Post on 02-Jan-2019
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UNIVERSIDADE FEDERAL DE SÃO PAULO
ESCOLA PAULISTA DE MEDICINA
UNIFESP – EPM
LUCAS PEDROSO FERNANDES FERREIRA LEAL
REPERCUSSÕES DA INTERPOSIÇÃO ILEAL ISOLADA
EM RATOS COM DISMETABOLISMO GLICÍDICO INDUZIDO POR DIETA
SÃO PAULO
2017
ii
LUCAS PEDROSO FERNANDES FERREIRA LEAL
REPERCUSSÕES DA INTERPOSIÇÃO ILEAL ISOLADA
EM RATOS COM DISMETABOLISMO GLICÍDICO INDUZIDO POR DIETA
Tese apresentada à Universidade
Federal de São Paulo para obtenção do
Título de Doutor em Ciências.
Orientador: Prof. Dr. João Luiz Moreira Coutinho Azevedo
Coorientadores: Profa. Dra. Valderez Bastos Valero Lapchik
Prof. Dr. Antonio Ricardo de Toledo Gagliardi
SÃO PAULO
2017
iii
Leal, Lucas Pedroso Fernandes Ferreira Repercussões da interposição isolada em ratos com
dismetabolismo glicídico induzido por dieta. / Lucas Pedroso Fernandes Ferreira Leal. – São Paulo, 2017
xxiv,120f. Tese (Doutorado) – Universidade Federal de São Paulo.
Programa de Pós-Graduação em Medicina Translacional. Repercussions of isolated ileal interposition in rats with diet-
induced disglycemia.
1.Cirurgia Bariátrica 2. Diabetes Mellitus tipo 2/cirurgia 3. Interposição Ileal 4. Peptídeo semelhante ao Glucagon 1 5. Dieta hiperlipídica 6. Experimentação animal 7. Ratos Wistar 8. Pâncreas/histopatologia
iv
UNIVERSIDADE FEDERAL DE SÃO PAULO
ESCOLA PAULISTA DE MEDICINA – UNIFESP – EPM
DEPARTAMENTO DE MEDICINA
PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM MEDICINA TRANSLACIONAL
Chefe do Departamento de Medicina: Profa. Dra. Ana Luísa Godoy Fernandes
Coordenador do Programa de Pós-Graduação: Profa. Dra. Dulce Elena Casarini
v
UNIVERSIDADE FEDERAL DE SÃO PAULO
ESCOLA PAULISTA DE MEDICINA – UNIFESP – EPM
DEPARTAMENTO DE MEDICINA
PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM MEDICINA TRANSLACIONAL
Apoio financeiro recebido pela Fundação de Amparo à Pesquisa do Estado de
São Paulo - FAPESP – processo número 11 / 05944-1.
vi
UNIVERSIDADE FEDERAL DE SÃO PAULO
PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM MEDICINA TRANSLACIONAL
COORDENADORA: Profa. Dra. Dulce Elena Casarini
LUCAS PEDROSO FERNANDES FERREIRA LEAL
“Repercussões da interposição ileal isolada
em ratos com dismetabolismo glicídico induzido por dieta”
Modelo experimental
BANCA EXAMINADORA
Presidente
1. Prof. Dr. João Luiz Moreira Coutinho de Azevedo
Professor Livre Docente do Departamento de Cirurgia da Universidade Federal de
São Paulo – UNIFESP.
Membros Efetivos
2. Prof. Dr. Lilton Rodolfo Castellan Martinez
Professor Titular de Cardiologia do Curso de Medicina do Centro Universitário
São Camilo
3. Prof. Dr. Ismael Francisco Mota Siqueira Guarda
Médico-Assistente da Divisão de Anestesiologia do Departamento de Cirurgia do
Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo -
FMUSP
4. Prof. Dr. Otávio Cansanção de Azevedo
Médico-Preceptor do Serviço de Gastroenterologia Cirúrgica do Hospital do
Servidor Público do Estado de São Paulo – HSPE-IAMSPE
5. Profa. Dra. Simone dos Anjos Caivano
Professora Associada do Departamento de Nutrição da Universidade
Metropolitana de Santos – UNIMES
Aprovação em 26 de junho de 2017 e homologação em 31 de julho de 2017.
vii
DEDICATÓRIA
A Deus, pelas graças e bênçãos recebidas e por sustentar as minhas forças.
Aos meus queridos pais, Antonio e Roselena, principais responsáveis pelas
construção e consolidação de meus valores morais, os quais superaram limitações
com sacrifícios em suas vidas e abdicaram de tudo em prol de minha educação e de
meus sonhos, que não poupam esforços para me ver prosperar e que, sempre,
manifestam-me seu amor incondicional, por suas dedicação e cumplicidade.
A meu avô Albertino, que faleceu pouco antes de me conhecer, mas que
certamente estaria bastante orgulhoso também nesta etapa de minha vida.
A meu avô Durval, grande amigo, exemplo de homem, que primeiro leu o
projeto desta pesquisa, e que, se estivesse dentre nós, compartilharia, à sua
maneira singular, mais um momento de felicidade, por ter exercido papel
fundamental em minhas formações.
Às minhas avós Nilde e Zulmira, que me proporcionaram muito carinho e
aprendizado, pela contribuição com o estímulo constante aos estudos.
À minha irmã Clarissa, estimada conselheira, que sempre se dispõe a me
auxiliar e me incentiva a alcançar meus objetivos, por sua importante e especial
participação em minha vida.
Ao meu cunhado André, irmão verdadeiro, por todos os ensinamentos, por todo
companheirismo e por toda ajuda ao longo desses anos.
À minha esposa Gisele, pela paciência, pelo apoio e por estar ao meu lado nos
momentos de dificuldades e de alegria.
Ao meu esperado e amado filho Joaquim, grande inspiração de minha vida, que
diariamente me motiva a ser alguém melhor e me ensina o que é o amor sincero,
por, na sua inocência, compreender meus afastamentos na execução desta
pesquisa, e por sempre me confortar com seus beijos e abraços.
viii
AGRADECIMENTO ESPECIAL
Ao Prof. Dr. João Luiz Moreira Coutinho Azevedo, Professor Livre Docente
do Programa de Pós-Graduação em Medicina Translacional – Departamento de
Medicina – Universidade Federal de São Paulo – UNIFESP, brilhante mestre, grande
entusiasta da cirurgia baroendócrina, exemplo de pesquisador, que me acolheu
como aluno dando-me a oportunidade de trilhar os caminhos árduos da Pesquisa
Científica e de conhecer pessoas valorosas que me proporcionaram crescimento
intelectual e aprendizado de vida; por suas incansáveis buscas do rigor e do método
científico, em prol da qualidade; por seu profundo comprometimento e por sua
inspiradora dedicação à pesquisa; por seus ensinamentos e ideias, verdadeiros
alicerces, que viabilizaram o desenvolvimento deste trabalho, com muita
propriedade; pela competência, pela confiança, pela paciência, por todo empenho e
toda dedicação que me foram prestados na condução deste estudo; minha
admiração, eterna gratidão e meu reconhecimento.
ix
AGRADECIMENTOS
À Universidade Federal de São Paulo – UNIFESP – Escola Paulista de
Medicina – EPM, renomada instituição, por ter permitido a realização de minha pós-
graduação, nos Programas de Pós-Graduação em Cirurgia e Experimentação e de
Medicina Translacional, tendo-me proporcionado aprendizado, tempo e espaço para
a realização deste estudo, fundamentais para meu desenvolvimento como
pesquisador.
À Fundação de Amparo à Pesquisa do Estado de São Paulo – FAPESP,
pelo apoio financeiro que possibilitou o desenvolvimento da pesquisa.
À Profa.Dra. Valderez Bastos Valero Lapchik, coorientadora, pelo incentivo,
pela colaboração, pelos conhecimentos de bioterismo transmitidos, pelos subsídios
técnicos, pela parceria, pela oportunidade de ter utilizado o Laboratório de
Experimentação Animal do Instituto de Farmacologia e Biologia Molecular (InFar) da
UNIFESP, e principalmente pelas motivação, amizade e disponibilidade, que foram
imprescindíveis para a concretização deste projeto, em todas as suas fases.
À Profa.Dra. Gui Mi Ko, que também me recebeu no InFar, por seu total e
irrestrito apoio, tornando possível o desenvolvimento desta pesquisa ao dispor do
espaço físico, dos animais de experimentação, dos equipamentos e das pessoas
que me auxiliaram nas atividades práticas.
À Profa.Dra. Maria Teresa de Seixas Alves, pelos ensinamentos transmitidos
e por proporcionar a realização de todo o processo de imunohistoquímica no
Laboratório de Patologia da UNIFESP.
Ao Prof. Dr. Antonio Ricardo de Toledo Gagliardi, pelos ensinamentos
desde minha formação médica acadêmica, pelas críticas e pelos incentivos
transmitidos durante grande parte deste estudo, pela especial participação na minha
x
vida profissional, e também pela atenção sempre dispensada e pela amizade
solidificada.
À Profa.Dra. Dulce Elena Casarini, pela a oportunidade que me foi dada para
concluir o Programa de Pós-Graduação que coordena, pelas solicitude e
competência, pelo empenho e compreensão em viabilizar a conclusão desta
pesquisa e pelos ensinamentos, que contribuíram para o meu crescimento como
pesquisador e como ser humano.
À Profa.Dra. Anita Hilda Straus Takahashi, pela paciência despendida, pela
participação na elaboração deste trabalho e pela grande experiência profissional
transmitida.
Ao Prof.Dr. Magnus Régios Dias da Silva, pela atenção, pela colaboração e
pelos competentes conhecimentos transmitidos.
Aos Profs. Drs. Edna Frasson de Souza Montero, Ivan Hong Jun Koh,
José Luiz Martins, Djalma José Fagundes, Murched Omar Taha, Hélio Plapler e
Ismael Dale Cotrim Guerreiro da Silva, pelos ensinamentos transmitidos durante
minha participação no Programa de Pós-Graduação em Cirurgia e Experimentação
da UNIFESP, que permitiram ampliar meus horizontes e em muito contribuíram para
meu amadurecimento.
À Profa.Dra. Maria Auxiliadora Sampaio Oliveira Martins, que sempre
acreditou em meus potenciais, a quem devo minha iniciação em pesquisa em
Medicina, pelos ensinamentos técnicos recebidos durante minha formação médica
de graduação mas também sobre diversos aspectos de vida, pelo exemplo de
postura médica, competência profissional e invejável academicismo, e pelo estímulo
a realizar uma pós-graduação e executar uma pesquisa científica de relevância.
Aos colegas de pós-graduação Profa.Dra. Gilmara Silva Aguiar Yamaguchi
e Prof. Dr. Welligton Cardia, pelo convívio, pela cooperação, pela disposição em
xi
compartilhar suas experiências e terem dedicado parte de seu tempo ao meu
treinamento como pesquisador, contribuindo para a execução deste estudo.
Aos profissionais do Laboratório de Experimentação Animal do Instituto de
Farmacologia e Biologia Molecular – InFar - da UNIFESP - Universidade Federal de
São Paulo, em especial Jorge, Sandro e Alex, que colaboraram com o albergue e
com os cuidados dos animais e também me auxiliaram na execução das diversas
intervenções práticas.
Aos técnicos do Laboratório do Departamento de Patologia da UNIFESP -
Universidade Federal de São Paulo, especialmente Leonor Roman, Fernanda,
Kátia e Maria José, que participaram da realização do estudo imunohistoquímico
nesta pesquisa.
A todos os demais colegas de pós-graduação, por proporcionarem um
ambiente de excelência em pesquisa, emitindo sugestões, críticas e elogios, pelo
aprendizado conjunto, pela troca de conhecimentos e de experiências de vida, e em
especial a Bianca Marigliani, pelo auxílio na coleta de amostras e suporte em
alguns procedimentos, e a Fábio Kozu, por todo o seu apoio.
Aos mestres em estatística Dalton Santos Pinheiro e Angélica Barbosa
Neres Santana, pela competência, pela dedicação nas análises dos resultados
desta pesquisa e pela confecção das iconografias deste relatório.
A Stephan Garcia Andrade Silva e Ricardo de Moura Conrado, pela
parceria e pelo apoio nas etapas finais desta pesquisa.
A Clara Isabel, Bruno Vicenzo e Adriano Gronard Babolin, pelo suporte e
pelo afeto verdadeiro dispensados em nossa convivência notadamente familiar.
A todos não nomeados aqui que direta ou indiretamente contribuíram de
alguma forma para a concretização deste trabalho.
xii
EPÍGRAFE
“Veritas vos liberabit.”
Jo 8,32.
“Não há grandeza quando não há simplicidade.”
Leon Tolstói.
"Antes de julgar a minha vida ou o meu caráter, calce os meus sapatos
e percorra o caminho que eu percorri, viva as minhas tristezas, as minhas dúvidas
e as minhas alegrias. Percorra os anos que eu percorri, tropece onde eu tropecei e
levante-se assim como eu fiz.”
Clarice Lispector.
xiii
RESUMO
INTRODUÇÃO: O tratamento clínico do diabetes mellitus tipo 2 (DM2) é complexo.
Atualmente, busca-se procedimento cirúrgico que seja eficaz no tratamento do DM2
em indivíduos eutróficos e com sobrepeso. A interposição ileal isolada (III) pode vir a
constituir-se numa alternativa terapêutica para indivíduos selecionados. Não há
relatos da realização de III em modelo experimental de dismetabolismo glicídico
induzido por dieta, mimetizando a condição humana, sem influências genéticas nem
farmacológicas. A análise histológica do pâncreas desses animais também ainda
não foi realizada. OBJETIVOS: O objetivo deste estudo é contribuir para o
tratamento do DM2, avaliando-se os efeitos ponderais, metabólicos e morfológicos
pancreáticos após a III em modelo experimental de dismetabolismo glicídico
induzido por dieta. MATERIAL E MÉTODOS: 72 ratos Wistar machos, com 12
semanas de vida, foram distribuídos em quatro grupos - Grupo Padrão (GP), Grupo
Interposição Ileal Isolada, Grupo Sham e Grupo Controle. O GP consumiu ração
padrão ao passo que os demais receberam dietas hiperenergéticas-hiperlipídicas
durante todo o procedimento. As intervenções cirúrgicas foram realizadas na 30ª
semana de vida, nos animais que desenvolveram obesidade, hiperglicemia,
intolerância à glicose e resistência insulínica induzidos por dieta. Análises
biométricas e bioquímicas foram realizadas, além de avaliação morfológica do
pâncreas. RESULTADOS: Na 18ª semana de pós-operatório, a III melhorou a
tolerância à glicose e a sensibilidade das células-alvo à insulina em ratos com
disglicemia induzida por dieta. A III não implicou em perda de peso, não promoveu
diminuição da ingesta de ração nem não afetou o depósito de gordura visceral. A III
não promoveu alterações histológicas estruturais no pâncreas. CONCLUSÃO: Em
ratos Wistar com disglicemia induzida por dieta, a III promove alterações benéficas
no metabolismo da glicose e não altera a morfologia do pâncreas endócrino.
PALAVRAS-CHAVE: cirurgia bariátrica; diabetes mellitus tipo 2 / cirurgia;
interposição ileal; transposição ileal; peptídeo semelhante ao glucagon 1 (GLP-1);
incretinas; resistência à insulina; dieta hiperlipídica; experimentação animal; ratos
Wistar; íleo; pâncreas / histopatologia.
xiv
ABSTRACT
INTRODUCTION: The clinical management of type 2 diabetes mellitus (T2DM) is
complex and permanent. In this moment, it is necessary a surgical procedure
considered effective for the treatment of this disease among individuals with body
mass index above morbid obesity. The isolated ileal transposition (III) could become
an alternative therapy in selected non-obese diabetic patients. There are no reports
of III performed in wistar rats in an experimental model of diet-induced disglycemia
without genetic or drug influences, nor its pancreas morphology evaluation.
OBJECTIVE: This study aims to contribute to the treatment of T2DM, evaluating the
physiological effects of III on glucose metabolism and investigating histological
changes of the pancreas in an experimental model of diet-induced disglycemia.
METHODS: Seventy two 12-week-old male Wistar rats were distributed into four
groups - ileal transposition, sham-operated, diabetic controls and non-diabetic
controls (NG). The NG group received usual rat feeding while the other groups
received hypercaloric-hyperlipidic diets. III was carried out in obese disglycemic rats
at the 30-week. All groups maintained their diets untill the 48-week. Glucose
tolerance, insulin resistance, food-intake, body weight, adiposity, serum substances
and pancreas morphology were evaluated. RESULTS: After a postoperative period
of 18 weeks, the III improved glucose tolerance and insulin sensitivity in diet-induced
disglycemic rats. III did not induced weight loss or food intake decrease, and did not
affected fat mass. It did not promoted morphological pancreatic alterations.
CONCLUSIONS: In rats with diet-induced disglycemia, III promotes beneficial
changes in glucose metabolism and does not modify the morphology of the
endocrine pancreas.
KEYWORDS: bariatric surgery; diabetes mellitus, type 2 / surgery; ileal interposition;
ileal transposition; glucagon-like peptide-1 (GLP-1); incretins; insulin resistance; diet,
high fat; animal experimentation; rats, Wistar; ileum; pancreas / pathology.
xv
SUMÁRIO
DEDICATÓRIA ............................................................................................................ vii
AGRADECIMENTO ESPECIAL ................................................................................. viii
AGRADECIMENTOS ................................................................................................... ix
EPÍGRAFE ................................................................................................................. xiiii
RESUMO .................................................................................................................... xiii
ABSTRACT ................................................................................................................. xv
LISTA DE FIGURAS .................................................................................................. xviii
LISTA DE TABELAS ..................................................................................................xxii
LISTA DE ABREVIATURAS, SIGLAS E SÍMBOLOS ................................................xxiv
INTRODUÇÃO .............................................................................................................. 1
OBJETIVOS .................................................................................................................. 9
1. Objetivo geral ............................................................................................................ 9
2. Objetivos específicos ................................................................................................. 9
MATERIAL E MÉTODOS ............................................................................................ 10
1. Comitê de Ética em Pesquisa e Financiamento ...................................................... 10
2. Amostra ................................................................................................................... 10
3. Procedimentos experimentais ................................................................................. 12
3.1 Dietas .................................................................................................................. 12
3.2 Consumo de ração, Curva de peso e Índice de Lee ........................................... 13
3.3 Testes laboratoriais e bioquímicos ...................................................................... 14
3.3.1 Glicemia periférica..................................................................................... 14
3.3.2 Dosagens séricas de glicemia, insulina, peptídeo C, glucagon, GLP-1 e
hemoglobina glicada .......................................................................................... 14
3.3.3 Teste de tolerância oral à glicose .............................................................. 15
3.3.4 Teste intraperitoneal de resistência insulínica ........................................... 15
3.3.5 Cálculo do HOMA-IR ................................................................................. 17
xvi
3.4 Caracterização do desenvolvimento de obesidade exógena e de alterações
secundárias do metabolismo glicídico ................................................................ 17
3.4.1 Avaliação biométrica entre as 12ª e 30ª semanas de vida ........................ 17
3.4.1.1 Peso corporal .................................................................................... 17
3.4.1.2 Índice de Lee ..................................................................................... 19
3.4.2 Consumo de ração entre as 12ª e 30ª semanas de vida .......................... 19
3.4.3 Análises bioquímicas entre as 12ª e 30ª semanas de vida ....................... 21
3.4.3.1 Glicemia periférica e Glicemia de jejum ............................................ 21
3.4.3.2 Hemoglobina glicada ......................................................................... 23
3.4.3.3 Insulina .............................................................................................. 24
3.4.3.4 Peptídeo C ........................................................................................ 25
3.4.3.5 Glucagon ........................................................................................... 25
3.4.3.6 GLP-1 ................................................................................................ 26
3.4.4. Testes metabólicos entre as 12ª e 30ª semanas de vida ......................... 27
3.4.4.1 Teste de tolerância oral à glicose - TTOG ......................................... 27
3.4.4.2 Teste intraperitoneal de resistência insulínica - IpITT ....................... 28
3.4.4.3 HOMA-IR ........................................................................................... 28
3.5 Anestesia, Antibioticoprofilaxia e Procedimentos operatórios ............................. 28
3.6 Cuidados pós-operatórios ................................................................................... 32
3.7 Eutanásia ............................................................................................................ 32
3.7.1 Adiposidade corporal ................................................................................. 32
3.7.2 Coleta de tecido pancreático ..................................................................... 32
4. Análise estatística .................................................................................................... 35
RESULTADOS ............................................................................................................ 37
1. Avaliação biométrica entre as 30ª e 48ª semanas de vida ...................................... 37
1.1 Peso corporal ..................................................................................................... 37
1.2 Índice de Lee ...................................................................................................... 38
1.3 Adiposidade ........................................................................................................ 39
2. Consumo de ração entre as 30ª e 48ª semanas de vida ......................................... 40
3. Análises bioquímicas entre as 30ª e 48ª semanas de vida ..................................... 41
3.1 Glicemia periférica .............................................................................................. 41
xvii
3.2 Insulina................................................................................................................ 42
3.3 Peptídeo C .......................................................................................................... 43
3.4 Glucagon ............................................................................................................. 44
3.5 GLP-1.................................................................................................................. 45
4. Testes metabólicos entre as 30ª e 48ª semanas de vida ........................................ 46
4.1. Teste de tolerância oral à glicose - TTOG ......................................................... 46
4.2. Teste intraperitoneal de resistência insulínica - IpITT ........................................ 48
4.3. HOMA-IR ........................................................................................................... 48
5. Estrutura do pâncreas na 48ª semana de vida ........................................................ 49
DISCUSSÃO ............................................................................................................... 50
CONCLUSÃO .............................................................................................................. 68
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS ............................................................................ 69
APÊNDICES ................................................................................................................ 86
Aprovação pelo Comitê de Ética em Pesquisa da UNIFESP .................................... 86
Ata da Reunião da Comissão Julgadora da Defesa de Tese de Doutorado ............. 88
ANEXOS ..................................................................................................................... 89
Anexo 1- Formalina Tamponada ............................................................................... 89
Anexo 2 - Protocolo de silanização das lâminas ....................................................... 89
Anexo 3 - Protocolo de estudo imunohistoquímico ................................................... 90
Anexo 4 - Tabelas ..................................................................................................... 92
xviii
LISTA DE FIGURAS
Figura 1 - Evolução do ganho ponderal (g) entre as 12ª e 30ª semanas de vida.
Grupo Ração Padrão (GP/n=16) e Grupo Dieta Experimental (DE/n=56).
Os valores são representados pela média ± desvio padrão. (*) diferença
significativa entre os grupos, p < 0,05.………........................…………….18
Figura 2 - Peso médio (g) na 30ª semana de vida. Grupo Ração Padrão (GP/n=16) e
Grupo Dieta Experimental (DE/n=56). Os valores estão expressos em
mediana ± intervalo interquartil. (*) diferença significativa entre os grupos,
p < 0,05. …............................................................................................…18
Figura 3 - Consumo diário de ração (g) por quilograma de peso corporal entre as 12ª
e 30ª semanas de vida. Grupo Ração Padrão (GP/n=16) e Grupo Dieta
Experimental (DE/n=56). Os valores são representados pela média ± erro
padrão. (*) diferença significativa entre os grupos, p < 0,05.....................20
Figura 4 - Relação do consumo de ração e peso no período entre as 12ª e 30ª
semanas de vida. Grupo Ração Padrão (GP/n=16) e Grupo Dieta
Experimental (DE/n=56). Os valores são representados pela média ± erro
padrão. p < 0,05…...…………................................................………........21
Figura 5 - Evolução das glicemias periféricas semanais (mg/dL) entre as 12ª e 30ª
semanas de vida. Grupo Ração Padrão (GP/n=16) e Grupo Dieta
Experimental (DE/n=56). Valores expressos pelas médias. (*) diferença
significativa entre os grupos, p < 0,05 ….................................……..........22
Figura 6 - Níveis glicêmicos séricos médios (mg/dL) na 28ª semana de vida. Grupos
Ração Padrão (GP/n=16) e Dieta Experimental (DE/n=56). Valores
expressos pelas médias e erro padrão. (*) diferença significativa entre os
grupos, p < 0,05….....................................................................................22
Figura 7 - Correlação entre a glicemia média (mg/dL) e a variação de peso corporal
(g) entre as 12ª e 30ª semanas de vida. Grupos Ração Padrão (GP/n=16)
e Dieta Experimental (DE/n=56). O coeficiente de correlação é igual a
0,77. O coeficiente de determinação é igual a 0,59…….............………...23
Figura 8 - Níveis médios de hemoglobina glicada (ng/mL) na 28ª semana de vida.
Grupos Ração Padrão (GP/n=16) e Dieta Experimental (DE/n=56).
xix
Valores expressos pelas médias e erro padrão. (*) diferença significativa
entre os grupos, p < 0,05.….................................................................….24
Figura 9 - Níveis séricos de insulina (pg/mL) na 28ª semana de vida. Grupos Ração
Padrão (GP/n=16) e Dieta Experimental (DE/n=56). Valores expressos
pelas médias e erro padrão. Não se encontrou significância estatística na
comparação entre os grupos, p > 0,05.…...…………..........................…..24
Figura 10 - Níveis séricos de peptídeo C (pg/mL) na 28ª semana de vida. Grupos
Ração Padrão (GP/n=16) e Dieta Experimental (DE/n=56). Valores
expressos pelas médias e erro padrão. (*) diferença significativa entre os
grupos, p < 0,05.……………………......................................................….25
Figura 11 - Níveis séricos médios de glucagon (pg/mL) na 28ª semana de vida.
Grupos Ração Padrão (GP/n=16) e Dieta Experimental (DE/n=56).
Valores expressos pelas médias e erro padrão. (*) diferença significativa
entre os grupos, p < 0,05.......................................................................…26
Figura 12 - Níveis séricos médios de GLP-1 (pg/mL) na 28ª semana de vida. Grupos
Ração Padrão (GP/n=16) e Dieta Experimental (DE/n=56). Valores
expressos pelas médias e erro padrão. (*) diferença significativa entre os
grupos, p < 0,05………………………................................................…….26
Figura 13 - Áreas das curvas glicêmicas dos testes de tolerância oral a glicose na
28ª semana de vida. Grupos Ração Padrão (GP/n=16) e Dieta
Experimental (DE/n=56). Valores expressos pelas médias. (*) diferença
significativa entre os grupos, p < 0,0....………....................................…..27
Figura 14 - Esquemas demonstrativos sequenciais. (a) Regiões de secção intestinal
e isolamento do segmento de íleo distal a ser interposto. (b) Transposição
do segmento ileal isolado para porção inicial do jejuno ….......................30
Figura 15 – Imagem fotográfica das anastomoses intestinais efetuadas nos animais
submetidos a interposição ileal isolada (GT)…………………………….....31
Figura 16 - Fotomicrografia do pâncreas. Imunohistoquímica com marcação das
células beta. Imagem de um campo captada com aumento de 100 vezes
(QCapture Pro®). Realizadas medidas de áreas de ilhotas de Langerhans
no pâncreas em µm2 (Image J®)..............................................................34
xx
Figura 17 - Fotomicrografia do pâncreas. Imunohistoquímica com marcação das
células beta. Imagem de um campo captada com aumento de 400 vezes
(QCapture Pro®). Realizadas contagens de células beta e de células não
marcadas de cada ilhota de Langerhans (Image J®)...….........................35
Figura 18 - Evolução do ganho ponderal (g) entre as 30ª e 48ª semanas de vida.
Grupo Ração Padrão (GP), Grupo Interposição Ileal Isolada (GT), Grupo
Sham (GS), Grupo Controle (GC). Os valores são representados pelas
médias e erro padrão. p > 0,05 - GT versus GS, GT versus GC, GS
versus GC..................................................................................................37
Figura 19 – Índice de Lee (g/cm) n 48ª semana de vida. Grupo Ração Padrão
(GP/n=16), Grupo Interposição Ileal Isolada (GT/n=15), Grupo Sham
(GS/n=13), Grupo Controle (GC/n=16). Os valores estão expressos em
mediana ± intervalo interquartil. p > 0,05 - GT versus GS, GT versus GC,
GS versus GC...........................................................................................39
Figura 20 – Quantificação da adiposidade (%) na 48ª semana de vida, em relação ao
peso corporal. Grupo Ração Padrão (GP/n=16), Grupo Interposição Ileal
Isolada (GT/n=15), Grupo Sham (GS/n=13), Grupo Controle (GC/n=16).
Os valores estão expressos em mediana ± intervalo interquartil. p > 0,05 -
GT versus GS, GT versus GC, GS versus GC..........................................40
Figura 21 – Consumo diário de ração (g) por peso (kg) de rato entre as 30ª a 48ª
semanas de vida. Grupo Ração Padrão (GP), Grupo Interposição Ileal
Isolada (GT), Grupo Sham (GS), Grupo Controle (GC). Os valores são
representados pelas médias e erro padrão. p > 0,05 - GT versus GS, GT
versus GC, GS versus GC….......................................................………...41
Figura 22 – Evolução das glicemias periféricas semanais (mg/dL) entre as 30ª e 48ª
semanas de vida. Grupo Ração Padrão (GP), Grupo Interposição Ileal
(GT), Grupo Sham (GS), Grupo Controle (GC). Valores expressos em
médias e erro padrão. p>0,05 - GT versus GS, GT versus GC, GS versus
GC.............................................................................................................42
Figura 23 - Níveis séricos de insulina (pg/mL) na 48ª semana de vida (18ª semana
de pós-operatório). Grupo Ração Padrão (GP/n=16), Grupo Interposição
Ileal Isolada (GT/n=15), Grupo Sham (GS/n=13), Grupo Controle
xxi
(GC/n=16). Valores expressos em médias e erro padrão. p > 0,05 - GT
versus GS, GT versus GC, GS versus GC.…...........................................43
Figura 24 – Níveis séricos de peptídeo C (pg/mL) na 48ª semana de vida (18ª
semana de pós-operatório). Grupo Ração Padrão (GP/n=16), Grupo
Interposição Ileal Isolada (GT/n=15), Grupo Sham (GS/n=13), Grupo
Controle (GC/n=16). Valores expressos em médias e erro padrão. p >
0,05 - GT versus GS, GT versus GC, GS versus GC...............................44
Figura 25 – Níveis séricos de glucagon (pg/mL) na 48ª semana de vida (18ª semana
de pós-operatório). Grupo Ração Padrão (GP/n=16), Grupo Interposição
Ileal Isolada (GT/n=15), Grupo Sham (GS/n=13), Grupo Controle
(GC/n=16). Valores expressos em médias e erro padrão. p < 0,05 (*) - GT
versus GS, GT versus GC. p > 0,05 - GS versus GC...............................45
Figura 26 – Níveis séricos de GLP-1 (pg/mL) na 48ª semana de vida (18ª semana de
pós-operatório). Grupo Ração Padrão (GP/n=16), Grupo Interposição Ileal
Isolada (GT/n=15), Grupo Sham (GS/n=13), Grupo Controle (GC/n=16).
