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UNIVERSIDADE METODISTA DE SÃO PAULO
FACULDADE DA SAÚDE
ORTODONTIA
AVALIAÇÃO DA REPRODUTIBILIDADE DA MARCAÇÃO DE
PONTOS CEFALOMÉTRICOS NA TELERRADIOGRAFIA
CEFALOMÉTRICA PÓSTERO-ANTERIOR DIGITAL NOS
FORMATOS DICOM, JPEG E TIFF
LUIZ FELIPE ROSSI TASSARA
São Bernardo do Campo
2010
UNIVERSIDADE METODISTA DE SÃO PAULO
FACULDADE DA SAÚDE
ORTODONTIA
AVALIAÇÃO DA REPRODUTIBILIDADE DA MARCAÇÃO DE
PONTOS CEFALOMÉTRICOS NA TELERRADIOGRAFIA
CEFALOMÉRTICA PÓSTERO-ANTERIOR DIGITAL NOS
FORMATOS DICOM, JPEG E TIFF
LUIZ FELIPE ROSSI TASSARA
Dissertação apresentada à Faculdade da
Saúde, Curso de Odontologia da Universidade
Metodista de São Paulo, como parte dos
requisitos para a obtenção do Título de Mestre
pelo Programa de Pós-Graduação em
Odontologia, área de concentração em
Ortodontia.
Orientadora: Profª. Drª. Claudia Toyama Hino
São Bernardo do Campo 2010
FICHA CATALOGRÁFICA
T183a
Tassara, Luiz Felipe Rossi
Avaliação da reprodutibilidade da marcação de pontos
cefalométricos na telerradiografia cefalométrica póstero-anterior
digital nos formatos DICOM, JPEG e TIFF / Luiz Felipe Rossi
Tassara. 2010.
120 f.
Dissertação (mestrado em Ortodontia) --Faculdade de Saúde
da Universidade Metodista de São Paulo, São Bernardo do
Campo, 2010.
Orientação : Claudia Toyama Hino
1. Cefalometria 2. Radiografia digital 3. Radiografia
dentária
4. Ortodontia I. Título.
D. Black
D4
Dedico este trabalho aos meus pais, Rita e Adilson, pelo esforço e exemplo de sempre lutarem frente a todas as dificuldades da vida e me oferecerem o melhor que puderam. É impossível expressar nas palavras o amor e orgulho que sinto por ser seu filho. Meu eterno muito obrigado!
AGRADECIMENTOS ESPECIAIS Ao meu querido e admirável irmão Ramon, meu muito obrigado pela ajuda e compreensão nos momentos de dificuldade. A Franciele, por seu amor, companherismo. Sua disposição, atenção e ensinamentos suavizaram muito todo o caminho. Seu amor foi a maior conquista da minha vida! Te amo! Ao meu mentor Antônio Albuquerque de Brito pela enorme amizade e carinho e por me ensinar muito além dos limites do exercício da profissão. Seu exemplo é meu norte! Aos Prof. Belini Freire Maia e Peter Reher, coodenadores do curso de especialização em Cirurgia e Traumatologia Bucomaxilofacial da Puc-MG, por transmitirem os conhecimentos e me estimularem ao constante aprendizado e aperfeicoamento da Cirurgia Bucomaxilofacial e em especial , da Cirurgia Ortognática. Ao Prof Carlos Bettoni pelo incentivo e apoio transmitidos.
A minha orientadora Profa. Dra.Cláudia Toyama Hino agradeço a amizade, a confiança e a sua orientação atenta. Sua competência, conduta ética excelência profissional e moral me servem de espelho para minha futura trajetória como mestre. Meu eterno agradecimento!
Ao ex professor da UMESP e meu ex orientador Dr. Eduardo Kazuo Sannomiya pelo exemplo de humildade e de enorme conhecimento moral e intelectual. Obrigado pela honra em poder dar continuidade a sua linha de pesquisa. Jámais vou esquecer das nossas ótimas conversas e do seu maior ensinamento de estar Mestre e não apenas ser Mestre. Ao Prof. Dr. Marco Antônio Scanavini, Coordenador do Programa de Pós-Graduação em Ortodontia, por sua incansável dedicação na gestão deste curso e pela constante atenção e preoucupação com todos os mestrandos. A Profa.Dra.Fernanda Angeliere pelos conhecimentos transmitidos, pelo carinho, amizade e auxílio durante todo o curso. Seus ensinamentos e sua amizade ficarão guardados para sempre.
AGRADECIMENTOS
Aos colegas de mestrado: Franciele, Ivan, Junior, Renata, Marcos e Sissiane pela convivência e experiência compartilhados.
Aos funcionários da Disciplina de Ortodontia: Ana Regina Paschoalin, Célia
Maria dos Santos, Edílson Donizeti Gomes, Marilene Domingos da Silva e Ana Paula Russo pelo carinho e gentileza que sempre me atenderam.
Aos docentes da Disciplina de Ortodontia, Professores doutores Marco
Antônio Scanavini, Fernanda Angeliere, Cláudia Toyama Hino, Fernando César Torres, Luiz Renato Paranhos, Renata Castro, André Luis Ribeiro de Miranda; e aos ex professores da UMESP Danilo Furquim Siqueira, Lylian Kazumi Kanashiro, Silvana Bommarito e Eduardo Kazuo Sannomiya, pela enorme contribuição a minha formação.
Aos colegas Héna Maria Duarte, Daniel Martinez Saez e Rogério Ruscitto
pela enorme colaboração e prontidão na realização deste trabalho.
Aos funcionários da empresa NDT-Fuji e Radiomemory pela atenção, contribuição e suporte para a realização dessa pesquisa.
RESUMO
TASSARA, LUIZ FELIPE ROSSI. AVALIAÇÃO DA REPRODUTIBILIDADE DA
MARCAÇÃO DE PONTOS CEFALOMÉTRICOS NA TELERRADIOGRAFIA
CEFALOMÉTRICA PÓSTERO-ANTERIOR DIGITAL NOS FORMATOS DICOM,
JPEG E TIFF. 2010. Dissertação (Mestrado em Ortodontia) Faculdade da Saúde,
Pós-Graduação em Odontologia, área de concentração Ortodontia, São Bernardo do
Campo, 2010.
RESUMO
A telerradiografia cefalométrica póstero-anterior digital está substituindo a
telerradiografia convencional, porém permanece a dúvida se os erros de
reprodutibilidade encontrados nas telerradiografias cefalométricas póstero-
anteriores, também ocorreriam nas radiografias digitais e se o formato de arquivo da
imagem poderia influenciar na reprodutibilidade dos pontos cefalométricos. O
objetivo deste estudo foi avaliar a reprodutibilidade da marcação de alguns pontos
cefalométricas da análise cefalométrica de RICKETTS, em telerradiografias
cefalométricas póstero-anteriores digitais, nos formatos DICOM, TIFF e JPEG. A
amostra consistiu de 150 imagens digitais de telerradiografias cefalométricas
póstero-anteriores, obtidas a partir de 30 indivíduos, no formato DICOM; que foram
convertidas para os formatos TIFF e JPEG nos fatores de qualidade 100, 80 e 60.
Após o cegamento e randomização da amostra, três ortodontistas marcaram os
pontos cefalométricos utilizando o sistema de coordenadas cartesianas, eixos x e y,
no Programa Radiocef (Radio Memory®). Para a análise estatística foram utilizados
a Correlação Intraclasse, Fórmula de Dalhberg, Análise de Variância (ANOVA) e
Análise de Comparações Múltiplas de Bonferroni. Os resultados demonstraram que
houve reprodutibilidade da marcação de pontos intraexaminador com exceção dos
pontos AG, CN e ZA, no eixo x, os pontos 6B, ZR, B6 e 6A, no eixo y, e os pontos
NC e ZL, para os eixos x e y; constataram também que houve reprodutibilidade
interexaminadores, exceto para os pontos ZA, JR, AZ, CN, ENA, NC e JL, no eixo y.
Os erros de identificação dos pontos interexaminadores foram maiores que os erros
viii
intraexaminadores, exceto os pontos ZL, ZA e CN. Comparando os formatos
DICOM, JPEG (100, 80 e 60) e TIFF verificou-se que houve diferença
estatisticamente significante na reprodutibilidade em aproximadamente metade dos
pontos cefalométricos avaliados, para os três examinadores. No entanto,
considerando que erros de identificação de até 1 mm como clinicamente aceitáveis,
os pontos em que houveram diferença estatisticamente significante diminuíram para
menos de um quarto dos pontos medidos. Concluiu-se que os formatos de arquivo
DICOM, TIFF e JPEG nos Fatores de Qualidade 100, 80 e 60 afetaram a
reprodutibilidade tanto intra quanto interexaminador na marcação de alguns pontos
cefalométricos, ou seja, houve dificuldade na identificação dos pontos cefalométricos
na telerradiografia cefalométrica póstero-anterior digital, independente do formato do
arquivo utilizado.
Palavras-chave: Cefalometria, Radiografia digital, Radiografia dentária
ix
ABSTRACT
TASSARA, LUIZ FELIPE ROSSI. EVALUATION OF THE REPRODUCIBILITY OF
IDENTIFICATION LANDMARKS ON DIGITAL POSTEROANTERIOR
CEPHALOMETRIC RADIOGRAPHIC IN FORMATS DICOM, JPEG AND TIFF.
2010. Dissertação (Mestrado em Ortodontia) Faculdade da Saúde, Pós-Graduação
em Odontologia, área de concentração Ortodontia, São Bernardo do Campo, 2010.
ABSTRACT
The digital posteroanterior radiographic is replacing the conventional, but it is
unclear whether the errors of reproducibility found in the frontal cephalograms, also
occur in digital radiographs and the file format of the image could influence the
reproducibility of landmarks. The aim of this study was to evaluate the reproducibility
of the identification landmarks in cephalometric radiographs in digital posteroanterior
radiographic, in DICOM, TIFF and JPEG. The sample consisted of 150 digital images
of posteroanterior cephalograms obtained from 30 patients, in DICOM format, which
were converted to TIFF and JPEG quality factors in 100, 80 and 60. After the blinding
and randomization of the sample three orthodontists identified the landmarks using
the Cartesian coordinate system, x and y axes, the program Radiocef. For statistical
analysis we used the intraclass correlation, Dalhberg Formula's, analysis of variance
(ANOVA) and analysis of multiple comparisons the Bonferroni. Results showed that
there was reproducibility of the intra-investigator scoring points with the exception of
AG, CN and ZA, the x-axis, the points 6B, ZR, B6 and 6A, the y-axis, and points
falling and ZL for the x and y axes, they found that there was inter-reproducibility,
except for points ZA, JR, AZ, CN, ENA, CN and JL, the y-axis The inter-points error
of identification were higher than the intra-investigator errors, except the points ZL,
ZA and CN. Comparing the DICOM, JPEG (100, 80 and 60) and TIFF found to be
xi
statistically significant difference in reproducibility in approximately half of landmarks
evaluated for the three examinadores. However, considering that misidentification of
up to 1mm clinically acceptable, the points where there were no statistically
significant difference decreased to less than a quarter of the measured points. It was
concluded that the DICOM file formats, TIFF and JPEG Quality Factors in 100, 80
and 60 affect the reproducibility of intra-and interexaminer the labeling of some
landmarks, there was difficulty in identifying landmarks in digital chest standard front,
regardless of file format used.
Keywords: Cephalometry, Digital Radiography, dental radiography
xii
LISTA DE FIGURAS
xiii
FIGURA 4.1– Posicionamento do paciente para obtenção da
telerradiografia em norma frontal……………………………..…………………..
FIGURA 4.2– Distância do ponto focal ao eixo das olivas de 1,52m para a
obtenção da telerradiografia em norma frontal………………………………...
FIGURA 4.3 –Leitura da imagem latente na placa de Fósforo foto ativada
pelo sistema computadorizado FCR XG1 da Fuji Medical……………………
FIGURA 4.4 – Padrão escolhido no programa ImageConverterPlus para
converter as imagens DICOM em JPEG, nos fatores de qualidade 100, 80
e 60…………………………………………………………………………………..
FIGURA 4.5 –Padrão escolhido no programaImageConverterPlus para
converter as imagens DICOM em TIFF……………………………..................
FIGURA 4.6-Exemplo da imagem de um paciente no formato de arquivo
DICOM……………………………………………………………………………….
FIGURA 4.7-Exemplo da imagem de um paciente no formato de arquivo
JPEG, fator de qualidade 100………………………………………………..……
FIGURA4.8-Exemplo da imagem de um paciente no formato de arquivo
JPEG, fator de qualidade 80…………………………………………….………..
FIGURA4.9- Exemplo da imagem de um paciente no formato de arquivo
JPEG, fator de qualidade 60………………………………………..……………..
FIGURA 4.10.Exemplo da imagem de um paciente no formato de arquivo
TIFF………………………………………………………………………………….
FIGURA 4.11- Marcação dos 18 pontos cefalométricos na tela do Programa
Radiocef Studio 2…………………………………………………………………..
37
38
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40
40
41
42
42
43
43
45
xiv
Figura 4.12- A localização dos pontos cefalométricos foi feita por meio de
coordenadas cartesianas x (eixo horizontal) e y (eixo vertical)……………….
Figura 4.13- Pontos cefalométricos………………………………………………
46
47
LISTA DE TABELAS
xv
Tabela 5.1 Resultado das concordâncias intraexaminador,do examinador 1
para o formato DICOM……………………………………………………………
Tabela 5.2 Resultado da concordância do intraexaminador, do examinador
2 para a formato DICOM…………………………………………………………
Tabela 5.3 Resultado da concordância intraexaminador,do examinador 3
para o formato DICOM……………………………………………………………
Tabela 5.4 Resultado da concordância intraexaminador, do examinador 1
para a formato JPEG60…………………………………………………………...
Tabela 5.5 Resultado da concordância intraexaminador, do examinador 2
para o formato JPEG60…………………………………………………………...
Tabela 5.6. Resultado das concordâncias intraexaminador, do examinador
3 para o formato JPEG60…………………………………………………………
Tabela 5.7. Resultado da concordância intraexaminador, do examinador 1
para o formato JPEG80…………………………………………………………...
Tabela 5.8. Resultado da concordância intraexaminador, do examinador 2
para o formato JPEG80…………………………………………………………...
Tabela 5.9. Resultado da concordância intraexaminador, do examinador 3
para o formato JPEG80…………………………………………………………
Tabela 5.10. Resultado da concordância intraexaminador, do examinador 1
para o formato JPEG100…………………………………………………………
Tabela 5.11 Resultado da concordância intraexaminador, do examinador 2
para o formato JPEG100…………………………………………………………
Tabela 5.12 Resultado da concordância intraexaminador, do examinador 3
para o formato JPEG100…………………………………………………………
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xvi
Tabela 5.13. Resultado da concordância intraexaminador, do examinador 1
para o formato TIFF………………………………………………………………
Tabela 5.14. Resultado da concordânciaintraexaminador, do examinador 2
para o formato TIFF………………………………………………………………
Tabela 5.15. Resultado da concordância intraexaminador, do examinador 3
para o formato TIFF………………………………………………………………
Tabela 5.16. Resultado das concordâncias interexaminadores para o
formato DICOM……………………………………………………………………
Tabela 5.17. Resultado das concordâncias interexaminadores para o
formato JPEG60……………………………………………………………………
Tabela 5.18. Resultado das concordâncias interexaminadores para o
formato JPEG80……………………………………………………………………
Tabela 5.19. Resultado das concordâncias interexaminadores para o
formato JPEG100………………………………………………………………….
Tabela 5.20. Resultado das concordâncias interexaminadores para o
formato TIFF………………………………………………………………………..
Tabela 5.21.Comparação entre as marcações dos pontos cefalométricos
nos diferentes formatos e valores de ANOVA, do examinador
1………………………………………………………………………………………
Tabela 5.22.Comparação entre as marcações dos pontos cefalométricos
nos diferentes formatos e valores de ANOVA do examinador
2………………………………………………………………………………………
Tabela 5.23.Comparação entre as marcações dos pontos cefalométricos
nos diferentes formatos e valores de ANOVA do examinador
3…………………………………………………………………………………….....
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LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS
ACR-NEMA – Colégio Americano de Radiologia e Associação Nacional Americana dos Fabricantes Elétricos. Algorítmo – Linguagem estruturada que descreve a funcionalidade de uma determinada aplicação. ANOVA– Análise de variância Bit (binarydigit) – A menor medida de informação de um sistema de computação. Byte (binaryterm) – Unidade de medida equivalente a um grupo de oito bits. Bitmaps – Mapa de bits, matriz de coordenadas que indicam a posição do pixel na imagem. CCD (Charge CoupleDevice) – Sensor de carga acoplado. CD (CompactDisc) – Disco em que a gravação e leitura são feitos com recursos ópticos (os dados, sons e imagens são transformados em bits e bytes). CPU – Unidade de processamento central do computador. DICOM – Digital Imaging and Communications in Medicine.(Comunicação de Imagens digitais em medicina). DVD (Digital VideoDisc) – Disco de vídeo digital que possuem maior capacidade de armazenamento do que os CDs. Dpi (dots per inch) – Pixels por polegada. GB (Gigabytes) – Unidade de armazenamento que equivale a 1.073.741.824 bytes. JPEG (JointPhotographicExpertsGroup) – Formato de arquivo que pode ser aberto na maioria dos programas, comumente usado para comprimir imagens. LZW (Lempel-Ziv-Welch) – É um algoritmo de compressão de dados e geralmente é utilizado em imagens que necessitam preservar a definição original.
xvii
MB (Megabytes) – Unidade de armazenamento de dados equivalente a 1.048.576 bytes. PACS (Picture Archivingand Communication System) – Sistema de comunicação e arquivamento de imagens que trata da digitalização, compartilhamento e arquivamento de imagens médicas em redes de computadores e da internet. Pixel – Aglutinação de elementos de imagem – É o menor elemento da imagem em um dispositivo de exibição e ao qual é possível atribuir uma cor. Padrão ISSO (International Standards Organization) – Organização Internacional para a definição de normas. PC (PersonalComputer) – Computador pessoal. PSP (PhotostimulableStoragePhosphorPlate) – Placa de fósforo foto ativada. Q – Fator de Qualidade TIFF (TaggedImage File Format) – Formato para armazenamento de imagens em alta resolução. TB (Terabytes) – Unidade de capacidade de armazenamento de dados equivalente a 1.099.511.627.776 bytes. Wavelet – Algoritmo de compressão de dados.
xviii
1 INTRODUÇÃO
2
1. INTRODUÇÃO
O cefalostato possibilitou a padronização da técnica radiográfica, o que
permitiu um relevante desenvolvimento científico nos estudos sobre crescimento,
diagnóstico e planificação de tratamentos ortodônticos, a partir das telerradiografias
em norma frontal e lateral (SATO; VIGORITO43, 1982).
A telerradiografia cefalométrica póstero-anterior é utilizada como meio auxiliar
na avaliação do crescimento e desenvolvimento transversal da face, inclinação do
plano oclusal, desvios da linha mediana, diagnóstico das mordidas cruzadas
posteriores e assimetrias faciais (MULICK, 196531; RICKETTS, 198137; SATO;
VIGORITO43, 1982). Porém, na telerradiografia cefalométrica póstero-anterior há
maior dificuldade na identificação dos pontos cefalométricos devido ao maior número
de sobreposições de imagem quando comparadas à telerradiografia em norma
lateral (GIL; MEDICI FILHO19, 1997; ATHANASIOU; MIETHKE; VAN DER MEIJ3,
1999). Além disso, fatores associados à aplicação correta da técnica radiográfica, a
qualidade do filme e da imagem radiográfica, parecem influenciar na identificação
dos mesmos25.
Com o surgimento da radiografia digital obtida por meio do sistema de placa
de fósforo foto ativada surgiu a imagem em formato DICOM (―Digital Image
Communication Medicine‖), que significa imagem digital para comunicação em
Medicina. (NEMA33, 1985). O formato de arquivo DICOM caracteriza-se pela alta
resolução das imagens e conseqüentemente, necessita de um espaço grande na
memória do computador para seu armazenamento, por isso muitas vezes, torna-se
necessária a sua compressão.
