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UNIVERSIDADE DO SUL DE SANTA CATARINA
JONAS CORREA FERREIRA
EFEITOS DO PROTOCOLO BÁSICO DE QUIROPRAXIA EM PACIENTES COM
CAPSULITE ADESIVA DO OMBRO
Tubarão,
2009
JONAS CORREA FERREIRA
EFEITOS DO PROTOCOLO BÁSICO DE QUIROPRAXIA EM PACIENTES COM
CAPSULITE ADESIVA DO OMBRO
Trabalho de Conclusão de Curso apresentado ao Curso de Fisioterapia da Universidade do Sul de Santa Catarina, como requisito parcial para a obtenção do título de Bacharel em Fisioterapia.
Orientador: Prof. MSc. Ralph Fernando Rosas
Tubarão,
2009
JONAS CORREA FERREIRA
EFEITOS DO PROTOCOLO BÁSICO DE QUIROPRAXIA EM PACIENTES COM
CAPSULITE ADESIVA DO OMBRO
Este trabalho de Conclusão de Curso foi julgado adequado à obtenção do título de Bacharel em Fisioterapia e aprovado em sua forma final pelo Curso de Fisioterapia da Universidade do Sul de Santa Catarina.
Tubarão, 16 de novembro de 2009.
____________________________________________ Prof. e Orientador Ralph Fernando Rosas, Msc
Universidade do Sul de Santa Catarina
____________________________________________ Profº Esp. Fernando Soldi
Universidade do Sul de Santa Catarina
____________________________________________ Profª Msc. Fabiana Durante de Medeiros Universidade do Sul de Santa Catarina
DEDICATÓRIA
Este trabalho é dedicado acima de tudo à
luta de um homem (in memorian) que
doou sua vida a realização dos sonhos de
seus filhos, a minha grande mãe, a meus
sinceros irmãos, a minha linda e presente
namorada e a todos aqueles que
estiveram presentes nesta batalha.
AGRADECIMENTOS
Em nossas vidas paulatinamente iniciamos buscas de objetivos que acabam se tornando a
história em nossas vidas. Todas as histórias possuem personagens, e são a estes que venho
agradecer neste breve momento.
Agradeço ao meu Grande Deus, que independente do momento esta presente, sempre clamado
nos momentos mais difíceis e que colocou várias belas pessoas em meu caminho durante esta
caminhada.
Agradeço a meu pai Nereu (in memorian), que com certeza foi marcante em minha vida, um
eterno professor, e ainda um grande exemplo, apesar de não estar mais presente ao meu lado.
Graças a você pude me sentir forte, sem mesmo poder sentir seu abraço ou ver seu olhar e sua
alegria.
Agradeço a minha mãe Maria Helena, que nos momentos mais difíceis desta luta esteve
presente me apoiando para continuar neste caminho, pois esta tinha sido minha escolha e este
era meu sonho.
Aos meus irmãos Marilene e Juliano que apesar dos duelos da infância, foram e continuam
sendo grande parte da minha história.
A minha namorada Priscila, que durante os quatro anos desta história e dos quatro anos de
nossa história, compartilhou suas forças em meus momentos de fraqueza, seu
companheirismo no momento de solidão e seu sorriso nos momentos de nossa felicidade.
Ao meu orientador Ralph, que desde o início pode transmitir seus mais nobres
conhecimentos, e que em nenhum momento negou seu tempo à formação da minha vida
acadêmica e profissional. Desde o início um grande amigo e companheiro de muitas boas
risadas, e com certeza uma inesquecível pessoa.
A todos os professores que puderam enriquecer nossos conhecimentos na busca de formar
grandes profissionais.
Aos amigos e colegas que jamais serão esquecidos, foram brilhantes e companheiros durante
esta batalha. Minhas saudações especiais a amigos como Alexandre e sua saveiro turbulenta,
ao amigo Gazolla que nos fez dar excelentes gargalhadas em momentos de tensão e ao grande
amigo e parceiro Guilherme sempre com sua irreverência e suas eternas piadinhas. E falando
em amigos não podia esquecer de meu nobre orientar, o grande amigo Ralph, digno de
homenagens, que como já citado vai ficar pra sempre marcado em minha vida, por sua
sabedoria, honestidade, sinceridade e principalmente suas gargalhadas ritmadas, estas serão
inesquecíveis.
Enfim, a todos aqueles que não foram citados, mas que estiveram de alguma forma presentes
nesta história, ajudando a sorrir e a caminhar.
A todos vocês, fica aqui o meu eterno MUITO OBRIGADO!!!
“A realização de um sonho implica o
início de outros, pois uma pessoa que não
sonha, é um ser que não vive”
(FERREIRA, 2009).
RESUMO
A Capsulite Adesiva do Ombro (CAO) comumente chamada de “ombro congelado” é uma
afecção freqüente e dolorosa que se dá por uma inflamação e fibrose da cápsula articular e dos
tecidos circundantes, gerada por fatores intrínsecos e extrínsecos, o que se faz estudar o uso
da quiropraxia no tratamento desta patologia. Esta pesquisa tem como objetivo avaliar os
efeitos imediatos das manobras quiropráticas na CAO, avaliar a amplitude de movimento
(ADM) de ombro e avaliar a dor dos pacientes com CAO antes e após a submissão ao
protocolo básico de quiropraxia. A amostra foi composta por 9 mulheres, devidamente
diagnosticadas como portadoras de CAO com idade entre 30 e 50 anos. Foi realizada uma
escala visual analógica (EVA) e goniometria de ombro no momento da avaliação e uma EVA
e goniometria de ombro durante a reavaliação, o que aconteceu logo após a aplicação da
técnica. O resultado do teste de Mann-Whitney, mostrou que não houve diferença estatística
significativa entre as médias de dor e ADM. Apesar de se observar uma melhora das médias
de ADM de 7% no membro superior esquerdo (MSE) e de 8% no membro superior direito
(MSD), e uma melhora de 27% entre as médias de dor. Ao término da pesquisa concluiu-se
que o efeito da quiropraxia na CAO não foi significativo em apenas uma sessão, requerendo
mais estudos com um tratamento contínuo.
Palavras Chaves: Capsulite Adesiva. Quiropraxia. Fisioterapia.
ABSTRACT
Adhesive Capsulitis of the Shoulder called of “shoulder frozen”, is a frequent affection and
painful what happens for an inflammation and fibrosis of the capsule trough articulation and
of the surrounding tissues, produced by intrinsic and extrinsic factors, what is done to study
the use of chiropractic in the treatment of this pathology. This inquiry aims objective value
the effects immediate of the maneuvers chiropractic at the capsulitis, to value the range of
movement of shoulder and to value the pain of the patients with adhesive capsulitis of the
shoulder before and after the submission to the basic protocol of chiropractic. The sample was
composed by 9 women properly diagnosed like bearers of adhesive capsulitis with age
between 30 and 50 years. There was carried out a scale visual analogical and goniometer of
shoulder at the moment of the evaluation and an range of motion and goniometer of shoulder
during the revaluation, which happened soon after the application of the technique. The test of
Mann-Whitney it showed that there was no statistical significant difference between the
averages of pain and range of motion, in spite of pointing out to him an improvement of the
averages of range of movement of 7 % in the left upper limb and of 8 % in the right upper
limb, and an improvement of 27 % between the averages of pain. To the end of the inquiry it
was ended that the effect of the chiropractic in the adhesive capsulitis was not significant in
only a session, applying for any more studies with a continuous treatment.
Key words: Adhesive Capsulitis. Chiropractic. Physiotherapy.