Valores expressos em médias e erro padrão. p<0,05 (*) - GT versus GS,
GT versus GC............................................................................................46
Figura 27 – Áreas das curvas glicêmicas dos testes de tolerância oral a glicose na
40ª semana de vida. Grupo Interposição Ileal Isolada (GT/n=15) e Grupo
Sham (GS/n=13). Valores expressos pelas médias. Não se encontrou
significância estatística na comparação entre os grupos, p > 0,05...........47
Figura 28 – Áreas das curvas glicêmicas dos testes de tolerância oral a glicose na
48ª semana de vida. Grupo Interposição Ileal Isolada (GT/n=15) e Grupo
Sham (GS/n=13). Valores expressos pelas médias. (*) diferença
significativa entre os grupos, p < 0,05.......................................................48
xxii
LISTA DE TABELAS
Tabela 1 - Achados corporais e metabólicos dos grupos GP e DE...........................11
Tabela 2 - Composição das dietas padrão e experimentais......................................13
Tabela 3 - Índice de Lee (g/cm) nas 12ª e 30ª semanas de vida…………………..…19
Tabela 4 - Taxa de conversão alimentar (kcal/g) entre as 12ª e 30ª semanas de vida
…………………………………………………………………………………...20
Tabela 5 - Teste de tolerância oral a glicose (TTOG) na 28ª semana de vida..........27
Tabela 6 - Teste intraperitoneal de resistência insulínica (IpITT) pela constante de
decaimento da glicose (KITT) na 29ª semana de vida………....……….…28
Tabela 7 - HOMA-IR na 28ª semana de vida …..................................................…...28
Tabela 8 - Ganho de peso corporal (g) entre as 30ª e 48ª semanas de vida………..38
Tabela 9 - Adiposidade visceral (%) na 48ª semana de vida……………………........39
Tabela 10 - Níveis de insulina sérica (pg/mL) na 48ª semana de vida (18ª semana de
pós-operatório)...............................................................................………42
Tabela 11 - Níveis séricos de peptídeo C (pg/mL) na 48ª semana de vida (18ª
semana de pós-operatório)……………...……………………………………43
Tabela 12 - Níveis séricos de glucagon (pg/mL) na 48ª semana de vida (18ª semana
de pós-operatório)…………………………...……………………...…………44
Tabela 13- Níveis séricos de GLP-1 (pg/mL) na 48ª semana de vida (18ª semana de
pós-operatório)…………………………………………………………………45
Tabela 14 - Teste de tolerância oral a glicose (TTOG) na 40ª semana de vida (10ª
semana de pós-operatório)………………………………………………..….46
Tabela 15 - Teste de tolerância oral a glicose (TTOG) na 48ª semana de vida (18ª
semana de pós-operatório)……………………………………………...……47
Tabela 16 – Teste intraperitoneal de resistência insulínica (IpITT) nas 38ª e 46ª
semanas de vida (8ª e 16ª semanas de pós-operatório)..........................48
Tabela 17 - HOMA-IR na 48ª semana de vida (18ª semana de pós-
operatório).................................................................................................49
Tabela 18 - Morfologia do pâncreas na 48ª semana de vida (18ª semana de pós-
operatório).................................................................................................49
xxiii
Tabela 19 - Peso corpóreo médio (g) dos grupos GP e DE entre as 12ª e 30ª
semanas de vida.......................................................................................92
Tabela 20 - Taxa de consumo alimentar médio (g/kg/d) entre as 12ª e 30ª semanas
de vida.......................................................................................................93
Tabela 21 - Áreas das curvas glicêmicas dos testes de tolerância oral a glicose
(TTOG) na 28ª semana de vida................................................................93
Tabela 22 - Peso corpóreo médio (g) dos grupos entre as 30ª e 48ª semanas de
vida............................................................................................................94
Tabela 23 - Índice de Lee (g/cm) na 48ª semana de vida..........................................94
Tabela 24 – Taxa de consumo alimentar médio (g/kg/dia) entre as 31ª e 48ª
semanas de vida.......................................................................................95
Tabela 25 – Áreas das curvas glicêmicas dos testes de tolerância oral a glicose
(TTOG) nas 40ª e 48ª semanas de vida (10ª e 18ª semanas de pós-
operatório).................................................................................................95
xxiv
LISTA DE ABREVIATURAS, SIGLAS E SÍMBOLOS
ANOVA – Análise de variância
cm - Centímetros
COBEA – Colégio Brasileiro de Experimentação Animal
DAB – 3,3’Diaminobenzidina
DH – Ração hipercalórica-hiperlipídica
dL - Decilitro
DM2 – Diabetes mellitus tipo 2
DE – Grupo Dieta Experimental
DP – Desvio padrão
EP – Erro padrão
EUA – Estados Unidos da América
FA – Fosfatase alcalina
FAPESP - Fundação de Amparo à Pesquisa do Estado de São Paulo
g – Grama
g/cm – Gramas por centímetro
g/kg – Gramas por quilograma
GLM – Modelo Linear Generalizado
GLP-1 – Glucagon-like peptide type 1
GC – Grupo controle dieta especial
GP – Grupo padrão
GS – Grupo sham
GT – Grupo interposição ileal isolada
HOMA-IR - Homeostatic Model Assessment of Insulin Resistance
HRP – Peroxidase
III – Interposição ileal isolada
IMC – Índice de massa corporal
IpITT – Teste intraperitoneal de tolerância insulínica
kcal/g – Quilocaloria por grama
kg – Quilograma
kg/m2 – Quilograma por metro quadrado
xxv
KITT – Constante de decaimento da glicose
L – Litro
mg – Miligrama
mg/dL – Miligramas por decilitro
mg/kg – Miligramas por quilograma
mL– Mililitro
mmol –Milimolar
n – Número
ng - Nanograma
PBS – Tampão Salina Fosfato
p – Nível descritivo, valor de significância
pg – Picograma
PO – Pós-operatório
RI – Resistência insulínica
SBA – Soro Albumina Bovina
SM – Síndrome metabólica
TTOG – Teste de tolerância oral à glicose
t1/2 – Meia-vida
UNIFESP – Universidade Federal de São Paulo
U/kg – Unidade por quilograma
U/mL – Unidade por mililitro
α – Alfa (nível de significância)
β – Beta
ºC – Graus Celsius
µ – Micro
μm – Micrômetro
® – Marca registrada
% – Percentual
± - Mais ou menos
< - Menor que
= - Igual
> - Maior que
1
INTRODUÇÃO
A obesidade é um dos mais graves problemas da saúde pública da
atualidade e é considerada a mais relevante desordem nutricional nos países
desenvolvidos1,2,3. Nas últimas décadas, a população vem experimentando um
significativo incremento na prevalência da obesidade1,4,5. No ano de 2014,
observaram-se, na população adulta mundial, 39% de sobrepeso e 13% de
obesidade, que correspondem a quase 2 bilhões de indivíduos, mais do que o dobro
dos valores verificados em 19806. Estima-se que, no ano de 2030, 20% da
população adulta será obesa1. Ademais, constata-se que a obesidade também é
uma questão candente junto às crianças e aos adolescentes7-11,. Em 2014, cerca de
42 milhões de crianças abaixo dos 05 anos de idade encontravam-se acima do
peso; em países com economias emergentes, os índices verificados na infância são
30% maiores que os de países desenvolvidos6. No Brasil, os índices recentes de
sobrepeso e obesidade acima dos 20 anos de idade são da ordem de 52,5% - o que
corresponde a cerca de 82 milhões de pessoas -, notando-se um crescimento de
23% nos últimos 10 anos; a megalópole de São Paulo apresenta 47,9% de pessoas
com excesso de peso, tendo-se 15,5% de indivíduos obesos12,13.
A ocorrência de obesidade humana se deve a fatores genéticos14-18,
socioambientais19-22 e dieta com alto valor energético23-27. A superalimentação é
considerada sua etiologia mais frequente nos países industrializados e
urbanizados26,28-32, em função de dieta mais rica em gorduras, particularmente as de
origem animal, açúcares e alimentos refinados, com redução de carboidratos
complexos e fibras, também conhecida como “dieta ocidental”33-35. Outrossim, o
sedentarismo que a vida moderna impõe, aliado às facilidades tecnológicas do
cotidiano, condiciona os indivíduos predispostos geneticamente a acumular gordura
visceral20,33,34,36.
A obesidade, especialmente a de grau 3 (condição em que o índice de
massa corporal - IMC - é superior a 40 kg/m2), predispõe os indivíduos a
comorbidezes que afetam quase todos os sistemas orgânicos1-3,37-39, encurtando
suas qualidade2 e expectativa de vida1,2,40,41, o que gera um cenário adverso. A
redução de potenciais anos de atividade no obeso mórbido é de aproximadamente
2
12 anos, quando comparado a um indivíduo eutrófico. Isso ocorre de forma
diretamente proporcional ao aumento do IMC42. A crescente pandemia de obesidade
que cada vez mais tem afetado crianças e adolescentes pode tomar até 20 anos de
suas vidas9.
Quando a obesidade central está associada à resistência insulínica
(RI), hipertensão arterial sistêmica, dislipidemia e diabetes mellitus tipo 2 (DM2),
dentre outros distúrbios, caracteriza-se o quadro de Síndrome Metabólica (SM)43.
Sabe-se que a RI representa o principal fator de risco para o desenvolvimento de
doenças cardiovasculares nesses indivíduos44.
O tratamento conservador da obesidade mórbida (OM), com
adequação da alimentação, exercícios físicos, modificação de hábitos de vida e uso
de medicações, apenas muito raramente consegue determinar perda de peso em
níveis adequados e de forma duradoura3,45-48. Não obstante, pode haver resposta
significativa ao tratamento clínico no caso das obesidades grau 1 (IMC entre 30 e 35
kg/m2) e grau 2 (IMC entre 35 e 40 kg/m2).
Desde o advento da cirurgia minimamente invasiva tem havido um
incremento considerável nos procedimentos gastrointestinais que determinam perda
de peso significativa e duradoura, com taxas de complicações muito baixas49-53. Ao
contrário da abordagem conservadora45-48, a cirurgia bariátrica condiciona melhora
ou resolução das doenças associadas à OM em 70% a 100% dos pacientes52-58.
Estudos prospectivos e controlados demonstraram que o tratamento conservador da
OM ao longo de dez anos resulta em aumento do peso corporal da ordem de 1,6%,
comparado com 35% de perda de peso com a gastroplastia redutora com derivação
gastrojejunal50,59. Pode-se observar, ainda, que as taxas de mortalidade em
pacientes obesos são diminuídas de forma importante após operação bariátrica,
quando comparadas com as oriundas de grupos de pacientes tratados
clinicamente53-55,60-62.
O emagrecimento e o controle da SM são usualmente atribuídos a uma
combinação de fatores, como a diminuição acentuada do volume do reservatório
gástrico, aliada à má-absorção intestinal, e a modificações neuro-hormonais que
promovem saciedade precoce e melhora dos metabolismos de carboidratos e
lipídios37,56,63-75. Por sua vez, o controle das comorbidezes após a derivação
3
gastroduodenal em Y-de-Roux – principalmente aquelas decorrentes dos distúrbios
do metabolismo da glicose – é geralmente atribuído à própria diminuição da massa
corporal57,67,76-81. Não obstante, foi demonstrado efeito endócrino potencialmente
controlador da glicemia e promotor de saciedade precoce após operação de
gastroplastia redutora com bypass em Y-de-Roux, antes que advenha qualquer
perda de peso significativa82,83 e muitas vezes antes mesmo que o indivíduo receba
alta hospitalar72,78,83,84.
Observou-se que, após esta intervenção gastrojejunal, estavam
aumentadas no sangue periférico substâncias secretadas pelo intestino diretamente
na corrente sanguínea, em resposta à ingestão de nutrientes, com o resultante
aumento na produção de insulina e, com isso, da captação de glicose37,63,73,75,85-92 -
ditas incretinas -, tais como glucagon-like peptide-1 (GLP-1), produzido pelas células
L, ao qual se atribuem os efeitos antidiabéticos da cirurgia bariátrica56,63,66,73.
Alimentos que chegam rapidamente e mal digeridos às porções mais distais do
intestino delgado promovem aumento do GLP-137,73,75,85,87,88,93, o qual é provido das
capacidades bem definidas de induzir a diferenciação de células primitivas das
ilhotas de Langerhans em células β94,95, promover tanto a neogênese quanto a
proliferação das células 96,97, inibir a apoptose de células 96,97, potencializar a
biossíntese de insulina, por aumento da transcrição gênica89,90,96, amplificar a
secreção glicose-dependente de insulina90, facilitar a ação desse hormônio no
transporte da glicose para o interior das células63,85,86,96-98 e de agir no sistema
nervoso central (hipotálamo, pituitária, núcleo do trato solitário, núcleo
reticular)89,91,99-106, promovendo sensação de saciedade alimentar107-109, além de
diminuir as motilidades gástrica110 e intestinal89,90,96,111, reduzir a absorção de
gorduras pelo trato gastrointestinal112, aumentar a produção de somatostatina e
atenuar a produção de glucagon24,63,64,70-72,89-91,86,113-120. Destarte, a cirurgia bariátrica
constitui-se numa intervenção eminentemente metabólica.
A RI e o DM2 são condições devastadoras que estão correlacionadas
mais comumente à obesidade83,121-123. Admite-se que o grau de obesidade é o
principal fator preditor da ocorrência do DM2 em uma população29. A gordura
visceral está diretamente relacionada com o desenvolvimento de RI e,
eventualmente, de DM236. O DM2 perfaz cerca de 90% dos casos de diabetes;
4
desse total, 80% dos indivíduos estão acima do peso ou são obesos29,83,121,124.
Trata-se de preocupantes afecções metabólicas, dentre as doenças crônicas mais
comuns, caracterizadas pela alta concentração de glicose sanguínea, resultante de
deficiência da secreção ou da ação da insulina, e que se encontram também em
crescente epidemia global25,83,125-130. Atualmente, afetam mais de 415 milhões de
pessoas em todo o mundo, com expectativa de duplicação nas primeiras décadas
desse milênio122,124,130. Em 2010, o número de indivíduos acometidos de SM,
incluindo DM2, era de cerca de 285 milhões e a estimativa é que este número atinja
439 milhões até o ano de 2030131-136. Tem-se que, caso a projeção esteja correta,
um a cada 10 adultos será diabético, no ano de 2040124. Todavia, a RI e o DM2 não
acometem somente a população obesa, havendo incidência cada vez maior de DM2
entre indivíduos com IMC na faixa da eutrofia e do sobrepeso125,130,137-139.
As complicações do DM2 geralmente resultam em baixa qualidade de
vida, invalidez e morte prematura83,124,126,130,140. Apesar dos esforços que têm sido
envidados no sentido do controle da glicemia em pacientes diabéticos, até o
momento nenhuma das terapêuticas tradicionais teve impacto significativo na
progressão da doença54,55,64,87,114,128,140-145. As dietas que impõem grande restrição
energética e os programas clínicos multidisciplinares para perda ponderal raramente
têm demonstrado benefícios consideráveis em médio e em longo
prazos54,59,121,140,146. Vale dizer que a manutenção do controle glicêmico nos
pacientes obesos diabéticos por medidas conservadoras, apesar de diversas opções
farmacológicas, sopesando-se suas limitações, efeitos colaterais, contraindicações e
barreiras socioeconômicas e culturais, é um verdadeiro desafio na prática clínica
diária121,140,141,144-160, tendo-se apenas uma pequena parcela da população com DM2
alcançando as metas terapêuticas140,141,145,157. Em contrapartida, é bem sabido que
as intervenções cirúrgicas bariátricas podem controlar o DM2, mesmo em longo
prazo24,51-55,59,64,68,83,113,114,123,128,129,140,161.
A cirurgia bariátrica e metabólica apresenta-se como uma alternativa
válida não só para o tratamento da obesidade e de suas comorbidezes, mas
também para o DM254,163,164, RI e suas consequências54,55,72,113,165. Admite-se que o
impacto sobre DM2 se deve ao efeito direto da intervenção cirúrgica e
secundariamente à melhora das anormalidades relacionadas à
5
obesidade24,57,64,65,67,71,75,129,166,167. Cada vez mais se valorizam os fatores
enterohormonais e metabólicos dos procedimentos bariátricos63,66,72,83,113,165. Os
mecanismos envolvidos, em especial com a melhora dos parâmetros clínicos do
DM2, são decorrentes das ações de hormônios gastrointestinais, como aumento da
absorção de glicose, diminuição do stress nas ilhotas pancreáticas e melhora da
sensibilidade insulínica66,68,89-91,114,168,169,170. Induzir as células L ileais a clivar o
proglucagon e liberar o GLP-1 parece ser o meio mais eficaz de se obter a resposta
incretínica nos pacientes diabéticos submetidos à cirurgia bariátrica. O tratamento
cirúrgico de pacientes portadores de DM2, obesos ou não, deve ser visto atualmente
como uma alternativa válida para a abordagem dessa enfermidade.
É imperativa a obtenção de novas opções terapêuticas antidiabéticas
que ofereçam maiores eficácia, durabilidade, conveniência, segurança e
tolerabilidade, a fim de se atingirem mais precocemente os objetivos de um controle
glicêmico adequado e de se evitar ou retardar a necessidade de medidas
adicionais149,162 para indivíduos com sobrepeso e obesidade grau 176,171. Tornam-se
necessárias opções mais agressivas, baseadas na etiopatogenia do DM2154,
focadas na preservação da função das células β e na interrupção da progressão
desta doença152, sendo certo que terapias convencionais não levam à cura desta
afecção64,67,172. Tem sido preconizada a construção de outras configurações
cirúrgicas do tubo digestório26,29,173-176 – sem restrição alimentar, sem a exclusão de
qualquer segmento, sem caráter disabsortivo – visando provocar resposta
metabólica adequada frente ao desafio de tratar mediante cirurgia o DM2.
Várias são as intervenções operatórias que podem alcançar esses
efeitos, todas elas baseadas na “hipótese do intestino posterior”, conhecida como
teoria “hindgut”166,177, em que um processo fisiológico promove melhora do
metabolismo da glicose24,64,67,70-72,77,93,113,178,114. Nessa seara, insere-se a
interposição ileal – técnica que consiste em se realizar um rearranjo do trato
digestivo, transpondo um segmento de íleo terminal a um nível mais proximal, no
trajeto do jejuno, de forma isoperistáltica. A estimulação precoce das células L por
alimentos parcialmente digeridos corrige os efeitos deletérios da “síndrome do
intestino distal vazio”179-181 e reforça o mecanismo do “freio ileal”24,64,70-72,77,113,114,117-
120.
6
É mister registrar que a avaliação de procedimento operatório, no
âmbito da cirurgia bariátrica e metabólica, envolvendo apenas a interposição ileal de
forma isolada não foi ainda realizada em humanos. Recentemente foram publicados
resultados clínicos promissores de procedimentos que associam a gastrectomia
vertical à interposição ileal182-204. Essa primeira modalidade operatória pode induzir
saciedade precoce associada a benefícios no metabolismo glicídico e causar perda
ponderal, em curto e em médio prazos205-209. Em pacientes diabéticos não-obesos, a
técnica combinada demonstrou eficácia no controle do DM2184-204. É interessante
observar que em tais intervenções cirúrgicas antidiabéticas propostas182-204, um dos
tempos operatórios constantes em todas as suas versões é a gastrectomia vertical.
Como têm sido realizadas de forma combinada a outras operações, não se conhece
o papel de cada procedimento isoladamente. Note-se que a gastrectomia vertical é
um procedimento misto205-217, isto é, restritivo (pela acentuada redução da
capacidade reservatória gástrica) e metabólico (tanto pela diminuição dos níveis
circulantes do hormônio orexígeno grelina, produzido pelo fundo e grande curvatura
gástricos, quanto pelo incremento do hormônio incretínico GLP-1, em função do
aumento da velocidade de esvaziamento do trato digestório proximal, com a
subsequente chegada mais precoce de nutrientes ainda não digeridos no íleo
distal58,208,216,217). Nesse cenário, é questionável a finalidade da realização dessa
etapa operatória – a gastrectomia vertical – em pacientes que não necessitam de
perda ponderal.
Tem-se que a obesidade e o DM2 estão relacionados a diversas
condições clinicometabólicas que devem ser consideradas quando se busca um
modelo experimental para pesquisas. Muitos envolvendo roedores29,70,218-222, cujas
características biológicas são semelhantes às dos humanos – no que diz respeito ao
genoma, ao metabolismo glicídico e à nutrição em geral222 –, têm sido utilizados.
O modelo animal de obtenção da obesidade e SM por meio de
alterações provocadas na dieta – obesidade induzida por dieta – é o que melhor
mimetiza a condição da obesidade humana26,29-32. Ademais, os modelos
experimentais de RI são muito úteis na avaliação de aspectos fisiopatogênicos,
fisiopatológicos e terapêuticos da síndrome metabólica29, nomeadamente do DM2. É
de se considerar, portanto, que o dismetabolismo glicídico induzido por dieta
7
experimental é o modelo ideal e necessário para se analisar padrões bioquímicos,
metabólicos e histológicos que ocorrem nas intervenções cirúrgicas bariátricas,
especialmente no que concerne ao metabolismo glicídico.
A interposição ileal isolada (III) já se mostrou eficaz na correção do
dismetabolismo em diversas pesquisas envolvendo animais de
experimentação67,77,93,96,109,166,178,223-247. É sabido que o íleo terminal representa
importante papel no eixo enteroendócrino77,90,102,172,178, por abrigar uma maior
densidade de células L produtoras de GLP-1, sustentando-se a hipótese do intestino
posterior como mecanismo principal do controle do DM-265,67,77,93,117,247,248. Admite-
se que apenas a transposição de um segmento do íleo distal para uma porção mais
proximal do tubo digestório pode influir beneficamente no metabolismo glicídico, sem
que haja segmentos gastrintestinais removidos ou excluídos do trânsito
alimentar24,64,67,69-72,77,93,102,108,113,114,117-120,128,176-178,223,225,227,248-251. Também se
observou, em ratos euglicêmicos e de peso normal, que a III melhorou a tolerância à
glicose, sem ocorrência de hipoglicemia nem de redução ponderal67,166,252,253.
Vale salientar que não há relatos de que a avaliação histológica do
pâncreas de animais com dismetabolismo glicídico induzido por dieta, submetidos a
essa cirurgia, tivesse sido realizada. Nosso grupo demonstrou que, em ratos
normais (não-obesos e não-diabéticos), a III não induz a alterações na estrutura do
pâncreas, não sendo observados aumento de ilhotas de Langerhans nem aumento
da celularidade total ou de células β253. Estudos revelaram os efeitos tróficos
benéficos desta técnica operatória nas estruturas do intestino e do pâncreas, em
modelos experimentais de diabetes genético e com diabetes fármaco-induzido, e
inclusive em populações com pequenas alterações de peso77,93,96,100,166,223-
225,228,242,254-259. Desta feita, analisar os efeitos promovidos pela III na situação ora
proposta na presente pesquisa parece ser uma etapa importante nesse
conhecimento.
A III pode vir a constituir-se, teoricamente, numa alternativa terapêutica
efetiva, de natureza cirúrgica, para pacientes com RI ou DM2 com pouca elevação
de seu peso corporal (isto é, com obesidade leve - grau 1 ou apenas sobrepeso),
sem implicações em seu estado nutricional e que fosse efetiva no controle, ou até
remissão, da doença. A melhora precoce e sustentada do DM2 em pacientes
8
submetidos a cirurgias bariátricas consolidadas despertam a necessidade de
investigação das repercussões da III no metabolismo glicídico e na abordagem
dessa enfermidade.
A configuração da intervenção cirúrgica estudada nesta pesquisa faz
supor que não se produz nenhum distúrbio da absorção dos nutrientes, é
tecnicamente mais simples, menos dispendiosa, não requer nenhuma remoção de
segmento de tubo disgestório, nem condiciona desvio de trânsito alimentar de
nenhuma ordem, destarte evitando a incidência de desnutrição. Importam os
benefícios que a intervenção cirúrgica estudada possa vir a proporcionar, com
segurança e sem implicações sobre o seu estado nutricional, para uma imensa
população de indivíduos portadores de DM2 de difícil controle clínico, e não obesos
mórbidos, promovendo melhora substancial e até mesmo a remissão da disglicemia.
Entretanto, para que a interposição ileal isolada venha a se consolidar
como opção terapêutica do diabetes, faz-se necessária sua validação em modelos
animais que melhor traduzam a realidade da população, muito embora se conheçam
os perfis dos enterohormônios após a cirurgia bariátrica com efeito incretínico em
humanos e em outros modelos animais. Há que se avaliar os efeitos que lhe podem
ser atribuídos exclusivamente e verificar se tais repercussões sobre o metabolismo
glicídico permanecem em longo prazo, visto que os resultados clínicos obtidos
podem ser secundários, principalmente, aos procedimentos associados realizados.
Essa intervenção não foi até o momento realizada de forma isolada em
modelo experimental com dismetabolismo glicídico comprovadamente induzido por
dieta, mimetizando a condição humana247. As pesquisas relatadas na literatura
envolvem diferentes linhagens de ratos, incluindo animais
normais166,225,226,243,244,246,255,258, ou modificados genética67,77,96,100,178,227,229-239,257 e
quimicamente166,242,259, ou que utilizam de dietas hipercalóricas por curto período de
tempo, não se tendo demonstrado categoricamente alterações pré-operatórias do
metabolismo de carboidratos93,109,228,240,241,245, notando-se viéses metodológicos que
impedem que as conclusões possam ser extrapoladas para a clínica com prudência,
haja vista que a situação de hipoinsulinemia genética e a resultante de destruição
pancreática não se superpõem à condição de RI como de fato ocorre na população
em geral, inclusive em indivíduos não obesos.
9
OBJETIVOS
1. Objetivo geral
Contribuir para o tratamento do diabetes mellitus tipo 2, mediante
avaliação dos efeitos da interposição ileal isolada em modelo experimental de
dismetabolismo glicídico induzido por dieta em ratos.
2. Objetivos específicos
Investigar as modificações ponderais e da ingestão alimentar
decorrentes da interposição ileal isolada;
Averiguar as alterações do metabolismo da glicose secundárias à
interposição ileal isolada; e
Examinar a morfologia e a celularidade do pâncreas endócrino após a
interposição ileal isolada.
10
MATERIAL E MÉTODOS
1. Comitê de Ética em Pesquisa e Financiamento
O projeto da pesquisa (180733/11) foi encaminhado ao Comitê de
Ética em Pesquisa Experimental da Universidade Federal de São Paulo – Escola
Paulista de Medicina (UNIFESP/EPM), tendo sido avaliado e aprovado sob o
número 0529/11. O presente estudo obteve financiamento da Fundação de Amparo
à Pesquisa do Estado de São Paulo – FAPESP, mediante o processo 11/05944-1.
Os procedimentos experimentais foram realizados de acordo com as orientações do
manual “Cuidados e Manejos de Animais de Laboratório”260.
2. Amostra
Modelo experimental.
Utilizaram-se 72 ratos machos (Rattus norvegicus albinus), Wistar -
2BAW heterogêneos, com 12 semanas de vida, fornecidos pelo Laboratório de
Experimentação Animal do Instituto de Farmacologia e Biologia Molecular (InFar) da
UNIFESP, onde foram mantidos durante todo o experimento. Os animais
permaneceram alojados em gaiolas com quatro integrantes cada, identificados e
mantidos por 36 semanas, com temperatura ambiente controlada de 23 2C,
umidade relativa de 55 15%, e com dispositivo automático (Timer – Kienzle)
proporcionando ciclo de alternância de luminosidade entre claro e escuro de 12 em
12 horas (06:00 / 18:00 horas). Através de sorteio, os animais foram inicialmente
distribuídos em 2 grupos:
- Grupo Ração Padrão (GP), com 16 animais, que receberam somente
ração padrão durante todo o experimento, não submetidos a nenhuma intervenção
cirúrgica.
- Grupo Dieta Experimental (DE), contendo 56 animais, os quais
passaram a consumir formulações hiperenergéticas-hiperlipídicas, quando foram
então distribuídos, na 30ª semana de vida, aleatoriamente, em:
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-- Grupo Interposição Ileal Isolada (GT) – submetidos à
transposição ileal, com 20 animais;
-- Grupo Sham (GS) – submetidos à operação simulada, com 20
animais; e
-- Grupo Controle (GC) – não submetidos a nenhuma
intervenção cirúrgica, com 16 animais.
As características corporais e do perfil glicêmico dos animais dos
grupos GP e DE encontram-se elencadas na Tabela 1.
Tabela 1 – Achados corporais e metabólicos dos grupos GP e DE
GP DE p-valor
Peso Corporal 429,50 (48,27) 512,02* (44,95) <0,01
Índice de Lee 296,3 (6,61) 306,7* (9,15) <0,01
Eficiência Alimentar 110,6 (11,3) 45,3* (2,5) 0,003
Glicemia 114,75 (10,82) 129,66* (14,74) <0,01
Hemoglobina Glicada 9,23 (6,88) 18,77* (7,15) 0,003
Insulina 1.465,81 (805,34) 1.795,71 (846,75) 0,724
Peptídeo C 2.331,44 (479,51) 2.007,08* (187,92) 0,015
Glucagon 77,55 (55,90) 13,04* (6,66) 0,001
GLP-1 113,08 (31,32) 60,22* (20,71) 0,047
Área do gráfico – TTOG 21.367,97 (299,33) 24.683,46* (358,66) 0,035
KITT – IpITT 1,521 (0,08) 1,071* (0,19) 0,042
HOMA-IR 6,36 (1,92 - 16,73) 9,23* (1,51 - 29,27) 0,036
Grupos Ração Padrão (GP/n=16) e Dieta Experimental (DE/n=56). Valores representam a média e desvio padrão ou a mediana e o intervalo mínimo-máximo. (*) diferença significativa entre os grupos, p < 0,05.
Quadro - Distribuição dos animais nos grupos da pesquisa.
