndash Kolmogorov-
Smirnov Verificada a normalidade foram realizados os testes de Barlett e Levene para verificar a
homogeneidade das variaacuteveis(1112)
Confirmado os pressupostos foram realizadas as correlaccedilotildees das toracometria livre e dirigida
para as medidas axial e xifoacuteide por meio do teste de correlaccedilatildeo de Pearson Foram feitas as
comparaccedilotildees entre toracometria livre e dirigida entre os grupos (grupos S e DMD) por meio da anaacutelise
de variacircncia (ANOVA) two-way tendo como fatores os grupos e as medidas de toracometria
Foi pesquisado o iacutendice de correlaccedilatildeo intra-classe (ICC) utilizando-se os resultados da
ANOVA two-way para a reprodutibilidade dos dados e ANOVA one-way com medidas repetidas para
caacutelculo da repetibilidade dos dados avaliados para que deste modo se pudesse refletir tanto o grau de
correspondecircncia quanto agrave concordacircncia entre os avaliadores1314
Para avaliar o niacutevel de confianccedila entre os diferentes examinadores (reprodutibilidade) a
amostra foi avaliada por dois examinadores diferentes treinados sem conhecimentos entre eles dos
resultados obtidos Para analisar o niacutevel de confianccedila de um mesmo examinador (repetibilidade) os
mesmos sujeitos foram examinados em duas ocasiotildees diferentes com um intervalo de um mecircs para
que este examinador natildeo memorizasse os resultados(1516
4 Resultados
41 Caracterizaccedilatildeo dos participantes
As informaccedilotildees sobre peso altura e idade estatildeo descritas na Tabela 1
Tabela 1 - Caracteriacutesticas dos indiviacuteduos estudados quanto agrave idade peso e altura e o resultado da
anaacutelise de diferenccedila entre grupos entre os grupos DMD e S (teste t)
DMD (n=30)
(cadeirantes p)
S (n=30) valor de p TEST t
Idade (anos) 101 plusmn05 95plusmn06 0332
Peso (kg)
Altura(cm)
4170plusmn120
131plusmn23
3740plusmn134 0009
139plusmn36 0003
Valores expressos em Meacutedia plusmn desvio padratildeo Diferenccedila significativa (plt005)
Foram organizados dois grupos com idade proacutexima (DMD e S) e encontrou-se
diferenccedila significativa no peso e na altura como esperado uma vez que a DMD afeta o
ganho de peso e o desenvolvimento destas crianccedilas As crianccedilas com DMD se mostraram
mais baixas e mais pesadas O ganho de peso nesta populaccedilatildeo pode estar associado agrave
inatividade7
Na avaliaccedilatildeo fiacutesica dos indiviacuteduos realizada por observaccedilatildeo direta e executada por
fisioterapeuta experiente detectou-se no grupo DMD 97 das crianccedilas apresentam algum
tipo de deformidades no toacuterax sendo as mais evidentes o abaulamento agrave direita (46) e o
toacuterax em tonel (23) Neste grupo 57 das crianccedilas apresentaram deformidades
anatocircmicas de toacuterax relacionadas com a coluna vertebral sendo que destas 46
apresentavam escoliose agrave direita 10 agrave esquerda e 1 com escoliose em S Est as alteraccedilotildees
dificultaram mas natildeo impediram a coleta de dados
No grupo S natildeo foi encontrada deformidade de toacuterax
42 Anaacutelise de confiabilidade
Foi pesquisada a confiabilidade interavaliador (reprodutibilidade) e intra-avaliador
(repetibilidade) da toracometria (axial e xifoacuteidea) e a observaccedilatildeo seguida de registro de
presenccedila de compensaccedilotildees de movimentos respiratoacuterios forccedilados das crianccedilas dos grupos
DMD e S Conforme mostrado na Tabela 2 (no final deste item) todas as medidas
pesquisadas para ambos os grupos apresentaram uma excelente confiabilidade
demonstrando precisatildeo da coletas de dados para avaliaccedilatildeo da expansibilidade toraacutecica nas
condiccedilotildees propostas
Foram realizadas as medidas de toracometria livre e dirigida em crianccedilas com DMD e em crianccedilas
saudaacuteveis e comparadas Todas as medidas de toracometria apresentaram-se diferentes
significativamente entre os grupos S e DMD dados os respectivos valores de p conforme mostrado na
Tabela 3(no final deste item) O mesmo pode ser afirmado em relaccedilatildeo ao nuacutemero de compensaccedilotildees
posturais realizadas considerando-se cada segmento corporal isoladamente
Os valores da toracometria das crianccedilas portadoras de Duchenne apresentam uma diferenccedila
estatiacutestica entre os valores da medida axial livre e dirigida sendo que a livre apresenta um valor de
expansibilidade toraacutecica maior conforme mostrado na Tabela 4(no final deste item)
Tabela 2 ndash Anaacutelise de repetibilidade (intra-examinador) e e reprodutibilidade (interexaminador)
das medidas de toracometria e compensaccedilotildees nos grupos DMD e S
Anaacutelise de repetibilidade - Grupo DMD
Toracometria
Tipo
1ordm
Avaliaccedilatildeo
2ordm
Avaliaccedilatildeo
ICC Classificaccedilatildeo
Axial
Livre 26plusmn10
25plusmn09
090 Excelente
Axial
Dirigida 18plusmn08
18plusmn09
096 Excelente
Xifoacuteide
Livre
21plusmn11
22plusmn09
095 Excelente
Xifoacuteide
Dirigida 17plusmn09
16plusmn08
090 Excelente
Compensaccedilotildees
por segmento
38plusmn05
38plusmn04
093 093 Excelente
Anaacutelise de repetibilidade - Grupo S
Toracometria Tipo
1ordm
Avaliaccedilatildeo
2ordm
Avaliaccedilatildeo
ICC Classificaccedilatildeo
Axial Livre 51plusmn09 51plusmn08 099 Excelente
Axial Dirigida 38plusmn09 38plusmn09 100 Excelente
Xifoacuteide Livre 47plusmn09 46plusmn08 098 Excelente
Xifoacuteide Dirigida 36plusmn08
36plusmn08
100
Excelente
Compensaccedilotildees
por segmento
12plusmn05
13plusmn02
096
Excelente
Anaacutelise de reprodutibilidade - Grupo DMD
Toracometria
Avaliador
1
Avaliador 2 ICC Classificaccedilatildeo P-valor
Axial Livre
26plusmn10 24plusmn09 090 Excelente 0757
Axial Dirigida
18plusmn08 20plusmn04 091 Excelente 0566
Xifoacuteide Livre
21plusmn11 22plusmn08 090 Excelente 0659
Xifoacuteide Dirigida 17plusmn09 19plusmn08 090 Excelente 0622
Compensaccedilotildees por
segmento
38plusmn05
37plusmn08
090 Excelente 0793
Tabela 2 ndash continuidade
Anaacutelise de reprodutibilidade - Grupo S
Toracometria
Avaliador
1
Avaliador 2 ICC Classificaccedilatildeo P-valor
Axial Livre
52plusmn08 52plusmn08 100 Excelente 0841
Axial Dirigida
45plusmn07 46plusmn08 098 Excelente 0568
Xifoacuteide Livre
46plusmn08 46plusmn08 100 Excelente 0777
Xifoacuteide Dirigida
43plusmn08 45plusmn08 097 Excelente 0849
Compensaccedilotildees
por segmento
12plusmn05 12plusmn09 094 Excelente 0901
P lt 005 diferenccedila estatiacutestica entre as variaacuteveis
Tabela 3 - Tabela demonstrativa da comparaccedilatildeo entre as medidas de toracometrias de crianccedilas
normais e portadoras de distrofia muscular de Duchenne
Toracometria Duchenne Normal F P-valor
Axial Livre (cm) 26plusmn10 57plusmn16 14 lt0001
Xifoacuteide Livre (cm) 21plusmn11 54plusmn16 lt0001
Axial Dirigida (cm) 18plusmn08 45plusmn11 004 lt0001
Xifoacuteide Dirigida (cm) 17plusmn09 44plusmn15 lt0001
P lt 005 diferenccedila estatiacutestica entre as variaacuteveis
Tabela 4 ndash Tabela demonstrativa da repetibilidade das medidas de toacuterax (intra-examinador) -
Crianccedilas com DMD
Toracometria Tipo 1 Avaliaccedilatildeo 2 Avaliaccedilatildeo P-valor
Axial
Livre 26plusmn10 25plusmn09 lt0001
Axial
Dirigida 18plusmn08 18plusmn09 lt0001
Xifoacuteide
Livre 21plusmn11 22plusmn09 lt0001
Xifoacuteide
Dirigida 38plusmn05 38plusmn04 lt0001
P lt 005 diferenccedila estatiacutestica entre as variaacuteveis
43 Movimentos compensatoacuterios (descriccedilatildeo qualitativa)
A comparaccedilatildeo entre o nuacutemero de compensaccedilotildees posturais apresentadas pelas crianccedilas foi
significativamente maior no grupo DMD com plt0001
Durante a toracometria livre foi possiacutevel observar que no grupo DMD 13 participantes realizaram
compensaccedilotildees de ombro com movimentos de elevaccedilatildeo e rotaccedilatildeo lateral seguida de depressatildeo e
rotaccedilatildeo medial extensatildeo seguida de flexatildeo da cabeccedila anteriorizaccedilatildeo com extensatildeo do tronco seguida
de retorno agrave posiccedilatildeo inicial sendo que 5 participantes utilizaram inclusive um leve suporte das matildeos
como alavanca para deslocamento de tronco Outros 17 participantes utilizaram movimentos
compensatoacuterios menos impactantes associando movimentos anteriorizaccedilatildeo com extensatildeo seguida de
retorno agrave posiccedilatildeo inicial do tronco associados com flexatildeo e extensatildeo de cabeccedila
No grupo S 12 participantes realizaram compensaccedilatildeo com movimentos de flexatildeo e extensatildeo
de cabeccedila 4 crianccedilas realizaram anteriorizaccedilatildeo e retorno agrave posiccedilatildeo inicial do tronco e 8 meninos
realizaram compensaccedilotildees com elevaccedilatildeo e depressatildeo de ombros 6 participantes realizaram
movimentos associados de elevaccedilatildeo e depressatildeo de ombros com flexatildeo e extensatildeo de cabeccedila Todas as
crianccedilas do grupo S realizaram compensaccedilotildees mas com movimentos mais suaves e de menor
amplitude e com nuacutemero menor de estruturas mobilizadas que as crianccedilas do grupo DMD
5 Discussatildeo
Na avaliaccedilatildeo e durante as intervenccedilotildees fisioterapecircuticas em diferentes patologias
respiratoacuterias a mensuraccedilatildeo da amplitude de movimento toraacutecico tem sido utilizada por ser um meacutetodo
barato faacutecil de aprender e aplicar apropriado para cliacutenica Mesmo quando o pulmatildeo natildeo estaacute
diretamente envolvido como por exemplo nas cirurgias de laparotomia as alteraccedilotildees pulmonares
podem ocorrer e a teacutecnica de toracometria pode ser utilizada para gerar indicadores dos bloqueios da
mobilidade toraacutecica decorrentes da intervenccedilatildeo171819
A toracometria mesmo sendo uma teacutecnica
limitada quando usada de forma criteriosa pode fornecer ao fisioterapeuta dados do estado da
funcionalidade da caixa toraacutecica1920
A avaliaccedilatildeo respiratoacuteria de crianccedilas portadoras de Duchenne gera dados fundamentais na
tomada de decisatildeo cliacutenica especialmente na rotina do fisioterapeuta que pode se beneficiar do exame
de toracometria
Um estudo com pacientes asmaacuteticos submetidos agrave manipulaccedilatildeo osteopaacutetica demonstrou a
eficaacutecia do tratamento por meio da avaliaccedilatildeo por toracometria2021
Em crianccedilas com fibrose ciacutestica
submetidas a fisioterapia22
o estado funcional pulmonar esteve indiretamente refletido na
expansibilidade toraacutecica que foi obtida por toracometria
Em pessoas saudaacuteveis a eficaacutecia e reprodutibilidade da avaliaccedilatildeo da expansibilidade toraacutecica
por toracometria utilizando fita meacutetrica mostrou ser um meacutetodo altamente reprodutiacutevel e com boa
confiabilidade10
No presente estudo todas as medidas de toracometria em ambas as anaacutelises
(reprodutibilidade e repetibilidade) apresentaram excelente confiabilidade demonstrando uma
precisatildeo dessa medida para avaliaccedilatildeo da expansibilidade toraacutecica tambeacutem em crianccedilas inclusive nas
crianccedilas com DMD Estes achados facilitam a compreensatildeo de resultados semelhantes quando
avaliamos crianccedilas mesmo estas tendo deformidades toraacutecicas
Juntamente com a fraqueza simultacircnea progressiva dos muacutesculos respiratoacuterios ocorre uma
insuficiecircncia pulmonar restritiva por alteraccedilatildeo postural alterando a expansibilidade pulmonar A
maioria dos pacientes com DMD desenvolvem uma escoliose progressiva quando eles deixam de
deambular e passam a fazer uso da cadeira de rodas Nesta fase tambeacutem desenvolvem ou acentuam as
deformidades toraacutecicas e peacutelvicas2324
Na caracterizaccedilatildeo e avaliaccedilatildeo postural dos nossos participantes
encontramos alteraccedilotildees posturais sendo que 46 apresentavam escoliose com concavidade agrave direita
10 a esquerda e 1 em ldquoSrdquo
Em estudo longitudinal25
que avaliou por observaccedilatildeo direta a postura a correlaccedilatildeo entre
deformidades toraacutecicas e alteraccedilotildees pulmonares a diminuiccedilatildeo da capacidade vital esteve ligada com
piora da deformidade toraacutecica As deformidades e sua associaccedilatildeo com a fraqueza muscular na DMD
devem ser pesquisadas e acompanhada durante evoluccedilatildeo da doenccedila24
Estas alteraccedilotildees progressivas posturais e motoras podem levar essas crianccedilas a construiacuterem
estrateacutegias adaptativas para alcanccedilarem o movimento desejado Em um estudo para avaliar funccedilatildeo
bimanual em crianccedilas com Duchenne26
os autores encontraram que em consequecircncia da fraqueza
muscular caracteriacutestica da doenccedila essas crianccedilas encontram ajustes antecipatoacuterios posturais para
completarem suas funccedilotildees
A fraqueza da musculatura respiratoacuteria altera os volumes pulmonares dificultando a expansatildeo
pulmonar ateacute sua capacidade total25
Aleacutem da dificuldade para gerar volume pulmonar esta perda
associada agrave fraqueza muscular tambeacutem leva agrave uma dificuldade para gerar mecanismos de defesa
como a tosse2728
As alteraccedilotildees progressivas respiratoacuterias tambeacutem podem levar essas crianccedilas a gerar
adaptaccedilotildees ventilatoacuterias e a ajustarem a cinemaacutetica respiratoacuteria com o agravamento da doenccedila como
adotar predominantemente um padratildeo respiratoacuterio abdominal2930
O presente estudo propocircs uma expansatildeo na execuccedilatildeo da teacutecnica de toracometria utilizando-a
de duas formas a toracometria livre e a dirigida que poderiam fornecer indicadores das compensaccedilotildees
posturais facilitadoras da respiraccedilatildeo nas crianccedilas portadoras de DMD Foram encontradas diferenccedilas
significativas em todas as medidas de toracometria entre os grupos de crianccedilas saudaacuteveis e com DMD
sendo este uacuteltimo grupo caracterizado por medidas menores Quando analisados os valores de
expansibilidade toraacutecica somente no grupo DMD e encontramos um valor maior quando foram
permitidas compensaccedilotildees na toracometria livre em relaccedilatildeo agrave toracometria dirigida
Para alcanccedilar maior expansibilidade toraacutecica essas crianccedilas realizaram na toracometria livre
compensaccedilotildees como movimentaccedilatildeo de cabeccedila associada ao ombro e estas associadas agrave movimentaccedilatildeo
de toraacutecica e lombar Portanto assim como para funccedilotildees motoras essas crianccedilas criam estrateacutegias
compensatoacuterias tambeacutem para melhora da funccedilatildeo respiratoacuteria sendo beneacuteficas visto que assim elas satildeo
capazes de aumentar sua expansibilidade toraacutecica
O limite deste trabalho estaacute principalmente na impossibilidade de graduar as compensaccedilotildees
realizadas durante a cirtometria livre Propotildee-se o uso de marcadores nas regiotildees de saliecircncias
proeminecircncias oacutesseas (ou pontos anatocircmicos preacute-definidos) a fim de se obter referencias que possam
gerar dados de angulaccedilatildeo dos deslocamentos em na anaacutelise cinemaacutetica permitindo gerar dados
mensuraacuteveis comparaacuteveis e permanentes uma vez que as imagens geram um banco de dados com
filmagens
6 Conclusotildees
O meacutetodo de avaliaccedilatildeo testado - toracometria expandida livre e dirigida com observaccedilatildeo de
movimentos compensatoacuterios - apresentou replicabilidade e reprodutibilidade excelentes
Encontrou-se diferenccedila significativa nas medidas obtidas por meio das duas rotinas de
mensuraccedilatildeo propostas que geraram informaccedilotildees complementares na avaliaccedilatildeo respiratoacuteria destes
pacientes
Foi possiacutevel observar que a realizaccedilatildeo de movimentos compensatoacuterios eacute comum durante a
inspiraccedilatildeo seguida de expiraccedilatildeo forccediladas e estas compensaccedilotildees envolvem um nuacutemero maior de
seguimentos no grupo DMD
Sugere-se a utilizaccedilatildeo do meacutetodo de toracometria livre e dirigida em rotinas de avaliaccedilatildeo
pulmonar de crianccedilas com distrofia muscular de Duchenne ou doenccedilas similares a exemplo da
distrofia muscular de Becker
ANEXO I
HOSPITAL DAS CLIacuteNICAS
DA FACULDADE DE MEDICINA DA UNIVERSIDADE DE SAtildeO
PAULO
CAIXA POSTAL 8091 ndash SAtildeO PAULO - BRASIL
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
(Instruccedilotildees para preenchimento no verso)
_____________________________________________________________________
I - DADOS DE IDENTIFICACcedilAtildeO DO SUJEITO DA PESQUISA OU RESPONSAacuteVEL LEGAL
1 NOME DO PACIENTE
DOCUMENTO DE IDENTIDADE Nordm SEXO M Ž F Ž
DATA NASCIMENTO
ENDERECcedilO Nordm APTO
BAIRRO CIDADE
CEP TELEFONE DDD ()
2RESPONSAacuteVEL LEGAL
NATUREZA (grau de parentesco tutor curador etc)
DOCUMENTO DE IDENTIDADE SEXO M Ž F Ž
DATA NASCIMENTO
ENDERECcedilO Nordm APTO
BAIRRO CIDADE
CEP TELEFONE DDD ()
______________________________________________________________
II - DADOS SOBRE A PESQUISA CIENTIacuteFICA
1 TIacuteTULO DO PROTOCOLO DE PESQUISA
PESQUISADOR
CARGOFUNCcedilAtildeO
INSCRICcedilAtildeO CONSELHO REGIONAL Nordm
UNIDADE DO HCFMUSP
3 AVALIACcedilAtildeO DO RISCO DA PESQUISA SEM RISCO
(probabilidade de que o indiviacuteduo sofra algum dano como consequecircncia imediata ou tardia do estudo)
4DURACcedilAtildeO DA PESQUISA
III - REGISTRO DAS EXPLICACcedilOtildeES DO PESQUISADOR AO PACIENTE OU SEU
REPRESENTANTE LEGAL SOBRE A PESQUISA CONSIGNANDO
1 justificativa e os objetivos da pesquisa
2 procedimentos que seratildeo utilizados e propoacutesitos incluindo a identificaccedilatildeo dos procedimentos que satildeo
experimentais
3 desconfortos e riscos esperados
4 benefiacutecios que poderatildeo ser obtidos
5 procedimentos alternativos que possam ser vantajosos para o indiviacuteduo
_______________________________________________________________
IV - ESCLARECIMENTOS DADOS PELO PESQUISADOR SOBRE GARANTIAS DO SUJEITO
DA PESQUISA CONSIGNANDO
1 acesso a qualquer tempo agraves informaccedilotildees sobre procedimentos riscos e benefiacutecios relacionados agrave
pesquisa inclusive para dirimir eventuais duacutevidas
2 liberdade de retirar seu consentimento a qualquer momento e de deixar de participar do estudo sem que
isto traga prejuiacutezo agrave continuidade da assistecircncia
3 salvaguarda da confidencialidade sigilo e privacidade
4 disponibilidade de assistecircncia no HCFMUSP por eventuais danos agrave sauacutede decorrentes da pesquisa
5 viabilidade de indenizaccedilatildeo por eventuais danos agrave sauacutede decorrentes da pesquisa
______________________________________________________________
V INFORMACcedilOtildeES DE NOMES ENDERECcedilOS E TELEFONES DOS RESPONSAacuteVEIS PELO
ACOMPANHAMENTO DA PESQUISA PARA CONTATO EM CASO DE
INTERCORREcircNCIAS CLIacuteNICAS E REACcedilOtildeES ADVERSAS
______________________________________________________________
VI OBSERVACcedilOtildeES COMPLEMENTARES
_______________________________________________________________
VII - CONSENTIMENTO POacuteS-ESCLARECIDO
Declaro que apoacutes convenientemente esclarecido pelo pesquisador e ter entendido o que me foi explicado
consinto em participar do presente Protocolo de Pesquisa
Satildeo Paulo de de 20
__________________________________________
assinatura do sujeito da pesquisa ou responsaacutevel legal assinatura do pesquisador
(carimbo ou nome
Legiacutevel)
ANEXO II
Ficha de Avaliaccedilatildeo
Nome Idade
DN Peso Altura
DMD ( ) Normais ( )
Medida Medida
Cirtometria Inicialfinal Inicialfinal
1 Medida Livre Delta Dirigida Delta
Axilar
Xifoide
2 Medida Livre Dirigida
Axilar
Xifoide
3 Medida Livre Dirigida
Axilar
Xifoide
Avaliador
Data
ANEXO III
FICHA PARA AVALIACcedilAtildeO DOS INDIVIDUOS FILMADOS
Nuacutemero ______________________
POSTURA
CABECcedilA Deslocamento anterior sem deslocamento
Flexatildeo deslocamento posterior
Extensatildeo deslocamento vertical
OMBRO Anteriorizaccedilatildeo elevaccedilatildeo
Posteriorizaccedilatildeo depressatildeo
Rotaccedilatildeo interna rotaccedilatildeo externa
Sem movimentaccedilatildeo
TRONCO Deslocamento anterior
Deslocamento posterior
Flete
Sem movimentaccedilatildeo
Estende
ANEXO IV
Aprovaccedilatildeo comissatildeo eacutetica
APROVACcedilAtildeO
A Comissatildeo de Eacutetica para Anaacutelise de Projetos de Pesquisa - CAPPesq da
Diretoria Cliacutenica do Hospital das Cliacutenicas e da Faculdade de Medicina da Universidade de Satildeo Paulo
em sessatildeo de 15072009 APROVOU o Protocolo de Pesquisa nordm 068509 intitulado
CIRTOMETRIA TORAacuteCICA EM CRIANCcedilAS COM DISTROFIA MUSCULAR DE
DUCHENNE ndash REFINAMENTO DE METODOLOGIA DE AVALIACcedilAtildeO apresentado pelo
Departamento de FISIOTERAPIA FONOAUDIOLOGIA E TERAPIA OCUPACIONAL
inclusive o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido
Cabe ao pesquisador elaborar e apresentar agrave CAPPesq os relatoacuterios parciais e
final sobre a pesquisa (Resoluccedilatildeo do Conselho Nacional de Sauacutede nordm 196 de 10101996 inciso IX2
letra c)
Pesquisador (a) Responsaacutevel Faacutetima Aparecida Caromano
Pesquisador (a) Executante Agenor Garcia Junior
CAPPesq 16 de Julho de 2009
PROF DR CLAUDIO LEONE
Vice - Presidente da Comissatildeo de Eacutetica para Anaacutelise
de Projetos de Pesquisa
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Toracometria em crianccedilas com distrofia muscular de Duchenne ndash expansatildeo de
metodologia de avaliaccedilatildeo
Distrofia Muscular de Duchenne (DMD) eacute a segunda desordem geneacutetica mais comum em
humanos Constituiacute um distuacuterbio geneacutetico de caraacuteter recessivo com alta taxa de mutaccedilatildeo localizado
em Xp21 Esta mutaccedilatildeo causa um defeito na estrutura da membrana muscular que tem como
consequecircncia a ausecircncia ou diminuiccedilatildeo da produccedilatildeo da proteiacutena distrofina responsaacutevel entre outras
funccedilotildees pela integridade da membrana basal da fibra muscular O quadro cliacutenico da DMD caracteriza-
se principalmente pela degeneraccedilatildeo progressiva e irreversiacutevel da musculatura esqueleacutetica levando
incapacidade de deambulaccedilatildeo e insuficiecircncia respiratoacuteria por fraqueza muscular(1)
Em decorrecircncia da fraqueza da musculatura postural e respiratoacuteria a maioria dos pacientes
com DMD desenvolvem escoliose eou deformidades na caixa toraacutecica com comprometimento da
biomecacircnica respiratoacuteria(23)
e diminuiccedilatildeo dos volumes pulmonares incapacitando a expansatildeo
ateacute sua capacidade maacutexima e o retorno ao volume resiacutedual(45)
resultando em uma ventilaccedilatildeo
inadequada em situaccedilatildeo de aumento das cargas mecacircnicas e necessidades elevadas de
ventilaccedilatildeo(6)
Uma accedilatildeo abrangente multi e interdisciplinar organizada para manter o paciente em
sua melhor condiccedilatildeo fiacutesica possiacutevel eacute a melhor opccedilatildeo(1)
pois tem uma funccedilatildeo preventiva e
atua nos aspectos primaacuterios e secundaacuterios da doenccedila podendo favorecer a histoacuteria natural e
melhorar a qualidade de vida(7)
A preocupaccedilatildeo com a funccedilatildeo respiratoacuteria se justifica por ser
a falecircncia respiratoacuteria a principal causa de morte nesta populaccedilatildeo
Nas avaliaccedilotildees fisioterapecircuticas de pacientes com patologias respiratoacuterias a mensuraccedilatildeo da
amplitude de movimento toraacutecico por meio da toracometria tambeacutem denominada perimetria toraacutecica
tem sido utilizada devido a sua praticidade rapidez e baixo custo de execuccedilatildeo(8)
Em situaccedilotildees de inspiraccedilatildeo forccedilada na presenccedila de fraqueza muscular os muacutesculos posturais
podem ser acionados gerando compensaccedilotildees biomecacircnicas(3)
Estas compensaccedilotildees embora positivas
em casos de pacientes com doenccedilas degenerativas progressivas por fornecerem uma estrateacutegia de
compensaccedilatildeo para obtenccedilatildeo da accedilatildeo desejadasatildeo pouco estudadas e desconsideradas durante a
avaliaccedilatildeo da mobilidade toraacutecica A compreensatildeo do movimento do gradil costal agrave custa da
musculatura respiratoacuteria e dos movimentos compensatoacuterios decorrentes do uso de musculatura
acessoacuteria e postural satildeo informaccedilotildees complementares que auxiliam na compreensatildeo do quadro da
mobilidade toraacutecica associada com a respiraccedilatildeo profunda Conhecer as possibilidades de movimentos
compensatoacuterios que podem auxiliar os pacientes com DMD em situaccedilotildees onde sejam exigidas
respiraccedilotildees forccediladas pode auxiliar o fisioterapeuta a estabelecer junto com o paciente estrateacutegias
com comportamentos motores previamente treinados
Diante do exposto os objetivos deste estudo foram expandir a teacutecnica de coleta de dados de
toracometria de tal forma a permitir a avaliaccedilatildeo das compensaccedilotildees posturais analisar a confiabilidade
intra e interexaminador da ferramenta quando aplicada em crianccedilas saudaacuteveis e portadoras de DMD e
caracterizar os movimentos toraacutecicos destas durante a respiraccedilatildeo profunda
2 Meacutetodo
Estudo aprovado pelo Comitecirc de Eacutetica da Faculdade de Medicina da Universidade de Satildeo
Paulo no processo nuacutemero 068509
21 Sujeitos
Participaram 60 crianccedilas do sexo masculino sendo 30 com distrofia muscular de Duchenne
(101plusmn05 anos) ndash grupo DMD e 30 saudaacuteveis (95plusmn06 anos) ndash grupo S
O criteacuterio de inclusatildeo foi aacute ausecircncia de doenccedila respiratoacuteria crocircnica
Criteacuterios de exclusatildeo do estudo tanto para o grupo DMD quanto para o grupo S a presenccedila
de qualquer doenccedila aguda como lesotildees musculoesqueleacuteticas gripes e resfriados durante o periacuteodo de
coleta de dados e a incapacidade de compreensatildeo do teste proposto
O estudo foi realizado no Laboratoacuterio de Fisioterapia e Comportamento do Curso de
Fisioterapia da FMUSP na Associaccedilatildeo Brasileira de Distrofia Muscular (ABDIM) e em uma Escola
Estadual de Ensino Fundamental da Cidade de Satildeo Paulo
22 Procedimentos
Expansatildeo do meacutetodo de toracometria
A medida da amplitude toraacutecica como descrita na literatura eacute realizada por meio da
cirtometria utilizando-se uma fita meacutetrica escalonada em centiacutemetros (cm) e coletada em duas
regiotildees a saber na altura das axilas e na altura do processo xifoacuteide As referecircncias usadas para as
coletas de medidas satildeo na altura das axilas no plano frontal o terceiro espaccedilo intercostal No plano
dorsal eacute utilizado o processo espinhoso da quinta veacutertebra toraacutecica Para coleta de medida na altura do
processo xifoacuteide no plano frontal eacute usada a ponta do apecircndice xifoacuteide e no plano dorsal o processo
espinhoso da deacutecima veacutertebra toraacutecica9
Em trabalhos recentes usando homens adultos jovens a coleta da toracometria como
utilizada tradicionalmente mostrou ser uma teacutecnica replicaacutevel e utilizaacutevel na praacutetica cliacutenica910
Sugerimos manter a coleta destas medidas e complementar os dados coletando as mesmas
medidas permitindo-se ao paciente a realizaccedilatildeo de todos os movimentos de cabeccedila tronco e membros
superiores que se faccedilam necessaacuterios para que este realize inspiraccedilatildeo e expiraccedilatildeo profundas permitindo
assim a visualizaccedilatildeo dos movimentos compensatoacuterios
Propomos que a coleta de dados com movimentos livres que denominamos toracometria
livre seja precedida da coleta com os movimentos bloqueados (tradicional) que chamamos de
toracometria dirigida Para o estudo dos movimentos compensatoacuterios propomos que a coleta de dados
da toracometria seja filmada e observada de forma sistemaacutetica isto eacute de tal forma que cada
seguimento corporal (cabeccedila pescoccedilo membros superiores e tronco) possa ser observado quantas
vezes se faccedila necessaacuterio ateacute que o examinador conclua sobre a presenccedila ou natildeo de movimentos
compensatoacuterios e descreva o tipo de movimento executado O dado deve ser registrado para posterior
anaacutelise
Para coletar os dados utilizando a teacutecnica de toracometria expandida orienta-se o voluntaacuterio
para que realize uma inspiraccedilatildeo maacutexima e logo apoacutes uma expiraccedilatildeo maacutexima enquanto que a fita
meacutetrica colocada ao redor do toacuterax em posiccedilotildees anatocircmicas definidas desloca-se acompanhando a
expansatildeo do toacuterax O procedimento eacute aplicado em niacutevel superior e inferior do toacuterax e o examinador
acompanha os movimentos dos pacientes Para cada variaacutevel devem ser coletadas 3 medidas relativas
agrave inspiraccedilatildeo e agrave expiraccedilatildeo forccediladas e a diferenccedila entre ambas eacute registrada ou seja a medida coletada
diz respeito agrave medida da circunferecircncia toraacutecica no pico de inspiraccedilatildeo menos a medida coletada no
pico de expiraccedilatildeo
Para fins de pesquisa consideramos a melhor medida obtida Para evitar cansaccedilo permitimos
um descanso miacutenimo de um minuto entre cada coleta
O comando verbal deve ser claro e reforccedilador Tradicionalmente pede-se ao paciente para
natildeo deslocar o tronco ou a cabeccedila para frente ou para traacutes nem movimentar os braccedilos Esta accedilatildeo
impede movimentos compensatoacuterios permitindo a avaliaccedilatildeo isolada da mobilidade da caixa toraacutecica
Durante a cirtometria livre que deve anteceder a cirtometria induzida natildeo eacute fornecida nenhuma
informaccedilatildeo sobre postura ou movimentos
Coleta de dados
Um examinador previamente treinado durante 8 horas (quando avaliou 10 crianccedilas saudaacuteveis
e 10 com DMD) coletou as medidas de toracometria do grupo S e DMD no tempo zero e um mecircs
apoacutes a primeira coleta gerou os dados para anaacutelise de confiabilidade intraexaminador Dois dias apoacutes
a coleta do tempo zero outro examinador tambeacutem previamente treinado coletou as mesmas medidas
gerando dados para anaacutelise de confiabilidade interexaminadores
Os testes foram filmados com a filmadora colocada perpendicularmente num acircngulo de 45ordm
ao sujeito sobre um tripeacute a um metro de altura numa distacircncia de 2 metros O examinador se
posicionou no lado oposto da filmadora permitindo visualizaccedilatildeo da crianccedila em avaliaccedilatildeo
A partir dos filmes foram realizadas observaccedilotildees sistemaacuteticas para registrar os movimentos
compensatoacuterios realizados pelas crianccedilas durante a inspiraccedilatildeo e expiraccedilatildeo forccediladas
A coleta de dados e a observaccedilatildeo dos filmes foram executadas por avaliadores (pesquisador e
dois avaliadores externos) que tambeacutem se submeteram a treinamento de 8 horas
3 Anaacutelise dos dados
Para caracterizaccedilatildeo dos sujeitos e estudo das variaacuteveis de compensaccedilotildees foram realizadas
anaacutelises descritivas
Por se tratar de variaacuteveis quantitativas em escala de razatildeo (toracometria) e compensaccedilotildees
observadas foi testada a normalidade de cada variaacutevel por meio do teste de aderecircncia ndash Kolmogorov-
Smirnov Verificada a normalidade foram realizados os testes de Barlett e Levene para verificar a
homogeneidade das variaacuteveis(1112)
Confirmado os pressupostos foram realizadas as correlaccedilotildees das toracometria livre e dirigida
para as medidas axial e xifoacuteide por meio do teste de correlaccedilatildeo de Pearson Foram feitas as
comparaccedilotildees entre toracometria livre e dirigida entre os grupos (grupos S e DMD) por meio da anaacutelise
de variacircncia (ANOVA) two-way tendo como fatores os grupos e as medidas de toracometria
Foi pesquisado o iacutendice de correlaccedilatildeo intra-classe (ICC) utilizando-se os resultados da
ANOVA two-way para a reprodutibilidade dos dados e ANOVA one-way com medidas repetidas para
caacutelculo da repetibilidade dos dados avaliados para que deste modo se pudesse refletir tanto o grau de
correspondecircncia quanto agrave concordacircncia entre os avaliadores1314
Para avaliar o niacutevel de confianccedila entre os diferentes examinadores (reprodutibilidade) a
amostra foi avaliada por dois examinadores diferentes treinados sem conhecimentos entre eles dos
resultados obtidos Para analisar o niacutevel de confianccedila de um mesmo examinador (repetibilidade) os
mesmos sujeitos foram examinados em duas ocasiotildees diferentes com um intervalo de um mecircs para
que este examinador natildeo memorizasse os resultados(1516
4 Resultados
41 Caracterizaccedilatildeo dos participantes
As informaccedilotildees sobre peso altura e idade estatildeo descritas na Tabela 1
Tabela 1 - Caracteriacutesticas dos indiviacuteduos estudados quanto agrave idade peso e altura e o resultado da
anaacutelise de diferenccedila entre grupos entre os grupos DMD e S (teste t)
DMD (n=30)
(cadeirantes p)
S (n=30) valor de p TEST t
Idade (anos) 101 plusmn05 95plusmn06 0332
Peso (kg)
Altura(cm)
4170plusmn120
131plusmn23
3740plusmn134 0009
139plusmn36 0003
Valores expressos em Meacutedia plusmn desvio padratildeo Diferenccedila significativa (plt005)
Foram organizados dois grupos com idade proacutexima (DMD e S) e encontrou-se
diferenccedila significativa no peso e na altura como esperado uma vez que a DMD afeta o
ganho de peso e o desenvolvimento destas crianccedilas As crianccedilas com DMD se mostraram
mais baixas e mais pesadas O ganho de peso nesta populaccedilatildeo pode estar associado agrave
inatividade7
Na avaliaccedilatildeo fiacutesica dos indiviacuteduos realizada por observaccedilatildeo direta e executada por
fisioterapeuta experiente detectou-se no grupo DMD 97 das crianccedilas apresentam algum
tipo de deformidades no toacuterax sendo as mais evidentes o abaulamento agrave direita (46) e o
toacuterax em tonel (23) Neste grupo 57 das crianccedilas apresentaram deformidades
anatocircmicas de toacuterax relacionadas com a coluna vertebral sendo que destas 46
apresentavam escoliose agrave direita 10 agrave esquerda e 1 com escoliose em S Est as alteraccedilotildees
dificultaram mas natildeo impediram a coleta de dados
No grupo S natildeo foi encontrada deformidade de toacuterax
42 Anaacutelise de confiabilidade
Foi pesquisada a confiabilidade interavaliador (reprodutibilidade) e intra-avaliador
(repetibilidade) da toracometria (axial e xifoacuteidea) e a observaccedilatildeo seguida de registro de
presenccedila de compensaccedilotildees de movimentos respiratoacuterios forccedilados das crianccedilas dos grupos
DMD e S Conforme mostrado na Tabela 2 (no final deste item) todas as medidas
pesquisadas para ambos os grupos apresentaram uma excelente confiabilidade
demonstrando precisatildeo da coletas de dados para avaliaccedilatildeo da expansibilidade toraacutecica nas
condiccedilotildees propostas
Foram realizadas as medidas de toracometria livre e dirigida em crianccedilas com DMD e em crianccedilas
saudaacuteveis e comparadas Todas as medidas de toracometria apresentaram-se diferentes
significativamente entre os grupos S e DMD dados os respectivos valores de p conforme mostrado na
Tabela 3(no final deste item) O mesmo pode ser afirmado em relaccedilatildeo ao nuacutemero de compensaccedilotildees
posturais realizadas considerando-se cada segmento corporal isoladamente
Os valores da toracometria das crianccedilas portadoras de Duchenne apresentam uma diferenccedila
estatiacutestica entre os valores da medida axial livre e dirigida sendo que a livre apresenta um valor de
expansibilidade toraacutecica maior conforme mostrado na Tabela 4(no final deste item)
Tabela 2 ndash Anaacutelise de repetibilidade (intra-examinador) e e reprodutibilidade (interexaminador)
das medidas de toracometria e compensaccedilotildees nos grupos DMD e S
Anaacutelise de repetibilidade - Grupo DMD
Toracometria
Tipo
1ordm
Avaliaccedilatildeo
2ordm
Avaliaccedilatildeo
ICC Classificaccedilatildeo
Axial
Livre 26plusmn10
25plusmn09
090 Excelente
Axial
Dirigida 18plusmn08
18plusmn09
096 Excelente
Xifoacuteide
Livre
21plusmn11
22plusmn09
095 Excelente
Xifoacuteide
Dirigida 17plusmn09
16plusmn08
090 Excelente
Compensaccedilotildees
por segmento
38plusmn05
38plusmn04
093 093 Excelente
Anaacutelise de repetibilidade - Grupo S
Toracometria Tipo
1ordm
Avaliaccedilatildeo
2ordm
Avaliaccedilatildeo
ICC Classificaccedilatildeo
Axial Livre 51plusmn09 51plusmn08 099 Excelente
Axial Dirigida 38plusmn09 38plusmn09 100 Excelente
Xifoacuteide Livre 47plusmn09 46plusmn08 098 Excelente
Xifoacuteide Dirigida 36plusmn08
36plusmn08
100
Excelente
Compensaccedilotildees
por segmento
12plusmn05
13plusmn02
096
Excelente
Anaacutelise de reprodutibilidade - Grupo DMD
Toracometria
Avaliador
1
Avaliador 2 ICC Classificaccedilatildeo P-valor
Axial Livre
26plusmn10 24plusmn09 090 Excelente 0757
Axial Dirigida
18plusmn08 20plusmn04 091 Excelente 0566
Xifoacuteide Livre
21plusmn11 22plusmn08 090 Excelente 0659
Xifoacuteide Dirigida 17plusmn09 19plusmn08 090 Excelente 0622
Compensaccedilotildees por
segmento
38plusmn05
37plusmn08
090 Excelente 0793
Tabela 2 ndash continuidade
Anaacutelise de reprodutibilidade - Grupo S
Toracometria
Avaliador
1
Avaliador 2 ICC Classificaccedilatildeo P-valor
Axial Livre
52plusmn08 52plusmn08 100 Excelente 0841
Axial Dirigida
45plusmn07 46plusmn08 098 Excelente 0568
Xifoacuteide Livre
46plusmn08 46plusmn08 100 Excelente 0777
Xifoacuteide Dirigida
43plusmn08 45plusmn08 097 Excelente 0849
Compensaccedilotildees
por segmento
12plusmn05 12plusmn09 094 Excelente 0901
P lt 005 diferenccedila estatiacutestica entre as variaacuteveis
Tabela 3 - Tabela demonstrativa da comparaccedilatildeo entre as medidas de toracometrias de crianccedilas
normais e portadoras de distrofia muscular de Duchenne
Toracometria Duchenne Normal F P-valor
Axial Livre (cm) 26plusmn10 57plusmn16 14 lt0001
Xifoacuteide Livre (cm) 21plusmn11 54plusmn16 lt0001
Axial Dirigida (cm) 18plusmn08 45plusmn11 004 lt0001
Xifoacuteide Dirigida (cm) 17plusmn09 44plusmn15 lt0001
P lt 005 diferenccedila estatiacutestica entre as variaacuteveis
Tabela 4 ndash Tabela demonstrativa da repetibilidade das medidas de toacuterax (intra-examinador) -
Crianccedilas com DMD
Toracometria Tipo 1 Avaliaccedilatildeo 2 Avaliaccedilatildeo P-valor
Axial
Livre 26plusmn10 25plusmn09 lt0001
Axial
Dirigida 18plusmn08 18plusmn09 lt0001
Xifoacuteide
Livre 21plusmn11 22plusmn09 lt0001
Xifoacuteide
Dirigida 38plusmn05 38plusmn04 lt0001
P lt 005 diferenccedila estatiacutestica entre as variaacuteveis
43 Movimentos compensatoacuterios (descriccedilatildeo qualitativa)
A comparaccedilatildeo entre o nuacutemero de compensaccedilotildees posturais apresentadas pelas crianccedilas foi
significativamente maior no grupo DMD com plt0001
Durante a toracometria livre foi possiacutevel observar que no grupo DMD 13 participantes realizaram
compensaccedilotildees de ombro com movimentos de elevaccedilatildeo e rotaccedilatildeo lateral seguida de depressatildeo e
rotaccedilatildeo medial extensatildeo seguida de flexatildeo da cabeccedila anteriorizaccedilatildeo com extensatildeo do tronco seguida
de retorno agrave posiccedilatildeo inicial sendo que 5 participantes utilizaram inclusive um leve suporte das matildeos
como alavanca para deslocamento de tronco Outros 17 participantes utilizaram movimentos
compensatoacuterios menos impactantes associando movimentos anteriorizaccedilatildeo com extensatildeo seguida de
retorno agrave posiccedilatildeo inicial do tronco associados com flexatildeo e extensatildeo de cabeccedila
No grupo S 12 participantes realizaram compensaccedilatildeo com movimentos de flexatildeo e extensatildeo
de cabeccedila 4 crianccedilas realizaram anteriorizaccedilatildeo e retorno agrave posiccedilatildeo inicial do tronco e 8 meninos
realizaram compensaccedilotildees com elevaccedilatildeo e depressatildeo de ombros 6 participantes realizaram
movimentos associados de elevaccedilatildeo e depressatildeo de ombros com flexatildeo e extensatildeo de cabeccedila Todas as
crianccedilas do grupo S realizaram compensaccedilotildees mas com movimentos mais suaves e de menor
amplitude e com nuacutemero menor de estruturas mobilizadas que as crianccedilas do grupo DMD
5 Discussatildeo
Na avaliaccedilatildeo e durante as intervenccedilotildees fisioterapecircuticas em diferentes patologias
respiratoacuterias a mensuraccedilatildeo da amplitude de movimento toraacutecico tem sido utilizada por ser um meacutetodo
barato faacutecil de aprender e aplicar apropriado para cliacutenica Mesmo quando o pulmatildeo natildeo estaacute
diretamente envolvido como por exemplo nas cirurgias de laparotomia as alteraccedilotildees pulmonares
podem ocorrer e a teacutecnica de toracometria pode ser utilizada para gerar indicadores dos bloqueios da
mobilidade toraacutecica decorrentes da intervenccedilatildeo171819
A toracometria mesmo sendo uma teacutecnica
limitada quando usada de forma criteriosa pode fornecer ao fisioterapeuta dados do estado da
funcionalidade da caixa toraacutecica1920
A avaliaccedilatildeo respiratoacuteria de crianccedilas portadoras de Duchenne gera dados fundamentais na
tomada de decisatildeo cliacutenica especialmente na rotina do fisioterapeuta que pode se beneficiar do exame
de toracometria
Um estudo com pacientes asmaacuteticos submetidos agrave manipulaccedilatildeo osteopaacutetica demonstrou a
eficaacutecia do tratamento por meio da avaliaccedilatildeo por toracometria2021
Em crianccedilas com fibrose ciacutestica
submetidas a fisioterapia22
o estado funcional pulmonar esteve indiretamente refletido na
expansibilidade toraacutecica que foi obtida por toracometria
Em pessoas saudaacuteveis a eficaacutecia e reprodutibilidade da avaliaccedilatildeo da expansibilidade toraacutecica
por toracometria utilizando fita meacutetrica mostrou ser um meacutetodo altamente reprodutiacutevel e com boa
confiabilidade10
No presente estudo todas as medidas de toracometria em ambas as anaacutelises
(reprodutibilidade e repetibilidade) apresentaram excelente confiabilidade demonstrando uma
precisatildeo dessa medida para avaliaccedilatildeo da expansibilidade toraacutecica tambeacutem em crianccedilas inclusive nas
crianccedilas com DMD Estes achados facilitam a compreensatildeo de resultados semelhantes quando
avaliamos crianccedilas mesmo estas tendo deformidades toraacutecicas
Juntamente com a fraqueza simultacircnea progressiva dos muacutesculos respiratoacuterios ocorre uma
insuficiecircncia pulmonar restritiva por alteraccedilatildeo postural alterando a expansibilidade pulmonar A
maioria dos pacientes com DMD desenvolvem uma escoliose progressiva quando eles deixam de
deambular e passam a fazer uso da cadeira de rodas Nesta fase tambeacutem desenvolvem ou acentuam as
deformidades toraacutecicas e peacutelvicas2324
Na caracterizaccedilatildeo e avaliaccedilatildeo postural dos nossos participantes
encontramos alteraccedilotildees posturais sendo que 46 apresentavam escoliose com concavidade agrave direita
10 a esquerda e 1 em ldquoSrdquo
Em estudo longitudinal25
que avaliou por observaccedilatildeo direta a postura a correlaccedilatildeo entre
deformidades toraacutecicas e alteraccedilotildees pulmonares a diminuiccedilatildeo da capacidade vital esteve ligada com
piora da deformidade toraacutecica As deformidades e sua associaccedilatildeo com a fraqueza muscular na DMD
devem ser pesquisadas e acompanhada durante evoluccedilatildeo da doenccedila24
Estas alteraccedilotildees progressivas posturais e motoras podem levar essas crianccedilas a construiacuterem
estrateacutegias adaptativas para alcanccedilarem o movimento desejado Em um estudo para avaliar funccedilatildeo
bimanual em crianccedilas com Duchenne26
os autores encontraram que em consequecircncia da fraqueza
muscular caracteriacutestica da doenccedila essas crianccedilas encontram ajustes antecipatoacuterios posturais para
completarem suas funccedilotildees
A fraqueza da musculatura respiratoacuteria altera os volumes pulmonares dificultando a expansatildeo
pulmonar ateacute sua capacidade total25
Aleacutem da dificuldade para gerar volume pulmonar esta perda
associada agrave fraqueza muscular tambeacutem leva agrave uma dificuldade para gerar mecanismos de defesa
como a tosse2728
As alteraccedilotildees progressivas respiratoacuterias tambeacutem podem levar essas crianccedilas a gerar
adaptaccedilotildees ventilatoacuterias e a ajustarem a cinemaacutetica respiratoacuteria com o agravamento da doenccedila como
adotar predominantemente um padratildeo respiratoacuterio abdominal2930
O presente estudo propocircs uma expansatildeo na execuccedilatildeo da teacutecnica de toracometria utilizando-a
de duas formas a toracometria livre e a dirigida que poderiam fornecer indicadores das compensaccedilotildees
posturais facilitadoras da respiraccedilatildeo nas crianccedilas portadoras de DMD Foram encontradas diferenccedilas
significativas em todas as medidas de toracometria entre os grupos de crianccedilas saudaacuteveis e com DMD
sendo este uacuteltimo grupo caracterizado por medidas menores Quando analisados os valores de
expansibilidade toraacutecica somente no grupo DMD e encontramos um valor maior quando foram
permitidas compensaccedilotildees na toracometria livre em relaccedilatildeo agrave toracometria dirigida
Para alcanccedilar maior expansibilidade toraacutecica essas crianccedilas realizaram na toracometria livre
compensaccedilotildees como movimentaccedilatildeo de cabeccedila associada ao ombro e estas associadas agrave movimentaccedilatildeo
de toraacutecica e lombar Portanto assim como para funccedilotildees motoras essas crianccedilas criam estrateacutegias
compensatoacuterias tambeacutem para melhora da funccedilatildeo respiratoacuteria sendo beneacuteficas visto que assim elas satildeo
capazes de aumentar sua expansibilidade toraacutecica
O limite deste trabalho estaacute principalmente na impossibilidade de graduar as compensaccedilotildees
realizadas durante a cirtometria livre Propotildee-se o uso de marcadores nas regiotildees de saliecircncias
proeminecircncias oacutesseas (ou pontos anatocircmicos preacute-definidos) a fim de se obter referencias que possam
gerar dados de angulaccedilatildeo dos deslocamentos em na anaacutelise cinemaacutetica permitindo gerar dados
mensuraacuteveis comparaacuteveis e permanentes uma vez que as imagens geram um banco de dados com
filmagens
6 Conclusotildees
O meacutetodo de avaliaccedilatildeo testado - toracometria expandida livre e dirigida com observaccedilatildeo de
movimentos compensatoacuterios - apresentou replicabilidade e reprodutibilidade excelentes
Encontrou-se diferenccedila significativa nas medidas obtidas por meio das duas rotinas de
mensuraccedilatildeo propostas que geraram informaccedilotildees complementares na avaliaccedilatildeo respiratoacuteria destes
pacientes
Foi possiacutevel observar que a realizaccedilatildeo de movimentos compensatoacuterios eacute comum durante a
inspiraccedilatildeo seguida de expiraccedilatildeo forccediladas e estas compensaccedilotildees envolvem um nuacutemero maior de
seguimentos no grupo DMD
Sugere-se a utilizaccedilatildeo do meacutetodo de toracometria livre e dirigida em rotinas de avaliaccedilatildeo
pulmonar de crianccedilas com distrofia muscular de Duchenne ou doenccedilas similares a exemplo da
distrofia muscular de Becker
ANEXO I
HOSPITAL DAS CLIacuteNICAS
DA FACULDADE DE MEDICINA DA UNIVERSIDADE DE SAtildeO
PAULO
CAIXA POSTAL 8091 ndash SAtildeO PAULO - BRASIL
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
(Instruccedilotildees para preenchimento no verso)
_____________________________________________________________________
I - DADOS DE IDENTIFICACcedilAtildeO DO SUJEITO DA PESQUISA OU RESPONSAacuteVEL LEGAL
1 NOME DO PACIENTE
DOCUMENTO DE IDENTIDADE Nordm SEXO M Ž F Ž
DATA NASCIMENTO
ENDERECcedilO Nordm APTO
BAIRRO CIDADE
CEP TELEFONE DDD ()
2RESPONSAacuteVEL LEGAL
NATUREZA (grau de parentesco tutor curador etc)
DOCUMENTO DE IDENTIDADE SEXO M Ž F Ž
DATA NASCIMENTO
ENDERECcedilO Nordm APTO
BAIRRO CIDADE
CEP TELEFONE DDD ()
______________________________________________________________
II - DADOS SOBRE A PESQUISA CIENTIacuteFICA
1 TIacuteTULO DO PROTOCOLO DE PESQUISA
PESQUISADOR
CARGOFUNCcedilAtildeO
INSCRICcedilAtildeO CONSELHO REGIONAL Nordm
UNIDADE DO HCFMUSP
3 AVALIACcedilAtildeO DO RISCO DA PESQUISA SEM RISCO
(probabilidade de que o indiviacuteduo sofra algum dano como consequecircncia imediata ou tardia do estudo)
4DURACcedilAtildeO DA PESQUISA
III - REGISTRO DAS EXPLICACcedilOtildeES DO PESQUISADOR AO PACIENTE OU SEU
REPRESENTANTE LEGAL SOBRE A PESQUISA CONSIGNANDO
1 justificativa e os objetivos da pesquisa
2 procedimentos que seratildeo utilizados e propoacutesitos incluindo a identificaccedilatildeo dos procedimentos que satildeo
experimentais
3 desconfortos e riscos esperados
4 benefiacutecios que poderatildeo ser obtidos
5 procedimentos alternativos que possam ser vantajosos para o indiviacuteduo
_______________________________________________________________
IV - ESCLARECIMENTOS DADOS PELO PESQUISADOR SOBRE GARANTIAS DO SUJEITO
DA PESQUISA CONSIGNANDO
1 acesso a qualquer tempo agraves informaccedilotildees sobre procedimentos riscos e benefiacutecios relacionados agrave
pesquisa inclusive para dirimir eventuais duacutevidas
2 liberdade de retirar seu consentimento a qualquer momento e de deixar de participar do estudo sem que
isto traga prejuiacutezo agrave continuidade da assistecircncia
3 salvaguarda da confidencialidade sigilo e privacidade
4 disponibilidade de assistecircncia no HCFMUSP por eventuais danos agrave sauacutede decorrentes da pesquisa
5 viabilidade de indenizaccedilatildeo por eventuais danos agrave sauacutede decorrentes da pesquisa
______________________________________________________________
V INFORMACcedilOtildeES DE NOMES ENDERECcedilOS E TELEFONES DOS RESPONSAacuteVEIS PELO
ACOMPANHAMENTO DA PESQUISA PARA CONTATO EM CASO DE
INTERCORREcircNCIAS CLIacuteNICAS E REACcedilOtildeES ADVERSAS
______________________________________________________________
VI OBSERVACcedilOtildeES COMPLEMENTARES
_______________________________________________________________
VII - CONSENTIMENTO POacuteS-ESCLARECIDO
Declaro que apoacutes convenientemente esclarecido pelo pesquisador e ter entendido o que me foi explicado
consinto em participar do presente Protocolo de Pesquisa
Satildeo Paulo de de 20
__________________________________________
assinatura do sujeito da pesquisa ou responsaacutevel legal assinatura do pesquisador
(carimbo ou nome
Legiacutevel)
ANEXO II
Ficha de Avaliaccedilatildeo
Nome Idade
DN Peso Altura
DMD ( ) Normais ( )
Medida Medida
Cirtometria Inicialfinal Inicialfinal
1 Medida Livre Delta Dirigida Delta
Axilar
Xifoide
2 Medida Livre Dirigida
Axilar
Xifoide
3 Medida Livre Dirigida
Axilar
Xifoide
Avaliador
Data
ANEXO III
FICHA PARA AVALIACcedilAtildeO DOS INDIVIDUOS FILMADOS
Nuacutemero ______________________
POSTURA
CABECcedilA Deslocamento anterior sem deslocamento
Flexatildeo deslocamento posterior
Extensatildeo deslocamento vertical
OMBRO Anteriorizaccedilatildeo elevaccedilatildeo
Posteriorizaccedilatildeo depressatildeo
Rotaccedilatildeo interna rotaccedilatildeo externa
Sem movimentaccedilatildeo
TRONCO Deslocamento anterior
Deslocamento posterior
Flete
Sem movimentaccedilatildeo
Estende
ANEXO IV
Aprovaccedilatildeo comissatildeo eacutetica
APROVACcedilAtildeO
A Comissatildeo de Eacutetica para Anaacutelise de Projetos de Pesquisa - CAPPesq da
Diretoria Cliacutenica do Hospital das Cliacutenicas e da Faculdade de Medicina da Universidade de Satildeo Paulo
em sessatildeo de 15072009 APROVOU o Protocolo de Pesquisa nordm 068509 intitulado
CIRTOMETRIA TORAacuteCICA EM CRIANCcedilAS COM DISTROFIA MUSCULAR DE
DUCHENNE ndash REFINAMENTO DE METODOLOGIA DE AVALIACcedilAtildeO apresentado pelo
Departamento de FISIOTERAPIA FONOAUDIOLOGIA E TERAPIA OCUPACIONAL
inclusive o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido
Cabe ao pesquisador elaborar e apresentar agrave CAPPesq os relatoacuterios parciais e
final sobre a pesquisa (Resoluccedilatildeo do Conselho Nacional de Sauacutede nordm 196 de 10101996 inciso IX2
letra c)
Pesquisador (a) Responsaacutevel Faacutetima Aparecida Caromano
Pesquisador (a) Executante Agenor Garcia Junior
CAPPesq 16 de Julho de 2009
PROF DR CLAUDIO LEONE
Vice - Presidente da Comissatildeo de Eacutetica para Anaacutelise
de Projetos de Pesquisa
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compensaccedilatildeo para obtenccedilatildeo da accedilatildeo desejadasatildeo pouco estudadas e desconsideradas durante a
avaliaccedilatildeo da mobilidade toraacutecica A compreensatildeo do movimento do gradil costal agrave custa da
musculatura respiratoacuteria e dos movimentos compensatoacuterios decorrentes do uso de musculatura
acessoacuteria e postural satildeo informaccedilotildees complementares que auxiliam na compreensatildeo do quadro da
mobilidade toraacutecica associada com a respiraccedilatildeo profunda Conhecer as possibilidades de movimentos
compensatoacuterios que podem auxiliar os pacientes com DMD em situaccedilotildees onde sejam exigidas
respiraccedilotildees forccediladas pode auxiliar o fisioterapeuta a estabelecer junto com o paciente estrateacutegias
com comportamentos motores previamente treinados
Diante do exposto os objetivos deste estudo foram expandir a teacutecnica de coleta de dados de
toracometria de tal forma a permitir a avaliaccedilatildeo das compensaccedilotildees posturais analisar a confiabilidade
intra e interexaminador da ferramenta quando aplicada em crianccedilas saudaacuteveis e portadoras de DMD e
caracterizar os movimentos toraacutecicos destas durante a respiraccedilatildeo profunda
2 Meacutetodo
Estudo aprovado pelo Comitecirc de Eacutetica da Faculdade de Medicina da Universidade de Satildeo
Paulo no processo nuacutemero 068509
21 Sujeitos
Participaram 60 crianccedilas do sexo masculino sendo 30 com distrofia muscular de Duchenne
(101plusmn05 anos) ndash grupo DMD e 30 saudaacuteveis (95plusmn06 anos) ndash grupo S
O criteacuterio de inclusatildeo foi aacute ausecircncia de doenccedila respiratoacuteria crocircnica
Criteacuterios de exclusatildeo do estudo tanto para o grupo DMD quanto para o grupo S a presenccedila
de qualquer doenccedila aguda como lesotildees musculoesqueleacuteticas gripes e resfriados durante o periacuteodo de
coleta de dados e a incapacidade de compreensatildeo do teste proposto
O estudo foi realizado no Laboratoacuterio de Fisioterapia e Comportamento do Curso de
Fisioterapia da FMUSP na Associaccedilatildeo Brasileira de Distrofia Muscular (ABDIM) e em uma Escola
Estadual de Ensino Fundamental da Cidade de Satildeo Paulo
22 Procedimentos
Expansatildeo do meacutetodo de toracometria
A medida da amplitude toraacutecica como descrita na literatura eacute realizada por meio da
cirtometria utilizando-se uma fita meacutetrica escalonada em centiacutemetros (cm) e coletada em duas
regiotildees a saber na altura das axilas e na altura do processo xifoacuteide As referecircncias usadas para as
coletas de medidas satildeo na altura das axilas no plano frontal o terceiro espaccedilo intercostal No plano
dorsal eacute utilizado o processo espinhoso da quinta veacutertebra toraacutecica Para coleta de medida na altura do
processo xifoacuteide no plano frontal eacute usada a ponta do apecircndice xifoacuteide e no plano dorsal o processo
espinhoso da deacutecima veacutertebra toraacutecica9
Em trabalhos recentes usando homens adultos jovens a coleta da toracometria como
utilizada tradicionalmente mostrou ser uma teacutecnica replicaacutevel e utilizaacutevel na praacutetica cliacutenica910
Sugerimos manter a coleta destas medidas e complementar os dados coletando as mesmas
medidas permitindo-se ao paciente a realizaccedilatildeo de todos os movimentos de cabeccedila tronco e membros
superiores que se faccedilam necessaacuterios para que este realize inspiraccedilatildeo e expiraccedilatildeo profundas permitindo
assim a visualizaccedilatildeo dos movimentos compensatoacuterios
Propomos que a coleta de dados com movimentos livres que denominamos toracometria
livre seja precedida da coleta com os movimentos bloqueados (tradicional) que chamamos de
toracometria dirigida Para o estudo dos movimentos compensatoacuterios propomos que a coleta de dados
da toracometria seja filmada e observada de forma sistemaacutetica isto eacute de tal forma que cada
seguimento corporal (cabeccedila pescoccedilo membros superiores e tronco) possa ser observado quantas
vezes se faccedila necessaacuterio ateacute que o examinador conclua sobre a presenccedila ou natildeo de movimentos
