Ventilação Pulmonar Mecânica Pediátrica

Liliane RangelMedicina Intensiva Pediátrica

Hospital Federal de Bonsucesso2014/ 2015

Ventilação Pulmonar Mecânica Pediátrica

Classificação dos Aparelhos de Ventilação Mecânica - Primeiros aparelhos eram classificados conforme a diferença com que geravam as pressões para seu trabalho (Classificação de Mushin).- Atualmente lidamos com aparelhos que trabalham com uma pressão padrão de 50 psi.- 2007 – Chatburn reviu a classificação de ventiladores, que passou a ter três componentes:(1) Padrão respiratório, contendo a variável de controle primário da respiração e da sequência respiratória utilizada;(2) Tipo de controle utilizado em uma mesma respiração (controle tático), entre respirações (controle estratégico) e entre pacientes (controle inteligente);(3) Algoritmos operacionais acessórios como as variáveis de fase (disparo, limite, ciclagem), dentre outras.

A – Modos Convencionais de Ventilação Pulmonar Mecânica

Características Desejáveis em um Aparelho de Ventilação MecânicaO “Aparelho Ideal”

Capacidade elevada de gerar pressões, volumes e fluxos.

Versatilidade em modos ventilatórios, situações clínicas e necessidades do paciente.

Confiabilidade.

Simplicidade no uso.

Aceitabilidade pelo paciente.

Facilidade de aquisição (Custo).

A – Padrão Respiratório- Baseia-se no controle neurológico que o paciente possui da respiração.(1) CPAP - Paciente detém o controle - utilizamos respiração espontânea, sem assistência adicional na inspiração.(2) Respiração mandatória - Respirador controla o padrão respiratório ao disparar a inspiração, como um substituto para o controle neurológico do paciente.(3) Respiração assistida - o respirador auxilia a respiração após o paciente ter deflagrado a inspiração (Modos Assistido/Controlado, SIMV e PSV).

- O termo controle não mais se baseia na fisiologia do paciente, mas no funcionamento do aparelho.- Variáveis de Controle:* Volume-controlado (limitado): a pressão é variável.* Pressão-controlada (limitada): o volume é variável.* Controle duplo: pressão limitada e volume garantido/alvo.- Sequência respiratória determinada pelo ventilador:* Ventilação Mandatória Contínua (CMV): não permite respirações espontâneas (Maioria dos respiradores de anestesia).* Ventilação Mandatória Intermitente (IMV): executa respirações controladas e permite espontâneas. Preferencialmente, deve ser sincronizada (SIMV), para evitar sobreposição entre uma respiração controlada e uma espontânea, o que causaria desconforto ao paciente.* Ventilação Espontânea Contínua (CSV): somente respirações espontâneas.

Sim

Não

São permitidas ventilações espontâneas entre as

mandatórias?

Ventilação Espontânea

Sim

Não

IMV (SIMV)

CMV

(Sequência respiratória determinada pelo ventilador). 

B – Tipo de Controle- Baseia-se em como o ventilador executa sua próxima respiração, através de que tipo de retroalimentação (feedback). Sete tipos, sendo seis disponíveis comercialmente.* Nível básico: “Controle Tático” – Controlamos o que ocorre dentro de uma respiração. É o que exercemos ao estabelecer nossos alvos ventilatórios estáticos, tais como limites de pressão e fluxo.* Próximo nível: “Controle Estratégico” – Os alvos ventilatórios passam a ser dinâmicos, ajustados automaticamente pelo ventilador, baseados nas últimas respirações realizadas.* Nível avançado: “Controle Inteligente” – O operador seria substituído ( em teoria) por programas de inteligência artificial, que realizariam os controles tático e estratégico.

C – Algoritmos Operacionais AcessóriosVariáveis de Fase:- Ciclagem: a que faz a troca da inspiração para a expiração.* Ciclagem a tempo (PCV);* Ciclagem a fluxo (Pressão de Suporte);* Ciclagem a volume (VCV).Obs.: Na VCV com pausa inspiratória, a ciclagem é a volume e a tempo. - Triggering (Disparo): a que causa a inspiração* A tempo: cicla pela frequência respiratória determinada;* À pressão: ventilador “percebe” o esforço inspiratório do paciente (diminuição da linha de base da pressão);* A fluxo: fluxo constante ao longo do ciclo respiratório (flow-by); uma deflexão no fluxo pela inspiração do paciente deflagra um ciclo. Causa menor esforço ao paciente do que o disparo à pressão.

