Prof. Dr. Lucio A. CastagnoOtorrinolaringologia

luciocastagno@hotmail.com

Anatomia

Vaezi, MF . Nature Clinical Practice Gastroenterology & Hepatology (2005) 2, 595-603

Anatomia

Tabaco Cigarros de enrolar Marijuana

Álcool Refluxo GEHPV

Tumores de laringeFatores de risco

AG.QUIMICOSPOLUIÇÃO

GENÉTICA?

TABACOALCOOL

CALARINGE

Anatomia – subdivisão

Source: AJCC Cancer Staging Manual, 6th Ed (2002)

Ca mais comum de cabeça e pescoço (excluindo pele)Homens = 4 : 1

> 90% carcinoma epidermóideVariações de prevalência ao redor do mundo

Incidência por local

Supraglótico 40%

Glótico 59%

Subglótico 1%

Tumores de laringeEpidemiologia

American Cancer Society: Cancer Facts and Figures 2008. Atlanta, Ga: American Cancer Society, 2008.

Cancer supraglótico Predominância de lesões em epiglote, falsas pregas vocais e

prega ariepiglótica Extensão para valéculas, base da lingua, seio piriformee

tireóide

“silencioso”; dor de garganta, disfagia, otalgia reflexa, tu no pescoço

Cancer glótico

Mais comum: 59-65%

ROUQUIDÃO, estridor ou dispnéia

Cancer subglótico

Raro (1%)

Estridor, dispnéia

Sinais e sintomasROUQUIDÃO, disfagia, hemoptíase, dispnéia,

aspiração

Dor de garganta

Otalgia reflexa (ramo do N. Vago = sugere estágio avançado)

CA Glótico = ROUQUIDÃO = diagnóstico precoce

CA Supraglótico = diagnóstico tardio Tu volumosos ao diagnóstico

Provável comprometimento de linfonódios regionais

Emagrecimento

Tumores de laringeQuadro clínico

Tu de laringeQuadro clínico Exame físico

Exame completo de cabeça e pescoço Palpação de linfonódios; restrição do crepitar laringeo

Qualidade da voz Soprosa = paralisia de prega vocal Abafada = lesão supraglótica

Laringoscopia Indireta com espelho de laringe Videolaringoscopia Notar: bordos, cor, vibração, mobilidade da prega vocal, e

lesões.

Tumores de laringeDiagnóstico diferencial Laringite crônicaDoenças granulomatosas (TB, sarcoidose)Papilomatose juvenilLinfoma

Rotina1)Videoendoscopia2)Exames de imagem3)Biópsia e histologia

Tu de laringeLaringoscopia indireta

A imagem do laringe é refletida no espelho no orofaringe; a técnica permite uma visão indireta das pregas vocais.

Tu de laringeVideolaringoscopia

NEOPLASIAS

Rouquidão permanente sem Rouquidão permanente sem períodos de normalização !períodos de normalização !

Tu de laringeImagemCT ou MRI

Avaliar estruturas adjacentes: espaço pré-epiglótico ou paraepiglótico

Erosão da cartilagem tireoideaLinfonódios cervicais comprometidos

Tu de laringeBiópsia e histologiaMicrolaringoscopia direta com biópsiaHistologia:

CARCINOMA EPIDERMÓIDE (>90%) Histo normal hiperplasia displasia ca in situ

ca invasivo Tabaco + alcool

Tu de laringeBiópsia e histologiaHistologia (outros tumores):

Glândula salivares Carcinoma adenocístico Carcinoma mucoepidermóide

Sarcomas (condrosarcoma)

Diversos: linfoma, metastáses

Supraglottis Tis: CA in-situ T1: limited to subsite of

supraglots w/normal cord mobility

T2: invade mucosa of > 1 subsite of supraglottis, glottis, or outside of supraglottis w/out fixation of the larynx

T3: limited to larynx w/vocal cord fixation and/or invades postcricoid area, pre-epiglottic tissues, paraglottic space, and/or minor thyroid cartilage erosion

T4a: invades thyroid cartilage and/or tissues beyond larynx

T4b: invades prevertebral space, encases carotid artery, or invades mediastinal structures

• Glottis– Tis: CA in-situ– T1: limited to cord;