LISTA DE ILUSTRAÇÕES
Figura 1: Medição em pé..........................................................................................................28
Figura 2: Medição com o paciente em prono............................................................................29
Figura 3: Alívio de tensão de ligamentos dos tornozelos em plante flexão..............................29
Figura 4: Alívio de tensão de ligamentos dos tornozelos em dorse flexão...............................29
Figura 5: Alívio de tensão de ligamentos dos tornozelos em rotação lateral............................29
Figura 6: Alívio de tensão de ligamentos dos tornozelos em rotação medial...........................30
Figura 7: Alívio de tensão dos joelhos......................................................................................30
Figura 8: Eliminação da báscula – localização do trocanter maior...........................................30
Figura 9: Eliminação da báscula – ajuste..................................................................................31
Figura 10: Pressão de alívio sacral............................................................................................31
Figura 11: Pressão de alívio ilíaco............................................................................................31
Figura 12: Pressão de alívio lombar..........................................................................................32
Figura 13: Ajustes torácicos inespecíficos................................................................................32
Figura 14: Alívios dos artelhos.................................................................................................32
Figura 15: Laségue + estímulo através do tendão calcâneo......................................................33
Figura 16: Ajuste lombar – vista posterior................................................................................33
Figura 17: Ajuste lombar – vista anterior.................................................................................33
Figura 18: Ajuste cervical.........................................................................................................34
Figura 19: Tração torácica – primeiro tempo............................................................................34
Figura 20: Tração torácica – segundo tempo............................................................................34
LISTA DE QUADROS
Quadro 1 – Dados medidos à idade (anos)...............................................................................39
Quadro 2 – Dados referentes a EVA de dor medida em centímetros.......................................40
Quadro 3 – Dados referentes a ADM medida em graus do paciente 1.....................................41
Quadro 4 – Dados referentes a ADM medida em graus do paciente 2.....................................41
Quadro 5 – Dados referentes a ADM medida em graus do paciente 3.....................................41
Quadro 6 – Dados referentes a ADM medida em graus do paciente 4.....................................41
Quadro 7 – Dados referentes a ADM medida em graus do paciente 5.....................................42
Quadro 8 – Dados referentes a ADM medida em graus do paciente 6.....................................42
Quadro 9 – Dados referentes a ADM medida em graus do paciente 7.....................................42
Quadro 10 – Dados referentes a ADM medida em graus do paciente 8...................................42
Quadro 11 – Dados referentes a ADM medida em graus do paciente 9...................................43
Quadro 12 – Médias da ADM do MSD na avaliação e reavaliação.........................................43
Quadro 13 – Médias da ADM do MSE na avaliação e reavaliação..........................................44
LISTA DE ABREVIATURAS
CAO - Capsulite Adesiva do Ombro
ADM - Amplitude de Movimento
AVD´S – Atividades da Vida Diária
SIO - Síndrome do Impacto do Ombro
TM - Terapia Manual
DV - Decúbito Ventral
DD – Decúbito Dorsal
DL – Decúbito Lateral
EIPS - Espinha Ilíaca Póstero-Superior
EVA - Escala Visual Analógica
MSD - Membro Superior Direito
MSE - Membro Superior Esquerdo
STC - Síndrome do Túnel do Carpo
MID - Membro Inferior Direito
LISTA DE SIGLAS
ANQ - Associação Nacional de Quiropraxia
IRAQUI - Instituto Brasileiro de Quiropraxia
COFFITTO - Conselho Federal de Fisioterapia e Terapia Ocupacional
UNISUL – Universidade do Sul de Santa Catarina
SUMÁRIO
1 INTRODUÇÃO....................................................................................................................15
2 CAPSULITE ADESIVA DO OMBRO .............................................................................18
2.1 ETIOLOGIA.......................................................................................................................18
2.2 ALTERAÇÕES FISIOLÓGICAS DO OMBRO................................................................19
2.3 ALTERAÇÕES BIOMECÂNICAS DO OMBRO.............................................................20
2.4 TRATAMENTO FISIOTERAPÊUTICO DA CAPSULITE ADESIVA DO OMBRO....22
2.4.1 Quiropraxia....................................................................................................................24
2.4.1.1 Protocolo básico............................................................................................................27
3 MATERIAL E MÉTODOS.................................................................................................35
3.1 TIPO DE PESQUISA.........................................................................................................35
3.1.1 Tipo de pesquisa quanto à abordagem.........................................................................35
3.1.2 Tipo de pesquisa quanto ao nível..................................................................................35
3.1.3 Tipo de pesquisa quanto ao procedimento..................................................................36
3.2 POPULAÇÃO/AMOSTRA................................................................................................36
3.3 INSTRUMENTOS UTILIZADOS PARA COLETA DE DADOS...................................37
3.4 PROCEDIMENTOS DE COLETA DE DADOS...............................................................37
3.5 INTRUMENTOS E PROCEDIMENTOS PARA ANALISE E INTERPRETAÇÃO
DE DADOS..............................................................................................................................38
3.6 COMITE DE ÉTICA E PESQUISA (CEP)........................................................................38
4 ANÁLISE E DISCUSSÃO DOS RESULTADOS ........................................................... 39
5 CONSIDERAÇÕES FINAIS .............................................................................................48
REFERÊNCIAS .....................................................................................................................49
ANEXOS .................................................................................................................................53
ANEXO A – Ficha de avaliação...............................................................................................54
ANEXO B – Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE).......................................58
15
1 INTRODUÇÃO
Capsulite Adesiva do Ombro (CAO) ou “Ombro Congelado” é uma doença que
afeta o ombro e é conhecida pela severa diminuição dos movimentos da articulação
glenoumeral, e vem afetando grande número de habitantes. A extensa diminuição dos
movimentos gera uma incapacidade e na maioria das vezes desconfortável para os pacientes,
levando em muitos momentos o afastamento temporário do indivíduo do trabalho.
Souza afirma que a CAO embora ainda tenha uma etiologia obscura, este estado
patológico pode ser classificado de duas formas, classificando-as em capsulite primárias e
secundárias. Sendo as primárias sem causa aparente e a secundária decorrente de outras
patologias, por exemplo, quando um determinado indivíduo tem uma fratura e o mantém
imobilizado por um grande período de tempo, pode gerar a severa diminuição de movimentos,
o que é a CAO (1).
A falta de movimentos característica desta síndrome leva os pacientes à
impossibilidade da prática das atividades da vida diária (AVD`S) como, por exemplo, higiene
e alimentação. Os mesmos não conseguem amplitudes mínimas o que gera na maioria das
vezes dependência para realização de tais atividades, ou de outro modo, sobrecarregamento
do membro contra-lateral, o que com o passar do tempo pode levar o afetamento deste
membro por outras síndromes, como por exemplo, a síndrome do impacto (SIO) (2).
Buscando solucionar a falta de amplitude de movimento (ADM) dos pacientes
com CAO, as terapias manipulativas, especificamente a quiropraxia, ciente de que os
movimentos realizados pelos membros são de responsabilidade de vários grupos como ossos,
músculos e tendões, onde agem através de comandos enviados do cérebro para suas raízes
localizadas na coluna vertebral, de onde emergem até atingirem seus músculos mais distais,
enfatizando a solução da falta de movimentos diretamente nos pontos chaves, se dedicando a
eliminação de alguns fatores extrínsecos, buscando de uma forma manipulativa integrar o
fluxo axoplasmático das articulações.
Entretanto a quiropraxia preocupada em ajustar as articulações do corpo humano,
manualmente ou mecanicamente, ativa ou passivamente, com o objetivo de restaurar a relação
e as funções articulares normais, reestabelecendo a integridade neurológica e influenciando os
processos fisiológicos, podendo desta forma ser uma chave para a regeneração dos
movimentos normais em pacientes com CAO, principalmente sabendo que grande parte dos
pacientes com CAO possui desencadeadores extrínsecos, que na maioria das vezes ficam com
16
limitações por muito tempo, pois com os tratamentos convencionais, o problema não é
solucionado (3).
Partindo do princípio quiroprático e das questões levantadas pela CAO,
principalmente a falta de movimentos do membro superior nos portadores desta síndrome,
levanta-se um problema onde perguntasse: o efeito da manipulação quiroprática, gera
aumento de ADM de ombro em pacientes com CAO?
Com a expectativa de um crescimento da população idosa devido à diminuição da
taxa de natalidade entre os brasileiros, crescem também a demanda de pacientes com
problemas crônicos degenerativos, principalmente nas articulações do ombro e joelho, que
afetam principalmente pacientes entre 40 e 60 anos, em geral resultado de esforços
repetitivos.
Dentre as diversas patologias que se enquadram nesta questão esta a CAO, que
define-se como um fator de incapacidade funcional do ombro, afetando mais mulheres do que
homens durante a quarta, quinta ou sexta década de vida (4).
Desta forma, grande número de cientistas buscam a solução desta afecção
patológica, mas que se torna de difícil resolução devido ao extenso processo inflamatório e
conseqüentemente a dor gerada pelo congelamento da articulação do ombro.
Assim a CAO é uma patologia que atinge várias pessoas e que também em um
processo avançado afasta muitos funcionários do trabalho gerando uma defasagem de mão-
de-obra e como conseqüência aumento dos gastos dos cofres públicos, pois esta requer
atualmente um longo tratamento. Faz-se necessário descobrir e divulgar a eficiência de novos
tratamentos.
O tema proposto se enquadrou num processo de busca de tratamentos mais
efetivos para a CAO, e que desta forma incentive maiores estudos e pesquisas sobre o assunto.
Esta pesquisa, com devida qualidade e profundidade, poderá contribuir muito para
a ciência e a população mundial, incentivando também que outros pesquisadores
intensifiquem a busca de novos tratamentos fisioterápicos, onde visem resolver a verdadeira
origem dos problemas para que possamos num futuro próximo termos resoluções mais rápidas
para diversas patologias, e desta forma também podermos ser melhor reconhecidos, pela
efetividade dos tratamentos.
A busca por novas técnicas de tratamento com atuações efetivas na origem dos
problemas vem para justificar a pesquisa.
17
A pesquisa teve como objetivo geral, avaliar os efeitos imediatos das manobras
quiropráticas na CAO, e objetivos específicos, mensurar a ADM de ombro e avaliar a dor dos
pacientes com CAO antes e após a submissão ao protocolo básico de quiropraxia.
Diante dos objetivos tem-se como hipótese, haver correlação das manipulações
quiropráticas com o ganho de ADM em pacientes com CAO e não haver correlação das
manipulações quiropráticas com o ganho de ADM em pacientes com CAO, ou ainda, haver
correlação das manipulações quiropráticas com a diminuição da dor em pacientes com CAO e
não haver correlação das manipulações quiropráticas com a diminuição da dor em pacientes
com CAO.
A pesquisa se define como quase-experimental, pois não conta com grupo
controle, de nível exploratório com uma abordagem quantitativa, tratando-se de um projeto
que irá mensurar valores de dor e ADM antes e após as manipulações (5).
O trabalho divide-se em cinco capítulos, o primeiro capítulo, destina-se a introdução
deste estudo. No segundo capítulo apresenta-se um referencial teórico. O terceiro capítulo o
delineamento da pesquisa. O quarto capítulo demonstra e analisa estatisticamente os
resultados obtidos na pesquisa, finalizando com as considerações finais deste trabalho no
quinto capítulo.