Padrão de fluxo:* Sinusoidal: padrão de fluxo visto na respiração espontânea e CPAP.* Desacelerante: típico da PCV e da VCV. Há um fluxo inicial alto, que diminui à medida que a pressão alveolar aumenta. Resulta em um pico de pressão na via aérea mais baixo que com o fluxo acelerante ou constante e com melhores características de distribuição.* Constante: o fluxo continua numa proporção constante até que o volume corrente determinado seja entregue.* Acelerante: o fluxo aumenta progressivamente. Pouco utilizado na prática clínica.

 

D – Modos Ventilatórios - Oito possíveis modos ventilatórios na ventilação convencional

Variável de Controle Sequência de Respiração Modo Ventilatório

Pressão Ventilação Mandatória Contínua

PC-CMV

Ventilação Mandatória Intermitente

PC-IMV

Ventilação Espontânea Contínua

PC-CSV

Volume Ventilação Mandatória Contínua

VC-CMV

Ventilação Mandatória Intermitente

VC-IMV

Controle Duplo Ventilação Mandatória Contínua

DC-CMV

Ventilação Mandatória Intermitente

DC-IMV

Ventilação Espontânea Contínua

DC-CSV

- Uma ventilação espontânea a volume não é possível: volume controlado significa que o ventilador determina o volume corrente; enquanto em uma respiração espontânea, o paciente determina seu próprio volume corrente.- A ventilação “assistida” pode ser por modalidade de suporte: pressão de suporte, volume assistido, ventilação assistida proporcional.

☼ Disparo (trigger): precede a fase inspiratória. A inspiração só inicia quando uma das variáveis atinge um valor pré-determinado, também chamado de disparo inspiratório;☼ Fase Inspiratória: tempo inspiratório é o intervalo desde o início da inspiração até o início da expiração;☼ Ciclagem: transição da fase inspiratória para a fase expiratória. A inspiração termina quando alguma variável atinge o valor estabelecido;☼ Fase Expiratória: Variável da linha de base a partir da qual iniciam as respirações.

- Variável controle (Pressão, volume ou tempo);- Padrão respiratório (Espontâneo ou mandatório);- Padrão de disparo (Paciente, aparelho ou ambos);- Padrão de respiração (Assistido ou não assistido).

1- Modos Espontâneos

- Ventilação iniciada e terminada pelo paciente (variáveis de disparo e ciclo são determinadas pelo paciente).- O paciente realiza todo o trabalho respiratório, mesmo quando estabelecido um nível pressórico de linha de base (CPAP).- Pediatria: o pequeno calibre do tubo intratraqueal impõe maior resistência nas vias aéreas e eleva o trabalho ventilatório (usar com cautela e com aparelhos adequados).

(a) Ventilação com Pressão de Distensão (PEEP/CPAP) - Utiliza pressão positiva expiratória para aumentar a capacidade residual funcional em pacientes com baixa complacência pulmonar e prevenir o fechamento precoce da via aérea.- Durante as respirações espontâneas é aplicada uma pressão contínua nas vias aéreas na fase inspiratória e na fase expiratória.- Quando essa pressão é aplicada durante respirações espontâneas, é denominada Pressão Positiva Contínua nas Vias Aéreas (CPAP); e quando aplicada em ventilação mecânica, é denominada Pressão Positiva Expiratória Final (PEEP).- PEEP – Proporciona melhora da oxigenação, redistribuição do líquido alveolar, aumento da capacidade residual funcional, melhora da relação ventilação/perfusão e recrutamento alveolar.- PEEP Ideal – Menor pressão utilizada para se obter a melhor oxigenação, com a menor fração inspirada de oxigênio, sem alterações hemodinâmicas.

- PEEP Intrínseca ou Auto-PEEP – Diferença entre a pressão alveolar e a pressão na via aérea no final da expiração* Ocorre quando há incompleta exalação do ar inspirado, ocasionada por tempo expiratório insuficiente.- CPAP – Aplicação de pressão constante nas vias aéreas durante todo o ciclo respiratório em respirações espontâneas.* O pico de fluxo e o volume corrente são determinados pelo paciente. O volume corrente dependerá exclusivamente do esforço respiratório do paciente e da mecânica ventilatória.* Pode ser fornecido com fluxo contínuo ou de demanda.* É utilizado em ventilação mecânica invasiva e ventilação não invasiva.

