Fígado: vascularização colateral após isquemia induzidapor clampeamento da aorta torácica

Liver: collateral vascularization following induced ischemiaby crossed c1amping of the thoracic aorta

João César Dias OLIVEIRA'; Alceu Gaspar RAISER2; Luciana Dambrósio GUIMARÃES3; Renato Xavier FARIA3;Ricardo Alexandre HIPPLER4

Braz.J, veto Res. animo Sci.,São Paulo, v. 36, n. 5, [J. 231-235, 1999.

CORRESPONDÊNCIA PARA:João César Dias OliveiraDepartamento de MortologiaCentro de Ciências da SaúdeUniversidade Federal de SantaMaria97015-900 - Santa Maria - RSe-mail: cdojoao@ccs.ufsm.br

1-Departamento de Mortologia doCentro de Ciências da Saúde daUFSM-RS2-Departamento de Clínica dePequenos Animais da UFSM-RS3-Curso de Pós-Graduação emMedicina Veterinária da UFMS - RS4-Curso de Medicina Veterinária daUFSM-RS

RESUMO

A visibilização e a identificação dos vasos que irrigam os tecidos é facilitada quando são utilizadas substâncias compoder corante e de distensão vascular ou meios radiopacos. Nesta pesquisa, em 22 cães foi realizada toracotomialateral intercostal esquerda no 8° espaço intercostal e clampeamento da aorta torácica a ± I em cranial ao diafragma.Em 10 animais, foi perfundida solução de gelatina/anilina e, no restante, injetado contraste vascular positivo eacompanhamento radiográfico. Foram identificadas artérias que vascularizavam o diafragma, mas não o fígado quandoé efetuado o clampeamento aórtico no tórax.

UNITERMOS: Anatomia; Víscera; Cães.

INTRODUÇÃO

Anualmente ocorrem mais de 140.000 mortes depessoas apenas por causas de origem traumática. Omaior índice de óbito incide nos primeiros minutos

após o acidente I. O clampeamento da aorta torácica distaltem sido um procedimento adotado para o controle temporárioda pressão sangüínea. Embora esse procedimento sejaaltamente eficiente em restabelecer a pressão sangüíneacranial, pode causar, na dependência do tempo,comprometimento de diferentes vísceras situadas distalmente.Segundo Morais", o pinçamento da aorta torácica distal(PATO) é utilizado para desviar o fluxo sangüíneo para oencéfalo, miocárdio e pulmões e estancar uma hemorragiasubdiafragmática. O PATO leva a uma isquemia hepática.Em seu trabalho de tese, Morais" efetuou clampeamento daaorta por 20 minutos, em cães submetidos a choquehemorrágico, e não encontrou alterações nos níveis deglicogênio hepático. Assim, é plausível supor a presença deuma possível irrigação colateral do fígado a partir de vasos

que se originam da aorta cranial ao ponto de pinçamento.O fígado situa-se na parte mais cranial do abdome,

imediatamente atrás do diafragma. É a maior glândula do corpoque desempenha muitas funções essenciais à vida. Recebe umairrigação sangüínea muito abundante através da artériahepática, um ramo da artéria celíaca, e pela veia portas.

Vários produtos têm sido utilizados para melhoridentificar o suprimento sangüíneo a determinado tecido.Recentemente, Oliveira" testou a eficiência da gelatina e/ouda anilina para estudar a vascularização hepática. Os vasosforam perfundidos com auxílio de uma bomba de roletes, auma velocidade de 30 rpm, sendo obtida pressão arterial de110 mmHg durante a perfusão. Constatou que a associaçãoentre ambas permite a distensão e coloração dos vasos, o quefacilita sobremaneira sua identificação. Kraemer et al."desenvolveram uma massa radiopaca para repleção vascularutilizando Bariogel, gelatina em pó e goma-arábica, a qualpode ser corada com pigmentos à base de PVA, permitindo,assim, estudos por dissecação e radiografias com melhorqualidade que os contrastes radiopacos de uso intravascular.

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OLIVEIRA, l.C.D.; RAISER, A.G.; GUIMARÃES, L.D.; FARIA, R.X.; HIPPLER, R.A. Fígado: vascularização colateral após isquernia induzida porclampearnentoda aorta torácica. Braz. J. veto Res. animo Sci., São Paulo, v. 36, n. 5, p. 231-235, 1999.

