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UNIVERSIDADE CIDADE DE SÃO PAULO FACULDADE DE ODONTOLOGIA
CURSO DE MESTRADO EM ORTODONTIA
Estudo Prospectivo das Alterações Cefalométricas Verticais Dento-
esqueléticas em Pacientes com Atresia Maxilar e Mordida Aberta Anterior Produzidas por Dois Tipos de Disjuntores Palatinos:
Bandado e Colado
Marcus Vinícius Reis Maia
Dissertação apresentada à Universidade Cidade de São
Paulo, como parte dos requisitos para obtenção do título de
Mestre em Ortodontia.
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São Paulo
2008
UNIVERSIDADE CIDADE DE SÃO PAULO FACULDADE DE ODONTOLOGIA
CURSO DE MESTRADO EM ORTODONTIA
Estudo Prospectivo das Alterações Cefalométricas Verticais Dento-
esqueléticas em pacientes com Atresia Maxilar e Mordida Aberta Anterior Produzidas por Dois Tipos de Disjuntores Palatinos:
Bandado e Colado
Marcus Vinícius Reis Maia
Dissertação apresentada à Universidade Cidade de São
Paulo, como parte dos requisitos para obtenção do título de
Mestre em Ortodontia.
Orientadora: Profa. Drª Ana Carla Raphaelli Nahás Scocate
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São Paulo
2008
MARCUS VINÍCIUS REIS MAIA
28 de fevereiro de 1969
Cristais - MG
Nascimento.
Vicente Maia e
Maria Guimarães Reis Maia
Filiação.
1991 -1994. Curso de Graduação em Odontologia –
Universidade do Estado de Minas
Gerais( UEMG)- Campus Lavras.
1998 – 2000. Curso de Pós-graduação em Ortodontia
e Ortopedia Facial, nível especialização.
Universidade do Estado de Minas
Gerais( UEMG)- Campus Lavras
2005 - 2008 Curso de pós-graduação em Ortodontia,
nível de mestrado profissionalizante.
Universidade Cidade de São Paulo
Associações AMEO - Associação mineira de
Especialistas em Ortodontia e Ortopedia
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Facial
ABO - Associação Brasileira de
Odontologia – regional Campo Belo -MG
SBPqO - Sociedade Brasileira de
Pesquisa Odontológica
Dedicatória
Dedico este trabalho à minha querida mãe, pelo exemplo de garra e perseverança
sempre, mesmo nas situações mais adversas. Minha eterna gratidão pelo apoio
incondicional e incentivo em todos os momentos da minha vida, dando-me
condições de realizar meus ideais.
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Dedico também este trabalho
Aos meus queridos filhos: Maria Clara, Marcus Vinícius Filho e João Paulo.
Muitas vezes, o papai abdicou de dedicar total atenção que vocês merecem, em prol
deste projeto. Mas tenho certeza que, mais tarde, vocês entenderão a importância
desta realização.
Não poderia deixar de homenagear mãe dos meus filhos, Nádia Lasmar Silveira,
pelo incentivo para iniciar o curso, e também pela contribuição na obtenção da
amostra e nos momentos que precisei ausentar.
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Homenagens Especiais
Ao meu saudoso pai, sua ausência faz sentir mais neste momento importante. Seu
jeito simples e meigo conquistava todos que conviveram com o senhor. Sinto o seu
entusiasmo e alegria com todas as realizações de seus filhos, com se fosse hoje.
Minha eterna gratidão pelo exemplo de pai e ser humano.
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Ao meu saudoso irmão, Paulo César Reis Maia, também Cirurgião- dentista, partiu
muito jovem, mas foi tempo suficiente para demonstrar toda sua generosidade com
as pessoas, independente da classe social. Minha eterna gratidão pelo incentivo,
admiração, empolgação e alegria. Quando comecei a trabalhar junto com você,
ensinou-me a dar os meus primeiros passos nesta nossa honrosa profissão.
Agradecimento
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A Deus, pela força nos momentos em que, às vezes, pensava em desistir,
mostrando-me o caminho certo a seguir.
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Agradeço
ao Departamento de Ortodontia da Universidade
Cidade de São Paulo nas pessoas dos prof. Doutores:
Flávio Vellini-Ferreira; Flávio Augusto Cotrim Ferreira;
Ana Carla Raphaelli Nahás Scocate; Daniela Gamba Garib
Carrera; Hélio Scavone Jr.; Karina Martins Valle
Corroti; Paulo Eduardo Guedes Carvalho; Rívea
Ferreira e Sílvia Batista, por terem acreditado em meu
potencial e pelo ótimo convívio neste período, com respeito e
cordialidade.
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Agradecimento especial
À minha estimada professora orientadora, Doutora Ana Carla Raphaelli Nahás Scocate, que junto comigo abraçou este projeto, com sua visão cientifica tornou-o
realidade, fazendo-me entender, quando pensei em desistir, que mesmo nos
momentos mais difícies, temos que buscar forças para continuar a caminhada.
Agradeço pela amizade, compreensão e respeito que sempre teve pela minha
pessoa.
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Meu agradecimento e reconhecimento
Ao Prof. Dr. Weber Ursi, pelo primeiro contato com a Ortodontia em um Curso
ministrado na semana Odontológica na faculdade de odontologia de lavras (1995),
quando ainda nem pensava em ser ortodontista. O tema foi justamente sobre
expansão maxilar rápida na dentadura mista. Naquele momento me apaixonei pela
especialidade. Obrigado pela gentilmente em participar da banca examinadora deste
trabalho, contribuindo na sua conclusão, com sua objetividade clínica e
conhecimento cientifico.
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Meus Agradecimentos
A Profa. Dra. Daniela Gamba Garib pela sua cordialidade e gentileza nos
esclarecimentos das dúvidas, engrandecendo esta pesquisa.
Ao Prof. Dr. Flavio Augusto Cotrim, pela sua experiência clínica, objetividade e
pelas suas ótimas aulas teóricas. Obrigado pela contribuição que deu a este projeto.
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Reconhecimento
Ao Prof. Dr. Flavio Vellini-Ferreira, um dos pioneiros na Ortodontia Brasileira, pelo
exemplo de dedicação, profissionalismo e competência.
14
Agradeço também
A minha secretaria, Fabiana, que foi fundamental, desempenhando diversas tarefas
imprescindíveis para a composição da amostra de pacientes. Minha eterna Gratidão.
Agradeço também a Rinara, contribuiu em algumas tarefas.
Aos pacientes da amostra, pela disponibilidade e compreensão demonstrada,
dando uma contribuição importante a pesquisa odontológica.
Ao meu amigo Wanderson, pelo incentivo e admiração. Viagens, congressos,
tivemos a oportunidade de mais uma vez convivermos juntos.
A todos os colegas do mestrado, pelo divertido convívio, mesmo em ocasiões de
difícies tarefas.
A todos os funcionários do departamento de pós-graduação em ortodontia da Unicid,
em especial à dona Linda, pela sua paciência e presteza.
Ao prof. Dr. Marcone Reis Luiz, professor titular de endodontia da UEMG-Lavras,
pela amizade, incentivo e reconhecimento do meu trabalho, desde os tempos de
graduação em odontologia.
Ao Prof. Gilberto de Oliveira Júnior, coordenador do curso de especialização em
Ortodontia da UEMG-Lavras, pela admiração e disponibilidade sempre que precisei
da sua ajuda.
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Maia MVR. Estudo Prospectivo das Alterações Cefalométricas Verticais Dento-
esqueléticas em Pacientes com Atresia Maxilar e Mordida Aberta Produzidas por
Dois Tipos de Disjuntores Palatinos: Bandado e Colado. [Dissertação de Mestrado].
São Paulo: Universidade Cidade de São Paulo; 2008.
RESUMO
A expansão rápida da maxila é um tratamento amplamente utilizado na
Ortodontia, para a correção das discrepâncias transversais, e propricia uma melhor
adaptação da língua, devido ao aumento ósseo da abóbada palatina, bem como
melhora na respiração nasal. São questionadas, porém, as alterações dento-
esqueléticas verticais promovidas por essa conduta terapêutica. Sendo assim, este
estudo prospectivo teve como objetivo principal, avaliar e comparar as alterações
dento-esqueléticas no sentido vertical em pacientes com atresia maxilar e mordida
aberta anterior, produzidas por dois tipos de disjuntores palatinos: Bandado e
Colado. Para tanto, foram avaliadas 48 telerradiografias em norma lateral de 24
pacientes. Doze pacientes, com média de idade inicial de 8,8 anos (DP=1,9) foram
tratados com o aparelho expansor Colado (Grupo 1) e 12 pacientes, com média de
idade inicial de 8,7 anos (DP=1,35), foram tratados com o aparelho expansor
Bandado (Grupo 2). O tempo médio de ativação dos aparelhos foi de 14 dias,
executando 2/4 de voltas de ativação por dia. As radiografias cefalométricas foram
avaliadas em 2 períodos distintos do tratamento: início - antes da instalação (T1) e
após 6 meses de contenção - imediatamente após a remoção do aparelho (T2). Para
determinar as alterações estatisticamente significantes entre os períodos de
observação em cada grupo, aplicou-se o teste não paramétrico de Wilcoxon e, para
comparar as alterações intergrupos, o teste não paramétrico de Mann-Whitney (p ≤
0,05). Os resultados demonstraram que, na comparação intragrupos, as medidas
que avaliaram o padrão de crescimento, a AFAI e o posicionamento vertical dos
molares superiores não apresentaram alterações significantes. A maxila se deslocou
inferiormente de modo significante em ambos os grupos, exceto na região posterior
para o grupo com o aparelho Colado. Os incisivos superiores e os molares inferiores
16
extruíram significantemente nos dois grupos. Já os incisivos inferiores apresentaram
extrusão somente no grupo que utilizou o aparelho Colado, sendo que o trespasse
vertical interincisivos foi diminuído significativamente em ambos os grupos. Na
comparação intergrupos não houve diferenças estatisticamente significantes em
nenhuma das medidas avaliadas. Pôde-se concluir que ambos os aparelhos
proporcionaram alterações semelhantes nas dimensões verticais.
Palavras - Chave: Mordida cruzada posterior; Ortodontia; Ortopedia.
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Maia MVR. Prospective study of dental skeletal vertical cephalometric alterations in
patients with maxillary constriction and open bite produced by two kinds of palatal appliances: banded and bonded. Master Dissertation. São Paulo: Universidade
Cidade de São Paulo; 2008.
Abstract
The fast expansion of the maxilla is a treatment quite used in Orthodontics, for the
correction of transversal discrepancies and it provides a better adaptation of the tongue due to the bone increase of the palatal arch, as well as a better nasal
breathing. However, the vertical dental skeletal alterations produced by this
therapeutic method are questioned. So, this prospective study had, as main purpose,
to evaluate and compare the vertical dental skeletal alterations in patients with
maxillary constriction and anterior open bite, produced by two kinds of palatal
appliances: banded and bonded. Forty-eight lateral radiographs were evaluated in 24
patients. Twelve patients with initial average age of 8,8 years old (SD = 1,9) were
treated with the bonded expander (group 1) and twelve patients, with average age of
8,7 years old (SD = 1,35) were treated with the banded expander (group 2). The
mean time for the activation of the appliances was 14 days, executing 2/4 of
activation per day. The cephalometric radiographs were evaluated in 2 different
periods of the treatment: in the beginning – before the installation (T1) and after six
months of contention (T2). To determine the alterations statistically significant
between the observation period in each group, the Wilcoxon non-parametric test was applied, and to compare the intergroup alterations, the Mann Whitney non-parametric
test was applied (p≤0,05). The results showed that, in the intergroup comparison, the
measures that evaluated the growth pattern, the AFAI and the vertical position of the
upper molars did not present significant alterations. The maxilla moved inferiorly
significantly in both groups, except in the posterior region for the group with the
bonded appliance. The upper incisors and the lower molars extruded significantly in
both groups. The lower incisors presented extrusion only in the group with the
18
bonded appliance, and the interincisors vertical overjet decreased significantly in
both groups. In the intergroup comparison, there was no difference statistically
significant in any of the measures evaluated. One can conclude that both appliances
cause similar alterations on the vertical dimension.
Key-words: posterior crossbite, orthodontics, orthopedics.