- CPAP – Promove aumento da capacidade residual funcional em decorrência da elevação da pressão transpulmonar, determinando recrutamento alveolar, melhora da relação ventilação/perfusão e diminuição do shunt intrapulmonar, proporcionando melhora da complacência pulmonar e diminuição do trabalho respiratório.Vantagens: permite a respiração espontânea e a melhora da oxigenação.- Efeitos deletérios de níveis excessivos de PEEP/CPAP:* Possibilidade de redução do retorno venoso, diminuição do débito cardíaco, aumento do trabalho ventilatório, diminuição do fornecimento de oxigênio aos tecidos, aumento da pressão intracraniana, diminuição do fluxo sanguíneo renal e portal, aumento do espaço morto, aumento do líquido extravascular pulmonar, diminuição da circulação brônquica e barotrauma.

(b) Ventilação Com Suporte de Pressão (PSV) - Suporte ventilatório parcial que auxilia a ventilação espontânea do paciente através de uma pressão positiva predeterminada e constante durante a inspiração.- O suporte de pressão pode ser utilizado em todo modo de ventilação que permita ventilação espontânea.- Modo limitado a pressão e ciclado a fluxo. Cada respiração é iniciada e finalizada pelo paciente.- O ventilador libera alto fluxo de gás, que diminui durante toda a fase inspiratória, a fim de atingir o nível de pressão positiva predeterminado.- A pressão no circuito ventilatório é elevada no nível predeterminado a partir da constatação do esforço do paciente, sendo o disparo à pressão ou ao fluxo.

- Sensibilidade geralmente ajustável.- Esse nível de pressão é mantido constante durante toda a inspiração.- O final da inspiração ocorre quando o fluxo inspiratório é reduzido até um valor predeterminado para cada ventilador, em geral 25% do pico de fluxo.- Nesse momento, ocorre abertura da válvula expiratória, iniciando a fase expiratória.- Ajusta-se o nível de pressão de suporte (PS) e o de pressão positiva expiratória final (PEEP), a sensibilidade e a fração inspirada de oxigênio (FiO2).

- Um nível de pressão expiratória positiva final (PEEP) pode ser aplicado, desde que menor que a pressão de platô inspiratória.

- O fluxo inspiratório, o volume corrente (VC), o tempo inspiratório, a frequência respiratória (FR) e o volume minuto são variáveis, sendo consequência do nível de pressão utilizado, do esforço inspiratório do paciente e da impedância (complacência e resistência) do sistema respiratório.- Não assegura o volume corrente em cada respiração, nem uma frequência respiratória de reserva.- O aparelho de VPM garante apenas o nível pressórico.- No caso de apneia, um mecanismo de segurança é proposto, podendo-se ajustar o tempo de apneia.- Pressão de Suporte – Variação de seu ajuste permite graduar a intensidade do trabalho respiratório do paciente para evitar fadiga muscular (decorrente do esforço excessivo) e a atrofia muscular (devido à assistência ventilatória prolongada).- Para ajuste adequado da PS, considerar: o objetivo da ventilação mecânica na respectiva situação, a monitorização do trabalho respiratório do paciente e as características do ventilador mecânico, da prótese respiratória e da doença de base do paciente.

- A redução do trabalho muscular respiratório é proporcional ao nível de suporte pressórico aplicado.* Níveis mais altos possibilitam maior repouso da musculatura respiratória,;* Níveis mais baixos promovem recondicionamento muscular- À medida que se modifica o nível de pressão de suporte, variam o volume corrente e a frequência respiratória.* Conforme a pressão de suporte é diminuída, a frequência respiratória aumenta e o volume corrente é reduzido.- Níveis excessivos de pressão de suporte podem ocasionar hiperinsuflação e períodos de apneia.- Níveis insuficientes de pressão de suporte podem ocasionar taquipneia e pequenos volumes correntes.

