Tromboembolismo Pulmonar

Leandro Trovão

Ricardo Quirino

Tromboembolismo Pulmonar

Definição

“Obstrução de vasos da circulação arterial pulmonar

causada pela impactação de partículas cujo diâmetro seja

maior que o do vaso acometido.”

Tromboembolismo Pulmonar

Epidemiologia

• Incidência (EUA) estimada em mais 500 mil casos/ano,

com cerca de 50 mil óbitos/ano;

• Muitos casos não são diagnosticados;

• A mortalidade é de 30% sem tratamento e 2-8% com

anticoagulação.

Tromboembolismo Pulmonar

Etiologia

• Geralmente, o trombo origina-se do território venoso das extremidades inferiores;

Território íleo-femoral é o mais implicado.

• Fatores de risco são aqueles que interferem na Tríade de Virchow.

Estase Venosa

Hipercoagulabilidade

Lesão Endotelial

Fatores de Risco para TVP/TEP

Hereditários Mutação do Fator V de Leiden

Mutação no gene da protrombina

Deficiência no gene da antitrombina III

Dificiência da proteína C ou proteína S

Adquiridos Idade

História prévia de TEP/TVP

Tabagismo

Obesidade

Malignidade

Hipertensão

Acidente vascular encefálico

Anticorpo anti-fosfolipide (SAAF)

Hiperhomocisteinemia

Terapia de reposição hormonal

Doença aterosclerótica

Trauma, cirurgia, imobilização

Infecção aguda

Viagem prolongada

Dispositivos vasculares implantados

Fatores de Risco para TVP/TEP

Hereditários Mutação do Fator V de Leiden

Mutação no gene da protrombina

Deficiência no gene da antitrombina III

Dificiência da proteína C ou proteína S

Adquiridos Idade

História prévia de TEP/TVP

Tabagismo

Obesidade

Malignidade

Hipertensão

Acidente vascular encefálico

Anticorpo anti-fosfolipide (SAAF)

Hiperhomocisteinemia

Terapia de reposição hormonal

Doença aterosclerótica

Trauma, cirurgia, imobilização

Doenças infecciosas

Viagem prolongada

Dispositivos vasculares implantados

Tromboembolismo Pulmonar

Fisiopatologia

• O trombo aloja-se no tronco da artéria pulmonar, em

ramos lobares ou segmentares;

Efeito espaço morto: área bem ventilada, mas mal perfundida.

• Alterações de troca gasosa não são apenas por espaço

morto;

Liberação de citocinas: efeito shunt (necessita de aumento de

O2).

Tromboembolismo Pulmonar

Fisiopatologia

• Dependendo do tamanho do trombo e das condições prévias do paciente:

TEP MACIÇO: com instabilidade hemodinâmica;

TEP SUBMACIÇO: disfunção de VD, sem hipotenção;

TEP NÃO-MACIÇO: sem disfunção de VD.

• A maioria dos pacientes reabsorve o trombo na primeira semana; cerca de 95% até quarta semana.

3-4% organizam o trombo – TEP CRÔNICO.

Tromboembolismo Pulmonar

Quadro Clínico

• A maioria dos pacientes com TEP não tem sinais de TVP;

• O quadro é habitualmente súbito e os principais sinais e

sintomas são:

Dispneia, dor pleurítica, tosse e hemoptise;

Taquipneia, creptações, taquicardia, 4ª bulha, hiperfonese de P2;

Outros: sibilância, febre, atrito pleural, cianose.

A clínica não é soberana!

Estudo PIOPED I

Tromboembolismo Pulmonar

Diagnóstico diferencial

• Pneumonia;

• Asma/DPOC;

• Síndrome coronariana aguda;

• Edema agudo dos pulmões.

Avaliação da probabilidade pré-teste

“Todos os pacientes com suspeita e TEP devem

ser avaliados antes de solicitar o exames”

De Wells ou de Genebra

Avaliação

Baixo ou intermediário

D-dímero

Alto

TC helicoidal

Avaliação

INTERMEDIARIO ou ALTO

Tratamento empírico

Exames complementares

Exames complementares

• Radiografia de tórax

– Pode ser normal

– Excluir outras causas de dispnéia

– Pode mostrar:

Atelectasia em lobo médio D

TEP

Exames complementares

• Eletrocardiograma

– Normal

– Taquicardia sinusal

– Sobrecarga de câmaras direitas

– s1q3t3

D-dímeros

• Resultado da degradação da fibrina

• ELISA

• Excelente valor preditivo negativo

• Facilidade, baixo-custo

• Sensibilidade >95%

• Especificidade <45%

– AVCI, neoplasia, trauma, IAM

D-dímeros

• Não fazer:

– Alta probabilidade para TVP

– Idoso (75 anos)

– Pós-operatório

– Câncer metastático

– Gravidez

– Hemorragia recente

Mapeamento V/Q

• Extensa experiência

• Vários estudos

• Segurança

– Alto valor preditivo positivo

Cintigrafia de perfusão

TC helicoidal

• Vantagens

– Avaliação de doenças que simulam TEP

– Visualização direta do êmbolo

– Não invasiva e segura

• Desvantagens

– Contraste EV

– Pouco disponível

– Relativamente caro

Doppler de membros inferiores

• Vantagens: barato, disponível, não invasivo

• Desvantagens: operador dependente

• Forte correlação TVP com TEP

TVP

Arteriografia pulmonar

• Invasivo

• Altas taxas de complicações

• Gold standard

• Tendência a diminuir indicação

Arteriografia pulmonar mostrando trombos proximais bilaterais

INTEGRAÇÃO DOS EXAMES

Estratificação de risco x tratamento

Risco Achados

Alto Hipotensão(clínico) Choque (clínico)

