Acidente Vascular Cerebral

• Perda de função cerebral, súbita, causada porproblemas na circulação sanguínea

AVC

Manifestações mais frequentes: Manifestações mais frequentes: · dificuldade em falar, · boca ao lado, · falta de força num braço/perna

Números?

Incidência de 1-2/1000/ano

– 3/1000 em Portugal

1ª causa de incapacidade1ª causa de incapacidade

1ª causa de morte

Números?

Numa área de 250 000 hab podem esperar-se mais de 500 novos AVCs /ano,

Destes, metade terão morrido ou estarão dependentes 1 ano Destes, metade terão morrido ou estarão dependentes 1 ano depois

Tipos

• AVC isquémico = enfarte cerebral = “trombose” –bloqueio (“trombo”) na circulação do sangue

6%

3%

15%

78%

• AVC hemorrágico = hemorragia / hematoma = “derrame” – rotura de uma artéria

A importância da TACA distinção entre enfarte e hemorragia

Os enfartes cerebraisA área cerebral irrigada pela artéria ocluida deixa de funcionar e se demorar muito tempo a reperfundiracaba mesmo por morrer

Quais os mecanismos fisiopatogénicos?

Aterotromboembolismo (50%)

Cardioembolismo (20%)Cardioembolismo (20%)

Doença de pequenos vasos (25%)

Outros (5%) (ex. dissecção dos vasos cervicais, vasculites, estados de hipercoagulabilidade)

Porque acontecem?

• Factores de risco

– Tensão arterial alta

– Tabagismo– Tabagismo

– Diabetes

– Colesterol

– Álcool

– Sedentarismo

– Obesidade

– Arritmias cardíacas

Como abordar estes doentes?>Internamento numa Unidade de AVC (área geográfica

dedicada à abordagem destes doentes, com pessoal especialmente preparado)

– Diagnóstico correcto de AVC

– Tratamento do AVC agudo

– Prevenção de novos AVC (estudar o coração, as artérias dopescoço…)

– Reabilitação

Tratamento agudo dos enfartes

O AVC é uma emergência

O AVC é um ataque cerebral

TEMPO É CÉREBRO

Trombólise endovenosa

Para quem? (autorizado pela EMEA)

Idade entre e anos

< 3 horas de evolução até administração

Mas não se pode dar se:

Hora de início desconhecida, como ao acordar

AVC ou traumatismo nos 3 meses prévios

Convulsões no início

Tensão arterial muito alta

Glicemia muito alta ou muito baixa

Melhoria rápida ou NIHSS <4Cirurgia nos 14 dias préviosSuspeita de HSAAP de hemorragia cerebralHemorragia GI ou GU nos 21 dias préviosPunções arteriais em locais não compressíveis nos

7 dias préviosTratamento com anticoagulantes orais ou INR>1,4APTT longo se medicado com heparina nas 48 horas anterioresPlaquetas <100.000/mm3

O fármaco

• Aumenta a probabilidade de o doente estar vivo e independente aos 6 meses em 44%

• Apesar de aumentar o risco de hemorragias na fase aguda em cerca de 5%5%

• O efeito benéfico é tanto maior quanto mais cedo for dado

• O risco de sangrar é tanto maior quanto mais tarde for dado

Via Verde AVC (DGS)• Independente de áreas de referência

• Orientação de doentes para a UAVC mais próxima (em tempo) que disponha do tratamento

– H S Pedro

– H S Marcos

– H S António– H S António

– H S João

– H S Sebastião

• Criação de uma rede nacional de UAVC que se articulem entre si

Tratamento do AVC agudo

112

Via Verde AVC

Aviso telefónico

Neurologista à porta do SU

Janela 0-3 horas

Casos clínicos

• Senhora, 75 anos• HTA

• Pelas 10H da manhã, enquanto estava em pé a conversar • Pelas 10H da manhã, enquanto estava em pé a conversar com a filha, cai para o lado, deixa de falar e de mexer o lado D

Exame físico – 2H após início

• Acordada• Afasia global, desvio conjugado dos olhos para a Esquerda, • Hemianópsia Homónima Direita• Hemiparésia D, de predomínio braquiofacial, com o membro superior

plégicoplégico• ROTs D>E, Babinski D• Hemihipostesia D

• (pontuação escala NIHSS – 23)

• TA: 175/90 mmHg• P: 102 ppm arrítmico

TAC

TAC

ECG

Fibrilação auricular

Como tratar?

1. Heparina ev

2. AAS po + antihipertensor

3. Varfarina po3. Varfarina po

4. Heparina => varfarina

5. AAS + antihipertensor=>heparina =>varfarina

6. Trombólise ev com rtPA

Como tratar?

1. Heparina ev

2. AAS + antihipertensor po

3. Varfarina po3. Varfarina po

4. Heparina => varfarina

5. AAS + antihipertensor =>heparina =>varfarina

6. Trombólise ev com rtPA

outro...