- Vantagens da PSV – Proporciona melhor interação paciente/ventilador, melhora a oxigenação, aumenta a ventilação alveolar, diminui o consumo de oxigênio, aumenta o volume minuto, diminui a ocorrência de auto-PEEP e otimiza a relação pressão/volume do pulmão.- É comumente utilizada durante o desmame da ventilação mecânica por possibilitar um recondicionamento muscular gradual e uma adequada sincronia paciente/ventilador, ocasionando maior conforto para o paciente.- No desmame, a pressão de suporte deve ser reduzida progressivamente, 2 a 4 cmH2O por vez, com monitorização constante do conforto respiratório do paciente, da frequência respiratória, do volume corrente e do volume minuto.- Utilizar um nível de pressão de suporte suficiente para superar a resistência do tubo endotraqueal e do circuito ventilatório.* A respiração pela cânula intratraqueal e a válvula de demanda podem aumentar o trabalho dos músculos ventilatórios, e a pressão de suporte ajuda a compensar esse esforço extra.

- O nível de suporte necessário para compensar este esforço extra, irá depender do diâmetro da cânula intratraqueal, do sistema de demanda e da doença de base (Varia geralmente de 5 a 15 cmH2O).

- Vazamentos no circuito do aparelho de VPM podem prejudicar o suporte de pressão, pois o fluxo do vazamento é interpretado como se fosse do paciente, causando assincronia.- Limitação da PSV – Necessidade de adequado drive respiratório e uma mecânica pulmonar (complacência e resistência) quase estável.* Caso contrário, podem ocorrer variações de frequência respiratória, volume corrente, volume minuto e fluxo inspiratório, com risco de comprometimento da troca gasosa.- Deve ser utilizada com cautela nos casos de condução ventilatória irregular, e em casos de hipoventilação.- Não deve ser utilizada em casos de fístula broncopleural.

2. Ventilação Mandatória Intermitente (IMV) e Ventilação Mandatória Intermitente Sincronizada (SIMV) - O grau de suporte ventilatório é determinado pela frequência do IMV.- O paciente recebe um número fixo e predeterminado de ciclos respiratórios que podem ou não também ter um volume corrente pré-estabelecido.- Nos intervalos das respirações mandatórias, a criança pode iniciar respirações espontâneas, cuja frequência e volumes correntes estão na dependência do grau de esforço respiratório do paciente, com suas necessidades e capacidade individuais.- Os ciclos espontâneos podem ser auxiliados por alguns dispositivos que permitam uma ventilação muito similar à ventilação em ar ambiente, ou serem auxiliados por certo nível de pressão contínua de vias aéreas (CPAP) ou pressão de suporte.

- Os aparelhos que permitem uso de IMV podem ter circuito com fluxo contínuo ou com fluxo de demanda.- A ventilação mandatória intermitente com fluxo contínuo é a mais utilizada em Pediatria, e oferece ventilação limitada a pressão, ciclada a tempo.- Vantagens: oferece o fluxo espontâneo sem a necessidade de esforço para abertura de válvula; minimiza as pressões da via aérea, impondo menor trabalho respiratório.- Desvantagens: perde muito gás, uma vez que o fluxo é contínuo; pode necessitar de circuitos adicionais como bolsas de reservatório, dificultando a monitoração do volume exalado.

- A ventilação mandatória intermitente sincronizada (SIMV) difere da IMV pelo fato de, ao invés do ciclo mandatório ser administrado a um tempo preciso, independentemente da fase do ciclo respiratório do paciente, o ventilador fornece o ciclo no momento do esforço respiratório da criança.* O ventilador monitora os esforços respiratórios dos pacientes periodicamente dentro de uma janela do tempo.* Dentro dessa janela, no momento do esforço inspiratório do paciente, é desencadeada uma inspiração.* Caso o paciente não respire, será fornecida uma respiração mandatória, dentro do tempo preestabelecido (o modo funciona como ventilação controlada).

- A respiração espontânea pode ser detectada através da variação de pressão ou fluxo, bioimpedância torácica ou cápsula de Graseby (monitor de respiração espontânea que é ligado abaixo do apêndice xifoide).- A sincronização possibilita que seja liberado um maior número de respirações sincronizadas, sem alterar a frequência respiratória pré-estabelecida.- Os ciclos respiratórios mecânicos podem ser controlados através de volume ou da pressão.- A sincronização nos aparelhos de fluxo contínuo pode ser difícil.- Normalmente o esforço espontâneo é detectado pela variação de pressão na linha de base; neste caso, a sensibilidade de disparo está relacionada com o valor de fluxo contínuo.