compensatoacuterios e descreva o tipo de movimento executado O dado deve ser registrado para posterior
anaacutelise
Para coletar os dados utilizando a teacutecnica de toracometria expandida orienta-se o voluntaacuterio
para que realize uma inspiraccedilatildeo maacutexima e logo apoacutes uma expiraccedilatildeo maacutexima enquanto que a fita
meacutetrica colocada ao redor do toacuterax em posiccedilotildees anatocircmicas definidas desloca-se acompanhando a
expansatildeo do toacuterax O procedimento eacute aplicado em niacutevel superior e inferior do toacuterax e o examinador
acompanha os movimentos dos pacientes Para cada variaacutevel devem ser coletadas 3 medidas relativas
agrave inspiraccedilatildeo e agrave expiraccedilatildeo forccediladas e a diferenccedila entre ambas eacute registrada ou seja a medida coletada
diz respeito agrave medida da circunferecircncia toraacutecica no pico de inspiraccedilatildeo menos a medida coletada no
pico de expiraccedilatildeo
Para fins de pesquisa consideramos a melhor medida obtida Para evitar cansaccedilo permitimos
um descanso miacutenimo de um minuto entre cada coleta
O comando verbal deve ser claro e reforccedilador Tradicionalmente pede-se ao paciente para
natildeo deslocar o tronco ou a cabeccedila para frente ou para traacutes nem movimentar os braccedilos Esta accedilatildeo
impede movimentos compensatoacuterios permitindo a avaliaccedilatildeo isolada da mobilidade da caixa toraacutecica
Durante a cirtometria livre que deve anteceder a cirtometria induzida natildeo eacute fornecida nenhuma
informaccedilatildeo sobre postura ou movimentos
Coleta de dados
Um examinador previamente treinado durante 8 horas (quando avaliou 10 crianccedilas saudaacuteveis
e 10 com DMD) coletou as medidas de toracometria do grupo S e DMD no tempo zero e um mecircs
apoacutes a primeira coleta gerou os dados para anaacutelise de confiabilidade intraexaminador Dois dias apoacutes
a coleta do tempo zero outro examinador tambeacutem previamente treinado coletou as mesmas medidas
gerando dados para anaacutelise de confiabilidade interexaminadores
Os testes foram filmados com a filmadora colocada perpendicularmente num acircngulo de 45ordm
ao sujeito sobre um tripeacute a um metro de altura numa distacircncia de 2 metros O examinador se
posicionou no lado oposto da filmadora permitindo visualizaccedilatildeo da crianccedila em avaliaccedilatildeo
A partir dos filmes foram realizadas observaccedilotildees sistemaacuteticas para registrar os movimentos
compensatoacuterios realizados pelas crianccedilas durante a inspiraccedilatildeo e expiraccedilatildeo forccediladas
A coleta de dados e a observaccedilatildeo dos filmes foram executadas por avaliadores (pesquisador e
dois avaliadores externos) que tambeacutem se submeteram a treinamento de 8 horas
3 Anaacutelise dos dados
Para caracterizaccedilatildeo dos sujeitos e estudo das variaacuteveis de compensaccedilotildees foram realizadas
anaacutelises descritivas
Por se tratar de variaacuteveis quantitativas em escala de razatildeo (toracometria) e compensaccedilotildees
observadas foi testada a normalidade de cada variaacutevel por meio do teste de aderecircncia ndash Kolmogorov-
Smirnov Verificada a normalidade foram realizados os testes de Barlett e Levene para verificar a
homogeneidade das variaacuteveis(1112)
Confirmado os pressupostos foram realizadas as correlaccedilotildees das toracometria livre e dirigida
para as medidas axial e xifoacuteide por meio do teste de correlaccedilatildeo de Pearson Foram feitas as
comparaccedilotildees entre toracometria livre e dirigida entre os grupos (grupos S e DMD) por meio da anaacutelise
de variacircncia (ANOVA) two-way tendo como fatores os grupos e as medidas de toracometria
Foi pesquisado o iacutendice de correlaccedilatildeo intra-classe (ICC) utilizando-se os resultados da
ANOVA two-way para a reprodutibilidade dos dados e ANOVA one-way com medidas repetidas para
caacutelculo da repetibilidade dos dados avaliados para que deste modo se pudesse refletir tanto o grau de
correspondecircncia quanto agrave concordacircncia entre os avaliadores1314
Para avaliar o niacutevel de confianccedila entre os diferentes examinadores (reprodutibilidade) a
amostra foi avaliada por dois examinadores diferentes treinados sem conhecimentos entre eles dos
resultados obtidos Para analisar o niacutevel de confianccedila de um mesmo examinador (repetibilidade) os
mesmos sujeitos foram examinados em duas ocasiotildees diferentes com um intervalo de um mecircs para
que este examinador natildeo memorizasse os resultados(1516
4 Resultados
41 Caracterizaccedilatildeo dos participantes
As informaccedilotildees sobre peso altura e idade estatildeo descritas na Tabela 1
Tabela 1 - Caracteriacutesticas dos indiviacuteduos estudados quanto agrave idade peso e altura e o resultado da
anaacutelise de diferenccedila entre grupos entre os grupos DMD e S (teste t)
DMD (n=30)
(cadeirantes p)
S (n=30) valor de p TEST t
Idade (anos) 101 plusmn05 95plusmn06 0332
Peso (kg)
Altura(cm)
4170plusmn120
131plusmn23
3740plusmn134 0009
139plusmn36 0003
Valores expressos em Meacutedia plusmn desvio padratildeo Diferenccedila significativa (plt005)
Foram organizados dois grupos com idade proacutexima (DMD e S) e encontrou-se
diferenccedila significativa no peso e na altura como esperado uma vez que a DMD afeta o
ganho de peso e o desenvolvimento destas crianccedilas As crianccedilas com DMD se mostraram
mais baixas e mais pesadas O ganho de peso nesta populaccedilatildeo pode estar associado agrave
inatividade7
Na avaliaccedilatildeo fiacutesica dos indiviacuteduos realizada por observaccedilatildeo direta e executada por
fisioterapeuta experiente detectou-se no grupo DMD 97 das crianccedilas apresentam algum
tipo de deformidades no toacuterax sendo as mais evidentes o abaulamento agrave direita (46) e o
toacuterax em tonel (23) Neste grupo 57 das crianccedilas apresentaram deformidades
anatocircmicas de toacuterax relacionadas com a coluna vertebral sendo que destas 46
apresentavam escoliose agrave direita 10 agrave esquerda e 1 com escoliose em S Est as alteraccedilotildees
dificultaram mas natildeo impediram a coleta de dados
No grupo S natildeo foi encontrada deformidade de toacuterax
42 Anaacutelise de confiabilidade
Foi pesquisada a confiabilidade interavaliador (reprodutibilidade) e intra-avaliador
(repetibilidade) da toracometria (axial e xifoacuteidea) e a observaccedilatildeo seguida de registro de
presenccedila de compensaccedilotildees de movimentos respiratoacuterios forccedilados das crianccedilas dos grupos
DMD e S Conforme mostrado na Tabela 2 (no final deste item) todas as medidas
pesquisadas para ambos os grupos apresentaram uma excelente confiabilidade
demonstrando precisatildeo da coletas de dados para avaliaccedilatildeo da expansibilidade toraacutecica nas
condiccedilotildees propostas
Foram realizadas as medidas de toracometria livre e dirigida em crianccedilas com DMD e em crianccedilas
saudaacuteveis e comparadas Todas as medidas de toracometria apresentaram-se diferentes
significativamente entre os grupos S e DMD dados os respectivos valores de p conforme mostrado na
Tabela 3(no final deste item) O mesmo pode ser afirmado em relaccedilatildeo ao nuacutemero de compensaccedilotildees
posturais realizadas considerando-se cada segmento corporal isoladamente
Os valores da toracometria das crianccedilas portadoras de Duchenne apresentam uma diferenccedila
estatiacutestica entre os valores da medida axial livre e dirigida sendo que a livre apresenta um valor de
expansibilidade toraacutecica maior conforme mostrado na Tabela 4(no final deste item)
Tabela 2 ndash Anaacutelise de repetibilidade (intra-examinador) e e reprodutibilidade (interexaminador)
das medidas de toracometria e compensaccedilotildees nos grupos DMD e S
Anaacutelise de repetibilidade - Grupo DMD
Toracometria
Tipo
1ordm
Avaliaccedilatildeo
2ordm
Avaliaccedilatildeo
ICC Classificaccedilatildeo
Axial
Livre 26plusmn10
25plusmn09
090 Excelente
Axial
Dirigida 18plusmn08
18plusmn09
096 Excelente
Xifoacuteide
Livre
21plusmn11
22plusmn09
095 Excelente
Xifoacuteide
Dirigida 17plusmn09
16plusmn08
090 Excelente
Compensaccedilotildees
por segmento
38plusmn05
38plusmn04
093 093 Excelente
Anaacutelise de repetibilidade - Grupo S
Toracometria Tipo
1ordm
Avaliaccedilatildeo
2ordm
Avaliaccedilatildeo
ICC Classificaccedilatildeo
Axial Livre 51plusmn09 51plusmn08 099 Excelente
Axial Dirigida 38plusmn09 38plusmn09 100 Excelente
Xifoacuteide Livre 47plusmn09 46plusmn08 098 Excelente
Xifoacuteide Dirigida 36plusmn08
36plusmn08
100
Excelente
Compensaccedilotildees
por segmento
12plusmn05
13plusmn02
096
Excelente
Anaacutelise de reprodutibilidade - Grupo DMD
Toracometria
Avaliador
1
Avaliador 2 ICC Classificaccedilatildeo P-valor
Axial Livre
26plusmn10 24plusmn09 090 Excelente 0757
Axial Dirigida
18plusmn08 20plusmn04 091 Excelente 0566
Xifoacuteide Livre
21plusmn11 22plusmn08 090 Excelente 0659
Xifoacuteide Dirigida 17plusmn09 19plusmn08 090 Excelente 0622
Compensaccedilotildees por
segmento
38plusmn05
37plusmn08
090 Excelente 0793
Tabela 2 ndash continuidade
Anaacutelise de reprodutibilidade - Grupo S
Toracometria
Avaliador
1
Avaliador 2 ICC Classificaccedilatildeo P-valor
Axial Livre
52plusmn08 52plusmn08 100 Excelente 0841
Axial Dirigida
45plusmn07 46plusmn08 098 Excelente 0568
Xifoacuteide Livre
46plusmn08 46plusmn08 100 Excelente 0777
Xifoacuteide Dirigida
43plusmn08 45plusmn08 097 Excelente 0849
Compensaccedilotildees
por segmento
12plusmn05 12plusmn09 094 Excelente 0901
P lt 005 diferenccedila estatiacutestica entre as variaacuteveis
Tabela 3 - Tabela demonstrativa da comparaccedilatildeo entre as medidas de toracometrias de crianccedilas
normais e portadoras de distrofia muscular de Duchenne
Toracometria Duchenne Normal F P-valor
Axial Livre (cm) 26plusmn10 57plusmn16 14 lt0001
Xifoacuteide Livre (cm) 21plusmn11 54plusmn16 lt0001
Axial Dirigida (cm) 18plusmn08 45plusmn11 004 lt0001
Xifoacuteide Dirigida (cm) 17plusmn09 44plusmn15 lt0001
P lt 005 diferenccedila estatiacutestica entre as variaacuteveis
Tabela 4 ndash Tabela demonstrativa da repetibilidade das medidas de toacuterax (intra-examinador) -
Crianccedilas com DMD
Toracometria Tipo 1 Avaliaccedilatildeo 2 Avaliaccedilatildeo P-valor
Axial
Livre 26plusmn10 25plusmn09 lt0001
Axial
Dirigida 18plusmn08 18plusmn09 lt0001
Xifoacuteide
Livre 21plusmn11 22plusmn09 lt0001
Xifoacuteide
Dirigida 38plusmn05 38plusmn04 lt0001
P lt 005 diferenccedila estatiacutestica entre as variaacuteveis
43 Movimentos compensatoacuterios (descriccedilatildeo qualitativa)
A comparaccedilatildeo entre o nuacutemero de compensaccedilotildees posturais apresentadas pelas crianccedilas foi
significativamente maior no grupo DMD com plt0001
Durante a toracometria livre foi possiacutevel observar que no grupo DMD 13 participantes realizaram
compensaccedilotildees de ombro com movimentos de elevaccedilatildeo e rotaccedilatildeo lateral seguida de depressatildeo e
rotaccedilatildeo medial extensatildeo seguida de flexatildeo da cabeccedila anteriorizaccedilatildeo com extensatildeo do tronco seguida
de retorno agrave posiccedilatildeo inicial sendo que 5 participantes utilizaram inclusive um leve suporte das matildeos
como alavanca para deslocamento de tronco Outros 17 participantes utilizaram movimentos
compensatoacuterios menos impactantes associando movimentos anteriorizaccedilatildeo com extensatildeo seguida de
retorno agrave posiccedilatildeo inicial do tronco associados com flexatildeo e extensatildeo de cabeccedila
No grupo S 12 participantes realizaram compensaccedilatildeo com movimentos de flexatildeo e extensatildeo
de cabeccedila 4 crianccedilas realizaram anteriorizaccedilatildeo e retorno agrave posiccedilatildeo inicial do tronco e 8 meninos
realizaram compensaccedilotildees com elevaccedilatildeo e depressatildeo de ombros 6 participantes realizaram
movimentos associados de elevaccedilatildeo e depressatildeo de ombros com flexatildeo e extensatildeo de cabeccedila Todas as
crianccedilas do grupo S realizaram compensaccedilotildees mas com movimentos mais suaves e de menor
amplitude e com nuacutemero menor de estruturas mobilizadas que as crianccedilas do grupo DMD
5 Discussatildeo
Na avaliaccedilatildeo e durante as intervenccedilotildees fisioterapecircuticas em diferentes patologias
respiratoacuterias a mensuraccedilatildeo da amplitude de movimento toraacutecico tem sido utilizada por ser um meacutetodo
barato faacutecil de aprender e aplicar apropriado para cliacutenica Mesmo quando o pulmatildeo natildeo estaacute
diretamente envolvido como por exemplo nas cirurgias de laparotomia as alteraccedilotildees pulmonares
podem ocorrer e a teacutecnica de toracometria pode ser utilizada para gerar indicadores dos bloqueios da
mobilidade toraacutecica decorrentes da intervenccedilatildeo171819
A toracometria mesmo sendo uma teacutecnica
limitada quando usada de forma criteriosa pode fornecer ao fisioterapeuta dados do estado da
funcionalidade da caixa toraacutecica1920
A avaliaccedilatildeo respiratoacuteria de crianccedilas portadoras de Duchenne gera dados fundamentais na
tomada de decisatildeo cliacutenica especialmente na rotina do fisioterapeuta que pode se beneficiar do exame
de toracometria
Um estudo com pacientes asmaacuteticos submetidos agrave manipulaccedilatildeo osteopaacutetica demonstrou a
eficaacutecia do tratamento por meio da avaliaccedilatildeo por toracometria2021
Em crianccedilas com fibrose ciacutestica
submetidas a fisioterapia22
o estado funcional pulmonar esteve indiretamente refletido na
expansibilidade toraacutecica que foi obtida por toracometria
Em pessoas saudaacuteveis a eficaacutecia e reprodutibilidade da avaliaccedilatildeo da expansibilidade toraacutecica
por toracometria utilizando fita meacutetrica mostrou ser um meacutetodo altamente reprodutiacutevel e com boa
confiabilidade10
No presente estudo todas as medidas de toracometria em ambas as anaacutelises
(reprodutibilidade e repetibilidade) apresentaram excelente confiabilidade demonstrando uma
precisatildeo dessa medida para avaliaccedilatildeo da expansibilidade toraacutecica tambeacutem em crianccedilas inclusive nas
crianccedilas com DMD Estes achados facilitam a compreensatildeo de resultados semelhantes quando
avaliamos crianccedilas mesmo estas tendo deformidades toraacutecicas
Juntamente com a fraqueza simultacircnea progressiva dos muacutesculos respiratoacuterios ocorre uma
insuficiecircncia pulmonar restritiva por alteraccedilatildeo postural alterando a expansibilidade pulmonar A
maioria dos pacientes com DMD desenvolvem uma escoliose progressiva quando eles deixam de
deambular e passam a fazer uso da cadeira de rodas Nesta fase tambeacutem desenvolvem ou acentuam as
deformidades toraacutecicas e peacutelvicas2324
Na caracterizaccedilatildeo e avaliaccedilatildeo postural dos nossos participantes
encontramos alteraccedilotildees posturais sendo que 46 apresentavam escoliose com concavidade agrave direita
10 a esquerda e 1 em ldquoSrdquo
Em estudo longitudinal25
que avaliou por observaccedilatildeo direta a postura a correlaccedilatildeo entre
deformidades toraacutecicas e alteraccedilotildees pulmonares a diminuiccedilatildeo da capacidade vital esteve ligada com
piora da deformidade toraacutecica As deformidades e sua associaccedilatildeo com a fraqueza muscular na DMD
devem ser pesquisadas e acompanhada durante evoluccedilatildeo da doenccedila24
Estas alteraccedilotildees progressivas posturais e motoras podem levar essas crianccedilas a construiacuterem
estrateacutegias adaptativas para alcanccedilarem o movimento desejado Em um estudo para avaliar funccedilatildeo
bimanual em crianccedilas com Duchenne26
os autores encontraram que em consequecircncia da fraqueza
muscular caracteriacutestica da doenccedila essas crianccedilas encontram ajustes antecipatoacuterios posturais para
completarem suas funccedilotildees
A fraqueza da musculatura respiratoacuteria altera os volumes pulmonares dificultando a expansatildeo
pulmonar ateacute sua capacidade total25
Aleacutem da dificuldade para gerar volume pulmonar esta perda
associada agrave fraqueza muscular tambeacutem leva agrave uma dificuldade para gerar mecanismos de defesa
como a tosse2728
As alteraccedilotildees progressivas respiratoacuterias tambeacutem podem levar essas crianccedilas a gerar
adaptaccedilotildees ventilatoacuterias e a ajustarem a cinemaacutetica respiratoacuteria com o agravamento da doenccedila como
adotar predominantemente um padratildeo respiratoacuterio abdominal2930
O presente estudo propocircs uma expansatildeo na execuccedilatildeo da teacutecnica de toracometria utilizando-a
de duas formas a toracometria livre e a dirigida que poderiam fornecer indicadores das compensaccedilotildees
posturais facilitadoras da respiraccedilatildeo nas crianccedilas portadoras de DMD Foram encontradas diferenccedilas
significativas em todas as medidas de toracometria entre os grupos de crianccedilas saudaacuteveis e com DMD
sendo este uacuteltimo grupo caracterizado por medidas menores Quando analisados os valores de
expansibilidade toraacutecica somente no grupo DMD e encontramos um valor maior quando foram
permitidas compensaccedilotildees na toracometria livre em relaccedilatildeo agrave toracometria dirigida
Para alcanccedilar maior expansibilidade toraacutecica essas crianccedilas realizaram na toracometria livre
compensaccedilotildees como movimentaccedilatildeo de cabeccedila associada ao ombro e estas associadas agrave movimentaccedilatildeo
de toraacutecica e lombar Portanto assim como para funccedilotildees motoras essas crianccedilas criam estrateacutegias
compensatoacuterias tambeacutem para melhora da funccedilatildeo respiratoacuteria sendo beneacuteficas visto que assim elas satildeo
capazes de aumentar sua expansibilidade toraacutecica
O limite deste trabalho estaacute principalmente na impossibilidade de graduar as compensaccedilotildees
realizadas durante a cirtometria livre Propotildee-se o uso de marcadores nas regiotildees de saliecircncias
proeminecircncias oacutesseas (ou pontos anatocircmicos preacute-definidos) a fim de se obter referencias que possam
gerar dados de angulaccedilatildeo dos deslocamentos em na anaacutelise cinemaacutetica permitindo gerar dados
mensuraacuteveis comparaacuteveis e permanentes uma vez que as imagens geram um banco de dados com
filmagens
6 Conclusotildees
O meacutetodo de avaliaccedilatildeo testado - toracometria expandida livre e dirigida com observaccedilatildeo de
movimentos compensatoacuterios - apresentou replicabilidade e reprodutibilidade excelentes
Encontrou-se diferenccedila significativa nas medidas obtidas por meio das duas rotinas de
mensuraccedilatildeo propostas que geraram informaccedilotildees complementares na avaliaccedilatildeo respiratoacuteria destes
pacientes
Foi possiacutevel observar que a realizaccedilatildeo de movimentos compensatoacuterios eacute comum durante a
inspiraccedilatildeo seguida de expiraccedilatildeo forccediladas e estas compensaccedilotildees envolvem um nuacutemero maior de
seguimentos no grupo DMD
Sugere-se a utilizaccedilatildeo do meacutetodo de toracometria livre e dirigida em rotinas de avaliaccedilatildeo
pulmonar de crianccedilas com distrofia muscular de Duchenne ou doenccedilas similares a exemplo da
distrofia muscular de Becker
ANEXO I
HOSPITAL DAS CLIacuteNICAS
DA FACULDADE DE MEDICINA DA UNIVERSIDADE DE SAtildeO
PAULO
CAIXA POSTAL 8091 ndash SAtildeO PAULO - BRASIL
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
(Instruccedilotildees para preenchimento no verso)
_____________________________________________________________________
I - DADOS DE IDENTIFICACcedilAtildeO DO SUJEITO DA PESQUISA OU RESPONSAacuteVEL LEGAL
1 NOME DO PACIENTE
DOCUMENTO DE IDENTIDADE Nordm SEXO M Ž F Ž
DATA NASCIMENTO
ENDERECcedilO Nordm APTO
BAIRRO CIDADE
CEP TELEFONE DDD ()
2RESPONSAacuteVEL LEGAL
NATUREZA (grau de parentesco tutor curador etc)
DOCUMENTO DE IDENTIDADE SEXO M Ž F Ž
DATA NASCIMENTO
ENDERECcedilO Nordm APTO
BAIRRO CIDADE
CEP TELEFONE DDD ()
______________________________________________________________
II - DADOS SOBRE A PESQUISA CIENTIacuteFICA
1 TIacuteTULO DO PROTOCOLO DE PESQUISA
PESQUISADOR
CARGOFUNCcedilAtildeO
INSCRICcedilAtildeO CONSELHO REGIONAL Nordm
UNIDADE DO HCFMUSP
3 AVALIACcedilAtildeO DO RISCO DA PESQUISA SEM RISCO
(probabilidade de que o indiviacuteduo sofra algum dano como consequecircncia imediata ou tardia do estudo)
4DURACcedilAtildeO DA PESQUISA
III - REGISTRO DAS EXPLICACcedilOtildeES DO PESQUISADOR AO PACIENTE OU SEU
REPRESENTANTE LEGAL SOBRE A PESQUISA CONSIGNANDO
1 justificativa e os objetivos da pesquisa
2 procedimentos que seratildeo utilizados e propoacutesitos incluindo a identificaccedilatildeo dos procedimentos que satildeo
experimentais
3 desconfortos e riscos esperados
4 benefiacutecios que poderatildeo ser obtidos
5 procedimentos alternativos que possam ser vantajosos para o indiviacuteduo
_______________________________________________________________
IV - ESCLARECIMENTOS DADOS PELO PESQUISADOR SOBRE GARANTIAS DO SUJEITO
DA PESQUISA CONSIGNANDO
1 acesso a qualquer tempo agraves informaccedilotildees sobre procedimentos riscos e benefiacutecios relacionados agrave
pesquisa inclusive para dirimir eventuais duacutevidas
2 liberdade de retirar seu consentimento a qualquer momento e de deixar de participar do estudo sem que
isto traga prejuiacutezo agrave continuidade da assistecircncia
3 salvaguarda da confidencialidade sigilo e privacidade
4 disponibilidade de assistecircncia no HCFMUSP por eventuais danos agrave sauacutede decorrentes da pesquisa
5 viabilidade de indenizaccedilatildeo por eventuais danos agrave sauacutede decorrentes da pesquisa
______________________________________________________________
V INFORMACcedilOtildeES DE NOMES ENDERECcedilOS E TELEFONES DOS RESPONSAacuteVEIS PELO
ACOMPANHAMENTO DA PESQUISA PARA CONTATO EM CASO DE
INTERCORREcircNCIAS CLIacuteNICAS E REACcedilOtildeES ADVERSAS
______________________________________________________________
VI OBSERVACcedilOtildeES COMPLEMENTARES
_______________________________________________________________
VII - CONSENTIMENTO POacuteS-ESCLARECIDO
Declaro que apoacutes convenientemente esclarecido pelo pesquisador e ter entendido o que me foi explicado
consinto em participar do presente Protocolo de Pesquisa
Satildeo Paulo de de 20
__________________________________________
assinatura do sujeito da pesquisa ou responsaacutevel legal assinatura do pesquisador
(carimbo ou nome
Legiacutevel)
ANEXO II
Ficha de Avaliaccedilatildeo
Nome Idade
DN Peso Altura
DMD ( ) Normais ( )
Medida Medida
Cirtometria Inicialfinal Inicialfinal
1 Medida Livre Delta Dirigida Delta
Axilar
Xifoide
2 Medida Livre Dirigida
Axilar
Xifoide
3 Medida Livre Dirigida
Axilar
Xifoide
Avaliador
Data
ANEXO III
FICHA PARA AVALIACcedilAtildeO DOS INDIVIDUOS FILMADOS
Nuacutemero ______________________
POSTURA
CABECcedilA Deslocamento anterior sem deslocamento
Flexatildeo deslocamento posterior
Extensatildeo deslocamento vertical
OMBRO Anteriorizaccedilatildeo elevaccedilatildeo
Posteriorizaccedilatildeo depressatildeo
Rotaccedilatildeo interna rotaccedilatildeo externa
Sem movimentaccedilatildeo
TRONCO Deslocamento anterior
Deslocamento posterior
Flete
Sem movimentaccedilatildeo
Estende
ANEXO IV
Aprovaccedilatildeo comissatildeo eacutetica
APROVACcedilAtildeO
A Comissatildeo de Eacutetica para Anaacutelise de Projetos de Pesquisa - CAPPesq da
Diretoria Cliacutenica do Hospital das Cliacutenicas e da Faculdade de Medicina da Universidade de Satildeo Paulo
em sessatildeo de 15072009 APROVOU o Protocolo de Pesquisa nordm 068509 intitulado
CIRTOMETRIA TORAacuteCICA EM CRIANCcedilAS COM DISTROFIA MUSCULAR DE
DUCHENNE ndash REFINAMENTO DE METODOLOGIA DE AVALIACcedilAtildeO apresentado pelo
Departamento de FISIOTERAPIA FONOAUDIOLOGIA E TERAPIA OCUPACIONAL
inclusive o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido
Cabe ao pesquisador elaborar e apresentar agrave CAPPesq os relatoacuterios parciais e
final sobre a pesquisa (Resoluccedilatildeo do Conselho Nacional de Sauacutede nordm 196 de 10101996 inciso IX2
letra c)
Pesquisador (a) Responsaacutevel Faacutetima Aparecida Caromano
Pesquisador (a) Executante Agenor Garcia Junior
CAPPesq 16 de Julho de 2009
PROF DR CLAUDIO LEONE
Vice - Presidente da Comissatildeo de Eacutetica para Anaacutelise
de Projetos de Pesquisa
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Patients with Duchenne Muscular Dystrophy Yonsei Medical Journal 2005 46 233 ndash 238
28 Park JH Kang SW Lee SC Choi WA Kim DH How Respiratory Muscle Strength Correlates
with Cough Capacity in Patients with Respiratory Muscle Weakness Yonsei Med Journal 2010
51(3) 392-397
29 Mauro LA et al Abdominal volume contribution to tidal volume as an early indicator of
respiratory impairment in Duchenne muscular dystrophy Eur Respir J 2010 35 1118ndash1125
30 Gulham E G Thoracic kyphoss Rib Mobility and Lung Volumes in Normal Women and
Women With Osteoporosis SPINE 1994 19(11) 1250-1255
2 Meacutetodo
Estudo aprovado pelo Comitecirc de Eacutetica da Faculdade de Medicina da Universidade de Satildeo
Paulo no processo nuacutemero 068509
21 Sujeitos
Participaram 60 crianccedilas do sexo masculino sendo 30 com distrofia muscular de Duchenne
(101plusmn05 anos) ndash grupo DMD e 30 saudaacuteveis (95plusmn06 anos) ndash grupo S
O criteacuterio de inclusatildeo foi aacute ausecircncia de doenccedila respiratoacuteria crocircnica
Criteacuterios de exclusatildeo do estudo tanto para o grupo DMD quanto para o grupo S a presenccedila
de qualquer doenccedila aguda como lesotildees musculoesqueleacuteticas gripes e resfriados durante o periacuteodo de
coleta de dados e a incapacidade de compreensatildeo do teste proposto
O estudo foi realizado no Laboratoacuterio de Fisioterapia e Comportamento do Curso de
Fisioterapia da FMUSP na Associaccedilatildeo Brasileira de Distrofia Muscular (ABDIM) e em uma Escola
Estadual de Ensino Fundamental da Cidade de Satildeo Paulo
22 Procedimentos
Expansatildeo do meacutetodo de toracometria
A medida da amplitude toraacutecica como descrita na literatura eacute realizada por meio da
cirtometria utilizando-se uma fita meacutetrica escalonada em centiacutemetros (cm) e coletada em duas
regiotildees a saber na altura das axilas e na altura do processo xifoacuteide As referecircncias usadas para as
coletas de medidas satildeo na altura das axilas no plano frontal o terceiro espaccedilo intercostal No plano
dorsal eacute utilizado o processo espinhoso da quinta veacutertebra toraacutecica Para coleta de medida na altura do
processo xifoacuteide no plano frontal eacute usada a ponta do apecircndice xifoacuteide e no plano dorsal o processo
espinhoso da deacutecima veacutertebra toraacutecica9
Em trabalhos recentes usando homens adultos jovens a coleta da toracometria como
utilizada tradicionalmente mostrou ser uma teacutecnica replicaacutevel e utilizaacutevel na praacutetica cliacutenica910
Sugerimos manter a coleta destas medidas e complementar os dados coletando as mesmas
medidas permitindo-se ao paciente a realizaccedilatildeo de todos os movimentos de cabeccedila tronco e membros
superiores que se faccedilam necessaacuterios para que este realize inspiraccedilatildeo e expiraccedilatildeo profundas permitindo
assim a visualizaccedilatildeo dos movimentos compensatoacuterios
Propomos que a coleta de dados com movimentos livres que denominamos toracometria
livre seja precedida da coleta com os movimentos bloqueados (tradicional) que chamamos de
toracometria dirigida Para o estudo dos movimentos compensatoacuterios propomos que a coleta de dados
da toracometria seja filmada e observada de forma sistemaacutetica isto eacute de tal forma que cada
seguimento corporal (cabeccedila pescoccedilo membros superiores e tronco) possa ser observado quantas
vezes se faccedila necessaacuterio ateacute que o examinador conclua sobre a presenccedila ou natildeo de movimentos
compensatoacuterios e descreva o tipo de movimento executado O dado deve ser registrado para posterior
anaacutelise
Para coletar os dados utilizando a teacutecnica de toracometria expandida orienta-se o voluntaacuterio
para que realize uma inspiraccedilatildeo maacutexima e logo apoacutes uma expiraccedilatildeo maacutexima enquanto que a fita
meacutetrica colocada ao redor do toacuterax em posiccedilotildees anatocircmicas definidas desloca-se acompanhando a
expansatildeo do toacuterax O procedimento eacute aplicado em niacutevel superior e inferior do toacuterax e o examinador
acompanha os movimentos dos pacientes Para cada variaacutevel devem ser coletadas 3 medidas relativas
agrave inspiraccedilatildeo e agrave expiraccedilatildeo forccediladas e a diferenccedila entre ambas eacute registrada ou seja a medida coletada
diz respeito agrave medida da circunferecircncia toraacutecica no pico de inspiraccedilatildeo menos a medida coletada no
pico de expiraccedilatildeo
Para fins de pesquisa consideramos a melhor medida obtida Para evitar cansaccedilo permitimos
um descanso miacutenimo de um minuto entre cada coleta
O comando verbal deve ser claro e reforccedilador Tradicionalmente pede-se ao paciente para
natildeo deslocar o tronco ou a cabeccedila para frente ou para traacutes nem movimentar os braccedilos Esta accedilatildeo
impede movimentos compensatoacuterios permitindo a avaliaccedilatildeo isolada da mobilidade da caixa toraacutecica
Durante a cirtometria livre que deve anteceder a cirtometria induzida natildeo eacute fornecida nenhuma
informaccedilatildeo sobre postura ou movimentos
Coleta de dados
Um examinador previamente treinado durante 8 horas (quando avaliou 10 crianccedilas saudaacuteveis
e 10 com DMD) coletou as medidas de toracometria do grupo S e DMD no tempo zero e um mecircs
apoacutes a primeira coleta gerou os dados para anaacutelise de confiabilidade intraexaminador Dois dias apoacutes
a coleta do tempo zero outro examinador tambeacutem previamente treinado coletou as mesmas medidas
gerando dados para anaacutelise de confiabilidade interexaminadores
Os testes foram filmados com a filmadora colocada perpendicularmente num acircngulo de 45ordm
ao sujeito sobre um tripeacute a um metro de altura numa distacircncia de 2 metros O examinador se
posicionou no lado oposto da filmadora permitindo visualizaccedilatildeo da crianccedila em avaliaccedilatildeo
A partir dos filmes foram realizadas observaccedilotildees sistemaacuteticas para registrar os movimentos
compensatoacuterios realizados pelas crianccedilas durante a inspiraccedilatildeo e expiraccedilatildeo forccediladas
A coleta de dados e a observaccedilatildeo dos filmes foram executadas por avaliadores (pesquisador e
dois avaliadores externos) que tambeacutem se submeteram a treinamento de 8 horas
3 Anaacutelise dos dados
Para caracterizaccedilatildeo dos sujeitos e estudo das variaacuteveis de compensaccedilotildees foram realizadas
anaacutelises descritivas
Por se tratar de variaacuteveis quantitativas em escala de razatildeo (toracometria) e compensaccedilotildees
observadas foi testada a normalidade de cada variaacutevel por meio do teste de aderecircncia ndash Kolmogorov-
Smirnov Verificada a normalidade foram realizados os testes de Barlett e Levene para verificar a
homogeneidade das variaacuteveis(1112)
Confirmado os pressupostos foram realizadas as correlaccedilotildees das toracometria livre e dirigida
para as medidas axial e xifoacuteide por meio do teste de correlaccedilatildeo de Pearson Foram feitas as
comparaccedilotildees entre toracometria livre e dirigida entre os grupos (grupos S e DMD) por meio da anaacutelise
de variacircncia (ANOVA) two-way tendo como fatores os grupos e as medidas de toracometria
Foi pesquisado o iacutendice de correlaccedilatildeo intra-classe (ICC) utilizando-se os resultados da
ANOVA two-way para a reprodutibilidade dos dados e ANOVA one-way com medidas repetidas para
caacutelculo da repetibilidade dos dados avaliados para que deste modo se pudesse refletir tanto o grau de
correspondecircncia quanto agrave concordacircncia entre os avaliadores1314
Para avaliar o niacutevel de confianccedila entre os diferentes examinadores (reprodutibilidade) a
amostra foi avaliada por dois examinadores diferentes treinados sem conhecimentos entre eles dos
resultados obtidos Para analisar o niacutevel de confianccedila de um mesmo examinador (repetibilidade) os
mesmos sujeitos foram examinados em duas ocasiotildees diferentes com um intervalo de um mecircs para
que este examinador natildeo memorizasse os resultados(1516
4 Resultados
41 Caracterizaccedilatildeo dos participantes
As informaccedilotildees sobre peso altura e idade estatildeo descritas na Tabela 1
Tabela 1 - Caracteriacutesticas dos indiviacuteduos estudados quanto agrave idade peso e altura e o resultado da
anaacutelise de diferenccedila entre grupos entre os grupos DMD e S (teste t)
DMD (n=30)
(cadeirantes p)
S (n=30) valor de p TEST t
Idade (anos) 101 plusmn05 95plusmn06 0332
Peso (kg)
Altura(cm)
4170plusmn120
131plusmn23
3740plusmn134 0009
139plusmn36 0003
Valores expressos em Meacutedia plusmn desvio padratildeo Diferenccedila significativa (plt005)
Foram organizados dois grupos com idade proacutexima (DMD e S) e encontrou-se
diferenccedila significativa no peso e na altura como esperado uma vez que a DMD afeta o
ganho de peso e o desenvolvimento destas crianccedilas As crianccedilas com DMD se mostraram
mais baixas e mais pesadas O ganho de peso nesta populaccedilatildeo pode estar associado agrave
inatividade7
Na avaliaccedilatildeo fiacutesica dos indiviacuteduos realizada por observaccedilatildeo direta e executada por
fisioterapeuta experiente detectou-se no grupo DMD 97 das crianccedilas apresentam algum
tipo de deformidades no toacuterax sendo as mais evidentes o abaulamento agrave direita (46) e o
toacuterax em tonel (23) Neste grupo 57 das crianccedilas apresentaram deformidades
anatocircmicas de toacuterax relacionadas com a coluna vertebral sendo que destas 46
apresentavam escoliose agrave direita 10 agrave esquerda e 1 com escoliose em S Est as alteraccedilotildees
dificultaram mas natildeo impediram a coleta de dados
No grupo S natildeo foi encontrada deformidade de toacuterax
42 Anaacutelise de confiabilidade
Foi pesquisada a confiabilidade interavaliador (reprodutibilidade) e intra-avaliador
(repetibilidade) da toracometria (axial e xifoacuteidea) e a observaccedilatildeo seguida de registro de
presenccedila de compensaccedilotildees de movimentos respiratoacuterios forccedilados das crianccedilas dos grupos
DMD e S Conforme mostrado na Tabela 2 (no final deste item) todas as medidas
pesquisadas para ambos os grupos apresentaram uma excelente confiabilidade
demonstrando precisatildeo da coletas de dados para avaliaccedilatildeo da expansibilidade toraacutecica nas
condiccedilotildees propostas
Foram realizadas as medidas de toracometria livre e dirigida em crianccedilas com DMD e em crianccedilas
saudaacuteveis e comparadas Todas as medidas de toracometria apresentaram-se diferentes
significativamente entre os grupos S e DMD dados os respectivos valores de p conforme mostrado na
Tabela 3(no final deste item) O mesmo pode ser afirmado em relaccedilatildeo ao nuacutemero de compensaccedilotildees
posturais realizadas considerando-se cada segmento corporal isoladamente
Os valores da toracometria das crianccedilas portadoras de Duchenne apresentam uma diferenccedila
estatiacutestica entre os valores da medida axial livre e dirigida sendo que a livre apresenta um valor de
expansibilidade toraacutecica maior conforme mostrado na Tabela 4(no final deste item)
Tabela 2 ndash Anaacutelise de repetibilidade (intra-examinador) e e reprodutibilidade (interexaminador)
das medidas de toracometria e compensaccedilotildees nos grupos DMD e S
Anaacutelise de repetibilidade - Grupo DMD
Toracometria
Tipo
1ordm
Avaliaccedilatildeo
2ordm
Avaliaccedilatildeo
ICC Classificaccedilatildeo
Axial
Livre 26plusmn10
25plusmn09
090 Excelente
Axial
Dirigida 18plusmn08
18plusmn09
096 Excelente
Xifoacuteide
Livre
21plusmn11
22plusmn09
095 Excelente
Xifoacuteide
Dirigida 17plusmn09
16plusmn08
090 Excelente
Compensaccedilotildees
por segmento
38plusmn05
38plusmn04
093 093 Excelente
Anaacutelise de repetibilidade - Grupo S
Toracometria Tipo
1ordm
Avaliaccedilatildeo
2ordm
Avaliaccedilatildeo
ICC Classificaccedilatildeo
Axial Livre 51plusmn09 51plusmn08 099 Excelente
Axial Dirigida 38plusmn09 38plusmn09 100 Excelente
Xifoacuteide Livre 47plusmn09 46plusmn08 098 Excelente
Xifoacuteide Dirigida 36plusmn08
36plusmn08
100
Excelente
Compensaccedilotildees
por segmento
12plusmn05
13plusmn02
096
Excelente
Anaacutelise de reprodutibilidade - Grupo DMD
Toracometria
Avaliador
1
Avaliador 2 ICC Classificaccedilatildeo P-valor
Axial Livre
26plusmn10 24plusmn09 090 Excelente 0757
Axial Dirigida
18plusmn08 20plusmn04 091 Excelente 0566
Xifoacuteide Livre
21plusmn11 22plusmn08 090 Excelente 0659
Xifoacuteide Dirigida 17plusmn09 19plusmn08 090 Excelente 0622
Compensaccedilotildees por
segmento
38plusmn05
37plusmn08
090 Excelente 0793
Tabela 2 ndash continuidade
Anaacutelise de reprodutibilidade - Grupo S
Toracometria
Avaliador
1
Avaliador 2 ICC Classificaccedilatildeo P-valor
Axial Livre
52plusmn08 52plusmn08 100 Excelente 0841
Axial Dirigida
45plusmn07 46plusmn08 098 Excelente 0568
Xifoacuteide Livre
46plusmn08 46plusmn08 100 Excelente 0777
Xifoacuteide Dirigida
43plusmn08 45plusmn08 097 Excelente 0849
Compensaccedilotildees
por segmento
12plusmn05 12plusmn09 094 Excelente 0901
P lt 005 diferenccedila estatiacutestica entre as variaacuteveis
Tabela 3 - Tabela demonstrativa da comparaccedilatildeo entre as medidas de toracometrias de crianccedilas
normais e portadoras de distrofia muscular de Duchenne
Toracometria Duchenne Normal F P-valor
Axial Livre (cm) 26plusmn10 57plusmn16 14 lt0001
Xifoacuteide Livre (cm) 21plusmn11 54plusmn16 lt0001
Axial Dirigida (cm) 18plusmn08 45plusmn11 004 lt0001
Xifoacuteide Dirigida (cm) 17plusmn09 44plusmn15 lt0001
P lt 005 diferenccedila estatiacutestica entre as variaacuteveis
Tabela 4 ndash Tabela demonstrativa da repetibilidade das medidas de toacuterax (intra-examinador) -
Crianccedilas com DMD
Toracometria Tipo 1 Avaliaccedilatildeo 2 Avaliaccedilatildeo P-valor
Axial
Livre 26plusmn10 25plusmn09 lt0001
Axial
Dirigida 18plusmn08 18plusmn09 lt0001
Xifoacuteide
Livre 21plusmn11 22plusmn09 lt0001
Xifoacuteide
Dirigida 38plusmn05 38plusmn04 lt0001
P lt 005 diferenccedila estatiacutestica entre as variaacuteveis
43 Movimentos compensatoacuterios (descriccedilatildeo qualitativa)
A comparaccedilatildeo entre o nuacutemero de compensaccedilotildees posturais apresentadas pelas crianccedilas foi
significativamente maior no grupo DMD com plt0001
Durante a toracometria livre foi possiacutevel observar que no grupo DMD 13 participantes realizaram
compensaccedilotildees de ombro com movimentos de elevaccedilatildeo e rotaccedilatildeo lateral seguida de depressatildeo e
rotaccedilatildeo medial extensatildeo seguida de flexatildeo da cabeccedila anteriorizaccedilatildeo com extensatildeo do tronco seguida
de retorno agrave posiccedilatildeo inicial sendo que 5 participantes utilizaram inclusive um leve suporte das matildeos
como alavanca para deslocamento de tronco Outros 17 participantes utilizaram movimentos
compensatoacuterios menos impactantes associando movimentos anteriorizaccedilatildeo com extensatildeo seguida de
retorno agrave posiccedilatildeo inicial do tronco associados com flexatildeo e extensatildeo de cabeccedila
No grupo S 12 participantes realizaram compensaccedilatildeo com movimentos de flexatildeo e extensatildeo
de cabeccedila 4 crianccedilas realizaram anteriorizaccedilatildeo e retorno agrave posiccedilatildeo inicial do tronco e 8 meninos
realizaram compensaccedilotildees com elevaccedilatildeo e depressatildeo de ombros 6 participantes realizaram
movimentos associados de elevaccedilatildeo e depressatildeo de ombros com flexatildeo e extensatildeo de cabeccedila Todas as
crianccedilas do grupo S realizaram compensaccedilotildees mas com movimentos mais suaves e de menor
amplitude e com nuacutemero menor de estruturas mobilizadas que as crianccedilas do grupo DMD
5 Discussatildeo
Na avaliaccedilatildeo e durante as intervenccedilotildees fisioterapecircuticas em diferentes patologias
respiratoacuterias a mensuraccedilatildeo da amplitude de movimento toraacutecico tem sido utilizada por ser um meacutetodo
barato faacutecil de aprender e aplicar apropriado para cliacutenica Mesmo quando o pulmatildeo natildeo estaacute
diretamente envolvido como por exemplo nas cirurgias de laparotomia as alteraccedilotildees pulmonares
podem ocorrer e a teacutecnica de toracometria pode ser utilizada para gerar indicadores dos bloqueios da
mobilidade toraacutecica decorrentes da intervenccedilatildeo171819
A toracometria mesmo sendo uma teacutecnica
limitada quando usada de forma criteriosa pode fornecer ao fisioterapeuta dados do estado da
funcionalidade da caixa toraacutecica1920
A avaliaccedilatildeo respiratoacuteria de crianccedilas portadoras de Duchenne gera dados fundamentais na
tomada de decisatildeo cliacutenica especialmente na rotina do fisioterapeuta que pode se beneficiar do exame
de toracometria
Um estudo com pacientes asmaacuteticos submetidos agrave manipulaccedilatildeo osteopaacutetica demonstrou a
eficaacutecia do tratamento por meio da avaliaccedilatildeo por toracometria2021
Em crianccedilas com fibrose ciacutestica
submetidas a fisioterapia22
o estado funcional pulmonar esteve indiretamente refletido na
expansibilidade toraacutecica que foi obtida por toracometria
Em pessoas saudaacuteveis a eficaacutecia e reprodutibilidade da avaliaccedilatildeo da expansibilidade toraacutecica
por toracometria utilizando fita meacutetrica mostrou ser um meacutetodo altamente reprodutiacutevel e com boa
confiabilidade10
No presente estudo todas as medidas de toracometria em ambas as anaacutelises
(reprodutibilidade e repetibilidade) apresentaram excelente confiabilidade demonstrando uma
precisatildeo dessa medida para avaliaccedilatildeo da expansibilidade toraacutecica tambeacutem em crianccedilas inclusive nas
crianccedilas com DMD Estes achados facilitam a compreensatildeo de resultados semelhantes quando
avaliamos crianccedilas mesmo estas tendo deformidades toraacutecicas
Juntamente com a fraqueza simultacircnea progressiva dos muacutesculos respiratoacuterios ocorre uma
insuficiecircncia pulmonar restritiva por alteraccedilatildeo postural alterando a expansibilidade pulmonar A
maioria dos pacientes com DMD desenvolvem uma escoliose progressiva quando eles deixam de
deambular e passam a fazer uso da cadeira de rodas Nesta fase tambeacutem desenvolvem ou acentuam as
deformidades toraacutecicas e peacutelvicas2324
Na caracterizaccedilatildeo e avaliaccedilatildeo postural dos nossos participantes
encontramos alteraccedilotildees posturais sendo que 46 apresentavam escoliose com concavidade agrave direita
10 a esquerda e 1 em ldquoSrdquo
Em estudo longitudinal25
que avaliou por observaccedilatildeo direta a postura a correlaccedilatildeo entre
deformidades toraacutecicas e alteraccedilotildees pulmonares a diminuiccedilatildeo da capacidade vital esteve ligada com
piora da deformidade toraacutecica As deformidades e sua associaccedilatildeo com a fraqueza muscular na DMD
devem ser pesquisadas e acompanhada durante evoluccedilatildeo da doenccedila24
Estas alteraccedilotildees progressivas posturais e motoras podem levar essas crianccedilas a construiacuterem
estrateacutegias adaptativas para alcanccedilarem o movimento desejado Em um estudo para avaliar funccedilatildeo
bimanual em crianccedilas com Duchenne26
os autores encontraram que em consequecircncia da fraqueza
muscular caracteriacutestica da doenccedila essas crianccedilas encontram ajustes antecipatoacuterios posturais para
completarem suas funccedilotildees
A fraqueza da musculatura respiratoacuteria altera os volumes pulmonares dificultando a expansatildeo
pulmonar ateacute sua capacidade total25
Aleacutem da dificuldade para gerar volume pulmonar esta perda
associada agrave fraqueza muscular tambeacutem leva agrave uma dificuldade para gerar mecanismos de defesa
como a tosse2728
As alteraccedilotildees progressivas respiratoacuterias tambeacutem podem levar essas crianccedilas a gerar
adaptaccedilotildees ventilatoacuterias e a ajustarem a cinemaacutetica respiratoacuteria com o agravamento da doenccedila como
adotar predominantemente um padratildeo respiratoacuterio abdominal2930
O presente estudo propocircs uma expansatildeo na execuccedilatildeo da teacutecnica de toracometria utilizando-a
de duas formas a toracometria livre e a dirigida que poderiam fornecer indicadores das compensaccedilotildees
posturais facilitadoras da respiraccedilatildeo nas crianccedilas portadoras de DMD Foram encontradas diferenccedilas
significativas em todas as medidas de toracometria entre os grupos de crianccedilas saudaacuteveis e com DMD
sendo este uacuteltimo grupo caracterizado por medidas menores Quando analisados os valores de
expansibilidade toraacutecica somente no grupo DMD e encontramos um valor maior quando foram
permitidas compensaccedilotildees na toracometria livre em relaccedilatildeo agrave toracometria dirigida
Para alcanccedilar maior expansibilidade toraacutecica essas crianccedilas realizaram na toracometria livre
compensaccedilotildees como movimentaccedilatildeo de cabeccedila associada ao ombro e estas associadas agrave movimentaccedilatildeo
de toraacutecica e lombar Portanto assim como para funccedilotildees motoras essas crianccedilas criam estrateacutegias
compensatoacuterias tambeacutem para melhora da funccedilatildeo respiratoacuteria sendo beneacuteficas visto que assim elas satildeo
capazes de aumentar sua expansibilidade toraacutecica
O limite deste trabalho estaacute principalmente na impossibilidade de graduar as compensaccedilotildees
realizadas durante a cirtometria livre Propotildee-se o uso de marcadores nas regiotildees de saliecircncias
proeminecircncias oacutesseas (ou pontos anatocircmicos preacute-definidos) a fim de se obter referencias que possam
gerar dados de angulaccedilatildeo dos deslocamentos em na anaacutelise cinemaacutetica permitindo gerar dados
mensuraacuteveis comparaacuteveis e permanentes uma vez que as imagens geram um banco de dados com
filmagens
6 Conclusotildees
O meacutetodo de avaliaccedilatildeo testado - toracometria expandida livre e dirigida com observaccedilatildeo de
movimentos compensatoacuterios - apresentou replicabilidade e reprodutibilidade excelentes
Encontrou-se diferenccedila significativa nas medidas obtidas por meio das duas rotinas de
mensuraccedilatildeo propostas que geraram informaccedilotildees complementares na avaliaccedilatildeo respiratoacuteria destes
pacientes
Foi possiacutevel observar que a realizaccedilatildeo de movimentos compensatoacuterios eacute comum durante a
inspiraccedilatildeo seguida de expiraccedilatildeo forccediladas e estas compensaccedilotildees envolvem um nuacutemero maior de
seguimentos no grupo DMD
Sugere-se a utilizaccedilatildeo do meacutetodo de toracometria livre e dirigida em rotinas de avaliaccedilatildeo
pulmonar de crianccedilas com distrofia muscular de Duchenne ou doenccedilas similares a exemplo da
distrofia muscular de Becker
ANEXO I
HOSPITAL DAS CLIacuteNICAS
DA FACULDADE DE MEDICINA DA UNIVERSIDADE DE SAtildeO
PAULO
CAIXA POSTAL 8091 ndash SAtildeO PAULO - BRASIL
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
(Instruccedilotildees para preenchimento no verso)
_____________________________________________________________________
I - DADOS DE IDENTIFICACcedilAtildeO DO SUJEITO DA PESQUISA OU RESPONSAacuteVEL LEGAL
1 NOME DO PACIENTE
DOCUMENTO DE IDENTIDADE Nordm SEXO M Ž F Ž
DATA NASCIMENTO
ENDERECcedilO Nordm APTO
BAIRRO CIDADE
CEP TELEFONE DDD ()
2RESPONSAacuteVEL LEGAL
NATUREZA (grau de parentesco tutor curador etc)
DOCUMENTO DE IDENTIDADE SEXO M Ž F Ž
DATA NASCIMENTO
ENDERECcedilO Nordm APTO
BAIRRO CIDADE
CEP TELEFONE DDD ()
______________________________________________________________
II - DADOS SOBRE A PESQUISA CIENTIacuteFICA
1 TIacuteTULO DO PROTOCOLO DE PESQUISA
PESQUISADOR
CARGOFUNCcedilAtildeO
INSCRICcedilAtildeO CONSELHO REGIONAL Nordm
UNIDADE DO HCFMUSP
3 AVALIACcedilAtildeO DO RISCO DA PESQUISA SEM RISCO
(probabilidade de que o indiviacuteduo sofra algum dano como consequecircncia imediata ou tardia do estudo)
4DURACcedilAtildeO DA PESQUISA
III - REGISTRO DAS EXPLICACcedilOtildeES DO PESQUISADOR AO PACIENTE OU SEU
REPRESENTANTE LEGAL SOBRE A PESQUISA CONSIGNANDO
1 justificativa e os objetivos da pesquisa
2 procedimentos que seratildeo utilizados e propoacutesitos incluindo a identificaccedilatildeo dos procedimentos que satildeo
experimentais
3 desconfortos e riscos esperados
4 benefiacutecios que poderatildeo ser obtidos
5 procedimentos alternativos que possam ser vantajosos para o indiviacuteduo
_______________________________________________________________
IV - ESCLARECIMENTOS DADOS PELO PESQUISADOR SOBRE GARANTIAS DO SUJEITO
DA PESQUISA CONSIGNANDO
1 acesso a qualquer tempo agraves informaccedilotildees sobre procedimentos riscos e benefiacutecios relacionados agrave
pesquisa inclusive para dirimir eventuais duacutevidas
2 liberdade de retirar seu consentimento a qualquer momento e de deixar de participar do estudo sem que
isto traga prejuiacutezo agrave continuidade da assistecircncia
3 salvaguarda da confidencialidade sigilo e privacidade
4 disponibilidade de assistecircncia no HCFMUSP por eventuais danos agrave sauacutede decorrentes da pesquisa
5 viabilidade de indenizaccedilatildeo por eventuais danos agrave sauacutede decorrentes da pesquisa
______________________________________________________________
V INFORMACcedilOtildeES DE NOMES ENDERECcedilOS E TELEFONES DOS RESPONSAacuteVEIS PELO
ACOMPANHAMENTO DA PESQUISA PARA CONTATO EM CASO DE
INTERCORREcircNCIAS CLIacuteNICAS E REACcedilOtildeES ADVERSAS
______________________________________________________________
VI OBSERVACcedilOtildeES COMPLEMENTARES
_______________________________________________________________
VII - CONSENTIMENTO POacuteS-ESCLARECIDO
Declaro que apoacutes convenientemente esclarecido pelo pesquisador e ter entendido o que me foi explicado
consinto em participar do presente Protocolo de Pesquisa
Satildeo Paulo de de 20
__________________________________________
assinatura do sujeito da pesquisa ou responsaacutevel legal assinatura do pesquisador
(carimbo ou nome
Legiacutevel)
ANEXO II
Ficha de Avaliaccedilatildeo
Nome Idade
DN Peso Altura
DMD ( ) Normais ( )
Medida Medida
Cirtometria Inicialfinal Inicialfinal
1 Medida Livre Delta Dirigida Delta
Axilar
Xifoide
2 Medida Livre Dirigida
Axilar
Xifoide
3 Medida Livre Dirigida
Axilar
Xifoide
Avaliador
Data
ANEXO III
FICHA PARA AVALIACcedilAtildeO DOS INDIVIDUOS FILMADOS
Nuacutemero ______________________
POSTURA
CABECcedilA Deslocamento anterior sem deslocamento
Flexatildeo deslocamento posterior
Extensatildeo deslocamento vertical
OMBRO Anteriorizaccedilatildeo elevaccedilatildeo
Posteriorizaccedilatildeo depressatildeo
Rotaccedilatildeo interna rotaccedilatildeo externa
Sem movimentaccedilatildeo
TRONCO Deslocamento anterior
Deslocamento posterior
Flete
Sem movimentaccedilatildeo
Estende
ANEXO IV
Aprovaccedilatildeo comissatildeo eacutetica
APROVACcedilAtildeO
A Comissatildeo de Eacutetica para Anaacutelise de Projetos de Pesquisa - CAPPesq da
Diretoria Cliacutenica do Hospital das Cliacutenicas e da Faculdade de Medicina da Universidade de Satildeo Paulo
em sessatildeo de 15072009 APROVOU o Protocolo de Pesquisa nordm 068509 intitulado
CIRTOMETRIA TORAacuteCICA EM CRIANCcedilAS COM DISTROFIA MUSCULAR DE
DUCHENNE ndash REFINAMENTO DE METODOLOGIA DE AVALIACcedilAtildeO apresentado pelo
Departamento de FISIOTERAPIA FONOAUDIOLOGIA E TERAPIA OCUPACIONAL
inclusive o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido
Cabe ao pesquisador elaborar e apresentar agrave CAPPesq os relatoacuterios parciais e
final sobre a pesquisa (Resoluccedilatildeo do Conselho Nacional de Sauacutede nordm 196 de 10101996 inciso IX2
letra c)
Pesquisador (a) Responsaacutevel Faacutetima Aparecida Caromano
Pesquisador (a) Executante Agenor Garcia Junior
CAPPesq 16 de Julho de 2009
PROF DR CLAUDIO LEONE
Vice - Presidente da Comissatildeo de Eacutetica para Anaacutelise
de Projetos de Pesquisa
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Propomos que a coleta de dados com movimentos livres que denominamos toracometria
livre seja precedida da coleta com os movimentos bloqueados (tradicional) que chamamos de
toracometria dirigida Para o estudo dos movimentos compensatoacuterios propomos que a coleta de dados
da toracometria seja filmada e observada de forma sistemaacutetica isto eacute de tal forma que cada
seguimento corporal (cabeccedila pescoccedilo membros superiores e tronco) possa ser observado quantas
vezes se faccedila necessaacuterio ateacute que o examinador conclua sobre a presenccedila ou natildeo de movimentos
compensatoacuterios e descreva o tipo de movimento executado O dado deve ser registrado para posterior
anaacutelise
Para coletar os dados utilizando a teacutecnica de toracometria expandida orienta-se o voluntaacuterio
para que realize uma inspiraccedilatildeo maacutexima e logo apoacutes uma expiraccedilatildeo maacutexima enquanto que a fita
meacutetrica colocada ao redor do toacuterax em posiccedilotildees anatocircmicas definidas desloca-se acompanhando a
expansatildeo do toacuterax O procedimento eacute aplicado em niacutevel superior e inferior do toacuterax e o examinador
acompanha os movimentos dos pacientes Para cada variaacutevel devem ser coletadas 3 medidas relativas
agrave inspiraccedilatildeo e agrave expiraccedilatildeo forccediladas e a diferenccedila entre ambas eacute registrada ou seja a medida coletada
diz respeito agrave medida da circunferecircncia toraacutecica no pico de inspiraccedilatildeo menos a medida coletada no
pico de expiraccedilatildeo
Para fins de pesquisa consideramos a melhor medida obtida Para evitar cansaccedilo permitimos
um descanso miacutenimo de um minuto entre cada coleta
O comando verbal deve ser claro e reforccedilador Tradicionalmente pede-se ao paciente para
natildeo deslocar o tronco ou a cabeccedila para frente ou para traacutes nem movimentar os braccedilos Esta accedilatildeo
impede movimentos compensatoacuterios permitindo a avaliaccedilatildeo isolada da mobilidade da caixa toraacutecica
Durante a cirtometria livre que deve anteceder a cirtometria induzida natildeo eacute fornecida nenhuma
informaccedilatildeo sobre postura ou movimentos
Coleta de dados
Um examinador previamente treinado durante 8 horas (quando avaliou 10 crianccedilas saudaacuteveis
e 10 com DMD) coletou as medidas de toracometria do grupo S e DMD no tempo zero e um mecircs
apoacutes a primeira coleta gerou os dados para anaacutelise de confiabilidade intraexaminador Dois dias apoacutes
a coleta do tempo zero outro examinador tambeacutem previamente treinado coletou as mesmas medidas
gerando dados para anaacutelise de confiabilidade interexaminadores
Os testes foram filmados com a filmadora colocada perpendicularmente num acircngulo de 45ordm
ao sujeito sobre um tripeacute a um metro de altura numa distacircncia de 2 metros O examinador se
posicionou no lado oposto da filmadora permitindo visualizaccedilatildeo da crianccedila em avaliaccedilatildeo
A partir dos filmes foram realizadas observaccedilotildees sistemaacuteticas para registrar os movimentos
compensatoacuterios realizados pelas crianccedilas durante a inspiraccedilatildeo e expiraccedilatildeo forccediladas
A coleta de dados e a observaccedilatildeo dos filmes foram executadas por avaliadores (pesquisador e
dois avaliadores externos) que tambeacutem se submeteram a treinamento de 8 horas
3 Anaacutelise dos dados
Para caracterizaccedilatildeo dos sujeitos e estudo das variaacuteveis de compensaccedilotildees foram realizadas
anaacutelises descritivas
Por se tratar de variaacuteveis quantitativas em escala de razatildeo (toracometria) e compensaccedilotildees
observadas foi testada a normalidade de cada variaacutevel por meio do teste de aderecircncia ndash Kolmogorov-
Smirnov Verificada a normalidade foram realizados os testes de Barlett e Levene para verificar a
homogeneidade das variaacuteveis(1112)
Confirmado os pressupostos foram realizadas as correlaccedilotildees das toracometria livre e dirigida
para as medidas axial e xifoacuteide por meio do teste de correlaccedilatildeo de Pearson Foram feitas as
comparaccedilotildees entre toracometria livre e dirigida entre os grupos (grupos S e DMD) por meio da anaacutelise
de variacircncia (ANOVA) two-way tendo como fatores os grupos e as medidas de toracometria