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LISTA DE FIGURAS
FIGURA 1- Imagens Frontal e Oclusal após instalação do aparelho
bandado...........................................................................................21
FIGURA 2- Imagens Frontal e Oclusal após instalação do aparelho
Colado..............................................................................................23
FIGURA 3- Radiografias oclusais.......................................................................24
FIGURA 4- Delimitação das estruturas dento-esqueléticas e do perfil
tegumentar.......................................................................................26
FIGURA 5- Demarcação dos pontos de referência no desenho anatômico.......28
FIGURA 6- Planos e linhas de referência que constituem o traçado de
orientação dos cefalogramas...........................................................30
FIGURA 7- Mensurações angulares na avaliação das alterações dento-
esqueléticas.....................................................................................32
FIGURA 8- Mensurações angulares na avaliação das alterações dento-
esqueléticas.....................................................................................34
20
LISTA DE TABELAS
TABELA 1- Medidas angulares - 1ª e 2ª mensuração........................................37
TABELA 2- Teste de Wilcoxon para avaliação do Erro Sistemático e o calculo
do Erro de Dahlberg – medidas angulares......................................38
TABELA 3- Medidas lineares - 1ª e 2ª mensuração...........................................38
TABELA 4- Teste de Wilcoxon para avaliação do Erro Sistemático e o cálculo
do Erro de Dahlberg – medidas lineares.........................................39
TABELA 5- Medidas angulares (grupo Colado - pré e pós – tratamento) e teste
de Wilcoxon para avaliar as diferenças...........................................39
TABELA 6- Medidas angulares (grupo Bandado - pré e pós-tratamento) e teste
de Wilcoxon para avaliar as diferenças...........................................40
TABELA 7- Teste de Mann-Whitney para avaliar as diferenças entre os grupos
nos períodos pré e pós-tratamento – medidas angulares...............40
TABELA 8- Medidas lineares (grupo Colado - pré e pós-tratamento) e teste de
Wilcoxon para avaliar as diferenças................................................41
TABELA 9- Medidas lineares (grupo Bandado - pré e pós-tratamento) e teste de
Wilcoxon para avaliar as diferenças................................................42
21
TABELA 10- Teste de Mann-Whitney, para avaliar as diferenças entre os grupos
nos períodos pré e pós-tratamento, respectivamente – medidas
lineares............................................................................................42
SUMÁRIO
RESUMO
LISTA DE FIGURAS
LISTA DE TABELAS
1. INTRODUÇÃO............................................................................................... 01
2. REVISÃO DA LITERATURA......................................................................... 04
3. PROPOSIÇÃO............................................................................................... 16
4. MATERIAL E MÉTODOS.............................................................................. 18
4.1.1 - SELEÇÂO DA AMOSTRA...................................................................... 19
4.1.2 - GRUPOS EXPERIMENTAIS................................................................... 20
4.1.3 - CONSTRUÇÃO DOS APARELHOS E PROTOCOLO DE
TRATAMENTO...................................................................................................
20
4.1.3.1- APARELHO BANDADO........................................................................ 20
4.1.3.2 - APARELHO COLADO COM COBERTURA ACRÍLICA...................... 22
4.2.1- RADIOGRAFIAS OCLUSAIS.................................................................. 23
22
4.2.2- RADIOGRAFIAS CEFALOMÉTRICAS ................................................... 23
4.2.3 - ELABORAÇÃO DO CEFALOGRAMA .................................................... 24
4.2.4 - DELIMITAÇÃO DAS ESTRUTURAS DENTO-ESQUELÉTICAS E DO
PERFIL TEGUMENTAR.....................................................................................
25
4.2.5-DEMARCAÇÃO DOS PONTOS CEFALOMÉTRICOS DE
REFERÊNCIA.....................................................................................................
27
4.2.6 - PLANOS E LINHAS DE REFERENCIA.................................................. 29
4.2.7 - MENSURAÇÕES CEFALOMÉTRICAS ANGULARES........................... 31
4.2.8 - MENSURAÇÕES CEFALOMÉTRICAS LINEARES................................ 33
4.2.9 - ERRO DO MÉTODO .............................................................................. 35
4.2.10 - ANÁLISE ESTATíSTICA ...................................................................... 35
5. RESULTADOS............................................................................................... 36
5.1- ANÁLISE DO ERRO SISTEMÁTICO E ERRO CAUSAL............................ 37
5.1.1-MEDIDAS ANGULARES..................................................................... 37
5.1.2- MEDIDAS LINEARES......................................................................... 38
5.2- ANÁLISE DAS MEDIAS ANGULARES....................................................... 39
5.2.1 - ANÁLISE INTRAGRUPOS – GRUPO COLADO............................. 39
5.2.2 - ANÁLISE INTRAGRUPOS – GRUPO BANDADO........................... 40
5.2.3 - ANÁLISE INTERGRUPOS............................................................... 40
5.3 - ANÁLISE DAS MEDIDAS LINEARES........................................................ 41
5.3.1 - ANÁLISE INTRAGRUPOS – GRUPO COLADO............................. 41
5.3.2 - ANÁLISE INTRAGRUPOS – GRUPO BANDADO........................... 42
5.3.3 - ANÁLISE INTERGRUPOS............................................................... 43
6. DISCUSSÃO.................................................................................................. 44
6.1- ASPECTOS DA AMOSTRA PROSPECTIVA.............................................. 46
6.2 - ASPECTOS DA METODOLOGIA.............................................................. 46
6-3 - INTERPRETAÇÃO E DISCUSSÃO DOS RESULTADOS......................... 47
6.3.1 - PADRÃO DE CRESCIMENTO CRANIOFACIAL.............................. 47
6.3.2 - POSIÇÃO DA MAXILA NO SENTIDO VERTICAL........................... 48
6.3.3 - COMPORTAMENTO DA ALTURA FACIAL ÂNTERO-INFERIOR... 49
6.3.4 - COMPONENTE DENTOALVEOLAR SUPERIOR........................... 50
6.3.5 - COMPONENTE DENTOALVEOLAR INFERIOR............................. 50
6.3.6 - TRESPASSE VERTICAL DOS DENTES ANTERIORES ................ 51
23
6.4 - CONSIDERAÇÕES FINAIS....................................................................... 51
7. CONCLUSÕES.............................................................................................. 53
7.1- QUANTO ÀS ALTERAÇÕES DENTO-ESQUELÉTICAS NO SENTIDO
VERTICAL EM CADA GRUPO .........................................................................
54
7.2 - QUANTO ÀS COMPARAÇÕES DAS ALTERAÇÕES DENTO-
ESQUELÉTICAS NO SENTIDO VERTICAL ENTRE OS GRUPOS..................
54
8. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS.............................................................. 55
APÊNDICE
ANEXOS
25
1. INTRODUÇÃO
A expansão rápida da maxila é um procedimento ortopédico mecânico
comprovadamente eficaz no tratamento das discrepâncias transversais, (HAAS17
1970; SILVA FILHO33 1991). Algumas alterações dento-esqueléticas verticais,
entretanto, que ocorrem durante a expansão, podem ser indesejáveis em pacientes
com crescimento dolicofacial e tendência à mordida aberta anterior.
Para minimizar essas alterações, foi idealizado um aparelho com
cobertura acrílica na oclusal dos dentes póstero-superiores, (COHEN &
SILVERMAN11, 1973; MONDRO E LITT24, 1977) que pudesse promover um melhor
controle vertical durante a expansão maxilar. Assim, naqueles pacientes, os quais
necessitavam de um tratamento, para corrigir a discrepância transversal, devido à
atresia da maxila, mas que em conseqüência de um crescimento desfavorável e
características dentárias já instaladas, como a mordida aberta anterior, seria contra-
indicada a expansão sem o controle de extrusão dos dentes póstero-superiores.
Logo, o desenvolvimento, na época, de uma nova alternativa, poderia ser utilizado
de maneira mais segura.
Os estudos existentes na literatura científica sobre os efeitos
dentoalveolares verticais que os aparelhos expansores colados com cobertura
acrílica promovem, bem como as comparações aos outros aparelhos de expansão
maxilar, são muito divergentes nos seus resultados. Muitos estudos (SARVER &
JOHNSTON29 1989; McNAMARA JR. e BRUDON22 1995; ASANZA, CISNEROS,
NIEBERG2 1997; LÉON et al20, 1998; GALON et al12. 2003) relatam que o expansor
colado propicia um controle vertical satisfatório, quando comparado a outros
aparelhos, diminuindo o deslocamento inferior da maxila e rotação da mandíbula no
sentido horário. Isso se daria graças ao controle de erupção dos dentes posteriores,
ao manter e, às vezes, até melhorando a altura facial inferior, com o fechamento
26
espontâneo da mordida aberta anterior. Por outro lado, outros autores em seus
trabalhos (REED, GHOSH e NANDA27 1999; BRAMANTE e ALMEIDA8 2002;
SIQUEIRA, ALMEIDA e HENRIQUES34 2002) observaram pequenas diferenças nos
resultados, principalmente quando o objetivo foi avaliar e comparar os efeitos dento-
esqueléticos verticais do aparelho colado com os de outros aparelhos. Certamente
existe uma diferença na padronização das amostras dos trabalhos, levando a
resultados que devem ser avaliados com mais critério.
Logo, a proposta do presente estudo tem como objetivo avaliar e
comparar as alterações dento-esqueléticas verticais promovidas por dois tipos de
expansores maxilares, Bandado e Colado, numa amostra criteriosamente
selecionada quanto à média de idade, padrão de crescimento e tipo de má oclusão
inicial dos pacientes.
28
2. REVISÃO DA LITERATURA
A presente revisão bibliográfica relata trabalhos realizados com a terapia
de expansão rápida da maxila e enfatiza os principais estudos até o surgimento do
aparelho expansor Colado, com cobertura acrílica na oclusal. Posteriormente, será
abordada uma revisão específica deste aparelho, envolvendo os efeitos dento-
esqueléticos, principalmente, no sentido vertical, bem como comparações aos
aparelhos expansores Bandados, sendo o objetivo principal deste estudo.
A expansão rápida da maxila foi proposta inicialmente por Angell1 em
1860, quando descreveu a colocação de um expansor nos pré-molares da maxila de
uma garota de 14 anos, conseguindo obter uma expansão óssea em duas semanas.
Esse procedimento permitiu obter espaço para a erupção dos caninos, e essa
terapia causou bastante controvérsia entre os profissionais da época, que
questionavam os seus resultados. Como conseqüência, este dispositivo caiu em
desuso.
A consolidação definitiva do uso da expansão rápida da maxila ocorreu
somente a partir de 196115, quando o pesquisador Haas realizou um estudo
experimental em animais, seguido de um estudo clínico posterior. Os resultados
obtidos neste estudo motivaram o autor a empregar essa técnica em sua rotina
clínica, por demonstrar eficiência na correção da maxila atrésica. O mesmo analisou
10 casos com atresia maxilar e observou que: 1) os pacientes não queixaram de
sintomatologia dolorosa, relatando apenas um desconforto após a ativação do
parafuso expansor; 2) as telerradiografias em norma frontal demonstraram aumento
nas dimensões internas da cavidade nasal, nas distâncias intermolares e
interincisivos, abertura de um diastema entre os incisivos centrais durante a fase
ativa que se autocorrigiram em um período de 4 a 6 meses; 3) no sentido vertical, a
abertura da sutura palatina ocorreu de forma triangular, com o ápice na cavidade
nasal; 4) os dentes inferiores inclinaram para vestibular espontaneamente,
29
acompanhando os dentes superiores; 5) na avaliação cefalométrica em norma
lateral, ocorreu um deslocamento da maxila para anterior em todos os casos e para
inferior em metade deles, ocasionando um aumento nos ângulos de convexidade
facial, plano mandibular, SNA e na altura facial ântero-inferior.
Haas16, 1965, explanou sobre o emprego da expansão rápida da maxila
em pacientes portadores de má oclusão de Classe III, atresia maxilar, mordida
cruzada posterior uni ou bilateral, estenose nasal e conseqüente respiração bucal. A
mecanoterapia possibilitava um relacionamento mais harmonioso das bases
dentárias superior e inferior. A abertura da sutura palatina acontecia de forma
triangular com a base voltada para o próstio e o ápice para cavidade nasal. O
diastema interincisivos foi comum durante as expansões, sendo uma comprovação
clínica da abertura da sutura, o qual diminuiu naturalmente pela presença das fibras
transseptais. Na avaliação cefalométrica em norma lateral, observou-se que a maxila
deslocou-se para baixo e para frente, acompanhando a disposição das suturas
faciais. Já o ponto A moveu-se para frente e resultou em alterações na oclusão, na
qual ocorreu uma abertura da mordida anterior e rotação horária do plano
mandibular.
Sugerindo modificações nas expansões convencionais, Biederman7, em
1968, citou o expansor rápido maxilar sem a presença do acrílico no palato, que
evitaria a indesejável inflamação na mucosa palatina, promovida por esses
aparelhos, devido à impacção alimentar embaixo dos mesmos. A concepção do
aparelho consistia de um parafuso expansor no centro da sutura palatina, sendo
suas hastes unidas diretamente às bandas por meio de fios mais calibrosos. Suas
ativações se procederam semelhantes às de outros aparelhos, ou seja, dois quartos
ao dia. O aparelho permanecia em contenção por 3 meses, para ossificação da
sutura palatina, o qual tinha como vantagem ser mais higiênico.