Amostra
n = 72
Grupo
Ração Padrão
(GP)
n = 16
Grupo
Interposição Ileal
Isolada (GT)
n = 20
Grupo
Sham
(GS)
n = 20
Grupo
Controle
(GC)
n = 16
12
3. Procedimentos experimentais
3.1. Dietas
Os animais do grupo DE foram mantidos com as formulações de dietas
hiperenergéticas, ricas em lípides, peletizadas, ministradas ad libitum, em de
revezamento ordenado semanal, por 18 semanas. Os animais do grupo GP, por sua
vez, receberam dieta padrão. A oferta de água foi de livre acesso em ambos os
grupos.
A dieta experimental foi constituída de quatro tipos de rações (DH)
propostas por Nascimento et cols261, de acordo com as especificações da Nutrient
Requirements of the Laboratory Rat, recomendadas pela National Academy of
Sciences, as quais foram produzidas industrialmente pela empresa Rhoster®,
Araçoiaba da Serra-SP. Trata-se de formulações compostas por ração padrão para
ratos com suplementação protéica, vitamínica e mineral. Os ingredientes adicionais
hiperenergéticos utilizados no preparo das dietas experimentais, em gramas por
quilo, são, respectivamente:
- DH1 - ração padrão, 355; amendoins torrados, 176; caseína, 123;
óleo de milho, 82; chocolate, 88; biscoito de milho, 176; e vitaminas e minerais.
- DH2 - ração padrão, 439; amendoins torrados, 218; caseína, 129;
óleo de milho, 61; batata frita, 153; e vitaminas e minerais.
- DH3 - ração padrão, 371; amendoins torrados, 185; caseína, 99; óleo
de milho, 68; macarrão, 185; queijo ralado, 92; e vitaminas e minerais.
- DH4 - ração padrão, 359; amendoins torrados, 179; caseína, 105;
óleo de milho, 80; leite condensado, 161; bolacha wafer, 116; e vitaminas e minerais.
A composição de macronutrientes das rações padrão e experimentais
hipercalóricas-hiperlipídicas, produzidas e analisadas em laboratório pela empresa
Rhoster®, Araçoiaba da Serra-SP, está apresentada na Tabela 2.
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Tabela 2 - Composição das dietas padrão e experimentais.
Rações
Componentes Padrão DH 1 DH 2 DH 3 DH 4
Proteína (%) 26 27 28 28 26
Carboidrato (%) 54 43 36 33 43
Gordura (%) 3 20 23 24 20
Outros (%) † 17 10 13 15 11
Calorias (Kcal/g) 3,5 4,6 4,6 4,6 4,6
DH - dieta hipercalórica-hiperlipídica. † - vitaminas, minerais, umidade, cinzas.
Aos animais dos grupos GT, GS e GC, distribuídos a partir do grupo
DE, na 30ª semana de vida, ofereceram-se, até o final do experimento, por mais 18
semanas, os mesmos quatro tipos diferentes de rações em ciclos alternados. Não
houve modificação na ministração das dietas.
3.2. Consumo de ração, curva de peso e índice de Lee
O consumo de ração foi observado três vezes por semana, em dias
predeterminados, anotando-se em cada gaiola a diferença entre os pesos da ração
ofertada e da ração consumida. Fez-se o cálculo aritmético para quantificação do
consumo diário de cada ração, em gramas.
A taxa de consumo alimentar foi calculada como sendo a relação entre
a quantidade de ração ingerida, em gramas, por quilo de massa corporal dos
animais, por dia. A taxa de conversão alimentar foi utilizada para analisar a
capacidade de os animais converterem a ração consumida em massa corporal.
Calculou-se a relação entre o total de energia ingerido, em quilocalorias, e o ganho
de peso semanal, em gramas, multiplicado por 100.
A pesagem de cada animal foi realizada uma vez por semana, em dias
preestabelecidos, na quarta hora do período claro, com balança Filizola BP-6; o
registro foi feito em gramas.
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Calculou-se o índice de Lee262 para avaliação biométrica individual,
nas 12ª, 30ª e 48ª semanas de vida. O valor foi obtido mediante o cálculo da relação
entre o peso, em gramas, e o comprimento naso-anal, em centímetros, de acordo
com a seguinte fórmula:
3P(g)
CNA(cm)x 1000
3P(g)
CNA(cm)x 1000
3.3. Testes laboratoriais e bioquímicos
3.3.1. Glicemia periférica
A verificação da glicose periférica de todos os animais deu-se
semanalmente, em dias pré-determinados. A glicemia foi determinada após seis
horas de jejum, utilizando-se glicosímetro e fitas para glicemia da marca Breeze2®;
os resultados foram expressos em mg/dL.
3.3.2. Dosagens séricas de insulina, peptídeo C, glucagon, GLP-1
e hemoglobina glicada
As coletas sanguíneas para os testes laboratoriais ocorreram em três
ocasiões:
- 12ª semana de vida (início do experimento);
- 28ª semana de vida (após 16 semanas de consumo de ração padrão
ou dieta experimental, conforme o caso, e duas semanas antes da época das
intervenções cirúrgicas nos grupos GS e GT); e
- 48ª semana de vida (correspondente à 18ª semana de pós-operatório
para os animais dos grupos GS e GT).
15
Aos animais de todos os grupos foi oferecida somente água nas 12
horas que antecederam os procedimentos de coleta de sangue. Obteve-se 0,5 mL
de sangue através de punção da veia da cauda de cada um dos animais, após
pesagem e sob anestesia prévia, em tubos heparinizados, contendo DPPIV,
seguindo-se o protocolo recomendado. As dosagens de insulina, peptídeo C,
glucagon, GLP-1 e hemoglobina glicada foram realizadas pelo laboratório da
Genese®, na cidade de São Paulo (SP-Brasil), utilizando o método de
Milliplex®MAP (Luminex Corporation’s Multiple Analyte Profiling®, Merck Millipore
Corporation, Darmstadt, Alemanha); os resultados foram expressos em pg/mL.
3.3.3. Teste de tolerância oral à glicose
Os animais de todos os grupos foram submetidos ao teste de
tolerância oral à glicose (TTOG)77,93,100,178,228,240,242. Amostras de glicemia periférica
foram obtidas imediatamente antes (tempo 0), 15, 30, 60, 90, 120 e 180 minutos
após a administração de 1g de glicose por quilo de peso, por gavagem, mediante
punções na cauda, com glicosímetro e fitas da marca Breeze2®. A intolerância foi
determinada de acordo com a área do gráfico da curva glicêmica (0 a 180 minutos).
O teste foi realizado nos seguintes momentos:
- 28ª semana de vida (após 16 semanas de consumo de ração padrão
ou dieta experimental, conforme o caso, e duas semanas antes da época das
intervenções cirúrgicas nos grupos GS e GT);
- 40ª semana de vida (correspondente à 10ª semana de pós-operatório
para os animais dos grupos GS e GT); e
- 48ª semana de vida (correspondente à 18ª semana de pós-operatório
para os animais dos grupos GS e GT).
3.3.4. Teste intraperitoneal de resistência insulínica
Realizou-se o teste intraperitoneal de resistência insulínica
(IpITT)77,93,178,253 nas seguintes ocasiões:
16
- 29ª semana de vida (após 17 semanas de consumo de ração padrão
ou dieta experimental, conforme o caso, e uma semana antes da época das
intervenções cirúrgicas nos grupos GS e GT);
- 38ª semana de vida (correspondente à 8ª semana de pós-operatório
para os animais dos grupos GS e GT); e
- 46ª semana de vida (correspondente à 16ª semana de pós-operatório
para os animais dos grupos GS e GT).
Após seis horas de jejum, todos os animais foram pesados. Na
sequência, realizou-se a coleta de sangue periférico pela cauda para obtenção da
glicemia basal (tempo 0). Em seguida, administrou-se injeção de insulina regular da
marca Humulin®, na dosagem de 1 unidade por quilo de peso corporal, via
intraperitonial. As amostras foram obtidas após 5, 10, 15, 20, 25 e 30 minutos, para
aferição da glicemia capilar, mediante punções na cauda, com glicosímetro e fitas da
marca Breeze2®. Mensurou-se a sensibilidade à insulina utilizando-se a velocidade
constante do decaimento da glicose (KITT) como índice do metabolismo da glicose
mediado pela insulina. Foi utilizada a fórmula KITT = 0,693 x 100 / t½ para efeito de
comparação entre os grupos de estudo. O t½ foi calculado a partir da curva da
análise dos mínimos quadrados da concentração da glicose durante a fase de
decaimento linear; representa a meia-vida do decaimento da glicose e foi
determinado a partir do coeficiente angular da reta obtida pela regressão linear do
logaritmo natural da glicose versus o tempo. O KITT corresponde à queda da glicose
expressa em porcentagem por minuto e foi obtido pela seguinte fórmula:
X0=0, x1=5, x2=10, x3=15, x4=20, x5=25, x6=30
Y0=ln(m0/m0), y1=ln(m1/m0), y2=ln(m2/m0), y3=ln(m3/m0), . . . ,y6=ln(m6/m0)
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3.3.5. Cálculo do HOMA-IR
A RI foi calculada nas 12ª, 28ª e 48ª semanas de vida pelo teste
indireto HOMA-IR (Homeostasis Model Assessment) – modelo matemático utilizado
para quantificar a RI e a função das células β do pâncreas, que prediz a
sensibilidade à insulina – através da fórmula:
HOMA-IR: Insulina em jejum (µU/mL) x Glicemia em jejum (mmol/mL) / 22,5.
3.4. Caracterização do desenvolvimento de obesidade exógena e
de alterações secundárias do metabolismo glicídico
Verificaram-se os efeitos no peso, na ingestão alimentar e no perfil
glicêmico após a ministração de rações hiperenergéticas-hiperlipídicas para o grupo
DE. Observou-se distinção entre os grupos GP e DE após o período de consumo de
formulações dietéticas diferentes. Comprovou-se que o ciclo de dietas experimentais
é eficiente em promover aumento do peso corporal e incremento da adiposidade, em
ratos Wistar, que passam a apresentar hiperglicemia, intolerância a glicose e
resistência periférica à insulina.
3.4.1. Avaliação biométrica entre as 12ª e 30ª semanas de vida
3.4.1.1. Peso corporal
No início da pesquisa, os animais dos grupos GP e DE apresentaram
pesos semelhantes (p=0,245). A variação do peso ao longo do tempo foi crescente
em ambos os grupos. Ao se comparar a evolução do ganho de massa corporal dos
animais nas 18 semanas subsequentes, observou-se a distinção entre os grupos,
com maior incremento no grupo DE (Figura 1). A partir da 15ª semana de vida, os
animais do grupo DE apresentaram pesos significantemente maiores em relação aos
animais do grupo GP, e essa relação se manteve até a 30ª semana de vida
(p<0,05). Na 30ª semana de vida, verificou-se uma diferença média positiva de
18
82,5g entre os grupos, com ganho ponderal 19,2% maior no grupo DE em
comparação ao grupo GP (p<0,01) (Figura 2).
Figura 1 – Evolução do ganho ponderal (g) entre as 12ª e 30ª semanas de vida. Grupo Ração Padrão (GP/n=16) e Grupo Dieta Experimental (DE/n=56). Os valores são representados pela média ± desvio padrão. (*) diferença significativa entre os grupos, p < 0,05.
Figura 2 – Peso médio (g) na 30ª semana de vida. Grupo Ração Padrão (GP/n=16) e Grupo Dieta Experimental (DE/n=56). Os valores estão expressos em mediana ± intervalo interquartil. (*) diferença significativa entre os grupos, p < 0,05.
* * *
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*
19
3.4.1.2. Índice de Lee
Não houve diferença entre os grupos no início do estudo (p>0,05). Os
animais do grupo DE apresentaram índice de Lee superior ao dos animais do grupo
GP, na 30ª semana de vida (p<0,01). Ao se comparar o índice de Lee na 30ª
semana de vida, observou-se diferença entre os grupos (Tabela 3).
Tabela 3 – Índice de Lee (g/cm) nas 12ª e 30ª semanas de vida.
GP DE
Média DP Média DP p-valor
Lee 12ª semana 302,2 6,03 296,6 8,76 0,060
Lee 30ª semana 296,3 6,61 306,7* 9,15 < 0,01
Grupos Ração Padrão (GP/n=16) e Dieta Experimental (DE/n=56). Valores representam a média e desvio padrão (DP). (*) diferença significativa entre os grupos, p < 0,05.
3.4.2. Consumo de ração entre as 12ª e 30ª semanas de vida
Observou-se variação da ingestão alimentar ao longo do tempo em
ambos os grupos (Figura 3). A análise comparativa das taxas de consumo alimentar
a cada semana mostrou que, em gramas, houve menor consumo de dieta
experimental em relação à ração padrão (Figura 3). Verificou-se que nas ocasiões
do oferecimento da dieta experimental DH2 para os animais do grupo DE, o
consumo semanal foi menor do que o consumo das demais formulações (semana
17, semana 21, semana 25, semana 29) (Figura 3). Houve diferença estatística entre
as médias semanais e no período entre as 12ª e 30ª semanas de vida (p<0,01).
20
Figura 3 – Consumo diário de ração (g) por quilograma de peso corporal entre as 12ª e 30ª semanas de vida. Grupo Ração Padrão (GP/n=16) e Grupo Dieta Experimental (DE/n=56). Os valores são representados pela média ± erro padrão. (*) diferença significativa entre os grupos, p < 0,05.
No grupo GP, observou-se a necessidade de ingestão de 110,6kcal
para o aumento de cada grama de peso corporal, ao longo das 18 semanas, ao
passo que, no grupo DE, a taxa de conversão alimentar foi significativamente menor,
com valor de 45,3kcal/g (p=0,003) (Tabela 4); houve menor consumo, em gramas,
de ração especial para que se tivesse o incremento de peso corporal. Observou-se,
na análise da eficiência alimentar pela relação entre o consumo de ração e o peso
corporal que a ingestão foi maior no grupo GP e que o grupo DE apresentou maior
ganho ponderal entre as 12ª e 30ª semanas de vida (Figura 4).
Tabela 4 - Taxa de conversão alimentar (kcal/g) entre as 12ª e 30ª semanas de vida
GP DE p-valor
Eficiência alimentar 110,6 ± 11,3 45,3 ± 2,5* 0,003
Grupos Ração Padrão (GP/n=16) e Dieta Experimental (DE/n=56). Valores representam a média ± erro padrão. (*) diferença significativa entre os grupos, p < 0,05.
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Figura 4 – Relação do consumo de ração e peso no período entre as 12ª e 30ª semanas de vida. Grupo Ração Padrão (GP/n=16) e Grupo Dieta Experimental (DE/n=56). Os valores são representados pela média ± erro padrão. p < 0,05.
3.4.3. Análises bioquímicas entre as 12ª e 30ª semanas de vida
3.4.3.1. Glicemia periférica e glicemia de jejum
No início do estudo, a comparação das glicemias periférica e de jejum
entre os animais de ambos os grupos não mostrou diferença estatística (p>0,05)
(Figura 5). A partir da primeira semana da administração da dieta experimental,
houve aumento sustentado dos níveis glicêmicos periféricos dos animais do grupo
DE, em relação aos do grupo GP (Figura 5). A média do nível de glicose sérica, na
28ª semana de vida, dos animais do GP foi de 105 mg/dL, ao passo que a dos
animais do grupo DE foi de 116 mg/dL (Figura 6). A avaliação comparativa das
médias dos níveis sanguíneos de glicose, tanto intersticial quanto sérica, entre os
dois grupos demonstrou diferença estatística (p<0,01).
22
Figura 5 – Evolução das glicemias periféricas semanais (mg/dL) entre as 12ª e 30ª semanas de vida. Grupo Ração Padrão (GP/n=16) e Grupo Dieta Experimental (DE/n=56). Valores expressos pelas médias. (*) diferença significativa entre os grupos, p < 0,05.
Figura 6 – Níveis glicêmicos séricos médios (mg/dL) na 28ª semana de vida. Grupos Ração Padrão (GP/n=16) e Dieta Experimental (DE/n=56). Valores expressos pelas médias e erro padrão. (*) diferença significativa entre os grupos, p < 0,05.
Observou-se uma correlação linear positiva forte entre a glicemia
média e a variação de peso corporal no período entre as 12ª e 30ª semanas de vida
(Figura 7). O coeficiente de correlação (r) foi significante e o valor obtido foi 0,77; o
coeficiente de determinação (r2) foi igual a 0,59.
*
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23
Figura 7 – Correlação entre a glicemia média (mg/dL) e a variação de peso corporal (g) entre as 12ª e 30ª semanas de vida. Grupos Ração Padrão (GP/n=16) e Dieta Experimental (DE/n=56). O coeficiente de correlação é igual a 0,77. O coeficiente de determinação é igual a 0,59.
3.4.3.2. Hemoglobina glicada
Verificou-se elevação significante dos níveis de hemoglobina glicada
no grupo DE, na análise comparativa realizada na 28ª semana de vida (p=0,003)
(Figura 8).
24
Figura 8 – Níveis médios de hemoglobina glicada (ng/mL) na 28ª semana de vida. Grupos Ração Padrão (GP/n=16) e Dieta Experimental (DE/n=56). Valores expressos pelas médias e erro padrão. (*) diferença significativa entre os grupos, p < 0,05.
3.4.3.3. Insulina
Não houve diferença estatística na comparação da insulinemia de cada
grupo na 28ª semana de vida (p=0,724) (Figura 9).
Figura 9 – Níveis séricos de insulina (pg/mL) na 28ª semana de vida. Grupos Ração Padrão (GP/n=16) e Dieta Experimental (DE/n=56). Valores expressos pelas médias e erro padrão. Não se encontrou significância estatística na comparação entre os grupos, p > 0,05.
*
25
3.4.3.4. Peptídeo C
Verificou-se diferença estatística na comparação dos níveis séricos de
peptídeo C na 28ª semana de vida, menor no grupo DE. (p=0,015) (Figura 10).
Figura 10 – Níveis séricos de peptídeo C (pg/mL) na 28ª semana de vida. Grupos Ração Padrão (GP/n=16) e Dieta Experimental (DE/n=56). Valores expressos pelas médias e erro padrão. (*) diferença significativa entre os grupos, p < 0,05.
3.4.3.5. Glucagon
Não houve diferença entre os grupos GP e DE na 12ª semana de vida
(p>0,05). Constatou-se hipoglucagonemia no grupo DE, ao se compararem os níveis
séricos de glucagon na 28ª semana de vida (p=0,001) (Figura 11).
*
26
Figura 11 – Níveis séricos médios de glucagon (pg/mL) na 28ª semana de vida. Grupos Ração Padrão (GP/n=16) e Dieta Experimental (DE/n=56). Valores expressos pelas médias e erro padrão. (*) diferença significativa entre os grupos, p < 0,05.
3.4.3.6. GLP-1
Observou-se aumento da secreção de GLP-1 no grupo GP, na 28ª
semana de vida, e não no grupo DE (p=0,047) (Figura 12).
Figura 12 – Níveis séricos médios de GLP-1 (pg/mL) na 28ª semana de vida. Grupos Ração Padrão (GP/n=16) e Dieta Experimental (DE/n=56). Valores expressos pelas médias e erro padrão. (*) diferença significativa entre os grupos, p < 0,05.
*
*
27
3.4.4. Testes metabólicos entre as 12ª e 30ª semanas de vida
3.4.4.1. Teste de tolerância oral à glicose - TTOG
Verificou-se que os animais do grupo DE desenvolveram intolerância a
glicose na 28ª semana de vida. Encontrou-se significância estatística nos momentos
de todas as aferições, quando comparados os níveis de glicemia periférica do grupo
DE com os do grupo GP (p<0,05) (Tabela 5). A área do gráfico da curva da glicose
foi maior no grupo DE (p=0,03) (Figura 13).
Tabela 5 – Teste de tolerância oral a glicose (TTOG) na 28ª semana de vida.
Instantes de medição GP DE
Média DP Média DP p-valor
0 minuto 114,75 14,460 129,20* 10,817 < 0,01
15 minutos 119,56 20,505 131,96* 10,639 0,016
30 minutos 112,19 20,666 133,45* 11,560 < 0,01
60 minutos 129,69 21,459 137,60* 11,026 0,035
90 minutos 122,44 20,083 141,82* 8,914 < 0,01
120 minutos 124,56 20,544 143,73* 9,953 < 0,01
180 minutos 100,69 17,876 129,40* 8,538 < 0,01
Grupos Ração Padrão (GP/n=16) e Dieta Experimental (DE/n=56). Valores representam a média e desvio padrão (DP), em mg/dL. (*) diferença significativa entre os grupos, p < 0,05.
Figura 13 – Áreas das curvas glicêmicas dos testes de tolerância oral a glicose na 28ª semana de vida. Grupos Ração Padrão (GP/n=16) e Dieta Experimental (DE/n=56). Valores expressos pelas médias. (*) diferença significativa entre os grupos, p < 0,05.
*
28
3.4.4.2. Teste intraperitoneal de resistência insulínica - IpITT
O teste intraperitoneal de resistência insulínica (IpITT) realizado na 29ª
semana de vida revelou que os animais do grupo DE apresentaram menor queda da
glicemia periférica, em porcentagem por minuto, com KITT significativamente inferior
ao do grupo GP (p=0,042) (Tabela 6).
Tabela 6 – Teste intraperitoneal de resistência insulínica (IpITT) pela constante de decaimento da glicose (KITT) na 29ª semana de vida.
GP DE
Média DP Média DP p-valor
KITT (%/minuto) 1,521 0,08 1,071* 0,19 0,042
Grupos Ração Padrão (GP/n=16) e Dieta Experimental (DE/n=56). Valores representam a média e desvio padrão (DP). (*) diferença significativa entre os grupos, p < 0,05.
3.4.4.3. HOMA-IR
O HOMA-IR aferido na 28ª semana de vida foi significativamente maior
no grupo DE (p=0,036) (Tabela 7).
Tabela 7 – HOMA-IR na 28ª semana de vida.
GP DE
Mediana Mínimo Máximo Mediana Mínimo Máximo p-valor
28ª semana 6,36 1,92 16,73 9,23* 1,51 29,27 0,036
Grupos Ração Padrão (GP/n=16) e Dieta Experimental (DE/n=56). Valores expressam a mediana e o intervalo mínimo-máximo. (*) diferença significativa entre os grupos, p < 0,05.
3.5. Anestesia, antibioticoprofilaxia e procedimentos operatórios
Nos dias determinados, com 30 semanas de vida, dois ratos com
dismetabolismo glicídico comprovado nos testes procedidos foram separados e
aleatoriamente distribuídos, um no GT e outro no GS. Em ambos os grupos, foi
realizada anestesia geral dissociativa para a realização das intervenções cirúrgicas,
utilizando Zoletil 50® (composto de tiletamina e zolazepan) na dose de 20 mg/kg de
peso e Fentanil® na dose de 0,025 mg/kg de peso, coletados na mesma seringa e
injetados simultaneamente, via intramuscular263.
29
Cada animal foi mantido em ventilação espontânea durante os
procedimentos, e o plano anestésico foi controlado mediante avaliação periódica, a
cada 30 minutos, dos reflexos auricular e interdigital, que permaneceram abolidos.
Uma vez constatado o reaparecimento desses reflexos, fez-se complementação
anestésica com um terço da dose inicial. A antibioticoprofilaxia foi realizada com
cefoxitina, na dose de 50 mg/kg de peso, via intramuscular, logo depois de
anestesiados para a cirurgia264,265.
Os animais anestesiados tiveram os pelos da região abdominal
parcialmente cortados com tesoura rente à pele e foram posicionados em decúbito
dorsal horizontal na mesa cirúrgica, sobre placa aquecida, com as patas e a cauda
devidamente imobilizadas com esparadrapo. Adotaram-se todos os princípios de
assepsia de Halsted260. A anti-sepsia da região abdominal foi feita com iodopovidine
em veículo alcoólico. Colocou-se campo cirúrgico esterilizado fenestrado na região
abdominal do animal, e foi realizada incisão longitudinal mediana da parede, de 5 cm
de extensão, com bisturi descartável de lâmina de número quinze. Utilizou-se
instrumental microcirúrgico estéril para execução dos procedimentos operatórios.
No animal componente do GT, procedeu-se a intervenção conforme a
técnica operatória proposta por Koopmans223. O ceco foi identificado e exposto,
juntamente com o íleo terminal. A seguir, o intestino delgado foi seccionado
perpendicularmente na região distando 5 cm da transição íleo-cecal. O íleo foi
novamente seccionado perpendicularmente na região distante 15 cm da transição
íleo-cecal, separando-se, dessa forma, um segmento ileal de 10 cm, o qual foi
envolto em gaze umedecida com solução de cloreto de sódio a 0,9%, aquecida. Em
seguida, foi realizada a anastomose dos segmentos do íleo remanescente, de forma
a se restabelecer a continuidade do tubo digestório. Posteriormente, foi seccionado
o jejuno distante 5 cm da transição duodeno-jejunal. O segmento do íleo distal
anteriormente separado foi interposto aos segmentos do jejuno seccionado, em
posição isoperistáltica, por entero-enteroanastomose. (Figura 14 e Figura 15).
30
Figura 14 – Esquemas demonstrativos sequenciais253
. (a) Regiões de secção intestinal e isolamento do segmento de íleo distal a ser interposto. (b) Transposição do segmento ileal isolado para porção inicial do jejuno.
No animal componente do GS, procedeu-se a operação simulada. O
ceco foi identificado e exposto, juntamente com o íleo terminal. A seguir, o intestino
delgado foi seccionado perpendicularmente na região distando 5 cm da transição
íleo-cecal e realizada a anastomose dos segmentos intestinais. Depois, nas regiões
distantes 5 e 15 cm da transição duodeno-jejunal, a fim de simular a terceira
anastomose, a qual é realizada no caso do grupo GT, também se procedeu à
secção seguida de síntese das alças intestinais. A continuidade do tubo digestório,
sem interposição de nenhum segmento intestinal, foi mantida.
Todas as anastomoses intestinais realizadas foram termino-terminais,
com seis pontos totais e separados, utilizando-se fios de polipropileno número 7-0,
pré-montados em agulha cilíndrica. Após a revisão final, terminado o ato cirúrgico,
os animais foram hidratados com 1,0 mL de solução cristalóide (soro fisiológico a
0,9%) para cada 300g de peso, na temperatura de 36ºC, via intraperitoneal. A
síntese da parede abdominal foi realizada com sutura contínua em monobloco do
peritônio parietal, da camada muscular e da aponeurose, utilizando-se fio de
31
poliglactina 4-0, pré-montado em agulha cilíndrica. Na pele foi feita sutura contínua
com pontos invertidos, utilizando-se fio de poliglactina 4-0, pré-montado em agulha
cilíndrica. Procedeu-se, ao término do procedimento operatório, à hidratação
complementar com 15 mL de solução cristalóide (soro fisiológico a 0,9%), na
temperatura de 36ºC, via subcutânea, no dorso, conforme técnica padrão.
Figura 15 – Imagem fotográfica das anastomoses intestinais efetuadas nos animais submetidos a interposição ileal isolada (GT).
32
3.6. Cuidados pós-operatórios
Antes da recuperação anestésica total, os animais receberam
analgesia com 0,5 mL da solução de 3 g de dipirona diluídos em 1 mL de água, por
gavagem. Os animais foram mantidos aquecidos e em observação até a
recuperação completa da anestesia, quando foram colocados em gaiolas individuais
e encaminhados para a sala de albergue, no mesmo Laboratório, sob as mesmas
condições ambientais pré-operatórias. Durante as primeiras 72 horas seguintes de
pós-operatório, foram mantidos com 1 g de dipirona diluído em 100 mL de água. Foi
reintroduzida água ad libitum assim que houve recuperação anestésica. O acesso à
dieta em farelos foi permitido após 12 horas do término da cirurgia.
3.7. Eutanásia
Os animais foram avaliados e acompanhados até a 48ª semana de
vida, correspondente à 18ª semana do pós-operatório. Nesse momento, foram
realizados os mesmos procedimentos de jejum e anestesia e, em seguida, efetuou-
se a eutanásia pela técnica de decapitação, conforme orientações da Sociedade
Brasileira de Ciência de Animais de Laboratório e do Colégio Brasileiro de
Experimentação Animal – SBCAL-COBEA260.
3.7.1. Adiposidade corporal
Foram coletados e pesados em balança de precisão, por ocasião da
eutanásia, os depósitos de gordura peri-epididimal e retroperitoneal de todos os
animais de cada grupo. O índice de adiposidade foi calculado através de proporção,
considerando-se o peso corporal de cada animal.
3.7.2. Coleta de tecido pancreático
O pâncreas dos animais de todos os grupos foi removido junto à
grande curvatura gástrica e à região esplênica, em monobloco, para estudo
imunohistoquímico. Os tecidos coletados para análise morfológica comparativa com
microscopia ótica foi devidamente disposto em cassete e fixado em formaldeído
33
tamponado a 10%, em um volume aproximado de 20 vezes o tamanho do espécime,
por período de tempo compreendido entre 12 e 24 horas após a coleta e, em
seguida, processado para inclusão em parafina. Os cortes histológicos foram obtidos
em micrótomo Minot regulado para a espessura de 5 m e colocados em lâminas
previamente tratadas com organosilano a 5%, utilizando-se o maior eixo da peça.
As lâminas com os cortes histológicos seguiram o protocolo de
imunohistoquímica do laboratório do Departamento de Patologia da UNIFESP. O
estudo das células beta foi realizado mediante marcação com anticorpo antiinsulina
do tipo policlonal de coelho código H-86:SC-9168, da empresa Santa Cruz
Biotechnology, EUA.
A captura das imagens foi realizada com sistema computadorizado,
constituído por microscópio de luz (Olympus - Modelo BX4OF-3), adaptado a uma
câmera de alta resolução (Olympus – Modelo QColor 3) e monitor de vídeo colorido
(LG Flatron®). Foram realizadas fotomicrografias utilizando-se o programa QCapture
Pro® (desenvolvido pela Q Imaging Corporate Headquarters, Surrey, Canada), em
equipamentos disponíveis no Departamento de Patologia da UNIFESP. Utilizou-se o
programa de processamento e análise de imagens Image J®, desenvolvido no
Research Services Branch, National Institute of Mental Health, Bethesda, Maryland,
EUA, e obtido gratuitamente na Internet.