- SIMV – Vantagem: Evita que o aparelho inicie um fluxo inspiratório num momento em que o paciente poderia estar expirando num ciclo espontâneo, o sincronismo com o aparelho de VPM, diminui a necessidade de sedação e paralisia muscular, apresenta menor alteração de fluxo sanguíneo cerebral.* Desvantagem: pode ocorrer um aumento do trabalho ventilatório, dependendo do mecanismo de abertura da válvula de demanda, sensibilidade e tempo de resposta.- IMV e SIMV – Podem ser utilizadas em pacientes com drive respiratório normal, porém com músculos ainda não completamente aptos para a demanda de trabalho.- Inicialmente descritas como estratégias auxiliares no processo de desmame.- Podem ser utilizadas como métodos ventilatórios isolados em pacientes com drive respiratório normal e complacência pulmonar pouco alterada.

3. Modo Mandatório Contínuo ou Ventilação Controlada

- Primeira a ser empregada, a mais simples.- O respirador é insensível aos esforços respiratórios do paciente, o qual não tem participação ativa.- O aparelho controla todo o procedimento, determinando o início da inspiração, por tempo estipulado por ajuste no comando da frequência respiratória, para que o paciente receba passivamente o conteúdo de gás necessário.- Na maioria dos ventiladores, quando se ativa o comando de ventilação controlada, todos os demais mecanismos de disparo e o comando de sensibilidade ficam desativados.- Ventilação Controlada a Volume – Frequência respiratória e volume corrente são constantes e pré-determinados.* O ventilador inicia a respiração seguinte após um tempo estipulado, estabelecido a partir do ajuste do comando da frequência respiratória.

- Pode ser administrada, de forma limitada, a pressão (“Pressão Controlada”).*Os parâmetros respiratórios são igualmente constantes e previamente estabelecidos pelo aparelho.* Comumente utilizada em Pediatria, pois havendo uma limitação das pressões inspiratórias, há redução do risco de barotrauma.* Como o parâmetro primário determinante do final da inspiração é uma pressão preestabelecida, o volume corrente pode sofrer variações indesejáveis, em função da presença de secreções respiratórias e alterações da complacência torácica.- Ciclo respiratório independente da necessidade de esforço do paciente – Garante ventilação mesmo em completa apneia. * Caso a criança tente respirar, ocorrerá assincronia entre o respirador e o paciente.

- Como todas as respirações são fornecidas pelo aparelho, está indicada:* Em pacientes com mínimo ou nenhum esforço respiratório, por disfunção do sistema nervoso central (Ex: Síndrome de Guillain-Barré) ou em casos de intoxicação exógena por drogas.* Quando a respiração está suprimida intencionalmente (anestesia, sedação ou bloqueio neuromuscular).* Em condições com instabilidade torácica (trauma), quando o esforço inspiratório é considerado prejudicial.* Quando se faz necessário manter baixos níveis de PaCO2 (30 a 35 mmHg) em pacientes com traumatismo crânio encefálico.* Em pacientes com comprometimento do transporte de oxigênio, para que se reduza o consumo de oxigênio pelos músculos respiratórios.- O uso prolongado deste modo pode levar à fraqueza e atrofia da musculatura respiratória.

(a) Ventilação com Pressão Controlada (PCV) - Pediatria: Uso limitado em pacientes com esforço espontâneo, principalmente devido à assincronia, podendo ser necessário o uso de sedação.- É estabelecida a pressão a ser mantida durante um tempo inspiratório pré-determinado, com variação do volume corrente e do fluxo inspiratório.- PCV – Pressão positiva limitada a pressão e ciclada a tempo. - São estabelecidas a pressão inspiratória máxima, a frequência respiratória e o tempo inspiratório.- Ciclos “disparados” pelo ventilador mediante uma FR programada (ventilação controlada) ou pelo esforço do paciente (ventilação assistida).

- A pressão nas vias aéreas é elevada até um platô pré-estabelecido, a partir de um alto fluxo inspiratório inicial.- A pressão é mantida durante a inspiração, até o término do tempo inspiratório.- À medida que a pressão alveolar é aumentada, o fluxo inspiratório diminui progressivamente, implicando em um padrão desacelerado.- Tempo inspiratório – Deve ser longo o

suficiente para que haja equilíbrio entre as pressões da via aérea e alveolar.