Não alto – intermediário Disfunção de VD Aumento de BNP Aumento de troponinas

Não alto – baixo

Risco Tratamento

Alto Heparina comum EV + trombolítico

Não alto – intermediário HBPM, SC 1 x dia

Não alto – baixo HBPM, SC 1 x dia (hospital DIA ou domiciliar) + anticoagulante oral*

*Warfarin 5mg, VO

Tratamento

• Heparina comum

• HBPM

• Inibidor de fator IIa

• Inibidor de fator Xa (Fondaparinux)

• Trombolítico

HBPM

• Mais específica para fator Xa

• SC

• Uma vez ao dia

• Sem necessidade de monitoração

• Plaquetopenia (HNF)

• Clearance de Cr: 30ml/min

• Doses

1,5 mg/kg, 1x dia

Prática: 1,0 mg/kg, 12/12h

Trombolíticos

• Reduz desfechos de óbitos

• SOMENTE nos altos riscos de morte

• Estreptoquinase (SK)

– 1.500.000 UI EV em duas horas

• Ativador de plasminogênio tecidual (t-PA,

rt-PA, TNK)

– 100mg EV em duas horas

Filtro de veia cava

• Pacientes com contraindicação a

anticoagulação plena

• EP de repetição

• Complicações graves por anticoagulação

Questões

1) Sobre tromboembolismo pulmonar:

I. O tratamento com antigoaclantes possui valor terapêutico

considerável, porém com pouca influência sobre os índices

de mortalidade relacionados;

II. A idade do paciente juntamente com mutações no Fator V de

Leiden constituem significantes fatores de risco primários;

III. As doenças infecciosas estão entre as principais doenças de

base associadas.

Analisando as afirmativas:

a) Todas são incorretas;

b) Apenas II e III são corretas;

c) Apenas a III é correta;

d) Apenas a I é incorreta.

3) Paciente de 44 anos, previamente hígido,

chega à emergência com dispnéia, sinais vitais

estáveis e probabilidade clínica de TEP baixa.

Qual dos métodos é o primeiro a ser realizado

na investigação do diagnóstico de TEP?

a) Dosagem de D-dímeros

b) Cintilografia pulmonar perfusional

c) Angiotomografia de tórax

d) Ecocardiografia com Doppler

4) Qual a principal indicação para uso de

fibrinolíticos no TEP?

a) Pacientes portadores de hipertensão arterial

b) Presença de fibrilação atrial associada

c) Presença de hipoxemia ou hipercapnia

d) Presença de choque circulatório

5) SUS-BA, 2002 – Em relação a TEP, é INCORRETO afirmar:

a) Arteriografia pulmonar é considerada padrão-ouro para diagnóstico de TEP

b) Rx de tórax normal em pacientes com dispnéia e hipoxemia aguda sem broncoespasmo de sempre levantar suspeita de TEP

c) O ECG pode apresentar sobrecarga de VD, mas o padrão clássico S1Q3T3 sempre está presente

d) A mensuração dos níveis plasmáticos dos dímeros encontra-se elevados nos casos confirmados de TEP

Gabarito

1) Sobre tromboembolismo pulmonar:

I. O tratamento com antigoaclantes possui valor terapêutico

considerável, porém com pouca influência sobre os índices

de mortalidade relacionados;

II. A idade do paciente juntamente com mutações no Fator V de

Leiden constituem significantes fatores de risco primários;

III. As doenças infecciosas estão entre as principais doenças de

base associadas.

Analisando as afirmativas, responda:

a) Todas são incorretas;

b) Apenas II e III são corretas;

c) Apenas a III é correta;

d) Apenas a I é incorreta.

3) Paciente de 44 anos, previamente hígido,

chega à emergência com dispnéia, sinais vitais

estáveis e probabilidade clínica de TEP baixa.

Qual dos métodos é o primeiro a ser realizado

na investigação do diagnóstico de TEP?

a) Dosagem de D-dímeros

b) Cintilografia pulmonar perfusional

c) Angiotomografia de tórax

d) Ecocardiografia com Doppler

4) Qual a principal indicação para uso de

fibrinolíticos no TEP?

a) Pacientes portadores de hipertensão arterial

b) Presença de fibrilação atrial associada

c) Presença de hipoxemia ou hipercapnia

d) Presença de choque circulatório

5) SUS-BA, 2002 – Em relação a TEP, é INCORRETO afirmar:

a) Arteriografia pulmonar é considerada padrão-ouro para diagnóstico de TEP

b) Rx de tórax normal em pacientes com dispnéia e hipoxemia aguda sem broncoespasmo de sempre levantar suspeita de TEP

c) O ECG pode apresentar sobrecarga de VD, mas o padrão clássico S1Q3T3 sempre está presente

d) A mensuração dos níveis plasmáticos dos dímeros encontra-se elevados nos casos confirmados de TEP