Coordenação Geral de Atenção Hospitalar- CGHOSPSecretaria de Atenção à Saúde - SAS

Ministério da Saúde

“Seminário Nacional para Implantação do

Programa Nacional de Segurança do Paciente

Linha do tempo da Segurança do Paciente

1990 amplia-se o conceito de qualidade :

Donabedian,1990;Institute of Medicine (IOM), 2001;Organization World Health (OMS), 2006;

7 PILARES DA QUALIDADE

Ministério da Saúde cria o Programa Nacional de Segurança do Paciente para o monitoramento e prevenção de danos na assistência à saúde

Portaria nº 529, de 1 de Abril de 2013 - Institui o Programa Nacional de Segurança do Paciente (PNSP).

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Programa Nacional de Segurança do Paciente

OBJETIVO GERAL:

Contribuir para a qualificação do cuidado em saúde em todos os estabelecimentos de saúde do território nacional.

Implantar a gestão de risco e os Núcleos de Segurança do Paciente nos estabelecimentos de saúde;

Envolver os pacientes e familiares nas ações; Ampliar o acesso da sociedade às informações Produzir, sistematizar e difundir conhecimentos; e Fomentar a inclusão do tema segurança do paciente no ensino

técnico e de graduação e pós-graduação na área da saúde.

OBJETIVOS ESPECÍFICOS:

seis passos...

...seis decisões

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• O Ministério da Saúde cria o Programa Nacional de Segurança do Paciente para o monitoramento e prevenção de danos na assistência à saúde

O desafio global para a segurança do paciente é um elemento central na estruturação da saúde pública, que une a extrema importância da institucionalização da qualidade hospitalar, e a perícia dos profissionais de saúde para uma efetiva segurança na assistência à saúde.

O desafio global para a segurança do paciente é um elemento central na estruturação da saúde pública, que une a extrema importância da institucionalização da qualidade hospitalar, e a perícia dos profissionais de saúde para uma efetiva segurança na assistência à saúde.

Programa Nacional de Segurança do Paciente

Estudos apontam que de cada dez pacientes atendidos em um hospital, um paciente sofre pelo menos um evento

adverso, tais como:

• Queda • Administração incorreta de medicamentos • Falhas na identificação do paciente • Erros em procedimentos cirúrgicos • Infecções • Mau uso de dispositivos e equipamentos médicos *Fonte: Fiocruz - Revisão dos estudos de avaliação da ocorrência de eventos adversos em

hospitais - Mendes, W. et al. Rev Bras Epidemiol 2005; 8(4): 393-406

DIAGNÓSTICODIAGNÓSTICO

PORTARIA N 529, DE 1 DE ABRIL DE 2013PORTARIA N 529, DE 1 DE ABRIL DE 2013

Fica instituído o Programa Nacional de Segurança do Paciente (PNSP).

Fica instituído o Programa Nacional de Segurança do Paciente (PNSP).

elaboração e apoio à implementação de protocolos, guias e manuais promoção de processos de capacitação inclusão, nos processos de contratualização e avaliação de serviços, de metas,

indicadores relativos à segurança do paciente implementação de campanha de comunicação social implementação de sistemática de vigilância e monitoramento de incidentes com

retorno às unidades notificantes promoção da cultura de segurança com ênfase no aprendizado e aprimoramento

organizacional, em sistemas seguros e na prevenção de incidentes, evitando-se os processos de responsabilização individual

articulação, com o Ministério da Educação e com o Conselho Nacional de Educação, para inclusão do tema segurança do paciente nos currículos dos cursos de formação em saúde de nível técnico, superior e de pós-graduação.

Constituem-se estratégias de implementação do PNSP:

Constituem-se estratégias de implementação do PNSP:

propor e validar protocolos, guias e manuais:

infecções relacionadas à assistência à saúde procedimentos cirúrgicos e de anestesiologia prescrição, transcrição, dispensação e administração de

medicamentos, sangue e hemoderivados processos de identificação de pacientes comunicação no ambiente dos serviços de saúde prevenção de quedas úlceras por pressão transferência de pacientes entre pontos de cuidado uso seguro de equipamentos e materiais

Compete ao CIPNSP: Compete ao CIPNSP:

incentivar e difundir inovações técnicas e operacionais propor e validar projetos de capacitação analisar quadrimestralmente os dados do Sistema de

Monitoramento incidentes no cuidado de saúde e propor ações de melhoria

recomendar estudos e pesquisas avaliar periodicamente o desempenho do PNSP

Compete ao CIPNSP: Compete ao CIPNSP:

Protocolos Básicos de Segurança do Paciente

Protocolos Básicos de Segurança do Paciente

1. Protocolo para a Prática de Higiene das Mãos em Serviços de Saúde 1. Protocolo para a Prática de Higiene das Mãos em Serviços de Saúde

2. Protocolo Segurança na prescrição, uso e administração dos medicamentos 2. Protocolo Segurança na prescrição, uso e administração dos medicamentos

3.Protocolo de Prevenção de Quedas em pacientes hospitalizados 3.Protocolo de Prevenção de Quedas em pacientes hospitalizados

4. Protocolo de Identificação do Paciente 4. Protocolo de Identificação do Paciente

5. 5. Protocolo para Cirurgia Segura

6. Protocolo de ulcera por pressão 6. Protocolo de ulcera por pressão

AbrangênciaAbrangência

Pratica de Higiene das Mãos

- Em cinco momentos:

• Antes e depois de tocar no paciente • Antes de realizar procedimentos • Após contato com fluídos corporais como sangue ou secreção • Depois de ter contato com superfícies próximas ao paciente (mesas

ou bordas de cama) • -Prevenir e controlar as infecções relacionadas à assistência • -Práticas para higiene simples (água e sabão), higiene antisséptica

e com produtos preparados com álcool • -Uso de equipamentos de proteção individual (EPI), para

procedimentos específicos, preconizados nos protocolos

Pratica de Higiene das Mãos Pratica de Higiene das Mãos

Procedimentos Operacionais

Procedimentos Operacionais

AbrangênciaAbrangência

Uso e Administração de medicamentos

Uso e administração de medicamentos • Uso de etiquetas coloridas ou sinais de alerta para diferenciar as

embalagens • Padronização da prescrição de drogas, sem abreviações e uso do

nome comercial • Dupla checagem ao dispensar, preparar e administrar remédios

Uso e Administração dos MedicamentosUso e Administração dos Medicamentos

AbrangênciaAbrangência

Prevenção de Quedas em Pacientes Hospitalizados

Prevenção de Quedas em Pacientes Hospitalizados

• Identificação visual ao indivíduo com risco de queda • Orientação aos pais para não deixar crianças

desacompanhadas em nenhum momento, quando internada

• Intensificação dos pacientes em uso de sedativos, tranquilizantes e anti-hipertensivos

• Vigilância e agilidade no atendimento à campainha/chamado

Prevenção de Quedas em Pacientes HospitalizadosPrevenção de Quedas em Pacientes Hospitalizados

Identificação do Paciente

AbrangênciaAbrangência

Identificação do Paciente

Cirurgia Segura

AbrangênciaAbrangência

Cirurgia segura

• 19 passos estruturados em etapas, como: • Checar insumos e equipamentos antes da cirurgia • Marcar local da cirurgia com caneta dermográfica • Conferir se compressas utilizadas durante o procedimento foram

retiradas

• - Serão utilizados padrões universais de segurança para as equipes cirúrgicas e para as atividades na sala de operação

• - Implementação de Lista de Verificação para Cirurgia Segura da OMS, adaptada de acordo com os serviços de saúde

• - Aval de conselhos profissionais e sociedades científicas

Cirurgia SeguraCirurgia Segura

Ulcera Por Pressão

Finalidade: Instituir e promover a prevenção da ocorrência de úlcera por pressão (UPP) e outras alterações da pele.

Finalidade: Instituir e promover a prevenção da ocorrência de úlcera por pressão (UPP) e outras alterações da pele.

Prevenção de Ulcera por pressão

• -Adoção de cuidados com a posição do paciente para evitar a pressão na pele dos internados, especialmente nos que tem pouca mobilidade

• -Avaliar diariamente o aparecimento e desenvolvimento de lesões

• -Avaliação de macas e colchões usados

Prevenção de Ulcera por pressãoPrevenção de Ulcera por pressão

plano de segurança do paciente em serviços de saúde: documento que aponta situações de risco e descreve as estratégias e ações definidas pelo serviço de saúde para a gestão de risco visando a prevenção e a mitigação dos incidentes, desde a admissão até a transferência, a alta ou o óbito do paciente no serviço de saúde;

segurança do paciente: redução, a um mínimo aceitável, do risco de dano desnecessário associado à atenção à saúde;

DEFINIÇÕES IMPORTANTES:

Frentes de Trabalho

•A Publicação do Caderno de Implementação dos Protocolos, contendo esse três primeiros e os demais (Identificação do Paciente, Prevenção de Quedas e Segurança da Administração de medicamentos), além dos algoritmos, indicadores e glossário).

•Um vídeo para cada um dos protocolos, em parceria com o PROQUALIS/FIOCRUZ.

• Oficinas Regionais de Sensibilização e Capacitação em 2013 Dias 16 e 17 de Outubro/2013.

• Elaboração, Disponibilização e Distribuição do material de divulgação (cartazes e cubos) – Até o momento, só imprimimos um quantitativo pequeno para eventos, com a previsão de distribuição para todos os hospitais e demais unidades de saúde.

• Documento de Referência do Programa Nacional de Segurança do Pciente

• Apoio ao ensino técnico, graduação e pós graduação.

Frentes de Trabalho

Programa Nacional de Segurança do Paciente

Desafios1. Implantação dos Núcleos de Segurança do

Paciente2. Implementação dos Protocolos Básicos de

Segurança do Paciente.

Organização dos Processos de Trabalho;

Interação Multiprofissional e Integração Intersetorial;

Envolvimento e Compromisso dos Gestores e Direções das

Organizações Hospitalares com a temática “Segurança do

Paciente” e;

Avaliação, monitoramento e análise crítica dos processos como

ferramentas de melhoria.

Desafios

Como se efetivará a implantação dos Protocolos de Segurança?

T

A Contratualização deve contemplar a implantação dos Protocolos de

Segurança.

A PNHOSP tem como uma das suas diretrizes a garantia da Qualidade do

serviço e Segurança do paciente

MAS SEGURANÇA E QUALIDADE SÓ SE GARANTEM QUANDO HÁ:

Capacitação;

Garantia de processos mais rigorosos de cuidados;

Promoção da mudança cultural para o cuidado melhor e mais seguro, com

base no compromisso dos líderes e profissionais de todos os níveis de

atenção, também é necessário; e

Iniciativa e disposição de cada Instituição de começar a olhar para os seus

próprios problemas, com o objetivo de compreender as suas falhas e

melhorar

Obrigada !