Foi pesquisado o iacutendice de correlaccedilatildeo intra-classe (ICC) utilizando-se os resultados da
ANOVA two-way para a reprodutibilidade dos dados e ANOVA one-way com medidas repetidas para
caacutelculo da repetibilidade dos dados avaliados para que deste modo se pudesse refletir tanto o grau de
correspondecircncia quanto agrave concordacircncia entre os avaliadores1314
Para avaliar o niacutevel de confianccedila entre os diferentes examinadores (reprodutibilidade) a
amostra foi avaliada por dois examinadores diferentes treinados sem conhecimentos entre eles dos
resultados obtidos Para analisar o niacutevel de confianccedila de um mesmo examinador (repetibilidade) os
mesmos sujeitos foram examinados em duas ocasiotildees diferentes com um intervalo de um mecircs para
que este examinador natildeo memorizasse os resultados(1516
4 Resultados
41 Caracterizaccedilatildeo dos participantes
As informaccedilotildees sobre peso altura e idade estatildeo descritas na Tabela 1
Tabela 1 - Caracteriacutesticas dos indiviacuteduos estudados quanto agrave idade peso e altura e o resultado da
anaacutelise de diferenccedila entre grupos entre os grupos DMD e S (teste t)
DMD (n=30)
(cadeirantes p)
S (n=30) valor de p TEST t
Idade (anos) 101 plusmn05 95plusmn06 0332
Peso (kg)
Altura(cm)
4170plusmn120
131plusmn23
3740plusmn134 0009
139plusmn36 0003
Valores expressos em Meacutedia plusmn desvio padratildeo Diferenccedila significativa (plt005)
Foram organizados dois grupos com idade proacutexima (DMD e S) e encontrou-se
diferenccedila significativa no peso e na altura como esperado uma vez que a DMD afeta o
ganho de peso e o desenvolvimento destas crianccedilas As crianccedilas com DMD se mostraram
mais baixas e mais pesadas O ganho de peso nesta populaccedilatildeo pode estar associado agrave
inatividade7
Na avaliaccedilatildeo fiacutesica dos indiviacuteduos realizada por observaccedilatildeo direta e executada por
fisioterapeuta experiente detectou-se no grupo DMD 97 das crianccedilas apresentam algum
tipo de deformidades no toacuterax sendo as mais evidentes o abaulamento agrave direita (46) e o
toacuterax em tonel (23) Neste grupo 57 das crianccedilas apresentaram deformidades
anatocircmicas de toacuterax relacionadas com a coluna vertebral sendo que destas 46
apresentavam escoliose agrave direita 10 agrave esquerda e 1 com escoliose em S Est as alteraccedilotildees
dificultaram mas natildeo impediram a coleta de dados
No grupo S natildeo foi encontrada deformidade de toacuterax
42 Anaacutelise de confiabilidade
Foi pesquisada a confiabilidade interavaliador (reprodutibilidade) e intra-avaliador
(repetibilidade) da toracometria (axial e xifoacuteidea) e a observaccedilatildeo seguida de registro de
presenccedila de compensaccedilotildees de movimentos respiratoacuterios forccedilados das crianccedilas dos grupos
DMD e S Conforme mostrado na Tabela 2 (no final deste item) todas as medidas
pesquisadas para ambos os grupos apresentaram uma excelente confiabilidade
demonstrando precisatildeo da coletas de dados para avaliaccedilatildeo da expansibilidade toraacutecica nas
condiccedilotildees propostas
Foram realizadas as medidas de toracometria livre e dirigida em crianccedilas com DMD e em crianccedilas
saudaacuteveis e comparadas Todas as medidas de toracometria apresentaram-se diferentes
significativamente entre os grupos S e DMD dados os respectivos valores de p conforme mostrado na
Tabela 3(no final deste item) O mesmo pode ser afirmado em relaccedilatildeo ao nuacutemero de compensaccedilotildees
posturais realizadas considerando-se cada segmento corporal isoladamente
Os valores da toracometria das crianccedilas portadoras de Duchenne apresentam uma diferenccedila
estatiacutestica entre os valores da medida axial livre e dirigida sendo que a livre apresenta um valor de
expansibilidade toraacutecica maior conforme mostrado na Tabela 4(no final deste item)
Tabela 2 ndash Anaacutelise de repetibilidade (intra-examinador) e e reprodutibilidade (interexaminador)
das medidas de toracometria e compensaccedilotildees nos grupos DMD e S
Anaacutelise de repetibilidade - Grupo DMD
Toracometria
Tipo
1ordm
Avaliaccedilatildeo
2ordm
Avaliaccedilatildeo
ICC Classificaccedilatildeo
Axial
Livre 26plusmn10
25plusmn09
090 Excelente
Axial
Dirigida 18plusmn08
18plusmn09
096 Excelente
Xifoacuteide
Livre
21plusmn11
22plusmn09
095 Excelente
Xifoacuteide
Dirigida 17plusmn09
16plusmn08
090 Excelente
Compensaccedilotildees
por segmento
38plusmn05
38plusmn04
093 093 Excelente
Anaacutelise de repetibilidade - Grupo S
Toracometria Tipo
1ordm
Avaliaccedilatildeo
2ordm
Avaliaccedilatildeo
ICC Classificaccedilatildeo
Axial Livre 51plusmn09 51plusmn08 099 Excelente
Axial Dirigida 38plusmn09 38plusmn09 100 Excelente
Xifoacuteide Livre 47plusmn09 46plusmn08 098 Excelente
Xifoacuteide Dirigida 36plusmn08
36plusmn08
100
Excelente
Compensaccedilotildees
por segmento
12plusmn05
13plusmn02
096
Excelente
Anaacutelise de reprodutibilidade - Grupo DMD
Toracometria
Avaliador
1
Avaliador 2 ICC Classificaccedilatildeo P-valor
Axial Livre
26plusmn10 24plusmn09 090 Excelente 0757
Axial Dirigida
18plusmn08 20plusmn04 091 Excelente 0566
Xifoacuteide Livre
21plusmn11 22plusmn08 090 Excelente 0659
Xifoacuteide Dirigida 17plusmn09 19plusmn08 090 Excelente 0622
Compensaccedilotildees por
segmento
38plusmn05
37plusmn08
090 Excelente 0793
Tabela 2 ndash continuidade
Anaacutelise de reprodutibilidade - Grupo S
Toracometria
Avaliador
1
Avaliador 2 ICC Classificaccedilatildeo P-valor
Axial Livre
52plusmn08 52plusmn08 100 Excelente 0841
Axial Dirigida
45plusmn07 46plusmn08 098 Excelente 0568
Xifoacuteide Livre
46plusmn08 46plusmn08 100 Excelente 0777
Xifoacuteide Dirigida
43plusmn08 45plusmn08 097 Excelente 0849
Compensaccedilotildees
por segmento
12plusmn05 12plusmn09 094 Excelente 0901
P lt 005 diferenccedila estatiacutestica entre as variaacuteveis
Tabela 3 - Tabela demonstrativa da comparaccedilatildeo entre as medidas de toracometrias de crianccedilas
normais e portadoras de distrofia muscular de Duchenne
Toracometria Duchenne Normal F P-valor
Axial Livre (cm) 26plusmn10 57plusmn16 14 lt0001
Xifoacuteide Livre (cm) 21plusmn11 54plusmn16 lt0001
Axial Dirigida (cm) 18plusmn08 45plusmn11 004 lt0001
Xifoacuteide Dirigida (cm) 17plusmn09 44plusmn15 lt0001
P lt 005 diferenccedila estatiacutestica entre as variaacuteveis
Tabela 4 ndash Tabela demonstrativa da repetibilidade das medidas de toacuterax (intra-examinador) -
Crianccedilas com DMD
Toracometria Tipo 1 Avaliaccedilatildeo 2 Avaliaccedilatildeo P-valor
Axial
Livre 26plusmn10 25plusmn09 lt0001
Axial
Dirigida 18plusmn08 18plusmn09 lt0001
Xifoacuteide
Livre 21plusmn11 22plusmn09 lt0001
Xifoacuteide
Dirigida 38plusmn05 38plusmn04 lt0001
P lt 005 diferenccedila estatiacutestica entre as variaacuteveis
43 Movimentos compensatoacuterios (descriccedilatildeo qualitativa)
A comparaccedilatildeo entre o nuacutemero de compensaccedilotildees posturais apresentadas pelas crianccedilas foi
significativamente maior no grupo DMD com plt0001
Durante a toracometria livre foi possiacutevel observar que no grupo DMD 13 participantes realizaram
compensaccedilotildees de ombro com movimentos de elevaccedilatildeo e rotaccedilatildeo lateral seguida de depressatildeo e
rotaccedilatildeo medial extensatildeo seguida de flexatildeo da cabeccedila anteriorizaccedilatildeo com extensatildeo do tronco seguida
de retorno agrave posiccedilatildeo inicial sendo que 5 participantes utilizaram inclusive um leve suporte das matildeos
como alavanca para deslocamento de tronco Outros 17 participantes utilizaram movimentos
compensatoacuterios menos impactantes associando movimentos anteriorizaccedilatildeo com extensatildeo seguida de
retorno agrave posiccedilatildeo inicial do tronco associados com flexatildeo e extensatildeo de cabeccedila
No grupo S 12 participantes realizaram compensaccedilatildeo com movimentos de flexatildeo e extensatildeo
de cabeccedila 4 crianccedilas realizaram anteriorizaccedilatildeo e retorno agrave posiccedilatildeo inicial do tronco e 8 meninos
realizaram compensaccedilotildees com elevaccedilatildeo e depressatildeo de ombros 6 participantes realizaram
movimentos associados de elevaccedilatildeo e depressatildeo de ombros com flexatildeo e extensatildeo de cabeccedila Todas as
crianccedilas do grupo S realizaram compensaccedilotildees mas com movimentos mais suaves e de menor
amplitude e com nuacutemero menor de estruturas mobilizadas que as crianccedilas do grupo DMD
5 Discussatildeo
Na avaliaccedilatildeo e durante as intervenccedilotildees fisioterapecircuticas em diferentes patologias
respiratoacuterias a mensuraccedilatildeo da amplitude de movimento toraacutecico tem sido utilizada por ser um meacutetodo
barato faacutecil de aprender e aplicar apropriado para cliacutenica Mesmo quando o pulmatildeo natildeo estaacute
diretamente envolvido como por exemplo nas cirurgias de laparotomia as alteraccedilotildees pulmonares
podem ocorrer e a teacutecnica de toracometria pode ser utilizada para gerar indicadores dos bloqueios da
mobilidade toraacutecica decorrentes da intervenccedilatildeo171819
A toracometria mesmo sendo uma teacutecnica
limitada quando usada de forma criteriosa pode fornecer ao fisioterapeuta dados do estado da
funcionalidade da caixa toraacutecica1920
A avaliaccedilatildeo respiratoacuteria de crianccedilas portadoras de Duchenne gera dados fundamentais na
tomada de decisatildeo cliacutenica especialmente na rotina do fisioterapeuta que pode se beneficiar do exame
de toracometria
Um estudo com pacientes asmaacuteticos submetidos agrave manipulaccedilatildeo osteopaacutetica demonstrou a
eficaacutecia do tratamento por meio da avaliaccedilatildeo por toracometria2021
Em crianccedilas com fibrose ciacutestica
submetidas a fisioterapia22
o estado funcional pulmonar esteve indiretamente refletido na
expansibilidade toraacutecica que foi obtida por toracometria
Em pessoas saudaacuteveis a eficaacutecia e reprodutibilidade da avaliaccedilatildeo da expansibilidade toraacutecica
por toracometria utilizando fita meacutetrica mostrou ser um meacutetodo altamente reprodutiacutevel e com boa
confiabilidade10
No presente estudo todas as medidas de toracometria em ambas as anaacutelises
(reprodutibilidade e repetibilidade) apresentaram excelente confiabilidade demonstrando uma
precisatildeo dessa medida para avaliaccedilatildeo da expansibilidade toraacutecica tambeacutem em crianccedilas inclusive nas
crianccedilas com DMD Estes achados facilitam a compreensatildeo de resultados semelhantes quando
avaliamos crianccedilas mesmo estas tendo deformidades toraacutecicas
Juntamente com a fraqueza simultacircnea progressiva dos muacutesculos respiratoacuterios ocorre uma
insuficiecircncia pulmonar restritiva por alteraccedilatildeo postural alterando a expansibilidade pulmonar A
maioria dos pacientes com DMD desenvolvem uma escoliose progressiva quando eles deixam de
deambular e passam a fazer uso da cadeira de rodas Nesta fase tambeacutem desenvolvem ou acentuam as
deformidades toraacutecicas e peacutelvicas2324
Na caracterizaccedilatildeo e avaliaccedilatildeo postural dos nossos participantes
encontramos alteraccedilotildees posturais sendo que 46 apresentavam escoliose com concavidade agrave direita
10 a esquerda e 1 em ldquoSrdquo
Em estudo longitudinal25
que avaliou por observaccedilatildeo direta a postura a correlaccedilatildeo entre
deformidades toraacutecicas e alteraccedilotildees pulmonares a diminuiccedilatildeo da capacidade vital esteve ligada com
piora da deformidade toraacutecica As deformidades e sua associaccedilatildeo com a fraqueza muscular na DMD
devem ser pesquisadas e acompanhada durante evoluccedilatildeo da doenccedila24
Estas alteraccedilotildees progressivas posturais e motoras podem levar essas crianccedilas a construiacuterem
estrateacutegias adaptativas para alcanccedilarem o movimento desejado Em um estudo para avaliar funccedilatildeo
bimanual em crianccedilas com Duchenne26
os autores encontraram que em consequecircncia da fraqueza
muscular caracteriacutestica da doenccedila essas crianccedilas encontram ajustes antecipatoacuterios posturais para
completarem suas funccedilotildees
A fraqueza da musculatura respiratoacuteria altera os volumes pulmonares dificultando a expansatildeo
pulmonar ateacute sua capacidade total25
Aleacutem da dificuldade para gerar volume pulmonar esta perda
associada agrave fraqueza muscular tambeacutem leva agrave uma dificuldade para gerar mecanismos de defesa
como a tosse2728
As alteraccedilotildees progressivas respiratoacuterias tambeacutem podem levar essas crianccedilas a gerar
adaptaccedilotildees ventilatoacuterias e a ajustarem a cinemaacutetica respiratoacuteria com o agravamento da doenccedila como
adotar predominantemente um padratildeo respiratoacuterio abdominal2930
O presente estudo propocircs uma expansatildeo na execuccedilatildeo da teacutecnica de toracometria utilizando-a
de duas formas a toracometria livre e a dirigida que poderiam fornecer indicadores das compensaccedilotildees
posturais facilitadoras da respiraccedilatildeo nas crianccedilas portadoras de DMD Foram encontradas diferenccedilas
significativas em todas as medidas de toracometria entre os grupos de crianccedilas saudaacuteveis e com DMD
sendo este uacuteltimo grupo caracterizado por medidas menores Quando analisados os valores de
expansibilidade toraacutecica somente no grupo DMD e encontramos um valor maior quando foram
permitidas compensaccedilotildees na toracometria livre em relaccedilatildeo agrave toracometria dirigida
Para alcanccedilar maior expansibilidade toraacutecica essas crianccedilas realizaram na toracometria livre
compensaccedilotildees como movimentaccedilatildeo de cabeccedila associada ao ombro e estas associadas agrave movimentaccedilatildeo
de toraacutecica e lombar Portanto assim como para funccedilotildees motoras essas crianccedilas criam estrateacutegias
compensatoacuterias tambeacutem para melhora da funccedilatildeo respiratoacuteria sendo beneacuteficas visto que assim elas satildeo
capazes de aumentar sua expansibilidade toraacutecica
O limite deste trabalho estaacute principalmente na impossibilidade de graduar as compensaccedilotildees
realizadas durante a cirtometria livre Propotildee-se o uso de marcadores nas regiotildees de saliecircncias
proeminecircncias oacutesseas (ou pontos anatocircmicos preacute-definidos) a fim de se obter referencias que possam
gerar dados de angulaccedilatildeo dos deslocamentos em na anaacutelise cinemaacutetica permitindo gerar dados
mensuraacuteveis comparaacuteveis e permanentes uma vez que as imagens geram um banco de dados com
filmagens
6 Conclusotildees
O meacutetodo de avaliaccedilatildeo testado - toracometria expandida livre e dirigida com observaccedilatildeo de
movimentos compensatoacuterios - apresentou replicabilidade e reprodutibilidade excelentes
Encontrou-se diferenccedila significativa nas medidas obtidas por meio das duas rotinas de
mensuraccedilatildeo propostas que geraram informaccedilotildees complementares na avaliaccedilatildeo respiratoacuteria destes
pacientes
Foi possiacutevel observar que a realizaccedilatildeo de movimentos compensatoacuterios eacute comum durante a
inspiraccedilatildeo seguida de expiraccedilatildeo forccediladas e estas compensaccedilotildees envolvem um nuacutemero maior de
seguimentos no grupo DMD
Sugere-se a utilizaccedilatildeo do meacutetodo de toracometria livre e dirigida em rotinas de avaliaccedilatildeo
pulmonar de crianccedilas com distrofia muscular de Duchenne ou doenccedilas similares a exemplo da
distrofia muscular de Becker
ANEXO I
HOSPITAL DAS CLIacuteNICAS
DA FACULDADE DE MEDICINA DA UNIVERSIDADE DE SAtildeO
PAULO
CAIXA POSTAL 8091 ndash SAtildeO PAULO - BRASIL
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
(Instruccedilotildees para preenchimento no verso)
_____________________________________________________________________
I - DADOS DE IDENTIFICACcedilAtildeO DO SUJEITO DA PESQUISA OU RESPONSAacuteVEL LEGAL
1 NOME DO PACIENTE
DOCUMENTO DE IDENTIDADE Nordm SEXO M Ž F Ž
DATA NASCIMENTO
ENDERECcedilO Nordm APTO
BAIRRO CIDADE
CEP TELEFONE DDD ()
2RESPONSAacuteVEL LEGAL
NATUREZA (grau de parentesco tutor curador etc)
DOCUMENTO DE IDENTIDADE SEXO M Ž F Ž
DATA NASCIMENTO
ENDERECcedilO Nordm APTO
BAIRRO CIDADE
CEP TELEFONE DDD ()
______________________________________________________________
II - DADOS SOBRE A PESQUISA CIENTIacuteFICA
1 TIacuteTULO DO PROTOCOLO DE PESQUISA
PESQUISADOR
CARGOFUNCcedilAtildeO
INSCRICcedilAtildeO CONSELHO REGIONAL Nordm
UNIDADE DO HCFMUSP
3 AVALIACcedilAtildeO DO RISCO DA PESQUISA SEM RISCO
(probabilidade de que o indiviacuteduo sofra algum dano como consequecircncia imediata ou tardia do estudo)
4DURACcedilAtildeO DA PESQUISA
III - REGISTRO DAS EXPLICACcedilOtildeES DO PESQUISADOR AO PACIENTE OU SEU
REPRESENTANTE LEGAL SOBRE A PESQUISA CONSIGNANDO
1 justificativa e os objetivos da pesquisa
2 procedimentos que seratildeo utilizados e propoacutesitos incluindo a identificaccedilatildeo dos procedimentos que satildeo
experimentais
3 desconfortos e riscos esperados
4 benefiacutecios que poderatildeo ser obtidos
5 procedimentos alternativos que possam ser vantajosos para o indiviacuteduo
_______________________________________________________________
IV - ESCLARECIMENTOS DADOS PELO PESQUISADOR SOBRE GARANTIAS DO SUJEITO
DA PESQUISA CONSIGNANDO
1 acesso a qualquer tempo agraves informaccedilotildees sobre procedimentos riscos e benefiacutecios relacionados agrave
pesquisa inclusive para dirimir eventuais duacutevidas
2 liberdade de retirar seu consentimento a qualquer momento e de deixar de participar do estudo sem que
isto traga prejuiacutezo agrave continuidade da assistecircncia
3 salvaguarda da confidencialidade sigilo e privacidade
4 disponibilidade de assistecircncia no HCFMUSP por eventuais danos agrave sauacutede decorrentes da pesquisa
5 viabilidade de indenizaccedilatildeo por eventuais danos agrave sauacutede decorrentes da pesquisa
______________________________________________________________
V INFORMACcedilOtildeES DE NOMES ENDERECcedilOS E TELEFONES DOS RESPONSAacuteVEIS PELO
ACOMPANHAMENTO DA PESQUISA PARA CONTATO EM CASO DE
INTERCORREcircNCIAS CLIacuteNICAS E REACcedilOtildeES ADVERSAS
______________________________________________________________
VI OBSERVACcedilOtildeES COMPLEMENTARES
_______________________________________________________________
VII - CONSENTIMENTO POacuteS-ESCLARECIDO
Declaro que apoacutes convenientemente esclarecido pelo pesquisador e ter entendido o que me foi explicado
consinto em participar do presente Protocolo de Pesquisa
Satildeo Paulo de de 20
__________________________________________
assinatura do sujeito da pesquisa ou responsaacutevel legal assinatura do pesquisador
(carimbo ou nome
Legiacutevel)
ANEXO II
Ficha de Avaliaccedilatildeo
Nome Idade
DN Peso Altura
DMD ( ) Normais ( )
Medida Medida
Cirtometria Inicialfinal Inicialfinal
1 Medida Livre Delta Dirigida Delta
Axilar
Xifoide
2 Medida Livre Dirigida
Axilar
Xifoide
3 Medida Livre Dirigida
Axilar
Xifoide
Avaliador
Data
ANEXO III
FICHA PARA AVALIACcedilAtildeO DOS INDIVIDUOS FILMADOS
Nuacutemero ______________________
POSTURA
CABECcedilA Deslocamento anterior sem deslocamento
Flexatildeo deslocamento posterior
Extensatildeo deslocamento vertical
OMBRO Anteriorizaccedilatildeo elevaccedilatildeo
Posteriorizaccedilatildeo depressatildeo
Rotaccedilatildeo interna rotaccedilatildeo externa
Sem movimentaccedilatildeo
TRONCO Deslocamento anterior
Deslocamento posterior
Flete
Sem movimentaccedilatildeo
Estende
ANEXO IV
Aprovaccedilatildeo comissatildeo eacutetica
APROVACcedilAtildeO
A Comissatildeo de Eacutetica para Anaacutelise de Projetos de Pesquisa - CAPPesq da
Diretoria Cliacutenica do Hospital das Cliacutenicas e da Faculdade de Medicina da Universidade de Satildeo Paulo
em sessatildeo de 15072009 APROVOU o Protocolo de Pesquisa nordm 068509 intitulado
CIRTOMETRIA TORAacuteCICA EM CRIANCcedilAS COM DISTROFIA MUSCULAR DE
DUCHENNE ndash REFINAMENTO DE METODOLOGIA DE AVALIACcedilAtildeO apresentado pelo
Departamento de FISIOTERAPIA FONOAUDIOLOGIA E TERAPIA OCUPACIONAL
inclusive o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido
Cabe ao pesquisador elaborar e apresentar agrave CAPPesq os relatoacuterios parciais e
final sobre a pesquisa (Resoluccedilatildeo do Conselho Nacional de Sauacutede nordm 196 de 10101996 inciso IX2
letra c)
Pesquisador (a) Responsaacutevel Faacutetima Aparecida Caromano
Pesquisador (a) Executante Agenor Garcia Junior
CAPPesq 16 de Julho de 2009
PROF DR CLAUDIO LEONE
Vice - Presidente da Comissatildeo de Eacutetica para Anaacutelise
de Projetos de Pesquisa
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Os testes foram filmados com a filmadora colocada perpendicularmente num acircngulo de 45ordm
ao sujeito sobre um tripeacute a um metro de altura numa distacircncia de 2 metros O examinador se
posicionou no lado oposto da filmadora permitindo visualizaccedilatildeo da crianccedila em avaliaccedilatildeo
A partir dos filmes foram realizadas observaccedilotildees sistemaacuteticas para registrar os movimentos
compensatoacuterios realizados pelas crianccedilas durante a inspiraccedilatildeo e expiraccedilatildeo forccediladas
A coleta de dados e a observaccedilatildeo dos filmes foram executadas por avaliadores (pesquisador e
dois avaliadores externos) que tambeacutem se submeteram a treinamento de 8 horas
3 Anaacutelise dos dados
Para caracterizaccedilatildeo dos sujeitos e estudo das variaacuteveis de compensaccedilotildees foram realizadas
anaacutelises descritivas
Por se tratar de variaacuteveis quantitativas em escala de razatildeo (toracometria) e compensaccedilotildees
observadas foi testada a normalidade de cada variaacutevel por meio do teste de aderecircncia ndash Kolmogorov-
Smirnov Verificada a normalidade foram realizados os testes de Barlett e Levene para verificar a
homogeneidade das variaacuteveis(1112)
Confirmado os pressupostos foram realizadas as correlaccedilotildees das toracometria livre e dirigida
para as medidas axial e xifoacuteide por meio do teste de correlaccedilatildeo de Pearson Foram feitas as
comparaccedilotildees entre toracometria livre e dirigida entre os grupos (grupos S e DMD) por meio da anaacutelise
de variacircncia (ANOVA) two-way tendo como fatores os grupos e as medidas de toracometria
Foi pesquisado o iacutendice de correlaccedilatildeo intra-classe (ICC) utilizando-se os resultados da
ANOVA two-way para a reprodutibilidade dos dados e ANOVA one-way com medidas repetidas para
caacutelculo da repetibilidade dos dados avaliados para que deste modo se pudesse refletir tanto o grau de
correspondecircncia quanto agrave concordacircncia entre os avaliadores1314
Para avaliar o niacutevel de confianccedila entre os diferentes examinadores (reprodutibilidade) a
amostra foi avaliada por dois examinadores diferentes treinados sem conhecimentos entre eles dos
resultados obtidos Para analisar o niacutevel de confianccedila de um mesmo examinador (repetibilidade) os
mesmos sujeitos foram examinados em duas ocasiotildees diferentes com um intervalo de um mecircs para
que este examinador natildeo memorizasse os resultados(1516
4 Resultados
41 Caracterizaccedilatildeo dos participantes
As informaccedilotildees sobre peso altura e idade estatildeo descritas na Tabela 1
Tabela 1 - Caracteriacutesticas dos indiviacuteduos estudados quanto agrave idade peso e altura e o resultado da
anaacutelise de diferenccedila entre grupos entre os grupos DMD e S (teste t)
DMD (n=30)
(cadeirantes p)
S (n=30) valor de p TEST t
Idade (anos) 101 plusmn05 95plusmn06 0332
Peso (kg)
Altura(cm)
4170plusmn120
131plusmn23
3740plusmn134 0009
139plusmn36 0003
Valores expressos em Meacutedia plusmn desvio padratildeo Diferenccedila significativa (plt005)
Foram organizados dois grupos com idade proacutexima (DMD e S) e encontrou-se
diferenccedila significativa no peso e na altura como esperado uma vez que a DMD afeta o
ganho de peso e o desenvolvimento destas crianccedilas As crianccedilas com DMD se mostraram
mais baixas e mais pesadas O ganho de peso nesta populaccedilatildeo pode estar associado agrave
inatividade7
Na avaliaccedilatildeo fiacutesica dos indiviacuteduos realizada por observaccedilatildeo direta e executada por
fisioterapeuta experiente detectou-se no grupo DMD 97 das crianccedilas apresentam algum
tipo de deformidades no toacuterax sendo as mais evidentes o abaulamento agrave direita (46) e o
toacuterax em tonel (23) Neste grupo 57 das crianccedilas apresentaram deformidades
anatocircmicas de toacuterax relacionadas com a coluna vertebral sendo que destas 46
apresentavam escoliose agrave direita 10 agrave esquerda e 1 com escoliose em S Est as alteraccedilotildees
dificultaram mas natildeo impediram a coleta de dados
No grupo S natildeo foi encontrada deformidade de toacuterax
42 Anaacutelise de confiabilidade
Foi pesquisada a confiabilidade interavaliador (reprodutibilidade) e intra-avaliador
(repetibilidade) da toracometria (axial e xifoacuteidea) e a observaccedilatildeo seguida de registro de
presenccedila de compensaccedilotildees de movimentos respiratoacuterios forccedilados das crianccedilas dos grupos
DMD e S Conforme mostrado na Tabela 2 (no final deste item) todas as medidas
pesquisadas para ambos os grupos apresentaram uma excelente confiabilidade
demonstrando precisatildeo da coletas de dados para avaliaccedilatildeo da expansibilidade toraacutecica nas
condiccedilotildees propostas
Foram realizadas as medidas de toracometria livre e dirigida em crianccedilas com DMD e em crianccedilas
saudaacuteveis e comparadas Todas as medidas de toracometria apresentaram-se diferentes
significativamente entre os grupos S e DMD dados os respectivos valores de p conforme mostrado na
Tabela 3(no final deste item) O mesmo pode ser afirmado em relaccedilatildeo ao nuacutemero de compensaccedilotildees
posturais realizadas considerando-se cada segmento corporal isoladamente
Os valores da toracometria das crianccedilas portadoras de Duchenne apresentam uma diferenccedila
estatiacutestica entre os valores da medida axial livre e dirigida sendo que a livre apresenta um valor de
expansibilidade toraacutecica maior conforme mostrado na Tabela 4(no final deste item)
Tabela 2 ndash Anaacutelise de repetibilidade (intra-examinador) e e reprodutibilidade (interexaminador)
das medidas de toracometria e compensaccedilotildees nos grupos DMD e S
Anaacutelise de repetibilidade - Grupo DMD
Toracometria
Tipo
1ordm
Avaliaccedilatildeo
2ordm
Avaliaccedilatildeo
ICC Classificaccedilatildeo
Axial
Livre 26plusmn10
25plusmn09
090 Excelente
Axial
Dirigida 18plusmn08
18plusmn09
096 Excelente
Xifoacuteide
Livre
21plusmn11
22plusmn09
095 Excelente
Xifoacuteide
Dirigida 17plusmn09
16plusmn08
090 Excelente
Compensaccedilotildees
por segmento
38plusmn05
38plusmn04
093 093 Excelente
Anaacutelise de repetibilidade - Grupo S
Toracometria Tipo
1ordm
Avaliaccedilatildeo
2ordm
Avaliaccedilatildeo
ICC Classificaccedilatildeo
Axial Livre 51plusmn09 51plusmn08 099 Excelente
Axial Dirigida 38plusmn09 38plusmn09 100 Excelente
Xifoacuteide Livre 47plusmn09 46plusmn08 098 Excelente
Xifoacuteide Dirigida 36plusmn08
36plusmn08
100
Excelente
Compensaccedilotildees
por segmento
12plusmn05
13plusmn02
096
Excelente
Anaacutelise de reprodutibilidade - Grupo DMD
Toracometria
Avaliador
1
Avaliador 2 ICC Classificaccedilatildeo P-valor
Axial Livre
26plusmn10 24plusmn09 090 Excelente 0757
Axial Dirigida
18plusmn08 20plusmn04 091 Excelente 0566
Xifoacuteide Livre
21plusmn11 22plusmn08 090 Excelente 0659
Xifoacuteide Dirigida 17plusmn09 19plusmn08 090 Excelente 0622
Compensaccedilotildees por
segmento
38plusmn05
37plusmn08
090 Excelente 0793
Tabela 2 ndash continuidade
Anaacutelise de reprodutibilidade - Grupo S
Toracometria
Avaliador
1
Avaliador 2 ICC Classificaccedilatildeo P-valor
Axial Livre
52plusmn08 52plusmn08 100 Excelente 0841
Axial Dirigida
45plusmn07 46plusmn08 098 Excelente 0568
Xifoacuteide Livre
46plusmn08 46plusmn08 100 Excelente 0777
Xifoacuteide Dirigida
43plusmn08 45plusmn08 097 Excelente 0849
Compensaccedilotildees
por segmento
12plusmn05 12plusmn09 094 Excelente 0901
P lt 005 diferenccedila estatiacutestica entre as variaacuteveis
Tabela 3 - Tabela demonstrativa da comparaccedilatildeo entre as medidas de toracometrias de crianccedilas
normais e portadoras de distrofia muscular de Duchenne
Toracometria Duchenne Normal F P-valor
Axial Livre (cm) 26plusmn10 57plusmn16 14 lt0001
Xifoacuteide Livre (cm) 21plusmn11 54plusmn16 lt0001
Axial Dirigida (cm) 18plusmn08 45plusmn11 004 lt0001
Xifoacuteide Dirigida (cm) 17plusmn09 44plusmn15 lt0001
P lt 005 diferenccedila estatiacutestica entre as variaacuteveis
Tabela 4 ndash Tabela demonstrativa da repetibilidade das medidas de toacuterax (intra-examinador) -
Crianccedilas com DMD
Toracometria Tipo 1 Avaliaccedilatildeo 2 Avaliaccedilatildeo P-valor
Axial
Livre 26plusmn10 25plusmn09 lt0001
Axial
Dirigida 18plusmn08 18plusmn09 lt0001
Xifoacuteide
Livre 21plusmn11 22plusmn09 lt0001
Xifoacuteide
Dirigida 38plusmn05 38plusmn04 lt0001
P lt 005 diferenccedila estatiacutestica entre as variaacuteveis
43 Movimentos compensatoacuterios (descriccedilatildeo qualitativa)
A comparaccedilatildeo entre o nuacutemero de compensaccedilotildees posturais apresentadas pelas crianccedilas foi
significativamente maior no grupo DMD com plt0001
Durante a toracometria livre foi possiacutevel observar que no grupo DMD 13 participantes realizaram
compensaccedilotildees de ombro com movimentos de elevaccedilatildeo e rotaccedilatildeo lateral seguida de depressatildeo e
rotaccedilatildeo medial extensatildeo seguida de flexatildeo da cabeccedila anteriorizaccedilatildeo com extensatildeo do tronco seguida
de retorno agrave posiccedilatildeo inicial sendo que 5 participantes utilizaram inclusive um leve suporte das matildeos
como alavanca para deslocamento de tronco Outros 17 participantes utilizaram movimentos
compensatoacuterios menos impactantes associando movimentos anteriorizaccedilatildeo com extensatildeo seguida de
retorno agrave posiccedilatildeo inicial do tronco associados com flexatildeo e extensatildeo de cabeccedila
No grupo S 12 participantes realizaram compensaccedilatildeo com movimentos de flexatildeo e extensatildeo
de cabeccedila 4 crianccedilas realizaram anteriorizaccedilatildeo e retorno agrave posiccedilatildeo inicial do tronco e 8 meninos
realizaram compensaccedilotildees com elevaccedilatildeo e depressatildeo de ombros 6 participantes realizaram
movimentos associados de elevaccedilatildeo e depressatildeo de ombros com flexatildeo e extensatildeo de cabeccedila Todas as
crianccedilas do grupo S realizaram compensaccedilotildees mas com movimentos mais suaves e de menor
amplitude e com nuacutemero menor de estruturas mobilizadas que as crianccedilas do grupo DMD
5 Discussatildeo
Na avaliaccedilatildeo e durante as intervenccedilotildees fisioterapecircuticas em diferentes patologias
respiratoacuterias a mensuraccedilatildeo da amplitude de movimento toraacutecico tem sido utilizada por ser um meacutetodo
barato faacutecil de aprender e aplicar apropriado para cliacutenica Mesmo quando o pulmatildeo natildeo estaacute
diretamente envolvido como por exemplo nas cirurgias de laparotomia as alteraccedilotildees pulmonares
podem ocorrer e a teacutecnica de toracometria pode ser utilizada para gerar indicadores dos bloqueios da
mobilidade toraacutecica decorrentes da intervenccedilatildeo171819
A toracometria mesmo sendo uma teacutecnica
limitada quando usada de forma criteriosa pode fornecer ao fisioterapeuta dados do estado da
funcionalidade da caixa toraacutecica1920
A avaliaccedilatildeo respiratoacuteria de crianccedilas portadoras de Duchenne gera dados fundamentais na
tomada de decisatildeo cliacutenica especialmente na rotina do fisioterapeuta que pode se beneficiar do exame
de toracometria
Um estudo com pacientes asmaacuteticos submetidos agrave manipulaccedilatildeo osteopaacutetica demonstrou a
eficaacutecia do tratamento por meio da avaliaccedilatildeo por toracometria2021
Em crianccedilas com fibrose ciacutestica
submetidas a fisioterapia22
o estado funcional pulmonar esteve indiretamente refletido na
expansibilidade toraacutecica que foi obtida por toracometria
Em pessoas saudaacuteveis a eficaacutecia e reprodutibilidade da avaliaccedilatildeo da expansibilidade toraacutecica
por toracometria utilizando fita meacutetrica mostrou ser um meacutetodo altamente reprodutiacutevel e com boa
confiabilidade10
No presente estudo todas as medidas de toracometria em ambas as anaacutelises
(reprodutibilidade e repetibilidade) apresentaram excelente confiabilidade demonstrando uma
precisatildeo dessa medida para avaliaccedilatildeo da expansibilidade toraacutecica tambeacutem em crianccedilas inclusive nas
crianccedilas com DMD Estes achados facilitam a compreensatildeo de resultados semelhantes quando
avaliamos crianccedilas mesmo estas tendo deformidades toraacutecicas
Juntamente com a fraqueza simultacircnea progressiva dos muacutesculos respiratoacuterios ocorre uma
insuficiecircncia pulmonar restritiva por alteraccedilatildeo postural alterando a expansibilidade pulmonar A
maioria dos pacientes com DMD desenvolvem uma escoliose progressiva quando eles deixam de
deambular e passam a fazer uso da cadeira de rodas Nesta fase tambeacutem desenvolvem ou acentuam as
deformidades toraacutecicas e peacutelvicas2324
Na caracterizaccedilatildeo e avaliaccedilatildeo postural dos nossos participantes
encontramos alteraccedilotildees posturais sendo que 46 apresentavam escoliose com concavidade agrave direita
10 a esquerda e 1 em ldquoSrdquo
Em estudo longitudinal25
que avaliou por observaccedilatildeo direta a postura a correlaccedilatildeo entre
deformidades toraacutecicas e alteraccedilotildees pulmonares a diminuiccedilatildeo da capacidade vital esteve ligada com
piora da deformidade toraacutecica As deformidades e sua associaccedilatildeo com a fraqueza muscular na DMD
devem ser pesquisadas e acompanhada durante evoluccedilatildeo da doenccedila24
Estas alteraccedilotildees progressivas posturais e motoras podem levar essas crianccedilas a construiacuterem
estrateacutegias adaptativas para alcanccedilarem o movimento desejado Em um estudo para avaliar funccedilatildeo
bimanual em crianccedilas com Duchenne26
os autores encontraram que em consequecircncia da fraqueza
muscular caracteriacutestica da doenccedila essas crianccedilas encontram ajustes antecipatoacuterios posturais para
completarem suas funccedilotildees
A fraqueza da musculatura respiratoacuteria altera os volumes pulmonares dificultando a expansatildeo
pulmonar ateacute sua capacidade total25
Aleacutem da dificuldade para gerar volume pulmonar esta perda
associada agrave fraqueza muscular tambeacutem leva agrave uma dificuldade para gerar mecanismos de defesa
como a tosse2728
As alteraccedilotildees progressivas respiratoacuterias tambeacutem podem levar essas crianccedilas a gerar
adaptaccedilotildees ventilatoacuterias e a ajustarem a cinemaacutetica respiratoacuteria com o agravamento da doenccedila como
adotar predominantemente um padratildeo respiratoacuterio abdominal2930
O presente estudo propocircs uma expansatildeo na execuccedilatildeo da teacutecnica de toracometria utilizando-a
de duas formas a toracometria livre e a dirigida que poderiam fornecer indicadores das compensaccedilotildees
posturais facilitadoras da respiraccedilatildeo nas crianccedilas portadoras de DMD Foram encontradas diferenccedilas
significativas em todas as medidas de toracometria entre os grupos de crianccedilas saudaacuteveis e com DMD
sendo este uacuteltimo grupo caracterizado por medidas menores Quando analisados os valores de
expansibilidade toraacutecica somente no grupo DMD e encontramos um valor maior quando foram
permitidas compensaccedilotildees na toracometria livre em relaccedilatildeo agrave toracometria dirigida
Para alcanccedilar maior expansibilidade toraacutecica essas crianccedilas realizaram na toracometria livre
compensaccedilotildees como movimentaccedilatildeo de cabeccedila associada ao ombro e estas associadas agrave movimentaccedilatildeo
de toraacutecica e lombar Portanto assim como para funccedilotildees motoras essas crianccedilas criam estrateacutegias
compensatoacuterias tambeacutem para melhora da funccedilatildeo respiratoacuteria sendo beneacuteficas visto que assim elas satildeo
capazes de aumentar sua expansibilidade toraacutecica
O limite deste trabalho estaacute principalmente na impossibilidade de graduar as compensaccedilotildees
realizadas durante a cirtometria livre Propotildee-se o uso de marcadores nas regiotildees de saliecircncias
proeminecircncias oacutesseas (ou pontos anatocircmicos preacute-definidos) a fim de se obter referencias que possam
gerar dados de angulaccedilatildeo dos deslocamentos em na anaacutelise cinemaacutetica permitindo gerar dados
mensuraacuteveis comparaacuteveis e permanentes uma vez que as imagens geram um banco de dados com
filmagens
6 Conclusotildees
O meacutetodo de avaliaccedilatildeo testado - toracometria expandida livre e dirigida com observaccedilatildeo de
movimentos compensatoacuterios - apresentou replicabilidade e reprodutibilidade excelentes
Encontrou-se diferenccedila significativa nas medidas obtidas por meio das duas rotinas de
mensuraccedilatildeo propostas que geraram informaccedilotildees complementares na avaliaccedilatildeo respiratoacuteria destes
pacientes
Foi possiacutevel observar que a realizaccedilatildeo de movimentos compensatoacuterios eacute comum durante a
inspiraccedilatildeo seguida de expiraccedilatildeo forccediladas e estas compensaccedilotildees envolvem um nuacutemero maior de
seguimentos no grupo DMD
Sugere-se a utilizaccedilatildeo do meacutetodo de toracometria livre e dirigida em rotinas de avaliaccedilatildeo
pulmonar de crianccedilas com distrofia muscular de Duchenne ou doenccedilas similares a exemplo da
distrofia muscular de Becker
ANEXO I
HOSPITAL DAS CLIacuteNICAS
DA FACULDADE DE MEDICINA DA UNIVERSIDADE DE SAtildeO
PAULO
CAIXA POSTAL 8091 ndash SAtildeO PAULO - BRASIL
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
(Instruccedilotildees para preenchimento no verso)
_____________________________________________________________________
I - DADOS DE IDENTIFICACcedilAtildeO DO SUJEITO DA PESQUISA OU RESPONSAacuteVEL LEGAL
1 NOME DO PACIENTE
DOCUMENTO DE IDENTIDADE Nordm SEXO M Ž F Ž
DATA NASCIMENTO
ENDERECcedilO Nordm APTO
BAIRRO CIDADE
CEP TELEFONE DDD ()
2RESPONSAacuteVEL LEGAL
NATUREZA (grau de parentesco tutor curador etc)
DOCUMENTO DE IDENTIDADE SEXO M Ž F Ž
DATA NASCIMENTO
ENDERECcedilO Nordm APTO
BAIRRO CIDADE
CEP TELEFONE DDD ()
______________________________________________________________
II - DADOS SOBRE A PESQUISA CIENTIacuteFICA
1 TIacuteTULO DO PROTOCOLO DE PESQUISA
PESQUISADOR
CARGOFUNCcedilAtildeO
INSCRICcedilAtildeO CONSELHO REGIONAL Nordm
UNIDADE DO HCFMUSP
3 AVALIACcedilAtildeO DO RISCO DA PESQUISA SEM RISCO
(probabilidade de que o indiviacuteduo sofra algum dano como consequecircncia imediata ou tardia do estudo)
4DURACcedilAtildeO DA PESQUISA
III - REGISTRO DAS EXPLICACcedilOtildeES DO PESQUISADOR AO PACIENTE OU SEU
REPRESENTANTE LEGAL SOBRE A PESQUISA CONSIGNANDO
1 justificativa e os objetivos da pesquisa
2 procedimentos que seratildeo utilizados e propoacutesitos incluindo a identificaccedilatildeo dos procedimentos que satildeo
experimentais
3 desconfortos e riscos esperados
4 benefiacutecios que poderatildeo ser obtidos
5 procedimentos alternativos que possam ser vantajosos para o indiviacuteduo
_______________________________________________________________
IV - ESCLARECIMENTOS DADOS PELO PESQUISADOR SOBRE GARANTIAS DO SUJEITO
DA PESQUISA CONSIGNANDO
1 acesso a qualquer tempo agraves informaccedilotildees sobre procedimentos riscos e benefiacutecios relacionados agrave
pesquisa inclusive para dirimir eventuais duacutevidas
2 liberdade de retirar seu consentimento a qualquer momento e de deixar de participar do estudo sem que
isto traga prejuiacutezo agrave continuidade da assistecircncia
3 salvaguarda da confidencialidade sigilo e privacidade
4 disponibilidade de assistecircncia no HCFMUSP por eventuais danos agrave sauacutede decorrentes da pesquisa
5 viabilidade de indenizaccedilatildeo por eventuais danos agrave sauacutede decorrentes da pesquisa
______________________________________________________________
V INFORMACcedilOtildeES DE NOMES ENDERECcedilOS E TELEFONES DOS RESPONSAacuteVEIS PELO
ACOMPANHAMENTO DA PESQUISA PARA CONTATO EM CASO DE
INTERCORREcircNCIAS CLIacuteNICAS E REACcedilOtildeES ADVERSAS
______________________________________________________________
VI OBSERVACcedilOtildeES COMPLEMENTARES
_______________________________________________________________
VII - CONSENTIMENTO POacuteS-ESCLARECIDO
Declaro que apoacutes convenientemente esclarecido pelo pesquisador e ter entendido o que me foi explicado
consinto em participar do presente Protocolo de Pesquisa
Satildeo Paulo de de 20
__________________________________________
assinatura do sujeito da pesquisa ou responsaacutevel legal assinatura do pesquisador
(carimbo ou nome
Legiacutevel)
ANEXO II
Ficha de Avaliaccedilatildeo
Nome Idade
DN Peso Altura
DMD ( ) Normais ( )
Medida Medida
Cirtometria Inicialfinal Inicialfinal
1 Medida Livre Delta Dirigida Delta
Axilar
Xifoide
2 Medida Livre Dirigida
Axilar
Xifoide
3 Medida Livre Dirigida
Axilar
Xifoide
Avaliador
Data
ANEXO III
FICHA PARA AVALIACcedilAtildeO DOS INDIVIDUOS FILMADOS
Nuacutemero ______________________
POSTURA
CABECcedilA Deslocamento anterior sem deslocamento
Flexatildeo deslocamento posterior
Extensatildeo deslocamento vertical
OMBRO Anteriorizaccedilatildeo elevaccedilatildeo
Posteriorizaccedilatildeo depressatildeo
Rotaccedilatildeo interna rotaccedilatildeo externa
Sem movimentaccedilatildeo
TRONCO Deslocamento anterior
Deslocamento posterior
Flete
Sem movimentaccedilatildeo
Estende
ANEXO IV
Aprovaccedilatildeo comissatildeo eacutetica
APROVACcedilAtildeO
A Comissatildeo de Eacutetica para Anaacutelise de Projetos de Pesquisa - CAPPesq da
Diretoria Cliacutenica do Hospital das Cliacutenicas e da Faculdade de Medicina da Universidade de Satildeo Paulo
em sessatildeo de 15072009 APROVOU o Protocolo de Pesquisa nordm 068509 intitulado
CIRTOMETRIA TORAacuteCICA EM CRIANCcedilAS COM DISTROFIA MUSCULAR DE
DUCHENNE ndash REFINAMENTO DE METODOLOGIA DE AVALIACcedilAtildeO apresentado pelo
Departamento de FISIOTERAPIA FONOAUDIOLOGIA E TERAPIA OCUPACIONAL
inclusive o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido
Cabe ao pesquisador elaborar e apresentar agrave CAPPesq os relatoacuterios parciais e
final sobre a pesquisa (Resoluccedilatildeo do Conselho Nacional de Sauacutede nordm 196 de 10101996 inciso IX2
letra c)
Pesquisador (a) Responsaacutevel Faacutetima Aparecida Caromano
Pesquisador (a) Executante Agenor Garcia Junior
CAPPesq 16 de Julho de 2009
PROF DR CLAUDIO LEONE
Vice - Presidente da Comissatildeo de Eacutetica para Anaacutelise
de Projetos de Pesquisa
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42 Silva AB Efeitos da suplementaccedilatildeo de L-carnitina em pacientes com DPOC
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30 Gulham E G Thoracic kyphoss Rib Mobility and Lung Volumes in Normal Women and
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41 Caracterizaccedilatildeo dos participantes
As informaccedilotildees sobre peso altura e idade estatildeo descritas na Tabela 1
Tabela 1 - Caracteriacutesticas dos indiviacuteduos estudados quanto agrave idade peso e altura e o resultado da
anaacutelise de diferenccedila entre grupos entre os grupos DMD e S (teste t)
DMD (n=30)
(cadeirantes p)
S (n=30) valor de p TEST t
Idade (anos) 101 plusmn05 95plusmn06 0332
Peso (kg)
Altura(cm)
4170plusmn120
131plusmn23
3740plusmn134 0009
139plusmn36 0003
Valores expressos em Meacutedia plusmn desvio padratildeo Diferenccedila significativa (plt005)
Foram organizados dois grupos com idade proacutexima (DMD e S) e encontrou-se
diferenccedila significativa no peso e na altura como esperado uma vez que a DMD afeta o
ganho de peso e o desenvolvimento destas crianccedilas As crianccedilas com DMD se mostraram
mais baixas e mais pesadas O ganho de peso nesta populaccedilatildeo pode estar associado agrave
inatividade7
Na avaliaccedilatildeo fiacutesica dos indiviacuteduos realizada por observaccedilatildeo direta e executada por
fisioterapeuta experiente detectou-se no grupo DMD 97 das crianccedilas apresentam algum
tipo de deformidades no toacuterax sendo as mais evidentes o abaulamento agrave direita (46) e o
toacuterax em tonel (23) Neste grupo 57 das crianccedilas apresentaram deformidades
anatocircmicas de toacuterax relacionadas com a coluna vertebral sendo que destas 46
apresentavam escoliose agrave direita 10 agrave esquerda e 1 com escoliose em S Est as alteraccedilotildees
dificultaram mas natildeo impediram a coleta de dados
No grupo S natildeo foi encontrada deformidade de toacuterax
42 Anaacutelise de confiabilidade
Foi pesquisada a confiabilidade interavaliador (reprodutibilidade) e intra-avaliador
(repetibilidade) da toracometria (axial e xifoacuteidea) e a observaccedilatildeo seguida de registro de
presenccedila de compensaccedilotildees de movimentos respiratoacuterios forccedilados das crianccedilas dos grupos
DMD e S Conforme mostrado na Tabela 2 (no final deste item) todas as medidas
pesquisadas para ambos os grupos apresentaram uma excelente confiabilidade
demonstrando precisatildeo da coletas de dados para avaliaccedilatildeo da expansibilidade toraacutecica nas
condiccedilotildees propostas
Foram realizadas as medidas de toracometria livre e dirigida em crianccedilas com DMD e em crianccedilas
saudaacuteveis e comparadas Todas as medidas de toracometria apresentaram-se diferentes
significativamente entre os grupos S e DMD dados os respectivos valores de p conforme mostrado na
Tabela 3(no final deste item) O mesmo pode ser afirmado em relaccedilatildeo ao nuacutemero de compensaccedilotildees
posturais realizadas considerando-se cada segmento corporal isoladamente
Os valores da toracometria das crianccedilas portadoras de Duchenne apresentam uma diferenccedila
estatiacutestica entre os valores da medida axial livre e dirigida sendo que a livre apresenta um valor de
expansibilidade toraacutecica maior conforme mostrado na Tabela 4(no final deste item)
Tabela 2 ndash Anaacutelise de repetibilidade (intra-examinador) e e reprodutibilidade (interexaminador)
das medidas de toracometria e compensaccedilotildees nos grupos DMD e S
Anaacutelise de repetibilidade - Grupo DMD
Toracometria
Tipo
1ordm
Avaliaccedilatildeo
2ordm
Avaliaccedilatildeo
ICC Classificaccedilatildeo
Axial
Livre 26plusmn10
25plusmn09
090 Excelente
Axial
Dirigida 18plusmn08
18plusmn09
096 Excelente
Xifoacuteide
Livre
21plusmn11
22plusmn09
095 Excelente
Xifoacuteide
Dirigida 17plusmn09
16plusmn08
090 Excelente
Compensaccedilotildees
por segmento
38plusmn05
38plusmn04
093 093 Excelente
Anaacutelise de repetibilidade - Grupo S
Toracometria Tipo
1ordm
Avaliaccedilatildeo
2ordm
Avaliaccedilatildeo
ICC Classificaccedilatildeo
Axial Livre 51plusmn09 51plusmn08 099 Excelente
Axial Dirigida 38plusmn09 38plusmn09 100 Excelente
Xifoacuteide Livre 47plusmn09 46plusmn08 098 Excelente
Xifoacuteide Dirigida 36plusmn08
36plusmn08
100
Excelente
Compensaccedilotildees
por segmento
12plusmn05
13plusmn02
096
Excelente
Anaacutelise de reprodutibilidade - Grupo DMD
Toracometria
Avaliador
1
Avaliador 2 ICC Classificaccedilatildeo P-valor
Axial Livre
26plusmn10 24plusmn09 090 Excelente 0757
Axial Dirigida
18plusmn08 20plusmn04 091 Excelente 0566
Xifoacuteide Livre
21plusmn11 22plusmn08 090 Excelente 0659
Xifoacuteide Dirigida 17plusmn09 19plusmn08 090 Excelente 0622
Compensaccedilotildees por
segmento
38plusmn05
37plusmn08
090 Excelente 0793
Tabela 2 ndash continuidade
Anaacutelise de reprodutibilidade - Grupo S
Toracometria
Avaliador
1
Avaliador 2 ICC Classificaccedilatildeo P-valor
Axial Livre
52plusmn08 52plusmn08 100 Excelente 0841
Axial Dirigida
45plusmn07 46plusmn08 098 Excelente 0568
Xifoacuteide Livre
46plusmn08 46plusmn08 100 Excelente 0777
Xifoacuteide Dirigida
43plusmn08 45plusmn08 097 Excelente 0849
Compensaccedilotildees
por segmento
12plusmn05 12plusmn09 094 Excelente 0901
P lt 005 diferenccedila estatiacutestica entre as variaacuteveis
Tabela 3 - Tabela demonstrativa da comparaccedilatildeo entre as medidas de toracometrias de crianccedilas
normais e portadoras de distrofia muscular de Duchenne
Toracometria Duchenne Normal F P-valor
Axial Livre (cm) 26plusmn10 57plusmn16 14 lt0001
Xifoacuteide Livre (cm) 21plusmn11 54plusmn16 lt0001
Axial Dirigida (cm) 18plusmn08 45plusmn11 004 lt0001
Xifoacuteide Dirigida (cm) 17plusmn09 44plusmn15 lt0001
P lt 005 diferenccedila estatiacutestica entre as variaacuteveis
Tabela 4 ndash Tabela demonstrativa da repetibilidade das medidas de toacuterax (intra-examinador) -
Crianccedilas com DMD
Toracometria Tipo 1 Avaliaccedilatildeo 2 Avaliaccedilatildeo P-valor
Axial
Livre 26plusmn10 25plusmn09 lt0001
Axial
Dirigida 18plusmn08 18plusmn09 lt0001
Xifoacuteide
Livre 21plusmn11 22plusmn09 lt0001
Xifoacuteide
Dirigida 38plusmn05 38plusmn04 lt0001
P lt 005 diferenccedila estatiacutestica entre as variaacuteveis
43 Movimentos compensatoacuterios (descriccedilatildeo qualitativa)
A comparaccedilatildeo entre o nuacutemero de compensaccedilotildees posturais apresentadas pelas crianccedilas foi
significativamente maior no grupo DMD com plt0001
Durante a toracometria livre foi possiacutevel observar que no grupo DMD 13 participantes realizaram
compensaccedilotildees de ombro com movimentos de elevaccedilatildeo e rotaccedilatildeo lateral seguida de depressatildeo e
rotaccedilatildeo medial extensatildeo seguida de flexatildeo da cabeccedila anteriorizaccedilatildeo com extensatildeo do tronco seguida
de retorno agrave posiccedilatildeo inicial sendo que 5 participantes utilizaram inclusive um leve suporte das matildeos
como alavanca para deslocamento de tronco Outros 17 participantes utilizaram movimentos
compensatoacuterios menos impactantes associando movimentos anteriorizaccedilatildeo com extensatildeo seguida de
retorno agrave posiccedilatildeo inicial do tronco associados com flexatildeo e extensatildeo de cabeccedila
No grupo S 12 participantes realizaram compensaccedilatildeo com movimentos de flexatildeo e extensatildeo
de cabeccedila 4 crianccedilas realizaram anteriorizaccedilatildeo e retorno agrave posiccedilatildeo inicial do tronco e 8 meninos
realizaram compensaccedilotildees com elevaccedilatildeo e depressatildeo de ombros 6 participantes realizaram
movimentos associados de elevaccedilatildeo e depressatildeo de ombros com flexatildeo e extensatildeo de cabeccedila Todas as
crianccedilas do grupo S realizaram compensaccedilotildees mas com movimentos mais suaves e de menor
amplitude e com nuacutemero menor de estruturas mobilizadas que as crianccedilas do grupo DMD
5 Discussatildeo
Na avaliaccedilatildeo e durante as intervenccedilotildees fisioterapecircuticas em diferentes patologias
respiratoacuterias a mensuraccedilatildeo da amplitude de movimento toraacutecico tem sido utilizada por ser um meacutetodo
barato faacutecil de aprender e aplicar apropriado para cliacutenica Mesmo quando o pulmatildeo natildeo estaacute
diretamente envolvido como por exemplo nas cirurgias de laparotomia as alteraccedilotildees pulmonares
podem ocorrer e a teacutecnica de toracometria pode ser utilizada para gerar indicadores dos bloqueios da
mobilidade toraacutecica decorrentes da intervenccedilatildeo171819
A toracometria mesmo sendo uma teacutecnica
limitada quando usada de forma criteriosa pode fornecer ao fisioterapeuta dados do estado da
funcionalidade da caixa toraacutecica1920
A avaliaccedilatildeo respiratoacuteria de crianccedilas portadoras de Duchenne gera dados fundamentais na
tomada de decisatildeo cliacutenica especialmente na rotina do fisioterapeuta que pode se beneficiar do exame
de toracometria
Um estudo com pacientes asmaacuteticos submetidos agrave manipulaccedilatildeo osteopaacutetica demonstrou a
eficaacutecia do tratamento por meio da avaliaccedilatildeo por toracometria2021
Em crianccedilas com fibrose ciacutestica
submetidas a fisioterapia22
o estado funcional pulmonar esteve indiretamente refletido na
expansibilidade toraacutecica que foi obtida por toracometria
Em pessoas saudaacuteveis a eficaacutecia e reprodutibilidade da avaliaccedilatildeo da expansibilidade toraacutecica
por toracometria utilizando fita meacutetrica mostrou ser um meacutetodo altamente reprodutiacutevel e com boa
confiabilidade10
No presente estudo todas as medidas de toracometria em ambas as anaacutelises
(reprodutibilidade e repetibilidade) apresentaram excelente confiabilidade demonstrando uma
precisatildeo dessa medida para avaliaccedilatildeo da expansibilidade toraacutecica tambeacutem em crianccedilas inclusive nas
crianccedilas com DMD Estes achados facilitam a compreensatildeo de resultados semelhantes quando
avaliamos crianccedilas mesmo estas tendo deformidades toraacutecicas
Juntamente com a fraqueza simultacircnea progressiva dos muacutesculos respiratoacuterios ocorre uma
insuficiecircncia pulmonar restritiva por alteraccedilatildeo postural alterando a expansibilidade pulmonar A
maioria dos pacientes com DMD desenvolvem uma escoliose progressiva quando eles deixam de
deambular e passam a fazer uso da cadeira de rodas Nesta fase tambeacutem desenvolvem ou acentuam as
deformidades toraacutecicas e peacutelvicas2324
Na caracterizaccedilatildeo e avaliaccedilatildeo postural dos nossos participantes
encontramos alteraccedilotildees posturais sendo que 46 apresentavam escoliose com concavidade agrave direita
10 a esquerda e 1 em ldquoSrdquo
Em estudo longitudinal25
que avaliou por observaccedilatildeo direta a postura a correlaccedilatildeo entre
deformidades toraacutecicas e alteraccedilotildees pulmonares a diminuiccedilatildeo da capacidade vital esteve ligada com
piora da deformidade toraacutecica As deformidades e sua associaccedilatildeo com a fraqueza muscular na DMD
devem ser pesquisadas e acompanhada durante evoluccedilatildeo da doenccedila24
Estas alteraccedilotildees progressivas posturais e motoras podem levar essas crianccedilas a construiacuterem
estrateacutegias adaptativas para alcanccedilarem o movimento desejado Em um estudo para avaliar funccedilatildeo
bimanual em crianccedilas com Duchenne26
os autores encontraram que em consequecircncia da fraqueza
muscular caracteriacutestica da doenccedila essas crianccedilas encontram ajustes antecipatoacuterios posturais para
completarem suas funccedilotildees
A fraqueza da musculatura respiratoacuteria altera os volumes pulmonares dificultando a expansatildeo
pulmonar ateacute sua capacidade total25
Aleacutem da dificuldade para gerar volume pulmonar esta perda
associada agrave fraqueza muscular tambeacutem leva agrave uma dificuldade para gerar mecanismos de defesa
como a tosse2728
As alteraccedilotildees progressivas respiratoacuterias tambeacutem podem levar essas crianccedilas a gerar
adaptaccedilotildees ventilatoacuterias e a ajustarem a cinemaacutetica respiratoacuteria com o agravamento da doenccedila como
adotar predominantemente um padratildeo respiratoacuterio abdominal2930
O presente estudo propocircs uma expansatildeo na execuccedilatildeo da teacutecnica de toracometria utilizando-a
de duas formas a toracometria livre e a dirigida que poderiam fornecer indicadores das compensaccedilotildees
posturais facilitadoras da respiraccedilatildeo nas crianccedilas portadoras de DMD Foram encontradas diferenccedilas
significativas em todas as medidas de toracometria entre os grupos de crianccedilas saudaacuteveis e com DMD
sendo este uacuteltimo grupo caracterizado por medidas menores Quando analisados os valores de
expansibilidade toraacutecica somente no grupo DMD e encontramos um valor maior quando foram
permitidas compensaccedilotildees na toracometria livre em relaccedilatildeo agrave toracometria dirigida
Para alcanccedilar maior expansibilidade toraacutecica essas crianccedilas realizaram na toracometria livre
compensaccedilotildees como movimentaccedilatildeo de cabeccedila associada ao ombro e estas associadas agrave movimentaccedilatildeo
de toraacutecica e lombar Portanto assim como para funccedilotildees motoras essas crianccedilas criam estrateacutegias
compensatoacuterias tambeacutem para melhora da funccedilatildeo respiratoacuteria sendo beneacuteficas visto que assim elas satildeo
capazes de aumentar sua expansibilidade toraacutecica
O limite deste trabalho estaacute principalmente na impossibilidade de graduar as compensaccedilotildees