Para Haas17, 1970, ignorar a ancoragem máxima da mucosa palatina, em
razão da higiene melhor executada em paciente que utilizava o aparelho sem
suporte acrílico, não se justificava, pois o autor alegava que, para se ter um efeito
ortopédico, haveria necessidade de uma ancoragem máxima. Sendo assim, o
aparelho dentomucosuportado possibilitava uma expansão palatina com melhor
30
coordenação das bases ósseas superiores e inferiores, promovendo um maior efeito
ortopédico e reduzindo o efeito ortodôntico. Já os aparelhos dentosuportados, os
efeitos seriam diretamente sobre a tábua óssea vestibular dos dentes de ancoragem,
nos quais poderiam acorrer maiores efeitos ortodônticos, comprometendo os
objetivos ortopédicos da expansão maxilar.
Também Wertz38, 1970, realizou um estudo das alterações esqueléticas e
dentárias resultantes da expansão rápida da maxila. Foram utilizadas telerradigrafias
em norma frontal e lateral, radiografias oclusais, modelos de gesso e fotografias
intra-bucais tomadas em 3 tempos: pré-tratamento, após abertura da sutura palatina
e na remoção do aparelho (3 meses de contenção). A amostra constituiu de 60
casos, tratados pela expansão maxilar para a correção da atresia maxilar bilateral,
sendo 37 pacientes do sexo feminino, com idades entre 7 a 29 anos, e 23 pacientes
do sexo masculino, com idades dos 8 aos 14 anos. Todos os pacientes utilizaram o
aparelho dentomucosuportado. Para complementar, realizou-se o mesmo protocolo
em dois crânios secos (em um adulto e em uma criança em fase de dentadura
mista), a fim de obter melhores informações sobre as respostas esqueléticas. A
expansão foi conseguida em todos os casos, embora em pacientes mais idosos, a
quantidade de correção ortopédica foi limitada pela maturidade e rigidez óssea. O
autor observou deslocamento maxilar para baixo em todos os casos, mas para a
anterior apenas em alguns. A rotação mandibular no sentido horário foi
acompanhada por um deslocamento maxilar para inferior. Na vista oclusal, a sutura
não abriu paralelamente, apresentando uma largura maior na região da Espinha
Nasal Anterior. Nos crânios secos, as alterações foram semelhantes.
Para avaliar as alterações esqueléticas ântero-posterior e vertical em
comparação com as alterações dentárias, em casos tratados com a expansão rápida
da maxila, Byrum10, 1971, avaliou 30 casos com idades variando entre 8 e 14 anos.
Os pacientes da amostra possuíam más oclusões de Classe I, II e III.
Telerradiografias em norma lateral foram feitas antes e após a estabilização do
parafuso. A sobreposição foi realizada sobre a linha SN. O autor observou que a
maxila moveu-se para baixo e ligeiramente para frente, e os primeiros molares
superiores apresentaram uma pequena extrusão, influenciando a altura total da face.
Houve um aumento no ângulo do plano mandibular, em conseqüência do
31
deslocamento inferior da maxila, resultando em uma mordida aberta na região
anterior.
Em 1973, com o advento da colagem direta, Cohen e Silverman11
idealizaram um novo aparelho para a expansão rápida da maxila, colando-os aos
dentes superiores. Essa nova proposta diminuía o tempo consumido para a
confecção do aparelho, tanto na clínica (prova de bandas), como no laboratório
(soldas e acrilização). O aparelho era feito sobre um modelo, contornado o fio
metálico na região cervical dos dentes posteriores, unindo-o ao parafuso expansor.
Em seguida, a cobertura acrílica era realizada nas faces vestibular, oclusal e palatina
dos dentes. Além da vantagem de confecção, seria indicado para pacientes com
crescimento vertical, pois apresentava potencial de intrusão dos dentes póstero-
inferiores, em que funcionava como batente acrílico posterior.
Seguindo os mesmos princípios, Mondro e Litt24, 1977, demonstraram
uma alternativa de confecção do aparelho colado com cobertura acrílica. Idealizaram
um aparelho que eliminava a construção da estrutura metálica, a qual contornava os
terços cervicais vestibulares e palatinos dos dentes superiores. Nesse novo modelo,
o parafuso expansor era fixado diretamente ao acrílico da cobertura oclusal. Os
autores enfatizaram, como vantagens do aparelho, a simples construção devido à
ausência de fios, fácil remoção, menor custo e utilizável em qualquer fase do
tratamento, mesmo estando os dentes com bandas ortodônticas, pois o acrílico
recobria somente a superfície oclusal.
Spolyar36, 1984, estudou as alterações dento-esqueléticas de quatro
pacientes tratados com o aparelho expansor com cobertura oclusal. Foram
comparadas telerradiografias, em norma lateral, tomadas antes e após a abertura da
sutura palatina mediana. Conforme os resultados, as alterações no sentido vertical
não foram estatisticamente significantes, pois o autor atribuiu ao curto período de
tempo de permanência do aparelho na boca do paciente (três meses). Enfatizou-se,
também, que o aparelho estaria indicado para a correção de mordidas cruzadas
posteriores, corrigindo espontaneamente as mordidas cruzadas anteriores, pelo fato
de o acrílico funcionar como um batente posterior, levantando a mordida. Mesmo
não sendo estatisticamente significante o controle das alterações dento-esqueléticas
verticais, devido ao curto período de tempo que o aparelho permaneceu na boca,
32
constatou-se que o mesmo apresentou um componente esquelético eficaz,
justificando sua utilização.
Sarver e Johnston29, 1989, propuseram realizar um trabalho com o
objetivo de avaliar o controle do deslocamento ântero-inferior da maxila com a
terapia de expansão rápida utilizando aparelhos com cobertura acrílica. Foram
avaliadas as alterações cefalométricas laterais de 20 adolescentes, com média de
idade de 10 anos e 8 meses, que se submeteram ao tratamento com aparelhos
colados e, posteriormente, foram comparados aos resultados de uma amostra de 60
casos, tratados da mesma maneira, do estudo de Wertz (1977). Os autores
verificaram que o aparelho colado resultou em uma diminuição no deslocamento
inferior da maxila e um movimento póstero-superior da espinha nasal superior.
Concluíram que o tratamento com o aparelho colado estaria indicado mesmo
naqueles indivíduos com um padrão de crescimento de características desfavoráveis
à disjunção, como a mordida aberta anterior, a altura facial inferior aumentada e o
ângulo do plano mandibular aberto, prevenindo o deslocamento vertical da maxila.
No mesmo ano, Mossaz-Joelson e Massaz25 relataram que a cobertura
acrílica na oclusal poderia eliminar interferências que prejudicassem a expansão da
maxila. Logo, os autores objetivaram: 1) comparar o aparelho colado com cobertura
acrílica com um bandado, usando força contínua e lenta por uma mola com
capacidade de 900 gramas de força, ao invés de parafuso expansor; e 2) avaliar e
comparar as alterações dento-esqueléticas obtidas com o procedimento de
expansão lenta com as de expansão rápida, relatadas na literatura. A amostra
consistiu de 2 grupos com idades variando de 8 a 12 anos, sendo o grupo 1
composto de 5 pacientes que utilizaram o expansor colado, e o grupo 2, 5 pacientes
que utilizaram o expansor bandado. A expansão se deu em um período de 7 a 15
semanas e um período de contenção de 12 semanas. Os resultados demonstraram
que não houve diferenças estatisticamente significantes nas alterações dento-
esqueléticas entre os grupos. Os autores relataram similaridade dos resultados
deste trabalho com os resultados da literatura que abordavam o procedimento de
expansão rápida da maxila, com exceção da recidiva que se mostrou menor nos
pacientes tratados pela expansão lenta.
33
Spillane e McNamara Jr.35, 1995, estudaram uma amostra de 162
pacientes que estavam no primeiro período transitório ou no período inter-transitório
da dentadura mista (idade média de 8 anos e 8 meses), submetidos à ERM, com o
expansor com cobertura acrílica, colado aos dentes superiores. Após a ativação, os
aparelhos foram mantidos na cavidade bucal por um período médio de cinco meses.
Foram confeccionados modelos de gesso para observação das alterações dentárias,
nas fases de pré-expansão, imediatamente pós-contenção, um e dois anos após a
expansão e após o período total de observação (erupção dos primeiros pré-
molares). Por ser um estudo longitudinal, o número de pacientes diminuiu
consideravelmente até a última observação, totalizando 84 indivíduos. A altura
palatina apresentou uma pequena diminuição de 1,7mm com o tratamento,
retornando aos valores iniciais após um ano. Esses valores, contudo, eram menores
que a altura palatina esperada sem o tratamento.
No mesmo ano, McNamara Jr. e Brudon22 relataram que o expansor
colado, além de promover alteração na dimensão transversal, traz modificações nas
dimensões vertical e sagital. Durante a sua construção, os autores enfatizaram a
necessidade do acrílico que recobre os dentes posteriores apresentar uma
espessura de 3 mm. Sendo assim o aparelho funcionaria como um Bite Block, o qual
inibiria o desenvolvimento vertical dos dentes posteriores durante o tratamento.
Segundo os autores, o aparelho tem uma boa indicação em pacientes com
crescimento dolicofacial. Além disto, outra vantagem do expansor colado é a
correção da mordida cruzada posterior, visto que o mesmo promove levantamento
oclusal, facilitando a expansão da maxila.
Com o propósito de comparar as alterações verticais resultantes do
tratamento com dois tipos de aparelhos, Asanza, Cisneros e Nieberg2, em 1997,
selecionaram uma amostra composta de 14 pacientes, sendo 7 do sexo masculino e
7 do feminino, com idades variando de 8 anos e 6 meses a 16 anos, divididos em
dois grupos. Os pacientes do grupo 1 receberam o aparelho colado e os do grupo 2,
o aparelho Hyrax. Para monitorar as alterações verticais anteriores e posteriores,
foram tomados dois cefalogramas laterais, sendo o primeiro realizado antes da
inserção do aparelho, e o segundo após 3 meses de contenção. Os resultados
demonstraram que no grupo com o aparelho colado houve uma menor
34
movimentação inferior da espinha nasal posterior e um menor aumento da altura
facial ântero-inferior em comparação ao grupo Hyrax. O aparelho colado, no entanto,
apresentou um maior deslocamento no movimento anterior da maxila. Com esses
resultados, afirmaram que o disjuntor colado pode ser indicado nos casos em que se
necessite de maior controle vertical.
No mesmo ano, defendendo a ocorrência de uma abertura mais paralela
da maxila e um controle vertical eficiente, Memikoglu e Iseri23 demonstraram a
expansão rápida da maxila realizada com um aparelho rígido, totalmente de acrílico,
colado aos dentes superiores e com blocos de mordida posterior, em uma paciente
de 13 anos de idade, com má oclusão classe II, apinhamento severo no arco
superior, mordida cruzada posterior, perfil convexo e tendência de crescimento
vertical. As alterações clínicas e cefalométricas evidenciaram uma expansão do arco
superior bastante efetivo, com ausência de extrusão e pouca vestibularização dos
molares de ancoragem, permitindo assim, um maior controle vertical.
Léon et al20, 1998, propuseram investigar se o aparelho expansor colado
seria capaz de controlar os efeitos dentoesqueléticos indesejáveis em uma jovem de
10 anos de idade, que apresentava uma atresia maxilar, mordida cruzada unilateral
e um padrão vertical de crescimento determinado pelos ângulos FMA, SN.GoGn e
SN.Gn. O aparelho corrigiu a mordida cruzada posterior por uma combinação de
disjunção e inclinação dentoalveolar. As alterações cefalométricas, que elucidam o
deslocamento no sentido vertical, foram controladas e se mantiveram com as
mesmas medidas pré-tratamento, com exceção do ângulo SN.GoGn que diminui
suavemente, devido a um provável crescimento na altura do ramo mandibular. Essa
terapia mostrou eficiência no controle dos padrões verticais da face.
Akkaya e Uçem3, 1999, com o intuito de determinar os efeitos verticais e
sagitais da expansão rápida da maxila, compararam expansores colados com
ativações diferentes: rápida e lenta. A amostra para o estudo compreendeu 24
pacientes, todos apresentando mordidas cruzadas bilaterais devido à atresia maxilar,
sendo 12 pacientes, com idade média de 11 anos e 11 meses, para o grupo com
expansor ativado rapidamente e 12 pacientes, com idade média de 12 anos e 4
meses, ativado lentamente. As radiografias cefalométricas laterais foram obtidas no
35
inicio do tratamento, imediatamente após a disjunção e no final do período de
contenção. Os resultados mostraram uma diminuição significativa na sobremordida,
no ângulo SN-Plano Palatino e no SN-Plano Mandibular para o grupo com protocolo
de ativação rápida em comparação à lenta.
