VaricoceleAntonio Fernandes Neto

UNIVERSIDADE ESTADUAL DE LONDRINA

CENTRO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE

VaricoceleAntonio Fernandes Neto

Varicocele

• Existe explicação do por quê varicocele unilateral pode causar infertilidade?

Sim Não Não sabe

Hipotrofia testicular

A associação exata entre a redução da fertilidade no homem e varicocele ainda não é conhecida

• A varicocele pode causar atrofia testicular esquerda, direita ou bilateral em adolescentes ?

Dir. Esq. Não sabeBilat.

Varicocele

Varicocele• Qual a probabilidade de adolescentes com

varicocele grau II e III, testículo sem atrofia e espermograma normal desenvolver atrofia testicular ?

25% 35% 45% 45%

Não sabe

• Quantos meses após o início da puberdade os valores do espermograma são mais fidedignos para serem avaliados?

6 meses a 1 ano após início da puberdade

1 a dois anos após início da puberdade

2 a 3 anos após início da puberdade

Não sabe após início da puberdade

Não sabe

O espermograma poderia ser utilizado com valores fidedignos a partir de 29 a 33 meses do começo da puberdade

Andrología en Pediatría, Andrología en Pediatría, Dr. Emilio Cordiés Jackson, 2007Manual de Atenção à Saude do adolescente. Silvia T. Kobayahi,2006.http://ww2.prefeitura.sp.gov.br//arquivos/secretarias/saude/crianca/0005/Manual_do_Adolescente.pdf

A idade de início da puberdade apresenta ampla variação individual, ocorrendo no sexo masculino entre 12 e 14 anos de idade

Espermograma (valores de referência -OMS):

• Aspecto: habitual (branco perolado)• Liquefação: inferior a 30 minutos• Viscosidade: normal• Volume: 2,0 a 5,0 ml• Número de espermatozóides: > 20 milhões/ml, > 40 milhões no volume total• Formas rápidas e direcionais: > 60% na 1ª hora e > 40% na 6ª hora• pH: 7,0 a 8,3• Morfologia, segundo classifi cação da OMS: valor de referência: > 30% de formas ovais. Morfologia Estrita de Espermatozóides: valores de referência: > 14% (fértil); 5 - 14% (sub- fértil - bom prognóstico); 0 - 4% (sub fértil - mau prognóstico).

Varicocele

• Como classificar a varicocele em graus segundo o exame físico?

Subclínica, Grau I, Grau II e Grau III

Subclínica, Grau I, Grau II, Grau III e grau IV

Subclínica, Gau I, Grau II, Grau III, grau IV e grau V

Não sabe

Classificação de Amelar de Dubin

Varicocele• O grau da varicocele interfere na

assimetria testicular em adolescentes?

Quanto maior o grau maior assimetria?

Sim Não Não sabe

Varicocele

• O grau da varicocele interfere na motilidade dos espermatozóides em adolescentes ?

Quanto pior o grau pior a motilidade?

Sim Não Não sabe

Varicocele

• Adolescentes com atrofia do testículo (< 3 cm) e varicocele, se não for operado pode com o tempo piorar ainda mais a atrofia do testículo?

Sim Não Não sabe

Varicocele• Paciente com 30 anos com varicocele grau

II, teve um filho há 6 meses atrás.

• Pretende ter outro filho aos 35 anos.

• Quer saber se sua fertilidade pode piorar com passar dos anos?

Pode piorar Não piora Não sabe

Varicocele em homens com infertilidade primária e secundária

Isto ocorre possivelmente porque a lesão testicular causada pela varicocele é progressiva

Primária (o casal não tem gestações).

Secundária (casal já engravidou antes).

Varicocele

• A varicocele tem relação com o peso altura e IMC em adolescentes?

Sim Não Não sabe

Varicocele

• Pacientes idosos tem prevalência maior de varicocele que adolescente ou adulto jovens?

Sim Não Não sabe

Homens adultos – 20 a 24%

Pfeiffer D et al. - Andrologia 2006; 38(1):13-19.Hargreave TB. Male Infertility. Berlin: Springer-Verlag, 1994.

• Qual a incidência da varicocele em homens férteis ?