realizadas durante a cirtometria livre Propotildee-se o uso de marcadores nas regiotildees de saliecircncias
proeminecircncias oacutesseas (ou pontos anatocircmicos preacute-definidos) a fim de se obter referencias que possam
gerar dados de angulaccedilatildeo dos deslocamentos em na anaacutelise cinemaacutetica permitindo gerar dados
mensuraacuteveis comparaacuteveis e permanentes uma vez que as imagens geram um banco de dados com
filmagens
6 Conclusotildees
O meacutetodo de avaliaccedilatildeo testado - toracometria expandida livre e dirigida com observaccedilatildeo de
movimentos compensatoacuterios - apresentou replicabilidade e reprodutibilidade excelentes
Encontrou-se diferenccedila significativa nas medidas obtidas por meio das duas rotinas de
mensuraccedilatildeo propostas que geraram informaccedilotildees complementares na avaliaccedilatildeo respiratoacuteria destes
pacientes
Foi possiacutevel observar que a realizaccedilatildeo de movimentos compensatoacuterios eacute comum durante a
inspiraccedilatildeo seguida de expiraccedilatildeo forccediladas e estas compensaccedilotildees envolvem um nuacutemero maior de
seguimentos no grupo DMD
Sugere-se a utilizaccedilatildeo do meacutetodo de toracometria livre e dirigida em rotinas de avaliaccedilatildeo
pulmonar de crianccedilas com distrofia muscular de Duchenne ou doenccedilas similares a exemplo da
distrofia muscular de Becker
ANEXO I
HOSPITAL DAS CLIacuteNICAS
DA FACULDADE DE MEDICINA DA UNIVERSIDADE DE SAtildeO
PAULO
CAIXA POSTAL 8091 ndash SAtildeO PAULO - BRASIL
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
(Instruccedilotildees para preenchimento no verso)
_____________________________________________________________________
I - DADOS DE IDENTIFICACcedilAtildeO DO SUJEITO DA PESQUISA OU RESPONSAacuteVEL LEGAL
1 NOME DO PACIENTE
DOCUMENTO DE IDENTIDADE Nordm SEXO M Ž F Ž
DATA NASCIMENTO
ENDERECcedilO Nordm APTO
BAIRRO CIDADE
CEP TELEFONE DDD ()
2RESPONSAacuteVEL LEGAL
NATUREZA (grau de parentesco tutor curador etc)
DOCUMENTO DE IDENTIDADE SEXO M Ž F Ž
DATA NASCIMENTO
ENDERECcedilO Nordm APTO
BAIRRO CIDADE
CEP TELEFONE DDD ()
______________________________________________________________
II - DADOS SOBRE A PESQUISA CIENTIacuteFICA
1 TIacuteTULO DO PROTOCOLO DE PESQUISA
PESQUISADOR
CARGOFUNCcedilAtildeO
INSCRICcedilAtildeO CONSELHO REGIONAL Nordm
UNIDADE DO HCFMUSP
3 AVALIACcedilAtildeO DO RISCO DA PESQUISA SEM RISCO
(probabilidade de que o indiviacuteduo sofra algum dano como consequecircncia imediata ou tardia do estudo)
4DURACcedilAtildeO DA PESQUISA
III - REGISTRO DAS EXPLICACcedilOtildeES DO PESQUISADOR AO PACIENTE OU SEU
REPRESENTANTE LEGAL SOBRE A PESQUISA CONSIGNANDO
1 justificativa e os objetivos da pesquisa
2 procedimentos que seratildeo utilizados e propoacutesitos incluindo a identificaccedilatildeo dos procedimentos que satildeo
experimentais
3 desconfortos e riscos esperados
4 benefiacutecios que poderatildeo ser obtidos
5 procedimentos alternativos que possam ser vantajosos para o indiviacuteduo
_______________________________________________________________
IV - ESCLARECIMENTOS DADOS PELO PESQUISADOR SOBRE GARANTIAS DO SUJEITO
DA PESQUISA CONSIGNANDO
1 acesso a qualquer tempo agraves informaccedilotildees sobre procedimentos riscos e benefiacutecios relacionados agrave
pesquisa inclusive para dirimir eventuais duacutevidas
2 liberdade de retirar seu consentimento a qualquer momento e de deixar de participar do estudo sem que
isto traga prejuiacutezo agrave continuidade da assistecircncia
3 salvaguarda da confidencialidade sigilo e privacidade
4 disponibilidade de assistecircncia no HCFMUSP por eventuais danos agrave sauacutede decorrentes da pesquisa
5 viabilidade de indenizaccedilatildeo por eventuais danos agrave sauacutede decorrentes da pesquisa
______________________________________________________________
V INFORMACcedilOtildeES DE NOMES ENDERECcedilOS E TELEFONES DOS RESPONSAacuteVEIS PELO
ACOMPANHAMENTO DA PESQUISA PARA CONTATO EM CASO DE
INTERCORREcircNCIAS CLIacuteNICAS E REACcedilOtildeES ADVERSAS
______________________________________________________________
VI OBSERVACcedilOtildeES COMPLEMENTARES
_______________________________________________________________
VII - CONSENTIMENTO POacuteS-ESCLARECIDO
Declaro que apoacutes convenientemente esclarecido pelo pesquisador e ter entendido o que me foi explicado
consinto em participar do presente Protocolo de Pesquisa
Satildeo Paulo de de 20
__________________________________________
assinatura do sujeito da pesquisa ou responsaacutevel legal assinatura do pesquisador
(carimbo ou nome
Legiacutevel)
ANEXO II
Ficha de Avaliaccedilatildeo
Nome Idade
DN Peso Altura
DMD ( ) Normais ( )
Medida Medida
Cirtometria Inicialfinal Inicialfinal
1 Medida Livre Delta Dirigida Delta
Axilar
Xifoide
2 Medida Livre Dirigida
Axilar
Xifoide
3 Medida Livre Dirigida
Axilar
Xifoide
Avaliador
Data
ANEXO III
FICHA PARA AVALIACcedilAtildeO DOS INDIVIDUOS FILMADOS
Nuacutemero ______________________
POSTURA
CABECcedilA Deslocamento anterior sem deslocamento
Flexatildeo deslocamento posterior
Extensatildeo deslocamento vertical
OMBRO Anteriorizaccedilatildeo elevaccedilatildeo
Posteriorizaccedilatildeo depressatildeo
Rotaccedilatildeo interna rotaccedilatildeo externa
Sem movimentaccedilatildeo
TRONCO Deslocamento anterior
Deslocamento posterior
Flete
Sem movimentaccedilatildeo
Estende
ANEXO IV
Aprovaccedilatildeo comissatildeo eacutetica
APROVACcedilAtildeO
A Comissatildeo de Eacutetica para Anaacutelise de Projetos de Pesquisa - CAPPesq da
Diretoria Cliacutenica do Hospital das Cliacutenicas e da Faculdade de Medicina da Universidade de Satildeo Paulo
em sessatildeo de 15072009 APROVOU o Protocolo de Pesquisa nordm 068509 intitulado
CIRTOMETRIA TORAacuteCICA EM CRIANCcedilAS COM DISTROFIA MUSCULAR DE
DUCHENNE ndash REFINAMENTO DE METODOLOGIA DE AVALIACcedilAtildeO apresentado pelo
Departamento de FISIOTERAPIA FONOAUDIOLOGIA E TERAPIA OCUPACIONAL
inclusive o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido
Cabe ao pesquisador elaborar e apresentar agrave CAPPesq os relatoacuterios parciais e
final sobre a pesquisa (Resoluccedilatildeo do Conselho Nacional de Sauacutede nordm 196 de 10101996 inciso IX2
letra c)
Pesquisador (a) Responsaacutevel Faacutetima Aparecida Caromano
Pesquisador (a) Executante Agenor Garcia Junior
CAPPesq 16 de Julho de 2009
PROF DR CLAUDIO LEONE
Vice - Presidente da Comissatildeo de Eacutetica para Anaacutelise
de Projetos de Pesquisa
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dificultaram mas natildeo impediram a coleta de dados
No grupo S natildeo foi encontrada deformidade de toacuterax
42 Anaacutelise de confiabilidade
Foi pesquisada a confiabilidade interavaliador (reprodutibilidade) e intra-avaliador
(repetibilidade) da toracometria (axial e xifoacuteidea) e a observaccedilatildeo seguida de registro de
presenccedila de compensaccedilotildees de movimentos respiratoacuterios forccedilados das crianccedilas dos grupos
DMD e S Conforme mostrado na Tabela 2 (no final deste item) todas as medidas
pesquisadas para ambos os grupos apresentaram uma excelente confiabilidade
demonstrando precisatildeo da coletas de dados para avaliaccedilatildeo da expansibilidade toraacutecica nas
condiccedilotildees propostas
Foram realizadas as medidas de toracometria livre e dirigida em crianccedilas com DMD e em crianccedilas
saudaacuteveis e comparadas Todas as medidas de toracometria apresentaram-se diferentes
significativamente entre os grupos S e DMD dados os respectivos valores de p conforme mostrado na
Tabela 3(no final deste item) O mesmo pode ser afirmado em relaccedilatildeo ao nuacutemero de compensaccedilotildees
posturais realizadas considerando-se cada segmento corporal isoladamente
Os valores da toracometria das crianccedilas portadoras de Duchenne apresentam uma diferenccedila
estatiacutestica entre os valores da medida axial livre e dirigida sendo que a livre apresenta um valor de
expansibilidade toraacutecica maior conforme mostrado na Tabela 4(no final deste item)
Tabela 2 ndash Anaacutelise de repetibilidade (intra-examinador) e e reprodutibilidade (interexaminador)
das medidas de toracometria e compensaccedilotildees nos grupos DMD e S
Anaacutelise de repetibilidade - Grupo DMD
Toracometria
Tipo
1ordm
Avaliaccedilatildeo
2ordm
Avaliaccedilatildeo
ICC Classificaccedilatildeo
Axial
Livre 26plusmn10
25plusmn09
090 Excelente
Axial
Dirigida 18plusmn08
18plusmn09
096 Excelente
Xifoacuteide
Livre
21plusmn11
22plusmn09
095 Excelente
Xifoacuteide
Dirigida 17plusmn09
16plusmn08
090 Excelente
Compensaccedilotildees
por segmento
38plusmn05
38plusmn04
093 093 Excelente
Anaacutelise de repetibilidade - Grupo S
Toracometria Tipo
1ordm
Avaliaccedilatildeo
2ordm
Avaliaccedilatildeo
ICC Classificaccedilatildeo
Axial Livre 51plusmn09 51plusmn08 099 Excelente
Axial Dirigida 38plusmn09 38plusmn09 100 Excelente
Xifoacuteide Livre 47plusmn09 46plusmn08 098 Excelente
Xifoacuteide Dirigida 36plusmn08
36plusmn08
100
Excelente
Compensaccedilotildees
por segmento
12plusmn05
13plusmn02
096
Excelente
Anaacutelise de reprodutibilidade - Grupo DMD
Toracometria
Avaliador
1
Avaliador 2 ICC Classificaccedilatildeo P-valor
Axial Livre
26plusmn10 24plusmn09 090 Excelente 0757
Axial Dirigida
18plusmn08 20plusmn04 091 Excelente 0566
Xifoacuteide Livre
21plusmn11 22plusmn08 090 Excelente 0659
Xifoacuteide Dirigida 17plusmn09 19plusmn08 090 Excelente 0622
Compensaccedilotildees por
segmento
38plusmn05
37plusmn08
090 Excelente 0793
Tabela 2 ndash continuidade
Anaacutelise de reprodutibilidade - Grupo S
Toracometria
Avaliador
1
Avaliador 2 ICC Classificaccedilatildeo P-valor
Axial Livre
52plusmn08 52plusmn08 100 Excelente 0841
Axial Dirigida
45plusmn07 46plusmn08 098 Excelente 0568
Xifoacuteide Livre
46plusmn08 46plusmn08 100 Excelente 0777
Xifoacuteide Dirigida
43plusmn08 45plusmn08 097 Excelente 0849
Compensaccedilotildees
por segmento
12plusmn05 12plusmn09 094 Excelente 0901
P lt 005 diferenccedila estatiacutestica entre as variaacuteveis
Tabela 3 - Tabela demonstrativa da comparaccedilatildeo entre as medidas de toracometrias de crianccedilas
normais e portadoras de distrofia muscular de Duchenne
Toracometria Duchenne Normal F P-valor
Axial Livre (cm) 26plusmn10 57plusmn16 14 lt0001
Xifoacuteide Livre (cm) 21plusmn11 54plusmn16 lt0001
Axial Dirigida (cm) 18plusmn08 45plusmn11 004 lt0001
Xifoacuteide Dirigida (cm) 17plusmn09 44plusmn15 lt0001
P lt 005 diferenccedila estatiacutestica entre as variaacuteveis
Tabela 4 ndash Tabela demonstrativa da repetibilidade das medidas de toacuterax (intra-examinador) -
Crianccedilas com DMD
Toracometria Tipo 1 Avaliaccedilatildeo 2 Avaliaccedilatildeo P-valor
Axial
Livre 26plusmn10 25plusmn09 lt0001
Axial
Dirigida 18plusmn08 18plusmn09 lt0001
Xifoacuteide
Livre 21plusmn11 22plusmn09 lt0001
Xifoacuteide
Dirigida 38plusmn05 38plusmn04 lt0001
P lt 005 diferenccedila estatiacutestica entre as variaacuteveis
43 Movimentos compensatoacuterios (descriccedilatildeo qualitativa)
A comparaccedilatildeo entre o nuacutemero de compensaccedilotildees posturais apresentadas pelas crianccedilas foi
significativamente maior no grupo DMD com plt0001
Durante a toracometria livre foi possiacutevel observar que no grupo DMD 13 participantes realizaram
compensaccedilotildees de ombro com movimentos de elevaccedilatildeo e rotaccedilatildeo lateral seguida de depressatildeo e
rotaccedilatildeo medial extensatildeo seguida de flexatildeo da cabeccedila anteriorizaccedilatildeo com extensatildeo do tronco seguida
de retorno agrave posiccedilatildeo inicial sendo que 5 participantes utilizaram inclusive um leve suporte das matildeos
como alavanca para deslocamento de tronco Outros 17 participantes utilizaram movimentos
compensatoacuterios menos impactantes associando movimentos anteriorizaccedilatildeo com extensatildeo seguida de
retorno agrave posiccedilatildeo inicial do tronco associados com flexatildeo e extensatildeo de cabeccedila
No grupo S 12 participantes realizaram compensaccedilatildeo com movimentos de flexatildeo e extensatildeo
de cabeccedila 4 crianccedilas realizaram anteriorizaccedilatildeo e retorno agrave posiccedilatildeo inicial do tronco e 8 meninos
realizaram compensaccedilotildees com elevaccedilatildeo e depressatildeo de ombros 6 participantes realizaram
movimentos associados de elevaccedilatildeo e depressatildeo de ombros com flexatildeo e extensatildeo de cabeccedila Todas as
crianccedilas do grupo S realizaram compensaccedilotildees mas com movimentos mais suaves e de menor
amplitude e com nuacutemero menor de estruturas mobilizadas que as crianccedilas do grupo DMD
5 Discussatildeo
Na avaliaccedilatildeo e durante as intervenccedilotildees fisioterapecircuticas em diferentes patologias
respiratoacuterias a mensuraccedilatildeo da amplitude de movimento toraacutecico tem sido utilizada por ser um meacutetodo
barato faacutecil de aprender e aplicar apropriado para cliacutenica Mesmo quando o pulmatildeo natildeo estaacute
diretamente envolvido como por exemplo nas cirurgias de laparotomia as alteraccedilotildees pulmonares
podem ocorrer e a teacutecnica de toracometria pode ser utilizada para gerar indicadores dos bloqueios da
mobilidade toraacutecica decorrentes da intervenccedilatildeo171819
A toracometria mesmo sendo uma teacutecnica
limitada quando usada de forma criteriosa pode fornecer ao fisioterapeuta dados do estado da
funcionalidade da caixa toraacutecica1920
A avaliaccedilatildeo respiratoacuteria de crianccedilas portadoras de Duchenne gera dados fundamentais na
tomada de decisatildeo cliacutenica especialmente na rotina do fisioterapeuta que pode se beneficiar do exame
de toracometria
Um estudo com pacientes asmaacuteticos submetidos agrave manipulaccedilatildeo osteopaacutetica demonstrou a
eficaacutecia do tratamento por meio da avaliaccedilatildeo por toracometria2021
Em crianccedilas com fibrose ciacutestica
submetidas a fisioterapia22
o estado funcional pulmonar esteve indiretamente refletido na
expansibilidade toraacutecica que foi obtida por toracometria
Em pessoas saudaacuteveis a eficaacutecia e reprodutibilidade da avaliaccedilatildeo da expansibilidade toraacutecica
por toracometria utilizando fita meacutetrica mostrou ser um meacutetodo altamente reprodutiacutevel e com boa
confiabilidade10
No presente estudo todas as medidas de toracometria em ambas as anaacutelises
(reprodutibilidade e repetibilidade) apresentaram excelente confiabilidade demonstrando uma
precisatildeo dessa medida para avaliaccedilatildeo da expansibilidade toraacutecica tambeacutem em crianccedilas inclusive nas
crianccedilas com DMD Estes achados facilitam a compreensatildeo de resultados semelhantes quando
avaliamos crianccedilas mesmo estas tendo deformidades toraacutecicas
Juntamente com a fraqueza simultacircnea progressiva dos muacutesculos respiratoacuterios ocorre uma
insuficiecircncia pulmonar restritiva por alteraccedilatildeo postural alterando a expansibilidade pulmonar A
maioria dos pacientes com DMD desenvolvem uma escoliose progressiva quando eles deixam de
deambular e passam a fazer uso da cadeira de rodas Nesta fase tambeacutem desenvolvem ou acentuam as
deformidades toraacutecicas e peacutelvicas2324
Na caracterizaccedilatildeo e avaliaccedilatildeo postural dos nossos participantes
encontramos alteraccedilotildees posturais sendo que 46 apresentavam escoliose com concavidade agrave direita
10 a esquerda e 1 em ldquoSrdquo
Em estudo longitudinal25
que avaliou por observaccedilatildeo direta a postura a correlaccedilatildeo entre
deformidades toraacutecicas e alteraccedilotildees pulmonares a diminuiccedilatildeo da capacidade vital esteve ligada com
piora da deformidade toraacutecica As deformidades e sua associaccedilatildeo com a fraqueza muscular na DMD
devem ser pesquisadas e acompanhada durante evoluccedilatildeo da doenccedila24
Estas alteraccedilotildees progressivas posturais e motoras podem levar essas crianccedilas a construiacuterem
estrateacutegias adaptativas para alcanccedilarem o movimento desejado Em um estudo para avaliar funccedilatildeo
bimanual em crianccedilas com Duchenne26
os autores encontraram que em consequecircncia da fraqueza
muscular caracteriacutestica da doenccedila essas crianccedilas encontram ajustes antecipatoacuterios posturais para
completarem suas funccedilotildees
A fraqueza da musculatura respiratoacuteria altera os volumes pulmonares dificultando a expansatildeo
pulmonar ateacute sua capacidade total25
Aleacutem da dificuldade para gerar volume pulmonar esta perda
associada agrave fraqueza muscular tambeacutem leva agrave uma dificuldade para gerar mecanismos de defesa
como a tosse2728
As alteraccedilotildees progressivas respiratoacuterias tambeacutem podem levar essas crianccedilas a gerar
adaptaccedilotildees ventilatoacuterias e a ajustarem a cinemaacutetica respiratoacuteria com o agravamento da doenccedila como
adotar predominantemente um padratildeo respiratoacuterio abdominal2930
O presente estudo propocircs uma expansatildeo na execuccedilatildeo da teacutecnica de toracometria utilizando-a
de duas formas a toracometria livre e a dirigida que poderiam fornecer indicadores das compensaccedilotildees
posturais facilitadoras da respiraccedilatildeo nas crianccedilas portadoras de DMD Foram encontradas diferenccedilas
significativas em todas as medidas de toracometria entre os grupos de crianccedilas saudaacuteveis e com DMD
sendo este uacuteltimo grupo caracterizado por medidas menores Quando analisados os valores de
expansibilidade toraacutecica somente no grupo DMD e encontramos um valor maior quando foram
permitidas compensaccedilotildees na toracometria livre em relaccedilatildeo agrave toracometria dirigida
Para alcanccedilar maior expansibilidade toraacutecica essas crianccedilas realizaram na toracometria livre
compensaccedilotildees como movimentaccedilatildeo de cabeccedila associada ao ombro e estas associadas agrave movimentaccedilatildeo
de toraacutecica e lombar Portanto assim como para funccedilotildees motoras essas crianccedilas criam estrateacutegias
compensatoacuterias tambeacutem para melhora da funccedilatildeo respiratoacuteria sendo beneacuteficas visto que assim elas satildeo
capazes de aumentar sua expansibilidade toraacutecica
O limite deste trabalho estaacute principalmente na impossibilidade de graduar as compensaccedilotildees
realizadas durante a cirtometria livre Propotildee-se o uso de marcadores nas regiotildees de saliecircncias
proeminecircncias oacutesseas (ou pontos anatocircmicos preacute-definidos) a fim de se obter referencias que possam
gerar dados de angulaccedilatildeo dos deslocamentos em na anaacutelise cinemaacutetica permitindo gerar dados
mensuraacuteveis comparaacuteveis e permanentes uma vez que as imagens geram um banco de dados com
filmagens
6 Conclusotildees
O meacutetodo de avaliaccedilatildeo testado - toracometria expandida livre e dirigida com observaccedilatildeo de
movimentos compensatoacuterios - apresentou replicabilidade e reprodutibilidade excelentes
Encontrou-se diferenccedila significativa nas medidas obtidas por meio das duas rotinas de
mensuraccedilatildeo propostas que geraram informaccedilotildees complementares na avaliaccedilatildeo respiratoacuteria destes
pacientes
Foi possiacutevel observar que a realizaccedilatildeo de movimentos compensatoacuterios eacute comum durante a
inspiraccedilatildeo seguida de expiraccedilatildeo forccediladas e estas compensaccedilotildees envolvem um nuacutemero maior de
seguimentos no grupo DMD
Sugere-se a utilizaccedilatildeo do meacutetodo de toracometria livre e dirigida em rotinas de avaliaccedilatildeo
pulmonar de crianccedilas com distrofia muscular de Duchenne ou doenccedilas similares a exemplo da
distrofia muscular de Becker
ANEXO I
HOSPITAL DAS CLIacuteNICAS
DA FACULDADE DE MEDICINA DA UNIVERSIDADE DE SAtildeO
PAULO
CAIXA POSTAL 8091 ndash SAtildeO PAULO - BRASIL
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
(Instruccedilotildees para preenchimento no verso)
_____________________________________________________________________
I - DADOS DE IDENTIFICACcedilAtildeO DO SUJEITO DA PESQUISA OU RESPONSAacuteVEL LEGAL
1 NOME DO PACIENTE
DOCUMENTO DE IDENTIDADE Nordm SEXO M Ž F Ž
DATA NASCIMENTO
ENDERECcedilO Nordm APTO
BAIRRO CIDADE
CEP TELEFONE DDD ()
2RESPONSAacuteVEL LEGAL
NATUREZA (grau de parentesco tutor curador etc)
DOCUMENTO DE IDENTIDADE SEXO M Ž F Ž
DATA NASCIMENTO
ENDERECcedilO Nordm APTO
BAIRRO CIDADE
CEP TELEFONE DDD ()
______________________________________________________________
II - DADOS SOBRE A PESQUISA CIENTIacuteFICA
1 TIacuteTULO DO PROTOCOLO DE PESQUISA
PESQUISADOR
CARGOFUNCcedilAtildeO
INSCRICcedilAtildeO CONSELHO REGIONAL Nordm
UNIDADE DO HCFMUSP
3 AVALIACcedilAtildeO DO RISCO DA PESQUISA SEM RISCO
(probabilidade de que o indiviacuteduo sofra algum dano como consequecircncia imediata ou tardia do estudo)
4DURACcedilAtildeO DA PESQUISA
III - REGISTRO DAS EXPLICACcedilOtildeES DO PESQUISADOR AO PACIENTE OU SEU
REPRESENTANTE LEGAL SOBRE A PESQUISA CONSIGNANDO
1 justificativa e os objetivos da pesquisa
2 procedimentos que seratildeo utilizados e propoacutesitos incluindo a identificaccedilatildeo dos procedimentos que satildeo
experimentais
3 desconfortos e riscos esperados
4 benefiacutecios que poderatildeo ser obtidos
5 procedimentos alternativos que possam ser vantajosos para o indiviacuteduo
_______________________________________________________________
IV - ESCLARECIMENTOS DADOS PELO PESQUISADOR SOBRE GARANTIAS DO SUJEITO
DA PESQUISA CONSIGNANDO
1 acesso a qualquer tempo agraves informaccedilotildees sobre procedimentos riscos e benefiacutecios relacionados agrave
pesquisa inclusive para dirimir eventuais duacutevidas
2 liberdade de retirar seu consentimento a qualquer momento e de deixar de participar do estudo sem que
isto traga prejuiacutezo agrave continuidade da assistecircncia
3 salvaguarda da confidencialidade sigilo e privacidade
4 disponibilidade de assistecircncia no HCFMUSP por eventuais danos agrave sauacutede decorrentes da pesquisa
5 viabilidade de indenizaccedilatildeo por eventuais danos agrave sauacutede decorrentes da pesquisa
______________________________________________________________
V INFORMACcedilOtildeES DE NOMES ENDERECcedilOS E TELEFONES DOS RESPONSAacuteVEIS PELO
ACOMPANHAMENTO DA PESQUISA PARA CONTATO EM CASO DE
INTERCORREcircNCIAS CLIacuteNICAS E REACcedilOtildeES ADVERSAS
______________________________________________________________
VI OBSERVACcedilOtildeES COMPLEMENTARES
_______________________________________________________________
VII - CONSENTIMENTO POacuteS-ESCLARECIDO
Declaro que apoacutes convenientemente esclarecido pelo pesquisador e ter entendido o que me foi explicado
consinto em participar do presente Protocolo de Pesquisa
Satildeo Paulo de de 20
__________________________________________
assinatura do sujeito da pesquisa ou responsaacutevel legal assinatura do pesquisador
(carimbo ou nome
Legiacutevel)
ANEXO II
Ficha de Avaliaccedilatildeo
Nome Idade
DN Peso Altura
DMD ( ) Normais ( )
Medida Medida
Cirtometria Inicialfinal Inicialfinal
1 Medida Livre Delta Dirigida Delta
Axilar
Xifoide
2 Medida Livre Dirigida
Axilar
Xifoide
3 Medida Livre Dirigida
Axilar
Xifoide
Avaliador
Data
ANEXO III
FICHA PARA AVALIACcedilAtildeO DOS INDIVIDUOS FILMADOS
Nuacutemero ______________________
POSTURA
CABECcedilA Deslocamento anterior sem deslocamento
Flexatildeo deslocamento posterior
Extensatildeo deslocamento vertical
OMBRO Anteriorizaccedilatildeo elevaccedilatildeo
Posteriorizaccedilatildeo depressatildeo
Rotaccedilatildeo interna rotaccedilatildeo externa
Sem movimentaccedilatildeo
TRONCO Deslocamento anterior
Deslocamento posterior
Flete
Sem movimentaccedilatildeo
Estende
ANEXO IV
Aprovaccedilatildeo comissatildeo eacutetica
APROVACcedilAtildeO
A Comissatildeo de Eacutetica para Anaacutelise de Projetos de Pesquisa - CAPPesq da
Diretoria Cliacutenica do Hospital das Cliacutenicas e da Faculdade de Medicina da Universidade de Satildeo Paulo
em sessatildeo de 15072009 APROVOU o Protocolo de Pesquisa nordm 068509 intitulado
CIRTOMETRIA TORAacuteCICA EM CRIANCcedilAS COM DISTROFIA MUSCULAR DE
DUCHENNE ndash REFINAMENTO DE METODOLOGIA DE AVALIACcedilAtildeO apresentado pelo
Departamento de FISIOTERAPIA FONOAUDIOLOGIA E TERAPIA OCUPACIONAL
inclusive o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido
Cabe ao pesquisador elaborar e apresentar agrave CAPPesq os relatoacuterios parciais e
final sobre a pesquisa (Resoluccedilatildeo do Conselho Nacional de Sauacutede nordm 196 de 10101996 inciso IX2
letra c)
Pesquisador (a) Responsaacutevel Faacutetima Aparecida Caromano
Pesquisador (a) Executante Agenor Garcia Junior
CAPPesq 16 de Julho de 2009
PROF DR CLAUDIO LEONE
Vice - Presidente da Comissatildeo de Eacutetica para Anaacutelise
de Projetos de Pesquisa
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Tabela 2 ndash Anaacutelise de repetibilidade (intra-examinador) e e reprodutibilidade (interexaminador)
das medidas de toracometria e compensaccedilotildees nos grupos DMD e S
Anaacutelise de repetibilidade - Grupo DMD
Toracometria
Tipo
1ordm
Avaliaccedilatildeo
2ordm
Avaliaccedilatildeo
ICC Classificaccedilatildeo
Axial
Livre 26plusmn10
25plusmn09
090 Excelente
Axial
Dirigida 18plusmn08
18plusmn09
096 Excelente
Xifoacuteide
Livre
21plusmn11
22plusmn09
095 Excelente
Xifoacuteide
Dirigida 17plusmn09
16plusmn08
090 Excelente
Compensaccedilotildees
por segmento
38plusmn05
38plusmn04
093 093 Excelente
Anaacutelise de repetibilidade - Grupo S
Toracometria Tipo
1ordm
Avaliaccedilatildeo
2ordm
Avaliaccedilatildeo
ICC Classificaccedilatildeo
Axial Livre 51plusmn09 51plusmn08 099 Excelente
Axial Dirigida 38plusmn09 38plusmn09 100 Excelente
Xifoacuteide Livre 47plusmn09 46plusmn08 098 Excelente
Xifoacuteide Dirigida 36plusmn08
36plusmn08
100
Excelente
Compensaccedilotildees
por segmento
12plusmn05
13plusmn02
096
Excelente
Anaacutelise de reprodutibilidade - Grupo DMD
Toracometria
Avaliador
1
Avaliador 2 ICC Classificaccedilatildeo P-valor
Axial Livre
26plusmn10 24plusmn09 090 Excelente 0757
Axial Dirigida
18plusmn08 20plusmn04 091 Excelente 0566
Xifoacuteide Livre
21plusmn11 22plusmn08 090 Excelente 0659
Xifoacuteide Dirigida 17plusmn09 19plusmn08 090 Excelente 0622
Compensaccedilotildees por
segmento
38plusmn05
37plusmn08
090 Excelente 0793
Tabela 2 ndash continuidade
Anaacutelise de reprodutibilidade - Grupo S
Toracometria
Avaliador
1
Avaliador 2 ICC Classificaccedilatildeo P-valor
Axial Livre
52plusmn08 52plusmn08 100 Excelente 0841
Axial Dirigida
45plusmn07 46plusmn08 098 Excelente 0568
Xifoacuteide Livre
46plusmn08 46plusmn08 100 Excelente 0777
Xifoacuteide Dirigida
43plusmn08 45plusmn08 097 Excelente 0849
Compensaccedilotildees
por segmento
12plusmn05 12plusmn09 094 Excelente 0901
P lt 005 diferenccedila estatiacutestica entre as variaacuteveis
Tabela 3 - Tabela demonstrativa da comparaccedilatildeo entre as medidas de toracometrias de crianccedilas
normais e portadoras de distrofia muscular de Duchenne
Toracometria Duchenne Normal F P-valor
Axial Livre (cm) 26plusmn10 57plusmn16 14 lt0001
Xifoacuteide Livre (cm) 21plusmn11 54plusmn16 lt0001
Axial Dirigida (cm) 18plusmn08 45plusmn11 004 lt0001
Xifoacuteide Dirigida (cm) 17plusmn09 44plusmn15 lt0001
P lt 005 diferenccedila estatiacutestica entre as variaacuteveis
Tabela 4 ndash Tabela demonstrativa da repetibilidade das medidas de toacuterax (intra-examinador) -
Crianccedilas com DMD
Toracometria Tipo 1 Avaliaccedilatildeo 2 Avaliaccedilatildeo P-valor
Axial
Livre 26plusmn10 25plusmn09 lt0001
Axial
Dirigida 18plusmn08 18plusmn09 lt0001
Xifoacuteide
Livre 21plusmn11 22plusmn09 lt0001
Xifoacuteide
Dirigida 38plusmn05 38plusmn04 lt0001
P lt 005 diferenccedila estatiacutestica entre as variaacuteveis
43 Movimentos compensatoacuterios (descriccedilatildeo qualitativa)
A comparaccedilatildeo entre o nuacutemero de compensaccedilotildees posturais apresentadas pelas crianccedilas foi
significativamente maior no grupo DMD com plt0001
Durante a toracometria livre foi possiacutevel observar que no grupo DMD 13 participantes realizaram
compensaccedilotildees de ombro com movimentos de elevaccedilatildeo e rotaccedilatildeo lateral seguida de depressatildeo e
rotaccedilatildeo medial extensatildeo seguida de flexatildeo da cabeccedila anteriorizaccedilatildeo com extensatildeo do tronco seguida
de retorno agrave posiccedilatildeo inicial sendo que 5 participantes utilizaram inclusive um leve suporte das matildeos
como alavanca para deslocamento de tronco Outros 17 participantes utilizaram movimentos
compensatoacuterios menos impactantes associando movimentos anteriorizaccedilatildeo com extensatildeo seguida de
retorno agrave posiccedilatildeo inicial do tronco associados com flexatildeo e extensatildeo de cabeccedila
No grupo S 12 participantes realizaram compensaccedilatildeo com movimentos de flexatildeo e extensatildeo
de cabeccedila 4 crianccedilas realizaram anteriorizaccedilatildeo e retorno agrave posiccedilatildeo inicial do tronco e 8 meninos
realizaram compensaccedilotildees com elevaccedilatildeo e depressatildeo de ombros 6 participantes realizaram
movimentos associados de elevaccedilatildeo e depressatildeo de ombros com flexatildeo e extensatildeo de cabeccedila Todas as
crianccedilas do grupo S realizaram compensaccedilotildees mas com movimentos mais suaves e de menor
amplitude e com nuacutemero menor de estruturas mobilizadas que as crianccedilas do grupo DMD
5 Discussatildeo
Na avaliaccedilatildeo e durante as intervenccedilotildees fisioterapecircuticas em diferentes patologias
respiratoacuterias a mensuraccedilatildeo da amplitude de movimento toraacutecico tem sido utilizada por ser um meacutetodo
barato faacutecil de aprender e aplicar apropriado para cliacutenica Mesmo quando o pulmatildeo natildeo estaacute
diretamente envolvido como por exemplo nas cirurgias de laparotomia as alteraccedilotildees pulmonares
podem ocorrer e a teacutecnica de toracometria pode ser utilizada para gerar indicadores dos bloqueios da
mobilidade toraacutecica decorrentes da intervenccedilatildeo171819
A toracometria mesmo sendo uma teacutecnica
limitada quando usada de forma criteriosa pode fornecer ao fisioterapeuta dados do estado da
funcionalidade da caixa toraacutecica1920
A avaliaccedilatildeo respiratoacuteria de crianccedilas portadoras de Duchenne gera dados fundamentais na
tomada de decisatildeo cliacutenica especialmente na rotina do fisioterapeuta que pode se beneficiar do exame
de toracometria
Um estudo com pacientes asmaacuteticos submetidos agrave manipulaccedilatildeo osteopaacutetica demonstrou a
eficaacutecia do tratamento por meio da avaliaccedilatildeo por toracometria2021
Em crianccedilas com fibrose ciacutestica
submetidas a fisioterapia22
o estado funcional pulmonar esteve indiretamente refletido na
expansibilidade toraacutecica que foi obtida por toracometria
Em pessoas saudaacuteveis a eficaacutecia e reprodutibilidade da avaliaccedilatildeo da expansibilidade toraacutecica
por toracometria utilizando fita meacutetrica mostrou ser um meacutetodo altamente reprodutiacutevel e com boa
confiabilidade10
No presente estudo todas as medidas de toracometria em ambas as anaacutelises
(reprodutibilidade e repetibilidade) apresentaram excelente confiabilidade demonstrando uma
precisatildeo dessa medida para avaliaccedilatildeo da expansibilidade toraacutecica tambeacutem em crianccedilas inclusive nas
crianccedilas com DMD Estes achados facilitam a compreensatildeo de resultados semelhantes quando
avaliamos crianccedilas mesmo estas tendo deformidades toraacutecicas
Juntamente com a fraqueza simultacircnea progressiva dos muacutesculos respiratoacuterios ocorre uma
insuficiecircncia pulmonar restritiva por alteraccedilatildeo postural alterando a expansibilidade pulmonar A
maioria dos pacientes com DMD desenvolvem uma escoliose progressiva quando eles deixam de
deambular e passam a fazer uso da cadeira de rodas Nesta fase tambeacutem desenvolvem ou acentuam as
deformidades toraacutecicas e peacutelvicas2324
Na caracterizaccedilatildeo e avaliaccedilatildeo postural dos nossos participantes
encontramos alteraccedilotildees posturais sendo que 46 apresentavam escoliose com concavidade agrave direita
10 a esquerda e 1 em ldquoSrdquo
Em estudo longitudinal25
que avaliou por observaccedilatildeo direta a postura a correlaccedilatildeo entre
deformidades toraacutecicas e alteraccedilotildees pulmonares a diminuiccedilatildeo da capacidade vital esteve ligada com
piora da deformidade toraacutecica As deformidades e sua associaccedilatildeo com a fraqueza muscular na DMD
devem ser pesquisadas e acompanhada durante evoluccedilatildeo da doenccedila24
Estas alteraccedilotildees progressivas posturais e motoras podem levar essas crianccedilas a construiacuterem
estrateacutegias adaptativas para alcanccedilarem o movimento desejado Em um estudo para avaliar funccedilatildeo
bimanual em crianccedilas com Duchenne26
os autores encontraram que em consequecircncia da fraqueza
muscular caracteriacutestica da doenccedila essas crianccedilas encontram ajustes antecipatoacuterios posturais para
completarem suas funccedilotildees
A fraqueza da musculatura respiratoacuteria altera os volumes pulmonares dificultando a expansatildeo
pulmonar ateacute sua capacidade total25
Aleacutem da dificuldade para gerar volume pulmonar esta perda
associada agrave fraqueza muscular tambeacutem leva agrave uma dificuldade para gerar mecanismos de defesa
como a tosse2728
As alteraccedilotildees progressivas respiratoacuterias tambeacutem podem levar essas crianccedilas a gerar
adaptaccedilotildees ventilatoacuterias e a ajustarem a cinemaacutetica respiratoacuteria com o agravamento da doenccedila como
adotar predominantemente um padratildeo respiratoacuterio abdominal2930
O presente estudo propocircs uma expansatildeo na execuccedilatildeo da teacutecnica de toracometria utilizando-a
de duas formas a toracometria livre e a dirigida que poderiam fornecer indicadores das compensaccedilotildees
posturais facilitadoras da respiraccedilatildeo nas crianccedilas portadoras de DMD Foram encontradas diferenccedilas
significativas em todas as medidas de toracometria entre os grupos de crianccedilas saudaacuteveis e com DMD
sendo este uacuteltimo grupo caracterizado por medidas menores Quando analisados os valores de
expansibilidade toraacutecica somente no grupo DMD e encontramos um valor maior quando foram
permitidas compensaccedilotildees na toracometria livre em relaccedilatildeo agrave toracometria dirigida
Para alcanccedilar maior expansibilidade toraacutecica essas crianccedilas realizaram na toracometria livre
compensaccedilotildees como movimentaccedilatildeo de cabeccedila associada ao ombro e estas associadas agrave movimentaccedilatildeo
de toraacutecica e lombar Portanto assim como para funccedilotildees motoras essas crianccedilas criam estrateacutegias
compensatoacuterias tambeacutem para melhora da funccedilatildeo respiratoacuteria sendo beneacuteficas visto que assim elas satildeo
capazes de aumentar sua expansibilidade toraacutecica
O limite deste trabalho estaacute principalmente na impossibilidade de graduar as compensaccedilotildees
realizadas durante a cirtometria livre Propotildee-se o uso de marcadores nas regiotildees de saliecircncias
proeminecircncias oacutesseas (ou pontos anatocircmicos preacute-definidos) a fim de se obter referencias que possam
gerar dados de angulaccedilatildeo dos deslocamentos em na anaacutelise cinemaacutetica permitindo gerar dados
mensuraacuteveis comparaacuteveis e permanentes uma vez que as imagens geram um banco de dados com
filmagens
6 Conclusotildees
O meacutetodo de avaliaccedilatildeo testado - toracometria expandida livre e dirigida com observaccedilatildeo de
movimentos compensatoacuterios - apresentou replicabilidade e reprodutibilidade excelentes
Encontrou-se diferenccedila significativa nas medidas obtidas por meio das duas rotinas de
mensuraccedilatildeo propostas que geraram informaccedilotildees complementares na avaliaccedilatildeo respiratoacuteria destes
pacientes
Foi possiacutevel observar que a realizaccedilatildeo de movimentos compensatoacuterios eacute comum durante a
inspiraccedilatildeo seguida de expiraccedilatildeo forccediladas e estas compensaccedilotildees envolvem um nuacutemero maior de
seguimentos no grupo DMD
Sugere-se a utilizaccedilatildeo do meacutetodo de toracometria livre e dirigida em rotinas de avaliaccedilatildeo
pulmonar de crianccedilas com distrofia muscular de Duchenne ou doenccedilas similares a exemplo da
distrofia muscular de Becker
ANEXO I
HOSPITAL DAS CLIacuteNICAS
DA FACULDADE DE MEDICINA DA UNIVERSIDADE DE SAtildeO
PAULO
CAIXA POSTAL 8091 ndash SAtildeO PAULO - BRASIL
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
(Instruccedilotildees para preenchimento no verso)
_____________________________________________________________________
I - DADOS DE IDENTIFICACcedilAtildeO DO SUJEITO DA PESQUISA OU RESPONSAacuteVEL LEGAL
1 NOME DO PACIENTE
DOCUMENTO DE IDENTIDADE Nordm SEXO M Ž F Ž
DATA NASCIMENTO
ENDERECcedilO Nordm APTO
BAIRRO CIDADE
CEP TELEFONE DDD ()
2RESPONSAacuteVEL LEGAL
NATUREZA (grau de parentesco tutor curador etc)
DOCUMENTO DE IDENTIDADE SEXO M Ž F Ž
DATA NASCIMENTO
ENDERECcedilO Nordm APTO
BAIRRO CIDADE
CEP TELEFONE DDD ()
______________________________________________________________
II - DADOS SOBRE A PESQUISA CIENTIacuteFICA
1 TIacuteTULO DO PROTOCOLO DE PESQUISA
PESQUISADOR
CARGOFUNCcedilAtildeO
INSCRICcedilAtildeO CONSELHO REGIONAL Nordm
UNIDADE DO HCFMUSP
3 AVALIACcedilAtildeO DO RISCO DA PESQUISA SEM RISCO
(probabilidade de que o indiviacuteduo sofra algum dano como consequecircncia imediata ou tardia do estudo)
4DURACcedilAtildeO DA PESQUISA
III - REGISTRO DAS EXPLICACcedilOtildeES DO PESQUISADOR AO PACIENTE OU SEU
REPRESENTANTE LEGAL SOBRE A PESQUISA CONSIGNANDO
1 justificativa e os objetivos da pesquisa
2 procedimentos que seratildeo utilizados e propoacutesitos incluindo a identificaccedilatildeo dos procedimentos que satildeo
experimentais
3 desconfortos e riscos esperados
4 benefiacutecios que poderatildeo ser obtidos
5 procedimentos alternativos que possam ser vantajosos para o indiviacuteduo
_______________________________________________________________
IV - ESCLARECIMENTOS DADOS PELO PESQUISADOR SOBRE GARANTIAS DO SUJEITO
DA PESQUISA CONSIGNANDO
1 acesso a qualquer tempo agraves informaccedilotildees sobre procedimentos riscos e benefiacutecios relacionados agrave
pesquisa inclusive para dirimir eventuais duacutevidas
2 liberdade de retirar seu consentimento a qualquer momento e de deixar de participar do estudo sem que
isto traga prejuiacutezo agrave continuidade da assistecircncia
3 salvaguarda da confidencialidade sigilo e privacidade
4 disponibilidade de assistecircncia no HCFMUSP por eventuais danos agrave sauacutede decorrentes da pesquisa
5 viabilidade de indenizaccedilatildeo por eventuais danos agrave sauacutede decorrentes da pesquisa
______________________________________________________________
V INFORMACcedilOtildeES DE NOMES ENDERECcedilOS E TELEFONES DOS RESPONSAacuteVEIS PELO
ACOMPANHAMENTO DA PESQUISA PARA CONTATO EM CASO DE
INTERCORREcircNCIAS CLIacuteNICAS E REACcedilOtildeES ADVERSAS
______________________________________________________________
VI OBSERVACcedilOtildeES COMPLEMENTARES
_______________________________________________________________
VII - CONSENTIMENTO POacuteS-ESCLARECIDO
Declaro que apoacutes convenientemente esclarecido pelo pesquisador e ter entendido o que me foi explicado
consinto em participar do presente Protocolo de Pesquisa
Satildeo Paulo de de 20
__________________________________________
assinatura do sujeito da pesquisa ou responsaacutevel legal assinatura do pesquisador
(carimbo ou nome
Legiacutevel)
ANEXO II
Ficha de Avaliaccedilatildeo
Nome Idade
DN Peso Altura
DMD ( ) Normais ( )
Medida Medida
Cirtometria Inicialfinal Inicialfinal
1 Medida Livre Delta Dirigida Delta
Axilar
Xifoide
2 Medida Livre Dirigida
Axilar
Xifoide
3 Medida Livre Dirigida
Axilar
Xifoide
Avaliador
Data
ANEXO III
FICHA PARA AVALIACcedilAtildeO DOS INDIVIDUOS FILMADOS
Nuacutemero ______________________
POSTURA
CABECcedilA Deslocamento anterior sem deslocamento
Flexatildeo deslocamento posterior
Extensatildeo deslocamento vertical
OMBRO Anteriorizaccedilatildeo elevaccedilatildeo
Posteriorizaccedilatildeo depressatildeo
Rotaccedilatildeo interna rotaccedilatildeo externa
Sem movimentaccedilatildeo
TRONCO Deslocamento anterior
Deslocamento posterior
Flete
Sem movimentaccedilatildeo
Estende
ANEXO IV
Aprovaccedilatildeo comissatildeo eacutetica
APROVACcedilAtildeO
A Comissatildeo de Eacutetica para Anaacutelise de Projetos de Pesquisa - CAPPesq da
Diretoria Cliacutenica do Hospital das Cliacutenicas e da Faculdade de Medicina da Universidade de Satildeo Paulo
em sessatildeo de 15072009 APROVOU o Protocolo de Pesquisa nordm 068509 intitulado
CIRTOMETRIA TORAacuteCICA EM CRIANCcedilAS COM DISTROFIA MUSCULAR DE
DUCHENNE ndash REFINAMENTO DE METODOLOGIA DE AVALIACcedilAtildeO apresentado pelo
Departamento de FISIOTERAPIA FONOAUDIOLOGIA E TERAPIA OCUPACIONAL
inclusive o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido
Cabe ao pesquisador elaborar e apresentar agrave CAPPesq os relatoacuterios parciais e
final sobre a pesquisa (Resoluccedilatildeo do Conselho Nacional de Sauacutede nordm 196 de 10101996 inciso IX2
letra c)
Pesquisador (a) Responsaacutevel Faacutetima Aparecida Caromano
Pesquisador (a) Executante Agenor Garcia Junior
CAPPesq 16 de Julho de 2009
PROF DR CLAUDIO LEONE
Vice - Presidente da Comissatildeo de Eacutetica para Anaacutelise
de Projetos de Pesquisa
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Anaacutelise de repetibilidade - Grupo S
Toracometria Tipo
1ordm
Avaliaccedilatildeo
2ordm
Avaliaccedilatildeo
ICC Classificaccedilatildeo
Axial Livre 51plusmn09 51plusmn08 099 Excelente
Axial Dirigida 38plusmn09 38plusmn09 100 Excelente
Xifoacuteide Livre 47plusmn09 46plusmn08 098 Excelente
Xifoacuteide Dirigida 36plusmn08
36plusmn08
100
Excelente
Compensaccedilotildees
por segmento
12plusmn05
13plusmn02
096
Excelente
Anaacutelise de reprodutibilidade - Grupo DMD
Toracometria
Avaliador
1
Avaliador 2 ICC Classificaccedilatildeo P-valor
Axial Livre
26plusmn10 24plusmn09 090 Excelente 0757
Axial Dirigida
18plusmn08 20plusmn04 091 Excelente 0566
Xifoacuteide Livre
21plusmn11 22plusmn08 090 Excelente 0659
Xifoacuteide Dirigida 17plusmn09 19plusmn08 090 Excelente 0622
Compensaccedilotildees por
segmento
38plusmn05
37plusmn08
090 Excelente 0793
Tabela 2 ndash continuidade
Anaacutelise de reprodutibilidade - Grupo S
Toracometria
Avaliador
1
Avaliador 2 ICC Classificaccedilatildeo P-valor
Axial Livre
52plusmn08 52plusmn08 100 Excelente 0841
Axial Dirigida
45plusmn07 46plusmn08 098 Excelente 0568
Xifoacuteide Livre
46plusmn08 46plusmn08 100 Excelente 0777
Xifoacuteide Dirigida
43plusmn08 45plusmn08 097 Excelente 0849
Compensaccedilotildees
por segmento
12plusmn05 12plusmn09 094 Excelente 0901
P lt 005 diferenccedila estatiacutestica entre as variaacuteveis
Tabela 3 - Tabela demonstrativa da comparaccedilatildeo entre as medidas de toracometrias de crianccedilas
normais e portadoras de distrofia muscular de Duchenne
Toracometria Duchenne Normal F P-valor
Axial Livre (cm) 26plusmn10 57plusmn16 14 lt0001
Xifoacuteide Livre (cm) 21plusmn11 54plusmn16 lt0001
Axial Dirigida (cm) 18plusmn08 45plusmn11 004 lt0001
Xifoacuteide Dirigida (cm) 17plusmn09 44plusmn15 lt0001
P lt 005 diferenccedila estatiacutestica entre as variaacuteveis
Tabela 4 ndash Tabela demonstrativa da repetibilidade das medidas de toacuterax (intra-examinador) -
Crianccedilas com DMD
Toracometria Tipo 1 Avaliaccedilatildeo 2 Avaliaccedilatildeo P-valor
Axial
Livre 26plusmn10 25plusmn09 lt0001
Axial
Dirigida 18plusmn08 18plusmn09 lt0001
Xifoacuteide
Livre 21plusmn11 22plusmn09 lt0001
Xifoacuteide
Dirigida 38plusmn05 38plusmn04 lt0001
P lt 005 diferenccedila estatiacutestica entre as variaacuteveis
43 Movimentos compensatoacuterios (descriccedilatildeo qualitativa)
A comparaccedilatildeo entre o nuacutemero de compensaccedilotildees posturais apresentadas pelas crianccedilas foi
significativamente maior no grupo DMD com plt0001
Durante a toracometria livre foi possiacutevel observar que no grupo DMD 13 participantes realizaram
compensaccedilotildees de ombro com movimentos de elevaccedilatildeo e rotaccedilatildeo lateral seguida de depressatildeo e
rotaccedilatildeo medial extensatildeo seguida de flexatildeo da cabeccedila anteriorizaccedilatildeo com extensatildeo do tronco seguida
de retorno agrave posiccedilatildeo inicial sendo que 5 participantes utilizaram inclusive um leve suporte das matildeos
como alavanca para deslocamento de tronco Outros 17 participantes utilizaram movimentos
compensatoacuterios menos impactantes associando movimentos anteriorizaccedilatildeo com extensatildeo seguida de
retorno agrave posiccedilatildeo inicial do tronco associados com flexatildeo e extensatildeo de cabeccedila
No grupo S 12 participantes realizaram compensaccedilatildeo com movimentos de flexatildeo e extensatildeo
de cabeccedila 4 crianccedilas realizaram anteriorizaccedilatildeo e retorno agrave posiccedilatildeo inicial do tronco e 8 meninos
realizaram compensaccedilotildees com elevaccedilatildeo e depressatildeo de ombros 6 participantes realizaram
movimentos associados de elevaccedilatildeo e depressatildeo de ombros com flexatildeo e extensatildeo de cabeccedila Todas as
crianccedilas do grupo S realizaram compensaccedilotildees mas com movimentos mais suaves e de menor
amplitude e com nuacutemero menor de estruturas mobilizadas que as crianccedilas do grupo DMD
5 Discussatildeo
Na avaliaccedilatildeo e durante as intervenccedilotildees fisioterapecircuticas em diferentes patologias
respiratoacuterias a mensuraccedilatildeo da amplitude de movimento toraacutecico tem sido utilizada por ser um meacutetodo
barato faacutecil de aprender e aplicar apropriado para cliacutenica Mesmo quando o pulmatildeo natildeo estaacute
diretamente envolvido como por exemplo nas cirurgias de laparotomia as alteraccedilotildees pulmonares
podem ocorrer e a teacutecnica de toracometria pode ser utilizada para gerar indicadores dos bloqueios da
mobilidade toraacutecica decorrentes da intervenccedilatildeo171819
A toracometria mesmo sendo uma teacutecnica
limitada quando usada de forma criteriosa pode fornecer ao fisioterapeuta dados do estado da
funcionalidade da caixa toraacutecica1920
A avaliaccedilatildeo respiratoacuteria de crianccedilas portadoras de Duchenne gera dados fundamentais na
tomada de decisatildeo cliacutenica especialmente na rotina do fisioterapeuta que pode se beneficiar do exame
de toracometria
Um estudo com pacientes asmaacuteticos submetidos agrave manipulaccedilatildeo osteopaacutetica demonstrou a
eficaacutecia do tratamento por meio da avaliaccedilatildeo por toracometria2021
Em crianccedilas com fibrose ciacutestica
submetidas a fisioterapia22
o estado funcional pulmonar esteve indiretamente refletido na
expansibilidade toraacutecica que foi obtida por toracometria
Em pessoas saudaacuteveis a eficaacutecia e reprodutibilidade da avaliaccedilatildeo da expansibilidade toraacutecica
por toracometria utilizando fita meacutetrica mostrou ser um meacutetodo altamente reprodutiacutevel e com boa
confiabilidade10
No presente estudo todas as medidas de toracometria em ambas as anaacutelises
(reprodutibilidade e repetibilidade) apresentaram excelente confiabilidade demonstrando uma
precisatildeo dessa medida para avaliaccedilatildeo da expansibilidade toraacutecica tambeacutem em crianccedilas inclusive nas
crianccedilas com DMD Estes achados facilitam a compreensatildeo de resultados semelhantes quando
avaliamos crianccedilas mesmo estas tendo deformidades toraacutecicas
Juntamente com a fraqueza simultacircnea progressiva dos muacutesculos respiratoacuterios ocorre uma
insuficiecircncia pulmonar restritiva por alteraccedilatildeo postural alterando a expansibilidade pulmonar A
maioria dos pacientes com DMD desenvolvem uma escoliose progressiva quando eles deixam de
deambular e passam a fazer uso da cadeira de rodas Nesta fase tambeacutem desenvolvem ou acentuam as
deformidades toraacutecicas e peacutelvicas2324
Na caracterizaccedilatildeo e avaliaccedilatildeo postural dos nossos participantes
encontramos alteraccedilotildees posturais sendo que 46 apresentavam escoliose com concavidade agrave direita
10 a esquerda e 1 em ldquoSrdquo
Em estudo longitudinal25
que avaliou por observaccedilatildeo direta a postura a correlaccedilatildeo entre
deformidades toraacutecicas e alteraccedilotildees pulmonares a diminuiccedilatildeo da capacidade vital esteve ligada com
piora da deformidade toraacutecica As deformidades e sua associaccedilatildeo com a fraqueza muscular na DMD
devem ser pesquisadas e acompanhada durante evoluccedilatildeo da doenccedila24
Estas alteraccedilotildees progressivas posturais e motoras podem levar essas crianccedilas a construiacuterem
estrateacutegias adaptativas para alcanccedilarem o movimento desejado Em um estudo para avaliar funccedilatildeo
bimanual em crianccedilas com Duchenne26
os autores encontraram que em consequecircncia da fraqueza
muscular caracteriacutestica da doenccedila essas crianccedilas encontram ajustes antecipatoacuterios posturais para
completarem suas funccedilotildees
A fraqueza da musculatura respiratoacuteria altera os volumes pulmonares dificultando a expansatildeo
pulmonar ateacute sua capacidade total25
Aleacutem da dificuldade para gerar volume pulmonar esta perda
associada agrave fraqueza muscular tambeacutem leva agrave uma dificuldade para gerar mecanismos de defesa
como a tosse2728
As alteraccedilotildees progressivas respiratoacuterias tambeacutem podem levar essas crianccedilas a gerar
adaptaccedilotildees ventilatoacuterias e a ajustarem a cinemaacutetica respiratoacuteria com o agravamento da doenccedila como
adotar predominantemente um padratildeo respiratoacuterio abdominal2930
O presente estudo propocircs uma expansatildeo na execuccedilatildeo da teacutecnica de toracometria utilizando-a
de duas formas a toracometria livre e a dirigida que poderiam fornecer indicadores das compensaccedilotildees
posturais facilitadoras da respiraccedilatildeo nas crianccedilas portadoras de DMD Foram encontradas diferenccedilas
significativas em todas as medidas de toracometria entre os grupos de crianccedilas saudaacuteveis e com DMD
sendo este uacuteltimo grupo caracterizado por medidas menores Quando analisados os valores de
expansibilidade toraacutecica somente no grupo DMD e encontramos um valor maior quando foram
permitidas compensaccedilotildees na toracometria livre em relaccedilatildeo agrave toracometria dirigida
Para alcanccedilar maior expansibilidade toraacutecica essas crianccedilas realizaram na toracometria livre
compensaccedilotildees como movimentaccedilatildeo de cabeccedila associada ao ombro e estas associadas agrave movimentaccedilatildeo
de toraacutecica e lombar Portanto assim como para funccedilotildees motoras essas crianccedilas criam estrateacutegias
compensatoacuterias tambeacutem para melhora da funccedilatildeo respiratoacuteria sendo beneacuteficas visto que assim elas satildeo
capazes de aumentar sua expansibilidade toraacutecica
O limite deste trabalho estaacute principalmente na impossibilidade de graduar as compensaccedilotildees
realizadas durante a cirtometria livre Propotildee-se o uso de marcadores nas regiotildees de saliecircncias
proeminecircncias oacutesseas (ou pontos anatocircmicos preacute-definidos) a fim de se obter referencias que possam
gerar dados de angulaccedilatildeo dos deslocamentos em na anaacutelise cinemaacutetica permitindo gerar dados
mensuraacuteveis comparaacuteveis e permanentes uma vez que as imagens geram um banco de dados com
filmagens
6 Conclusotildees
O meacutetodo de avaliaccedilatildeo testado - toracometria expandida livre e dirigida com observaccedilatildeo de
movimentos compensatoacuterios - apresentou replicabilidade e reprodutibilidade excelentes
Encontrou-se diferenccedila significativa nas medidas obtidas por meio das duas rotinas de
mensuraccedilatildeo propostas que geraram informaccedilotildees complementares na avaliaccedilatildeo respiratoacuteria destes
pacientes
Foi possiacutevel observar que a realizaccedilatildeo de movimentos compensatoacuterios eacute comum durante a
inspiraccedilatildeo seguida de expiraccedilatildeo forccediladas e estas compensaccedilotildees envolvem um nuacutemero maior de
seguimentos no grupo DMD
Sugere-se a utilizaccedilatildeo do meacutetodo de toracometria livre e dirigida em rotinas de avaliaccedilatildeo
pulmonar de crianccedilas com distrofia muscular de Duchenne ou doenccedilas similares a exemplo da
distrofia muscular de Becker
ANEXO I
HOSPITAL DAS CLIacuteNICAS
DA FACULDADE DE MEDICINA DA UNIVERSIDADE DE SAtildeO
PAULO
CAIXA POSTAL 8091 ndash SAtildeO PAULO - BRASIL
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
(Instruccedilotildees para preenchimento no verso)
_____________________________________________________________________
I - DADOS DE IDENTIFICACcedilAtildeO DO SUJEITO DA PESQUISA OU RESPONSAacuteVEL LEGAL
1 NOME DO PACIENTE
DOCUMENTO DE IDENTIDADE Nordm SEXO M Ž F Ž
DATA NASCIMENTO
ENDERECcedilO Nordm APTO
BAIRRO CIDADE
CEP TELEFONE DDD ()
2RESPONSAacuteVEL LEGAL
NATUREZA (grau de parentesco tutor curador etc)
DOCUMENTO DE IDENTIDADE SEXO M Ž F Ž
DATA NASCIMENTO
ENDERECcedilO Nordm APTO
BAIRRO CIDADE
CEP TELEFONE DDD ()
______________________________________________________________
II - DADOS SOBRE A PESQUISA CIENTIacuteFICA
1 TIacuteTULO DO PROTOCOLO DE PESQUISA
PESQUISADOR
CARGOFUNCcedilAtildeO
INSCRICcedilAtildeO CONSELHO REGIONAL Nordm
UNIDADE DO HCFMUSP
3 AVALIACcedilAtildeO DO RISCO DA PESQUISA SEM RISCO
(probabilidade de que o indiviacuteduo sofra algum dano como consequecircncia imediata ou tardia do estudo)
4DURACcedilAtildeO DA PESQUISA
III - REGISTRO DAS EXPLICACcedilOtildeES DO PESQUISADOR AO PACIENTE OU SEU
REPRESENTANTE LEGAL SOBRE A PESQUISA CONSIGNANDO
1 justificativa e os objetivos da pesquisa
2 procedimentos que seratildeo utilizados e propoacutesitos incluindo a identificaccedilatildeo dos procedimentos que satildeo
experimentais
3 desconfortos e riscos esperados
4 benefiacutecios que poderatildeo ser obtidos
5 procedimentos alternativos que possam ser vantajosos para o indiviacuteduo
_______________________________________________________________
IV - ESCLARECIMENTOS DADOS PELO PESQUISADOR SOBRE GARANTIAS DO SUJEITO
DA PESQUISA CONSIGNANDO
1 acesso a qualquer tempo agraves informaccedilotildees sobre procedimentos riscos e benefiacutecios relacionados agrave
pesquisa inclusive para dirimir eventuais duacutevidas
2 liberdade de retirar seu consentimento a qualquer momento e de deixar de participar do estudo sem que
isto traga prejuiacutezo agrave continuidade da assistecircncia
3 salvaguarda da confidencialidade sigilo e privacidade
4 disponibilidade de assistecircncia no HCFMUSP por eventuais danos agrave sauacutede decorrentes da pesquisa
5 viabilidade de indenizaccedilatildeo por eventuais danos agrave sauacutede decorrentes da pesquisa
______________________________________________________________
V INFORMACcedilOtildeES DE NOMES ENDERECcedilOS E TELEFONES DOS RESPONSAacuteVEIS PELO
ACOMPANHAMENTO DA PESQUISA PARA CONTATO EM CASO DE
INTERCORREcircNCIAS CLIacuteNICAS E REACcedilOtildeES ADVERSAS
______________________________________________________________
VI OBSERVACcedilOtildeES COMPLEMENTARES
_______________________________________________________________
VII - CONSENTIMENTO POacuteS-ESCLARECIDO
Declaro que apoacutes convenientemente esclarecido pelo pesquisador e ter entendido o que me foi explicado
consinto em participar do presente Protocolo de Pesquisa
Satildeo Paulo de de 20
__________________________________________
assinatura do sujeito da pesquisa ou responsaacutevel legal assinatura do pesquisador
(carimbo ou nome
Legiacutevel)
ANEXO II
Ficha de Avaliaccedilatildeo
Nome Idade
DN Peso Altura
DMD ( ) Normais ( )
Medida Medida
Cirtometria Inicialfinal Inicialfinal
1 Medida Livre Delta Dirigida Delta
Axilar
Xifoide
2 Medida Livre Dirigida
Axilar
Xifoide
3 Medida Livre Dirigida
Axilar
Xifoide
Avaliador
Data
ANEXO III
FICHA PARA AVALIACcedilAtildeO DOS INDIVIDUOS FILMADOS
Nuacutemero ______________________
POSTURA
CABECcedilA Deslocamento anterior sem deslocamento
Flexatildeo deslocamento posterior
Extensatildeo deslocamento vertical
OMBRO Anteriorizaccedilatildeo elevaccedilatildeo
Posteriorizaccedilatildeo depressatildeo
Rotaccedilatildeo interna rotaccedilatildeo externa
Sem movimentaccedilatildeo
TRONCO Deslocamento anterior
Deslocamento posterior
Flete
Sem movimentaccedilatildeo
Estende
ANEXO IV