Gunn et al.' avaliaram a presença ou ausência deirrigação sangüínea para o fígado, através de meios decontraste radiopacos, com acompanhamento da progressão edistribuição do contraste por chapas radiográficas seriadas.Efetuaram estudo por período de 12 dias não identificando odesenvolvimento de circulação colateral, detectando apenasum aumento de anastomose entre as artérias gastroepiplóicadireita e esquerda. Jefferson et al. 10, estudando a circulaçãocolateral para o fígado, demonstraram a presença deanastomoses entre as artérias frênicas, principalmente a artériafrênica caudal (inferior) esquerda, com a artéria hepática emcães. Os autores realizaram a remoção cirúrgica de parte dotronco principal da artéria hepática, e seus ramos, desde aorigem na artéria celíaca até o hilo hepático. Perfundiram aaorta torácica com corante comercial à base de chumbo, efizeram um exame cuidadoso e dissecação de todo o sistemahepático. A presença das anastomoses foi identificada nosanimais que sobreviveram à cirurgia, entretanto, após osacrifício dos animais, que foi realizado de 3 a 172 dias apósa cirurgia.

A maioria das artérias, com tamanhos variáveis, emiteramos colaterais ou laterais antes de suas terminações em leitoscapilares. A maior parte dos ramos colaterais, tanto pequenosquanto grandes, une-se aos seus vizinhos. As anastomosesarteriais dilatam-se quando o fluxo sangüíneo for desviadopor oclusão do seu trajeto principal. A capacidade paradesenvolver uma circulação colateral adequada é maior quandoa obstrução se desenvolver lentamente, e menor quando forrápida ou por envelhecimento ou por alterações patológicasna parede dos vasos':'.

A artéria torácica interna origina-se da artéria subcláviae corre ventrocaudalmente no mediastino. No seu percurso,estabelece anastomoses com as artérias intercostais terminandonas artérias musculofrênica e epigástrica cranial. A primeiracorre dorsalmente no ângulo entre a parede torácica lateral eo diafragma, irrigando este último>",

Considerando que o cão possui rica vascularizaçãocolateral, é proposição investigar possíveis ramificações,independentes da derivação direta da aorta, que mantenham ofígado sob determinado grau de isquemia, que não signifiqueausência completa de perfusão. Mais especificamente, objetivaidentificar o grau de vascularização colateral para o fígado,na vigência de clampeamento da aorta torácica.

MATERIAL E MÉTODO

Estudos de vascularização colateral com solução degelatina/anilina

Foram utilizados dez cães, machos ou fêmeas, depadrão físico semelhante, obtidos da rotina clínico-cirúrgica

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do Hospital Veterinário (HV) da Universidade Federal de SantaMaria, que estavam sendo encaminhados para eutanásia porcausas variadas, mas que não interferissem com a integridadevascular ou hepática.

Os animais foram pré-rnedicados com maleato deacepromazina" (0,02 mg/kg), submetidos a tricotomia da regiãoventral do pescoço (Regio colli ventralis) K e região torácicalateral esquerda (Regio costalis lateralis sinistra), e induçãoe anestesia com tiopental sódico" (30 mg/kg). Já na mesacirúrgica, foram heparinizados com 7.500 UI de heparina-,intravenosa. A seguir, foram posicionados em decúbito lateraldireito e submetidos a anti-sepsia dos campos operatórios.Com o animal anestesiado e em ventilação positiva, foipraticada toracotomia lateral esquerda no oitavo espaçointercostal (Spatium intercostale) para identificação da aortatorácica (Aorta thoracica), caudal ao hilo pulmonar tHiluspulmonisi e, a um centímetro do diafragma, foi efetuadoclampeamento com pinça Satinski reta. A aorta permaneceupinçada por 40 minutos. Enquanto se aguardava o tempo, foifeita abordagem das artérias carótidas comuns (Aa. carotidescommunesy e de uma veia jugular externa (V. jugularisexterna). Após dissecação, em cada vaso foram adaptadosdois fios de reparo, sendo um para ligadura e outro para fixaçãodo cateter ou cânula adaptado em sua luz. Na veiajugular, foifeita incisão em V com tesoura de Mayo ponta fina, paraintrodução de um cateter, adaptado de equipo para soro",contendo solução salina, cuja ponta foi conduzi da até ajunçãodas veias cavas (Vv. cavae). À extremidade livre do cateter,foi conectada uma seringa com êmbolo pressionadotemporariamente, a qual, após o início da perfusão, foisubstituída por um frasco de drenagem. Na artéria carótidafoi introduzido, de maneira semelhante, um cateter de equipopara soro ou um cateter de polietileno n° 120 de acordo com aespessura do vaso, cuja ponta foi posicionada em nível dotronco braquiocefálico tTruncus brachiocephalicusi paraperfundir o corante. A porção livre permanecia clampeadatemporariamente. A outra carótida era cateterizada e conectadaa um manômetro de mercúrio para monitoração da pressãoarterial média.