17% 27% 37% 47%

Não sabe

Varicocele

Homens selecionados para vasectomiae férteis com 2,5 filhos em média

• Qual a incidência da varicocele em casais com infertilidade ?

15 a 40% 40 a 50% 50 a 60%

Não sabe

Varicocele

Varicocele

• Hereditariedade e varicocele existe?

Se o pai tem varicocele a chance aumenta nos filhos?

Sim Não Não sabe

Parentes de primeiro grau 56,5%Controles 6,5%

• Qual melhor exame para fazer o diagnóstico de varicocele?

Exame Físico

Dopper Estetoscópio

Eco Doppler colorido

Termografia

Venografia

Cintilografia

RNM gadolinium

USG escrotal convencional

Não sabe

Melhor método diagnóstico

volumes de 1 a 25ml

Varicocele• Como medir o volume dos testículos?

Medir os dois eixos dos testículos com régua ou compasso e calcular o volume V = 0,523 x L x T2 (V =volume, L = diâmetro longitudinal, T = diâmetro transversal).

Orquidômetro de Prader

Não sabe

Encaixar o testículo em formas recortadas em madeira ou plástico

Medir volume com USG

Todos acima

Método gráfico para mensuração do volume testicular.

O testículo é palpado e visualmente comparadocom estes seis modelos gráficos de elipse. O volume testicular é estimado como similar a um destes seis volumes ou a um dos volumes intermediários entre dois volumes consecutivos representados no desenho.

Assim, a escala completa das medidas inclui 13volumes: menor que 2ml, 2ml, 3,5ml, 5ml, 7,5ml,10ml, 12,5ml, 15ml, 17,5ml, 20ml, 22,5ml, 25ml emaior que 25ml

Encaixar o testículo em formas recortadas em madeira ou plástico

Orquidômetro de Prader

O cálculo do volume testicular pelo ultra-som tem sido apontado poralguns como o método mais preciso.

Behre HM, Nashan D, Nieschlag E. Objective measurement of testicular volume by ultrasonography: evaluation of the technique and comparison with orchidometer estimates. Int J Androl 1989; 12:395.

Varicocele

• Qual o volume dos testículos que podemos afirmar que na maioria das vezes os pacientes já são púberes?

1 a 3 ml

Não sei

4 ml3 ml

VaricoceleAvaliação clínica da maturação sexual na

adolescênciaClinical assessment of sexual maturation in adolescentsEugenio Chipkevitch, J Pediatr (Rio J) 2001; 77 (Supl.2): S135-S142:

1 ou 2ml - testículos infantis 3ml - prenuncia a puberdade

Meninos de 11 ou 12 anos, com testículos pequenos (1 a 2ml) provavelmente são portadores de um retardo puberal (geralmente constitucional) ou ter varicocele.

4ml ou + - são púberes.

VaricoceleAvaliação clínica da maturação sexual na

adolescênciaClinical assessment of sexual maturation in adolescentsEugenio Chipkevitch, J Pediatr (Rio J) 2001; 77 (Supl.2): S135-S142:

O volume testicular médio de adolescentes brasileiros é de: 4ml em G2; 9ml em G3;16ml em G4; 20ml em G5.

Mas as variações são muito amplas, de modo que um testículos adultos, por exemplo, podem ter entre 12 e 30ml.

Genitais (sexo masculino)G1 Pênis, testículos e escroto de tamanho e proporçõesinfantis.G2 Aumento inicial do volume testicular (>4ml).Pele escrotal muda de textura e torna-se avermelhada.Aumento do pênis mínimo ou ausente.G3 Crescimento peniano, principalmente em comprimento.Maior crescimento dos testículos eescroto.G4 Continua crescimento peniano, agora principalmenteem diâmetro, e com maior desenvolvimentoda glande. Maior crescimento dos testículose do escroto, cuja pele se torna maispigmentada.G5 Desenvolvimento completo da genitália, queassume tamanho e forma adulta.

Varicocele

Sim Não Não sabe

• A propedêutica armada com dopper estetoscópio (feito no consultório) e termografia são exames confiáveis para o diagnóstico de varicocele?

