Un paso más allá de la troponina cardíaca de alta...

Antonio Buño Soto Servicio Análisis Clínicos

Hospital Universitario La Paz – Madrid

20 de octubre de 2.016

Un paso más allá de la troponina cardíaca de alta

sensibilidad: Troponina cardíaca I en el Sgx Clarity™ System

Congreso Nacional del Laboratorio Clínico 2016

Cortesía Dr. Fernando Cava. Madrid

LABORATORIO CLÍNICO Congreso Nacional del Laboratorio Clínico 2016

VALOR AÑADIDO AL PACIENTE,

RELACIÓN CON LOS CLINICOS

SEGUIR VALIDANDO TROPONINAS SIN

MÁS Y REVISANDO EL QC?

TROPONINA CARDÍACA DE ALTA SENSIBILIDAD ¿QUÉ IMPLICA PARA EL LABORATORIO CLÍNICO?

Cortesía Dr. Fernando Cava. Madrid

MARCADORES DE LESIÓN MIOCÁRDICA

1950s 1960s 1970s 1980s 1990s 2000s Hoy

AST CK CKMB

Primeras

Convenc.

Alta sens

hs-cTnT

hs-cTnI

PASADO PRESENTE y FUTURO

TROPONINA

• Complejo troponina: • Transmisión de señal intracelular del Ca2+

• Interacción actina-miosina

• Presente en músculo estriado y cardiaco (no en liso)

• Hay isoformas específicas de músculo cardiaco (genes distintos)

• Un 7% TnT y 4% TnI disuelto citoplasma miocardiocito

libreración bifásica

• Rápida liberación

• cTnI libera 4-6h del daño 7-10 días

• cTnT 7- 14 días

TROPONINA Congreso Nacional del Laboratorio Clínico 2016

Definición Universal del Infarto de Miocardio Documentos de Consenso

DIAGNÓSTICO IAM Congreso Nacional del Laboratorio Clínico 2016

Definición Universal del Infarto de Miocardio Documentos de Consenso 2012

• IAM debe usarse cuando haya evidencia de necrosis miocárdica

en un contexto clínico compatible con isquemia miocárdica.

• Troponina (I o T) como marcador de elección. CK-MB solo en

caso de que no se disponga de troponina

• Debe haber un aumento y/o descenso de marcador con al

menos uno de ellos por encima del P99 junto con síntomas de

isquemia y cambios en el ECG

Journal of the American College of Cardiology, 2012

DIAGNÓSTICO IAM

LESIÓN MIOCARDICA NO SIEMPRE ES INFARTO DE MIOCARDIO

TROPONINA NO ES SINÓNIMO DE INFARTO DE MIOCARDIO

DEFINICIÓN DE TROPONINA DE ALTA SENSIBILIDAD Congreso Nacional del Laboratorio Clínico 2016

http://www.ifcc.org/executive-board-and-council/eb-task-forces/task-force-on-clinical-applications-of-cardiac-bio-markers-tf-cb/cardiacbiomarkersresources/

• Capaz de medir niveles de troponina por encima del LoD en

>50% de la población de referencia

• CV <10% en el p99

Apple FS, Sandoval Y, Jaffe A, Ordoñez-Llanos J. Clin Chem; 2017

Troponina I alta sensibilidad Troponina I convencional

Love S, Sandoval Y, Smith SW, Nicholson J, Cao J, Ler R, Schulz K, Apple FS. Clin Chem 2016

Troponina I alta sensibilidad Troponina I convencional

Love S, Sandoval Y, Smith SW, Nicholson J, Cao J, Ler R, Schulz K, Apple FS. Clin Chem 2016

• Tipo de muestra: suero, plasma (EDTA o heparina) y sangre total

CONSIDERACIONES PREANALÍTICAS

Kavsak PA, MacRae AR, Yerna MJ, Jaffe AS. Clin Chem 2009

125 voluntarios sanos; hs-cTnI

• Interferencias

– Hemólisis: suele haber interferencia positiva en TnI y negativa en TnT

(dependientes del ensayo)

– Otras: ictericia, turbidez, macroTnI (Ac heterófilos, autoanticuerpos)

CONSIDERACIONES PREANALÍTICAS Congreso Nacional del Laboratorio Clínico 2016

• Posible ritmo circadiano para cTnT: más alto 8 am y más bajo 8

CONSIDERACIONES PREANALÍTICAS

Klinkenberg; J Am Coll Cardiol 2014; Klinkenberg LJ; Clin Chem 2016

CONSIDERACIONES ANALÍTICAS

• Heterogeneidad en sangre de formas de troponina :

Formas tisulares : complejos binarios (I+C) y complejos ternarios ( T+I+C)

Formas citosólicas libres ( I y T)

Gaze DC, Collinson PO. Ann Clin Biochem 2008

CONSIDERACIONES ANALÍTICAS

• Los anticuerpos utilizados

detectan epítopos diferentes

• No existe material de referencia

Apple FS, Clin Chem 2012

• Clasificación de ensayos en función del CV en el p99:

– Métodos aceptables: inferior al 10%

– Métodos clínicamente útiles: 10-20%

– Métodos inaceptables: superior al 20%

• Las hs-cTn por definición tienen un CV <10% y muchas

convencionales tienen un CV entre 10 y 20%

CONSIDERACIONES ANALÍTICAS Congreso Nacional del Laboratorio Clínico 2016

• Variabilidad biológica 6-58% (TnT) y 6-24% (TnI)

CONSIDERACIONES POSTANALÍTICAS

* No es posible calcular la VB con los ensayos convencionales (no hs)

• Informar en ng/L sin decimales

• Límite de detección (no de blanco) como valor mínimo detectable

CONSIDERACIONES POSTANALÍTICAS Congreso Nacional del Laboratorio Clínico 2016

• Debe utilizarse el p99 de población sana como punto de corte

• El P99 debe ser medido con una imprecisión <10% (CV)

• Factores que influyen:

– Edad: aumenta con la edad especialmente por encima de 60a

– Sexo: hombres valores más altos que mujeres

• Muy importante definir los criterios de población sana

Percentil 99

www.ifcc.org/executive-board-and-council/eb-task-forces/task-force-on-clinical-applications-of-cardiac-bio-markers-tf-cb/cardiacbiomarkersresources/

Collinson PO, Clin Chem 2012

Percentil 99

Percentil 99 – cómo calcularlo

• Debe ser calculado para cada método y espécimen

• Se recomienda que cada laboratorio establezca el suyo …

aunque es valido utilizar el P99 de literatura científica (peer

reviewed) o el declarado por el fabricante

• De forma independiente para hombres y mujeres

– Calcular: usar un mínimo de 300 sujetos por cada grupo

– Confirmar: al menos 20 sujetos en cada grupo

• Utilizar un método estadístico adecuado no paramétrico de una

TROPONINAS DE ALTA SENSIBILIDAD Congreso Nacional del Laboratorio Clínico 2016

Valor Delta de troponina

• Diferencia entre dos valores de troponina en el tiempo

• Sugieren lesión miocárdica. Ayuda a distinguir agudo vs crónico

• Con las hs-cTn actuales parece razonable un tiempo de 3 horas

• Puede ser en % o en valor absoluto pero siempre con el mismo

ensayo

• < delta = > sensibilidad > delta = > especificidad

• Cuidado en pacientes con IAM tardío

• Si hay dudas, se pueden obtener más mediciones seriadas

• ¿Puede una única medición de hs-cTn descartar IAM?

– 6-23% de IAM presentan un valor normal de cTn al ingreso

– Si el dolor es de <3h puede ocurrir en casi 1 de cada 2

• Es necesario realizar determinaciones seriadas

ESTRATEGIAS RULE-OUT PARA IAM Congreso Nacional del Laboratorio Clínico 2016

ESTRATEGIAS RULE-OUT PARA IAM

Sandoval Y, Smith SW, Apple FS. Am J Med; 2016

ESTRATEGIAS RULE-IN PARA IAM

• Protocolos de diagnóstico rápido (cTn + ECG + Score de riesgo)

para identificar a pacientes de bajo riesgo

OTRAS CAUSAS DE TROPONINA POSITIVA Congreso Nacional del Laboratorio Clínico 2016

ADHERENCIA A LAS GUÍAS

• 35 países. 442 hospitales en Europa y 91 en NA

• Troponina como marcador preferido 99,5% (EU) y 98,7% (NA)

OTROS BIOMARCADORES

Paul Collinson et al. Clin Chem 2016

LIMITE DE DECISIÓN

INTERVALOS ENTRE MUESTRAS SERIADAS

How was it arranged? Europe North America

Other 3 (1.1) 3 (6.0)

Informal consensus 74 (27.7) 16 (32.0)

Written protocol 94 (35.2) 18 (36.0)

Verbal agreement 96 (36.0) 13 (26.0)

TOTAL 267/395 (67.6%) 50/76 (65.8%)

PROTOCOLOS CON LOS CLÍNICOS

CONSIDERACIONES FINALES

“Decálogo de buenas prácticas”

1) Estudiar (formación) literatura relevante

2) Los resultados cambiarán y no serán intercambiables

3) Necesario utilizar p99 como punto de corte

4) p99 separado por sexos (inferior en mujeres)

5) Resultados expresados en ng/L

6) Necesario material de QC a nivel del p99

7) Utilizar LoD como posible valor para descartar IAM

8) Plantear mediciones seriadas en tiempos cortos (1 a 3h) para dtco

9) Ayudar a interpretar los deltas dentro del contexto clínico

10) Tener en consideración las posibles fuentes de error preanalíticas

Muchas gracias

por su atención

Un paso más allá de la troponina cardíaca de alta...

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