T1a: one cord; T1b: two cords– T2: extends to supraglottis,

and/or subglottis, and/or w/impaired cord mobility

– T3: limited to larynx w/vocal cord fixation and/or invades paraglottic space, and/or minor thyroid cartilage erosion

– T4a: invades thyroid cartilage and/or tissues beyond larynx

– T4b: invades prevertebral space, encases carotid artery, or invades mediastinal structures

• Subglottis– Tis: CA in-situ– T1: limited to subglottis– T2: extends to vocal cord

with normal or impaired mobility

– T3: limited to larynx w/vocal cord fixation

– T4a: invades cricoid or thyroid cartilage, and/or invades tissues beyond the larynx

– T4b: invades prevertebral space, encases carotid artery, or invades mediastinal structures

Tu laringe – estadiamento (TNM)

Source: AJCC Cancer Staging Manual, 6th Ed (2002)

• Subglottis– Tis: CA in-situ– T1: limited to subglottis– T2: extends to vocal cord

with normal or impaired mobility

– T3: limited to larynx w/vocal cord fixation

– T4a: invades cricoid or thyroid cartilage, and/or invades tissues beyond the larynx

– T4b: invades prevertebral space, encases carotid artery, or invades mediastinal structures

Estadiamento• Nodes

– N0: no regional node mets– N1: single ipsilateral node,

≤ 3 cm– N2a: single ipsilateral node,

> 3 cm, ≤ 6 cm– N2b: multiple ipsilateral

nodes, ≤ 6 cm– N2c: bilateral or

contralateral nodes, ≤ 6 cm– N3: node > 6 cm

• Mets– Mx: unknown– M0: no distant mets– M1: distant mets

Source: AJCC Cancer Staging Manual, 6th Ed (2002)

Tu de laringeDrenagem de linfonódios

Tu subglóticoTu supraglótico

Estadiamento agrupadoEstágio 0 Tis N0 M0

I T1 N0 M0

II T2 N0 M0

IIIT3 N0 M0

T1-3 N1 M0

IVAT4a N0-1 M0

T1-4a N2 M0

IVBT4b any N M0

any T N3 M0

Stage IVC any T any N M1

Inicial

Avançado

CirurgiaMicrolaringocirurgiaHemilaringectomia fronto-lateral (vertical)Hemilaringectomia supraglótica (horizontal)Laringectomia total

Radiaterapia

Quimioterapia

Tu de laringeTratamento – Opções:

A considerar1) Local e tipo do tumor2) Invasão adjacente3) Metástases

Alternativas possíveis:Microcirurgia com laser (transoral)HemilaringectomiasRadioterapia

Resultados similares entre cirurgia x radioterapia

Recomendação atual: radioterapia inicial e cirurgia reservada para recorrências locais (??)

Tu de laringeTratamento – Estágios I/II

Mendenhall WM et al., Cancer. 2004 May 1;100(9)

5-anos sobrevida:Estágio I = 90%Estágio II= 70%

Disgeusia (=dor de garganta)MucositeDermatitesXerostomiaFibrose superficialFistulasHipotireoidismo

Complicações da radioterapia

Tu de laringeTratamento – Estágios III/IV1) Quimioterapia2) Radioterapia x Laringectomia total 3) Laringectomia total ou Radioterapia posop

Department of Veterans Affairs Laryngeal Cancer Study Group, N Engl J Med 1991;324:1685-90.

Treatment – Advanced Stage (III/IV) – RTOG 91-11 Study

Concurrent chemoXRT

Induction chemo XRT

XRT alone

2 yrs 5 yrs 2 yrs 5 yrs 2 yrs 5 yrs

Dz Free SurvivalA

61% 36% 52% 38% 44% 27%

Overall SurvivalB

74% 54% 76% 55% 75% 56%

Distant metsC

8% 12% 9% 15% 16% 22%

AChemo therapy significant decreased in dz free survival compared to XRT alone (P =0.02 compared w/induction, P = 0.06 compared w/conccurent Tx)BNo significant differenceCDifference only significant comparing concurrent chemoXRT vs XRT alone.

Forastiere AA et al, N Engl J Med 2003;349:2091-8.

Tu de laringeReabilitação posop

Métodos:A) EscritaB) Fala esofageanaC) EletrolaringeD) Valvula traqueo-

esofágica

Eletrolaringe

Válvula traqueo-esofágica

Vida sem laringe ?

Dúvidas?