Feito no consultório

• Qual a probabilidade de refluxo ao eco- doppler em homens com sêmen normal e sem varicocele ao exame?

33% 43% 53%23%

VaricoceleA presença de refluxo no eco-doppler é um sinal confiável para fazer diagnóstico de varicocele?

Sim Não Não sabe

Não sabe

• tempo de refluxo

Diâmetro das veias que caracteriza varicocele

Tempo de refluxo que caracteriza varicocele

Adulto- O tempo de refluxo em manobra de Valsalva normal é de até 0,5 seg. Acima de 0,5 seg é considerado válvula insuficiente.

2

Middleton WD, Requisitos em ultra-sonografia, 20 Edição

Varicocele

• Apesar dos resultados falsos positivos da propedêutica armada estes exames melhoram o diagnóstico da varicocele?

Sim Não Não sabe

Propedêutica armada com termografia e venografia comparada com Exame físico

Propedêutica armada com doppler color comparada com Exame físico

Varicocele

• Deve ser feita a propedêutica armada?

Sim Não Não sabe

Não existe consenso se deve ou não ser usado propedêutica armada pp/ em adolescentes.

Os especialistas em infertilidade acham que de modo geral os urologistas examinam mau e que o exame físico é suficiente par fazer o diagnóstico de varicocele.

Varicocele

• Existe anormalidades patognômonicas no espermograma de pacientes com varicocele?

Sim Não Não sabe

Concentração do sêmen em homem normal durante 120

semanas.180 milhões/ml a quase zero

Técnica cirúrgica• Escrotal

• Subinguinal

• Inguinal (Ivanissevitch)

• Retroperitoneal (Palomo)

• Laparoscópico

• Embolização

• Acesso microcirúrgico - Inguinal (Ivanissevitch) - Subinguinal (Marmar)

Varicocele

• A técnica cirúrgica pode influenciar nos resultados

Sim Não Não sabe

Correção microcirúrgica da varicocele

• Drenagem das veias do plexo pampiniforme

- Veias gonadais- Crematéricas- Deferenciais

• Acesso cirúrgico infra-inguinal atinge todos os vasos.

• Preservação das veias vasais, linfáticos artérias deferencial e testicular

Técnica Artéria Preservada Hidrocele

(%)

Falha

(%)

Morbidade

Retroperitoneal Não 7 15 a 45Média 30

Não

Inguinal convencional Não 3-39 5 a 25Média 15

Não

Laparoscópica Sim 10 5 a 15Média 10

Sim

Balão Sim 0 15 a 25Média 20

Sim

Microcirúrgica Sim 0 0,5 a 34Média 17

Não

Varicocele tratamento microcirúrgico

Resultados Microcirúrgia:

Melhora parâmetros espermáticos: cerca de 70%

Taxa de gestação cerca de 30 a 40%

Esteves SC-Androfert - http://www.androfert.com.br/tratamentocirurgico.asp

• Qual a probabilidade de melhorar o sêmen pós correção da varicocele?

50% 60% 70%40%

Varicocele

Não sabe

•Qual a taxa de gravidez natural pós correção da varicocele?

Varicocele

26% 36% 46% 56%

Não sabe

Varicocele

• Deve ser feito tratamento cirúrgico em pacientes com de varicocele subclínica em adultos?

Sim Não Não sabe

Effect of Varicocelectomy on Sperm Parameters and Pregnancy Rate in Patients with Subclinical Varicocele:

A Randomized Prospective Controlled Study

85 pacientes com varicocele subclínica.

Grupo I operado e grupo II não operado.

Três amostra sêmen em 1 ano em ambos os grupos.

Taxa de gravidez de 6,7% no grupo I comparado com 10%

no grupo II (sem diferença estatística)

O tratamento de varicocele subclínica não mostrou benefício na taxa de fertilidade.

Yamamoto M. et al.Journal of Urology. 155(5):1636-8, 1996 May.

Clinical versus subclinical varicocele: improvement in fertility after varicocelectomy.

Dhabuwala CB. Hamid S. Moghissi Fertilit& Sterility. 57(4):854-7, 1992 Apr.

54 homens Operados

Grupo I

38 (70%) com varicocele palpável e confirmado com doppler.