A partir dos dois maiores diâmetros da amostra na lâmina, foram
digitalizadas todas as imagens microscópicas consecutivas, no aumento de 400
vezes. Os parâmetros histológicos analisados em todas as fotomicrografias
captadas foram:
A. Número absoluto de ilhotas pancreáticas, definido através da
somatória de todas as imagens visualizadas nos dois diâmetros;
B. Área das ilhotas pancreáticas, definida através da somatória
de todas as áreas de ilhotas presentes nas imagens digitalizadas nos dois diâmetros
e expressa em µm2;
34
C. Número absoluto de células beta, obtido através da somatória
de todas as células que imunoexpressam insulina, nas ilhotas pancreáticas
analisadas em todas as imagens digitalizadas;
D. Número absoluto de células não marcadas, obtido através da
somatória de todas as células que não imunoexpressam insulina, nas ilhotas
pancreáticas analisadas em todas as imagens digitalizadas; e
E. Densidade de células beta e densidade de células totais,
obtidas através da relação entre os parâmetros descritos: C/B e (C+D)/B.
Figura 16 – Fotomicrografia do pâncreas. Imunohistoquímica com marcação das células beta. Imagem de um campo captada com aumento de 100 vezes (QCapture Pro®). Realizadas medidas de áreas de ilhotas de Langerhans no pâncreas em µm2 (Image J®).
35
Figura 17 – Fotomicrografia do pâncreas. Imunohistoquímica com marcação das células beta. Imagem de um campo captada com aumento de 400 vezes (QCapture Pro®). Realizadas contagens de células beta e de células não marcadas de cada ilhota de Langerhans (Image J®).
4. Análise estatística
Inicialmente, realizou-se uma análise exploratória dos dados. Para a
avaliação de variáveis de natureza quantitativa, foram calculados os valores
descritivos (média, mediana, valor mínimo, valor máximo, intervalo interquartílico,
desvio-padrão e erro padrão). As análises descritivas foram feitas no Microsoft Excel
2010 com auxílio do software SPSS (Statistical Product and Service Solutions -
SPSS Inc., Chicago, Ilinois, EUA). Para a análise de variáveis de natureza
qualitativa, foram avaliadas as frequências (absoluta e relativa) e o período em que
foram coletadas as informações. Foram confeccionados gráficos do tipo boxplot e de
36
perfis de média para análise dos valores quantitativos nos diferentes grupos, em
diferentes tempos, além de gráfico de dispersão para detectar o grau de associação
entre as variáveis.
Nas análises inferenciais, para verificação de diferença entre grupos,
foi realizado o tesde de normalidade Shapiro-Wilk. Nos dados com comportamento
paramétrico foram aplicados o teste t–student entre dois grupos e o teste ANOVA
(análise de variância) entre três grupos ou mais. Nos dados com comportamento
não-paramétrico foram realizados o teste de Mann Whitney e o teste Kruskal-Wallis
entre dois grupos e entre três ou mais grupos respectivamente. A subsequente
identificação das diferenças entre os grupos se deu pelo teste post-hoc de Duncan.
Utilizou-se para testar os contrastes entre as médias o teste F, pela metodologia do
GLM (General Linear Model).
Utilizou-se o coeficiente de correlação de Pearson (r) como métrica
para compreender o relacionamento entre a variação do peso corporal e a glicemia
média, cujo critério de significância estabelecido foi de 70%. Na análise de
regressão, utilizou-se como indicador o coeficiente de determinação (r2) para
verificação da predição do dado obtido.
A avaliação dos níveis de significância foi feita pelo software SPSS
(Statistical Product and Service Solutions - SPSS Inc., Chicago, Ilinois, EUA). Em
todas as conclusões obtidas foi adotado o nível de significância de 0,05 (α = 5%), e
níveis descritivos (p-valor) inferiores a esse valor foram considerados significantes
(p<0,05).
37
RESULTADOS
1. Avaliação biométrica entre as 30ª e 48ª semanas de vida
1.1. Peso corporal
Observou-se variação de peso ao longo do tempo em todos os grupos.
No período pós-operatório, verificou-se que houve redução do peso corporal médio
no grupo GT, com recuperação a partir da 2ª semana (semana 32), ao passo que a
diminuição do peso médio dos animais do grupo GS deu-se somente na 1ª semana
de pós-operatório (semana 31), com elevação progressiva nas semanas seguintes
(Figura 18). Ao se comparar as médias dos pesos na 48ª semana de vida, não foi
observada diferença entre os grupos GT e GS (Tabela 8). Não se observou perda de
peso no grupo GT. Os animais do grupo GC mantiveram o aumento de peso gradual
até o final do estudo. Manteve-se estável a evolução ponderal dos animais do grupo
GP (Figura 18).
Figura 18 - Evolução do ganho ponderal (g) entre as 30ª e 48ª semanas de vida. Grupo Ração Padrão (GP), Grupo Interposição Ileal Isolada (GT), Grupo Sham (GS), Grupo Controle (GC). Os valores são representados pelas médias e erro padrão. p > 0,05 - GT versus GS, GT versus GC, GS versus GC.
38
Notou-se que o incremento de peso foi significativamente inferior no
grupo GT entre as 30ª e 48ª semanas de vida, comparado aos dos grupos GS e GC.
(p=0,024) (Tabela 8).
Tabela 8 - Ganho de peso corporal (g) entre as 30ª e 48ª semana de vida.
GP GT GS GC
Média
DP Média
DP Média
DP Média
DP p-valor
Peso 30ª semana
429,50a
44,96
524,62b
57,73 509,00b
39,29 500,47b
41,87 <0,001
Peso 48ª semana
423,19a
70,96 542,21b
101,99 551,07b
103,68 568,72b
58,26 0,002
Ganho de Peso
6,31a
5,10 17,59*a
16,80 42,07b
22,00 68,25b
10,70 0,024
Grupo Ração Padrão (GP), Grupo Interposição Ileal Isolada (GT), Grupo Sham (GS), Grupo Controle (GC). Os valores representam a média e desvio padrão (DP). Comparação entre os grupos (a,b) – letras iguais representam não ter diferença significativa e letras diferentes representam ter diferença significativa. Não se encontrou significância estatística na comparação entre os grupos GT e GS em relação ao peso corporal, p > 0,05. Ganho de peso de GT < ganho de peso de GS. (*) – p < 0,05, GT versus GS e GT versus GC.
1.2. Índice de Lee
O índice de Lee, na 48ª semana de vida, foi maior nos animais dos
grupos que receberam dieta experimental, em relação ao GP (p=0,02) (Figura 19).
Não houve diferença significante entre os grupos GC, GS e GT.
39
Figura 19 - Índice de Lee (g/cm) n 48ª semana de vida. Grupo Ração Padrão (GP/n=16), Grupo Interposição Ileal Isolada (GT/n=15), Grupo Sham (GS/n=13), Grupo Controle (GC/n=16). Os valores estão expressos em mediana ± intervalo interquartil. p > 0,05 - GT versus GS, GT versus GC, GS versus GC.
1.3. Adiposidade
Foi notória a diferença de adiposidade na 48ª semana de vida, maior
nos animais dos grupos que receberam dieta experimental, em relação ao GP
(p<0,01) (Figura 20). Não houve diferença estatística na avaliação da adiposidade
entre os grupos GC, GS e GT (Tabela 9). Não houve redução significante da
adiposidade no grupo GT.
Tabela 9 - Adiposidade visceral (%) na 48ª semana de vida.
Tecido Adiposo GP GT GS GC
Média DP Média DP Média DP Média DP p-valor
Peso (g) 12,85a
4,91 36,71b
14,66 43,34b
16,64 42,77b
9,74 < 0,01
% Peso corporal 2,97a
0,90 6,53b
2,02 7,83b
2,20 7,52b
1,37 < 0,01
Grupo Ração Padrão (GP/n=16), Grupo Interposição Ileal Isolada (GT/n=15), Grupo Sham (GS/n=13), Grupo Controle (GC/n=16). Os valores representam a média e desvio padrão (DP). Comparação entre os grupos (a,b) – letras iguais representam não ter diferença significativa e letras diferentes representam ter diferença significativa. Não se encontrou significância estatística na comparação entre os grupos GT e GS em relação à adiposidade, p > 0,05.
40
Figura 20 – Quantificação da adiposidade (%) na 48ª semana de vida, em relação ao peso corporal. Grupo Ração Padrão (GP/n=16), Grupo Interposição Ileal Isolada (GT/n=15), Grupo Sham (GS/n=13), Grupo Controle (GC/n=16). Os valores estão expressos em mediana ± intervalo interquartil. p > 0,05 - GT versus GS, GT versus GC, GS versus GC.
2. Consumo de ração entre as 30ª e 48ª semanas de vida
Observou-se variação da ingestão alimentar ao longo do tempo em
todos os grupos, com menor consumo de dieta experimental em relação à ração
padrão e menor aceitação da formulação do tipo DH2 (semana 33, semana 37,
semana 41, semana 45). Verificou-se redução transitória do consumo alimentar nas
primeiras duas semanas de pós-operatório no grupo GT (semana 30, semana 31),
com recuperação a partir daí (Figura 21). Notou-se, no grupo GS, redução do
consumo apenas na primeira semana de pós-operatório (semana 30) (Figura 21). A
análise comparativa das taxas de ingestão alimentar revelou que não houve
41
diferença estatística entre os grupos GT, GS e GC. Não houve redução do consumo
de ração no grupo GT.
Figura 21 – Consumo diário de ração (g) por peso (kg) de rato entre as 30ª a 48ª semanas de vida. Grupo Ração Padrão (GP), Grupo Interposição Ileal Isolada (GT), Grupo Sham (GS), Grupo Controle (GC). Os valores são representados pelas médias e erro padrão. p > 0,05 - GT versus GS, GT versus GC, GS versus GC.
3. Análises bioquímicas entre as 30ª e 48ª semanas de vida
3.1. Glicemia periférica
Observou-se que os níveis semanais de glicemia intersticial dos grupos
GC, GS e GT mantiveram-se mais elevados do que aqueles apresentados pelo
grupo GP (Figura 22).
43
42
Figura 22 – Evolução das glicemias periféricas semanais (mg/dL) entre as 30ª e 48ª semanas de vida. Grupo Ração Padrão (GP), Grupo Interposição Ileal (GT), Grupo Sham (GS), Grupo Controle (GC). Valores expressos em médias e erro padrão. p>0,05 - GT versus GS, GT versus GC, GS versus GC.
3.2. Insulina
Não se observou diferença nos níveis séricos de insulina dos grupos
GT, GS e GC na análise da 48ª semana de vida (Tabela 10 e Figura 23).
Tabela 10 - Níveis de insulina sérica (pg/mL) na 48ª semana de vida (18ª semana de pós-operatório).
Grupo n Média DP p-valor
GP 16 694,10a 479,28
GT 15 1.380,13b 634,48
GS 13 1.397,31b
555,89
GC 16 1.648,78b 723,90 0,016
Grupo Ração Padrão (GP), Grupo Interposição Ileal Isolada (GT), Grupo Sham (GS), Grupo Controle (GC). Os valores representam a média e desvio padrão (DP). Comparação entre os grupos (a,b) – letras iguais representam não ter diferença significativa e letras diferentes representam ter diferença significativa. Não se encontrou significância estatística na comparação entre os grupos GT e GS em relação aos níveis séricos de insulina, p > 0,05.
43
Figura 23 - Níveis séricos de insulina (pg/mL) na 48ª semana de vida (18ª semana de pós-operatório). Grupo Ração Padrão (GP/n=16), Grupo Interposição Ileal Isolada (GT/n=15), Grupo Sham (GS/n=13), Grupo Controle (GC/n=16). Valores expressos em médias e erro padrão. p > 0,05 - GT versus GS, GT versus GC, GS versus GC.
3.3. Peptídeo C
Ao se compararem os níveis de peptídeo C dos grupos submetidos aos
ciclos de dieta experimental, observaram-se valores mais elevados no grupo GT em
relação aos demais (Tabela 11 e Figura 24). Não se encontrou diferença estatística
na comparação dos níveis séricos de peptídeo C entre o grupo GT e os grupos GS e
GC na análise da 48ª semana de vida (Tabela 11).
Tabela 11 - Níveis séricos de peptídeo C (pg/mL) na 48ª semana de vida (18ª semana de pós-operatório).
Grupo n Média DP p-valor
GP 16 836,25a
278,17
GT 15 1.566,4b 732,16
GS 13 1.147,31a,b
444,41
GC 16 1.515,11b 568,03 0,004
Grupo Ração Padrão (GP), Grupo Interposição Ileal Isolada (GT), Grupo Sham (GS), Grupo Controle (GC). Os valores representam a média e desvio padrão (DP). Comparação entre os grupos (a,b) – letras iguais representam não ter diferença significativa e letras diferentes representam ter diferença significativa. Não se encontrou significância estatística na comparação entre os grupos GT e GS em relação aos níveis séricos de peptídeo C, p > 0,05.
44
Figura 24 - Níveis séricos de peptídeo C (pg/mL) na 48ª semana de vida (18ª semana de pós-operatório). Grupo Ração Padrão (GP/n=16), Grupo Interposição Ileal Isolada (GT/n=15), Grupo Sham (GS/n=13), Grupo Controle (GC/n=16). Valores expressos em médias e erro padrão. p > 0,05 - GT versus GS, GT versus GC, GS versus GC.
3.4. Glucagon
Na 48ª semana de vida, notaram-se maiores níveis de glucagon no
grupo GT, quando comparado com os grupos GS e GC, atingindo valores
semelhantes do grupo GP (Tabela 12 e Figura 25).
Tabela 12 - Níveis séricos de glucagon (pg/mL) na 48ª semana de vida (18ª semana de pós-operatório).
Grupo N Média DP p-valor
GP 16 62,34a 13,49
GT 15 60,12*a 7,10
GS 13 52,43b 7,13
GC 16 42,99b 16,15 0,046
Grupo Ração Padrão (GP), Grupo Interposição Ileal Isolada (GT), Grupo Sham (GS), Grupo Controle (GC). Os valores representam a média e desvio padrão (DP). Comparação entre os grupos (a,b) – letras iguais representam não ter diferença significativa e letras diferentes representam ter diferença significativa. Glucagonemia de GT > glucagonemia de GS. (*) – p<0,05, GT versus GS e GT versus GC.
45
Figura 25 - Níveis séricos de glucagon (pg/mL) na 48ª semana de vida (18ª semana de pós-operatório). Grupo Ração Padrão (GP/n=16), Grupo Interposição Ileal Isolada (GT/n=15), Grupo Sham (GS/n=13), Grupo Controle (GC/n=16). Valores expressos em médias e erro padrão. p < 0,05 (*) - GT versus GS, GT versus GC. p > 0,05 - GS versus GC.
3.5. GLP-1
Constatou-se diferença das concentrações séricas de GLP-1 dos
animais do grupo GT, mais elevada em relação aos grupos GP, GS e GC, na 48ª
semana de vida (Tabela 13 e Figura 26). Observou-se que, na 48ª semana de vida,
não houve diferença entre os grupos GS e GC (Tabela 13).
Tabela 13 - Níveis séricos de GLP-1 (pg/mL) na 48ª semana de vida (18ª semana de pós-operatório).
Grupo n Média DP p-valor
GP 16 82,43a
24,12
GT 15 133,21*b
21,27
GS 13 57,33c
18,07
GC 16 42,18c
23,13 0,002
Grupo Ração Padrão (GP), Grupo Interposição Ileal Isolada (GT), Grupo Sham (GS), Grupo Controle (GC). Os valores representam a média e desvio padrão (DP). Comparação entre os grupos (a,b,c) – letras iguais representam não ter diferença significativa e letras diferentes representam ter diferença significativa. Níveis séricos de GLP-1 de GT > níveis sérios de GLP-1 de GS e de GC. (*) – p<0,05, GT versus GS e GT versus GC.
*
46
Figura 26 - Níveis séricos de GLP-1 (pg/mL) na 48ª semana de vida (18ª semana de pós-operatório). Grupo Ração Padrão (GP/n=16), Grupo Interposição Ileal Isolada (GT/n=15), Grupo Sham (GS/n=13), Grupo Controle (GC/n=16). Valores expressos em médias e erro padrão. p<0,05 (*) - GT versus GS, GT versus GC.
4. Testes metabólicos entre as 30ª e 48ª semanas de vida
4.1. Teste de tolerância oral à glicose - TTOG
Não se verificou melhora da tolerância à glicose na 40ª semana de
vida. Não se encontrou diferença na comparação entre as áreas dos gráficos das
curvas glicêmicas dos grupos GT, GS e GC (Tabela 14 e Figura 27).
Tabela 14 – Teste de tolerância oral a glicose (TTOG) na 40ª semana de vida (10ª semana de pós-operatório).
Instantes de medição
GP GT GS GC
Média DP Média DP Média DP Média DP p-valor
0 minuto 112,06
8,82 124,53 12,46 122,46 17,10 121 16,92 0,088
15 minutos 119,44a
22,37 152,87b
21,34 157,15b 17,58 155,58
b 31,20 0,001
30 minutos 120,56a
16,26 154,07b
20,68 146,08b 11,27 149,74
b 34,93 0,026
60 minutos 124,94a
18,43 147,87a
20,31 146,54a,b
19,86 150,63b 32,38 0,011
90 minutos 122,25a
13,39 147,87b
20,98 151,85b 18,20 153,05
b 32,81 0,018
120 minutos 128,94a
14,02 138,93a,b
18,05 148,62a,b
23,62 150,58b 26,74 0,020
180 minutos 101,13a
12,33 129b
19,03 137b
23,87
125,05b
13,48 0,001
Grupo Ração Padrão (GP/n=16), Grupo Interposição Ileal Isolada (GT/n=15), Grupo Sham (GS/n=13), Grupo Controle (GC/n=16). Os valores representam a média e desvio padrão (DP). Comparação entre os grupos (a,b) – letras iguais representam não ter diferença significativa e letras diferentes representam ter diferença significativa, p < 0,05.
*
47
Figura 27 – Áreas das curvas glicêmicas dos testes de tolerância oral a glicose na 40ª semana de vida. Grupo Interposição Ileal Isolada (GT/n=15) e Grupo Sham (GS/n=13). Valores expressos pelas médias. Não se encontrou significância estatística na comparação entre os grupos, p > 0,05.
Na 48ª semana de vida, a área do gráfico da curva glicêmica do grupo
GT foi menor que as dos grupos GS e GC (Tabela 15 e Figura 28). Evidenciou-se
melhora da tolerância à glicose na 48ª semana de vida no grupo GT.
Tabela 15 – Teste de tolerância oral a glicose (TTOG) na 48ª semana de vida (18ª semana de pós-operatório).
Instantes de medição
GP GT GS GC
Média DP Média DP Média DP Média DP p-valor
0 minuto 112,44a 8,82 117,8
a,b 9,84 125,69
b 14,34 122,72
a,b 12,80 0,017
15 minutos 122,88a 22,37 148,6
b 25,60 164
b 23,99 158,17
b 26,59 0,027
30 minutos 116,56a 16,26 146
b 25,43 158,92
b 23,00 160,56
b 32,28 0,010
60 minutos 130,94a 18,43 146,27
a,b 22,19 163,38
b 17,22 159,89
b 34,14 0,006
90 minutos 131,13a 13,39 149,8
a,b 25,73 165,15
b 17,54 164,89
b 27,65 0,001
120 minutos 125,38a 14,02 148,2
b 27,31 156,85
b 16,68 149,78
b 26,02 0,028
180 minutos 106,56a
12,33 124,93b
13,22 133,77b 20,34 130,67
b 15,79 0,009
Grupo Ração Padrão (GP/n=16), Grupo Interposição Ileal Isolada (GT/n=15), Grupo Sham (GS/n=13), Grupo Controle (GC/n=16). Os valores representam a média e desvio padrão (DP). Comparação entre os grupos (a,b) – letras iguais representam não ter diferença significativa e letras diferentes representam ter diferença significativa, p < 0,05.
48
Figura 28 – Áreas das curvas glicêmicas dos testes de tolerância oral a glicose na 48ª semana de vida. Grupo Interposição Ileal Isolada (GT/n=15) e Grupo Sham (GS/n=13). Valores expressos pelas médias. (*) diferença significativa entre os grupos, p < 0,05.
4.2. Teste intraperitoneal de resistência insulínica - IpITT
Ao se avaliar a resistência à insulina pela constante de decaimento da
glicose (KITT) nas 38ª e 46ª semanas de vida, em porcentagem por minuto, verificou-
se maior queda no grupo GT, em comparação aos grupos GS e GC, com diferença
estatística (Tabela 16).
Tabela 16 – Teste intraperitoneal de resistência insulínica (IpITT) nas 38ª e 46ª semanas de vida (8ª e 16ª semanas de pós-operatório).
GP GT GS GC
Média DP Média DP Média DP Média DP p-valor
38a semana 1,86
a 0,29 1,76*
a 0,14 1,32
b 0,136 1,26
b 0,31 0,044
46a semana 2,82
a 0,21 3,58*
a 0,57 2,50
b 0,09 2,22
b 0,23 0,036
Grupo Ração Padrão (GP/n=16), Grupo Interposição Ileal Isolada (GT/n=15), Grupo Sham (GS/n=13), Grupo Controle (GC/n=16). Valores representam a média e desvio padrão (DP) da KITT - constante de decaimento da glicose, em %/minuto. Comparação entre os grupos (a,b) – letras iguais representam não ter diferença significativa e letras diferentes representam ter diferença significativa. KITT de GT > KITT de GS. (*) – p < 0,05, GT versus GS e GT versus GC.
4.3. HOMA-IR
Não se verificou diferença estatística no HOMA-IR calculado na 48ª
semana de vida na comparação entre os grupos GT, GS e GC (Tabela 17).
*
49
Tabela 17 – HOMA-IR na 48ª semana de vida (18ª semana de pós-operatório).
GP GT GS GC p-valor
2,77a (2,21-9,13)
6,88
b (1,78-7,72)
7,37
b (1,81-5,71) 7,76
b (1,97-8,91)
0,009
Grupo Ração Padrão (GP/n=16), Grupo Interposição Ileal Isolada (GT/n=15), Grupo Sham (GS/n=13), Grupo Controle (GC/n=16). Valores representam a mediana e o intervalo mínimo-máximo. Comparação entre os grupos (a,b) – letras iguais representam não ter diferença significativa e letras diferentes representam ter diferença significativa. Não se encontrou significância estatística na comparação entre os grupos GT e GS em relação ao HOMA-IR, p > 0,05.
5. Estrutura do Pâncreas na 48ª semana de vida
Comparando-se o número e a área das ilhotas de Langerhans nos
tecidos pancreáticos examinados, bem como os números de células beta e de
células não-marcadas e as densidades, não foi observada diferença significativa
entre os grupos (Tabela 18).
Tabela 18: Morfologia do pâncreas na 48ª semana de vida (18ª semana de pós-operatório).
GP GT GS GC
Média DP Média DP Média DP Média DP p-valor
Número de Ilhotas 29,25 8,87 38,93 17,13 39,69 24,68 33,22 15,23 0,28
Área das Ilhotas 252,16 88,45 348,83 112,45 258,75 126,36 273,92 100,88 0,76
Células Beta 2262,5 844,34 3053,36 1633,17 3856,18 2094,87 3215,09 1987,71 0,38
Células Não-Beta 1301,75 659,40 2193,09 1551,86 2064,27 1933,30 1577,91 1620,05 0,49
Densidade Beta 10,40 2,87 13,34 8,12 17,25 13,03 16,47 8,60 0,25
Densidade Células 16,11 4,46 19,43 12,97 29,51 22,91 24,32 13,04 0,37
Grupo Ração Padrão (GP/n=16), Grupo Interposição Ileal Isolada (GT/n=15), Grupo Sham (GS/n=13), Grupo Controle (GC/n=16). Valores representam a média e desvio padrão (DP). Área expressa em µm
2. Não se encontrou significância estatística na comparação entre os grupos, p > 0,05.
50
DISCUSSÃO
Os tratamentos disponíveis para se fazer frente ao DM2 são em
grande parte inadequados em relação à sua eficácia, no que concerne à capacidade
de enfrentar fatores importantes de sua patogênese172, quais sejam o déficit de
insulina e a resistência insulínica. Dentre os novéis procedimentos cirúrgicos que
têm sido desenvolvidos para tratar o DM2 em indivíduos com sobrepeso e
obesidade em grau leve, merece destaque a III. Os principais efeitos no controle da
glicemia, num aspecto funcional, após essa intervenção operatória, parecem estar
relacionados à chegada mais precoce de nutrientes ainda não digeridos no íleo
terminal, sem afetar o trânsito gastrointestinal24,64,67,70-
72,77,93,108,113,114,117,177,178,223,225,227,229,248-251, com consequente modificação do eixo
êntero-insular100,102 e com repercussão em seus tecidos-alvo, não incorrendo em
perda de peso177,185. Acredita-se que a III pode otimizar o metabolismo da glicose,
conduzindo a uma melhora do DM265,67,93,102,176, podendo vir a representar uma nova
medida terapêutica para essa afecção, em indivíduos selecionados.
Admite-se que o desenvolvimento de modelos experimentais para
estudo de diversas doenças humanas é essencial para o progresso das ciências
biológicas. Em laboratórios, roedores são utilizados com frequência, por serem
animais de pequeno porte facilmente manipuláveis, com características biológicas,
ciclos vital e reprodutivo bem conhecidos222, o que permite numerosas análises,
inclusive post-mortem, com relevância no âmbito da medicina translacional.
Enquanto as atenções estão voltadas para as alterações provocadas por variadas
modalidades terapêuticas, tanto para a obesidade quanto para o DM2 – sejam
medicamentosas ou cirúrgicas –, percebe-se a ausência de um modelo experimental
animal ideal para ser utilizado em pesquisas correlatas, o qual considere as
modificações metabólicas envolvidas na prática, traduzindo efetivamente a realidade
humana.
No presente, há alguns modelos animais utilizados para o estudo de
obesidade, síndrome metabólica e RI, os quais podem ser classificados em29:
a) genéticos: animais com mutação gênica, animais transgênicos ou
aqueles em que se produziu knock-out de um ou mais genes;
51
b) químicos: aqueles nos quais o diabetes mellitus é induzido através
da ministração de drogas que promovem lesão pancreática ou hipotalâmica;
c) cirúrgicos: aqueles nos quais a hiperglicemia é subsequente ao
procedimento de pancreatectomia parcial;
d) exógenos: aqueles nos quais a resistência à insulina é induzida
através de mudanças nos padrões dietéticos, oferecendo-se um maior aporte
energético, por uma sobrecarga de carboidratos ou de gordura, isoladamente ou em
associação.
Dentre esses, os que se utilizam de dietas padronizadas hipercalóricas
para desenvolver a obesidade são os que melhor simulam o aparecimento do DM2
como de fato ocorre em grande parte da população em geral26,29-32. Em animais de
experimentação, obtém-se incremento de peso variável e maior adiposidade com
mudanças metabólicas e endócrinas variadas, do mesmo modo como ocorre em
seres humanos266-271, especialmente no que concerne às resistência insulínica,
hiperglicemia e hiperinsulinemia33,34,272-276. Ademais, a manutenção dessas dietas
por um período estendido faz que os animais, além da obesidade, desenvolvam
comorbidezes em longo prazo272-281.
O método mais eficaz para se induzir obesidade em modelos
experimentais exógenos é aumentando-se a quantidade relativa de gorduras na
dieta oferecida272,282,283. A gordura é palatável e caloricamente densa, o que facilita a
hiperfagia e o consumo crônico em altas quantidades, visto que induz menos
saciedade comparada a carboidratos e proteínas266,284,285. Além disso, a
metabolização da gordura se volta mais para o armazenamento do que para a
oxidação267. A maioria dos roedores torna-se obesa com dietas hiperlipídicas,
apresentando respostas variáveis em relação à tolerância à glicose e à RI, dentre
outros parâmetros228,261,272,286,287. Obtém-se também animais obesos mediante
consumo de dietas ricas em carboidratos273,288, “dietas de cafeteria”274,289 e de dietas
ricas em frutose29.
Verifica-se na literatura biomédica grande diversidade de composições
dietéticas290. A “dieta padrão” para ratos apresenta de 7 a 10% de gorduras, sendo
que alguns autores utilizam formulações hipercalóricas com proporções de 14 a
60%283. A dieta com um teor médio de 22% de gorduras aproxima-se do observado
52
na “dieta ocidentalizada”, “junk food” ou “dieta de cafeteria” dos humanos31-35,291.
Nesse modelo, acrescentam-se à ração padrão produtos altamente energéticos
consumidos habitualmente pela população em geral, como bacon, castanhas,
amendoim torrado, chocolate, leite condensado, refrigerantes, bolacha de maisena,
bolo de chocolate, dentre outros26,29-32. As “dietas de cafeteria” podem se apresentar
de diversas formas e são – diga-se – saborosas. Entretanto, apresentam algumas
limitações: há dificuldade em se determinar o consumo específico de cada um dos
seus componentes dietéticos e podem ser servidas em estado deteriorado261, vez
que são oferecidas in natura.
No presente estudo, fez-se necessária a utilização de um modelo
controlado de dieta experimental hipercalórica-hiperlipídica261. Esse modelo de
obesidade induzida por dieta, com consequentes alterações na homeostase
glicêmica, permite uma avaliação de modo mais apropriado e aceitável. Há algumas
vantagens sobre a “dieta de cafeteria”, tais como o fato de ser pelletizada (menos
perecível e com maior integridade), de se ter o conhecimento de seus componentes
alimentares e do consumo energético, e principalmente de se sopesar aspectos
fisiopatológicos fundamentais. Evidentemente que, para a devida análise das
repercussões da III, nomeadamente em relação ao DM2, há que se utilizar modelos
animais que melhor traduzam o que ocorre com humanos37,70,71,220,291. Isso se fez
nesta pesquisa, de modo inédito na Literatura, envolvendo animais sem modificação
genética, nem lesão neurológica ou pancreática induzidas quimicamente, com
dismetabolismo glicídico comprovado por testes e análises laboratoriais antes de se
efetuar a intervenção cirúrgica. As experiências relatadas envolvem animais
hipoinsulinêmicos67,77,96,166,178,227,229-239,242, alguns com peso normal e não
diabéticos166,225,226,243,244,246, não reproduzindo com fidelidade as características da
maioria da população diabética, ao passo que outras procedem a III após consumo
de dietas hipercalóricas mas sem se ter previamente avaliado se havia de fato
RI93,109,228,240,241,245. Ante a preocupação atual da medicina em buscar novas terapias
para o DM2, parece oportuno se estabelecerem parâmetros eficazes e eficientes de
mimetização fenotípica dessa doença em animais de experimentação, a fim de que
as inovações terapêuticas – clínicas ou cirúrgicas – possam ser testadas e,
posteriormente aplicadas, com segurança.