Aprovaccedilatildeo comissatildeo eacutetica
APROVACcedilAtildeO
A Comissatildeo de Eacutetica para Anaacutelise de Projetos de Pesquisa - CAPPesq da
Diretoria Cliacutenica do Hospital das Cliacutenicas e da Faculdade de Medicina da Universidade de Satildeo Paulo
em sessatildeo de 15072009 APROVOU o Protocolo de Pesquisa nordm 068509 intitulado
CIRTOMETRIA TORAacuteCICA EM CRIANCcedilAS COM DISTROFIA MUSCULAR DE
DUCHENNE ndash REFINAMENTO DE METODOLOGIA DE AVALIACcedilAtildeO apresentado pelo
Departamento de FISIOTERAPIA FONOAUDIOLOGIA E TERAPIA OCUPACIONAL
inclusive o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido
Cabe ao pesquisador elaborar e apresentar agrave CAPPesq os relatoacuterios parciais e
final sobre a pesquisa (Resoluccedilatildeo do Conselho Nacional de Sauacutede nordm 196 de 10101996 inciso IX2
letra c)
Pesquisador (a) Responsaacutevel Faacutetima Aparecida Caromano
Pesquisador (a) Executante Agenor Garcia Junior
CAPPesq 16 de Julho de 2009
PROF DR CLAUDIO LEONE
Vice - Presidente da Comissatildeo de Eacutetica para Anaacutelise
de Projetos de Pesquisa
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Anaacutelise de reprodutibilidade - Grupo DMD
Toracometria
Avaliador
1
Avaliador 2 ICC Classificaccedilatildeo P-valor
Axial Livre
26plusmn10 24plusmn09 090 Excelente 0757
Axial Dirigida
18plusmn08 20plusmn04 091 Excelente 0566
Xifoacuteide Livre
21plusmn11 22plusmn08 090 Excelente 0659
Xifoacuteide Dirigida 17plusmn09 19plusmn08 090 Excelente 0622
Compensaccedilotildees por
segmento
38plusmn05
37plusmn08
090 Excelente 0793
Tabela 2 ndash continuidade
Anaacutelise de reprodutibilidade - Grupo S
Toracometria
Avaliador
1
Avaliador 2 ICC Classificaccedilatildeo P-valor
Axial Livre
52plusmn08 52plusmn08 100 Excelente 0841
Axial Dirigida
45plusmn07 46plusmn08 098 Excelente 0568
Xifoacuteide Livre
46plusmn08 46plusmn08 100 Excelente 0777
Xifoacuteide Dirigida
43plusmn08 45plusmn08 097 Excelente 0849
Compensaccedilotildees
por segmento
12plusmn05 12plusmn09 094 Excelente 0901
P lt 005 diferenccedila estatiacutestica entre as variaacuteveis
Tabela 3 - Tabela demonstrativa da comparaccedilatildeo entre as medidas de toracometrias de crianccedilas
normais e portadoras de distrofia muscular de Duchenne
Toracometria Duchenne Normal F P-valor
Axial Livre (cm) 26plusmn10 57plusmn16 14 lt0001
Xifoacuteide Livre (cm) 21plusmn11 54plusmn16 lt0001
Axial Dirigida (cm) 18plusmn08 45plusmn11 004 lt0001
Xifoacuteide Dirigida (cm) 17plusmn09 44plusmn15 lt0001
P lt 005 diferenccedila estatiacutestica entre as variaacuteveis
Tabela 4 ndash Tabela demonstrativa da repetibilidade das medidas de toacuterax (intra-examinador) -
Crianccedilas com DMD
Toracometria Tipo 1 Avaliaccedilatildeo 2 Avaliaccedilatildeo P-valor
Axial
Livre 26plusmn10 25plusmn09 lt0001
Axial
Dirigida 18plusmn08 18plusmn09 lt0001
Xifoacuteide
Livre 21plusmn11 22plusmn09 lt0001
Xifoacuteide
Dirigida 38plusmn05 38plusmn04 lt0001
P lt 005 diferenccedila estatiacutestica entre as variaacuteveis
43 Movimentos compensatoacuterios (descriccedilatildeo qualitativa)
A comparaccedilatildeo entre o nuacutemero de compensaccedilotildees posturais apresentadas pelas crianccedilas foi
significativamente maior no grupo DMD com plt0001
Durante a toracometria livre foi possiacutevel observar que no grupo DMD 13 participantes realizaram
compensaccedilotildees de ombro com movimentos de elevaccedilatildeo e rotaccedilatildeo lateral seguida de depressatildeo e
rotaccedilatildeo medial extensatildeo seguida de flexatildeo da cabeccedila anteriorizaccedilatildeo com extensatildeo do tronco seguida
de retorno agrave posiccedilatildeo inicial sendo que 5 participantes utilizaram inclusive um leve suporte das matildeos
como alavanca para deslocamento de tronco Outros 17 participantes utilizaram movimentos
compensatoacuterios menos impactantes associando movimentos anteriorizaccedilatildeo com extensatildeo seguida de
retorno agrave posiccedilatildeo inicial do tronco associados com flexatildeo e extensatildeo de cabeccedila
No grupo S 12 participantes realizaram compensaccedilatildeo com movimentos de flexatildeo e extensatildeo
de cabeccedila 4 crianccedilas realizaram anteriorizaccedilatildeo e retorno agrave posiccedilatildeo inicial do tronco e 8 meninos
realizaram compensaccedilotildees com elevaccedilatildeo e depressatildeo de ombros 6 participantes realizaram
movimentos associados de elevaccedilatildeo e depressatildeo de ombros com flexatildeo e extensatildeo de cabeccedila Todas as
crianccedilas do grupo S realizaram compensaccedilotildees mas com movimentos mais suaves e de menor
amplitude e com nuacutemero menor de estruturas mobilizadas que as crianccedilas do grupo DMD
5 Discussatildeo
Na avaliaccedilatildeo e durante as intervenccedilotildees fisioterapecircuticas em diferentes patologias
respiratoacuterias a mensuraccedilatildeo da amplitude de movimento toraacutecico tem sido utilizada por ser um meacutetodo
barato faacutecil de aprender e aplicar apropriado para cliacutenica Mesmo quando o pulmatildeo natildeo estaacute
diretamente envolvido como por exemplo nas cirurgias de laparotomia as alteraccedilotildees pulmonares
podem ocorrer e a teacutecnica de toracometria pode ser utilizada para gerar indicadores dos bloqueios da
mobilidade toraacutecica decorrentes da intervenccedilatildeo171819
A toracometria mesmo sendo uma teacutecnica
limitada quando usada de forma criteriosa pode fornecer ao fisioterapeuta dados do estado da
funcionalidade da caixa toraacutecica1920
A avaliaccedilatildeo respiratoacuteria de crianccedilas portadoras de Duchenne gera dados fundamentais na
tomada de decisatildeo cliacutenica especialmente na rotina do fisioterapeuta que pode se beneficiar do exame
de toracometria
Um estudo com pacientes asmaacuteticos submetidos agrave manipulaccedilatildeo osteopaacutetica demonstrou a
eficaacutecia do tratamento por meio da avaliaccedilatildeo por toracometria2021
Em crianccedilas com fibrose ciacutestica
submetidas a fisioterapia22
o estado funcional pulmonar esteve indiretamente refletido na
expansibilidade toraacutecica que foi obtida por toracometria
Em pessoas saudaacuteveis a eficaacutecia e reprodutibilidade da avaliaccedilatildeo da expansibilidade toraacutecica
por toracometria utilizando fita meacutetrica mostrou ser um meacutetodo altamente reprodutiacutevel e com boa
confiabilidade10
No presente estudo todas as medidas de toracometria em ambas as anaacutelises
(reprodutibilidade e repetibilidade) apresentaram excelente confiabilidade demonstrando uma
precisatildeo dessa medida para avaliaccedilatildeo da expansibilidade toraacutecica tambeacutem em crianccedilas inclusive nas
crianccedilas com DMD Estes achados facilitam a compreensatildeo de resultados semelhantes quando
avaliamos crianccedilas mesmo estas tendo deformidades toraacutecicas
Juntamente com a fraqueza simultacircnea progressiva dos muacutesculos respiratoacuterios ocorre uma
insuficiecircncia pulmonar restritiva por alteraccedilatildeo postural alterando a expansibilidade pulmonar A
maioria dos pacientes com DMD desenvolvem uma escoliose progressiva quando eles deixam de
deambular e passam a fazer uso da cadeira de rodas Nesta fase tambeacutem desenvolvem ou acentuam as
deformidades toraacutecicas e peacutelvicas2324
Na caracterizaccedilatildeo e avaliaccedilatildeo postural dos nossos participantes
encontramos alteraccedilotildees posturais sendo que 46 apresentavam escoliose com concavidade agrave direita
10 a esquerda e 1 em ldquoSrdquo
Em estudo longitudinal25
que avaliou por observaccedilatildeo direta a postura a correlaccedilatildeo entre
deformidades toraacutecicas e alteraccedilotildees pulmonares a diminuiccedilatildeo da capacidade vital esteve ligada com
piora da deformidade toraacutecica As deformidades e sua associaccedilatildeo com a fraqueza muscular na DMD
devem ser pesquisadas e acompanhada durante evoluccedilatildeo da doenccedila24
Estas alteraccedilotildees progressivas posturais e motoras podem levar essas crianccedilas a construiacuterem
estrateacutegias adaptativas para alcanccedilarem o movimento desejado Em um estudo para avaliar funccedilatildeo
bimanual em crianccedilas com Duchenne26
os autores encontraram que em consequecircncia da fraqueza
muscular caracteriacutestica da doenccedila essas crianccedilas encontram ajustes antecipatoacuterios posturais para
completarem suas funccedilotildees
A fraqueza da musculatura respiratoacuteria altera os volumes pulmonares dificultando a expansatildeo
pulmonar ateacute sua capacidade total25
Aleacutem da dificuldade para gerar volume pulmonar esta perda
associada agrave fraqueza muscular tambeacutem leva agrave uma dificuldade para gerar mecanismos de defesa
como a tosse2728
As alteraccedilotildees progressivas respiratoacuterias tambeacutem podem levar essas crianccedilas a gerar
adaptaccedilotildees ventilatoacuterias e a ajustarem a cinemaacutetica respiratoacuteria com o agravamento da doenccedila como
adotar predominantemente um padratildeo respiratoacuterio abdominal2930
O presente estudo propocircs uma expansatildeo na execuccedilatildeo da teacutecnica de toracometria utilizando-a
de duas formas a toracometria livre e a dirigida que poderiam fornecer indicadores das compensaccedilotildees
posturais facilitadoras da respiraccedilatildeo nas crianccedilas portadoras de DMD Foram encontradas diferenccedilas
significativas em todas as medidas de toracometria entre os grupos de crianccedilas saudaacuteveis e com DMD
sendo este uacuteltimo grupo caracterizado por medidas menores Quando analisados os valores de
expansibilidade toraacutecica somente no grupo DMD e encontramos um valor maior quando foram
permitidas compensaccedilotildees na toracometria livre em relaccedilatildeo agrave toracometria dirigida
Para alcanccedilar maior expansibilidade toraacutecica essas crianccedilas realizaram na toracometria livre
compensaccedilotildees como movimentaccedilatildeo de cabeccedila associada ao ombro e estas associadas agrave movimentaccedilatildeo
de toraacutecica e lombar Portanto assim como para funccedilotildees motoras essas crianccedilas criam estrateacutegias
compensatoacuterias tambeacutem para melhora da funccedilatildeo respiratoacuteria sendo beneacuteficas visto que assim elas satildeo
capazes de aumentar sua expansibilidade toraacutecica
O limite deste trabalho estaacute principalmente na impossibilidade de graduar as compensaccedilotildees
realizadas durante a cirtometria livre Propotildee-se o uso de marcadores nas regiotildees de saliecircncias
proeminecircncias oacutesseas (ou pontos anatocircmicos preacute-definidos) a fim de se obter referencias que possam
gerar dados de angulaccedilatildeo dos deslocamentos em na anaacutelise cinemaacutetica permitindo gerar dados
mensuraacuteveis comparaacuteveis e permanentes uma vez que as imagens geram um banco de dados com
filmagens
6 Conclusotildees
O meacutetodo de avaliaccedilatildeo testado - toracometria expandida livre e dirigida com observaccedilatildeo de
movimentos compensatoacuterios - apresentou replicabilidade e reprodutibilidade excelentes
Encontrou-se diferenccedila significativa nas medidas obtidas por meio das duas rotinas de
mensuraccedilatildeo propostas que geraram informaccedilotildees complementares na avaliaccedilatildeo respiratoacuteria destes
pacientes
Foi possiacutevel observar que a realizaccedilatildeo de movimentos compensatoacuterios eacute comum durante a
inspiraccedilatildeo seguida de expiraccedilatildeo forccediladas e estas compensaccedilotildees envolvem um nuacutemero maior de
seguimentos no grupo DMD
Sugere-se a utilizaccedilatildeo do meacutetodo de toracometria livre e dirigida em rotinas de avaliaccedilatildeo
pulmonar de crianccedilas com distrofia muscular de Duchenne ou doenccedilas similares a exemplo da
distrofia muscular de Becker
ANEXO I
HOSPITAL DAS CLIacuteNICAS
DA FACULDADE DE MEDICINA DA UNIVERSIDADE DE SAtildeO
PAULO
CAIXA POSTAL 8091 ndash SAtildeO PAULO - BRASIL
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
(Instruccedilotildees para preenchimento no verso)
_____________________________________________________________________
I - DADOS DE IDENTIFICACcedilAtildeO DO SUJEITO DA PESQUISA OU RESPONSAacuteVEL LEGAL
1 NOME DO PACIENTE
DOCUMENTO DE IDENTIDADE Nordm SEXO M Ž F Ž
DATA NASCIMENTO
ENDERECcedilO Nordm APTO
BAIRRO CIDADE
CEP TELEFONE DDD ()
2RESPONSAacuteVEL LEGAL
NATUREZA (grau de parentesco tutor curador etc)
DOCUMENTO DE IDENTIDADE SEXO M Ž F Ž
DATA NASCIMENTO
ENDERECcedilO Nordm APTO
BAIRRO CIDADE
CEP TELEFONE DDD ()
______________________________________________________________
II - DADOS SOBRE A PESQUISA CIENTIacuteFICA
1 TIacuteTULO DO PROTOCOLO DE PESQUISA
PESQUISADOR
CARGOFUNCcedilAtildeO
INSCRICcedilAtildeO CONSELHO REGIONAL Nordm
UNIDADE DO HCFMUSP
3 AVALIACcedilAtildeO DO RISCO DA PESQUISA SEM RISCO
(probabilidade de que o indiviacuteduo sofra algum dano como consequecircncia imediata ou tardia do estudo)
4DURACcedilAtildeO DA PESQUISA
III - REGISTRO DAS EXPLICACcedilOtildeES DO PESQUISADOR AO PACIENTE OU SEU
REPRESENTANTE LEGAL SOBRE A PESQUISA CONSIGNANDO
1 justificativa e os objetivos da pesquisa
2 procedimentos que seratildeo utilizados e propoacutesitos incluindo a identificaccedilatildeo dos procedimentos que satildeo
experimentais
3 desconfortos e riscos esperados
4 benefiacutecios que poderatildeo ser obtidos
5 procedimentos alternativos que possam ser vantajosos para o indiviacuteduo
_______________________________________________________________
IV - ESCLARECIMENTOS DADOS PELO PESQUISADOR SOBRE GARANTIAS DO SUJEITO
DA PESQUISA CONSIGNANDO
1 acesso a qualquer tempo agraves informaccedilotildees sobre procedimentos riscos e benefiacutecios relacionados agrave
pesquisa inclusive para dirimir eventuais duacutevidas
2 liberdade de retirar seu consentimento a qualquer momento e de deixar de participar do estudo sem que
isto traga prejuiacutezo agrave continuidade da assistecircncia
3 salvaguarda da confidencialidade sigilo e privacidade
4 disponibilidade de assistecircncia no HCFMUSP por eventuais danos agrave sauacutede decorrentes da pesquisa
5 viabilidade de indenizaccedilatildeo por eventuais danos agrave sauacutede decorrentes da pesquisa
______________________________________________________________
V INFORMACcedilOtildeES DE NOMES ENDERECcedilOS E TELEFONES DOS RESPONSAacuteVEIS PELO
ACOMPANHAMENTO DA PESQUISA PARA CONTATO EM CASO DE
INTERCORREcircNCIAS CLIacuteNICAS E REACcedilOtildeES ADVERSAS
______________________________________________________________
VI OBSERVACcedilOtildeES COMPLEMENTARES
_______________________________________________________________
VII - CONSENTIMENTO POacuteS-ESCLARECIDO
Declaro que apoacutes convenientemente esclarecido pelo pesquisador e ter entendido o que me foi explicado
consinto em participar do presente Protocolo de Pesquisa
Satildeo Paulo de de 20
__________________________________________
assinatura do sujeito da pesquisa ou responsaacutevel legal assinatura do pesquisador
(carimbo ou nome
Legiacutevel)
ANEXO II
Ficha de Avaliaccedilatildeo
Nome Idade
DN Peso Altura
DMD ( ) Normais ( )
Medida Medida
Cirtometria Inicialfinal Inicialfinal
1 Medida Livre Delta Dirigida Delta
Axilar
Xifoide
2 Medida Livre Dirigida
Axilar
Xifoide
3 Medida Livre Dirigida
Axilar
Xifoide
Avaliador
Data
ANEXO III
FICHA PARA AVALIACcedilAtildeO DOS INDIVIDUOS FILMADOS
Nuacutemero ______________________
POSTURA
CABECcedilA Deslocamento anterior sem deslocamento
Flexatildeo deslocamento posterior
Extensatildeo deslocamento vertical
OMBRO Anteriorizaccedilatildeo elevaccedilatildeo
Posteriorizaccedilatildeo depressatildeo
Rotaccedilatildeo interna rotaccedilatildeo externa
Sem movimentaccedilatildeo
TRONCO Deslocamento anterior
Deslocamento posterior
Flete
Sem movimentaccedilatildeo
Estende
ANEXO IV
Aprovaccedilatildeo comissatildeo eacutetica
APROVACcedilAtildeO
A Comissatildeo de Eacutetica para Anaacutelise de Projetos de Pesquisa - CAPPesq da
Diretoria Cliacutenica do Hospital das Cliacutenicas e da Faculdade de Medicina da Universidade de Satildeo Paulo
em sessatildeo de 15072009 APROVOU o Protocolo de Pesquisa nordm 068509 intitulado
CIRTOMETRIA TORAacuteCICA EM CRIANCcedilAS COM DISTROFIA MUSCULAR DE
DUCHENNE ndash REFINAMENTO DE METODOLOGIA DE AVALIACcedilAtildeO apresentado pelo
Departamento de FISIOTERAPIA FONOAUDIOLOGIA E TERAPIA OCUPACIONAL
inclusive o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido
Cabe ao pesquisador elaborar e apresentar agrave CAPPesq os relatoacuterios parciais e
final sobre a pesquisa (Resoluccedilatildeo do Conselho Nacional de Sauacutede nordm 196 de 10101996 inciso IX2
letra c)
Pesquisador (a) Responsaacutevel Faacutetima Aparecida Caromano
Pesquisador (a) Executante Agenor Garcia Junior
CAPPesq 16 de Julho de 2009
PROF DR CLAUDIO LEONE
Vice - Presidente da Comissatildeo de Eacutetica para Anaacutelise
de Projetos de Pesquisa
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Tabela 2 ndash continuidade
Anaacutelise de reprodutibilidade - Grupo S
Toracometria
Avaliador
1
Avaliador 2 ICC Classificaccedilatildeo P-valor
Axial Livre
52plusmn08 52plusmn08 100 Excelente 0841
Axial Dirigida
45plusmn07 46plusmn08 098 Excelente 0568
Xifoacuteide Livre
46plusmn08 46plusmn08 100 Excelente 0777
Xifoacuteide Dirigida
43plusmn08 45plusmn08 097 Excelente 0849
Compensaccedilotildees
por segmento
12plusmn05 12plusmn09 094 Excelente 0901
P lt 005 diferenccedila estatiacutestica entre as variaacuteveis
Tabela 3 - Tabela demonstrativa da comparaccedilatildeo entre as medidas de toracometrias de crianccedilas
normais e portadoras de distrofia muscular de Duchenne
Toracometria Duchenne Normal F P-valor
Axial Livre (cm) 26plusmn10 57plusmn16 14 lt0001
Xifoacuteide Livre (cm) 21plusmn11 54plusmn16 lt0001
Axial Dirigida (cm) 18plusmn08 45plusmn11 004 lt0001
Xifoacuteide Dirigida (cm) 17plusmn09 44plusmn15 lt0001
P lt 005 diferenccedila estatiacutestica entre as variaacuteveis
Tabela 4 ndash Tabela demonstrativa da repetibilidade das medidas de toacuterax (intra-examinador) -
Crianccedilas com DMD
Toracometria Tipo 1 Avaliaccedilatildeo 2 Avaliaccedilatildeo P-valor
Axial
Livre 26plusmn10 25plusmn09 lt0001
Axial
Dirigida 18plusmn08 18plusmn09 lt0001
Xifoacuteide
Livre 21plusmn11 22plusmn09 lt0001
Xifoacuteide
Dirigida 38plusmn05 38plusmn04 lt0001
P lt 005 diferenccedila estatiacutestica entre as variaacuteveis
43 Movimentos compensatoacuterios (descriccedilatildeo qualitativa)
A comparaccedilatildeo entre o nuacutemero de compensaccedilotildees posturais apresentadas pelas crianccedilas foi
significativamente maior no grupo DMD com plt0001
Durante a toracometria livre foi possiacutevel observar que no grupo DMD 13 participantes realizaram
compensaccedilotildees de ombro com movimentos de elevaccedilatildeo e rotaccedilatildeo lateral seguida de depressatildeo e
rotaccedilatildeo medial extensatildeo seguida de flexatildeo da cabeccedila anteriorizaccedilatildeo com extensatildeo do tronco seguida
de retorno agrave posiccedilatildeo inicial sendo que 5 participantes utilizaram inclusive um leve suporte das matildeos
como alavanca para deslocamento de tronco Outros 17 participantes utilizaram movimentos
compensatoacuterios menos impactantes associando movimentos anteriorizaccedilatildeo com extensatildeo seguida de
retorno agrave posiccedilatildeo inicial do tronco associados com flexatildeo e extensatildeo de cabeccedila
No grupo S 12 participantes realizaram compensaccedilatildeo com movimentos de flexatildeo e extensatildeo
de cabeccedila 4 crianccedilas realizaram anteriorizaccedilatildeo e retorno agrave posiccedilatildeo inicial do tronco e 8 meninos
realizaram compensaccedilotildees com elevaccedilatildeo e depressatildeo de ombros 6 participantes realizaram
movimentos associados de elevaccedilatildeo e depressatildeo de ombros com flexatildeo e extensatildeo de cabeccedila Todas as
crianccedilas do grupo S realizaram compensaccedilotildees mas com movimentos mais suaves e de menor
amplitude e com nuacutemero menor de estruturas mobilizadas que as crianccedilas do grupo DMD
5 Discussatildeo
Na avaliaccedilatildeo e durante as intervenccedilotildees fisioterapecircuticas em diferentes patologias
respiratoacuterias a mensuraccedilatildeo da amplitude de movimento toraacutecico tem sido utilizada por ser um meacutetodo
barato faacutecil de aprender e aplicar apropriado para cliacutenica Mesmo quando o pulmatildeo natildeo estaacute
diretamente envolvido como por exemplo nas cirurgias de laparotomia as alteraccedilotildees pulmonares
podem ocorrer e a teacutecnica de toracometria pode ser utilizada para gerar indicadores dos bloqueios da
mobilidade toraacutecica decorrentes da intervenccedilatildeo171819
A toracometria mesmo sendo uma teacutecnica
limitada quando usada de forma criteriosa pode fornecer ao fisioterapeuta dados do estado da
funcionalidade da caixa toraacutecica1920
A avaliaccedilatildeo respiratoacuteria de crianccedilas portadoras de Duchenne gera dados fundamentais na
tomada de decisatildeo cliacutenica especialmente na rotina do fisioterapeuta que pode se beneficiar do exame
de toracometria
Um estudo com pacientes asmaacuteticos submetidos agrave manipulaccedilatildeo osteopaacutetica demonstrou a
eficaacutecia do tratamento por meio da avaliaccedilatildeo por toracometria2021
Em crianccedilas com fibrose ciacutestica
submetidas a fisioterapia22
o estado funcional pulmonar esteve indiretamente refletido na
expansibilidade toraacutecica que foi obtida por toracometria
Em pessoas saudaacuteveis a eficaacutecia e reprodutibilidade da avaliaccedilatildeo da expansibilidade toraacutecica
por toracometria utilizando fita meacutetrica mostrou ser um meacutetodo altamente reprodutiacutevel e com boa
confiabilidade10
No presente estudo todas as medidas de toracometria em ambas as anaacutelises
(reprodutibilidade e repetibilidade) apresentaram excelente confiabilidade demonstrando uma
precisatildeo dessa medida para avaliaccedilatildeo da expansibilidade toraacutecica tambeacutem em crianccedilas inclusive nas
crianccedilas com DMD Estes achados facilitam a compreensatildeo de resultados semelhantes quando
avaliamos crianccedilas mesmo estas tendo deformidades toraacutecicas
Juntamente com a fraqueza simultacircnea progressiva dos muacutesculos respiratoacuterios ocorre uma
insuficiecircncia pulmonar restritiva por alteraccedilatildeo postural alterando a expansibilidade pulmonar A
maioria dos pacientes com DMD desenvolvem uma escoliose progressiva quando eles deixam de
deambular e passam a fazer uso da cadeira de rodas Nesta fase tambeacutem desenvolvem ou acentuam as
deformidades toraacutecicas e peacutelvicas2324
Na caracterizaccedilatildeo e avaliaccedilatildeo postural dos nossos participantes
encontramos alteraccedilotildees posturais sendo que 46 apresentavam escoliose com concavidade agrave direita
10 a esquerda e 1 em ldquoSrdquo
Em estudo longitudinal25
que avaliou por observaccedilatildeo direta a postura a correlaccedilatildeo entre
deformidades toraacutecicas e alteraccedilotildees pulmonares a diminuiccedilatildeo da capacidade vital esteve ligada com
piora da deformidade toraacutecica As deformidades e sua associaccedilatildeo com a fraqueza muscular na DMD
devem ser pesquisadas e acompanhada durante evoluccedilatildeo da doenccedila24
Estas alteraccedilotildees progressivas posturais e motoras podem levar essas crianccedilas a construiacuterem
estrateacutegias adaptativas para alcanccedilarem o movimento desejado Em um estudo para avaliar funccedilatildeo
bimanual em crianccedilas com Duchenne26
os autores encontraram que em consequecircncia da fraqueza
muscular caracteriacutestica da doenccedila essas crianccedilas encontram ajustes antecipatoacuterios posturais para
completarem suas funccedilotildees
A fraqueza da musculatura respiratoacuteria altera os volumes pulmonares dificultando a expansatildeo
pulmonar ateacute sua capacidade total25
Aleacutem da dificuldade para gerar volume pulmonar esta perda
associada agrave fraqueza muscular tambeacutem leva agrave uma dificuldade para gerar mecanismos de defesa
como a tosse2728
As alteraccedilotildees progressivas respiratoacuterias tambeacutem podem levar essas crianccedilas a gerar
adaptaccedilotildees ventilatoacuterias e a ajustarem a cinemaacutetica respiratoacuteria com o agravamento da doenccedila como
adotar predominantemente um padratildeo respiratoacuterio abdominal2930
O presente estudo propocircs uma expansatildeo na execuccedilatildeo da teacutecnica de toracometria utilizando-a
de duas formas a toracometria livre e a dirigida que poderiam fornecer indicadores das compensaccedilotildees
posturais facilitadoras da respiraccedilatildeo nas crianccedilas portadoras de DMD Foram encontradas diferenccedilas
significativas em todas as medidas de toracometria entre os grupos de crianccedilas saudaacuteveis e com DMD
sendo este uacuteltimo grupo caracterizado por medidas menores Quando analisados os valores de
expansibilidade toraacutecica somente no grupo DMD e encontramos um valor maior quando foram
permitidas compensaccedilotildees na toracometria livre em relaccedilatildeo agrave toracometria dirigida
Para alcanccedilar maior expansibilidade toraacutecica essas crianccedilas realizaram na toracometria livre
compensaccedilotildees como movimentaccedilatildeo de cabeccedila associada ao ombro e estas associadas agrave movimentaccedilatildeo
de toraacutecica e lombar Portanto assim como para funccedilotildees motoras essas crianccedilas criam estrateacutegias
compensatoacuterias tambeacutem para melhora da funccedilatildeo respiratoacuteria sendo beneacuteficas visto que assim elas satildeo
capazes de aumentar sua expansibilidade toraacutecica
O limite deste trabalho estaacute principalmente na impossibilidade de graduar as compensaccedilotildees
realizadas durante a cirtometria livre Propotildee-se o uso de marcadores nas regiotildees de saliecircncias
proeminecircncias oacutesseas (ou pontos anatocircmicos preacute-definidos) a fim de se obter referencias que possam
gerar dados de angulaccedilatildeo dos deslocamentos em na anaacutelise cinemaacutetica permitindo gerar dados
mensuraacuteveis comparaacuteveis e permanentes uma vez que as imagens geram um banco de dados com
filmagens
6 Conclusotildees
O meacutetodo de avaliaccedilatildeo testado - toracometria expandida livre e dirigida com observaccedilatildeo de
movimentos compensatoacuterios - apresentou replicabilidade e reprodutibilidade excelentes
Encontrou-se diferenccedila significativa nas medidas obtidas por meio das duas rotinas de
mensuraccedilatildeo propostas que geraram informaccedilotildees complementares na avaliaccedilatildeo respiratoacuteria destes
pacientes
Foi possiacutevel observar que a realizaccedilatildeo de movimentos compensatoacuterios eacute comum durante a
inspiraccedilatildeo seguida de expiraccedilatildeo forccediladas e estas compensaccedilotildees envolvem um nuacutemero maior de
seguimentos no grupo DMD
Sugere-se a utilizaccedilatildeo do meacutetodo de toracometria livre e dirigida em rotinas de avaliaccedilatildeo
pulmonar de crianccedilas com distrofia muscular de Duchenne ou doenccedilas similares a exemplo da
distrofia muscular de Becker
ANEXO I
HOSPITAL DAS CLIacuteNICAS
DA FACULDADE DE MEDICINA DA UNIVERSIDADE DE SAtildeO
PAULO
CAIXA POSTAL 8091 ndash SAtildeO PAULO - BRASIL
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
(Instruccedilotildees para preenchimento no verso)
_____________________________________________________________________
I - DADOS DE IDENTIFICACcedilAtildeO DO SUJEITO DA PESQUISA OU RESPONSAacuteVEL LEGAL
1 NOME DO PACIENTE
DOCUMENTO DE IDENTIDADE Nordm SEXO M Ž F Ž
DATA NASCIMENTO
ENDERECcedilO Nordm APTO
BAIRRO CIDADE
CEP TELEFONE DDD ()
2RESPONSAacuteVEL LEGAL
NATUREZA (grau de parentesco tutor curador etc)
DOCUMENTO DE IDENTIDADE SEXO M Ž F Ž
DATA NASCIMENTO
ENDERECcedilO Nordm APTO
BAIRRO CIDADE
CEP TELEFONE DDD ()
______________________________________________________________
II - DADOS SOBRE A PESQUISA CIENTIacuteFICA
1 TIacuteTULO DO PROTOCOLO DE PESQUISA
PESQUISADOR
CARGOFUNCcedilAtildeO
INSCRICcedilAtildeO CONSELHO REGIONAL Nordm
UNIDADE DO HCFMUSP
3 AVALIACcedilAtildeO DO RISCO DA PESQUISA SEM RISCO
(probabilidade de que o indiviacuteduo sofra algum dano como consequecircncia imediata ou tardia do estudo)
4DURACcedilAtildeO DA PESQUISA
III - REGISTRO DAS EXPLICACcedilOtildeES DO PESQUISADOR AO PACIENTE OU SEU
REPRESENTANTE LEGAL SOBRE A PESQUISA CONSIGNANDO
1 justificativa e os objetivos da pesquisa
2 procedimentos que seratildeo utilizados e propoacutesitos incluindo a identificaccedilatildeo dos procedimentos que satildeo
experimentais
3 desconfortos e riscos esperados
4 benefiacutecios que poderatildeo ser obtidos
5 procedimentos alternativos que possam ser vantajosos para o indiviacuteduo
_______________________________________________________________
IV - ESCLARECIMENTOS DADOS PELO PESQUISADOR SOBRE GARANTIAS DO SUJEITO
DA PESQUISA CONSIGNANDO
1 acesso a qualquer tempo agraves informaccedilotildees sobre procedimentos riscos e benefiacutecios relacionados agrave
pesquisa inclusive para dirimir eventuais duacutevidas
2 liberdade de retirar seu consentimento a qualquer momento e de deixar de participar do estudo sem que
isto traga prejuiacutezo agrave continuidade da assistecircncia
3 salvaguarda da confidencialidade sigilo e privacidade
4 disponibilidade de assistecircncia no HCFMUSP por eventuais danos agrave sauacutede decorrentes da pesquisa
5 viabilidade de indenizaccedilatildeo por eventuais danos agrave sauacutede decorrentes da pesquisa
______________________________________________________________
V INFORMACcedilOtildeES DE NOMES ENDERECcedilOS E TELEFONES DOS RESPONSAacuteVEIS PELO
ACOMPANHAMENTO DA PESQUISA PARA CONTATO EM CASO DE
INTERCORREcircNCIAS CLIacuteNICAS E REACcedilOtildeES ADVERSAS
______________________________________________________________
VI OBSERVACcedilOtildeES COMPLEMENTARES
_______________________________________________________________
VII - CONSENTIMENTO POacuteS-ESCLARECIDO
Declaro que apoacutes convenientemente esclarecido pelo pesquisador e ter entendido o que me foi explicado
consinto em participar do presente Protocolo de Pesquisa
Satildeo Paulo de de 20
__________________________________________
assinatura do sujeito da pesquisa ou responsaacutevel legal assinatura do pesquisador
(carimbo ou nome
Legiacutevel)
ANEXO II
Ficha de Avaliaccedilatildeo
Nome Idade
DN Peso Altura
DMD ( ) Normais ( )
Medida Medida
Cirtometria Inicialfinal Inicialfinal
1 Medida Livre Delta Dirigida Delta
Axilar
Xifoide
2 Medida Livre Dirigida
Axilar
Xifoide
3 Medida Livre Dirigida
Axilar
Xifoide
Avaliador
Data
ANEXO III
FICHA PARA AVALIACcedilAtildeO DOS INDIVIDUOS FILMADOS
Nuacutemero ______________________
POSTURA
CABECcedilA Deslocamento anterior sem deslocamento
Flexatildeo deslocamento posterior
Extensatildeo deslocamento vertical
OMBRO Anteriorizaccedilatildeo elevaccedilatildeo
Posteriorizaccedilatildeo depressatildeo
Rotaccedilatildeo interna rotaccedilatildeo externa
Sem movimentaccedilatildeo
TRONCO Deslocamento anterior
Deslocamento posterior
Flete
Sem movimentaccedilatildeo
Estende
ANEXO IV
Aprovaccedilatildeo comissatildeo eacutetica
APROVACcedilAtildeO
A Comissatildeo de Eacutetica para Anaacutelise de Projetos de Pesquisa - CAPPesq da
Diretoria Cliacutenica do Hospital das Cliacutenicas e da Faculdade de Medicina da Universidade de Satildeo Paulo
em sessatildeo de 15072009 APROVOU o Protocolo de Pesquisa nordm 068509 intitulado
CIRTOMETRIA TORAacuteCICA EM CRIANCcedilAS COM DISTROFIA MUSCULAR DE
DUCHENNE ndash REFINAMENTO DE METODOLOGIA DE AVALIACcedilAtildeO apresentado pelo
Departamento de FISIOTERAPIA FONOAUDIOLOGIA E TERAPIA OCUPACIONAL
inclusive o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido
Cabe ao pesquisador elaborar e apresentar agrave CAPPesq os relatoacuterios parciais e
final sobre a pesquisa (Resoluccedilatildeo do Conselho Nacional de Sauacutede nordm 196 de 10101996 inciso IX2
letra c)
Pesquisador (a) Responsaacutevel Faacutetima Aparecida Caromano
Pesquisador (a) Executante Agenor Garcia Junior
CAPPesq 16 de Julho de 2009
PROF DR CLAUDIO LEONE
Vice - Presidente da Comissatildeo de Eacutetica para Anaacutelise
de Projetos de Pesquisa
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Tabela 3 - Tabela demonstrativa da comparaccedilatildeo entre as medidas de toracometrias de crianccedilas
normais e portadoras de distrofia muscular de Duchenne
Toracometria Duchenne Normal F P-valor
Axial Livre (cm) 26plusmn10 57plusmn16 14 lt0001
Xifoacuteide Livre (cm) 21plusmn11 54plusmn16 lt0001
Axial Dirigida (cm) 18plusmn08 45plusmn11 004 lt0001
Xifoacuteide Dirigida (cm) 17plusmn09 44plusmn15 lt0001
P lt 005 diferenccedila estatiacutestica entre as variaacuteveis
Tabela 4 ndash Tabela demonstrativa da repetibilidade das medidas de toacuterax (intra-examinador) -
Crianccedilas com DMD
Toracometria Tipo 1 Avaliaccedilatildeo 2 Avaliaccedilatildeo P-valor
Axial
Livre 26plusmn10 25plusmn09 lt0001
Axial
Dirigida 18plusmn08 18plusmn09 lt0001
Xifoacuteide
Livre 21plusmn11 22plusmn09 lt0001
Xifoacuteide
Dirigida 38plusmn05 38plusmn04 lt0001
P lt 005 diferenccedila estatiacutestica entre as variaacuteveis
43 Movimentos compensatoacuterios (descriccedilatildeo qualitativa)
A comparaccedilatildeo entre o nuacutemero de compensaccedilotildees posturais apresentadas pelas crianccedilas foi
significativamente maior no grupo DMD com plt0001
Durante a toracometria livre foi possiacutevel observar que no grupo DMD 13 participantes realizaram
compensaccedilotildees de ombro com movimentos de elevaccedilatildeo e rotaccedilatildeo lateral seguida de depressatildeo e
rotaccedilatildeo medial extensatildeo seguida de flexatildeo da cabeccedila anteriorizaccedilatildeo com extensatildeo do tronco seguida
de retorno agrave posiccedilatildeo inicial sendo que 5 participantes utilizaram inclusive um leve suporte das matildeos
como alavanca para deslocamento de tronco Outros 17 participantes utilizaram movimentos
compensatoacuterios menos impactantes associando movimentos anteriorizaccedilatildeo com extensatildeo seguida de
retorno agrave posiccedilatildeo inicial do tronco associados com flexatildeo e extensatildeo de cabeccedila
No grupo S 12 participantes realizaram compensaccedilatildeo com movimentos de flexatildeo e extensatildeo
de cabeccedila 4 crianccedilas realizaram anteriorizaccedilatildeo e retorno agrave posiccedilatildeo inicial do tronco e 8 meninos
realizaram compensaccedilotildees com elevaccedilatildeo e depressatildeo de ombros 6 participantes realizaram
movimentos associados de elevaccedilatildeo e depressatildeo de ombros com flexatildeo e extensatildeo de cabeccedila Todas as
crianccedilas do grupo S realizaram compensaccedilotildees mas com movimentos mais suaves e de menor
amplitude e com nuacutemero menor de estruturas mobilizadas que as crianccedilas do grupo DMD
5 Discussatildeo
Na avaliaccedilatildeo e durante as intervenccedilotildees fisioterapecircuticas em diferentes patologias
respiratoacuterias a mensuraccedilatildeo da amplitude de movimento toraacutecico tem sido utilizada por ser um meacutetodo
barato faacutecil de aprender e aplicar apropriado para cliacutenica Mesmo quando o pulmatildeo natildeo estaacute
diretamente envolvido como por exemplo nas cirurgias de laparotomia as alteraccedilotildees pulmonares
podem ocorrer e a teacutecnica de toracometria pode ser utilizada para gerar indicadores dos bloqueios da
mobilidade toraacutecica decorrentes da intervenccedilatildeo171819
A toracometria mesmo sendo uma teacutecnica
limitada quando usada de forma criteriosa pode fornecer ao fisioterapeuta dados do estado da
funcionalidade da caixa toraacutecica1920
A avaliaccedilatildeo respiratoacuteria de crianccedilas portadoras de Duchenne gera dados fundamentais na
tomada de decisatildeo cliacutenica especialmente na rotina do fisioterapeuta que pode se beneficiar do exame
de toracometria
Um estudo com pacientes asmaacuteticos submetidos agrave manipulaccedilatildeo osteopaacutetica demonstrou a
eficaacutecia do tratamento por meio da avaliaccedilatildeo por toracometria2021
Em crianccedilas com fibrose ciacutestica
submetidas a fisioterapia22
o estado funcional pulmonar esteve indiretamente refletido na
expansibilidade toraacutecica que foi obtida por toracometria
Em pessoas saudaacuteveis a eficaacutecia e reprodutibilidade da avaliaccedilatildeo da expansibilidade toraacutecica
por toracometria utilizando fita meacutetrica mostrou ser um meacutetodo altamente reprodutiacutevel e com boa
confiabilidade10
No presente estudo todas as medidas de toracometria em ambas as anaacutelises
(reprodutibilidade e repetibilidade) apresentaram excelente confiabilidade demonstrando uma
precisatildeo dessa medida para avaliaccedilatildeo da expansibilidade toraacutecica tambeacutem em crianccedilas inclusive nas
crianccedilas com DMD Estes achados facilitam a compreensatildeo de resultados semelhantes quando
avaliamos crianccedilas mesmo estas tendo deformidades toraacutecicas
Juntamente com a fraqueza simultacircnea progressiva dos muacutesculos respiratoacuterios ocorre uma
insuficiecircncia pulmonar restritiva por alteraccedilatildeo postural alterando a expansibilidade pulmonar A
maioria dos pacientes com DMD desenvolvem uma escoliose progressiva quando eles deixam de
deambular e passam a fazer uso da cadeira de rodas Nesta fase tambeacutem desenvolvem ou acentuam as
deformidades toraacutecicas e peacutelvicas2324
Na caracterizaccedilatildeo e avaliaccedilatildeo postural dos nossos participantes
encontramos alteraccedilotildees posturais sendo que 46 apresentavam escoliose com concavidade agrave direita
10 a esquerda e 1 em ldquoSrdquo
Em estudo longitudinal25
que avaliou por observaccedilatildeo direta a postura a correlaccedilatildeo entre
deformidades toraacutecicas e alteraccedilotildees pulmonares a diminuiccedilatildeo da capacidade vital esteve ligada com
piora da deformidade toraacutecica As deformidades e sua associaccedilatildeo com a fraqueza muscular na DMD
devem ser pesquisadas e acompanhada durante evoluccedilatildeo da doenccedila24
Estas alteraccedilotildees progressivas posturais e motoras podem levar essas crianccedilas a construiacuterem
estrateacutegias adaptativas para alcanccedilarem o movimento desejado Em um estudo para avaliar funccedilatildeo
bimanual em crianccedilas com Duchenne26
os autores encontraram que em consequecircncia da fraqueza
muscular caracteriacutestica da doenccedila essas crianccedilas encontram ajustes antecipatoacuterios posturais para
completarem suas funccedilotildees
A fraqueza da musculatura respiratoacuteria altera os volumes pulmonares dificultando a expansatildeo
pulmonar ateacute sua capacidade total25
Aleacutem da dificuldade para gerar volume pulmonar esta perda
associada agrave fraqueza muscular tambeacutem leva agrave uma dificuldade para gerar mecanismos de defesa
como a tosse2728
As alteraccedilotildees progressivas respiratoacuterias tambeacutem podem levar essas crianccedilas a gerar
adaptaccedilotildees ventilatoacuterias e a ajustarem a cinemaacutetica respiratoacuteria com o agravamento da doenccedila como
adotar predominantemente um padratildeo respiratoacuterio abdominal2930
O presente estudo propocircs uma expansatildeo na execuccedilatildeo da teacutecnica de toracometria utilizando-a
de duas formas a toracometria livre e a dirigida que poderiam fornecer indicadores das compensaccedilotildees
posturais facilitadoras da respiraccedilatildeo nas crianccedilas portadoras de DMD Foram encontradas diferenccedilas
significativas em todas as medidas de toracometria entre os grupos de crianccedilas saudaacuteveis e com DMD
sendo este uacuteltimo grupo caracterizado por medidas menores Quando analisados os valores de
expansibilidade toraacutecica somente no grupo DMD e encontramos um valor maior quando foram
permitidas compensaccedilotildees na toracometria livre em relaccedilatildeo agrave toracometria dirigida
Para alcanccedilar maior expansibilidade toraacutecica essas crianccedilas realizaram na toracometria livre
compensaccedilotildees como movimentaccedilatildeo de cabeccedila associada ao ombro e estas associadas agrave movimentaccedilatildeo
de toraacutecica e lombar Portanto assim como para funccedilotildees motoras essas crianccedilas criam estrateacutegias
compensatoacuterias tambeacutem para melhora da funccedilatildeo respiratoacuteria sendo beneacuteficas visto que assim elas satildeo
capazes de aumentar sua expansibilidade toraacutecica
O limite deste trabalho estaacute principalmente na impossibilidade de graduar as compensaccedilotildees
realizadas durante a cirtometria livre Propotildee-se o uso de marcadores nas regiotildees de saliecircncias
proeminecircncias oacutesseas (ou pontos anatocircmicos preacute-definidos) a fim de se obter referencias que possam
gerar dados de angulaccedilatildeo dos deslocamentos em na anaacutelise cinemaacutetica permitindo gerar dados
mensuraacuteveis comparaacuteveis e permanentes uma vez que as imagens geram um banco de dados com
filmagens
6 Conclusotildees
O meacutetodo de avaliaccedilatildeo testado - toracometria expandida livre e dirigida com observaccedilatildeo de
movimentos compensatoacuterios - apresentou replicabilidade e reprodutibilidade excelentes
Encontrou-se diferenccedila significativa nas medidas obtidas por meio das duas rotinas de
mensuraccedilatildeo propostas que geraram informaccedilotildees complementares na avaliaccedilatildeo respiratoacuteria destes
pacientes
Foi possiacutevel observar que a realizaccedilatildeo de movimentos compensatoacuterios eacute comum durante a
inspiraccedilatildeo seguida de expiraccedilatildeo forccediladas e estas compensaccedilotildees envolvem um nuacutemero maior de
seguimentos no grupo DMD
Sugere-se a utilizaccedilatildeo do meacutetodo de toracometria livre e dirigida em rotinas de avaliaccedilatildeo
pulmonar de crianccedilas com distrofia muscular de Duchenne ou doenccedilas similares a exemplo da
distrofia muscular de Becker
ANEXO I
HOSPITAL DAS CLIacuteNICAS
DA FACULDADE DE MEDICINA DA UNIVERSIDADE DE SAtildeO
PAULO
CAIXA POSTAL 8091 ndash SAtildeO PAULO - BRASIL
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
(Instruccedilotildees para preenchimento no verso)
_____________________________________________________________________
I - DADOS DE IDENTIFICACcedilAtildeO DO SUJEITO DA PESQUISA OU RESPONSAacuteVEL LEGAL
1 NOME DO PACIENTE
DOCUMENTO DE IDENTIDADE Nordm SEXO M Ž F Ž
DATA NASCIMENTO
ENDERECcedilO Nordm APTO
BAIRRO CIDADE
CEP TELEFONE DDD ()
2RESPONSAacuteVEL LEGAL
NATUREZA (grau de parentesco tutor curador etc)
DOCUMENTO DE IDENTIDADE SEXO M Ž F Ž
DATA NASCIMENTO
ENDERECcedilO Nordm APTO
BAIRRO CIDADE
CEP TELEFONE DDD ()
______________________________________________________________
II - DADOS SOBRE A PESQUISA CIENTIacuteFICA
1 TIacuteTULO DO PROTOCOLO DE PESQUISA
PESQUISADOR
CARGOFUNCcedilAtildeO
INSCRICcedilAtildeO CONSELHO REGIONAL Nordm
UNIDADE DO HCFMUSP
3 AVALIACcedilAtildeO DO RISCO DA PESQUISA SEM RISCO
(probabilidade de que o indiviacuteduo sofra algum dano como consequecircncia imediata ou tardia do estudo)
4DURACcedilAtildeO DA PESQUISA
III - REGISTRO DAS EXPLICACcedilOtildeES DO PESQUISADOR AO PACIENTE OU SEU
REPRESENTANTE LEGAL SOBRE A PESQUISA CONSIGNANDO
1 justificativa e os objetivos da pesquisa
2 procedimentos que seratildeo utilizados e propoacutesitos incluindo a identificaccedilatildeo dos procedimentos que satildeo
experimentais
3 desconfortos e riscos esperados
4 benefiacutecios que poderatildeo ser obtidos
5 procedimentos alternativos que possam ser vantajosos para o indiviacuteduo
_______________________________________________________________
IV - ESCLARECIMENTOS DADOS PELO PESQUISADOR SOBRE GARANTIAS DO SUJEITO
DA PESQUISA CONSIGNANDO
1 acesso a qualquer tempo agraves informaccedilotildees sobre procedimentos riscos e benefiacutecios relacionados agrave
pesquisa inclusive para dirimir eventuais duacutevidas
2 liberdade de retirar seu consentimento a qualquer momento e de deixar de participar do estudo sem que
isto traga prejuiacutezo agrave continuidade da assistecircncia
3 salvaguarda da confidencialidade sigilo e privacidade
4 disponibilidade de assistecircncia no HCFMUSP por eventuais danos agrave sauacutede decorrentes da pesquisa
5 viabilidade de indenizaccedilatildeo por eventuais danos agrave sauacutede decorrentes da pesquisa
______________________________________________________________
V INFORMACcedilOtildeES DE NOMES ENDERECcedilOS E TELEFONES DOS RESPONSAacuteVEIS PELO
ACOMPANHAMENTO DA PESQUISA PARA CONTATO EM CASO DE
INTERCORREcircNCIAS CLIacuteNICAS E REACcedilOtildeES ADVERSAS
______________________________________________________________
VI OBSERVACcedilOtildeES COMPLEMENTARES
_______________________________________________________________
VII - CONSENTIMENTO POacuteS-ESCLARECIDO
Declaro que apoacutes convenientemente esclarecido pelo pesquisador e ter entendido o que me foi explicado
consinto em participar do presente Protocolo de Pesquisa
Satildeo Paulo de de 20
__________________________________________
assinatura do sujeito da pesquisa ou responsaacutevel legal assinatura do pesquisador
(carimbo ou nome
Legiacutevel)
ANEXO II
Ficha de Avaliaccedilatildeo
Nome Idade
DN Peso Altura
DMD ( ) Normais ( )
Medida Medida
Cirtometria Inicialfinal Inicialfinal
1 Medida Livre Delta Dirigida Delta
Axilar
Xifoide
2 Medida Livre Dirigida
Axilar
Xifoide
3 Medida Livre Dirigida
Axilar
Xifoide
Avaliador
Data
ANEXO III
FICHA PARA AVALIACcedilAtildeO DOS INDIVIDUOS FILMADOS
Nuacutemero ______________________
POSTURA
CABECcedilA Deslocamento anterior sem deslocamento
Flexatildeo deslocamento posterior
Extensatildeo deslocamento vertical
OMBRO Anteriorizaccedilatildeo elevaccedilatildeo
Posteriorizaccedilatildeo depressatildeo
Rotaccedilatildeo interna rotaccedilatildeo externa
Sem movimentaccedilatildeo
TRONCO Deslocamento anterior
Deslocamento posterior
Flete
Sem movimentaccedilatildeo
Estende
ANEXO IV
Aprovaccedilatildeo comissatildeo eacutetica
APROVACcedilAtildeO
A Comissatildeo de Eacutetica para Anaacutelise de Projetos de Pesquisa - CAPPesq da
Diretoria Cliacutenica do Hospital das Cliacutenicas e da Faculdade de Medicina da Universidade de Satildeo Paulo
em sessatildeo de 15072009 APROVOU o Protocolo de Pesquisa nordm 068509 intitulado
CIRTOMETRIA TORAacuteCICA EM CRIANCcedilAS COM DISTROFIA MUSCULAR DE
DUCHENNE ndash REFINAMENTO DE METODOLOGIA DE AVALIACcedilAtildeO apresentado pelo
Departamento de FISIOTERAPIA FONOAUDIOLOGIA E TERAPIA OCUPACIONAL
inclusive o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido
Cabe ao pesquisador elaborar e apresentar agrave CAPPesq os relatoacuterios parciais e
final sobre a pesquisa (Resoluccedilatildeo do Conselho Nacional de Sauacutede nordm 196 de 10101996 inciso IX2
letra c)
Pesquisador (a) Responsaacutevel Faacutetima Aparecida Caromano
Pesquisador (a) Executante Agenor Garcia Junior
CAPPesq 16 de Julho de 2009
PROF DR CLAUDIO LEONE
Vice - Presidente da Comissatildeo de Eacutetica para Anaacutelise
de Projetos de Pesquisa
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Tabela 4 ndash Tabela demonstrativa da repetibilidade das medidas de toacuterax (intra-examinador) -
Crianccedilas com DMD
Toracometria Tipo 1 Avaliaccedilatildeo 2 Avaliaccedilatildeo P-valor
Axial
Livre 26plusmn10 25plusmn09 lt0001
Axial
Dirigida 18plusmn08 18plusmn09 lt0001
Xifoacuteide
Livre 21plusmn11 22plusmn09 lt0001
Xifoacuteide
Dirigida 38plusmn05 38plusmn04 lt0001
P lt 005 diferenccedila estatiacutestica entre as variaacuteveis
43 Movimentos compensatoacuterios (descriccedilatildeo qualitativa)
A comparaccedilatildeo entre o nuacutemero de compensaccedilotildees posturais apresentadas pelas crianccedilas foi
significativamente maior no grupo DMD com plt0001
Durante a toracometria livre foi possiacutevel observar que no grupo DMD 13 participantes realizaram
compensaccedilotildees de ombro com movimentos de elevaccedilatildeo e rotaccedilatildeo lateral seguida de depressatildeo e
rotaccedilatildeo medial extensatildeo seguida de flexatildeo da cabeccedila anteriorizaccedilatildeo com extensatildeo do tronco seguida
de retorno agrave posiccedilatildeo inicial sendo que 5 participantes utilizaram inclusive um leve suporte das matildeos
como alavanca para deslocamento de tronco Outros 17 participantes utilizaram movimentos
compensatoacuterios menos impactantes associando movimentos anteriorizaccedilatildeo com extensatildeo seguida de
retorno agrave posiccedilatildeo inicial do tronco associados com flexatildeo e extensatildeo de cabeccedila
No grupo S 12 participantes realizaram compensaccedilatildeo com movimentos de flexatildeo e extensatildeo
de cabeccedila 4 crianccedilas realizaram anteriorizaccedilatildeo e retorno agrave posiccedilatildeo inicial do tronco e 8 meninos
realizaram compensaccedilotildees com elevaccedilatildeo e depressatildeo de ombros 6 participantes realizaram
movimentos associados de elevaccedilatildeo e depressatildeo de ombros com flexatildeo e extensatildeo de cabeccedila Todas as
crianccedilas do grupo S realizaram compensaccedilotildees mas com movimentos mais suaves e de menor
amplitude e com nuacutemero menor de estruturas mobilizadas que as crianccedilas do grupo DMD
5 Discussatildeo
Na avaliaccedilatildeo e durante as intervenccedilotildees fisioterapecircuticas em diferentes patologias
respiratoacuterias a mensuraccedilatildeo da amplitude de movimento toraacutecico tem sido utilizada por ser um meacutetodo
barato faacutecil de aprender e aplicar apropriado para cliacutenica Mesmo quando o pulmatildeo natildeo estaacute
diretamente envolvido como por exemplo nas cirurgias de laparotomia as alteraccedilotildees pulmonares
podem ocorrer e a teacutecnica de toracometria pode ser utilizada para gerar indicadores dos bloqueios da
mobilidade toraacutecica decorrentes da intervenccedilatildeo171819
A toracometria mesmo sendo uma teacutecnica
limitada quando usada de forma criteriosa pode fornecer ao fisioterapeuta dados do estado da
funcionalidade da caixa toraacutecica1920
A avaliaccedilatildeo respiratoacuteria de crianccedilas portadoras de Duchenne gera dados fundamentais na
tomada de decisatildeo cliacutenica especialmente na rotina do fisioterapeuta que pode se beneficiar do exame
de toracometria
Um estudo com pacientes asmaacuteticos submetidos agrave manipulaccedilatildeo osteopaacutetica demonstrou a
eficaacutecia do tratamento por meio da avaliaccedilatildeo por toracometria2021
Em crianccedilas com fibrose ciacutestica
submetidas a fisioterapia22
o estado funcional pulmonar esteve indiretamente refletido na
expansibilidade toraacutecica que foi obtida por toracometria
Em pessoas saudaacuteveis a eficaacutecia e reprodutibilidade da avaliaccedilatildeo da expansibilidade toraacutecica
por toracometria utilizando fita meacutetrica mostrou ser um meacutetodo altamente reprodutiacutevel e com boa
confiabilidade10
No presente estudo todas as medidas de toracometria em ambas as anaacutelises
(reprodutibilidade e repetibilidade) apresentaram excelente confiabilidade demonstrando uma
precisatildeo dessa medida para avaliaccedilatildeo da expansibilidade toraacutecica tambeacutem em crianccedilas inclusive nas
crianccedilas com DMD Estes achados facilitam a compreensatildeo de resultados semelhantes quando
avaliamos crianccedilas mesmo estas tendo deformidades toraacutecicas
Juntamente com a fraqueza simultacircnea progressiva dos muacutesculos respiratoacuterios ocorre uma
insuficiecircncia pulmonar restritiva por alteraccedilatildeo postural alterando a expansibilidade pulmonar A
maioria dos pacientes com DMD desenvolvem uma escoliose progressiva quando eles deixam de
deambular e passam a fazer uso da cadeira de rodas Nesta fase tambeacutem desenvolvem ou acentuam as
deformidades toraacutecicas e peacutelvicas2324
Na caracterizaccedilatildeo e avaliaccedilatildeo postural dos nossos participantes
encontramos alteraccedilotildees posturais sendo que 46 apresentavam escoliose com concavidade agrave direita
10 a esquerda e 1 em ldquoSrdquo
Em estudo longitudinal25
que avaliou por observaccedilatildeo direta a postura a correlaccedilatildeo entre
deformidades toraacutecicas e alteraccedilotildees pulmonares a diminuiccedilatildeo da capacidade vital esteve ligada com
piora da deformidade toraacutecica As deformidades e sua associaccedilatildeo com a fraqueza muscular na DMD
devem ser pesquisadas e acompanhada durante evoluccedilatildeo da doenccedila24
Estas alteraccedilotildees progressivas posturais e motoras podem levar essas crianccedilas a construiacuterem
estrateacutegias adaptativas para alcanccedilarem o movimento desejado Em um estudo para avaliar funccedilatildeo
bimanual em crianccedilas com Duchenne26
os autores encontraram que em consequecircncia da fraqueza
muscular caracteriacutestica da doenccedila essas crianccedilas encontram ajustes antecipatoacuterios posturais para
completarem suas funccedilotildees
A fraqueza da musculatura respiratoacuteria altera os volumes pulmonares dificultando a expansatildeo
pulmonar ateacute sua capacidade total25
Aleacutem da dificuldade para gerar volume pulmonar esta perda
associada agrave fraqueza muscular tambeacutem leva agrave uma dificuldade para gerar mecanismos de defesa
como a tosse2728
As alteraccedilotildees progressivas respiratoacuterias tambeacutem podem levar essas crianccedilas a gerar
adaptaccedilotildees ventilatoacuterias e a ajustarem a cinemaacutetica respiratoacuteria com o agravamento da doenccedila como
adotar predominantemente um padratildeo respiratoacuterio abdominal2930
O presente estudo propocircs uma expansatildeo na execuccedilatildeo da teacutecnica de toracometria utilizando-a
de duas formas a toracometria livre e a dirigida que poderiam fornecer indicadores das compensaccedilotildees
posturais facilitadoras da respiraccedilatildeo nas crianccedilas portadoras de DMD Foram encontradas diferenccedilas
significativas em todas as medidas de toracometria entre os grupos de crianccedilas saudaacuteveis e com DMD
sendo este uacuteltimo grupo caracterizado por medidas menores Quando analisados os valores de
expansibilidade toraacutecica somente no grupo DMD e encontramos um valor maior quando foram
permitidas compensaccedilotildees na toracometria livre em relaccedilatildeo agrave toracometria dirigida
Para alcanccedilar maior expansibilidade toraacutecica essas crianccedilas realizaram na toracometria livre
compensaccedilotildees como movimentaccedilatildeo de cabeccedila associada ao ombro e estas associadas agrave movimentaccedilatildeo
de toraacutecica e lombar Portanto assim como para funccedilotildees motoras essas crianccedilas criam estrateacutegias
compensatoacuterias tambeacutem para melhora da funccedilatildeo respiratoacuteria sendo beneacuteficas visto que assim elas satildeo
capazes de aumentar sua expansibilidade toraacutecica
O limite deste trabalho estaacute principalmente na impossibilidade de graduar as compensaccedilotildees
realizadas durante a cirtometria livre Propotildee-se o uso de marcadores nas regiotildees de saliecircncias
proeminecircncias oacutesseas (ou pontos anatocircmicos preacute-definidos) a fim de se obter referencias que possam
gerar dados de angulaccedilatildeo dos deslocamentos em na anaacutelise cinemaacutetica permitindo gerar dados
mensuraacuteveis comparaacuteveis e permanentes uma vez que as imagens geram um banco de dados com
filmagens
6 Conclusotildees
O meacutetodo de avaliaccedilatildeo testado - toracometria expandida livre e dirigida com observaccedilatildeo de
movimentos compensatoacuterios - apresentou replicabilidade e reprodutibilidade excelentes
Encontrou-se diferenccedila significativa nas medidas obtidas por meio das duas rotinas de
mensuraccedilatildeo propostas que geraram informaccedilotildees complementares na avaliaccedilatildeo respiratoacuteria destes
pacientes
Foi possiacutevel observar que a realizaccedilatildeo de movimentos compensatoacuterios eacute comum durante a
inspiraccedilatildeo seguida de expiraccedilatildeo forccediladas e estas compensaccedilotildees envolvem um nuacutemero maior de
seguimentos no grupo DMD
Sugere-se a utilizaccedilatildeo do meacutetodo de toracometria livre e dirigida em rotinas de avaliaccedilatildeo
pulmonar de crianccedilas com distrofia muscular de Duchenne ou doenccedilas similares a exemplo da
distrofia muscular de Becker
ANEXO I
HOSPITAL DAS CLIacuteNICAS
DA FACULDADE DE MEDICINA DA UNIVERSIDADE DE SAtildeO
PAULO
CAIXA POSTAL 8091 ndash SAtildeO PAULO - BRASIL
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
(Instruccedilotildees para preenchimento no verso)
_____________________________________________________________________
I - DADOS DE IDENTIFICACcedilAtildeO DO SUJEITO DA PESQUISA OU RESPONSAacuteVEL LEGAL