Reed, Ghosh e Nanda27, 1999, propuseram estudar e comparar os
resultados, especialmente em relação às alterações dentofaciais verticais do
tratamento com o aparelho bandado tipo Hyrax em comparação com o aparelho
colado. Trinta e oito pacientes, com média de idade de 12 anos e 9 meses,
receberam o aparelho bandado e 55, com idade média de 13 anos e 3 meses,
receberam o aparelho colado. O período médio de contenção com o próprio
aparelho variou nos dois grupos, sendo que no grupo com o Hyrax, o tempo médio
foi de 4,9 meses e no grupo com o colado, de 5,6 meses. Após essa fase, todos os
pacientes receberam tratamento ortodôntico corretivo. Para a análise dos resultados,
obtiveram-se radiografias cefalométricas laterais e modelos de estudo em gesso
antes e após o tratamento. Os resultados mostraram que o aumento na distância
intermolares superior foi duas vezes maior no grupo com o expansor colado. Embora
as alterações das medidas cefalométricas angulares verticais tenham aumentado no
grupo com o expansor bandado, as medidas lineares para avaliação das alterações
verticais foram semelhantes nos 2 grupos, concluindo que nenhum aparelho
apresentou superioridade após a finalização do tratamento corretivo.
Para avaliar as alterações sagitais, transversais e verticais de um
aparelho acrílico cimentado modificado para expansão rápida da maxila, Basciftci e
Karaman4, em 2002, compararam 2 grupos de 17 pacientes cada, em que os do
grupo 1 utilizaram somente o aparelho para a expansão e os do grupo 2, o mesmo
aparelho, porém com o auxílio de um mentoneira durante e após a expansão. As
radiografias cefalométricas laterais e frontais e modelos de gesso superiores e
inferiores foram obtidos antes, pós-tratamento e pós-contenção. Os resultados
evidenciaram um aumento na altura facial inferior, com a mandíbula rotacionando no
sentido horário, e diminuição da sobremordida nos pacientes do grupo 1. Essas
alterações foram minimizadas no grupo 2. A mentoneira, utilizada como auxiliar para
manter e controlar a dimensão vertical, especialmente nos casos de mordida aberta,
36
foi suficiente para prevenir os efeitos indesejáveis que acontecem durante o
tratamento de expansão rápida.
No mesmo ano, Bramante e Almeida8 prepuseram estudar as alterações
dentoesqueléticas dos aparelhos expansores fixos com cobertura oclusal em acrílico
e compará-las com as alterações ocorridas em um estudo prévio de Kawakami,
1995, com os expansores tipo Haas e Hyrax. Para a realização deste trabalho, os
autores avaliaram uma amostra que foi dividida em 3 grupos. O Grupo 1 foi
composto por pacientes que utilizaram o aparelho Colado, que consistia de 23
indivíduos, sendo 15 do sexo feminino e 8 do masculino, com idade média de 12
anos e 7 meses. Já no grupo 2, os pacientes utilizaram o aparelho Haas, que
consistia de 20 indivíduos, sendo 12 do sexo feminino e 8 do sexo masculino, com
idade média de 13 anos e 5 meses. E por fim o grupo 3, que era composto por 21
pacientes, sendo 14 do sexo feminino e 7 masculinos, com idade média de 12 anos
e 10 meses, utilizaram o aparelho Hyrax. Foram realizadas as radiografias
cefalométricas em norma lateral no início do tratamento, imediatamente após o
término da expansão e após 3 meses de contenção. Os resultados demonstraram
não haver diferenças significativas no controle vertical durante as fases de pré e pós-
expansão e pré e pós-contenção entre os três grupos. Não se justifica, portanto, a
utilização do aparelho Colado com o intuito de evitar os efeitos indesejáveis que
acometem as estruturas dentoalveolares no sentido vertical.
Siqueira, Almeida e Henriques34, 2002, analisaram e compararam as
alterações dentoesqueléticas, em norma frontal, produzidos por 3 tipos de aparelhos
expansores: Colado, Haas e Hyrax, também procuraram verificar qual aparelho
promoveria um melhor controle vertical durante o tratamento de expansão. A
amostra foi composta por 63 pacientes, 23 do sexo masculino e 40 do sexo feminino,
dividida em 3 grupos: - Grupo I, consistia de 20 indivíduos, com idade média de 13
anos e 5 meses, que utilizaram aparelho tipo Haas; - Grupo II, consistia de 21
indivíduos, com idade média de 12 anos, que utilizaram o aparelho tipo Hyrax; e
Grupo III, que consistia de 22 pacientes, com idade média de 12 anos e 5 meses,
que utilizaram o aparelho tipo Colado, com cobertura de acrílico. Para a avaliação
foram obtidas radiografias cefalométricas de todos os pacientes nas fases pré-
expansão, imediatamente após a expansão e após 3 meses de contenção ativa com
o próprio aparelho. Os resultados mostraram que imediatamente após a expansão
37
ocorreram alterações verticais como: diminuição da sobremordida, rotação no
sentido horário da mandíbula e um aumento da AFAI, que foram significantes nos
grupos tratados com Hyrax e Haas, porém, quando comparados os três grupos após
o período de contenção, não foram verificadas alterações significantes, demonstrado
a tendência dos efeitos verticais indesejáveis que acometeram os grupos Haas e
Hyrax, na fase de expansão, de retornarem aos valores iniciais, denotando
semelhança das alterações verticais após tratamento.
Galon et al12, 2003, propositaram comparar, pela análise radiográfica, as
alterações cefalométricas ocorridas entre os aparelhos de ERM bandado (tipo Haas)
e colado com recobrimento oclusal. O estudo foi realizado em 25 pacientes, com
idade média de 10 anos e 4 meses. Foram tratados com o aparelho colado e
comparado a uma amostra composta de 30 pacientes, com idade média de 8 anos,
de um estudo de Silva Filho, Villas Boas e Capelozza (1991), que utilizaram o
aparelho Haas. As radiografias cefalométricas laterais foram obtidas em ambas as
amostras na fase pré-expansão e pós-expansão. No grupo com o aparelho tipo
Colado, a radiografia final foi obtida imediatamente após a remoção do mesmo e no
grupo com o aparelho tipo Haas, após a fase ativa da expansão. Com relação às
alterações verticais, o grupo com o expansor Colado mostrou um melhor controle da
rotação para baixo e para trás da mandíbula, um menor deslocamento inferior da
maxila, porém, a AFAI e as alturas anterior e posterior da maxila não mostraram
diferenças significativas.
Wendling et al37, 2005, propuseram estudar dois tipos de protocolos de
tratamento com o aparelho expansor tipo Colado e comparar as alterações
dentoesqueléticas produzidas entre si. A amostra consistiu de 44 pacientes que
foram divididos em 2 grupos: - Grupo 1 utilizou o aparelho expansor somente,
composto de 25 pacientes, sendo 10 do sexo masculino e 15 do sexo feminino, com
idade média de 9 anos e 8 meses em T1 e 10 anos e 1 mês em T2; - o Grupo 2
utilizou o aparelho expansor colado em conjunto com o aparelho expansor de
Schwarz, composto de 19 pacientes, sendo 10 do sexo masculino e 9 do sexo
feminino, com idade media de 9 anos em t1 e 10 anos e 1 mês na t2. As radiografias
cefalométricas, em norma lateral, foram obtidas no início do tratamento e logo após
a remoção do aparelho. Os resultados demonstraram que as alterações verticais
38
foram bem controladas no grupo 1, no qual a altura facial inferior e a posição vertical
da mandíbula se mantiveram, já que o aparelho age como um bloqueador de
mordida posterior, inibindo o desenvolvimento vertical, entretanto para o grupo 2,
essa inibição não ocorreu devido à descompensação dos dentes póstero-inferiores
pelo aparelho de Schwarz, promovendo a verticalização e extrusão dos mesmos.
Puderam concluir que, no geral, as alterações sagitais e verticais foram
relativamente mínimas em ambos os protocolos de tratamento.
No mesmo ano Schulz et alx30 objetivaram investigar e comparar as
alterações cefalométricas de tipos dois protocolos de tratamento para expansão
maxilar em pacientes com a dimensão vertical aumentada. O primeiro protocolo foi
composto de 29 pacientes, sendo 16 do sexo feminino e 13 do sexo masculino, com
idade média de 9 anos, utilizaram o aparelho expansor colado somente seguido de
tratamento corretivo fixo edgewise. O segundo protocolo também foi composto de 29
pacientes, sendo 16 do sexo feminino e 13 do masculino, com idade média de 9
anos e 1 mês, utilizaram o aparelho expansor colado em conjunto com a mentoneira
disposta verticalmente seguido de tratamento fixo corretivo edgewise. Os
cefalogramas laterais foram realizados antes do inicio do tratamento (T1), antes da
segunda fase do tratamento (T2) e após a segunda fase do tratamento (T3). O
tempo total de tratamento foi de 6,2 anos para o primeiro protocolo e de 5,7 anos
para o segundo protocolo. As alterações cefalométricas foram analisadas na fase
T1- T2 e os resultados comprovam que os aumentos da AFAI e do ângulo plano
mandibular tiveram aumentos significativamente maiores no primeiro protocolo,
porém, não havendo diferenças significantes para nenhuma das medidas avaliadas
T2-T3. Quando foi avaliado o total de tratamento de T1-T3, as diferenças entre os
grupos ficaram restritas às alterações esqueléticas com os resultados semelhantes
aos da fase T1-T2. Concluíram que o auxílio da mentoneira foi mais efetivo durante
a fase de tratamento da expansão e menor beneficio na fase ortodôntica fixa.
40
1. PROPOSIÇÃO
Baseando-se na Revisão da Literatura e na importância de se
compreender as alterações dento-esqueléticas verticais em pacientes com atresia
maxilar e mordida aberta anterior, promovidas pela expansão rápida da maxila, com
o aparelho Bandado e Colado, objetivou-se neste trabalho:
1 – avaliar as alterações dento-esqueléticas no sentido vertical promovidas
pelos aparelhos expansores Bandado e Colado; e
2 – comparar as alterações dento-esqueléticas no sentido vertical promovidas
pelos aparelhos expansores Bandado e Colado.
42
4. MATERIAL E MÉTODOS
A composição da amostra e o caráter metodológico deste trabalho
obedeceram a alguns critérios, caracterizando este estudo como prospectivo.
4.1 - Material
4.1.1 - Seleção da amostra
Os pacientes selecionados, para compor os grupos experimentais, foram
triados em duas escolas municipais da cidade de Campo Belo – MG. Realizou-se um
exame clínico no próprio ambiente escolar de todas as crianças na faixa etária de 7
a 11 anos, totalizando 447 crianças. Os materiais utilizados pelo pesquisador para a
realização do exame clínico foram: aventais, luvas, gorros, máscaras (todos
descartáveis) para a paramentação do profissional, além de espátulas de madeira
descartável e a ficha clínica, (Anexo A), na qual foram anotados os dados clínicos de
interesse, assim como a identificação das crianças avaliadas.
Das 447 crianças, foram pré-selecionadas 45 para serem reavaliadas na
clínica particular do pesquisador. Após a explanação da proposta de trabalho,
apenas 24 crianças foram autorizadas a participarem da pesquisa pelos seus
responsáveis, solicitando, em seguida, a concordância, mediante a autorização por
escrito dos pais/responsáveis, inicializando, assim, dando assim andamento aos
trabalhos, (Anexo B).
Os pré-requisitos clínicos na seleção dos pacientes que foram submetidos
ao tratamento com os aparelhos expansores Bandado e Colado foram:
- dentadura mista;
- mordida cruzada posterior ou relacionamento de topo dos dentes
posteriores;
- mordida aberta anterior ou relacionamento de topo dos incisivos; e
- boa saúde bucal.
43
4.1.2 - Grupos Experimentais
Após a seleção dos pacientes dessa amostra, os mesmos foram divididos
aleatoriamente em 2 grupos experimentais:
• Grupo 1, constituído por 12 pacientes que foram submetidos ao tratamento
ortopédico mecânico, utilizando o aparelho expansor Bandado, sendo 2 do
sexo masculino e 10 do feminino. Os pacientes possuíam idades, variando
entre 7,5 a 11,3 anos, e uma média de idade no início do tratamento de 8,8
anos e ficaram em contenção com o próprio aparelho, por um período de 6
meses.
