US do Olho

Fernanda Hiebra Gonçalves

Introdução• Diagnóstico de doenças do globo ocular.• Vantagens.• Contraindicações.

Técnica• Remover lentes de contato.• Instruir os pacientes sobre os movimentos oculares necessários com os

olhos fechados.• Colocar o paciente na posição supina com os olhos fechados• Usar generosa quantidade de gel para melhor o contato.

Técnica- Transdutor linear de alta frequência (7,5 – 13 MHz).- Modo B: Primeiro ajustar para imagens superficiais (câmara anterior) e

depois para áreas profundas ( vítreo e parede posterior).- Doppler colorido: baixa velocidade e gate pequeno.- Pressão reduzida no transdutor.

Protocolo de Estudo• Cortes axiais dos pólos superiores aos inferiores.• Cortes sagitais do lado temporal até o nasal.• Cortes oblíquos e imagens dinâmicas com movimentos suaves do olho, da

de um lado para o outro e de cima para baixo.

Anatomia do Olho• Repousa na região anterior da

órbita, ao lado das paredes lateral e anterior.

• A órbita tem a forma de um cone de aspecto homogêneo.

• Canal óptico: entre o corpo do esfenóide e suas asas menor e maior. Passagem dos nervo óptico e da artéria oftálmica.

Bulbo Ocular• Formado por três túnicas: - externa ou fibrosa.

constituída pela córnea, esclera e limbo esclero-corneano.

- média, vascular ou úvea com a coroide, íris e corpo ciliar.

- interna ou nervosa formada pela retina que continua-se com o nervo óptico.

Anatomia do Olho• O olho é dividido em dois

segmentos:1. anterior:

- córnea - câmara anterior - câmara posterior - irís- corpo ciliar- cristalino

Anatomia do Olho2. Posterior:

- câmara vítrea- humor vítreo- retina- coroide - esclera

Anatomia do OlhoA parede do globo ocular consiste em 4 camadas:

- esclera: externa, rígida e que dá sustentação e forma ao olho.

- coroide: intermediária, ricamente vascularizada por um enovelado de microvasos.

- retina: superfície neurosensorial interna.

- hialóide: interna e translúcida.

Anatomia do Olho• Artéria oftálmica: ramo da artéria carótida interna, penetra na órbita

pelo canal óptico , abaixo do nervo óptico. Principais ramos:- Artéria retiniana central: irriga a retina.- As artérias ciliares posteriores longas e curtas perfuram a esclera

para irrigarem o corpo ciliar, a íris e a coroide. Artéria lacrimal: supre a glândula lacrimal, a conjuntiva e as pálpebras.

- Ramos musculares da artéria oftálmica: originam as artérias ciliares anteriores que irrigam a conjuntiva e seguir perfuram a esclera para suprir a irís.

Anatomia do Olho• Veia oftálmica superior, veia oftálmica inferior e veia central da retina

(também drena para veia oftálmica superior) drenam para o seio cavernoso e plexo pterigóideo.

• As veias do vórtex drenam a coroide, corpos ciliares e iris. Cada olho contém 4 a 7 veias perfuram a esclera obliquamente e terminam nas veias oftálmicas, sendo responsáveis pela drenagem da úvea.

Anatomia do Olho

Anatomia do Olho

Anatomia do Olho

Indicações• Avalia a câmara vítrea, independente do fundo de olho (sem

transparência: córneas opacificadas por sangue na câmara anterior cataratas densas, hemorragias vítreas, endolftalmite ou uveíte).

• Massas de parede posterior.• Descolamento de retina.• Proptose.• Corpos estranhos.

Tamanho e Característica Morfológicas

• Diâmetro anteroposterior em adultos: 22-25 mm.

• Miopia de alto grau e longa duração: - aumento do diâmetro

anteroposterior.- parede fina.- ESTAFILOMA: alteração da forma do

globo ocular, geralmente posterior.

Long-term myopia in two patients.