3
A compressão da imagem é um método de redução do tamanho de arquivo e
pode ser feito de dois modos: Reversível e Irreversível. O formato TIFF (Tagged
Image File Format) apresenta redução no tamanho do arquivo de imagem, sem
acarretar em perda de informação. Já no formato JPEG (Joint Photographic Expets
Group Format) há eliminação permanente de alguns dados do arquivo de imagem,
removendo informações consideradas redundantes. (GRAHAM; PERRIS;
SCARSBROOK20, 2005).
Estes três formatos de arquivo, DICOM, JPEG e TIFF, representam os
formatos mais utilizados para o arquivamento das imagens, sendo os formatos
JPEG e TIFF, compatíveis com a maioria dos sistemas operacionais, sendo os
programas de imagens mais conhecidos.
Como as imagens digitais das telerradiografias cefalométricas póstero-
anteriores estão substituindo as telerradiografias convencionais, permanece a
dúvida se os erros de reprodutibilidade de pontos cefalométricos, encontrados nas
telerradiografias em norma frontal (MAJOR et al.25, 1994; EL-MANGOURY;
SHAHEEN; MOSTAFA11, 1987; RICHARDSON36, 1967; ATHANASIOU; MIETHKE;
VAN DER MEIJ3, 1999; LEONARDI; ANNUNZIATA; CALTABIANO24, 2008), também
ocorreriam nas radiografias digitais e se o formato de arquivo da imagem, DICOM,
JPEG e TIFF, que apresentam diferença na resolução da imagem poderiam
influenciar na identificação e por conseguinte, na reprodutibilidade dos pontos
cefalométricos.
Este estudo se propôs a avaliar a reprodutibilidade da marcação dos pontos
cefalométricas em telerradiografias cefalométricas póstero-anteriores digitais, nos
formatos DICOM, TIFF e JPEG.
2 REVISÃO DE
LITERATURA
5
2 REVISÃO DA LITERATURA
Com o objetivo de facilitar a compreensão desta pesquisa dividiu-se a revisão de
literatura em tópicos:
2.1 Telerradiografia em norma frontal
2.2 A imagem radiográfica digital
2.3 Formato DICOM
2.4 Compressão de Imagens Digitais
2.4.1 Formato JPEG
2.4.2 Formato TIFF
2.5 Reprodutibilidade das Marcações dos Pontos Cefalométricos
2.1. Telerradiografia frontal
Com o advento do cefalostato, descrito por BROADBENT5, em 1931, houve a
possibilidade da padronização da obtenção da radiografia e, conseqüentemente, a
indicação do uso das telerradiografias em norma lateral e frontal para o estudo do
crescimento e desenvolvimento craniofacial.
YEN51, em 1960, realizou um estudo que mostrou os detalhes para a
identificação dos pontos anatômicos em telerradiografias em norma frontal em
crânios secos Os pontos anatômicos Bigonial, Bimastoide, Bimaxilar, Bizigomático,
Bicondilar e Nasal foram descritos para serem utilizados nos estudos de crescimento
e desenvolvimento craniofacial.
6
MULICK31, em 1965, após estudos sobre a telerradiografia frontal,comparou
os efeitos da idade, sexo e regiões crâniofaciais na assimetria e concluiu sobre a
importância do uso clínico das telerradiografias frontais para determinar desvios da
linha média, inclinação do plano oclusal, assimetria facial, desvio funcional de
mandíbula, os tipos morfológicos e as deformidades congênitas.
RICKETTS37, em 1981, mostrou as perspectivas da aplicação clínica das
cefalometrias em norma lateral e em norma frontal. Evidenciou a importância da
telerradiografia em norma frontal para a avaliação transversal da face e demonstrou
as grandezas cefalométricas para essa análise(simetria postural, largura nasal,
altura nasal, largura maxilar, largura mandibular, largura da face), bem como, seus
valores normais e o incremento anual dessas grandezas.
SATO; VIGORITO43, em 1982, avaliaram algumas grandezas cefalométricas
em norma frontal para a determinação dos padrões de normalidade, em
adolescentes brasileiros leucodermas, com boa oclusão. Foi analisada uma amostra
de 40 adolescentes do sexo masculino e feminino, entre 12 e 17 anos, com média
de idade de 14 anos. Os autores encontraram diferenças estatisticamente
significantes entre os sexos para as seguintes grandezas: altura nasal, largura
maxilar, largura mandibular e largura da face. Segundo os autores este tipo de
radiografia apresenta-se como um método eficiente para o correto diagnóstico das
mordidas cruzadas posteriores e para a visualização e a diferenciação dos efeitos
ortopédicos e ortodônticos decorrentes da expansão maxilar.
GURGEL et al.21, em 2005, avaliaram a confiabilidade na identificação de
marcadores observados em radiografias PA. A amostra consistiu em 3 crânios
humanos secos, nos quais foram instalados aparelhos expansores tipo Hyrax, que
sofreram adaptação de marcadores nos acessórios ortodônticos. A comparação
estatística dos 27 cefalogramas confeccionados revelou para as medidas angulares
valores dos erros com pequenas variações, entretanto os menores erros foram
encontrados para as medidas lineares entre os marcadores. Deste modo, concluiu-
se que a pouca variabilidade na identificação dos marcadores demonstrou sua
confiabilidade para o uso em estudo com telerradiografias PA. Os erros para as
medidas angulares atribuem-se às dificuldades na determinação de estruturas
7
anatômicas. Os autores concluíram que os marcadores avaliados neste estudo
parecem prestar-se como estruturas confiáveis em telerradiografia PA utilizadas em
pesquisas longitudinais.
2.2. A imagem radiográfica digital
FORSYTH; SHAW; RICHMOND17, em 1996, realizaram uma revisão de
literatura sobre as vantagens e limitações da imagem digital. Os autores relatam que
a imagem digital é uma matriz de pontos, denominados pixels, que, dispostos em
linhas e colunas, formam um mosaico, exibindo uma imagem. O pixel é a menor
unidade, armazenável e transmissível de informação da imagem. Cada pixel tem um
valor digital que é representado por um número binário. Este é composto por uma
seqüência de zeros e uns. Cada zero ou um é chamado bit. Em uma imagem com 6
bits (64 níveis de cinza, 26=64)cada pixel terá 64 valores possíveis partindo do 0,
que representa uma região preta na imagem, ao 63 que representa uma região
branca. E que a qualidade da imagem depende do número de pixels e do número de
tons de cinza que dão origem à imagem. Comentaram que as imagens digitais
podem ser armazenadas em um disquete ou CD, e que as dificuldades de
armazenamento aumentam em concordância com o número de pixels. Mas que as
técnicas de compressão de dados ajudam no armazenamento e transmissão das
imagens digitais. Comentaram que é possível comprimir dados,sem perda
significante de informação, em proporções de compressão de 3:1. Contudo a
proporção de compressão de 20:1 pode ter utilidade clínica. Além disso, grande
resolução espacial e aumento no número de tons de cinza indicam uma melhora na
qualidade da imagem. Segundo os autores as imagens digitais podem ser realçadas
manipulando os valores dos tons de cinza dos pixels, melhorando a qualidade de
diagnóstico.
SEWELL; PEREIRA; VAROLI44, em 1997, realizaram uma revisão de
literatura descrevendo os princípios de produção da imagem digitalizada. Os autores
8
relataram que a imagem digital na Odontologia pode ser obtida pelo método indireto
e direto. No sistema indireto, uma radiografia convencional é registrada por uma
câmara de vídeo ou de um scanner convertida em forma digital no computador
utilizando um programa de digitalização. Já no sistema direto, as imagens são
produzidas rapidamente e vistas quase que instantaneamente, pois um sensor
converte diretamente a energia dos raios X em sinais eletrônicos (256 tonalidades
de cinza) por meio de fibra óptica. A informação da imagem durante a digitalização é
decomposta em dígitos binários, colocados em fileiras e colunas, chamadas matriz.
Cada ponto nesta matriz determina um pixel, que é a menor unidade de informação
da imagem. Quanto menor for o tamanho do pixel, maior será a resolução e mais
detalhes serão mostrados. Como a interpretação de radiografias digitais usualmente
é feita num monitor, a resolução deve ser pelo menos igual à da matriz da imagem
digital. Relataram também que durante a digitalização da imagem radiográfica, cada
pixel assume um valor digital correspondente a um tom de cinza. O número de tons
de cinza na radiografia digital é dado pelo número de dígitos binários (bits) usados
para definir um pixel. Isto é denominado resolução bit depth e determina o contraste
da imagem.
NASLUND et al.32, em 1998, avaliaram os efeitos de 50% e 75% da dose de
radiação na localização de pontos cefalométricos utilizando telerradiografias em
norma lateral, obtidas com o sistema de placa de fósforo. Foram selecionados
aleatoriamente 10 pacientes, e foram obtidas três radiografias de cada paciente.
Sete observadores (três especialistas e dois mestres em ortodontia) identificaram e
marcaram 14 pontos cefalométricos nas telerradiografias laterais utilizando um
sistema de coordenadas X e Y. Os autores concluíram que não houve influência da
redução da dose de radiação na localização dos pontos cefalométricos e,
conseqüentemente, na qualidade das radiografias digitais.
SARMENTO; PRETTO; DA COSTA42,em 1999, realizaram uma revisão da
literatura esclarecendo aspectos importantes sobre o processo de formação e
interpretação das imagens digitalizadas. Os autores citaram que existem três
sistemas digitais para obtenção de imagens radiográficas intrabucais: a radiografia
9
digital direta (Direct Digital Radiography - DDR), o sistema radiográfico
computadorizado (Computed Radiography - CR) e a radiografia digital indireta. Os
dois primeiros substituem o filme radiográfico normal por um receptor conectado ao
computador e uma placa óptica contendo fósforo que armazena a imagem. Os
sistemas DDR são caracterizados pela utilização de um dispositivo acoplado de
carga (Charged Coupled Device - CCD). Neste sistema após a exposição aos raios
X, existe uma conversão das intensidades eletrostáticas distribuídas sobre o sensor,
nos pixels equivalentes, e a imagem é formada na tela do computador. Esse sistema
permite rápida repetição de uma técnica radiográfica incorreta. Mas não é muito
prático utilizar cabos conectores entre o sensor e o computador. Já o sistema CR
apresenta praticamente a mesma área e espessura de um filme radiográfico
intrabucal, não existindo fio conector ao aparelho, tornando seu manuseio e
utilização mais simples. Porém, neste sistema, a placa óptica com a imagem
incorreta deverá ser trazida novamente até o paciente e reposicionada para nova
exposição aos raios X, demandando mais tempo. No sistema CR, após a exposição
radiográfica, as placas ópticas são colocadas em uma unidade de processamento,
onde uma fonte de laser estimula os cristais de fósforo a liberarem em forma de luz
visível a energia captada durante a exposição aos raios X. Essa luminosidade é
transferida para um fotomultiplicador que elabora um sinal análogo, que então é
interpretado pelo computador como números, para então formar a imagem no
computador. Desde a exposição da placa à sua exibição na tela do computador,
todo o processo leva de um a dois minutos. Já no terceiro sistema, a imagem de
uma radiografia convencional é capturada por uma câmera de vídeo, ou por um
scanner com leitor de transparência. Os autores comentaram também que a maioria
dos computadores apresentam oito bits para cada byte de memória. Isto quer dizer
que cada pixel exibido na tela do computador pode mostrar um de duzentos e
cinqüenta e seis possíveis tons de cinza (do valor zero – preto absoluto – ao valor
255 – branco absoluto).
A radiografia digital apresenta as seguintes vantagens: eliminação do
processamento químico, redução da dose de radiação, possibilidade de transmissão
das imagens a locais distantes, sobre exposição e subexposição são menos
10
freqüentes, permite manipulação da imagem (contraste, densidade, e ampliação),
maior facilidade na realização de medições e análises cefalométricas são mais
facilmente realizadas, possibilidade de envio da imagem a outros profissionais pela
internet permitindo troca de informações com maior rapidez e qualidade (FARMAN;
FARMAN13, 2000).
A qualidade de uma imagem digital depende fortemente da sua resolução.
Um maior número de pixels é necessário para uma melhor definição de detalhes na
imagem digital. O pixel funciona como um minúsculo capacitor que armazena uma
carga elétrica quando exposto à luz ou aos raios X. Os pixels armazenam
informações sobre a intensidade da luz (brilho) e sua localização dentro da imagem
(coordenadas X e Y) (MANSINI et al.26, 2000).
OLIVEIRA et al.34, em 2000, mostraram os aspectos mais relevantes na
seleção de um sistema radiográfico digital. Segundo os autores, no sistema PSP as
placas de fósforo assemelham–se em tamanho e espessura aos filmes
convencionais. Já no sistema CCD, o tamanho dos sensores varia, sendo menores
que o filme padrão ou, até mesmo, menores que o filme infantil. São também mais
rígidos e de maior volume externo que as placas de fósforo, o que leva o paciente a
relatar um certo desconforto quando da sua introdução na cavidade bucal.
Ocasionando uma maior tendência no aumento do número de repetições das
aquisições radiográficas, se comparado ao filme periapical. No sistema PSP
dificilmente uma imagem se apresentará como sub ou super exposta, ou seja, muito
clara ou escura, em comparação com o sistema CCD. Relatam também que a dose
de raios-X necessária para os filmes digitais é 50% menor que a utilizada para os
filmes convencionais e que há uma divergência na literatura em qual sistema
apresenta melhor qualidade de imagem.
HILDEBOLT; COUTURE; WHITING22 , em 2000, descreveram extensamente o
sistema digital de Placa de Fósforo Foto Ativada e salientaram que as placas de
fósforo, após processamento, podem ser reutilizadas. É necessário serem expostas
à luz intensa, que apagará toda energia remanescente. Por outro lado, a imagem
11
latente pode também permanecer na placa de fósforo, sem ser digitalizada, por
minutos ou horas, dependendo dos cuidados no armazenamento, não devendo ser
expostas a luz intensa ou calor, a fim de evitar que a energia contida seja liberada
antes da leitura da placa. Enfatizaram que aproximadamente 25% a 50% do sinal
armazenado são perdidos após a primeira hora de exposição aos raios X devido à
queda exponencial da fluorescência na imagem latente.
Segundo CZIRAK9, em 2001, a obtenção de imagens de radiografias digitais
pode ser feita de duas formas: indiretamente (escaneando radiografias
convencionais ou capturando a imagem destas radiografias com câmaras digitais)
ou diretamente (com a utilização de aparelhagem apropriada). A qualidade das
imagens obtidas por meio do método indireto fica limitada, no caso de
escaneamento, à qualidade do filme radiográfico original e a resolução do scanner.
No caso de captura com câmaras digitais, a qualidade fica limitada ao número de
pixels no CCD (dispositivo para detectar a luz que entra por meio das lentes). Esse
sistema pode provocar a distorção, principalmente na região periférica, devido ao
uso de lentes para focar a imagem. A visualização de uma imagem digital em um
monitor depende, além da qualidade em que a imagem foi obtida, da resolução do
monitor, que é dada pelo número de linhas e colunas da tela.Normalmente, os
monitores possuem 800 linhas, mas, quando a qualidade da imagem é
particularmente importante, um monitor de 2.048 linhas é recomendável por
proporcionar uma qualidade comparável à do filme radiográfico. A definição de uma
imagem na tela também pode ser expressa por pontos por polegada (DPI – Dots Per
Inch). Comentou também que poucos pontos na tela, dependendo do tamanho do
monitor, podem proporcionar uma imagem de baixa resolução e até sem formas
definidas.
WENSEL; GOTFREDSEN48, em 2002, realizaram uma revisão de literatura
sobre a radiografia digital. Os autores mostraram que existem dois receptores para
aquisição das imagens digitais diretas (intra e/ou extraorais): o sensor de carga
acoplado (CCD) e a placa de fósforo foto ativada (PSP). No sistema CCD, um
12
sensor conectado a um computador captura a imagem que é visualizada
diretamente no monitor. No sistema PSP, o sensor é uma placa de fósforo que
depois de exposta aos raios X de forma convencional, é digitalizada por um laser e a
informação enviada para um computador. As informações contidas nessas placas
podem ser apagadas pela exposição de uma forte fonte de luz para depois serem
reaproveitadas. Eles relatam que as imagens obtidas pelo sistema CCD apresentam
uma melhor resolução do que as obtidas pelo sistema PSP.
SANNOMIYA et al.41, em 2003, após realizarem uma revisão da literatura,
descreveram alguns princípios da radiografia digital que podem ser aplicados na
ortodontia. Os autores comentaram alguns recursos do programa da radiografia
digital: a) retoque da imagem, alterando o brilho e o contaste; b) inversão da
imagem, passando de negativo para positivo; c) possibilidade de mensurações
lineares e angulares na telerradiografia; d) colorir imagens, determinando diferentes
cores para diferentes densidades de imagem; e) alto e baixo relevo; f) ampliação de
imagem; g) close da região de maior interesse. Comentaram as vantagens: a)
dispensa o uso de filmes radiográficos; b) possibilita o armazenamento das imagens
sem perda da qualidade; c) redução da dose de radiação que pode ser de 60% a
65%; d) possibilidade de compartilhamento a nível hospitalar das imagens digitais
por meio de um sistema de gerenciamento denominado PACS (picture archieve and
communication system). São citados como desvantagens da radiografia digital: a)
alto custo do aparelho; b) necessidade de computadores com certa capacidade de
memória; c) legalidade da radiografia digital; d) necessidade de cabos de CCD.
No sistema digital de placa de fósforo foto ativada a estimulação do
composto de fósforo e cristais de bário pelo aparelho de raios X permite,
posteriormente, o escaneamento por um laser de hélio-neônio que provoca a
liberação da energia armazenada sob a forma de luz fluorescente, sendo que os
sinais óptico-fluorescentes, captados por um foto-detector, são convertidos em sinais
elétricos que podem ser armazenados no computador sob a forma de imagem
digital. (FERREIRA; FERREIRA; MACEDO14, 2004)
13
Segundo os autores PASLER; VISSER35, em 2006, a resolução da imagem
digital está diretamente relacionada ao tamanho do pixel. Quanto menor for o
tamanho do pixel maior a resolução da imagem. Já a resolução espacial refere-se ao
número de pixels em que uma imagem digital está dividida. Essa propriedade se
expressa em pares de linha/coluna, sendo que quanto maior o número de linhas e
colunas melhor a resolução. Os autores relataram também que na odontologia
trabalha-se com 256 tonalidades de cinza. Onde o preto tem valor zero e o branco
tem valor 255. E que para fins de diagnóstico, as imagens com poucos tons de cinza
são inadequadas. Mas que o olho humano só pode perceber cerca de 20
tonalidades de cinza.
MARTINS et al.28, em 2006, avaliaram os efeitos de diferentes condições de
armazenamento e diferentes tempos de espera para a leitura da placa de fósforo. Os
autores realizaram em uma mandíbula seca uma escala de alumínio de 2-16 mm de
espessura que apresentavam degraus de 2mm cada. As imagens digitais foram
obtidas utilizando três placas de fósforo que foram imediatamente escaneadas,
representando um padrão ouro de qualidade. Essas placas foram reutilizadas, e
cada uma foi armazenada em diferentes condições de temperatura e umidade: uma
placa foi armazenada em temperatura ambiente (25oC - 60% de umidade relativa),
outra em ambiente refrigerado (7,4oC– 48% de umidade relativa) e a outra foi
armazenada em ambiente com baixa umidade (25,3oC – 26% de umidade relativa).
Essas placas foram escaneadas depois de 10 mim, 30 mim, 1h, 2h, 3h e 4h. A
análise objetiva foi realizada pela comparação das medidas dos valores dos pixels
das imagens do padrão ouro com os das demais placas. E a análise subjetiva foi
realizada por três ortodontistas.Os resultados não mostraram diferenças
estatisticamente significantes nos valores de pixels da imagem em placas com até
três horas de espera para a leitura. Entretanto, a análise objetiva mostrou perda da
densidade do pixel depois de 4 hs utilizando todas as condições de armazenamento.
Subjetivamente, essa perda de densidade não foi evidente Os autores concluíram
que essa perda de densidade não pode ser detectada clinicamente, mas poderia
comprometer uma pesquisa.