53
Ensaios clínicos com interposição ileal, em associação à gastrectomia
vertical, realizados em humanos diabéticos com IMC abaixo de 35 Kg/m2,
demonstraram modestas diminuição de peso e de ingestão alimentar, com
satisfatório controle de comorbidezes, incluindo o DM2, e com poucas complicações
precoces182,184-189,192-197,216. A despeito de ser controvertida a realização da
gastrectomia vertical em indivíduos diabéticos não-obesos, por implicar em perda de
peso substancial, questiona-se se os benefícios metabólicos de grande valia obtidos
se devem mais provavelmente à interposição ileal, e não à abordagem gástrica
acoplada. Ressalte-se que não há nenhuma pesquisa clínica conduzida, no âmbito
da cirurgia bariátrica e metabólica, envolvendo a prática da interposição ileal de
forma isolada (III).
As complicações decorrentes da interposição ileal em seres humanos
não podem ser diretamente avaliadas, haja vista que esta intervenção nunca foi
realizada isoladamente in anima nobile. Pode-se, neste sentido, escrutinar os relatos
cirúrgicos perioperatórios ocorridos exclusivamente no decurso de sua realização no
contexto de procedimento combinado, na qual associou-se à gastrectomia vertical a
interposição ileal, assim como identificar, no período pós-operatório, sinais e
sintomas que possam ser atribuídos em especial à interposição ileal de per se. Em
algumas séries cirúrgicas, nenhuma complicação ocorreu189,191,192,197. Noutras, os
efeitos adversos foram de pequena monta, tais como diarreia transitória196 e íleo
paralítico prolongado189, anorexia, náuseas e dor abdominal no pós-operatório
precoce201. Considerando-se globalmente a casuística dos autores que associam a
interposição ileal à gastrectomia vertical184-193,196,197,201, apenas um óbito foi
relatado193, tendo sido devido à deiscência da sutura intestinal que se seguiu à
remoção de divertículo de Meckel. A maioria das complicações cirúrgicas citadas
pelos autores184-189,193,196,197 são próprias de procedimentos abdominais
videolaparoscópicos em geral, não tendo havido relato de hipoglicemia, volvo nem
isquemia intestinais. Destarte, não é legítimo supor que os indivíduos diabéticos
não-obesos que venham a ser submetidos a III tenham a sua qualidade de vida
comprometida pela ocorrência de efeitos adversos graves e maiores complicações;
pelo contrário, talvez a III possa ser benéfica para essa população177.
54
Dentro deste contexto, a fim de verificar se as modificações
bioquímicas no que concerne à tolerância à glicose e à RI, bem como as possíveis
alterações histológicas no pâncreas, podem ser exclusivamente decorrentes do
papel do íleo terminal transposto, procedeu-se, pela primeira vez na Medicina, à III
em modelo experimental sem a interferência de fatores genéticos, fármaco-induzidos
nem operatórios combinados, em ratos Wistar com dismetabolismo glicídico
comprovado.
O número diferente de animais em cada um dos dois grupos na
primeira etapa da pesquisa (GP=16 e DE=56) deveu-se ao planejamento de
subsequente distribuição randomizada dos animais que receberam dieta especial.
Na segunda etapa, foram alocados em outros três grupos (GT=20, GS=20 e
GC=16), considerando-se ainda a possibilidade de perdas, seja no período
perioperatório, seja após a realização de procedimentos intervencionistas.
O ciclo de dietas hipercalóricas-hiperlipídicas utilizado neste estudo foi
eficiente em promover o desenvolvimento de obesidade e alterações no
metabolismo da glicose em ratos Wistar. Houve incremento tanto no peso corporal
quanto na adiposidade visceral, que se associaram a hiperglicemia, intolerância a
glicose e resistência periférica à insulina.
Admite-se que o consumo das formulações experimentais promoveu o
desenvolvimento de obesidade no grupo DE, pelo incremento do peso corporal total
da ordem de 19,2% em relação ao do grupo GP, ao final das primeiras 18 semanas
de estudo. Não há critérios bem estabelecidos e uniformes para a determinação de
obesidade em ratos; sugeriu-se um valor mínimo de peso de 15% acima do controle
e até mesmo, além do aspecto ponderal, quando alterações metabólicas - como a RI
- são verificadas269-272,283,287,292. Os resultados, no que concerne ao ganho de peso
corporal, encontram-se em consonância com alguns estudos que utilizaram “dieta de
cafeteria”274,289 ou dietas hipercalóricas272,261,282,293. O tempo necessário para o
desenvolvimento de obesidade foi similar ao de outros modelos análogos32,261,282,289.
Tem-se que o aumento do peso dos animais foi consequente à
mudança da composição corporal, no que tange à maior adiposidade. Sabe-se que
animais submetidos à dieta hiperlipídica apresentam aumento do ganho de peso e
maciço acúmulo de gordura272,294, que influencia diretamente na RI176,278. Ainda, um
55
sinalizador importante para a presença de RI é o padrão central de distribuição da
gordura corporal acarretada pela dieta31,32. O índice de Lee maior no grupo DE, na
30ª semana de vida, além de mensurar a obesidade, sinaliza, indiretamente, as
alterações no metabolismo glicídico, identificando o fenótipo “diabetogênico” desse
grupo, como em estudos clínicos295; trata-se de parâmetro nutritivo correlacionado
com a massa gorda em ratos, como equivalente ao IMC, e considerado acurado e
sensível para evidenciar a presença de gordura visceral, merecendo destaque262.
No que diz respeito ao consumo alimentar, no presente estudo,
verificou-se que houve menor ingestão de dieta experimental em relação à dieta
padrão. Um dos objetivos do ciclo de formulações foi aumentar os níveis de ingestão
pela modificação do paladar, estimulando a alimentação. Contudo, os resultados se
deram diferentemente de estudos prévios, uma vez que se postulou que dietas
hiperlipídicas promovem menos saciedade e consequentemente resultam em
maiores níveis de consumo273,296,297. Constatou-se que, nas ocasiões do
oferecimento do tipo DH2 para os animais do grupo DE, o consumo semanal foi
inferior em relação ao consumo das demais formulações, ao que se atribui ser
decorrente dos efeitos de seus próprios ingredientes e maior oleosidade. Pôde-se
demonstrar que a obesidade induzida pela dieta experimental foi derivada da maior
eficiência alimentar, com necessidade de um menor consumo de ração especial
para que houvesse o incremento de um grama de peso corporal, em relação à dieta
padrão. Notou-se a maior capacidade de conversão da ração especial consumida
em massa corporal, haja vista a taxa de conversão alimentar significativamente
menor no grupo DE, que apresentou maior ganho ponderal, com maior acúmulo de
gordura corporal, face a menor quantidade de energia ingerida.
O ciclo alternado dos 04 tipos de dieta experimental foi decisivo para a
instituição de um estado disglicêmico, em 18 semanas, pelo aumento progressivo da
massa adiposa associada à disfunção metabólica e resistência à insulina. Pode-se
afirmar, pela correlação revelada, que 59% da variação da massa corporal foi
explicada pelas maiores concentrações médias de glicose observadas no grupo DE,
que apresentou níveis de hemoglobina glicada mais elevados. Sabe-se que a
qualidade da dieta tem importante influência no desenvolvimento da RI, podendo-se
até desenvolver o DM2 em ratos Wistar37,261.
56
Demonstrou-se, mediante as análises bioquímicas realizadas na
primeira fase da presente pesquisa, entre as 12ª e 30ª semanas de vida, que o
grupo DE apresentou uma menor captação de glicose pelos tecidos, ao se verificar
os maiores níveis de glicose durante todas as medições realizadas no decorrer do
TTOG, e nomeadamente aos 120 minutos, em comparação ao grupo GP, o que foi
condizente com a análise das áreas dos gráficos das curvas glicêmicas. Apesar de
não se ter verificado diferença entre os níveis de insulina sérica dos grupos GP e
DE, designadamente hiperinsulinemia no grupo DE, como era de se esperar272,261,
observaram-se valor maior no teste HOMA-IR e valor menor no IpITT do grupo DE,
além de maiores níveis de peptídeo C no grupo GP. Tem-se, ante a habilidade
marcadamente reduzida de a insulina endógena induzir a captação de glicose nos
tecidos periféricos, que houve comprometimento significante da sensibilidade dos
tecidos-alvo à insulina, o que traduz uma fase de desordem metabólica cursando
com hiperglicemia e elevados níveis de glicemia pós-prandial, sem a ocorrência de
hiperinsulinemia compensatória. Outrossim, estes resultados sugerem que também
houve comprometimento da secreção de insulina por declínio progressivo da
funcionalidade das células beta, o qual pode ser atribuído tanto à própria
glicotoxicidade quanto à lipotoxicidade induzida por ácidos graxos livres e por alguns
isozimas da proteína-quinase C32,38,172,229,298-300.
Cabe registrar que a dose de insulina utilizada no IpITT nos grupos GP
e DE (i.e., 0,5UI/kg)272 foi superior à empregada em outros estudos93,178, em que
também houve diferenciação entre as doses usadas no grupo controle (0,25UI/kg) e
nos grupos de ratos diabéticos(0,5UI/kg)178.
É de se salientar que, no grupo DE, ainda que com níveis de insulina
semelhantes aos do grupo GP, houve desenvolvimento exagerado de adiposidade,
com maior lipogênese, que pode ser possível por alterações de sinalização da
insulina no hipotálamo, no tecido músculo-esquelético e no fígado, predispondo a
resistência insulínica31,172,301. O excesso de tecido adiposo libera uma grande
quantidade de ácidos graxos livres, os quais afetam diretamente a sinalização da
insulina, diminuem a captação muscular da glicose, aumentam exageradamente a
síntese de triglicérides e induzem gliconeogênese no fígado302,303, influenciando
ainda mais no desenvolvimento de RI176.
57
A menor secreção de glucagon no grupo DE, ao término da primeira
fase desta pesquisa, deu-se diante da hiperglicemia sustentada que se verificou
durante este período, a qual reduz a secreção de glucagon, seja por efeito direto
sobre as células alfa, seja por mediação via liberação de insulina, que é
reconhecidamente um potente inibidor da secreção do glucagon38,304-307. Como os
grupos GP e DE apresentaram níveis semelhantes de insulina sérica, a regulação da
secreção do glucagon é explicada pelos efeitos da despolarização das células alfa
pela ação da glicose sobre os canais de potássio ATP-dependentes, tendo-se o
fechamento de tais canais, com a elevação do potencial de membrana, diminuindo o
influxo de cálcio e, consequentemente, reduzindo a secreção do hormônio38,304-307.
É sabido que o efeito incretínico, de um modo geral, está severamente
reduzido na população portadora de DM2, em comparação com indivíduos
normais77, o que também se pôde constatar nesta pesquisa, ante as menores
concentrações de GLP-1 no grupo DE, após 16 semanas de consumo das dietas
experimentais. No início do estudo, verificou-se semelhança entre os grupos GP e
DE.
Especula-se que, com a continuidade de ministração das formulações
dietéticas por um período maior, seria possível desenvolver DM2 nesses animais,
associado com aumento de outras comorbidezes37,261,272-281. A dieta experimental foi
mantida na alimentação de todos os animais, inclusive no período pós-operatório.
Não houve modificação do conteúdo das rações com o fito de se excluírem da
interpretação dos resultados da III os efeitos da alteração da dieta, optando-se pela
manutenção das mesmas condições pré-operatórias no sentido de avaliar as reais
alterações orgânicas induzidas pela intervenção cirúrgica em análise. Caso
houvesse modificação da dieta oferecida, em termos nutricionais, no pós-operatório,
como se fosse, paralelamente, uma mudança de estilo de vida em humanos, outros
resultados sobre o metabolismo dos carboidratos poderiam ser encontrados.
Insta aduzir que estudos experimentais envolvendo animais adultos
das linhagens Long-Evans93,228,240 e Sprague-Dawley241, em que foram utilizadas
dietas hipercalóricas com teor de gordura de 28%, 38% e 41%, por um período de
06 a 08 semanas antes de serem submetidos a III, não demonstraram a ocorrência
de obesidade nem aumento da adiposidade corporal, nem mesmo avaliaram
58
múltiplas alterações no metabolismo de carboidratos para se retratar o DM2;
somente um, no pré-operatório, analisou apenas a ocorrência de intolerância oral a
glicose228. Ademais, noutro se procedeu à cirurgia dispondo-se de um segmento de
íleo transposto de 20 cm241, o que distingue tal procedimento da presente pesquisa e
das demais em que se considerou a técnica de isolamento de 10 cm de intestino
descrita por Koopmans223-225, e macula maiores comparações pós-operatórias. É de
se destacar que, na presente pesquisa, avaliaram-se diversos parâmetros, tanto no
período pré-operatório quanto no pós-operatório, numa condição de disglicemia
induzida comprovada antes de se realizar a III, a fim de se tentar desvendar os
mecanismos de melhora do metabolismo glicêmico.
Na segunda fase deste estudo, isto é, após os procedimentos
operatórios, a III não promoveu redução de peso corporal nos ratos obesos.
Entretanto, a evolução ponderal foi distinta entre os grupos GT e GS. Como era de
se esperar, no período pós-operatório precoce, houve diminuição de peso nas
primeiras duas semanas subsequentes à cirurgia em ambos os grupos, com
recuperação e aumento ponderal progressivo após esse período. Atribuem-se a
essa redução de peso o trauma cirúrgico e a diminuição do consumo alimentar, que
se deram de maneiras similares, mas não idênticas. Apesar de, ao término da
pesquisa, não ter sido constatada diferença entre as médias de peso de ambos os
grupos, verificou-se que o incremento de peso foi significativamente inferior no grupo
GT, com menor variação em percentual entre as 30ª e 48ª semanas de vida,
comparada às dos grupos GS e GC. A III atenuou o ganho de peso usualmente
associado ao consumo de dietas hiperlipídicas, como já demonstrado109, o que pode
decorrer de aumento do gasto ou de redução do acúmulo de energia247.
Ao se comparar o ganho de peso entre os grupos interposição e sham,
com animais de outras linhagens submetidos a regimes de dietas hipercalóricas
distintos, com maiores teores de gordura e por menores períodos de tempo,
verificaram-se resultados semelhantes. Observou-se redução ponderal até o 11º dia
de pós-operatório, sendo que, após este período, houve incremento de peso
gradual, porém com ganho menor no grupo interposição ileal até a 6ª semana de
pós-operatório93. Há relatos de redução ponderal de forma similar até a 2ª semana
de pós-operatório, não se encontrando diferença na análise comparativa dos grupos
59
ao término dos estudos nas 6ª e 10ª semanas de pós-operatório228,240. Note-se que a
transposição de um segmento mais longo de íleo teve impacto significante na
redução do ganho de peso por três semanas no grupo submetido a III, até a 8ª
semana de pós-operatório241. Os resultados obtidos na presente pesquisa, na 18ª
semana de pós-operatório, estão em conformidade com tais averiguações.
O índice de Lee, aferido ocasião da eutanásia, foi parâmetro sensível
para evidenciar a presença de gordura visceral, mas não específico para o tipo de
tratamento. Os depósitos de gordura, quantificados objetivamente na ocasião da
eutanásia, revelaram a ocorrência de maior adiposidade nos animais submetidos
aos ciclos de dieta experimental. Esses achados se assemelham aos de estudos
prévios que demonstram um maior acúmulo de gordura quanto mais energia é
proveniente de lípides da dieta do que de carboidratos ou proteínas267,272,287. Não se
encontrou diferença significante na análise comparativa do grupo GT com os demais
grupos submetidos ao mesmo regime de dietas. É de se ressaltar, ainda, que a
avaliação das evidentes gorduras periepididimal e retroperitoneal não demonstrou
menor percentual em relação ao peso corporal no caso do grupo GT, comparado
aos grupos GS e GC. Diferentemente do averiguado em modelos experimentais
análogos93,228,240, a III não promoveu mudança na composição corporal, não
afetando a deposição de gordura, nem reduzindo a adiposidade nos animais do
grupo GT, nesta pesquisa.
Quanto à ingestão alimentar, verificou-se redução transitória inicial nas
primeiras duas semanas de pós-operatório no grupo GT, que gradualmente passou
a se aproximar dos valores observados no grupo GS. A resposta bifásica após a III,
como já relatada em outros estudos228,241, pode ser devida ao aumento na liberação
de hormônios anorexígenos pelo íleo terminal89-91,96,242, numa fase precoce. Diversos
trabalhos realizados com ratos submetidos a interposição ileal demonstraram o
aumento de tais hormônios93,166,226,228,241,242, que reduzem de princípio o consumo de
alimentos, o que acredita-se ser compensado posteriormente por outros fatores247.
Verificou-se, ao se avaliar as taxas de consumo alimentar entre as 30ª
e 48ª semanas de vida, que não houve diferença entre os grupos GT, GS e GC.
Também não houve diferença entre os grupos interposição ileal e sham quanto ao
consumo alimentar no pós-operatório em modelos semelhantes228,240, apesar de
60
relato da ocorrência de diminuição significativa do consumo de ração cumulativo
após a III, tanto com 10 cm de extensão de íleo transposto93, quanto com 20 cm241.
Vale salientar que, no presente estudo, verificou-se, após a III, menor ganho
ponderal no grupo GT, em que pese ter consumido volume de ração semelhante aos
demais, possivelmente devido a adaptações metabólicas93,108,185-188,226,228,241. Assim,
essa diferença entre os grupos não pode ser atribuída ao consumo das dietas
depois da III, o qual não foi distinto.
As análises bioquímicas realizadas no período pós-operatório
demonstraram, na 48ª semana de vida, uma melhora do metabolismo glicídico do
grupo GT em relação ao do grupo GS. As medições realizadas no decorrer dos
TTOG traduzem otimização do processo de captação de glicose nos tecidos
periféricos. Aos 120 minutos, na 40ª semana de vida, bem como aos 60 minutos, na
48ª semana, observaram-se níveis semelhantes nos grupos GT e GP. Admite-se
que a melhora na tolerância à glicose deu-se de modo mais lento em relação ao
descrito na literatura médica, uma vez que houve redução significativa da área do
gráfico da curva glicêmica do TTOG apenas na 48ª semana de vida, que
corresponde à 18ª semana de pós-operatório. Já se demonstrou esse efeito a partir
da 6ª e da 10ª228,240 semana, mas não antes da 3ª semana de pós-operatório93. Não
obstante, quando expostos a doses de glicose por via oral, os animais do GT
demonstraram otimização de sua regulação.
Não houve diferença nos níveis séricos médios de insulina entre os
grupos GT, GS e GC, na 48ª semanas de vida, não se tendo também observado
diferença na comparação entre os grupos no que tange ao HOMA-IR. Entretanto,
houve diferença nos testes de IpITT realizados no pós-operatório. Constatou-se, no
grupo GT, queda da glicose de forma mais intensa, a qual pode ser explicada pelo
maior estímulo à captação de glicose pelos tecidos insulino-sensíveis, que traduz
redução da resistência à insulina nesses animais.
A insulina de jejum, apesar de avaliar as sensibilidades hepática e
tecidual à insulina no organismo como um todo, apresenta correlações fracas com a
ação insulínica in vivo. A insulinemia não reflete a atividade da insulina em tecidos
independentes da insulina e pode haver reação cruzada com pró-insulina,
distorcendo os valores obtidos309. As diferenças percebidas nos outros métodos de
61
avaliação da resistência insulínica podem decorrer de o IpITT avaliar a sensibilidade
à insulina de forma direta in vivo, refletindo a captação de glicose pelos tecidos
induzida pela insulina, bem como a inibição da liberação de glicose pelo fígado309,
ao passo que o HOMA-IR é modelo matemático que se propõe a predizer, em
condições estáticas, a sensibilidade à insulina para o corpo-total, assumindo que a
resistência insulínica seria a mesma no fígado e nos tecidos periféricos, com
parâmetros exclusivos obtidos no jejum, quando estão captando glicose
principalmente os tecidos independentes da ação da insulina309,310.
Já se revelou a ocorrência de concentrações plasmáticas de insulina
semelhantes após a III, em comparação ao grupo sham, apesar da maior
sensibilidade à insulina verificada no grupo interposição, e em contraste à
manutenção da intolerância à glicose93, assim como, paradoxalmente, há relato da
diminuição dos níveis de insulina plasmática após a III241. Na presente pesquisa,
pode-se atribuir que, no grupo GT, houve melhora da eficiência da insulina nos
tecidos periféricos. Tem-se que, após a III, o grupo GT apresentou níveis mais
baixos de glicemia e maior indução da captação de glicose, com níveis de insulina
não elevados e com aumento no IpTT. Estes fatos indicam que houve aumento da
sensibilidade no grupo GT, e não nos demais grupos, possivelmente como efeito
mais tardio resultante do procedimento operatório, como corroborado em outros
estudos77,93,102,178, o qual pode estar associado à alteração na sinalização da
insulina.
O achado de níveis séricos elevados de peptídeo C no grupo GT,
quando comparados aos dos grupos GC e GS, sugere um possível aumento na
secreção precoce de insulina no grupo GT. O comportamento aleatório da amostra,
ante a grande variância verificada, implicou na ausência de diferença estatística na
análise entre os grupos, em que pesem os maiores valores registrados no grupo GT.
A proinsulina, quando liberada pelo pâncreas na circulação em resposta ao aumento
sérico de glicose, é clivada em insulina e peptídeo-C (peptídeo de conexão), em
quantidades equimolares90,91. Ademais, o peptídeo C possui meia-vida maior que a
da insulina e não sofre metabolização hepática, ao passo que, antes de atingir a
circulação sistêmica, a insulina se liga a seus receptores ou é degradada por
insulinases específicas no fígado, reduzindo-se em cerca de 50% o total secretado
62
na primeira passagem38,304-307. Postulou-se que, apesar de as concentrações de
insulina plasmática não serem diferentes entre os grupos interposição ileal e sham,
parece que o pico da secreção se insulina se dá mais precocemente após a III,
conforme a secreção de GLP-1 verificada imediatamente após o estímulo glicídico93.
Nesse sentido, um possível aumento da secreção de insulina, constatado pelo
aumento de peptídeo C, pode traduzir uma melhora metabólica, com recuperação
funcional das células beta. Mas não há como se afirmar categoricamente que isso se
deu na presente pesquisa. Outras pesquisas voltadas especificamente para melhor
avaliar o comportamento do peptídeo C após a III seriam interessantes, envolvendo
uma amostra maior e modelo experimental semelhante.
Não se constatou queda dos níveis de glugagon, que seria em
princípio esperada em decorrência do possível aumento da secreção de insulina,
secundariamente à interposição ileal, como relatado na literatura89,90,96,100,102,176; ao
invés, encontraram-se níveis séricos mais elevados de glucagon no grupo GT.
Pesquisa envolvendo animais Sprague-Dawley não-obesos e não-diabéticos
também demonstrou claramente a hiperglucagonemia após a III244. Sabe-se que as
maiores captação e utilização da glicose promovem o aumento da secreção de
glucagon, assim como a diminuição do efeito tônico inibitório que a insulina lhe
exerce38,304-307, o que pode justificar este achado247, na 48ª semana de vida
Consistente com relatos anteriores, observamos aumento na secreção
de GLP-1 em resposta à exposição intraluminal intestinal de glicose após a
III77,93,166,178,228,229,240-245. É possível que níveis mais modestos de GLP-1 tenham sido
verificados em decorrência de efeito secundário à elevação do glucagon, que
suprime a secreção de GLP-1172.
Há estudos que demostram efeitos tróficos da III na estrutura
pancreática em modelos experimentais diabéticos distintos77,96,100,259, bem como a
ausência de repercussões arquiteturais em animais não-diabéticos e não-obesos253.
Observou-se que a III reduziu a apoptose de células beta pancreáticas após III77,100,
aumentou a massa259, preservou a arquitetura96 e induziu remodelamento das
ilhotas de Langerhans77, bem como promoveu maior expressão de receptores de
GLP-1100 e de proteínas257, tudo podendo ser atribuído a mecanismos de melhora da
funcionalidade das células beta. Contudo, tais resultados possuem limitações que
63
devem ser consideradas na prática clínica. Tornou-se imprescindível que se
utilizasse modelo mais realístico, com o objetivo de se reproduzirem adequadamente
as modificações observadas em roedores para a população humana254. É de se
destacar que, nesta pesquisa, mostrou-se, pela primeira vez, a avaliação
morfológica do pâncreas após a III em animais com dismetabolismo glicídico
induzido por dieta.
No presente estudo, todos os parâmetros morfológicos analisados
foram indistinguíveis entre os grupos. Destaque-se que o fato de não se ter
encontrado diferença significante entre os grupos traduz um resultado positivo da III,
haja vista que os aspectos do grupo GT seguem tanto o padrão da normalidade
observado no grupo GP quanto o padrão funcionalmente acometido de GC. A
manutenção da arquitetura das ilhotas do grupo GC, sem redução do número e da
área de ilhotas, nem perda global de células beta, diferentemente de relatos
anteriores77,279, reforça a ocorrência de perda progressiva da funcionalidade das
células beta devido ao consumo prolongado de dieta hiperlipídica, suficiente para
provocar alterações significativas no metabolismo glicídico. Acredita-se que a III
tenha promovido recuperação funcional das células beta, sopesando-se os demais
resultados bioquímicos, ante a indicação de restauração de uma resposta secretória
insulínica precoce à glicose. O aumento da secreção de GLP-1 pode explicar a
restauração da função das células beta90,91,100,102,247,256,257, conforme indicado no
grupo GT, face às ausências de hiperplasia de células beta, de hipertrofia de ilhotas
de Langerhans e de outras expressões morfológicas. Ademais, as consequências
metabólicas observadas no grupo GT, as quais alteraram alguns aspectos da
evolução característica do DM2, podem decorrer de modificações moleculares na
sinalização da insulina já descritas238,256,257,311,312 as quais antecipam, não
expressam, ou mesmo não refletem, mudanças histológicas. É possível que a III, por
si só, não promova alterações estruturais no pâncreas endócrino, como já
relatado253, mas preserve sua arquitetura e a interação celular. Outros estudos que
estendam o tempo de observação pós-operatório são necessários para se detectar e
analisar os possíveis efeitos morfológicos no pâncreas que podem estar associados
à III.
64
Na presente pesquisa, a melhora efetiva da tolerância à glicose
constatadas no grupo GT, ainda que mais tardiamente, ante a menor insulinemia
dentre os grupos, com recuperação funcional das células beta, o aumento dos níveis
de peptídeo C e a hiperglucagonemia, indicam que tenha havido melhora da
sinalização da insulina, com conseqüente incremento da captação da glicose, e de
modo independente de insulina. Já se postulou que a interposição ileal pode
melhorar a captação da glicose em tecidos periféricos sem mudança significativa na
resistência insulínica nem na produção deste hormônio77,178,241.
Não se pode dizer que houve redução dos níveis de glicose nos
animais do GT por aumento expressivo da secreção de insulina, mesmo
considerando-se as ações secretagoga e reguladora de células beta do GLP-
190,91,172, visto que se verificou apenas aumento da secreção em nível pancreático,
ante os resultados encontrados, mas sim pelo aumento da utilização periférica da
glicose que esta incretina promove, ainda que se tenha postulado que o GLP-1 não
influencia diretamente na sensibilidade à insulina313. A melhora da tolerância à
glicose promovida pela III implica em menores níveis de glicemia, assim como em
menores quantidades de insulina, necessárias para manutenção dos níveis
glicêmicos e maior processamento da glicose, como relatado. A otimização do
metabolismo glicêmico após a III deve-se aos efeitos da estimulação do intestino
posterior, com mudanças hormonais e adaptações metabólicas, conforme relatos
anteriores178,232,240,247,252,253,257.
Tem-se que a III resulta não só em aumento das concentrações
plasmáticas de GLP-1, mas também da expressão de seus receptores em tecidos
periféricos100,240,241, tais como músculo, gordura e fígado. Assim, o GLP-1 pode
induzir, além da redução da gliconeogênese hepática, aumento na captação de
glicose insulino-dependente no músculo e gordura256,314-318, melhorando a tolerância
a glicose após a III. Estudos também têm correlacionado receptores de GLP-1 no
cérebro à homeostase da glicose319, sendo que a sinalização de receptores de GLP-
1 cerebrais também parece estar envolvida no controle do fluxo de glicose periférica
no músculo esquelético e no fígado, na sensibilidade à insulina e na secreção de
insulina98. Acredita-se que tenha havido aumento da resposta das células-alvo em
tecidos periféricos à insulina após a III, por alteração em diversos pontos da via de
65
transmissão do sinal hormonal, devido a supra-regulação da sensibilidade à insulina
ou mesmo melhora da sinalização da insulina, desde a ligação ao seu receptor até a
ativação do transporte de glicose, ao que se atribui a otimização do metabolismo
glicídico, apesar de os mecanismos subjacentes permanecerem desconhecidos241. A
complexa interação entre as diversas sinalizações neural e alimentar, num circuito
metabólico complexo, ainda precisa ser mais investigada102,240,241,256.
Apesar de algumas ligeiras discrepâncias entre estudos distintos da
presente pesquisa, envolvendo animais não-obesos não-diabéticos, não-obesos
diabéticos e obesos diabéticos, há relatos de melhora da sensibilidade à insulina
após a III247. Verificamos que, de fato, houve influência positiva sobre os efeitos da
insulina na captação, na metabolização e no armazenamento da glicose no grupo
GT, com relevância terapêutica. Entrementes, as repercussões funcionais
verificadas, induzidas pela III, podem também ser devidas a ações extrapancreáticas
do GLP-1, à produção e à secreção de outros enterohormônios não avaliados nesta
pesquisa, a modificações histológicas que ocorrem na mucosa intestinal, nas células
L e noutras, e mesmo a mecanismos não-mediados pelo GLP-1, além das
mudanças na microbiota intestinal e na metabolização de ácidos biliares, que podem
interferir no metabolismo da glicose, nas ações da insulina e de diversos hormônios,
como já relatado77,90,91,98,100,172,178,238,240,247,312,319. A contribuição do íleo interposto
parece ser considerável no que tange aos benefícios metabólicos observados, tendo
em conta a hipótese do intestino posterior, o que pode vir a revolucionar o
tratamento do DM2.