Lorente-Ramos R M et al. Radiographics 2012;32:E175-E200

Atrofia ocular (“olho de madeira”/ Phthysis bulbi):

• Redução volumétrica do olho, perda da acuidade visual e focos de calcificação.

• Trauma, angiomatose, patologias intra-uterinas, infecções, desordens genéticas, fibroplasia retrolenticular (retinopatia da prematuridade).

- Dimensões reduzidas- Paredes calcificadas- Hiperecogenicidade

difusa da parede- Vítreo heterogêneo- Descolamento de

retina eventual

Microftalmia

- Redução volumétrica congênita do olho.

- Associada a coloboma (fusão incompleta da taça do nervo óptico).

- US: alargamento cístico retro-ocular na emergência do nervo óptico.

Phthisis bulbi in a 40-year-old man with von Hippel–Lindau syndrome and chronic retinal detachment related to multiple hemangioblastomas.

Lorente-Ramos R M et al. Radiographics 2012;32:E175-E200

Phthisis bulbi and chronic retinal detachment in a 31-year-old woman who was born prematurely and treated with oxygen therapy.

Lorente-Ramos R M et al. Radiographics 2012;32:E175-E200

Trauma• As alterações morfológicas podem resultar de injúrias de globo aberto,

com extrusão dos componentes do olho ou de hematoma na órbita.

Câmara Anterior• Sangue por rotura de veias da irís e do corpo ciliar.• Hifema: a câmara anterior aparece hiperecogênica, mas o papel do US é

identificar lesões associadas.

Cristalino - Cataratas• Opacificação parcial ou total do cristalino com perda da visão causada pela

perda parcial ou bloqueio da passagem de luz pela câmara vítrea.• Senil, congênitas,infecções, trauma, metabólica.

Oftalmoscopia: leucocoria (reflexão branca com lente opaca).

Cristalino - Cataratas• US: ecos intralenticulares, aumento da espessura ou ecogenicidade da

parede posterior ou de ambas as paredes.• O cristalino apresenta várias nuances de ecogenicidade de acordo com a

gravidade do caso.

Cristalino - Cataratas

Cristalino - Luxação• Penetração do cristalino para dentro da câmara vítrea. • Geralmente posterior, raramente anterior.• Trauma, síndrome de Marfan (pode ser bilateral).• Danos nas fibras zonulares, que mantém a lente no seu lugar.• Exame inicial: identifica a posição do cristalino no repouso, além do seu

formato e volume ( normal, intumescido ou reabsorvido). • Em seguida: é feita a movimentação do globo ocular para se fazer uma

análise precisa da excursão do cristalino.

Complete luxation of the lens in a 51-year-old man with ocular globe trauma.

Cristalino – Subluxação• Uma margem da lente

mantém sua posição normal atrás da irís, enquanto o resto angula para a câmara vítrea.

Cristalino – Catarata Traumática•Lentes ecogênicas e hemorragia vítrea.

Cristalino - Afacia cirúrgica:• Status pós-operatório: remoção

cirúrgica das lentes.• Os corpos ciliares são vistos, mas as

lentes estão ausentes.

Cristalino - Pseudoafacia cirúrgica• Substituição por lentes protéticas intraoculares, estrutura com alta

ecogenicidade plana ou côncava no local da lente.

Irís e Corpos Ciliares• Cistos de irís e corpos ciliares

aparecem como lesões anecoicas redondas.

• Geralmente assintomáticas.• Podem ser congênitas,

traumáticas ou pós-operatórias.

• Devem ser distinguidas de lesões sólidas.

Humor Vítreo• Constituído por uma substância

gelatinosa transparente (95% água e 5 % colágeno e ácido hialurônico).

• Geralmente degenera com o avançar da idade.

• A degeneração vítrea também pode estar associada a hemorragia e a infecção.

Vítreo – Degeneração Senil• Ecos com vítreo anecóico

normal.• Partículas hiperecogênicas

sobrenadantes.• Geralmente é bilateral.

Vítreo – Hialose asteroide• Geralmente assintomática• Associada a doenças sistêmicas (hiperlipidemias, hipertensão e

diabetes). • US: corpos asteroides – pequenos pontos hiperecogênicos

sobrenadantes ( depósito de fosfato de cálcio e lipídio).