14
Em outro estudo realizado em 2006, AKDENIZ; GRÖNDAHL2 avaliaram a
perda da qualidade da imagem obtida com o sistema de placa de fósforo em
decorrência do tempo compreendido entre a exposição e a leitura da imagem
latente. Utilizaram uma escala de alumínio, com cinco degraus de 2mm cada, a qual
foi exposta em 3 unidades de Placas de Fósforo Armazenadas Digora®. Após a
primeira exposição da escala de alumínio, as três placas foram imediatamente
procedidas à leitura. Após a segunda exposição, as placas foram lidas após meia
hora de espera, após a terceira, uma hora de espera e continuou sucessivamente
com aumento de meia hora até espera de 8h. Isto resultou em um total de 51
exposições. As placas que não foram imediatamente submetidas à leitura foram
armazenadas em seus envelopes e colocadas em uma gaveta escura para prevenir
que alguma energia de luz externa afetasse a imagem latente. Os resultados
mostraram não haver diferença estatisticamente significante entre as imagens
digitalizadas meia-hora após exposição aos raios X e a imagem obtida
imediatamente após a exposição, no entanto, ocorrendo diferença estatisticamente
significante entre os demais períodos estudados.Em conclusão os autores afirmaram
haver degradação significante de informação da imagem latente após meia hora de
exposição aos raios X.
A imagem digital deve ser arquivada durante muitos anos dependendo da
legislação do país. Em nível institucional a armazenagem das imagens é feita em
disco rígido. Já na clínica privada as imagens podem ser armazenadas em CD,
DVD, Pen Drive ou Zip Drive. Um disquete com 1,44 MB não apresenta espaço
suficiente para armazenar muitas imagens digitais. Em média, quatro imagens
intrabucais digitais necessitam de 1 MB de espaço e uma telerradiografia lateral
necessita de aproximadamente 3 MB. A compressão da imagem digital possibilita a
redução do espaço de armazenamento, reduzindo a necessidade de computadores
rápidos. O arquivo eletrônico é de fácil localização requerendo menor espaço físico
para armazenamento do que a imagem radiográfica convencional. Outra vantagem é
que o arquivo pode ser transmitido via internet ou duplicado (FILDER; LIKAR;
SKALERIC15, 2006).
15
SOARES et al.46, em 2006, por meio de uma revisão de literatura
apresentaram algumas orientações para se fazer á certificação digital de
documentos odontológicos em forma eletrônica. Segundo os autores o governo
brasileiro por meio da Medida Provisória 2200-2, de 24 de agosto de 2001 dá
amparo a ICP-Brasil (Infra-Estrutura de Chaves Públicas brasileiras), com poderes
para formular no Brasil a cadeia de certificação digital. Essa certificação digital
contém as seguintes informações: a chave pública, o nome do emissor, endereço
eletrônico, validade da chave pública, a Autoridade Certificadora que emitiu o
certificado digital, o numero de série do certificado e assinatura digital da Autoridade
Certificadora. Os autores concluem que com a certificação digital pode-se garantir a
autenticidade, a integridade e a confidencialidade, principalmente nas radiografias
odontológicas, pois as mesmas podem ser utilizadas por diferentes profissionais e,
se manipuladas, sua violação será detectada.
O pixel é a menor unidade de informação da imagem digital e representa o
equivalente ao cristal de prata nas radiografias convencionais. No computador as
imagens são descritas como bitmaps (mapas de bits) formados por pixels. A
quantidade de informações em cada pixel depende do número de bits para cada
byte (binary term – unidade de memória do computador). Quando um sistema opera
com 8bits por byte, cada pixel poderá ser representado por uma entre 256
combinações possíveis. No caso de tons de cinza, os valores armazenados variam
em cada pixel numa escala de 0 a 255. O 0 representa o preto absoluto (radiolucidez
máxima) e o 255 representa o branco absoluto (radiopacidade máxima). Apesar de
alguns sistemas possuírem até 65536 tons, o ser humano só consegue perceber até
32 tons de cinza (SINGHAL; STRASSLER45, 2007).
DUARTE10, em 2008, mostrou algumas vantagens da utilização da
radiografia digital: 1) Ausência do filme radiográfico; 2) Diminuição da poluição
ambiental devido a ausência do processamento químico (que jogava os líquidos de
processamento direto na rede de esgoto); 3) Diminuição do tempo clínico de
execução da radiografia devido a rápida visualização da imagem digital que ocorre
em segundos, diferentemente da convencional que ocorre apos alguns minutos;
16
4) Ausência de degradação das imagens digitais, devido ao fato delas poderem ser
armazenadas em CDs ou Pen Drives; 5) Possibilidade de manipulação das imagens
por meio de ferramentas de visualização que permitem melhoria de sua qualidade.
SANNOMIYA40, em 2009, mostrou que ao se utilizar o sistema radiográfico
digital é possível a utilização de dois tipos de sensores (CCD e placa de fósforo), os
quais apresentam vantagens e desvantagens: a) o sensor CCD apresenta uma
menor área do que da placa de fósforo, nas radiografias intrabucais; b) o sistema de
placa de Fósforo apresenta custo mais elevado do que o sistema CCD; c) o sistema
CCD apresenta-se com um cabo que conecta o sensor ao computador, e que
algumas vezes dificulta o exame radiográfico; d) necessidade de computadores com
grande capacidade de armazenamento; e) conhecimento de informática para a
manipulação das imagens digitais.
ABRAHÃO et al.1, em 2009, avaliaram por meio do traçado cefalométrico e
medidas cefalométricas, a dificuldade na localização das estruturas e dos pontos,
tanto na radiografia convencional quanto na digital. A amostra consistiu de 30
telerradiografias em norma lateral, sendo 15 convencionais e 15 digitais. As
radiografias foram obtidas de 15 indivíduos adultos, sendo que de cada paciente
obteve-se uma radiografia convencional e uma digital. O resultado mostrou que não
houve diferença estatisticamente significativa quando comparados os dois métodos
de estudo. A conclusão dos autores foi que, independentemente do método
aplicado, o profissional que realiza o traçado tanto na radiografia digital quanto na
convencional, deve estar treinado para a execução do mesmo.
2.3. Formato DICOM
Para o manuseio das imagens digitais é necessário definir o formato em que
serão armazenadas as imagens e o programa de computador que permita trabalhar
com o formato escolhido.Na área médica, o Digital Image Communication Medicine
17
(DICOM), desenvolvido pelo American College of Radiology em associação com a
National Eletronic Equipament Manufactures Association (ACR-NEMA), permite a
troca de informações entre vários aparelhos da área médica, como os de tomografia,
ressonância magnética, ultra-som e radiografia, padronizando um protocolo de troca
de informações entre hospitais, clínicas, laboratórios e centro de imagens(NEMA33,
1985).
O arquivo DICOM, por ser digital, permite que dados sobre um paciente
sejam transmitidos para lugares diferentes do mundo via internet, sendo mais barato
e mais rápido do que outros meios de transporte. A interpretação das imagens pelas
entidades medicas é mantida pelo fato delas não perderem definição. Isso favorece
o PACS (Picture Archiving and Communication System) que é um sistema de
arquivamento e comunicação voltado para o diagnóstico por imagem que permite o
pronto acesso, em qualquer setor do hospital ou clínica, de imagens medicas em
formato digital (MARQUES-AZEVEDO et al.27, 2001).
Em uma revisão sobre o padrão DICOM, realizada em 2005, GRAHAM;
PERRISS; SCARSBROOK20, explicaram que cada arquivo DICOM contém
informação relacionada ao paciente, os parâmetros de aquisição da imagem,
referencias, identificação do operador e dimensão da imagem. O formato DICOM foi
desenvolvido para facilitar a troca de dados entre os vários equipamentos de
imagens diagnósticas, como tomografias, ressonâncias Magnéticas, radiografias,
ultrassonografias, entre outros, independente do fabricante. Este tipo de padrão
armazena uma grande quantidade de dados e normalmente precisam ser
visualizados em estações de trabalho específicas, mas podem também ser
transferidos eletronicamente para outros computadores, nos quais tenham sido
instalados programas apropriados de visualização DICOM. Devido á alta resolução
das imagens, os arquivos DICOM tendem a ocupar grande espaço na memória do
computador e, freqüentemente, sofrem compressão antes do armazenamento e
transferência dos dados.
18
2.4 Compressão de Imagens Digitais
Segundo GRAHAM; PERRIS; SCARSBROOK20, em 2005, o formato de
arquivo DICOM necessita de um espaço muito grande para armazenamento,
requerendo assim de uma compressão antes de um arquivamento ou transferência.
A compressão da imagem é um método de redução do tamanho de arquivo e pode
ser feito de dois modos: Lossless (Reversível) e Lossy (Irreversível). O formato TIFF
(Tagged Image File Format) é um exemplo de compressão Lossless, que reduz o
tamanho do arquivo de imagem, sem ter perda de informação. Já o formato JPEG
(Joint Photographic Expets Group Format) é um exemplo de compressão Lossy, que
elimina permanentemente alguns dados do arquivo de imagem, removendo
informações consideradas redundantes.
A compactação da imagem é um processo matemático no qual ocorre
uma redução do tamanho original da imagem armazenada em discos rígidos. Os
métodos de compactação existentes são: com maior ou menor perda. Os de menor
perda não descartam nenhuma informação da imagem e após a descompactação
uma cópia exata da mesma é reproduzida. A taxa de compactação máxima de
menor perda é, normalmente, menor do que 3:1 (a imagem é reduzida três vezes em
relação a original). Métodos de maior perda proporcionam níveis mais altos de
compactação por descartarem informações da imagem original. (WESTPHALEN et
al.49, 2004)
2.4.1 O Formato JPEG
O JPEG (Joint Photographic Experts Group) é o formato de compressão
mais utilizado e é chamado usualmente de compressão com perda. A compressão
com perda remove freqüências espaciais e tons de cinza que ocorrem com mais
18
freqüência na imagem. Esse processo pode reduzir o tamanho do arquivo por um
fator de dez ou mais, e resultar em uma perda irreversível de informação. A
compressão JPEG com perda descarta certo percentual de dados, podendo resultar
na perda de contraste e detalhes da imagem. Ao salvar um arquivo JPEG, alguns
programas permitem a escolha da taxa ou fator (nível) de compressão, também
chamado de fator de qualidade. Esse fator varia de acordo com o programa
utilizado. Quanto maior o valor, menor é a taxa de compressão e, com isso, maior a
qualidade, menor a perda de dados da imagem e maior o tamanho final do arquivo.
O arquivo JPEG foi desenvolvido primariamente explorando as limitações do olho
humano, pelo fato de que pequenas mudanças de cor são menos percebidas de que
pequenas mudanças no brilho. (FIDLER; LIKAR; SKALERIC15, 2006)
Segundo MARTINS em 2003, o formato de arquivo JPEG (Joint Photographic
Expert Group) foi desenvolvido por fotógrafos Peritos para distribuir e exibir
fotografias e outros tipos de imagens via web em qualquer sistema operacional. Este
formato pode comprimir drasticamente o tamanho do arquivo até um fator de 100:1
e resultar em uma perda irreversível de informação (dados da imagem).O autor
afirma que a cada vez que o arquivo já compactado é salvo, sempre ocorre perda de
novas informações.
FIDLER; LIKAR; SKALERIC15, em 2006, realizaram uma revisão sistemática
da literatura para avaliar o efeito da compressão da imagem pelo formato JPEG com
perda na acurácia do diagnóstico em radiologia odontológica. Em todos os estudos
incluídos foram extraídas informações em relação ao modo de aquisição da imagem,
conteúdo, compressão, exibição e o método de avaliação da imagem. Os
parâmetros usados para expressar o grau de perda da informação foram proporção
de compressão e/ou nível de compressão. A mais alta proporção de compressão
relatada nos estudos variou de 3,6 a 25,4%. Além disso, diferentes valores de
proporção de compressão foram propostos para o mesmo tipo de diagnóstico. Por
exemplo, para interpretação de lesão de cárie a proporção variou de 6,2 a 11%. Em
conclusão, os autores relataram que a imagem comprimida com perda da qualidade
pode ser usada em radiologia clínica, mas o grau aceitável de perda da informação é
19
difícil de ser avaliado e padronizado, pois depende do conteúdo da imagem e da
falta de padronização dos programas de compressão.
O método de compressão JPEG com perda tenta remover informações que
normalmente não são visíveis aos olhos humanos. A imagem em escala de cinzas,
como a radiografia dentária, ao contrario da imagem colorida, não deve ser
comprimida em grande fator, devido ao olho humano ser mais sensível ás variações
no brilho e no contraste do que na cor. A compressão com perda tem as seguintes
características: a imagem digital original não é igual á comprimida, mas as
mudanças podem ser imperceptíveis a olho nu. (SANNOMIYA40, 2009)
2.4.2. O Formato TIFF
WENZEL, GOTFREDSEN47, em 1996 avaliaram o impacto da compressão
irreversível na acurácia de detecção de imagens digitais obtidas pelo sistema de
placa de fósforo. A amostra consistiu de 116 dentes humanos (pré-molares e
molares) que foram radiografados em grupos, sendo que cada grupo apresentava
três dentes dispostos lado a lado com contatos proximais. As radiografias foram
obtidas pelo sistema de placa de fósforo Digora e a quantidade da dose de
radiação recebida foi de 20% menor que as utilizadas em filmes convencionais. As
imagens foram exportadas em TIFF (tagged image file format) e compactadas no
método irreversível de compressão JPEG3, JPEG5, JPEG7, e JPEG9 resultando em
imagens com proporção aproximada de compressão de 5:1, 12:1, 20:1 e 33:1. As
580 imagens foram misturadas por um computador para aparecerem em ordem
aleatória. E depois foram avaliadas por cinco radiologistas que eram familiarizados
com radiografias digitais. Os radiologistas classificaram as superfícies oclusal e
proximal dos dentes em relação à presença ou ausência de cárie utilizando uma
escala com cinco estágios. Depois avaliaram subjetivamente a qualidade da imagem
utilizando uma escala de onze estágios. Os resultados mostraram que não houve
diferença estatisticamente significante entre a imagem original e nenhuma das
20
compressões para a superfície oclusal. E para a superfície interproximal, a imagem
mais comprimida teve menor acurácia. A análise estatística revelou que as
diferenças entre as imagens originais e os fatores de compressão JPEG5, JPEG7 e
JPEG9 foram altamente significantes, no entanto as diferenças entre as imagens
originais e JPEG3 não foram estatisticamente significantes. Os autores concluíram
que para o diagnóstico de cárie, taxas de compressão na proporção de12:1(jpeg5)
podem ser indicadas sem que a acurácia e a qualidade da imagem sejam
significativamente afetada.
GEELEN et al.18, em 1998, avaliaram e compararam a reprodutibilidade de
pontos cefalométricos marcados diretamente sobre o filme radiográfico convencional
da telerradiografia lateral e em imagens obtidas pelo sistema digital de placa de
fósforo foto ativada, onde os pontos foram marcados diretamente sobre o monitor do
computador e também sobre uma cópia impressa a laser. A placa de fósforo foi
escaneada e a imagem gerada apresentava-se no formato DICOM, que
posteriormente foi convertida no formato TIFF. A amostra consistiu de 19
cefalogramas para cada modalidade de imagem na qual seis examinadores
calibrados realizaram a marcação de vinte e um pontos cefalométricos utilizando um
sistema de coordenadas cartesianas X e Y. Nos filmes convencionais e nas cópias
impressas a identificação das coordenadas foi obtida com o auxílio de uma mesa
digitalizadora. E nas imagens visualizadas no monitor, as coordenadas foram
identificadas diretamente, por meio de um programa computadorizado. Com o
objetivo de calcular, em milímetros, o desvio de cada observador, a media de cada
ponto cefalométrico foi considerada como referência. Os resultados mostraram que
para 11 dos 21 pontos avaliados houve uma diferença estatisticamente significante
entre as modalidades. Os pontos S, Is, Ii e Id apresentaram uma alta
reprodutibilidade quando marcados diretamente sobre o monitor. O ponto Sp
apresentou alta reprodutibilidade quando marcado sobre a cópia impressa a laser. E
os pontos As, Ms, Mp, Mi, Ba e Po apresentaram alta reprodutibilidade quando
marcados diretamente sobre o filme convencional. Os autores concluíram que não
houve uma tendência de que uma modalidade apresenta mais reprodutibilidade que
outra.
21
O formato TIFF foi desenvolvido pela Aldus e Microsoft, em 1986, na
tentativa de gerar um padrão de imagens geradas por equipamentos digitais.
Permite compressões sem perda de qualidade. Vários são os tipos de compressão
que o formato TIFF permite: LZW, Packbit, Huffman, CCITT, Group III e Group IV. A
compactação dos arquivos TIFF através da compressão LZW possibilita a redução
do tamanho do arquivo sem nenhuma perda de dados, não descartando nenhuma
informação da imagem, o que o torna maior que os arquivos JPEG. É um formato
compatível com a maioria dos sistemas operacionais e com os mais conhecidos
programas para imagens. Assim, clínicas odontológicas podem manter, a baixo
custo, equipamentos de informática para manusear esses arquivos. Arquivos TIFF
são indicados quando se necessita de imagens com alto grau de qualidade. Tem
como característica a capacidade de carregar todas as informações de cor,
resolução e detalhes da imagem. Como principais vantagens estão a sua
compatibilidade com scanners e impressoras. Como desvantagem, deve-se lembrar
do grande tamanho dos arquivos TIFF. (WIGGINS et al50, 2001).
Segundo MARTINS29, em 2003, o formato TIFF (Tagged-Image File Format) é
um formato de imagem suportado por todos os softwares de pintura, edição de
imagens e aplicativos de layout de página. Esse formato é utilizado para trocar
arquivos entre aplicações em diversas plataformas de computador, sendo que todos
os scanners de mesa podem produzir imagens em formato TIFF. O formato TIFF
admite cores RGB, CMYK e escalas de cinza, e aceitam compressão de LZW
(lossless), sendo adequado para uso em artes gráficas, quando codificado para 32
bits com palheta CMYK, gerado em 300 dpi. O modo de compressão LZW, utilizado
para o formato TIFF, pode reduzir um arquivo a 1/4 de seu tamanho original, mas se
a imagem for composta de grandes áreas de cor contínua, a redução pode ser de
até 1/10 do tamanho original.O autor afirmou que o formato TIFF é uma maneira
muito segura de manter intacto aquilo que foi criado ou arquivado.
22
2.5. Reprodutibilidade das Marcações dos Pontos Cefalométricos
RICHARDSON36, em 1967, utilizando telerradiografias em norma frontal,
avaliou alguns objetivos: a) qual ponto bilateral e mensuração apresenta
reprodutibilidade mais precisa, b) se um examinador pode reproduzir com precisão
uma mensuração feita por outro examinador, c) se um examinador pode reproduzir
precisamente sua própria mensuração. A amostra constituiu de 10 telerradiografias
em norma frontal na qual cada examinador marcou 12 pontos cefalométricos e
realizou 6 mensurações, que foram feitas diretamente sobre o filme e indiretamente
sobre uma folha de papel. Os mensurações feitas foram: bigonial, bimastóide,
bimaxilar, bizigomática, bicondilar e largura nasal. O autor concluiu que: a) as
mensurações nasal e bigonial apresentaram precisão na reprodutibilidade quando
feita por examinadores diferentes. As mensurações bimaxilar e bizigomática
apresentam moderado grau de reprodutibilidade. E as mensurações bicondilar e
bimastóide apresentam pouca reprodutibilidade. b) Um examinador não pode
reproduzir com precisão as mensurações feitas por outro examinador. c) Cada
examinador pode reproduzir com certa precisão suas mensurações em diferentes
ocasiões.
BAUMRIND; FRANTZ4, em 1971, avaliaram a precisão do examinador na
identificação de pontos cefalométricos. Cinco alunos, previamente calibrados, do
primeiro ano de especialização em ortodontia realizaram traçados cefalométricos
de 20 telerradiografias em norma lateral e marcaram 16 pontos cefalométricos
utilizando um sistema de coordenadas X e Y. Para minimizar as fontes de erros dos
examinadores todos os filmes foram avaliados usando o mesmo tipo de papel de
acetato e as mesmas condições de iluminação. Os autores observaram que alguns
pontos tiveram erros maiores no eixo X, enquanto outros tiveram no eixo Y. Os
pontos com menor reprodutibilidade foram o Gônio e ápice do incisivo inferior. A
magnitude de erros varia imensamente de ponto para ponto.