• Grupo 2, constituído por 12 pacientes que foram submetidos ao tratamento
ortopédico mecânico, utilizando o aparelho expansor Colado com cobertura
acrílica, sendo 4 do sexo masculino e 8, do feminino. Os pacientes possuíam
idades variando entre 7,4 a 10,1 anos, e uma média de idade no início do
tratamento de 8,7 anos e ficaram em contenção com o próprio aparelho, por
um período de 6 meses.
4.1.3 - Construção dos aparelhos e protocolo de tratamento
4.1.3.1 - Aparelho Bandado
Para a confecção dos aparelhos, foram bandados os primeiros molares
superiores permanentes (bandas devidamente adaptadas), com a soldagem de
acessórios na superfície vestibular das mesmas, propiciando uma melhor
transferência das bandas para o molde de alginato. Antes de realizar o vazamento
de gesso nas moldagens, as bandas foram fixadas com grampos, para que as
mesmas não deslocassem durante a vibração da moldeira. Os aparelhos foram
construídos pelo mesmo protético, utilizando parafusos para a disjunção maxilar
marca Morelli, de tamanho variando entre 7mm a 11mm, dependendo da quantidade
de expansão necessária para cada caso. As hastes posteriores do parafuso foram
44
soldadas às bandas e as anteriores ao fio de 0,9mm de espessura que contorna os
primeiros e segundos molares e caninos decíduos, sendo esse soldado às bandas
dos molares permanentes.
Antes da cimentação do aparelho Bandado, foi realizado um jateamento
com óxido de alumínio na área interna das bandas e no fio que contorna os dentes
decíduos, com o objetivo de aumentar a retenção do mesmo. Utilizou-se o ionômero
de vidro da marca Voco (Meron) nas bandas e resina Z100 da 3M para colar o fio
que contorna os dentes decíduos. Após a cimentação, o paciente e
pais/responsáveis receberam as orientações, quanto aos procedimentos de
higienização e ativação, sendo padronizado em 1⁄4 de volta pela manhã e 1⁄4, à
noite, (Haas15, 1961). Os pacientes eram avaliados semanalmente e as ativações
duraram em média duas semanas, conferindo uma sobrecorreção (cúspides
palatinas dos molares superiores tocando as cúspides vestibulares dos molares
inferiores). O parafuso foi imobilizado com fio de amarrilho 0,30". Os pacientes foram
avaliados mensalmente, até completar o período de seis meses (período de
contenção), com o próprio aparelho, (FIGURA. 1).
FIGURA 1 – Imagens Frontal e Oclusal após instalação do aparelho Bandado
45
4.1.3.2 - Aparelho colado com cobertura acrílica
Para a confecção deste aparelho, foi moldado o arco superior e
encaminhado o modelo de gesso para o mesmo protético. O desenho do aparelho
utilizado no trabalho foi semelhante ao idealizado por Mondro e Litt24, 1977. O
parafuso disjuntor da marca Morelli, de tamanho alterando entre 7mm a 11mm, foi
fixado diretamente ao acrílico. A acrilização envolveu a superfície oclusal dos
primeiros molares superiores permanentes até os caninos superiores decíduos, além
de contornar as a margens cervicais destes dentes, com o término em ângulo zero,
ficando a uma distância da gengiva de 0,5mm. A espessura média do acrílico na
oclusal foi de 1,5mm.
Previamente à cimentação, o aparelho foi provado na boca do paciente
para ajustar e equilibrar os contatos de oclusão, permitindo toques simultâneos e
bilaterais dos dentes póstero-inferiores com o acrílico, com a utilização de um
carbono Accu film preso em uma pinça apropriada e desgastes seletivos no acrílico.
Posteriormente, realizou-se um jateamento com óxido de alumínio na superfície
interna do acrílico, com o objetivo de melhorar a retenção do mesmo. Em seguida,
isolaram-se os dentes e aplicou-se o condicionador (ácido fosfórico 37%) por um
minuto nos dentes decíduos e 30 minutos nos dentes permanentes. Os dentes
foram lavados e secos, aplicando sobre eles e na superfície interna do acrílico, o
adesivo de esmalte Transbond, da marca 3M. A cimentação foi realizada, utilizando
a resina Z100 aplicada nas superfícies internas vestibulares e palatinas do acrílico.
Inseriu-se o aparelho na boca, pressionando-o contra os dentes. Os excessos foram
removidos e, em seguida, o aparelho foi fotopolimerizado. Após a cimentação, o
paciente e pais/responsáveis receberam as orientações quanto aos procedimentos
de higienização e ativação, sendo padronizado em 1⁄4 de volta pela manhã e 1⁄4, à
noite, (Haas15, 1961). Os pacientes foram avaliados semanalmente e as ativações
duraram em média duas semanas, conferindo uma sobrecorreção (região acrílica
referente às cúspides palatinas dos molares superiores tocando as cúspides
vestibulares dos molares inferiores). O parafuso foi imobilizado com fio de amarrilho
0,30". Os pacientes foram avaliados mensalmente, até completar o período de seis
meses (período de contenção), com o próprio aparelho, (FIGURA. 2).
46
FIGURA 2 – Imagens Frontal e Oclusal após instalação do aparelho colado
4.2 Métodos 4.2.1 - Radiografias oclusais
Radiografias oclusais foram obtidas, antes da colocação do aparelho,
imediatamente após a disjunção e após o período de contenção, no afã de se
verificar a abertura e a ossificação intramembranosa da sutura palatina mediana,
(FIGURA. 3).
4.2.2 - Radiografias cefalométricas
Para o estudo foram utilizadas 48 telerradiografias em norma lateral,
provenientes de 24 pacientes, obtidas em dois períodos distintos: pré-expansão (T1);
47
e 6 meses pós-contenção com o próprio aparelho - imediatamente após a sua
remoção (T2).
Todas as radiografias foram executadas no mesmo aparelho de raios-x e
pelo mesmo operador, objetivando padronização da amostra. As tomadas
radiográficas foram realizadas com a cabeça orientada pelo cefalostato, mantendo o
plano sagital mediano do paciente perpendicular e o plano horizontal de Frankfurt
paralelo, ambos em relação ao solo. Os pacientes foram orientados para
permanecerem com os lábios em repouso e a mandíbula em máxima
intercuspidação habitual.
FIGURA 3 – Imagens radiográficas oclusais – antes da instalação, após disjunção
e após remoção do aparelho (6 meses de contenção)
4.2.3 - Elaboração do cefalograma
Os cefalogramas foram obtidos a partir das telerradiografias em norma
lateral e foram traçados manualmente sobre o negatoscópio, pelo pesquisador,
emoldurado por cartolina preta, expondo-se as áreas correspondentes ao desenho
anatômico. O local do trabalho foi escurecido durante a execução dos traçados. Foi
utilizado o seguinte material: folha de papel acetato transparente “Ultraphan” de
tamanho 17,5 cm de largura por 17,5 cm de comprimento e espessura de 0,07mm,
adaptada com fita adesiva sobre a telerradiografia; lapiseira com grafite preto 0,5
mm; template (para padronização dos desenhos dos incisivos superiores e
inferiores) e borracha branca macia. As estruturas anatômicas de interesse para o
trabalho, o desenho anatômico, a localização dos pontos cefalométricos, a obtenção
da linha e planos de referência e das mensurações lineares e angulares seguiram
uma seqüência lógica e padronizada.
48
4.2.4 - Delimitação das estruturas dento-esqueléticas e do perfil tegumentar,
(FIGURA. 4).
O traçado obedeceu aos seguintes detalhes anatômicos:
Perfil do osso frontal e ossos nasais: contorno exterior do osso frontal (glabela) e
o limite anterior dos ossos nasais unidos entre si pela sutura frontonasal.
Sela túrcica: contorno anterior, inferior e posterior da sela, estendendo-se anterior
e, posteriormente, abrangendo os processos clinóides anterior e posterior e o
contorno do clívus do osso esfenóide.
Maxila: contorno da concavidade anterior, desde a espinha nasal anterior até
próximo à região cervical das coroas dos incisivos, estendendo-se, posteriormente,
da espinha nasal anterior até a posterior, por sobre a cortical do assoalho das fossas
nasais, completando-se o desenho com uma linha correspondente ao limite inferior
da região anterior do palato duro.
Mandíbula: contorno da cortical externa da sínfise e média das bordas do corpo
mandibular, dos ramos ascendentes e dos côndilos.
Incisivos centrais permanentes superiores e inferiores mais vestibularizados: contorno das coroas e raízes dentárias.
Primeiros molares permanentes superiores e inferiores: contorno da média das
imagens das coroas e raízes dentárias.
50
4.2.5 - Demarcação dos pontos cefalométricos de referência, (FIGURA. 5).
Número Abreviação Definição
1 N Násio: ponto mais anterior da base do
crânio na sutura frontonasal.
2 ENA Espinha nasal anterior: ponto mais
anterior na espinha nasal anterior.
3 ENP Espinha nasal posterior: ponto mais
posterior na espinha nasal posterior.
4 Gn Gnátio: ponto projetado na sínfise
mentoniana pela bissetriz formada pelo
plano mandibular com a linha N-POG.
5 Me Mentoniano: ponto mais inferior da
sínfise mentoniana.
6 Go Goníaco: ponto projetado no ângulo
Goníaco pela bissetriz formada pelas
tangentes na base e no ramo da
mandíbula
7 S Sela: ponto localizado no centro da
sela túrcica na base do crânio.
8 Ms Molar superior: ponto localizado na
ponta da cúspide mésio-vestibular 1º
molar superior.
9 Is Incisivo superior: ponto localizado na
incisal do incisivo central superior
10 Ii Incisivo inferior: ponto localizado na
incisal do incisivo central inferior.
11 Mi Molar inferior: ponto localizado na
ponta da cúspide mésio-vestibular 1º
molar inferior.
51
.
..
.
.
.. . . .
.
2
1
3
4 5
6
7
8
9 10 11
Pontos de cefalométricos
FIGURA 5: Demarcação dos pontos de referência no desenho anatômicos
52
4.2.6 - Planos e linhas de referência, (FIGURA. 6).
1- Plano Mandibular
Plano que passa pelos pontos GO e Me.
2- Plano Palatino Plano que passa pelos pontos espinha
nasal anterior e espinha nasal posterior
3- Plano Oclusal Plano que passa pela borda incisal dos
incisivos inferiores e a média dos 1ºs
molares permanentes.
4- Linha S-N Linha que passa pelo ponto Sela e o
Násio
5- Linha S-Gn Linha que passa pelos pontos S e Gn
53
PLANOS E LINHAS CEFALOMÉTRICAS
Figura 6: Planos e linhas de referência que constituem o traçado de orientação
dos cefalogramas
O conjunto de linhas e planos de referência adotados possibilitou a
interpretação de 8 mensurações cefalométricas angulares e de 11 mensurações
1
2
3
4
5
54
lineares, as quais foram derivadas dos principais trabalhos revisados na literatura,
(Asanza, Cisneiros e Nieberg2 1997, Bramante e Almeida8 2002, Galon et al12 2003).
4.2.7 - Mensurações cefalométricas angulares, (FIGURA. 7).
1- SN.GoMe Ângulo formado pela linha SN com o
plano mandibular.
2- SN.Pp Ângulo formado pela linha SN com o
plano palatino.
3- SN.oclusal Ângulo formado pela linha SN com o
plano oclusal.
4- Pp.GoMe Ângulo formado pelo plano palatino com
o plano mandibular.
5- SN.Gn Ângulo formado pela linha SN com a
linha Gn.
55
MENSURAÇÕES CEFALOMÉTRICAS ANGULARES
FIGURA 7: Mensurações angulares na avaliação das alterações dento-
esquelética
1
2 3
4
5
56
4.2.8 - Mensurações cefalométricas lineares, (FIGURA. 8).
1- ENA – SN Distância perpendicular à linha SN até o
ponto ENA.
2- ENP – SN Distância perpendicular à linha SN até o
ponto ENP.
3- Molar superior – Pp Distância perpendicular ao Plano
Palatino até ponto MS
4- Incisivo superior – Pp Distância perpendicular ao Plano
Palatino até ponto Is
5- ENA – Me Distância do ponto ENA até o ponto
Mentoniano.
6- Molar inferior – GoMe Distância perpendicular ao Plano
Mandibular até ponto Mi.
7- Incisivo inferior – GoMe Distância perpendicular ao Plano
Mandibular até ponto Ms.
8- Sobremordida Linha na vertical que vai da borda incisal
do incisivo superior até a borda incisal do
incisivo inferior.