Vítreo - Hemorragia• Traumática.• Relacionadas a tumores.• Espontâneas: retinopatia diabética, oclusão venosa, vasculopatias (anemia

falciforme, doença de Eales, etc.), doença macular senil, ruptura espontânea da retina e síndrome de Terson (hemorragia meníngea).

• Clinicamente manifesta-se como “tempestade negra”, com redução da acuidade visual.

Vítreo - Hemorragia• Pequena aguda:

- Ecogenicidade vítrea normal ou pouco aumentada.

- Pequenas partículas móveis no interior do vítreo.

Vítreo - Hemorragia• Abundante: móvel, mal delimitada, ecos de baixo nível ou coágulos

hipoecóicos são vistos no vítreo.

Vítreo - Hemorragia• Absorção:

- Aumento da ecogenicidade vítrea.- Resolução em 2-8 semanas.- Vítreo acaba se retraindo e

descolando da parede ocular posterior, de modo a surgirem algumas membranas vítreas no seu interior.

- As membranas são inicialmente curtas e móveis e depois tornam-se fixas à parede posterior, geralmente longe do disco óptico.

- O descolamento parcial do vítreo apresenta maior efeito de tração sobre a retina, podendo gerar o descolamento total ou parcial desta.

Vítreo - Vitrite

• Infecção vítrea.• Ecos de baixo ou médio nível são

vistos no vítreo, sobrenadantes.• Diferem dos ecos hemorrágicos,

pois são menos móveis.• Membranas aparecem com a

organização progressiva.

Persistência do Vítreo Primário Hiperplásico (PVPH)

• Na 7ª semana de vida intrauterina o cristalino é nutrido pelo sistema hialóideo, o qual posteriormente se atrofia e desaparece ainda no decorrer da gestação, mas pode não desaparecer ou desaparecer parcialmente.

• O olho possui menores dimensões e pode apresentar catarata.

• É sempre unilateral.

Persistência do Vítreo Primário Hiperplásico (PVPH)

• Fina membrana retilínea hiper-refringente que se origina na papila retiniana até a região do cristalino.

• No interior dessa membrana se identificam inúmeros pontos de vascularização facilmente identificada ao Doppler.

Úvea - Uveíte• Trato uveal: íris + corpo ciliar + coróide. • Pode vir acompanhada de retinite ou neurite do nervo óptico.

- Anterior: se restringe ao segmento anterior do olho com irite e a iridociclite.

- Posterior: acometimento da forma posterior e se observam também a retinite, a coroidite e a neurite do nervo óptico.

- Difusa.

Uveíte• Espessamento das diversas camadas parietais de órbita.• Humor vítreo contendo debris e umas poucas membranas vítreas lineares.• Se houve descolamento completo do vítreo este irá se retrair, de modo a

ficar aderido no terço anterior da cavidade, enquanto a membrana hialoide assume um aspecto heterogêneo, repleto de ondulações.

- Também pode cursar com descolamento da coroide por hipotonia ocular.

Descolamentos da Parede Posterior

Descolamento de retina, da coroide e da hialoide.

Hemorragia/Descolamento Sub-hialoide

• O vítreo e a membrana hialoide posterior se afastam da camada retiniana e há acúmulo de fluido no espaço sub-hialóide.

• O sangue se coagula, entretanto este terá focos de liquefação com partículas móveis no seu interior.

• Principais causas: diabetes, oclusão venosa, o trauma, o esforço espontâneo intenso (Valsalva).

• Pode estar relacionada à retração vítrea e geralmente ocorre em pacientes entre 45 e 65 anos, mas

Hemorragia/Descolamento Sub-hialoide

• Partículas puntiformes móveis ocupando o espaço entre a hialóide descolada e a retina.

• Linha ecogênica que se estende da parede nasal até a temporal.

• Se sangramento intenso: uma parcela do sangue irá precipitar de modo a formar um pequeno “lago sanguíneo” com nível líquido.