• Homem de 56 anos,

• HTA, hábitos alcoólicos exagerados

• Encontrado caído no domicílio• Encontrado caído no domicílio

• Olhos fechados, não abre à dor. Ventilação espontânea mas irregular. Olho E em posição inferior à do D e em abdução. Pupilas médio tamanho, não reactivas. Sem reflexos corneanos ou oculocefálicos. Sem resposta motora à dor. Sinal de Babinski bilateral.

TAC

Como tratar?

1. AAS + estatina

2. Cirurgia

3. Cuidados gerais3. Cuidados gerais

4. Todos

5. AAS + endarterectomia

Prognóstico?

Ainda outro....

• Homem de 72 anos

• HTA, DM

• Desde que acordou notava que se desequilibrava para a D

exame

• Bem acordado• Sem alteração das funções superiores• Fundoscopia sem alterações, campos visuais íntegros, sem

alterações da oculomotricidade, sem assimetria facial, alterações da oculomotricidade, sem assimetria facial, simetria na elevação do palato, normal mobilização da língua.

• Sem défice de força muscular, ROTs simétricos, RCP flexores

• Hipotonia e dismetria prova dedo nariz e calcanhar joelho à direita

• Sem alterações da sensibilidade

TAC

Na manhã seguinte...

• HHD, hemiplegia D

RM

AngioRM

E outro...

• Mulher de 30 anos,• Sem factores de risco vascular conhecidos

• Dor cervical esquerda• Algumas horas depois fica com hemiparésia D, mas só chega ao • Algumas horas depois fica com hemiparésia D, mas só chega ao

Hospital 6 H depois

• Anosognósica(não reconhece a doença), assomatognósica(não reconhece parte do corpo), hemiextinção visual (não reconhece a mão esquerda a mexer do examinador à confrontação)e sensitiva E(não reconhece o estímulo Táctil do examinador no braço esquerdo da doente), pupila D<E, fenda palpebral D < E (síndrome Horner-le~soa do sistem nervoso simpático), hemiparésia E pred. BF, ROTs E >D, Babinski E, hemihipostesia E

TAC

Angiografia

E outro...

• Homem de 75 anos

• HTA, DM, dislipidemia

• Subitamente fica sonolento, disártrico e com hemiparésia D. O quadro dura 3H e depois fica com hemiparésia E durante 1 H. Recupera.

• TA: 180/90 P: 70 rítmico

TAC

normal

RM

RM normal

angioRM

Tratamento?

Outro…

• Mulher de 44 anos

• No dia 9/2 pelas 12H estava a lavar a louça e ficou sem falar e sem mexer o lado direito do corpo tendo caído para o chão.o chão.

• Estava acompanhada pela cunhada que chamou ajuda, mas ainda esperaram um bocado a ver se melhorava.

• Ligaram o 112

Caso clínico

• Foi transportada ao H. S Marcos onde deu entrada às 13H• Tinha TA: 130/80 mmHg; glicemia 110

• Estava bem acordada, com afasia motora, campos visuais íntegros, hemiparésia D, ROTs D>E, Babinski D, íntegros, hemiparésia D, ROTs D>E, Babinski D, hemihipostesia D

• Pontuava 12 na escala NIHSS

• Fez TAC cerebral às 13:20

Caso clínico

• A doente continuava sem falar e sem mexer o lado direito

• O TAC era normal

• A doente não tinha nenhuma outra situação médica que • A doente não tinha nenhuma outra situação médica que impedisse a trombólise

Caso clínico

• Iniciou tratamento com rtPA às 13:45

• No final do tratamento já estava um pouco melhor – NIHSS 8• Ao fim de 3h já conseguia falar – NIHSS 3

• No fim do 2º dia já não tinha qualquer sintoma!

• Teve alta ao fim de 6 dias, após ter feito exames para descobrir a causa do AVC, sem qualquer incapacidade!

Outro

• Homem de 56 anos

• HTA

• Encontrado em casa caído no chão, sonolento, • Encontrado em casa caído no chão, sonolento, vomitado.

• TA: 210/130 mmHg

• Sonolento, afasia global, desvio conjugado dos olhos para a Esquerda, Hemianópsia homónima direita, hemiparésia D, ROTs D>E, Babinski D,

Caso clínico

• Mulher de 62 anos

• HTA, Diabética

• Acordou de manhã com menos força à direita• Acordou de manhã com menos força à direita

• Bem acordada, sem alteração das funções superiores ou campos visuais, hemiplegia D, com face, proporcional, ROTs D>E, Babinski D, hemihipostesia D

TAC

Outro...

• Homem, 62 anos

• Fumador 2M/dia, HTA, dislipidemia

• Acorda de manhã e nota dificuldade em falar e mexer a mão E

• Hemiparésia E – face e mão

• Escala NIHSS - 2

RM

Ecdodoppler dos vasos cervicais

Estenose 80%

Angio RM

Como tratar?

1. AAS + estatina

2. Estatina + antihipertensor

3. Endarterectomia3. Endarterectomia

4. AAS + estatina + antihipertensor +endarterectomia

5. Trombólise com rtPA + 4