18
2 CAPSULITE ADESIVA DO OMBRO (CAO)
A CAO comumente chamada de “ombro congelado”, de uma forma sucinta é
delimitada como uma afecção freqüente e dolorosa o que resulta uma extensa gama de
limitações (2, 4, 6, 7).
De uma maneira mais científica a CAO, se da por uma inflamação e fibrose da
cápsula articular e dos tecidos circundantes embora seja uma patologia que tenha suscitado
muitas controvérsias, por ainda ser mal compreendida, tanto no ponto de vista de diagnóstico
como terapêutico (7,8 ).
De história natural, características clínicas e etiopatogenia ainda obscuras,
semelhantes as da distrofia simpático-reflexa e a sua associação com doenças aparentemente
sem relação direta com o ombro, a CAO torna a articulação glenoumeral limitada
principalmente nos movimentos de flexão, rotação interna e rotação externa, mas que podem
acometer todos os movimentos de forma uniforme (7, 8).
Como já comentado no capítulo anterior a CAO é uma patologia que atinge mais
as mulheres entre 40 e 60 anos, principalmente no membro não dominante, o que favorece o
fator desuso, um desencadeante do “ombro congelado” (9).
2.1 ETIOLOGIA
A CAO embora tenha uma etiologia, bem diversificada já é brevemente
delimitada como resultado de fatores intrínsecos e extrínsecos, embora não tenha um
consenso quanto a sua etiologia (1).
Ressaltam-se os dois tipos de fatores desencadeantes da CAO onde dentro das
alterações intrínsecas observam-se causas mais evidenciadas, ou seja, mais fáceis de serem
diagnosticadas, pois geralmente surgem de fatores visíveis aos olhos, já nos fatores
extrínsecos podemos dizer que o terapeuta se utiliza um diagnóstico diferencial, onde o
mesmo vai além do problema e investiga o verdadeiro desencadeador (10).
Segundo Salter, a aderência da cápsula articular à cabeça do úmero, é
desencadeada por uma inflamação que pode ser gerada por fatores intrínsecos ou extrínsecos.
Distúrbios intrínsecos incluem tendinite calcária do supra-espinhoso, ruptura parcial do
19
manguito musculotendinoso, e tendinite bicipital, ainda segundo Salter imobilizações
prolongadas ou mesmo o uso de tipóias podem produzir a CAO. Nos fatores extrínsecos se
incluem infarto agudo do miocárdio, pleurites basais, inflamações sub-frênicas como
colecistite, abscesso, ou rupturas do baço, espondilose cervical, hérnias de disco cervical ou
ainda desvios posturais em cervicais baixas e torácicas altas, o que geralmente gera uma
diminuição do fluxo axoplasmático e vascular nas raízes do plexo braquial que se originam de
C5 a T1, principalmente no nervo supra-escapular, que é um ramo neural misto. Sua parte
motora inerva os músculos infra e supra-espinhoso e a parte posterior do ombro (10, 11).
Em síntese, a CAO pode instalar-se como entidade única (forma primária) ou de
maneira oportunista sobre qualquer doença, que leve à dor no ombro (forma secundária),
traumática ou não (7).
Esses desencadeadores reais da CAO, geram uma série de eventos anormais,
traçados desde a biomecânica, até mesmo a fisiologia da estrutura articular, que resultam
principalmente em rigidez articular e dor pelas alterações promovidas na cápsula articular
(12,13).
2.2 ALTERAÇÕES FISIOLÓGICAS DO OMBRO
Independente da origem do problema a CAO interfere e muito na fisiologia
articular do ombro, principalmente em se tratando de fluxos normais, tanto vasculares como
de impulsos nervosos (11).
Quando falamos de desencadeadores extrínsecos ou secundários, citamos
indiretamente as alterações referidas do sistema nervoso central e periférico, principalmente
quando a CAO é deferida por neuropatias cervicais e outras do tipo (14, 15).
Na CAO o plexo braquial que emerge entre as vértebras C5 à T1, é o alvo das
lesões nervosas, pois deste segmento partem os ramos (C5, C6, C7, C8 e T1) que fazem a
inervação motora e sensitiva dos membros superiores, no caso da CAO, principalmente as
raízes C5 e C6, que dão origem a nervo supra-escapular (16).
Estas síndromes podem ser provenientes de atritos e compressões no sistema
nervoso, que dependendo de sua apresentação clínica poderá ser crônica ou aguda, e terá sua
gravidade dependente das alterações súbitas do fluxo sangüíneo e axoplasmático. Vale
ressaltar que as lesões do sistema nervoso geralmente terão repercussões clínicas em outra
20
parte do sistema, principalmente devido às alterações vasculares, pois as fibras nervosas
dependem de um suprimento sangüíneo constante para desenvolver suas funções normais
(14).
A CAO, decorrente de fatores secundários é levada por esta diminuição do
suprimento sangüíneo, gerando uma estase venosa e conseqüente hipóxia, com isso a nutrição
nervosa também fica diminuída. Esta hipóxia é uma provável desencadeante da dor,
característica de grande ocorrência dessa doença, devido à compressão e isquemia, que após
uma serie constante, inicia a proliferação de fibroblastos, originaria de um edema rico em
proteínas. Esta aí então instalada uma fibrose e conseqüente déficit de condução nervosa (14).
Neste momento estão instalados os principais eventos da CAO, que como já
citado estão à rigidez articular e a dor, gerados por inflamação do nervo supra-espinhal,
inflamação desencadeada pelos eventos acima descritos, que levam geralmente os pacientes a
posições antálgicas que pioram a cadeia simpática do ombro (17).
A diminuição de suprimento sangüíneo e condução nervosa do nervo supra-
espinhal causam limitações no movimento devido à responsabilidade de inervação deste nervo
(14, 15).
O nervo supra-escapular inerva os músculos supra e infra-espinhoso que tem a
função de abdução e rotação lateral respectivamente. Neste momento, cria-se a devida ligação
entre CAO e sua possível originalidade extrínseca, observa-se então que qualquer alteração
emergida da coluna cervical pode gerar dor na articulação glenoumeral, devido a suas
inervações (16).
2.3 ALTERAÇÕES BIOMECÂNICAS DO OMBRO
As alterações fisiológicas geradas na CAO descritas acima repercutem
insidiosamente em alterações biomecânicas, pois estas estão totalmente interligadas.
Conforme já descrito por Hulth e Oleurd1 em 1961, surge um elo de ligação entre
essas alterações, sabe-se que, o bombeamento sangüíneo, que em parte é feito pela contração
muscular, fica prejudicado pela falta de movimento e pode provocar a estagnação do sangue
nos vasos de menor calibre. O resultado é uma deficiente circulação nutriente de capilares e
1 Hulth A, Oleurd S. Disuse of extremities II: a microangiographic study in the rabbit (1961) apud (8)
21
vasos, hipóxia, acidose, exsudato, com conseqüente edema e alteração do tecido conjuntivo
circunvizinho. Seguem-se processos inflamatórios, fibrose secundária e, finalmente, retração
da cápsula articular (8).
Esta retração da cápsula articular inicia as alterações biomecânicas, que por sua
vez tornam o ciclo vicioso devido à dor gerada por movimentos da articulação glenoumeral.
Inicia-se um processo de movimento, dor e desuso do membro afetado, tornando o ciclo,
repetido, e o conseqüente congelamento da articulação.
O congelamento do ombro é dado pelo espessamento e contratura da cápsula
articular, o que gera a perda da amplitude de movimento (ADM) (17).
A perda da ADM funcional do ombro leva a vários transtornos, devido a
funcionalidade desta articulação. A finalidade da articulação glenoumeral, que é de posicionar
o braço no espaço, de forma a permitir o funcionamento da mão, sabe-se que a perca de
grande parte destes movimentos leva os acometidos a um transtorno na prática principalmente
das atividades da vida diária (AVD´S) (18).
Sabe-se ainda que a dor, que gera a incapacidade de grandes movimentos também
gera muitas vezes o não uso do membro acometido e uma conseqüente perda de massa
muscular e por sua vez a uma atrofia muscular por desuso (10,17).
A evolução de grande parte dos acometidos com CAO, é a aquisição da Síndrome
do Impacto do Ombro (SIO), no membro contra-lateral pelo uso excessivo desta articulação,
pois a tentativa de reproduzir os movimentos do membro contra-lateral com único membro
leva muitas vezes a exarcebação dos movimentos e a conseqüentes movimentos repetitivos de
um único membro, enquanto o membro contra-lateral repousa devido à dor (10, 17, 18).
O repouso exarcebado gera a atrofia muscular como citado anteriormente, levando
a uma conseqüente hipotonia, pela perda de tônus devido ao desuso que acarreta em fraqueza
muscular, um fator que deve ser tratado logo após o início de ganho de amplitude articular
(17).
Essa fraqueza muscular leva a uma alteração do ritmo escapuloumeral, que tem a
normalidade de 2:1, por exemplo, na abdução ativa, para cada 15º graus de abdução, 10º
acontecem na articulação glenoumeral e 5º de abdução acontecem como conseqüência do
movimento escapular (17).
Quando temos instalada a rigidez articular na CAO, ocorre uma obstrução da
articulação glenoumeral, desta forma na abdução o movimento escapular excede, ou é o único
movimento da cintura escapular, ocorrendo assim uma elevação do ombro, que ocorre de
forma compensatória, a restrição existente neste momento na cápsula articular (15).