1 NOME DO PACIENTE
DOCUMENTO DE IDENTIDADE Nordm SEXO M Ž F Ž
DATA NASCIMENTO
ENDERECcedilO Nordm APTO
BAIRRO CIDADE
CEP TELEFONE DDD ()
2RESPONSAacuteVEL LEGAL
NATUREZA (grau de parentesco tutor curador etc)
DOCUMENTO DE IDENTIDADE SEXO M Ž F Ž
DATA NASCIMENTO
ENDERECcedilO Nordm APTO
BAIRRO CIDADE
CEP TELEFONE DDD ()
______________________________________________________________
II - DADOS SOBRE A PESQUISA CIENTIacuteFICA
1 TIacuteTULO DO PROTOCOLO DE PESQUISA
PESQUISADOR
CARGOFUNCcedilAtildeO
INSCRICcedilAtildeO CONSELHO REGIONAL Nordm
UNIDADE DO HCFMUSP
3 AVALIACcedilAtildeO DO RISCO DA PESQUISA SEM RISCO
(probabilidade de que o indiviacuteduo sofra algum dano como consequecircncia imediata ou tardia do estudo)
4DURACcedilAtildeO DA PESQUISA
III - REGISTRO DAS EXPLICACcedilOtildeES DO PESQUISADOR AO PACIENTE OU SEU
REPRESENTANTE LEGAL SOBRE A PESQUISA CONSIGNANDO
1 justificativa e os objetivos da pesquisa
2 procedimentos que seratildeo utilizados e propoacutesitos incluindo a identificaccedilatildeo dos procedimentos que satildeo
experimentais
3 desconfortos e riscos esperados
4 benefiacutecios que poderatildeo ser obtidos
5 procedimentos alternativos que possam ser vantajosos para o indiviacuteduo
_______________________________________________________________
IV - ESCLARECIMENTOS DADOS PELO PESQUISADOR SOBRE GARANTIAS DO SUJEITO
DA PESQUISA CONSIGNANDO
1 acesso a qualquer tempo agraves informaccedilotildees sobre procedimentos riscos e benefiacutecios relacionados agrave
pesquisa inclusive para dirimir eventuais duacutevidas
2 liberdade de retirar seu consentimento a qualquer momento e de deixar de participar do estudo sem que
isto traga prejuiacutezo agrave continuidade da assistecircncia
3 salvaguarda da confidencialidade sigilo e privacidade
4 disponibilidade de assistecircncia no HCFMUSP por eventuais danos agrave sauacutede decorrentes da pesquisa
5 viabilidade de indenizaccedilatildeo por eventuais danos agrave sauacutede decorrentes da pesquisa
______________________________________________________________
V INFORMACcedilOtildeES DE NOMES ENDERECcedilOS E TELEFONES DOS RESPONSAacuteVEIS PELO
ACOMPANHAMENTO DA PESQUISA PARA CONTATO EM CASO DE
INTERCORREcircNCIAS CLIacuteNICAS E REACcedilOtildeES ADVERSAS
______________________________________________________________
VI OBSERVACcedilOtildeES COMPLEMENTARES
_______________________________________________________________
VII - CONSENTIMENTO POacuteS-ESCLARECIDO
Declaro que apoacutes convenientemente esclarecido pelo pesquisador e ter entendido o que me foi explicado
consinto em participar do presente Protocolo de Pesquisa
Satildeo Paulo de de 20
__________________________________________
assinatura do sujeito da pesquisa ou responsaacutevel legal assinatura do pesquisador
(carimbo ou nome
Legiacutevel)
ANEXO II
Ficha de Avaliaccedilatildeo
Nome Idade
DN Peso Altura
DMD ( ) Normais ( )
Medida Medida
Cirtometria Inicialfinal Inicialfinal
1 Medida Livre Delta Dirigida Delta
Axilar
Xifoide
2 Medida Livre Dirigida
Axilar
Xifoide
3 Medida Livre Dirigida
Axilar
Xifoide
Avaliador
Data
ANEXO III
FICHA PARA AVALIACcedilAtildeO DOS INDIVIDUOS FILMADOS
Nuacutemero ______________________
POSTURA
CABECcedilA Deslocamento anterior sem deslocamento
Flexatildeo deslocamento posterior
Extensatildeo deslocamento vertical
OMBRO Anteriorizaccedilatildeo elevaccedilatildeo
Posteriorizaccedilatildeo depressatildeo
Rotaccedilatildeo interna rotaccedilatildeo externa
Sem movimentaccedilatildeo
TRONCO Deslocamento anterior
Deslocamento posterior
Flete
Sem movimentaccedilatildeo
Estende
ANEXO IV
Aprovaccedilatildeo comissatildeo eacutetica
APROVACcedilAtildeO
A Comissatildeo de Eacutetica para Anaacutelise de Projetos de Pesquisa - CAPPesq da
Diretoria Cliacutenica do Hospital das Cliacutenicas e da Faculdade de Medicina da Universidade de Satildeo Paulo
em sessatildeo de 15072009 APROVOU o Protocolo de Pesquisa nordm 068509 intitulado
CIRTOMETRIA TORAacuteCICA EM CRIANCcedilAS COM DISTROFIA MUSCULAR DE
DUCHENNE ndash REFINAMENTO DE METODOLOGIA DE AVALIACcedilAtildeO apresentado pelo
Departamento de FISIOTERAPIA FONOAUDIOLOGIA E TERAPIA OCUPACIONAL
inclusive o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido
Cabe ao pesquisador elaborar e apresentar agrave CAPPesq os relatoacuterios parciais e
final sobre a pesquisa (Resoluccedilatildeo do Conselho Nacional de Sauacutede nordm 196 de 10101996 inciso IX2
letra c)
Pesquisador (a) Responsaacutevel Faacutetima Aparecida Caromano
Pesquisador (a) Executante Agenor Garcia Junior
CAPPesq 16 de Julho de 2009
PROF DR CLAUDIO LEONE
Vice - Presidente da Comissatildeo de Eacutetica para Anaacutelise
de Projetos de Pesquisa
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43 Movimentos compensatoacuterios (descriccedilatildeo qualitativa)
A comparaccedilatildeo entre o nuacutemero de compensaccedilotildees posturais apresentadas pelas crianccedilas foi
significativamente maior no grupo DMD com plt0001
Durante a toracometria livre foi possiacutevel observar que no grupo DMD 13 participantes realizaram
compensaccedilotildees de ombro com movimentos de elevaccedilatildeo e rotaccedilatildeo lateral seguida de depressatildeo e
rotaccedilatildeo medial extensatildeo seguida de flexatildeo da cabeccedila anteriorizaccedilatildeo com extensatildeo do tronco seguida
de retorno agrave posiccedilatildeo inicial sendo que 5 participantes utilizaram inclusive um leve suporte das matildeos
como alavanca para deslocamento de tronco Outros 17 participantes utilizaram movimentos
compensatoacuterios menos impactantes associando movimentos anteriorizaccedilatildeo com extensatildeo seguida de
retorno agrave posiccedilatildeo inicial do tronco associados com flexatildeo e extensatildeo de cabeccedila
No grupo S 12 participantes realizaram compensaccedilatildeo com movimentos de flexatildeo e extensatildeo
de cabeccedila 4 crianccedilas realizaram anteriorizaccedilatildeo e retorno agrave posiccedilatildeo inicial do tronco e 8 meninos
realizaram compensaccedilotildees com elevaccedilatildeo e depressatildeo de ombros 6 participantes realizaram
movimentos associados de elevaccedilatildeo e depressatildeo de ombros com flexatildeo e extensatildeo de cabeccedila Todas as
crianccedilas do grupo S realizaram compensaccedilotildees mas com movimentos mais suaves e de menor
amplitude e com nuacutemero menor de estruturas mobilizadas que as crianccedilas do grupo DMD
5 Discussatildeo
Na avaliaccedilatildeo e durante as intervenccedilotildees fisioterapecircuticas em diferentes patologias
respiratoacuterias a mensuraccedilatildeo da amplitude de movimento toraacutecico tem sido utilizada por ser um meacutetodo
barato faacutecil de aprender e aplicar apropriado para cliacutenica Mesmo quando o pulmatildeo natildeo estaacute
diretamente envolvido como por exemplo nas cirurgias de laparotomia as alteraccedilotildees pulmonares
podem ocorrer e a teacutecnica de toracometria pode ser utilizada para gerar indicadores dos bloqueios da
mobilidade toraacutecica decorrentes da intervenccedilatildeo171819
A toracometria mesmo sendo uma teacutecnica
limitada quando usada de forma criteriosa pode fornecer ao fisioterapeuta dados do estado da
funcionalidade da caixa toraacutecica1920
A avaliaccedilatildeo respiratoacuteria de crianccedilas portadoras de Duchenne gera dados fundamentais na
tomada de decisatildeo cliacutenica especialmente na rotina do fisioterapeuta que pode se beneficiar do exame
de toracometria
Um estudo com pacientes asmaacuteticos submetidos agrave manipulaccedilatildeo osteopaacutetica demonstrou a
eficaacutecia do tratamento por meio da avaliaccedilatildeo por toracometria2021
Em crianccedilas com fibrose ciacutestica
submetidas a fisioterapia22
o estado funcional pulmonar esteve indiretamente refletido na
expansibilidade toraacutecica que foi obtida por toracometria
Em pessoas saudaacuteveis a eficaacutecia e reprodutibilidade da avaliaccedilatildeo da expansibilidade toraacutecica
por toracometria utilizando fita meacutetrica mostrou ser um meacutetodo altamente reprodutiacutevel e com boa
confiabilidade10
No presente estudo todas as medidas de toracometria em ambas as anaacutelises
(reprodutibilidade e repetibilidade) apresentaram excelente confiabilidade demonstrando uma
precisatildeo dessa medida para avaliaccedilatildeo da expansibilidade toraacutecica tambeacutem em crianccedilas inclusive nas
crianccedilas com DMD Estes achados facilitam a compreensatildeo de resultados semelhantes quando
avaliamos crianccedilas mesmo estas tendo deformidades toraacutecicas
Juntamente com a fraqueza simultacircnea progressiva dos muacutesculos respiratoacuterios ocorre uma
insuficiecircncia pulmonar restritiva por alteraccedilatildeo postural alterando a expansibilidade pulmonar A
maioria dos pacientes com DMD desenvolvem uma escoliose progressiva quando eles deixam de
deambular e passam a fazer uso da cadeira de rodas Nesta fase tambeacutem desenvolvem ou acentuam as
deformidades toraacutecicas e peacutelvicas2324
Na caracterizaccedilatildeo e avaliaccedilatildeo postural dos nossos participantes
encontramos alteraccedilotildees posturais sendo que 46 apresentavam escoliose com concavidade agrave direita
10 a esquerda e 1 em ldquoSrdquo
Em estudo longitudinal25
que avaliou por observaccedilatildeo direta a postura a correlaccedilatildeo entre
deformidades toraacutecicas e alteraccedilotildees pulmonares a diminuiccedilatildeo da capacidade vital esteve ligada com
piora da deformidade toraacutecica As deformidades e sua associaccedilatildeo com a fraqueza muscular na DMD
devem ser pesquisadas e acompanhada durante evoluccedilatildeo da doenccedila24
Estas alteraccedilotildees progressivas posturais e motoras podem levar essas crianccedilas a construiacuterem
estrateacutegias adaptativas para alcanccedilarem o movimento desejado Em um estudo para avaliar funccedilatildeo
bimanual em crianccedilas com Duchenne26
os autores encontraram que em consequecircncia da fraqueza
muscular caracteriacutestica da doenccedila essas crianccedilas encontram ajustes antecipatoacuterios posturais para
completarem suas funccedilotildees
A fraqueza da musculatura respiratoacuteria altera os volumes pulmonares dificultando a expansatildeo
pulmonar ateacute sua capacidade total25
Aleacutem da dificuldade para gerar volume pulmonar esta perda
associada agrave fraqueza muscular tambeacutem leva agrave uma dificuldade para gerar mecanismos de defesa
como a tosse2728
As alteraccedilotildees progressivas respiratoacuterias tambeacutem podem levar essas crianccedilas a gerar
adaptaccedilotildees ventilatoacuterias e a ajustarem a cinemaacutetica respiratoacuteria com o agravamento da doenccedila como
adotar predominantemente um padratildeo respiratoacuterio abdominal2930
O presente estudo propocircs uma expansatildeo na execuccedilatildeo da teacutecnica de toracometria utilizando-a
de duas formas a toracometria livre e a dirigida que poderiam fornecer indicadores das compensaccedilotildees
posturais facilitadoras da respiraccedilatildeo nas crianccedilas portadoras de DMD Foram encontradas diferenccedilas
significativas em todas as medidas de toracometria entre os grupos de crianccedilas saudaacuteveis e com DMD
sendo este uacuteltimo grupo caracterizado por medidas menores Quando analisados os valores de
expansibilidade toraacutecica somente no grupo DMD e encontramos um valor maior quando foram
permitidas compensaccedilotildees na toracometria livre em relaccedilatildeo agrave toracometria dirigida
Para alcanccedilar maior expansibilidade toraacutecica essas crianccedilas realizaram na toracometria livre
compensaccedilotildees como movimentaccedilatildeo de cabeccedila associada ao ombro e estas associadas agrave movimentaccedilatildeo
de toraacutecica e lombar Portanto assim como para funccedilotildees motoras essas crianccedilas criam estrateacutegias
compensatoacuterias tambeacutem para melhora da funccedilatildeo respiratoacuteria sendo beneacuteficas visto que assim elas satildeo
capazes de aumentar sua expansibilidade toraacutecica
O limite deste trabalho estaacute principalmente na impossibilidade de graduar as compensaccedilotildees
realizadas durante a cirtometria livre Propotildee-se o uso de marcadores nas regiotildees de saliecircncias
proeminecircncias oacutesseas (ou pontos anatocircmicos preacute-definidos) a fim de se obter referencias que possam
gerar dados de angulaccedilatildeo dos deslocamentos em na anaacutelise cinemaacutetica permitindo gerar dados
mensuraacuteveis comparaacuteveis e permanentes uma vez que as imagens geram um banco de dados com
filmagens
6 Conclusotildees
O meacutetodo de avaliaccedilatildeo testado - toracometria expandida livre e dirigida com observaccedilatildeo de
movimentos compensatoacuterios - apresentou replicabilidade e reprodutibilidade excelentes
Encontrou-se diferenccedila significativa nas medidas obtidas por meio das duas rotinas de
mensuraccedilatildeo propostas que geraram informaccedilotildees complementares na avaliaccedilatildeo respiratoacuteria destes
pacientes
Foi possiacutevel observar que a realizaccedilatildeo de movimentos compensatoacuterios eacute comum durante a
inspiraccedilatildeo seguida de expiraccedilatildeo forccediladas e estas compensaccedilotildees envolvem um nuacutemero maior de
seguimentos no grupo DMD
Sugere-se a utilizaccedilatildeo do meacutetodo de toracometria livre e dirigida em rotinas de avaliaccedilatildeo
pulmonar de crianccedilas com distrofia muscular de Duchenne ou doenccedilas similares a exemplo da
distrofia muscular de Becker
ANEXO I
HOSPITAL DAS CLIacuteNICAS
DA FACULDADE DE MEDICINA DA UNIVERSIDADE DE SAtildeO
PAULO
CAIXA POSTAL 8091 ndash SAtildeO PAULO - BRASIL
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
(Instruccedilotildees para preenchimento no verso)
_____________________________________________________________________
I - DADOS DE IDENTIFICACcedilAtildeO DO SUJEITO DA PESQUISA OU RESPONSAacuteVEL LEGAL
1 NOME DO PACIENTE
DOCUMENTO DE IDENTIDADE Nordm SEXO M Ž F Ž
DATA NASCIMENTO
ENDERECcedilO Nordm APTO
BAIRRO CIDADE
CEP TELEFONE DDD ()
2RESPONSAacuteVEL LEGAL
NATUREZA (grau de parentesco tutor curador etc)
DOCUMENTO DE IDENTIDADE SEXO M Ž F Ž
DATA NASCIMENTO
ENDERECcedilO Nordm APTO
BAIRRO CIDADE
CEP TELEFONE DDD ()
______________________________________________________________
II - DADOS SOBRE A PESQUISA CIENTIacuteFICA
1 TIacuteTULO DO PROTOCOLO DE PESQUISA
PESQUISADOR
CARGOFUNCcedilAtildeO
INSCRICcedilAtildeO CONSELHO REGIONAL Nordm
UNIDADE DO HCFMUSP
3 AVALIACcedilAtildeO DO RISCO DA PESQUISA SEM RISCO
(probabilidade de que o indiviacuteduo sofra algum dano como consequecircncia imediata ou tardia do estudo)
4DURACcedilAtildeO DA PESQUISA
III - REGISTRO DAS EXPLICACcedilOtildeES DO PESQUISADOR AO PACIENTE OU SEU
REPRESENTANTE LEGAL SOBRE A PESQUISA CONSIGNANDO
1 justificativa e os objetivos da pesquisa
2 procedimentos que seratildeo utilizados e propoacutesitos incluindo a identificaccedilatildeo dos procedimentos que satildeo
experimentais
3 desconfortos e riscos esperados
4 benefiacutecios que poderatildeo ser obtidos
5 procedimentos alternativos que possam ser vantajosos para o indiviacuteduo
_______________________________________________________________
IV - ESCLARECIMENTOS DADOS PELO PESQUISADOR SOBRE GARANTIAS DO SUJEITO
DA PESQUISA CONSIGNANDO
1 acesso a qualquer tempo agraves informaccedilotildees sobre procedimentos riscos e benefiacutecios relacionados agrave
pesquisa inclusive para dirimir eventuais duacutevidas
2 liberdade de retirar seu consentimento a qualquer momento e de deixar de participar do estudo sem que
isto traga prejuiacutezo agrave continuidade da assistecircncia
3 salvaguarda da confidencialidade sigilo e privacidade
4 disponibilidade de assistecircncia no HCFMUSP por eventuais danos agrave sauacutede decorrentes da pesquisa
5 viabilidade de indenizaccedilatildeo por eventuais danos agrave sauacutede decorrentes da pesquisa
______________________________________________________________
V INFORMACcedilOtildeES DE NOMES ENDERECcedilOS E TELEFONES DOS RESPONSAacuteVEIS PELO
ACOMPANHAMENTO DA PESQUISA PARA CONTATO EM CASO DE
INTERCORREcircNCIAS CLIacuteNICAS E REACcedilOtildeES ADVERSAS
______________________________________________________________
VI OBSERVACcedilOtildeES COMPLEMENTARES
_______________________________________________________________
VII - CONSENTIMENTO POacuteS-ESCLARECIDO
Declaro que apoacutes convenientemente esclarecido pelo pesquisador e ter entendido o que me foi explicado
consinto em participar do presente Protocolo de Pesquisa
Satildeo Paulo de de 20
__________________________________________
assinatura do sujeito da pesquisa ou responsaacutevel legal assinatura do pesquisador
(carimbo ou nome
Legiacutevel)
ANEXO II
Ficha de Avaliaccedilatildeo
Nome Idade
DN Peso Altura
DMD ( ) Normais ( )
Medida Medida
Cirtometria Inicialfinal Inicialfinal
1 Medida Livre Delta Dirigida Delta
Axilar
Xifoide
2 Medida Livre Dirigida
Axilar
Xifoide
3 Medida Livre Dirigida
Axilar
Xifoide
Avaliador
Data
ANEXO III
FICHA PARA AVALIACcedilAtildeO DOS INDIVIDUOS FILMADOS
Nuacutemero ______________________
POSTURA
CABECcedilA Deslocamento anterior sem deslocamento
Flexatildeo deslocamento posterior
Extensatildeo deslocamento vertical
OMBRO Anteriorizaccedilatildeo elevaccedilatildeo
Posteriorizaccedilatildeo depressatildeo
Rotaccedilatildeo interna rotaccedilatildeo externa
Sem movimentaccedilatildeo
TRONCO Deslocamento anterior
Deslocamento posterior
Flete
Sem movimentaccedilatildeo
Estende
ANEXO IV
Aprovaccedilatildeo comissatildeo eacutetica
APROVACcedilAtildeO
A Comissatildeo de Eacutetica para Anaacutelise de Projetos de Pesquisa - CAPPesq da
Diretoria Cliacutenica do Hospital das Cliacutenicas e da Faculdade de Medicina da Universidade de Satildeo Paulo
em sessatildeo de 15072009 APROVOU o Protocolo de Pesquisa nordm 068509 intitulado
CIRTOMETRIA TORAacuteCICA EM CRIANCcedilAS COM DISTROFIA MUSCULAR DE
DUCHENNE ndash REFINAMENTO DE METODOLOGIA DE AVALIACcedilAtildeO apresentado pelo
Departamento de FISIOTERAPIA FONOAUDIOLOGIA E TERAPIA OCUPACIONAL
inclusive o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido
Cabe ao pesquisador elaborar e apresentar agrave CAPPesq os relatoacuterios parciais e
final sobre a pesquisa (Resoluccedilatildeo do Conselho Nacional de Sauacutede nordm 196 de 10101996 inciso IX2
letra c)
Pesquisador (a) Responsaacutevel Faacutetima Aparecida Caromano
Pesquisador (a) Executante Agenor Garcia Junior
CAPPesq 16 de Julho de 2009
PROF DR CLAUDIO LEONE
Vice - Presidente da Comissatildeo de Eacutetica para Anaacutelise
de Projetos de Pesquisa
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5 Discussatildeo
Na avaliaccedilatildeo e durante as intervenccedilotildees fisioterapecircuticas em diferentes patologias
respiratoacuterias a mensuraccedilatildeo da amplitude de movimento toraacutecico tem sido utilizada por ser um meacutetodo
barato faacutecil de aprender e aplicar apropriado para cliacutenica Mesmo quando o pulmatildeo natildeo estaacute
diretamente envolvido como por exemplo nas cirurgias de laparotomia as alteraccedilotildees pulmonares
podem ocorrer e a teacutecnica de toracometria pode ser utilizada para gerar indicadores dos bloqueios da
mobilidade toraacutecica decorrentes da intervenccedilatildeo171819
A toracometria mesmo sendo uma teacutecnica
limitada quando usada de forma criteriosa pode fornecer ao fisioterapeuta dados do estado da
funcionalidade da caixa toraacutecica1920
A avaliaccedilatildeo respiratoacuteria de crianccedilas portadoras de Duchenne gera dados fundamentais na
tomada de decisatildeo cliacutenica especialmente na rotina do fisioterapeuta que pode se beneficiar do exame
de toracometria
Um estudo com pacientes asmaacuteticos submetidos agrave manipulaccedilatildeo osteopaacutetica demonstrou a
eficaacutecia do tratamento por meio da avaliaccedilatildeo por toracometria2021
Em crianccedilas com fibrose ciacutestica
submetidas a fisioterapia22
o estado funcional pulmonar esteve indiretamente refletido na
expansibilidade toraacutecica que foi obtida por toracometria
Em pessoas saudaacuteveis a eficaacutecia e reprodutibilidade da avaliaccedilatildeo da expansibilidade toraacutecica
por toracometria utilizando fita meacutetrica mostrou ser um meacutetodo altamente reprodutiacutevel e com boa
confiabilidade10
No presente estudo todas as medidas de toracometria em ambas as anaacutelises
(reprodutibilidade e repetibilidade) apresentaram excelente confiabilidade demonstrando uma
precisatildeo dessa medida para avaliaccedilatildeo da expansibilidade toraacutecica tambeacutem em crianccedilas inclusive nas
crianccedilas com DMD Estes achados facilitam a compreensatildeo de resultados semelhantes quando
avaliamos crianccedilas mesmo estas tendo deformidades toraacutecicas
Juntamente com a fraqueza simultacircnea progressiva dos muacutesculos respiratoacuterios ocorre uma
insuficiecircncia pulmonar restritiva por alteraccedilatildeo postural alterando a expansibilidade pulmonar A
maioria dos pacientes com DMD desenvolvem uma escoliose progressiva quando eles deixam de
deambular e passam a fazer uso da cadeira de rodas Nesta fase tambeacutem desenvolvem ou acentuam as
deformidades toraacutecicas e peacutelvicas2324
Na caracterizaccedilatildeo e avaliaccedilatildeo postural dos nossos participantes
encontramos alteraccedilotildees posturais sendo que 46 apresentavam escoliose com concavidade agrave direita
10 a esquerda e 1 em ldquoSrdquo
Em estudo longitudinal25
que avaliou por observaccedilatildeo direta a postura a correlaccedilatildeo entre
deformidades toraacutecicas e alteraccedilotildees pulmonares a diminuiccedilatildeo da capacidade vital esteve ligada com
piora da deformidade toraacutecica As deformidades e sua associaccedilatildeo com a fraqueza muscular na DMD
devem ser pesquisadas e acompanhada durante evoluccedilatildeo da doenccedila24
Estas alteraccedilotildees progressivas posturais e motoras podem levar essas crianccedilas a construiacuterem
estrateacutegias adaptativas para alcanccedilarem o movimento desejado Em um estudo para avaliar funccedilatildeo
bimanual em crianccedilas com Duchenne26
os autores encontraram que em consequecircncia da fraqueza
muscular caracteriacutestica da doenccedila essas crianccedilas encontram ajustes antecipatoacuterios posturais para
completarem suas funccedilotildees
A fraqueza da musculatura respiratoacuteria altera os volumes pulmonares dificultando a expansatildeo
pulmonar ateacute sua capacidade total25
Aleacutem da dificuldade para gerar volume pulmonar esta perda
associada agrave fraqueza muscular tambeacutem leva agrave uma dificuldade para gerar mecanismos de defesa
como a tosse2728
As alteraccedilotildees progressivas respiratoacuterias tambeacutem podem levar essas crianccedilas a gerar
adaptaccedilotildees ventilatoacuterias e a ajustarem a cinemaacutetica respiratoacuteria com o agravamento da doenccedila como
adotar predominantemente um padratildeo respiratoacuterio abdominal2930
O presente estudo propocircs uma expansatildeo na execuccedilatildeo da teacutecnica de toracometria utilizando-a
de duas formas a toracometria livre e a dirigida que poderiam fornecer indicadores das compensaccedilotildees
posturais facilitadoras da respiraccedilatildeo nas crianccedilas portadoras de DMD Foram encontradas diferenccedilas
significativas em todas as medidas de toracometria entre os grupos de crianccedilas saudaacuteveis e com DMD
sendo este uacuteltimo grupo caracterizado por medidas menores Quando analisados os valores de
expansibilidade toraacutecica somente no grupo DMD e encontramos um valor maior quando foram
permitidas compensaccedilotildees na toracometria livre em relaccedilatildeo agrave toracometria dirigida
Para alcanccedilar maior expansibilidade toraacutecica essas crianccedilas realizaram na toracometria livre
compensaccedilotildees como movimentaccedilatildeo de cabeccedila associada ao ombro e estas associadas agrave movimentaccedilatildeo
de toraacutecica e lombar Portanto assim como para funccedilotildees motoras essas crianccedilas criam estrateacutegias
compensatoacuterias tambeacutem para melhora da funccedilatildeo respiratoacuteria sendo beneacuteficas visto que assim elas satildeo
capazes de aumentar sua expansibilidade toraacutecica
O limite deste trabalho estaacute principalmente na impossibilidade de graduar as compensaccedilotildees
realizadas durante a cirtometria livre Propotildee-se o uso de marcadores nas regiotildees de saliecircncias
proeminecircncias oacutesseas (ou pontos anatocircmicos preacute-definidos) a fim de se obter referencias que possam
gerar dados de angulaccedilatildeo dos deslocamentos em na anaacutelise cinemaacutetica permitindo gerar dados
mensuraacuteveis comparaacuteveis e permanentes uma vez que as imagens geram um banco de dados com
filmagens
6 Conclusotildees
O meacutetodo de avaliaccedilatildeo testado - toracometria expandida livre e dirigida com observaccedilatildeo de
movimentos compensatoacuterios - apresentou replicabilidade e reprodutibilidade excelentes
Encontrou-se diferenccedila significativa nas medidas obtidas por meio das duas rotinas de
mensuraccedilatildeo propostas que geraram informaccedilotildees complementares na avaliaccedilatildeo respiratoacuteria destes
pacientes
Foi possiacutevel observar que a realizaccedilatildeo de movimentos compensatoacuterios eacute comum durante a
inspiraccedilatildeo seguida de expiraccedilatildeo forccediladas e estas compensaccedilotildees envolvem um nuacutemero maior de
seguimentos no grupo DMD
Sugere-se a utilizaccedilatildeo do meacutetodo de toracometria livre e dirigida em rotinas de avaliaccedilatildeo
pulmonar de crianccedilas com distrofia muscular de Duchenne ou doenccedilas similares a exemplo da
distrofia muscular de Becker
ANEXO I
HOSPITAL DAS CLIacuteNICAS
DA FACULDADE DE MEDICINA DA UNIVERSIDADE DE SAtildeO
PAULO
CAIXA POSTAL 8091 ndash SAtildeO PAULO - BRASIL
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
(Instruccedilotildees para preenchimento no verso)
_____________________________________________________________________
I - DADOS DE IDENTIFICACcedilAtildeO DO SUJEITO DA PESQUISA OU RESPONSAacuteVEL LEGAL
1 NOME DO PACIENTE
DOCUMENTO DE IDENTIDADE Nordm SEXO M Ž F Ž
DATA NASCIMENTO
ENDERECcedilO Nordm APTO
BAIRRO CIDADE
CEP TELEFONE DDD ()
2RESPONSAacuteVEL LEGAL
NATUREZA (grau de parentesco tutor curador etc)
DOCUMENTO DE IDENTIDADE SEXO M Ž F Ž
DATA NASCIMENTO
ENDERECcedilO Nordm APTO
BAIRRO CIDADE
CEP TELEFONE DDD ()
______________________________________________________________
II - DADOS SOBRE A PESQUISA CIENTIacuteFICA
1 TIacuteTULO DO PROTOCOLO DE PESQUISA
PESQUISADOR
CARGOFUNCcedilAtildeO
INSCRICcedilAtildeO CONSELHO REGIONAL Nordm
UNIDADE DO HCFMUSP
3 AVALIACcedilAtildeO DO RISCO DA PESQUISA SEM RISCO
(probabilidade de que o indiviacuteduo sofra algum dano como consequecircncia imediata ou tardia do estudo)
4DURACcedilAtildeO DA PESQUISA
III - REGISTRO DAS EXPLICACcedilOtildeES DO PESQUISADOR AO PACIENTE OU SEU
REPRESENTANTE LEGAL SOBRE A PESQUISA CONSIGNANDO
1 justificativa e os objetivos da pesquisa
2 procedimentos que seratildeo utilizados e propoacutesitos incluindo a identificaccedilatildeo dos procedimentos que satildeo
experimentais
3 desconfortos e riscos esperados
4 benefiacutecios que poderatildeo ser obtidos
5 procedimentos alternativos que possam ser vantajosos para o indiviacuteduo
_______________________________________________________________
IV - ESCLARECIMENTOS DADOS PELO PESQUISADOR SOBRE GARANTIAS DO SUJEITO
DA PESQUISA CONSIGNANDO
1 acesso a qualquer tempo agraves informaccedilotildees sobre procedimentos riscos e benefiacutecios relacionados agrave
pesquisa inclusive para dirimir eventuais duacutevidas
2 liberdade de retirar seu consentimento a qualquer momento e de deixar de participar do estudo sem que
isto traga prejuiacutezo agrave continuidade da assistecircncia
3 salvaguarda da confidencialidade sigilo e privacidade
4 disponibilidade de assistecircncia no HCFMUSP por eventuais danos agrave sauacutede decorrentes da pesquisa
5 viabilidade de indenizaccedilatildeo por eventuais danos agrave sauacutede decorrentes da pesquisa
______________________________________________________________
V INFORMACcedilOtildeES DE NOMES ENDERECcedilOS E TELEFONES DOS RESPONSAacuteVEIS PELO
ACOMPANHAMENTO DA PESQUISA PARA CONTATO EM CASO DE
INTERCORREcircNCIAS CLIacuteNICAS E REACcedilOtildeES ADVERSAS
______________________________________________________________
VI OBSERVACcedilOtildeES COMPLEMENTARES
_______________________________________________________________
VII - CONSENTIMENTO POacuteS-ESCLARECIDO
Declaro que apoacutes convenientemente esclarecido pelo pesquisador e ter entendido o que me foi explicado
consinto em participar do presente Protocolo de Pesquisa
Satildeo Paulo de de 20
__________________________________________
assinatura do sujeito da pesquisa ou responsaacutevel legal assinatura do pesquisador
(carimbo ou nome
Legiacutevel)
ANEXO II
Ficha de Avaliaccedilatildeo
Nome Idade
DN Peso Altura
DMD ( ) Normais ( )
Medida Medida
Cirtometria Inicialfinal Inicialfinal
1 Medida Livre Delta Dirigida Delta
Axilar
Xifoide
2 Medida Livre Dirigida
Axilar
Xifoide
3 Medida Livre Dirigida
Axilar
Xifoide
Avaliador
Data
ANEXO III
FICHA PARA AVALIACcedilAtildeO DOS INDIVIDUOS FILMADOS
Nuacutemero ______________________
POSTURA
CABECcedilA Deslocamento anterior sem deslocamento
Flexatildeo deslocamento posterior
Extensatildeo deslocamento vertical
OMBRO Anteriorizaccedilatildeo elevaccedilatildeo
Posteriorizaccedilatildeo depressatildeo
Rotaccedilatildeo interna rotaccedilatildeo externa
Sem movimentaccedilatildeo
TRONCO Deslocamento anterior
Deslocamento posterior
Flete
Sem movimentaccedilatildeo
Estende
ANEXO IV
Aprovaccedilatildeo comissatildeo eacutetica
APROVACcedilAtildeO
A Comissatildeo de Eacutetica para Anaacutelise de Projetos de Pesquisa - CAPPesq da
Diretoria Cliacutenica do Hospital das Cliacutenicas e da Faculdade de Medicina da Universidade de Satildeo Paulo
em sessatildeo de 15072009 APROVOU o Protocolo de Pesquisa nordm 068509 intitulado
CIRTOMETRIA TORAacuteCICA EM CRIANCcedilAS COM DISTROFIA MUSCULAR DE
DUCHENNE ndash REFINAMENTO DE METODOLOGIA DE AVALIACcedilAtildeO apresentado pelo
Departamento de FISIOTERAPIA FONOAUDIOLOGIA E TERAPIA OCUPACIONAL
inclusive o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido
Cabe ao pesquisador elaborar e apresentar agrave CAPPesq os relatoacuterios parciais e
final sobre a pesquisa (Resoluccedilatildeo do Conselho Nacional de Sauacutede nordm 196 de 10101996 inciso IX2
letra c)
Pesquisador (a) Responsaacutevel Faacutetima Aparecida Caromano
Pesquisador (a) Executante Agenor Garcia Junior
CAPPesq 16 de Julho de 2009
PROF DR CLAUDIO LEONE
Vice - Presidente da Comissatildeo de Eacutetica para Anaacutelise
de Projetos de Pesquisa
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51(3) 392-397
29 Mauro LA et al Abdominal volume contribution to tidal volume as an early indicator of
respiratory impairment in Duchenne muscular dystrophy Eur Respir J 2010 35 1118ndash1125
30 Gulham E G Thoracic kyphoss Rib Mobility and Lung Volumes in Normal Women and
Women With Osteoporosis SPINE 1994 19(11) 1250-1255
encontramos alteraccedilotildees posturais sendo que 46 apresentavam escoliose com concavidade agrave direita
10 a esquerda e 1 em ldquoSrdquo
Em estudo longitudinal25
que avaliou por observaccedilatildeo direta a postura a correlaccedilatildeo entre
deformidades toraacutecicas e alteraccedilotildees pulmonares a diminuiccedilatildeo da capacidade vital esteve ligada com
piora da deformidade toraacutecica As deformidades e sua associaccedilatildeo com a fraqueza muscular na DMD
devem ser pesquisadas e acompanhada durante evoluccedilatildeo da doenccedila24
Estas alteraccedilotildees progressivas posturais e motoras podem levar essas crianccedilas a construiacuterem
estrateacutegias adaptativas para alcanccedilarem o movimento desejado Em um estudo para avaliar funccedilatildeo
bimanual em crianccedilas com Duchenne26
os autores encontraram que em consequecircncia da fraqueza
muscular caracteriacutestica da doenccedila essas crianccedilas encontram ajustes antecipatoacuterios posturais para
completarem suas funccedilotildees
A fraqueza da musculatura respiratoacuteria altera os volumes pulmonares dificultando a expansatildeo
pulmonar ateacute sua capacidade total25
Aleacutem da dificuldade para gerar volume pulmonar esta perda
associada agrave fraqueza muscular tambeacutem leva agrave uma dificuldade para gerar mecanismos de defesa
como a tosse2728
As alteraccedilotildees progressivas respiratoacuterias tambeacutem podem levar essas crianccedilas a gerar
adaptaccedilotildees ventilatoacuterias e a ajustarem a cinemaacutetica respiratoacuteria com o agravamento da doenccedila como
adotar predominantemente um padratildeo respiratoacuterio abdominal2930
O presente estudo propocircs uma expansatildeo na execuccedilatildeo da teacutecnica de toracometria utilizando-a
de duas formas a toracometria livre e a dirigida que poderiam fornecer indicadores das compensaccedilotildees
posturais facilitadoras da respiraccedilatildeo nas crianccedilas portadoras de DMD Foram encontradas diferenccedilas
significativas em todas as medidas de toracometria entre os grupos de crianccedilas saudaacuteveis e com DMD
sendo este uacuteltimo grupo caracterizado por medidas menores Quando analisados os valores de
expansibilidade toraacutecica somente no grupo DMD e encontramos um valor maior quando foram
permitidas compensaccedilotildees na toracometria livre em relaccedilatildeo agrave toracometria dirigida
Para alcanccedilar maior expansibilidade toraacutecica essas crianccedilas realizaram na toracometria livre
compensaccedilotildees como movimentaccedilatildeo de cabeccedila associada ao ombro e estas associadas agrave movimentaccedilatildeo
de toraacutecica e lombar Portanto assim como para funccedilotildees motoras essas crianccedilas criam estrateacutegias
compensatoacuterias tambeacutem para melhora da funccedilatildeo respiratoacuteria sendo beneacuteficas visto que assim elas satildeo
capazes de aumentar sua expansibilidade toraacutecica
O limite deste trabalho estaacute principalmente na impossibilidade de graduar as compensaccedilotildees
realizadas durante a cirtometria livre Propotildee-se o uso de marcadores nas regiotildees de saliecircncias
proeminecircncias oacutesseas (ou pontos anatocircmicos preacute-definidos) a fim de se obter referencias que possam
gerar dados de angulaccedilatildeo dos deslocamentos em na anaacutelise cinemaacutetica permitindo gerar dados
mensuraacuteveis comparaacuteveis e permanentes uma vez que as imagens geram um banco de dados com
filmagens
6 Conclusotildees
O meacutetodo de avaliaccedilatildeo testado - toracometria expandida livre e dirigida com observaccedilatildeo de
movimentos compensatoacuterios - apresentou replicabilidade e reprodutibilidade excelentes
Encontrou-se diferenccedila significativa nas medidas obtidas por meio das duas rotinas de
mensuraccedilatildeo propostas que geraram informaccedilotildees complementares na avaliaccedilatildeo respiratoacuteria destes
pacientes
Foi possiacutevel observar que a realizaccedilatildeo de movimentos compensatoacuterios eacute comum durante a
inspiraccedilatildeo seguida de expiraccedilatildeo forccediladas e estas compensaccedilotildees envolvem um nuacutemero maior de
seguimentos no grupo DMD
Sugere-se a utilizaccedilatildeo do meacutetodo de toracometria livre e dirigida em rotinas de avaliaccedilatildeo
pulmonar de crianccedilas com distrofia muscular de Duchenne ou doenccedilas similares a exemplo da
distrofia muscular de Becker
ANEXO I
HOSPITAL DAS CLIacuteNICAS
DA FACULDADE DE MEDICINA DA UNIVERSIDADE DE SAtildeO
PAULO
CAIXA POSTAL 8091 ndash SAtildeO PAULO - BRASIL
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
(Instruccedilotildees para preenchimento no verso)
_____________________________________________________________________
I - DADOS DE IDENTIFICACcedilAtildeO DO SUJEITO DA PESQUISA OU RESPONSAacuteVEL LEGAL
1 NOME DO PACIENTE
DOCUMENTO DE IDENTIDADE Nordm SEXO M Ž F Ž
DATA NASCIMENTO
ENDERECcedilO Nordm APTO
BAIRRO CIDADE
CEP TELEFONE DDD ()
2RESPONSAacuteVEL LEGAL
NATUREZA (grau de parentesco tutor curador etc)
DOCUMENTO DE IDENTIDADE SEXO M Ž F Ž
DATA NASCIMENTO
ENDERECcedilO Nordm APTO
BAIRRO CIDADE
CEP TELEFONE DDD ()
______________________________________________________________
II - DADOS SOBRE A PESQUISA CIENTIacuteFICA
1 TIacuteTULO DO PROTOCOLO DE PESQUISA
PESQUISADOR
CARGOFUNCcedilAtildeO
INSCRICcedilAtildeO CONSELHO REGIONAL Nordm
UNIDADE DO HCFMUSP
3 AVALIACcedilAtildeO DO RISCO DA PESQUISA SEM RISCO
(probabilidade de que o indiviacuteduo sofra algum dano como consequecircncia imediata ou tardia do estudo)
4DURACcedilAtildeO DA PESQUISA
III - REGISTRO DAS EXPLICACcedilOtildeES DO PESQUISADOR AO PACIENTE OU SEU
REPRESENTANTE LEGAL SOBRE A PESQUISA CONSIGNANDO
1 justificativa e os objetivos da pesquisa
2 procedimentos que seratildeo utilizados e propoacutesitos incluindo a identificaccedilatildeo dos procedimentos que satildeo
experimentais
3 desconfortos e riscos esperados
4 benefiacutecios que poderatildeo ser obtidos
5 procedimentos alternativos que possam ser vantajosos para o indiviacuteduo
_______________________________________________________________
IV - ESCLARECIMENTOS DADOS PELO PESQUISADOR SOBRE GARANTIAS DO SUJEITO
DA PESQUISA CONSIGNANDO
1 acesso a qualquer tempo agraves informaccedilotildees sobre procedimentos riscos e benefiacutecios relacionados agrave
pesquisa inclusive para dirimir eventuais duacutevidas
2 liberdade de retirar seu consentimento a qualquer momento e de deixar de participar do estudo sem que
isto traga prejuiacutezo agrave continuidade da assistecircncia
3 salvaguarda da confidencialidade sigilo e privacidade
4 disponibilidade de assistecircncia no HCFMUSP por eventuais danos agrave sauacutede decorrentes da pesquisa
5 viabilidade de indenizaccedilatildeo por eventuais danos agrave sauacutede decorrentes da pesquisa
______________________________________________________________
V INFORMACcedilOtildeES DE NOMES ENDERECcedilOS E TELEFONES DOS RESPONSAacuteVEIS PELO
ACOMPANHAMENTO DA PESQUISA PARA CONTATO EM CASO DE
INTERCORREcircNCIAS CLIacuteNICAS E REACcedilOtildeES ADVERSAS
______________________________________________________________
VI OBSERVACcedilOtildeES COMPLEMENTARES
_______________________________________________________________
VII - CONSENTIMENTO POacuteS-ESCLARECIDO
Declaro que apoacutes convenientemente esclarecido pelo pesquisador e ter entendido o que me foi explicado
consinto em participar do presente Protocolo de Pesquisa
Satildeo Paulo de de 20
__________________________________________
assinatura do sujeito da pesquisa ou responsaacutevel legal assinatura do pesquisador
(carimbo ou nome
Legiacutevel)
ANEXO II
Ficha de Avaliaccedilatildeo
Nome Idade
DN Peso Altura
DMD ( ) Normais ( )
Medida Medida
Cirtometria Inicialfinal Inicialfinal
1 Medida Livre Delta Dirigida Delta
Axilar
Xifoide
2 Medida Livre Dirigida
Axilar
Xifoide
3 Medida Livre Dirigida
Axilar
Xifoide
Avaliador
Data
ANEXO III
FICHA PARA AVALIACcedilAtildeO DOS INDIVIDUOS FILMADOS
Nuacutemero ______________________
POSTURA
CABECcedilA Deslocamento anterior sem deslocamento
Flexatildeo deslocamento posterior
Extensatildeo deslocamento vertical
OMBRO Anteriorizaccedilatildeo elevaccedilatildeo
Posteriorizaccedilatildeo depressatildeo
Rotaccedilatildeo interna rotaccedilatildeo externa
Sem movimentaccedilatildeo
TRONCO Deslocamento anterior
Deslocamento posterior
Flete
Sem movimentaccedilatildeo
Estende
ANEXO IV
Aprovaccedilatildeo comissatildeo eacutetica
APROVACcedilAtildeO
A Comissatildeo de Eacutetica para Anaacutelise de Projetos de Pesquisa - CAPPesq da
Diretoria Cliacutenica do Hospital das Cliacutenicas e da Faculdade de Medicina da Universidade de Satildeo Paulo
em sessatildeo de 15072009 APROVOU o Protocolo de Pesquisa nordm 068509 intitulado
CIRTOMETRIA TORAacuteCICA EM CRIANCcedilAS COM DISTROFIA MUSCULAR DE
DUCHENNE ndash REFINAMENTO DE METODOLOGIA DE AVALIACcedilAtildeO apresentado pelo
Departamento de FISIOTERAPIA FONOAUDIOLOGIA E TERAPIA OCUPACIONAL
inclusive o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido
Cabe ao pesquisador elaborar e apresentar agrave CAPPesq os relatoacuterios parciais e
final sobre a pesquisa (Resoluccedilatildeo do Conselho Nacional de Sauacutede nordm 196 de 10101996 inciso IX2
letra c)
Pesquisador (a) Responsaacutevel Faacutetima Aparecida Caromano
Pesquisador (a) Executante Agenor Garcia Junior
CAPPesq 16 de Julho de 2009
PROF DR CLAUDIO LEONE
Vice - Presidente da Comissatildeo de Eacutetica para Anaacutelise
de Projetos de Pesquisa
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25 VERENUSO G ADAMILANI C AZZARI C CALANDI C FRANCHINI C
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26 SMITH AD KORESKA J MOSELLEY CF ndash Progression of scoliosis in Duchenne
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27 Silva EF Guedes RP Ribeiro EC Estudo das repercussotildees das cirurgias abdominais
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28 Pires AC Saporito WF Grandini M Oliveira AC Zambon JP Aacutevila MP Avaliaccedilatildeo
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29 Garcia RCP Costa D Treinamento muscular respiratoacuterio em poacutes-operatoacuterio de
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30 Maciel SS Paulo MQ Souza CO Silva LG Tavares RR Efeito broncodilatador do
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32 Ringel ER Loring SH McFadden ER Jr Ingram RH Jr Chest wall configurational
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33 Caromano FA Durigon OFS Landaburu C Pardo MS Estudo comparativo de duas
teacutecnicas de avaliaccedilatildeo da mobilidade toraacutecica em mulheres jovens e idosas saudaacuteveis
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34 Costa D Sampaio LMM Pires Di Lorenzo VA Jamami M Damaso AR Avaliaccedilatildeo
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35 De Groote A Wantier M Cheron G Estenne M Paiva M Chest wall motion during
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36 Manczur T Greenough A Hooper R Allen K Latham S Price JF et al Tidal
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37 Martucci RC Lopes JM Jardim JRB Chest wall configuration in normal subjects in
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38 Jamami M Pires VA Oishi J Costa D Efeitos da intervenccedilatildeo fisioteraacutepica na
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39 Salomatildeo PDN Silva AL Repercussotildees respiratoacuterias funcionais da hernioplastia
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40 Mcardle WD Katch FI Katch VL Fisiologia do exerciacutecio 4a ed Rio de Janeiro
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41 Sampaio LMM Adaptaccedilotildees fisioloacutegicas do paciente asmaacutetico ao exerciacutecio fiacutesico
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42 Silva AB Efeitos da suplementaccedilatildeo de L-carnitina em pacientes com DPOC
submetidos a um programa de reabilitaccedilatildeo pulmonar [dissertaccedilatildeo] Satildeo Carlos
Universidade Federal de Satildeo Carlos 2002154p
43 Cardoso RX Pereira JS Anaacutelise da funccedilatildeo respiratoacuteria na doenccedila de Parkinson Arq
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19 liverti A Stevenson N Dellaca RL Lo Mauro A Pedotti A Calverley PM Regional chest wall
volumes during exercise in chronic obstructive pulmonary disease Thorax 200459(3)210-6
20 Bockenhauer SE Julliard KN Lo KS Huang E Sheth AM Quantifiable effects of osteopathic
manipulative techniques on patients with chronic asthma J Am Osteopath Assoc 2002102371-
375
21 Zambom LSaad IAB Variaacuteveis Clinicas de Risco Preacute-operatoacuterio Assoc Meacuted Braacutes 2001
47227-3
22 Custers JWH Arets HGM Engelbert RHH Kooijmans FTC Thoracic excursion measurement
in children with cystic fibrosis Journal of Cystic Fibrosis 4 2005 129 ndash 133
23 CSB Galasko J B Willianson and CM Delaney Deterioration of lung function and scoliosis
in Duchenne muscular dystrophy Eur Spine J (1995) 4 263-267
24 Heller KD Forst R Forst J Hengstler K Scoliosis in Duchenne muscular dystrophy aspects of
orthotic treatment Prosthet Orthot Int 1997 Dec21(3)202-9
25 Yamashita T Kanaya K Yokogushi K Ishikawa Y Minami R Correlation between progression
of spinal deformity and pulmonary function in Duchenne muscular dystrophy J Pediatr
Orthop 2001 Jan-Feb21(1)113-6
26 Jover M Schmitz C Bosdure E Chabrol B Assaiante C Anticipatory postural adjustments in a
bimanual load-lifting task in children with Duchenne muscular dystrophy Neuroscience Letters
403 2006 271ndash275
27 Kang SW Kang SY Moon HJ Yoo WT Assisted Cough and Pulmonary Compliance in
Patients with Duchenne Muscular Dystrophy Yonsei Medical Journal 2005 46 233 ndash 238
28 Park JH Kang SW Lee SC Choi WA Kim DH How Respiratory Muscle Strength Correlates
with Cough Capacity in Patients with Respiratory Muscle Weakness Yonsei Med Journal 2010
51(3) 392-397
29 Mauro LA et al Abdominal volume contribution to tidal volume as an early indicator of
respiratory impairment in Duchenne muscular dystrophy Eur Respir J 2010 35 1118ndash1125
30 Gulham E G Thoracic kyphoss Rib Mobility and Lung Volumes in Normal Women and
Women With Osteoporosis SPINE 1994 19(11) 1250-1255
O limite deste trabalho estaacute principalmente na impossibilidade de graduar as compensaccedilotildees
realizadas durante a cirtometria livre Propotildee-se o uso de marcadores nas regiotildees de saliecircncias
proeminecircncias oacutesseas (ou pontos anatocircmicos preacute-definidos) a fim de se obter referencias que possam
gerar dados de angulaccedilatildeo dos deslocamentos em na anaacutelise cinemaacutetica permitindo gerar dados
mensuraacuteveis comparaacuteveis e permanentes uma vez que as imagens geram um banco de dados com
filmagens
6 Conclusotildees
O meacutetodo de avaliaccedilatildeo testado - toracometria expandida livre e dirigida com observaccedilatildeo de
movimentos compensatoacuterios - apresentou replicabilidade e reprodutibilidade excelentes
Encontrou-se diferenccedila significativa nas medidas obtidas por meio das duas rotinas de
mensuraccedilatildeo propostas que geraram informaccedilotildees complementares na avaliaccedilatildeo respiratoacuteria destes
pacientes
Foi possiacutevel observar que a realizaccedilatildeo de movimentos compensatoacuterios eacute comum durante a
inspiraccedilatildeo seguida de expiraccedilatildeo forccediladas e estas compensaccedilotildees envolvem um nuacutemero maior de
seguimentos no grupo DMD
Sugere-se a utilizaccedilatildeo do meacutetodo de toracometria livre e dirigida em rotinas de avaliaccedilatildeo
pulmonar de crianccedilas com distrofia muscular de Duchenne ou doenccedilas similares a exemplo da
distrofia muscular de Becker
ANEXO I
HOSPITAL DAS CLIacuteNICAS
DA FACULDADE DE MEDICINA DA UNIVERSIDADE DE SAtildeO
PAULO
CAIXA POSTAL 8091 ndash SAtildeO PAULO - BRASIL
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
(Instruccedilotildees para preenchimento no verso)
_____________________________________________________________________
I - DADOS DE IDENTIFICACcedilAtildeO DO SUJEITO DA PESQUISA OU RESPONSAacuteVEL LEGAL
1 NOME DO PACIENTE
DOCUMENTO DE IDENTIDADE Nordm SEXO M Ž F Ž
DATA NASCIMENTO
ENDERECcedilO Nordm APTO
BAIRRO CIDADE
CEP TELEFONE DDD ()
2RESPONSAacuteVEL LEGAL
NATUREZA (grau de parentesco tutor curador etc)
DOCUMENTO DE IDENTIDADE SEXO M Ž F Ž
DATA NASCIMENTO
ENDERECcedilO Nordm APTO
BAIRRO CIDADE
CEP TELEFONE DDD ()
______________________________________________________________
II - DADOS SOBRE A PESQUISA CIENTIacuteFICA
1 TIacuteTULO DO PROTOCOLO DE PESQUISA
PESQUISADOR
CARGOFUNCcedilAtildeO
INSCRICcedilAtildeO CONSELHO REGIONAL Nordm
UNIDADE DO HCFMUSP
3 AVALIACcedilAtildeO DO RISCO DA PESQUISA SEM RISCO
(probabilidade de que o indiviacuteduo sofra algum dano como consequecircncia imediata ou tardia do estudo)
4DURACcedilAtildeO DA PESQUISA
III - REGISTRO DAS EXPLICACcedilOtildeES DO PESQUISADOR AO PACIENTE OU SEU
REPRESENTANTE LEGAL SOBRE A PESQUISA CONSIGNANDO
1 justificativa e os objetivos da pesquisa
2 procedimentos que seratildeo utilizados e propoacutesitos incluindo a identificaccedilatildeo dos procedimentos que satildeo
experimentais
3 desconfortos e riscos esperados
4 benefiacutecios que poderatildeo ser obtidos
5 procedimentos alternativos que possam ser vantajosos para o indiviacuteduo
_______________________________________________________________
IV - ESCLARECIMENTOS DADOS PELO PESQUISADOR SOBRE GARANTIAS DO SUJEITO
DA PESQUISA CONSIGNANDO
1 acesso a qualquer tempo agraves informaccedilotildees sobre procedimentos riscos e benefiacutecios relacionados agrave
pesquisa inclusive para dirimir eventuais duacutevidas
2 liberdade de retirar seu consentimento a qualquer momento e de deixar de participar do estudo sem que
isto traga prejuiacutezo agrave continuidade da assistecircncia
3 salvaguarda da confidencialidade sigilo e privacidade
4 disponibilidade de assistecircncia no HCFMUSP por eventuais danos agrave sauacutede decorrentes da pesquisa
5 viabilidade de indenizaccedilatildeo por eventuais danos agrave sauacutede decorrentes da pesquisa
______________________________________________________________
V INFORMACcedilOtildeES DE NOMES ENDERECcedilOS E TELEFONES DOS RESPONSAacuteVEIS PELO
ACOMPANHAMENTO DA PESQUISA PARA CONTATO EM CASO DE
INTERCORREcircNCIAS CLIacuteNICAS E REACcedilOtildeES ADVERSAS
______________________________________________________________
VI OBSERVACcedilOtildeES COMPLEMENTARES
_______________________________________________________________
VII - CONSENTIMENTO POacuteS-ESCLARECIDO
Declaro que apoacutes convenientemente esclarecido pelo pesquisador e ter entendido o que me foi explicado
consinto em participar do presente Protocolo de Pesquisa
Satildeo Paulo de de 20
__________________________________________
assinatura do sujeito da pesquisa ou responsaacutevel legal assinatura do pesquisador
(carimbo ou nome
Legiacutevel)
ANEXO II
Ficha de Avaliaccedilatildeo
Nome Idade
DN Peso Altura
DMD ( ) Normais ( )
Medida Medida
Cirtometria Inicialfinal Inicialfinal
1 Medida Livre Delta Dirigida Delta
Axilar
Xifoide
2 Medida Livre Dirigida
Axilar
Xifoide
3 Medida Livre Dirigida
Axilar
Xifoide
Avaliador
Data
ANEXO III
FICHA PARA AVALIACcedilAtildeO DOS INDIVIDUOS FILMADOS
Nuacutemero ______________________
POSTURA
CABECcedilA Deslocamento anterior sem deslocamento
Flexatildeo deslocamento posterior
Extensatildeo deslocamento vertical
OMBRO Anteriorizaccedilatildeo elevaccedilatildeo
Posteriorizaccedilatildeo depressatildeo
Rotaccedilatildeo interna rotaccedilatildeo externa
Sem movimentaccedilatildeo
TRONCO Deslocamento anterior
Deslocamento posterior
Flete
Sem movimentaccedilatildeo
Estende
ANEXO IV
Aprovaccedilatildeo comissatildeo eacutetica
APROVACcedilAtildeO
A Comissatildeo de Eacutetica para Anaacutelise de Projetos de Pesquisa - CAPPesq da
Diretoria Cliacutenica do Hospital das Cliacutenicas e da Faculdade de Medicina da Universidade de Satildeo Paulo
em sessatildeo de 15072009 APROVOU o Protocolo de Pesquisa nordm 068509 intitulado
CIRTOMETRIA TORAacuteCICA EM CRIANCcedilAS COM DISTROFIA MUSCULAR DE
DUCHENNE ndash REFINAMENTO DE METODOLOGIA DE AVALIACcedilAtildeO apresentado pelo
Departamento de FISIOTERAPIA FONOAUDIOLOGIA E TERAPIA OCUPACIONAL
inclusive o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido
Cabe ao pesquisador elaborar e apresentar agrave CAPPesq os relatoacuterios parciais e
final sobre a pesquisa (Resoluccedilatildeo do Conselho Nacional de Sauacutede nordm 196 de 10101996 inciso IX2
letra c)
Pesquisador (a) Responsaacutevel Faacutetima Aparecida Caromano
Pesquisador (a) Executante Agenor Garcia Junior
CAPPesq 16 de Julho de 2009
PROF DR CLAUDIO LEONE
Vice - Presidente da Comissatildeo de Eacutetica para Anaacutelise
de Projetos de Pesquisa
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10 GULHAM E G Thoracic kyphosis Rib Mobility and Lung Volumes in Normal
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13 COHEN C A ZAGELBAUNG E GROSS D Clinical Manifestation of
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20 HODGES PW CRESSWELL AG TRORSTENSSOM A (1999) Preparatory trunk
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25 VERENUSO G ADAMILANI C AZZARI C CALANDI C FRANCHINI C
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26 SMITH AD KORESKA J MOSELLEY CF ndash Progression of scoliosis in Duchenne
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27 Silva EF Guedes RP Ribeiro EC Estudo das repercussotildees das cirurgias abdominais
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28 Pires AC Saporito WF Grandini M Oliveira AC Zambon JP Aacutevila MP Avaliaccedilatildeo
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29 Garcia RCP Costa D Treinamento muscular respiratoacuterio em poacutes-operatoacuterio de
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30 Maciel SS Paulo MQ Souza CO Silva LG Tavares RR Efeito broncodilatador do
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31 Aliverti A Stevenson N Dellaca RL Lo Mauro A Pedotti A Calverley PM
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disease Thorax 200459(3)210-6
32 Ringel ER Loring SH McFadden ER Jr Ingram RH Jr Chest wall configurational
changes before and during acute obstructive episodes in asthma Am Rev Respir Dis
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33 Caromano FA Durigon OFS Landaburu C Pardo MS Estudo comparativo de duas
teacutecnicas de avaliaccedilatildeo da mobilidade toraacutecica em mulheres jovens e idosas saudaacuteveis
Fisioter Bras 20034(5)348-52
34 Costa D Sampaio LMM Pires Di Lorenzo VA Jamami M Damaso AR Avaliaccedilatildeo
da forccedila muscular respiratoacuteria e amplitudes toraacutecicas e abdominais apoacutes RFR em
indiviacuteduos obesos Rev Latinoam Enfermagem 200311(6)156-60
35 De Groote A Wantier M Cheron G Estenne M Paiva M Chest wall motion during
tidal breathing J Appl Physiol 199783(5)1531-7
36 Manczur T Greenough A Hooper R Allen K Latham S Price JF et al Tidal
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37 Martucci RC Lopes JM Jardim JRB Chest wall configuration in normal subjects in
the sit and supine positions breathing free and though a linear resistence J Pneumol
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38 Jamami M Pires VA Oishi J Costa D Efeitos da intervenccedilatildeo fisioteraacutepica na
reabilitaccedilatildeo pulmonar de pacientes com doenccedila pulmonar obstrutiva crocircnica
(DPOC) Rev Fisioter Univ Satildeo Paulo 19996(2)140-53
39 Salomatildeo PDN Silva AL Repercussotildees respiratoacuterias funcionais da hernioplastia
incisional abdominal longitudinal Rev Col Bras Cir 199522(1)33-41
40 Mcardle WD Katch FI Katch VL Fisiologia do exerciacutecio 4a ed Rio de Janeiro
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41 Sampaio LMM Adaptaccedilotildees fisioloacutegicas do paciente asmaacutetico ao exerciacutecio fiacutesico
[dissertaccedilatildeo] Satildeo Carlos Universidade Federal de Satildeo Carlos 2002
42 Silva AB Efeitos da suplementaccedilatildeo de L-carnitina em pacientes com DPOC
submetidos a um programa de reabilitaccedilatildeo pulmonar [dissertaccedilatildeo] Satildeo Carlos
Universidade Federal de Satildeo Carlos 2002154p
43 Cardoso RX Pereira JS Anaacutelise da funccedilatildeo respiratoacuteria na doenccedila de Parkinson Arq
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44 Naimark A Chemiak RM Compliance of the respiratory system and its components
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45 Wipp BJ Wasserman R ExerciseI Murray JF Nadel JA editoris Textbook of
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46 Gilroy RJ Mangura BT Lavietes MH Rib cage and abdominal volume
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47 Sharp JT Henry JP Sweany SR Meadwos WR Pietras RJ The total work of
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48 Zambom LSaad IAB Variaacuteveis Clinicas de Risco Preacute-operatoacuterio Assoc Meacuted
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49 Chiavegato LD Jardim JR Alteraccedilotildees funcionais respiratoacuterias colecistectomia por
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50 Galdiner BN Leary BF Wolfe BM Endoscopic cholecystectomy an analysis of
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51 CRAIG DB Potoperative recovery of pulmonary function Anesth Analg 199460