MIDTGARD; BJORK; LINDER-ARONSON30, em 1974, estudaram a
reprodutibilidade de 15 pontos cefalométricos em norma lateral e mostraram os erros
23
de mensurações de 7 distâncias cranianas. A amostra consistiu de 27 pacientes,
sendo que de cada paciente foram realizadas duas telerradiografias em norma
lateral. Cada examinador realizou traçados e marcações dos pontos cefalométricos
sobre papel acetato de todas as radiografias. Os resultados mostraram que: 1) Os
valores das mensurações de dois examinadores na mesma radiografia em um
intervalo de um mês não tiveram diferenças significativas; 2) O fato de dois
examinadores terem feito os registros parece não ter afetado a reprodutibilidade dos
pontos cefalométricos avaliados. Isso se deve provavelmente pela igualdade de
experiência dos examinadores na localização de pontos cefalométricos.
Segundo HOUSTON23, em 1983, para um correto diagnóstico e adequado
plano de tratamento são necessárias análises cefalométricas, cujas mensurações
envolvem erros, divididos em duas classes. O primeiro é denominado de ―erro de
projeção‖, pois as radiografias de crânio são bidimensionais, enquanto os objetos
radiografados são tridimensionais, e desta forma a estimativa dos pontos
cefalométricos se torna errônea, e esta estimativa é agravada em radiografias em
norma frontal em que as estruturas estão em planos coronais distintos. O segundo
erro é denominado de ―erro de identificação‖, pois envolve diretamente a
identificação específica de pontos de referência anatômicos, que são influenciados
pela qualidade do filme, variação da anatomia dos indivíduos, da luminosidade local,
experiência do examinador e diferenças entre examinadores, decorrente da variação
de treinamento, experiência e natureza subjetiva na identificação dos pontos
cefalométricos.
EL-MANGOURY; SHAHEEN; MOSTAFA11, em 1987, desenvolveram um
programa de computador para analisar os erros na identificação dos pontos na
cefalometria em norma frontal, determinaram as variações na direção e magnitude
do erro, e avaliaram a confiabilidade na identificação dos pontos cefalométricos da
telerradiografia em norma frontal. Foram utilizadas 40 telerradiografias em norma
frontal de 40 adultos com idade entre 18 e 25 anos e utilizados 13 pontos
anatômicos, os pontos foram marcados por um ortodontista que repetiu a
mensuração um mês depois. Esse programa permitiu o registro dos pontos num
24
sistema cartesiano x-y. Os autores concluíram que, os pontos esqueléticos são mais
confiáveis do que os pontos dentários na cefalometria frontal. O ponto mais confiável
horizontalmente foi o mento e o ponto B foi verticalmente e radialmente. O ponto
menos confiável horizontalmente e radialmente foi o primeiro molar inferior e
verticalmente foi canino superior. A sutura fronto zigomática foi o ponto mais incerto
do esqueleto e o canino mandibular foi o ponto mais confiável entre os dentes. A
maioria dos pontos cefalométricos foram difíceis de localizar numa direção do que
na outra, por exemplo, o ponto B parece ser mais difícil de localizar horizontalmente
do que verticalmente.
BUSCHANG; TANGUAY; DERMIRJIAN6 em 1987, descreveram um projeto
para estimar a confiabilidade de medidas cefalométricas. Sendo que, afirmaram que
a forma tradicional de se avaliar a variação do erro é o erro do método isolado pode
produzir resultados imprecisos. Se o projeto incluir vários examinadores, a
confiabilidade intra e interexaminadores devem ser avaliadas, e ainda, combinar
erros sistemáticos e randômicos provendo melhores estimativas da confiabilidade
geral. Observaram também que qualquer limite de aceitabilidade deve ser arbitrário
por varia com a medida e com o objetivo da análise, por exemplo, medidas maiores
de 0,90 são desejáveis, enquanto estimativas de confiabilidade abaixo de 0,80
oferecem medidas duvidosas.
MAJOR et al.25, em 1994, avaliaram a confiabilidade intraexaminador e
interexaminador na identificação de 52 pontos cefalométricos em análises
cefalométricas póstero anteriores. A amostra consistiu de 33 telerradiografias em
norma frontal obtidas de crânios secos e 25 telerradiografias em norma frontal
obtidas de 25 pacientes. Os pontos cefalométricos foram digitalizados diretamente
sobre as radiografias. Para avaliar a confiabilidade intraexaminador cada radiografia
foi digitalizada pelo mesmo examinador cinco vezes. E para avaliar a confiabilidade
interexaminador cada radiografia foi digitalizada uma vez por cada um dos quatro
examinadores. Os resultados mostraram que houve uma grande variação na
identificação de cada ponto cefalométrico tanto no eixo vertical como no horizontal.
E que os erros de identificação dos pontos cefalométricos foram geralmente maiores
25
quando quatro examinadores foram usados e com maior erro para os pacientes
radiografados. Os autores concluíram que os erros de identificação interexaminador
foram maiores que erros intraexaminadores. E que alguns pontos mostraram
significantes diferenças de erros de identificação entre crânios secos e pacientes
radiografados.
FORSYTH et al.16, em 1996, compararam a reprodutibilidade e validade da
identificação de pontos cefalométricos em telerradiografia convencionais em norma
lateral, com suas correspondentes digitais. A amostra consistia de 30
telerradiografias convencionais que foram digitalizadas duas vezes. No primeiro
momento elas foram digitalizadas por uma máquina digital, e em outro momento por
um digitalizador que estava conectado a um computador. Foram marcados 22
pontos cefalométricos nas 90 radiografias.Nas radiografias convencionais a
marcação foi realizada manualmente e nas digitalizadas a marcação foi realizada
com a ajuda de um cursor no computador. Um sistema de coordenadas cartesianas
x e y foi utilizado para avaliar a reprodutibilidade das medidas lineares e angulares
em cada um dos três métodos. Os resultados mostraram que os dois métodos de
digitalização das imagens não apresentaram diferenças significativas. Também
ocorreu um maior erro na reprodutibilidade das medidas lineares e angulares das
imagens digitais quando comparadas com as radiografias convencionais. E o maior
erro foi observado na medida SNA, que apresentou uma media de 2.2 graus
aumentada nas imagens digitais. Esta perda de qualidade estaria relacionada á
baixa resolução espacial e a relação entre densidade óptica da radiografia e os
níveis de cinza das imagens digitais.
GIL; MEDICI FILHO19, em1997, realizaram uma análise estatística da
confiabilidade da marcação dos pontos na análise frontal de Ricketts. A amostra
consistiu de 108 cefalogramas em norma frontal de um mesmo crânio, que foram
traçados por 36 alunos em fase final do curso de especialização em Ortodontia.
Cada aluno marcou os pontos três vezes em três tipos de materiais: papel
ultrapham, papel vegetal e filme transparente de polyester (transparência),
totalizando 108 cefalogramas. Os 22 pontos cefalométricos utilizados foram A3, 3A,
26
B3, 3B, A6, 6A, B6, 6B, AG, GA, JL, JR, ME, NC, CN, ZL, ZR, AZ, ZA, ANS, A1 e
B1. Os autores observaram uma grande diferença de confiabilidade entre 17,6% a
89,8% dos resultados obtidos divididos em 3 grupos: - pontos com maiores números
de acertos: ME, AG, B3, A1 E 3B sendo, portanto, os mais confiáveis. - pontos A3,
3A, GA, B6, JL, NC, ZA, AZ E A1 – acerto entre 56,48% e 68,52% sendo de média
confiabilidade. - pontos com menores números de acertos: A6, 6A, 6B, JR, CN, ZL,
ZR e ASN sendo de baixa confiabilidade e grande probabilidade de erro. Os autores
concluíram que: 1) existe uma diferença bem significante na confiabilidade dos
pontos cefalométricos avaliados. 2) Os diferentes materiais utilizados na obtenção
dos cefalogramas não produziu diferença estatisticamente significante.
RUDOLPH; SINCLAIR; COGGINS38, em 1998, compararam a formas de
identificação manual de pontos cefalométricos com uma identificação automática
computadorizada. A amostra constituiu de 14 telerradiografias em norma lateral que
foram digitalizadas por uma máquina digital e posteriormente convertidas para uma
resolução mínima (64 X 64 pixels). Foram realizadas marcações de 15 pontos
cefalométricos que foram feitos manualmente sobre o monitor e automaticamente
com um programa de computador. Os resultados mostraram que a identificação
automática dos pontos cefalométricos foi mais precisa que a identificação manual
para 9 dos 15 pontos. Mas a média total de erros para os dois métodos apresentou
diferença insignificante. Os autores concluem que não teve diferença significante
entre a identificação manual e a automática.
ATHANASIOU; MIETHKE; VAN DER MEIJ3, em 1999, avaliaram o erro
aleatório na localização dos pontos cefalométricos mais comuns nas
telerradiografias em norma frontal. A amostra consistia de 30 telerradiografias
padronizadas obtidas pela posição natural da cabeça. Cinco especialistas em
ortodontia identificaram e marcaram 34 pontos cefalométricos nas telerradiografias,
utilizando-se de um sistema de coordenadas cartesianas X e Y. Posteriormente
todos os especialistas identificaram de novo os mesmos pontos cefalométricos cinco
vezes em um intervalo de 24 horas entre as repetições Os resultados mostraram
que houve diferença estatisticamente diferente na precisão entre os diferentes
27
pontos cefalométricos. Os pontos com maior precisão foram o mastóide, látero
orbital e antegoníaco. E os que apresentaram a menor precisão foram o coronóide,
condilar e forame mandibular. Uma diferença significativa na precisão da
identificação dos pontos cefalométricos foi observada em sete dos trinta e quatro
pontos. A conclusão dos autores foi que para muitos pontos cefalométricos existiram
diferenças na precisão de localização entre o eixo X e Y.
CHEN et al.7, em 2000, compararam a reprodutibilidade da marcação de
pontos cefalométricos entre telerradiografias convencionais e digitais. Dez
telerradiografias em norma lateral foram selecionadas do departamento de
ortodontia da Universidade Nacional de Taiwan. As telerradiografias foram
digitalizadas com o uso de um scanner e visualizadas em alta resolução em um
monitor monocromático. As imagens apresentavam resolução de 150 dpi com 64
níveis de cinza e matriz de 512 x 512 pixels. A análise foi composta de 19 pontos
cefalométricos que foram identificados e marcados manualmente na telerradiografia
convencional e na telerradiografia digital, com o uso de um cursor, utilizando um
programa computadorizado de análise cefalométrica. Sete residentes de ortodontia
foram calibrados para este estudo, e realizaram as marcações dos pontos
cefalométricos nas radiografias convencionais e digitais, com um intervalo de, no
mínimo, uma semana. Os pontos cefalométricos nos dois métodos de imagem foram
marcados utilizando uma coordenada x e y como referência idêntica. No eixo
horizontal os autores encontraram diferenças significantes nos pontos Me, Gn, ANS,
PNS e LIA. No eixo vertical diferenças significantes foram encontradas nos pontos
Po, Or e Gn. No eixo vertical e horizontal a diferença na localização dos pontos
cefalométricos geralmente foi menor que 1 mm, com exceção dos pontos Or, Me,
PNS e LIA. Os erros inter-examinadores para cada ponto nas imagens digitais foram
amplamente maiores do que nas radiografias convencionais. Os autores concluíram
que a confiabilidade da identificação dos pontos cefalométricos nas imagens digitais
foram comparáveis aos pontos das radiografias convencionais, com exceção dos
pontos Po, Ar, PNS e UM.
28
CZIRAKI9, em 2001 avaliou e comparou a reprodutibilidade e acurácia de
pontos e medidas cefalométricas entre as radiografias convencionais em norma
lateral, suas correspondentes indiretas e imagens digitais diretas com compressão
JPEG. A amostra consistiu de 21 radiografias convencionais que foram digitalizadas
com o auxílio de um scanner, resultando em imagens no formato TIFF.
Posteriormente estas imagens foram comprimidas para o formato JPEG, nas
proporções de compressão de 12:1 e 25:1. Simultaneamente, foram obtidas
telerradiografias de 30 pacientes por meio do sistema digital de placa de fósforo foto
ativada (que foram salvas em formato TIFF) e filme convencional. Três
examinadores marcaram os pontos cefalométricos no monitor do computador,
registrando as coordenadas X e Y e em seguida calcularam as medidas
cefalométricas. Os resultados mostraram que houve diferença estatisticamente e
clinicamente significantes de 13 dos 24 pontos cefalométricos avaliados nas
imagens digitais indiretas (no formato TIFF) quando comparadas com as imagens
convencionais. Nas imagens digitais indiretas, houve diferença estatisticamente
significante na reprodutibilidade de 7 pontos na coordenada x e 6 pontos na
coordenada y no formato TIFF de um total de 17 pontos cefalométricos. Já no
formato JPEG na proporção de compressão de 25:1 houve diferença
estatisticamente significante na reprodutibilidade de 8 pontos na coordenada x e 10
pontos na coordenada y de um total de 17 pontos. E no formato JPEG na proporção
de compressão de 12:1 houve diferença estatisticamente significante na
reprodutibilidade de 1 ponto na coordenada x e 7 pontos na coordenada y de um
total de 17 pontos.Na imagem digital direta (no formato TIFF), 8 dos 21 pontos
cefalométricos tiveram menos reprodutibilidade, mas clinicamente a reprodutibilidade
das medidas cefalométricas foram equivalentes a imagem convencional. E que de
um modo geral, os pontos apresentaram menor reprodutibilidade no eixo Y que no
X.
CHEN et al.8, em 2004, compararam os efeitos das diferenças na
identificação de medidas cefalométricas entre telerradiografias convencionais e
digitais. Dez telerradiografias em norma lateral foram selecionadas de pacientes em
tratamento ortodôntico e digitalizadas com o uso de um scanner e visualizadas em
29
alta resolução em um monitor monocromático. As imagens apresentavam resolução
de 150 dpi com 256 níveis de cinza. A análise foi composta de19 pontos
cefalométricos e 27 medidas (13 lineares e 14 angulares) que foram identificados e
marcados manualmente na telerradiografia convencional e na telerradiografia digital,
com o uso de um cursor, utilizando um programa computadorizado de análise
cefalométrica. Sete residentes de ortodontia foram calibrados para este estudo, e
realizaram as marcações dos pontos cefalométricos nas radiografias convencionais
e digitais, com um intervalo de tempo maior que uma semana. Os autores
concluíram que em todas as medidas cefalométricas entre as radiografias original e
sua imagem digitalizada foram estatisticamente significantes. Os erros inter
examinadores para as medidas cefalométricas na imagem digitalizadas foram
comparáveis com aqueles da imagem radiográfica original. Os resultados do estudo
mostram os benefícios da cefalometria digital em termos da reprodutibilidade da
análise cefalométrica.
LEONARDI; ANNUNZIATA; CALTABIANO24, em 2008, realizaram uma
revisão sistemática para avaliar a confiabilidade na identificação de pontos
cefalométricos em telerradiografias em norma frontal. Os autores mostraram que os
erros nas análises cefalométricas geralmente são compostos de erros de projeção e
erros de identificação. Pontos cefalométricos que se localizam em bordas agudas ou
na intersecção entre duas curvas são mais fáceis de identificar que pontos
localizados em bordas arredondadas. Pontos localizados em áreas de alto contraste
são mais fáceis de identificar que pontos localizados em áreas de baixo contraste. A
análise cefalométrica computadorizada eliminou os erros mecânicos de desenho das
linhas entre os pontos e as medições feitas com transferidor. Pontos que
apresentam grande erro de identificação horizontal e/ou vertical deveriam ser
evitados nas medidas cefalométricas. Definições precisas dos pontos cefalométricos
e treinamento clínico diminuem o erro na identificação dos pontos. Os autores
concluíram que a precisão na identificação de pontos cefalométricos localizados na
linha média foi maior do que pontos cefalométricos esqueléticos bilaterais e que
existem poucos estudos sobre erros de identificação de pontos cefalométricos em
telerradiografia em norma frontal.
30
DUARTE10, em 2008, avaliou a influência da compressão JPEG, nos fatores
de qualidade 100, 80 e 60 na reprodutibilidade da marcação de pontos
cefalométricos em imagens digitais de telerradiografias em norma lateral
comparadas com o formato DICOM. A amostra consistiu de 120 imagens digitais
obtidas de 30 indivíduos, dos quais se obteve uma radiografia digital em formato
DICOM, que posteriormente, foram convertidas para o formato JPEG. Após
cegamento e randomização da amostra, três ortodontistas calibrados marcaram a
localização de 12 pontos cefalométricos em cada imagem e registrando os
resultados no sistema de coordenadas X e Y. Os resultados mostraram que as
marcações dos pontos cefalométricos foram reprodutíveis exceto o ponto Órbita no
eixo X. Os diferentes formatos de arquivo mostraram ser estatisticamente iguais para
cada ponto e eixo aferido. Concluiu-se que as compressões JPEG estudadas não
tiveram efeito na reprodutibilidade da marcação dos pontos cefalométricos testados.
FALCÃO12, em 2009, avaliou a influência da compressão TIFF e JPEG na
reprodutibilidade intra e interexaminador da marcação de pontos cefalométricos em
imagens de telerradiografia em norma lateral comparadas com o formato DICOM. A
amostra consistiu de 90 imagens de telerradiografias obtidas de 30 indivíduos, dos
quais se obteve uma radiografia digital exibida no formato DICOM. Estas imagens
foram convertidas para os formatos JPEG, com fator de qualidade 80 e TIFF. Após o
cegamento e randomização da amostra, três ortodontistas calibrados marcaram a
localização de 15 pontos cefalométricos em cada imagem utilizando o sistema de
coordenadas X e Y. Os resultados mostraram que as marcações dos pontos
cefalométricos apresentaram concordância de reprodutibilidade tanto intra como
interexaminador, exceto para os pontos Go, Po, Or, B e Pog’. Os diferentes formatos
de arquivo mostraram estatisticamente iguais para cada ponto e eixo aferido. As
compressões JPEG e TIFF estudadas não tiveram efeito, em imagens de
telerradiografia em norma lateral, na reprodutibilidade intra e interexaminadores na
marcação dos pontos cefalométricos testados.
31
SAEZ39, em 2009, avaliou a influência dos formatos DICOM e JPEG nos
fatores de qualidade 100, 80 e 60, na reprodutibilidade intra e interexaminador na
marcação de pontos cefalométricos em telerradiografias digitais em norma frontal. A
amostra consistiu de 120 imagens digitais de telerradiografias em norma frontal,
obtidas de 30 indivíduos. As 30 imagens originais, em formato DICOM,
posteriormente foram convertidas para o formato JPEG, nos fatores de qualidade
100, 80 e 60. Após cegar e randomizar a amostra, três ortodontistas calibrados
marcaram 18 pontos cefalométricos em cada imagem utilizando o sistema de
coordenada X e Y. Os resultados mostraram que os pontos cefalométricos em
telerradiografias digitais em norma frontal apresentaram concordância de
reprodutibilidade tanto intra como interexaminador, com exceção dos pontos ZL, ZR,
AZ, JR, NC e CN na coordenada Y e A6 na coordenada X, independentemente dos
formatos de arquivo. Concluiu que os formatos de arquivo DICOM e JPEG, nos
fatores de qualidade 100, 80 e 60, não afetaram a reprodutibilidade intra e
interexaminador na marcação dos pontos cefalométricos.
3 PROPOSIÇÃO
33
3. PROPOSIÇÃO
O objetivo deste estudo consistiu em:
- Avaliar a influência dos formatos de arquivo DICOM, TIFF e JPEG, nos
Fatores de Qualidade 100, 80 e 60, na reprodutibilidade intra e interexaminador para
a marcação de pontos cefalométricos em Telerradiografias cefalométricas póstero-
anteriores digitais.
4 MATERIAL E MÉTODO
35
4. MATERIAL E MÉTODO
4.1 MATERIAL
4.1.1 Amostra
Esta pesquisa foi aprovada pelo Comitê de Ética da Universidade Metodista
de São Paulo, número do protocolo 198499 (Anexo 1). Todos os pacientes que
participaram desta pesquisa assinaram o Termo de Consentimento Livre e
Esclarecido, autorizando a utilização de suas radiografias para este estudo (Anexo
2).