- Volume Corrente – Varia a partir das características da mecânica do sistema respiratório (resistência e complacência) e da diferença entre a pressão das vias aéreas e a pressão positiva expiratória final (PEEP). Quanto maior essa diferença, maior será o volume corrente. - Nenhum esforço do paciente irá contribuir para o volume minuto.

- Vantagens – Obtenção de maior pressão média das vias aéreas com menor pressão inspiratória, controle preciso das pressões de distensão, melhor oxigenação, melhor ventilação alveolar e maior experiência na literatura.- Maior segurança quanto a barotraumas, pois garante, através da limitação de pressão, que a pressão alveolar não ultrapasse o valor predeterminado.- O fluxo inspiratório é máximo no começo da inspiração e declina exponencialmente. Padrão de fluxo descendente mais seguro para a ventilação de pulmões heterogeneamente afetados (reduz a pressão inspiratória e evita que certas unidades alveolares sejam submetidas a pressões excessivas).- Desvantagens: o volume corrente é variável, e pode ocorrer maior lesão por cisalhamento.- Se houver aumento da resistência o padrão de fluxo pode se assemelhar ao padrão de fluxo constante. Crianças com doenças pulmonares obstrutivas podem não se beneficiar deste modo ventilatório.- Indicações: apneia, choque, algumas situações com grave comprometimento alveolar.

(b) Ventilação Assistida e Assisto-Controlada

- De acordo com a sensibilidade do aparelho, o paciente inicia os ciclos respiratórios, mas o ciclo respiratório é controlado pelo respirador.- O ventilador permite disparo da fase inspiratória por tempo ou pressão.- O disparo por pressão é ativado pelo esforço inspiratório do paciente (assistido).- O disparo por tempo é deflagrado pelo aparelho (controlado), funcionando como mecanismo de resgate ativado apenas quando o ciclo assistido não ocorre, garantindo uma frequência mínima.- Sempre que se utiliza a modalidade assisto-controlada, o comando do ventilador, chamado “sensibilidade” é acionado, devendo-se optar por um valor dentro de uma escala fornecida pelo aparelho.- Ajuste da Sensibilidade – Controle do nível de esforço inspiratório necessário para acionar a fase inspiratória.

- Ventilação Assisto-Controlada – Indicada quando o estímulo neural respiratório (drive) é normal, mas os músculos respiratórios não estão totalmente aptos para o trabalho (Ex: Recuperação anestésica).* Também usada quando o drive respiratório é normal, mas os músculos respiratórios estão insuficientes para empreender todo o trabalho respiratório necessário (Ex: Insuficiência respiratória com complacência pulmonar muito diminuída)* Na criança, para que esse tipo de ventilação possa ser realizado, o sistema de disparo (trigger) deve ser bastante sensível e a válvula de demanda, de resposta rápida.* Desvantagem – Possibilidade de hiperventilação por dor, ansiedade ou fatores neurológicos, levando à alcalose respiratória.

(c) Ventilação Volume Controlado - A fase inspiratória termina após um volume corrente predeterminado ter sido fornecido. - A frequência respiratória, o volume corrente e o fluxo inspiratório são determinados pelo operador.- Vantagens: menor variação do volume corrente, evita a hipoventilação e a hiperdistensão pulmonar.- Desvantagem: pode aumentar o trabalho respiratório, o pico de fluxo inadequado.

(d) Pressão Regulada Com Volume Controlado

- Ciclada a tempo e limitada à pressão. Utiliza o volume corrente como feedback para ajustar continuamente o limite de pressão fornecido ao paciente.- Nomenclaturas de acordo com o fabricante do ventilador mecânico: Servo I e Servo 300 = PRVC; Hamilton Galileo = APV (Adaptative Pressure Ventilation); Evita 4 = Auto Flow; Venturi = Variable Pressure Controle.- Inicialmente, realiza-se uma respiração teste com o modo volume controlado, com ciclagem a volume e disparo a tempo, permitindo o cálculo da mecânica ventilatória (complacência e pressão platô).* Todos os próximos ciclos serão realizados com o volume corrente e tempo inspiratório predeterminados, utilizando a menor pressão inspiratória necessária, podendo oscilar em 3 cmH2O, para cima ou para baixo da pressão ajustada como limite.