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52 Celli B Perroperative Respiratory care of the patient undergoing upper abdominal
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53 Jamami M Pires VA Oishi J Costa D Efeitos da intervenccedilatildeo fisioteraacutepica na
reabilitaccedilatildeo pulmonar de pacientes com doenccedila pulmonar obstrutiva crocircnica
(DPOC) Rev Fisioter Univ Satildeo Paulo 19996(2)140-53
54 G FONSECA et al Distrofia muscular de Duchennecomplicaccedilotildees respiratoacuterias e
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56 Koessler W Wanke T Winkler G Nader A Toifl K Kurz H et al 2 yearsrsquo
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58 Szeinberg A Tabachnik E Rashed N McLaughlin FJ England S Bryan CA et al
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59 Hopke EJ Meek JC Jacobs J Pulmonary function in progressive muscular
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10 Bockenhauer SE Chen H Julliard NK Weedon J Measuring Thoracic Excursion Reliability of
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13 Weir JP Quantifying test-retest reliability using the intraclass correlation coefficient
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19 liverti A Stevenson N Dellaca RL Lo Mauro A Pedotti A Calverley PM Regional chest wall
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21 Zambom LSaad IAB Variaacuteveis Clinicas de Risco Preacute-operatoacuterio Assoc Meacuted Braacutes 2001
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22 Custers JWH Arets HGM Engelbert RHH Kooijmans FTC Thoracic excursion measurement
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in Duchenne muscular dystrophy Eur Spine J (1995) 4 263-267
24 Heller KD Forst R Forst J Hengstler K Scoliosis in Duchenne muscular dystrophy aspects of
orthotic treatment Prosthet Orthot Int 1997 Dec21(3)202-9
25 Yamashita T Kanaya K Yokogushi K Ishikawa Y Minami R Correlation between progression
of spinal deformity and pulmonary function in Duchenne muscular dystrophy J Pediatr
Orthop 2001 Jan-Feb21(1)113-6
26 Jover M Schmitz C Bosdure E Chabrol B Assaiante C Anticipatory postural adjustments in a
bimanual load-lifting task in children with Duchenne muscular dystrophy Neuroscience Letters
403 2006 271ndash275
27 Kang SW Kang SY Moon HJ Yoo WT Assisted Cough and Pulmonary Compliance in
Patients with Duchenne Muscular Dystrophy Yonsei Medical Journal 2005 46 233 ndash 238
28 Park JH Kang SW Lee SC Choi WA Kim DH How Respiratory Muscle Strength Correlates
with Cough Capacity in Patients with Respiratory Muscle Weakness Yonsei Med Journal 2010
51(3) 392-397
29 Mauro LA et al Abdominal volume contribution to tidal volume as an early indicator of
respiratory impairment in Duchenne muscular dystrophy Eur Respir J 2010 35 1118ndash1125
30 Gulham E G Thoracic kyphoss Rib Mobility and Lung Volumes in Normal Women and
Women With Osteoporosis SPINE 1994 19(11) 1250-1255
6 Conclusotildees
O meacutetodo de avaliaccedilatildeo testado - toracometria expandida livre e dirigida com observaccedilatildeo de
movimentos compensatoacuterios - apresentou replicabilidade e reprodutibilidade excelentes
Encontrou-se diferenccedila significativa nas medidas obtidas por meio das duas rotinas de
mensuraccedilatildeo propostas que geraram informaccedilotildees complementares na avaliaccedilatildeo respiratoacuteria destes
pacientes
Foi possiacutevel observar que a realizaccedilatildeo de movimentos compensatoacuterios eacute comum durante a
inspiraccedilatildeo seguida de expiraccedilatildeo forccediladas e estas compensaccedilotildees envolvem um nuacutemero maior de
seguimentos no grupo DMD
Sugere-se a utilizaccedilatildeo do meacutetodo de toracometria livre e dirigida em rotinas de avaliaccedilatildeo
pulmonar de crianccedilas com distrofia muscular de Duchenne ou doenccedilas similares a exemplo da
distrofia muscular de Becker
ANEXO I
HOSPITAL DAS CLIacuteNICAS
DA FACULDADE DE MEDICINA DA UNIVERSIDADE DE SAtildeO
PAULO
CAIXA POSTAL 8091 ndash SAtildeO PAULO - BRASIL
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
(Instruccedilotildees para preenchimento no verso)
_____________________________________________________________________
I - DADOS DE IDENTIFICACcedilAtildeO DO SUJEITO DA PESQUISA OU RESPONSAacuteVEL LEGAL
1 NOME DO PACIENTE
DOCUMENTO DE IDENTIDADE Nordm SEXO M Ž F Ž
DATA NASCIMENTO
ENDERECcedilO Nordm APTO
BAIRRO CIDADE
CEP TELEFONE DDD ()
2RESPONSAacuteVEL LEGAL
NATUREZA (grau de parentesco tutor curador etc)
DOCUMENTO DE IDENTIDADE SEXO M Ž F Ž
DATA NASCIMENTO
ENDERECcedilO Nordm APTO
BAIRRO CIDADE
CEP TELEFONE DDD ()
______________________________________________________________
II - DADOS SOBRE A PESQUISA CIENTIacuteFICA
1 TIacuteTULO DO PROTOCOLO DE PESQUISA
PESQUISADOR
CARGOFUNCcedilAtildeO
INSCRICcedilAtildeO CONSELHO REGIONAL Nordm
UNIDADE DO HCFMUSP
3 AVALIACcedilAtildeO DO RISCO DA PESQUISA SEM RISCO
(probabilidade de que o indiviacuteduo sofra algum dano como consequecircncia imediata ou tardia do estudo)
4DURACcedilAtildeO DA PESQUISA
III - REGISTRO DAS EXPLICACcedilOtildeES DO PESQUISADOR AO PACIENTE OU SEU
REPRESENTANTE LEGAL SOBRE A PESQUISA CONSIGNANDO
1 justificativa e os objetivos da pesquisa
2 procedimentos que seratildeo utilizados e propoacutesitos incluindo a identificaccedilatildeo dos procedimentos que satildeo
experimentais
3 desconfortos e riscos esperados
4 benefiacutecios que poderatildeo ser obtidos
5 procedimentos alternativos que possam ser vantajosos para o indiviacuteduo
_______________________________________________________________
IV - ESCLARECIMENTOS DADOS PELO PESQUISADOR SOBRE GARANTIAS DO SUJEITO
DA PESQUISA CONSIGNANDO
1 acesso a qualquer tempo agraves informaccedilotildees sobre procedimentos riscos e benefiacutecios relacionados agrave
pesquisa inclusive para dirimir eventuais duacutevidas
2 liberdade de retirar seu consentimento a qualquer momento e de deixar de participar do estudo sem que
isto traga prejuiacutezo agrave continuidade da assistecircncia
3 salvaguarda da confidencialidade sigilo e privacidade
4 disponibilidade de assistecircncia no HCFMUSP por eventuais danos agrave sauacutede decorrentes da pesquisa
5 viabilidade de indenizaccedilatildeo por eventuais danos agrave sauacutede decorrentes da pesquisa
______________________________________________________________
V INFORMACcedilOtildeES DE NOMES ENDERECcedilOS E TELEFONES DOS RESPONSAacuteVEIS PELO
ACOMPANHAMENTO DA PESQUISA PARA CONTATO EM CASO DE
INTERCORREcircNCIAS CLIacuteNICAS E REACcedilOtildeES ADVERSAS
______________________________________________________________
VI OBSERVACcedilOtildeES COMPLEMENTARES
_______________________________________________________________
VII - CONSENTIMENTO POacuteS-ESCLARECIDO
Declaro que apoacutes convenientemente esclarecido pelo pesquisador e ter entendido o que me foi explicado
consinto em participar do presente Protocolo de Pesquisa
Satildeo Paulo de de 20
__________________________________________
assinatura do sujeito da pesquisa ou responsaacutevel legal assinatura do pesquisador
(carimbo ou nome
Legiacutevel)
ANEXO II
Ficha de Avaliaccedilatildeo
Nome Idade
DN Peso Altura
DMD ( ) Normais ( )
Medida Medida
Cirtometria Inicialfinal Inicialfinal
1 Medida Livre Delta Dirigida Delta
Axilar
Xifoide
2 Medida Livre Dirigida
Axilar
Xifoide
3 Medida Livre Dirigida
Axilar
Xifoide
Avaliador
Data
ANEXO III
FICHA PARA AVALIACcedilAtildeO DOS INDIVIDUOS FILMADOS
Nuacutemero ______________________
POSTURA
CABECcedilA Deslocamento anterior sem deslocamento
Flexatildeo deslocamento posterior
Extensatildeo deslocamento vertical
OMBRO Anteriorizaccedilatildeo elevaccedilatildeo
Posteriorizaccedilatildeo depressatildeo
Rotaccedilatildeo interna rotaccedilatildeo externa
Sem movimentaccedilatildeo
TRONCO Deslocamento anterior
Deslocamento posterior
Flete
Sem movimentaccedilatildeo
Estende
ANEXO IV
Aprovaccedilatildeo comissatildeo eacutetica
APROVACcedilAtildeO
A Comissatildeo de Eacutetica para Anaacutelise de Projetos de Pesquisa - CAPPesq da
Diretoria Cliacutenica do Hospital das Cliacutenicas e da Faculdade de Medicina da Universidade de Satildeo Paulo
em sessatildeo de 15072009 APROVOU o Protocolo de Pesquisa nordm 068509 intitulado
CIRTOMETRIA TORAacuteCICA EM CRIANCcedilAS COM DISTROFIA MUSCULAR DE
DUCHENNE ndash REFINAMENTO DE METODOLOGIA DE AVALIACcedilAtildeO apresentado pelo
Departamento de FISIOTERAPIA FONOAUDIOLOGIA E TERAPIA OCUPACIONAL
inclusive o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido
Cabe ao pesquisador elaborar e apresentar agrave CAPPesq os relatoacuterios parciais e
final sobre a pesquisa (Resoluccedilatildeo do Conselho Nacional de Sauacutede nordm 196 de 10101996 inciso IX2
letra c)
Pesquisador (a) Responsaacutevel Faacutetima Aparecida Caromano
Pesquisador (a) Executante Agenor Garcia Junior
CAPPesq 16 de Julho de 2009
PROF DR CLAUDIO LEONE
Vice - Presidente da Comissatildeo de Eacutetica para Anaacutelise
de Projetos de Pesquisa
Referecircncias
Capiacutetulo Distrofia muscular de Duchenne ndash funccedilatildeo respiratoacuteria
1 HARRINSON J Medicina Interna Rio de Janeiro Editora Guanabara11 ed v2
p87-88 1988
2 ZATZ M Relaccedilatildeo da Estatura e Peso com o Desenvolvimento Muscular e os
Niacuteveis Enzimaacuteticos na Distrofia Muscular de Duchenne Tese de Livre Docecircncia
apresentada ao Departamento de Biologia do IB da USP Satildeo Paulo 1987
3 BARRETR SCOTT O M and DUBOWITSV Changes in Center of Gravity in
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4 BAYLEY N The development of motor habilities during the first three years
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6 WEST JOHN B Fisiopatologia Pulmonar Moderna Editora Manole LTDA ndash 4deg
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7 NONAKAL CAROMANOFAMENDESFAS Avaliaccedilatildeo de dois testes de
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8 CAROMANO F A Caracteriacutesticas do portador de distrofia muscular de Duchenne-
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9 GODOY Patrigravecia NITSUMA Lucia Emiko M CAROMANO Fatima Aparecida
Avaliaccedilatildeo funcional fisioterapecircutica do respirador bucal Arq Ciecircnc Sauacutede Unipar
4(2) 111-120 2000
10 GULHAM E G Thoracic kyphosis Rib Mobility and Lung Volumes in Normal
Women and Women With Osteoporosis SPINE Volume 19 Number 11 pp 1250-
1255 1994
11 VIGNOS PJ WATKINS M The effect of exercise in Muscular Dystrophy
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12 BOBATHB BOBATH KCerebral palsy In Pearson PH Willians CE (eds)
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13 COHEN C A ZAGELBAUNG E GROSS D Clinical Manifestation of
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14 CHARRIEgraveRE L ROY J Fisioterapia dos Desvios Laterais da Coluna Vertebral
Ed Roca 3deg ediccedilatildeo 1987
15 STAPE A TROSTER EJ KIMURA HM GILIO AE BOUSSO A BRITTO
JLBC Manual de Normas de Terapia Intensiva Pediaacutetrica Ed Savier 1degediccedilatildeo
1998
16 CARVALHO CRR ndash Series Clinicas Brasileiras de Medicina Intensiva ndash
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17 ROBIN GC BRIEF LP Scoliosis in Chidhood Muscular DystrophyJBone and
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18 BOUISSET S DUCHENNE JL (1994) Is body balance more perturbed by
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19 GURFINKEL VS KOTS YM Paltsev El Feldman AG (1971) The compensation of
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20 HODGES PW CRESSWELL AG TRORSTENSSOM A (1999) Preparatory trunk
motion accompanies rapid upper limb movement Exp Brain Res 12469-79
21 HUNTER IW KEARNEY RE (1981) Respiratory components of human postural
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22 WALTON J GARDNER-MEDWIN D ndash The muscular dystrophies In Walton J ndash
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519-569 1988
23 BUREAU MA BEGIN R ndash Chest Wall Diseases and Dysfunction in Children In
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24 HECKMATT JZ ndash Respiratory care in muscular dystrophy Br Med J 295 1014-
1015 1987
25 VERENUSO G ADAMILANI C AZZARI C CALANDI C FRANCHINI C
SABATINI C VIERUCCIA ndash Evaluation of the respiratory function in pacients
with Duchennersquos muscular dystrophy Pediatr med Chir 9(1) 15-19 1987
26 SMITH AD KORESKA J MOSELLEY CF ndash Progression of scoliosis in Duchenne
muscular dystrophy J Bone Joint Surg 71 (7) 1066-1074 1989
27 Silva EF Guedes RP Ribeiro EC Estudo das repercussotildees das cirurgias abdominais
-sobre os muacutesculos respiratoacuterios Fisioter Mov 200316(1)51-6
28 Pires AC Saporito WF Grandini M Oliveira AC Zambon JP Aacutevila MP Avaliaccedilatildeo
da disfunccedilatildeo diafragmaacutetica no poacutes-operatoacuterio de cirurgia cardiacuteaca Arq Med ABC
199922(12)13-7
29 Garcia RCP Costa D Treinamento muscular respiratoacuterio em poacutes-operatoacuterio de
cirurgia cardiacuteaca eletiva Rev Bras Fisioter 20026(3)139-46
30 Maciel SS Paulo MQ Souza CO Silva LG Tavares RR Efeito broncodilatador do
Acanthosperum hispidum DC nos pacientes pulmonares obstrutivos crocircnicos
(DPOC) Rev Bras Cienc Sauacutede 19971(13)23-30
31 Aliverti A Stevenson N Dellaca RL Lo Mauro A Pedotti A Calverley PM
Regional chest wall volumes during exercise in chronic obstructive pulmonary
disease Thorax 200459(3)210-6
32 Ringel ER Loring SH McFadden ER Jr Ingram RH Jr Chest wall configurational
changes before and during acute obstructive episodes in asthma Am Rev Respir Dis
1983128(4)607-10
33 Caromano FA Durigon OFS Landaburu C Pardo MS Estudo comparativo de duas
teacutecnicas de avaliaccedilatildeo da mobilidade toraacutecica em mulheres jovens e idosas saudaacuteveis
Fisioter Bras 20034(5)348-52
34 Costa D Sampaio LMM Pires Di Lorenzo VA Jamami M Damaso AR Avaliaccedilatildeo
da forccedila muscular respiratoacuteria e amplitudes toraacutecicas e abdominais apoacutes RFR em
indiviacuteduos obesos Rev Latinoam Enfermagem 200311(6)156-60
35 De Groote A Wantier M Cheron G Estenne M Paiva M Chest wall motion during
tidal breathing J Appl Physiol 199783(5)1531-7
36 Manczur T Greenough A Hooper R Allen K Latham S Price JF et al Tidal
breathing parameters in young children comparison of measurement by respiratory
inductance plethysmography to a facemask pneumotachograph system Pediatr
Pulmonol 199928(6)436-41
37 Martucci RC Lopes JM Jardim JRB Chest wall configuration in normal subjects in
the sit and supine positions breathing free and though a linear resistence J Pneumol
199218(3)93-100
38 Jamami M Pires VA Oishi J Costa D Efeitos da intervenccedilatildeo fisioteraacutepica na
reabilitaccedilatildeo pulmonar de pacientes com doenccedila pulmonar obstrutiva crocircnica
(DPOC) Rev Fisioter Univ Satildeo Paulo 19996(2)140-53
39 Salomatildeo PDN Silva AL Repercussotildees respiratoacuterias funcionais da hernioplastia
incisional abdominal longitudinal Rev Col Bras Cir 199522(1)33-41
40 Mcardle WD Katch FI Katch VL Fisiologia do exerciacutecio 4a ed Rio de Janeiro
Guanabara Koogan 1998
41 Sampaio LMM Adaptaccedilotildees fisioloacutegicas do paciente asmaacutetico ao exerciacutecio fiacutesico
[dissertaccedilatildeo] Satildeo Carlos Universidade Federal de Satildeo Carlos 2002
42 Silva AB Efeitos da suplementaccedilatildeo de L-carnitina em pacientes com DPOC
submetidos a um programa de reabilitaccedilatildeo pulmonar [dissertaccedilatildeo] Satildeo Carlos
Universidade Federal de Satildeo Carlos 2002154p
43 Cardoso RX Pereira JS Anaacutelise da funccedilatildeo respiratoacuteria na doenccedila de Parkinson Arq
Neuropsiquiatr 200260(1)91-5
44 Naimark A Chemiak RM Compliance of the respiratory system and its components
health and obesity J Appl Physiol 1960 15 377-82
45 Wipp BJ Wasserman R ExerciseI Murray JF Nadel JA editoris Textbook of
respiratory medicine 2nd
ed Philadelphia WB Saunders 1996 p246
46 Gilroy RJ Mangura BT Lavietes MH Rib cage and abdominal volume
displacements during breathing in pregmancy Am Rev Respir Dis 1988 137 668-
72
47 Sharp JT Henry JP Sweany SR Meadwos WR Pietras RJ The total work of
breathing in normal and obese men J Clin Invest 196443 728-39
48 Zambom LSaad IAB Variaacuteveis Clinicas de Risco Preacute-operatoacuterio Assoc Meacuted
Braacutes 2001 47 227-3
49 Chiavegato LD Jardim JR Alteraccedilotildees funcionais respiratoacuterias colecistectomia por
via laparoscoacutepica J Pneumologia 2000 262 1-15
50 Galdiner BN Leary BF Wolfe BM Endoscopic cholecystectomy an analysis of
complication Arch Surg 199612 46-52
51 CRAIG DB Potoperative recovery of pulmonary function Anesth Analg 199460
46-52
52 Celli B Perroperative Respiratory care of the patient undergoing upper abdominal
surgery Chest 1993 14 253-61
53 Jamami M Pires VA Oishi J Costa D Efeitos da intervenccedilatildeo fisioteraacutepica na
reabilitaccedilatildeo pulmonar de pacientes com doenccedila pulmonar obstrutiva crocircnica
(DPOC) Rev Fisioter Univ Satildeo Paulo 19996(2)140-53
54 G FONSECA et al Distrofia muscular de Duchennecomplicaccedilotildees respiratoacuterias e
seu tratamento Rev Ciecircnc Meacuted Campinas 16(2)109-120 marabr 2007
55 Kennedy JD Staples AJ Brook PD Effect of spinal surgery on lung funtion in
Duchenne muscular dystrophy Thorax 1995 501173-8
56 Koessler W Wanke T Winkler G Nader A Toifl K Kurz H et al 2 yearsrsquo
57 Experience with inspiratory muscle training in patients with neuromuscular
disorders Chest 2001 120(3)765-9
58 Szeinberg A Tabachnik E Rashed N McLaughlin FJ England S Bryan CA et al
Cough capacity in patients with muscular dystrophy Br J Dis Chest1988941232-
5
59 Hopke EJ Meek JC Jacobs J Pulmonary function in progressive muscular
dystrophy Br J Dis Chest197261(1)41-7
Capiacutetulo Postura Sentada e Funccedilatildeo Respiratoacuteria
1 American Thoracic Society Lung function testing selection of reference values and
interpretative strategies Am Rev Respir Dis 19911441202-18 J Pneumol 28(Supl 3)
ndash outubro de 2002 S 93
2 Quanjer PH Tammeling GJ Cotes JE Pedersen OF Peslin R Yernault JC Lung
volumes and forced ventilatory flows Report of Working Party ldquoStandardization of
Lung Function Testsrdquo European Community for Steel and Coal and European
Respiratory Society Eur Respir J 199316(Suppl)5-40
3 Comroe JH Jr Forster RE II DuBois AB Briscoe WA Carlsen E The lung clinical
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4 Gibson GJ Lung volumes and elasticity In Hughes JMB Pride NB Lung function
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5 Vincken W Ghezzo H Cosio MG Maximal static respiratory pressures in adults
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6 Bruschi C Cerveri I Zoia MC Fanfulla F Fiorentini M Casali L et al Reference
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7 Rubinstein I Slutsky AS Rebuck AS McClean PA Boucher R Szeinberg A et al
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1988642215-9
8 Koulouris N Mulvey DA Laroche CM Green M Moxham J Comparison of two
different mouthpieces for the measurements of PImax and PEmax in normal and weak
subjects Eur Respir J 19881863-7
9 Wanger J Pulmonary function testing A practical approach 2nd ed Baltimore
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10 Leff AR Schumacker PT Respiratory physiology basics applications Philadelphia
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11 OKOSHI MP CAMPANA AO GODOY I Exame Fiacutesico do Toacuterax ndash Aparelho
Respiratoacuterio A Revista da Cliacutenica Meacutedica V30 n9 p33-53 1997
12 AZEREDO CAC Fisioterapia respiratoacuteria Satildeo Paulo Manole 1984
13 CARVALHO A Semiologia em reabilitaccedilatildeo Satildeo Paulo Atheneu 1994
14 BETHLEM N Pneumologia 4 ed Satildeo Paulo Atheneu 1995
15 LIANZA S Medicina de reabilitaccedilatildeo 2 ed Rio de Janeiro Guanabara Koogan 1995
16 Carvalho MRA Avaliaccedilatildeo morfodinacircmica do toacuterax e do abdomen In Carvalho MRA
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Casuiacutestica 1979 p 65-68
17 Cardoso SRX Pereira JS Anaacutelise da funccedilatildeo respiratoacuteria na doenccedila de Parkinson Arq
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18 Maciel SS Paulo MQ Souza CO Silva LG Tavares RR Efeito broncodilatador
do Acanthospermum hispidumDC nos doentes pulmonares obstrutivos crocircnicos
(DPOC) Rev Bras Cienc Sauacutede 19971(13)23-30
19 Anderson JM Assessment of chest function by the physiotherapist In Cash JE
Downie PA editors Cashs Textbook of chest heart and vascular disorders for
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20 Kakizaki F Shibuya M Yamazaki T Yamada M Suzuki H Homma I Preliminary
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patients with chronic obstructive pulmonary disease Respir Care 199944(4)409-14
Capiacutetulo Toracometria em crianccedilas com distrofia muscular de Duchenne ndash expansatildeo de
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1 Loacutepez-Hernaacutendez LB Vaacutezquez-Caacuterdenas NA Luna-Padroacuten E Duchenne muscular
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2 Allen J Pulmonary complications of neuromuscular disease a respiratory mechanics
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3 Smith AD Koreska J Moselley CF Progression of scoliosis in Duchenne muscular
dystrophy J Bone Joint Surg 71 (7) 1066-1074 1989
4 Verenuso G Adamilani C Azzari C Calandi C Franchini C Sabatini C VierucciandashEvaluation
of the respiratory function in pacients with Duchennersquos muscular dystrophy Pediatr Med Chir
9(1) 15-19 1987
5 Inkley SR Oldenburg FC Vignos PJ Pulmonary
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stage of disease Am J Med 197456297ndash306
6 Estenne A Heilporn A Delhez L Yernalt JC Troyer
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7 LD Joanne RP Woda and JR Mendell Respiratory dysfunction in muscular
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9 Costa D Sampaio LMM Pires Di Lorenzo VA Jamami M Damaso AR Avaliaccedilatildeo da forccedila
muscular respiratoacuteria e amplitudes toraacutecicas e abdominais apoacutes RFR em indiviacuteduos obesos Rev
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10 Bockenhauer SE Chen H Julliard NK Weedon J Measuring Thoracic Excursion Reliability of
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11 Eadie WT D Drijard FE James M Roos and B Sadoulet (1971) Statistical
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12 Siegel S Castellan NJ Estatiacutestica Natildeo-parameacutetrica para Ciecircncia do Comportamento
Editora Artemed SP 2ᵃ Ed 2006
13 Weir JP Quantifying test-retest reliability using the intraclass correlation coefficient
and the sem Journal of Strength and Conditioning Research 2005 19(1) 231-240
14 Iunes DH et al Confiabilidade intra e interexaminadores e repetibilidade da avaliaccedilatildeo
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15 Levin Jack Fox James Alan Estatiacutestica para Ciecircncias Humanas 9ordf Ed 2004 p 497
16 Landis JR Koch GG The measurement of observer agreement for categorical data
Biometrics1977 33159-75
17 Silva EF Guedes RP Ribeiro EC Estudo das repercussotildees das cirurgias abdominais sobre os
muacutesculos respiratoacuterios Fisioter Mov 200316(1)51-6
18 Pires AC Saporito WF Grandini M Oliveira AC Zambon JP Aacutevila MP Avaliaccedilatildeo da
disfunccedilatildeo diafragmaacutetica no poacutes-operatoacuterio de cirurgia cardiacuteaca Arq Med ABC 199922(12)13-
7
19 liverti A Stevenson N Dellaca RL Lo Mauro A Pedotti A Calverley PM Regional chest wall
volumes during exercise in chronic obstructive pulmonary disease Thorax 200459(3)210-6
20 Bockenhauer SE Julliard KN Lo KS Huang E Sheth AM Quantifiable effects of osteopathic
manipulative techniques on patients with chronic asthma J Am Osteopath Assoc 2002102371-
375
21 Zambom LSaad IAB Variaacuteveis Clinicas de Risco Preacute-operatoacuterio Assoc Meacuted Braacutes 2001
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22 Custers JWH Arets HGM Engelbert RHH Kooijmans FTC Thoracic excursion measurement
in children with cystic fibrosis Journal of Cystic Fibrosis 4 2005 129 ndash 133
23 CSB Galasko J B Willianson and CM Delaney Deterioration of lung function and scoliosis
in Duchenne muscular dystrophy Eur Spine J (1995) 4 263-267
24 Heller KD Forst R Forst J Hengstler K Scoliosis in Duchenne muscular dystrophy aspects of
orthotic treatment Prosthet Orthot Int 1997 Dec21(3)202-9
25 Yamashita T Kanaya K Yokogushi K Ishikawa Y Minami R Correlation between progression
of spinal deformity and pulmonary function in Duchenne muscular dystrophy J Pediatr
Orthop 2001 Jan-Feb21(1)113-6
26 Jover M Schmitz C Bosdure E Chabrol B Assaiante C Anticipatory postural adjustments in a
bimanual load-lifting task in children with Duchenne muscular dystrophy Neuroscience Letters
403 2006 271ndash275
27 Kang SW Kang SY Moon HJ Yoo WT Assisted Cough and Pulmonary Compliance in
Patients with Duchenne Muscular Dystrophy Yonsei Medical Journal 2005 46 233 ndash 238
28 Park JH Kang SW Lee SC Choi WA Kim DH How Respiratory Muscle Strength Correlates
with Cough Capacity in Patients with Respiratory Muscle Weakness Yonsei Med Journal 2010
51(3) 392-397
29 Mauro LA et al Abdominal volume contribution to tidal volume as an early indicator of
respiratory impairment in Duchenne muscular dystrophy Eur Respir J 2010 35 1118ndash1125
30 Gulham E G Thoracic kyphoss Rib Mobility and Lung Volumes in Normal Women and
Women With Osteoporosis SPINE 1994 19(11) 1250-1255
ANEXO I
HOSPITAL DAS CLIacuteNICAS
DA FACULDADE DE MEDICINA DA UNIVERSIDADE DE SAtildeO
PAULO
CAIXA POSTAL 8091 ndash SAtildeO PAULO - BRASIL
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
(Instruccedilotildees para preenchimento no verso)
_____________________________________________________________________
I - DADOS DE IDENTIFICACcedilAtildeO DO SUJEITO DA PESQUISA OU RESPONSAacuteVEL LEGAL
1 NOME DO PACIENTE
DOCUMENTO DE IDENTIDADE Nordm SEXO M Ž F Ž
DATA NASCIMENTO
ENDERECcedilO Nordm APTO
BAIRRO CIDADE
CEP TELEFONE DDD ()
2RESPONSAacuteVEL LEGAL
NATUREZA (grau de parentesco tutor curador etc)
DOCUMENTO DE IDENTIDADE SEXO M Ž F Ž
DATA NASCIMENTO
ENDERECcedilO Nordm APTO
BAIRRO CIDADE
CEP TELEFONE DDD ()
______________________________________________________________
II - DADOS SOBRE A PESQUISA CIENTIacuteFICA
1 TIacuteTULO DO PROTOCOLO DE PESQUISA
PESQUISADOR
CARGOFUNCcedilAtildeO
INSCRICcedilAtildeO CONSELHO REGIONAL Nordm
UNIDADE DO HCFMUSP
3 AVALIACcedilAtildeO DO RISCO DA PESQUISA SEM RISCO
(probabilidade de que o indiviacuteduo sofra algum dano como consequecircncia imediata ou tardia do estudo)
4DURACcedilAtildeO DA PESQUISA
III - REGISTRO DAS EXPLICACcedilOtildeES DO PESQUISADOR AO PACIENTE OU SEU
REPRESENTANTE LEGAL SOBRE A PESQUISA CONSIGNANDO
1 justificativa e os objetivos da pesquisa
2 procedimentos que seratildeo utilizados e propoacutesitos incluindo a identificaccedilatildeo dos procedimentos que satildeo
experimentais
3 desconfortos e riscos esperados
4 benefiacutecios que poderatildeo ser obtidos
5 procedimentos alternativos que possam ser vantajosos para o indiviacuteduo
_______________________________________________________________
IV - ESCLARECIMENTOS DADOS PELO PESQUISADOR SOBRE GARANTIAS DO SUJEITO
DA PESQUISA CONSIGNANDO
1 acesso a qualquer tempo agraves informaccedilotildees sobre procedimentos riscos e benefiacutecios relacionados agrave
pesquisa inclusive para dirimir eventuais duacutevidas
2 liberdade de retirar seu consentimento a qualquer momento e de deixar de participar do estudo sem que
isto traga prejuiacutezo agrave continuidade da assistecircncia
3 salvaguarda da confidencialidade sigilo e privacidade
4 disponibilidade de assistecircncia no HCFMUSP por eventuais danos agrave sauacutede decorrentes da pesquisa
5 viabilidade de indenizaccedilatildeo por eventuais danos agrave sauacutede decorrentes da pesquisa
______________________________________________________________
V INFORMACcedilOtildeES DE NOMES ENDERECcedilOS E TELEFONES DOS RESPONSAacuteVEIS PELO
ACOMPANHAMENTO DA PESQUISA PARA CONTATO EM CASO DE
INTERCORREcircNCIAS CLIacuteNICAS E REACcedilOtildeES ADVERSAS
______________________________________________________________
VI OBSERVACcedilOtildeES COMPLEMENTARES
_______________________________________________________________
VII - CONSENTIMENTO POacuteS-ESCLARECIDO
Declaro que apoacutes convenientemente esclarecido pelo pesquisador e ter entendido o que me foi explicado
consinto em participar do presente Protocolo de Pesquisa
Satildeo Paulo de de 20
__________________________________________
assinatura do sujeito da pesquisa ou responsaacutevel legal assinatura do pesquisador
(carimbo ou nome
Legiacutevel)
ANEXO II
Ficha de Avaliaccedilatildeo
Nome Idade
DN Peso Altura
DMD ( ) Normais ( )
Medida Medida
Cirtometria Inicialfinal Inicialfinal
1 Medida Livre Delta Dirigida Delta
Axilar
Xifoide
2 Medida Livre Dirigida
Axilar
Xifoide
3 Medida Livre Dirigida
Axilar
Xifoide
Avaliador
Data
ANEXO III
FICHA PARA AVALIACcedilAtildeO DOS INDIVIDUOS FILMADOS
Nuacutemero ______________________
POSTURA
CABECcedilA Deslocamento anterior sem deslocamento
Flexatildeo deslocamento posterior
Extensatildeo deslocamento vertical
OMBRO Anteriorizaccedilatildeo elevaccedilatildeo
Posteriorizaccedilatildeo depressatildeo
Rotaccedilatildeo interna rotaccedilatildeo externa
Sem movimentaccedilatildeo
TRONCO Deslocamento anterior
Deslocamento posterior
Flete
Sem movimentaccedilatildeo
Estende
ANEXO IV
Aprovaccedilatildeo comissatildeo eacutetica
APROVACcedilAtildeO
A Comissatildeo de Eacutetica para Anaacutelise de Projetos de Pesquisa - CAPPesq da
Diretoria Cliacutenica do Hospital das Cliacutenicas e da Faculdade de Medicina da Universidade de Satildeo Paulo
em sessatildeo de 15072009 APROVOU o Protocolo de Pesquisa nordm 068509 intitulado
CIRTOMETRIA TORAacuteCICA EM CRIANCcedilAS COM DISTROFIA MUSCULAR DE
DUCHENNE ndash REFINAMENTO DE METODOLOGIA DE AVALIACcedilAtildeO apresentado pelo
Departamento de FISIOTERAPIA FONOAUDIOLOGIA E TERAPIA OCUPACIONAL
inclusive o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido
Cabe ao pesquisador elaborar e apresentar agrave CAPPesq os relatoacuterios parciais e
final sobre a pesquisa (Resoluccedilatildeo do Conselho Nacional de Sauacutede nordm 196 de 10101996 inciso IX2
letra c)
Pesquisador (a) Responsaacutevel Faacutetima Aparecida Caromano
Pesquisador (a) Executante Agenor Garcia Junior
CAPPesq 16 de Julho de 2009
PROF DR CLAUDIO LEONE
Vice - Presidente da Comissatildeo de Eacutetica para Anaacutelise
de Projetos de Pesquisa
Referecircncias
Capiacutetulo Distrofia muscular de Duchenne ndash funccedilatildeo respiratoacuteria
1 HARRINSON J Medicina Interna Rio de Janeiro Editora Guanabara11 ed v2
p87-88 1988
2 ZATZ M Relaccedilatildeo da Estatura e Peso com o Desenvolvimento Muscular e os
Niacuteveis Enzimaacuteticos na Distrofia Muscular de Duchenne Tese de Livre Docecircncia
apresentada ao Departamento de Biologia do IB da USP Satildeo Paulo 1987
3 BARRETR SCOTT O M and DUBOWITSV Changes in Center of Gravity in
boys with DMD Muscle Nerve vol11 p1157-1163 1988
4 BAYLEY N The development of motor habilities during the first three years
Monogr Soc Res Child Dev v1 p1-26 1935
5 CLAUSEN J (Ed) Pulmonary Function Testing Guidelines and Controversis New
York Academic Press 1982
6 WEST JOHN B Fisiopatologia Pulmonar Moderna Editora Manole LTDA ndash 4deg
ediccedilatildeo 1996
7 NONAKAL CAROMANOFAMENDESFAS Avaliaccedilatildeo de dois testes de
flexibilidades em idosos do sexo feminino ndash meacutetodo fotograacutefico RevTer Ocup
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8 CAROMANO F A Caracteriacutesticas do portador de distrofia muscular de Duchenne-
Revisatildeo Arq Ciecircnc Sauacutede Unipar 3(3) 211-218 1999
9 GODOY Patrigravecia NITSUMA Lucia Emiko M CAROMANO Fatima Aparecida
Avaliaccedilatildeo funcional fisioterapecircutica do respirador bucal Arq Ciecircnc Sauacutede Unipar
4(2) 111-120 2000
10 GULHAM E G Thoracic kyphosis Rib Mobility and Lung Volumes in Normal
Women and Women With Osteoporosis SPINE Volume 19 Number 11 pp 1250-
1255 1994
11 VIGNOS PJ WATKINS M The effect of exercise in Muscular Dystrophy
JAMA v197 p843-848 1966
12 BOBATHB BOBATH KCerebral palsy In Pearson PH Willians CE (eds)
Physical Services in The Developmental Disabilities p31-177 1972
13 COHEN C A ZAGELBAUNG E GROSS D Clinical Manifestation of
Respiratory Muscle Fatigue Am J Medic 73308-316 1982
14 CHARRIEgraveRE L ROY J Fisioterapia dos Desvios Laterais da Coluna Vertebral
Ed Roca 3deg ediccedilatildeo 1987
15 STAPE A TROSTER EJ KIMURA HM GILIO AE BOUSSO A BRITTO
JLBC Manual de Normas de Terapia Intensiva Pediaacutetrica Ed Savier 1degediccedilatildeo
1998
16 CARVALHO CRR ndash Series Clinicas Brasileiras de Medicina Intensiva ndash
Ventilaccedilatildeo Mecacircnica Vol I e II 2000
17 ROBIN GC BRIEF LP Scoliosis in Chidhood Muscular DystrophyJBone and
Joint Surg V53 A n4 p 466-476 1971
18 BOUISSET S DUCHENNE JL (1994) Is body balance more perturbed by
respiration in seatingposture Neuroreport 5 957-960
19 GURFINKEL VS KOTS YM Paltsev El Feldman AG (1971) The compensation of
respiratory disturbances of erct posture of man as an example of the organization of
interaction In Gelfand IM Gurfinkel VS Formin SV Tsetlin ML (eds) Models of
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Cambridge MA pp 382-395
20 HODGES PW CRESSWELL AG TRORSTENSSOM A (1999) Preparatory trunk
motion accompanies rapid upper limb movement Exp Brain Res 12469-79
21 HUNTER IW KEARNEY RE (1981) Respiratory components of human postural
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22 WALTON J GARDNER-MEDWIN D ndash The muscular dystrophies In Walton J ndash
Disorders of Voluntary muscle London Churchilt Livingstone 5 th ed Cap 15pp
519-569 1988
23 BUREAU MA BEGIN R ndash Chest Wall Diseases and Dysfunction in Children In
Kendig EL Chermick V ndash Disorders of the Respiratory Tract in Children
Philadelphia WB Saunders Co 4a ed Cap44 pp 609-614
24 HECKMATT JZ ndash Respiratory care in muscular dystrophy Br Med J 295 1014-
1015 1987
25 VERENUSO G ADAMILANI C AZZARI C CALANDI C FRANCHINI C
SABATINI C VIERUCCIA ndash Evaluation of the respiratory function in pacients
with Duchennersquos muscular dystrophy Pediatr med Chir 9(1) 15-19 1987
26 SMITH AD KORESKA J MOSELLEY CF ndash Progression of scoliosis in Duchenne
muscular dystrophy J Bone Joint Surg 71 (7) 1066-1074 1989
27 Silva EF Guedes RP Ribeiro EC Estudo das repercussotildees das cirurgias abdominais
-sobre os muacutesculos respiratoacuterios Fisioter Mov 200316(1)51-6
28 Pires AC Saporito WF Grandini M Oliveira AC Zambon JP Aacutevila MP Avaliaccedilatildeo
da disfunccedilatildeo diafragmaacutetica no poacutes-operatoacuterio de cirurgia cardiacuteaca Arq Med ABC
199922(12)13-7
29 Garcia RCP Costa D Treinamento muscular respiratoacuterio em poacutes-operatoacuterio de
cirurgia cardiacuteaca eletiva Rev Bras Fisioter 20026(3)139-46
30 Maciel SS Paulo MQ Souza CO Silva LG Tavares RR Efeito broncodilatador do
Acanthosperum hispidum DC nos pacientes pulmonares obstrutivos crocircnicos
(DPOC) Rev Bras Cienc Sauacutede 19971(13)23-30
31 Aliverti A Stevenson N Dellaca RL Lo Mauro A Pedotti A Calverley PM
Regional chest wall volumes during exercise in chronic obstructive pulmonary
disease Thorax 200459(3)210-6
32 Ringel ER Loring SH McFadden ER Jr Ingram RH Jr Chest wall configurational
changes before and during acute obstructive episodes in asthma Am Rev Respir Dis
1983128(4)607-10
33 Caromano FA Durigon OFS Landaburu C Pardo MS Estudo comparativo de duas
teacutecnicas de avaliaccedilatildeo da mobilidade toraacutecica em mulheres jovens e idosas saudaacuteveis
Fisioter Bras 20034(5)348-52
34 Costa D Sampaio LMM Pires Di Lorenzo VA Jamami M Damaso AR Avaliaccedilatildeo
da forccedila muscular respiratoacuteria e amplitudes toraacutecicas e abdominais apoacutes RFR em
indiviacuteduos obesos Rev Latinoam Enfermagem 200311(6)156-60
35 De Groote A Wantier M Cheron G Estenne M Paiva M Chest wall motion during
tidal breathing J Appl Physiol 199783(5)1531-7
36 Manczur T Greenough A Hooper R Allen K Latham S Price JF et al Tidal
breathing parameters in young children comparison of measurement by respiratory
inductance plethysmography to a facemask pneumotachograph system Pediatr
Pulmonol 199928(6)436-41
37 Martucci RC Lopes JM Jardim JRB Chest wall configuration in normal subjects in
the sit and supine positions breathing free and though a linear resistence J Pneumol
199218(3)93-100
38 Jamami M Pires VA Oishi J Costa D Efeitos da intervenccedilatildeo fisioteraacutepica na
reabilitaccedilatildeo pulmonar de pacientes com doenccedila pulmonar obstrutiva crocircnica
(DPOC) Rev Fisioter Univ Satildeo Paulo 19996(2)140-53
39 Salomatildeo PDN Silva AL Repercussotildees respiratoacuterias funcionais da hernioplastia
incisional abdominal longitudinal Rev Col Bras Cir 199522(1)33-41
40 Mcardle WD Katch FI Katch VL Fisiologia do exerciacutecio 4a ed Rio de Janeiro
Guanabara Koogan 1998
41 Sampaio LMM Adaptaccedilotildees fisioloacutegicas do paciente asmaacutetico ao exerciacutecio fiacutesico
[dissertaccedilatildeo] Satildeo Carlos Universidade Federal de Satildeo Carlos 2002
42 Silva AB Efeitos da suplementaccedilatildeo de L-carnitina em pacientes com DPOC
submetidos a um programa de reabilitaccedilatildeo pulmonar [dissertaccedilatildeo] Satildeo Carlos
Universidade Federal de Satildeo Carlos 2002154p
43 Cardoso RX Pereira JS Anaacutelise da funccedilatildeo respiratoacuteria na doenccedila de Parkinson Arq
Neuropsiquiatr 200260(1)91-5
44 Naimark A Chemiak RM Compliance of the respiratory system and its components
health and obesity J Appl Physiol 1960 15 377-82
45 Wipp BJ Wasserman R ExerciseI Murray JF Nadel JA editoris Textbook of
respiratory medicine 2nd
ed Philadelphia WB Saunders 1996 p246
46 Gilroy RJ Mangura BT Lavietes MH Rib cage and abdominal volume
displacements during breathing in pregmancy Am Rev Respir Dis 1988 137 668-
72
47 Sharp JT Henry JP Sweany SR Meadwos WR Pietras RJ The total work of
breathing in normal and obese men J Clin Invest 196443 728-39
48 Zambom LSaad IAB Variaacuteveis Clinicas de Risco Preacute-operatoacuterio Assoc Meacuted
Braacutes 2001 47 227-3
49 Chiavegato LD Jardim JR Alteraccedilotildees funcionais respiratoacuterias colecistectomia por
via laparoscoacutepica J Pneumologia 2000 262 1-15
50 Galdiner BN Leary BF Wolfe BM Endoscopic cholecystectomy an analysis of
complication Arch Surg 199612 46-52
51 CRAIG DB Potoperative recovery of pulmonary function Anesth Analg 199460
46-52
52 Celli B Perroperative Respiratory care of the patient undergoing upper abdominal
surgery Chest 1993 14 253-61
53 Jamami M Pires VA Oishi J Costa D Efeitos da intervenccedilatildeo fisioteraacutepica na
reabilitaccedilatildeo pulmonar de pacientes com doenccedila pulmonar obstrutiva crocircnica
(DPOC) Rev Fisioter Univ Satildeo Paulo 19996(2)140-53
54 G FONSECA et al Distrofia muscular de Duchennecomplicaccedilotildees respiratoacuterias e
seu tratamento Rev Ciecircnc Meacuted Campinas 16(2)109-120 marabr 2007
55 Kennedy JD Staples AJ Brook PD Effect of spinal surgery on lung funtion in
Duchenne muscular dystrophy Thorax 1995 501173-8
56 Koessler W Wanke T Winkler G Nader A Toifl K Kurz H et al 2 yearsrsquo
57 Experience with inspiratory muscle training in patients with neuromuscular
disorders Chest 2001 120(3)765-9
58 Szeinberg A Tabachnik E Rashed N McLaughlin FJ England S Bryan CA et al
Cough capacity in patients with muscular dystrophy Br J Dis Chest1988941232-
5
59 Hopke EJ Meek JC Jacobs J Pulmonary function in progressive muscular
dystrophy Br J Dis Chest197261(1)41-7
Capiacutetulo Postura Sentada e Funccedilatildeo Respiratoacuteria
1 American Thoracic Society Lung function testing selection of reference values and
interpretative strategies Am Rev Respir Dis 19911441202-18 J Pneumol 28(Supl 3)
ndash outubro de 2002 S 93
2 Quanjer PH Tammeling GJ Cotes JE Pedersen OF Peslin R Yernault JC Lung
volumes and forced ventilatory flows Report of Working Party ldquoStandardization of
Lung Function Testsrdquo European Community for Steel and Coal and European
Respiratory Society Eur Respir J 199316(Suppl)5-40
3 Comroe JH Jr Forster RE II DuBois AB Briscoe WA Carlsen E The lung clinical
physiology and pulmonary function tests 2nd ed Chicago Year Book Medical
Publishers Inc 1962
4 Gibson GJ Lung volumes and elasticity In Hughes JMB Pride NB Lung function
tests Physiological principles and clinical applications London WB Saunders
199945-56
5 Vincken W Ghezzo H Cosio MG Maximal static respiratory pressures in adults
normal values and their relationship to determinants of respiratory function Bull Eur
Physiopathol Respir 198723435-9
6 Bruschi C Cerveri I Zoia MC Fanfulla F Fiorentini M Casali L et al Reference
values of maximal respiratory mouth pressures a population-based study Am Rev
Respir Dis 1992146790-3
7 Rubinstein I Slutsky AS Rebuck AS McClean PA Boucher R Szeinberg A et al
Assessment of maximal expiratory pressure in healthy adults J Appl Physiol
1988642215-9
8 Koulouris N Mulvey DA Laroche CM Green M Moxham J Comparison of two
different mouthpieces for the measurements of PImax and PEmax in normal and weak
subjects Eur Respir J 19881863-7
9 Wanger J Pulmonary function testing A practical approach 2nd ed Baltimore
Williams amp Wilkins 1996
10 Leff AR Schumacker PT Respiratory physiology basics applications Philadelphia
WB Saunders Co 1993
11 OKOSHI MP CAMPANA AO GODOY I Exame Fiacutesico do Toacuterax ndash Aparelho
Respiratoacuterio A Revista da Cliacutenica Meacutedica V30 n9 p33-53 1997
12 AZEREDO CAC Fisioterapia respiratoacuteria Satildeo Paulo Manole 1984
13 CARVALHO A Semiologia em reabilitaccedilatildeo Satildeo Paulo Atheneu 1994
14 BETHLEM N Pneumologia 4 ed Satildeo Paulo Atheneu 1995
15 LIANZA S Medicina de reabilitaccedilatildeo 2 ed Rio de Janeiro Guanabara Koogan 1995
16 Carvalho MRA Avaliaccedilatildeo morfodinacircmica do toacuterax e do abdomen In Carvalho MRA
editor Fisioterapia respiratoacuteria fundamentos e contribuiccedilotildees Rio de Janeiro Nova
Casuiacutestica 1979 p 65-68
17 Cardoso SRX Pereira JS Anaacutelise da funccedilatildeo respiratoacuteria na doenccedila de Parkinson Arq
Neuropsiquiatr 200260(1)91-5
18 Maciel SS Paulo MQ Souza CO Silva LG Tavares RR Efeito broncodilatador
do Acanthospermum hispidumDC nos doentes pulmonares obstrutivos crocircnicos
(DPOC) Rev Bras Cienc Sauacutede 19971(13)23-30
19 Anderson JM Assessment of chest function by the physiotherapist In Cash JE
Downie PA editors Cashs Textbook of chest heart and vascular disorders for
physiotherapists Philadelphia Lippincott 1987 p 318-24
20 Kakizaki F Shibuya M Yamazaki T Yamada M Suzuki H Homma I Preliminary
report on the effects of respiratory muscle stretch gymnastics on chest wall mobility in
patients with chronic obstructive pulmonary disease Respir Care 199944(4)409-14
Capiacutetulo Toracometria em crianccedilas com distrofia muscular de Duchenne ndash expansatildeo de
metodologia de avaliaccedilatildeo
1 Loacutepez-Hernaacutendez LB Vaacutezquez-Caacuterdenas NA Luna-Padroacuten E Duchenne muscular
dystrophy current aspects and perspectives on treatment Rev Neurol 2009 Oct 1-
1549(7)369-75
2 Allen J Pulmonary complications of neuromuscular disease a respiratory mechanics
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3 Smith AD Koreska J Moselley CF Progression of scoliosis in Duchenne muscular
dystrophy J Bone Joint Surg 71 (7) 1066-1074 1989
4 Verenuso G Adamilani C Azzari C Calandi C Franchini C Sabatini C VierucciandashEvaluation
of the respiratory function in pacients with Duchennersquos muscular dystrophy Pediatr Med Chir
9(1) 15-19 1987
5 Inkley SR Oldenburg FC Vignos PJ Pulmonary
function in Duchenne muscular dystrophy related to
stage of disease Am J Med 197456297ndash306
6 Estenne A Heilporn A Delhez L Yernalt JC Troyer
A Chest wall stiffness in patients with chronic
respiratory muscle weakness Am Rev Respir Dis
19831281002ndash1007
7 LD Joanne RP Woda and JR Mendell Respiratory dysfunction in muscular
dystrophy and other myopathies Clin Chest Med 15 1994 661ndash674
8 Bushby K Finkel R Birnkrant DJ Case LE Clemens PR Cripe L Kaul A Kinnett K mcdonald
C Pandya S Poysky J Shapiro F Tomezsko J Constantin CDiagnosis and management of
Duchenne muscular dystrophy part 2 implementation of multidisciplinary care Lancet Neurol
2010 Feb9(2)177-89
9 Costa D Sampaio LMM Pires Di Lorenzo VA Jamami M Damaso AR Avaliaccedilatildeo da forccedila
muscular respiratoacuteria e amplitudes toraacutecicas e abdominais apoacutes RFR em indiviacuteduos obesos Rev
Latinoam Enfermagem 200311(6)156-60
10 Bockenhauer SE Chen H Julliard NK Weedon J Measuring Thoracic Excursion Reliability of
the Cloth Tape Measure Technique J Am Osteopath Assoc 2007107191-196
11 Eadie WT D Drijard FE James M Roos and B Sadoulet (1971) Statistical
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12 Siegel S Castellan NJ Estatiacutestica Natildeo-parameacutetrica para Ciecircncia do Comportamento
Editora Artemed SP 2ᵃ Ed 2006
13 Weir JP Quantifying test-retest reliability using the intraclass correlation coefficient
and the sem Journal of Strength and Conditioning Research 2005 19(1) 231-240
14 Iunes DH et al Confiabilidade intra e interexaminadores e repetibilidade da avaliaccedilatildeo
postural pela fotogrametria Revista Brasileira de Fisioterapia 2005 9 (3) 327-34
15 Levin Jack Fox James Alan Estatiacutestica para Ciecircncias Humanas 9ordf Ed 2004 p 497
16 Landis JR Koch GG The measurement of observer agreement for categorical data
Biometrics1977 33159-75
17 Silva EF Guedes RP Ribeiro EC Estudo das repercussotildees das cirurgias abdominais sobre os
muacutesculos respiratoacuterios Fisioter Mov 200316(1)51-6
18 Pires AC Saporito WF Grandini M Oliveira AC Zambon JP Aacutevila MP Avaliaccedilatildeo da
disfunccedilatildeo diafragmaacutetica no poacutes-operatoacuterio de cirurgia cardiacuteaca Arq Med ABC 199922(12)13-
7
19 liverti A Stevenson N Dellaca RL Lo Mauro A Pedotti A Calverley PM Regional chest wall
volumes during exercise in chronic obstructive pulmonary disease Thorax 200459(3)210-6
20 Bockenhauer SE Julliard KN Lo KS Huang E Sheth AM Quantifiable effects of osteopathic
manipulative techniques on patients with chronic asthma J Am Osteopath Assoc 2002102371-
375
21 Zambom LSaad IAB Variaacuteveis Clinicas de Risco Preacute-operatoacuterio Assoc Meacuted Braacutes 2001
47227-3
22 Custers JWH Arets HGM Engelbert RHH Kooijmans FTC Thoracic excursion measurement
in children with cystic fibrosis Journal of Cystic Fibrosis 4 2005 129 ndash 133
23 CSB Galasko J B Willianson and CM Delaney Deterioration of lung function and scoliosis
in Duchenne muscular dystrophy Eur Spine J (1995) 4 263-267
24 Heller KD Forst R Forst J Hengstler K Scoliosis in Duchenne muscular dystrophy aspects of
orthotic treatment Prosthet Orthot Int 1997 Dec21(3)202-9
25 Yamashita T Kanaya K Yokogushi K Ishikawa Y Minami R Correlation between progression
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Orthop 2001 Jan-Feb21(1)113-6
26 Jover M Schmitz C Bosdure E Chabrol B Assaiante C Anticipatory postural adjustments in a
bimanual load-lifting task in children with Duchenne muscular dystrophy Neuroscience Letters
403 2006 271ndash275
27 Kang SW Kang SY Moon HJ Yoo WT Assisted Cough and Pulmonary Compliance in
Patients with Duchenne Muscular Dystrophy Yonsei Medical Journal 2005 46 233 ndash 238
28 Park JH Kang SW Lee SC Choi WA Kim DH How Respiratory Muscle Strength Correlates
with Cough Capacity in Patients with Respiratory Muscle Weakness Yonsei Med Journal 2010
51(3) 392-397
29 Mauro LA et al Abdominal volume contribution to tidal volume as an early indicator of
respiratory impairment in Duchenne muscular dystrophy Eur Respir J 2010 35 1118ndash1125
30 Gulham E G Thoracic kyphoss Rib Mobility and Lung Volumes in Normal Women and
Women With Osteoporosis SPINE 1994 19(11) 1250-1255
PESQUISADOR
CARGOFUNCcedilAtildeO
INSCRICcedilAtildeO CONSELHO REGIONAL Nordm
UNIDADE DO HCFMUSP
3 AVALIACcedilAtildeO DO RISCO DA PESQUISA SEM RISCO
(probabilidade de que o indiviacuteduo sofra algum dano como consequecircncia imediata ou tardia do estudo)
4DURACcedilAtildeO DA PESQUISA
III - REGISTRO DAS EXPLICACcedilOtildeES DO PESQUISADOR AO PACIENTE OU SEU
REPRESENTANTE LEGAL SOBRE A PESQUISA CONSIGNANDO
1 justificativa e os objetivos da pesquisa
2 procedimentos que seratildeo utilizados e propoacutesitos incluindo a identificaccedilatildeo dos procedimentos que satildeo
experimentais
3 desconfortos e riscos esperados
4 benefiacutecios que poderatildeo ser obtidos
5 procedimentos alternativos que possam ser vantajosos para o indiviacuteduo
_______________________________________________________________
IV - ESCLARECIMENTOS DADOS PELO PESQUISADOR SOBRE GARANTIAS DO SUJEITO
DA PESQUISA CONSIGNANDO
1 acesso a qualquer tempo agraves informaccedilotildees sobre procedimentos riscos e benefiacutecios relacionados agrave
pesquisa inclusive para dirimir eventuais duacutevidas
2 liberdade de retirar seu consentimento a qualquer momento e de deixar de participar do estudo sem que
isto traga prejuiacutezo agrave continuidade da assistecircncia
3 salvaguarda da confidencialidade sigilo e privacidade
4 disponibilidade de assistecircncia no HCFMUSP por eventuais danos agrave sauacutede decorrentes da pesquisa
5 viabilidade de indenizaccedilatildeo por eventuais danos agrave sauacutede decorrentes da pesquisa
______________________________________________________________
V INFORMACcedilOtildeES DE NOMES ENDERECcedilOS E TELEFONES DOS RESPONSAacuteVEIS PELO
ACOMPANHAMENTO DA PESQUISA PARA CONTATO EM CASO DE
INTERCORREcircNCIAS CLIacuteNICAS E REACcedilOtildeES ADVERSAS
______________________________________________________________
VI OBSERVACcedilOtildeES COMPLEMENTARES
_______________________________________________________________
VII - CONSENTIMENTO POacuteS-ESCLARECIDO
Declaro que apoacutes convenientemente esclarecido pelo pesquisador e ter entendido o que me foi explicado
consinto em participar do presente Protocolo de Pesquisa
Satildeo Paulo de de 20
__________________________________________
assinatura do sujeito da pesquisa ou responsaacutevel legal assinatura do pesquisador
(carimbo ou nome
Legiacutevel)
ANEXO II
Ficha de Avaliaccedilatildeo
Nome Idade
DN Peso Altura
DMD ( ) Normais ( )
Medida Medida
Cirtometria Inicialfinal Inicialfinal
1 Medida Livre Delta Dirigida Delta
Axilar
Xifoide
2 Medida Livre Dirigida
Axilar
Xifoide
3 Medida Livre Dirigida
Axilar
Xifoide
Avaliador
Data
ANEXO III
FICHA PARA AVALIACcedilAtildeO DOS INDIVIDUOS FILMADOS
Nuacutemero ______________________
POSTURA
CABECcedilA Deslocamento anterior sem deslocamento
Flexatildeo deslocamento posterior
Extensatildeo deslocamento vertical
OMBRO Anteriorizaccedilatildeo elevaccedilatildeo
Posteriorizaccedilatildeo depressatildeo
Rotaccedilatildeo interna rotaccedilatildeo externa
Sem movimentaccedilatildeo
TRONCO Deslocamento anterior
Deslocamento posterior
Flete
Sem movimentaccedilatildeo
Estende
ANEXO IV
Aprovaccedilatildeo comissatildeo eacutetica
APROVACcedilAtildeO
A Comissatildeo de Eacutetica para Anaacutelise de Projetos de Pesquisa - CAPPesq da
Diretoria Cliacutenica do Hospital das Cliacutenicas e da Faculdade de Medicina da Universidade de Satildeo Paulo
em sessatildeo de 15072009 APROVOU o Protocolo de Pesquisa nordm 068509 intitulado
CIRTOMETRIA TORAacuteCICA EM CRIANCcedilAS COM DISTROFIA MUSCULAR DE
DUCHENNE ndash REFINAMENTO DE METODOLOGIA DE AVALIACcedilAtildeO apresentado pelo
Departamento de FISIOTERAPIA FONOAUDIOLOGIA E TERAPIA OCUPACIONAL
inclusive o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido
Cabe ao pesquisador elaborar e apresentar agrave CAPPesq os relatoacuterios parciais e
final sobre a pesquisa (Resoluccedilatildeo do Conselho Nacional de Sauacutede nordm 196 de 10101996 inciso IX2
letra c)
Pesquisador (a) Responsaacutevel Faacutetima Aparecida Caromano
Pesquisador (a) Executante Agenor Garcia Junior
CAPPesq 16 de Julho de 2009
PROF DR CLAUDIO LEONE
Vice - Presidente da Comissatildeo de Eacutetica para Anaacutelise
de Projetos de Pesquisa
Referecircncias
Capiacutetulo Distrofia muscular de Duchenne ndash funccedilatildeo respiratoacuteria
1 HARRINSON J Medicina Interna Rio de Janeiro Editora Guanabara11 ed v2
p87-88 1988
2 ZATZ M Relaccedilatildeo da Estatura e Peso com o Desenvolvimento Muscular e os
Niacuteveis Enzimaacuteticos na Distrofia Muscular de Duchenne Tese de Livre Docecircncia
apresentada ao Departamento de Biologia do IB da USP Satildeo Paulo 1987
3 BARRETR SCOTT O M and DUBOWITSV Changes in Center of Gravity in
boys with DMD Muscle Nerve vol11 p1157-1163 1988
4 BAYLEY N The development of motor habilities during the first three years
Monogr Soc Res Child Dev v1 p1-26 1935
5 CLAUSEN J (Ed) Pulmonary Function Testing Guidelines and Controversis New
York Academic Press 1982
6 WEST JOHN B Fisiopatologia Pulmonar Moderna Editora Manole LTDA ndash 4deg
ediccedilatildeo 1996
7 NONAKAL CAROMANOFAMENDESFAS Avaliaccedilatildeo de dois testes de
flexibilidades em idosos do sexo feminino ndash meacutetodo fotograacutefico RevTer Ocup
Univ Satildeo Paulo v10 n23p 75-80 madez 1999
8 CAROMANO F A Caracteriacutesticas do portador de distrofia muscular de Duchenne-
Revisatildeo Arq Ciecircnc Sauacutede Unipar 3(3) 211-218 1999
9 GODOY Patrigravecia NITSUMA Lucia Emiko M CAROMANO Fatima Aparecida
Avaliaccedilatildeo funcional fisioterapecircutica do respirador bucal Arq Ciecircnc Sauacutede Unipar
4(2) 111-120 2000
10 GULHAM E G Thoracic kyphosis Rib Mobility and Lung Volumes in Normal
Women and Women With Osteoporosis SPINE Volume 19 Number 11 pp 1250-
1255 1994
11 VIGNOS PJ WATKINS M The effect of exercise in Muscular Dystrophy
JAMA v197 p843-848 1966
12 BOBATHB BOBATH KCerebral palsy In Pearson PH Willians CE (eds)
Physical Services in The Developmental Disabilities p31-177 1972
13 COHEN C A ZAGELBAUNG E GROSS D Clinical Manifestation of
Respiratory Muscle Fatigue Am J Medic 73308-316 1982
14 CHARRIEgraveRE L ROY J Fisioterapia dos Desvios Laterais da Coluna Vertebral
Ed Roca 3deg ediccedilatildeo 1987
15 STAPE A TROSTER EJ KIMURA HM GILIO AE BOUSSO A BRITTO
JLBC Manual de Normas de Terapia Intensiva Pediaacutetrica Ed Savier 1degediccedilatildeo
1998
16 CARVALHO CRR ndash Series Clinicas Brasileiras de Medicina Intensiva ndash
Ventilaccedilatildeo Mecacircnica Vol I e II 2000
17 ROBIN GC BRIEF LP Scoliosis in Chidhood Muscular DystrophyJBone and
Joint Surg V53 A n4 p 466-476 1971
18 BOUISSET S DUCHENNE JL (1994) Is body balance more perturbed by
respiration in seatingposture Neuroreport 5 957-960
19 GURFINKEL VS KOTS YM Paltsev El Feldman AG (1971) The compensation of
respiratory disturbances of erct posture of man as an example of the organization of
interaction In Gelfand IM Gurfinkel VS Formin SV Tsetlin ML (eds) Models of
the structural functional organization of certain biological systems MIT Press
Cambridge MA pp 382-395
20 HODGES PW CRESSWELL AG TRORSTENSSOM A (1999) Preparatory trunk
motion accompanies rapid upper limb movement Exp Brain Res 12469-79
21 HUNTER IW KEARNEY RE (1981) Respiratory components of human postural
sway Neurosci Lett 25 155-159
22 WALTON J GARDNER-MEDWIN D ndash The muscular dystrophies In Walton J ndash
Disorders of Voluntary muscle London Churchilt Livingstone 5 th ed Cap 15pp
519-569 1988
23 BUREAU MA BEGIN R ndash Chest Wall Diseases and Dysfunction in Children In
Kendig EL Chermick V ndash Disorders of the Respiratory Tract in Children
Philadelphia WB Saunders Co 4a ed Cap44 pp 609-614
24 HECKMATT JZ ndash Respiratory care in muscular dystrophy Br Med J 295 1014-
1015 1987
25 VERENUSO G ADAMILANI C AZZARI C CALANDI C FRANCHINI C
SABATINI C VIERUCCIA ndash Evaluation of the respiratory function in pacients
with Duchennersquos muscular dystrophy Pediatr med Chir 9(1) 15-19 1987
26 SMITH AD KORESKA J MOSELLEY CF ndash Progression of scoliosis in Duchenne
muscular dystrophy J Bone Joint Surg 71 (7) 1066-1074 1989
27 Silva EF Guedes RP Ribeiro EC Estudo das repercussotildees das cirurgias abdominais
-sobre os muacutesculos respiratoacuterios Fisioter Mov 200316(1)51-6
28 Pires AC Saporito WF Grandini M Oliveira AC Zambon JP Aacutevila MP Avaliaccedilatildeo
da disfunccedilatildeo diafragmaacutetica no poacutes-operatoacuterio de cirurgia cardiacuteaca Arq Med ABC
199922(12)13-7
29 Garcia RCP Costa D Treinamento muscular respiratoacuterio em poacutes-operatoacuterio de
cirurgia cardiacuteaca eletiva Rev Bras Fisioter 20026(3)139-46
30 Maciel SS Paulo MQ Souza CO Silva LG Tavares RR Efeito broncodilatador do
Acanthosperum hispidum DC nos pacientes pulmonares obstrutivos crocircnicos
(DPOC) Rev Bras Cienc Sauacutede 19971(13)23-30
31 Aliverti A Stevenson N Dellaca RL Lo Mauro A Pedotti A Calverley PM