A amostra foi composta de 30 telerradiografias digitais em norma frontal,
provenientes de 30 pacientes, na faixa etária de 20 a 23 anos, sendo 15 do sexo
masculino e 15 do sexo feminino, que se submeteram ao tratamento ortodôntico na
Clínica de Ortodontia do Programa de Pós-Graduação em Odontologia – Área de
Concentração em Ortodontia da Faculdade de Saúde da Universidade Metodista de
São Paulo – UMESP.
Os critérios de inclusão para a seleção dos pacientes compreenderam:
Dentição permanente completa, até os segundos molares irrompidos;
Ausência de aparelho ortodôntico;
Ausência de dente impactado ou supranumerário na região anterior;
Ausência de grande assimetria facial.
A partir dessas 30 telerradiografias digitais em norma frontal no formato
DICOM obteve-se, por meio de um programa de computador, a conversão da
imagem para os formatos TIFF e JPEG nos fatores de qualidade 60,80 e 100,
totalizando 150 telerradiografias em norma frontal.
36
4.1.2 Lista de materiais
1. Aparelho Radiográfico Panorâmico Rotography Plus, da Dabi Atlante® (Belo
Horizonte, Brasil);
2. Placa de fósforo foto-ativado da Fuji Medical de 24x30cm;
3. Chassis de 24 x 30cm;
4. Avental Plumbífero;
5. Dois pesos de 1Kg cada;
6. Leitora de Placa de Fósforo Foto ativada, modelo FCRXG1, da Fuji Medical;
7. Estação de trabalho – Workstation Dell Precision490, com processador Intel
Xeon Del 4MB, 1,86 Ghz;
8. Programa de computador do FCRXG1 da Fuji Medical;
9. Mídia em CD-ROM;
10. Programa Radiocef Studio 2, da Radio Memory®.
4.2 MÉTODO
4.2.1 Obtenção das imagens radiográficas digitais
O aparelho utilizado para a obtenção das radiografias foi o Rotograph Plus da
DabiAtante®,disponível no Programa de Pós Graduação em Odontologia área de
concentração em Ortodontia da Universidade Metodista de São Paulo (UMESP).
Para padronização do método de obtenção das telerradiografias em norma
frontal, todas as radiografias foram obtidas com o mesmo aparelho e pelo mesmo
técnico em Radiologia, com o plano de Frankfurt paralelo ao solo conforme descrito:
a) Todos os pacientes utilizaram avental plumbífero conforme a norma 456
da Vigilância Sanitária;
b) O chassi de tamanho 24X30cm foi posicionado verticalmente no porta
chassi do aparelho. Para a recepção da imagem, foi utilizado um sistema de
37
armazenamento por meio de placa de fósforo fotoativada de tamanho 24X30 cm da
Fuji Medical® acondicionado no chassi;
c) O paciente foi posicionado em posição ereta no cefalostato, com os pés
levemente afastados, segurando um peso de 1Kg em cada mão lateralmente ao
corpo para que em posição relaxada, os úmeros permanecessem abaixados e não
houvesse sobreposição destes com a coluna vertebral, na obtenção da radiografia;
d) O plano frontal da cabeça foi posicionado perpendicularmente em relação
ao eixo central dos raios X, com os lábios em posição de repouso e máxima
intercuspidação habitual (MIH);
e) Os pacientes ficaram posicionados a uma distância padrão de 1,52m do
eixo central de radiação ao eixo das olivas;
f) O tempo de exposição e quilovoltagem foram adequados a cada paciente
se necessário, variando de 0,5s a 0,9s com 75 a 85 Kvp e 10 mA, e assim realizado
o exame radiográfico.
FIGURA 4.1– Posicionamento do paciente para obtenção da telerradiografia em norma
frontal.
38
FIGURA 4.2– Distância do ponto focal ao eixo das olivas de 1,52m para a obtenção da
telerradiografia em norma frontal.
Após a obtenção da imagem latente na placa de fósforo ativado foi realizada
a leitura no sistema radiográfico computadorizado FCR XG1, da Fuji Medical®, em,
no máximo, 30 minutos (AKDENIZ e GRONDAHL 2 ,2006 ) para evitar a perda
de qualidade.
A estação de trabalho utilizada foi um computador Del Precision 490, com
processador Intel Xeon Dell Core 4 MG,1,86 Ghz e um monitor de cristal líquido da
Samsung de 17 polegadas.
Inicialmente foi inserido no programa específico do aparelho FCR XG1
dados do paciente como: nome, idade, sexo, instituição que solicitou o exame
radiográfico. Posteriormente foi selecionado o parâmetro Crânio Geral, relativo a
qual região seria realizado a leitura da imagem latente. Então, o chassi com a placa
de Fósforo fotoativada foi inserido no aparelho FCR XG1. Após alguns segundos, a
imagem latente contida na Placa de fósforo foi visualizada na tela do computador,
como uma imagem digital. Após a realização deste procedimento para cada uma
das 30 telerradiografias em norma Frontal, as imagens digitais visualizadas foram
39
salvas em formato DICOM. (Fig.4.3) Cada imagem ocupava 13,3 megabytes de
armazenamento, resolução de 254 dpi e pixel com tamanho de 100μm. As imagens
foram arquivadas em um arquivo do computador, numeradas de 1 a 30 para
cegamento da amostra e posteriormente gravadas em CD- ROM.
FIGURA 4.3 –Leitura da imagem latente na placa de Fósforo foto ativada pelo sistema
computadorizado FCR XG1 da Fuji Medical.
4.2.2 Compressão das imagens digitais
Para a realização dessa etapa foi utilizado um notebook Acer, com tela de
LCD 14 polegadas e resolução de 1280 x 800 pixels, processador Turion Dual de 2.0
Ghz, barramento de 800 MHz, 1 GB de memória RAM, HD de 120 GB. O sistema
operacional foi o Windows XP Professional® e o programa utilizado para conversão
de imagem foi o Image Converter Plus®, versão 7.1.0 da empresa fCoder LTD
(Vancouver – Canadá).
A imagem digital gerada após a leitura da placa de Fósforo foi obtida em
formato DICOM, que é um formato sem compressão e sem perda de qualidade, com
alta resolução das imagens. Todas as imagens das 30 telerradiografias em norma
Frontal foram arquivadas em pastas individuais, para cada paciente. Foi utilizado o
programa Image Converter Plus® para converter todas as imagens em formato TIFF
sem perda de informação e em formato JPEG com fator de qualidade de 100, 80 e
40
60. (Fig.4.4 e 4.5) As conversões realizadas em formato JPEG (100, 80, 60)
resultaram nas proporções de compressão que variava entre 3,4 a 4,2:1, 17 a 26:1,
e 30 a 53:1, respectivamente. Sendo que as conversões realizadas no formato TIFF
resultaram em proporções de compressão 1,98: 1.
FIGURA 4.4 – Padrão escolhido no programa Image Converter Plus para converter as
imagens DICOM em JPEG, nos fatores de qualidade 100, 80 e 60.
FIGURA 4.5 – Padrão escolhido no programa Image Converter Plus para converter
as imagens DICOM em TIFF.
41
Assim, para cada paciente obtiveram-se 5 imagens digitais, sendo DICOM,
TIFF, JPEG 100, 80 60, totalizando 150 imagens digitais da telerradiografias em
norma frontal, conforme mostram as imagens a seguir (Fig. 4.6, 4.7, 4.8, 4.9, 4.10).
FIGURA 4.6-Exemplo da imagem de um paciente no formato de arquivo DICOM.
42
FIGURA 4.7-Exemplo da imagem de um paciente no formato de arquivo JPEG, fator de qualidade
100.
FIGURA 4. 8-Exemplo da imagem de um paciente no formato de arquivo JPEG, fator de qualidade
80.
43
FIGURA 4.9- Exemplo da imagem de um paciente no formato de arquivo JPEG, fator de qualidade
60.
FIGURA 4.10. Exemplo da imagem de um paciente no formato de arquivo TIFF.
44
4.2.3. Programa de marcação/ Cegamento da amostra
Um observador independente cegou a amostra, numerando os pacientes
aleatoriamente e, em seguida, as 30 imagens digitais de cada formato (DICOM,
TIFF, JPEG 100, 80 e 60) foram salvas em pastas distintas e nomeadas, não
permitindo aos examinadores identificar qual pasta correspondia a qual formato,
para evitar tendenciosidade.
Para a realização da marcação dos pontos cefalométricos, três
profissionais, especialistas em Ortodontia que já utilizavam a cefalometria frontal
receberam instruções sobre a utilização do Programa Radiocef Studio 2, quanto à
forma de captura das imagens digitais nas pastas, seleção e marcação dos pontos
cefalométricos em estudo. No próprio programa existia uma ferramenta com o guia
de orientação quanto a localização dos pontos cefalométricos. As imagens foram
visualizadas no mesmo computador e em ambiente devidamente escurecido.
4.2.4 Marcação dos pontos cefalométricos
Para a realização da marcação dos pontos cefalométricos foi utilizado o
programa Radiocef Studio 2, da empresa Radiomemory ®(Belo Horizonte, Brasil),
conforme a Figura 4.11. Foram marcados 18 pontos cefalométricos em 30 imagens
em telerradiografias digitais em norma frontal no formato DICOM, 30 imagens em
telerradiografias no formato TIFF, 30 imagens em telerradiografias no formato JPEG
com fator de qualidade 100, 30 imagens em telerradiografias no formato JPEG com
fator de qualidade 80 e 30 imagens em telerradiografias com o fator de qualidade 60,
totalizando 150 imagens de telerradiografias.
Cada examinador foi orientado a posicionar-se diante do monitor do
computador a uma distância equivalente ao comprimento dos seus braços. Os
mesmos não tinham permissão para modificar os parâmetros de brilho ou contraste
das imagens, nem usar a ferramenta de ―zoom‖. As imagens em telerradiografia
45
digital em norma frontal foram visualizadas no monitor, no formato 1: 1 do programa
Radiocef Studio 2.
Para a marcação dos pontos cefalométricos, utilizou-se uma ferramenta de
localização baseada no sistema de coordenadas X e Y, presente no programa
Radiocef Studio 2. Assim que, cada ponto cefalométrico apresentou suas
coordenadas registradas no plano horizontal, determinado pelo eixo X, e no plano
vertical, determinado pelo eixo Y.
Após a marcação dos pontos, o pesquisador utilizou o programa Radiocef
Studio 2, por meio do ícone análise, salvar coordenadas, sendo que as coordenadas
nos eixos X e Y de cada ponto cefalométrico, medidas em milímetros, foram
exportadas para um arquivo de texto, e posteriormente, importadas para o Microsoft
Excel 2007 para ser encaminhado à análise estatística.
FIGURA 4.11- Marcação dos 18 pontos cefalométricos na tela do Programa Radiocef Studio 2.
46
FIGURA 4.12- A localização dos pontos cefalométricos foi feita por meio de coordenadas
cartesianas X (eixo horizontal) e Y (eixo vertical).
4.3.2 Descrição dos pontos cefalométricos
Os pontos cefalométricos foram definidos de acordo com a descrição de
Ricketts: (RICKETTS37, 1981), conforme a Figura 4.13.
Pontos ZL/ZR: ponto situado na intersecção da sutura fronto malar com o contorno da borda interna da órbita esquerda e direita, respectivamente;
Pontos ZA/AZ: ponto mediano situado no ponto mais externo da apófise zigomática esquerda e direita, respectivamente;
Pontos NC/CN: ponto radiolúcido mais externo, na perspectiva frontal, da cavidade nasal esquerda e direita, respectivamente;
Pontos JL/JR: ponto situado na parte mais côncava da tuberosidade maxilar;
Pontos AG/GA: ponto antegoníaco situado na parte côncava à frente da protuberância goníaca esquerda e direita, respectivamente;
Pontos ENA: ponto situado na espinha nasal anterior;
Ponto Me: ponto mediano situado no bordo inferior da mandíbula;
Pontos A6/6A: ponto mais vestibular dos primeiros molares superiores esquerdo e direito, respectivamente;
Pontos B6/6B: ponto mais vestibular dos primeiros molares inferiores esquerdo e direito, respectivamente;
Ponto A1: ponto situado no centro da crista óssea alveolar entre os incisivos centrais superiores;
47
Ponto B1: ponto situado no centro da crista óssea alveolar entre os incisivos centrais inferiores;
FIGURA 4.13- Pontos cefalométricos
4.3 Erro do método
Os três examinadores repetiram seis imagens (20%) de cada formato
(DICOM, TIFF, JPEG100, 80, 60) escolhidas aleatoriamente no mínimo 30 dias da
primeira marcação.
Para responder os objetivos do estudo foram calculadas as correlações
intraclasses inter e intra-examinador de cada ponto para cada coordenada para
verificar se existe um erro sistemático das medidas e também foram calculados os
erros de medidas através da fórmula de Dalhberg a fim de verificar a existência de
um erro casual das medidas.
48
4.4 Análise Estatística
Para verificar a concordância intra e interexaminadores foram calculadas as
correlações intraclasses entre os três examinadores do estudo.
A correlação intraclasse é uma medida de concordância que varia de 0 a 1,
sendo que valores próximos de 1 são considerados mais precisos ou concordantes,
enquanto que valores próximos de 0 são considerados imprecisos ou discordantes.
Para comparar os tipos de formato foram realizadas análises de variâncias
(ANOVA) com medidas repetidas e quando necessário, foram utilizadas correções
de Huynh-Feldt para avaliar o resultado da análise. Para as análises que
apresentaram significância estatística foram realizadas comparações múltiplas de
Bonferroni para verificar qual tipo de formato difere de qual.
Os testes foram realizados ao nível de significância de 5%.
5 RESULTADOS
50
5. RESULTADOS 5.1 Erro do método 5.1.1 Erro do Método para o formato DICOM Tabela 5.1 Resultado das concordâncias intraexaminador,do examinador 1 para o
formato DICOM.
Pontos Correlação Intraclasse
IC (95%) Fórmula de Dahlberg Inferior Superior
ZLx 1,00 0,98 1,00 0,374
ZLy 1,00 0,98 1,00 0,372
ZRx 1,00 0,98 1,00 0,364
ZRy 0,99 0,93 1,00 0,505
ZAx 1,00 0,98 1,00 0,361
ZAy 0,97 0,82 1,00 0,597
AGx 0,86 0,38 0,98 3,135
AGy 0,99 0,96 1,00 0,486
Mex 1,00 0,98 1,00 0,427
Mey 1,00 0,99 1,00 0,261
GAx 1,00 0,99 1,00 0,250
GAy 1,00 0,97 1,00 0,363
JRx 1,00 0,99 1,00 0,222
JRy 0,99 0,93 1,00 0,649
AZx 1,00 0,99 1,00 0,271
AZy 0,99 0,96 1,00 0,304
CNx 1,00 0,98 1,00 0,464
CNy 0,97 0,85 1,00 0,894
Enax 1,00 0,99 1,00 0,250
Enay 0,97 0,84 1,00 0,753
NCx 0,99 0,94 1,00 0,673
NCy 0,99 0,96 1,00 0,461
JLx 1,00 0,97 1,00 0,485
JLy 0,99 0,92 1,00 0,639
A6x 0,99 0,92 1,00 0,781
A6y 0,97 0,83 1,00 1,053
B6x 0,99 0,96 1,00 0,557
B6y 0,97 0,86 1,00 0,901
A1x 1,00 1,00 1,00 0,206
A1y 0,99 0,94 1,00 0,823
B1x 1,00 1,00 1,00 0,185
B1y 0,97 0,84 1,00 1,092
6Bx 1,00 0,99 1,00 0,247
6By 0,99 0,92 1,00 0,574
6Ax 0,99 0,94 1,00 0,674
6Ay 0,96 0,79 0,99 0,959
51
Tabela 5.2 Resultado da concordância do intraexaminador, do examinador 2 para a
formato DICOM.
Pontos Correlação Intraclasse
IC (95%) Fórmula de Dahlberg Inferior Superior
ZLx 0,99 0,94 1,00 0,795
ZLy 1,00 0,99 1,00 0,299
ZRx 0,97 0,86 1,00 1,193
ZRy 0,99 0,95 1,00 0,443
ZAx 1,00 0,99 1,00 0,320
ZAy 0,94 0,69 0,99 0,733
AGx 1,00 0,97 1,00 0,555
AGy 0,99 0,95 1,00 0,456
Mex 1,00 0,99 1,00 0,323
Mey 0,99 0,94 1,00 0,764
GAx 0,99 0,92 1,00 0,681
Gay 0,97 0,85 1,00 0,886
JRx 0,99 0,93 1,00 0,660
JRy 0,98 0,91 1,00 0,640
AZx 1,00 0,98 1,00 0,340
AZy 0,93 0,63 0,99 0,827
CNx 0,99 0,94 1,00 0,696
CNy 0,99 0,94 1,00 0,462
Enax 1,00 0,97 1,00 0,500
Enay 0,99 0,94 1,00 0,531
NCx 0,99 0,97 1,00 0,467
NCy 0,99 0,94 1,00 0,608
JLx 0,98 0,91 1,00 0,894
JLy 0,96 0,79 0,99 0,701
A6x 0,98 0,91 1,00 0,969
A6y 0,96 0,77 0,99 1,114
B6x 0,99 0,94 1,00 0,824
B6y 0,98 0,89 1,00 0,809
A1x 1,00 0,98 1,00 0,456
A1y 1,00 0,98 1,00 0,379
B1x 1,00 0,97 1,00 0,479
B1y 0,99 0,95 1,00 0,699
6Bx 0,99 0,94 1,00 0,715
6By 0,88 0,44 0,98 2,038
6Ax 0,96 0,76 0,99 1,344
6Ay 0,98 0,91 1,00 0,699
52
Tabela 5.3 Resultado da concordância intraexaminador,do examinador 3 para o
formato DICOM.
Pontos Correlação Intraclasse
IC (95%) Fórmula de Dahlberg Inferior Superior
ZLx 1,00 0,97 1,00 0,423
ZLy 0,98 0,87 1,00 0,955
ZRx 1,00 0,97 1,00 0,496
ZRy 1,00 0,97 1,00 0,358
ZAx 1,00 0,99 1,00 0,268
ZAy 0,97 0,85 1,00 0,591
AGx 1,00 0,98 1,00 0,461
AGy 1,00 0,97 1,00 0,394
Mex 0,98 0,87 1,00 1,079
Mey 1,00 0,99 1,00 0,284
GAx 1,00 0,98 1,00 0,297
GAy 0,99 0,96 1,00 0,431
JRx 0,99 0,94 1,00 0,709
JRy 1,00 0,97 1,00 0,345
AZx 0,98 0,87 1,00 0,863
AZy 0,97 0,83 1,00 0,590
CNx 1,00 0,99 1,00 0,290
CNy 0,98 0,91 1,00 0,619
Enax 1,00 0,99 1,00 0,216
Enay 0,99 0,94 1,00 0,506
NCx 0,99 0,93 1,00 0,706
NCy 0,94 0,69 0,99 1,080
JLx 0,97 0,85 1,00 1,306
JLy 0,99 0,95 1,00 0,466
A6x 1,00 0,97 1,00 0,461
A6y 0,98 0,91 1,00 0,796
B6x 0,99 0,92 1,00 0,818
B6y 0,97 0,85 1,00 0,964
A1x 1,00 1,00 1,00 0,198
A1y 0,99 0,93 1,00 0,687
B1x 1,00 0,99 1,00 0,233
B1y 0,99 0,93 1,00 0,651
6Bx 0,99 0,96 1,00 0,610
6By 0,97 0,83 1,00 1,026
6Ax 0,99 0,97 1,00 0,502
6Ay 0,97 0,84 1,00 0,919
As Tabelas 5.1 a 5.3 mostram reprodutibilidade intraexaminador no formato
DICOM,verificada pelas correlações intraclasses que são superioresa 0,9, com
exceção dos pontos AG no eixo x, e 6B no eixo y. O erro casual, aferido pela
53
Fórmula deDahlberg, foi superior a 1mm para os pontos AG, ZR, 6A, Me, JL, no eixo
x, e para os pontos A6, B1, 6B, NC, no eixo y.
5.1.2 Erro do Método para o formato JPEG60
Tabela 5.4 Resultado da concordância intraexaminador, do examinador 1 para a
formato JPEG60.