22
Nos exames de imagem não são encontradas muitas alterações, alguns autores
descrevem apenas pequena atividade osteoporótica na cabeça do úmero. Embora, alguns
autores relatem que não tenham alterações radiológicas em ombros de portadores da CAO (6).
Ciente de todas as alterações fisiológicas e biomecânicas que a CAO traz, ou se
inicia, cabe os profissionais da área da saúde buscarem um tratamento efetivo para esta
afecção patológica.
A Fisioterapia, mas do que nunca, dentro de suas atribuições, busca também um
tratamento que possa resultar em um melhor prognóstico, com um tratamento em menor
tempo.
2.4 TRATAMENTO FISIOTERAPÊUTICO DA CAO
Devido à diversa gama etiológica, e também ainda pouco conhecida, a CAO se
torna de difícil avaliação, o que por muitas vezes torna a conduta fisioterapêutica equivocada
(1).
Dentro dos tratamentos fisioterapêuticos convencionais mais utilizados estão a
crioterapia, recursos eletrotérmicos, a cinesioterapia convencional ou a utilização de técnicas
manuais específicas, todas com a finalidade de aliviar a dor e retomar a biomecânica normal
da articulação do ombro. Outras técnicas ainda utilizadas por muitos fisioterapeutas, com os
mesmos propósitos, estão as mobilizações passivas, ativo-assistidas e ativas, os alongamentos
e o fortalecimento, sendo que todos estes procedimentos fazem parte do programa de
reabilitação e é usado dependendo do estado clínico e quadro álgico que o paciente se
encontra (4).
Como se pode observar, as técnicas de Terapia Manual (TM) são pouco usadas na
realidade clínica, apesar de existirem há séculos. Os primeiros documentos nos chegam do
Egito faraônico, nos papiros descobertos por Edwin Smith (5000, 4.700 a.C.) e o papiro
número 5 do Ramesseum (4.150, 3.560 a.C.) são as provas. A palavra terapia deriva do grego
“therapeuein”, cujo significado é “cuidar”; “therapon” quer dizer “atendente”, uma pessoa
viva. “Terapêutico” significa o potencial de cura de uma pessoa em relação a outra (19, 20,
21).
A TM, portanto consiste na aplicação de técnicas com as mãos, sobre o corpo do
paciente, com o objetivo de promover o retorno à função normal de seus pacientes aplicando
23
o uso do toque, pois a eficiência de suas técnicas quando bem indicadas, promovem melhoras
satisfatórias à curto prazo (21,22,23).
Dentro da TM existem diversas técnicas, onde podemos citar: manipulação
articular, mobilização articular, mobilização do sistema nervoso, massagem, mobilização
fascial, Pompagem e etc..., estando estas a procura do tecido responsável pela patologia e
sintomatologia. As técnicas possuem ações específicas sobre os tecidos específicos. A escolha
das técnicas é bastante variável dependendo do tecido afetado (20, 21).
A manipulação articular é uma técnica da TM envolvendo o movimento de uma
superfície articular em relação a outra, realizada sobre uma estrutura articular que apresenta
disfunção ao exame físico (21).
A TM é uma técnica de movimento passivo que pode ser classificada como
manipulação ou mobilização. A manipulação articular é uma técnica de movimento passivo
em que o fisioterapeuta imprime um movimento repentino ou arremetido nos limites normais
da amplitude da articulação. Esse movimento é de curta duração e amplitude, mas é realizada
com tal rapidez que o paciente é incapaz de impedi-lo. A mobilização é definida como uma
técnica de movimentos passivos de uma forma em que o paciente tenha em todo o tempo o
controle sobre os movimentos (21).
A manipulação articular faz parte da medicina desde o conhecimento de seu relato
histórico. Há evidências de que técnicas manuais eram usadas na Tailândia em 2000 a.C.,
assim como no Egito antigo. Hipócrates usava a tração manual no tratamento de deformidades
da coluna vertebral. Nos Estados Unidos e na Europa, durante os anos de 1800, os práticos
chamados de bonesetters (“os que colocam ossos no lugar”), desenvolveram toda uma prática
de técnicas de manipulação articular. Embora ignorassem muitas das bases anatômicas e
fisiológicas da manipulação, esses práticos usavam uma série de técnicas que freqüentemente
eram bem sucedidas no alívio da dor e na regressão da deformidade (21).
Técnicas como a Osteopatia, Maitland, Dejarnette e a Quiropraxia, possuem uma
semiologia detalhada, e avaliam os mais variados tecidos e estruturas já pré-definidos pelos
precursores da técnica, e em muitos momentos promovem um feed-back mais acurado para o
tratamento de diversas patologias (19, 20).
A TM tem como princípio de ação a inter-relação existente entre as estruturas do
corpo e suas funções e a habilidade natural do organismo em promover a auto-cura. A TM
visa atingir respostas terapêuticas por meio de mecanismos fisiológicos distintos (19).
No sistema musculoesquelético a TM busca maximizar a mobilidade fisiológica
do sistema, e a eliminar as barreiras do movimento para uma maior eficiência do mesmo(19).
24
As técnicas manuais na maioria das vezes buscam uma etiologia secundária, que
ao exame clínico, passam despercebidas por muitos profissionais fisioterapeutas.
A Quiropraxia buscando este diagnóstico diferencial é uma técnica que visa
principalmente os problemas emergentes das raízes, tratando principalmente as afecções
localizadas na coluna vertebral, podendo desta forma corrigir muitas alterações dos corpos
vertebrais, sacro e ilíaco (24).
2.4.1 Quiropraxia
A Quiropraxia é uma ciência que possui referências de práticas muito antigas
entre os egípcios, gregos e povos orientais, embora atualmente sua especialidade seja na sua
essência ocidental. (3)
Historicamente surgiu em 1895 da sensibilidade de um autodidata canadense
chamado Daniel David Palmer, provido de muita sensibilidade manual, que após a
recuperação da audição de seu funcionário após um incidente, onde Palmer pressionou uma
vértebra saliente, em sua coluna vertebral. O mesmo editou uma obra denominada por ele
“The Science and Art of Chiropratic”, a qual tornou-se uma referência (17).
Desde então Palmer já fazia relatos da importância do sistema neural, pois este
tem a responsabilidade de transportar informações o qual precisa estar livre de qualquer
interferência. Palmer ainda fundou a primeira escola de Quiropraxia em Davenport, Iowa, nos
EUA. (3)
No Brasil em 1922 Willian F. Fipps – se torna o primeiro quiropraxista no País,
incentivando a vinda de colegas americanos ao país. Em 1945 o Dr. Fipps retorna aos EUA.
No mesmo ano Henry Wilson Young DC, quiropraxista e homeopata também vêm para o
Brasil (3)
Em fevereiro de 1982 morre o Sr. Young. Neste momento seus familiares criam
uma biblioteca com todo o material do Sr. Young, para o Sr. Manoel Matheus de Souza, que
foi o primeiro cidadão brasileiro a praticar técnicas de quiropraxia no Brasil (17).
Em 1987, é publicado o primeiro livro em português chamado “Iniciação à
Quiropatia”, nome o qual era dado a quiropraxia na época. Em 1988, foi fundada a
Associação Nacional de Quiropraxia (ANQ) (3).
25
Nesta época Manoel Matheus de Souza funda em São Paulo o Instituto Brasileiro
de Quiropraxia (IRAQUI), o qual começou ministrar cursos pelo Brasil, dentro de um modelo
que ele mesmo desenvolveu denominado Método Matheus de Souza (17).
Este novo método sofreu alterações, devido apenas aos conceitos que a prática
possuía, e na época, foram considerados revolucionários. Sendo assim Matheus de Souza
adaptou a Quiropraxia a realidade brasileira e a de países em desenvolvimento, por isso esse
método se diferencia um pouco do modelo americano. É válido lembrar que mesmo com as
alterações de vocabulário e procedimentos a técnica intitulada “Método Matheus de Souza”,
continua com as mesmas idéias e principalmente a mesma semiologia (24).
Ciente da segurança do método este trabalho irá ater-se ao Método Matheus de
Souza, que como o estilo americano se define como a ciência que se preocupa com a estrutura
e a função, comandada pelo sistema nervoso, consciente de que este relacionamento deve ser
continuo e ininterrupto para a manifestação e preservação da saúde (3).
Portanto quando a transmissão e expressão normal da energia nervosa recebem
qualquer tipo de interferência, em especial nas articulações, seja esta no esqueleto axial ou
apendicular, podem se desenvolver processos patofisiológicos, pois o sistema nervoso é o
agente que libera entradas e saídas do fluxo de informações no organismo, para a manutenção
do equilíbrio orgânico (3, 24).
O conceito quiroprático acredita que o corpo é uma unidade de auto-cura, e que
sua prática consiste em analisar as interferências na transmissão e expressão nervosas
normais, produzidas por anormalidades em uma ou mais unidades de movimentos vertebrais e
outras estruturas do esqueleto, criando assim um complexo de subluxação (3, 25).
Desta forma para avaliar este complexo de subluxação, que envolve fatores
cinesiológicos, neurológicos, miopatológicos, bioquímicos e histológicos, segundo o
Conselho Federal de Fisioterapia e Terapia Ocupacional (COFFITTO), é de função do
Fisioterapeuta, que intervém nos distúrbios funcionais dos órgãos e sistemas, cuidando de
seus aspectos biomecânicos, cinéticos e sinérgicos, com fins de superar as manifestações
clínicas decorrentes, resgatando a saúde funcional do indivíduo (25).