• Não há formação de membranas e, portanto, não haverá descolamento da retina.

Descolamento Sub-hialóide

Descolamento de Retina

• Retina: - Camada que reveste o

globo desde a ora serrata até a parte posterior do olho.

- Responsável pela formação das imagens visuais, pois no seu interior existem milhões de células fotorreceptoras .

Descolamento de Retina - Completo

• Linha ecogênica que é fixa na papila e se estende até a ora serrata.

• Forma um ângulo agudo com um típico formato de V, com o ápice no disco óptico.

• Agudo: “linha ecogênica que flutua”, móvel.

Descolamento de Retina - Parcial• Envolve apenas uma região.• A linha ecogênica tem características diferentes o que pode dificultar o

diagnóstico.• Diagnósticos diferenciais: membranas proliferativas e novos vasos em

pacientes com diabetes, lesões maculares e isquemia retiniana.

Descolamento por Tração• A presença de membranas vítreas

exercem efeito de tração diretamente na retina.

• Retinopatia diabética, uveítes, traumas perfurantes e retinopatia da prematuridade.

Descolamento Regmatogênico• A causa traumática é a mais comum e se origina de um ponto de

perfuração na retina, por onde penetra o humor vítreo.• Diversas ondulações ligeiramente convexas com movimentos de pequena

amplitude. • US: retina retorcida com desenho semelhante a uma pista sinuosa

Descolamento Crônico da Retina• A linha é mais grossa, dobrada e fixa e os cistos retinianos podem

aparecer como lesões anecoicas contralaterais ao descolamento.

Descolamento Coroidal• Coróide:

- Camada intermediária do olho que está situada entre a esclera e a retina.

- Composta por inúmeros conglomerados de vasos microscópicos e também por grande quantidade de melanina, cuja função principal é a de evitar a reflexão excessiva de luz dentro da câmara vítrea.

• Surgem comumente nos casos de hipotonia ocular, onde a pressão intraocular é baixa (cirurgias oculares, traumas e inflamações).

• Também são acompanhados de descolamento do corpo ciliar (descolamento cílio-coróideo).

Descolamento Coroidal - Hemorrágico

• Inúmeras partículas hiperecoicas sobrenadantes.

• Evolução: liquefação e reabsorção do sangue - área anecoica (soro) separadas das partículas e material hiperecoico (sangue coagulado).

Descolamento Coroidal• Não se estende até a papila.• Nos quatro quadrantes= descolamento circunferencial da coroide.• Existem casos onde os descolamentos são tão grandes que o bolsão de um

lado toca o bolsão contralateral (“ beijo das coroides”).• US: membrana espessa, convexa, hiper-refringente, com pouca ou

nenhuma movimentação aos movimentos do olho.

Retinosquise• Defeito na retina congênito ou

relacionado à trauma/infecção.• Separação da retina sensorial do

epitélio pigmentar da retina.• US com sondas de até 16 MHz

mostra essa perfuração da retina na forma de uma linha ecogênica convexa, muito semelhante a focos de descolamento de retina, sendo que a diferença se faz com relação à distância do nervo óptico.

• Melhor forma: transdutores superiores a 20 MHZ.

• Geralmente são no quadrante temporal inferior e pode ser bilateral.

Alterações da Papila• Situada logo à frente do nervo óptico.• Drusas mostram elevação da papila e lesão hiperecogênica em razão do

alto teor de cálcio no interior da papila).

Alterações da Papila

• Situada logo à frente do nervo óptico.

• Edema aparece na forma de dupla linha fina e hiperecogênica interrompida na emergência do nervo óptico (“ presas de uma aranha”).

Alterações da Papila• Diâmetro da bainha do nervo óptico:

- Mensurada 3 mm posterior ao globo ocular. Realizar a média de duas medidas.- Se maior que 5 mm é considerado anormal, desconfiar de aumento na pressão intracraniana.

Alterações da Papila• Escavação: quando acentuada pode corresponder à atrofia glaucomatosa.• Elevações: neurites, hipertensão intracraniana e as drusas.• Coloboma: dilatação cística retro-ocular na emergência do nervo óptico.