Após 'os 40 minutos de clampeamento aórtico, o cateterda carótida destinado à perfusão foi conectado a uma bombade roletes", a qual permitia perfusão vascular com o agente decontraste, sob pressão controlada. Como corante, foi utilizadaa solução de gelatinalanilina, misturadas na proporção de 1: 1,sendo a gelatina' em pó comercial de cor verde (sabor limão)diluída a 20% e a anilina! hidrossolúvel para tingimento detecidos têxteis na cor verde a 1%, ambas em água morna (±40°C). Preparada a solução corante, uma das extremidadesda cânula de perfusão foi conectada ao recipiente com oproduto e a outra conectada ao cateter da artéria carótida

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comum. Ligada a bomba, o corante foi perfundido a umavelocidade de ± 30 rpm para ser obtida uma pressão arterialde 110 mmHg. Iniciada a perfusão, foi liberada a seringa docateter da veiajugular para que se processasse a drenagem dosangue. O animal foi perfundido por tempo suficiente paraque o produto drenado tivesse coloração muito próximadaquele introduzido no cateter da carótida. Logo após o inícioda perfusão, o,s animais foram sacrificados peloaprofundamento da anestesia.

Concluída a perfusão, foram removidos os cateteresdos vasos, seguindo-se ligadura destes e reconstituição dosplanos cirúrgicos abordados. Os cães perfundidos foramencaminhados para a câmara fria, visando a geleificação docorante. Os animais foram necropsiados pela técnica padrão(Barros"), após 48 horas do procedimento. A artéria aorta (A.aarta) foi ligada e seccionada no arco (Arcus aortae) e caudalà origem das artérias renais (Aa. renales); a veia cava caudal(V cava caudatis), logo cranial ao diafragma (M. diaphagma),no tórax (Thorax), e após a junção das veias renais (Vv.renales). Foram também ligadas e incididas as artériasgástricas (Aa. gastricae), esplênica (A. lienalis)~ veia po~ta(Vportae) e dueto colédoco (Ductus choledocus). A necropsia,

também foi pesquisada a passagem do corante pelo ponto declampeamento e a possível presença de vasos colaterais (Vascollaterale) em direção ao diafragma e fígado. A colunavertebral (Columna vertebralis) foi seccionada em nível doquinto espaço intercostal e caudal ao ponto de ligadura daartéria aorta. O bloco, contendo, então, fígado (Hepar),diafragma e adjacências, foi removido e fixado em formalina"a 10% por no mínimo 24 horas, com posterior dissecação,observando-se a capacidade de penetração do contraste nospequenos vasos, especialmente os localizados na área hepáticae adjacências, presença ou não de anastomoses entre as artériasfrênicas e a hepática.

OLIVEIRA, lC.D.; RAISER, x.o, GUIMARÃES, L.D.; FARIA, R.X.; HIPPLER, R.A. Fígado: vascularização colateral após isquemia induzida porclampeamentoda aorta-torácica. Braz. J. veto Res. animo Sei., São Paulo, v. 36, 11. 5, p. 231-235, 1999.

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Figura 1Imagem radiográfíca e pós-morte da vascularização frênica em

cão submetido a clampeamento da aorta e perfundido com iohexol(esquerda) e gelatina/anilina (direita).

Figura 2Imagem radiográfíca obtida com a associação gelatina-bariogel-goma-arábica, delineando a artéria torácica interna (se,tas) evascularização torácica na vigência de clarnpearnento aortico.Não é identifícada vascularização para o fígado.