Vale consignar que pesquisas com modelos experimentais diversos
demonstraram que, após a interposição ileal, ocorrem reduções do consumo
alimentar e do peso corporal, as quais podem estar associadas tanto à melhora do
DM2 quanto aos efeitos do GLP-193,104-106,223,241. Contudo, já se sugeriu que
mecanismos independentes de peso podem contribuir para a melhora da resistência
insulínica247. As otimizações do metabolismo glicídico observadas nesta pesquisa
ocorreram apesar do consumo alimentar semelhante aos GS e GC e
independentemente de perda de peso no grupo GT. Não houve mudança
significativa na composição corporal, no que tange à adiposidade do grupo GT, que
pudesse ter tido alguma influência sobre a homeostase glicêmica. Os resultados
66
sugerem que pode haver alguns mecanismos insulino-independentes e não-
relacionados à perda de peso que possuem algum papel na otimização da
sensibilidade à insulina, conforme postulado247, mas ainda há incertezas se as
modificações do metabolismo glicídico são completamente independentes de perda
ponderal.
Existe a possibilidade de as diferenças de linhagens terem contribuído
para a variação entre os efeitos promovidos pela III, visto que trabalhos anteriores
utilizaram-se de animais Sprague-Dawley241 e Long-Evans93,228,240, ainda que com
ratos de mesma idade, mas com peso, tempo de exposição e qualidade de dieta
distintos, sendo certo que a experiência que utilizou a linhagem Wistar forneceu
dieta hipercalórica tão somente no período pós-operatório109. Talvez a exposição
crônica dos animais às dietas experimentais, no presente estudo, por um período de
tempo superior ao empregado em tais experimentos (18 semanas), antes da
realização da III, tenha afetado mais efetivamente o metabolismo de carboidratos,
repercutindo de alguma maneira sobre os resultados, em que pesem as
semelhanças observadas. Acredita-se, ainda, que a manutenção da ministração da
dieta hipercalórica no período pós-operatório tenha contribuído para que a
implementação do metabolismo glicídico tenha se dado mais tardiamente. Não
obstante, apesar de haver diferenças nos efeitos da III de acordo com o modelo
experimental e protocolo cirúrgico utilizados247,283, é notória a influência do íleo
interposto no metabolismo de carboidratos.
Apresentaram-se evidências experimentais que corroboram os efeitos
da interposição ileal isolada na resolução do DM2. Utilizou-se um modelo
experimental controlado, reprodutível e mais preciso, com dismetabolismo glicídico
induzido por dieta, que poderá vir a ser uma ferramenta útil para investigar
sistematicamente os mecanismos pelos quais a III melhora o metabolismo de
carboidratos, uma vez que permite uma avaliação mais exata de seu papel, ao
compartilhar características com o DM2 que se instala na população. Trata-se de
procedimento eficaz na indução de uma melhoria na tolerância à glicose, mediante
maior captação de glicose pelos tecidos, com melhora da sensibilidade à insulina,
sem restrição nem disabsorção, e sem afetar o peso corporal e a ingestão alimentar.
Em nível de investigação pré-clínico, confirmou-se o papel terapêutico potencial da
67
interposição ileal isolada, que poderá vir a ser admitida como uma alternativa
cirúrgica de grande relevância para o tratamento do DM2 em indivíduos
selecionados, não-obesos, que apresentem resposta insuficiente a medidas
dietéticas e farmacológicas. Diante dos resultados de todos os estudos existentes,
incluindo os de nosso grupo, acreditamos que seja o momento de se promover
pesquisa clínica envolvendo indivíduos diabéticos com sobrepeso e sem resposta
satisfatória a medidas conservadoras.
Os resultados apresentados fornecem contribuição sobre os efeitos
metabólicos por detrás da III, proporcionando novas oportunidades para se
compreender a relação entre o trato gastrintestinal e o DM2, ante a confirmação de
seus efeitos quando novas séries de animais sem modificações genéticas nem
fármaco-induzidas forem avaliadas. É preciso se identificar os circuitos e fatores
envolvidos nas mudanças fenotípicas observadas, mormente as bases moleculares
desse procedimento, agregando conhecimento. A compreensão dos processos
fisiológicos fundamentais tem enormes benefícios que permitem ajudar um
segmento da população de indivíduos diabéticos. Estudos adicionais semelhantes
são necessários para validar estas perspectivas, com vistas também a se
descobrirem alvos terapêuticos que podem vir a reproduzir os benefícios
metabólicos observados até de uma forma menos invasiva, assumindo importância
no futuro do tratamento do DM2, antes de a III ser introduzida na prática clínica.
68
CONCLUSÃO
A interposição ileal isolada não promove redução ponderal, diminuição
do consumo alimentar nem minoração da gordura visceral.
A interposição ileal isolada induz melhora da tolerância à glicose e da
sensibilidade das células-alvo à insulina.
A interposição ileal isolada não implica em alterações morfológicas na
estrutura do pâncreas endócrino.
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REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
1. Smith KB, Smith MS. Obesity Statistics. Prim Care. 2016;43(1):121-35. 2. Jia H, Zack MM, Thompson WW. Population-Based Estimates of Decreases in
Quality-Adjusted Life Expectancy Associated with Unhealthy Body Mass Index. Public Health Rep. 2016;131(1):177-84.
3. Hainer V, Toplak H, Mitrakou A. Treatment modalities of obesity: what fits whom? Diabetes Care. 2008;31 Suppl 2:S269-77.
4. Flegal KM, Carroll MD, Ogden CL, Johnson CL. Prevalence and Trends in obesity among US adults, 1999-2000. JAMA. 2002;288:1723-7.
5. Ogden CL, Fryar CD, Carroll MD, Flegal KM. Mean body weight, height, and body mass index, United States 1960–2002. CDC National Center for Health Statistics. Adv Data. 2004;(347):1-17.
6. World Health Organization (WHO). Obesity and overweight. Geneva: WHO Fact sheet; 2016. Available from: http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs311/en/
7. Skinner AC, Skelton JA. Prevalence and trends in obesity and severe obesity among children in the United States, 1999-2012. JAMA Pediatr. 2014;168(6):561-6.
8. Zhao J, Grant SF. Genetics of childhood obesity. J Obes. 2011;2011:845148. 9. Koebnick C, Smith N, Coleman KJ, Getahun D, Reynolds K, Quinn VP, Porter
AH, Der-Sarkissian JK, Steven J. Jacobsen SJ. Prevalence of extreme obesity in a multiethnic cohort of children and adolescents. J Pediatr. 2010;157(1):26-31.
10. Mello ADM, Marcon SS, Hulsmeyer APCR, Cattai GBP, Ayres CSLS, Santana RG. Prevalência de sobrepeso e obesidade em crianças de seis a dez anos de escolas municipais de área urbana. Rev Paul Pediatr. 2010;28(1):48-54.
11. Bertin RL, Malkowski J, Zutter LCI, Ulbrich AZ. Estado nutricional, hábitos alimentares e conhecimentos de nutrição em escolares. Rev Paul Pediatr. 2010; 28(3):303-8.
12. nstituto rasileiro de eografia e statística . Vigil ncia de Fatores de Risco e Proteção para Doenças Crônicas por Inquérito Telefônico. Vigitel. Brasília: IBGE; 2014.
13. nstituto rasileiro de eografia e statística . Coordenação de rabalho e endimento. es uisa de orçamentos familiares, -2009. Rio de Janeiro: IBGE; 2010.
14. Tyrrell J, Richmond RC, Palmer TM, Feenstra B, Rangarajan J, Metrustry S et cols. Genetic Evidence for Causal Relationships Between Maternal Obesity-Related Traits and Birth Weight. JAMA. 2016;315(11):1129-40.
15. Butler MG, McGuire A, Manzardo AM. Clinically relevant known and candidate genes for obesity and their overlap with human infertility and reproduction. J Assist Reprod Genet. 2015; 32(4):495-508.
16. Chesi A, Grant SF. The Genetics of Pediatric Obesity. Trends Endocrinol Metab. 2015;26(12):711-21.
17. Desai M, Jellyman JK, Ross MG. Epigenomics, gestational programming and risk of metabolic syndrome. Int J Obes (Lond). 2015;39(4):633-41.
18. Heerwagen MJ, Miller MR, Barbour LA, Friedman JE. Maternal obesity and fetal metabolic programming: a fertile epigenetic soil. Am J Physiol Regul Integr Comp Physiol. 2010;299(3):R711-22.
19. Remely M, de la Garza AL, Magnet U, Aumueller E, Haslberger AG. Obesity: epigenetic regulation – recent observations. Biomol Concepts. 2015;6(3):163-75.
20. McAllister EJ, Dhurandhar NV, Keith SW, et al. Ten putative contributors to the obesity epidemic. Crit Rev Food Sci Nutr. 2009;49:868–913.
70
21. Pietrzykowska E, Wierusz-Wysocka B. Psychological aspects of overweight, obesity and dieting. Pol Merkur Lekarski. 2008;24:472–6.
22. Ball K, Mishra G, Crawford D. Social factors and obesity: an investigation of the role of health behaviours. Int J Obes Relat Metab Disord. 2003;27:394–403.
23. Xue J, Ideraabdullah FY. An assessment of molecular pathways of obesity susceptible to nutrient, toxicant and genetically induced epigenetic perturbation. J Nutr Biochem. 2016;30:1-13.
24. Greve JW, Rubino F. Bariatric surgery for metabolic disorders. Br J Surg. 2008;95(11):1313-4.
25. Wang Y, Beydoun MA. The obesity epidemic in the United States – gender, age, socioeconomic, racial/ethnic, and geographic characteristics: a systematic review and meta-regression analysis. Epidemiol Rev. 2007;29:6-28.
26. Meguid MM, Ramos EJ, Suzuki S, Xu Y, George ZM, Das UN, Hughes K, Quinn R, Chen C, Marx W,Cunningham PR. A surgical rat model of human Roux-en-Y gastric bypass. J Gastrointest Surg.2004;8(5):621-30.
27. Goran MI, Treuth MS. Energy expenditure, physical activity, and obesity in children. Pediatr Clin North Am. 2001;48:931–53.
28. Demigne C, Bloch-Faure M, Picard N, Sabboh H, Besson C, Rémésy C, Geoffroy V, Gaston AT, Nicoletti A, Hagège A, Ménard J, Meneton P. Mice chronically fed a westernized experimental diet as a model of obesity, metabolic syndrome and osteoporosis. Eur J Nutr. 2006;45(5):298-306.
29. Cesaretti ML, Kohlmann Jr O. Experimental models of insulin resistance and obesity: lessons learned. Arq Bras Endocrinol Metabol. 2006;50(2):190-7.
30. Von Diemen V, Trindade EN, Trindade MR. Experimental model to induce obesity in rats. Acta Cir Bras. 2006;21(6):425-9.
31. Prada PO, Zecchin HG, Gasparetti AL, Torsoni MA, Ueno M, Hirata AE, Corezola do Amaral ME, Höer NF, Boschero AC, Saad MJ. Western diet modulates insulin signaling, c-Jun N-terminal kinase activity, and insulin receptor substrate-1ser307 phosphorylation in a tissue-specific fashion. Endocrinology. 2005;146(3):1576-87.
32. West DB, York B. Dietary fat, genetic predisposition, and obesity: lessons from animals models. Am J Clin Nutr. 1998;67:505S-12S.
33. Drewnowski A, Kawachi I. Diets and Health: How Food Decisions Are Shaped by Biology, Economics, Geography, and Social Interactions. Big Data. 2015;3(3):193-197.
34. Katz DL, Meller S. Can we say what diet is best for health? Annu Rev Public Health. 2014;35:83-103.
35. Astrup A, Buemann B, Western P, Toubro S, Raben A. Obesity as an adaptation to a high-fat diet: evidence from a cross-sectional study. Am J Clin Nutr. 1994;59:350-5.
36. McDermott R. Ethics, epidemiology and the thrifty gene: biological determinism as a health hazard. Soc Sci Med. 1998;47:1189-95.
37. Moraes-Filho JPP. Tratado das enfermidades gastrointestinais e pancreáticas. 1 ed. 2008. São Paulo: Rocca.
38. Bandeira F. Endocrinologia e Diabetes. 2003. Rio de Janeiro: Medsi. 39. Must A, Spadano J, Coakley EH, Field AE, Colditz G, Dietz WH. The disease
burden associated with overweight and obesity. JAMA. 1999;282:1523-9. 40. Mizuno T, Shu IW, Makimura H, Mobbs C. Obesity over the life course. Sci
Aging Knowledge Environ. 2004;24:re4. 41. Allison DB, Fontaine KR, Manson JE, Stevens J, VanItallie TB. Annual deaths
attributable to obesity in the United States. JAMA. 1999;282:1530-8. 42. Fontaine KR, Redden DT, Wang C, Westfall AO, Allison DB. Years of life lost
due to obesity. JAMA. 2003;289:187-93.
71
43. Eckel RH, Grundy SM, Zimmet PZ. The metabolic syndrome. Lancet. 2005;16-22;365:1415-28.
44. Reaven GM. Insulin resistance: the link between obesity and cardiovascular disease. Endocrinol Metab Clin North Am. 2008;37:581-601, vii-viii.
45. Hassan Y, Head V, Jacob D, Bachmann MO, Diu S, Ford J. Lifestyle interventions for weight loss in adults with severe obesity: a systematic review. Clin Obes. 2016 Oct 27. doi: 10.1111/cob.12161. [Epub ahead of print]
46. Bray G, Look M, Ryan D. Treatment of the obese patient in primary care: targeting and meeting goals and expectations. Postgrad Med. 2013;125(5):67-77.
47. Cannon CP, Kumar A. Treatment of overweight and obesity: lifestyle, pharmacologic, and surgical options. Clin Cornerstone. 2009;9(4):55-68; discussion 69-71.
48. Sowemimo OA, Yood SM, Courtney J, Moore J, Huang M, Ross R, McMillian U, Ojo P, Reinhold RB. Natural history of morbid obesity without surgical intervention. Surg Obes Relat Dis. 2007;3:73-7.
49. Pories WJ, Swanson MS, MacDonald, KG, Long SB, Morris PG, Brown BM, Barakat HA, deRamon RA, Israel G, Dolezal JM, Dohm L. Who would have thought it? An operation proves to be the most effective therapy for adult-onset diabetes mellitus. Ann Surg. 1995;222:339-52.
50. Sjostrom L, Lindroos A, Peltonen M, Torgerson J, Bouchard C, Carlsson B, Dahlgren S, Larsson B, Narbro K, Sjostrom CD, Sullivan M, Wedel H. Lifestyle, diabetes, and cardiovascular risk factors 10 years after bariatric surgery. N Engl J Med. 2004;351:2683-93.
51. Maggard MA, Shugarman LR, Suttorp M, Maglione M, Sugarman HJ, Livingston EH, Nguyen NT, Li Z, Mojica WA, Hilton L, Rhodes S, Morton SC, Shekelle PG. Meta-analysis: surgical treatment of obesity. Ann Intern Med. 2005;142:547-59.
52. Buchwald H, Avidor Y, Braunwald E, Jensen MD, Pories W, Fahrbach K, Schoelles, K. Bariatric surgery, a systematic review and meta-analysis. JAMA. 2004;292:1724-7.
53. Colquitt JL, Pickett K, Loveman E, Frampton GK. Surgery for weight loss in adults. Cochrane Database Syst Rev. 2014 Aug 8;(8):CD003641.
54. Chang SH, Stoll CR, Song J, Varela JE, Eagon CJ, Colditz GA. The effectiveness and risks of bariatric surgery: an updated systematic review and meta-analysis, 2003-2012. JAMA Surg. 2014;149(3):275-87
55. Kwok CS, Pradhan A, Khan MA, Anderson SG, Keavney BD, Myint PK, Mamas MA, Loke YK. Bariatric surgery and its impact on cardiovascular disease and mortality: a systematic review and meta-analysis. Int J Cardiol. 2014;173(1):20-8.
56. Nguyen KT, Korner J. The sum of many parts: potential mechanisms for improvement in glucose homeostasis after bariatric surgery. Curr Diab Rep. 2014;14(5):481.
57. Andrade-Silva SG, Caranti DA, Sallet JA, Leal LP, Leal AJ, Dâmaso AR. Age and gender may influence the results of Roux-en-Y gastric bypass? Metabolic syndrome parameters. Arq Gastroenterol. 2014;51(3):171-9.
58. Melissas J. IFSO Guidelines for safety, quality, and excellence in bariatric surgery. Obes Surg. 2008;18(5):497-500.
59. Sjöström L. Bariatric surgery and reduction in morbidity and mortality: experiences from the SOS study. Int J Obes (Lond). 2008 Dec;32 Suppl 7:S93-7.
60. Busetto L, Mirabelli D, Petroni ML, Mazza M, Favretti F, Segato G, Chiusolo M, Merletti F, Balzola F, Enzi G. Comparative long-term mortality after laparoscopic adjustable gastric banding versus nonsurgical controls. Surg Obes Relat Dis. 2007;3:496-502.
61. Adams TD, Gress RE, Smith SC, Sherman C, Halverson RC, Simper SC, Rosamond WD, LaMonte MJ, Antoinette M, Hunt SC. Long-term mortality after gastric bypass surgery. N Engl J Med. 2007;357:753-61.
72
62. Santry HP, Gillen DL, Lauderdale DS. Trends in bariatric surgical procedures. JAMA. 2005; 294:1909-17.
63. Pournaras DJ, le Roux CW. Obesity, gut hormones, and bariatric surgery. World J Surg. 2009;33:1983-8.
64. Rubino F. Is type 2 diabetes an operable intestinal disease? A provocative yet reasonable hypothesis. Diabetes Care. 2008;31(Suppl 2):S290-6.
65. Pories WJ. Bariatric surgery: risks and rewards. J Clin Endocrinol Metab. 2008. 93;11(Suppl 1): S89-96.
66. Laferrere B, Teixeira J, McGinty J. Effect of weight loss by gastric bypass surgery versus hypocaloric diet on glucose and incretin levels in patients with type 2 diabetes. Clin Endocrinol Metab. 2008:93:2479-85.
67. Wang TT, Hu SY, Gao HD, Zhang GY, Liu CZ, Feng JB, et al. Ileal transposition controls diabetes as well as modified duodenal jejunal bypass with better lipid lowering in a nonobese rat model of type II diabetes by increasing GLP-1. Ann Surg. 2008;247(6):968-75.
68. Pacheco D, de Luis DA, Romero A, González Sagrado M, Conde R, Izaola O, Aller R, Delgado A. The effects of duodenal-jejunal exclusion on hormonal regulation of glucose metabolism in Goto-Kakizaki rats. Am J Surg. 2007;194(2): 221-4.
69. Cohen RV, Schiavon CA, Pinheiro JS, Correa JL, Rubino F. Duodenal-jejunal bypass for the treatment of type 2 diabetes in patients with body mass index of 22–34 kg/m2: a report of 2 cases Surg Obes Rel Dis. 2007;3:195-7.
70. Rubino F, Forgione A, Cummings DE, Vix M, Gnuli D, Mingrone G, Marco Castagneto M, Jacques Marescaux J. The mechanism of diabetes control after gastrointestinal bypass surgery reveals a role of the proximal small intestine in the pathophysiology of type 2 diabetes. Ann Surg. 2006;244:741-9.
71. Rubino F, Marescaux J. Effect of duodenal-jejunal exclusion in a non-obese animal model of type 2 diabetes: a new perspective for an old disease. Ann Surg. 2004;239:1-13.
72. Rubino F, Gagner M, Gentileshi P, Kini S, Fukuyama S, Feng J, Diamond E. The effect of the Roux-en-Y gastric bypass on hormones involved in body weight regulation and glucose metabolism. Ann Surg. 2004;240(2):236-42.
73. Mortensen K, Christensen LL, Holst JJ, Orskov C. GLP-1 and GIP are colocalized in a subset of endocrine cells in the small intestine. Regulatory Peptides. 2003;114:189-96.
74. Ramos EJ, Xu Y, Romanova I, Middleton F, Chen C, Quinn R, Inui A, Das U, Meguid MM. Is obesity an inflammatory disease? Surgery. 2003;134(2):329-35.
75. Martins MVDC, Souza AAP. Mecanismos Cirúrgicos de Controle do Diabetes Mellitus Tipo 2 após Cirurgia Bariátrica. Rev. Col. Bras. Cir. 2007;34(5): 343-6.
76. Deitel M. From bariatric to metabolic surgery in non-obese subjects: time for some caution. Arq Bras Endocrinol Metabol. 2009;53(2):246-51.
77. Patriti A, Aisa MC, Annetti C, Sidoni A, Galli F, Ferri I, Gulla N, Donini A. How the hindgut can cure type 2 diabetes. Ileal transposition improves glucose metabolism and beta-cell function in Goto-kakizaki rats through an enhanced Proglucagon gene expression and L-cell number. Surgery. 2007;142(1):74-85.
78. Gumbs AA, Modlin AM, Ballantyne GH. Changes in insulin resistance following bariatric surgery: role of caloric restriction and weight loss. Obes Surg. 2005;15(4):462-73.
79. Dixon JB, Dixon AF, O'Brien PE. Improvement in insulin sensitivity and beta cell function (HOMA) with weight loss in the severely obese. Homeostatic model assessment. Diab Med. 2003;20(2):127-34.
80. Pories WJ, Albrecht RJ. Etiology of type II diabetes mellitus: role of the foregut. World J Surg. 2001;25(4):527-31.
73
81. Burstein R, Epstein Y, Charuzi I, Suessholz A, Karnieli E, Shapiro Y. Glucose utilization in morbidly obese subjects before and after weight loss by gastric bypass operation. Int J Obes. 1995;19(8):558-61.
82. Ferrannini E, Mingrone G. Impact of different bariatric surgical procedures on insulin action and beta-cell function in type 2 diabetes. Diabetes Care. 2009;32(3):514-20.
83. Sala P, Belarmino G, Machado NM, Cardinelli CS, Al Assal K, Silva MM, Fonseca DC, Ishida RK, Santo MA, de Moura EG, Sakai P, Guarda IF, da Silva ID, Rodrigues AS, Pereira CA, Heymsfield S, Doré J, Torrinhas RS, Giannella-Neto D, Waitzberg DL. The SURMetaGIT study: Design and rationale for a prospective pan-omics examination of the gastrointestinal response to Roux-en-Y gastric bypass surgery. J Int Med Res. 2016 Nov 10. pii: 0300060516667862. [Epub ahead of print]
84. Wickremesekera K, Millor G, Naotunne TD, Knowles G, Stubbs RS. Loss of insulin resistance after Rouxen-Y gastric bypass surgery: a time course study. Obes Surg. 2005;15(4):474-81.
85. Holst JJ. The physiology of glucagon-like peptide 1. Physiol Rev. 2007;87:1409-39.
86. Drucker DJ. Glucagon-like peptides: regulators of cell proliferation, differentiation, and apoptosis. Mol Endocrinol. 2003;17:161-71.
87. De Campos Martins MV, Peixoto AA, Schanaider A, Esposito CC, Aratanha CB. Glucose tolerance in the proximal versus the distal small bowel in wistar rats. Obes Surg. 2009;19(2):202-6.
88. Roberge JN, Brubaker PL. Secretion of proglucagon-derived peptides in response to intestinal luminal nutrients. Endocrinology. 1991;128(6):3169-74.
89. Stanley S, Wynne K, Bloom S. Gastrointestinal satiety signals III. Glucagon-like peptide 1, oxyntomodulin, peptide YY, and pancreatic polypeptide. Am J Physiol Gastrointest Liver Physiol. 2004;286(5):G693-7.
90. Girard J. The incretins: from the concept to their use in the treatment of type 2diabetes. Part A: incretins: concept and physiological functions. Diabetes Metab. 2008;34(6 Pt 1):550-9.
91. Gautier JF, Choukem SP, Girard J. Physiology of incretins (GIP and GLP-1) and abnormalities in type 2diabetes. Diabetes Metab. 2008;34 Suppl 2:S65-72.
92. Lim G., Brubaker P. Glucagon-like peptide 1 secretion by the L-cell. Diabetes. 2006; 55 Suppl 2:S70-S77.
93. Strader AD, Vahl , Jandacek J, Woods SC, D’Alessio DA, Seeley J. Weigt loss through ileal transposition is accompanied by increased ileal hormone secretion and synthesis in rats. Am J Physiol Endocrinol Metab. 2005;288(2):E447-53.
94. Ahren B, Schmitz O. GLP-1 receptor agonists and DPP-4 inhibitors in the treatment of type 2 diabetes. Horm Metab Res. 2004;36(11-12):867-76.
95. Gadsby R. New treatments for type 2 diabetes--the DPP4 inhibitors. Prim Care Diabetes. 2007;1(4):209-11.
96. Cummings BP, Strader AD, Stanhope KL, Graham JL, Lee J, Raybould HE, Baskin DG, Havel PJ. Ileal interposition surgery improves glucose and lipid metabolism and delays diabetes onset in the UCD-T2DM rat. Gastroenterology. 2010;138(7):2437–46.
97. Gutniack M, Orskov C Holst JJ. Antidiabetogenic effect of GLP-1 amide in normal subjects and patients with diabetes mellitus. N Engl J Med. 1992;326:1316-1322.
98. Knauf C, Cani PD, Perrin C, Iglesias MA, Maury JF, Bernard E, et al. Brain glucagon-like peptide-1 increases insulin secretion and muscle insulin resistance to favor hepatic glycogen storage. J Clin Invest 2005; 115: 3554-3563.
99. Pannacciullia N, Le DCNT, Arline D. Salbe AD, Kewei Chen K, Reiman EM, Tatarann PA, Krakoff J. Postprandial glucagon-like peptide-1 (GLP-1) response is positively associated with changes in neuronal activity of brain areas implicated in satiety and food intake regulation in humans. Neuroimagem. 2007;35:511-7.
74
100. Sun X, Zheng M, Song M, Bai R, Cheng S, Xing Y, Yuan H, Wang P. Ileal interposition reduces blood glucose levels and decreases insulin resistance in a type 2 diabetes mellitus animal model by up-regulating glucagon-like peptide-1 and its receptor. Int J Clin Exp Pathol. 2014 Jun 15;7(7):4136-42.
101. Goke R, Larsen PJ, Mikkelsen JD, Sheikh SP. Distribution of GLP-1 binding sites in the rat brain: evidence that exendin-4 is a ligand of brain GLP-1 binding sites Eur J Neurosci. 1995;7:2294-2300.
102. Patriti A, Facchiano E, Sanna A, Gullà N, Donini A. The enteroinsular axis and the recovery from type 2 diabetes after bariatricsurgery. Obes Surg. 2004;14(6):840-8.
103. Turton MD, O’Shea D, Gunn I, Beak SA, Edwards CM, Meeran K. A role for glucagon-like peptide-1 in the central regulation of feeding. Nature. 1996;379:69-72.
104. Gutzwiller JP, Goke B, Drewe J, Hildebrand P, Ketterer S, Handschin D, Winterhalder R, Conen D, Beglinger C. Glucagon-like peptide-1: a potent regulator of food intake in humans. Gut. 1999;44(1):81-6.
105. Naslund E, Hellstrom PM, Kral JG. The gut and food intake: an update for surgeons. J Gastrointest Surg. 2001;5(5):556-67.
106. Esposito K, Giugliano G, Scuderi N, Giugliano D. Role of adipokines in the obesity-inflammation relationship: the effect of fat removal. Plast Reconstr Surg. 2006;118(4):1048-59.
107. Reinehr T, Christian L, Roth CL, Schernthaner G-H, Kopp H-P, Kriwanek S, Schernthaner G. Peptide YY and glucagon-like peptide-1 in morbidly obese patients before and after surgically induced weight loss. Obes Surg. 2007;17:1571-7.
108. Chen DC, Stern JS, Atkinson RL. Effects of ileal transposition on food intake, dietary preference, and weight gain in Zucker obese rats. Am J Physiol. 1990;258(1 Pt 2):R269-73.
109. Boozer CN, Choban PS, Atkinson RL. Ileal transposition surgery attenuates the increased efficiency of weight gain on a high-fat diet. Int J Obes. 1990;14(10):869-78.
110. Nagell CF, Wettergren A, Orskov C, Holst JJ. Inhibitory effect of GLP-1 on gastric motility persists after vagal deafferentation in pigs. Scand J Gastroenterol. 2006;41:667-72.
111. Tolessa T, Gutniak M, Holst JJ, Efendic S, Hellström PM. Inhibitory effect of glucagon-like peptide-1 on small bowel motility. Fasting but not fed motility inhibited via nitric oxide independently of insulin and somatostatin. J Clin Invest. 1998;102:764-74.
112. Meier JJ, Gethmann A, Götze O, Gallwitz B, Holst JJ, Schmidt WE, Nauck MA. Glucagon-like peptide 1 abolishes the postprandial rise in triglyceride concentrations and lowers levels of non-esterified fatty acids in humans. Diabetologia. 2006;49:452-8.
113. Rubino F, Gagner M. Potential of surgery for curing type 2 diabetes mellitus. Ann Surg. 2002;236:554-9.
114. Rubino F. Bariatric surgery: effects on glucose homeostasis. Curr Opin Clin Nutr Metab Care. 2006;9(4):497-507.
115. Farilla L, Hui H, Bertolotto C, Kang E, Bulotta A, Di Mario U, Perfetti R. Glucagon-like peptide-1 promotes islet cell growth and inhibits apoptosis in Zucker diabetic rats. Endocrinology. 2002;143:4397-408.
116. Farilla L, Bulotta A, Hirshberg B, Calzi SL, Khoury N, Noushmehr H, Bertolotto C, Di Mario U, Harlan DM, Perfetti R. Glucagon-like peptide-1 inhibits cell apoptosis and improves glucose responsiveness of freshly isolated human islets. Endocrinology. 2003;144:5149-58.
117. Strader AD. Ileal transposition provides insight into the effectiveness of gastric bypass surgery. Physiol Behav. 2006;88(3):277-82.
118. Cummings DE, Shannon MH. Ghrelin and Gastric Bypass: Is there a hormonal contribution to surgical weight loss? J Clin Endocrinol Metab. 2003;88(7):2999-3002.
75
119. Morínigo R, Moizé V, Musri M, Lacy AM, Navarro S, Marín JL, Delgado S, Casamitjana R, Vidal J. Glucagon-like peptide-1, peptide YY, hunger, and satiety after gastric bypass surgery in morbidly obese subjects. J Clin Endocrinol Metab. 2006;91(5):1735-40.
120. Strader AD, Woods SC. Gastrointestinal hormones and food intake. Gastroenterology. 2005;128(1):175-91.
121. Blonde L. Current antihyperglycemic treatment guidelines and algorithms for patients with type 2 diabetes mellitus. Am J Med. 2010 Mar;123(3 Suppl):S12-8.
122. Shamseddeen H, Getty JZ, Hamdallah IN, Ali MR. Epidemiology and economic impact of obesity and type 2 diabetes. Surg Clin North Am. 2011;91(6):1163-72, vii.