Portanto as práticas de Quiropraxia, fundamentadas em ações manipulativas e de
ajustamento ósteo-mio-articular, diagnósticos e terapêuticos, é de especialidade do
profissional de Fisioterapia (25).
Analisa-se que, portanto, o fisioterapeuta com a especialidade de Quiropraxia
possui conhecimentos para avaliar e tratar qualquer alteração de aspectos biomecânicos,
26
cinéticos e sinérgicos, e que, portanto tem total suporte e semiologia para também tratar os
complexos de subluxação.
Dentre os fatores que se inserem neste complexo estão os cinesiológicos, que
quando alterados são observados em qualquer alteração da biomecânica normal, pois quando
temos uma alteração cinesiológica, temos também um fator de compensação para mantermos
o equilíbrio, local onde em muitos momentos é relatada a dor, mas que na verdade não é o
local da alteração cinesiológica, pois a dor é dada apenas por um fator de hipermobilidade, ou
seja, um local que esta compensando uma hipomobilidade gerada por uma fixação, desta
forma a hipermobilidade esta ultrapassando seus limites fisiológicos, e assim gerando dor (3).
Essa fixação que gera a hipomobilidade pode ser dada por um espasmo muscular,
diminuição do ligamento, diminuição do espaço articular, endurecimento e má formação da
cartilagem, erosão óssea ou de cartilagem, fatores esses que determinam uma subluxação, e
que determinam o ajuste quiroprático, ação na qual tem o objetivo de eliminar a causa (3, 24).
Quando denominamos esse mecanismo restritor como uma fixação, é entendida
como uma hipomobilidade total, porém as fixações relatadas clinicamente são menores, entre
20% e 80% da mobilidade normal, determinação na qual leva muitas vezes a uma não
visualização nem mesmo em exames radiológicos (3).
Esta fixação que é parte integrante do complexo de subluxação gera também
fatores neurológicos, devido às alterações cinesiológicas da fixação. Os fatores neurológicos
das subluxações se revelam principalmente devido a interrupção da microcirculação, gerando
estenose, o que pode ser visto como alterações tróficas nos tecidos como pele e músculos
(14).
A alteração da microcirculação diminui conseqüentemente a diminuição do fluxo
axoplasmático, o que é uma situação reversível, porém com a diminuição do fluxo
axoplasmático a integridade estrutural dos axônios irá sofrer, o que gera uma sinapse de má
qualidade, e então não irá ter neurotransmissores corretos, levando à alterações da atividade
sináptica (14).
Com uma sinapse de má qualidade alguns músculos têm sua função prejudicada, o
que leva a mudanças de função dos componentes miopáticos, pois estes também se
manifestam de uma forma errada, gerando hipertonicidade ou espasmo como resultado das
compensações ou atonia e fraqueza como resultado de pressões ou degenerações (3).
Ainda há fatores bioquímicos no complexo de subluxações, desencadeadas
durante o processo de adaptação, levando a condições pró-inflamatórias. Condições essas que
produzem histamina, prostaglandina e cininas (3).
27
Estes eventos bioquímicos, fazem um fluxo de processo inflamatório dentro do
orifício intervertebral, impedindo o fluxo dos líquidos, e assim fazendo com que irritações
(hipermobilidade), sejam contidas de calor, rubor e inchaço, ou degeneração
(hipomobilidade), contidas de dormência, frio, estase circulatória e atrofia (3,23,26).
Completa-se então o complexo de subluxação, onde a ação terapêutica da
quiropraxia, que se desenvolve a partir de ajustes (24).
O termo “ajuste” é de difícil definição, pois se abrange desde a mobilização de
uma fixação até os estímulos neurológicos induzidos pela medula espinhal. O ajuste
quiroprático se diferencia de outras técnicas pelo impulso dinâmico, o que é de uso exclusivo
da Quiropraxia, e é o que caracteriza as técnicas quiropráticas (3).
Este diferencial da manipulação quiroprática é muitas vezes acompanhado de um
som, que se explica pelo rompimento do selo sinovial, o que não caracteriza a qualidade da
manobra aplicada (3).
Isto porque as articulações do corpo possuem pequenas vesículas, que estimuladas
pelo movimento normal, secretam a sinóvia, uma gordura lubrificante e nutritiva. Este líquido
é viscoso, o que gera uma película ou um selo, que o caracteriza. Quando esta recebe uma
ação rápida, seja ela de forma passiva ou ativa, ocorre o rompimento da película e a
conseqüente liberação de gases presentes no liquido sinovial. Os gases emitidos quando
estudados apresentam parcelas de dióxido de carbono, nitrogênio e oxigênio. (23)
Os ajustes quiropráticos se caracterizam por duas categorias: Ajustes gerais e
ajustes específicos (3).
Os ajustes gerais possuem o objetivo de recuperar a mobilidade ou tensões
regionais, e são descritos pelo Método Matheus de Souza como um protocolo básico, já os
específicos se caracterizam por impulsos dinâmicos, com o objetivo de afetar ou reduzir o
componente cinésico de uma subluxação, desencadeador primário dos eventos neurológicos,
miopáticos, químicos e histológicos (3).
2.4.1.1 Protocolo básico
Na década de 80, com a vinda da quiropraxia para o Brasil, o protocolo básico de
quiropraxia se torna a base do Método Matheus de Souza (3).
28
Que segundo ele, Matheus de Souza, se justifica primeiramente pela dificuldade
de pedir exames complementares na época, e também pela necessidade de satisfazer as
expectativas dos clientes, pois dessa forma não precisariam esperar a vinda de exames
complementares para reestabelecer a função articular, levando-os também a perceber que
estavam atendendo o paciente como um todo, e secundariamente aliviando outros diversos
sintomas (3).
No entanto, no período ditatorial as dificuldades de pedir exames complementares
aumentaram, obrigando a adaptação do método a realidade brasileira e assim criando novas
técnicas de diagnóstico, desenvolveu-se uma seqüência de manobras gerais com o intuito de
abordar alterações resultantes de hábitos posturais, estresses da vida moderna e fixações
secundárias, tendo assim o tempo necessário para definir a fixação primária, isso quando esta
já não se ajustava, proporcionando assim a satisfação e a confiança dos clientes (3).
Estava então criado o que passou a chamar-se Protocolo Básico, que tem sua
seqüência a seguir, seqüência que será recebida pela amostra a fim de restabelecer a relação
normal entre sistema nervoso, músculo-esquelético e visceral, desencadeando possíveis
complexos de subluxação.
O protocolo básico que será utilizado nesse estudo está descrito a seguir:
Medição em pé: cliente se coloca com os pés levemente afastados, braços soltos e
relaxados ao lado do corpo, terapeuta se posiciona a frente, faz uma leve flexão de ombro
passiva observa o comprimento tendo como base o dedo médio (3).
Figura 1 - Medição em pé
Fonte: Souza,MM, 2001(3).
Medição com o paciente em prono: o paciente se coloca sobre a maca em decúbito
ventral (DV), onde o terapeuta observa o comprimento das pernas, tendo como base os
maléolos mediais (3).
29
Figura 2 - Medição com o paciente em prono
Fonte: Souza,MM, 2001(3).
Alívio de tensão de ligamentos dos tornozelos: o paciente se coloca sobre a maca
em DV, braços ao lado do corpo. O terapeuta se coloca ao lado da maca flexiona o joelho do
cliente a mais ou menos 90º, faz uma plante flexão (figura 3), até uma tensão máxima e faz o
ajuste para a mesma direção. A manobra se repete da mesma forma em dorse (figura 4),
rotação lateral (figura 5) e rotação medial (figura 6). Estas manobras são feitas bilateralmente
(3).
Figura 3 - Alívio de tensão de ligamentos dos tornozelos em plante flexão.
Fonte: Souza,MM, 2001(3).
Figura 4 - Alívio de tensão de ligamentos dos tornozelos em dorse flexão.
Fonte: Souza,MM, 2001(3).
Figura 5 - Alívio de tensão de ligamentos dos tornozelos em rotação lateral.
Fonte: Souza,MM, 2001(3).
30
Figura 6 - Alívio de tensão de ligamentos dos tornozelos em rotação medial.
Fonte: Souza,MM, 2001(3).
Alívio de tensão dos joelhos: o paciente se coloca sobre a maca em DV, braços ao
lado do corpo. O terapeuta se coloca ao lado da maca, faz uma flexão total de joelho do
cliente, e com a outra mão localiza a fossa poplítea, mantendo a flexão máxima exerce uma
tensão crânio-caudal, a qual faz também o ajuste no mesmo sentido (3).
Figura 7 - Alívio de tensão dos joelhos
Fonte: Souza,MM, 2001(3).
Eliminação da báscula: o paciente se coloca sobre a maca em DV, braços ao lado
do corpo. O terapeuta localiza o trocanter maior (figura 8), com uma das mãos faz a flexão de
joelhos a mais ou menos 110º, com a outra mão exerce uma tensão sobre o trocanter maior e
faz o ajuste (figura 9) (3).
Figura 8 - Eliminação da báscula: localização do trocanter maior.
Fonte: Souza,MM, 2001(3).
31
Figura 9 - Eliminação da báscula: ajuste
Fonte: Souza,MM, 2001(3).
Pressão de alívio sacral: o paciente se coloca sobre a maca em DV, braços ao lado
do corpo. O terapeuta localiza o sacro do paciente, coloca uma mão sobre a outra em cima do
sacro, e exerce três pressões perpendiculares iniciadas e terminadas na fase expiratória (3).