Pontos Correlação Intraclasse
IC (95%) Fórmula de Dahlberg Inferior Superior
ZLx 1,00 0,98 1,00 0,398
ZLy 1,00 0,98 1,00 0,340
ZRx 1,00 0,99 1,00 0,324
ZRy 1,00 0,99 1,00 0,187
ZAx 1,00 1,00 1,00 0,144
ZAy 0,94 0,68 0,99 0,780
AGx 1,00 0,99 1,00 0,407
AGy 0,99 0,94 1,00 0,577
Mex 0,99 0,96 1,00 0,600
Mey 1,00 0,99 1,00 0,220
GAx 0,99 0,96 1,00 0,456
GAy 0,98 0,91 1,00 0,678
JRx 1,00 0,99 1,00 0,202
JRy 0,99 0,96 1,00 0,476
AZx 0,92 0,61 0,99 1,651
AZy 0,90 0,53 0,99 1,334
CNx 0,08 -0,67 0,78 11,607
CNy 0,99 0,94 1,00 0,604
Enax 1,00 0,99 1,00 0,252
Enay 0,95 0,72 0,99 1,116
NCx 1,00 0,99 1,00 0,225
NCy 0,98 0,90 1,00 0,721
JLx 0,98 0,87 1,00 1,116
JLy 1,00 0,97 1,00 0,312
A6x 0,99 0,96 1,00 0,551
A6y 0,99 0,94 1,00 0,568
B6x 1,00 0,98 1,00 0,387
B6y 0,98 0,90 1,00 0,711
A1x 1,00 1,00 1,00 0,158
A1y 1,00 0,97 1,00 0,497
B1x 1,00 1,00 1,00 0,158
B1y 0,99 0,94 1,00 0,644
6Bx 1,00 0,99 1,00 0,339
6By 0,97 0,85 1,00 0,802
6Ax 0,99 0,95 1,00 0,626
6Ay 0,96 0,77 0,99 0,947
54
Tabela 5.5 Resultado da concordância intraexaminador, do examinador 2 para o
formato JPEG60.
Pontos Correlação Intraclasse
IC (95%) Fórmula de Dahlberg Inferior Superior
ZLx 0,99 0,94 1,00 0,651
ZLy 0,96 0,80 0,99 0,875
ZRx 1,00 0,98 1,00 0,411
ZRy 0,88 0,45 0,98 1,449
ZAx 1,00 0,98 1,00 0,327
ZAy 0,96 0,78 0,99 0,566
AGx 0,99 0,93 1,00 0,963
AGy 0,98 0,86 1,00 0,961
Mex 0,98 0,90 1,00 0,957
Mey 1,00 0,98 1,00 0,428
GAx 0,98 0,91 1,00 0,662
GAy 0,98 0,90 1,00 0,796
JRx 0,98 0,89 1,00 0,832
JRy 0,99 0,93 1,00 0,529
AZx 0,99 0,96 1,00 0,502
AZy 0,99 0,92 1,00 0,397
CNx 0,99 0,94 1,00 0,641
CNy 0,99 0,93 1,00 0,373
Enax 1,00 0,98 1,00 0,407
Enay 0,99 0,96 1,00 0,476
NCx 0,98 0,86 1,00 0,974
NCy 0,94 0,70 0,99 1,146
JLx 0,99 0,92 1,00 0,812
JLy 0,99 0,95 1,00 0,399
A6x 0,99 0,92 1,00 0,832
A6y 0,98 0,90 1,00 0,733
B6x 0,97 0,83 1,00 1,281
B6y 1,00 0,99 1,00 0,263
A1x 1,00 0,99 1,00 0,319
A1y 0,97 0,82 1,00 1,417
B1x 1,00 0,99 1,00 0,290
B1y 0,93 0,64 0,99 1,857
6Bx 0,99 0,93 1,00 0,749
6By 0,98 0,89 1,00 0,775
6Ax 0,98 0,88 1,00 1,009
6Ay 0,91 0,56 0,99 1,585
55
Tabela 5.6. Resultado das concordâncias intraexaminador, do examinador 3 para o
formato JPEG60.
Pontos Correlação Intraclasse
IC (95%) Fórmula de Dahlberg Inferior Superior
ZLx 0,99 0,94 1,00 0,654
ZLy 0,99 0,95 1,00 0,552
ZRx 1,00 0,99 1,00 0,308
ZRy 0,99 0,93 1,00 0,479
ZAx 1,00 0,98 1,00 0,375
ZAy 0,97 0,84 1,00 0,502
AGx 0,99 0,97 1,00 0,647
AGy 0,98 0,91 1,00 0,745
Mex 1,00 0,99 1,00 0,206
Mey 1,00 0,98 1,00 0,417
GAx 0,99 0,97 1,00 0,449
GAy 1,00 0,97 1,00 0,385
JRx 0,99 0,94 1,00 0,626
JRy 0,98 0,89 1,00 0,801
AZx 0,99 0,96 1,00 0,416
AZy 0,93 0,65 0,99 0,718
CNx 0,99 0,95 1,00 0,580
CNy 0,93 0,66 0,99 1,116
Enax 1,00 0,99 1,00 0,320
Enay 0,99 0,95 1,00 0,453
NCx 0,96 0,79 0,99 1,276
NCy 0,83 0,28 0,97 1,757
JLx 0,99 0,94 1,00 0,632
JLy 1,00 0,99 1,00 0,189
A6x 0,99 0,95 1,00 0,637
A6y 0,99 0,93 1,00 0,646
B6x 1,00 0,97 1,00 0,451
B6y 0,99 0,92 1,00 0,657
A1x 1,00 0,99 1,00 0,266
A1y 1,00 0,99 1,00 0,371
B1x 1,00 0,99 1,00 0,310
B1y 0,99 0,97 1,00 0,467
6Bx 1,00 0,99 1,00 0,335
6By 0,99 0,96 1,00 0,505
6Ax 0,99 0,93 1,00 0,704
6Ay 1,00 0,98 1,00 0,359
As Tabelas 5.4 a 5.6 mostram que o formato JPEG60 apresenta
reprodutibilidade intraexaminador, uma vez que, as correlações intraclasses são
superiores a 0,90, com exceção dos pontos CN, no eixo x, e ZR, NC, no eixo y. O
erro casual está acima de 1mm para os pontos JL, B6, no eixo x, para os pontos
56
ENA, ZR, A1, B1, no eixo y, e para os pontos AZ, NC, 6A e CN em ambos os eixos
x e y.
5.1.3 Erro do Método para o formato JPEG80
Tabela 5.7 Resultado da concordância intraexaminador, do examinador 1 para o
formato JPEG80.
Pontos Correlação Intraclasse
IC (95%) Fórmula de Dahlberg Inferior Superior
ZLx 0,96 0,77 0,99 1,205
ZLy 1,00 1,00 1,00 0,135
ZRx 1,00 0,98 1,00 0,413
ZRy 0,99 0,95 1,00 0,426
ZAx 1,00 0,99 1,00 0,236
ZAy 0,97 0,84 1,00 0,613
AGx 1,00 0,99 1,00 0,384
AGy 0,99 0,94 1,00 0,601
Mex 1,00 0,97 1,00 0,475
Mey 1,00 0,98 1,00 0,367
GAx 1,00 0,98 1,00 0,343
GAy 0,99 0,92 1,00 0,647
JRx 1,00 0,98 1,00 0,310
JRy 0,94 0,68 0,99 1,399
AZx 1,00 0,98 1,00 0,370
AZy 0,98 0,89 1,00 0,552
CNx 0,81 0,22 0,97 2,636
CNy 0,97 0,85 1,00 0,937
Enax 1,00 0,99 1,00 0,350
Enay 0,99 0,95 1,00 0,511
NCx 1,00 0,98 1,00 0,320
NCy 0,96 0,77 0,99 1,229
JLx 1,00 0,98 1,00 0,454
JLy 0,97 0,86 1,00 0,862
A6x 0,98 0,87 1,00 1,037
A6y 0,95 0,74 0,99 1,235
B6x 1,00 0,98 1,00 0,413
B6y 0,99 0,95 1,00 0,484
A1x 1,00 1,00 1,00 0,104
A1y 0,98 0,91 1,00 1,004
B1x 1,00 1,00 1,00 0,135
B1y 0,99 0,93 1,00 0,654
6Bx 0,99 0,94 1,00 0,793
6By 0,98 0,89 1,00 0,722
6Ax 0,97 0,84 1,00 1,318
6Ay 0,95 0,72 0,99 1,124
57
Tabela 5.8. Resultado da concordância intraexaminador, do examinador 2 para o
formato JPEG80.
Pontos Correlação Intraclasse
IC (95%) Fórmula de Dahlberg Inferior Superior
ZLx 0,99 0,92 1,00 0,679
ZLy 0,99 0,94 1,00 0,701
ZRx 0,99 0,97 1,00 0,552
ZRy 0,99 0,93 1,00 0,586
ZAx 0,99 0,96 1,00 0,515
ZAy 0,95 0,75 0,99 0,678
AGx 1,00 0,98 1,00 0,553
AGy 0,98 0,88 1,00 0,907
Mex 0,99 0,94 1,00 0,770
Mey 0,99 0,92 1,00 0,792
GAx 0,99 0,93 1,00 0,551
GAy 0,98 0,88 1,00 0,869
JRx 0,98 0,88 1,00 0,887
JRy 0,99 0,97 1,00 0,345
AZx 0,99 0,94 1,00 0,584
AZy 0,99 0,93 1,00 0,608
CNx 0,99 0,94 1,00 0,641
CNy 0,98 0,91 1,00 0,713
Enax 1,00 0,99 1,00 0,280
Enay 0,98 0,91 1,00 0,603
NCx 1,00 0,97 1,00 0,454
NCy 0,98 0,90 1,00 0,770
JLx 0,99 0,95 1,00 0,682
JLy 1,00 0,99 1,00 0,122
A6x 0,99 0,93 1,00 0,833
A6y 0,97 0,86 1,00 0,820
B6x 0,99 0,92 1,00 0,624
B6y 0,84 0,31 0,98 2,517
A1x 1,00 0,98 1,00 0,439
A1y 0,95 0,74 0,99 1,431
B1x 1,00 0,98 1,00 0,399
B1y 0,99 0,97 1,00 0,477
6Bx 1,00 0,98 1,00 0,362
6By 0,97 0,81 1,00 0,986
6Ax 0,99 0,93 1,00 0,762
6Ay 0,98 0,88 1,00 0,859
58
Tabela 5.9 Resultado da concordância intraexaminador, do examinador 3 para o
formato JPEG80.
Pontos Correlação Intraclasse
IC (95%) Fórmula de Dahlberg Inferior Superior
ZLx 0,33 -0,50 0,87 3,885
ZLy 0,30 -0,52 0,86 6,507
ZRx 1,00 0,99 1,00 0,272
ZRy 0,99 0,97 1,00 0,362
ZAx 0,99 0,97 1,00 0,492
ZAy 0,97 0,83 1,00 0,524
AGx 0,99 0,96 1,00 0,682
AGy 0,99 0,91 1,00 0,717
Mex 0,99 0,97 1,00 0,497
Mey 1,00 0,98 1,00 0,470
GAx 0,97 0,83 1,00 0,932
GAy 0,96 0,78 0,99 1,134
JRx 0,99 0,94 1,00 0,670
JRy 0,99 0,92 1,00 0,649
AZx 0,96 0,77 0,99 1,140
AZy 0,97 0,83 1,00 0,612
CNx 1,00 0,97 1,00 0,461
CNy 0,95 0,75 0,99 1,042
Enax 1,00 0,99 1,00 0,261
Enay 0,99 0,93 1,00 0,470
NCx 0,99 0,95 1,00 0,545
NCy 0,94 0,68 0,99 0,987
JLx 0,98 0,87 1,00 1,012
JLy 0,99 0,95 1,00 0,477
A6x 0,98 0,88 1,00 1,112
A6y 0,98 0,86 1,00 0,887
B6x 0,99 0,96 1,00 0,585
B6y 0,95 0,75 0,99 1,247
A1x 1,00 1,00 1,00 0,158
A1y 0,99 0,93 1,00 0,816
B1x 1,00 0,99 1,00 0,250
B1y 0,99 0,93 1,00 0,701
6Bx 0,98 0,88 1,00 1,032
6By 0,82 0,25 0,97 2,379
6Ax 0,97 0,85 1,00 1,150
6Ay 0,80 0,19 0,97 3,319
As Tabelas 5.7 a 5.9 mostram a reprodutibilidade intraexaminador no formato
JPEG80, por apresentarem correlação intraclasse superiores a 0.90, com exceção
para os pontos CN no eixo x, para os pontos B6, 6B e 6A no eixo y, e para os pontos
ZL nos eixos x e y.O erro casual foi superior a 1mm para os pontos AZ e JL, no eixo
59
x, para os pontos JR, NC, GA, A1 e B6, no eixo y, e para os pontos 6B, A6, 6A, CN e
ZL em ambos os eixos x e y.
5.1.4 Erro do Método para o formato JPEG100
Tabela 5.10. Resultado da concordância intraexaminador, do examinador 1 para o
formato JPEG100.
Pontos Correlação Intraclasse
IC (95%) Fórmula de Dahlberg Inferior Superior
ZLx 1,00 0,99 1,00 0,260
ZLy 0,99 0,95 1,00 0,512
ZRx 1,00 0,99 1,00 0,252
ZRy 0,99 0,92 1,00 0,568
ZAx 1,00 0,99 1,00 0,314
ZAy 0,95 0,73 0,99 0,713
AGx 1,00 1,00 1,00 0,242
AGy 1,00 0,99 1,00 0,271
Mex 1,00 1,00 1,00 0,161
Mey 1,00 0,98 1,00 0,379
GAx 1,00 0,99 1,00 0,229
GAy 1,00 0,98 1,00 0,314
JRx 1,00 1,00 1,00 0,135
JRy 1,00 0,98 1,00 0,337
AZx 0,99 0,95 1,00 0,528
AZy 0,94 0,68 0,99 0,868
CNx 1,00 1,00 1,00 0,161
CNy 0,98 0,90 1,00 0,763
Enax 1,00 0,99 1,00 0,339
Enay 0,99 0,95 1,00 0,500
NCx 1,00 0,97 1,00 0,430
NCy 0,99 0,93 1,00 0,685
JLx 1,00 0,98 1,00 0,431
JLy 0,99 0,93 1,00 0,580
A6x 1,00 0,98 1,00 0,407
A6y 0,95 0,73 0,99 1,167
B6x 1,00 0,98 1,00 0,394
B6y 0,99 0,95 1,00 0,455
A1x 1,00 1,00 1,00 0,082
A1y 0,99 0,95 1,00 0,635
B1x 1,00 1,00 1,00 0,144
B1y 1,00 0,99 1,00 0,255
6Bx 1,00 1,00 1,00 0,198
6By 0,99 0,93 1,00 0,558
6Ax 1,00 0,98 1,00 0,375
6Ay 0,98 0,90 1,00 0,580
60
Tabela 5.11 Resultado da concordância intraexaminador, do examinador 2 para o
formato JPEG100.
Pontos Correlação Intraclasse
IC (95%) Fórmula de Dahlberg Inferior Superior
ZLx 1,00 0,99 1,00 0,255
ZLy 1,00 0,99 1,00 0,253
ZRx 0,99 0,96 1,00 0,621
ZRy 0,95 0,72 0,99 1,000
ZAx -0,04 -0,73 0,73 5,931
ZAy 0,96 0,77 0,99 0,742
AGx 0,99 0,96 1,00 0,753
AGy 0,97 0,84 1,00 1,017
Mex 0,99 0,95 1,00 0,626
Mey 0,99 0,92 1,00 0,849
GAx 0,98 0,91 1,00 0,618
GAy 0,99 0,96 1,00 0,525
JRx 0,99 0,94 1,00 0,616
JRy 1,00 0,98 1,00 0,351
AZx 0,99 0,92 1,00 0,657
AZy 0,93 0,63 0,99 0,816
CNx 0,98 0,88 1,00 0,934
CNy 1,00 0,99 1,00 0,161
Enax 1,00 0,99 1,00 0,220
Enay 0,99 0,91 1,00 0,582
NCx 0,97 0,81 1,00 1,125
NCy 0,99 0,95 1,00 0,430
JLx 0,99 0,96 1,00 0,552
JLy 1,00 0,99 1,00 0,202
A6x 0,97 0,84 1,00 1,205
A6y 0,94 0,70 0,99 1,348
B6x 0,96 0,80 0,99 1,402
B6y 0,96 0,79 0,99 1,180
A1x 1,00 0,99 1,00 0,301
A1y 0,99 0,97 1,00 0,521
B1x 1,00 0,99 1,00 0,243
B1y 0,99 0,91 1,00 0,807
6Bx 0,95 0,72 0,99 1,587
6By 0,98 0,89 1,00 0,747
6Ax 0,97 0,85 1,00 1,070
6Ay 0,97 0,83 1,00 0,942
61
Tabela 5.12 Resultado da concordância intraexaminador, do examinador 3 para o
formato JPEG100.
Medida Correlação Intraclasse
IC (95%) Fórmula de Dahlberg Inferior Superior
ZLx 0,93 0,63 0,99 1,591
ZLy 0,34 -0,50 0,87 5,349
ZRx 1,00 0,97 1,00 0,647
ZRy 0,99 0,95 1,00 0,395
ZAx 1,00 0,99 1,00 0,304
ZAy 0,97 0,81 0,99 0,579
AGx 1,00 0,99 1,00 0,395
AGy 0,98 0,89 1,00 0,798
Mex 0,99 0,92 1,00 0,712
Mey 1,00 1,00 1,00 0,212
GAx 1,00 0,99 1,00 0,257
GAy 0,99 0,96 1,00 0,448
JRx 0,99 0,94 1,00 0,614
JRy 0,97 0,83 1,00 0,812
AZx 0,99 0,95 1,00 0,576
AZy 0,97 0,85 1,00 0,535
CNx 1,00 0,99 1,00 0,328
CNy 0,96 0,76 0,99 0,884
Enax 1,00 0,99 1,00 0,240
Enay 0,99 0,96 1,00 0,428
NCx 0,94 0,69 0,99 1,531
NCy 0,99 0,94 1,00 0,369
JLx 0,97 0,85 1,00 1,107
JLy 1,00 1,00 1,00 0,135
A6x 0,97 0,85 1,00 1,065
A6y 0,98 0,91 1,00 0,764
B6x 0,99 0,94 1,00 0,686
B6y 0,99 0,95 1,00 0,562
A1x 1,00 0,98 1,00 0,420
A1y 1,00 0,99 1,00 0,287
B1x 1,00 0,98 1,00 0,423
B1y 0,99 0,92 1,00 0,757
6Bx 0,99 0,92 1,00 0,812
6By 0,98 0,86 1,00 0,905
6Ax 0,99 0,96 1,00 0,622
6Ay 0,97 0,82 1,00 0,993
As Tabelas 5.10 a 5.12 mostram a reprodutibilidade intraexaminador no
formato JPEG100, uma vez que as correlações intraclasses são superiores a 0,90,
com exceção dos pontos ZA no eixo x, e o ponto ZL no eixo y. O erro casual foi
62
superior a 1mm para os pontos ZA, NC, JL, 6A e 6B, no eixo x, para o ponto AG, no
eixo y, e para os pontos ZL, B6 e A6 em ambos os eixos, x e y.
5.1.5 Erro do Método para o formato TIFF
Tabela 5.13. Resultado da concordância intraexaminador, do examinador 1 para o
formato TIFF.