123. Colagiuri S. Diabesity: therapeutic options. Diabetes Obes Metab. 2010;12(6):463-73.
124. IDF – International Diabetes Federation. Diabetes Atlas. 7th edition. 2015. Online version avaliable at www.diabetesatlas.org
125. Hossain P, Kawar B, Nahas ME. Obesity and diabetes in the developing world – a growing challenge. N Engl J Med. 2007;356(3):213-5. Erratum in: N Engl J Med. 2007;356(3):973.
126. Alberti KGMM, Eckel RH, Grundy SM, Zimmet PZ, Cleeman JI, Donato KA, Fruchart JC, James PT, Loria CM, Smith SC. Harmonizing the Metabolic Syndrome. A Joint Interim Statement of the International Diabetes Federation Task Force on Epidemiology and Prevention; National Heart, Lung, and Blood Institute; American Heart Association; World Heart Federation; International Atherosclerosis Society; and International Association for the Study of Obesity. Circulation. 2009;120:1640-5.
127. Freeza EE, Wachtel MS. The economic impact of morbid obesity. Surg Endosc. 2009;23:677-9.
128. Ramos AC, Galvão Neto MP, Souza YM, Manoela Galvão M, Murakami AH, Silva AC, Canseco EG, Santamaría R, Zambrano TA. Laparoscopic duodenal-jejunal exclusion in the treatment of type 2 diabetes mellitus in patients with BMI < 30 kg/m2 (LBMI). Obes Surg. 2009;19:307-12.
129. Pories WJ, Dohm GL. Full and durable remission of type 2 diabetes? Through surgery? Surg Obes Relat Dis. 2009;5(2):285-8.
130. World Health Organization (WHO). Diabetes. Geneva: WHO Fact sheet; 2016. Available from: http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs312/en/
131. Venkat Narayan KM, Gregg EW, Fagot-Campagna A, et al. Diabetes: a common, growing, serious, costly, and potentially preventable public health problem. Diabetes Res Clin Pract. 2000; 50(Suppl 2):S77-84.
132. Wild S, Roglic G, Green A, Sicree R, King H. Global prevalence of diabetes: Estimates for the year 2000 and projections for 2030. Diabetes Care. 2004;27:1047–1053.
133. Ohinmaa A, Jacobs P, Simpson S, Johnson JA. The projection of prevalence and cost of diabetes in Canada: 2000 to 2016. Can J Diabetes. 2004;28:1.
134. Boyle JP, Honeycutt AA, Naravan KMV, Hoerger TJ, Geiss LS, et al. Projection of diabetes burden through 2050. Diabetes Care. 2001;24:1936–1940.
135. Mathers CD, Loncar D. Projections of global mortality and burden of disease from 2002 to 2030. PLoS Med, 2006, 3(11):e442.
136. Chen L, Magliano DJ, Zimmet PZ. The worldwide epidemiology of type 2 diabetes mellitus-present and future perspectives. Nat Rev Endocrinol 2012; 8: 228–36.
137. Danaei G, Finucane MM, Lu Y, Singh GM, Cowan MJ, Paciorek CJ, et al. National, regional, and global trends in fasting plasma glucose and diabetes prevalence since 1980: systematic analysis of health examination surveys and epidemiological studies with 370 country-years and 2.7 million participants. Lancet. 2011;378(9785):31-40.
76
138. Mendes AB, Fittipaldi JA, Neves RC, Chacra AR, Moreira ED, Jr. Prevalence and correlates of inadequate glycaemic control: results from a nationwide survey in 6,671 adults with diabetes in Brazil. Acta Diabetol. 2010;47(2):137-45.
139. Candib LM, Obesity and diabetes in vulnerable populations: reflection on proximal and distal causes. Ann Fam Med. 2007;5:547-56.
140. ADA American Diabetes Association. Standards of Medical Care in Diabetes—2016 Abridged for Primary Care Providers. Clin Diabetes. 2016;34(1):3-21.
141. Tahrani AA, Piya MK, Kennedy A, Barnett AH. Glycaemic control in type 2 diabetes: targets and new therapies. Pharmacol Ther. 2010;125(2):328-61.
142. UK Prospective Diabetes Study (UKPDS) Group. Intensive blood glucose control with sulphonylureas or insulin compared with conventional treatment and risk of complications in patients with type 2 diabetes (UKPDS 33). Lancet. 1998;352:837-53.
143. Paisey RB, Frost J, Harvey P, Paisey A, Bower L, Paisey RM, Taylor P, Belka I. Five year results of a prospective very low calorie diet or conventional weight loss programme in type 2 diabetes. J Hum Nutr Diet. 2002;15:121-7.
144. Freeman JS. New therapeutic options: management strategies to optimize glycemic control. J Am Osteopath Assoc. 2010;110(3 Suppl 2):S15-20.
145. Liebl A. Challenges in optimal metabolic control of diabetes. Diabetes Metab Res Rev. 2002 Sep-Oct;18 Suppl 3:S36-41.
146. Stolar MW, Hoogwerf BJ, Gorshow SM, Boyle PJ, Wales DO. Managing type 2 diabetes: going beyond glycemic control. J Manag Care Pharm. 2008 Jun;14(5 Suppl B):s2-19.
147. Krentz AJ, Patel MB, Bailey CJ. New drugs for type 2 diabetes mellitus: what is their place in therapy? Drugs. 2008;68(15):2131-62.
148. Tibaldi J, Rakel RE. Why, when and how to initiate insulin therapy in patients with type 2 diabetes. Int J Clin Pract. 2007 Apr;61(4):633-44.
149. Hansen KB, Vilsboll T, Knop FK. Incretin mimetics: a novel therapeutic option for patients with type 2 diabetes - a review. Diabetes, Metabolic Syndrome and Obesity: Targets and Therapy 2010:3; 155–163.
150. VanDeKoppel S, Choe HM, Sweet BV. Managed care perspective on three new agents for type 2 diabetes. J Manag Care Pharm. 2008 May;14(4):363-80.
151. Meneghini L. Demonstrating strategies for initiation of insulin therapy: matching the right insulin to the right patient. Int J Clin Pract. 2008 Aug;62(8):1255-64.
152. Campbell RK. Type 2 diabetes: where we are today: an overview of disease burden, current treatments, and treatment strategies. J Am Pharm Assoc (2003). 2009 Sep-Oct;49 Suppl 1:S3-9.
153. Horton ES. Can newer therapies delay the progression of type 2 diabetes mellitus? Endocr Pract. 2008 Jul-Aug;14(5):625-38.
154. Fleury-Milfort E. Practical strategies to improve treatment of type 2 diabetes. J Am Acad Nurse Pract. 2008 Jun;20(6):295-304.
155. Vinik A. Advancing therapy in type 2 diabetes mellitus with early, comprehensive progression from oral agents to insulin therapy. Clin Ther. 2007 Jun;29(6 Pt 1):1236-53.
156. Blonde L. Current antihyperglycemic treatment strategies for patients with type 2 diabetes mellitus. Cleve Clin J Med. 2009 Dec;76 Suppl 5:S4-11.
157. Del Prato S. Unlocking the opportunity of tight glycaemic control. Far from goal. Diabetes Obes Metab. 2005 Nov;7 Suppl 1:S1-4.
158. Kunt T, Snoek FJ. Barriers to insulin initiation and intensification and how to overcome them. Int J Clin Pract Suppl. 2009 Oct;(164):6-10.
159. Peters AL. Patient and treatment perspectives: Revisiting the link between type 2 diabetes, weight gain, and cardiovascular risk. Cleve Clin J Med. 2009 Dec;76 Suppl 5:S20-7.
77
160. Brunton S. Beyond glycemic control: treating the entire type 2 diabetes disorder. Postgrad Med. 2009 Sep;121(5):68-81.
161. Czupryniak L, Wiszniewski M, Szymański D, awłowski M, Loba J, Strzelczyk J. Long-term results of gastric bypass surgery in morbidly obese Type 1 diabetes patients. Obes Surg. 2010;20:506–8.
162. Chamberlain JJ, Rhinehart AS, Shaefer CF Jr, Neuman A. Diagnosis and Management of Diabetes: Synopsis of the 2016 American Diabetes Association Standards of Medical Care in Diabetes. Ann Intern Med. 2016;164(8):542-52.
163. Rubino F, Kaplan LM, Schauer PR, Cummings DE. The Diabetes Surgery Summit Consensus Conference. Recommendations for the evaluation and use of gastrointestinal surgery to treat type 2 diabetes mellitus. An Surg. 2010;251:399-405.
164. Karra E, Yousseif A, Batterham RL. Mechanisms facilitating weight loss and resolution of type 2 diabetes following bariatric surgery. Trends Endocrinol Metab. 2010;21(6):337-44.
165. Rubino F, Gagner M. Weight loss and plasma ghrelin levels. N Engl J Med. 2002;347(17):1379-81; author reply -81.
166. Strader AD, Clausen TR, Goodin SZ, Wendt D. Ileal interposition improves glucose tolerance in low dose streptozotocin-treated diabetic and euglycemic rats. Obes Surg. 2009;19(1):96-104.
167. Bloom S. Hormonal regulation of appetite. Obes Rev. 2007;8(Suppl 1):63-5. 168. Geloneze B, Tambascia MA, Pilla VF, Geloneze SR, Repetto EM, Pareja JC.
Ghrelin: a gut-brain hormone: effect of gastric bypass surgery. Obes Surg. 2003;13(1):17-22. 169. Faraj M, Havel PJ, Phelis S, Blank D, Sniderman AD, Cianflone K. Plasma
acylation-stimulating protein, adiponectin, leptin, and ghrelin before and after weight loss induced by gastric bypass surgery in morbidly obese subjects. J Clin Endocrinol Metab. 2003;88(4):1594-602.
170. Leonetti F, Silecchia G, Iacobellis G, Ribaudo MC, Zappaterreno A, Tiberti C, Iannucci CV, Perrotta N, Bacci V, Basso MS, Basso N, Di Mario U. Different plasma ghrelin levels after laparoscopic gastric bypass and adjustable gastric banding in morbid obese subjects. J Clin Endocrinol Metab. 2003;88(9):4227-31.
171. Maggard-Gibbons M, Maglione M, Livhits M, Ewing B, Maher AR, Hu J, Li Z, Shekelle PG. Bariatric surgery for weight loss and glycemic control in nonmorbidly obese adults with diabetes: a systematic review. JAMA. 2013 Jun 5;309(21):2250-61.
172. Ranganath LR. The entero-insular axis: implications for human metabolism. Clin Chem Lab Med. 2008;46(1):43-56.
173. Carroll L, Voisey J, Van Daal A. Mouse models of obesity. Clin Dermatol. 2004;22(4):345-9.
174. Nandi A, Kitamura Y, Kahn CR, Accili D. Mouse models of insulin resistance. Physiol Rev. 2004;84(2):623-47.
175. Speakman J, Hambly C, Mitchell S, Król E. Animal models of obesity. Obes Rev. 2007;8(Suppl 1): 55-61.
176. Mistry SB, Omana JJ, Kini S. Rat models for bariatric surgery and surgery for type 2 diabetes mellitus. Obes Surg. 2009;19(5):655-60.
177. Mason EE. Ileal transposition and enteroglucagon/GLP-1 in obesity (and diabetic?) surgery. Obes Surg. 1999;9(3):223-8.
178. Patriti A, Facchiano E, Annetti C, Aisa MC, Galli F, Fanelli C, Donini A. Early improvement of glucose tolerance after ileal transposition in a nonobese type 2 diabetes rat model. Obes Surg. 2005;15(9):1258-64.
179. Santoro S. Técnica evolutiva: Ponto. Einstein. 2006; Supl. 1:S138-S147. 180. Santoro S. Adaptive and neuroendocrine procedures: A new pathway in
bariatric and metabolic surgery. Obes Surg. 2008;18:1343-5.
78
181. Santoro S. Is the metabolic syndrome a disease of the foregut? Yes, excessive foregut. Ann Surg. 2008;247:1074-5.
182. Celik A, Dixon JB, Pouwels S, Celik BO, Karaca FC, Gupta A, Santoro S, Ugale S. Effects of different metabolic states and surgical models on glucose metabolism and secretion of ileal L-cell peptides: protocol for a cross-sectional study. BMJ Open. 2016;6(3):e010245. doi:10.1136/bmjopen-2015-010245. Available from: https://clinicaltrials.gov/ct2/show/NCT02532829.
183. De Paula AL, Macedo ALV, Prudente AS, Queiroz L, Schraibman V, Pinus J. Laparoscopic sleeve gastrectomy with ileal interposition “neuroendocrine brake” – pilot study of a new operation. Surg Obes Relat Dis. 2006;2:464-7.
184. De Paula AL, Macedo ALV, Rassi N, Vencio S, Machado CA, Mota BR, Silva LQ, Halpern A, Schraibman V. Laparoscopic treatment of metabolic syndrome in patients with type 2 diabetes mellitus. Surg Endosc. 2008;22(12):2670-8.
185. De Paula AL, Macedo ALV, Rassi N, Machado CA, Schraibman V, Silva LQ, Halpern A, Laparoscopic treatment of type 2 diabetes mellitus for patients with a body mass index less than 35. Surg Endosc. 2008;22(3):706-16.
186. De Paula AL, Macedo ALV, Mota BR, Schraibman V. Laparoscopic ileal interposition associated to a diverted sleeve gastrectomy is an effective operation for the treatment of type 2 diabetes mellitus patients with BMI 21-29. Surg Endosc. 2009;23(6):1313-20.
187. De Paula AL, Macedo ALV, Schraibman V, Mota BR, Vencio S. Hormonal evaluation following laparoscopic treatment of type 2 diabetes mellitus patients with BMI 20-34. Surg Endosc. 2009;23(8):1724-32.
188. De Paula AL, Stival AR, Macedo A, Ribamar J, Mancini M, Halpern A, Vencio S. Prospective randomized controlled trial comparing 2 versions of laparoscopic ileal interposition associated with sleeve gastrectomy for patients with type 2 diabetes with BMI 21–34 kg/m2. Surg Obes Relat Dis. 2010;6(3):296-304.
189. De Paula AL, Stival AR, DePaula CC, Halpern A, Vencio S. Impact on dyslipidemia of the laparoscopic ileal interposition associated to sleeve gastrectomy in type 2 diabetic patients. J Gastrointest Surg. 2010;14(8):1319-25.
190. De Paula AL, Stival AR, Halpern A, Vencio S. Surgical treatment of morbid obesity: mid-term outcomes of the laparoscopic ileal interposition associated to a sleeve gastrectomy in 120 patients. Obes Surg. 2011;21(5):668-75.
191. De Paula AL, Stival AR, Halpern A, DePaula CC, Mari A, Muscelli E, Vencio S, Ferrannini E. Improvement in insulin sensitivity and beta-cell function following ileal interposition with sleeve gastrectomy in type 2 diabetic patients: potential mechanisms. J Gastrointest Surg. 2011;15(8):1344-53.
192. DePaula AL, Stival A, Halpern A, Vencio S. Thirty-day morbidity and mortality of the laparoscopic ileal interposition associated with sleeve gastrectomy for the treatment of type 2 diabetic patients with BMI <35: an analysis of 454 consecutive patients. World J Surg. 2011;35(1):102-8.
193. DePaula AL, Stival AR, DePaula CC, Halpern A, Vencio S. Surgical treatment of type 2 diabetes in patients with BMI below 35: mid-term outcomes of the laparoscopic ileal interposition associated with a sleeve gastrectomy in 202 consecutive cases. J Gastrointest Surg. 2012;16(5):967-76.
194. Vencio S, Stival A, Halpern A, Depaula CC, DePaula AL. Early mechanisms of glucose improvement following laparoscopic ileal interposition associated with a sleeve gastrectomy evaluated by the euglycemic hyperinsulinemic clamp in type 2 diabetic patients with BMI below 35. Dig Surg. 2011;28(4):293-8.
195. Tinoco A, El-Kadre L, Aquiar L, Tinoco R, Savassi-Rocha P. Short-term and mid-term control of type 2 diabetes mellitus by laparoscopic sleeve gastrectomy with ileal interposition. World J Surg. 2011;35(10):2238-44.
79
196. Kumar KV, Ugale S, Gupta N, Naik V, Kumar P, Bhaskar P, Modi KD. Ileal interposition with sleeve gastrectomy for control of type 2 diabetes. Diabetes Technol Ther. 2009;11(12):785-9.
197. Goel R, Amin P, Goel M, Marik S. Early remission of type 2 diabetes mellitus by laparoscopic ileal transposition with sleeve gastrectomy surgery in 23–35 BMI patients. Int J Diabetes Dev C. 2011;31(2):91-6.
198. Boza C, Munoz R, Yung E, Milone L, Gagner M. Sleeve gastrectomy with ileal transposition (SGIT) induces a significant weight loss and diabetes improvement without exclusion of the proximal intestine. J Gastrointest Surg. 2011;15(6):928-34.
199. Gagner M. Laparoscopic sleeve gastrectomy with ileal interposition (SGIT): a modified duodenal switch for resolution of type 2 diabetes mellitus in lesser obese patients (BMI < 35). World J Surg. 2011 Jan;35(1):109-10.
200. Gagner M. Surgical treatment of nonseverely obese patients with type 2 diabetes mellitus: sleeve gastrectomy with ileal transposition (SGIT) is the same as the neuroendocrine brake (NEB) procedure or ileal interposition associated with sleeve gastrectomy (II-SG), but ileal interposition with diverted sleeve gastrectomy (II-DSG) is the same as duodenal switch. Surg Endosc. 2011;25(2):655-6.
201. Kota SK, Ugale S, Gupta N, Naik V, Kota SK, Kumar KH, Modi KD. Remission of type 2 diabetes mellitus by ileal interposition with sleeve gastrectomy. Int J Endocrinol Metab. 2011;9(3):374-81.
202. Kota SK, Ugale S, Gupta N, Naik V, Kumar KV, Modi KD. Ileal interposition with sleeve gastrectomy for treatment of type 2 diabetes mellitus. Indian J Endocrinol Metab. 2012;16(4):589–98.
203. Kota SK, Ugale S, Gupta N, Modi KD. Laparoscopic ileal interposition with diverted sleeve gastrectomy for treatment of type 2 diabetes. Diabetol Metab Syndr. 2012;6(3):125–31.
204. Payab M, Hasani-Ranjbar Sh. Ileal interposition surgery for treatment of type 2 diabetes mellitus-pros and cons. J Diabetes Metab Disord. 2015;14:77.
205. Cohen R, Uzzan B, Bihan H, Khochtali I, Reach G, Catheline JM. Ghrelin levels and sleeve gastrectomy in super-super-obesity. Obes Surg. 2005;15(10):1501-2.
206. Bohdjalian A, Langer FB, Shakeri-Leidenmuhler S, Gfrerer L, Ludvik B, Zacherl J, Prager G. Sleeve gastrectomy as sole and definitive bariatric procedure: 5-year results for weight loss and ghrelin. Obes Surg. 2010;20(5):535-40.
207. Moon Han S, Kim WW, Oh JH. Results of laparoscopic sleeve gastrectomy (LSG) at 1 year in morbidly obese Korean patients. Obes Surg. 2005;15:1469-75.
208. Vidal J, Ibarzabal A, Romero F, Delgado S, Momblan D, Flores L, Lacy A. Type 2 diabetes mellitus and the metabolic syndrome following sleeve gastrectomy in severely obese subjects. Obes Surg. 2008;18(9):1077-82.
209. Strain GW, Saif T, Gagner M, Rossidis M, Dakin G, Pomp A. Cross-sectional review of effects of laparoscopic sleeve gastrectomy at 1, 3, and 5 years. Surg Obes Relat Dis. 2011;7(6):714-9.
210. Baltasar A, Serra C, Pérez N, Bou R, Bengochea M, Ferri L. Laparoscopic sleeve gastrectomy: a multi-purpose bariatric operation. Obes Surg. 2005;15:1124-8.
211. Cottam D, Qureshi FG, Mattar SG, Sharma S, Holover S, Bonanomi G, Ramanathan R, Schauer P. Laparoscopic sleeve gastrectomy as an initial weight-loss procedure for high-risk patient with morbid obesity. Surg Endosc. 2006;20:859-63.
212. Lee CM, Cirangle PT, Jossart GH. Vertical gastrectomy for morbid obesity in 216 patients: report of two-year results. Surg Endosc. 2007;21:1810-6.
213. Silecchia G, Boru C, Pecchia A, Rizzelo M, Casella G, Leonetti F, Basso N. Effectiveness of laparoscopic sleeve gastrectomy (first stage of biliopancreatic diversion with duodenal switch) on co-morbidities in super-obese high-risk patients. Obes Surg. 2006;16:1138-44.
80
214. Hamoui N, Anthone GJ, Kaufman HS, Crookes PF. Sleeve gastrectomy in the high-risk patient. Obes Surg. 2006;16:1445-9.
215. Kueper MA, Kramer KM, Kirschniak A, Königsrainer A, Pointner R, Granderath FA. Laparoscopic sleeve gastrectomy: standardized technique of a potential stand-alone bariatric procedure in morbidly obese patients. World J Surg. 2008;32:1462-5.
216. Melissas J, Daskalakis M, Koukouraki S, Askoxylakis I, Metaxari M, Dimitriadis E, Stathaki M, Papadakis JA. Sleeve gastrectomy – a “food limiting” operation. Obes Surg. 2008;18:1251-6.
217. Braghetto I, Davanzo C, Korn O, Csendes A, Valladares H, Herrera E, Gonzalez P, Papapietro K. Scintigraphic evaluation of gastric emptying in obese patients submitted to sleeve gastrectomy compared to normal subjects. Obes Surg. 2009;19:1515-21.
218. Seiça RM, Suzuki TI, Santos RM, Rosário LM. Deficiência primária da secreção de insulina de ilhéus isolados de ratos Goto-Kakizaki: Um modelo animal de diabetes tipo 2 não-obesa. Acta Med Port 2003;17:42-48.
219. Beck B, Richy S, Stricker-Krongrad A. Feeding response to ghrelin agonist and antagonist in lean and obese Zucker rats. Life Sci. 2004;76(4):473-8.
220. Rubino F, Zizzari P, Tomasetto C, Bluet-Pajot MT, Forgione A, Vix M, Grouselle D, Marescaux J. The Role of the Small Bowel in the Regulation of Circulating Ghrelin Levels and Food Intake in the Obese Zucker Rat. Endocrinology 2005;146(4):1745–1751.
221. Masuyama T, Katsuda Y. Shinohara M. A novel model of obesity-related diabetes: introgression of the Lepr allele of the Zucker fat rat into nonobese spontaneously diabetic Torri rats. Exp Animal 2005;54(1):13-20.
222. Lerco MM, Spadella CT, Machado JLM, Schellini SA, Padovani CR. Experimental alloxan diabetes-induced: a model for clinical and laboratory studies in rats. Acta Cir Bras 2003;18(2):132-142.
223. Koopmans HS, Sclafani A, Fichtner C, Aravich PF. The effects of ileal transposition on food intake and body weight loss in VMH-obese rats. Am J Clin Nutr. 1982;35(2):284-93.
224. Koopmans HS, Ferri GL, Sarson DL, Polak JM, Bloom SR. The effects of ileal transposition and jejunoileal bypass on food intake and GI hormone levels in rats. Physiol Behav. 1984;33(4):601-9.
225. Kotler DP, Koopmans H. Preservation of intestinal structure and function despite weight loss produced by ileal transposition in rats. Physiol Behav. 1984;32(3):423-7.
226. Chelikani PK, Shah IH, Taqi E, Sigalet DL, Koopmans HH. Comparison of the effects of Roux-en-Y gastric bypass and ileal transposition surgeries on food intake, body weight, and circulating peptide YY concentrations in rats. Obes Surg. 2010;20(9):1281-8.
227. Zhang GY, Wang TT, Cheng ZQ, Feng JB, Hu SY. Resolution of diabetes mellitus by ileal transposition compared with biliopancreatic diversion in a nonobese animal model of type 2 diabetes. Can J Surg. 2011;54(4):243-51.
228. Kohli R, Kirby M, Setchell KD, Jha P, Klustaitis K, Woollett LA, et al. Intestinal adaptation after ileal interposition surgery increases bile acid recycling and protects against obesity-related comorbidities. Am J Physiol Gastrointest Liver Physiol. 2010;299(3):G652-60.
229. Sabench Pereferrer F, Hernàndez Gonzàlez M, Blanco Blasco S, Sánchez Marín A, Morandeira Rivas A,Del Castillo Déjardin D. The effects of ileal transposition, gastrojejunal bypass and vertical gastroplasty on the regulation of ingestion in an experimental obesity model associated with diabetes mellitus type 2. Cir Esp. 2009;85(4):222-8.
230. Liu S, Zhang G, Wang L, Sun D, Chen W, Yan Z, Sun Y, Hu S. The entire small intestine mediates the changes in glucose homeostasis after intestinal surgery in Goto-Kakizaki rats. Ann Surg. 2012 Dec;256(6):1049-58.
81
231. Yan Z, Chen W, Liu S, Zhang G, Sun D, Hu S. Myocardial insulin signaling and glucose transport are up-regulated in Goto-Kakizaki type 2 diabetic rats after ileal transposition. Obes Surg. 2012 Mar;22(3):493-501.
232. Buchwald H, Menchaca HJ, Michalek VN, Bertin NT. Ileal effect on blood glucose, HbA1c, and GLP-1 in Goto-Kakizaki rats. Obes Surg. 2014 Nov;24(11):1954-60.
233. Culnan DM, Albaugh V, Sun M, Lynch CJ, Lang CH, Cooney RN. Ileal interposition improves glucose tolerance and insulin sensitivity in the obese Zucker rat. Am J Physiol Gastrointest Liver Physiol. 2010 Sep;299(3):G751-60.
234. Grueneberger JM, Fritz T, Zhou C, Meyer S, Karcz-Socha I, Sawczyn T, Stygar D, Goos M, Hopt UT, Küsters S. Long segment ileal transposition leads to early amelioration of glucose control in the diabetic obese Zucker rat. Wideochir Inne Tech Maloinwazyjne. 2013 Jun;8(2):130-8.
235. Grueneberger JM, Karcz-Socha I, Sawczyn T, Kosmowski J, Stygar D, Goos M, Küsters S, Zwirska-Korczala K, Marjanovic G, Keck T, Hopt UT, Karcz WK. Systematic ileal transposition in Zucker rats shows advantage for long segment distal transposition. Surgery. 2014 Jan;155(1):165-72.
236. omasz S, Dominika S, wona KS, Jodok F, ronisława S , Marcin K, ogdan D, Maria A, Agnieszka Z , Michał K, Marek M, Aleksandra F, Krystyna ŻK, Kondrad KW. Long-term Effect of Ileal Transposition on Adipokine Serum Level in Zucker (Orl)-Lepr(fa) Fatty Rats. Obes Surg. 2015 Oct;25(10):1848-57.
237. Hansen CF, Vassiliadis E, Vrang N, Sangild PT, Cummings BP, Havel P, Jelsing J. The effect of ileal interposition surgery on enteroendocrine cell numbers in the UC Davis type 2 diabetes mellitus rat. Regul Pept. 2014 Feb 10;189:31-9.
238. Ikezawa F, Shibata C, Kikuchi D, Imoto H, Miura K, Naitoh T, Ogawa H, Sasaki I, Tsuchiya T. Effects of ileal interposition on glucose metabolism in obese rats with diabetes. Surgery. 2012 Jun;151(6):822-30.
239. Cummings BP, Bettaieb A, Graham JL, Kim J, Ma F, Shibata N, Stanhope KL, Giulivi C, Hansen F, Jelsing J, Vrang N, Kowala M, Chouinard ML, Haj FG, Havel PJ. Bile-acid-mediated decrease in endoplasmic reticulum stress: a potential contributor to the metabolic benefits of ileal interposition surgery in UCD-T2DM rats. Dis Model Mech. 2013 Mar;6(2):443-56.
240. Gaitonde S, Kohli R, Seeley R. The role of the gut hormone GLP-1 in the metabolic improvements caused by ileal transposition. J Surg Res. 2012 Nov;178(1):33-9.
241. Nausheen S, Shah IH, Pezeshki A, Sigalet DL, Chelikani PK. Effects of sleeve gastrectomy and ileal transposition, alone and in combination, on food intake, body weight, gut hormones, and glucose metabolism in rats. Am J Physiol Endocrinol Metab. 2013 Aug 15;305(4):E507-18.
242. Jurowich CF, Otto C, Rikkala PR, Wagner N, Vrhovac I, Sabolić , Germer CT, Koepsell H. Ileal Interposition in Rats with Experimental Type 2 Like Diabetes Improves Glycemic Control Independently of Glucose Absorption. J Diabetes Res. 2015; 2015:490365.
243. Pezeshki A, Chelikani PK. Effects of Roux-en-Y gastric bypass and ileal transposition surgeries on glucose and lipid metabolism in skeletal muscle and liver. Surg Obes Relat Dis. 2014 Mar-Apr;10(2):217-28.
244. Oh TJ, Lee HJ, Cho YM. Ileal Transposition Decreases Plasma Lipopolysaccharide Levels in Association with Increased L Cell Secretion in Non-obese Non-diabetic Rats. Obes Surg. 2016;26(6):1287-95.
245. Ramzy AR, Nausheen S, Chelikani PK. Ileal transposition surgery produces ileal length-dependent changes in food intake, body weight, gut hormones and glucose metabolism in rats. Int J Obes (Lond). 2014 Mar;38(3):379-87.
246. Mencarelli A, Renga B, D'Amore C, Santorelli C, Graziosi L, Bruno A, Monti MC, Distrutti E, Cipriani S, Donini A, Fiorucci S. Dissociation of intestinal and hepatic
82
activities of FXR and LXRα supports metabolic effects of terminal ileum interposition in rodents. Diabetes. 2013 Oct;62(10):3384-93.
247. Oh TJ, Ahn CH, Cho YM. Contribution of the distal small intestine to metabolic improvement after bariatric/metabolic surgery: Lessons from ileal transposition surgery. J Diabetes Investig. 2016 Apr;7 Suppl 1:94-101.
248. Greenway SE, Greenway FL, 3rd, Klein S. Effects of obesity surgery on non-insulin-dependent diabetes mellitus. Arch Surg. 2002;137(10):1109-17.
249. Toda M, Sasaki I, Naito H, Funayama Y, Suzuki Y, Takahashi M, et al. [Effect of ileo-jejunal transposition (IJT) on gastrointestinal hormones and intestinal structure in dogs]. Nihon Geka Gakkai Zasshi. 1989;90(11):1879-89.