Pseudomassas – Hematoma Subretiniano

• Resulta de membranas proliferativas e granulomas em pacientes com infecções granulomatosas. Heterogêneas e sem fluxo ao Doppler.

• Membranas fibrovasculares pre-retinianas com neovasos patológicos desenvolvem-se em pacientes com retinopatia diabética, lesões maculares ou isquemia retiniana. Geralmente rompem, levando à hemorragia.

• US: Pequena massa abaixo da linha retiniana sem lesões associadas ou pequenas irregularidades da parede posterior.

Pseudomassas - Granuloma• Aparece como massa na parede posterior na periferia retiniana ou no

disco óptico.• Causas comuns: tuberculose e histoplasmose.

Calcificações• Placas calcificadas no disco óptico são chamados drusa.• Geralmente bilateral e assintomáticas, mas podem causar atrofia do nervo

óptico.• Calcificações retinianas crônicas não específicas podem ser vistas também

longe da papila.

Corpos Estranhos Intraoculares• No traumas penetrantes, os corpos estranhos entram através da córnea e podem

estar localizados em qualquer lugar da órbita.• US: manchas ecogênicas (ecos fantasmas), com forte sombra acústica posterior.

Permite a confirmação da penetração dos mais diferentes materiais madeira, vidro e metal).

• TC: útil para localização( metal e madeira) e para lesões associadas ( como fraturas)• Material cirúrgico também pode ser visto.

Foreign objects in an 80-year-old woman with a history of retinal detachment 20 years earlier who underwent treatment with cerclage and silicone.

Nevus- Tumor pigmentado visto no exame direto.- Geralmente aparece como uma massa plana sem fluxo ao Doppler.

Melanoma• Provém das porções profundas da coróide, sem localização preferencial, • Manifestação clínica depende de sua localização. • US: lesão vegetante na forma de cogumelo, sólida hipoecogênica e sem

calcificações.• Pode atingir grandes dimensões, quanto maior, mais heterogêneo. Pode

apresentar necrose cística central, áreas de descolamento parcial secundário da retina adjacente e algumas vezes focos de perfuração da esclera.

Melanoma- Doppler: Vasos internos dilatados e tortuosos.- Característica típica: escavação coroidal. Presença de uma área de

escavação abaixo de uma pequena massa na parede posterior.

Melanoma

Hemangiomas- Malformação vascular isolada ou múltipla (pacientes com síndrome de

Sturge-Weber).- Comumente localizada na órbita (como na região posterior do globo,

com clínica de proptose ou manifestação na região palpebral), mas pode ocorrer no globo ocular.

- Síndrome de von Hippel-Lindau: múltiplos hemangioblastomas e neoplasias vasculares.

Hemangioma Orbitário - Capilar• Logo após o nascimento, na forma de pequenas lesões cutâneas

avermelhadas ou na forma de massas subcutâneas avermelhadas.• Geralmente tem regressão espontânea, localização superficial e

geralmente compromete a porção superomedial da órbita, mas pode ocorrer infiltração difusa.

Hemangioma Orbitário - Cavernoso • Menos frequentes, comprometem as camadas mais profundas, possuem

crescimento acelerado num determinado intervalo de tempo, sem regressão espontânea.

• Crescimento lento e pode chegar a grandes dimensões com comprometimento do arcabouço ósseo.

• Apresenta aspecto de lesão encapsulada geralmente dentro do cone orbitário, mostrando vasos alargados, com lúmen máximo de 1 mm de espessura.

Hemangioma Intraocular• Imagem de lesão sólida, circunscrita, elevada, hipoecogênica, de textura

homogênea, sem calcificações puntiformes na base do tumor.• Doppler: alta densidade vascular (mais de 5 vasos por centímetro), o que

os diferencia de outros tumores vasculares da órbita (hemangio-endoteliomas e as miofibromatoses) e podem ser distintos de outras malformações vasculares, pois têm aparência sólida, enquanto as malformações têm aparência cística.