Espermograma melhorou em 76%

Engravidou esposa 2 anos após 16 (47%) dos pacientes

Grupo II

16 (30%) varicocele diagnosticada somente pelo doppler (subclínica)

Espermograma melhorou em 81%

Engravidou esposa 2 anos após 8 (50%) dos pacientes

O autor aconselha o uso de dopller para diagnóstico de varicocele subclínica porque em pacientes operados a taxa de gravidez é de 50%

Varicocele

• A correção de varicocele em pacientes com azoospermia pode melhorar a análise seminal?

Sim Não Não sabe

Trabalho que consagrou o tratamento cirúrgico da varicocele

Variáveis Matthews Kin Esteves Kadioglu

Pacientes (n) 22 28 10 25

Melhora na análise seminal (%)

55%

(12/22)

43%

(12/28)

70%

(7/10)

60%

(15/25)

Prognóstico - Tratamento cirúrgico Azoospermia

Mattews GJ. et al.Fertil Stenl, v.70.71-51998Kin E et al. J Urol.v. 162.p737-40. 1999Esteves.S, Glina S. International Braz J Urol 2005Kadioglu A et al abstract- AUA1999

Varicocele

• Qual a probabilidade de gravidez espontânea pós correção cirúrgica da varicocele em homens com azoospermia?

0 a 15% 15 a 25% 25 a 30%

Não sabe

Variáveis Matthews Kin Esteves Kadioglu

Pacientes (n) 22 28 10 25

Melhora na análise seminal (%)

55%

(12/22)

43%

(12/28)

70%

(7/10)

60%

(15/25)

Gravidez espontânea

13%

(2/22)

0%

(0/28)

14%

(1/7)

13%

(3/23)

Mattews GJ. et al.Fertil Stenl, v.70.71-51998Kin E et al. J Urol.v. 162.p737-40. 1999Esteves.S, Glina S. International Braz J Urol 2005Kadioglu A et al abstract- AUA1999

Prognóstico - Tratamento cirúrgico Azoospermia

Natural

Prognóstico - Tratamento cirúrgico Azoospermia

Varicocele

• Em pacientes com azoospermia exista algum fator preditivo que indique qual paciente poderá responder ao tratamento cirúrgico?

Sim Não Não sabe

Variáveis Matthews Kin Esteves Kadioglu

Pacientes (n) 22 28 10 25

Melhora na análise seminal (%)

55%

(12/22)

43%

(12/28)

70%

(7/10)

60%

(15/25)

Gravidez espontânea

13%

(2/22)

0%

(0/28)

14%

(1/7)

13%

(3/23)

Fator preditivo negativo

( biópsia)

Sertoli Cell Sertoli Cell Sertoli Cell Sertoli Cell

Mattews GJ. et al.Fertil Stenl, v.70.71-51998Kin E et al. J Urol.v. 162.p737-40. 1999Esteves.S, Glina S. International Braz J Urol 2005Kadioglu A et al abstract- AUA1999

Sertoli Cell = Aplasia das Células Germinativas

Prognóstico - Tratamento cirúrgico Azoospermia

Varicocele• Quanto ao tratamento precoce da

varicocele grau II e III em adolescentes com testículos normais qual é a opinião da maioria do autores?

A maioria indica tratamento cirúrgico precocepelas conseqüências que a varicocele pode trazer

A maioria não indica tratamento cirúrgico precocee fazem seguimento

Não sabe

Varicocele na adolescencia Aderência dos espermatozóides às células sexuais

Agnaldo Cedenho. Setor de Reprodução Humana da Unifesp.Tese de livre docência. http://www.unifesp.br/comunicacao/jpta/ed160/pesq4.htm

30 adolecentes com média de idade de 16 anos.

15 com varicocele 15 sem varicocele

O teste consistia em dividir um óvulo ao meio e avaliar a aderência dos espermatozóides de adolescentes com varicocele e sem a doença.

Quanto maior a aderência dos espermatozóides às células sexuais femininas e a penetração nos óvulos, maior a chance de fertilização.

Seis meninos (40%) dos 15 com varicocele tinham problemas de fertilidade, contra apenas um adolescente do grupo (6,7%) sem a doença.