Estudos de vascularização colateral com contrasteradiopaco vascular positivo

Inicialmente foram utilizados dez cães adultos, compadrão físico semelhante submetidos ao mesmo procedimentojá descrito de clampeamento da aorta. Logo após oclampeamento, foram injetados 10 ml de iohex o l'imediatamente cranial ao ponto de pinçamento e,simultaneamente com o final da injeção, foi radiografada aregião, em posição látero-Iateral e ventro-dorsal, utilizandoaparelho portátil de 85 Kv e filmes' 30 x 40. Posteriormente,foi injetada uma associação de gelatina com goma-arábica ebariogel" recomendada por Kraemer et al. ", em dois animaisde maneira semelhante ao procedimento inicial. Os animaisforam sacrificados logo após. Na análise das radiografias, foipesquisada a passagem de contraste para áreas caudais aoponto de clampeamento, em especial as regiões hepática ediafragmática.

RESULTADOS E DISCUSSÃO

O clampeamento da aorta torácica foi eficiente nobloqueio do fluxo arterial, nos 10 cães submetidos aopinçamento por 40 minutos, e subseqüente perfusão com asolução de gelatina/anilina. Na necropsia ou durante adissecação dos blocos fixados em formol, não foramidentificados vasos coloridos e/ou distendidos de qualquercalibre, que partissem de áreas craniais ao ponto declampeamento e chegassem ao fígado. Foram identificadosvasos coloridos apenas no diafragma (Fig. 1), originando-sea partir dos ramos ventrais das artérias intercostais (Ramiintercostales ventrales), que se originavam cranialmente aoponto de c1ampeamento. Em IOdos 12 animais em que foirealizado o c1ampeamento da aorta torácica e injeção doiohexol ou da associação gelatina-bariogel-goma-arábica, asimagens não mostraram passagem pelo ponto de pinçamentoaórtico (Fig. 1). A análise radiográfica foi realizada apenas

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OLIVEIRA, J.C.D.; RAISER, A.G.; GUIMARÃES, LD.; FARIA, R.X.; HIPPLER, R.A. Fígado: vascularízação colateral após isquemia induzida porclampeamentoda aorta torácica. Braz. J. veto Res. animo Sci., São Paulo, v. 36, n. 5, p. 231-235, 1999.

nas imagens de posicionamento látero-lateral (Fig. 1) quandofoi utilizado o iohexol, pois na incidência ventro-dorsal houvea sobreposição do coração (Cor), fígado e estômago(Ventriculus [Gaster]) com a área de clampeamento, o queimpediu a visibilização de vasos que eventualmente irrigassemo diafragma e o próprio fígado. A imagem radiográfica dosanimais em que foi injetada a associação gelatina-bariogel-goma-arábica foi de melhor qualidade (Fig. 2) que aquelasobtidas pela perfusão com o contraste vascular, permitindoinclusive a análise em posicionamento ventro-dorsal,concordando com Kraemer et al. J J, que desenvolveram opreparado para obter imagem contrastada de melhor qualidade.Dos 12 cães, nove apresentaram uma estrutura radiopacacondizente com vaso preenchido pelo contraste, que se estendiadesde a nona até a décima segunda costela (Costae),apresentando bifurcações e ramificações condizentes com airrigação do diafragma a partir dos ramos ventrais das artériasintercostais. A injeção com a associação gelatina-goma-arábica-bariogel permitiu, além dos estudos radiográficos,também a visibilização macroscópica dos vasos preenchidosdurante a dissecação. Ressalta-se que o contraste gelatina/anilina foi injetado com bomba de roletes, ou seja, de formapulsátil e com pressão controlada, conforme descrito porOliveira", o que simula uma condição semelhante à fisiológica.Mesmo assim, não se obteve indicação de permeabilidadevascular colateral.

A irrigação do diafragma, a partir da parede costalidentificada pela dissecação e análise radiográfica (Fig. I)deriva das anastomoses dos ramos ventrais das artériasintercostais com a artéria torácica interna (artériamusculofrênica) (A. thoracica interna, A. musculophrenicai(Fig. 2) concordando com Gettyfi e Evans; De Lahunta", poisesses vasos têm origem em pontos craniais ao local declampeamento. Por outro lado, tanto o estudo radiográficocomo a dissecação após perfusão vascular não evidenciam apresença de vascularização para o fígado durante oclampeamento aórtico. Assim, pode ser inferido que não hávascularização colateral patente para esse órgão, a partir dodiafragma, ou de vasos originários da aorta em até 1 em craniala ele. Se presente, não se toma permeável, pois o protocolo declampeamento na ressuscitação é agudo, não havendo tempopara que se abra ou se desenvolva conforme citaram Gunn eta!. 7, que não a encontraram após 12 dias, e com a citação deDyce et al. 3.4 de que a circulação colateral se desenvolve maislentamente quando a obstrução for aguda.