57
MENSURAÇÕES CEFALOMÉTRICAS LINEARES
FIGURA 8: Mensurações lineares na avaliação das alterações dento-
esqueléticas
1
2
3 4
5
6 7
8
58
4.2.9 - Erro do Método
Determinou-se a confiabilidade dos resultados da pesquisa, selecionando-
se ao acaso 10 telerradiografias provenientes de pacientes pertencentes aos 2
grupos, que foram retraçadas uma semana após a finalização de todos os traçados.
Foi obtido o erro casual de cada grandeza cefalométrica estudada de
acordo com a fórmula proposta por Dahlberg E2 = E d2⁄2n (na qual: “d” indica a
diferença entre os valores medidos na 1ª e 2ª mensurações e “n” indica o numero de
casos em que as medidas foram repetidas) e o erro sistemático, pelo teste não
paramétrico de Wilcoxon.
4.2.10 - Análise Estatística
Para avaliar os dados obtidos, foram efetuadas as seguintes análises
estatísticas:
• Teste não paramétrico de Wilcoxon: foi aplicado para determinar se
ocorreram alterações estatisticamente significantes entre os períodos de
observação em cada grupo.
• Teste não paramétrico de Mann-Whitney: foi aplicado para comparar as
alterações intergrupos.
Em todas as análises estatísticas empregadas, foram considerados os
resultados estatisticamente significantes com valor de p ≤ 0,05. Os softwares
utilizados foram o Stata 8.0 e o Microsoft Excel 2003.
60
5. RESULTADOS
Todos os pacientes deste estudo apresentaram como resultado da
expansão rápida da maxila, abertura da sutura palatina mediana, confirmada pela
radiografia oclusal, bem como, pela presença de um diastema interincisivos
clinicamente. Ao final do período de contenção, observou-se a ossificação
intramembranosa em toda amostra. Não se verificaram problemas com relação à
quebra do aparelho e desconforto por parte do paciente durante o tratamento. Os
resultados da análise do erro do método (erro sistemático e casual) e da análise
estatística da comparação das medidas angulares e lineares intra e intergrupos
serão apresentados a seguir em forma de tabelas.
5.1 - Análise do Erro Sistemático e Erro Causal
5.1.1 - Medidas Angulares
A Tabela 1 apresenta as medidas angulares na 1ª e 2ª mensuração e a
Tabela 2, o resultado do teste de Wilcoxon e do erro de Dahlberg (erro causal).
Tabela 1 - Medidas angulares - 1ª e 2ª mensuração.
1º mensuração 2º mensuração Medida N média D.P.* mínimo máximo média D.P.* mínimo Máximo
SN.GoMe 10 38,4 3,943 33,0 44,5 38,3 3,773 33,0 43,0 SN.Pp 10 6,6 3,872 0,5 11,5 6,4 3,206 0,0 10,0 SN.oclusal 10 21,3 5,391 12,0 31,0 21,6 4,175 14,0 29,0 Pp.GoMe 10 31,5 4,655 21,0 38,0 32,0 4,711 22,0 37,0 SN.Gn 10 67,8 3,442 62,0 71,0 67,4 4,006 60,0 71,0
*D.P. = Desvio Padrão
61
Tabela 2 – Teste de Wilcoxon para avaliação do Erro Sistemático e o calculo do Erro
de Dahlberg – medidas angulares.
Teste de Wilcoxon Medidas
Angulares Z p-valor
Erro de Dahlberg
SN,Gome 0,159 0,873 1,825 SN.Pp 0,773 0,440 1,213 SN.oclusal -0,460 0,645 1,400 Pp.GoMe -0,823 0,410 1,563 SN.Gn 0,416 0,678 2,213
p ≤ 0,05
Não houve diferença significativa, ao nível de 5%, entre as duas
mensurações para nenhuma das medidas angulares. Não há, portanto, presença de
erro sistemático e casual para as medidas angulares.
5.1.2 - Medidas Lineares
A Tabela 3 apresenta as medidas lineares na 1ª e 2ª mensuração e a
Tabela 4, o resultado do teste de Wilcoxon e do erro de Dahlberg (erro causal).
Tabela 3 - Medidas lineares - 1ª e 2ª mensuração.
1º mensuração 2º mensuração Medida n média D.P.* mínimo máximo média D.P.* mínimo Máximo
ENA-SN 10 48,1 3,256 40 52 47,7 5,721 33 55 ENP-SN 10 43,0 3,345 38 48 42,4 3,247 37 47 Ms-Pp 10 19,8 3,498 17 28 18,2 2,109 16 22 Is – Pp 10 25,3 1,829 22 27 25,4 2,028 21 28 ENA-Me 10 64,5 3,113 59,5 70 63,7 3,335 60 70 Mi-GoMe 10 28,2 1,889 26,5 33 32,3 12,617 26 68 Ii-GoMe 10 35,5 3,232 28 39,5 36,4 2,797 31 41 Overbite 10 -0,7 2,163 -5 2 -0,2 2,058 -3,5 2 *D.P. = Desvio Padrão
62
Tabela 4 – Teste de Wilcoxon para avaliação do Erro Sistemático e o cálculo do Erro
de Dahlberg – medidas lineares.
Teste de Wilcoxon Medidas
Lineares Z p-valor
Erro de Dahlberg
ENA-SN -0,308 0,758 3,400 ENP-SN 0,932 0,351 1,338 Ms-Pp 1,664 0,096 2,363 Is – Pp -0,331 0,741 3,713 ENA-Me 1,864 0,062 0,713 Mi-GoMe -0,469 0,639 0,450 Ii-GoMe -1,457 0,145 0,488 Overbite -1,808 0,071 0,350
p ≤ 0,05
Não houve diferença significativa, ao nível de 5%, entre as duas
mensurações para nenhuma das medidas lineares avaliadas. Não há, portanto,
presença de erro sistemático e casual nesse método de mensuração.
5.2 - Análise das Médias Angulares
5.2.1 - Análise Intragrupos – grupo Colado
Tabela 5 - Medidas angulares (grupo Colado - pré e pós – tratamento) e teste de Wilcoxon para avaliar as diferenças.
Pré-tratamento Pós-tratamento Diferença Teste de Wilcoxon
Medida média D.P.* min. máx. média D.P.* mín. máx. Pós - Pré p-valor SN.GoMe 39,2 4,6 30 45 38,6 4,2 32 44 -0,6 0,320 SN.Pp 6,2 2,5 0,5 10 6,5 3,0 0,5 12 0,3 0,525 SN.oclusal 22,1 3,5 19 31 20,9 4,0 16 28 -1,2 0,145 Pp.GoMe 32,5 5,9 21 40 32,5 5,0 21 38 0,0 1,000 SN.Gn 69,5 3,5 64 74 68,8 3,5 63 75 -0,7 0,215
*D.P. = Desvio Padrão p ≤ 0,05
63
Como se observa na Tabela 6, para os pacientes pertencentes ao grupo
Colado, não houve diferença significativa, ao nível de 5%, entre as avaliações pré e
pós - tratamento com relação às medidas angulares avaliadas.
5.2.2 - Análise Intragrupos – grupo Bandado
Tabela 6 - Medidas angulares (grupo Bandado - pré e pós-tratamento) e teste de Wilcoxon para avaliar as diferenças pré e pós-tratamento.
Pré-tratamento Pós-tratamento Diferença Teste de Wilcoxon
Medida média D.P.* min. máx. média D.P.* mín. máx. Pós - Pré p-valor SN.GoMe 38,4 3,2 33 43 38,8 3,5 32 44,5 0,4 0,384 SN.Pp 6,4 3,8 1,5 13 6,1 3,1 1 11,5 -0,3 0,526 SN.oclusal 19,7 3,6 12 24,5 20 4,0 12 27 0,3 0,637 Pp.GoMe 32 2,8 27 35,5 32,4 2,7 27,5 35 0,4 0,190 SN.Gn 68,7 2,8 62 71,5 69,3 3,1 62 73 0,6 0,089
*D.P. = Desvio Padrão p ≤ 0,05
Para os pacientes pertencentes ao grupo Bandado, não houve diferença
significativa, ao nível de 5%, entre as avaliações pré e pós-tratamento com relação
às medidas angulares avaliadas.
5.2.3 - Análise Intergrupos
Tabela 7 – Teste de Mann-Whitney para avaliar as diferenças entre os grupos nos períodos pré e pós-tratamento – medidas angulares.
Teste de Mann-Whitney
Pré-tratamento Pós-tratamento Pós-Pré Medida z p-valor z p-valor z p-valor
SN,Gome 0,668 0,504 -0,232 0,817 -1.344 0,179 SN,Pp -0,087 0,931 -0,435 0,664 -0,961 0,337 SN,oclusal 1,537 0,124 0,347 0,729 -1.450 0,147 Pp,GoMe 0,636 0,525 0,785 0,432 -0,787 0,431 SN,Gn 0,844 0,399 -0,406 0,685 -1.890 0,059
p ≤ 0,05
64
Não houve diferença significativa entre os grupos, ao nível de 5%,
comparado os dois grupo na fase pré-tratamento , na fase pós-tratamento e nas
alterações de cada grupo como é mostrado na Tabela 9.
5.3 - Análise das Medidas Lineares
5.3.1 - Análise Intragrupos – grupo Colado
Tabela 8 - Medidas lineares (grupo Colado - pré e pós-tratamento) e teste de Wilcoxon para avaliar as diferenças pré e pós-tratamento.
.
Pré-tratamento Pós-tratamento Diferença Teste de Wilcoxon
Medida média D.P.* min. máx. média D.P.* mín. máx. Pós - Pré p-valor ENA-SN 48,8 2,6 43 53 50,2 2,3 48 56 1,4 0,017 ENP-SN 44,9 3,1 38 49 45,3 3,4 40 51 0,4 0,362 Ms-Pp 19,5 1,9 17 23 19,7 2,4 17 23 0,2 0,932 Is - Pp 25,1 2,7 21 29 27,2 2,9 21 32 2,1 0,004 ENA-Me 66,6 4,5 60 72 66,9 5,3 59,5 75 0,3 0,363 Mi-GoMe 27,1 2,5 22 30 27,8 2,8 22,5 31 0,7 0,040 Ii-GoMe 36,7 3,1 32 42 37,5 3,0 32 42 0,8 0,035 Overbite -2,2 1,7 -5 1 0 1,7 -4 2 2,2 0,003 *D.P. = Desvio Padrão p ≤ 0,05
Para os pacientes pertencentes ao grupo Colado, houve diferença
significativa, ao nível de 5%, entre as fases pré e pós-tratamento, para as seguintes
medidas lineares:
ENA-SN (p-valor = 0,017): média pré-tratamento (48,8mm) < média pós-
tratamento (50,2mm);
Is-Pp (p-valor = 0,004): média pré-tratamento (25,1mm) < média pós-
tratamento (27,2mm);
Mi-GoMe (p-valor = 0,040): média pré-tratamento (27,1mm) < média pós-
tratamento (27,8mm);
Li-GoMe (p-valor = 0,035): média pré-tratamento (36,7mm) < média pós-
tratamento (37,5mm); e
65
Overbite (p-valor = 0,003): média pré-tratamento (-2,2mm) < média pós-
tratamento (0,0mm).
5.3.2 - Análise Intragrupos – grupo Bandado Tabela 9 - Medidas lineares (grupo Bandado - pré e pós-tratamento) e teste de
Wilcoxon para avaliar as diferenças pré e pós-tratamento.
Pré-tratamento Pós-tratamento Diferença Teste de Wilcoxon
Medida média D.P.* min. máx. média D.P.* mín. máx. Pós – Pré p-valor ENA-SN 47,9 3,2 39 52 49,1 3,6 40 54 1,2 0,016 ENP-SN 42,6 2,1 38 47 43,6 2,3 39,5 49 1,0 0,008 Ms-Pp 19,9 2,9 17 28 19,5 1,9 17 22 -0,4 0,805 Is - Pp 26,4 2,7 21 30 28,1 2,3 25 32 1,7 0,010 ENA-Me 65,3 3,4 60 70 65,9 3,7 61 73 0,6 0,151 Mi-GoMe 28,7 2,1 25 33 29,6 2,1 26 33 0,9 0,012 Ii-GoMe 38,2 2,4 35 42 38,4 4,2 28 44 0,2 0,088 Overbite -0,2 1,2 -2 2 0,8 1,0 -1 2 1,0 0,012 *D.P. = Desvio Padrão p ≤ 0,05
Para os pacientes pertencentes ao grupo Bandado, houve diferença
significativa, ao nível de 5%, entre as fases pré e pós-tratamento, para as seguintes
medidas lineares:
ENA-SN (p-valor = 0,016): média pré-tratamento (47,9mm) <média pós-
tratamento (49,1mm);
ENP-SN (p-valor = 0,008): média pré-tratamento (42,6mm) < média pós-
tratamento (43,6mm);
Is-Pp (p-valor = 0,010): média pré-tratamento (26,4mm) < média pós-
tratamento (28,1mm);
Mi-GoMe (p-valor = 0,012): média pré-tratamento (28,7mm) < média pós-
tratamento (29,6mm);
-tratamento (-5,3mm); e
66
Overbite (p-valor = 0,012): média pré-tratamento (-0,2mm) < média pós-
tratamento (0,8mm)
5.3.3 - Análise Intergrupos
Tabela 10 – Teste de Mann-Whitney, para avaliar as diferenças entre os grupos nos
períodos pré e pós-tratamento, respectivamente – medidas lineares.