A pesquisa mostra que esperar os adolescentes se tornarem adultos pode comprometer o potencial de fertilidade"

Você indicaria tratamento cirúrgico em adolescentes com varicocele nas seguintes situações?

Hipotrofia testicular

Varicocele grau II e IIISem hipotrofia testicular

Com alteração seminal

Sim Não Não sabe

Sim Não Não sabe

Sim Não Não sabe

• Adolescente com atrofia testicular e varicocele ipsilateral deve ser operado?

Guideline AUA ASRM

Sim Não Não sabe

• Adolescente sem atrofia testicular e varicocele ipsilateral deve ser operado?

Guideline AUA ASRMSim Não Não sabe

Varicocele indicações cirúrgicas

• Varicocele clínica

• Adultos:

- Infertilidade com alterações seminais

- Solteiros com alterações seminais

• Adolecentes

- Assimetria/Hipotrofia testicular

- Varicocele volumosa (grau III)

- Alterações seminais (qdo. avaliável)II Consenso Brasileiro de Infertilidade Masculina

Esteves SC-Androfert - http://www.androfert.com.br/tratamentocirurgico.asp

DOR ?

Varicocele

• Varicocele pode causar dor ou desconforto?

Não Não sabe

• Qual a incidência de dor ou desconforto associado à varicocele?

2 a 10% 10 a 20% 20 a 30%

Sim

Não sabe

Dor e varicocele OUTCOMES OF VARICOCELE LIGATION DONE FOR PAIN PETERSON, ANDREW C.; LANCE, RAYMOND S.; RUIZ, HENRY E.

58 pacientes operados

Foloowup em 35 (60%)

Média de idade de 25,7 anos

Varicocele bilateral em 5 e esquerda em 30

Grau III em 18 casos, grau II em 16 casos, grau I em 1 caso.

Subinguinal em 24 pacientes, ligadura alta 10, laparoscópica 1

Peterson, Andrew C.Journal of Vascular & Interventional Radiology. 9(5):871-872, September/October 1998

Incidência de dor ou desconforto associado a varicocele é de 2 a 10%

Varicocele

30 a 40%

• O tratamento cirúrgico cura a dor ou o desconforto em ?

Não sabe

40 a 50% 50 a 90%

Dor e varicocele OUTCOMES OF VARICOCELE LIGATION DONE FOR PAIN PETERSON, ANDREW C.; LANCE, RAYMOND S.; RUIZ, HENRY E.

Peterson, Andrew C.Journal of Vascular & Interventional Radiology. 9(5):871-872, September/October 1998

58 pacientes operados, foloowup de 35 (60%), média de idade de 25,7 anos

Varicocele bilateral em 5 e esquerda em 30

Grau III em 18 casos, grau II em 16 casos, grau I em 1 caso.

Subinguinal em 24 pacientes, ligadura alta 10, laparoscópica 1

86% de resolução completa da dor, persistência da dor em 11%, resolução parcial em 1

The painful varicocele Biggers, R. D. and Soderdahl, D. W

Biggers, R. D. and Soderdahl, D. W.: The painful varicocele.Mil. Med., 146: 440, 1981.

50 pacientes operados a esquerdaSomente 24 pacientes (48%) melhoram da dor

• Com o tratamento cirúrgico da varicocele é possível reverter o volume testicular em adolescentes?

Sim Não Não sabe

Varicocele

em adolescentes

10 ml

3 anos

25 ml

Bibliografia• Aprendendo em casa. SBU São Paulo aula: 21 de fevereiro de 2007

1- Varicocele no adulto:prevalência e prognóstico Dr. Marcelo Vieira » vídeo

aula:14 de fevereiro de 20072- Varicocele na adolescência: indicação cirúrgica e

resultados Dr. Renato Fraietta » vídeo

aula: 07 de fevereiro de 20073- Varicocele na adolescência: prevalência e

diagnóstico Dr. Edson Borges Júnior » vídeo   

• aula: Infertilidade masculina (tratamento) - SBU Sandro Cassiano Esteves – TISBU 2006

• Guideline o male infertility- http://www.uroweb.org/fileadmin/user_upload/Guidelines/13%20Male%20Infertility.pdf