• Análise espectral: VPS de até 15,2 cm/s. IR baixo por microshunts arteriovenosos.

Linfangioma• Malformação venosa linfática frequente na região da cabeça e pescoço e localizada

principalmente na região orbitária. Geralmente vista logo após o nascimento ou nos primeiros anos de vida.

• Clinicamente: elevação palpebral sem alteração do seu tamanho durante Valsalva.• US: lesão mista repleta de compartimentos císticos, em geral localizada dentro do

cone orbitário, sendo que o componente venoso geralmente mostra aumento de calibre durante Valsalva.

Carcinoma Metastático- Mais comuns de tumores da mama, pulmão, próstata e rins.- Algumas possuem aspecto de infiltração na gordura orbitária,

mimetizando um pseudotumor inflamatório. Podem atingir o músculo extraocular na forma de um nódulo.

- US: lesão nodular sólida, geralmente múltipla, pouco elevada, heterogênea e hipoecogênica.

Retinoblastoma• Tumor maligno que surge na retina imatura, predominantemente na infância, com pico de

incidência no 1° ou 3° anos de vida• Relacionado com a mutação do cromossomo 13 ou com uma herança autossômica dominante.• Pode ser bilateral e multifocal. • Leucocoria.

Tumores linfoproliferativos - Linfoma• O linfoma da órbita representa cerca 10% dentre todas as lesões neoplásicas do

olho.• Mais frequente é o não Hogdkin. Dos paciente com linfoma orbitário, cerca de 75%

apresentam a doença na sua forma sistêmica.• Manifesta-se como proptose indolor e distúrbio da motilidade. • Qualquer segmento do olho pode estar envolvido, maior predileção pela glândula

lacrimal.

Tumores dos nervos periféricos da órbita

• 4% das neoplasia da órbita.• Neurofibroma: plexiforme, difusos, circunscritos e neuromas. • Schwannomas: Indistinguíveis dos neurofibromas, já que ambos aparecem

nos nervos sensoriais e apresentam crescimento lento, seguido de proptose. Porém apresentam a cápsula bem definida.

- US: ambos imagem de lesão sólida e bem definida, sendo que em algumas ocasiões mostram degeneração cística central.

Doppler

• Parâmetros utilizados: IR, IP, PVS, PVD e VDF.• RPV: novo método, razão entre picos de

velocidade, aplicável apenas para ondas com padrão dicrótico, ou seja, que apresentam duas incisuras diastólicas RPV = P2/P1

• P1: PVS• P2: PVD após a incisura protodiastólica.

Doppler

• Artéria oftálmica:- Profunda na face temporal da região retrobulbar, sendo possível visualizar o seu

cruzamento anterior ao nervo óptico.

Doppler

• Artéria oftálmica:- Onda com padrão dicrótico: ascensão sistólica rápida, seguida de diástole

prolongada, com duas elevações de velocidade após as incisuras proto e mesodiastólicas.

- O fluxo diastólico é anterógrado e não atinge a linha de base em nenhum momento do ciclo cardíaco.

- Registrar o fluxo aproximadamente 15 mm do disco óptico.

Doppler

• Artéria retiniana central: padrão bifásico clássico, sem incisura protodiastólica.- Visibilizada em seu trajeto junto à veia central da retina no interior do nervo

óptico.- Aferir o fluxo a aproximadamente 3 mm do disco óptico na sua porção medial

Doppler – Pré-emclampsia

• Elevação marcante do pico de velocidade na mesodiástole após a incisura protodiastólica, levando a formação de alta corcova, elevando a RPV.

• O agravamento da pré-eclampsia está associado à queda progressiva da impedância vascular orbital, determinada por vasodilatação e hiperperfusão.

• Elevação do PVS, PVD e RPV na artéria oftálmica.• Redução do IR na artéria central da retina nos casos graves.• RPV > ou igual a 0,84 (+/- 0,08): risco para complicações no SNC.• IR < 0,65 pré-eclampsia pura e IR > 0,65 pré-eclampsia com sobreposição da HAC.