Teste de Mann-Whitney Pré-tratamento Pós-tratamento Pós-Pré Medida
z p-valor z p-valor z p-valor ENA-SN 0,465 0,642 0,758 0,448 0,410 0,682 ENP-SN 2,201 0,028 1,683 0,092 -0,466 0,641 Ms-Pp 0,000 1,000 0,263 0,792 0,305 0,761 Is – Pp -1,289 0,197 -0,672 0,502 0,828 0,408 ENA-Me -1,289 0,197 0,376 0,707 -0,235 0,814 Mi-GoMe 0,784 0,433 -1,536 0,125 -0,824 0,410 Ii-GoMe -1,319 0,187 -0,956 0,339 -0,752 0,452 Overbite -2,774 0,006 -1,078 0,281 1,896 0,058
p ≤ 0,05
Com relação às medidas lineares, só houve diferenças significativas, ao
nível de 5%, entre os grupos para algumas medidas na fase pré-tratamento. As
diferenças foram significativas para as seguintes medidas:
ENP-SN (p-valor = 0,028): média grupo Colado (44,9mm) > média grupo
Hyrax (42,6mm);
Overbite (p-valor = 0,006): média grupo Colado (-2,2mm) < média grupo
Hyrax (-0,2mm).
68
6. DISCUSSÃO
A correção da mordida cruzada posterior, em pacientes na fase de
dentadura mista pela expansão rápida da maxila, é a terapia de eleição na maioria
dos casos nas clínicas ortodônticas, (McNAMARA e BRUDON22 1995, SILVA
FILHO31 2000). O restabelecimento da oclusão normal, promovido pela expansão
maxilar, permite uma melhor adaptação da musculatura e cria condições para que a
criança possa ter um crescimento e desenvolvimento craniofacial normal. Além
disso, ocorre uma melhora significativa na respiração nasal devido a um aumento
médio de 2 mm na largura das fossas nasais (BISHARA e STALEY6 1987,
MAZZIEIRO, HENRIQUES E FREITAS21 1996, SILVA FILHO, MONTES e
TORELLY32 1995) e, também, um incremento de mais ou menos 10 mm ao nível das
conchas nasais inferiores (GRAY13 1975), contribuindo para um aumento da
passagem do fluxo de ar pelas vias aéreas superiores.
Embora esteja bem definido na Literatura, que todos os tipos de
disjuntores maxilares aumentam efetivamente a dimensão transversal, em
conseqüência da separação da sutura palatina mediana (HASS18 1980, KAWAKAMI
et al19 1999, SARVER e JOHNSTON29 1989) ainda é muito discutido se algum tipo
de aparelho pode realmente oferecer um controle vertical nas alterações dento-
esqueléticas durante o procedimento de expansão rápida em pacientes com
tendência a mordida aberta. O aparelho expansor colado, com cobertura acrílica na
oclusal dos dentes superiores, tem demonstrado, em diversos estudos (SARVER e
JOHNSTON29 1989; McNAMARA JR. e BRUDON22 1995; ASANZA, CISNEIROS e
69
NIEBERG2 1997), resultados satisfatórios no controle das dimensões verticais
durante a expansão rápida da maxila. Já outros estudos demonstraram não haver
diferença significativa em comparação com os aparelhos bandados, (REED, GHOSH
e NANDA27 1999; BRAMANTE e ALMEIDA8 2002; SIQUEIRA, ALMEIDA e
HENRIQUES34 2002). Logo, o objetivo deste estudo prospectivo foi verificar as
alterações dento-esqueléticas decorrentes da expansão rápida da maxila com os
aparelhos colado e bandado, no sentido vertical, em uma amostra homogênea
quanto à idade dos pacientes e tipo de má oclusão inicial, visto que existe escassez
literária de trabalhos comparativos entre os dois tipos de aparelho, com amostras
bem padronizadas. Um outro diferencial em relação aos trabalhos anteriores foi que
o tempo de contenção com o próprio aparelho, no atual estudo, foi preconizado para
6 meses.
6.1 - Aspectos da amostra prospectiva
Todos os pacientes selecionados para compor os grupos experimentais
encontravam-se na fase de dentadura mista (média de idade inicial de 8,75 anos),
apresentando uma mordida cruzada posterior ou de topo, e um relacionamento
dentário anterior, o qual se alternava de topo até um trespasse vertical negativo. Na
relação ântero-posterior, a maioria dos pacientes apresentava uma má oclusão de
Classe I, e apenas 8 possuíam más oclusões de Classe II, divisão 1. A amostra de
24 pacientes foi dividida aleatoriamente em 2 grupos, sendo 12 tratados com o
aparelho expansor Bandado e 12 com aparelho expansor Colado. Os pacientes
foram selecionados criteriosamente, enfatizando ser um estudo prospectivo, o que o
diferencia de trabalhos literários anteriores. Não se utilizou um grupo controle, sem
intervenção terapêutica, uma vez que nos dias atuais é anti-ético não tratar o
paciente quando diagnosticado uma má oclusão.
6.2 - Aspectos da metodologia
A técnica de estudo cefalométrico, introduzida há décadas por
Broodbent9, 1931, foi o método de escolha deste estudo para a avaliação das
alterações dento-esqueléticas promovidas pela disjunção maxilar. As
telerradiografias ainda são ferramentas potentes e indispensáveis na rotina
70
ortodôntica, sendo, constantemente, utilizadas no diagnóstico, no planejamento e na
avaliação final dos resultados obtidos.
Como os valores cefalométricos são instrumentos importantes nas
pesquisas científicas, fez-se necessário, consequentemente, realizar o erro do
método, justamente para proporcionar maior confiabilidade aos dados obtidos.
Baumrind e Frantz5, 1971, afirmaram que, com a repetição da identificação dos
pontos cefalométricos, a magnitude dos erros é muito grande para ser desprezada e
extremamente variável entre os diferentes pontos considerados. A avaliação do erro
do método deste estudo mostrou confiabilidade para a interpretação dos resultados
obtidos.
6.3 - Interpretação e discussão dos resultados
A interpretação e discussão dos resultados cefalométricos se
concentraram nas alterações dento-esqueléticas no sentido vertical promovidas
pelos aparelhos disjuntores da maxila, bem como nos resultados comparativos entre
eles, sendo o objetivo primordial do atual estudo.
6.3.1 - Padrão de crescimento craniofacial
Para determinar o comportamento do padrão de crescimento craniofacial
em ambos os grupos, foram avaliadas as seguintes medidas cefalométricas
angulares: SN.GoMe e SN.Gn. O grupo colado apresentou uma suave diminuição
nessas medidas, enquanto o grupo Bandado apresentou um suave aumento. Essas
alterações não foram significantes, bem como na comparação entre os grupos.
Logo, a terapia não provocou alterações significantes nos ângulos do padrão de
crescimento craniofacial, podendo ser explicado pelo maior tempo de contenção com
o próprio aparelho, possibilitando uma inibição dos movimentos extrusivos dos
molares superiores e movimentos compensatórios extrusivos dos inferiores.
Adicionalmente, um possível crescimento do ramo da mandíbula pode ter
contribuído para esse resultado. Sabe-se também, que a disjunção palatina provoca
vestibularização dos dentes póstero-superiores, rotacionando o plano mandibular no
71
sentido horário, (HERSHEY, STEWART e WARREN14 1976, SANTOS PINTO e
HENRIQUES28 1990). O aumento no tempo de contenção possibilitou, talvez, um
melhor ajuste dos dentes póstero-inferiores com os antagonistas e um melhor
controle na extrusão dos molares superiores.
Esse resultado difere de alguns trabalhos (SARVER e JOHNSTON29,
1989; MCNAMARA JR. e BRUDON22 1995; ASANZA, CISNEIROS e NIEBERG2
,1997; LEON et al 20 1998; MEMIKOGLU E ISERI23 1997; PEARSON L. e PEARSON
B.26 1999), os quais relataram um controle melhor das dimensões verticais com o
aparelho colado em relação ao bandado. Em seu trabalho, Bramante e Almeida8
(2002) observaram um aumento dessas medidas em ambos os grupos, mas com
significância estatística somente para o grupo colado, embora a comparação entre
os 2 grupos não tenha apresentado diferença significante. Já o estudo de Galon et
al12 (2003), apresentou aumento nos 2 grupos, mas com significância somente para
o grupo bandado, resultando num melhor controle no grupo colado, com
significância estatística na comparação entre os grupos. A padronização da amostra
e o aumento no tempo de contenção podem explicar a divergência encontrada nos
resultados deste atual estudo em relação aos resultados relatados na literatura.
6.3.2 - Posição da maxila no sentido vertical
A posição da maxila no sentido vertical foi verificada pelas medidas
cefalométricas lineares: ENA-SN e ENP-SN. No grupo Colado, ocorreu um aumento
nas duas medidas, sendo estatisticamente significante somente para a medida ENA-
SN. No grupo Bandado, as alterações ocorreram de forma semelhante, porém,
demonstrando aumentos com significância estatística nas duas medidas lineares. Na
comparação intergrupos, somente a medida ENP-SN teve diferença estatisticamente
significante no período pré-tratamento, não apresentando diferença no pós-
tratamento e nenhuma diferença significante na avaliação dos incrementos. Esse
resultado demonstra uma semelhança no controle vertical na região posterior,
mesmo sendo esperado um melhor controle no grupo Colado devido à presença do
acrílico no aparelho atuar como um “bite-block”22. Isto pode ser explicado pelo maior
tempo de contenção, que possibilitou um melhor ajuste dos dentes posteriores e
maior tempo de pressão da língua nos pacientes de ambos os grupos, equiparando
72
os resultados. Já na região anterior (ENA-SN), não ocorreu diferença estatística em
nenhuma das fases, mostrando aumentos semelhantes nos dois grupos. Os dados
deste trabalho diferem dos resultados de Sarver e Jonhston29 (1989), que relatam
um maior aumento das medidas no grupo Bandado e uma maior estabilidade no
grupo Colado e com os resultados de Asanza, Cisneiros e Nieberg2 (1997), os quais
observaram que a região posterior (ENP-SN) apresentou um menor deslocamento
no sentido inferior, com significância no grupo Colado.
Já os resultados de Bramante e Almeida8 (2002) corroboram em parte
com os deste trabalho, descrevendo um deslocamento inferior significante da ENP e
da ENA nos 2 grupos, sem diferença estatística na comparação entre eles. Galon et
al12 (2003) observaram aumentos significantes no deslocamento inferior da ENP nos
2 grupos estudados, sendo maior no grupo Colado, enquanto a ENA também se
deslocou inferiormente nos 2 grupos, sendo significante apenas para o Bandado.
Segundo Reed, Ghosh Nanda27(1999), não ocorreu alteração vertical significante no
plano palatino, deslocando-o inferiormente na mesma proporção nos dois grupos,
embora as avaliações tenham sido realizadas previamente à expansão maxilar e
após a mecânica com aparelho fixo, comprometendo seus resultados.
O comportamento rotacional da maxila foi avaliado pelas medidas SN.Pp
e Pp.GoMe. Na avaliação do plano palatino em relação à linha SN, houve um suave
aumento no grupo Colado (rotação horária) e uma discreta diminuição no grupo
Bandado (rotação anti-horária), ambos sem significância estatística. A rotação em
sentido anti-horário no grupo Bandado pode ser explicada pelo aumento da medida
ENA-SN não ter sido suficiente para compensar o deslocamento inferior da ENP em
relação à linha SN. Com relação à medida Pp.GoMe, a mesma se manteve estável
nos dois grupos, refletindo a estabilidade dos ângulos SN.GoMe, SN.Gn e SN.Pp.
Esses resultados discordam do estudo de Galon et al12 (2003), que relataram
rotação do Plano Palatino em sentido anti-horário no grupo colado e em sentido
horário no grupo bandado, de modo significante. Sarver e Johnston29 (1989) e
Asanza, Cisneiros e Nieberg2 (1997) não encontraram alterações significantes nos
ângulos que avaliam a inclinação do plano palatino e do plano mandibular,
concordando com os resultados deste estudo.