- Permite Controle de três diferentes variáveis: volume corrente, tempo inspiratório e pressão limite.* Além da frequência respiratória, a PEEP e a fração inspirada de oxigênio, o fluxo é livre e desacelerado.Pode se apresentar nas modalidades assisto-controlada e SIMV.- Vantagens – Possibilidade de manutenção de controle sobre o volume minuto, ao mesmo tempo em que se controla o pico de pressão inspiratória.* Promove ventilação com o volume corrente pré-ajustado, utilizando-se sempre a menor pressão inspiratória necessária para o paciente naquele momento, acompanhando variações de mecânica respiratória.* Alguns estudos mostram redução na incidência de hemorragia intraventricular e pneumotórax, menor liberação de mediadores inflamatórios e ventilação com valores menores de pressão de pico inspiratório e pressão média de vias aéreas.

4. Ventilação Assistida Proporcional (VAP) - O suporte ventilatório é ajustado proporcionalmente ao esforço inspiratório do paciente.* A pressão nas vias aéreas é aumentada ou diminuída dependendo desse esforço.- Após detectar a variação de fluxo e volume resultante do esforço muscular inspiratório, o ventilador mecânico reajusta a pressão de via aérea, ocasionando aumento do fluxo e do volume.- O fim da inspiração ocorre quando termina o esforço do paciente.- O ventilador deve possibilitar um movimento livre de gás no início da inspiração, em resposta ao esforço do paciente, para que seja estimado esse esforço e ajustada a pressão de via aérea.- Ventilador canadense protótipo para VAP – Possui sistema de oferta de gás através de pistão móvel e com mecanismo avalvular.

- A mudança no fluxo inspiratório, decorrente do esforço do paciente, é medida através de um pneumotacógrafo que produz um sinal. A modificação da pressão de via aérea ocorre em resposta a esse sinal.- Os ganhos de fluxo e volume são ajustados com base na elastância (controle de volume) e resistência (controle de fluxo) do sistema respiratório. * Para ajustar o volume, o ventilador compensa o trabalho elástico do sistema respiratório.* Para ajustar o fluxo, o ventilador realiza o trabalho resistivo da respiração.* Para ajustar a pressão, o ventilador mecânico controla o fluxo e o volume, baseado no conceito de que a pressão de via aérea é resultante das pressões resistiva e elástica do sistema respiratório e do esforço muscular inspiratório do paciente.

- Vantagem – Maior sincronia e conforto respiratórios proporcionados ao paciente.- Desvantagens – A assistência ventilatória depende da capacidade do esforço inspiratório do paciente, necessitando de um comando neural estável; há dificuldade em avaliar as variações do padrão respiratório, uma vez que esse modo ventilatório não impõe valores pré-selecionados de fluxo, volume, tempo ou pressão.

5. Ventilação-Minuto Mandatória

- Associa ventilação mandatória intermitente, sincronizada ou não, com ventilação com pressão de suporte.- Deve-se estabelecer um volume minuto mínimo para o paciente.* Caso esse limite não seja atingido pelo paciente em suas respirações espontâneas, o aparelho irá fornecer respirações adicionais para que o volume minuto estabelecido seja atingido.* Se o paciente mantiver o volume-minuto acima do limite estabelecido, nenhum suporte pressórico adicional será fornecido pelo aparelho de ventilação.- Aplicação limitada em Pediatria e Neonatologia pela escassez de estudos.

- Consiste na adequação do suporte ventilatório de acordo com a necessidade do paciente..- Indicado para pacientes que apresentem variações de esforço respiratório com o tempo, e como modo para retirada gradual do suporte ventilatório.- Para se iniciar a VMM, deve-se determinar como volume-minuto mínimo 80 a 90% do volume-minuto médio que o paciente realizava anteriormente à troca do modo ventilatório, garantindo que o equilíbrio ácido-básico obtido anteriormente seja mantido.- A ventilação alveolar deve ser monitorizada através de dados gasométricos.

- Desvantagens – (1) Dificuldade em se estabelecer o volume-minuto mínimo ideal.* Este é realizado empiricamente. Caso seja estabelecido valor muito alto, irá inibir o esforço respiratório do paciente. Se for muito baixo, pode levar à fadiga respiratória, pois o ventilador irá assumir que o paciente não necessita de complementação em suas respirações.(2) O volume-minuto mínimo pode ser alcançado:(a) Através de frequências respiratórias altas e volumes correntes baixos, levando a ventilação superficial, favorecendo áreas de colapso alveolar.(b) Através de frequências respiratórias baixas e volumes correntes altos, podendo causar volutraumas.