Figura 10 - Pressão de alívio sacral Fonte: Souza,MM, 2001(3).
Pressão de alívio ilíaco: o paciente se coloca sobre a maca em DV, braços ao lado
do corpo. O terapeuta localiza as mãos lateralmente as articulações sacro-ilíacas do paciente, e
exerce três pressões perpendiculares iniciadas e terminadas na fase expiratória (3).
Figura 11 - Pressão de alívio ilíaco Fonte: Souza,MM, 2001(3).
32
Pressão de alívio lombar: o paciente se coloca sobre a maca em DV, braços ao
lado do corpo. O terapeuta localiza as mãos dispostas uma sobre a outra no segmento lombar
do paciente, e exerce três pressões perpendiculares iniciadas e terminadas na fase expiratória
(3).
Figura 12 - Pressão de alívio lombar
Fonte: Souza,MM, 2001(3).
Ajustes torácicos inespecíficos: o paciente se coloca sobre a maca em DV, braços
ao lado do corpo. O terapeuta localiza a região torácica a partir de T12, e com as mãos
espalmadas, exerce uma tensão de 45º, e faz o ajuste, a técnica se repete em todo o segmento
torácico (3).
Figura 13 - Ajustes torácicos inespecíficos
Fonte: Souza,MM, 2001(3).
Alívios dos artelhos: o paciente se coloca sobre a maca em decúbito dorsal (DD),
braços ao lado do corpo. O terapeuta exerce tensão para distal nos artelhos e faz o ajuste, dedo
por dedo. Esta manobra deve ser feita bilateral (3).
Figura 14 - Alívios dos artelhos
Fonte: Souza,MM, 2001(3).
33
Laségue + estímulo através do tendão calcâneo: o paciente se coloca sobre a maca
em DD, braços ao lado do corpo. O terapeuta faz uma flexão de quadril a mais ou menos 80º,
acompanhado de uma dorse flexão do mesmo membro, que deve ser tencionado ao máximo,
onde se realiza o estímulo no tendão calcâneo (3).
Figura 15 - Laségue + estímulo através do tendão calcâneo
Fonte: Souza,MM, 2001(3).
Ajuste lombar: o paciente se coloca sobre a maca em decúbito lateral (DL), com
as mãos entrelaçadas logo abaixo dos mamilos, com a perna de baixo estendida e a de cima
flexionada para fora da maca, com o pé na altura da fossa poplítea contra-lateral. O terapeuta
coloca uma das mãos sobre o ombro de cima do paciente, a outra mão deve ser colocada sobre
a espinha ilíaca póstero-superior (EIPS), exercendo uma tensão de forma rotacional, com o
auxílio do joelho do terapeuta sobre o joelho flexionado do paciente. Após ser exercida a
tensão o ajuste deve ser feito sobre a EIPS, sentido apendicular (3).
Figura 16 - Ajuste lombar – vista posterior
Fonte: Souza,MM, 2001(3).
Figura 17 - Ajuste lombar – vista anterior
Fonte: Souza,MM, 2001(3).
34
Ajuste cervical: o paciente se coloca sobre a maca em DD, braços ao lado do
corpo. O terapeuta faz uma leve flexão e uma rotação máxima da cervical do paciente,
exercendo a ajuste. Executa-se a técnica para os a dois lados (3).
Figura 18 - Ajuste cervical
Fonte: Souza,MM, 2001(3).
Tração torácica: o paciente de pé, com as mãos cruzadas sobre os ombros. O
terapeuta coloca-se atrás do paciente, trazendo-o contra ele, e exercendo uma tensão no
sentido cranial, em dois tempos (3).
Figura 19 - Tração torácica – primeiro tempo
Fonte: Souza,MM, 2001(3).
Figura 20 - Tração torácica – segundo tempo Fonte: Souza,MM, 2001(3).
35
3 DELINEAMENTO DA PESQUISA
Este capítulo apresenta os aspectos do estudo, os quais se referem respectivamente
ao tipo de pesquisa, caracterização do sujeito da pesquisa, instrumentos e procedimentos que
serão utilizados na coleta de dados e procedimento para análise e interpretação dos dados.
O delineamento da pesquisa refere-se ao planejamento da mesma em uma maior
dimensão. Neste capítulo, o pesquisador define os meios técnicos da pesquisa, onde prevê os
instrumentos e os procedimentos necessários utilizados para a coleta de dados.
3.1 TIPO DE PESQUISA
Para a definição do tipo de pesquisa, levam-se a critério três características de
classificação: quanto à abordagem, nível e procedimento
3.1.1 Tipo de pesquisa quanto à abordagem
No quesito abordagem, a pesquisa é classificada como quantitativa, devido ao
fato de que foram mensurados os valores de dor e amplitude de movimento (ADM) antes e
após as manipulações, se utilizando de instrumentos de medidas (27).
3.1.2 Tipo de pesquisa quanto ao nível
Quanto ao nível a pesquisa se define como exploratória, pois se preocupou em
explorar as alterações e os efeitos da técnicas em pacientes com capsulite adesiva do ombro
(CAO) (27).
36
3.1.3 Tipo de pesquisa quanto ao procedimento
Quanto ao procedimento a pesquisa se define como quase-experimental, pois não
conta com grupo controle. A mesma deve o cuidado de avaliar o que ocorreu e a quem
ocorreu, o que tornou viável a relação de causa e efeito (27).
O presente estudo apresenta como variável dependente a amplitude de
movimentos e a dor e variável independente a quiropraxia.
3.2 POPULAÇÃO/AMOSTRA
A pesquisa foi realizada com uma população composta de indivíduos mulheres que
estavam devidamente inscritas na lista de espera da Clínica Escola de Fisioterapia - UNISUL,
Campus Regional Sul / Unidade Tubarão, que obedeceram aos seguintes critérios:
a) Constar na lista de espera da Clínica Escola do Curso de Fisioterapia da
Universidade do Sul de Santa Catarina (UNISUL), Campus Tubarão, Santa Catarina (SC),
com patologias de ombro que estiverem com diagnóstico fisioterapêutico de capsulite adesiva
do ombro (CAO).
b) Apresentar idade cronológica entre 30 e 50 anos.
Deve-se levar em consideração que a CAO tem grande prevalência em mulheres
com idade cronológica entre 30 e 50 anos. Além disso o ombro é uma das articulações mas
afetadas do ser humano, por ser também a mais instável do corpo humano. Além disso, as
mulheres estão mais propensas a apresentar CAO, pois possuem características anátomo-
funcionais características como menor massa muscular e óssea, articulações mais frágeis (12).
c) Ser um indivíduo definitivamente avaliado como portador de (CAO).
Como critérios de exclusão para a caracterização da amostra, estabeleceram-se os
seguintes parâmetros:
a) Utilizar medicação analgésica e/ou antiinflamatória em concomitância com o
tratamento proposto.
b) Estar com roupas inadequadas para a prática das manipulações ou que limitem
movimentos. Principalmente na avaliação e reavaliação.
37
c) Impossibilidade de realizar qualquer movimento sugerido pelo terapeuta
durante as manobras.
3.3 INSTRUMENTOS UTILIZADOS PARA COLETA DE DADOS
Serão utilizados como instrumento de coleta: maca marca ITS®, goniômetro da
marca Carci® para medir a ADM de ombro, em graus e uma ficha de avaliação com escala
visual analógica (EVA) contida no Anexo A.
3.4 PROCEDIMENTOS DE COLETA DE DADOS
Foi realizado o contato com os pacientes que apresentaram patologias crônicas de
ombro através da lista de espera da Clínica Escola de Fisioterapia e contatados para
comparecer em data e horário agendados para a avaliação, intervenção e reavaliação.
Após a seleção de 9 indivíduos que apresentaram os critérios de inclusão para a
pesquisa, foi realizada a avaliação, conforme descrito no capítulo anterior e os que
apresentaram (CAO), foram convidados a assinar o termo de consentimento livre e
esclarecido (TCLE) (ANEXO B), para então dar início ao tratamento.
Os atendimentos foram realizados no período entre abril e outubro de 2009, sendo
que cada paciente teve um atendimento de 35 minutos em média. O atendimento foi dividido
em avaliação, aplicação das manipulações e reavaliação. Foi feito uma EVA no momento da
avaliação e uma EVA no fim da técnica de manipulação. Também foram verificadas as
amplitudes de movimento do ombro antes e após a aplicação das manipulações.
38
3.5 INTRUMENTOS E PROCEDIMENTOS PARA ANALISE E INTERPRETAÇÃO DE
DADOS
Os dados foram armazenados em uma planilha do Excel® e analisados pelo teste
de Mann-Whitney (α = 0,05), para verificar se existe diferença entre as médias de dor, medida
em centímetros; e ADM, medida em graus antes e depois do protocolo básico de quiropraxia.
3.6 COMITE DE ÉTICA E PESQUISA (CEP)
A pesquisa teve início logo após a aprovação do projeto de pesquisa pelo Comitê
de Ética em Pesquisa (CEP) da UNISUL, com o código 09.075.4.08.III.
39
4 – ANÁLISE E DISCUSSÃO DOS DADOS
Neste capítulo serão apresentados os resultados colhidos no estudo. Através de
tabelas serão demonstrados os mesmos relacionados com as avaliações e reavaliações de
amplitude de movimento (ADM) e dor antes e após a aplicação do protocolo básico de
quiropraxia.