73
6.3.3 - Comportamento da altura facial ântero-inferior
Na avaliação da altura facial ântero-inferior (AFAI), observou-se um
discreto aumento na medida ENA-Me nos dois grupos, sendo suavemente maior no
grupo Bandado, porém, de modo não significante em nenhuma das comparações,
acompanhando as compensações rotacionais dos planos Palatino e Mandibular.
Esses resultados diferem dos trabalhos de Bramante e Almeida8 (2002) e Galon et
al12 (2003) que relataram aumentos significantes na altura facial inferior nos 2
grupos, porém, sem significância estatística na comparação entre eles. Asanza,
Cisneiros e Nieberg2 (1997) e Memikoglu e Iseri23 (1999) observaram um menor
aumento na altura facial inferior com o aparelho Colado em comparação ao
bandado. Pearson e Pearson26 (1999) verificaram uma diminuição da altura facial
inferior por um sistema de cobertura acrílica associado à mecânica intrusiva dos
incisivos.
6.3.4 – Componente Dentoalveolar superior
Analisando o comportamento vertical dos molares e incisivos em relação
ao plano palatino (Pp), pelas medidas lineares Ms-Pp e Is-Pp, os molares
apresentaram uma suave extrusão no grupo Colado e uma discreta intrusão no
grupo Bandado, não sendo significante estatisticamente em nenhuma das
comparações. Esse resultado no grupo Bandado pode ser explicado pelo maior
deslocamento do plano palatino na região posterior, diminuindo a medida Ms-Pp. Os
molares mantiveram, portanto, as suas posições iniciais, visto que em ambos os
grupos, o aparelho controlou a extrusão. Esse resultado está de acordo com os
estudos de Azansa, Cisneiros e Nieberg2 (1997), Reed, Ghosh e Nanda27 (1999) e
Bramante e Almeida8 (2002), embora tenham observado comportamentos diferentes
nos molares, não sendo estatisticamente significante em nenhuma das
comparações. Galon et al12 (2003) avaliaram, somente no grupo Colado, a relação
dos molares superiores com o plano palatino e observou-se o mesmo
comportamento dos molares.
Os incisivos apresentaram uma extrusão estatisticamente significante nos
2 grupos, embora na comparação intergrupos não apresentou significância,
74
demonstrado que a extrusão foi semelhante. Essa extrusão ocorreu em função do
processo da erupção normal desses dentes, em uma região que está livre, ou seja,
sem a presença do aparelho.
6.3.5 - Componente Dentoalveolar inferior
Analisando o comportamento vertical dos molares e incisivos em relação
plano mandibular (GoMe) foram avaliadas as seguintes medidas lineares: Mi-GoMe
e Ii-GoMe. Os molares inferiores apresentaram uma extrusão estatisticamente
significante nos 2 grupos, mas sem diferença estatística na comparação intergrupos,
mesmo sendo a extrusão no grupo Bandado maior. Isso demonstra movimentos
compensatórios dos dentes inferiores em resposta às alterações no sentido vertical
dos componentes dentários e esqueléticos.
Os incisivos apresentaram extrusão nos 2 grupos, sendo significante
somente para o grupo colado, mas sem significância na comparação intergrupos. As
alterações dentoalveolares compensatórias superiores e inferiores contribuíram para
a manutenção da medida SN.oclusal, sem diferença estatística significante entre as
fases de tratamento, bem como entre os grupos.
6.3.6 – Trespasse vertical dos dentes anteriores
As alterações dos dentes anteriores contribuíram para um aumento
estaticamente significante no trespasse vertical interincisivos em ambos os grupos,
sendo que no grupo colado verificou-se uma maior correção dessa medida. Na
comparação intergrupos, nenhuma significância estatística foi observado,
demonstrando uma diminuição do trespasse vertical negativo semelhante em ambos
os grupos, embora esta diminuição tenha sido maior no grupo Colado. Isto também
se deve ao processo de erupção dos incisivos, pois todos os pacientes da amostra
estavam na fase de dentatura mista. Este resultado difere do trabalho de Azanza,
Cisneiros e Nieberg2 (1997), os quais observaram uma correção da mordida aberta
anterior somente nos pacientes com o aparelho Colado.
6.4 - Considerações finais
75
O estudo deste trabalho leva em consideração dois tipos de aparelhos
para disjunção rápida da maxila: o Colado e o Bandado. Ambos os aparelhos
apresentaram eficiência no controle vertical das alterações dento-esqueléticas.
Sugere-se que o tempo de contenção em seis meses tenha possibilitado uma
equivalência dos resultados na avaliação intergrupos, devendo também ser
considerado o número de componentes da amostra. Em linhas gerais, estes dois
dispositivos se mostraram eficientes no controle das dimensões verticais, cabendo
ao Ortodontista eleger o aparelho mais apropriado para o seu paciente.
77
7- Conclusões
Com base na análise dos resultados obtidos, segundo a metodologia
empregada, concluiu-se que:
7.1 Quanto às alterações dento-esqueléticas no sentido vertical em cada grupo:
a) Ambos os grupos não apresentaram alterações no padrão de crescimento
craniofacial de modo significante.
b) A maxila se deslocou em sentido inferior de modo significante nos dois
grupos, exceto na região posterior para o grupo colado.
c) A AFAI se manteve constante nos dois grupos.
d) Os molares superiores não se alteraram de modo significante, enquanto os
inferiores extruíram significantemente em ambos os grupos. Os incisivos
superiores e inferiores extruíram de modo significante em ambos os grupos,
exceto os incisivos inferiores no grupo com o Bandado; e.
e) O trespasse vertical interincisivos foi corrigido significantemente nos dois
grupos.
7.2 Quanto às comparações das alterações dento-esqueléticas no sentido vertical
entre os grupos:
a) Não houve diferenças estatiscamente significante em nenhuma das
comparações.
79
6 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
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July. 1970.
*Referências bibliográficas segundo o estilo VANCOUVER.
84
Apêndice
Grupo 1
Pacientes que utilizaram o aparelho Hyrax
Nomes Data
nascimento Instalação do
aparelho Idade
instalacão Remoção do
aparelho A.R.C. (F) 16-01-1996 03-11-2006 8 A 10M 29-05-2007
H.F.S. (F) 05-02-1996 07-11-2006 8 A 9M 25-07-2007
G.H.R. (M) 26-06-1998 03-11-2006 8 A 5 M 29-05-2007
R.S.A. (F) 28-06-1997 14-11-2006 9 A 5 M 29-05-2007
B.C.B. (F) 19-05-1999 14-11-2006 7 A 6 M 29-05-2007
L.C.A. (F) 26-03-1999 16-01-2007 7 A 9M 08-08-2007
J.L.G.R. (M) 29-07-1999 25-01-2007 7 A 6 M 08-08-2007
D.S.M. (F) 20-09-1995 09-01-2007 11 A 4 M 08-08-2007
L.F.S. (F) 07-05-1999 07-02-2007 7 A 9 M 22-08-2007
F.C.G. (F) 17-06-1996 12-01-2007 10 A 7 M 25-07-2007
K.M.L. (F) 12-01-1998 09-01-2007 9 A 25-072007
A.O.B. (F) 09-05-1998 03-11-2006 8 A 6 M 29-05-2007
85
Grupo 1
Pacientes que utilizaram o aparelho Colado
Nomes Data nascimento
Instalação do aparelho
Idade instalação
Remoção do aparelho
L. J. P.O. (M) 06-01-1998 03-11-2006 8 A 10M 05-06-2007
L. R.S. (F) 01-03-1999 13-11-2006 7A 8M 29-05-2007
J.R.M. (F) 27-01-1999 08-11-2006 7A 10M 29-05-2007
M.M.A. (M) 22-01-1999 01-11-2006 7A10M 29-05-2007
K.V.A. (F) 04-08-1998 01-11-2006 8A 3M 30-05-2007
L.M.R.R. (M) 16-06-1999 13-11-2006 7A5M 30-05-2007
M.I.L. (F) 24-10-1997 12-01-2007 9A 2M
03-08-2007
G.W.D. (M) 02-04-1998 25-01-2007 8A 9M 08-08-2007
L.M.G.L. (F) 10-05-1997 23-01-2007 9A 8M 18-08-2007
N.V.A. (F) 14-04-1997 09-01-2007 9 A 9M 25-07-2007
J.Q.N. (F) 21-12-1996 12-01-2007 10 A 1M 25-07-2007
E.S.S. (F) 09-07-1998 09-01-2007 8 A 6 M 25-07-2007
86
Anexos A
UNIVERSIDADE CIDADE DE SÃO PAULO
Projeto: Estudo Prospectivo das Alterações cefalométricas Verticais Dento-esqueléticas Produzidas por Dois Tipos de Disjuntores Palatinos: Hyrax e Colado. Aluno: Marcus Vinícius Reis Maia Orientadora: Dra. Ana Carla Raphaelli Nahás Ficha de Anamnese para avaliação das crianças nas escolas municipais da cidade de Campo Belo-MG 1-Identificação Nome: ________________________________________Tel.: _________________ Data de nascimento: ___/___/_____ Idade_________________sexo____________ Residência: _________________________________________ Bairro: __________ Cidade: _____________________________________ Estado_________________ Pai : sr. : ____________________________________Atividade: _______________ Mãe: Srª. :___________________________________Atividade: _______________ 2-Características clínicas: Dentadura: ( )decídua ( ) mista ( ) permanente
Relação Antero posterior: ( )classe I ( )classe II ( )Classe III
Relação vertical: ( ) Mordida aberta ( ) normal ( ) sobremordida
Relação transversal: ( ) mordida cruzada ( ) normal ( ) atresia de ambos Max Plano terminal: ( ) reto ( ) classe I ( ) classe II ( ) Classe III Apinhamento anterior: ( ) presente ( ) ausente Raça: ( ) leucoderma ( ) melanoderma ( ) xantoderma
87
Anexo B
Mestrado Em Ortodontia
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
"Título”: Estudo Prospectivo das Alterações cefalométricas Verticais
Dentoesqueléticas Produzidas por Dois Tipos de Disjuntores Palatinos: Hyrax e
Colado
As informações que seguem estão sendo fornecidas para a sua participação
voluntária nesta pesquisa, cujo objetivo principal é verificar qual aparelho
proporcionará uma melhora mais significativa no sentido vertical.
O presente estudo é orientado pela Profa. Dra. Ana Carla Raphaelli Nahás e pelo
aluno de mestrado em Ortodontia Marcus Vinícius Reis Maia.
A metodologia para obtenção de dados nesta pesquisa consiste em utilizar dois tipos
de aparelhos de expansão da maxila (expansor de McNamara ou expansor Hyrax),
cujos resultados serão indicadores que levarão os pesquisadores ao cumprimento
do objetivo principal do estudo em questão.
Os participantes da pesquisa serão selecionados de acordo com os seguintes
critérios: - idade, tipo de má oclusão e características faciais.
Os pesquisadores garantem que não há riscos de qualquer natureza para os
participantes desta e pretendem beneficiar a correção da atresia maxilar no sentido
transversal e vertical, promovendo oclusão estática e funcional satisfatórias, bem
como, estética facial.
Você também tem a garantia de que, em qualquer etapa do estudo, terá acesso aos
pesquisadores responsáveis para esclarecimento de eventuais dúvidas. Se desejar,
pode entrar em contato com o orientador da pesquisa, Profº. Ana Carla Raphaelli
Nahás, que pode ser encontrado no endereço: Rua Cesário Galeno 448 CEP 03071-
000, Fone 011-96554013. É garantida a liberdade da retirada de consentimento a
qualquer momento e de deixar de participar do estudo. As informações obtidas serão
analisadas em conjunto com as dos demais participantes, não sendo divulgada a
88
identificação dos mesmos. Não há despesas pessoais para o participante em
qualquer fase do estudo. Também não há compensação financeira relacionada a
sua participação. Os pesquisadores se comprometem a utilizar os dados coletados
somente para esta pesquisa.
Acredito ter sido suficientemente informado a respeito das informações que li ou que
foram lidas para mim, descrevendo o estudo. Ficaram claros para mim quais são os
propósitos do estudo, seus desconfortos e riscos, as garantias de confidencialidade
e de esclarecimentos. Concordo voluntariamente em participar desta pesquisa e
poderei retirar o meu consentimento a qualquer momento, antes ou durante a
mesma, sem penalidades ou prejuízo.
---------------------------------------------------------------------------------
Assinatura do Participante (ou representante legal) da Pesquisa e Data
-----------------------------------------------------------------------------------
Assinatura da Testemunha e Data
(Somente para o responsável do projeto)
Declaro que obtive de forma apropriada e voluntária o Consentimento Livre e Esclarecido deste paciente ou representante legal para a participação neste estudo.
-----------------------------------------------------------------------------------------
Assinatura do responsável pelo estudo e Data