Tras varias revisiones en su centro de AP, su pediatra

decidió iniciar tto antibiotico empírico con Amoxicilina,

sin mejoria; presentando desde ese día deposiciones

diarreicas en número de 3-4 al día ( Tto: hidratación oral

y dieta astringente)

Su madre decide consultar en Urgencias el Viernes a las

15 horas por persistir fiebre, diarrea y encontrarlo mas

postrado.

Lactante de 10 meses, hijo de inmigrantes ecuatorianos,

que consulta en urgencias por fiebre persistente de 15 días de

evolución y afectación de su estado general.

Antecedentes

• Nacido en españa. No refiere viajes a su

pais

• Alimentación correcta y equilibrada

• DPM normal para su edad

• Inmunizaciones correctas

• No alergias medicamentosas

• AF sin interes. No consanguinidad paterna

Exploración

• REG, Yale 8-9, hemodinámico normal

• Coloración palido amarillenta. Bien

hidratado y nutrido

• Crepitantes en ambas bases. No galope ni

signos de ICC.

• Higado de 2 cm; Bazo de 3 cm. No masas.

• Piel: lesiones eritematosas en zona del pañal

Pr. Complementarias ( UCIAS)

• Hb:5,9 gr/dl; Hto:17%; VCM:68; CHCM:33;

RDW: 16; Plaquetas: 97.000;

• Leucoitos: 7.300 (N/30; L/68; M/1)

• PCR:72 mg/l; Gl:93; Urea:25; Cr:0,32;

Na:134; K:4; GOT:202; GPT:122; FA:96;

GGT: 12; Amilasa:36; Bilirrubina T:

0.46mg/dl

• Rx de tórax : normal

Analítica en planta

• TTPA:64,4; Quick:65%; Fibrinógeno:206

• Sideremia: 25mcg/dl; Transferrina:205;

• Sat. TF:96%; Ferritina: 10.479 ng/ml

• Reticulocitos:2.7%; Coombs directo +

• Morfología: Anemia microcítica con anisopoiquilocitosis. Ausencia de blastos.

• Serología a CMV; VEB; Herpes; Influenza; Parainflueza, Leishmania; HIV; Micoplasma, Parvovirus

Pr. Complementarias (planta)

• Hemocultivo; Inmunoglobulinas;

Proteinograma; Coprocultivo y Parasitos en

heces

• Ecografía abdominal:

Hepatoesplenomegalia homogenea con bazo

de 90 mm. Resto sin alteraciones

Ante la persistencia de afectación de su estado general y la

fiebre elevada, se inicio tto con ceftriaxona y azitromicina;

persistiendo la fiebre y las deposiciones diarreicas en número

de 2-3 al día

Diagnóstico diferencial

• Enfermedad lifoproloferativa / neoplasia

• Lehismaniosis

• Fase inicial de un fallo multiorgánico

secundario a sepsis

• El diagnóstico al que llegamos fué el de

sospecha de Síndrome de Activación

macrofágica

Criterios diagnósticos

• Clínicos:

– Fiebre > 7 días

– Esplenomegalia > 3 cm

• De laboratorio:

– Citopenia de la menos 2 series sin MO

hipocelular o displásica

– Hipertrigliciridemia > 200 mg/dl y / o

Hipofibrinogenemia < 150mg/dl

• Histológicos:

– Hemofagocitosis en MO, Bazo o ganglios sin

hipoplasia o neoplasia*

Con esta orientación diagnóstica se inició tto con Corticoides y

tras comentarlo con hematología pediatrica se remitió a hospital

de referencia.

En la Biopsia de MO se apreciaba importante infiltrado de MO por

leishmanias.

Se inicio tto frente a Leishmanias asi como medidas de soporte

presentando el paciente un fallo multiórganico a la semana del

traslado y falleciendo en la UCIP

Sind. de Activación Macrofágica

• Enfermedad rara, con alta mortalidad, secundaria a una

activación del sistema mononuclear fagocitico; que se

caracteriza por una proliferación incontrolada de histiocitos que

se acumulan en diferentes órganos, con fenómenos de

hemofagocitosis.

• Incluida entre las Histiocitosis clase II; se distinguen 2 subtipos:

– Familiar (Linfohistiocitosishemofagocitica familiar)

– Secundario ( Sind. Hemofagocitico reactivo)

SAM. Etiología

• Forma Familiar: Alteración cromosoma 9q

• Forma secundaria:

– Virus (VEB; CMV; Parvovirus; Herpes; adenovirus)

– Bacterias (Gram negativas entéricas, Neumococo,

estafilo, haemophilus, brucella, micoplasma)

– Hongos (hisoplasma, candida, criptococus)

– Micobacterias( M. Tuberculosis, M. Leprae)

– Protozoos ( Leishmania)

– Rikettsias ( Coxiella B.)

* ACJ

SAM. Etiopatogenia

• Existe una inapropiada y excesiva respuesta inmunológica

por parte de los linfocitos T que da lugar a una elevación

de las citoquinas, las cuales van a ser las responsables de la

activación de los macrofagos, los cuales son los

responsables de la infiltración de los diferentes órganos y

de los fenómenos de hemofagocitosis.

Clínica

• Es mas frec en inmunodeprimidos pero también se da en sujetos

sanos

• Afecta a personas de cualquier edad

• Suele iniciarse con citopenia de una linea celular, evolucionando

a pancitopenia

• Presentan cierto grado de disfunción hepática

• La coagulopatia es caracteristica

• Muy caracteristica la elevación de la ferritina y de los trigliceridos

• Puede haber disfución de la inmunidad celular

• Las alteraciones neurológicas son mas frecuentes en las formas

famliares

• La MO es patológica en menos de 1/3 de casos, lo que obliga a

examenes repetidos

SAM. Diagnóstico

• Se basará en criterios clínicos, analíticos e

histológicos establecidos en 1991 por la “Haemo

phagocytic Lynphohistiocytosis Study Group”

• La MO es el sitio mas utilizado para la punción

biposia, donde se apreciará infiltrado difuso de

macrofagos con morfología e

inmunohistoquimica normal con abundante

citoplasma debido a la marcada fagocitosis de

elementos formes de la sangre.

Infiltración Histocitaria y Hemofagocitosis en MO

Problemas diagnósticos

• La biposia de MO puede ser normal en la fases

iniciales ( haste en 2/3 de casos) lo que obliga a

biposias repetidas.

• Pueden usarse tanto MO como bazo o ganglios.

• La hemofagocitosis tampoco es patognomónica

del SAM ya que se puede dar en otros procesos

SAM. Tratamiento

• Procedimientos y técnicas de soporte

• Corticoides a altas dosis

• Otros ttos asociados a corticoides:

– Ciclosporina A

– Etopósido

– VP-16

– Globulina Antitimocito

– Metrotexate intratecal

• Transplante alogénico de MO

Conclusiones

• Pensa en ello.....porque existe.

• Se pueden necesitar biopsias repetidas para llegar al diagnóstico

• Las formas secundarias estan infradiagnosticadas. Debemos usar los criterios diagnósticos.

• Elevada mortalidad sin tto con una supervivencia media de 1-2 meses

• La forma familiar tiene un peor pronostico siendo el transplante de MO el tto de elección