Não foi possível identificar anastomoses entre asartérias frênicas craniais (musculofrênica) e a artéria hepática,tão pouco entre as artérias frênicas caudais localizadascaudalmente ao ponto de clampeamento. A identificação deanastomoses entre as artérias frênicas (Aa. phrenicae),

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especialmente a frênica caudal esquerda (A. phrenica caudalissisnistray, relatada por Jefferson et al. 10, foi realizada nomínimo três dias após a cirurgia, onde foi realizada ainterrupção do fluxo principal de sangue (artéria hepática)para o fígado, um tempo bem superior aos 40 minutos declampeamento no atual experimento. Além disso, o sacrifíciodos animais foi feito até 172 dias após, o que poderia levar auma revascularização da área, embora os autores tenhamsugerido que os animais já apresentavam as anastomoses antesdas cirurgias, o que garantiria sua sobrevivência após aremoção do suprimento arterial principal do fígado. Napresente pesquisa, essas anastomoses não foram identificadase, se presentes, não se abrem em tempo inferior a 40 minutos,pois, embora as preparações gelatina/anil ina ou a associaçãogelatina-bariogel-goma-arábica sejam mais viscosas, o iohexolpenetraria em pequenos vasos, se presentes. Assim, hánecessidade de mais estudos sobre a função hepática, àsemelhança daquele efetuado por Morais", que comprovemse há efetivamente sofrimento desse órgão durante a fase declampeamento em que permanece isquêmico.

CONCLUSÕES

Na vigência de clampeamento aórtico por 40 minutos,conclui-se que:

I. o uso de iohexol, associação gelatina-bariogel-goma-arábica ou perfusão vascular com a solução gelatina/anilinanão evidenciam irrigação colateral proveniente da regiãotorácica para o fígado. Somente para o diafragma;

2. não são identificadas anastomoses entre as artériasmusculofrênicas e a artéria hepática.

FONTES DE AQUISIÇÃO

a Acepran 0,2%: Univet S.A., São Paulo, SP;h Thionembutal: Abbott Laboratórios do Brasil Ltda., SãoPaulo, SP;c Heparin: Cristália Produtos Químicos Farmacêuticos Ltda.,Itapirica, SP;li Maero Gotas: Indústrias de Produtos Hospitalares Ltda.,Curitiba, PR;c Bomba de roletes De Backey: Oficinas do Hospital deClínicas, São Paulo, SP;r Gelatina Royal: Produtos Alimentícios Fleischmann e RoyalLtda., Rio de Janeiro, RJ;s AG Anilinas Gaúcha: CCE Indústria e Comércio deAnilinas, Porto Alegre, RS;h Formol Líquido 40%: Importadora Química Delaware Ltda.,Porto Alegre, RS;i Omnipaque: Winthrop Products Inc., Rio de Janeiro, RJ;

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OLIVEIRA,J.C.D.; RAISER, A.G.; GUIMARÃES, L.D.; FARIA, s.x.. H IPPLER, RA. Fígado: vascularização colateral após isquemia induzida porclampeamentoda aorta torácica. Braz, J. veto Res. animo Sci., São Paulo, v. 36, n. 5, p. 231-235, 1999.

j Filmes IBF: Indústria Brasileira de Filmes, Rio de Janeiro,RJ;k Gelatina B-180: Importadora Química Delaware Ltda. PortoAlegre, RS;

I Goma-arábica pó: Importadora Química Delaware Ltda.Porto Alegre, RS;m Bariogel: Cristália Produtos Químicos Farmacêuticos Ltda.,Itapirica, SP.

SUMMARY

The visual observation and identification of the vessels that irrigate the corporal tissues is grcatly facilitated by usingspecial staining dyes and vessel distenders, or by using a positive vascular contrast solution. In this research, lateralintercostal thoracotomy was performed on the eighth intercostal space in the left side of 22 dogs followed by c1amping ofthoracic aorta ± I em cranial to the diaphragm. Ten dogs were then injected with the gelatin/aniline mixturc, and theother 12 dogs were given a positive vascular contrast solution. In summary, following c1amping 01' the thoracic aorta,arteries that irrigate the diaphragm, but not the liver, were identified.

UNITERMS: Anatomy; Viscera; Dogs.

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

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Recebido para publicação: 31/08/1998Aprovado para publicação: 05/04/1999

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