Para análise de dados, descrita neste capítulo foi utilizado o teste de Mann-
Whitney com nível de significância de 5% para identificar diferenças nas médias das
goniometrias antes e após o protocolo básico de quiropraxia.
Abaixo serão descritos os dados obtidos durante a avaliação, a aplicação do
protocolo de quiropraxia e a reavaliação dos pacientes como portadores de capsulite adesiva
do ombro (CAO).
No quadro 1, estão ilustrados os dados referentes à idade da amostra pesquisada.
Quadro 1 – Dados medidos à idade (anos).
Amostra Idade
1 39
2 35
3 47
4 41
5 48
6 40
7 34
8 31
9 32
A média de idade dos indivíduos do quadro 1 foi de 38 anos (desvio padrão +/-
6,15) sendo a idade mínima 31 anos e a máxima de 48 anos.
40
No quadro 2, serão apresentados os dados referentes a dor, avaliada antes e após a
aplicação do protocolo de quiropraxia nos portadores de CAO, com o auxílio de uma escala
visual analógica (EVA).
Quadro 2 – Dados referentes a EVA de dor medida em centímetros.
Amostra Avaliação Reavaliação
1 8 10
2 7 4
3 6 5
4 9 3
5 8 5
6 8 8
7 6 2
8 4 0
9 7 9
A dor dos indivíduos participantes da amostra na avaliação teve uma média de 7
cm na EVA (desvio padrão +/- 1,5), sendo a medida mínima 4 cm e a máxima 9 cm (moda=8
cm), já na reavaliação a média foi de 5,11cm (desvio padrão +/- 3,33) sendo a medida mínima
0 cm e a máxima de 10 cm (moda = 5 cm).
Em uma análise individual da pesquisa verificou-se a diminuição da dor em 6
pacientes, ou seja, a maioria destes e inclusive deixando pacientes sem dor (dor zero), como
foi o caso da paciente 8. Ainda houve a piora de duas pacientes e a manutenção da dor da
paciente 6. Em aspectos gerais observa-se uma melhora de 27% em relação às médias de dor.
Contudo, realizado o teste de Mann-Whitney, na avaliação da dor utilizando-se de
uma EVA antes e depois da aplicação do protocolo de quiropraxia não houve diferença
estatística significativa entre as medidas.
Nos quadros a seguir, serão apresentados individualmente os dados referentes à
ADM, avaliada antes e após a aplicação do protocolo, com o auxílio de um goniômetro
apresentando as medidas em grau.
41
Quadro 3 – Dados referentes a ADM medida em graus do paciente 1.
1 Avaliação Reavaliação Movimentos D E D E
Abdução 65 106 70 120 Flexão 75 130 70 130
Rot. Externa 43 80 45 80 Rot. Interna 58 70 35 70
Quadro 4 – Dados referentes a ADM medida em graus do paciente 2.
2 Avaliação Reavaliação Movimentos D E D E
Abdução 90 138 110 140 Flexão 105 140 115 140
Rot. Externa 50 50 50 50 Rot. Interna 50 50 50 50
Quadro 5 – Dados referentes a ADM medida em graus do paciente 3.
3 Avaliação Reavaliação Movimentos D E D E
Abdução 90 55 110 65 Flexão 135 55 135 68
Rot. Externa 30 45 35 45 Rot. Interna 55 55 55 55
Quadro 6 – Dados referentes a ADM medida em graus do paciente 4.
4 Avaliação Reavaliação Movimentos D E D E
Abdução 65 120 70 140 Flexão 58 110 72 110
Rot. Externa 34 60 45 60 Rot. Interna 37 60 37 60
42
Quadro 7 – Dados referentes a ADM medida em graus do paciente 5.
Quadro 8 – Dados referentes a ADM medida em graus do paciente 6.
6 Avaliação Reavaliação Movimentos D E D E
Abdução 145 85 150 98 Flexão 120 100 140 115
Rot. Externa 80 45 80 64 Rot. Interna 55 55 60 70
Quadro 9 – Dados referentes a ADM medida em graus do paciente 7.
7 Avaliação Reavaliação Movimentos D E D E
Abdução 135 105 145 112 Flexão 140 105 145 137
Rot. Externa 55 45 65 50 Rot. Interna 55 55 75 55
Quadro 10 – Dados referentes a ADM medida em graus do paciente 8.
8 Avaliação Reavaliação Movimentos D E D E
Abdução 70 130 60 140 Flexão 90 140 90 140
Rot. Externa 35 60 35 60 Rot. Interna 55 73 55 78
5 Avaliação Reavaliação Movimentos D E D E
Abdução 90 130 117 130 Flexão 80 100 96 112
Rot. Externa 40 45 45 45 Rot. Interna 65 65 65 65
43
Quadro 11 – Dados referentes a ADM medida em graus do paciente 9.
9 Avaliação Reavaliação Movimentos D E D E
Abdução 70 130 60 140 Flexão 90 140 90 140
Rot. Externa 35 60 35 60 Rot. Interna 55 73 55 78
Os indivíduos participantes da amostra na avaliação do membro superior direito
(MSD) obtiveram uma média de 72,36 graus (desvio padrão +/- 32,63 graus), sendo a medida
mínima 30 graus e a máxima 145 graus (moda = 55 graus), já na reavaliação do MSD a média
foi de 78,25 graus (desvio padrão +/- 35,62 graus) sendo a medida mínima 35 graus e a
máxima de 150 graus (moda = 70 graus).
No membro superior esquerdo (MSE) os indivíduos participantes da amostra na
avaliação obtiveram uma média de 83,94 graus (desvio padrão +/- 34,29 graus), sendo a
medida mínima 45 graus e a máxima 140 graus (moda = 55 graus), já na reavaliação do MSE
a média foi de 89,83 graus (desvio padrão +/- 36,36 graus) sendo a medida mínima 45 graus e
a máxima de 155 graus (moda = 140 graus).
Para facilitar a visualização, os dados se encontram nas tabelas abaixo:
Quadro 12 – Médias da ADM do MSD na avaliação e reavaliação.
Pacientes Avaliação Reavaliação
Média 72,36 78,25
Desvio Padrão +/- 32,63 35,62
Mínima 30 35
Máxima 145 150
Moda 55 70
44
Quadro 13 – Médias da ADM do MSE na avaliação e reavaliação.
Pacientes Avaliação Reavaliação
Média 83,94 89,93
Desvio Padrão +/- 34,29 36,36
Mínima 45 45
Máxima 140 155
Moda 55 140
Como no item anterior, a ADM dos indivíduos pesquisados teve uma melhora
quando avaliado particularmente. Observa-se que no MSD a média da ADM aumentou
diminuiu 5,89 graus o que significa uma melhora de 8%. Ainda se observa melhoras na
medida mínima e máxima que passaram de 145 graus para 150 graus e outra melhora
significativa foi expressa na moda que passou de 55 para 70 graus.
Da mesma forma no MSE, quando analisadas as médias, houve uma melhora de
7%, observa-se um ganho de 15 graus na medida máxima que passou de 140 graus para 155
graus, e ainda a moda obtida na reavaliação passou de 55 graus para 150 graus.
Como os dados de ADM e dor interagem no estudo, com a melhora na dor ouve
também uma melhora da ADM, demonstrando que a dor é um grande elemento incapacitante,
e que o estudo ate o momento se mostra eficaz.
Contudo, realizado o teste de Mann-Whitney, com nível de significância de 5%,
nas medidas de goniometria antes e depois da aplicação do protocolo de quiropraxia não
houve diferença estatística significativa tanto para MSD quanto para o MSE (p=0,5 para a
análise do MSD e p=0,36 na análise do MSE) o que mostra que o protocolo não foi eficaz.
Contrariando os resultados desse estudo, uma pesquisa feita com pacientes sem
diagnóstico clínico, logo após serem avaliados por um clínico geral, foram encaminhados a
uma seção de terapia manual (TM). Neste estudo com uma amostra de 239 pacientes,
observou-se a melhora de 30%, a avaliação da dor, assim como neste estudo foi feita através
da EVA (28).
Em outro estudo publicado pela Chiropractic and Osteopathic College of
Australasia, o autor conclui que uma avaliação bem detalhada mostra a real origem do
problema, onde se encontra o verdadeiro motivo da dor, a quiropraxia tem efeitos benéficos
sobre a dor (29).
45
Nesta pesquisa, onde foi realizado um estudo de caso sobre o efeito da quiropraxia
sobre pacientes com dores em extremidades superiores, encontrou-se uma alteração na coluna
cervical (C6), que originava a dor no paciente nas extremidades superiores. Esta alteração
definida pelo autor como uma radiculopatia, que quando realizada a manipulação quiroprática
para a correção da mesma, se observou a melhora da paciente voltando a ter um mesmo
episódio oito meses depois (29).
Segundo a pesquisa, o motivo do retorno do episódio, ou seja, a alteração de C6 e
a conseqüente dor nas extremidades superiores se deram pela não realização do tratamento
postural com indicado pelo quiropraxista (29).
Ainda contrariando o resultado estatístico deste estudo, em abril de 2006 o
Journal of Royal Society of Medicine, publicado por Ernst e Canter, apresentou uma pesquisa
de revisão literária, que compreendeu estudos de 2000 a 2005. Autores como Gross AR et al e
Bronfort entre outros mostraram que a TM exerce efeito real sobre a dor e apenas sobre ela o
que neste momento corrobora com o estudo (30).