Regional chest wall volumes during exercise in chronic obstructive pulmonary
disease Thorax 200459(3)210-6
32 Ringel ER Loring SH McFadden ER Jr Ingram RH Jr Chest wall configurational
changes before and during acute obstructive episodes in asthma Am Rev Respir Dis
1983128(4)607-10
33 Caromano FA Durigon OFS Landaburu C Pardo MS Estudo comparativo de duas
teacutecnicas de avaliaccedilatildeo da mobilidade toraacutecica em mulheres jovens e idosas saudaacuteveis
Fisioter Bras 20034(5)348-52
34 Costa D Sampaio LMM Pires Di Lorenzo VA Jamami M Damaso AR Avaliaccedilatildeo
da forccedila muscular respiratoacuteria e amplitudes toraacutecicas e abdominais apoacutes RFR em
indiviacuteduos obesos Rev Latinoam Enfermagem 200311(6)156-60
35 De Groote A Wantier M Cheron G Estenne M Paiva M Chest wall motion during
tidal breathing J Appl Physiol 199783(5)1531-7
36 Manczur T Greenough A Hooper R Allen K Latham S Price JF et al Tidal
breathing parameters in young children comparison of measurement by respiratory
inductance plethysmography to a facemask pneumotachograph system Pediatr
Pulmonol 199928(6)436-41
37 Martucci RC Lopes JM Jardim JRB Chest wall configuration in normal subjects in
the sit and supine positions breathing free and though a linear resistence J Pneumol
199218(3)93-100
38 Jamami M Pires VA Oishi J Costa D Efeitos da intervenccedilatildeo fisioteraacutepica na
reabilitaccedilatildeo pulmonar de pacientes com doenccedila pulmonar obstrutiva crocircnica
(DPOC) Rev Fisioter Univ Satildeo Paulo 19996(2)140-53
39 Salomatildeo PDN Silva AL Repercussotildees respiratoacuterias funcionais da hernioplastia
incisional abdominal longitudinal Rev Col Bras Cir 199522(1)33-41
40 Mcardle WD Katch FI Katch VL Fisiologia do exerciacutecio 4a ed Rio de Janeiro
Guanabara Koogan 1998
41 Sampaio LMM Adaptaccedilotildees fisioloacutegicas do paciente asmaacutetico ao exerciacutecio fiacutesico
[dissertaccedilatildeo] Satildeo Carlos Universidade Federal de Satildeo Carlos 2002
42 Silva AB Efeitos da suplementaccedilatildeo de L-carnitina em pacientes com DPOC
submetidos a um programa de reabilitaccedilatildeo pulmonar [dissertaccedilatildeo] Satildeo Carlos
Universidade Federal de Satildeo Carlos 2002154p
43 Cardoso RX Pereira JS Anaacutelise da funccedilatildeo respiratoacuteria na doenccedila de Parkinson Arq
Neuropsiquiatr 200260(1)91-5
44 Naimark A Chemiak RM Compliance of the respiratory system and its components
health and obesity J Appl Physiol 1960 15 377-82
45 Wipp BJ Wasserman R ExerciseI Murray JF Nadel JA editoris Textbook of
respiratory medicine 2nd
ed Philadelphia WB Saunders 1996 p246
46 Gilroy RJ Mangura BT Lavietes MH Rib cage and abdominal volume
displacements during breathing in pregmancy Am Rev Respir Dis 1988 137 668-
72
47 Sharp JT Henry JP Sweany SR Meadwos WR Pietras RJ The total work of
breathing in normal and obese men J Clin Invest 196443 728-39
48 Zambom LSaad IAB Variaacuteveis Clinicas de Risco Preacute-operatoacuterio Assoc Meacuted
Braacutes 2001 47 227-3
49 Chiavegato LD Jardim JR Alteraccedilotildees funcionais respiratoacuterias colecistectomia por
via laparoscoacutepica J Pneumologia 2000 262 1-15
50 Galdiner BN Leary BF Wolfe BM Endoscopic cholecystectomy an analysis of
complication Arch Surg 199612 46-52
51 CRAIG DB Potoperative recovery of pulmonary function Anesth Analg 199460
46-52
52 Celli B Perroperative Respiratory care of the patient undergoing upper abdominal
surgery Chest 1993 14 253-61
53 Jamami M Pires VA Oishi J Costa D Efeitos da intervenccedilatildeo fisioteraacutepica na
reabilitaccedilatildeo pulmonar de pacientes com doenccedila pulmonar obstrutiva crocircnica
(DPOC) Rev Fisioter Univ Satildeo Paulo 19996(2)140-53
54 G FONSECA et al Distrofia muscular de Duchennecomplicaccedilotildees respiratoacuterias e
seu tratamento Rev Ciecircnc Meacuted Campinas 16(2)109-120 marabr 2007
55 Kennedy JD Staples AJ Brook PD Effect of spinal surgery on lung funtion in
Duchenne muscular dystrophy Thorax 1995 501173-8
56 Koessler W Wanke T Winkler G Nader A Toifl K Kurz H et al 2 yearsrsquo
57 Experience with inspiratory muscle training in patients with neuromuscular
disorders Chest 2001 120(3)765-9
58 Szeinberg A Tabachnik E Rashed N McLaughlin FJ England S Bryan CA et al
Cough capacity in patients with muscular dystrophy Br J Dis Chest1988941232-
5
59 Hopke EJ Meek JC Jacobs J Pulmonary function in progressive muscular
dystrophy Br J Dis Chest197261(1)41-7
Capiacutetulo Postura Sentada e Funccedilatildeo Respiratoacuteria
1 American Thoracic Society Lung function testing selection of reference values and
interpretative strategies Am Rev Respir Dis 19911441202-18 J Pneumol 28(Supl 3)
ndash outubro de 2002 S 93
2 Quanjer PH Tammeling GJ Cotes JE Pedersen OF Peslin R Yernault JC Lung
volumes and forced ventilatory flows Report of Working Party ldquoStandardization of
Lung Function Testsrdquo European Community for Steel and Coal and European
Respiratory Society Eur Respir J 199316(Suppl)5-40
3 Comroe JH Jr Forster RE II DuBois AB Briscoe WA Carlsen E The lung clinical
physiology and pulmonary function tests 2nd ed Chicago Year Book Medical
Publishers Inc 1962
4 Gibson GJ Lung volumes and elasticity In Hughes JMB Pride NB Lung function
tests Physiological principles and clinical applications London WB Saunders
199945-56
5 Vincken W Ghezzo H Cosio MG Maximal static respiratory pressures in adults
normal values and their relationship to determinants of respiratory function Bull Eur
Physiopathol Respir 198723435-9
6 Bruschi C Cerveri I Zoia MC Fanfulla F Fiorentini M Casali L et al Reference
values of maximal respiratory mouth pressures a population-based study Am Rev
Respir Dis 1992146790-3
7 Rubinstein I Slutsky AS Rebuck AS McClean PA Boucher R Szeinberg A et al
Assessment of maximal expiratory pressure in healthy adults J Appl Physiol
1988642215-9
8 Koulouris N Mulvey DA Laroche CM Green M Moxham J Comparison of two
different mouthpieces for the measurements of PImax and PEmax in normal and weak
subjects Eur Respir J 19881863-7
9 Wanger J Pulmonary function testing A practical approach 2nd ed Baltimore
Williams amp Wilkins 1996
10 Leff AR Schumacker PT Respiratory physiology basics applications Philadelphia
WB Saunders Co 1993
11 OKOSHI MP CAMPANA AO GODOY I Exame Fiacutesico do Toacuterax ndash Aparelho
Respiratoacuterio A Revista da Cliacutenica Meacutedica V30 n9 p33-53 1997
12 AZEREDO CAC Fisioterapia respiratoacuteria Satildeo Paulo Manole 1984
13 CARVALHO A Semiologia em reabilitaccedilatildeo Satildeo Paulo Atheneu 1994
14 BETHLEM N Pneumologia 4 ed Satildeo Paulo Atheneu 1995
15 LIANZA S Medicina de reabilitaccedilatildeo 2 ed Rio de Janeiro Guanabara Koogan 1995
16 Carvalho MRA Avaliaccedilatildeo morfodinacircmica do toacuterax e do abdomen In Carvalho MRA
editor Fisioterapia respiratoacuteria fundamentos e contribuiccedilotildees Rio de Janeiro Nova
Casuiacutestica 1979 p 65-68
17 Cardoso SRX Pereira JS Anaacutelise da funccedilatildeo respiratoacuteria na doenccedila de Parkinson Arq
Neuropsiquiatr 200260(1)91-5
18 Maciel SS Paulo MQ Souza CO Silva LG Tavares RR Efeito broncodilatador
do Acanthospermum hispidumDC nos doentes pulmonares obstrutivos crocircnicos
(DPOC) Rev Bras Cienc Sauacutede 19971(13)23-30
19 Anderson JM Assessment of chest function by the physiotherapist In Cash JE
Downie PA editors Cashs Textbook of chest heart and vascular disorders for
physiotherapists Philadelphia Lippincott 1987 p 318-24
20 Kakizaki F Shibuya M Yamazaki T Yamada M Suzuki H Homma I Preliminary
report on the effects of respiratory muscle stretch gymnastics on chest wall mobility in
patients with chronic obstructive pulmonary disease Respir Care 199944(4)409-14
Capiacutetulo Toracometria em crianccedilas com distrofia muscular de Duchenne ndash expansatildeo de
metodologia de avaliaccedilatildeo
1 Loacutepez-Hernaacutendez LB Vaacutezquez-Caacuterdenas NA Luna-Padroacuten E Duchenne muscular
dystrophy current aspects and perspectives on treatment Rev Neurol 2009 Oct 1-
1549(7)369-75
2 Allen J Pulmonary complications of neuromuscular disease a respiratory mechanics
perspective Paediatr Respir Rev 2010 Mar11(1)18-23
3 Smith AD Koreska J Moselley CF Progression of scoliosis in Duchenne muscular
dystrophy J Bone Joint Surg 71 (7) 1066-1074 1989
4 Verenuso G Adamilani C Azzari C Calandi C Franchini C Sabatini C VierucciandashEvaluation
of the respiratory function in pacients with Duchennersquos muscular dystrophy Pediatr Med Chir
9(1) 15-19 1987
5 Inkley SR Oldenburg FC Vignos PJ Pulmonary
function in Duchenne muscular dystrophy related to
stage of disease Am J Med 197456297ndash306
6 Estenne A Heilporn A Delhez L Yernalt JC Troyer
A Chest wall stiffness in patients with chronic
respiratory muscle weakness Am Rev Respir Dis
19831281002ndash1007
7 LD Joanne RP Woda and JR Mendell Respiratory dysfunction in muscular
dystrophy and other myopathies Clin Chest Med 15 1994 661ndash674
8 Bushby K Finkel R Birnkrant DJ Case LE Clemens PR Cripe L Kaul A Kinnett K mcdonald
C Pandya S Poysky J Shapiro F Tomezsko J Constantin CDiagnosis and management of
Duchenne muscular dystrophy part 2 implementation of multidisciplinary care Lancet Neurol
2010 Feb9(2)177-89
9 Costa D Sampaio LMM Pires Di Lorenzo VA Jamami M Damaso AR Avaliaccedilatildeo da forccedila
muscular respiratoacuteria e amplitudes toraacutecicas e abdominais apoacutes RFR em indiviacuteduos obesos Rev
Latinoam Enfermagem 200311(6)156-60
10 Bockenhauer SE Chen H Julliard NK Weedon J Measuring Thoracic Excursion Reliability of
the Cloth Tape Measure Technique J Am Osteopath Assoc 2007107191-196
11 Eadie WT D Drijard FE James M Roos and B Sadoulet (1971) Statistical
Methods in Experimental Physics Amsterdam North-Holland pp 269ndash271
12 Siegel S Castellan NJ Estatiacutestica Natildeo-parameacutetrica para Ciecircncia do Comportamento
Editora Artemed SP 2ᵃ Ed 2006
13 Weir JP Quantifying test-retest reliability using the intraclass correlation coefficient
and the sem Journal of Strength and Conditioning Research 2005 19(1) 231-240
14 Iunes DH et al Confiabilidade intra e interexaminadores e repetibilidade da avaliaccedilatildeo
postural pela fotogrametria Revista Brasileira de Fisioterapia 2005 9 (3) 327-34
15 Levin Jack Fox James Alan Estatiacutestica para Ciecircncias Humanas 9ordf Ed 2004 p 497
16 Landis JR Koch GG The measurement of observer agreement for categorical data
Biometrics1977 33159-75
17 Silva EF Guedes RP Ribeiro EC Estudo das repercussotildees das cirurgias abdominais sobre os
muacutesculos respiratoacuterios Fisioter Mov 200316(1)51-6
18 Pires AC Saporito WF Grandini M Oliveira AC Zambon JP Aacutevila MP Avaliaccedilatildeo da
disfunccedilatildeo diafragmaacutetica no poacutes-operatoacuterio de cirurgia cardiacuteaca Arq Med ABC 199922(12)13-
7
19 liverti A Stevenson N Dellaca RL Lo Mauro A Pedotti A Calverley PM Regional chest wall
volumes during exercise in chronic obstructive pulmonary disease Thorax 200459(3)210-6
20 Bockenhauer SE Julliard KN Lo KS Huang E Sheth AM Quantifiable effects of osteopathic
manipulative techniques on patients with chronic asthma J Am Osteopath Assoc 2002102371-
375
21 Zambom LSaad IAB Variaacuteveis Clinicas de Risco Preacute-operatoacuterio Assoc Meacuted Braacutes 2001
47227-3
22 Custers JWH Arets HGM Engelbert RHH Kooijmans FTC Thoracic excursion measurement
in children with cystic fibrosis Journal of Cystic Fibrosis 4 2005 129 ndash 133
23 CSB Galasko J B Willianson and CM Delaney Deterioration of lung function and scoliosis
in Duchenne muscular dystrophy Eur Spine J (1995) 4 263-267
24 Heller KD Forst R Forst J Hengstler K Scoliosis in Duchenne muscular dystrophy aspects of
orthotic treatment Prosthet Orthot Int 1997 Dec21(3)202-9
25 Yamashita T Kanaya K Yokogushi K Ishikawa Y Minami R Correlation between progression
of spinal deformity and pulmonary function in Duchenne muscular dystrophy J Pediatr
Orthop 2001 Jan-Feb21(1)113-6
26 Jover M Schmitz C Bosdure E Chabrol B Assaiante C Anticipatory postural adjustments in a
bimanual load-lifting task in children with Duchenne muscular dystrophy Neuroscience Letters
403 2006 271ndash275
27 Kang SW Kang SY Moon HJ Yoo WT Assisted Cough and Pulmonary Compliance in
Patients with Duchenne Muscular Dystrophy Yonsei Medical Journal 2005 46 233 ndash 238
28 Park JH Kang SW Lee SC Choi WA Kim DH How Respiratory Muscle Strength Correlates
with Cough Capacity in Patients with Respiratory Muscle Weakness Yonsei Med Journal 2010
51(3) 392-397
29 Mauro LA et al Abdominal volume contribution to tidal volume as an early indicator of
respiratory impairment in Duchenne muscular dystrophy Eur Respir J 2010 35 1118ndash1125
30 Gulham E G Thoracic kyphoss Rib Mobility and Lung Volumes in Normal Women and
Women With Osteoporosis SPINE 1994 19(11) 1250-1255
______________________________________________________________
VI OBSERVACcedilOtildeES COMPLEMENTARES
_______________________________________________________________
VII - CONSENTIMENTO POacuteS-ESCLARECIDO
Declaro que apoacutes convenientemente esclarecido pelo pesquisador e ter entendido o que me foi explicado
consinto em participar do presente Protocolo de Pesquisa
Satildeo Paulo de de 20
__________________________________________
assinatura do sujeito da pesquisa ou responsaacutevel legal assinatura do pesquisador
(carimbo ou nome
Legiacutevel)
ANEXO II
Ficha de Avaliaccedilatildeo
Nome Idade
DN Peso Altura
DMD ( ) Normais ( )
Medida Medida
Cirtometria Inicialfinal Inicialfinal
1 Medida Livre Delta Dirigida Delta
Axilar
Xifoide
2 Medida Livre Dirigida
Axilar
Xifoide
3 Medida Livre Dirigida
Axilar
Xifoide
Avaliador
Data
ANEXO III
FICHA PARA AVALIACcedilAtildeO DOS INDIVIDUOS FILMADOS
Nuacutemero ______________________
POSTURA
CABECcedilA Deslocamento anterior sem deslocamento
Flexatildeo deslocamento posterior
Extensatildeo deslocamento vertical
OMBRO Anteriorizaccedilatildeo elevaccedilatildeo
Posteriorizaccedilatildeo depressatildeo
Rotaccedilatildeo interna rotaccedilatildeo externa
Sem movimentaccedilatildeo
TRONCO Deslocamento anterior
Deslocamento posterior
Flete
Sem movimentaccedilatildeo
Estende
ANEXO IV
Aprovaccedilatildeo comissatildeo eacutetica
APROVACcedilAtildeO
A Comissatildeo de Eacutetica para Anaacutelise de Projetos de Pesquisa - CAPPesq da
Diretoria Cliacutenica do Hospital das Cliacutenicas e da Faculdade de Medicina da Universidade de Satildeo Paulo
em sessatildeo de 15072009 APROVOU o Protocolo de Pesquisa nordm 068509 intitulado
CIRTOMETRIA TORAacuteCICA EM CRIANCcedilAS COM DISTROFIA MUSCULAR DE
DUCHENNE ndash REFINAMENTO DE METODOLOGIA DE AVALIACcedilAtildeO apresentado pelo
Departamento de FISIOTERAPIA FONOAUDIOLOGIA E TERAPIA OCUPACIONAL
inclusive o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido
Cabe ao pesquisador elaborar e apresentar agrave CAPPesq os relatoacuterios parciais e
final sobre a pesquisa (Resoluccedilatildeo do Conselho Nacional de Sauacutede nordm 196 de 10101996 inciso IX2
letra c)
Pesquisador (a) Responsaacutevel Faacutetima Aparecida Caromano
Pesquisador (a) Executante Agenor Garcia Junior
CAPPesq 16 de Julho de 2009
PROF DR CLAUDIO LEONE
Vice - Presidente da Comissatildeo de Eacutetica para Anaacutelise
de Projetos de Pesquisa
Referecircncias
Capiacutetulo Distrofia muscular de Duchenne ndash funccedilatildeo respiratoacuteria
1 HARRINSON J Medicina Interna Rio de Janeiro Editora Guanabara11 ed v2
p87-88 1988
2 ZATZ M Relaccedilatildeo da Estatura e Peso com o Desenvolvimento Muscular e os
Niacuteveis Enzimaacuteticos na Distrofia Muscular de Duchenne Tese de Livre Docecircncia
apresentada ao Departamento de Biologia do IB da USP Satildeo Paulo 1987
3 BARRETR SCOTT O M and DUBOWITSV Changes in Center of Gravity in
boys with DMD Muscle Nerve vol11 p1157-1163 1988
4 BAYLEY N The development of motor habilities during the first three years
Monogr Soc Res Child Dev v1 p1-26 1935
5 CLAUSEN J (Ed) Pulmonary Function Testing Guidelines and Controversis New
York Academic Press 1982
6 WEST JOHN B Fisiopatologia Pulmonar Moderna Editora Manole LTDA ndash 4deg
ediccedilatildeo 1996
7 NONAKAL CAROMANOFAMENDESFAS Avaliaccedilatildeo de dois testes de
flexibilidades em idosos do sexo feminino ndash meacutetodo fotograacutefico RevTer Ocup
Univ Satildeo Paulo v10 n23p 75-80 madez 1999
8 CAROMANO F A Caracteriacutesticas do portador de distrofia muscular de Duchenne-
Revisatildeo Arq Ciecircnc Sauacutede Unipar 3(3) 211-218 1999
9 GODOY Patrigravecia NITSUMA Lucia Emiko M CAROMANO Fatima Aparecida
Avaliaccedilatildeo funcional fisioterapecircutica do respirador bucal Arq Ciecircnc Sauacutede Unipar
4(2) 111-120 2000
10 GULHAM E G Thoracic kyphosis Rib Mobility and Lung Volumes in Normal
Women and Women With Osteoporosis SPINE Volume 19 Number 11 pp 1250-
1255 1994
11 VIGNOS PJ WATKINS M The effect of exercise in Muscular Dystrophy
JAMA v197 p843-848 1966
12 BOBATHB BOBATH KCerebral palsy In Pearson PH Willians CE (eds)
Physical Services in The Developmental Disabilities p31-177 1972
13 COHEN C A ZAGELBAUNG E GROSS D Clinical Manifestation of
Respiratory Muscle Fatigue Am J Medic 73308-316 1982
14 CHARRIEgraveRE L ROY J Fisioterapia dos Desvios Laterais da Coluna Vertebral
Ed Roca 3deg ediccedilatildeo 1987
15 STAPE A TROSTER EJ KIMURA HM GILIO AE BOUSSO A BRITTO
JLBC Manual de Normas de Terapia Intensiva Pediaacutetrica Ed Savier 1degediccedilatildeo
1998
16 CARVALHO CRR ndash Series Clinicas Brasileiras de Medicina Intensiva ndash
Ventilaccedilatildeo Mecacircnica Vol I e II 2000
17 ROBIN GC BRIEF LP Scoliosis in Chidhood Muscular DystrophyJBone and
Joint Surg V53 A n4 p 466-476 1971
18 BOUISSET S DUCHENNE JL (1994) Is body balance more perturbed by
respiration in seatingposture Neuroreport 5 957-960
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18 Pires AC Saporito WF Grandini M Oliveira AC Zambon JP Aacutevila MP Avaliaccedilatildeo da
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20 Bockenhauer SE Julliard KN Lo KS Huang E Sheth AM Quantifiable effects of osteopathic
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22 Custers JWH Arets HGM Engelbert RHH Kooijmans FTC Thoracic excursion measurement
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23 CSB Galasko J B Willianson and CM Delaney Deterioration of lung function and scoliosis
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24 Heller KD Forst R Forst J Hengstler K Scoliosis in Duchenne muscular dystrophy aspects of
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25 Yamashita T Kanaya K Yokogushi K Ishikawa Y Minami R Correlation between progression
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26 Jover M Schmitz C Bosdure E Chabrol B Assaiante C Anticipatory postural adjustments in a
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27 Kang SW Kang SY Moon HJ Yoo WT Assisted Cough and Pulmonary Compliance in
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28 Park JH Kang SW Lee SC Choi WA Kim DH How Respiratory Muscle Strength Correlates
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51(3) 392-397
29 Mauro LA et al Abdominal volume contribution to tidal volume as an early indicator of
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30 Gulham E G Thoracic kyphoss Rib Mobility and Lung Volumes in Normal Women and
Women With Osteoporosis SPINE 1994 19(11) 1250-1255
ANEXO II
Ficha de Avaliaccedilatildeo
Nome Idade
DN Peso Altura
DMD ( ) Normais ( )
Medida Medida
Cirtometria Inicialfinal Inicialfinal
1 Medida Livre Delta Dirigida Delta
Axilar
Xifoide
2 Medida Livre Dirigida
Axilar
Xifoide
3 Medida Livre Dirigida
Axilar
Xifoide
Avaliador
Data
ANEXO III
FICHA PARA AVALIACcedilAtildeO DOS INDIVIDUOS FILMADOS
Nuacutemero ______________________
POSTURA
CABECcedilA Deslocamento anterior sem deslocamento
Flexatildeo deslocamento posterior
Extensatildeo deslocamento vertical
OMBRO Anteriorizaccedilatildeo elevaccedilatildeo
Posteriorizaccedilatildeo depressatildeo
Rotaccedilatildeo interna rotaccedilatildeo externa
Sem movimentaccedilatildeo
TRONCO Deslocamento anterior
Deslocamento posterior
Flete
Sem movimentaccedilatildeo
Estende
ANEXO IV
Aprovaccedilatildeo comissatildeo eacutetica
APROVACcedilAtildeO
A Comissatildeo de Eacutetica para Anaacutelise de Projetos de Pesquisa - CAPPesq da
Diretoria Cliacutenica do Hospital das Cliacutenicas e da Faculdade de Medicina da Universidade de Satildeo Paulo
em sessatildeo de 15072009 APROVOU o Protocolo de Pesquisa nordm 068509 intitulado
CIRTOMETRIA TORAacuteCICA EM CRIANCcedilAS COM DISTROFIA MUSCULAR DE
DUCHENNE ndash REFINAMENTO DE METODOLOGIA DE AVALIACcedilAtildeO apresentado pelo
Departamento de FISIOTERAPIA FONOAUDIOLOGIA E TERAPIA OCUPACIONAL
inclusive o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido
Cabe ao pesquisador elaborar e apresentar agrave CAPPesq os relatoacuterios parciais e
final sobre a pesquisa (Resoluccedilatildeo do Conselho Nacional de Sauacutede nordm 196 de 10101996 inciso IX2
letra c)
Pesquisador (a) Responsaacutevel Faacutetima Aparecida Caromano
Pesquisador (a) Executante Agenor Garcia Junior
CAPPesq 16 de Julho de 2009
PROF DR CLAUDIO LEONE
Vice - Presidente da Comissatildeo de Eacutetica para Anaacutelise
de Projetos de Pesquisa
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[dissertaccedilatildeo] Satildeo Carlos Universidade Federal de Satildeo Carlos 2002
42 Silva AB Efeitos da suplementaccedilatildeo de L-carnitina em pacientes com DPOC
submetidos a um programa de reabilitaccedilatildeo pulmonar [dissertaccedilatildeo] Satildeo Carlos
Universidade Federal de Satildeo Carlos 2002154p
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46 Gilroy RJ Mangura BT Lavietes MH Rib cage and abdominal volume
displacements during breathing in pregmancy Am Rev Respir Dis 1988 137 668-
72
47 Sharp JT Henry JP Sweany SR Meadwos WR Pietras RJ The total work of
breathing in normal and obese men J Clin Invest 196443 728-39
48 Zambom LSaad IAB Variaacuteveis Clinicas de Risco Preacute-operatoacuterio Assoc Meacuted
Braacutes 2001 47 227-3
49 Chiavegato LD Jardim JR Alteraccedilotildees funcionais respiratoacuterias colecistectomia por
via laparoscoacutepica J Pneumologia 2000 262 1-15
50 Galdiner BN Leary BF Wolfe BM Endoscopic cholecystectomy an analysis of
complication Arch Surg 199612 46-52
51 CRAIG DB Potoperative recovery of pulmonary function Anesth Analg 199460
46-52
52 Celli B Perroperative Respiratory care of the patient undergoing upper abdominal
surgery Chest 1993 14 253-61
53 Jamami M Pires VA Oishi J Costa D Efeitos da intervenccedilatildeo fisioteraacutepica na
reabilitaccedilatildeo pulmonar de pacientes com doenccedila pulmonar obstrutiva crocircnica
(DPOC) Rev Fisioter Univ Satildeo Paulo 19996(2)140-53
54 G FONSECA et al Distrofia muscular de Duchennecomplicaccedilotildees respiratoacuterias e
seu tratamento Rev Ciecircnc Meacuted Campinas 16(2)109-120 marabr 2007
55 Kennedy JD Staples AJ Brook PD Effect of spinal surgery on lung funtion in
Duchenne muscular dystrophy Thorax 1995 501173-8
56 Koessler W Wanke T Winkler G Nader A Toifl K Kurz H et al 2 yearsrsquo
57 Experience with inspiratory muscle training in patients with neuromuscular
disorders Chest 2001 120(3)765-9
58 Szeinberg A Tabachnik E Rashed N McLaughlin FJ England S Bryan CA et al
Cough capacity in patients with muscular dystrophy Br J Dis Chest1988941232-
5
59 Hopke EJ Meek JC Jacobs J Pulmonary function in progressive muscular
dystrophy Br J Dis Chest197261(1)41-7
Capiacutetulo Postura Sentada e Funccedilatildeo Respiratoacuteria
1 American Thoracic Society Lung function testing selection of reference values and
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24 Heller KD Forst R Forst J Hengstler K Scoliosis in Duchenne muscular dystrophy aspects of
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25 Yamashita T Kanaya K Yokogushi K Ishikawa Y Minami R Correlation between progression
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27 Kang SW Kang SY Moon HJ Yoo WT Assisted Cough and Pulmonary Compliance in
Patients with Duchenne Muscular Dystrophy Yonsei Medical Journal 2005 46 233 ndash 238
28 Park JH Kang SW Lee SC Choi WA Kim DH How Respiratory Muscle Strength Correlates
with Cough Capacity in Patients with Respiratory Muscle Weakness Yonsei Med Journal 2010
51(3) 392-397
29 Mauro LA et al Abdominal volume contribution to tidal volume as an early indicator of
respiratory impairment in Duchenne muscular dystrophy Eur Respir J 2010 35 1118ndash1125
30 Gulham E G Thoracic kyphoss Rib Mobility and Lung Volumes in Normal Women and
Women With Osteoporosis SPINE 1994 19(11) 1250-1255
ANEXO III
FICHA PARA AVALIACcedilAtildeO DOS INDIVIDUOS FILMADOS
Nuacutemero ______________________
POSTURA
CABECcedilA Deslocamento anterior sem deslocamento
Flexatildeo deslocamento posterior
Extensatildeo deslocamento vertical
OMBRO Anteriorizaccedilatildeo elevaccedilatildeo
Posteriorizaccedilatildeo depressatildeo
Rotaccedilatildeo interna rotaccedilatildeo externa
Sem movimentaccedilatildeo
TRONCO Deslocamento anterior
Deslocamento posterior
Flete
Sem movimentaccedilatildeo
Estende
ANEXO IV
Aprovaccedilatildeo comissatildeo eacutetica
APROVACcedilAtildeO
A Comissatildeo de Eacutetica para Anaacutelise de Projetos de Pesquisa - CAPPesq da
Diretoria Cliacutenica do Hospital das Cliacutenicas e da Faculdade de Medicina da Universidade de Satildeo Paulo
em sessatildeo de 15072009 APROVOU o Protocolo de Pesquisa nordm 068509 intitulado
CIRTOMETRIA TORAacuteCICA EM CRIANCcedilAS COM DISTROFIA MUSCULAR DE
DUCHENNE ndash REFINAMENTO DE METODOLOGIA DE AVALIACcedilAtildeO apresentado pelo
Departamento de FISIOTERAPIA FONOAUDIOLOGIA E TERAPIA OCUPACIONAL
inclusive o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido
Cabe ao pesquisador elaborar e apresentar agrave CAPPesq os relatoacuterios parciais e
final sobre a pesquisa (Resoluccedilatildeo do Conselho Nacional de Sauacutede nordm 196 de 10101996 inciso IX2
letra c)
Pesquisador (a) Responsaacutevel Faacutetima Aparecida Caromano
Pesquisador (a) Executante Agenor Garcia Junior
CAPPesq 16 de Julho de 2009
PROF DR CLAUDIO LEONE
Vice - Presidente da Comissatildeo de Eacutetica para Anaacutelise
de Projetos de Pesquisa
Referecircncias
Capiacutetulo Distrofia muscular de Duchenne ndash funccedilatildeo respiratoacuteria
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30 Maciel SS Paulo MQ Souza CO Silva LG Tavares RR Efeito broncodilatador do
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31 Aliverti A Stevenson N Dellaca RL Lo Mauro A Pedotti A Calverley PM
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32 Ringel ER Loring SH McFadden ER Jr Ingram RH Jr Chest wall configurational
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33 Caromano FA Durigon OFS Landaburu C Pardo MS Estudo comparativo de duas
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34 Costa D Sampaio LMM Pires Di Lorenzo VA Jamami M Damaso AR Avaliaccedilatildeo
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38 Jamami M Pires VA Oishi J Costa D Efeitos da intervenccedilatildeo fisioteraacutepica na
reabilitaccedilatildeo pulmonar de pacientes com doenccedila pulmonar obstrutiva crocircnica
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39 Salomatildeo PDN Silva AL Repercussotildees respiratoacuterias funcionais da hernioplastia
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40 Mcardle WD Katch FI Katch VL Fisiologia do exerciacutecio 4a ed Rio de Janeiro
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41 Sampaio LMM Adaptaccedilotildees fisioloacutegicas do paciente asmaacutetico ao exerciacutecio fiacutesico
[dissertaccedilatildeo] Satildeo Carlos Universidade Federal de Satildeo Carlos 2002
42 Silva AB Efeitos da suplementaccedilatildeo de L-carnitina em pacientes com DPOC
submetidos a um programa de reabilitaccedilatildeo pulmonar [dissertaccedilatildeo] Satildeo Carlos
Universidade Federal de Satildeo Carlos 2002154p
43 Cardoso RX Pereira JS Anaacutelise da funccedilatildeo respiratoacuteria na doenccedila de Parkinson Arq
Neuropsiquiatr 200260(1)91-5
44 Naimark A Chemiak RM Compliance of the respiratory system and its components
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45 Wipp BJ Wasserman R ExerciseI Murray JF Nadel JA editoris Textbook of
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46 Gilroy RJ Mangura BT Lavietes MH Rib cage and abdominal volume
displacements during breathing in pregmancy Am Rev Respir Dis 1988 137 668-
72
47 Sharp JT Henry JP Sweany SR Meadwos WR Pietras RJ The total work of
breathing in normal and obese men J Clin Invest 196443 728-39
48 Zambom LSaad IAB Variaacuteveis Clinicas de Risco Preacute-operatoacuterio Assoc Meacuted
Braacutes 2001 47 227-3
49 Chiavegato LD Jardim JR Alteraccedilotildees funcionais respiratoacuterias colecistectomia por
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52 Celli B Perroperative Respiratory care of the patient undergoing upper abdominal
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57 Experience with inspiratory muscle training in patients with neuromuscular
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58 Szeinberg A Tabachnik E Rashed N McLaughlin FJ England S Bryan CA et al
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59 Hopke EJ Meek JC Jacobs J Pulmonary function in progressive muscular
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1 American Thoracic Society Lung function testing selection of reference values and
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5 Vincken W Ghezzo H Cosio MG Maximal static respiratory pressures in adults
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1988642215-9
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different mouthpieces for the measurements of PImax and PEmax in normal and weak
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9 Wanger J Pulmonary function testing A practical approach 2nd ed Baltimore
Williams amp Wilkins 1996
10 Leff AR Schumacker PT Respiratory physiology basics applications Philadelphia
WB Saunders Co 1993
11 OKOSHI MP CAMPANA AO GODOY I Exame Fiacutesico do Toacuterax ndash Aparelho
Respiratoacuterio A Revista da Cliacutenica Meacutedica V30 n9 p33-53 1997
12 AZEREDO CAC Fisioterapia respiratoacuteria Satildeo Paulo Manole 1984
13 CARVALHO A Semiologia em reabilitaccedilatildeo Satildeo Paulo Atheneu 1994
14 BETHLEM N Pneumologia 4 ed Satildeo Paulo Atheneu 1995
15 LIANZA S Medicina de reabilitaccedilatildeo 2 ed Rio de Janeiro Guanabara Koogan 1995
16 Carvalho MRA Avaliaccedilatildeo morfodinacircmica do toacuterax e do abdomen In Carvalho MRA
editor Fisioterapia respiratoacuteria fundamentos e contribuiccedilotildees Rio de Janeiro Nova
Casuiacutestica 1979 p 65-68
17 Cardoso SRX Pereira JS Anaacutelise da funccedilatildeo respiratoacuteria na doenccedila de Parkinson Arq
Neuropsiquiatr 200260(1)91-5
18 Maciel SS Paulo MQ Souza CO Silva LG Tavares RR Efeito broncodilatador
do Acanthospermum hispidumDC nos doentes pulmonares obstrutivos crocircnicos
(DPOC) Rev Bras Cienc Sauacutede 19971(13)23-30
19 Anderson JM Assessment of chest function by the physiotherapist In Cash JE
Downie PA editors Cashs Textbook of chest heart and vascular disorders for
physiotherapists Philadelphia Lippincott 1987 p 318-24
20 Kakizaki F Shibuya M Yamazaki T Yamada M Suzuki H Homma I Preliminary
report on the effects of respiratory muscle stretch gymnastics on chest wall mobility in
patients with chronic obstructive pulmonary disease Respir Care 199944(4)409-14
Capiacutetulo Toracometria em crianccedilas com distrofia muscular de Duchenne ndash expansatildeo de
metodologia de avaliaccedilatildeo
1 Loacutepez-Hernaacutendez LB Vaacutezquez-Caacuterdenas NA Luna-Padroacuten E Duchenne muscular
dystrophy current aspects and perspectives on treatment Rev Neurol 2009 Oct 1-
1549(7)369-75
2 Allen J Pulmonary complications of neuromuscular disease a respiratory mechanics
perspective Paediatr Respir Rev 2010 Mar11(1)18-23
3 Smith AD Koreska J Moselley CF Progression of scoliosis in Duchenne muscular
dystrophy J Bone Joint Surg 71 (7) 1066-1074 1989
4 Verenuso G Adamilani C Azzari C Calandi C Franchini C Sabatini C VierucciandashEvaluation
of the respiratory function in pacients with Duchennersquos muscular dystrophy Pediatr Med Chir
9(1) 15-19 1987
5 Inkley SR Oldenburg FC Vignos PJ Pulmonary
function in Duchenne muscular dystrophy related to
stage of disease Am J Med 197456297ndash306
6 Estenne A Heilporn A Delhez L Yernalt JC Troyer
A Chest wall stiffness in patients with chronic
respiratory muscle weakness Am Rev Respir Dis
19831281002ndash1007
7 LD Joanne RP Woda and JR Mendell Respiratory dysfunction in muscular
dystrophy and other myopathies Clin Chest Med 15 1994 661ndash674
8 Bushby K Finkel R Birnkrant DJ Case LE Clemens PR Cripe L Kaul A Kinnett K mcdonald
C Pandya S Poysky J Shapiro F Tomezsko J Constantin CDiagnosis and management of
Duchenne muscular dystrophy part 2 implementation of multidisciplinary care Lancet Neurol
2010 Feb9(2)177-89
9 Costa D Sampaio LMM Pires Di Lorenzo VA Jamami M Damaso AR Avaliaccedilatildeo da forccedila
muscular respiratoacuteria e amplitudes toraacutecicas e abdominais apoacutes RFR em indiviacuteduos obesos Rev
Latinoam Enfermagem 200311(6)156-60
10 Bockenhauer SE Chen H Julliard NK Weedon J Measuring Thoracic Excursion Reliability of
the Cloth Tape Measure Technique J Am Osteopath Assoc 2007107191-196
11 Eadie WT D Drijard FE James M Roos and B Sadoulet (1971) Statistical
Methods in Experimental Physics Amsterdam North-Holland pp 269ndash271
12 Siegel S Castellan NJ Estatiacutestica Natildeo-parameacutetrica para Ciecircncia do Comportamento
Editora Artemed SP 2ᵃ Ed 2006
13 Weir JP Quantifying test-retest reliability using the intraclass correlation coefficient
and the sem Journal of Strength and Conditioning Research 2005 19(1) 231-240
14 Iunes DH et al Confiabilidade intra e interexaminadores e repetibilidade da avaliaccedilatildeo
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15 Levin Jack Fox James Alan Estatiacutestica para Ciecircncias Humanas 9ordf Ed 2004 p 497
16 Landis JR Koch GG The measurement of observer agreement for categorical data
Biometrics1977 33159-75
17 Silva EF Guedes RP Ribeiro EC Estudo das repercussotildees das cirurgias abdominais sobre os
muacutesculos respiratoacuterios Fisioter Mov 200316(1)51-6
18 Pires AC Saporito WF Grandini M Oliveira AC Zambon JP Aacutevila MP Avaliaccedilatildeo da
disfunccedilatildeo diafragmaacutetica no poacutes-operatoacuterio de cirurgia cardiacuteaca Arq Med ABC 199922(12)13-
7
19 liverti A Stevenson N Dellaca RL Lo Mauro A Pedotti A Calverley PM Regional chest wall
volumes during exercise in chronic obstructive pulmonary disease Thorax 200459(3)210-6
20 Bockenhauer SE Julliard KN Lo KS Huang E Sheth AM Quantifiable effects of osteopathic
manipulative techniques on patients with chronic asthma J Am Osteopath Assoc 2002102371-
375
21 Zambom LSaad IAB Variaacuteveis Clinicas de Risco Preacute-operatoacuterio Assoc Meacuted Braacutes 2001
47227-3
22 Custers JWH Arets HGM Engelbert RHH Kooijmans FTC Thoracic excursion measurement
in children with cystic fibrosis Journal of Cystic Fibrosis 4 2005 129 ndash 133
23 CSB Galasko J B Willianson and CM Delaney Deterioration of lung function and scoliosis
in Duchenne muscular dystrophy Eur Spine J (1995) 4 263-267
24 Heller KD Forst R Forst J Hengstler K Scoliosis in Duchenne muscular dystrophy aspects of
orthotic treatment Prosthet Orthot Int 1997 Dec21(3)202-9
25 Yamashita T Kanaya K Yokogushi K Ishikawa Y Minami R Correlation between progression
of spinal deformity and pulmonary function in Duchenne muscular dystrophy J Pediatr
Orthop 2001 Jan-Feb21(1)113-6
26 Jover M Schmitz C Bosdure E Chabrol B Assaiante C Anticipatory postural adjustments in a
bimanual load-lifting task in children with Duchenne muscular dystrophy Neuroscience Letters
403 2006 271ndash275
27 Kang SW Kang SY Moon HJ Yoo WT Assisted Cough and Pulmonary Compliance in
Patients with Duchenne Muscular Dystrophy Yonsei Medical Journal 2005 46 233 ndash 238
28 Park JH Kang SW Lee SC Choi WA Kim DH How Respiratory Muscle Strength Correlates
with Cough Capacity in Patients with Respiratory Muscle Weakness Yonsei Med Journal 2010
51(3) 392-397
29 Mauro LA et al Abdominal volume contribution to tidal volume as an early indicator of
respiratory impairment in Duchenne muscular dystrophy Eur Respir J 2010 35 1118ndash1125
30 Gulham E G Thoracic kyphoss Rib Mobility and Lung Volumes in Normal Women and
Women With Osteoporosis SPINE 1994 19(11) 1250-1255
ANEXO IV
Aprovaccedilatildeo comissatildeo eacutetica
APROVACcedilAtildeO
A Comissatildeo de Eacutetica para Anaacutelise de Projetos de Pesquisa - CAPPesq da
Diretoria Cliacutenica do Hospital das Cliacutenicas e da Faculdade de Medicina da Universidade de Satildeo Paulo
em sessatildeo de 15072009 APROVOU o Protocolo de Pesquisa nordm 068509 intitulado
CIRTOMETRIA TORAacuteCICA EM CRIANCcedilAS COM DISTROFIA MUSCULAR DE
DUCHENNE ndash REFINAMENTO DE METODOLOGIA DE AVALIACcedilAtildeO apresentado pelo
Departamento de FISIOTERAPIA FONOAUDIOLOGIA E TERAPIA OCUPACIONAL
inclusive o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido
Cabe ao pesquisador elaborar e apresentar agrave CAPPesq os relatoacuterios parciais e
final sobre a pesquisa (Resoluccedilatildeo do Conselho Nacional de Sauacutede nordm 196 de 10101996 inciso IX2
letra c)
Pesquisador (a) Responsaacutevel Faacutetima Aparecida Caromano
Pesquisador (a) Executante Agenor Garcia Junior
CAPPesq 16 de Julho de 2009
PROF DR CLAUDIO LEONE
Vice - Presidente da Comissatildeo de Eacutetica para Anaacutelise
de Projetos de Pesquisa
Referecircncias
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25 VERENUSO G ADAMILANI C AZZARI C CALANDI C FRANCHINI C
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26 SMITH AD KORESKA J MOSELLEY CF ndash Progression of scoliosis in Duchenne
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27 Silva EF Guedes RP Ribeiro EC Estudo das repercussotildees das cirurgias abdominais
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28 Pires AC Saporito WF Grandini M Oliveira AC Zambon JP Aacutevila MP Avaliaccedilatildeo
da disfunccedilatildeo diafragmaacutetica no poacutes-operatoacuterio de cirurgia cardiacuteaca Arq Med ABC
199922(12)13-7
29 Garcia RCP Costa D Treinamento muscular respiratoacuterio em poacutes-operatoacuterio de
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30 Maciel SS Paulo MQ Souza CO Silva LG Tavares RR Efeito broncodilatador do
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31 Aliverti A Stevenson N Dellaca RL Lo Mauro A Pedotti A Calverley PM
Regional chest wall volumes during exercise in chronic obstructive pulmonary
disease Thorax 200459(3)210-6
32 Ringel ER Loring SH McFadden ER Jr Ingram RH Jr Chest wall configurational
changes before and during acute obstructive episodes in asthma Am Rev Respir Dis
1983128(4)607-10
33 Caromano FA Durigon OFS Landaburu C Pardo MS Estudo comparativo de duas
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34 Costa D Sampaio LMM Pires Di Lorenzo VA Jamami M Damaso AR Avaliaccedilatildeo
da forccedila muscular respiratoacuteria e amplitudes toraacutecicas e abdominais apoacutes RFR em
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35 De Groote A Wantier M Cheron G Estenne M Paiva M Chest wall motion during
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36 Manczur T Greenough A Hooper R Allen K Latham S Price JF et al Tidal
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38 Jamami M Pires VA Oishi J Costa D Efeitos da intervenccedilatildeo fisioteraacutepica na
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39 Salomatildeo PDN Silva AL Repercussotildees respiratoacuterias funcionais da hernioplastia
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40 Mcardle WD Katch FI Katch VL Fisiologia do exerciacutecio 4a ed Rio de Janeiro
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41 Sampaio LMM Adaptaccedilotildees fisioloacutegicas do paciente asmaacutetico ao exerciacutecio fiacutesico
[dissertaccedilatildeo] Satildeo Carlos Universidade Federal de Satildeo Carlos 2002
42 Silva AB Efeitos da suplementaccedilatildeo de L-carnitina em pacientes com DPOC
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43 Cardoso RX Pereira JS Anaacutelise da funccedilatildeo respiratoacuteria na doenccedila de Parkinson Arq
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58 Szeinberg A Tabachnik E Rashed N McLaughlin FJ England S Bryan CA et al
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59 Hopke EJ Meek JC Jacobs J Pulmonary function in progressive muscular
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2 Quanjer PH Tammeling GJ Cotes JE Pedersen OF Peslin R Yernault JC Lung
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17 Cardoso SRX Pereira JS Anaacutelise da funccedilatildeo respiratoacuteria na doenccedila de Parkinson Arq
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18 Maciel SS Paulo MQ Souza CO Silva LG Tavares RR Efeito broncodilatador
do Acanthospermum hispidumDC nos doentes pulmonares obstrutivos crocircnicos
(DPOC) Rev Bras Cienc Sauacutede 19971(13)23-30
19 Anderson JM Assessment of chest function by the physiotherapist In Cash JE
Downie PA editors Cashs Textbook of chest heart and vascular disorders for
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20 Kakizaki F Shibuya M Yamazaki T Yamada M Suzuki H Homma I Preliminary
report on the effects of respiratory muscle stretch gymnastics on chest wall mobility in
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Capiacutetulo Toracometria em crianccedilas com distrofia muscular de Duchenne ndash expansatildeo de
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1 Loacutepez-Hernaacutendez LB Vaacutezquez-Caacuterdenas NA Luna-Padroacuten E Duchenne muscular
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8 Bushby K Finkel R Birnkrant DJ Case LE Clemens PR Cripe L Kaul A Kinnett K mcdonald
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Duchenne muscular dystrophy part 2 implementation of multidisciplinary care Lancet Neurol
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9 Costa D Sampaio LMM Pires Di Lorenzo VA Jamami M Damaso AR Avaliaccedilatildeo da forccedila
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10 Bockenhauer SE Chen H Julliard NK Weedon J Measuring Thoracic Excursion Reliability of
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15 Levin Jack Fox James Alan Estatiacutestica para Ciecircncias Humanas 9ordf Ed 2004 p 497
16 Landis JR Koch GG The measurement of observer agreement for categorical data
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17 Silva EF Guedes RP Ribeiro EC Estudo das repercussotildees das cirurgias abdominais sobre os
muacutesculos respiratoacuterios Fisioter Mov 200316(1)51-6
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disfunccedilatildeo diafragmaacutetica no poacutes-operatoacuterio de cirurgia cardiacuteaca Arq Med ABC 199922(12)13-
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19 liverti A Stevenson N Dellaca RL Lo Mauro A Pedotti A Calverley PM Regional chest wall
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20 Bockenhauer SE Julliard KN Lo KS Huang E Sheth AM Quantifiable effects of osteopathic
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375
21 Zambom LSaad IAB Variaacuteveis Clinicas de Risco Preacute-operatoacuterio Assoc Meacuted Braacutes 2001
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22 Custers JWH Arets HGM Engelbert RHH Kooijmans FTC Thoracic excursion measurement
in children with cystic fibrosis Journal of Cystic Fibrosis 4 2005 129 ndash 133
23 CSB Galasko J B Willianson and CM Delaney Deterioration of lung function and scoliosis
in Duchenne muscular dystrophy Eur Spine J (1995) 4 263-267
24 Heller KD Forst R Forst J Hengstler K Scoliosis in Duchenne muscular dystrophy aspects of
orthotic treatment Prosthet Orthot Int 1997 Dec21(3)202-9
25 Yamashita T Kanaya K Yokogushi K Ishikawa Y Minami R Correlation between progression
of spinal deformity and pulmonary function in Duchenne muscular dystrophy J Pediatr
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26 Jover M Schmitz C Bosdure E Chabrol B Assaiante C Anticipatory postural adjustments in a
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403 2006 271ndash275
27 Kang SW Kang SY Moon HJ Yoo WT Assisted Cough and Pulmonary Compliance in
Patients with Duchenne Muscular Dystrophy Yonsei Medical Journal 2005 46 233 ndash 238
28 Park JH Kang SW Lee SC Choi WA Kim DH How Respiratory Muscle Strength Correlates
with Cough Capacity in Patients with Respiratory Muscle Weakness Yonsei Med Journal 2010
51(3) 392-397
29 Mauro LA et al Abdominal volume contribution to tidal volume as an early indicator of
respiratory impairment in Duchenne muscular dystrophy Eur Respir J 2010 35 1118ndash1125
30 Gulham E G Thoracic kyphoss Rib Mobility and Lung Volumes in Normal Women and
Women With Osteoporosis SPINE 1994 19(11) 1250-1255
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Women With Osteoporosis SPINE 1994 19(11) 1250-1255
30 Maciel SS Paulo MQ Souza CO Silva LG Tavares RR Efeito broncodilatador do
Acanthosperum hispidum DC nos pacientes pulmonares obstrutivos crocircnicos
(DPOC) Rev Bras Cienc Sauacutede 19971(13)23-30
31 Aliverti A Stevenson N Dellaca RL Lo Mauro A Pedotti A Calverley PM
Regional chest wall volumes during exercise in chronic obstructive pulmonary
disease Thorax 200459(3)210-6
32 Ringel ER Loring SH McFadden ER Jr Ingram RH Jr Chest wall configurational
changes before and during acute obstructive episodes in asthma Am Rev Respir Dis
1983128(4)607-10
33 Caromano FA Durigon OFS Landaburu C Pardo MS Estudo comparativo de duas
teacutecnicas de avaliaccedilatildeo da mobilidade toraacutecica em mulheres jovens e idosas saudaacuteveis
Fisioter Bras 20034(5)348-52
34 Costa D Sampaio LMM Pires Di Lorenzo VA Jamami M Damaso AR Avaliaccedilatildeo
da forccedila muscular respiratoacuteria e amplitudes toraacutecicas e abdominais apoacutes RFR em
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35 De Groote A Wantier M Cheron G Estenne M Paiva M Chest wall motion during
tidal breathing J Appl Physiol 199783(5)1531-7
36 Manczur T Greenough A Hooper R Allen K Latham S Price JF et al Tidal
breathing parameters in young children comparison of measurement by respiratory
inductance plethysmography to a facemask pneumotachograph system Pediatr
Pulmonol 199928(6)436-41
37 Martucci RC Lopes JM Jardim JRB Chest wall configuration in normal subjects in
the sit and supine positions breathing free and though a linear resistence J Pneumol
199218(3)93-100
38 Jamami M Pires VA Oishi J Costa D Efeitos da intervenccedilatildeo fisioteraacutepica na
reabilitaccedilatildeo pulmonar de pacientes com doenccedila pulmonar obstrutiva crocircnica
(DPOC) Rev Fisioter Univ Satildeo Paulo 19996(2)140-53
39 Salomatildeo PDN Silva AL Repercussotildees respiratoacuterias funcionais da hernioplastia
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40 Mcardle WD Katch FI Katch VL Fisiologia do exerciacutecio 4a ed Rio de Janeiro
Guanabara Koogan 1998
41 Sampaio LMM Adaptaccedilotildees fisioloacutegicas do paciente asmaacutetico ao exerciacutecio fiacutesico
[dissertaccedilatildeo] Satildeo Carlos Universidade Federal de Satildeo Carlos 2002
42 Silva AB Efeitos da suplementaccedilatildeo de L-carnitina em pacientes com DPOC
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Universidade Federal de Satildeo Carlos 2002154p
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49 Chiavegato LD Jardim JR Alteraccedilotildees funcionais respiratoacuterias colecistectomia por
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52 Celli B Perroperative Respiratory care of the patient undergoing upper abdominal
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53 Jamami M Pires VA Oishi J Costa D Efeitos da intervenccedilatildeo fisioteraacutepica na
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58 Szeinberg A Tabachnik E Rashed N McLaughlin FJ England S Bryan CA et al
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59 Hopke EJ Meek JC Jacobs J Pulmonary function in progressive muscular
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49 Chiavegato LD Jardim JR Alteraccedilotildees funcionais respiratoacuterias colecistectomia por
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57 Experience with inspiratory muscle training in patients with neuromuscular
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editor Fisioterapia respiratoacuteria fundamentos e contribuiccedilotildees Rio de Janeiro Nova
Casuiacutestica 1979 p 65-68
17 Cardoso SRX Pereira JS Anaacutelise da funccedilatildeo respiratoacuteria na doenccedila de Parkinson Arq
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18 Maciel SS Paulo MQ Souza CO Silva LG Tavares RR Efeito broncodilatador
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of the respiratory function in pacients with Duchennersquos muscular dystrophy Pediatr Med Chir
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12 Siegel S Castellan NJ Estatiacutestica Natildeo-parameacutetrica para Ciecircncia do Comportamento
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17 Silva EF Guedes RP Ribeiro EC Estudo das repercussotildees das cirurgias abdominais sobre os
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1 Loacutepez-Hernaacutendez LB Vaacutezquez-Caacuterdenas NA Luna-Padroacuten E Duchenne muscular
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2010 Feb9(2)177-89
9 Costa D Sampaio LMM Pires Di Lorenzo VA Jamami M Damaso AR Avaliaccedilatildeo da forccedila
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Editora Artemed SP 2ᵃ Ed 2006
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18 Pires AC Saporito WF Grandini M Oliveira AC Zambon JP Aacutevila MP Avaliaccedilatildeo da
disfunccedilatildeo diafragmaacutetica no poacutes-operatoacuterio de cirurgia cardiacuteaca Arq Med ABC 199922(12)13-
7
19 liverti A Stevenson N Dellaca RL Lo Mauro A Pedotti A Calverley PM Regional chest wall
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21 Zambom LSaad IAB Variaacuteveis Clinicas de Risco Preacute-operatoacuterio Assoc Meacuted Braacutes 2001
47227-3
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24 Heller KD Forst R Forst J Hengstler K Scoliosis in Duchenne muscular dystrophy aspects of
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25 Yamashita T Kanaya K Yokogushi K Ishikawa Y Minami R Correlation between progression
of spinal deformity and pulmonary function in Duchenne muscular dystrophy J Pediatr
Orthop 2001 Jan-Feb21(1)113-6
26 Jover M Schmitz C Bosdure E Chabrol B Assaiante C Anticipatory postural adjustments in a
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403 2006 271ndash275
27 Kang SW Kang SY Moon HJ Yoo WT Assisted Cough and Pulmonary Compliance in
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28 Park JH Kang SW Lee SC Choi WA Kim DH How Respiratory Muscle Strength Correlates
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51(3) 392-397
29 Mauro LA et al Abdominal volume contribution to tidal volume as an early indicator of
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30 Gulham E G Thoracic kyphoss Rib Mobility and Lung Volumes in Normal Women and
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47227-3
22 Custers JWH Arets HGM Engelbert RHH Kooijmans FTC Thoracic excursion measurement
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23 CSB Galasko J B Willianson and CM Delaney Deterioration of lung function and scoliosis
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24 Heller KD Forst R Forst J Hengstler K Scoliosis in Duchenne muscular dystrophy aspects of
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25 Yamashita T Kanaya K Yokogushi K Ishikawa Y Minami R Correlation between progression
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26 Jover M Schmitz C Bosdure E Chabrol B Assaiante C Anticipatory postural adjustments in a
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27 Kang SW Kang SY Moon HJ Yoo WT Assisted Cough and Pulmonary Compliance in
Patients with Duchenne Muscular Dystrophy Yonsei Medical Journal 2005 46 233 ndash 238
28 Park JH Kang SW Lee SC Choi WA Kim DH How Respiratory Muscle Strength Correlates
with Cough Capacity in Patients with Respiratory Muscle Weakness Yonsei Med Journal 2010
51(3) 392-397
29 Mauro LA et al Abdominal volume contribution to tidal volume as an early indicator of
respiratory impairment in Duchenne muscular dystrophy Eur Respir J 2010 35 1118ndash1125
30 Gulham E G Thoracic kyphoss Rib Mobility and Lung Volumes in Normal Women and
Women With Osteoporosis SPINE 1994 19(11) 1250-1255
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12 AZEREDO CAC Fisioterapia respiratoacuteria Satildeo Paulo Manole 1984
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14 BETHLEM N Pneumologia 4 ed Satildeo Paulo Atheneu 1995
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1549(7)369-75
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3 Smith AD Koreska J Moselley CF Progression of scoliosis in Duchenne muscular
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4 Verenuso G Adamilani C Azzari C Calandi C Franchini C Sabatini C VierucciandashEvaluation
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5 Inkley SR Oldenburg FC Vignos PJ Pulmonary
function in Duchenne muscular dystrophy related to
stage of disease Am J Med 197456297ndash306
6 Estenne A Heilporn A Delhez L Yernalt JC Troyer
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respiratory muscle weakness Am Rev Respir Dis
19831281002ndash1007
7 LD Joanne RP Woda and JR Mendell Respiratory dysfunction in muscular
dystrophy and other myopathies Clin Chest Med 15 1994 661ndash674
8 Bushby K Finkel R Birnkrant DJ Case LE Clemens PR Cripe L Kaul A Kinnett K mcdonald
C Pandya S Poysky J Shapiro F Tomezsko J Constantin CDiagnosis and management of
Duchenne muscular dystrophy part 2 implementation of multidisciplinary care Lancet Neurol
2010 Feb9(2)177-89
9 Costa D Sampaio LMM Pires Di Lorenzo VA Jamami M Damaso AR Avaliaccedilatildeo da forccedila
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10 Bockenhauer SE Chen H Julliard NK Weedon J Measuring Thoracic Excursion Reliability of
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11 Eadie WT D Drijard FE James M Roos and B Sadoulet (1971) Statistical
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12 Siegel S Castellan NJ Estatiacutestica Natildeo-parameacutetrica para Ciecircncia do Comportamento
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13 Weir JP Quantifying test-retest reliability using the intraclass correlation coefficient
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17 Silva EF Guedes RP Ribeiro EC Estudo das repercussotildees das cirurgias abdominais sobre os
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18 Pires AC Saporito WF Grandini M Oliveira AC Zambon JP Aacutevila MP Avaliaccedilatildeo da
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19 liverti A Stevenson N Dellaca RL Lo Mauro A Pedotti A Calverley PM Regional chest wall
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20 Bockenhauer SE Julliard KN Lo KS Huang E Sheth AM Quantifiable effects of osteopathic
manipulative techniques on patients with chronic asthma J Am Osteopath Assoc 2002102371-
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21 Zambom LSaad IAB Variaacuteveis Clinicas de Risco Preacute-operatoacuterio Assoc Meacuted Braacutes 2001
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22 Custers JWH Arets HGM Engelbert RHH Kooijmans FTC Thoracic excursion measurement
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23 CSB Galasko J B Willianson and CM Delaney Deterioration of lung function and scoliosis
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24 Heller KD Forst R Forst J Hengstler K Scoliosis in Duchenne muscular dystrophy aspects of
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7
19 liverti A Stevenson N Dellaca RL Lo Mauro A Pedotti A Calverley PM Regional chest wall
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20 Bockenhauer SE Julliard KN Lo KS Huang E Sheth AM Quantifiable effects of osteopathic
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23 CSB Galasko J B Willianson and CM Delaney Deterioration of lung function and scoliosis
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24 Heller KD Forst R Forst J Hengstler K Scoliosis in Duchenne muscular dystrophy aspects of
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Women With Osteoporosis SPINE 1994 19(11) 1250-1255
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