Pontos Correlação Intraclasse
IC (95%) Fórmula de Dahlberg Inferior Superior
ZLx 1,00 0,99 1,00 0,296
ZLy 0,99 0,97 1,00 0,408
ZRx 1,00 0,98 1,00 0,424
ZRy 0,98 0,87 1,00 0,633
ZAx 1,00 0,98 1,00 0,366
ZAy 0,93 0,66 0,99 0,862
AGx 1,00 0,99 1,00 0,405
AGy 0,99 0,97 1,00 0,431
Mex 0,99 0,96 1,00 0,547
Mey 1,00 0,99 1,00 0,268
GAx 1,00 0,99 1,00 0,218
GAy 0,98 0,90 1,00 0,738
JRx 1,00 0,98 1,00 0,386
JRy 0,99 0,92 1,00 0,642
AZx 1,00 1,00 1,00 0,166
AZy 0,98 0,91 1,00 0,479
CNx 1,00 0,98 1,00 0,384
CNy 0,99 0,92 1,00 0,631
Enax 1,00 0,99 1,00 0,304
Enay 0,92 0,62 0,99 1,237
NCx 0,18 -0,61 0,82 10,422
NCy 0,97 0,83 1,00 1,022
JLx 1,00 0,99 1,00 0,245
JLy 0,98 0,89 1,00 0,636
A6x 1,00 0,99 1,00 0,278
A6y 0,96 0,77 0,99 1,173
B6x 1,00 0,97 1,00 0,471
B6y 0,98 0,88 1,00 0,661
A1x 1,00 1,00 1,00 0,091
A1y 0,98 0,91 1,00 0,867
B1x 1,00 1,00 1,00 0,132
B1y 0,96 0,81 0,99 1,188
6Bx 0,95 0,72 0,99 1,712
6By 0,97 0,84 1,00 0,786
6Ax 0,97 0,84 1,00 1,156
6Ay 0,62 -0,16 0,94 2,385
63
Tabela 5.14. Resultado da concordância intraexaminador, do examinador 2 para o
formato TIFF.
Pontos Correlação Intraclasse
IC (95%) Fórmula de Dahlberg Inferior Superior
ZLx 0,99 0,95 1,00 0,548
ZLy 0,99 0,92 1,00 0,731
ZRx 0,99 0,96 1,00 0,627
ZRy 0,72 0,01 0,95 2,467
ZAx 0,99 0,97 1,00 0,442
ZAy 0,94 0,71 0,99 0,706
AGx 0,99 0,96 1,00 0,690
AGy 0,96 0,79 0,99 1,232
Mex 0,99 0,97 1,00 0,539
Mey 0,99 0,95 1,00 0,628
GAx 1,00 0,97 1,00 0,358
GAy 0,98 0,89 1,00 0,871
JRx 1,00 0,97 1,00 0,462
JRy 0,99 0,95 1,00 0,614
AZx 0,99 0,95 1,00 0,526
AZy 0,94 0,68 0,99 0,843
CNx 0,99 0,95 1,00 0,612
CNy 1,00 0,97 1,00 0,238
Enax 1,00 0,99 1,00 0,310
Enay 0,98 0,87 1,00 0,732
NCx 0,99 0,93 1,00 0,743
NCy 1,00 0,97 1,00 0,289
JLx 1,00 0,99 1,00 0,319
JLy 0,98 0,86 1,00 0,819
A6x 0,98 0,88 1,00 1,063
A6y 0,99 0,92 1,00 0,693
B6x 0,99 0,93 1,00 0,886
B6y 0,98 0,87 1,00 0,933
A1x 1,00 0,98 1,00 0,429
A1y 0,99 0,95 1,00 0,675
B1x 1,00 0,98 1,00 0,404
B1y 0,99 0,96 1,00 0,520
6Bx 0,99 0,92 1,00 0,799
6By 0,95 0,72 0,99 1,265
6Ax 0,99 0,93 1,00 0,766
6Ay 0,95 0,73 0,99 1,164
64
Tabela 5.15. Resultado da concordância intraexaminador, do examinador 3 para o
formato TIFF.
Pontos Correlação Intraclasse
IC (95%) Fórmula de Dahlberg Inferior Superior
ZLx 1,00 0,99 1,00 0,194
ZLy 0,91 0,55 0,99 1,500
ZRx 0,99 0,96 1,00 0,588
ZRy 0,97 0,84 1,00 0,739
ZAx 0,99 0,97 1,00 0,446
ZAy 0,99 0,94 1,00 0,286
AGx 1,00 0,98 1,00 0,516
AGy 1,00 0,98 1,00 0,325
Mex 1,00 0,98 1,00 0,417
Mey 1,00 1,00 1,00 0,161
GAx 0,99 0,96 1,00 0,459
GAy 1,00 0,99 1,00 0,210
JRx 0,99 0,94 1,00 0,626
JRy 0,94 0,67 0,99 1,321
AZx 1,00 0,99 1,00 0,272
AZy 0,95 0,75 0,99 0,714
CNx 1,00 0,98 1,00 0,408
CNy 0,96 0,76 0,99 1,009
Enax 1,00 1,00 1,00 0,173
Enay 0,99 0,94 1,00 0,547
NCx 1,00 0,98 1,00 0,391
NCy 0,96 0,78 0,99 0,880
JLx 1,00 0,99 1,00 0,229
JLy 0,98 0,90 1,00 0,705
A6x 0,99 0,97 1,00 0,520
A6y 0,97 0,83 1,00 1,056
B6x 0,98 0,89 1,00 0,973
B6y 0,96 0,76 0,99 1,233
A1x 1,00 1,00 1,00 0,206
A1y 1,00 0,98 1,00 0,401
B1x 1,00 0,99 1,00 0,220
B1y 1,00 0,99 1,00 0,316
6Bx 1,00 0,98 1,00 0,427
6By 0,99 0,97 1,00 0,437
6Ax 0,98 0,90 1,00 0,898
6Ay 0,96 0,79 0,99 1,135
As Tabelas 5.13 a 5.15 mostram que as medidas aferidas no formato TIFF
apresentamreprodutibilidade intraexaminador, pois as correlações intraclasses são
superiores a 0,90, com exceção do ponto NC, no eixo x, para os pontos 6A e ZR,
no eixo y. O erro casual foi superior a 1mm para os pontos ENA, B1, ZR, ZL, JR, CN,
AG eB6, no eixo y, e para os pontos 6A, NC, 6B e A6 para ambos os eixos, x e y.
65
5.2 Concordância Interexaminador
Para verificar a concordância interexaminadores foram calculadas as
correlações intraclasses entre os três examinadores do estudo, para os formatos
DICOM, JPEG60, JPEG80, JPEG100 e TIFF.
Tabela 5.16. Resultado das concordâncias interexaminadores para o formato
DICOM.
Pontos Correlação Intraclasse
IC (95%)
Inferior Superior
ZLx 0,90 0,83 0,95
ZLy 0,82 0,71 0,90
ZRx 0,98 0,96 0,99
ZRy 0,91 0,84 0,95
ZAx 0,99 0,98 0,99
ZAy 0,71 0,54 0,83
AGx 0,99 0,99 1,00
AGy 0,98 0,96 0,99
Mex 0,99 0,98 0,99
Mey 0,99 0,98 1,00
GAx 1,00 0,99 1,00
GAy 0,97 0,95 0,99
JRx 0,72 0,55 0,84
JRy 0,70 0,54 0,83
AZx 0,33 0,10 0,56
AZy 0,00 -0,17 0,25
CNx 0,99 0,98 1,00
CNy 0,35 0,12 0,58
Enax 0,97 0,94 0,98
Enay 0,87 0,78 0,93
NCx 0,95 0,91 0,98
NCy 0,88 0,79 0,93
JLx 0,52 0,31 0,71
JLy 0,75 0,59 0,86
A6x 0,97 0,95 0,99
A6y 0,89 0,82 0,94
B6x 0,98 0,96 0,99
B6y 0,87 0,78 0,93
A1x 1,00 1,00 1,00
A1y 0,90 0,83 0,95
B1x 1,00 0,99 1,00
B1y 0,96 0,94 0,98
6Bx 0,97 0,95 0,99
6By 0,89 0,81 0,94
6Ax 0,96 0,92 0,98
6Ay 0,93 0,88 0,96
66
A tabela 5.16 mostra que os pontos cefalométricos apresentam
reprodutibilidade interexaminadores no formato DICOM, com exceção dos pontos
cefalométricos ZA, CN, ENA, NC, A6, B6, A1 e 6B, no eixo y, e para os pontos ZL,
JR, AZ e JL em ambos os eixos x e y, pois para estes pontos a correlação
intraclasse foi igual ou inferior a 0,90.
Tabela 5.17. Resultado das concordâncias interexaminadores para o formato
JPEG60.
Pontos Correlação Intraclasse
IC (95%)
Inferior Superior
ZLx 1,00 1,00 1,00
ZLy 0,94 0,89 0,97
ZRx 0,99 0,99 1,00
ZRy 0,95 0,91 0,97
ZAx 0,99 0,99 1,00
ZAy 0,89 0,82 0,94
AGx 0,99 0,99 1,00
AGy 0,99 0,98 0,99
Mex 0,99 0,98 0,99
Mey 0,99 0,98 0,99
GAx 0,99 0,99 1,00
Gay 0,98 0,96 0,99
JRx 0,98 0,96 0,99
JRy 0,64 0,45 0,79
AZx 0,97 0,95 0,99
AZy 0,82 0,69 0,90
CNx 0,99 0,99 1,00
CNy 0,88 0,79 0,94
Enax 1,00 0,99 1,00
Enay 0,89 0,81 0,94
NCx 0,99 0,98 1,00
NCy 0,87 0,78 0,93
JLx 0,47 0,25 0,67
JLy 0,87 0,78 0,93
A6x 0,95 0,91 0,97
A6y 0,91 0,84 0,95
B6x 0,96 0,93 0,98
B6y 0,88 0,79 0,94
A1x 1,00 1,00 1,00
A1y 0,94 0,90 0,97
B1x 1,00 0,99 1,00
B1y 0,96 0,92 0,98
6Bx 0,97 0,94 0,98
6By 0,43 0,21 0,65
6Ax 0,48 0,26 0,68
6Ay 0,51 0,30 0,70
67
A tabela 5.17 mostra a reprodutibilidade interexaminadores dos pontos
cefalométricos no formato JPEG60, com exceção dos pontos cefalométricos ZA, JR,
AZ, CN, ENA, NC, B6 e 6B, no eixo y, e para os pontos JL e 6A em ambos os eixos
x e y, que apresentaram correlação intraclasse igual ou inferior a 0,90.
Tabela 5.18. Resultado das concordâncias interexaminadores para o formato
JPEG80.
Pontos Correlação Intraclasse
IC (95%)
Inferior Superior
ZLx 0,98 0,97 0,99
ZLy 0,90 0,83 0,95
ZRx 0,99 0,98 1,00
ZRy 0,91 0,84 0,95
ZAx 0,99 0,99 1,00
ZAy 0,85 0,75 0,92
AGx 0,99 0,98 1,00
AGy 0,97 0,95 0,99
Mex 0,98 0,97 0,99
Mey 0,98 0,97 0,99
GAx 0,99 0,99 1,00
GAy 0,97 0,94 0,98
JRx 0,98 0,96 0,99
JRy 0,59 0,39 0,76
AZx 0,98 0,97 0,99
AZy 0,64 0,45 0,79
CNx 0,99 0,98 0,99
CNy 0,90 0,83 0,95
Enax 1,00 1,00 1,00
Enay 0,89 0,80 0,94
NCx 0,07 -0,12 0,32
NCy 0,81 0,68 0,89
JLx 0,96 0,93 0,98
JLy 0,60 0,41 0,77
A6x 0,94 0,90 0,97
A6y 0,93 0,88 0,96
B6x 0,95 0,91 0,97
B6y 0,91 0,85 0,95
A1x 1,00 1,00 1,00
A1y 0,93 0,87 0,96
B1x 1,00 0,99 1,00
B1y 0,97 0,95 0,99
6Bx 0,96 0,93 0,98
6By 0,90 0,82 0,95
6Ax 0,95 0,90 0,97
6Ay 0,87 0,79 0,93
68
A tabela 5.18 mostra a reprodutibilidade interexaminadores no formato
JPEG80, com exceção dos pontos cefalométricos ZL, ZA, JR, AZ, CN, ENA, JL, 6B e
6A no eixo y, e para o ponto NC nos eixos x e y, que apresentaram correlação
intraclasse igual ou inferior a 0,90.
Tabela 5.19 Resultado das concordâncias inter-examinadores para o formato
JPEG100.
Pontos Correlação Intraclasse
IC (95%)
Inferior Superior
ZLx 0,98 0,97 0,99
ZLy 0,90 0,83 0,95
ZRx 0,01 -0,17 0,25
ZRy 0,89 0,80 0,94
ZAx 1,00 0,99 1,00
ZAy 0,80 0,68 0,89
AGx 0,99 0,99 1,00
AGy 0,98 0,96 0,99
Mex 0,98 0,96 0,99
Mey 0,99 0,97 0,99
GAx 0,83 0,72 0,91
Gay 0,86 0,76 0,93
JRx 0,97 0,94 0,98
JRy 0,54 0,33 0,73
AZx 0,99 0,98 0,99
AZy 0,81 0,68 0,90
CNx 0,99 0,99 1,00
CNy 0,87 0,77 0,93
Enax 1,00 1,00 1,00
Enay 0,89 0,81 0,94
NCx 0,02 -0,16 0,27
NCy 0,73 0,57 0,85
JLx 0,97 0,95 0,98
JLy 0,57 0,36 0,74
A6x 0,93 0,88 0,96
A6y 0,94 0,89 0,97
B6x 0,94 0,89 0,97
B6y 0,91 0,84 0,95
A1x 1,00 1,00 1,00
A1y 0,92 0,86 0,96
B1x 0,99 0,99 1,00
B1y 0,96 0,93 0,98
6Bx 0,96 0,92 0,98
6By 0,96 0,93 0,98
6Ax 0,44 0,22 0,65
6Ay 0,11 -0,09 0,36
69
A tabela 5.19 mostra a reprodutibilidade interexaminadores no formato
JPEG100, com exceção dos pontos cefalométricos ZL, ZA, JR, AZ, CN, ENA e JL,
no eixo y, e para os pontos ZR, GA, NC e 6A em ambos os eixos x e y, que
apresentaram correlação intraclasse igual ou inferior a 0,90.
Tabela 5.20. Resultado das concordâncias interexaminadores para o formato TIFF.
Pontos Correlação Intraclasse
IC (95%)
Inferior Superior
ZLx 1,00 0,99 1,00
ZLy 0,93 0,88 0,96
ZRx 0,99 0,98 1,00
ZRy 0,91 0,85 0,95
ZAx 0,97 0,95 0,99
ZAy 0,80 0,67 0,89
AGx 1,00 0,99 1,00
AGy 0,98 0,96 0,99
Mex 0,99 0,98 0,99
Mey 0,99 0,97 0,99
GAx 0,99 0,98 1,00
GAy 0,96 0,92 0,98
JRx 1,00 1,00 1,00
JRy 0,58 0,37 0,75
AZx 0,98 0,96 0,99
AZy 0,75 0,59 0,86
CNx 0,99 0,98 0,99
CNy 0,85 0,75 0,92
Enax 0,98 0,96 0,99
Enay 0,82 0,70 0,90
NCx 0,00 -0,18 0,24
NCy 0,78 0,63 0,88
JLx 0,98 0,96 0,99
JLy 0,54 0,33 0,72
A6x 0,95 0,91 0,98
A6y 0,94 0,90 0,97
B6x 0,95 0,92 0,98
B6y 0,91 0,85 0,96
A1x 1,00 1,00 1,00
A1y 0,95 0,91 0,97
B1x 1,00 1,00 1,00
B1y 0,97 0,95 0,99
6Bx 0,96 0,93 0,98
6By 0,93 0,87 0,96
6Ax 0,95 0,90 0,97
6Ay 0,93 0,88 0,97
70
A tabela 5.20 mostra a reprodutibilidade interexaminadores no formato TIFF,
com exceção dos pontos cefalométricos ZA, JR, AZ, CN, ENA e JL, no eixo y, e para
o ponto NC, em ambos os eixos x e y, que apresentaram correlação intraclasse igual
ou inferior a 0,90.
5.3 Análise Estatística entre os formatos DICOM, JPEG e TIFF
Para comparação entre os formatos DICOM, JPEG (nos fatores de qualidade
60, 80 e 100) e TIFF utilizou-se a Análise de Variância (ANOVA) e teste de
comparações múltiplas de Bonferoni.
71
Tabela 5.21. Comparação entre as marcações dos pontos cefalométricos nos
diferentes formatos e valores de ANOVA, do examinador 1
Medidas com letras iguais nos diferentes formatos não possuem diferença estatisticamente significante entre si * p<0,05 diferença estatisticamente significante
72
Tabela 5.22. Comparação entre as marcações dos pontos cefalométricos nos
diferentes formatos e valores de ANOVA do examinador 2.
Medidas com letras iguais nos diferentes formatos não possuem diferença estatisticamente significante entre si * p<0,05 diferença estatisticamente significante
73
Tabela 5.23 Comparação entre as marcações dos pontos cefalométricos nos
diferentes formatos e valores de ANOVA do examinador 3.
Medidas com letras iguais nos diferentes formatos não possuem diferença estatisticamente significante entre si * p<0,05 diferença estatisticamente significante
6 DISCUSSÃO
75
6. DISCUSSÃO
Com a finalidade de uma melhor interpretação e discussão dos resultados
obtidos nesta pesquisa, este capítulo foi dividido nos seguintes tópicos:
6.1 Considerações sobre a Amostra e a Metodologia;
6.2 Erro do Método;
6.3 Reprodutibilidade intra e interexaminadores da marcação dos pontos
cefalométricos;
6.4 Comparação dos formatos DICOM, JPEG, nos fatores de qualidade 100, 80 e 60
e TIFF na reprodutibilidade da marcação de pontos cefalométricos.
6.1 Considerações sobre a Amostra e a Metodologia
Neste estudo foi utilizada uma amostra que consistiu de 150 imagens de
telerradiografias cefalométricas póstero-anteriores digitais, obtidas a partir de 30
indivíduos.
Para a obtenção das imagens digitais de telerradiografias cefalométricas
póstero-anteriores, utilizou-se o sistema de placa de fósforo foto ativada, pois a
imagem digital pode ser adquirida a partir de um aparelho de raio x convencional
(HILDEBOLT; COUTURE; WHITING, 200022; OLIVEIRA et al.34, 2000). Este
sistema, atualmente é o método mais utilizado para a obtenção de imagem
radiográfica digital.
As imagens latentes obtidas por meio do sistema de placa de fósforo foto
ativadas foram processadas num período máximo de 30 minutos após a exposição
aos raios X, pois segundo AKDENIZ e GRONDAHL2 (2006) é o tempo adequado
para evitar a perda de qualidade da imagem. O tempo de processamento também foi
76
estudado por HILBEBOLT; COUTURE; WHITING22 em 2000, os quais ressaltaram
que, se o processamento da imagem latente ocorresse após uma hora de exposição
à radiação, poderia haver perda de 25% a 50% da imagem armazenada.
Discordando desses autores MARTINS28, em 2006, mencionou que não houve
diferença estatisticamente significante nos valores de pixels da imagem em placas
armazenadas com até três horas de espera para a leitura da densidade da imagem.
Após o processamento, as imagens digitais originais foram salvas em formato
DICOM, caracterizado pela alta resolução das imagens, este formato foi
desenvolvido para permitir a troca de informações entre vários aparelhos utilizados
na área médica, entre eles, a tomografia, ressonância magnética, ultra-som e
radiografia, permitindo também a troca de imagens entre hospitais, clínicas,
laboratórios e centros de imagens (NEMA33, 1985). Cada arquivo DICOM contém
além da imagem digital, informações relacionadas ao paciente, os parâmetros de
aquisição da imagem, identificação do operador e dimensão da imagem GRAHAM;
PERRISS; SCARSBROOK20, 2005 MARQUES-AZEVEDO et al.27, 2001. No entanto,
devido à alta resolução das imagens, os arquivos DICOM tendem a ocupar grande
espaço na memória do computador e, por isso, freqüentemente, torna-se necessário
a compressão da imagem20.
A compressão da imagem é um método de redução do tamanho de arquivo e
pode ser feito de dois modos: Reversível e Irreversível. O formato TIFF (Tagged
Image File Format) apresenta redução no tamanho do arquivo de imagem, sem ter
perda de informação. Já no formato JPEG (Joint Photographic Expets Group
Format) há eliminação permanente de alguns dados do arquivo de imagem,
removendo informações consideradas redundantes29.
Por isso, as imagens digitais originais utilizadas neste estudo, obtidas no
formato DICOM, foram posteriormente convertidas para o formato de arquivo JPEG
(nos fatores de qualidade 100, 80 e 60) ou TIFF.