250. Ohneda A, Tsuchiya T, Naito H, Sasaki I, Ohneda M, Kawamura T. Increased plasma glucagon-like immunoreactivity in dogs with ileojejunal transposition. Tohoku J Exp Med. 1990;162(1):95-108.
251. Chen W, Yan Z, Liu S, Zhang G, Sun D, Hu S. The changes of pro-opiomelanocortin neurons in type 2 diabetes mellitus rats after ileal transposition: the role of POMC neurons. J Gastrointest Surg. 2011;15(9):1618-24.
252. Yamaguchi GSA. Repercussões metabólicas e morfológicas intestinais após interposição ileal isolada em ratos. Tese (Doutorado) – Universidade Federal de São Paulo. Programa de Pós-Graduação em Cirurgia e Experimentação São Paulo, 2012. 108f. URL: http://www.cirurgiaonline.med.br/ProjGILMARA_tese.pdf
253. Cardia W. Repercussões orgânicas e alterações morfológicas do pâncreas endócrino após interposição ileal isolada em ratos normais. Tese (Doutorado) – Universidade Federal de São Paulo. Programa de Pós-Graduação em Cirurgia e Experimentação São Paulo, 2012. 92f. URL: http://www.cirurgiaonline.med.br/welliTESEfinal.pdf
254. Patriti A, Facchiano E, Gulla N, Aisa MC, Annetti C. Gut hormone profiles following bariatric surgery favor an anorectic state, facilitate weight loss, and improve metabolic parameters. Ann Surg. 2007;245(1):157-8.
255. Chu KU, Tsuchiya T, Ishizuka J, Uchida T, Townsend CM, Jr., Thompson JC. Trophic response of gut and pancreas after ileojejunal transposition. Ann Surg. 1995;221(3):249-56.
256. Brubaker PL, Drucker DJ. Minireview: Glucagon-like peptides regulate cell proliferation and apoptosis in the pancreas, gut, and central nervous system. Endocrinology. 2004 Jun;145(6):2653-9.
257. Sun X, Song M, Bai R, Cheng S, Xing Y, Yuan H, Wang P, Zhou L. Ileal interposition surgery-induced improvement of hyperglycemia and insulin resistance in Goto-Kakizaki rats by upregulation of TCF7L2 expression. Exp Ther Med. 2013 May;5(5):1511-1515.
258. Tsuchiya T, Ishizuka J, Sato K, Shimoda I, Rajaraman S, Uchida T, Townsend CM Jr, Thompson JC. Effect of ileo-jejunal transposition on the growth of the GI tract and pancreas in young and aged rats. J Gerontol A Biol Sci Med Sci. 1995;50(3):M155-61.
259. Araújo-Filho I, Rêgo AC, Azevedo Í, Carvalho MD, Medeiros AC. Ileal interposition and viability of pancreatic islets transplanted into intramuscular site of diabetic rats. J Invest Surg. 2014 Aug;27(4):191-6.
260. Lapchik VBV, Ko GM, Mattaraia VGM. Cuidados e Manejos de Animais de Laboratório. São Paulo: Editora Atheneu; 2009. 730f.
261. Nascimento AF, Sugizaki MM, Leopoldo AS, Lima-Leopoldo AP, Luvizoto RAM, Nogueira CR, Cicogna AC. A Hypercaloric pellet-diet cycle induces obesity and co-morbidities in wistar rats. Arq Bras Endocrinol Metab 2008;52(6):968-974.
262. Bernardis LL, Patterson BD. Correlation between "Lee Index" and carcass fat content in wealing and adult female rats with hypothalamic lesions. J. Endocr. 1968;40:527-8.
83
263. Schossler JE, Schossler DR. Avaliação clínica da anestesia geral pela tiletamina-zolazepam associada ao fentanil em ratos. Acta Cir Bras. 1993;8(1):32-4.
264. Moustoukas N, Browder W, Gleason C, Di Luzio N, Nichols RL. Adverse effect of splenectomy in experimental peritonitis. J Surg Res. 1985;38(6):574-81.
265. Greca FH, Repka JC, Souza Filho ZA, Araújo CFR, Strobel R, Pacheco AL. Evaluation of the efficacy of different kinds of transoperatory colon washout associating or not the prophylacties with antibiotics: experimental study in rats. Acta Cir. Bras. 1997;12(2):130-4.
266. Rolls BJ, Hammer VA. Fat, carbohydrate, and the regulation of energy intake. Am J Clin Nutr. 1995;62(5 Suppl):1086–95.
267. Horton TJ, Drougas H, Brachey A, Reed GW, Peters JC, Hill JO. Fat and carbohydrate overfeeding in humans: different effects on energy storage. Am J Clin Nutr. 1995;62:19 –29.
268. Dreon DM, Frey-Hewitt B, Ellsworth N, Williams PT,Terry RB, Wood PD. Dietary fat:carbohydrate ratio and obesity in middle-aged men. Am J Clin Nutr. 1988;47:995–1000.
269. Boozer CN, Schoenbach G, Atkinson RL. Dietary fat and adiposity: a dose-response relationship in adult male rats fed isocalorically. Am J Physiol. 1995;268:546–50.
270. West DB, Boozer CN, Moody DL, Atkinson RL. Dietary obesity in nine inbred mouse strains. Am J Physiol. 1992;262:1025–32.
271. Levin BE, Dunn-Meynell AA, Balkan B, Keesey RE. Selective breeding for diet-induced obesity and resistance in Sprague-Dawley rats. Am J Physiol. 1997;273:725–30.
272. Woods SC, Seeley RJ, Rushing PA, D´Alessio D, Tso P. A controlled high-fat diet induces an obese syndrome in rats. J Nutr. 2003;133:1081-7.
273. Dourmashkin JT, Chang GQ, Gayles EC, Hill JO, Fried SK, Julien C, et al. Different forms of obesity as a function of diet composition. Int J Obes. 2005;9:1-11.
274. Sclafani A, Springer D. Dietary obesity in adults rats: similarities to hypothalamic and human obesity syndromes. Physiol Behav. 1976;17:461-71.
275. Akiyama T, Tachibana I, Shirohara H, Watanabe N, Otsuki M. High-fat hypercaloric diet induces obesity, glucose intolerance and hyperlipidaemia in normal adult male wistar rat. Diab Res Clin Pract. 1996;31:27-35.
276. Jang I, Hwang D, Lee J, Chae K, Kim Y, Kang T. Physiological difference between dietary obesity-susceptible and obesity resistant Sprague Dawley rats in response to moderate high fat diet. Exp Anim. 2003;52:99-107.
277. Stylopoulos N, Davis P, Pettit JD, Rattner DW, Kaplan LM. Changes in serum ghrelin predict weight loss after Roux-en-Y gastric bypass in rats. Surg Endosc. 2005;19(7):942-6.
278. Pitombo C, Araújo EP, De Souza CT, Pareja JC, Geloneze B, Velloso LA. Amelioration of diet-induced diabetes mellitus by removal of visceral fat. J Endocrinol 2006;191:699-706.
279. Duarte ACG, Fonseca DF, Manzoni MSJ, Soave CF, Marcela Sene-Fiorese M, Damaso AR, Nadia Carla Cheik NC. Dieta hiperlipídica e capacidade secretória de insulina em ratos. Rev. Nutr 2006;19(3):341-8.
280. Tannenbaum BM, Brindley DN, Tannenbaum GS, Dallman MF, McArthur MD, Meaney MJ. High-fat feeding alters both basal and stress-induced hypothalamic-pituitaryadrenalactivity in the rat. Am J Physiol. 1997;273:1168–77.
281. Mantha L, Palacios E, Deshaies Y. Modulation of triglyceride metabolism by glucocorticoids in diet-induced obesity. Am J Physiol. 1999;277:455–64.
282. Relling DP, Esberg LB, Fang CX, Johnson WT, Murphy EJ, Carlson EC, et al. High-fat diet-induced juvenile obesity leads to cardiomyocyte dysfunction and upregulation of
84
foxo3a transcription factor independent of lipotoxicity and apoptosis. J Hypertens. 2006;24:549-61.
283. Ghibaudi,L, Cook,J, Farley,C, van Heek,M, Hwa,JJ: Fat intake affects adiposity, comorbidity factors, and energy metabolism of sprague-dawley rats. Obes.Res 2002; 10:956-963.
284. Clegg DJ, Benoit SC, Air EL, et al. Increased dietary fat attenuates the anorexic effects of intracerebroventricular injections of MTII. Endocrinology 2003;144:2941– 6.
285. Wang J, Alexander JT, Zheng P, Yu HJ, Dourmashkin J, Leibowitz SF. Behavioral and endocrine traits of obesity-prone and obesity-resistant rats on macronutrient diets. Am J Physiol. 1998;274:1057–66.
286. Lauterio TJ, Bond JP, Ulman EA. Development and characterization of a purified diet to identify obesity-susceptible and resistant rat populations. J Nutr. 1994;124:2172–8.
287. Oakes ND, Cooney GJ, Camilleri S, Chisholm DJ, Kraegen EW. Mechanisms of liver and muscle insulin resistance induced by chronic high-fat feeding. Diabetes 1997;46:1768–74.
288. Beltowski J, Wojcicka G, Gorny D, Marciniak A. The effects of dietary-induced obesity on lipid peroxidation, antioxidant enzymes and total plasma antioxidant capacity. J Physiol Pharmacol. 2000;51:883-96.
289. Esteve M, Immaculada R, Fernandez-Lopez JA, Remesar X, Alemany M. Effects of a cafeteria diet on energy intake and balance in Wistar rats. Physiol Behav. 1994;56:65-71.
290. Chauséaume E, Tardy AL, Salles J, Giraudet C, Rousset P, Tissandier A, Boirie Y, Morio B. Chronological approach of diet-induced alterations in muscle mitochondrial functions in rats. Obesity 2007;15:50-60.
291. Estadella D, Oyama LM, Dâmaso AR, Ribeiro EB, Oller Do Nascimento CM. Effect of palatable hyperlipidic diet on lipid metabolism of sedentary and exercised rats. Nutrition. 2004;20(2):218-24.
292. Gajda, AM, Pellizzon MA, Ricci MR, Ulman EA. Diet-induced metabolic syndrome in rodent models. Animal Lab News 2007 (march). Research diets inc.
293. Barnes MJ, Lapanowski K, Conley A, Rafols JA, Jen KLC, Dunbar JC. High fat feeding is associated with increased blood pressure, sympathetic nerve activity and hypothalamic mu opioid receptors. Brain Res Bull. 2003;61:511-9.
294. Kretschmer BD et al. Modulatory role of food, feeding regime and physical exercise on body weight and insulin resistence. Life Science. 2005;76(14):1553-73.
295. Geloneze B, Geloneze SR, Pareja JC. Obesidade. In: Moraes-Filho JPP. Tratado das enfermidades gastrointestinais e pancreáticas. 2008. São Paulo: Roca. p.1301-12.
296. Green SM, Burley VJ, Blundell JE. Effect of fat- and sucrose - containing foods on the size of eating episodes and energy intake in lean males: potential for causing overconsumption. Eur J Clin Nutr. 1994;48:547-55.
297. Blundell JE, Burley VJ, Cotton JR, Lawton CL. Dietary fat and the control of energy intake: evaluating the effects of fat on meal size and postmeal satiety. Am J Clin Nutr. 1993;57:777-8.
298. Roden M, Price TB, Perseghin G, Petersen KF, Rothman DL, Cline GW, Shulman GI. Mechanism of free fatty acid-induced insulin resistance in humans. J Clin Invest. 1996;97(12):2859-65.
299. Perseghin G, Petersen K, Shulman GI. Cellular mechanism of insulin resistance: potential links with inflammation. Int J Obes Relat Metab Disord. 2003;27 Suppl 3:S6-11.
85
300. Erion DM, Shulman GI. Diacylglycerol-mediated insulin resistance. Nat Med. 2010;16(4):400-2.
301. Sanderson I, Deitel M. Insulin response in patients receiving concentrated infusions of glucose and casein hydrolysate for complete parenteral nutrition. Ann Surg. 1974;179(4)387-94.
302. Proietto J. Mechanisms of insulin resistance caused by nutrient toxicity. Hepatol Res. 2005;33(2):87-91.
303. Mlinar B, Marc J, Janez A, Pfeifer M. Molecular mechanisms of insulin resistance and associated diseases. Clinica Chimica Acta. 2007;375:20-35.
304. Mello-Alves M. Fisiologia. 2003. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan. 305. Coronho V. Tratado de Endocrinologia e Cirurgia Endócrina. 2001. Rio de
Janeiro: Guanabara Koogan. 306. Greenspan F, Gardner FS, Gardner DG. Endocrinologia Básica e Clínica.
2004. São Paulo: McGraw-Hill Interamericana do Brasil. 307. Vilar L. Endocrinologia Clínica. 2006. Rio de Janeiro: Medsi. 308. Lean ME, James WP. Metabolic effects of isoenergetic nutrient exchange over
24-hours in relation to obesity in women. Int J Obes. 1988;12:15-27. 309. Geloneze B, Tambascia MA. Laboratorial evaluation and diagnosis of insulin
resistance. Arq Bras Endocrinol Metab. 2006;50(2):208-15. 310. Oliveira EP, Souza MLA, Lima MDA. HOMA (homeostasis model assessment)
index in clinical practice: a review. J Bras Patol Med Lab. 2005;41(4):237-43. 311. D'Alessio DA, Prigeon RL, Ensinck JW. Enteral enhancement of glucose
disposition by both insulin-dependent and insulin-independent processes. A physiological role of glucagon-like peptide I. Diabetes. 1995;44(12):1433-7.
312. D'Alessio DA, Sandoval DA, Seeley RJ. New ways in which GLP-1 can regulate glucose homeostasis. J Clin Invest. 2005;115(12):3406-8.
313. Orskov L, Holst JJ, Moller J, Orskov C, Moller N, Alberti KG. GLP-1 does not acutely affect insulin sensitivity in healthy man. Diabetologia. 1996;39(10):1227-32.
314. Egan JM, Meneilly GS, Habener JF, Elahi D. Glucagon-like peptide-1 augments insulin-mediated glucose uptake in the obese state. J Clin Endocrinol Metab.2002;87:3768-73.
315. Ayala JE, Bracy DP, James FD, Julien BM, Wasserman DH, Drucker DJ. The glucagon-like peptide-1 receptor regulates endogenous glucose production and muscle glucose uptake independent of its incretin action. Endocrinology. 2009;150:1155–64.
316. bu-Hamdah R, Rabiee A, Meneilly GS, Shannon RP, Andersen DK, Elahi D. Clinical review: the extrapancreatic effects of glucagon-like peptide-1 and related peptides. J Clin Endocrinol Metab. 2009;94:1843-52.
317. Chai W, Dong Z, Wang N, Wang W, Tao L, Cao W, Liu Z. Glucagon-like peptide 1 recruits microvasculature and increases glucose use in muscle via a nitric oxide-dependent mechanism. Diabetes. 2012;61:888-96.
318. Green CJ, Henriksen TI, Pedersen BK, Solomon TP. Glucagon like peptide-1-induced glucose metabolism in differentiated human muscle satellite cells is attenuated by hyperglycemia. PLoS One. 2012 7: e44284
319. Sandoval DA CNS GLP-1 regulation of peripheral glucose homeostasis. Physiol Behav. 2008;94:670-674.
86
APÊNDICES
Aprovação pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade Federal de São
Paulo – CEP/UNIFESP.
87
88
Ata da Reunião da Comissão Julgadora da Defesa de Tese de Doutorado.
89
ANEXOS
Anexo 1- Formalina tamponada
A formalina tamponada apresenta um percentual de formaldeído
variável entre 3,7 e 4% com pH estável em 7,4. A fórmula para preparo de 1 litro de
formol tamponado é:
1. Diluir 6,5g de fosfato de sódio dibásico anidro em 450 mL de
água filtrada;
2. Diluir 4g de fosfato de sódio monobásico monohidratado em
450 mL de água filtrada;
3. Juntar as duas soluções:
4. Acrescentar 100 mL de formol comercial a 37% ou 40%.
Anexo 2 – Protocolo de silanização das lâminas
Lâmina Silanizada: (3–Aminopropyl) triethoxy-silane, minimum 98%
(Sigma A3648). O protocolo de silanização das lâminas envolve as seguintes
etapas:
As lâminas são colocadas em carrinhos de metal (usa-se luvas).
Em cubas de vidro com capacidade para, aproximadamente, 500ml
são colocados os seguintes reagentes:
1. Álcool absoluto: submersão do carrinho com as lâminas por
três minutos;
2. Álcool absoluto: submersão do carrinho com as lâminas por
três minutos;
3. Silano 4% em acetona: submersão do carrinho com as
lâminas por três minutos;
4. Álcool absoluto: seis a dez banhos de imersão; e
5. Álcool absoluto: seis a dez banhos de imersão;
90
Ao passar o carrinho de uma cuba para outra, esgotar bem o excesso
do reagente, para não “contaminar” o reagente seguinte. Retira-se o excesso de
acetona em papel toalha e secam-se as lâminas em estufa, 80ºC, por trinta minutos.
As lâminas são guardadas em caixas, ficando protegidas de poeira.
Anexo 3 – Protocolo de estudo imunohistoquímico
O protocolo de estudo imunohistoquímico inclui as seguintes etapas:
a) desparafinação: as lâminas foram deixadas em estufa a 60ºC
por 12 horas, para melhor adesão do tecido e, em seguida, desparafinadas com 3
banhos em xilol por 5 minutos cada, em temperatura ambiente;
b) hidratação: as lâminas foram submersas duas vezes em
etanol absoluto por 5 minutos e lavadas com água corrente, por 2 minutos, para a
hidratação dos cortes;
c) recuperação antigênica: as lâminas foram colocadas em
solução de citrato de sódio 10 mM, pH 6,0, por 30 minutos em panela de vapor
(95ºC), deixando-se depois esfriar à temperatura ambiente por 20 minutos e lavadas
em PBS (Tampão Salina Fosfato) 0,05 M, pH de 7,4, quatro vezes por 3 minutos
cada;
d) bloqueio da peroxidase endógena: as lâminas foram
incubadas com peróxido de hidrogênio 3%, quatro vezes por 5 minutos cada e, em
seguida, lavadas com água corrente e tampão PBS, pH de 7,4, três vezes por 3
minutos cada;
e) bloqueio de sítios inespecíficos: as lâminas foram incubadas
em PBS, pH de 7,4 + SAB (Soro Albumina Bovina) 1% por 30 minutos em
temperatura ambiente;
f) ligação com o primeiro anticorpo primário: os cortes
histológicos de cada lâmina foram incubados com anticorpo primário, diluídos em
PBS + SAB 1%, em titulação pré-estabelecida pelo fornecedor, e deixadas em
câmara úmida a 4ºC de 16 a 18 horas e, na seqüência, foram lavadas em PBS, pH
de 7,4, por 3 vezes;
91
g) ligação do anticorpo secundário: os cortes foram incubados
com o anticorpo secundário, conjugado com biotina do Kit Dako EnVision por 30
minutos, à temperatura ambiente em câmara úmida. Após a incubação, lâminas
foram lavadas em PBS, pH de 7,4, por 3 vezes e novamente incubadas com a
solução de amplificação (estreptavidina conjugada com peroxidase) do Kit Dako, por
30 minutos, e, em seguida, lavadas com tampão PBS, pH de 7,4, por três vezes;
h) revelação: os cortes foram cobertos com solução de
cromógeno 3,3’diaminobenzidina DA lí uido , por 15 minutos, e, em seguida,
lavados com água destilada;
i) revelação: os cortes foram cobertos com solução de
cromógeno Permanent Red, por 20 minutos;
j) contracoloração: os cortes foram lavados em água corrente,
por 5 minutos, e, em seguida, contracorados com hematoxilina de Harris, por 20
segundos;
l) desidratação e montagem: as lâminas foram lavadas em água
corrente, por 10 minutos, submersas em etanol absoluto 4 vezes e, a seguir, em xilol
por 3 vezes e levadas para montagem com lamínula, e em meio de montagem
Enttellan ® (Merck) e identificadas.
Adotou-se como padrão de positividade o aparecimento de coloração
marrom acastanhada característica.
92
Anexo 4 – Tabelas
Tabela 19 - Peso corpóreo médio (g) dos grupos GP e DE entre as 12ª e 30ª semanas de vida.
GP DE
Semana Média DP Média DP p-valor
12 310,56 24,18 300,77 23,99 0,245
13 349,19 32,95 330,93 32,99 0,063
14 362,00 27,97 352,93 25,33 0,227
15 362,63 25,74 380,21* 24,28 0,018
16 372,31 38,91 410,93* 25,45 < 0,01
17 368,31 36,29 419,86* 29,05 < 0,01
18 386,50 31,44 423,64* 27,97 < 0,01
19 389,56 30,27 437,48* 29,59 < 0,01
20 391,38 32,01 463,11* 30,51 < 0,01
21 397,81 33,57 470,82* 32,44 < 0,01
22 403,25 35,12 470,77* 30,29 < 0,01
23 406,38 35,52 482,68* 35,61 < 0,01
24 408,19 38,04 495,20* 38,50 < 0,01
25 404,88 38,79 502,98* 39,12 < 0,01
26 414,31 45,44 493,16* 41,70 < 0,01
27 425,56 42,75 515,77* 43,83 < 0,01
28 415,13 46,16 524,15* 41,64 < 0,01
29 422,63 48,23 527,91* 40,93 < 0,01
30 429,50 48,27 512,02* 44,95 < 0,01
Grupos Ração Padrão (GP/n=16) e Dieta Experimental (DE/n=56). Valores representam a média e desvio padrão (DP). (*) diferença significativa entre os grupos, p < 0,05.
93
Tabela 20 – Taxa de consumo alimentar médio (g/kg/d) entre as 12ª e 30ª semanas de vida.
GP DE
Semana de Vida Média DP Média DP p-valor
12 7 72,16 5,95 57,78* 17,15 < 0,01
13 69,89 6,17 53,55* 10,13 < 0,01
14 73,95 7,66 51,23* 11,15 < 0,01
15 65,73 4,27 45,65* 9,02 < 0,01
16 62,07 4,02 37,52* 9,14 < 0,01
17 61,96 8,74 34,09* 7,68 < 0,01
18 51,31 10,69 40,14* 10,67 < 0,01
19 59,34 4,21 39,73* 9,80 < 0,01
20 61,77 4,42 35,55* 10,47 < 0,01
21 61,21 4,65 23,92* 5,93 < 0,01
22 60,63 4,44 38,43* 10,98 < 0,01
23 63,02 6,49 34,98* 10,46 < 0,01
24 56,35 5,19 34,05* 9,08 < 0,01
25 59,50 5,41 19,83* 4,25 < 0,01
26 58,11 6,96 38,76* 10,19 < 0,01
27 49,68 5,08 32,30* 9,15 < 0,01
28 55,55 5,53 32,04* 9,19 < 0,01
29 57,67 5,33 19,20* 5,98 < 0,01
30 46,47 4,88 27,68* 14,06 < 0,01
Grupos Ração Padrão (GP/n=16) e Dieta Experimental (DE/n=56). Valores representam a média e desvio padrão (DP). (*) diferença significativa entre os grupos, p < 0,05.
Tabela 21 – Áreas das curvas glicêmicas dos testes de tolerância oral a glicose (TTOG) na 28ª semana de vida.
GP DE
Média EP Média EP p-valor
28ª semana 21367,97 299,33 24683,46* 358,66 0,035
Grupos Ração Padrão (GP/n=16) e Dieta Experimental (DE/n=56). Valores representam a média e erro padrão (EP). (*) diferença significativa entre os grupos, p < 0,05.
94
Tabela 22 - Peso corpóreo médio (g) dos grupos entre as 30ª e 48ª semanas de vida.
Semana GP GT GS GC
Média DP Média DP Média DP Média DP p-valor
30 429,50a
44,96
524,62b
57,73 509,00b
39,29 500,47b
41,87 < 0,01
31 435,75a
45,97 502,94b
47,71
482,00b
41,92 527,68b
45,62 0,036
32 434,25a
50,35 496,88b
58,08 482,93a,b
70,35 537,42b,c
46,07 0,037
33 429,57a
60,54 503,93b
61,86 491,71b
71,30 541,47b
47,45 0,031
34 438,56a
53,17 499,67b
61,29 500,64b
62,01 529,00b
45,27 0,016
35 440,06a
53,02 527,40b
72,53 526,43b
68,32 552,15b
50,97 0,002
36 442,06a
54,95 513,13b
89,29 517,21b
72,58 560,00b
53,24 0,020
37 437,56a
53,78 523,47b
67,79 542,07b
76,86 555,26b
56,49 0,002
38 425,87a
55,13 505,53b
76,14 533,21b
70,98 541,63b
49,21 0,004
39 436,94a
56,17 527,53b
92,29 549,93b
75,79 558,31b
50,42 0,003
40 442,88a
58,10 528,21b
100,47 563,57b
78,17 572,57b
54,23 0,012
41 428,50a
57,65 504,07b
96,47 561,64b
79,23 557,00b
47,22 0,024
42 442,75a
62,90 494,43a,b
97,14 526,36b
75,99 548,31b
49,06 0,012
43 446,06a
63,27 515,86b
90,27 563,21b
85,48 567,31b
48,52 0,048
44 442,19a
66,81 521,57b
93,21 567,14b
92,48 571,10b
49,58 0,028
45 438,38a
68,42 521,86b
103,68 531,71b
89,73 556,00b
59,32 0,031
46 451,13a
63,14 537,43a,b
104,29 512,93a,b
143,00 549,77b
47,06 0,016
47 443,75a
69,89 538,07b
101,39 546,86b
98,61 565,33b
55,57 0,013
48 423,19a
70,96 542,21b
101,99 551,07b
103,68 568,72b
58,26 0,002
Grupo Ração Padrão (GP), Grupo Interposição Ileal Isolada (GT), Grupo Sham (GS), Grupo Controle (GC). Os valores representam a média e desvio padrão (DP). Comparação entre os grupos (a,b) – letras iguais representam não ter diferença significativa e letras diferentes representam ter diferença significativa. Não se encontrou significância estatística na comparação entre os grupos GT e GS em relação ao peso corporal, p > 0,05.
Tabela 23 – Índice de Lee (g/cm) na 48ª semana de vida
GP GT GS GC
Média DP Média DP Média DP Média DP p-valor
Lee 48ª semana
285,73a 12,36 299,46
b 12,25 299,55
b 14,21 303,47
b 11,41 0,02
Grupo Ração Padrão (GP), Grupo Interposição Ileal Isolada (GT), Grupo Sham (GS), Grupo Controle (GC). Os valores representam a média e desvio padrão (DP). Comparação entre os grupos (a,b) – letras iguais representam não ter diferença significativa e letras diferentes representam ter diferença significativa. Não se encontrou significância estatística na comparação entre os grupos GT e GS em relação ao índice de Lee, p > 0,05.
95
Tabela 24 – Taxa de consumo alimentar médio (g/kg/dia) entre as 31ª e 48ª semanas de vida.
Semana GP GT GS GC
Media DP Média DP Média DP Média DP p-valor
31 59,71a
6,68 22,89b
12,34 35,79b
3,70 31,25b
2,60 < 0,01
32 44,66a 5,40 27,53
b 10,16 35,39
b 6,30 28,01
b 3,68 < 0,01
33 52,61a
7,87 20,97b
2,45 24,37b 7,39 16,60
b 2,41 < 0,01
34 49,28a
6,44 30,61b
5,48 37,35b 8,35 32,23
b 3,39 < 0,01
35 42,85a
5,25 34,86b
7,74 40,81b 18,03 29,86
b 2,76 < 0,01
36 56,73a
7,52 25,15b
6,73 34,20b 11,23 24,74
b 3,78 < 0,01
37 33,40a
4,80 16,51b
4,11 18,44b 7,05 13,15
b 3,89 < 0,01
38 43,86a
5,09 31,72b
6,59 32,20b 11,87 27,38
b 3,90 < 0,01
39 47,52a
5,83 31,18b
8,69 35,90b 14,63 27,16
b 6,32 < 0,01
40 65,69a
9,70 30,12b
11,07 30,93b 23,04 25,39
b 5,14 < 0,01
41 53,24a
6,62 13,53b
6,81 14,48b 12,76 11,34
b 3,02 < 0,01
42 49,27a
6,52 32,35b
9,20 35,01b 8,10 29,62
b 2,59 < 0,01
43 49,77a
7,18 30,89b
6,08 27,81b 10,94 25,35
b 3,19 < 0,01
44 51,15a
6,87 45,02b
24,11 26,68b 7,48 30,47
b 6,56 < 0,01
45 39,40a
7,33 23,27b
10,61 14,56b 10,30 12,38
b 6,13 < 0,01
46 50,72a
7,42 30,42b
5,16 41,54b 45,88 29,78
b 4,03 < 0,01
47 66,19a
12,41 32,70b
10,25 35,25b 23,40 27,27
b 3,75 < 0,01
48 60,02a
11,32 34,21b
6,79 42,34b 20,66 23,12
b 6,68 < 0,01
Grupo Ração Padrão (GP), Grupo Interposição Ileal Isolada (GT), Grupo Sham (GS), Grupo Controle (GC). Os valores representam a média e desvio padrão (DP). Comparação entre os grupos (a,b) – letras iguais representam não ter diferença significativa e letras diferentes representam ter diferença significativa. Não se encontrou significância estatística na comparação entre os grupos GT e GS em relação ao consumo alimentar, p > 0,05. Tabela 25 – Áreas das curvas glicêmicas dos testes de tolerância oral a glicose (TTOG) nas 40ª e 48ª semanas de vida.
GP GT GS GC
Média EP Média EP Média EP Média EP p-valor
40ª semana 21.596,25a
324,70 25.687,50a,b
659,58 26.311,73a,b
632,66 26.248,42b
947,74 0,034
48ª semana 22.009,69a
308,51 25.696,50*a
868,33 27.905,77b
517,35 27.308,75b 869,76 0,023
Grupo Ração Padrão (GP), Grupo Interposição Ileal Isolada (GT), Grupo Sham (GS), Grupo Controle (GC). Os valores representam a média e erro padrão (EP). Comparação entre os grupos (a,b) – letras iguais representam não ter diferença significativa e letras diferentes representam ter diferença significativa. Não se encontrou significância estatística na comparação entre os grupos GT e GS em relação à área da curva glicêmica na 40ª semana de vida, p > 0,05. Na 48ª semana de vida, área da curva glicêmica de GT < área da curva glicêmica de GS. (*) – p < 0,05, GT versus GS e GT versus GC.