Desta forma, ainda em 2006, realizou-se um estudo para a revisão das conclusões
de Ernst e Canter, onde se constatou que suas conclusões não continham provas suficientes, e
que sua conclusão permitia um descrédito, a um grande corpo de profissionais que se utilizam
da TM (31).
Cyriax e Cyriax (2001)2 citam que, apenas uma manipulação é capaz de eliminar a
dor. Contrariando mais uma vez os resultados da presente pesquisa, sendo que na mesma foi
também realizada apenas uma manipulação (21).
Wright, Jull e Sterling (2001)3, citam que estudos prévios demonstram que a TM
na coluna vertebral tem efeito hipoanalgésico para mecânica nociceptiva, o que explica a
citação de Cyriax e Cyriax (2001), e que ainda não corrobora com a pesquisa, e ainda exerce
um efeito excitatório no sistema nervoso simpático e conseqüente ganho de ADM (21).
Estudos de 2008 mostram que a tração manual é inclusive empregada com o
intuito de promover o aumento dos espaços intervertebrais, os quais, tensionados e
diminuídos, respectivamente, geram os processos álgicos e compressivos desta região, o que é
um dos fator etiológico desencadeador da CAO. Etiologia esta, que muitas vezes pode ser
2 Cyriax JH, Cyriax PJ. Manual ilustrado de medicina ortopédica de cyriax. São Paulo: Manole, 2001 apud (21) 3 Wright A, Jull G, Sterling M. Cervical mobilisation:concurrent effects on pain,sympathetic nervous system activity and motor activity. Revista Manual Therapy.v. 6, n. 2, 2001. p. 72-81 apud (21)
46
resolvida também pelas manobras quiropráticas, resolução não comprovada pelos teste
estatísticos (32).
Alguns efeitos fisiológicos da tração incluem a descompressão das estruturas
articulares, neurológicas e vasculares, o alongamento dos tecidos moles e a estimulação dos
mecanorreceptores, com a finalidade de proporcionar alívio da dor e redução do tônus
muscular. Os autores deste estudo concluíram a tração manual cervical aumenta o
comprimento da coluna cervical, e principalmente o aumento de 3 mm2 a 4 mm2 da área do
forame intervertebral, promovendo, descompressão radicular e relaxamento muscular
cervical, devendo ser um complemento dos procedimentos terapêuticos incorporados em um
programa de fisioterapia. Buscando obter um prognóstico melhor para os comprometimentos
osteomioneuroarticulares da coluna cervical (32).
Assim como na tração manual, as manobras quiropráticas que tem o objetivo de
realizar ajustes cervicais, agindo da mesma forma, afastando as facetas, e gerando a correção
de uma subluxação presente. Estes estudos de tração manual reforçam os efeitos da TM
expressados por Wright, Jull e Sterling3 (2001), e um conseqüente ganho de ADM e alivio da
dor a partir da correção de uma possível radiculopatia (21, 22).
Em estudos que analisaram o efeito da TM em cefaléicos portadores e não-
portadores de degeneração cervical, utilizando-se inclusive de manipulação cervical (C2-C5),
observou-se a diminuição da dor ao fim de dez sessões. Assim como em nossa pesquisa, o
objetivo foi resolver fatores extrínsecos. Analisa-se que os resultados são divergentes,
explicado pelo numero de sessões de cada pesquisa (33, 34).
Em 2006, uma pesquisa para avaliar a relação entre tensão neural adversa e
estudos de condução nervosa em pacientes com sintomas da síndrome do túnel do carpo
(STC), mostraram que a estrutura de mielina do nervo no SNC, quando lesada, produz
alterações eletrofisiológicas. Nas síndromes de compressão nervosa, a ocorrência de restrição
no deslizamento dos nervos periféricos tem sido considerada como fator contribuinte na
fisiopatologia. Sabe-se que estes fatores compressivos podem também gerar a CAO, através
de fatores extrínsecos, podendo ser além de contribuinte fisiopatológico, o também principal
desencadeador do processo (35).
Apresentando também a grande gama de recurso da TM, uma revisão
bibliográfica, verificou de forma detalhada a anatomia do ombro durante a CAO, visando uma
futura abordagem da TM de Maitland. Os pesquisadores concluíram uma extensa viabilidade
em criar um protocolo de Maitland para o tratamento desta patologia. Buscando assim, a
melhor forma possível de tratar esta afecção patológica que atinge milhares de pessoas (36).
47
Neste momento apresentando estudos que corroboram com a presente pesquisa,
analisou-se uma revisão literária publicado pelo Journal Oxford University (2000),
concluindo que a quiropraxia exerce apenas efeitos placebos e não efeitos terapêuticos sobre a
dor ou ganhos de ADM (37).
Da mesma forma, Mclaughlin et al, 20024, relatam que não há nenhum benefício
usando uma única sessão de manipulação na redução da dor, fator este correlacionado
diretamente com nossas pesquisas, o que mostra a corroboração entre os estudos.
Após uma minuciosa análise literária observa-se pontos de divergência entre
nossa pesquisa e estudos já publicados. O principal ponto de divergências é dado quando
observamos o número de atendimentos entre a presente pesquisa e a literatura atual. Nosso
estudo se ateu em verificar os efeitos imediatos da terapia, em quanto grande parte da
literatura busca validar o efeito do tratamento, que na maioria das vezes perdura algumas
sessões.
Apesar de analisar estudos que relatem os efeitos imediatos da quiropraxia,
conclusão na qual é um dos motivos incentivadores da pesquisa, estes vêem ao encontro
direto deste estudo quando analisado estatisticamente.
Não se encontraram estudos que mostrassem o tratamento quiroprático como não
efetivo. Segundo a literatura, conclui-se que quando usado como tratamento, ou seja,
realizando mais de uma sessão, os efeitos se mostram em âmbitos maiores.
Outro aspecto levantado para a divergência com a literatura, pode ser explicada
pela dificuldade no encontro de pacientes para amostra, concluindo o estudo assim com
apenas 9 coletas, e desta forma divergindo a análise particular dos dados e o teste estatístico.
4 Mclaughlin L. et al. Clinical practice guideline on the use of manipulation or mobilization in the treatment of adults with mechanical neck disorders. Revista manual therapy. v. 7, n. 4, 2002. p. 193-205 apud (21)
48
5 CONSIDERAÇÕES FINAIS
A capsulite adesiva do ombro (CAO) advinda de alterações extrínsecas,
principalmente as que apresentam componentes cervicais, podem ser restabelecidos através de
técnicas de manipulação quiropráticas, contudo, ela propícia um significativo alívio da dor em
grande parte dos pacientes e secundariamente o aumento da amplitude de movimento no
membro superior afetado.
No estudo realizado constatou-se que a manipulação articular apresenta o aumento
da flexibilidade e o alívio da dor no membro afetado, quando analisado isoladamente, o que
não foi comprovado pelo teste estatístico na população estudada. Outrossim, a população
estudada se apresentou satisfeita com o tratamento proposto.
Devido a grande dificuldade encontrada em obter estudos diretamente
relacionados, sugere-se que novas pesquisas na área sejam realizadas, a fim de realizar
inovações futuras no tratamento desta patologia, que hoje é uma afecção dolorosa, de uma
grande parte da população mundial.
49
REFERÊNCIAS
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52
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55
ANEXO A – Ficha de avaliação FICHA DE AVALIAÇÃO DO ESTÁGIO SUPERVISIONADO EM ORTOPEDIA,
REUMATOLOGIA E TRAUMATOLOGIA – CLÍNICA ESCOLA DA UNISUL
Professor: Ralph F. Rosas
Nome:
_________________________________________________________________________________
Data de
Nascimento:_____________________Idade:________Sexo:________Raça:___________________
Encaminhamento
Médico:________________________________________Profissão:__________________
Diagnóstico
Médico:______________________________________________________________________
QP.:______________________________________________________________________________
_____
H.M.A.:___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
___________________________________________
______________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
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__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
56
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
sem dor dor insuportável
Perimetria: Local anatômico cm P.R. Esquerdo Direito
AVAL REAVAL AVAL REAVAL Obs.:___________________________________________________________________________________ Goniometria:
Articulação Movimento Esquerdo Direito AVAL REAVAL AVAL REAVAL Testes Especiais:
Teste Resultado AVAL REAVAL Exames Complementares:
Exame/Data Resultados Disfunções identificadas:
__________________________________________________________________________________
57
__________________________________________________________________________________
__________
DIAGNÓSTICO CINÉTICO-
FUNCIONAL:___________________________________________________
Objetivo do tto:
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________
Plano de tto:
____________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
_______________
_________________________________
Nome do aluno
59
ANEXO B – Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE)
TERMO DE CONSENTIMENTO Declaro que fui informado sobre todos os procedimentos da pesquisa e que recebi, de forma clara e objetiva, todas as explicações pertinentes ao projeto e que todos os dados a meu respeito serão sigilosos. Eu compreendo que neste estudo as medições dos experimentos/procedimentos de tratamento serão feitas em mim.
Declaro que fui informado que posso me retirar do estudo a qualquer momento.
Nome por extenso : _______________________________________________
RG : _______________________________________________
Local e Data: _______________________________________________
Assinatura: _______________________________________________
Adaptado de: (1) South Sheffield Ethics Committee, Sheffield Health Authority, UK; (2) Comitê de Ética em pesquisa - CEFID - Udesc, Florianópolis, BR.