77
O JPEG (Joint Photographic Experts Group) é o formato de compressão mais
utilizado atualmente, permite comprimir drasticamente o tamanho do arquivo,
atingindo até a proporção de 100:1, porém resulta em uma perda irreversível de
contraste e detalhes da imagem29,15. Ao salvar o arquivo em JPEG pode-se escolher
a taxa ou fator de qualidade15. Os fatores de qualidade utilizados neste estudo foram
100, 80 e 60, que resultaram em proporções de compressão, que variaram entre 3,4
a 4,2: 1, 17 a 26:1, e 30 a 53:1, respectivamente. Entretanto, ocorre um agravante,
toda vez que um arquivo é submetido a um processo de compressão do tipo JPEG e
necessita ser aberto, ao ser salvo, ocorre ainda mais perda de qualidade da
imagem29.
Já o formato TIFF utilizado neste estudo resultou em uma proporção de
compressão de 1,98: 1, este formato é compatível com a maioria dos sistemas
operacionais e com os mais conhecidos programas para imagens. Arquivos TIFF
são indicados quando se necessita de imagens com alto grau de qualidade, tendo
como característica a capacidade de carregar todas as informações de cor,
resolução e detalhes da imagem. Como principais vantagens estão a sua
compatibilidade com scanners e impressoras e como desvantagem, o grande
tamanho dos arquivos TIFF29.
Como as imagens das telerradiografias cefalométricas póstero-anteriores
digitais, estão substituindo as telerradiografias convencionais, permanece a dúvida
se os erros de reprodutibilidade encontrados nas telerradiografias em norma frontal,
também ocorreriam nas radiografias digitais e se o formato poderia influenciar na
reprodutibilidade dos pontos cefalométricos. Além disso, como não foram
encontrados na literatura pesquisada, estudos avaliando a reprodutibilidade dos
pontos cefalométricos, utilizando os três formatos de arquivos mais utilizados, este
estudo se propôs a avaliar a reprodutibilidade da marcação dos pontos
cefalométricas em telerradiografias cefalométricas póstero-anteriores digitais, nos
formatos DICOM, TIFF e JPEG.
78
Houve padronização da técnica radiográfica, pois todas as placas de fósforo
foto ativada para a obtenção das imagens digitais das telerradiografias
cefalométricas póstero-anteriores foram obtidas pelo mesmo técnico, no mesmo
aparelho radiográfico com um tempo de exposição, variando de 0,5s a 0,9s, já que,
como verificado por NASLUND et al.32, 1998 a redução para esta dose de radiação
na radiografia digital não compromete a identificação dos pontos cefalométricos. Os
três ortodontistas (examinadores) já utilizavam a telerradiografia cefalométrica
póstero-anterior e foram treinados para utilizar o programa Radiocef, foram
orientados a posicionar-se diante do monitor do computador a uma distância
equivalente ao comprimento dos seus braços. Os mesmos não tinham permissão
para modificar os parâmetros de brilho ou contraste das imagens, nem usar a
ferramenta de zoom, Os pontos cefalométricos foram marcados no mesmo
computador, usando o mesmo programa, em uma sala devidamente escurecida, de
acordo com o trabalho de DUARTE10, 2008; FALCÃO12, 2009; SAEZ39, 2009 com o
objetivo de remover ao máximo os fatores externos, que poderiam ser considerados
como fonte de erro no estudo52.
Foram utilizados os pontos cefalométricos da análise cefalométrica frontal de
Ricketts (RICKETTS37, 1981; SATO; VIGORITO43, 1982; MAJOR et al,25 1994; GIL,
MEDICI FILHO19, 1997; ATHANASIOU; MIETHKE; VAN DER MEIJ3, 1999;
GURGEL21, 2005).
Para a determinação da localização dos pontos cefalométricos foi utilizada uma
ferramenta de localização baseada no sistema de coordenadas cartesianas x e y
(EL-MANGOURY, SHAHEEN, MOSTAFA11, 1987; ATHANASIOU; MIETHKE; VAN
DER MIEJ3, 1999; CZIRAKI9, 2001; DUARTE10, 2008; FALCÃO12, 2009, SAEZ39,
2009), desenvolvida pela equipe técnica da Radiomemory®. O eixo x representou a
localização horizontal e o eixo y a vertical. As localizações horizontais e verticais de
cada ponto, medidas em milímetros, foram exportadas para um arquivo texto e
posteriormente importadas pelo Microsoft Excel 2007 para posterior análise
estatística e comparação.
79
Cada um dos 3 examinadores fez a marcação de 18 pontos cefalométricos,
sendo 30 radiografias no formato DICOM, 30 radiografias no formato JPEG 100, 30
radiografias no formato JPEG 80, 30 radiografias no formato JPEG 60 e 30
radiografias no formato TIFF, totalizando 150 imagens.
Sendo que, o número de radiografias utilizadas estava de acordo com a quantidade
ideal de radiografias, sugerido por ATHANASIOU3, em 1999, necessária para
compor uma amostra.
6.2 Erro do Método
Existem duas categorias principais de erros que regulam a localização dos
pontos cefalométricos: os sistemáticos ou tendenciosos e os casuais ou aleatórios.
Os erros sistemáticos podem ocorrer quando duas séries de radiografias são
medidas por diferentes pessoas, com conceitos diferentes para um mesmo ponto
cefalométrico adotado (HOUSTON23, em 1983). Uma forma de controlar o erro
sistemático é aleatorizar a ordem em que as medidas são realizadas, a fim de
prevenir que o examinador saiba qual grupo e medidas pertence. Nesta pesquisa foi
utilizado este processo, o examinador não sabia qual paciente estava sendo
avaliado e nem em qual formato de arquivo estava realizando a marcação dos
pontos.
Os erros casuais podem ocorrer como resultado das variações do
posicionamento do paciente no cefalostato ou por variações na densidade da
imagem radiográfica. Talvez o maior erro casual esteja relacionado à dificuldade na
identificação precisa do ponto cefalométrico ou pela imprecisão da definição do
ponto cefalométrico em estudo, tornando assim difícil determinar sua localização
exata23. Alguns pontos são difíceis de localizar, uma vez que a opinião dos
diferentes observadores, no que diz respeito ao local exato de sua localização, pode
variar aleatória e sistematicamente.
80
Segundo os autores4,23,30,38,24 as análises cefalométricas podem apresentar
dois grupos de erros que são divididos em erros de projeção e erros de identificação.
O primeiro é denominado de ―erro de projeção‖, pois as radiografias de crânio são
bidimensionais, enquanto os objetos radiografados são tridimensionais, e desta
forma, a estimativa dos pontos cefalométricos se torna errônea, e esta estimativa é
agravada nas telerradiografias póstero-anteriores, já que as estruturas estão em
planos coronais distintos. O segundo erro é denominado de ―erro de identificação‖,
pois envolve diretamente a identificação específica de pontos de referência
anatômicos, que são influenciados pela qualidade do filme, variação e complexidade
anatômica dos indivíduos, superposição de tecidos duros e moles, da luminosidade
local, experiência do examinador e diferenças entre examinadores, decorrente da
variação de treinamento, experiência e natureza subjetiva na identificação dos
pontos cefalométricos. Segundo LEONARDI; ANNUNZIATA; CALTABIANO24, em
2008, existem poucos estudos sobre erros de identificação de pontos cefalométricos
em telerradiografia cefalométrica póstero-anterior.
Para avaliar o Erro do Método desse estudo, os três examinadores refizeram
as marcações dos 18 pontos cefalométricos em seis imagens de cada formato
(DICOM, TIFF, JPEG 100, 80 e 60), que foram escolhidas aleatoriamente após 30
dias das primeiras marcações, reduzindo assim a possibilidade de memorização da
localização dos pontos cefalométricos, o que corresponde a mais de 20% da
amostra conforme sugerido por HOUSTON23, em 1983, a mesma amostragem foi
utilizada nos estudos de DUARTE10, MIDTGARD; BJÖRK; LINDER-ARONSON30.
Neste estudo foi realizado o teste estatístico de correlação intraclasse para
verificar a existência de erro sistemático e foi utilizado o cálculo da fórmula de
DAHLBERG para verificar a existência de erro casual. O erro sistemático,
apresentado nas tabelas 5.1 a 5.15, foi verificado em 2, 3, 5, 2 e 3 pontos
cefalométricos para os formatos DICOM, JPEG 60, JPEG 80, JPEG 100 e TIFF,
respectivamente. Enquanto, o erro casual foi constatado em 9, 10, 12, 9 e 12 pontos
cefalométricos para os formatos DICOM, JPEG 60, JPEG 80, JPEG 100 e TIFF,
respectivamente; sendo mais freqüente o erro casual no eixo y.
81
6.3 Reprodutibilidade intraexaminadores e interexaminadores da marcação dos
pontos cefalométricos.
Na telerradiografia em norma frontal há dificuldade na identificação dos
pontos cefalométricos devido ao maior número de sobreposições de imagem, que
ocorrem com mais freqüência nas estruturas internas do crânio. Além disso, fatores
associados à aplicação correta da técnica radiográfica, a qualidade do filme e a
imagem radiográfica, parecem influenciar na identificação dos mesmos25,30,24.
BUSCHANG; TANGUAY; DEMIRJIAN6 , em 1987, enfatizaram que para a
análise cefalométrica ser confiável, os erros de identificação dos pontos
cefalométricos em telerradiografias em norma lateral precisariam ser controlados,
sendo desejável a utilização de pontos com reprodutibilidade estimada acima de
0,90.
Analisando os resultados das tabelas 5.1 a 5.15, observa-se que os pontos
cefalométricos que apresentaram baixa reprodutibilidade intraexaminador foram: AG,
CN e ZA, no eixo x, os pontos 6B, ZR, B6 e 6A, no eixo y, e os pontos NC e ZL, para
os eixos x e y. GIL; MEDICI FILHO19, em 1997, também constataram pouca
reprodutibilidade dos pontos cefalométricos ZA e AZ. Em relação à dificuldade de
identificação de pontos nos molares, 6B, B6 e 6A, vários trabalhos3,21,19 salientaram
que uma das partes críticas para a demarcação de pontos cefalométricos na
telerradiografia frontal restringe-se a região vestibular dos molares superiores e
inferiores, devido à grande sobreposição das imagens radiográficas nesta área, em
razão da superposição das vértebras cervicais e da presença dos demais dentes
sobrepostos. EL-MANGOURY; SHAHEEN; MOSTAFA11, em 1987 ainda ressaltam
que a identificação dos pontos esqueléticos são mais reprodutíveis do que os pontos
dentários na cefalometria frontal.
O fato dos pontos cefalométricos ZL, ZR, NC apresentarem menor
reprodutibilidade no eixo y do que no eixo x, pode estar associada à forma
anatômica, uma vez que a dificuldade na identificação de pontos em estruturas
82
anatômicas com bordas de contorno suave é maior do que em bordas pronunciadas
e segundo, BAUMRIND, S.; FRANTZ, R.C.4, 1971, os erros tendem a serem
distribuídos ao longo da borda no sentido vertical. GIL; MEDICI FILHO19, em 1997,
obtiveram os mesmos resultados que estes, baixa confiabilidade e grande
probabilidade de erro na marcação dos pontos ZL, ZR e CN e média confiabilidade
para o ponto NC. Por outro lado, RICHARDSON36, em 1967, constatou que os
pontos NC e CN apresentaram alta precisão na reprodutibilidade, enquanto os
pontos ZL e ZR apresentaram moderado grau de reprodutibilidade.
Os pontos JL e JR, neste estudo, apresentaram alta reprodutibilidade
intraexaminadores, discordando dos estudos de RICHARDSON36, em 1967, que
mencionou que esses pontos cefalométricos apresentavam moderado grau de
reprodutibilidade. Já GIL; MEDICI FILHO19, em 1997, por sua vez, relataram que a
reprodutibilidade do ponto cefalométrico JL foi de média confiabilidade, enquanto o
ponto JR foi de baixa confiabilidade e havia grande probabilidade de erro na sua
localização.
Neste estudo os pontos ENA, A1, B1 e Me apresentaram alta
reprodutibilidade intraexaminadores, concordando com os estudos de LEONARDI;
ANNUNZIATA; CALTABIANO24, em 2008; GIL; MEDICI FILHO19, em1997; EL-
MANGOURY; SHAHEEN; MOSTAFA11, em 1987, que afirmaram que a
confiabilidade na marcação dos pontos cefalométricos localizados na linha média
são maiores do que pontos cefalométricos esqueléticos bilaterais. Discordando
apenas do estudo de GIL; MEDICI FILHO19, em 1997, em que a identificação do
ponto A1 foi de média confiabilidade de reprodutibilidade.
O resultado da reprodutibilidade intraexaminadores indica que a identificação
de alguns pontos cefalométricos em telerradiografias cefalométricas póstero-
anteriores digitais, apresentou baixa reprodutibilidade, incluindo pontos dentários e
pontos em áreas de contornos suaves.
83
As tabelas 5.16 a 5.20 demonstram que houve reprodutibilidade
interexaminadores para a marcação de pontos cefalométricos, exceto para os
pontos ZA, JR, AZ, CN, ENA, NC e JL, no eixo y, que apresentaram para todos os
formatos de arquivo uma correlação intraclasse igual ou inferior a 0,90. Os erros de
identificação dos pontos cefalométricos interexaminadores foram maiores que os
erros intraexaminadores, exceto os pontos ZL, ZA e CN.
Foi verificada maior reprodutibilidade da marcação dos pontos cefalométricos
intraexaminador do que a interexaminador, este fato poderia ser justificado por meio
dos achados de RICHARDSON36 (1967), que mencionou que um examinador não
consegue reproduzir com precisão as mensurações efetuadas por outro, porém cada
examinador é capaz de reproduzir com certa precisão suas mensurações em
diferentes momentos. Para diminuir o erro, ou mesmo eliminar discordâncias na
identificação dos pontos cefalométricos sugerem a necessidade de definições mais
precisas dos pontos cefalométricos e maior treinamento para a marcação dos
mesmos24,4,23,25,30,36.
6.4 Comparação dos formatos DICOM, JPEG, nos fatores de qualidade 100, 80
e 60 e TIFF na reprodutibilidade da marcação de pontos cefalométricos.
Observa-se nas tabelas 5.21 a 5.23 que houve reprodutibilidade
intraexaminador da marcação, em aproximadamente, metade dos pontos
cefalométricos avaliados nos formatos DICOM, JPEG 100, 80, 60 e TIFF, pois foi
constatado que houve diferença estatisticamente significante na marcação de 19, 18
e 17 pontos, de um total de 36 pontos avaliados (18 no eixo x e 18 no eixo y) para os
examinadores 1, 2 e 3, respectivamente. No entanto, considerando que erros de
identificação de até 1 mm podem ser considerados como clinicamente aceitavam, de
acordo com RICHARDSON36(1967), os pontos em que houve diferença
estatisticamente significante diminuem para 6, 7 e 8 pontos, ou seja, menos de um
quarto dos pontos medidos. Resultado semelhante foi obtido por ATHANASIOU;
MIETHKE; VAN DER MEIJ3, em 1999, que avaliaram a reprodutibilidade de pontos
cefalométricos em telerradiografias em norma frontal, e concluíram que 7 dos 34
84
pontos cefalométricos pesquisados apresentaram diferença estatisticamente
significante, o que corresponde a menos de um quarto dos pontos medidos.
Os resultados do presente estudo evidenciaram diferenças estatisticamente
significantes na reprodutibilidade dos pontos cefalométricos utilizados na
telerradiografias cefalométricas póstero-anteriores digitais, em todos os formatos de
arquivo, discordando dos resultados de SAEZ39, 2009 que avaliou a influência dos
formatos DICOM e JPEG nos fatores de qualidade 100, 80 e 60, e constatou que
houve reprodutibilidade na marcação dos pontos cefalométricos em telerradiografias
cefalométricas póstero-anteriores digitais. Isto talvez possa ter ocorrido pela
diferença no procedimento de treinamento e calibração dos examinadores, pois
neste estudo os examinadores já utilizavam a cefalometria frontal, e fizeram apenas
o treinamento para efetuar a marcação na imagem digital no Programa Radiocef.
Entretanto, resultado semelhante a este trabalho foi obtido por CZIRAKI9, em
2001, que verificou que os formatos TIFF, JPEG nas proporções de
compressão de 12:1 e JPEG na proporção de compressão de 25:1 (que
corresponde aproximadamente à taxa de compressão obtida no presente trabalho
com o formato de arquivo JPEG80) apresentaram baixa reprodutibilidade na
identificação de alguns pontos cefalométricos, em telerradiografias digitais em
norma lateral, em ambos os eixos, x e y.
Vale ressaltar que durante a execução das marcações dos pontos na
telerradiografia frontal do Programa Radiocef, todos os examinadores relataram ter
dúvidas na identificação de alguns pontos, independente do formato utilizado, já que
os examinadores desconheciam qual formato estava sendo utilizadas no momento
em que realizavam a marcação dos mesmos, as dúvidas ocorreram em todos os
formatos, isto sugere que independente do tamanho da imagem ou do formato da
compressão que há dificuldade na identificação na marcação dos pontos
cefalométricos na telerradiografia digital em norma frontal; e que talvez para o
propósito ortodôntico, ou seja, para a marcação de pontos e realização da análise
85
cefalométrica em norma frontal, não importa o formato do arquivo utilizado. No
entanto, se por outro lado, fosse utilizada alguma ferramenta do programa para
melhorar a nitidez, definição da imagem digital, zoom, talvez permitisse identificar e
localizar com mais clareza e certeza os pontos em estudo, e assim, aumentar a
reprodutibilidade da marcação dos pontos, isto sugere que novas pesquisas
deveriam ser efetuadas para avaliar a reprodutibilidade dos pontos utilizando os
recursos do programa de visualização de imagem digital.
7 CONCLUSÃO
87
7. CONCLUSÃO Com base na revisão de literatura e na metodologia empregada, foi possível concluir
que:
Apesar da ocorrência da diferença estatisticamente significante na
reprodutibilidade de alguns pontos cefalométricos em todos os formatos, conclui-se
que o formato não alterou de forma clinicamente significativa a marcação de pontos
cefalométricos na telerradiografia digital póstero-anterior, e que a diferença ocorrida
deve-se mais a dificuldade na marcação dos pontos do que ao tipo de formato do
arquivo utilizado.
REFERÊNCIAS
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ANEXOS
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
Eu, __________________________ portador do RG n° _________________,
residente à rua ________________________ n° _____, cidade ________________
noestado de São Paulo, declaro estar ciente da participação no presente estudo de
título: ―Avaliação da influência dos formatos DICOM e JPEG na reprodutibilidade de
pontos cefalométricos em Telerradiografia digital em Norma Frontal‖, em que as
radiografias obtidas serão utilizadas com o objetivo de permitir aos pesquisadores
analisarem a acurácia das marcações de pontos cefalométricos nos formatos
DICOM e JPEG, bem como farão parte do arquivo do Programa de Pós-Graduação
em Ortodontia da Universidade Metodista de São Paulo.
Declaro estar ciente de que os riscos e desconfortos proporcionados pela técnica de
obtenção das radiografias serem mínimos, em razão da obrigatoriedade do uso de
avental plumbífero para proteção contra radiação X, conforme normas da Vigilância
Sanitária. Conforme instruções, o procedimento constará de manutenção da cabeça
estática por meio de olivas do aparelho durante o exame. Sendo esclarecido a não
existência de medidas alternativas para a realização das radiografias.
O paciente pode se recusar a participar, ou então, retirar seu consentimento em
qualquer fase do estudo, sem possibilidades de sofrer penalização ou prejuízo ao
seu cuidado. Os dados obtidos neste estudo serão mantidos em sigilo, utilizados
somente para o devido estudo e não será cobrado nenhum tipo de valor na
realização desse exame radiográfico, e não havendo formas de ressarcimento e
indenização.
Concedo a UMESP totais direitos quanto ao uso do material coletado com finalidade
de ensino e divulgação, dentro das normas vigentes, bem como publicação em
jornais e/ou revistas científicas nacionais e internacionais.
São Bernardo do Campo, ________ de __________________ de ________
Assinatura do paciente Luiz Felipe Rossi Tassara Pesquisador responsável